Manual de Tratamento e Reabilitacao Nutricional Volume I

REPBLICA DE MOAMBIQUE
MINISTRIO DA SADE
Manual de Tratamento e
Reabilitao Nutricional
Volume I
Ficha Tcnica
Ttulo
Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I
As directrizes foram traduzidas e adaptadas das recomendaes cientficas e prticas mundialmente
reconhecidas da Organizao Mundial da Sade (OMS), que so as seguintes:
WHO. 1999. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers.
Geneva: WHO.
WHO. 2002. Training course on the management of severe malnutrition. Geneva: WHO.
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e
Nutrio. 2005. Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar. Braslia:
Ministrio da Sade.
Golden, M.H., and Y. Grellety. 2006. Guidelines for the management of the severely malnourished.
Valid International. 2006. Community-based Therapeutic Care. A Field Manual. 1st edition. Oxford, UK:
Valid International.
Concern Worldwide, FANTA, UNICEF and Valid International. 2008. Training Guide for Community-Based
Management of Acute Malnutrition (CMAM). Washington, DC: FANTA AED.
FANTA-2. May 2010, generic version 1.00. Generic guidelines for community-based management of
(severe) acute malnutrition. Washington, D.C.: FANTA-2.
Traduo e adaptao:
Maria Helena Damasceno e Paula Santos (Hospital Central de Maputo, Departamento de Pediatria)
Edna Possolo e Jlia Nhacule (MISAU, Departamento de Nutrio)
Christiane Rudert, Snia Khan e Maaike Arts (UNICEF)
Alison Tumilowicz, Tamra Ramos e Isabelle Michaud-Ltourneau (FANTA-2/AED)
Tina Lloren, Arlindo Machava e Vasconcelos Muatecalane (Save the Children)
Ndia Osman (PMA)
Coordenao e Edio:
MISAU, Direco Nacional de Sade, Departamento de Nutrio
Colaboradores:
UNICEF, Valid International, Save the Children, FANTA-2/AED, PMA, CUAMM, EGPAF, MSF, OMS
USAID/Mozambique
Agradecimentos:
Agradecemos aos mdicos, pediatras e nutricionistas nomeadamente, Paula Vilaa, Avone Pedro, Benedita da
Silva, Maria Mic Polana, Bernadette Feeney, El Hadji Issakha Diop, Daisy Trovoada, Natrcia Duarte,
Bernardina Gonalves, Silvia Mikusova, Hexmlaxmi Natalal, Amina Saibo Pereira, Mualide de Sousa e todos
os profissionais que de alguma forma apoiaram, pelo seu valioso contributo em todas as fases de elaborao
a
do Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional Volume I. O apoio do Professor Golden e a Dr.
Grellety, consultores do UNICEF para o Programa de Nutrio em situaes de emergncia e especificamente
na disponbilzao de material e na facilitao do primeiro seminrio nacional sobre o tratamento da
desnutrio aguda grave em Setembro de 2004 deveras reconhecido.
Lay-out:
FANTA-2/AED, USAID/Mozambique
Fotos:
Cortesia do Ministrio da Sade
Impresso:
A impresso deste manual foi financiada pelo UNICEF
- Ministrio da Sade, Departamento de Nutrio, Maro de 2011
ndice
PREFCIO ..........................................................................................................................................................I
LISTA DE ABREVIATURAS E ACRNIMOS .........................................................................................................II
CAPTULO 1: VISO GLOBAL DO PROGRAMA REABILITAO NUTRICIONAL .................................................... 1
1.1. INTRODUO ....................................................................................................................................................... 1
1.2. CLASSIFICAO DO ESTADO NUTRICIONAL .................................................................................................................. 1
1.3. COMPONENTES DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ................................................................................... 3
1.4. FLUXOGRAMA PARA O PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL................................................................................ 4
1.5. DESNUTRIO AGUDA GRAVE E HIV E SIDA ............................................................................................................... 6
1.6. NORMAS BSICAS PARA TOMAR AS MEDIDAS ANTROPOMTRICAS ................................................................................... 8
1.6.1. Medio de Comprimento e Altura....................................................................................................... 8
1.6.2. Instrues para a medio de peso .................................................................................................... 11
1.6.3. Instrues para a medio do Permetro Braquial (PB) ...................................................................... 14
1.6.4. Instrues para a classificao do Estado Nutricional atravs do ndice de Massa Corporal
(IMC) ............................................................................................................................................................. 16
1.6.5. Instrues para a avaliao dos edemas ............................................................................................ 16
1.7. PRINCIPAIS ALTERAES FISIOLGICAS NA DESNUTRIO GRAVE E SUAS IMPLICAES PARA O TRATAMENTO ........................ 18
CAPTULO 2: PROCEDIMENTOS NA ADMISSO NO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ................ 20
2.1. CRITRIOS DE ADMISSO PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO E EM AMBULATRIO ........................ 20
2.2. PROCEDIMENTOS NA ADMISSO ............................................................................................................................ 21
2.2.1. Histria e exame fsico ....................................................................................................................... 21
2.2.2. Exames complementares .................................................................................................................... 23
CAPTULO 3: TRATAMENTO DA DESNUTRIO NO INTERNAMENTO (TDI) .................................................... 29
3.1. INTRODUO ..................................................................................................................................................... 29
3.1.1. Estabilizao ....................................................................................................................................... 29
3.1.2. Transio ............................................................................................................................................ 30
3.1.3. Reabilitao ........................................................................................................................................ 30
3.1.4. Acompanhamento .............................................................................................................................. 30
3.2. PASSOS PARA RECUPERAO NUTRICIONAL DA CRIANA COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE ............................................... 31
3.2.1. Passo 1 Tratar/prevenir hipoglicemia .............................................................................................. 31
3.2.2. Passo 2 Tratar/prevenir hipotermia ................................................................................................. 32
3.2.3. Passo 3 Tratar a desidratao e o choque sptico........................................................................... 33
3.2.3.a. Desidratao .................................................................................................................................... 33
3.2.3.b. Choque sptico................................................................................................................................. 39
3.2.4. Passo 4 Corrigir os distrbios hidroeletrolticos ............................................................................... 41
3.2.5. Passo 5 Tratar infeco .................................................................................................................... 41
3.2.6. Passo 6 Corrigir as deficincias de micronutrientes ......................................................................... 42
3.2.6.a. Vitamina A ....................................................................................................................................... 42
3.2.6.b. Ferro e cido flico .......................................................................................................................... 43
3.2.7. Passo 7 Reiniciar a alimentao cautelosamente ............................................................................ 44
3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao ................................................................. 44
3.2.7.b. Tratamento nutricional durante a fase de transio ....................................................................... 49
3.2.8. Passo 8 Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de crescimento rpido) .............. 55
3.2.8.a. Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao no internamento ....................................... 55
3.2.9. Passo 9 Estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial ................................................................ 60
3.2.10. Passo 10 Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta................................................. 61
3.3. MANEJO CLNICO DAS OUTRAS COMPLICAES ......................................................................................................... 62
3.3.1. Insuficincia cardaca.......................................................................................................................... 62
3.3.2. Anemia grave ...................................................................................................................................... 64
3.3.3. Desnutrio aguda grave (DAG) com HIV ou tuberculose (TB) ........................................................... 65
3.3.4. Outras complicaes mdicas............................................................................................................. 66

3.3.5. Intolerncia lactose.......................................................................................................................... 66
CAPTULO 4: TRATAMENTO DA DESNUTRIO EM AMBULATRIO (TDA) ..................................................... 68
4.1. INTRODUO ..................................................................................................................................................... 68
4.2. PARTICIPAO COMUNITRIA NA IDENTIFICAO DAS CRIANAS DESNUTRIDAS................................................................ 69
4.3. CATEGORIAS DAS CRIANAS E ADOLESCENTES ADMITIDOS ........................................................................................... 70
4.4. MEDICAMENTOS DE ROTINA.................................................................................................................................. 70
4.4.1. Tratamento antibitico com Amoxicilina............................................................................................ 70
4.4.2. Tratamento da malria....................................................................................................................... 71
4.4.3. Vacinas................................................................................................................................................ 71
4.4.4. Desparasitante.................................................................................................................................... 71
4.4.5. Vitamina A .......................................................................................................................................... 71
4.5. TRATAMENTO NUTRICIONAL.................................................................................................................................. 72
4.6. MONITORIA INDIVIDUAL DURANTE AS CONSULTAS DE SEGUIMENTO NA UNIDADE SANITRIA ............................................. 75
4.7. VISITAS DOMICILIRIAS ........................................................................................................................................ 76
4.8. FALTA DE RESPOSTA AO TDA................................................................................................................................. 76
4.9. CRITRIOS PARA ALTA .......................................................................................................................................... 77
CAPTULO 5: PROTOCOLO PARA CRIANAS MENORES DE 6 MESES (OU MENOS DE 4 KG) COM
DESNUTRIO AGUDA GRAVE ....................................................................................................................... 78
5.1. CRIANAS MENORES DE 6 MESES DE IDADE, COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE, COM ALEITAMENTO MATERNO..................... 79
5.1.1. Critrios de admisso.......................................................................................................................... 79
5.1.2. Medicamentos de rotina e suplementos............................................................................................. 79
5.1.3. Tratamento nutricional ....................................................................................................................... 79
5.1.4. Suporte para mes.............................................................................................................................. 83
5.2. CRIANAS MENORES DE 6 MESES DE IDADE COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE, SEM ALEITAMENTO MATERNO ...................... 84
5.2.1. Critrios de admisso.......................................................................................................................... 84
5.2.2. Medicamentos de rotina e suplementos............................................................................................. 84
5.2.3. Tratamento nutricional ....................................................................................................................... 85
5.2.3.a. Fase de estabilizao ....................................................................................................................... 85
5.2.3.b. Fase de transio ............................................................................................................................. 86
5.2.3.c. Fase de reabilitao ......................................................................................................................... 87
CAPTULO 6: PROTOCOLO PARA DOENTES COM DESNUTRIO AGUDA MODERADA (DAM) E IDADE
SUPERIOR A 6 MESES ..................................................................................................................................... 89
6.1. CRITRIOS DE ADMISSO ...................................................................................................................................... 89
6.2. MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS DE ROTINA ........................................................................................................... 89
6.2.1. Desparasitante.................................................................................................................................... 89
6.2.2. Vitamina A ......................................................................................................................................... 90
6.2.3. Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV .............................................................. 90
6.3. SUPLEMENTAO ALIMENTAR ............................................................................................................................... 90
6.3.1. Suplementao alimentar com MAE .................................................................................................. 91
6.3.2. Suplementao alimentar com ATPU ................................................................................................. 91
6.3.3. Livro de registo para PRN ................................................................................................................... 92
6.3.4. Critrios de alta para suplementao alimentar ................................................................................ 93
6.3.5. Suplementao Alimentar com Bolachas Fortificadas........................................................................ 93
CAPTULO 7: ESTIMULAO EMOCIONAL E PSICO-MOTORA ......................................................................... 94
7.1. A PARTIR DOS 6 MESES......................................................................................................................................... 95
7.1.1. Actividades motoras ........................................................................................................................... 95
7.1.2. Actividades com brinquedos ............................................................................................................... 95
7.2. A PARTIR DOS 9 MESES......................................................................................................................................... 96
7.3. A PARTIR DOS 12 MESES ...................................................................................................................................... 96
7.3.1. Actividades de linguagem ................................................................................................................... 96
7.4. A PARTIR DOS 18 MESES ...................................................................................................................................... 97

7.4.1. Actividade de linguagem .................................................................................................................... 97
7.5. DESENVOLVIMENTO DAS CRIANAS......................................................................................................................... 97
CAPTULO 8: EDUCAO NUTRICIONAL PARA MES E CUIDADORES ............................................................. 99
8.1. MENSAGENS PARA MES E CUIDADORES PARA CRIANAS COM DESNUTRIO AGUDA GRAVE (DAG), QUE VO CONTINUAR
COM O TRATAMENTO DA DESNUTRIO EM AMBULATRIO (TDA) ............................................................................. 99
8.2. MENSAGENS PARA MES E CUIDADORES DE CRIANAS COM DESNUTRIO AGUDA MODERADA (DAM) ............................... 99
8.2.1. Instrues para preparao do MAE .................................................................................................. 99
8.2.2. Cuidados a ter na administrao de ATPU criana ........................................................................ 100
8.3. EDUCAO SOBRE ALIMENTAO INFANTIL PARA TODAS AS MES E OS CUIDADORES ...................................................... 100
8.3.1. Dos 0 aos 6 meses de idade .............................................................................................................. 100
8.3.2. Dos 6 aos 24 meses de idade ............................................................................................................ 101
8.4. ACTIVIDADES EDUCATIVAS SOBRE SADE, ALIMENTAO E NUTRIO ........................................................................ 104
8.5. IMPORTNCIA DAS HORTAS FAMILIARES................................................................................................................. 105
8.6. ACONSELHAR ME OU AO ACOMPANHANTE ......................................................................................................... 107
CAPTULO 9: MONITORIA E AVALIAO ...................................................................................................... 112
9.1. VISO GLOBAL .................................................................................................................................................. 112
9.2. INSTRUMENTOS DE MONITORIA E AVALIAO DO PRN ............................................................................................. 112
9.3. PROCESSO DE ELABORAO DE RELATRIOS ........................................................................................................... 113
9.4. INDICADORES NO PRN ....................................................................................................................................... 113
9.4.1. Indicadores de rendimento ............................................................................................................... 114
9.4.2. Indicadores de processo.................................................................................................................... 114
9.4.3. Indicadores de resultado................................................................................................................... 115
9.5. PROCESSAMENTO, ANLISE E ARMAZENAMENTO DE DADOS....................................................................................... 116
9.5.1. Base de dados do PRN ...................................................................................................................... 116
9.6. SUPERVISO .................................................................................................................................................... 117
CAPTULO 10: LOGSTICA ............................................................................................................................. 118
10.1. INTRODUO ................................................................................................................................................. 118
10.2. RESPONSABILIDADE DOS VRIOS SECTORES .......................................................................................................... 118
10.2.1. Unidades Sanitrias (U.S.) .............................................................................................................. 118
10.2.2. Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social (SDSMAS) ...................................................... 118
10.2.3. Direco Provincial de Sade (DPS) ................................................................................................ 119
10.2.4. Ministrio da Sade (MISAU) .......................................................................................................... 119
10.3. PLANO DE PRODUTOS USADOS NO TRATAMENTO DA DESNUTRIO ........................................................................... 119
10.4. GESTO DE PRODUTOS TERAPUTICOS ................................................................................................................ 120
ANEXOS ....................................................................................................................................................... 122
ANEXO 1.1. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPARIGAS ................................................................................................. 123
ANEXO 1.2. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPAZES ..................................................................................................... 124
ANEXO 1.3. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPARIGAS ................................................................................................. 125
ANEXO 1.4. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPAZES ..................................................................................................... 126
ANEXO 1.5. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPARIGAS ...................................................................................... 127
ANEXO 1.6. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPAZES........................................................................................... 128
ANEXO 1.7. TABELA DE ORIENTAO PARA DETERMINAR O PESO ALVO............................................................................. 129
ANEXO 1.8. INSTRUES PARA ARREDONDAR NMEROS ................................................................................................ 130
ANEXO 3.1. RECEITAS ALTERNATIVAS PARA PREPARAR F75, F100 E RESOMAL USANDO MISTURA DE VITAMINAS E MINERAIS
(DO INGLS COMBINED MINERAL AND VITAMIN COMPLEX, CMV) ............................................................................ 131
ANEXO 3.2. TRATAMENTO NUTRICIONAL ..................................................................................................................... 134
ANEXO 3.3. PREPARAO DE LEITES TERAPUTICOS COM OS PACOTES ANTIGOS DE F75 E F100............................................. 139
ANEXO 8.1. UNIDADES DE REABILITAO NUTRICIONAL (URN): FICHA MENSAL DE CONTROLE DAS ACTIVIDADES ..................... 140
ANEXO 8.2. ALGUMAS IDEIAS PARA FAZER BRINQUEDOS COM MATERIAIS LOCAIS PARA ESTIMULAO PSICO-MOTORA E SOCIAL .... 143
ANEXO 9.1. FICHA DE REFERNCIA DA COMUNIDADE PARA A UNIDADE SANITRIA ............................................................... 145
ANEXO 9.2. MULTICARTO DE TRATAMENTO TERAPUTICO PARA DESNUTRIO AGUDA GRAVE ........................................... 147
ANEXO 9.3. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO DE DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO............................... 148
ANEXO 9.4. CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO............................................................................................................. 151

ANEXO 9.5. LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ................................................................. 153
INSTRUES DE PREENCHIMENTO (CRIANAS DOS 6 MESES AOS 15 ANOS) ......................................................................... 153
Annexo 9.5.1. Livro de Registo do PRN: Crianas dos 6 aos 59 meses ........................................................ 154
Annexo 9.5.2. Livro de Registo do PRN: Crianas e Adolescentes dos 5 aos 15 anos ................................. 156
ANEXO 9.6. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO (CRIANAS E ADOLESCENTES 6 MESES AOS 15 ANOS) ...... 158
ANEXO 9.7. FICHA DE REFERNCIA PARA INTERNAMENTO / AMBULATRIO / OUTRO SECTOR .................................................. 161
ANEXO 9.8. FLUXO DE INFORMAO DE MONITORIA E AVALIAO DO PRN....................................................................... 163
ANEXO 10.1. RELATRIO MENSAL PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO
AGUDA .......................................................................................................................................................... 164
ANEXO 10.2. EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAG .............................................. 165
Prefcio
A manuteno de um estado nutricional adequado um direito humano fundamental, sendo tambm
um pr-requisito para o desenvolvimento econmico de um Pas. Em Moambique, 44% das crianas
menores de cinco anos de idade sofrem de desnutrio crnica e, 4% sofrem de desnutrio aguda
(MICS, 2008). A desnutrio um problema de sade srio e aumenta os riscos de desenvolvimento
de outras complicaes, contribuindo para o aumento da mortalidade infanto-juvenil no nosso Pas.
Dados recentes, OMS 2007, indicam que 36% das mortes em crianas menores de 5 anos ocorrem
devido desnutrio.
De acordo com a Poltica Nacional de Sade, uma das prioridades do Ministrio da Sade , reduzir
a taxa de mortalidade das crianas menores de 5 anos por desnutrio aguda grave.
Para que isto acontea necessrio que, todos os doentes com desnutrio aguda grave com
complicaes beneficiem de um tratamento hospitalar adequado e, aqueles com desnutrio aguda
grave sem complicaes, possam ser tratados em ambulatrio em coordenao com as Unidades de
Reabilitao Nutricional. Atravs do envolvimento comunitrio, poderemos elevar a cobertura do
tratamento dos casos de desnutrio aguda grave (estimado em menos de 20%) e, contribuir para a
reduo das elevadas taxas de bitos por desnutrio aguda grave (acima de 15%), que se
observam em vrias Unidades Sanitrias do Pas.
O Programa de Reabilitao Nutricional engloba os seguintes cinco componentes: Envolvimento
Comunitrio, Tratamento da Desnutrio em Internamento, Tratamento da Desnutrio em
Ambulatrio, Suplementao Alimentar e Educao Nutricional com Demonstraes Culinrias.
Este Manual de Tratamento e Reabilitao Nutritional, foi desenvolvido com o propsito de se
proporcionar aos doentes um tratamento de alta qualidade de acordo com Padres Internacionais
actualizados e, ao mesmo tempo, disponibilizar aos tcnicos da sade uma ferramenta baseada em
evidncias cientficas. O Manual foi cuidadosamente preparado por profissionais de sade com
bastante experincia no tratamento da desnutrio aguda grave e dirige-se aos profissionais dos
Servios de Reabilitao Nutricional e Gestores de Programas de Nutrio.
As orientaes para Tratamento e Reabilitao Nutricional aqui apresentadas, devero ser
implementadas correctamente nas suas diferentes fases (Estabilizao, Transio, Reabilitao e
Acompanhamento), como forma de assegurar uma recuperao mais rpida e efectiva e a reduo
dos custos dos cuidados de sade hospitalares. Aps o tratamento hospitalar, as Unidades de
Reabilitao Nutricional tm um papel importante a desempenhar para assegurar a manuteno do
estado nutricional do doente j reabilitado e evitar a sua recada. No nosso Pas, queremos e
podemos reduzir os nveis de mortalidade por desnutrio aguda grave atravs da implementao
deste protocolo.
O Ministro da Sade
Dr. Alexandre L. Jaime Manguele
Maputo, Maro de 2011
Lista de abreviaturas e acrnimos

ACS
Activista Comunitrio de Sade
ADN
Acido Desoxiribonucleico
AIDNI
Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia
AME
Aleitamento Materno Exclusivo
APE
Agente Polivalente Elementar
ARV
Antiretroviral
ATPU
Alimento Teraputico Pronto para Uso, mais conhecido por Plumpynut
ATS
Aconselhamento e Testagem em Sade
AVASS
BCG
Acessvel, Vivel, Aceitvel, Segura e Sustentvel

Vacina da Tuberculose contra o Bacille Calmette-Gurin
BP-5
Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio
CCR
Consulta da Criana em Risco
CCS
Consulta da Criana Sadia
CD4
Clulas de defesa imunitria do tipo T alvos do Vrus da Imunodeficincia Humana

indica o prognstico do doente.
CE
Consulta Externa
CI
CMV
Crescimento Insuficiente
Mistura de vitaminas e minerais [do Ingls Combined Mineral and Vitamin Complex]
CS
Centro de Sade
CSB Plus
DAG
Mistura de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais

[do Ingls Corn-Soya Blend Plus]
Desnutrio Aguda Grave
DAM
Desnutrio Aguda Moderada
DP
Desvio Padro
DPS
Direco Provincial de Sade
EV
Endovenosa
F100
GAV
Leite teraputico usado na fase de transio e fase de reabilitao do tratamento da

desnutrio aguda grave
Leite teraputico usado na fase de estabilizao do tratamento da desnutrio aguda
grave
Grupo de Avaliao da Vulnerabilidade
HIV/SIDA
Vrus de Imunodeficincia Humana / Sndroma de Imunodeficincia Adquirida
IDS
Inqurito Demogrfico e da Sade
IEC
Informao, educao e comunicao
IM
Intra-muscular
IMC
ndice da Massa Corporal
IMC/Idade
ndice da Massa Corporal-para-Idade
INAS
Instituto Nacional de Aco Social
ITS
Infeces Transmitidas Sexualmente
Kcal
Kilocalorias
MAE
Mistura Alimentcia Enriquecida, mais conhecida por CSB Plus
MISAU
Ministrio da Sade
NRG-5
Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio
OMS/WHO
Organizao Mundial da Sade/World Health Organization
F75
ii
ONG
Organizao No Governamental
P/A
Peso-para-Altura
P/C
Peso-para-Comprimento
P/E
Peso-para-Estatura
PB
Permetro Braquial
PMA
PPD
Programa Mundial de Alimentao

Teste cutneo para Tuberculose [do Ingls Purified protein derivative]
PRN
Programa de Reabilitao Nutricional
PSA
Programa de Suplementao Alimentar
PTV
Preveno de Transmisso Vertical (do HIV)
ReSoMal
SDSMAS
Soluo de Reidratao Oral para Doentes Gravemente Desnutridos

[do Ingls Oral REhydration SOlution for severely MALnourished patients]
Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social
SNC
Sistema Nervoso Central
SNG
Sonda Naso-Gstrica
SQUEAC
SS
Mtodo semi-quantitativo para avaliar o acesso e a cobertura dos programas de

interveno
[do Ingls Semi-quantitative Evaluation of Access and Coverage]
Soluo de Reidratao Oral
Tcnica de Suco Suplementar [do Ingls Supplementary Sucking Technique]
TARV
Tratamento Antiretroviral
TB
Tuberculose
TDA
Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio
TDI
Tratamento da Desnutrio no Internamento
UI
Unidade Internacional
URN
Unidade de Reabilitao Nutricional
US
Unidade Sanitria
SRO
iii
1.1. Introduo
Este Manual indica os passos e procedimentos para o tratamento dos doentes classificados com
desnutrio aguda (moderada ou grave) num Hospital, num Centro de Sade, numa Unidade de
Reabilitao Nutricional, ou qualquer outra Unidade que oferea estes cuidados. O Manual tambm
apresenta alguns pontos-chave para o envolvimento das Comunidades, de modo a que possam
ajudar na identificao e seguimento destes doentes. A informao contida neste Manual baseada
nas evidncias cientficas mais recentes, as quais se apresentam de forma resumida e clara.
De acordo com o nvel de gravidade da desnutrio aguda, o tratamento pode ser feito em
ambulatrio, sendo designado de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA), ou no
internamento, designando Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI).
Um programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio deve ser bem integrado nos programas
e redes comunitrias j existentes. O sucesso depende muito da existncia de estruturas
comunitrias fiveis e bem estabelecidas. Deste modo, deve-se garantir a participao activa da
comunidade na identificao e referncia precoce dos casos de desnutrio, bem como a existncia
de uma cooperao estreita com as Unidades de Sade.
As orientaes para ambos os tratamentos so apresentadas em 2 volumes diferentes de acordo
com os grupos etrios. O Volume 1 apresenta protocolos de tratamento da desnutrio aguda
moderada e grave para crianas menores de 6 meses, crianas dos 6 aos 59 meses e crianas e
adolescentes dos 5 aos 15 anos de idade. O Volume 2 apresenta protocolos de tratamento para
adolescentes maiores de 15 anos e adultos com desnutrio aguda moderada e grave.
1.2. Classificao do estado nutricional

O Estado Nutricional ptimo de um indivduo reflectido pela manuteno dos processos vitais de
sobrevivncia, crescimento, desenvolvimento e actividade. Qualquer desvio do estado nutricional
ptimo resulta em distrbios nutricionais referidos como malnutrio.
Malnutrio: o estado patolgico resultante tanto da deficiente ingesto e/ou absoro de nutrientes
pelo organismo (desnutrio ou sub-nutrio), como da ingesto e/ou absoro de nutrientes em
excesso (sobrenutrio).
As diferentes formas de desnutrio que podem aparecer isoladas ou em combinao incluem:
Desnutrio aguda: manifesta-se atravs de baixo peso para altura e/ou edema bilateral;
Desnutrio crnica: manifesta-se atravs de baixa altura para idade;
Desnutrio de micronutrientes: as formas mais comuns de desnutrio de micronutrientes esto
relacionadas com as deficincias de ferro, vitamina A, iodo e e das vitaminas do complexo B .
O crescimento insuficiente (CI) diagnosticado numa criana, quando esta no apresenta ganho de
peso entre duas pesagens consecutivas, num intervalo no inferior a 1 ms e no superior a 3
meses, o que significa curva de crescimento horizontal ou em declnio, da curva no Carto de Sade
da Criana.
A desnutrio aguda causada pelo deficiente consumo alimentar e/ou aparecimento de uma
enfermidade, num passado recente, resultando na perda de peso num perodo recente e/ou
aparecimento de edema bilateral.
De acordo com a condio clnica, a desnutrio aguda pode ser classificada em ligeira, moderada
ou grave. A desnutrio aguda grave manifesta-se atravs das seguintes condies clnicas:
1
Captulo 1: Viso Global
1.
Captulo 1: Viso Global do Programa

Reabilitao Nutricional
Marasmo (emagrecimento grave)

Kwashiorkor (edema bilateral)
Kwashiorkor-marasmtico, ou emagrecimento grave com edema bilateral
Os indicadores nutricionais chave para o diagnstico da desnutriao aguda so:

1
1. Permetro braquial (PB)
2
2. Peso para estatura (P/E) para crianas dos 6-59 meses
3. ndice da massa corporal para idade (IMC/Idade) para crianas e adolescentes dos 5-15 anos de
idade
4. Edema bilateral (edema em ambos os ps)
Os indicadores do P/E e IMC/Idade mostram como o peso e estatura (altura ou comprimento) das
crianas ou adolescentes se comparam com o peso e estatura das outras crianas ou adolescentes
da populao padro da OMS, do mesmo sexo e idade.
No passado, a percentagem da mediana, ex: <70% da mediana, era o parmetro usado para
classificar os nveis de desnutrio aguda. Actualmente, so usados os parmetros de Z-score ou a
unidade de desvio padro (DP) como padro de ouro, com base nos novos padres de crescimento
3
da OMS (2006).
Atravs destes parmetros, a desnutrio aguda nas crianas e adolescentes pode ser classificada
em ligeira, moderada ou grave, como mostra a Tabela 1.1. A desnutrio aguda grave nas crianas e
adolescentes pode apresentar-se sem complicaes clnicas ou com complicaes clnicas e cada
situao recebe um tratamento diferente, como ser apresentado mais adiante.
Tabela 1.1. Parmetros de Classificao da Desnutrio Aguda

Indicadores Nutricionais
Desnutrio aguda grave (DAG)
Edema Bilateral
P/E ou IMC/Idade Permetro Braquial (PB)
Presente
< -3 DP
Desnutrio aguda moderada (DAM) Ausente
-3 e < -2 DP
Desnutrio aguda ligeira
-2 e < -1 DP
Ausente
6-59 meses: < 11,5 cm

510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
Adolescentes grvidas ou nos 6
meses ps-parto: < 21,0 cm
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Adolescentes grvidas ou nos 6
meses ps-parto: 21,0 e < 23
cm ou ganho de peso
insuficiente na consulta pr-natal
O comprimento medido s crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor

que 87 cm. Para obter o DP do P/C para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.1 e para rapazes
consulte a tabela no Anexo 1.2.
A altura medida s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com altura superior a 87 cm. Para obter
o DP do P/A para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.3 e para rapazes consulte a tabela no
Anexo 1.4.
1
A OMS confirmou em Novembro de 2005 a validade da medida do PB para todas as crianas entre os 6 e 60 meses, o que
significa, para todas as crianas com altura entre 65 e 110 cm. Assim, tanto para referncia a partir da Comunidade, como
para a triagem nutricional realizada na Consulta da Criana Sadia (CCS), o PB deve ser medido em todos os doentes com
mais de 6 meses (ou 65 cm ou mais de altura). Se a classificao estiver dentro do critrio da desnutrio aguda grave, os
doentes devem ser admitidos para o tratamento teraputico.
2
Deve-se medir o comprimento s crianas menores de 2 anos de idade ou com estatura menor que 87 cm. Isto significa
que, estas crianas so medidas deitadas. Deve-se medir a altura s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com estatura
igual ou superior a 87 cm. Isto significa que estas crianas so medidas de p.
3
O Z-score ou a unidade de desvio padro (DP) definido como sendo a diferena entre o valor da altura ou do peso de um
indivduo e o valor da mediana duma populao de referncia da mesma idade, dividido pelo desvio padro da populao de
referncia.
1
O indicador de IMC/Idade usado para crianas e adolescentes entre os 5-15 anos de idade. Para
obter o DP do IMC/Idade para raparigas consulte a tabela no Anexo 1.5 e para rapazes consulte a
tabela no Anexo 1.6.
1.3. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

De forma a assegurar um tratamento e reabilitao nutricional eficientes dos casos de desnutrio, o
Ministrio da Sade estabeleceu o Programa de Reabilitao Nutricional (PRN), o qual inclui os
seguintes componentes (Figura 1.1):
Envolvimento comunitrio
Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI)
Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA)
Suplementao alimentar
Educao nutricional e demonstraes culinrias
Figura 1.1. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

Envolvimento Comunitrio
(Preveno, identificao, referncia e seguimento do ratamento)
Unidade Sanitria
Desnutrio Aguda
GRAVE com
complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda
GRAVE sem
complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda
MODERADA
Tratamento da
Desnutrio no
Internamento (TDI)
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio (TDA)
Suplementao
Alimentar
Educao nutricional e demonstraes culinrias para a preveno da

desnutrio
O manejo de casos de desnutrio dentro do Servio Nacional de Sade comea na rede primria,
isto , nos Centros e Postos de Sade onde (nas Consultas da Criana Sadia) se deve fazer o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas e dos adolescentes. Deve-se
fazer a avaliao nutricional atravs da medio do peso e altura (ou comprimento) das crianas e
dos adolescentes, para obter os ndices de P/E ou IMC/Idade. Os ndices de P/E ou IMC/Idade so
os indicadores nutricionais para deteco de casos de desnutrio aguda.
A Figura 1.1 mostra a relao entre as diferentes componentes do Programa de Reabilitao
Nutricional do Ministrio da Sade: os Activistas Comunitrios de Sade devem fazer a Triagem na
Comunidade medindo o Permetro Braquial e referir os casos de desnutrio (de acordo com o
permetro braquial para faixa etria, presena de edema ou sinais de magreza ou perda rpida de
peso) para avaliao e tratamento adequado na Unidade Sanitria.
1
O CI o indicador usado no Sistema de Vigilncia Nutricional para crianas (<15 anos) que so
atendidas na CCS. No caso de crescimento insuficiente, deve- se fazer a avaliao nutricional
atravs da medio do peso e da estatura para obter os ndices de P/E. Os ndices de P/E so os
indicadores nutricionais para deteco de casos de desnutrio aguda.
As crianas e adolescentes com desnutrio aguda grave (DAG) com complicaes devem ser
sempre internados. As crianas e adolescentes que forem internados e, aps as duas primeiras
fases do tratamento (Fase de Estabilizao e Fase de Transio) com os leites teraputicos F75 e
F100, j tiverem recuperado (sem edema, complicaes tratadas e um bom apetite) podem tambm,
se necessrio, receber um Alimento Teraputico Pronto para Uso (ATPU) na Fase de Reabilitao do
4
tratamento, sendo assim administrado em Ambulatrio.
Crianas e adolescentes com DAG que atinjam P/E ou IMC/Idade 1 DP, devem ter alta e ser
referidas para acompanhamento na Consulta da Criana em Risco ou na Unidade de Reabilitao
Nutricional, caso exista, durante 3 meses, e em alguns casos excepcionais por 4 meses. Crianas e
adolescentes que recebem alta no devem receber ATPU.
Quando no possvel medir a estatura (comprimento ou a altura) da criana ou adolescente, poder
ser usado o critrio de sada, que consiste em 15% de peso ganho (Anexo 1.7) durante duas semanas
consecutivas, em comparao com o peso da criana ou adolescente no momento de admisso para
tratamento. Por exemplo, uma criana que pesa 10,2 kg no momento da admisso, precisar de ter
pelo menos 11,5 kg durante duas semanas consecutivas para receber alta do tratamento. Este peso
determinado da seguinte forma:
1. Arredondar o peso de 10,2 kg para 10,1 kg
2. Consultar a Tabela do Anexo 1.7 para Identificar o Peso Alvo, quer dizer, o peso
correspondente a 15% de 10,0 kg. Este peso 11,5 kg.
As crianas e adolescentes com desnutrio aguda moderada (DAM) deve-se dar o suplemento
alimentar como uma Mistura Alimentcias Enriquecida (MAE) (por exemplo: CSB Plus, uma mistura
de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais, que est actualmente disponvel em
Moambique) se este estiver disponvel e de acordo com os critrios estabelecidos e dar s mes
orientao nutricional com demonstrao prtica. Nas Unidades sanitrias em que o distrito no est
contemplado no PSA com MAE, deve-se fazer a suplementao com ATPU. As crianas e
adolescentes com DAM devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco ou Consulta
Mdica, onde se deve investigar a causa da perda de peso, dar criana ou adolescente o
tratamento mdico necessrio.
As crianas e adolescentes com desnutrio aguda ligeira com ou sem HIV devem ser referidas para
aconselhamento e orientao nutricional com demonstrao prtica.
1.4. Fluxograma para o Programa de Reabilitao Nutricional

Os fluxogramas a seguir apresentados na Figura 1.2, mostra o resumo dos critrios clnicos e dos
indicadores nutricionais usados para a classificao dos nveis de desnutrio e os respectivos
tratamento e seguimento a serem dados em cada situao.
Aps diagnosticar a criana ou adolescente importante informar e orientar me ou ao cuidador
sobre o resultado da avaliao e o tratamento, e decidir junto a ela/ele se a criana ser tratada em
ambulatrio ou no internamento. Deve-se levar em considerao a condio social da me ou do
cuidador.
Note que os critrios de referncia e de alta para adolescentes grvidas e nos 6 meses ps-parto
podem ser encontrados no fluxograma apresentado no Volume II do Manual de Tratamento e
Reabilitao Nutricional.
Veja Anexo 1.7 para obter informaes da composio nutricional dos leites teraputicos F75/F100 e do ATPU.
1
As crianas e adolescentes com DAG sem complicaes podem receber o seu Tratamento em
Ambulatrio (em casa), com um seguimento regular da Unidade de Reabilitao Nutricional ou da
Consulta da Criana em Risco. O tratamento feito atravs da administrao de ATPU.
ACS ou brigada mvel:

Observar e Referir Edema e PB
Consulta da Criana Sadia, Consulta Criana de Risco ou Consulta de Doenas Crnicas :
Avaliar e Confirmar - PB, P/E, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste do apetite
Desnutrio Aguda GRAVE com complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda GRAVE sem

complicaes mdicas
Desnutrio Aguda MODERADA
1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++)
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
P/E
6-59 meses: 3 e < 2 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: 3 e < 2 DP
ou
PB
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Critrios de Referncia
2 P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
E
Um dos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Plano de
Tratamento
3 Crianas < 6 meses e crianas 6 meses com peso

< 4 kg:
Edema bilateral
ou
Emagrecimento acentuado
ou
Crianas que correm maior risco de DAG devido
ingesto de alimentos inadequada
Tratamento da Desnutrio no Internamento
Dar leite teraputico
Seguimento diario
Tratamento da Desnutrio em
Ambulatorio
Dar ATPU
Seguimento cada 7 dias
Dar educao nutricional com
demonstrao culinria
Suplementao Alimentar
Dar MAE ou ATPU
Seguimento cada 15 dias
Dar educao nutricional com
demonstrao culinria
Crianas > 6 meses:

Passar para o Tratamento em Ambulatoro quando a
criana:
Tem apetite: Consome pelo menos 80% da rao
diria de ATPU
No tem edema durante 7 dias
Est alerta
Est clinicamente bem
Critrios de Alta
Avaliao
Figura 1.2. Manejo da Desnutrio Aguda (Crianas dos 0 15 anos)
Alta com ATPU quando a criana:

Alta com MAE ou ATPU quando a
Tem P/E ou IMC/Idade 1 DP em 2 criana:
pesagens sucessivas
Tem P/E ou IMC/Idade 1 DP em
E
2 pesagens sucessivas
Tem apetite
Continuar seguimento, se a criana
Pode comer a comida da famlia
mantiver P/E ou IMC/ idade 1 DP por
3 meses
Continuar seguimento, se a criana
mantiver P/E ou IMC/ idade 1 DP por 3
Para crianas que no passam a TDA, alta com F100 ou meses
ATPU, mas continuar seguimento por 3 meses na CCR
quando a criana:
Tem P/E 1 DP em 2 pesagens sucessivas
No tem edema bilateral durante 7 dias
Pode comer a comida da famlia
Crianas <6 meses:

Alta e seguimento por 3 meses na CCR quando a
criana atinge os seguintes critrios:
Crianas com aleitamento materno: mnimo de 20 g
de ganho de peso/dia com o leite materno durante 5
dias
Crianas sem aleitamento materno: aumento de
peso em 15% e pode consumir outros alimentos
adequados para idade
No tem edema durante 2 semanas
Est alerta
Nota: Adolescentes grvidas e nos 6 meses ps-parto: DAG, PB < 21.0 cm; DAM, PB 21.0 e < 23.0 cm ou ganho de peso insuficiente. Alta aos
6 meses ps-parto. Para protocolos de tratamento, refira ao volume II do Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional.
A principal causa da desnutrio em crianas a infeco do HIV. Pois crianas infectadas com o
HIV tem as necessidades nutricionais aumentada, falta de apetite e problemas de absoro
intestinal. Porm estas crianas no se alimentam adequadamente devido a falta de apetite e outras
complicaes, causada pela infeco. Grande parte das crianas com HIV tem o comprimento e a
altura reduzidos, e o comprometimento do crescimento ocorre mesmo antes do surgimento das
infeces oportunistas e outros sintomas. A Tabela 1.2 mostra as necessidades energticas dirias
de crianas e adolescentes infectados pelo HIV.
Tabela 1.2. Necessidade energtica em individuos infectados pelo HIV (kcal/dia)
611 meses
12-23 meses
24-59 meses
5-9 anos
10-15 anos
Necessidade
energtica diria em
no infectados
690
900
1260
1650
2020
10% energia adicional:

infectados
assimptomticos
760
990
1390
1815
2220
20% energia adicional:

infectados sintomticos, ganho
de peso insuficiente e outros
sintomas
830
1080
1510
1980
2420
1.5. Desnutrio aguda grave e HIV e SIDA
Fonte: WHO Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months-14 years), 2009
No princpio da infeco pelo HIV, as crianas e adolescentes podem apresentar alguns sinais e
sintomas. Nesta fase (inicial) eles necessitam de acrscimo no aporte calorico dirio em 10%. Veja a
Tabela 1.3 para exemplos de alimentos que podem ser oferecidos de modo a cobrir 10% da
necessidade energtica.
Tabela 1.3. Aumento do consumo energtico em 10%

IDADE
6-11 meses
KCAL/DIA
60-75 kcal
adicionais =
Total ~760
kcal/dia
12-23 meses 80-95 kcal

adicionais =
Total ~990
kcal/dia
Exemplo de alimentos que podem ser oferecidos para alm das

refeies:
2 colheres de sopa de leo/margarina; adicionar 1-2 colheres de ch
de acar ou2colheres de sopa de amendim torrado e pilado ou pasta
de amendim as papas.
Adicionar margarina ou leo e acar as papas.
2-5 anos
100-140 kcal
adicionais =
Total ~1390
kcal/dia
1 copo extra de leite gordo ou integral ou 1 copo de leite fermentado ou

Maheu.
6-9 anos
130-190 kcal
adicionais =
Total ~1815
kcal/dia
1 copo extra de leite gordo ou integral ou 1 copo de leite fermentado ou

Maheu.
10-15 anos
170-230 kcal
1 copo extra de iogurte ou sandes de manteiga/pasta de amendim, 1
adicionais= Total mo cheia de amendoas (amendim/castanha de caj).
~2200 kcal/dia
Crianas e adolescentes com HIV e outras infeces ou crescimento insuficiente, muitas vezes tm
desnutrio aguda moderada e devem ser tratadas de acordo com os Protocolos deste Manual.
Crianas e adolescentes com HIV e outras infeces ou crescimento insuficiente, e sem desnutrio
aguda moderada, devem receber alimentos extra para suprir as suas necessidades energticas que
esto aumentadas. Veja a Tabela 1.4 para exemplos de alimentos que podem ser oferecidos de
modo a cobrir 20% da necessidade energtica.
Tabela 1.4. Aumento do consumo energtico em 20%

IDADE
6-11 meses
KCAL/DIA
120-150 kcal
adicionais por
dia
12-23 meses 160-190 kcal

adicionais por
dia
2-5 anos
Exemplo de alimentos que podem ser oferecidos para alm das

refeies:
2 colheres de ch de margarina ou leo e 1-2 colheres de ch de
aucar nas papas, 3 vezes ao dia.
1 copo extra de leite gordo ou integral ou leite fermentado ou Maheu ou
sandes de manteiga/pasta de amendim (1 colher de sopa), 2 vezes ao
dia.
200-280 kcal
adicionais por
dia
1 copo de leite integral enriquecido com leite em p/aveia em p ou

sandes de manteiga/pasta de amendim (4 colheres de sopa).
6-9 anos
260-380 kcal
adicionais por
dia
1 copo de leite integral enriquecido com leite em p/aveia em p ou

sandes de manteiga/pasta de amendim (6 colheres de sopa).
10-15 anos
340-400 kcal
adicionais por
dia
Sandes de ovo ou com manteiga/pasta de amendim (6 colheres de

sopa).
Crianas e adolescentes num estgio avanado da doena, em geral, tm desnutrio aguda grave
e necessitam de 50-100% de energia extra, para poderem recuperar e ganhar peso. Crianas e
adolescentes com HIV e desnutrio aguda grave devem ser tratados de acordo com os Protocolos
deste Manual. O tratamento da desnutrio nas crianas ou adolescentes com HIV/SIDA idntico
ao das crianas e adolescentes no infectados, e as crianas ou adolescentes podem responder
bem ao tratamento de acordo com o protocolo.
Mas, h situaes em que as vezes as respostas no so iguais. As crianas e adolescentes
seropositivos podem levar muito mais tempo para recuperar o peso, e a taxa de mortalidade pode ser
mais elevada neste grupo. A desnutrio muitas vezes indica que a criana ou adolescente precisa
de TARV. Sendo assim, muito importante avaliar o estado de HIV dos doentes desnutridos e iniciar
o tratamento mdico apropriado.
Crianas e adolescentes com infeces agudas, como pneumonia, e aqueles com infeces
crnicas, como a TB, ou outras complicaes do HIV, tm as necessidades nutricionais aumentadas.
Durante a fase aguda ou de recuperao, a necessidade energtica aumenta de 20-30%.
1.6. Normas bsicas para tomar as medidas antropomtricas

Os indicadores nutricionais so calculados atravs de medies antropomtricas. A seguir
apresentam-se intrues essenciais para se tomar medidas antropomtricas.
Deve-se medir o comprimento s crianas menores de 2 anos de idade ou com estatura menor que
87 cm. Isto significa que, estas crianas so medidas deitadas.
Deve-se medir a altura s crianas de 2 ou mais anos de idade ou com estatura igual ou superior a
87 cm. Isto significa que estas crianas so medidas de p.
Se for difcil determinar a idade da criana, pode-se medir o comprimento da criana e, se a medida
for superior a 87cm, ento deve-se medir a sua altura (medio de p).
Se, por alguma razo (ex: doena, fraqueza) uma criana de 2 anos ou mais de idade ou com altura
igual ou superior a 87 cm, no podem manter-se em p, pode-se medir o seu comprimento (medio
deitada) e subtrair 0,7 cm da medio obtida.
1.6.1. Medio de Comprimento e Altura
Figura 1.3. Medio do comprimento de bebs e crianas entre 023 meses de idade
PLACA DE MEDIO DO COMPRIMENTO [MENOS DE 2 ANOS OU

ESTATURA INFERIOR A 87 CM]
1. Coloque a placa de
medio em cima da
mesa ou da cama e
retire os sapatos da
criana.
2. Coloque a criana
deitada de costas no
meio da placa com a
cabea virada para
frente, braos nos
lados e os ps nos
ngulos correctos da
placa.
3. Enquanto segura os
calcanhares ou
joelhos da criana,
desloque o indicador
de medio at a
parte inferior dos ps
da criana.
4. Tire a medida com
uma preciso de
0,1cm e em voz alta
anuncie o valor.
5. O assistente,
segurando a cabea
no devido lugar,
repete o registo de medio.
Para crianas com idade superior a 2 anos ou estatura igual ou superior a
87 cm, subtraia 0,7 cm da medio.
Figura 1.4. Medio da altura em crianas de 24 meses de idade ou mais e

adolescentes
1. Coloque a criana na placa de medio, de p e no meio da placa, com os

braos de lado.
2. O doente deve estar
descalo e os ps devem
estar juntos e com os
calcanhares no cho.
3. Os tornozelos e joelhos
da criana devem ser
pressionados de forma
firme contra a placa.
PLACA DE MEDIO DA ALTURA [24 MESES OU MAIS OU 87 CM

DE ESTATURA OU MAIS]
4. Os calcanhares, parte
traseira das pernas,
ndegas, ombros e
cabea das crianas
devem tocar a parte
traseira da placa.
5. O medidor deve segurar
a cabea do doente. Os
olhos devem formar uma
linha pararela com o
cho.
6. A pessoa que mede l a
medio em voz alta com
uma preciso de 0,1cm.
7. O assistente, segurando
os ps da criana, repete
a leitura em voz alta.
8. A pessoa que mede regista a altura.
10
1.6.2. Instrues para a medio de peso

Nunca se deve pesar ou medir uma criana ou adolescente sem antes conversar com ela ou com a
me ou cuidador e explicar o que vai ser feito.
A cada pesagem, a balana deve ser re-ajustada (o ponteiro deve estar no zero).
Faa a leitura quando a criana estiver estvel. Diariamente (antes das pesagens) calibre a balana
com um peso conhecido.
Balana peditrica
Uma balana electrnica ou deslizante para bebs, com um intervalo de cerca de 0 a 16 kg,
graduada em 10/20g, dever ser usada para as crianas com peso inferior a 10 kg.
A medio com uma balana de menor preciso resultar em erros de diagnstico.
As crianas menores de 2 anos devem ser sempre pesadas completamente despidas e na presena
da me ou do cuidador, pois estas devem auxiliar na retirada da roupa da criana.
Figura 1.5. Medio do Peso usando a Balana Peditrica
MEDIO DO PESO USANDO A

BALANA PEDITRICA
1. Destrave a balana e calibre a
balana, assegurado-se que a
agulha do brao e o fiel estejam
nivelados.
2. Antes de pesar a criana, dispa-a
com ajuda da me/cuidador.
3. Coloque a criana sentada ou
deitada no meio do prato. Oriente a
me/cuidador a manter-se prximo,
mas sem tocar na criana e no
equipamento.
4. Mova o cursor maior para marcar os
quilos e depois mova o cursor menor para marcar os gramas.
5. Realize a leitura quando a agulha do brao e o fiel estiverem nivelados.
Nota: As balanas devem ser higienizadas a cada medio.
11
Balana relgio
As calcinhas das balanas relgio de pndulo usadas durante pesquisas para medio de peso, no
devem ser usadas rotineiramente nas US; pois elas so desconfortveis, difceis de usar, imprprias
para crianas doentes. A melhor alternativa, a capulana, como mostra a Figura 1.6.
Figura 1.6. Medio do Peso usando a Balana Relgio
MEDIO DO PESO USANDO A BALANA RELGIO COM

CAPULANA
1. A balana pode ser
pendurada com cordas ou
um pano no tecto ou outros
suportes (estaca, rvores,
etc), e deve estar ao nvel
da vista da pessoa que tira
a medio.
As crianas devem ser pesadas, usando uma balana de 25 kg pendurada graduada em 0,1 kg. A
balana deve estar ao nvel dos olhos do profissional de sade.
2. A capulana deve ser bem

amarrada nas
extremidades, com dois
ns. Ponha a capulana na
balana e re-ajuste a
balana, de modo que os
ponteiros fiquem no zero.
3. Tire a capulana da balana
e meta a criana na
capulana. Ponha a
capulana com a criana
dentro, na balana, e
pese-a.
4. Faa a leitura quando a
criana estiver estvel.
12
Balana plataforma
As crianas maiores de 2 anos devem ser pesadas descalas e com roupas bem leves. Idealmente,
devem usar apenas calcinha, cales ou cueca, na presena da me ou do cuidador.
Figura 1.7. Medio do Peso usando a Balana Plataforma
MEDIO DO PESO USANDO A BALANA PLATAFORMA

1. Certifique-se de que a balana plataforma
est afastada da parede.
2. Destrave a balana e calibre a balana,
assegurado-se que a agulha
do brao e o fiel estejam nivelados.
3. A criana ou adolescente deve ser
posicionado no meio da balana, descalo
e com o mnimo de roupa possvel, com as
costas rectas, com os ps juntos e os
braos estendidos ao longo do corpo.
4. Mova o cursor maior para marcar os quilos
e depois mova o cursor menor para marcar
os gramas.
5. Realize a leitura quando a agulha do brao
e o fiel estiverem nivelados.
13
Os adolescentes devem ser pesados descalos e usando roupas leves. Devem ser orientados a
retirarem objectos pesados tais como chaves, cintos, culos, telefones celulares e quaisquer outros
objectos que possam interferir no peso total.
O PB obtido atravs da medio da circunferncia do brao. A circunferncia do brao medida no

brao esquerdo. Para se encontrar o local correcto para a medio, o cotovelo da criana flectido
na posio de 90C. A fita de PB usada para localizar o ponto mdio entre a parte final do ombro
(acrmio) e a ponta do cotovelo (olecrano); este ponto mdio deve ser marcado (veja a Figura 1.8)
com uma caneta de tinta fcil de lavar. O brao ento largado, estendendo-se livremente com a
palma da mo virada para a perna, e a fita de PB colocada justamente volta do brao, na marca
do ponto mdio. A fita no deve estar muito apertada. Finalmente, regista-se a medida indicada entre
as duas setas na fita de PB.
1.6.3. Instrues para a medio do Permetro Braquial (PB)
14
Figura 1.8. Medio do Permetro Braquial (PB)
MEDIO DO PERMETRO BRAQUIAL
1. Pea a pessoa para

dobrar o seu brao
fazendo um ngulo de
90 graus.
2. Localize o meio da
parte superior do
brao esquerdo, entre
o ombro e o cotovelo.
Sempre que possvel,
marque com um
marcador a
localizao do ponto
mdio.
3. Com o brao da
pessoa relaxado e
descado para o seu
corpo, enrole a fita do
PB volta do brao
no ponto intermdio.
No deve haver
qualquer espao
entre a pele e a fita,
mas tambm no
aperte demasiado.
4. Faa a leitura em
milmetros a partir do
ponto intermdio
exactamente onde a
seta aponta para dentro. O PB registado com uma preciso de 1mm
(0.1cm).
Nota: para indivduos canhotos/esquerdinos (que o brao dominante o
esquerdo), o PB deve ser medido no brao direito.
15
1.6.4. Instrues para a classificao do Estado Nutricional atravs do ndice

de Massa Corporal (IMC)
1. Pesar o doente e registar o seu peso em kg.
2. Medir a altura usando um instrumento de medio de altura. Registar a altura em metros.
3. Calcular o IMC do doente, usando a seguinte frmula:
2
4. Usando a Tabela de IMC/Idade correspondente ao sexo do doente (ver Anexos 1.5 e 1.6),
localizar a linha correspondente idade do doente e, nessa linha, verificar em qual das colunas
de estado nutricional se encontra o valor de IMC calculado.
Exerccio prtico:
A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura de 1,1 m e um peso de 16,5 kg.
1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:
2
IMC = Peso em kg / (Altura em m)

IMC = 16,5 / (1,1 x 1,1) = 16,5 / 1,21
IMC = 13,6 kg/m
2.
3.
4.
5.
Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 8 anos e 6 meses (8:6)

Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 8:6
Em seguida, procure com o dedo na horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado (13,6)
Ir verificar que 13,6 est entre 13,0 - 14,2 na classificao de Desnutrio Ligeira
Nota: Nos casos de Kwashiorkor, o IMC e o Peso-Idade no devem ser usado como critrio para
classificao do Estado Nutricional, devido ao volume aumentado de lquidos.
1.6.5. Instrues para a avaliao dos edemas

Para se determinar a presena de edema bilateral, deve-se fazer uma presso firme com o dedo
polegar no dorso de ambos os ps contando 1..., 2..., 3... (durante trs segundos). Em seguida, o
dedo polegar retirado e, se se formarem cavidades nos locais pressionados, a presena de edema
afirmada. As cavidades permanecero em ambos os ps por muitos segundos. O edema bilateral
normalmente comea nos ps e na regio pr-tibial. importante testar ambos os ps; se a cavidade
no aparece em ambos os ps, o edema no tem origem nutricional. Uma segunda pessoa dever
repetir o teste para confirmar a presena de edema bilateral.
Existem trs graus de edema bilateral, que so classificados pelo sinal positivo (+; ++; +++). Quando
no se verifica a presena de edema bilateral, classifica-se como "ausente".
Nota: Na impossibilidade de arranjar uma segunda pessoa para repetir o teste, faa uma segunda
medio para verificar a presena e classificao do edema bilateral.
16
1
IMC = Peso em kg / (Altura em m)
Tabela 1.5. Indicador para avaliao da gravidade do edema bilateral

Grau
Ausente ou O
Grau +
Classificao do edema
No existe edema bilateral
Edema ligeiro: Geralmente confinado ao dorso
dos ps
Grau ++
Edema moderado: Sobre os ps e as pernas

pretibial
Grau +++
Edema grave: Em todo o corpo (inclui ambos

os ps, pernas, braos, e rosto e plpebras)
17
1.7. Principais alteraes fisiolgicas na desnutrio grave e suas

implicaes para o tratamento
muito importante entender as alteraes fisiolgicas que acontecem no doente com desnutrio
aguda grave e as suas implicaes para o tratamento. Estas questes so resumidas na Tabela 1.6.
Alteraes fisiolgicas
Implicaes diagnsticas e teraputicas
Aparelho Cardiovascular
O corao mais pequeno que o normal e com
paredes delgadas. O dbito cardaco est reduzido.
Uma infuso de soro conduz a um grande aumento
de presso venosa. A sobrecarga do corao
precipita insuficincia cardaca. A tenso arterial
baixa. A perfuso renal est diminuda. O tempo de
circulao reduzido. O volume do plasma em
geral normal. O volume dos eritrcitos reduzido.
As crianas e adolescentes so vulnerveis, tanto

ao aumento como a diminuio do volume do
sangue. Qualquer diminuio compromete a
perfuso dos tecidos; um aumento pode resultar
facilmente em insuficincia cardaca aguda. Se h
desidratao dar soro oral para desnutridos
(ReSoMal); no dar infuso endovenosa, excepto se
houver desidratao grave ou choque. Restringir a
transfuso sangunea a 10ml/kg e dar diurticos
antes da transfuso. Restringir o sdio na dieta.
Aparelho Genito- Urinrio

A filtrao glomerular est reduzida. A excreo de
cidos ou de sobrecarga osmolar est muito
reduzida. A excreo do fosfato baixa. A excreo
do sdio mais baixa que o normal. Os rins no
respondem fisiologicamente, de modo que, a
expanso do volume extracelular no conduz a um
aumento de excreo de sdio. frequente a
infeco urinria.
Evitar mais destruio dos tecidos; tratar as

infeces e aumentar o aporte calrico (80-100
kcal/kg/dia). No dar protenas acima das
necessrias para restaurar os tecidos. As protenas
devem ser de alta qualidade, com equilbrio correcto
de aminocidos. Evitar sais que possam causar uma
sobrecarga de cidos (por ex:. cloreto de magnsio
e protenas em excesso). Usar leite como base da
dieta para fornecer fosfato suficiente. Assegurar o
aporte suficiente de gua.
Aparelho Gastrointestinal
A produo de cido pelo estmago menor do
que o normal. A motilidade de todo o intestino est
reduzida. O pncreas est atrofiado e produz uma
quantidade reduzida de enzimas digestivos. A
mucosa do intestino delgado est atrfica com
produo reduzida de enzimas digestivas. A
absoro reduzida quando se d muito alimento
ou sob forma muito concentrada, ou grandes
quantidades de solues mais diludas.
Alimentar a criana ou adolescente frequentemente

e dar pequenas quantidades em cada refeio. Se
os alimentos so mal absorvidos, aumentar a
frequncia e reduzir a quantidade de cada refeio.
Os alimentos so necessrios para estimular a
reparao do intestino. Por vezes til o uso de
enzimas pancreticos. H excesso de crescimento
de bactrias no intestino que deve ser tratado com
antibiticos.
Fgado
A sntese heptica das protenas est reduzida. So
produzidos metablitos anormais de aminocidos. A
capacidade do fgado na captao, metabolizao e
excreo das toxinas est gravemente afectada. A
produo de energia a partir de substratos tais
como galactose e fructose, muito mais lenta que o
normal. A reduo da capacidade de
gluconeogenese conduz hipoglicemia. A secreo
biliar est diminuda.
No dar refeies grandes para metabolizar de uma

s vez. A quantidade de protenas deve estar nos
limites da capacidade do fgado para as metabolizar
mas em quantidade suficiente para produzir
protenas de exportao. Os medicamentos
hepatotxicos, ou cuja excreo se faz no fgado,
devem ser administrados em doses reduzidas. Dar
carboidratos suficientes para compensar a reduo
da gluconeogenese. Uma quantidade baixa de
transferrina torna o tratamento com ferro perigoso.
18
1
Tabela 1.6. Principais alteraes fisiolgicas na desnutrio aguda grave e

implicaes para o tratamento
Implicaes diagnsticas e teraputicas
Sistema Imunitrio
Todos componentes imunitrios esto deprimidos.
Os gnglios linfticos, amgdalas e timo esto
atrficos. A imunidade celular (clulas T) est
particularmente afectada. H pouca produo de
IgA. Os componentes do complemento esto
baixos. Os fagcitos no destroem de forma
eficiente as bactrias.
Quase todas as crianas e adolescentes desnutridos

tm infeces e crescimento anormal nas
superfcies mucosas. Deve dar-se tratamento
antibitico empirico a todas as crianas e
adolescentes no momento da admisso. Esse
tratamento deve continuar at que a melhoria do
estado nutricional conduza melhoria do sistema
imunitrio. As crianas so vulnerveis a infeces
cruzadas; crianas com internamento recente devem
ser separadas das que se encontrem na fase de
recuperao.
Resposta Inflamatria
A leso dos tecidos no se acompanha de
inflamao, as clulas brancas no emigram para
as reas lesadas. A fase aguda da resposta est
diminuda.
H muitas vezes ausncia de sinais de infeco,

mesmo aps exame cuidadoso. Infeces
localizadas como pneumonia lobar so raras; so
comuns infeces generalizadas como broncopneumonia, que pode estar presente sem sinais
radiolgicos ou outros. No h necessariamente
febre e leucocitose. A otite no se apresenta com
tmpano procidente e vermelho. A infeco urinria
assintomtica. Hipoglicemia e hipotermia, so
ambas sinais de infeco grave.
Glndulas Endcrinas
H diminuio de insulina e intolerncia glicose. O
IGF-1 est muito baixo, embora a hormona de
crescimento esteja alta. O cortisol est muito
elevado.
O sistema endcrino pode no ser capaz de

responder de forma apropriada a grandes refeies.
Dar pequenas refeies frequentemente. No dar
esterides, j esto elevados.
Regulao da temperatura
As crianas apresentam variao de temperatura
em funo da temperatura do meio que a rodeia. As
crianas so poiquilotrmicas. Esto afectadas
tanto a produo de calor quando est frio, com a
sudao quando est quente. As crianas tornamse hipotrmicas num ambiente frio e febris em meio
quente.
Cobrir as crianas e adolescentes com roupas e

cobertores. Fechar as janelas noite. Manter a
temperatura ambiente entre 25-30C. Secar as
crianas e adolescentes bem e rapidamente depois
do banho e vesti-las. Se tm hipertermia, arrefecer
as crianas com gua morna (no fria). Nunca usar
lcool para baixar a temperatura da criana ou
adolescente.
Funo Celular
H reduo de actividade da bomba sdio-potssio
e as membranas celulares esto mais permeveis
que o normal. Isto leva a que dentro das clulas
haja aumento de sdio e diminuio de potssio e
magnsio. A sntese das protenas est reduzida.
Todas as crianas e adolescentes necessitam de

grandes doses de potssio e magnsio. O aporte de
sdio deve ser restringido. Como durante a
recuperao o sdio sai das clulas e o potssio
entra, pode haver sobrecarga cardaca e
hipokalmia. A correco das anomalias
electrolticas deve ser gradual e deve ocorrer
quando tiver havido recuperao renal. Se se tiver
de recorrer digoxina deve usar-se metade das
doses de ataque.
Nvel Metablico
A produo interior de calor muito baixa. A maioria
O metabolismo basal est reduzido a cerca de 30%. dos processos metablicos morosa.
O gasto de energia devido a actividade muito
baixo.
Composio do corpo
H atrofias da pele, gordura subcutnea e msculo.
H menos gordura nas rbitas. H atrofia de muitas
glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e
salivares.
A maioria dos sinais da desidratao no so

fiveis: os olhos podem estar encovados por perda
da gordura orbitria; a atrofia da pele leva
produo de pregas; a boca, a pele e os olhos esto
secos devido a atrofia das glndulas. As crianas
tm reservas limitadas de energia. Os msculos
respiratrios fatigam-se facilmente.
19
1
Alteraes fisiolgicas
2.
Captulo 2: Procedimentos na Admisso

no Programa de Reabilitao Nutricional
2.1. Critrios de admisso para o Tratamento da Desnutrio no

Internamento e em Ambulatrio
Todas as crianas e adolescentes (0-15 anos) com edema ou sinais de magreza ou perda rpida de
peso tambm devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco nos Centros de Sade ou
para as Unidades de Reabilitao Nutricional. Na Tabela 2.1 apresenta-se o resumo dos critrios
clnicos e nutricionais para admisso nos diferentes programas de tratamento.
Tabela 2.1. Critrios de admisso para o Tratamento da Desnutrio no Internamento

e em Ambulatrio
Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI)
Desnutrio Aguda GRAVE com complicaes mdicas
Desnutrio Aguda GRAVE sem complicaes

mdicas
1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++)
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
Adolescentes grvidas e nos 6 meses ps-parto:
< 21,0 cm
2 P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
Adolescentes grvidas e nos 6 meses ps-parto: <21,0 cm
E
Um dos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de
Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
3 Crianas < 6 meses e crianas 6 meses com peso < 4 kg:

Edema bilateral
ou
ou
Crianas que correm maior risco de DAG devido ingesto de
alimentao inadequada
20
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
2
Captulo 2: Admisso
Os Activistas Comunitrios de Sade devem fazer a triagem nutricional atravs da medio do

permetro braquial (PB) das crianas e adolescentes na Comunidade.
Com base nos resultados da triagem nutricional, devem ser referidas para os Centros de Sade:
As crianas dos 6-59 meses identificadas com PB<12,5 cm para avaliao do ndice de peso
para estatura (P/E) e tratamento adequado;
As crianas dos 5-10 anos identificadas com PB<14,5 cm;
Os adolescentes dos 11-15 anos identificados com PB<18,5 cm;
As adolescentes grvidas dos 11-15 anos idenficadas com PB<23,0cm
2.2. Procedimentos na admisso

Quando atendida pela primeira vez, a criana deve ser imediatamente avaliada quanto ao risco de
morte. Se houver sinais gerais de perigo (hipoglicemia, desidratao, hipotermia, anemia grave,
sinais de infeco ou outros), o tratamento deve comear o mais rpido possvel, para reduo do
risco de morte. As perguntas dirigidas me ou ao cuidador da criana devem ser sumrias e
precisas, e o exame fsico dirigido de modo a fornecer informaes suficientes que permitam
diagnstico e conduta rpidos e eficazes. A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem
ser feitos aps superada a fase do risco imediato de morte.
A avaliao e seleco das crianas e adolescentes para o Tratamento no Internamento ou em

Ambulatrio (Figura 2.1) deve ser feita na US por um profissional de sade experiente, que tenha
uma formao especfica no manejo da desnutrio aguda grave e em programas de tratamento em
ambulatrio.
Informaes referentes criana em tratamento, tais como a histria clnica, os resultados do exame
fsico e das avaliaes mdica e nutricional devem ser registadas no multicarto.
Em primeiro lugar, deve-se definir o estado nutricional da criana ou adolescente com base em
medies e controlo padronizados (veja Seco 1). A avaliao nutricional inclui o seguinte:
Avaliao clnica da presena de edema bilateral simtrico que comea no dorso dos ps
Medio do permetro braquial (PB)
Medio de peso
Medio de comprimento ou altura
Em segundo lugar, deve-se fazer uma avaliao mdica histria clnica e exame objectivo
incluindo um teste do apetite (veja Quadro 2.1). Os mesmos critrios de avaliao mdica so
usados para as crianas e os adolescentes.
2.2.1. Histria e exame fsico

A histria nutricional pregressa e atual da criana deve ser detalhada, particularmente nos seguintes
aspectos:
Histria da amamentao: durao do aleitamento materno exclusivo e idade da suspenso total
do aleitamento materno
Incio da introduo de alimentos complementares ao leite materno
Dieta habitual (tipo, frequncia e quantidade)
Perda de apetite recente
Modificaes da alimentao em funo da doena da criana
Pessoa que cuida/alimenta a criana
Utenslios utilizados para alimentar a criana (tipo e higienizao)
Prtica de armazenagem de alimentos j preparados e sua oferta criana
Prtica de administrao de sobras/restos de alimentos de uma refeio para outra
Alimentos habitualmente disponveis no domiclio e utilizados para a alimentao da criana
Alimentos habitualmente consumidos pela famlia, mas que no so dados criana e razes
para a sua no administrao
Alimentos preferidos pela criana
21
2
Captulo 2: Admisso
Os trabalhadores de sade (enfermeiro ou mdico) nos servios de atendimento de Pediatria

(urgncia, triagem de pediatria ou consulta externa) devem realizar rotineiramente a triagem das
crianas ou adolescentes que esperam na fila, e atender primeiro os casos mais graves.
Os antecedentes familiares, incluindo as condies de vida da famlia:

Presena de irmos menores de 5 anos
Antecedentes de internamento ou tratamento para desnutrio entre irmos menores de 5 anos
Morte de irmo menor de 5 anos e sua causa, especialmente por desnutrio
Responsvel/chefe da famlia
Condio de emprego/trabalho do chefe da famlia
Condies de moradia (gua, saneamento bsico e tipo e propriedade do domiclio)
Comportamento de risco da famlia (alcoolismo, tabagismo e uso de drogas)
Exame fsico da criana Durante o exame fsico observe, colha e registre a presena ou ausncia
de, no mnimo, os seguintes dados:
Peso e estatura
Nvel de actividade fsica
Reaco ao exame fsico
Distenso abdominal, rudos intestinais, movimentos peristlticos, salpico abdominal (som de
salpicos no abdmen)
Panculo adiposo e massa muscular (observar se existe reduo, principalmente na regio das
ndegas e face interna das coxas)
Edema
Palidez grave
Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia
Presena de vnculo me/criana (olhar, toque, sorriso, fala)
Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda
Temperatura: hipotermia ou febre
Sede
Olhos encovados recentemente (examine e pergunte a me)
Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A
Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco
Pele: evidncia de infeco ou de petquias e equimoses
Frequncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca
Aparncia das fezes
Teste para vrus da imuno-deficncia humana (HIV): importante oferecer Aconselhamento e
Testagem em Sade (ATS) de rotina de HIV a todos os que estiverem registrados no programa
(mes e crianas)
Nota:
As crianas com deficincia em vitamina A apresentam, com frequncia, fotofobia, pelo que
mantm os olhos fechados. importante examinar os seus olhos com cuidado de forma a
evitar ruptura da crnea.
22
2
Captulo 2: Admisso
Os antecedentes da criana:
Peso e estatura da criana ao nascer
Condies de preenchimento do Carto de Sade da Criana (monitoria do desenvolvimento e
do crescimento, imunizao, suplementao vitamnica e/ou mineral)
Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar em p, etc)
Doenas e internamentos anteriores, particularmente por desnutrio e infeces
Tratamento nutricional recebido, acompanhamento aps a alta e re-internamentos;
Ocorrncia de diarreia e vmitos actual e nas duas ltimas semanas (durao, frequncia e
aparncia)
Cor da urina e hora em que urinou pela ltima vez
Contacto com sarampo, tuberculose e malria
Participao em programas de sade e sociais, inclusive recebimento directo de alimentos ou
transferncia direta de renda
Uso habitual de medicamentos
Histrico de alergia
2.2.2. Exames complementares

Muitos exames adoptados nas rotinas dos servios de sade so teis para o diagnstico de
problemas associados desnutrio (por exemplo, infeces diversas muitas vezes so
assintomticas).
O mais importante para o tratamento da criana com desnutrio o diagnstico preciso e a

avaliao cuidadosa do seu estado clnico e acompanhamento da evoluo.
Os exames complementares, solicitados nos servios de sade para crianas com desnutrio grave,
podem ser reunidos em trs grupos, que esto descritos a seguir:
Exames teis para o tratamento:
Hemoglobina e/ou hemograma: devem ser solicitados, com objectivo de avaliar a presena de
anemia ou processo infeccioso. Em crianas com desnutrio e infeco associada, observar
rigorosamente sinais de descompensao crdio-respiratria, independentemente dos nveis de
hemoglobina
Glicemia (plasma ou soro): deve ser realizada em toda a criana com desnutrio grave, tendo
em vista a deteco de hipoglicemia.
Exame sumrio e cultura de amostra de urina: o diagnstico de infeces do tracto urinrio deve
ser realizado atravs de urocultura.A higienizao da genitlia da criana ou adolescente para
colecta de urina deve ser rigorosa.
Exame de fezes: parasitolgico para todas as crianas e adolescentes.
Exames de cultura (hemo, copro, urocultura e nasofaringe): devem ser realizados, sempre que
possvel, em todos os pacientes e antes do incio do tratamento com antibitico.
Exame de esfregao sanguneo por microscopia para deteco da malria
Exame radiolgico de trax: pode ser til no diagnstico de pneumonia, lembrando que, na
criana com desnutrio, ocorre menor opacificao dos pulmes. Poder tambm ser solicitado
nas seguintes situaes:
o Suspeita de derrame pleural na pneumonia estafiloccica;
o Suspeita de ingurgitamento vascular e aumento do volume do corao nos casos de
insuficincia cardaca
o Suspeita de tuberculose
Teste cutneo para tuberculose (PPD): pode ser solicitado em casos suspeitos. importante
salientar que o resultado pode ser falso-negativo em crianas com desnutrio grave e
tuberculose ou que j tenham sido vacinadas com BCG.
Exame do lquido cefalorraquiano (LCR): realizar em pacientes com suspeita de meningite.
Lembre-se que a criana com desnutrio com freqncia no apresenta sinais de irritao
menngea. Por isso, a puno deve ser feita sempre que haja suspeita de meningite,
independente ou no, da presena de sinais clssicos da doena.
Electrlitos: deve-se ter muito cuidado com a interpretao dos resultados, pois pode levar a
terapia inadequada.
As complies mdicas na desnutrio aguda grave que justificam o tratamento no internamento so
definidas na Tabela 2.2.
Nota:
Crianas e adolescentes com complicaes mdicas devem ser internadas de imediato sem
passar pelo teste do apetite.
23
2
Captulo 2: Admisso
Contudo, importante destacar que a interpretao dos exames complementares difcil porque
seus resultados podem ser alterados pela desnutrio. Muito freqentemente, os exames de
laboratrio podem confundir trabalhadores de sade. Por esta razo, para a criana com
desnutrio, no se preconiza a realizao de um conjunto de exames de rotina. Os exames devem
ser solicitados em condies especficas com vistas a esclarecer situaes que so suspeitadas no
exame clnico.
Tabela 2.2. Definio das complicaes mdicas na desnutrio aguda grave

Definio
Convulses*
Durante uma convulso, os braos e as pernas da criana ou adolescente

endurecem porque os msculos se contraem. Pergunte me se a criana teve
convulses durante a actual doena e se ficou inconsciente.
Inconscincia*
A criana ou adolescente no responde a estmulos dolorosos .
Letargia/no alerta*
A criana ou adolescente tem dificuldades de acordar. Pergunte me se a criana

est demasiado sonolenta, no mostra nenhum interesse no que est acontecendo
ao seu redor, no olha para a me ou no olha para o seu rosto quando fala.
Hipoglicemia
Podem no existir sinais clnicos de hipoglicemia. Um sinal a retrao das

plpebras durante o sono: a criana ou adolescente dorme com os olhos
entreabertos.
Glicemia <3 mmol/L, <54 mg/dl
Hipotermia
A criana ou adolescente tem uma temperatura corporal baixa, ou a temperatura

axilar <35 C, temperatura retal <35,5 C, levando em considerao a temperatura
ambiente.
Desidratao grave
ou severa
Para crianas ou adolescentes com DAG, o diagnstico de desidratao grave

baseado na histria recente de diarreia, vmitos, febre elevada ou sudao intensa,
e no recente aparecimento de sinais clnicos de desidratao, como relatado pela
me ou pelo provedor de cuidados.
Sinais de deficincia Conjuntivas ou crneas secas (Xerose), manchas de Bitot, lceras da crnea e,
de vitamina A
queratomalcia
Febre elevada
A criana ou adolescente tem uma temperatura corporal elevada, ou temperatura

axilar 38,5 C, temperatura retal 39 C, levando em considerao a temperatura
ambiente
Anemia severa
A criana tem palidez anormal da pele; Hb < 5 g/dL
Infeco respiratria
baixa
A criana ou adolescente tem tosse com dificuldade respiratria ou uma respirao

rpida:
> 60 respiraes/minuto para < 2 meses
> 50 respiraes/minuto para 2 a 12 meses
> 40 respiraes/minuto para 1 a 5 anos
> 20 respiraes/minuto para >12 anos
Anorexia/sem apetite* Criana ou adolescente no consegue beber ou mamar e falhou o teste do apetite
com ATPU.
Vmito intratvel *
A criana ou adolescente vomita qualquer lquido que ingere.
Pele seca com

descamao
Pele fissurada
* Demonstram sinais de perigo para a Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia (AIDNI).
24
2
Captulo 2: Admisso
Complicao
Mdica
Quadro 2.1. Teste do Apetite

Para alm da avaliao da presena ou ausncia de complicaes mdicas, o teste do apetite
constitui um dos critrios mais importantes para se decidir se uma criana ou adolescente com DAG
deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento.
As respostas fisiopatolgicas s deficincias de nutrientes em crianas ou adolescentes com DAG,
perturbam as funes do fgado e do metabolismo, levando falta de apetite. Alm disso, as
infeces tambm causam a perda de apetite nas crianas, especialmente na fase aguda. Por isso,
as crianas com desnutrio aguda grave e com falta de apetite, correm maior risco de morte.
Pontos a ter em conta na realizao de um teste do apetite:
Realizar o teste do apetite num lugar ou canto tranquilo onde a criana e a me ou o provedor
de cuidados possam estar confortveis para a criana familiarizar-se com o ATPU e poder
consumi-lo tranquilamente. Geralmente a criana ou adolescente come o ATPU em 30 minutos.
Explicar me ou ao provedor de cuidados a finalidade do teste e descrever o processo;
Orientar a me ou ao provedor de cuidados para:

o Lavar as mos antes de dar o ATPU
o Delicadamente dar-lhe o ATPU
o Incentivar a criana a comer o ATPU sem a forar
o Oferecer gua potvel* para beber enquanto a criana est a comer o ATPU
Observar a criana a comer o ATPU durante 30 minutos e, depois decidir se a criana passa ou
falha o teste.
Critrios para o Teste do Apetite:
Passa o Teste do Apetite
Falha o Teste do Apetite
A criana ou adolescente come pelo menos, um

A criana ou adolescente que come menos de um
tero (1/3) de uma saqueta de ATPU (92 g) ou trs
tero (1/3) de uma saqueta de ATPU (92 g) ou trs
colherinhas
colherinhas
Nota: Uma crianaou adolescente que no passar o teste do apetite deve ser internada para receber o
tratamento no hospital, independentemente da presena ou ausncia de outras complicaes mdicas.
* gua potvel: gua fervida,filtrada ou desinfectada (hipoclorito ou sol), transportada e armazenada de forma
segura (num utenslio limpo e com tampa).
O resultado de ambas as avaliaes, nutricional e mdica, determina se a criana ou adolescente vai

receber o Tratamento em Ambulatrio ou vai ser encaminhada para receber o Tratamento no
Internamento.
As crianas ou adolescentes podem passar directamente para o Tratamento em Ambulatrio, quando
esto alerta, tm bom apetite, no tm edema ou complicaes mdicas e tm uma me ou provedor
de cuidados disponvel e disposto a seguir o tratamento da criana.
Todas as crianas menores de 6 meses de idade com edema bilateral ou magreza acentuada
significativa so referidas imediatamente para o Tratamento no Internamento.
Pontos adicionais a considerar durante o processo de admisso e Internamento:
Explicar o resultado da avaliao e o tratamento para a me ou o provedor de cuidados, e decidir
com ela / ele se a criana ser tratada em ambulatrio ou no internamento. A condio social da
me ou do provedor de cuidados deve ser considerada.
Crianas e adolescentes que falham o teste do apetite devem sempre ser encaminhados para o
tratamento no internamento (hospitalar). Se, por algum motivo, o teste do apetite inconclusivo,
a criana ou adolescente deve sempre ser encaminhado para tratamento no internamento at
que o apetite seja restabelecido.
O procedimento inicial para Tratamento no Internamento e Tratamento em Ambulatrio encontrase resumido no Quadro 2.2.
25
2
Captulo 2: Admisso
O apetite testado no momento da admisso e o teste repetido em cada visita de seguimento

Unidade Sanitria.
Nota:
Em todas as ocasies de contacto com os servios nos cuidados de sade primrios,

crianas e adolescentes devem ser avaliados para identificao precoce dos sinais de
desnutrio aguda.
Quadro 2.2. Procedimento Inicial para Tratamento no Internamento e Tratamento em

Ambulatrio
PASSO 1: Receber a criana ou adolescente e a me ou o provedor de cuidados e
providenciar o cuidado inicial
Primeiro atender e diagnosticar e verificar as crianas e adolescentes muito doentes.

A triagem rotineira das crianas ou adolescentes que esperam na fila deve sempre ser feita
para atender primeiro os casos mais graves.
As crianas e adolescentes devem ser avaliados imediatamente quanto ao risco de morte e,
se sinais de perigo existem, comear o tratamento o mais rpido possvel para reduzir o risco
de morte.
A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem ser feitos aps superada a fase do
risco imediato de morte.
Todas as crianas e adolescentes que percorreram longas distncias ou que esperaram por
muito tempo at serem atendidos, devem receber gua aucarada a 10% (100 ml de gua +
10 g de acar, veja Tabela 2.3). Se a criana est consciente e consegue beber, deve-se
dar a beber 50 ml ou meio copo de gua aucarada sempre que o doente quiser. Se a US
no tiver gua aucarada disponvel, pode-se oferecer F75 para beber.
PASSO 2: Avaliao do estado nutricional
Depois da avaliao imediata do risco de morte, deve-se definir o estado nutricional da

criana ou adolescente com base nas medies e controlo padronizados vistos na Tabela
2.1. A avaliao nutricional inclui:
o Avaliao clnica da presena de edema bilateral
o Medio do permetro braquial (PB)
o Medio de peso
o Medio de comprimento ou altura
Utilizar os critrios de admisso para o tratamento no internamento ou tratamento em
ambulatrio ou suplementao alimentar, para orientar ou decidir sobre o tratamento.
Registrar a criana ou adolescente e anotar as suas medies na ficha individual de CCR.
PASSO 3: Avaliao clnica
Recolher a histria clnica da criana ou adolescente, realizar um exame fsico e determinar

se a criana ou adolescente tem ou no complicaes mdicas (veja Tabela 2.2).
Imediatamente encaminhar as crianas ou adolescentes com DAG e complicaes mdicas
para o internamento e iniciar o tratamento (no necessrio testar o apetite; necesario
administrar a primeira dose de antibitico).
Informaes referentes criana tais como a histria clnica, os resultados do exame fsico e
da avaliao mdica e nutricional devem ser registadas na ficha individual de CCR.
PASSO 4: Teste do apetite
Testar o apetite nas crianas e adolescentes com DAG sem complicaes mdicas (veja
Quadro 2.1). O teste do apetite um critrio fundamental para determinar se uma criana ou
adolescente deve ser tratado em ambulatrio ou no internamento (atendimento na unidade
sanitria).
D de imediato gua aucarada a 10% (100 ml de gua + 10 g de acar, veja Tabela 2.3)
26
2
Captulo 2: Admisso
Tabela 2.3. Receita de gua aucarada (diluio 10%)

Quantidade de gua
Quantidade de acar
Gramas
Colherinhas
100 ml
10
200 ml (um copo)
20
500 ml
50
10
1 litro
100
20
27
Captulo 2: Admisso
ou F75 a todas crianas ou adolescentes que recusarem ATPU ou que foram encaminhados
para tratamento no internamento. Se possvel, nos dias de muito calor, d gua aucarada a
todas crianas ou adolescentes que aguardam tratamento em ambulatrio.
Encaminhar para o tratamento em ambulatrio, as crianas ou adolescentes com DAG sem
complicaes mdicas e que passaram o teste do apetite.
Encaminhar para o Suplementao Alimentar as crianas ou adolescentes com desnutrio
aguda moderada (DAM), sem edema e sem complicaes mdicas.
Figura 2.1. Fluxo das crianas ou adolescentes com desnutrio aguda grave
Avaliar e Confirmar na CCR ou na Consulta Mdica:

PB, P/E, grau de edema bilateral, complicaes mdicas, teste
do apetite
Desnutrio Aguda Grave com

complicaes mdicas e/ou falhou o
teste do apetite
TRATAMENTO
Tratamento no
Internamento
Tratamento
Desnutrio Aguda Grave sem

complicaes mdicas e passou o
teste do apetite
Surgiu complicao mdica,

perdeu apetite, perdeu peso
ou peso no aumentou
Crianas > 6 meses:

Passar para o Tratamento em Ambulatoro
quando a criana:
Tem apetite: Consume pelo menos

80% da rao diria de ATPU
Est alerta
Tratamento em
Ambulatrio
Tratamento
Tratamento da DAG concludo (com base em critrios de alta) e volta a casa.

Referncia para Educao Nutricional com Demonstrao Culinria e outros servios que
abordem as causas subjacentes da desnutrio.
28
Captulo 2: Admisso
ADMISSO
Despitagem na Comunidade:
PB, edema bilateral
3.
Captulo 3: Tratamento da Desnutrio

no Internamento (TDI)
3.1. Introduo
Crianas e adolescentes com DAG sem apetite ou com complicaes mdicas e crianas que esto
sendo encaminhados do tratamento em ambulatrio so admitidos para tratamento no internamento.
Crianas e adolescentes com DAG com apetite e sem complicaes mdicas podem,
excepcionalmente, ser admitidos para tratamento no internamento por razes sociais e com base na
deciso do director da Unidade Sanitria.
Captulo 3: TDI
Os cuidados para o manejo da DAG com complicaes mdicas no internamento podem ser
fornecidos numa seco especial da enfermaria de pediatria. Os trabalhadores de sade nessas
unidades devem receber uma formao especfica no manejo da DAG com complicaes mdicas.
Crianas e adolescentes internados para tratamento, podero passar para o tratamento em

ambulatrio logo que a complicao mdica estiver resolvida, tiverem recuperado o apetite, e/ou o
edema bilateral tiver desaparecido. S em casos excepcionais as crianas precisaro de terminar o
tratamento completo em regime de internamento, como por exemplo: quando no
podem/conseguem comer o ATPU, ou o ATPU no est disponvel por alguma razo social ou
mdica.
Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem der admitidas
para tratamento no internamento (veja Captulo 5).
Para informao adicional, consulte a Seco 2.1 Critrios de admisso para o Tratamento da
Desnutrio no Internamento e em Ambulatrio e a Seco 2.2 Procedimentos na Admisso na
Unidade Sanitria.
Para facilitar a visualizao das vrias tarefas que compem o tratamento, estas encontram-se
organizadas em um conjunto de orientaes denominado Dez Passos para Recuperao Nutricional
da Criana com Desnutrio Grave:
1. Tratar ou prevenir hipoglicemia.
2. Tratar ou prevenir hipotermia.
3. Tratar a desidratao e o choque sptico.
4. Corrigir os distrbios hidroeletrolticos.
5. Tratar infecco.
6. Corrigir as deficincias de micronutrientes.
7. Reiniciar a alimentao cuatelosamente.
8. Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de crescimento rpido).
9. Estimular o desenvolvimento fsica e psicosocial.
10. Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta.
Estes passos no so necessariamente subseqentes e, para possibilitar uma melhor viso global de
todo o tratamento, so divididos em quatro fases:
3.1.1. Estabilizao
Esta fase compreende as aes descritas nos Passos 1 a 7 e objetiva:
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte.
Corrigir as deficincias nutricionais especficas.
Reverter as anormalidades metablicas.
Iniciar a alimentao.
29
3.1.2. Transio
Quando o estado de sade da criana estiver estabilizado, o edema bilateral estiver a reduzir ou
desaparecer e/ou a complicao mdica estiver a desaparecer, a criana deve passar para a fase de
transio.
Na fase de transio, o tratamento mdico continua e h mudanas na terapia alimentar para
crianas e adolescentes. Durante os primeiros dias desta fase (1 a 2 dias) deve-se substituir o F75
por F100 e, quando a criana estiver a tolerar bem a quantidade recomendada de F100, o ATPU
progressivamente introduzido. Mas, se a criana ou o adolescente no conseguir consumir toda a
quantidade de ATPU por refeio, o leite teraputico F100 dever ser usado em simultneo para
complementar o ATPU.
3.1.3. Reabilitao
Estas aces esto descritas nos Passos 8 e 9 e objectivam:
Dar a alimentao intensiva para assegurar o crescimento rpido visando recuperar grande
parte do peso perdido, ainda quando a criana estiver hospitalizada.
Fazer estimulao emocional e fsica.
Orientar a me ou pessoa que cuida da criana para continuar os cuidados em casa.
Realizar a preparao para a alta da criana, incluindo o diagnstico e o sumrio do tratamento
para seguimento e marcao de consulta, na consulta da criana em risco (CCR) ou consultas
de doenas crnicas.
3.1.4. Acompanhamento
Compreende as aces descritas no Passo 10 e objectiva:
Aps a alta, encaminhar para acompanhamento na consulta da criana em risco (CCR) ou
consultas de doenas crnicas para prevenir a recada e assegurar a continuidade do
tratamento.
A Figura 3.1 sumariza essas distintas fases:
30
3
Captulo 3: TDI
As crianas e os adolescentes so gradualmente preparados para serem encaminhados para o

tratamento em ambulatrio. Logo que a criana ou o adolescente consiga comer 80% da quantidade
diria de ATPU, j pode ser encaminhado para um atendimento ambulatrio para continuar com a
fase de reabilitao.
Figura 3.1. Cronologia do manejo da desnutrio aguda grave

Tratamento da Desnutrio no
Internamento (TDI)
Estabilizao
Dias 1 2
Dias 3 7
Transio
Dias 8 10
Tratamento da Desnutrio
em Ambulatrio (TDA)
AcompanhaReabilitao
mento
Semanas
Semanas
26
7 20
Tratar ou prevenir
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao
Electrlitos
Tratar infeco
Corrigir deficincia
Micronutrientes
Com Ferro
Sem Ferro
Iniciar a alimentao
Comenar a alimentao
Aumentar a alimentao para
recuperar o peso perdido
Estimular o
desenvolvimento
Fsico e psicosocial
Preparar para alta
3.2. Passos para recuperao nutricional da criana com

desnutrio aguda grave
3.2.1. Passo 1 Tratar/prevenir hipoglicemia
Todos os doentes com desnutrio aguda grave podem desenvolver hipoglicemia (glicose no sangue
<54mg/dl ou <3mmol/l) que uma importante causa de morte. A hipoglicemia menos comum do
que normalmente se considera. Como medida de precauo, deve-se dar uma soluo de gua
acuarada (aproximadamente 10% de soluo de glicose, isto , uma colherinha de aucar por 100
ml de gua) a todas as crianas gravemente doentes ou que necessitam claramente de tratamento
ou manejo das complicaes graves (veja Tabela 2.3).
Diagnstico
Considera-se que tem hipoglicemia a criana com desnutrio grave cujo nvel de glicose sangunea
inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l). Assume-se que toda criana com desnutrio grave tem
hipoglicemia e deve ser tratada para tal imediatamente e, se for possvel, realizar de imediato um
exame laboratorial especfico para investigar a gravidade da situao. O quadro clnico da
hipoglicemia na desnutrio grave inespecfico e, na maioria das vezes, se expressa como:
Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 C)
Provvel presena de letargia, dificuldades de coordenao motora e perda de conscincia
Sonolncia, crises convulsivas e coma so sinais de gravidade que podem levar morte
31
Captulo 3: TDI
Corrigir desequilbrio
Nota:
Muitas vezes, um doente com hipoglicemia no mostra sinais clnicos. Um dos sinais de
hipoglicemia a retraco palpebral quer dizer, a criana dorme com os olhos semiabertos.
Tratamento
3.2.2. Passo 2 Tratar/prevenir hipotermia

Os doentes com desnutrio aguda grave so altamente susceptveis hipotermia (diagnosticada
por temperatura rectal abaixo de 35,5C ou temperatura axilar abaixo de 35C). Os lactentes com
menos de 12 meses de idade, os doentes com marasmo, ou com extensas leses da pele e
infeces graves so mais susceptveis hipotermia.
Diagnstico
Verificar a temperatura da sala (28-32C).

Verificar se a criana dorme com a pessoa que cuida dela.
Verificar se a temperatura rectal do doente < 35,5 C e a temperatura axiliar < 35C.
Tratamento
No tratamento da hipotermia, os seguintes cuidados devem ser assegurados:
Deve-se evitar dar banho ao doente desnutrido durante a admisso. o banho s deve ser dado
aps a criana ou adolescente estar estvel. Lavar o doente com gua morna durante o perodo
mais quente do dia e secar rapidamente. O banho deve ser dado depois da criana estar
estabilizada.
Aquecer a criana usando o mtodo Cangur para crianas com acompanhante (colocar a
criana nua em contacto com a pele da pessoa que est a cuidar dela), colocar um gorro na
cabea da criana para evitar a perda de calor atravs da cabea e agasalh-la envolvendo-a
juntamente com a me ou o provedor de cuidados.
Disponibilizar cobertores adequados e camas de adulto para permitir que as crianas durmam
junto das suas mes ou cuidadores.
Controlar a temperatura do corpo de 30 em 30 minutos durante o reaquecimento.
Manter a sala aquecida, as janelas e portas fechadas especialmente noite (entre 28C a 32C):
um termmetro de mxima-mnima deve ser colocado na parede do compartimento na fase de
estabilizao para o controlo da temperatura.
Colocar aquecedor ou lmpada prxima criana. Evitar contato ou proximidade excessiva com
a fonte de aquecimento. No use lmpadas fluorescentes, que no so teis para aquecimento e
podem causar danos viso.
32
3
Captulo 3: TDI
Se h suspeita de hipoglicemia, trate imediatamente, mesmo que ainda sem confirmao

laboratorial, utilizando um dos esquemas a seguir:
Se a criana dorme com os seus olhos ligeiramente abertos, ento deve-se acord-la e dar-lhe a
beber uma soluo de gua aucarada.
Se a criana est consciente e consegue beber, deve-se dar-lhe a beber 50 ml
(aproximadamente 5 a 10ml/kg de peso corporal) de gua com acar ou soluo de glicose ou
sacarose a 10% (5g/50ml), ou uma dieta de F75 (ou F100).
Se a criana est a perder conscincia deve-se dar imediatamente 50 ml (ou 5 a 10 ml/kg de
peso) de gua com glicose ou sacarose por sonda naso-gstrica (SNG). Quando a conscincia
restabelecida, deve-se dar leite teraputico frequentemente.
Se o doente est inconsciente deve-se dar gua com acar por sonda naso-gstrica (SNG).
Deve-se dar tambm glicose atravs de uma nica dose endovenosa (aproximadamente 5 ml/kg
peso corporal para uma soluo de glicose a 10%).
Todos os doentes desnutridos com suspeita de hipoglicemia devem ser tratados com antibiticos
de largo espectro.
A resposta ao tratamento da hipoglicemia dramtica e rpida. Se um doente em estado de
letargia ou inconsciente no responde desta maneira, poder haver uma outra causa da sua
condio clnica, que deve ser identificada e tratada.
Assegurar que a criana esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabea e os ps, para
reduzir a perda de calor.
Tratar a hipoglicemia em todos os doentes hipotrmicos e, fazer o tratamento com antibiticos de
largo espectro.
Nota: A temperatura ambiente neutra para um doente desnutrido deve ser entre 28-32C. Isto
muitas vezes desconfortvel e quente para o pessoal e pessoas responsveis por cuidar da
criana que muitas vezes ajustam a temperatura de acordo com o seu interesse.
Nota: No use bolsa de gua quente ou frasco de soro aquecido sobre a pele da criana, pois este
procedimento apresenta alto risco de causar queimaduras.
3.2.3. Passo 3 Tratar a desidratao e o choque sptico
O erro de diagnstico e tratamento incorrecto para a desidratao tem sido a causa mais comum de
morte em doentes com DAG. A sepsis muitas vezes erradamente diagnosticada como desidratao
em crianas com desnutrio aguda grave. Na DAG, a janela de tratamento estreita, de modo que
mesmo crianas desidratadas podem rapidamente transitar dum estado de depleco circulatria
para um estado de hiper-hidratao acompanhada de excesso de fluidos e insuficincia cardaca.
Soros endovenosos s devem ser usados quando necessario.
Durante o tratamento da desnutrio aguda grave, o protocolo padro para a criana desidratada
sem desnutrio no deve ser usado. As crianas com desnutrio grave apresentam nveis
baixos de potssio e altos de sdio corporal. Portanto, a soluo para reidratao oral dessas
crianas deve ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro de reidratao oral
preconizada pela OMS e deve estar associada a uma mistura de minerais e eletrlitos. Essa
soluo denominada Soro de Reidratao Oral para Crianas com Desnutrio Grave
(ReSoMal). O objetivo da composio dessa soluo prover as quantidades adequadas de
sdio e potssio e adicionar magnsio, zinco e cobre para corrigir a deficincia desses minerais.
Se a soluo de ReSoMal (pronta) no estiver disponvel, possvel faz-la a partir da Mistura
de Minerais e Vitaminas (CMV). Para saber como fazer o ReSoMal a partir do CMV, veja Anexo
3.1 Receitas Alternativas para preparar F75, F100 e ReSoMal Usando CMV.
O ReSoMal nunca deve ser disponibilizado livremente s mes ou aos cuidadores para o
administrarem s suas crianas sempre que tm diarreia. Embora seja prtica comum, muito
perigoso administrar ReSoMal ou SRO livremente. Isto poder conduzir directamente insuficincia
cardaca. Se no houver desidratao, a diarreia no dever ser tratada com solues de reidratao
como forma de prevenir os primeiros sintomas da desidratao. Isto poder tambm levar a uma
hiper-hidratao e insuficiencia cardaca.
Desidratao em doentes com Marasmo

Nas crianas e adolescentes com marasmo, os sinais clssicos de desidratao, como por exemplo,
os olhos encovados e o sinal da prega cutnea, no so fiveis e no devem ser usados para
diagnosticar a desidratao. As principais razes so a abaixo descritas:
A pele do doente marasmtico no elstica e a prega cutnea leva muito tempo para voltar ao
normal mesmo sem desidratao.
Portanto, NO se deve usar o sinal da prega cutnea para diagnosticar a desidratao nas
crianas desnutridas com marasmo.
Os olhos duma criana com marasmo so normalmente encovados sem que tenha desidratao.
A rbita contm o olho, pequenos msculos e nervos, gordura, glndula lacrimal e plexo venoso.
Em casos de marasmo, a gordura e a glndula lacrimal atrofiam-se deixando os olhos
encovados. Em casos de desidratao, h uma contraco do plexo venoso que fora o sangue
para fora da rbita, tornando os olhos encovados.
33
Captulo 3: TDI
3.2.3.a. Desidratao
Por isso, NO se deve assumir que os doentes com marasmo que tm os olhos encovados
esto desidratados pois, os olhos do doente marasmtico so encovados.
Tendo em conta os aspectos clnicos acima mencionados, o diagnstico da desidratao muito
mais impreciso nas crianas com marasmo do que em crianas sadias. O diagnstico incorrecto e o
sobre-diagnstico so muito comuns e o tratamento dado muitas vezes inapropriado. As
consequncias da hiper-hidratao so muito mais srias e medidas devem ser tomadas para se
evitar o desenvolvimento de tal situao.
Em resumo, NO se deve fazer um diagnstico definitivo da desidratao. Se a criana
parece estar desidratada, deve-se fazer um diagnstico provisrio e observar a resposta ao
tratamento, antes de se confirmar o diagnstico.
Quadro 3.1. Diagnstico da desidratao em doentes com Marasmo

O diagnstico da desidratao depende mais propriamente da histria clnica, do que do exame
fsico numa criana com marasmo. necessrio haver:
Uma histria de perda recente de lquidos geralmente fezes aquosas (no somente
moles ou mucosas) e frequentes com incio sbito nas ltimas horas ou dias.
Uma histria de recente mudana no aspecto fsico da criana.
Se os olhos estiverem encovados, o cuidador da criana dever confirmar que a aparncia
dos olhos mudou, tornando-se encovados, desde que a diarreia comeou.
Ausncia de edema.
Crianas com diarreia crnica ou persistente (sem aumento de perda aguda de lquidos) no so
consideradas desidratadas e no precisam de tratamento para reidratao. Ao longo do tempo,
elas adaptaram-se ao seu estado de hidratao e no devem, portanto, ser reidratadas ao longo
das primeiras horas ou dias.
Diagnstico do choque hipovolmico de desidratao em doentes com Marasmo
O doente com marasmo est a entrar em choque com desidratao quando apresenta o
seguinte:
o Desidratao definida pela histria e exame fsico (perda de lquidos, mudana recente
do aspecto dos olhos) e,
o Pulso femoral ou radial fraco ou ausente e,
o Mos e ps frios (verificar o dorso da mo durante 5 segundos).
Choque grave ocorre quando, para alm dos sinais acima apresentados, existe tambm uma
perda progressiva de conscincia, de modo que o doente est semi-consciente ou no pode ser
estimulado.
Nota:
Existem outras causas de choque em crianas gravemente desnutridas, em particular: 1) choque
5
txico, 2) choque sptico, e 3) choque cardiognico.
O tratamento do choque cardiognico no o mesmo ao tratamento de o choque por
desidratao. No caso de choque cardognico, a administrao de fluidos altamente restrita, ou
poder causar deteriorao grave e a morte.
Choque txico pode ser causado pelos medicamentos tradicionais ou outros medicamentos como a Aspirina, Paracetamol,
Metronidazol, etc. Choque sptico um tipo especfico de choque txico onde o dano causado pela sepsia. A sepsia est
frequentemente associada a falncia heptica.
34
3
Captulo 3: TDI
O Quadro 3.1. apresenta pontos importantes em relao ao diagnstico da desidratao em doentes

com marasmo.
Tratamento da desidratao em doentes com Marasmo

Sempre que possvel, o doente desidratado com marasmo dever ser reidratado por via oral com
ReSoMal. O uso de soros endovenosos no recomendado a menos que o doente esteja com
choque severo ou com perda de conscincia ou com desidratao grave confirmada.
O tratamento da desidratao baseado na medio correcta do peso do doente. O Quadro 3.2.
apresenta aspectos importantes sobre a avaliao da reidratao em doentes com marasmo.
Quadro 3.2. Reidratao em doentes com Marasmo
Monitoria da reidratao em doentes com Marasmo

Antes de comear qualquer tratamento de reidratao deve-se:
Pesar a criana.
Marcar na pele o bordo do fgado e o rebordo costal usando um marcador de tinta indelvel.
Aumento do tamanho do fgado indica uma possvel insuficincia cardaca (veja Seco 3.3.1),
por este motivo que o fgado deve ser marcado antes do incio de qualquer administrao de
soros.
Registar a frequncia respiratria.
Registar a frequncia do pulso.
Registar a frequncia cardaca (presena ou ausncia de ritmo de galope).
medida que se vai administrando os lquidos deve-se controlar o peso do doente:
Dar lquido de reidratao at que o dfice de peso (medido ou estimado) esteja corrigido
(mximo de 5% do peso corporal).
Parar logo que a criana estiver reidratada, isto , quando tiver atingido o peso alvo de
reidratao.
No dar lquidos adicionais s crianas desnutridas com um volume circulatrio normal para
prevenir o reaparecimento da desidratao.
Em circunstncias normais, a quantidade de ReSoMal necessria para repor os nveis de
hidratao adequada em crianas desnutridas de 5% do peso corporal (i.e. um total de 50
ml/kg de peso corporal).
Iniciar a reidratao com um volume de 5 ml/kg de peso corporal, dado em intervalos de 30
minutos nas primeiras duas horas, por via oral ou atravs da sonda naso-gstrica (SNG) (2% do
peso corporal). Depois, ajustar o volume de ReSoMal de acordo com a mudana de peso
observada. Pesar a criana de hora em hora e avaliar o tamanho do fgado, a frequncia
respiratria e a pulsao.
Aps a reidratao, normalmente nenhum tratamento adicional dado. Contudo, para crianas
com desnutrio aguda grave dos 6 aos 24 meses, pode-se dar 30 ml de ReSoMal para cada
dejeco lquida. A instruo padro de dar 50-100 ml para cada dejeco no dever ser
aplicada para uma criana desidratada com marasmo. Isto pode causar uma hiper-hidratao, o
que perigoso.
medida que a criana ganha peso durante a reidratao, uma melhoria clnica definida dever
ser visvel. Os sinais de desidratao devem desaparecer. Se no se verificarem melhorias com
o ganho de peso, significa que o diagnstico inicial de desidratao estava errado e a terapia de
reidratao deve ser interrompida.
Aps duas horas, fazer uma reavaliao completa.
35
3
Captulo 3: TDI
A avaliao da reidratao de crianas com DAG feita inteiramente com base no seguinte:
Avaliao do peso,
Sinais clnicos de melhoria, estado de alerta,
Sinais clnicos de sobre-hidratao (veias ingurgitadas, pulso rpido, respirao normal).
Avaliar e tomar as aces a seguir indicadas de acordo com cada situao:

Se houver perda contnua de peso, ento:
Aumentar a administrao de ReSoMal para 10ml/kg de peso corporal/hora.
Reavaliar uma hora depois.
Se o peso for estvel, ento:
Aumentar a administrao de ReSoMal em 5ml/kg de peso corporal/hora.
Reavaliar uma hora depois.
Se houver aumento de peso mas sem melhoria no estado geral da criana ou sem reverso dos
sinais clnicos:
O diagnstico de desidratao estava provavelmente errado.
Deve-se mudar para F75 ou alternar F75 e ReSoMal.
Se houver aumento de peso e melhoria clnica mas houver ainda sinais de desidratao:
Continuar com o tratamento at que o aumento apropriado de peso tenha sido atingido.
Deve-se continuar apenas com ReSoMal ou alternar F75 e ReSoMal.
Se houver aumento de peso e desaparecimento de sinais de desidratao:
Deve-se parar a reidratao e comear a alimentar a criana com a dieta F75.
Peso alvo para a reidratao de doentes com Marasmo e diarreia aguda

1. Se a criana estiver em tratamento da DAG e se for conhecido o seu peso antes da diarreia ter
iniciado, o seguinte dever ser considerado:
o Se no se registou perda de peso com a diarreia, no se deve fazer o tratamento de
reidratao.
o Se se registou perda de peso com a diarreia, a perda de lquidos actual igual ao
peso perdido e, o peso alvo para a reidratao ser igual ao peso que a criana tinha
antes da diarreia. Este peso no deve ser ultrapassado. No se deve administrar
ReSoMal como medida profilctica. Apenas para tratar a desidratao.
2. Se a criana tiver sido admitida num perodo recente, extremamente difcil estimar a
quantidade de lquidos perdida. Devido estreita janela de tratamento e ao risco de sair de um
estado de desidratao para hiper-hidratao, a estimativa de perda de peso dever ser muito
conservadora. melhor e muito menos perigoso sub-estimar ligeiramente a perda de peso do
que estimar por excesso.
o Na prtica, a perda de peso geralmente 2-5% do peso corporal.
o No tentar aumentar o peso corporal em mais de 5% em crianas conscientes.
o Se existir ganho de peso de at 5% do peso corporal com a reidratao, a criana
verdadeiramente desidratada mostrar melhoria clnica dramtica e estar
imediatamente fora de perigo de morte devido desidratao. A criana poder
depois continuar com o tratamento com F75.
A quantidade de lquido equivalente a 5% do peso corporal, deve ser calculada atravs da seguinte
frmula:
Quantidade de lquido = Peso corporal (gramas) X 5 / 100
Exemplo: A quantidade de lquido equivalente a 5% do peso corporal de uma criana de 4 kg,
igual a:
o Quantidade de lquido = 4000g X 5 / 100 = 200 g.
o Trocar os gramas por ml.
o Portanto, isto equivale a 200 ml de lquido de reidratao para uma criana de 4 kg.
36
3
Captulo 3: TDI
Se houver aumento de peso e deteriorao da condio da criana com a terapia de reidratao:

O diagnstico de desidratao estava afinal errado. At mesmo os clnicos seniores cometem
erros no diagnstico de desidratao em crianas desnutridas.
Deve-se parar e comear a alimentar a criana com F75.
Durante a reidratao, o aleitamento materno no deve ser interrompido. Comear a dar F75 logo
que possvel, por via oral ou por sonda naso-gstrica. O ReSoMal e o F75 podem ser dados em
horas alternadas se ainda houver alguma desidratao e a diarreia continuar. Veja Figura 3.2.
Figura 3.2. Monitoria do tratamento da desidratao atravs do peso

MONITORIA DO PESO
Ganho at a meta
Estvel
Perda
Melhoria
clnica
Continue
Peso
Alvo
Sem melhoria
clnica
Parar todo
soro de
reidratao
Dar F75
Reavaliar
Aumentar
ReSoMal:
5 ml/kg/hora
Reavaliar de
hora em hora
Aumentar
ReSoMal: 10
ml/kg/hora
Reavaliar de
hora em hora
F75
Tratamento do choque hipovolmico por desidratao

Se houver desidratao confirmada (por exemplo, uma histria de perda de lquidos, uma mudana
na aparncia dos olhos) e o doente estiver semi-consciente ou inconsciente e tiver um pulso rpido e
filiforme (fraco), ausncia de diurese e tiver mos e ps frios, o doente deve ser tratado com lquidos
por via endovenosa. A quantidade administrada deve ser metade ou menos que a quantidade usada
para crianas bem nutridas.
Usar uma das seguintes solues:
Soluo de Darrow a 50%
Lactato de Ringer com dextrose a 5 %
Soluo Salina (a 50%) com dextrose a 5 %
Administrao (veja Figura 3.3):
Dar 15ml/kg por via endovenosa (EV) durante a primeira hora e reavaliar a criana.
Se existir perda contnua de peso, ou o peso estiver estvel, repetir os 15ml/kg por via EV
durante a prxima hora. Continuar at a criana registar ganho de peso com a infuso
(15mg/kg corresponde a 1,5% do peso corporal, portanto o ganho de peso esperado aps
2 horas at 3% do peso corporal).
Se a criana ganhou peso, mas no houve melhoria clnica, assumir que a criana est em
choque cardiognico. Parar o tratamento de reidratao. Observar e avaliar outras causas da
perda de conscincia.
Logo que a criana recuperar a conscincia ou a frequncia cardaca se normalizar (atingir o
nvel normal), ento deve-se parar o tratamento endovenoso e tratar a criana por via oral ou
por sonda naso-gstrica com a dose de 10ml/kg/hora de ReSoMal. Continuar com o
37
Captulo 3: TDI
protocolo (acima) para reidratar a criana por via oral tendo a mudana de peso como o
principal indicador de progresso.
Nunca se devem administrar soros endovenosos numa criana desnutrida que seja capaz de
beber ou que esteja a absorver lquidos de forma adequada por sonda NG.
Figura 3.3. Tratamento do choque hipovolmico por desidratao
Criana Desidratada
Consciente
Inconsciente
ReSoMal
5 ml/kg de 30 em 30
min. durante 2 horas
5-10 ml/kg/hora
durante 12 horas
Lquidos EV
Soro de reidratao peditrico, OU
soro fisiolgico e glicose 5% OU
Lactato de Ringer e dextrose 5% a
15 ml/kg na 1a hora e depois re-avaliar
Se melhora, 15 ml/kg na 2a hora

Se consciente, SNG: ReSoMal
Se no melhora => Choque sptico
Monitoria da reidratao nos doentes com Marasmo

Toda a terapia de reidratao (oral ou endovenosa) para doentes com Marasmo deve ser suspensa
imediatamente se qualquer uma das situaes seguintes forem observadas:
O aumento do peso alvo foi atingido (passar ou evoluir para F75)
As veias visveis ficam ingurgitadas (passar para F75)
Aparecimento de edema hiper-hidratao (passar para F75)
Aparecimento das veias proeminentes do pescoo*
As veias do pescoo ingurgitam quando o abdmen (fgado) pressionado*
Aumento do tamanho do fgado em mais de 1 cm*
Desenvolvimento de dor sobre o fgado*
Aumento da frequncia respiratria em 5 ou mais ciclos respiratrios por minuto*
Desenvolvimento de respirao ruidosa*
Desenvolvimento de fervores hmidos ou crepitaes nos pulmes*
Desenvolvimento de 3 tom (ritmo de galope)*
*Se os sinais abaixo se desenvolvem, significa que a criana tem sobrecarga circulatria e est com
risco de insuficincia cardaca.
Desidratao nos doentes com Kwashiorkor

Todas as crianas com edema tm a gua total do corpo e o sdio aumentados - esto hiperhidratadas. Os doentes edematosos no podem estar desidratados apesar de estarem
frequentemente hipovolmicos. A hipovolmia (relativamente a baixa circulao do volume do
sangue) devida a dilatao dos vasos sanguineos com baixo ritmo cardaco.
38
3
Captulo 3: TDI
Reidratar somente at corrigir o

dfice de peso (medido ou estimado)
e parar
Se uma criana com kwashiorkor tem diarreia aquosa e est a deteriorar-se clinicamente, ento a
perda de lquidos pode ser substituda na base de 30 ml de ReSoMal por cada dejeco aquosa.
O tratamento da hipovolmia no kwashiorkor o mesmo que o tratamento do choque sptico abaixo
indicado.
3.2.3.b. Choque sptico

O choque sptico apresenta-se como um dos sinais de verdadeira desidratao e tambm de choque
cardiognico; muitas vezes o diagnstico diferencial muito dificil.
Se o choque ocorreu depois do internamento ou incio do tratamento do doente, o tratamento

administrado deve ser cuidadosamente revisto para se determinar se este (tratamento) a causa da
deteriorao clnica.
Diagnstico
O diagnstico de choque sptico estabelecido requer que estejam presentes os sinais de choque
hipovolmico que so:
Pulso rpido e fraco
Extremidades frias
Conscincia alterada
Ausncia de sinais de insuficincia cardaca
Tratamento
Todos os doentes com sinais de choque sptico incipiente ou estabelecido devem, imediatamente:
1. Tratar com antibiticos de largo espectro.
2. Manter aquecidos para prevenir ou tratar a hipotermia.
3. Tratar a hipoglicemia.
Tambm muito importante;
1. No manipular ou incomodar as crianas sem necessidade (ex: no lavar, no fazer exames
em excesso, no fazer outras investigaes).
2. Nunca transportar para um outro sector de tratamento o estress do transporte pode levar
deteriorao do estado clnico do doente.
Tratamento nutricional do choque sptico incipiente
Dar a dieta padro F75 por via de sonda naso-gstrica.
Tratamento nutricional do choque sptico estabelecido

Dar soro lento por via endovenosa com 10 ml/kg durante a primeira hora com uma das solues
seguintes (por ordem de preferncia) se o doente estiver inconsciente (no dar se existir a
possibilidade de um choque cardaco):
Soluto de Darrow de meia fora com dextrose a 5%
Lactato de Ringer com dextrose a 5%
Soro fisiolgico a metade () do normal com dextrose a 5%
39
3
Captulo 3: TDI
As crianas que aparentam estar muito apaticas podem ter choque sptico, choque cardiognico e
todas as outras condices severas. Todas as crianas que aparentam estar muito apaticas no
devem ser automaticamente diagnosticadas como tendo um choque sptico; pelo contrrio, deve-se
investigar a verdadeira razo desta condio.
Monitoria do tratamento no choque sptico

Monitorar na criana os possveis sinais de agravamento de 10 em 10 minutos, que so os
seguintes:
Hiper-hidratao
Insuficincia cardaca
Aumento da frequncia respiratria
Aparecimento de respirao ruidosa
Aumento do tamanho do fgado
Ingurgitamento venoso
Logo que o doente melhorar (pulso radial mais forte, recuperao da conscincia) deve-se parar todo
o tratamento endovenoso e continuar com a dieta F75.
Se o nvel de conscincia da criana ou adolescente baixo, dar glicose endovenosa:

No dar soros endovenosos nesta fase. Monitorar a criana cuidadosamente durante 6 horas,
sem dar qualquer outro tratamento.
A melhoria da criana medida em primeiro lugar por uma mudana na funo intestinal
diminuio da distenso abdominal, peristaltismo visvel atravs da parede abdominal, retorno
dos rudos intestinais, reduo da quantidade dos aspirados gstricos e, em segundo lugar,
pela melhoria da condio geral da criana.
Se h melhoria intestinal, ento comear a dar F75 por sonda naso-gstrica, metade da quantidade
recomendada na fase de estabilizao, (ver Tabela 3.6) subsequentemente ajustar para o volume
gstrico aspirado.
Se no h melhoria intestinal aps 6 horas, ento:
Considerar colocar uma perfuso EV. importante que o soro dado contenha quantidade
adequada de Potssio. O Cloreto de Potssio esteril (20 mmol/litro) dever ser acrescentado a
todas as solues que no contenham Potssio. Se estiver disponvel, usar soro fisiolgico a um
quinto (1/5) do normal em dextrose a 5%; se no estiver disponvel, usar Lactato de Ringer em
dextrose a 5% ou soro fisiolgico a metade () do normal em dextrose a 5%. O soro deve
correr MUITO LENTAMENTE a quantidade do lquido a ser dada NO DEVE SER MAIS
QUE 2 a 4 ml/kg de peso corporal/hora.
Comear a administrar a segunda linha de antibiticos por via endovenosa.
Quando os aspirados gstricos diminurem de modo que metade do lquido introduzido no
estmago seja absorvido, suspender o tratamento endovenoso e continuar somente com o
tratamento oral.
40
3
Captulo 3: TDI
No caso de a criana apresentar ausncia de rudos intestinais, dilatao gstrica e splash

intestinal com distenso abdominal:
Dar antibiticos de largo espectro por injeco intra-muscular (IM).
Considerar a adio da terceira linha de antibiticos.
Parar todas as outras drogas que podem causar toxicidade (como Metronidazole).
Dar uma nica injeco IM de Sulfato de Magnsio (2ml de soluo a 50%).
Introduzir uma sonda naso-gstrica e aspirar o contedo do estmago; em seguida irrigar o
estmago com soluo isotnica (5% dextrose ou 10% sucrose a soluo no precisa de ser
estril), introduzindo 50ml de soluo no estmago e, cuidadosamente aspirar todo o fludo outra
vez. Este procedimento dever ser repetido at que o fludo retirado do estmago seja lmpido.
Introduzir 5 ml/kg de peso corporal de gua aucarada (10% de soluo de glicose) no estmago
e deixar a por uma hora. Ento aspirar o estmago e medir o volume que foi retirado. Se o
volume for menor que a quantidade que foi introduzida ento, administrar uma outra dose de
gua aucarada ou retornar o fludo ao estmago.
Se existir candidase oral e esofgica: dar suspenso oral de Nistatina ou Fluconazol.
Manter a criana aquecida.
3.2.4. Passo 4 Corrigir os distrbios hidroeletrolticos

Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de potssio e magnsio que podem
demorar duas ou mais semanas para serem corrigidas. O edema parcialmente resultante dessas
deficincias. Baixa concentrao do potssio intracelular promove reteno de sdio e gua, reduz a
contratilidade do miocrdio e afeta o transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A
deficincia de magnsio prejudica a reteno de potssio. Embora o sdio plasmtico possa ser
baixo, existe excesso de sdio corporal. A administrao de altas quantidades de sdio como, por
exemplo, por meio do soro fisiolgico, pode levar a criana a bito. Edema de desnutrio nunca
deve ser tratado com diurtico.
Os alimentos teraputicos (F75, F100 e ATPU) esto preparados para restaurar a hidratao e os
equilbrios eletritico. Por isso, no necessrio administrar electrlitos e sais minerais em adio.
Na criana com desnutrio grave, diferentemente da criana eutrfica, freqentemente ocorrem

infeces sem sinais clnicos evidentes, tais como febre, inflamao e dispnia. O processo
infeccioso suspeitado apenas porque a criana est aptica ou sonolenta. Dessa forma, presumese que todas as crianas com desnutrio grave tenham infeco que freqentemente sub-clnica
(infeco oculta), e devem receber antibioticoterapia desde o incio do tratamento.
Tratamento antibitico com Amoxicilina
Dar tratamento antibitico ( Amoxicilina) durante o perodo de 7-10 dias durante a Fase de
Estabilizao.
Sempre que possvel, os antibiticos devem ser administrados por via oral, ou em circunstncias
especiais, por sonda naso-gstrica (SNG). Infuses contendo antibiticos no devem ser
utilizadas por causa do perigo de induzir insuficincia cardaca. No se recomenda o uso de
cnulas interiores.
Tabela 3.1. Tratamento antibitico da primeira linha: Amoxicilina

Peso da criana ou
adolescente
< 10 kg
10-30 kg
> 30 kg
Xarope 125 mg/5 ml

7 dias
8 em 8 horas
125 mg ou 5 ml
Xarope 250 mg/5 ml

7 dias
8 em 8 horas
125 mg ou 2,5 ml
250 mg ou 10 ml
250 mg ou 5 ml
Dar comprimidos
Dar comprimidos
Comprimidos 250 mg
7 dias
8 em 8 horas
125 mg ou
comprimido
250 mg ou
1 comprimido
500 mg ou
2 comprimidos
Dar antibitico (Amoxicilina) 3 vezes por dia (de 8 em 8 horas) durante 7 dias (50-100 mg/kg
peso corporal/dia).
Se a Amoxicilina no estiver disponvel, usar Ampicillina (EV).
Este regime pode ser modificado de acordo com a disponibilidade dos medicamentos e as
caractersticas de resistncia aos anitibiticos dos patgenos locais.
Um anti-fngico sistemtico (Fluconazol) adicionado se houver sinais de sepsis grave ou
candidase sistemtica.
O Cotrimoxazol no activo contra o supercrescimento bacteriano do intestino. Por isso,
inadequado para a criana com desnutrio grave. Se ele est sendo dado para a terapia
preventiva nas crianas com HIV, os outros antibiticos devem ser dados primeiro e,
Cotrimoxazol profilctico deve ser dado aps uma semana.
Nota: O uso das vias endovenosas deve ser rigorosamente evitado, excepto em casos de
desnutrio grave com complicaes mdicas.
41
Captulo 3: TDI
3.2.5. Passo 5 Tratar infeco
Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV

As crianas infectadas pelo HIV e as crianas filhas de me seropositiva que ainda tm um estado
serolgico desconhecido, devem tomar cotrimoxazol profilctico, de acordo com as Normas de
Ateno Criana Sadia e Criana em Risco.
Tratamento da malria
Nota:
Todos os pacientes com malria grave e DAG devem ser tratados em internamento.
Vacinas
Verificar o calendrio de vacinao e dar as vacinas em falta. Para crianas a partir dos 9 meses, se
a ciana no tiver sido vacinada contra o sarampo:
Deve-se dar a vacina contra o sarampo na 4 semana de tratamento ou no momento de dar alta.
Para crianas que j foram vacinadas (1 dose), no se deve dar a vacina contra o sarampo.
No caso de uma epidemia de sarampo na rea, deve-se dar a vacina contra o sarampo no
momento da admisso para o TDA e repetir a vacina no momento de dar alta; para crianas que
no tenham sido vacinadas. Para crianas que j receberam a 1 dose, deve-se dar o reforo no
momento da alta.
Nota: para pacientes que tiveram alta do TDI para o TDA e receberam a vacina do sarampo no
momento da alta, esta no deve ser repetida no momento da alta no TDA.
Desparasitante
Dar uma dose nica de Albendazol ou Mebendazol na segunda semana de tratamento.

No dar desparasitante s crianas com menos de 1 ano de idade.
Tabela 3.2. Dosagem nica de medicamento anti-helmntico

Idade/peso da criana
ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
< 1 ano
NO
NO
NO
< 10 kg
comprimido
comprimido
2 comprimidos dose
nica
10 kg
1 comprimido
1 comprimido
5 comprimidos dose nica
3.2.6. Passo 6 Corrigir as deficincias de micronutrientes

3.2.6.a. Vitamina A
Procedimentos complementares no tratamento das manifestaes oculares
Algumas crianas com deficincia de vitamina A podem apresentar manifestaes clnicas oculares no
momento ou durante o internamento (cegueira noturna, xerose conjuntival, xerose ou ulcerao de
crnea ou ainda o amolecimento da crnea queratomalcia). Estas crianas tm risco elevado de
cegueira permanente e devem ser tratadas com a vitamina A conforme a Tabela 3.3 abaixo.
42
3
Captulo 3: TDI
Sistematicamente examinar todas as crianas independentemente da sua temperatura corporal. Se

possuir sinais clnicos que indiquem um quadro de malria, deve-se realizar o teste rpido da malria
e s depois, se o teste der positivo, iniciar o tratamento sistemtico da malria de acordo com as
normas nacionais. Onde for possvel realizar o teste de gota espessa, deve-se tratar os casos
positivos de acordo com as directrizes nacionais. Repetir o teste no caso de teste inicial negativo, e
suspeita de malria. Recomendar o uso de redes mosquiteiras impregnadas e a aplicao de
medidas para melhorar o saneamento do meio (manuseamento das guas estagnadas, etc), tanto
nas Unidades Sanitrias, nos domiclios e em locais pblicos.
Nos casos em que h leso ocular inflamatria ou ulcerao:

Proteja os olhos da criana com compressas hmidas em soluo salina de 0,9% e pingue gotas
oftlmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao desapaream.
Adicionalmente, pingar nos olhos uma gota de soluo de atropina a 1%, trs vezes ao dia,
durante 3 a 5 dias.
Os olhos lesados devem ser tamponados, pois pode haver ruptura da crnea ulcerada devido s
escoriaes provocadas pelo contacto do dedo da criana ao tocar seus prprios olhos. Dessa
forma, muito importante orientar a me ou cuidador para vigiar a criana para impedir que ela
toque os olhos. Um procedimento prctico colocar luvas na criana.
Tabela 3.3. Esquema de tratamento para crianas com manifestaes oculares de

deficincia de vitamina A
Dia 2
Dia 15
1 dose
1 dose
1 dose
6-8 Kg
100.000 IU
1 dose
1 dose
1 dose
>8 Kg
200.000 IU
1 dose
1 dose
1 dose
Crianas sem manifestaes clnicas oculares

Na composio dos produtos teraputicos F75, F100 e ATPU, j existe uma quantidade adequada de
vitamina A, para resolver uma deficincia leve de vitamina A e para compensar as reservas esgotadas
do fgado durante o tratamento.
Devido a sua toxicidade e pelo facto de que quantidades considerveis de vitamina A j estarem
disponveis nos leites teraputicos e no ATPU, a vitamina A administrada apenas na quarta
semana de tratamento ou no momento da alta.
Casos com edema bilateral s devem receber a vitamina A, quando o edema est resolvido.
A vitamina A no recomendada para crianas com menos de 6 meses.
As crianas devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em 6 meses.
A vitamina A nunca dever ser administrada, se a criana recebeu uma dose nos ltimos 4
meses antes do internamento.
importante ter conhecimento sobre a programao da Semana Nacional de Sade da Criana
ou das Campanhas Nacionais de Vacinao e conferir se a criana participou nessas
intervenes a fim de evitar a duplicao da suplementao com vitamina A.
Tabela 3.4. Tratamento Sistemtico com vitamina A

Peso
Dose de vitamina A- cpsula de 200 000 IU
<6 kg
50 000 IU
cpsula (2 gotas)
6 8 kg
100 000 IU
cpsula (4 gotas)
8 kg
200 000 IU
1 cpsula
3.2.6.b. Ferro e cido flico
Para crianas e adolescentes em a Fase de Reabilitao, se a criana ou o adolescente estiver

sob a dieta F100, acrescentar sulfato de ferro: 1 comprimido esmagado de 200mg de sulfato de
ferro adicionado 2-2,4 L de F100 (se a criana ou o adolescente estiver sob a dieta de ATPU,
nenhum ferro adicional dado uma vez que o ATPU j contm o ferro necessrio).
Quando a anemia identificada de acordo com as normas de AIDNI, as crianas so
encaminhadas para o tratamento no internamento (hospitalar) e o tratamento dado em
conformidade com o protocolo de tratamento de AIDNI.
Nunca dar ferro e cido flico juntamente com um tratamento de malria.
43
3
Captulo 3: TDI
Dia 1
< 6 Kg
Vitamina A por via

oral
50.000 IU
Peso
Nota:
A administrao de sal ferroso s deve ser feita aps diagnstico confirmado de anemia
ferropriva e aps o desaparecimento do edema. Em situaes de HIV no se deve dar sal
ferroso.
3.2.7. Passo 7 Reiniciar a alimentao cautelosamente

3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao
O leite teraputico F75 est preparado para restaurar a hidratao e a homeostase (equilbrios
eletrlitico e metablico), providenciando as calorias e nutrientes necessrios para as necessidades
de manuteno. Durante o perodo em que as crianas e os adolescentes consomem o F75, o seu
peso no aumenta.
Dar 130 ml de F75 (100 kcal) por kg de peso corporal por dia.
No primeiro dia, alimente a cada duas horas, perfazendo um total de 12 refeies durante 24
horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes lquidas/dia), e se a
criana termina todas as refeies, alimente a cada trs horas, perfazendo o total de 8 refeies
durante 24 horas.
As Tabelas 3.5 e 3.6 apresentam o nmero e as quantidades de refeies que podem ser dadas
durante 24 horas, de acordo com o peso do doente.
Nota:
Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou com menos de 4 kg com DAG devem ser
admitidas imediatamente para tratamento no internamento (veja Captulo 5).
Quando o nmero de refeies reduzido, necessrio ingerir um maior volume de F75 em cada
refeio, podendo em raras ocasies, provocar diarreia osmtica. por isso que idealmente se
recomenda a administrao de 8 ou mais refeies dirias.
Nas situaes problemticas em que no possvel dar as refeies da noite, deve-se dar 6
refeies durante o dia. A hipoglicemia torna-se um risco se, tanto a ingesto diurna como a
noturna forem baixas.
Quantidades de F75 para crianas dos 5-15 anos

A quantidade de F75 por kg de peso corporal para crianas menor para crianas menores de
59 meses do que para crianas entre 6-59 meses; e diminui a medida que a idade vai
aumentando, o que reflecte a menor necessidade energtica de crianas mais velhas e
adolescentes.
Para crianas dos 5-10 anos: dar 100 ml de F75 (75 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: dar 80 ml de F75 (60 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Vide Tabela 3.7 para quantidades de F75 para crianas dos 5-10 anos e Tabela 3.8 para
quantidades de F75 para adolescentes dos 11-15 anos. Estas quantidades, so para crianas e
adolescentes com emagrecimento severo e edema bilateral. Doentes com edema devem ser
monitorados regularmente, para evitar sobrecarga de fluidos.
Preparao de leite teraputico F75
Adicionar a 1 pacote de 102,5 g de F75 0,5 litros de gua potvel. Isto d 0,6 litros de F75, uma
quantidade adequada para evitar desperdcios de leite teraputico.
Se no houver disponibilidade de F75 na fase de estabilizao, um pacote de 114 g de F100
deve ser diludo em 0,675 litros de gua, em vez de 0,5 litros de gua, para se obter o F100diludo: dar 130 ml/kg de peso corporal/dia tal como o F75, fornecendo a mesma quantidade de
kcal: 100 kcal/kg peso corporal/dia. Esta quantidade reduz a osmolaridade do F100.
Se o F75 embalado no estiver disponvel, use as receitas do Anexo 3.1 Receitas Alternativas
para preparar F75, F100 e ReSoMal Usando CMV para preparar leites teraputicos com base
em alimentos disponveis localmente.
44
3
Captulo 3: TDI
Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses
Nota: Estas so as instrues de preparao usando os novos pacotes de F75 e F100, que so
menores (102,5g e 114g, respectivamente) que os que vinham sendo utilizados (410g e 456g,
respectivamente). Para estes novos pacotes, no necessrio o uso das colherinhas vermelhas.
Caso esteja a usar os pacotes antigos, por favor refira ao anexo 3.3 para as instrues de
preparao dos leites teraputicos.
Procedimentos para alimentao com F75
As crianas em aleitamento materno devem ser amamentadas antes da dieta teraputica e

sempre que queiram. Alm do leite materno e do leite teraputico, as crianas no devem
receber outra alimentao na fase de estabilizao.
Alimentar usando uma chvena e pires.
A alimentao por sonda naso-gstrica (SNG) usada quando a criana ou adolescente no
pode tomar a dieta em quantidade suficiente pela boca. necessria quando a criana ou
adolescente ingere menos do que 80% da dieta prescrita.
O uso de uma SNG no deve ultrapassar 3 dias e s deve acontecer na fase de estabilizao.
Quadro 3.4. Razes para o uso da sonda naso-gstrica (SNG) na fase de

estabilizao
Os critrios para o uso de uma SNG para alimentar a criana ou o adolescente so:
Ingere menos que 80% da dieta prescrita por 24 horas na fase de estabilizao
Rpida frequncia respiratria e dificuldade de deglutio:
> 60 respiraes/minuto para < 2 meses
> 50 respiraes/minuto para 2 a 12 meses
Leses dolorosas na boca
Fenda palatina ou outra deformidade fsica
Perturbaes da conscincia
A pneumonia por aspirao muito comum em crianas gravemente desnutridas, devido fraqueza
muscular e a lenta absoro. Portanto, alimentar correctamente importante para assegurar que a
ingesto de leite seja adequada.
Para alimentar correctamente, a criana deve estar no colo contra o peito da me ou do provedor de
cuidados, com um brao para trs. O brao do provedor de cuidados rodeia a criana e segura a
xcara e pires sob o queixo da criana. A criana deve estar sentada na posio vertical. O F75
dado usando a xcara e qualquer quantidade que se entorna no pires deve ser logo devolvido
xcara. Nunca se deve alimentar a criana fora nem comprimir-lhe o nariz para obrig-la a engolir
o leite ou aliment-la enquanto deitada.
Nota:
Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem ser
45
3
Captulo 3: TDI
Tabela 3.5. Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses com Emagrecimento
Grave (Marasmo) durante a Fase de Estabilizao
a
10,2
10,4
10,6
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
110
115
115
120
120
120
125
125
130
130
165
170
170
175
180
180
185
190
190
195
220
225
230
235
240
245
245
250
255
260
Volume total
dirio
(130 ml/kg)
520
546
572
598
624
650
676
702
728
754
780
806
832
858
884
910
936
962
988
1014
1040
1066
1092
1118
1144
1170
1196
1222
1248
1274
1300
80% do volume
a
total dirio
(minmo)
415
435
460
480
500
520
540
560
580
605
625
645
665
685
705
730
750
770
790
810
830
855
875
895
915
935
960
980
1000
1020
1040
1326
1352
1378
1404
1430
1456
1482
1508
1534
1560
1060
1080
1100
1125
1145
1165
1185
1205
1225
1250
Volumes nestas colunas so arredondados para 5 ml.

No primeiro dia, alimente a cada duas horas. Aps reduo dos episdios de vmitos e diarreia (menos de 5 fezes
lquidas/dia), e se a criana terminar todas as refeies, alimente a cada trs horas.
c
Aps um dia a receber as refeies a cada 3 horas: se no houver episdios de vmitos, a diarreia tiver diminudo, e
terminar quase todas refeies, mude para tomadas a cada quatro horas.
b
46
3
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
Volume de F75 por refeio (ml)

A cada 2
A cada 3
b
c
horas
horas
A cada 4 horas
(12 refeies)
(8 refeies)
(6 refeies)
45
65
90
45
70
90
50
70
95
50
75
100
55
80
105
55
80
110
55
85
115
60
90
120
60
90
125
65
95
130
65
100
130
70
100
135
70
105
140
75
110
145
75
110
150
75
115
155
80
120
160
80
120
160
85
125
165
85
130
170
90
130
175
90
135
180
90
140
185
95
140
190
95
145
195
100
145
200
100
150
200
105
155
205
105
155
210
110
160
215
110
160
220
Tabela 3.6. Quantidades de F75 para crianas dos 6-59 meses com Edema Bilateral
Grave (+++) durante a Fase de Estabilizao
a
10,2
10,4
10,6
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
35
35
35
40
40
40
45
45
45
50
50
50
55
55
55
60
60
60
65
65
65
70
70
70
75
75
75
80
80
80
85
85
85
90
90
90
95
95
95
100
100
50
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
80
80
85
85
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
115
115
120
120
125
125
130
130
135
135
140
140
145
145
150
150
65
70
75
75
80
85
85
90
95
95
100
105
105
110
115
115
120
125
125
130
135
135
140
145
145
150
155
155
160
165
165
170
175
175
180
185
185
190
195
195
200
Volume total
dirio
(100 ml/kg)
80% do volume
a
total dirio
(minmo)
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
1020
1040
1060
1080
1100
1120
1140
1160
1180
1200
320
335
350
370
385
400
415
430
450
465
480
495
510
530
545
560
575
590
610
625
640
655
670
690
705
720
735
750
770
785
800
815
830
850
865
880
895
910
930
945
960

c
b
47
3
Captulo 3: TDI
Peso com
edema +++
(kg)
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0

A cada 2
b
c
horas
A cada 3 horas
A cada horas
(12 refeies)
(8 refeies)
(6 refeies)
Tabela 3.7. Quantidades de F75 para crianas dos 5-10 anos durante a Fase de
Estabilizao
a
Volume total
d
dirio
(100 ml/kg)
845
945
1045
1145
1245
1345
1445
1745
2245
2745
80% do volume
a
total dirio
(minmo)
675
755
835
915
995
1075
1155
1395
1795
2195

c
d
As necessidades de cada doente podem variar em 30% destas quantidades.
b
Tabela 3.8. Quantidades de F75 para adolescentes dos 11-15 anos durante a Fase de
Estabilizao
a
Peso
(kg)
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9
30 39,9
40 60

A cada 2
A cada 3
b
c
horas
horas
A cada 4 horas
(12 refeies)
(8 refeies)
(6 refeies)
85
125
165
90
135
180
95
145
195
115
175
235
150
225
300
185
275
365
235
350
465
335
500
665
Volume total
d
dirio
(80 ml/kg)
995
1075
1155
1395
1795
2195
2795
4000
80% do volume
a
total dirio
(minmo)
795
860
925
1115
1435
1755
2235
3200

c
d
b
Monitoria durante a fase de estabilizao

O acompanhamento individual das crianas com DAG na fase de estabilizao deve ser feito
continuamente. Com base na melhoria da condio da criana, pode-se tomar a deciso de pass-la
para a fase de transio do tratamento.
Os seguintes parmetros devem ser monitorados:
As crianas devem ser pesadas todos os dias e o seu peso deve ser registado no multicarto.
O grau de edema (0 a +++) deve ser avaliado todos os dias
A temperatura corporal deve ser medida duas vezes por dia
Os seguintes sinais clnicos devem ser diariamente registados no multicarto:
o Frequncia cardaca
o Frequncia respiratria
o Fezes
48
3
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)
8,0 8,9
9,0 9,9
10 10,9
11 11,9
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9

A cada 2
A cada 3
b
c
horas
horas
A cada 4 horas
(12 refeies)
(8 refeies)
(6 refeies)
70
105
140
80
120
160
90
130
175
95
145
190
105
155
210
110
170
225
120
180
240
145
220
290
185
280
375
230
345
460
Deve-se registar no multicarto (na parte referente ao consumo) se a criana ou adolescente estiver
ausente, vomitar ou recusar uma refeio, e se a criana ou adolescente alimentado por sonda
naso-gstrica ou se recebe soro por via endovenosa (EV) ou transfuso de sangue. Existem espaos
apropriados para o registo dirio.
Deve-se prestar ateno aos cuidados e ao ambiente que rodeia a criana ou adolescente:
Informar ao adolescente ou ao prodevor de cuidados sobre os detalhes do tratamento
Promover o conforto da criana ou adolescente
Promover os cuidados durante as refeies
Incentivar a me ou o provedor de cuidados a participar nos cuidados a prestar a criana ou
adolescente
O multicarto deve ser usado para todas as crianas desnutridas, como fonte de informao para
completar o relatrio mensal das crianas desnutridas. Isto permite disponibilizar informao correcta
sobre o nmero de crianas ou adolescentes desnutridos e as taxas de letalidade, porque muitas
vezes quando as crianas desnutridas so internadas, a desnutrio no aparece nos registos
estatsticos da enfermaria como a principal causa de internamento. Pelo contrrio, ficam registadas
outras doenas comuns na infncia tais como a malria e pneumonia.
Critrios para passar da fase de estabilizao para a fase de transio

Os seguintes so os critrios para passar da fase de estabilizao para a fase de transio:
Retorno do apetite
Desaparecimento das complicaes mdicas
Incio da perda de edema (verificado por perda apropriada e proporcional do peso medida que
o edema comea a desaparecer)
As crianas e os adolescentes com edema grave (+++) so particularmente vulnerveis. Eles devem
permanecer na fase de estabilizao com a dieta de F75 at que o grau de edema reduza para
edema moderado (++).
Quando as crianas e os adolescentes com DAG completam o tratamento na fase de estabilizao
eles devem passar para a fase de transio para continuarem com o tratamento.
3.2.7.b. Tratamento nutricional durante a fase de transio

O F75 s dado em doentes gravemente desnutridos (na fase de estabilizao). Aps melhoria das
condies clnicas e retorno do apetite, deve-se introduzir lentamente o F100 e o ATPU. A transio
deve ser gradual para evitar o risco de insuficincia cardaca por consumo excessivo de leite
teraputico. O ATPU introduzido durante a fase de transio, devido ao retorno do apetite nesta
fase.
Quantidades de F100 para crianas dos 6-59 meses
Durante os primeiros dias da fase de transio (1-2), deve-se substituir o F100 por quantidades
iguais s de F75 que foram recebida durante a fase de estabilizao: 130 ml de F100 por kg de
peso corporal por dia (para crianas com Marasmo).
49
3
Captulo 3: TDI
o Leses peri-anais
o Vmitos
o Desidratao
o Tosse
o Tamanho do fgado
o Leses cutneas
o Infeces dos olhos e ouvidos
O permetro braquial (PB) deve ser registado todas as semanas
O comprimento (ou altura) deve ser registado na entrada e na sada do internamento (quando se
usa uma nova folha)
Quando a criana estiver a tolerar bem o F100, gradualmente (a cada 10 ml), aumente a
quantidade de F100 at atingir 150 ml de F100 por kg de peso corporal por dia.
Devem ser oferecidas 8 refeies em 24 horas, se houver pessoal disponvel noite para
distribuir as refeies.
Se no houver pessoal disponvel para distribuir as refeies noite, devem ser oferecidas 6
refeies, e deve-se assegurar que estas so consumidas na sua totalidade.
Usar a Tabela 3.9 de dosagem da fase de transio para consultar o volume de F100 a dar por
refeio de acordo com o peso corporal da criana.
Nota:
Todas as crianas menores de 6 meses de idade ou menos de 4 kg com DAG devem ser
Quantidades de F100 para crianas dos 5-15 anos
50
3
Captulo 3: TDI
A quantidade de F100 por kg de peso corporal para crianas menor para crianas menores de
59 meses do que para crianas entre 6-59 meses, o que reflecte a menor necessidade energtica
de crianas mais velhas e adolescentes.
Para crianas dos 5-10 anos: dar 75 ml de F100 (75 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: dar 60 ml de F100 (60 kcal) por kg de peso corporal por dia.
Vide Tabela 3.12 para quantidades de F100 para crianas dos 5-10 anos e Tabela 3.11 para
quantidades de F100 para adolescentes dos 11-15 anos.
Tabela 3.9. Quantidades de F100 durante a fase de transio para crianas dos 6-59
meses que no consomem ATPU
Volumes de F100 por refeio

quando alimentadas a cada 4
a
horas (6 refeies dirias)
Dia 1-2 da
Dia 2-3 da
Fase de
Fase de
Transio
Transio
(130
(150
ml/kg/dia)
ml/kg/dia)
90
100
90
105
Volume total dirio de F100

Dia 1-2 da
Dia 2-3 da
Fase de
Fase de
Transio
Transio
(130
(150
ml/kg/dia)
ml/kg/dia)
520
600
546
630
4,4
4,6
70
75
85
85
95
100
110
115
572
598
660
690
4,8
5,0
80
80
90
95
105
110
120
125
624
650
720
750
5,2
5,4
85
90
100
100
115
120
130
135
676
702
780
810
5,6
5,8
90
95
105
110
125
130
140
145
728
754
840
870
6,0
6,2
100
100
115
115
130
135
150
155
780
806
900
930
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)
4,0
4,2
Volumes de F100 por

refeio quando
alimentadas a cada 3 horas
a
(8 refeies dirias)
Dia 1-2 da
Dia 2-3 da
Fase de
Fase de
Transio
Transio
(130
(150
ml/kg/dia)
ml/kg/dia)
65
75
70
80
6,4
6,6
105
110
120
125
140
145
160
165
832
858
960
990
6,8
7,0
110
115
130
130
150
155
170
175
884
910
1020
1050
7,2
7,4
120
120
135
140
160
160
180
185
936
962
1080
1110
7,6
7,8
125
130
145
145
165
170
190
195
988
1014
1140
1170
8,0
8,2
130
135
150
155
175
180
200
205
1040
1066
1200
1230
8,4
8,6
140
140
160
160
185
190
210
215
1092
1118
1260
1290
8,8
9,0
145
145
165
170
195
200
220
225
1144
1170
1320
1350
9,2
9,4
150
155
175
175
200
205
230
235
1196
1222
1380
1410
9,6
9,8
155
160
180
185
210
215
240
245
1248
1274
1440
1470
10,0
10,2
160
165
190
190
220
220
250
255
1300
1326
1500
1530
10,4
10,6
170
170
195
200
225
230
260
265
1352
1378
1560
1590
10,8
11
175
180
205
205
235
240
270
275
1404
1430
1620
1650
11,2
11,4
180
185
210
215
245
245
280
285
1456
1482
1680
1710
11,6
11,8
190
190
220
220
250
255
290
295
1508
1534
1740
1770
12
195
225
260
300
1560
1800
51
Tabela 3.10. Quantidades de F100 para crianas dos 5-10 anos que no consomem
ATPU
Volume total
b
dirio
(75 ml/kg)
634
709
784
859
934
1009
1084
1309
1684
2059

Tabela 3.11. Quantidades de F100 para adolescentes dos 11-15 anos que no
consomem ATPU
Peso
(kg)
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9
30 39,9
40 60
Volume de F100 por refeio

a
(ml)
A cada 3 horas
A cada horas
(8 refeies)
(6 refeies)
95
125
100
135
110
145
130
175
170
225
205
275
260
350
375
500
Volume total
b
dirio
(60 ml/kg)
747
807
867
1047
1347
1647
2097
3000


Dissolver um pacote de 114g de F100 em 0,5 litros de gua potvel.
Nota: Estas so as instrues de preparao usando as novos pacotes de F100, que so menores
(114 g) que os que vinham sendo utilizados (456 g). Para estes noves pacotes, no necessrio o
uso das colherinhas vermelhas.
preparao do F100.
Crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes de
consumirem o F100.
Introduo do ATPU
Quando a criana estiver a tolerar bem a quantidade recomendada de F100 deve ser oferecido
ATPU em cada refeio; devendo ser complementado pelo leite teraputico F100 se for necessrio.
52
3
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)
8,0 8,9
9,0 9,9
10 10,9
11 11,9
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9

a
(ml)
A cada 3 horas
A cada horas
(8 refeies)
(6 refeies)
80
105
90
120
100
130
110
145
115
155
125
170
135
180
165
220
210
280
255
345
Algumas crianas e adolescentes podem inicialmente recusar o ATPU mas, mesmo assim, devem
ser encorajados a consum-lo em cada refeio.
Quantidades de ATPU para crianas dos 6-59 meses
Dar 5-6 refeies de ATPU e/ou F100 por dia.

As crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e
antes da alimentao com ATPU e/ou F100.
A base de clculo da quantidade de ATPU de 150 kcal/kg de peso corporal/dia (veja
Tabela 3.12).
A quantidade diria total de ATPU deve ser entregue me ou ao provedor de cuidados e a
quantidade consumida deve ser verificada aps cada refeio (5-6 vezes por dia).
As crianas que no consomem o ATPU em quantidade suficiente devem receber F100 para
compensar qualquer dfice de ingesto.
Se F100 precisa ser administrado para complementar a ingesto de ATPU, este pode ser
substitudo na base de aproximadamente 100 ml de F100 equivalente a 20 g de ATPU.
Crianas devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do consumo
de ATPU.
Quantidades de ATPU para crianas e adolescentes dos 5-15 anos

Aps a fase de estabilizao e durante a fase de transio, as crianas (maiores de 59 meses) e
adolescentes muitas vezes recusam o leite teraputico e querem alimentos slidos. Quando isto
acontece, deve-se introduzir gradualmente uma dieta slida com base em alimentos disponiveis
localmente, enriquecidos com gorduras ou leos. Deve-se oferecer uma grande variedade de
alimentos, e deixar que o doente coma quanto quiser. O F100 ou ATPU deve ser oferecido entre as
principais refeies e noite, para complementar a necessidade de energia, vitaminas e minerais.
Nota:
O leite teraputico F100 um medicamento que deve ser usado apenas no hospital. Doentes
que receberam alta, devem receber ATPU para continuar com o tratamento em casa.
Na Tabela 3.12 so dadas as quantidades de ATPU a serem oferecidas s crianas (maiores de 59

meses) e adolescentes, se estes no estiverem a consumir outros alimentos. Se a criana ou
adolescente consome outros alimentos, deve-se oferecer uma menor quantidade de ATPU por dia.
Crianas e adolescentes devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do
consumo de ATPU.
53
3
Captulo 3: TDI
Tabela 3.12. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de transio

Peso (kg)
Total saquetas de
ATPU para 24 horas
4,0 4,9
1,5
5,0 6,4
6,5 8,0
2,5
8,1 9,0
2,5
9,1 10,0
10,1 11,4
3,5
11,5
A monitoria de uma criana ou adolescente com desnutrio aguda grave na fase de transio feita
diariamente. O aumento do peso mdio esperado 5 g por kg do peso corporal. O ganho do peso
em excesso NO um bom sinal na fase de transio e necessita de investigao.
Os doentes com edema bilateral devem permanecer na fase de transio at que haja uma reduo
definida e gradual do edema para o grau +.
Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e lanados no multicarto:
Peso
Grau de edema bilateral (0 a +++)
Temperatura do corpo
Sinais clnicos: fezes, vmitos, desidratao, tosse, respirao e tamanho do fgado
PB semanal
Comprimento ou altura em cada trs semanas
Outros dados adicionais: por exemplo, ausncia, vmitos, recusa do alimento
Critrios para regressar da fase de transio para a fase de estabilizao

A criana ou o adolescente deve regressar para a fase de estabilizao se houver:
Uma combinao de aumento do peso em mais de 10 g/kg de peso corporal/dia e aumento da
taxa respiratria: isto um indicativo de excesso de reteno de fludos
Aumento ou desenvolvimento de edema bilateral
Aumento rpido do tamanho do fgado
Qualquer sinal de sobrecarga de fluidos
Distenso abdominal
Aumento significativo da diarreia causando perda de peso
Uma complicao que necessita de uma infuso endovenosa
Uma necessidade de alimentao por sonda naso-gstrica (SNG)
Para crianas e adolescentes que precisam passar para fase de estabilizao, veja os protocolos da
Seco 3.2.7.a. Tratamento nutricional durante a fase de estabilizao.
Critrios para passar para a fase de reabilitao no internamento

A passagem da fase de transio para a fase de reabilitao no internamento obrigatria para as
crianas e adolescentes que no podem retornar sua comunidade ou que no podem comer o
ATPU e que apresentam as seguintes condies:
Bom apetite: consumindo pelo menos 80% do F100 receitado na fase de transio
Edema bilateral reduzindo para moderado (++) ou (+) ligeiro
Ausncia de complicao mdica
Clinicamente bem e alerta
54
Captulo 3: TDI
Monitoria durante a fase de transio
Crianas e adolescentes que atingiram os critrios para passar da fase de reabilitao (no
internamento) devem ser referidos para o Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao
(Seco 3.2.6.c).
Nota:
Se o ATPU no estiver disponvel, para tratamento em ambulatrio, todos doentes com DAG
com e sem complicaes devem continuar o tratamento no hospital com leite teraputico
F100. Crianas entre os 6-59 meses devem ter prioridade em receber ATPU, se no
estiverem disponveis quantidades suficientes de ATPU para crianas dos 6 meses aos 15
anos; as crianas mais velhas devem permanecer no internamento e serem tratadas com o
leite teraputico F100.
Critrios para passar para a fase de reabilitao no ambulatrio
A criana ou o adolescente deve passar par a fase de reabilitao no ambulatrio nas seguintes
condiesr:
Bom apetite: se a criana ou o adolescente consumir pelo menos 80% da quantidade diria do
ATPU.
Ausncia de complicao mdica
Clinicamente bem e alerta
Crianas e adolescentes que atingiram os critrios para passar para a fase de reabilitao (no
ambulatrio), devem ser referidos para o Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (Captulo 4).
Nota: comum a criana ou o adolescente apresentar alguma mudana na frequncia das fezes
quando muda a dieta. Esta situao no necessita de tratamento a menos que a criana ou o
adolescente perca peso. Dejeces frequentes e aguadas, mas sem perda de peso no so um
critrio para regressar fase de estabilizao.
3.2.8. Passo 8 Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitao ou de

crescimento rpido)
3.2.8.a. Tratamento nutricional durante a fase de reabilitao no internamento
Algumas crianas e adolescentes que passam da fase de transio para a fase de reabilitao ainda
precisaro dos cuidados no internamento. A fase de reabilitao associada a uma recuperao
completa e um rpido ganho do peso.
provvel que a parte mdica do tratamento para DAG termine nesta fase, se no h nenhuma
complicao mdica sria e a criana ou adolescente tem um bom apetite, come grandes
quantidades da sua dieta e ganha peso rapidamente.
Quantidades de ATPU para crianas 6-59 meses
Dar 5-6 refeies de ATPU e/ou F100 por dia.

As crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes
da alimentao com ATPU e/ou F100.
A base de clculo da quantidade de ATPU de +/- 200 kcal/kg de peso corporal/dia (veja Tabela
3.13).
A quantidade diria total de ATPU deve ser entregue me ou ao provedor de cuidados e a
quantidade consumida deve ser verificada aps cada refeio (5-6 vezes por dia).
55
3
Captulo 3: TDI
Uma criana ou um adolescente passando para a fase de reabilitao e que est sob dieta de ATPU
pode ser encaminhado para os cuidados em ambulatrio com seguimento numa Unidade Sanitria
mais prxima do local de residncia. A criana ou adolescente deve fazer visitas de controlo
semanais ou quinzenais na Unidade Sanitria. Ao permanecer nos cuidados no internamento, a
criana ou o adolescente pode estar exposto s infeces.
As crianas que no consomem o ATPU em quantidade suficiente devem receber F100 para
compensar qualquer dfice de ingesto.
Se ambos o ATPU e o F100 esto sendo dados, estes podem ser substitudos mutuamente na
base de aproximadamente 100ml de F100 equivalente a 20g de ATPU.
Crianas devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do consumo de
ATPU.
Dar a criana uma papinha enriquecida uma vez por dia como forma de preparar a criana para a
mudana gradual da alimentao teraputica para a alimentao normal.
Quantidades de ATPU para crianas e adolescentes 5-15 anos
Na Tabela 3.13 so dadas as quantidades de ATPU a serem oferecidas s crianas (maiores de 59

meses) e adolescentes, se estes no estiverem a consumir outros alimentos. Se a criana ou
adolescente consome outros alimentos, deve-se oferecer uma menor quantidade de ATPU por dia.
Crianas e adolescentes devem beber muita gua potvel (fervida ou tratada) durante e depois do
consumo de ATPU.
Tabela 3.13. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de reabilitao
4,0 4,9
Total saquetas de
ATPU para 24 horas
2
5,0 6,4
2,5
6,5 8,0
Peso (kg)
8,1 9,0
3,5
9,1 10,0
10,1 11,4
4,5
11,5
Quantidades de F100 para crianas 6-59 meses que no consomem ATPU
Dar 200 ml de F100 (200 kcal) por kg peso corporal por dia.
Usar a tabela de dosagem (Tabela 3.14) para obter o volume de F100 a dar por refeio na fase
de reabilitao no internamento.
56
3
Captulo 3: TDI
Durante a fase de reabilitao, as crianas (maiores de 59 meses) e adolescentes muitas vezes

recusam o leite teraputico e querem alimentos slidos. Quando isto acontece, deve-se introduzir
gradualmente uma dieta slida com base em alimentos disponiveis localmente, enriquecidos com
gorduras ou leos. Deve-se oferecer uma grande variedade de alimentos, e deixar que o doente
coma quanto quiser. O F100 ou ATPU deve ser oferecido entre as principais regeries e noite,
para complementar a necessidade de energia, vitaminas e minerais.
Tabela 3.14. Tabela de dosagem diria de F100 para crianas dos 6-59 meses na fase
de reabilitao no Internamento
57
Volume total
dirio
(200 ml/kg)
800
840
880
920
960
1000
1040
1080
1120
1160
1200
1240
1280
1320
1360
1400
1440
1480
1520
1560
1600
1640
1680
1720
1760
1800
1840
1880
1920
1960
2000
2040
2080
2120
2160
2200
2240
2280
2320
2360
2400
80% do volume
a
total dirio
(minmo)
640
670
705
735
770
800
830
865
895
930
960
990
1025
1055
1090
1120
1150
1185
1215
1250
1280
1310
1345
1375
1410
1440
1470
1505
1535
1570
1600
1630
1665
1695
1730
1760
1790
1825
1855
1890
1920
3
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
Volumes de F100 por refeio

a
(ml)
A cada 4
b
horas
A cada 5 horas
(6 refeies)
(5 refeies)
135
165
140
175
150
185
155
190
160
200
165
210
175
215
180
225
190
235
195
240
200
250
210
260
215
265
220
275
225
285
235
290
240
300
245
310
255
315
260
325
265
335
275
340
280
350
285
360
295
365
300
375
305
385
315
390
320
400
325
410
335
415
340
425
345
435
355
440
360
450
370
460
375
465
380
475
385
485
395
490
400
500
Quantidades de F100 para crianas e adolescentes 5-15 anos que no consomem ATPU
Usar a Tabela 3.15 e Tabela 3.16 para obter o volume de F100 a dar por refeio na fase de
reabilitao no internamento para crianas e adolescentes 5-15 anos.
Tabela 3.15. Quantidades de F100 para Crianas dos 5-10 anos durante a Fase de
Reabilitao
8,0 8,9
9,0 9,9
10 10,9
11 11,9
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9
Volume total
b
dirio
(100 ml/kg)
845
945
1045
1145
1245
1345
1445
1745
2245
2745

Tabela 3.16. Quantidades de F100 para Adolescentes dos 11-15 anos durante a Fase
de Reabilitao
Peso
(kg)
12 12,9
13 13,9
14 14,9
15 19,9
20 24,9
25 29,9
30 39,9
40 60

a
(ml)
A cada 3 horas
A cada horas
(8 refeies)
(6 refeies)
140
190
150
200
165
220
195
260
255
340
310
410
395
525
565
750
Volume total
b
dirio
(90 ml/kg)
1121
1211
1301
1571
2021
2471
3146
4500

58
3
Captulo 3: TDI
Peso
(kg)

a
(ml)
A cada 3 horas
A cada horas
(8 refeies)
(6 refeies)
105
140
120
160
130
175
145
190
155
210
170
225
180
240
220
290
280
375
345
460

Dissolver um pacote de 114g de F100 em 0,5 litros de gua potvel (fervida ou tratada).
Nota: Estas so as instrues de preparao usando os novos pacotes de F100, que so menores
(114 g) que os que vinham sendo utilizados (456 g). Para estes novos pacotes, no necessrio o
uso das colherinhas vermelhas.
preparao do F100.
Crianas amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e antes de
consumirem o F100.
Depois de cada refeio, se a criana ou adolescente consumiu rapidamente e sem dificuldades
todo o alimento dado, oferea sempre uma quantidade adicional. A criana ou adolescente deve
consumir tanto F100 quanto quiser.
Gradualmente deve-se substituir uma refeio do dia por uma papinha enriquecida.
Monitoria durante a fase de reabilitao

A monitoria da criana ou adolescente em recuperao na fase de reabilitao no internamento deve
ser feita diariamente. Os seguintes parmetros devem ser diariamente monitorados e registados no
multicarto:
Peso
Temperatura do corpo
Sinais clnicos: fezes, vmitos, desidratao, tosse, respirao
Permetro braquial semanal
Comprimento ou altura medida depois de 21 dias (quando um novo multicarto usado)
Outros registos: por exemplo, ausente, vmitos, recusa do alimento
Um exame mdico completo feito a cada dois dias
Falta de resposta ao Tratamento da Desnutrio no Internamento

Algumas crianas e adolescentes sob cuidados no internamento podem no responder ao tratamento
ou mostrar uma deteriorao no seu estado em diferentes etapas do tratamento. Se uma criana ou
um adolescente desenvolver quaisquer sinais de uma complicao mdica, ele/ela deve ser
referido/a de volta fase de estabilizao.
As causas mais frequentes da falta de resposta ao tratamento no internamento esto listadas no
Quadro 3.5.
59
3
Captulo 3: TDI
Quadro 3.5. Causas frequentes da falta de resposta ao Tratamento no

Internamento
Problemas relacionados com cada criana e adolescente:

Leites teraputicos dados em quantidades insuficientes o que leva a ganho inadequado
de peso:
o Pobre: < 5g/Kg/dia
o Moderado: 5-10g/Kg/dia
o Satisfatrio: > 5g/Kg/dia
Deficincias em vitaminas e minerais
Mal absoro
Trauma psicolgico (particularmente em situaes de vulnerabilidade tais como
refugiados e famlias vivendo com HIV/SIDA)
Ruminao
Infeco, especialmente diarreia (amebiase, giardase, disenteria), pneumonia,
tuberculose (TB), infeco urinria, otite mdia, malria, HIV e SIDA, esquistossomase,
Kalazar/Leishmaniose, hepatite/cirrose
Outra doena subjacente grave: anomalias congnitas (por exemplo, cardiopatias),
leses neurolgicas (por exemplo, paralisia cerebral), erros inatos do metabolismo
Quando uma criana ou um adolescente no responde ao tratamento de forma positiva, deve-se

tomar as seguintes aces:
Manter os registos completos de todas as crianas e adolescentes que no respondem ao

tratamento e daqueles que morreram. Estes registos devem incluir, no mnimo, detalhes sobre a
idade da criana, sexo, data de internamento, o ndice do peso para altura (ou peso para
comprimento) na altura do internamento, diagnstico principal e tratamento, e onde for
apropriado, a data, hora e causa aparente de morte.
Sempre examinar sistematicamente, as causas da falta de resposta e de morte, e identificar as
reas onde os protocolos devem ser melhorados para correco dos problemas.
Se as aces anteriores no produzem efeito positivo, significa que h necessidade de avaliao
por algum experiente no manejo da DAG em internamento. Como parte da avaliao, deve-se
realizar tambm uma investigao na organizao e aplicao dos protocolos para o tratamento.
Fazer superviso em trabalho para a reciclagem do pessoal com formao, se for necessrio.
Recalibrar a balana (e o altmetro).
3.2.9. Passo 9 Estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial

Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso fundamental garantir a estimulao fsica e
sensorial da criana pois a desnutrio grave leva ao atraso do desenvolvimento fsico e psicosocial.
Se a reabilitao no for realizada adequadamente, este atraso poder ser ainda maior e levar a
seqelas a longo prazo. A estimulao sensorial e fsica, por meio de actividades ldicas que tm
60
3
Captulo 3: TDI
Problemas relacionados com a Unidade Sanitria:

Ambiente desagradvel para crianas e adolescentes desnutridos
Falta de adeso aos protocolos de tratamento da DAG
Fracasso no tratamento de crianas e adolescentes desnutridos numa rea separada
Mau preenchimento do multicarto individual para o controlo do tratamento, resultando
na falta de dados para acompanhar o desenvolvimento da criana
Pessoal insuficiente (particularmente de noite) ou escassez de pessoal treinado
Superviso inadequada e rotao constante do pessoal entre as Unidades Sanitrias
e/ou Unidades de Reabilitao Nutricional
Balanas no calibradas
Leites teraputicos incorrectamente preparados ou administrados s crianas e
adolescentes em tratamento
incio na reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente o risco de atraso de
desenvolvimento fsico e psicossocial.
Portanto, importante assegurar desde a admisso que a criana seja exposta a cuidados e
estmulos afectivos e a ambientes ldicos que favoream a sua completa recuperao. Muitos destes
so factveis de serem realizados ainda no ambiente hospitalar, desde que os profissionais estejam
preparados para a importncia destas atividades como coadjuvantes da recuperao da criana.
Veja o Captulo 7: Estimulao Emocional e Psico-motora para mais informaes, sobre como
estimular o desenvolvimento fsico e psicosocial.
3.2.10. Passo 10 Preparar para a alta e o acompanhamento aps a alta

Critrios para alta do Tratamento da Desnutrio no Internamento
Crianas e adolescentes que recebem alta, mas no atingiram os critrios de alta (no melhoradas)
so aquelas que:
Morrem durante o tratamento
No cumprem o tratamento ou ausentam-se durante 2 dias
No recuperam ou no mostram melhorias durante ou aps dois meses de tratamento.
Consequentemente, essas crianas so encaminhadas para o internamento ou para uma
investigao mdica mais detalhada.
Antes de se dar alta a criana ou o adolescente deve assegurar que os seguintes requisitos sejam
preenchidos:
Programa de sade e educao nutricional completos
Substituio completa e apropriada do ATPU pela alimentao normal
Calendrio de vacinao actualizado
Referncia dos cuidadores da criana ou adolescente para os programas comunitrios de
promoo da sade e nutrio, de modo a garantir o acompanhamento apropriado e prevenir o
retorno
Quadro 3.6. Critrios para alta da fase de reabilitao no internamento
Para crianas dos 6 meses aos 5 anos de idade: P/E -1 DP

Para crianas dos 5 anos aos 15 anos de idade: IMC/Idade -1 DP
Para todos (quando no h condies para medir a altura ou comprimento): 15% de
ganho do peso em 2 visitas mensais consecutivas (veja Anexo 1.7 Tabela para
Identificar o Peso Alvo)
Requisitos adicionais:
Programa de educao sanitria e nutricional completos
Calendrio de vacinao actualizado
Referncia do provedor de cuidados da criana e adolescente para os programas
comunitrios de promoo da sade e nutrio, de modo a assegurar o acompanhamento
apropriado e prevenir o retorno
Se a criana ou o adolescente rene os requisitos para ter alta, eles devem ser referidos (juntamente
com os seus acompanhantes) para outros servios de educao sanitria e nutricional nas Unidades
de Reabilitao Nutricional.
61
3
Captulo 3: TDI
Crianas e adolescentes que esto totalmente curados devem receber alta do internamento. O
Quadro 3.6. apresenta os requisitos para ter alta.
Procedimentos para alta do internamento
3.3. Manejo clnico das outras complicaes

O manejo das complicaes que resultam da medicao em doentes internados com DAG, dever
ser feito por pessoal de sade especializado. A seguir so apresentrados os detalhes do diagnstico
e tratamento destas complicaes.
3.3.1. Insuficincia cardaca

Diagnstico
O diagnstico da insuficincia cardaca deve ser efectuado na presena dos seguintes sinais e
sintomas:
Deteriorao do estado geral, mas com ganho de peso
Aumento do tamanho do fgado ( por este motivo que o fgado deve ser marcado antes do incio
de qualquer administrao de soros)
Fgado doloroso
Aumento da frequncia respiratria
o um aumento rpido da frequncia respiratria em mais de 5 ciclos respiratrios/minuto
(sobretudo durante o tratamento de reidratao):
> 60 respiraes/minuto para <2 meses
> 50 respiraes/minuto 2 a 12 meses
> 40 respiraes/minuto 1 a 5 anos
> 30 respiraes/minuto 5 a 12 anos
Aparecimento de um som ruidoso durante cada expirao
Crepitaes ou fervores pulmonares hmidos
Proeminncia das veias superficiais do pescoo
Congestionamento das veias do pescoo quando o abdmem (fgado) pressionado
Dilatao cardaca (muito difcil de avaliar na prtica)
Aparecimento do terceiro tom - ritmo de galope
Aumento de edema ou reaparecimento de edema durante o tratamento
Diminuio aguda na concentrao de hemoglobina (precisa de laboratrio para avaliar). A
diminuio da hemoglobina em geral um sinal de sobrecarga hdrica e no de perda de
hemcias.
62
3
Captulo 3: TDI
No momento de dar a alta uma criana ou adolescente, deve-se realizar o seguinte:

Dar ao provedor de cuidados informaes completas sobre o resultado do tratamento e
aconselhamento sobre as boas prticas de alimentao e cuidados, incluindo sobre a proviso e
a preparao de alimentao complementar apropriada
Assegurar que o provedor de cuidados entenda a importncia dos cuidados domsticos para
prevenir recadas, e se necessrio assegurar o seu acesso aos programas de suplementao
alimentar e outros programas de promoo da sade e nutrio para crianas ou adolescentes
Anotar o resultado da alta nos registos internos e no multicarto
Aconselhar ao provedor de cuidados a ir imediatamente Unidade Sanitria mais prxima, se a
criana ou adolescente recusa-se a comer ou apresenta qualquer um dos seguintes sinais e
sintomas:
o Febre elevada
o Fezes frequentes, aguadas ou com sangue, diarreia por mais de 4 dias
o Respirao com dificuldade ou acelerada
o Vmito
o No alerta, muito fraco, inconsciente, convulses
o Edema bilateral
Referir a criana ou adolescente e seu cuidador para a CCR para continuar seguimento por 3
meses.
O ltimo estdio da insuficincia cardaca, pode levar a: 1) uma acentuada/visvel dificuldade

respiratria com um pulso rpido, mos e ps frios, e edema e cianose ou 2) morte sbita. Estes so
sinais de um choque cardaco o terceiro tipo de choque que habitualmente ocorre em crianas com
desnutrio aguda grave. O choque cardaco tem de ser diferenciado dos choques devido
desidratao ou spsis (choque txico) porque o seu tratamento muito diferente.
Geralmente a insuficincia cardaca precedida de aumento de peso. Como a insuficincia cardaca
usualmente comea aps o tratamento da desnutrio aguda grave, h quase sempre um registo do
peso do doente, que foi feito antes do incio da insuficincia cardaca.
Crianas com edema podem ter insuficincia cardaca sem ganho de peso se a expanso ou
aumento da circulao devido ao fludo do edema ser mobilizado do tecido para o espao vascular.
Durante a fase inicial do tratamento da desnutrio aguda grave, qualquer contedo lquido dado que
contenha sdio, deve ser excretado com segurana mais tarde. Um tratamento inicial excessivo pode
levar a morte vrios dias depois, causada por insuficincia cardaca, quando o sdio intracelular no
marasmo e kwashiorkor e o fludo do edema so mobilizados.
medida que o fludo do edema mobilizado (em doentes com kwashiorkor) ou o sdio est saindo
das clulas no incio do tratamento (kwashiorkor e marasmo), o volume do plasma expande e h uma
diminuio na concentrao da hemoglobina. Esta anemia dilucional geralmente acontece na maioria
das crianas a medida que recuperam. Uma diminuio substancial de hemoglobina, como sinal de
expanso da circulao, tambm sinal de insuficincia cardaca iminente ou actual. Estas crianas
no devem receber transfuso de sangue.
Tratamento
Quando a insuficincia cardaca diagnosticada deve-se:
Parar todos os lquidos por via oral ou endovenosa. Nenhum alimento slido ou lquido deve ser
dado at que a insuficincia cardaca tenha melhorado, o que pode levar 24-48 horas. Pequenas
quantidades de gua aucarada podem ser dadas oralmente para prevenir a hipoglicemia.
Dar Furosemida (1mg/kg de peso corporal).
Administrar Digoxina em dose nica (5 g/kg de peso corporal note que esta dose mais baixa
que a dose normal de Digoxina a dose de ataque no dada. Usar a formulao peditrica e
no pequenas quantidades de formulao de adultos).
Se a insuficincia cardaca est associada a anemia grave, o tratamento de insuficincia cardaca
toma precedncia sobre o tratamento da anemia. Um doente com insuficincia cardaca nunca deve
receber transfuso de sangue.
Monitoria
Os seguintes parmetros devem ser monitorados:
Peso
Frequncia respiratria e auscultao pulmonar
Pulsao
Veia jugular, ingurgitamento de veias visveis
Tamanho do fgado
Tons cardacos
63
3
Captulo 3: TDI
A insuficincia cardaca e pneumonia so clinicamente semelhantes e muito difceis de distinguir. Se

h um aumento na frequncia respiratria e qualquer aumento de peso, a insuficincia cardaca deve
ser o primeiro diagnstico. Se h um aumento da frequncia respiratria com uma perda de peso,
ento a pneumonia deve ser diagnosticada. Se no h nenhuma mudana no peso (balano do
fludo), a diferenciao deve ser feita usando outros sinais de insuficincia cardaca. O diagnstico
no deve ser a pneumonia se tiver havido aumento de peso logo antes do incio da dificuldade
respiratria.
Figura 3.4. Diagnstico da insuficincia cardaca

DIFICULDADE RESPIRATRIA
Verificar o peso diariamente
Diminuio do Peso
Peso Estvel
Insuficincia cardaca
Sobrecarga de Fludo
Pneumonia
(Aspirao)
3.3.2. Anemia grave

Diagnstico
Se a concentrao de hemoglobina menor que 40g/L ou o hematcrito menor que 12% nas
primeiras 24 horas aps o internamento, a criana tem anemia grave.
Tratamento
A transfuso um tratamento radical e extremamente perigoso para crianas com DAG que muitas
vezes apresentam disfunes cardiovasculares, reduo da funo renal com deficincia de protena
ligada ao ferro. Por isso, importante:
Dar concentrado de glbulos vermelhos ou sangue total 10ml/kg de peso corporal, lentamente
durante 3 horas.
No alimentar as crianas durante e pelo menos 3 horas aps uma transfuso de sangue.
No submeter uma criana a transfuso de sangue entre 48 horas at 14 dias aps o comeo do
tratamento com F75, excepto com justificao evidente (ex hemorragia, malria grave).
No dar sal ferroso na fase de estabilizao do tratamento.
Fazer preferivelmente uma transfuso sangunea aos doentes com DAG e anemia grave, se
existirem estruturas de sade e capacidade tcnica (unidades neonatais).
Se h insuficincia cardaca com anemia grave, transferir o doente para uma Unidade Sanitria onde
existem condies para fazer uma transfuso sanguinea.
A insuficincia cardaca devido a anemia clinicamente diferente de uma insuficincia cardaca
normal. Na insuficincia cardaca devido a anemia, h um elevado aumento do fluxo do sangue
com uma circulao super activa aumentando a anemia e falha do funcionamento do corao. A
dificuldade respiratria um sinal de sobrecarga de fludo e aumento do volume do plasma.
64
Captulo 3: TDI
Aumento do Peso
Considerando que a insuficincia cardaca no causada pela anemia, estes doentes nunca
devem receber directamente uma transfuso de sangue ou concentrado de glbulos vermelhos.
Figura 3.5. Diagnstico da anemia

ANEMIA
Durante a admisso, verificar a hemoglobina como biomarcador de anemia
Hb40g/l ou
Hematcrito >=12%
Hb<40g/l ou
Hematcrito <12%
Sem tratamento
Somente nas primeiras 48

horas depois da admisso: Dar
10ml/kg concentrado de
glbulos vermelhos ou sangue
total por 3 horas
No dar alimentos por 6 horas
3.3.3. Desnutrio aguda grave (DAG) com HIV ou tuberculose (TB)

O tratamento nutricional da criana com desnutrio aguda grave (DAG) com HIV no difere do
tratamento nutricional da criana com DAG que HIV-negativo. As crianas infectadas por HIV
apresentam com mais frequncia infeces associadas, e provavelmente a proporo de
recuperao do ganho de peso pode ser menor do que nas crianas HIV-negativo.
O manejo da DAG em doentes infectados com HIV deve ter em considerao o seguinte:
Elevada prevalncia de TB: fazer sempre o diagnstico de TB em doentes infectados por HIV. Os
sinais so os mesmos que das crianas sem infeco por HIV. A infeco por TB torna-se mais
comum somente quando h progresso da infeco por HIV, levando ao declnio da imunidade.
Profilaxia com Cotrimoxazol: Cotrimoxazol deve ser dado a doentes com suspeita de HIV, e uma
proviso indeterminada deve ser dada em situaes onde o tratamento antiretroviral (TARV) no
est ainda disponvel
TARV: onde disponvel, o TARV deve ser considerado para os doentes HIV-positivo com DAG.
O TARV potencialmente txico para as crianas com DAG e pode levar vrias semanas ou
meses a produzir um impacto na contagem das clulas CD4. Portanto, mais seguro esperar at
que haja melhoria do estado nutricional (pelo menos at ao fim dos cuidados no internamento)
para se iniciar com o tratamento antiretroviral. O esquema mais apropriado para comear o
tratamento antiretroviral para crianas com DAG e infeco pelo HIV, no foi ainda estabelecido e
est actualmente a ser investigado.
O aconselhamento e testagem do HIV deve ser oferecido todos os pais e suas crianas com
DAG. Isto tem implicaes para o tratamento da DAG e pode permitir a identificao da infeco
por HIV nos pais, incluindo o aconselhamento e tratamento dos mesmos.
Aconselha-se a tratar a DAG em doentes infectados por HIV usando o protocolo padro de
tratamento da DAG, combinado com a profilaxia (Cotrimoxazol) e inicar o tratamento antiretroviral
(TARV) se for possvel, somente depois que os doentes comeam a mostrar uma recuperao do
estado nutricional.
65
Captulo 3: TDI
3.3.4. Outras complicaes mdicas

As crianas com DAG podem tambm sofrer de outras doenas. Nestas circunstncias estas
crianas devem ser tratadas de acordo com o protocolo padro para a desnutrio aguda grave. As
que no respondem ao tratamento necessitam de mais investigao sobre as causas subdjacentes
que as impedem de responder ao tratamento.
importante ter sempre bastante ateno na prescrio de medicamentos para os doentes com
DAG. Nestas situaes, os seguintes cuidados so fortemente recomendados:
Antes que as doses padro de medicamento sejam dadas, deve-se tratar primeiro a desnutrio.
Os medicamentos usados para o HIV e TB podem causar danos no fgado e pncreas. Como
estas doenas usualmente no causam morte imediata (excepto TB miliare e TB meningitis), o
tratamento pode ser normalmente adiado por uma semana, de modo que o tratamento nutricional
ajude o metabolismo do doente a voltar ao normal.
Sempre que haja necessidade de se dar um medicamento particular no incio do tratamento da

desnutrio, crtico assegurar que este seja inicialmente administrado em doses reduzidas.
Deve-se evitar que muitos medicamentos sejam administrados em simultneo, at que haja
evidncias suficientes que mostram a segurana deste procedimento. Neste caso, deve-se dar
orientaes sobre a dosagem apropriada para as crianas desnutridas, de acordo com o nvel de
desnutrio.
Os medicamentos comuns, como o Paracetamol, no funcionam bem no tratamento da maioria das

crianas com DAG na fase de estabilizao e podem causar srios danos hepticos.
3.3.5. Intolerncia lactose

A forma grave de intolerncia ao leite por deficincia de lactase rara quando as directrizes de
tratamento da criana com desnutrio grave so seguidas. As preparaes sem lactose no
so necessrias para a maioria das crianas com desnutrio grave. Nesta condio, os nveis
de enzimas intestinais esto reduzidos. Porm o intestino se recupera rapidamente, uma vez
que a alimentao iniciada e as deficincias de macro e micronutrientes comeam a ser
corrigidas. A diarreia raramente ocorre devida a intolerncia parcial lactose.
Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de preocupao,
desde que a criana esteja em bom estado geral, hidratada e ganhe peso adequadamente.
O diagnstico clnico da intolerncia lactose deve ocorrer somente se:
Houver episdios de diarreia aquosa abundante aps o consumo da refeio base de leite (por
exemplo F-75 ou F-100).
A diarreia reduz ou melhora quando h reduo ou suspenso da ingesto de leite e repete-se
quando o leite reintroduzido.
Outros sinais indicativos de intolerncia lactose:
Fezes cidas (pH < 5.0)
Presena de substncias redutoras nas fezes em nveis aumentados
Distenso abdominal
Vmitos
Tratamento da diarreia por intolerncia lactose

Quando a intolerncia surge logo ao iniciar a alimentao da criana (na fase de estabilizao):
Mude a dieta para o preparado alimentar inicial com farinha de cereais (veja Anexo 3.1). Esta
dieta com cereal contm 1,25g de lactose por 100ml e, portanto, uma dieta com baixo teor de
lactose que deve ser utilizada nesses casos.
Se a criana no melhora, ou piora ao iniciar a alimentao com o preparado alimentar
inicial com farinha de cereais, substitua este preparado por uma dieta livre de lactose.
66
3
Captulo 3: TDI
Caso opte-se pelas frmulas industrializadas isentas de lactose, verificar se o contedo de

eletrlitos/minerais atende s recomendaes deste manual. Faa a adequao necessria.
Se a criana melhora do estado geral e da diarreia, inicie a fase de recuperao com
o preparado alimentar para recuperao nutricional para que a criana comece a
ganhar peso.
No caso da criana s apresentar sinais de intolerncia quando se substitui o preparado alimentar

inicial (F75) pelo preparado alimentar para recuperao nutricional (F100), s trate para intolerncia
lactose se a diarreia continuada estiver a impedir a melhora geral da criana e o seu ganho de
peso, bem como levar ao risco de desidratao.
Captulo 3: TDI
67
4.
Captulo 4: Tratamento da Desnutrio

em Ambulatrio (TDA)
4.1. Introduo
Em Moambique, existe ainda pouca experincia no tratamento da desnutrio aguda grave em
ambulatrio. De forma a estimular e encorajar o desenvolvimento deste tipo de interveno, foi
elaborada e includa no presente Manual de Tratamento e Reabilitao Nutricional, a abordagem do
tratamento da desnutrio aguda grave em ambulatrio, com o objectivo de a expandir e padronizar
em todo o Pas. Posteriormente, sero desenvolvidos materiais de formao especficos para os
trabalhadores comunitrios (Agentes Polivalentes Elementar - APEs e Activistas Comunitrios de
Sade - ACSs).
At ao momento, o tratamento em ambulatrio tem sido implementado atravs das Organizaes

No Governamentais (ONGs) internacionais, em situaes de emergncia. Contudo, alguns
governos de pases como o Nger, Mal, Etiopia, Malawi, Qunia e Zmbia j esto a adoptar e
adaptar este modelo nos seus protocolos nacionais de tratamento da desnutrio aguda grave.
O Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio (TDA) oferece vantagens tanto para a famlia como
para os servios de sade.
As vantagens para a famlia consistem: as mes e as crianas permanecem em casa, no seu
ambiente familiar; evitam viagens longas e traumticas para as crianas desnutridas e a separao
da famlia; permite que as mes continuem a cuidar de outros filhos em casa e; reduz o risco de a
criana contrair infeces na Unidade Sanitria (US).
As vantagens para os servios de sade consistem: pemite atingir nveis de cobertura muito mais
elevados na populao alvo do que o Tratamento da Desnutrio no Internamento (TDI); apresenta
elevada aderncia e aceitao devido ao facto de que a triagem dos casos e a administrao do
Alimento Teraputico Pronto para Usar (ATPU) so feitas na prpria comunidade com um controlo e
seguimento regulares nas Unidades Sanitrias. Alm disso, a identificao da criana com desnutrio
ainda na sua fase inicial, permite que ela seja tratada de maneira mais fcil e eficaz e, com menos
gastos (recursos financeiros e materiais nos cuidados de sade).
O tratamento em ambulatrio dirigido s crianas maiores de 6 meses com desnutrio aguda
grave, sem edema, sem complicao mdica e com apetite. Para garantir o sucesso deste tipo de
interveno, essencial que os casos sejam detectados o mais cedo possvel.
Os princpios de manejo e critrios de admisso para o tratamento em ambulatrio e no internamento
so quase idnticos. Quando a condio de uma criana no tratamento em ambulatrio se deteriora
ou se a criana desenvolve uma complicao, ela deve ser referida para o internamento para a sua
estabilizao, podendo depois retornar ao ambulatrio, logo que a complicao mdica estiver
resolvida.
Para se realizar o tratamento da criana ou do adolescente com desnutrio aguda grave em
ambulatrio, a me ou o provedor de cuidados deve receber o ATPU para administrar criana em
casa, de acordo com a dosagem recomendada. O controlo e seguimento do tratamento em
ambulatrio pelos servios de sade nas Unidades Sanitrias deve ser efectuado numa base
semanal, na Consulta da Criana em Risco (CCR) ou na Unidade de Reabilitao Nutricional (URN).
Contudo, as sesses de seguimento podem ser realizadas em cada duas semanas em determinadas
circunstncias, tais como:
O fraco acesso devido a longas distncias entre as comunidades e a Unidade Sanitria, tornando
difcil as visitas semanais por parte das mes ou acompanhantes;.
68
4
Captulo 4: TDA
Experincias de outros pases tm mostrado que, atravs da abordagem em ambulatrio, possvel

obter resultados satisfatrios com reduzidos encargos scio-econmicos, contribuindo para a
reduo dos custos hospitalares de internamento, assim como do impacto psico-social de se cuidar
de uma criana fora do seu ambiente familiar.
Um elevado nmero de casos que sobrecarrega os horrios das Unidades Sanitrias;

Nmero limitado de pessoal de sade oferecendo cuidados nas Unidades Sanitrias. As sesses
quinzenais podem permitir atendimento em grupos por semanas alternadas;
Os factores sazonais ou eventos que envolvem as mes ou os cuidadores, como poca de
colheita ou de sementeira, podem impedir a participao semanal deles.
4.2. Participao comunitria na identificao das crianas

desnutridas
Um programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio deve ser bem integrado nos programas
e redes comunitrias j existentes. A identificao precoce de casos atravs da triagem nutricional
nas comunidades e nos Centros de Sade o ponto chave para prevenir e reduzir a mortalidade por
desnutrio aguda grave.
Deste modo, a comunidade deve ser envolvida com o objectivo de se assegurar a sua participao
activa nas seguintes aces:
Criao de uma rede de voluntrios da comunidade ACSs, APEs, mes modelo, etc, que
devero realizar as seguintes tarefas:
o Triagem nutricional usando o permetro braquial (PB), avaliao da presena de edema
em crianas com mais de 6 meses de idade ou mais de 65 cm de comprimento ou altura,
e referncia para a Unidade Sanitria se necessrio;
o Visitas ao domiclio para o seguimento das crianas em tratamento, em particular as
crianas que apresentam problemas;
o Visitas Unidade Sanitria juntamente com as crianas e suas mes para controlo e
seguimento;
o Identificao e referncia das crianas com complicaes ou crianas que abandonaram
o tratamento ou faltaram s consultas de controlo na Unidade Sanitria;
o Educao nutricional e sanitria nas comunidades;
o Superviso e coordenao do trabalho dos voluntrios com o apoio do trabalhador de
sade, que normalmente vem da Brigada Integrada;
o Mobilizao social para a promoo do programa nas comunidades, usando vrios
canais de comunicao social e recursos disponveis, para obter elevada cobertura e
aderncia
Manter cooperao estreita com a US ou Unidade de Reabilitao Nutricional, de modo a que a
criana ou adolescente possa ser rapidamente readmitido caso ocorra alguma complicao ou
falha de cuidados domicilirios, e para referncia dos casos que no podem ser tratados em
ambulatrio.
Nas zonas de difcil acesso e muito distantes da US, os servios de sade devero utilizar os
cuidados oferecidos pelas brigadas mveis, para fazerem o controlo mensal das crianas registradas
no tratamento da desnutrio aguda grave em ambulatrio. Normalmente, estas sero as zonas onde
a comunidade no capaz de alcanar facilmente uma US que oferece todos os componentes do
Programa de Reabilitao Nutricional (PRN), isto , o tratamento no internamento, tratamento em
ambulatrio e educao nutricional com demonstrao culinria.
69
4
Captulo 4: TDA
O sucesso depende muito da existncia de estruturas comunitrias fiveis e bem estabelecidas (com
o apoio necessrio). Depende tambm da existncia de condies razoveis no ambiente em que as
crianas ou adolescentes vivem (em casa), da existncia de Activistas Comunitrios de Sade e
outros voluntrios que fazem visitas regulares ao domiclio e mantm uma cooperao estreita com
as US, de modo a que as crianas e adolescentes possam ser rapidamente admitidos se
desenvolverem complicaes ou tiverem falta de cuidados domiciliares adequados.
4.3. Categorias das crianas e adolescentes admitidos

As crianas e adolescentes admitidos para o tratamento em ambulatrio, podem ser agrupados nas
seguintes categorias:
Casos novos
So as crianas ou adolescentes com DAG sem complicaes mdicas, admitidos pela primeira vez
no TDA. Esto tambm nesta categoria, as crianas ou adolescentes reincidentes, quer dizer, as
crianas ou adolescentes que j foram tratados com sucesso, mas que retornaram ao hospital devido
a novo episdio de desnutrio aguda.
Nota: As visitas de seguimento devem ser semanais. Em casos excepcionais (ex.: a U.S. fica a uma
longa distncia da casa do doente), as visitas de seguimento podem ser feitas de 15 em 15 dias.
Casos de abondono so aqueles que faltam em mais de 2 visitas consecutivas de controlo na US

e, portanto, saem do programa sem terem terminado o tratamento. Se voltam para serem tratadas
pelo mesmo episdio de desnutrio, devem ser readmitidas como casos de abandono que
retornam.
4.4. Medicamentos de rotina

As crianas e adolescentes com DAG no mostram os sinais usuais de infeco, como por exemplo,
febre e inflamao. Portanto, a medicao de rotina fornecida no momento do admisso. O mdico
ir decidir se uma medicao adicional ser necessria para condies clnicas aparentes.
As crianas e adolescentes provenientes do internamento ou dos cuidados ambulatoriais de um outro
local, no devem receber de novo os medicamentos de rotina.
Deve-se conferir nas fichas de registo ou Carto de Sade da criana, os detalhes sobre a
medicao j administrada e, eventualmente, continuar com o plano de medicao e ou
suplementao, de acordo com este protocolo.
4.4.1. Tratamento antibitico com Amoxicilina

Para crianas e adolescentes que so directamente encaminhados para o Tratamento em
Ambulatrio:
Dar tratamento antibitico oral durante o perodo de 7-10 dias para tomar em casa, na dosagem
de 50-100 mg/kg de peso corporal/dia.
Dar a primeira dose de antibitico sob superviso do trabalhador de sade. Explicar me ou ao
provedor de cuidados como concluir o tratamento em casa.
Se for necessrio uma segunda linha de antibitico, encaminhar a criana ou adolescente para o
TDI.
70
4
Captulo 4: TDA
Casos readmitidos
As crianas ou adolescentes:
Referidos do internamento hospitalar aps a Fase de Estabilizao e a Fase de Transio,
para continuar a Reabilitao do mesmo episdio de desnutrio em ambulatrio;
Transferidos do TDA de outro sector ou unidade sanitria: so as crianas ou adolescentes
transferidos dos cuidados ambulatrios de um outro local;
1
Que abandonam o tratamento antes de o terminar e retornam para serem tratadas pelo
mesmo episdio de desnutrio
Tabela 4.1. Tratamento antibitico da primeira linha: Amoxicilina

Peso da criana ou
adolescente
Xarope 125 mg/5 ml

7 dias
Xarope 250 mg/5 ml

7 dias
< 10 kg
125 mg ou 5 ml
8 em 8 horas
125 mg ou 2,5 ml
8 em 8 horas
10-30 kg
250 mg ou 10 ml
8 em 8 horas
250 mg ou 5 ml
8 em 8 horas
> 30 kg
Dar comprimidos
Dar comprimidos
Comprimidos 250 mg
7 dias
125 mg ou
comprimido
8 em 8 horas
250 mg ou
1 comprimido
8 em 8 horas
500 mg ou
2 comprimidos
8 em 8 horas
4.4.2. Tratamento da malria
Nota: Todos pacientes com malria grave e DAG devem ser tratados em internamento.
4.4.3. Vacinas
Vacinas
Verificar o calendrio de vacinao e dar as vacinas em falta. Para crianas a partir dos 9 meses, se
a ciana no tiver sido vacinada contra o sarampo:
Deve-se dar a vacina contra o sarampo na 4 semana de tratamento ou no momento de dar alta.
Para crianas que j foram vacinadas (1 dose), no se deve dar a vacina contra o sarampo.
No caso de uma epidemia de sarampo na rea, deve-se dar a vacina contra o sarampo no
momento da admisso para o TDA e repetir a vacina no momento de dar alta.
4.4.4. Desparasitante
Dar uma dose nica de Albendazol ou Mebendazol na segunda semana de tratamento.

No dar desparasitante s crianas com menos de 1 ano de idade.

ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
< 1 ano
NO
NO
NO
< 10 kg
comprimido
comprimido
10 kg
1 comprimido
1 comprimido
4.4.5. Vitamina A
necessrio encaminhar qualquer criana ou adolescente com sinais de deficincia de vitamina A
para o TDI, uma vez que a condio dos olhos pode se deteriorar muito rapidamente e o risco de
cegueira maior.
71
4
Captulo 4: TDA
Sistematicamente examinar todas as crianas independentemente da sua temperatura corporal. Se

possuir sinais clnicos que indiquem um quadro de malria, deve-se realizar o teste rpido da malria
e s depois, se o teste der positivo, iniciar o tratamento sistemtico da malria de acordo com as
normas nacionais. Onde for possvel realizar o teste de gota espessa, deve-se tratar os casos
positivos de acordo com as directrizes nacionais. Repetir o teste no caso de teste inicial negativo, e
suspeita de malria. Recomendar o uso de redes mosquiteiras impregnadas e a aplicao de
medidas para melhorar o saneamento do meio (manuseamento das guas estagnadas, etc), tanto
nas Unidades Sanitrias, nos domiclios e em locais pblicos.
Crianas sem manifestaes clnicas oculares

Na composio do ATPU, j existe uma quantidade adequada de vitamina A, para resolver uma
deficincia leve de vitamina A e para compensar as reservas esgotadas do fgado durante o tratamento.
Devido a sua toxicidade e pelo facto de que quantidades considerveis de vitamina A j estarem
disponveis no ATPU, a vitamina A administrada apenas na quarta semana de tratamento ou
no momento da alta.
A vitamina A no recomendada para crianas com menos de 6 meses.
As crianas devem ser suplementadas com vitamina A de 6 em 6 meses a partir dos 6 meses.
A vitamina A nunca dever ser administrada, se a criana recebeu uma dose nos ltimos 4
meses.
importante ter conhecimento sobre a programao da Semana Nacional de Sade da Criana
ou das Campanhas Nacionais de Vacinao e conferir se a criana participou nessas
intervenes a fim de evitar a duplicao da suplementao com vitamina A.

Dose de vitamina A - cpsula de 200 000 IU
<6 kg
50 000 IU
cpsula (2 gotas)
6 8 kg
100 000 IU
cpsula (4 gotas)
8 kg
200 000 IU
1 cpsula
Ferro e cido flico
Para crianas e adolescentes em Tratamento em Ambulatrio - ferro e cido flico NO devem

ser dados. Pois o ATPU tem estes nutrientes em quantidades suficientes..
Quando a anemia identificada de acordo com as normas de AIDNI, as crianas so
encaminhadas para o tratamento no internamento (hospitalar) e o tratamento dado em
conformidade com o protocolo de tratamento de AIDNI.
Nunca dar ferro e cido flico juntamente com um tratamento de malria.
Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV

4.5. Tratamento nutricional

Durante o TDA, as crianas recebem o ATPU em quantidades parciais para levar para casa. O
abastecimento semanal de ATPU fornecido em funo do peso corporal da criana (veja Tabela
4.1):
Para crianas dos 5-59 meses: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa dosagem
de 200 kcal/kg de peso corporal/dia.
Para crianas dos 5-10 anos: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa dosagem
de 75 - 100 kcal/kg de peso corporal/dia.
Para adolescentes dos 11-15 anos: a quantidade de ATPU a ser oferecida baseada numa
dosagem de 60 - 90 kcal/kg de peso corporal/dia.
Nota:
Se o ATPU no estiver disponvel, para tratamento em ambulatrio, todos doentes com DAG
com e sem complicaes devem continuar o tratamento no hospital com leite teraputico
F100. Crianas entre os 6-59 meses devem ter prioridade em receber ATPU, se no
estiverem disponveis quantidades suficientes de ATPU para crianas dos 6 meses aos 15
anos; as crianas mais velhas devem permanecer no internamento e serem tratadas com o
leite teraputico F100.
Cada criana recebe um carto de ATPU (cor de rosa) onde fica registada toda a informao sobre
antropometria e dieta de ATPU.
72
4
Captulo 4: TDA
Peso
O tratamento nutricional administrado em casa e as crianas devem frequentar as sesses de

atendimento ambulatrio uma vez por semana para que o trabalhador de sade possa monitorar o
seu estado nutricional e de sade, e repr as quantidades necessrias de ATPU.
A Tabela 4.1 em baixo ajuda a seleccionar a quantidade correcta de ATPU para dar s crianas e
adolescentes, dependendo do seu peso. Veja no Anexo 3.2 a descrio dos productos utilizados no
tratamento da desnutrio aguda (incluindo ATPU).
Os protocolos nutricionais que utilizam ATPU, tanto no ambulatrio como no internamento,
recomendam o seu uso a partir dos 6 meses de idade. Contudo, os protocolos estabelecem que
todas as crianas com peso igual ou inferior a 4,0 kg sero tratadas em internamento (veja Captulo
5).
Captulo 4: TDA
73
Tabela 4.1. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a fase de reabilitao
4,0 4,9
Total saquetas
de ATPU para
24 horas
2
Total saquetas
de ATPU para
7 dias
14
5,0 6,4
2,5
17,5
35
6,5 8,0
21
42
8,1 9,0
3,5
24,5
49
Peso (kg)
Total saquetas
de ATPU para
14 dias
28
28
56
4,5
31,5
63
11,5
35
70
Mensagens-chave para o Tratamento em Ambulatrio
1. Mostrar ao provedor de cuidados como abrir o pacote de ATPU e como administr-lo criana.
2. Explicar que as crianas desnutridas muitas vezes no gostam de comer, por isso deve
incentivar a criana a comer pequenas refeies regulares de ATPU (at 8 vezes por dia nos
primeiros 7 dias do tratamento, e pelo menos 6 vezes por dia depois deste perodo). Explicar a
cada me ou provedor de cuidados quantos pacotes deve consumir a sua criana por dia (por
ex: seu filho deve consumir ____ pacotes de ATPU por dia).
3. Informar sempre que o ATPU um medicamento para o tratamento da DAG, e que vital para a
recuperao da criana.
4. Se a me ainda estiver a amamentar a criana, aconselh-la a dar o peito antes de administrar
cada dose de ATPU. Durante as primeiras semanas de tratamento, aconselhar a me a no dar
outro tipo de comida para alm do leite materno e do ATPU.
5. A me ou o provedor de cuidados deve entender que a criana deve terminar cada uma das suas
doses dirias de ATPU antes de lhe dar outro tipo de comida. Aps as 2 primeiras semanas de
tratamento, a criana deve comer tambm pelo menos uma papa enriquecida por dia.
6. Para crianas maiores de 59 meses, a medida que o apetite for voltando deve-se incentiv-los a
comer as refeies da famlia, e o ATPU deve ser utilizado para complementar as necessidades
de energia, vitaminas e minerais.
7. Explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel (fervida ou tratada) enquanto come o
ATPU, para manter um bom estado de hidratao. muito importante realar que se a criana beber
gua imprpria, ela pode ter diarreia.
8. Usar sabo para lavar as mos da criana e o rosto antes de a amamentar. Mantenha os
alimentos limpos e cobertos.
9. As crianas desnutridas ficam com frio rapidamente. Por isso, importante manter sempre a
criana coberta e aquecida.
10. Continuar a alimentar as crianas com diarreia e dar comida e gua extra.
11. Orientar a me ou o provedor de cuidados, para levar a criana imediatamente Unidade
Sanitria sempre que a sua condio agravar-se ou se ela no estiver a comer suficientemente.
12. Quando a criana atingir o P/E ou IMC/Idade -1 DP, orientar a me a dar primeiro a comida da
famlia e depois dar o ATPU.
Captulo 4: TDA
9,1 10,0
10,1 11,4
Nota:
Pedir me ou ao provedor de cuidados para repetir as mensagens transmitidas, para

verificar se entendeu correctamente.
Sempre que possvel, em colaborao com o PMA e suas ONGs parceiras, verificar a possibilidade
de se atribuir ao mesmo tempo, uma cesta alimentar bsica s famlias em situao de insegurana
alimentar, para garantir que a dieta teraputica seja dada somente a uma criana ou adolescente
desnutrido.
74
4.6. Monitoria individual durante as consultas de seguimento na

Unidade Sanitria
O progresso da criana durante o tratamento em ambulatrio deve ser monitorado semanalmente.
Nos casos em que o acesso ao Centro de Sade difcil, as visitas podem ser feitas em cada duas
semanas.
Em cada visita de seguimento, o cuidador deve ser informado dos progressos da criana ou
adolescente e, individualmente e/ou em grupo, deve ser fornecido aconselhamento (mensagens
padronizadas) em sade e educao. Deve-se dar especial ateno introduo gradual de
alimentos complementares (qualidade) para preparar a criana para o desmame gradual do ATPU.
Crianas com DAG tratadas em ambulatrio que desenvolvem complicaes mdicas, no
aumentam de peso, ou que no esto a responder devidamente ao tratamento, devem ser
encaminhadas para o tratamento no internamento.
As seguintes complicaes mdicas e deteriorao do estado nutricional requerem referncia para o
tratamento no internamento ou uma investigao mdica:
Falta de apetite (falhou o teste do apetite)
Outros sinais de perigo de acordo com AIDNI: vmito intratvel, convulses, letargia/no alerta,
inconscincia
Deteriorao geral
Edema bilateral recente ou o seu agravamento
Perda de peso em 2 visitas consecutivas
Peso esttico (no ganhou peso algum) durante 2 visitas consecutivas
A hipoglicemia, desidratao, febre elevada, hipotermia, elevada frequncia respiratria ou
respirao dificultada, anemia, leso de pele, infeco superficial, ou nenhuma resposta a
qualquer outro tratamento
Se a criana referida para o TDI ou para cuidados especializados, necessrio preencher a ficha
de referncia para internamento / ambulatrio / outro sector, que se encontra no Anexo 9.7.
Na ausncia ou morte sbita da me ou do provedor de cuidados, o novo provedor de cuidados
poder solicitar a ajuda dos servios hospitalares ou mesmo o internamento da criana. Este apoio
deve ser concedido a qualquer momento.
Para casos particulares devero realizar-se tambm visitas ao domiclio (pelos ACSs, APEs, etc.)
para se poder detectar possveis problemas no prprio ambiente familiar, os quais podem afectar a
recuperao da criana, mesmo que no seja necessrio faz-lo de forma rotineira. Em geral,
sempre que tenha havido perda de peso, ou peso estacionrio durante 2 visitas consecutivas ao
Centro de Sade, ou uma deteriorao leve do estado clnico ou quando a famlia recusou a
referncia da criana ou adolescente para o internamento, necessrio realizar visitas ao domiclio.
As visitas domiciliares para crianas com DAG so essenciais nos seguintes casos:
75
4
Captulo 4: TDA
Os seguintes parametros devem ser monitorados e registados a cada visita:

Antropometria
o PB
o Peso
o Estatura (comprimento ou altura)
Exame fsico
o Presena de edema bilateral
o Ganho de peso: Crianas e adolescentes que no apresentam ganho de peso ou tem
perda de peso, merecem ateno especial durante o exame mdico.
o Temperatura corporal
o Os seguintes sinais clnicos devem ser avaliados: fezes, vmitos, desidratao, tosse,
respirao, tamanho do fgado, olhos, ouvidos, condio da pele e leses peri-anais
o Teste do apetite
o Episdio de doena desde a ltima visita
o Medidas antropomtricas tomadas
Ausentes ou faltosos
Peso esttico, perda de peso, ou deteriorao da condio clnica
Devolvidos do internamento ou quando a me ou o provedor de cuidados recusou o atendimento
no internamento (hospitalar)
4.7. Visitas domicilirias

O activista comunitrio de sade deve ser capaz de identificar situaes que precisam de visita
domiciliar, falando com a me ou o provedor de cuidados. Contudo, importante estabelecer
tambm um bom sistema de comunicao entre os trabalhadores de sade e os agentes
comunitrios.
4.8. Falta de resposta ao TDA

Quando as orientaes para o manejo da desnutrio aguda grave, contidas no presente manual,
so seguidas, as crianas e adolescentes com desnutrio aguda grave sem complicaes mdicas
e sem edema devero comear a ganhar peso a partir da primeira semana no programa.
Quando a criana perde peso nas visitas de seguimento ou quando o peso estacionrio, devem
tomar-se medidas para investigar as causas.
A primeira recomendao visitar o domiclio aps a primeira visita e avaliar a situao familiar,
incluindo o seguinte: verificar se a dieta de ATPU partilhada com os outros membros da famlia, se
os alimentos esto disponveis ou acessveis e problemas relacionados com os cuidados da criana.
Uma visita deste tipo por parte dos agentes comunitrios permitir informar aos tcnicos de sade
sobre as situaes que podem ser corrigidas e as decises a tomar sobre a continuao do
tratamento.
Da mesma forma, a perda de peso durante 2 visitas consecutivas ou o peso estacionrio em 2 visitas
consecutivas so condies que exigem a referncia da criana ou adolescente para uma unidade
hospitalar a fim de se realizarem exames mdicos mais detalhados que permitam determinar as
causas de insucesso.
Se a criana referida para o TDI ou para cuidados especializados, necessrio preencher a ficha
de referncia para internamento / ambulatrio / outro sector, que se encontra no Anexo 9.7.
Quadro 4.1. Causas frequentes de falta de resposta ao TDA

Problemas relacionados com a qualidade de tratamento:
Avaliao inadequada da condio de sade da criana ou falha de identificao
de complicao mdica
Avaliao inadequada do teste do apetite
No cumprimento do protocolo de ATPU
No cumprimento do protocolo de medicao de rotina
Orientao inadequada dada para a assistncia domiciliar
Problemas relacionados com o ambiente da casa:
Frequncia insuficiente de visitas de controlo e para recepo de ATPU
Consumo inadequado ou partilha de ATPU no agregado familiar
No cumprimento da medicao
76
4
Captulo 4: TDA
Todas as crianas e adolescentes que no cumprirem o plano de consultas devem ser seguidos
atravs de uma visita s suas casas para se determinar a situao das crianas e adolescentes e a
razo das faltas. Qualquer ausncia ou falta a uma visita ao Centro de Sade, deve ser comunicada
e seguida pelos activistas comunitrios de sade (ou APEs). essencial conhecer as razes das
ausncias para impedir que voltem a acontecer. Deve-se sempre estimular os ausentes a voltarem
s visitas, buscando solues conjuntas (trabalhadores de sade, ACSs e famlia) para os problemas
que motivaram as faltas.
4.9. Critrios para Alta

As crianas tratadas em ambulatrio, podem receber alta quando apresentam os critrios seguintes:
P/E -1 DP ou IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens sucessivas E
Bom apetite E
Podem comer a comida da famlia
Crianas e adolescentes que recebem alta, mas no atingem os critrios de alta (no melhoradas)
so aquelas que:
Morrem durante o tratamento
No cumprem o tratamento ou ausentam-se durante 2 dias
No recuperam totalmente aps 4 meses de tratamento e, no tendo sido identificada nenhuma
causa aparente para a falta de resposta em resultado de uma investigao, so dispensadas do
programa
Os seguintes cuidados devem ser assegurados antes de se dar alta criana:

Informar me ou ao provedor de cuidados sobre o resultado final do tratamento
Aconselhar me ou ao provedor de cuidados sobre a importncia de dar criana uma
alimentao complementar adequada e de manter prticas de higiene individual e dos alimentos
nos cuidados da criana
Certificar-se que a me ou o provedor de cuidados compreende a importncia do
acompanhamento mdico na preveno de recadas e da participao nos programas de
suplementao alimentar e educao nutricional com demonstrao prtica
Anotar no carto de tratamento ou de sade o estado nutricional da criana
Orientar a me ou o provedor de cuidados para levar a criana imediatamente para uma Unidade
Sanitria mais prxima se ela se recusar a comer ou apresentar algum dos seguintes sinais e
sintomas:
o Febre elevada
o Fezes aquosas ou com sangue
o Diarreia com durao superior a 4 dias
o Dificuldade em respirar ou respirao rpida
o Vmitos
o No alerta, muito fraca, inconsciente
o Convulses
o Edema bilateral
Dar a ltima rao de ATPU (correspondente a uma semana de tratamento)
77
4
Captulo 4: TDA
Recomenda-se que no momento da alta, as seguintes condies sejam consideradas:

Problemas de sade resolvidos e sesses de educao nutricional concludos
Processo apropriado de desmame de ATPU alcanado
Programa de imunizao actualizado
Estabelecida uma ligao da me ou do provedor de cuidados com possveis iniciativas de apoio
comunitrias (como por exemplo, apoio alimentar ou educao nutricional e demonstraes
culinrias)
5.
Captulo 5: Protocolo para crianas

menores de 6 meses (ou menos de 4
kg) com Desnutrio Aguda Grave
As crianas menores de 6 meses de idade ou com um peso inferior a 4 kg sofrendo de DAG, devem
ser tratadas de acordo com as recomendaes do MISAU para a alimentao de lactentes e crianas
pequenas. O apoio amamentao uma componente integral dos cuidados teraputicos para
crianas com desnutrio aguda grave. Esse apoio inclui a proteco e o apoio ao incio do
aleitamento materno na primeira hora aps o parto e ao aleitamento materno exclusivo (at aos 6
meses) e continuado.
As crianas menores de 6 meses, com DAG, sempre precisam de tratamento no internamento. Estas
crianas no podem consumir o ATPU porque ainda no tm o reflexo da deglutio.
As crianas menores de 6 meses de idade com DAG, que no so amamentadas esto

particularmente em risco, e precisam de proteco e apoio para reduzir os riscos da alimentao
artificial. Para essas crianas e suas mes (ou cuidadores), o potencial para restaurar ou estabelecer
a amamentao deve sempre ser explorado ao mximo.
Os problemas relacionados com a alimentao que causam a DAG nas crianas incluem, entre
outros factores:
Sem aleitamento materno
Amamentao parcial
Introduo precoce de alimentos artificiais,que muitas vezes so inadequados e inseguros
Me falecida ou ausente
Me desnutrida, traumatizada, doente, e/ou incapaz de responder normalmente s necessidades
de seus filhos
Deficincia que afecta a capacidade do beb para mamar ou engolir, e/ou um problema de
desenvolvimento que afecta a alimentao infantil
Nesta seco so fornecidas orientaes sobre o tratamento de duas categorias de crianas
menores de 6 meses de idade:
1. Crianas menores de 6 meses de idade, com DAG (ou provedora de cuidados) em aleitamento
materno (Seco 5.1)
2. Crianas menores de 6 meses de idade, com DAG, sem aleitamento materno (Seco 5.2)
Nota: Crianas acima de 6 meses de idade com um peso corporal abaixo de 4 kg, enquadram-se
nesta categoria para o protocolo de tratamento.
Nos casos de suspeita de infeco pelo HIV, perguntar se a me j participou num programa de
Preveno da Transmisso Vertical (PTV) e se conhece o seu estado serolgico em relao ao HIV.
Se a resposta for negativa, oferecer me Aconselhamento e Testagem em Sade (ATS). Todas as
mulheres HIV-positivo devero ser referidas para a consulta de Doenas Crnicas para o teste de
CD4 e receber orientao adequada.
78
5
Captulo 5: Menores de 6 meses
No internamento, as crianas menores de 6 meses devem ser alimentadas num espao separado
das crianas desnutridas maiores de 6 meses. O objectivo do tratamento das crianas com DAG em
aleitamento materno estimular a amamentao e suplementar a criana com leite teraputico at
que o leite do peito seja suficiente, de modo a permitir um crescimento adequado.
5.1. Crianas menores de 6 meses de idade, com desnutrio

aguda grave, com aleitamento materno
5.1.1. Critrios de admisso
As crianas menores de 6 meses de vida (ou os bebs com peso inferior a 4 kg) que so
amamentadas e apresentam os sinais a seguir indicados, devem ser tratadas no internamento:
Edema bilateral
Risco elevado de desenvolver DAG devido a uma alimentao inadequada
Nota: As situaes que indicam um alto risco de DAG para menores de 6 meses de vida (ou bebs
com peso inferior a 4 kg) que so amamentados incluem:
A criana est demasiado debilitada para mamar eficientemente
A criana no est a ganhar peso
A me tem pouco leite
Lactante ou ama de leite desnutrida
Me que d de mamar ausente
Antibiticos
Nenhum tratamento antibitico fornecido a menos que haja sinais de infeco.

Se houver qualquer sinal de infeco:
o Para crianas com um mnimo de 2kg, dar Amoxicilina 20 mg/kg peso corporal, 3 vezes
por dia (60 mg/dia) e Gentamicina (7,5 mg/kg peso corporal/dia IM ou EV por 7 dias).
Nota:
NO USAR Cloranfenicol em lactentes com menos de 2 meses, em lactentes de 2-6 meses

deve ser usado com cautela.
cido flico
Dar 1 comprimido de 2,5 mg, esmagado numa dose nica.
Sulfato ferroso
O leite teraputico F100 foi enriquecido com sulfato ferroso. Dar F100-diludo (F100-diludo com 1/3
de gua), porque mais fcil e mais seguro do que o clculo e a adio de sulfato ferroso para
pequenas quantidades de alimentos (veja preparao dos leites teraputicos na Seco 5.1.3.).
5.1.3. Tratamento nutricional

O principal objectivo no tratamento da DAG em crianas menores de 6 meses de idade, no
internamento restabelecer a amamentao exclusiva. Portanto, torna-se necessrio estimular e
apoiar o aleitamento materno e complementar a amamentao da criana com leite teraputico,
estimulando simultaneamente a produo de leite materno.
Deste modo, recomenda-se o seguinte:
Amamentar a criana ao peito de 3 em 3 horas durante pelo menos 20 minutos, ou mais
frequentemente se a criana chora ou aparenta querer mais.
Entre as mamadas, dar leite teraputico complementar.
Dar F100-diludo s crianas sem edema bilateral (marasmo). O F100-diludo tem uma menor
osmolaridade que o F75, sendo mais adequado para organismos imaturos, e a diluio permite
oferecer mais gua criana sem alterar a quantidade de energia do leite teraputico, ou seja,
confere uma melhor razo de carboidratos-gorduras.
Dar F75 s crianas com edema bilateral (kwashiorkor) e mudar para F100-diludo quando o
edema desaparecer. Nos casos de Kwashiorkor, h um acmulo anormal de fludos nos tecidos
79
5
5.1.2. Medicamentos de rotina e suplementos
(edema) devido baixa ingesto de protenas. Isto causa reduo da presso osmtica do
plasma e, consequentemente, o fluxo de fluidos de dentro dos capilares sanguneos para o
espao intersticial. A baixa osmolaridade do F100-diludo em relao ao F75 faz dele
inapropriado nos casos de edema pois, quanto maior a osmolaridade, maior a presso osmtica,
e portanto, menor a reteno de fludos. Portanto, nestes casos d-se F75 at que o edema
desaparea.
Quantidades de F100-diludo
Dar F100-diludo em 130 ml/kg/dia (100 kcal/kg peso corporal/dia), dividido em 8 refeies por
dia.
Na Tabela 5.1 esto indicadas as quantidades de F100-diludo para alimentar os bebs usando a
tcnica de Suco Suplementar (SS).
Se a criana perder peso durante 3 dias consecutivos, aparentar estar esfomeada mas, no
entanto, estiver a tomar todo o seu F100-diludo, acrescentar 5 ml a cada refeio.
Quantidades de manuteno de F100-Diludo so dadas atravs da Tcnica de Suco
Suplementar. Se o volume de F100-Diludo ingerido resultar em perda de peso, indica que ou o
volume para manuteno superior ao calculado ou h um problema significativo de mabsoro.
Se a criana crescer regularmente com a mesma quantidade de leite, significa que a quantidade
do leite do peito est a aumentar. Assim, o suplemento no aumentado durante a estadia no
centro de sade.
Se, depois de alguns dias a criana no acabar toda a alimentao suplementar (F100-diludo),
mas continuar a ganhar peso, significa que o leite do peito est a aumentar e que a criana
recebe o suficiente.
Pesar a criana diariamente numa balana graduada a 10 g (ou 20 g).
Tabela 5.1.Quantidade para manuteno de F100-diludo ou de F75 para crianas

amamentadas
Peso da criana (kg)
F100-Diludo ou
F75 em caso de edema
(ml/refeio se 12 refeies/dia)
F100-Diludo ou
1,2
20
25
1,3 1,5
25
30
1,6 1,7
30
35
1,8 2,1
30
40
2,2 2,4
35
45
2,5 2,7
40
50
2,8 2,9
40
55
3,0 3,4
45
60
3,5 3,9
50
65
4,0 4,4
50
70
Nota: O F100-diludo deve ser administrado s crianas com emagrecimento grave (marasmo) na
Fase de Estabilizao (Fase1). O F75 deve ser administrado s crianas com edema bilateral
(kwashiorkor) at que o edema tenha desaparecido, na Fase de Estabilizao (Fase1).
Quando a criana estiver a ganhar peso a uma taxa de 20 g por dia (Ganho de peso
absoluto)
Gradualmente reduzir a quantidade de F100-diludo para um tero (), para permitir que o beb
receba mais leite materno.
Se o aumento de peso mantido (20 g por dia) por 2-3 dias, depois de ter diminudo
gradualmente o F100-diludo), parar completamente com a alimentao suplementar de F100diludo.
80
5
Se o ganho de peso no estvel, deve-se aumentar a quantidade de F100-diludo em 75% da

quantidade de manuteno oferecida durante dois a trs dias. Se o ganho de peso ficar estvel,
voltar a reduzir a quantidade de F100-diludo oferecida.
Quando uma criana estiver a ganhar peso a uma taxa de 20 g por dia apenas com o
aleitamento materno exclusivo, a criana est pronta para alta
Se a me ou o provedor de cuidados estiver de acordo, aconselhvel manter a criana no

centro de sade por um perodo de 3-5 dias, amamentando-a apenas com leite materno para se
certificar que ela continua a ganhar peso. Se a me ou o provedor de cuidados pretender ir para
casa logo que o beb estiver a tomar o leite materno com maior demanda, ento eles devem
receber alta.
Quando estiver certo de que a criana est a aumentar de peso apenas com o leite do peito, ela
deve ter alta, independentemente do seu peso actual ou peso para comprimento.
Preparao do leite teraputico F100-diludo
Procedimentos para alimentao
Assegurar uma boa amamentao atravs da boa pega e suco efectiva do leite materno.
Evitar distraces e deixar o beb sugar o peito na sua velocidade prpria.
Fortalecer a confiana da me para estimular o fluxo de leite.
Incentivar sesses de amamentao mais frequentes e longas para aumentar a produo de leite
e evitar interferncias que possam atrapalhar a amamentao.
Utilizar a tcnica de Suco Suplementar (SS) para fornecer quantidades suplementares de
F100-diludo.
Apenas alimentar com sonda naso-gstrica (SNG) quando a criana no toma leite suficiente
pela boca.
A SNG deve ser usada apenas na fase de estabilizao e o perodo de uso no deve ultrapassar
3 dias
Tcnica de Suco Suplementar (SS)

Utilizar a tcnica de SS para o restabelecimento ou o incio da amamentao, e tambm para
fornecimento de quantidades suplementares de F100-diludo para crianas com desnutrio aguda
grave. Esta tcnica consiste em o beb sugar o seio, recebendo igualmente F100-diludo de um copo
atravs de um tubo fino que fica ligado ao mamilo.
O suplemento (F100-diludo) dado usando uma sonda naso-gstrica com o mesmo tamanho
que a SNG n8.
O F100-diludo colocado numa chvena ou copo que a me ou o auxiliar segura.
Uma extremidade da sonda colocada dentro da chvena.
Outra extremidade da sonda colocada sobre a mama at ao mamilo. A criana colocada
normalmente ao peito, de modo que a pega seja correcta, juntamente com a ponta da sonda.
Quando o beb mama com a sonda na sua boca, ao mesmo tempo ele suga o leite da chvena
atravs da sonda e o ingere.
Primeiro, deve-se colocar a chvena a cerca de 5 a 10 cm abaixo do nvel do mamilo de modo a que
o leite no corra muito rpido e aflija a criana. Quando a criana estiver mais forte, a chvena deve
ser baixada progressivamente para cerca de 30 cm abaixo do mamilo.
81
5
Dissolver um pacote de 114g de F100 em 0,675 litros de gua (em vez de 0,5 litros, na diluio
normal) para obter F100-diludo.
(114 g) que os que vinham sendo utilizados (456 g).
preparao do F100-diludo.
Recomendaes para Suco Suplementar:
A me segura a sonda no peito com uma mo e usa a outra para segurar a chvena. Algumas
mes acham mais conveniente se a sonda for fixada no lugar com uma fita adesiva, mas isto
no normalmente necessrio.
Pode levar um ou dois dias para que a criana se habitue sonda mas, importante insistir.
De preferncia, a melhor pessoa para mostrar me a tcnica de suco suplementar, uma
outra me que est usando a tcnica com sucesso. Aps uma das mes usar a tcnica de SS
com sucesso, as outras mes acham-na muito fcil de copiar.
A me deve estar relaxada. Instrues excessivas ou rigorosas sobre o correcto
posicionamento, muitas vezes inibem as mes e fazem-na pensar que a tcnica mais difcil do
que parece. Qualquer uma das posies que a me achar confortvel e que faa a tcnica
funcionar satisfatria.
Figura 5.1. Tcnica de Suco Suplementar
Limpeza da sonda naso-gstrica aps a suco suplementar

Aps a mamada, a sonda naso-gstrica deve ser limpa atravs da passagem de um fluxo de gua
potvel (fervida ou tratada) usando uma seringa. Em seguida, sacode-se rapidamente a sonda em
movimentos circulares para remover a gua remanescente no lmen do tubo. Se for conveniente,
depois coloca-se o tubo exposio solar directa.
Monitoria
Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e registados no multicarto:
Peso
Temperatura corporal, duas vezes por dia
Sinais clnicos: vmitos, fezes, desidratao, tosse, respirao, tamanho do fgado
Permetro braquial (PB) a cada 7 dias
Comprimento (ou altura) tomado depois de 21 dias (quando uma nova folha do multicarto
usada)
Qualquer outro registo: por exemplo, ausente, recusa a alimentao, alimentao por SNG ou
por infuso EV ou transfuso
Assim que o beb atingir 6 meses de idade e pesar mais de 4 kg, a criana passa para os critrios do
grupo etrio de 6-59 meses. Se a criana ainda tiver DAG (cumprindo os critrios de admisso),
introduzir ATPU e referir para o tratamento ambulatrio.
Critrios de alta
As crianas amamentadas com menos de 6 meses (ou menos de 4 kg) podem ter alta quando:
Fica claro que esto a aumentar de peso apenas com o leite materno, depois da tcnica de
Suco Suplementar ter sido usada: mnimo de 20 g de peso ganho por dia apenas com o leite
materno durante 5 dias
82
No h edema bilateral durante 2 semanas

Esto clinicamente bem e alertas e no tm nenhum outro problema mdico
Nota:
Aps a alta, verificar se a me foi devidamente aconselhada e se recebeu as quantidades

necessrias de suplementos de micronutrientes para o uso em casa.
Seguimento aps alta

O seguimento das crianas menores de 6 meses, com DAG, muito importante. Tambm
importante monitorar o desenvolvimento da criana, apoiar o aleitamento materno e a introduo de
alimentos complementares na idade apropriada (aos 6 meses). Aps a alta, estas crianas devem
ser referidas para a Consulta da Criana em Risco (CCR). Nesta consulta, nos primeiros 2 meses
aps a alta, elas devem ser avaliadas de 15 em 15 dias. A partir do 3 ms, podem ser
acompanhadas mensalmente at ao 6 ms aps a alta. Na CCR, as mes devem receber educao
nutricional e sanitria com demonstraes prticas
necessrio assegurar e manter uma estreita ligao com a comunidade atravs dos Activistas de
Cuidados Domicilirios das Consultas de Doenas Crnicas. No caso de estes no existirem, a
ligao poder ser mantida atravs das Mes Modelo que apoiaro na realizao das actividades
de educao nutricional e demonstraes prticas com o envolvimento das mes.
5.1.4. Suporte para mes

Suporte psicolgico deve ser oferecido s mes lactantes, especialmente em situaes muito
stressantes. O foco deve ser direccionado criao de condies que iro facilitar e aumentar a
amamentao, como o estabelecimento de cantos seguros de amamentao" para as mes e
bebs, aconselhamento individual e apoio entre mes. Mulheres traumatizadas e deprimidas podem
ter dificuldade em amamentar seus filhos e precisam de apoio emocional e mental para estimular a
amamentao. Tambm importante avaliar o estado nutricional da me atravs da medio do
permetro braquial (PB) e verificar a presena de edema bilateral.
importante explicar a me o objectivo do tratamento da sua criana e o que se espera dela, no
fazer a me sentir-se culpada pelo estado do seu filho nem culp-la por dar outros alimentos.
Sempre alert-la sobre o risco de gravidez durante o perodo de amenorria provocado pela
amamentao.
Nutrio e suplementao adequadas para mes lactantes

Uma mulher que amamenta deve consumir pelo menos 2.500 kcal/dia. Este valor inclui cerca de 450
kcal de energia extra por dia devido a lactao. Estas necessidades devem ser cobertas atravs do
consumo de uma alimentao equilibrada e variada que pode ser complementada com suplementos
de micronutrientes ou suplementos alimentares, se estes estiverem disponveis.
As lactantes precisam de beber pelo menos 2 litros de gua por dia para prevenir a desidratao, a
qual pode interferir na produo do leite materno.
Cuidado psicossocial da me
O cuidado psicossocial da me uma componente essencial dos cuidados de crianas com DAG,
visto que uma me pode ter muitos problemas de origem fsica ou psicolgica, que podem afectar a
sua capacidade de cuidar da criana. Alguns dos potenciais problemas so enumerados na Tabela
5.2.
83
5
As crianas menores de 6 meses de mes seropositivas e que j tiveram alta do tratamento da

desnutrio aguda grave, devem ser seguidas num dos seguintes servios:
1. Consulta da Criana em Risco (CCR), se o contexto se aplica
2. Consulta de Doenas Crnicas
Tabela 5.2. Problemas potenciais identificados em mes de crianas com DAG

Problemas nas Mes
Pontos de Aco
Alimentao pobre e deficiente ingesto de

lquidos
Dar aconselhamento sobre alimentao equilibrada e

aumento do consumo de fluidos.
Triagem nutricional da me.
Sade fsica e mental
Fornecer conselhos mdicos sempre que solicitado.
Dificuldades no aleitamento materno devido a

fissuras e mastite
Desinformao e falta de compreenso
Tratar mamilos feridos, rachados e mastite

Dar aconselhamento sobre aleitamento materno.
Estabelecer uma boa comunicao com a me e
esclarecer todas as questes apresentadas.
5.2. Crianas menores de 6 meses de idade com desnutrio aguda

grave, sem aleitamento materno
5.2.1. Critrios de admisso

As crianas menores de 6 meses de vida (ou os bebs com peso inferior a 4 kg) que no so
amamentadas e que apresentam edema bilateral (kwashiorkor) ou emagrecimento acentuado
(marasmo) devem ser tratadas no internamento, obedecendo as diferentes fase de tratamento a
seguir apresentadas.
Se as crianas em tratamento continuarem a ter sinais de DAG aos 6 meses e tiverem mais 4 Kg,
estas devem passar para a grupo de 6-59 meses, e continuar o tratamento de acordo com
tratamento da desnutrio para esta faixa etria.
5.2.2. Medicamentos de rotina e suplementos

Antibiticos
Nenhum tratamento antibitico fornecido a menos que haja sinais de infeco.

Se houver qualquer sinal de infeco:
o Para crianas com um mnimo de 2kg, dar Amoxicilina 20 mg/kg peso corporal, 3 vezes
por dia (60 mg/dia) e Gentamicina (7,5 mg/kg peso corporal/dia IM ou EV por 7 dias).
Note:
NO USAR Cloranfenicol em lactentes com menos de 2 meses, em lactentes de 2-6 meses

deve ser usado com cautela.
cido flico
Dar 1 comprimido de 2,5 mg, esmagado numa dose nica.
Sulfato ferroso
O leite teraputico F100 foi enriquecido com sulfato ferroso. Dar F100-diludo (F100-diludo com 1/3
de gua), porque mais fcil e mais seguro do que o clculo e a adio de sulfato ferroso para
pequenas quantidades de alimentos (veja preparao dos leites teraputicos na Seco 5.1.3.).
84
5
No caso de crianas menores de 6 meses, com DAG, sem a perspectiva de serem amamentadas, o
objectivo do tratamento de administrar F100-diludo ou leite artificial at aos 6 meses de vida, altura
em que podero ser introduzidos alimentos complementares adequados, dependendo das condies
da famlia.
5.2.3. Tratamento nutricional

5.2.3.a. Fase de estabilizao
As crianas menores de 6 meses com emagrecimento acentuado (marasmo) devem receber

F100-diludo na fase de estabilizao, dado com xcara e pires. Nunca se deve dar F100 integral
ou ATPU a crianas menores de 6 meses.
As crianas menores de 6 meses com edema bilateral (kwashiorkor) devem sempre receber F75
at que o edema tenha desaparecido e, s depois, o F100-diludo.
Quantidades de F100-diludo ou F75
Usar a Tabela 5.3 para verificar as quantidades de F100-diludo ou F75 para dar s crianas no
amamentadas, na fase de estabilizao.
As quantidades apresentadas nesta tabela so calculadas com base na proporo de 130 kcal
/kg de peso corporal/dia.
Tabela 5.3. Quantidades de F100-diludo ou F75 para crianas no amamentadas na

Fase de Estabilizao (Fase1)
Peso da criana (kg)
F100-Diludo ou
F100-Diludo ou
1,5
25
30
1,6 1,7
30
35
1,8 2,1
30
40
2,2 2,4
35
45
2,5 2,7
40
50
2,8 2,9
40
55
3,0 3,4
45
60
3,5 3,9
50
65
4,0 4,4
50
70
Nota: O F100-diludo deve ser administrado s crianas com emagrecimento grave (marasmo) na
Fase de Estabilizao (Fase1). O F75 deve ser administrado s crianas com edema bilateral
(kwashiorkor) at que o edema tenha desaparecido, na Fase de Estabilizao (Fase1).
Preparao do leite teraputico F100-diludo

Dissolver um pacote de 114g de F100 em 0,675 litros de gua (em vez de 0,5 litros, na diluio
normal) para obter F100-diludo.
(114 g) que os que vinham sendo utilizados (456 g).
preparao do F100.
Tcnica de alimentao
Alimentar usando uma chvena e pires ou SNG por gotejamento.

Alimentar por sonda naso-gstrica (SNG) s quando o doente no consome o suficiente pela
boca e quando a ingesto inferior a 75% da dieta prescrita.
A SNG deve ser usada apenas na fase de estabilizao e o perodo de uso no deve ultrapassar
3 dias.
85
5
Monitoria
Os seguintes parmetros devem ser monitorados diariamente e registados no multicarto:
Peso
Temperatura corporal, duas vezes por dia
Sinais clnicos: vmitos, fezes, desidratao, tosse, respirao, tamanho do fgado
Permetro braquial (PB) (na admisso e, posteriormente, a cada 7 dias)
Comprimento (ou altura) depois 21 dias (quando uma nova folha do multicarto usada)
Qualquer outro registo: por exemplo, ausncia, recusa da alimentao, doente alimentado por
SNG ou por infuso EV ou por transfuso
Critrios para o progresso da fase de estabilizao para a fase de transio

Os critrios para o progresso da fase de estabilizao para a fase de transio so o retorno do
apetite e o comeo da perda de edema. A perda de edema normalmente caracterizada por uma
perda de peso adequada e proporcional diminuio do edema.
5.2.3.b. Fase de transio

Usar o protocolo padro para crianas mais velhas na fase de transio, com as seguintes
alteraes:
Apenas F100-diludo deve ser usado.
O volume de leite teraputico F100-diludo aumentado em um tero em comparao com a
fase de estabilizao.
A quantidade de F100-diludo a ser dada, calculada com base na proporo de 130 kcal/kg de
peso corporal/dia.
Usar a Tabela 5.4 para verificar as quantidades de F100-diludo a dar aos bebs no
amamentados na fase de transio.
Tabela 5.5. Quantidades de F100-diludo para crianas no amamentadas na fase de

transio
Peso da criana (kg)
F100-diludo
(ml por refeio para 8 refeies
por dia)
1,5
45
1,6 1,7
53
1,8 2,1
60
2,2 2,4
68
2,5 2,7
75
2,8 2,9
83
3,0 3,4
90
3,5 3,9
96
4,0 4,4
105
Monitoria
Continuar a controlar segundo as orientaes da fase de estabilizao.
86
5
As crianas com edema bilateral grave (+++) so particularmente vulnerveis. Por isso, elas devem
permanecer na fase de estabilizao at que o seu edema esteja reduzido para moderado (++).
Critrios para o progresso da fase de transio para a fase de reabilitao
Bom apetite: tomar pelo menos 90% do F100-diludo prescrito para a fase de transio
Perda total de edema bilateral (nos casos de kwashiorkor) OU
Estadia mnima de 2 dias na fase de transio para os doentes emagrecidos (nos casos de
marasmo)
Sem nenhum outro problema mdico
5.2.3.c. Fase de reabilitao
Tabela 5.5. Quantidades de F100-diludo para crianas no amamentadas na fase de

reabilitao
Peso da criana (kg)
F100-diludo
(ml por refeio para 6-8
refeies por dia)
1.5
60
1.6 1.7
70
1.8 2.1
80
2.2 2.4
90
2.5 2.7
100
2.8 2.9
110
3.0 3.4
120
3.5 3.9
130
4.0 4.4
140
Monitoria
Continuar a controlar na fase de reabilitao segundo as orientaes dos protocolos padro para as
crianas.
Critrios de alta
Bebs com menos de 6 meses de idade ou menos de 4 kg sem perspectiva de serem amamentados:
Aumento do peso em 15%
No h edema bilateral durante 2 semanas
Esto clinicamente bem e alertas e no tm nenhum outro problema mdico
Outras consideraes:
Na alta, a criana pode ser transferida para alimentao artificial infantil
A me ou o provedor de cuidados foi adequadamente aconselhado
87
5
Usar o protocolo padro para crianas mais velhas na fase de reabilitao, com as seguintes
alteraes:
Apenas usar F100-diludo.
Durante a fase de reabilitao, as crianas devem receber o dobro do volume de F100-diludo
por refeio do que foi dado durante a fase de estabilizao.
A quantidade de F100-diludo a ser dada calculada com base na proporo de 130 kcal/kg
peso corporal/dia.
Usar a Tabela 5.5 para verificar as quantidades de F100-diludo a dar aos bebs no
amamentados na fase de reabilitao.
Seguimento aps alta

O seguimento das crianas muito importante e necessrio para inspecionar a qualidade da
recuperao e do progresso, e para educar os cuidadores. Tambm importante apoiar a introduo
de alimentos complementares aos 6 meses.
Aps a alta, estas crianas devem ser referidas Consulta da Criana em Risco (CCR). Nesta
consulta, nos primeiros 2 meses aps a alta, elas devem ser avaliadas de 15 em 15 dias. A partir do
3 ms podem ser acompanhadas mensalmente at ao 6 ms aps a alta. Na CCR, as mes devem
receber educao nutricional e sanitria com demonstraes prticas.
As crianas menores de 6 meses de mes seropositivas e que j tiveram alta do tratamento da
desnutrio aguda grave, devem ser seguidas num dos seguintes servios:
1. Consulta da Criana em Risco se o contexto se aplica
2. Consulta de Doenas Crnicas
necessrio assegurar e manter uma estreita ligao com a comunidade atravs dos Activistas de
Cuidados Domicilirios das Consultas de Doenas Crnicas. No caso de estes no existirem, a
ligao poder ser mantida atravs das Mes Modelo que apoiaro na realizao das actividades
de educao nutricional e demonstraes prticas com o envolvimento das mes.
88
6.
Captulo 6: Protocolo para doentes com

desnutrio aguda moderada (DAM) e
idade superior a 6 meses
6.1. Critrios de admisso

As crianas e adolescentes (6 meses a 15 anos) com desnutrio aguda moderada (DAM) com ou
sem HIV ou TB devem receber suplementao alimentar. Os critrios de admisso so apresentados
na Tabela 6.1.
Tabela 6.1. Critrios de admisso para a suplementao alimentar

Desnutrio Aguda MODERADA
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
O tcnico de sade pesa e mede o comprimento ou a altura da criana, e anota o valor do DP do peso
para altura (ou peso para comprimento) ou IMC/Idade usando a tabela padro apropriada. Esta
informao registada no Dirio Clnico, nas fichas de registo ou Carto de Sade da criana.
Nota: Crianas e adolescentes com P/E ou IMC/Idade -2 DP e < -1DP (desnutrio aguda ligeira)
no devem receber suplementao alimentar. Elas devero ser encaminhadas para as
sesses de aconselhamento e demonstraes culinrias na Unidade de Reabilitao
Nutricional.
.
6.2. Medicamentos e suplementos de rotina

6.2.1. Desparasitante
O Mebendazol ou Albendazol devem ser dados como rotina a todas as crianas a partir dos 12
meses de idade, que no tenham recebido nos 6 meses anteriores. O registo feito na ficha de
registo de rotina para Mebendazol.
89
6
Captulo 6: Desnutrio aguda moderada
P/E
6-59 meses: 3 e < 2 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: 3 e < 2 DP
ou
PB
6-59 meses: 11,5 e < 12,5 cm
510 anos: 13,0 e < 14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e < 18,5 cm
Adolescentes grvidas e nos 6 meses ps-parto:
21,0 e < 23,0 cm

ou adolescente
Albendazol
Comprimido (400 mg)
Mebendazol
Comprimido (500 mg)
Mebendazol
Comprimido (100 mg)
< 1 ano
NO
NO
NO
< 10 kg
comprimido
comprimido
2 comprimidos dose
nica
10 kg
1 comprimido
1 comprimido
6.2.2. Vitamina A
necessrio encaminhar qualquer criana ou adolescente com sinais de deficincia de vitamina A
para o tratamento no internamento (hospitalar), uma vez que a condio dos olhos pode se deteriorar
rapidamente e o risco de cegueira maior.
A situao de suplementao com Vitamina A deve sempre ser verificada no Carto de Sade da
Criana. De acordo com as normas nacionais deve-se administrar vitamina A a todas as crianas que
no foram suplementadas nos ltimos 6 meses. O registo de suplementao com vitamina A deve
ser feito nas fichas de registo de rotina.

Dose de vitamina A- cpsula de 200 000 IU
<6 kg
50 000 IU
cpsula (2 gotas)
6 8 kg
100 000 IU
cpsula (4 gotas)
> 8 kg
200 000 IU
1 cpsula
6.2.3. Profilaxia com Cotrimoxazol para crianas expostas ao HIV

6.3. Suplementao alimentar

Em Moambique existem dois productos alimentares suplementares disponveis para o tratamento da
DAM: misturas alimentcias enriquecidas (MAE) e alimento teraputico pronto para uso (ATPU).
As misturas alimentcias enriquecidas consistem numa mistura de cereais e outros ingredientes (por
exemplo: soja, leguminosas, sementes oleaginosas, leite em p desnatado, acar e/ou leo vegetal)
que foi moda, misturada, pr-cozinhada por extruso ou torragem e enriquecida com uma prmistura de vitaminas e minerais. A MAE mais comum em Moambique, o CSB Plus, uma mistura
de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais. A MAE usada para suplementao alimentar
deve ter a composio nutricional semelhante ao do CSB Plus (vide Anexo 3.2 Tratamento
nutricional).
Nos distritos em que as Unidades Sanitrias tm MAE disponvel atravs do Programa de
Suplementao Alimentar PSA do MISAU, deve-se dar MAE a todos doentes com DAM. Nos
distritos onde h MAE e ATPU disponveis, deve-se dar MAE para o tratamento da DAM.
Nos distritos onde no existe MAE, a suplementao pode ser feita com o ATPU. Contudo, s se
poder dar o ATPU aos doentes com desnutrio aguda moderada, se este estiver disponvel em
quantidades suficientes para o tratamento em ambulatrio das crianas com desnutrio aguda
grave sem complicaes, as quais devem sempre ter prioridade.
90
6
Peso
Nos distritos onde no existe MAE ou ATPU, ou onde as quantidade de ATPU no so suficientes
para tratara os doentes com desnutrio aguda moderada, reforce as sesses de educao
nutricional de modo a que estes possam aumentar a quantidade e qualidade de suas refeies.
Ao mesmo tempo que recebe MAE ou ATPU, a me ou o provedor de cuidados dever tambm
receber as instrues necessrias para administr-lo adequadamente criana. Assim, ela ser
capaz de entender que MAE ou ATPU um producto teraputico para melhorar o estado nutricional
da criana doente e por isso deve ser dado somente criana desnutrida.
A educao nutricional crucial para o sucesso deste programa. Frequentemente, tem sido
demonstrado que, os programas de distribuio de apoio alimentar ou de reabilitao nutricional no
so bem sucedidos quando os cuidadores no recebem educao nutricional em simultneo. Veja o
Captulo 8 para mais informao sobre educao nutricional.
As crianas e adolescentes com DAM devem ser referidos para a Consulta da Criana em Risco ou
Consulta Mdica, a cada 15 dias para controle de peso. Quando houver situaes de perda de peso,
deve-se investigar a causa da perda de peso, e nas situaes mais graves deve-se referir para o TDI.
6.3.1. Suplementao alimentar com MAE
Tabela 6.4. Quantidade de MAE para a suplementao alimentar

Idade da criana
Total em gramas de MAE

para 24 horas
6-11 meses
12-23 meses
2 anos
100
200
300
Para facilitar a gesto e logstica do MAE (CSB Plus), a me ou o provedor de cuidados poder
receber um saco de 10 kg para um perodo de 30 dias.
Instrues para preparao do MAE

1. Misturar 100 gr de CSB, equivalente a uma chvena de ch (quantidade por refeio) com uma
pequena quantidade de gua (morna ou fria).
2. Mexer essa mistura para dissolver bem e retirar as bolhas de ar.
3. Aquecer parte gua numa panela. S quando a gua estiver a ferver, que adiciona o CSB.
Mexer bem para evitar a formao de grumos. Deixar a papa ferver lentamente durante 5 a 15
minutos, mexendo sempre.
4. No cozinhar por mais de 15 minutos para no perder as vitaminas.
6.3.2. Suplementao alimentar com ATPU

Para a distribuio do ATPU deve-se dar prioridade as crianas e adolescentes com desnutrio
aguda grave (DAG). Nos distritos onde no existem quantidades suficientes de ATPU para crianas e
adolescentes com DAG, as crianas e adolescentes com DAM no devem receber ATPU.
Antes da entrega do ATPU me ou ao cuidador, a criana ou adolescente deve ser submetida a
um teste do apetite para verificar se esta gosta e consegue comer o ATPU (veja Quadro 2.1). A me
pode levantar a quantidade para 1 ms na farmcia aps confirmao de que a criana ou
adolescente passou no teste do apetite.
91
6
A quantidade diria de MAE que deve ser oferecida s crianas e adolescentes com DAM est
descrita na Tabela 6.4.
O alimento teraputico pronto para uso (ATPU), est disponvel sob a forma de saquetas de papel
de alumnio (92 g). Dependendo da embalagem que estiver disponvel, a criana ou adolescente com
DAM receber a quantidade de ATPU indicada na Tabela 6.5.
Tabela 6.5. Quantidade de ATPU (saquetas) para suplementao alimentar
6-23 meses
Total
saquetas
de ATPU
para 24
horas
1
2 anos
Idade da
criana
Total
saquetas
de ATPU
para 15
dias
15
Total
saquetas
de ATPU
para 30
dias
30
14
30
60
Total
saquetas
de ATPU
para 7 dias
De cada vez que a me ou o provedor de cuidados vai Unidade Sanitria para a visita de controlo,
recebe da farmcia uma quantidade de ATPU para um ms. Esta quantidade apenas um
suplemento, sendo por isso, menor do que a quantidade teraputica designada para tratar uma
criana ou adolescente com desnutrio aguda grave.
Cuidados a ter na administrao de ATPU criana
Informar e recordar sempre me ou ao provedor de cuidados, que o ATPU como um

medicamento para o tratamento da desnutrio, e que vital para a recuperao da criana.
Mostrar me ou ao provedor de cuidados como abrir a saqueta de ATPU e como administr-lo
criana.
Explicar me ou ao provedor de cuidados que a criana deve terminar cada uma das suas
doses dirias de ATPU antes que lhe seja dado outro tipo de comida.
Deve-se explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel enquanto come o ATPU e
tambm depois de comer. muito importante lembrar que a gua seja potvel (fervida ou
tratada) para evitar diarreias.
6.3.3. Livro de registo para PRN

1. A enfermeira que pesa e mede as crianas dever registar o peso, a estatura e o DP do peso
para estatura ou do IMC/Idade no Dirio Clnico da criana.
2. O mdico/tcnico avalia o peso para estatura de todas as crianas e prescreve a MAE ou ATPU
se a criana identificada como desnutrida e, regista a prescrio de MAE ou ATPU no Dirio
Clnico da criana. O tcnico de sade tambm registra todas as crianas identificadas como
desnutridas no Livro de Registo do PRN (Anexo 10.4), independentemente de haver ou no
suplementos alimentares em stock para dar a criana. Tanto no livro de registro como na capa do
processo da criana, deve-se preencher todos os pormenores necessrios, inclundo o smbolo
MAE ou ATPU, se estes produtos teraputicos estiverem disponveis, e os respectivos NIDs
dessas crianas. Esta informao permitir identificar uma determinada criana no Livro de
Registo do PRN fcil e rapidamente na visita seguinte, e identificar se foi prescrito MAE ou ATPU
a essa criana.
3. Depois de receber a prescrio, a me ou o cuidador leva a receita para a farmcia. O
farmacutico regista tambm no Livro de Registo do PRN da farmcia, a quantidade de MAE ou
de ATPU entregue.
4. Cada criana recebe um Carto do Doente Desnutrido para se poder monitorizar em cada visita,
a entrega do MAE ou ATPU e o peso alcanado.
5. No final do dia, a pessoa encarregue por digitar os dados das consultas, verifica todos os
processos e certifica-se de que toda a informao foi registada no Livro de Registo do PRN.
6. Ela deve certificar-se tambm que o NID no Livro de Registo do PRN confere com o nmero
escrito no processo da criana, de modo a: permitir uma fcil localizao dos processos nas
visitas subsequentes; facilitar o registo das novas entradas no Livro de Registo do PRN e;
facilitar uma anlise mais detalhada, caso haja necessidade de se realizar posteriormente.
7. O tcnico ou a enfermeira na CCR ou na Unidade de Reabilitao Nutricional (URN) devem fazer
a mesma verificao dos dados.
92
6
8. No fim do ms, deve-se preencher o relatrio mensal (veja formato em Anexo 9.5) usando os
dados do Livro de Registo do PRN.
6.3.4. Critrios de alta para suplementao alimentar

Os critrios de alta para suplementao alimentar so os seguintes:
Crianas dos 6 meses aos 5 anos de idade com P/E -1 DP em 2 pesagens sucessivas
Crianas dos 5 anos aos 15 anos de idade com IMC/Idade -1 DP em 2 pesagens
sucessivas
Aps o trmino da Suplementao Alimentar, continuar o seguimento mensalmente, para garantir
que a criana mantm P/E ou IMC/idade 1 DP por 3 meses.
6.3.5. Suplementao Alimentar com Bolachas Fortificadas

Bolachas fortificadas (BP-5 ou NRG-5) so frequentemente utilizadas para suplementao das
crianas em situao de emergncia, como por exemplo, durante as cheias, ciclones, seca, etc.
Os trabalhadores de sade devem instruir as mes ou os cuidadores para darem o BP-5 ou NRG-5
cada criana do seguinte modo:
1 barra de bolacha fortificada 3 vezes por dia
Tabela 6.7. Quantidade de bolacha fortificada necessria por pessoa

Produtos
Quantidade diria
Quantidade para 2 semanas
Quantidade para 4 semanas
BP-5 ou NRG-5
(Bolachas fortificadas)
3 barras
5 pacotes
10 pacotes
93
6
A bolacha pode ser preparada e consumida em forma de papinha (misturada com gua potvel
(fervida ou tratada) ou pode ser consumida sem nenhuma preparao prvia. importante
aconselhar as mes a darem outros alimentos criana, alternando com as bolachas fortificadas.
7.
Captulo 7: Estimulao emocional e

psico-motora
As crianas desnutridas necessitam de ser tratadas com bastante afecto e ternura desde o incio do
seu tratamento. A melhor pessoa para estar com a criana neste perodo a prpria me.
No hospital, cada adulto deve falar, sorrir e rir com ternura para as crianas doentes. As crianas
desnutridas devem interagir umas com as outras logo que se tornem mais activas. Quando atingida a
fase de reabilitao, devem sair das camas por longos perodos, podendo ficar em esteiras com as
outras crianas. O risco de infeces cruzadas no aumenta substancialmente e o benefcio para as
crianas sobrepe-se s convenincias do pessoal.
A austeridade do hospital tradicional no tem lugar no tratamento das crianas desnutridas. Os

quartos do hospital devem ter cores vivas, decoraes alegres, e suspenses de cores vivas
penduradas sobre cada cama. Os uniformes do pessoal devem ter o mesmo padro dum vestido
normal de uma me. Deve-se evitar a privao sensorial s crianas e no se deve tapar os seus
rostos, pois elas precisam de ver e ouvir tudo o que se passa sua volta. As crianas no podem ser
embrulhadas ou restringidas de se moverem nas camas e os brinquedos devem estar sempre ao seu
alcance.
necessrio explicar s mes e aos cuidadores a importncia das crianas brincarem e ensinar-lhes
como fazer brinquedos e jogos. Os brinquedos devem ser seguros, lavveis e apropriados para o
nvel de desenvolvimento das crianas. Deve haver no hospital uma pessoa responsvel por
organizar e manter um programa de jogos. Este terapeuta de jogos, deve introduzir regularmente
novas actividades e materiais de jogo com o objectivo de desenvolver as habilidades motoras e de
linguagem das crianas.
O aumento de actividade fsica no apenas promove o desenvolvimento das habilidades motoras
necessrias para explorar o meio sua volta e brincar com destreza, mas tambm melhora o
crescimento durante a fase de reabilitao. Sempre que possvel, os educadores de infncia, devem
ser preparados adequadamente para a estimulao psicomotora das crianas desnutridas. Para as
crianas imveis, so teis os movimentos passivos e a brincadeira num banho tpido. Deve ser
considerado apoio de fisioterapeutas.
As crianas com desnutrio aguda grave so o reflexo de problemas graves no ambiente familiar, o
que significa que, as outras crianas em casa esto em risco. Por conseguinte, no se deve restringir
apenas educao nutricional e de sade para evitar a recorrncia dos casos, mas, deve-se incluir a
preveno e correo de problemas nutricionais em todos os membros da famlia, em particular as
crianas mais pequenas, as mulheres grvidas, os lactentes, e os idosos. Considerando a
importncia das mes ou dos cuidadores nos ncleos familiares, a sua informao e ocupao
durante os internamentos hospitalares, constituem formas fundamentais de interveno e de
preveno da desnutrio.
Portanto, importante rentabilizar os tempos de internamento das mes com actividades de
educao para promoo de sade, organizando sesses tericoprticas dirias, interagindo com
as mes tanto quanto possvel. Os programas devem incidir sobre a promoo do aleitamento
materno, o uso apropriado dos alimentos complementares, as alternativas nutricionais para uso de
alimentos tradicionais localmente produzidos, higiene pessoal e do ambiente, tratamento da gua,
94
7
Captulo 7: Estimulao emocional e psico-motora
Mas, a prestao de cuidados orientados para crianas com afecto e ternura, por si s no
suficiente. As crianas com desnutrio aguda grave, geralmente tm atraso mental e de
desenvolvimento e alteraes do comportamento, o que requer tanto ou mais tratamento do que o
seu estado de desenvolvimento fsico. Estes atrasos, se persistirem, constituiro a longo prazo, a
consequncia mais grave da desnutrio. O atraso mental pode ser substancialmente reduzido pela
estimulao psicolgica, atravs de programas de jogos que devem iniciar-se no hospital e continuar
aps a alta.
prticas convenientes durante a doena e a convalescena, vacinao, tratamento das diarreias

desde o seu incio e preveno de doenas: pneumonia, tuberculose, malria, HIV e SIDA e
Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS); planeamento familiar, sade materno-infantil e primeiros
socorros. Podem tambm ser realizadas sesses de alfabetizao das mes ou dos cuidadores e
orientao sobre estratgias para obteno de rendimentos para o seu sustento.
As sesses de informao, educao e comunicao devem ser realizadas por pessoal com
preparao prvia adequada, enfermeiros, estudantes de medicina e nutrio, ps-graduados em
pediatria, educadores de infncia, tcnicos experientes do MISAU ou voluntrios dedicados e
competentes.
O apoio psicolgico s mes ou aos cuidadores, sobretudo durante o internamento prolongado,
tambm muito importante. Contudo, se este no pode ser disponibilizado, todos os elementos da
equipe de tratamento das crianas desnutridas devero dar o suporte psicolgico necessrio s
mes ou a outros acompanhantes das crianas.
Programa para terapia atravs de brincadeiras/jogos
Fazer brinquedos pode ser teraputico para as mes tambm (que muitas vezes esto assustada
com o ambiente hospitalar) e para a criana, pois as mes tornam-se mais tranquilas e cuidam
melhor das suas crianas.
Em todas as sesses de jogos devem ser includas actividades motoras e de linguagem e
actividades com brinquedos. Deve-se ensinar jogos ou habilidades apresentadas na lista abaixo,
quando as crianas estiverem aptas para eles. Deve-se encorajar as crianas a usarem palavras
apropriadas para descrever o que elas querem fazer.
7.1. A partir dos 6 meses

7.1.1. Actividades motoras
Encorajar sempre a criana a realizar a actividade
motora apropriada; por exemplo, fazer saltar a
criana para cima e para baixo e segurar a criana
debaixo dos braos de modo que os ps da criana
suportem o seu peso. Ajudar a criana a sentar-se
apoiando-a com almofadas ou quaisquer outros
suportes apropriados. Rolar brinquedos para fora do
alcance da criana, para a encorajar a gatinhar atrs
deles. Segurar as mos da criana e ajud-la a
andar. Assim que a criana tenha comeado a andar
sem ajuda, dar criana um brinquedo de puxar e
mais tarde um brinquedo para empurrar.
7.1.2. Actividades com brinquedos

Argola com fio
1. Balanar uma argola num fio ao alcance da
criana e encoraj-la a agarrar.
95
7
til que haja um programa de actividades porque, para alm do convvio informal entre as crianas,
deve-se brincar todos os dias com cada criana, de forma estruturada durante 15-30 minutos. As
mes devem ser ensinadas, ao nvel apropriado, sobre os elementos do programa. Deve-se enfatizar
a importncia das famlias continuarem a fazer brinquedos e a brincaram com os filhos aps alta e,
na verdade, ao longo de todo o perodo do seu desenvolvimento. Por esta razo, mesmo mais
importante ensinar as mes do que ensinar os filhos.
2. Suspender a argola sobre a cama e encorajar a criana a bater nela e faz-la balanar.
3. Deixar a criana examinar a argola. Depois, colocar a argola a curta distncia da criana
deixando o fio ao seu alcance. Ensinar a criana a agarrar a argola puxando o fio.
4. Colocar a criana sentada no seu colo. Depois, segurando o fio, baixar a argola para o cho.
Ensinar a criana a apanhar a argola puxando pelo fio. Tambm ensinar a criana a balanar a
argola.

Brincar dentro e fora com blocos
1. Deixar a criana examinar o recipiente e os blocos. Colocar os blocos no recipiente e sacudi-lo.
Ento ensinar a criana a us-los, um de cada vez. Ensinar criana o significado das palavras
fora e dentro.
2. Ensinar a criana a tirar os blocos virando o recipiente para baixo.
3. Ensinar a criana a segurar um bloco em cada mo e a bater os blocos um contra o outro.
5. Cubrir os blocos com o recipiente e deixar a criana encontr-los.

6. Depois, escond-los debaixo de duas ou trs cobertas ou bocados de pano e repetir o jogo.
Ensinar a criana a usar a palavra debaixo.
7. Virar o recipiente para baixo e ensinar a criana a pr os blocos em cima dele.
8. Ensinar a criana a empilhar os blocos, primeiro dois, depois aumentando gradualmente. Ensinar
a criana a usar palavras para cima, quando empilhando os blocos, e para baixo quando
deitando abaixo.
9. Alinhar os blocos horizontalmente, primeiro 2, depois mais. Ensinar a criana a empurr-los
imitando o barulho do comboio ou carro para crianas de 18 meses ou mais. Ensinar a criana
a tirar os blocos por cores, primeiro 2 cores, depois mais. Ensinar o significado das palavras
alto e baixo. Fazer jogos.

7.3.1. Actividades de linguagem
Em todas as sesses de jogo, deve-se ensinar s crianas cantigas locais e jogos, usando os dedos
das mos e dos ps. Encorajar as crianas a rir, vocalizar e descrever o que elas esto a fazer.
Ensinar as crianas a usar palavras tais como tam quando batem o tambor, t-t quando esto a
dizer adeus e obrigado quando lhes dada alguma coisa.

Roca e tambor
Deixar a criana examinar a roca. Ensinar a criana a usar uma expresso imitativa do som
produzido pelo objecto quando o mesmo sacudido.
96
7
4. Ensinar a criana a colocar os blocos no recipiente e a tir-los outra vez. Ensinar a criana a usar
as palavras dentro e fora.
Deixar a criana bater no tambor e rolar a roca. Ensinar a criana a usar a palavra tam quando bate
o tambor.
Rolar o tambor para fora do alcance da criana e encoraj-la a gatinhar atrs dele.
Garrafa/contentor
Pr alguns objectos numa garrafa. Agit-la. Ensinar a criana a virar a garrafa para baixo e esvaziar
os objectos. Depois ensinar a criana a pr os objectos na garrafa e a tir-los outra vez. Fazer o
mesmo jogo outra vez com objectos diferentes.
Empilhar tampas de garrafas

Deixar a criana brincar com 2 tampas de garrafa. Depois ensinar a criana a empilh-las.
Seguidamente aumentar o nmero de tampas de garrafa. Ensinar as crianas acima de 18 meses a
tirar as tampas das garrafas pela cor e a usar as palavras alto e baixo quando descrevem as
pilhas.
Boneca

7.4.1. Actividade de linguagem
Livros
Colocar a criana sentada no seu colo. Ensinar a criana a virar as pginas de um livro e a apontar
as gravuras. Mostrar criana os desenhos de objectos familiares simples e de pessoas e animais.
Ensinar as crianas acima dos 2 anos a nomear os desenhos e a falar deles.
Ver o Anexo 7.1 para algumas idias de como fazer brinquedos com materiais locais.
7.5. Desenvolvimento das crianas

importante que os profissionais da ateno primria saibam avaliar correctamente o
desenvolvimento da criana at 2 anos. Acompanhar o desenvolvimento da criana nos dois
primeiros anos de vida de fundamental importncia, pois nesta etapa da vida extra-uterina que o
tecido nervoso mais cresce e amadurece, estando portanto mais sujeito aos agravos. Devido a sua
grande plasticidade, tambm nesta poca que a criana melhor responde s terapias e aos
estmulos que recebe do meio ambiente. Portanto, fundamental que neste perodo o profissional de
sade, juntamente com a famlia e a comunidade na qual est inserido, faa a vigilncia do
desenvolvimento das suas crianas.
O diagnstico precoce certamente dar mais chances s crianas com atraso, pois possibilitar
acesso a ateno adequada e proporcionando-lhes uma melhor qualidade de vida. Para tal
importante perguntar me ou ao cuidador da criana durante as consultas de rotina pelo factos
associados ao desenvolvimento e observar a criana na realizao de comportamentos esperados
para a sua faixa etria de desenvolvimento da criana (Tabela 7.1).
97
7
Encorajar a criana a pegar na boneca. Ensinar a criana a identificar as suas prprias partes do
corpo e as da boneca quando as nomeia. Ensinar a criana acima dos 2 anos a nomear as suas
prprias partes do corpo. Pr a boneca numa caixa como se fosse uma cama e ensinar a criana as
palavras cama e dormir.
Tabela 7.1. Marcos de desenvolvimento da criana por faixa etria

Idade
Marcos de desenvolvimentos a serem verificados
2 meses
Fixa o olhar na cara do examinador ou da me

Segue objectos na linha mdia
Reage ao som
Eleva a cabea
4 meses
Responde ao examinador
Segura objectos
Emite sons
Sustenta a cabea e os ombros quando est de bruos
6 meses
Alcana um brinquedo
Leva objectos a boca
Localiza o som
Rola
9 meses
Transfere objectos de uma mo para outra

Duplica slabas.
Senta sem apoio e as vezes j tenta ficar de p
12 meses
Imita gestos (j sabe dar adeus e bater palmas)

Faz pina.
Anda com apoio.

15 meses
Executa gestos a pedido

J se reconhece ao espelho
Produz uma palavra
Anda sem apoio
18 meses
Identifica 2 objectos
Rabisca espontaneamente
Produz 3 palavras
Anda para trs
24 meses
Tira a roupa
J sabe correr e subir ou descer escadas
Se mostrada desenhos deve saber reconhecer as figuras
Chuta a bola
Tabela 7.2. Classificao do desenvolvimento e procedimentos

CLASSIFICAO
MARCOS
PROCEDIMENTOS
Provvel atraso no
desenvolvimento
Ausncia de um ou mais marcos

para a faixa etria anterior.
Referir para avaliao neuromotora
Desenvolvimento
Normal com factores
de risco
Ausncia de um ou mais marcos

para a faixa etria anterior
Todos os marcos esto presentes
mas existem um ou mais factores
de risco
Orientar a me sobre a estimulao do seu filho

Marcar Consulta de seguimento; Informar a me
sobre os sinais de alerta
Elogiar e orientar a me para que continue a

estimular a criana; Informar a me sobre os
sinais de alerta
Factores de risco: Depresso materna, prematuridade, violncia, alcoolismo, uso de drogas entre outros.
Desenvolvimento
Normal
Todos os marcos para a sua faixa

etria esto presentes
98
J fica de p sozinho
8.
Captulo 8: Educao nutricional para

mes e cuidadores
8.1. Mensagens para mes e cuidadores para crianas com

desnutrio aguda grave (DAG), que vo continuar com o
A educao nutricional das mes e dos cuidadores parte integrante da recuperao da criana. As
seguintes mensagens chave so importantes para a educao das mes e dos cuidadores em
relao utilizao do Alimento Teraputico Pronto para Usar (ATPU).
1. A criana doente e magra tomando o ATPU vai converter-se numa criana saudvel e forte. O
ATPU um remdio s para crianas doentes e no deve ser partilhado com outras crianas na
casa.
2. As crianas doentes comem pouco, por isso necessrio dar-lhes pequenas quantidades de
ATPU e estimular-lhes a comer frequentemente incluindo o perodo da noite (8 refeies ao dia).
3. As crianas que ainda esto a tomar o leite materno, devem continuar a ser amamentadas sem
interrupo. A me deve dar o peito antes de lhe dar o ATPU.
5. Aps essas 2 primeiras semanas de tratamento, a criana deve ter tambm uma refeio de uma
papa enriquecida por dia. Deve-se dar o ATPU criana antes de dar outros alimentos.
6. Oferecer a criana gua potvel (fervida ou tratada) para beber enquanto come o ATPU. Esta
criana deve beber mais gua do que o normal por causa do seu tratamento.
7. As crianas desnutridas sentem frio muito facilmente, deve-se manter as crianas bem cobertas
e agasalhadas, principalmente quando est frio e hmido.
8. Deve-se voltar de 15 em 15 dias para a Unidade Sanitria mais prxima que estiver a fornecer o
ATPU, para a criana ser avaliada e receber mais ATPU se for necessrio.
9. Quando a criana j est perto da etapa final do tratamento, pode-se dar papas a base de
produtos locais, de preferncia papas enriquecidas e, continuar com o ATPU at que o agente de
sade d uma nova orientao.
Nota: Esta pgina inclui somente as mensagens bsicas e essenciais. Mensagens adicionais
importantes podero ser tambm transmitidas s mes e aos cuidadores durante as sesses de
educao nutricional e demonstraes prticas.
8.2. Mensagens para mes e cuidadores de crianas com

desnutrio aguda moderada (DAM)
8.2.1. Instrues para preparao do MAE
1. Misturar 100 gr de CSB, equivalente a uma chvena de ch (quantidade por refeio) com uma
pequena quantidade de gua (morna ou fria).
2. Mexer essa mistura para dissolver bem e retirar as bolhas de ar.
99
8
Captulo 8: Educao nutricional
4. Alm do leite materno, o ATPU a nica comida que a criana com desnutrio aguda grave
sem complicaes precisa nas primeiras 2 semanas do tratamento, enquanto se est a recuperar
no programa de Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio.
3. Aquecer parte gua numa panela. S quando a gua estiver a ferver, que adiciona o CSB.
Mexer bem para evitar a formao de grumos. Deixar a papa ferver lentamente durante 5 a 15
minutos, mexendo sempre.
4. No cozinhar por mais de 15 minutos para no perder as vitaminas.
8.2.2. Cuidados a ter na administrao de ATPU criana
Informar e recordar sempre me ou ao provedor de cuidados, que o ATPU como um

medicamento para o tratamento da desnutrio, e que vital para a recuperao da criana.
Mostrar me ou ao provedor de cuidados como abrir a saqueta de ATPU e como administr-lo
criana.
Explicar me ou provedor de cuidados que a criana deve terminar cada uma das suas doses
dirias de ATPU antes que lhe seja dado outro tipo de comida.
Deve-se explicar tambm que a criana tem que beber gua potvel enquanto come o ATPU e
tambm depois de comer. muito importante lembrar que a gua seja potvel (fervida ou
tratada) para evitar diarreias.
8.3. Educao sobre alimentao infantil para todas as mes e os

cuidadores
As mes ou os cuidadores devem ser orientados e educados em relao aos seguintes aspectos da
alimentao infantil.
8.3.1. Dos 0 aos 6 meses de idade

A me deve dar somente o leite do seu peito ao beb durante os seis primeiros meses de vida, sem
chs, sem gua, sem sumos, sem outros leites e sem qualquer outro tipo de alimento lquido ou
slido, a menos que o mdico tenha prescrito. A me deve amamentar ao peito tantas vezes, quanto
a criana quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes ao dia.
Crianas alimentadas exclusivamente com leite materno normalmente dobram de peso do
nascimento at os seis meses.
Para que as mes consigam amamentar exclusivamente at os seis meses, recomenda-se:
1. Iniciar a amamentao dentro da primeira hora
2. Que a amamentao acontea todas as vezes que a criana quiser, dia e noite;
3. No usar biberes nem chuchas, nem dar outros leites.
As mes que amamantam precisam de comer bem e aumentar o nmero de refeies, e tomar
suficientes lquidos (conforme a sua sede; devem tomar at 2 litros por dia, por ex. gua limpa,
sumos, gua de lanho, ou ch), para manter a sua sade.
O pessoal de sade deve promover o aleitamento materno exclusivo, explicando as mes qual
a sua importncia e dando apoio para este processo atravs de uso de materiais de IEC que
facilitem o seu entendimento, apoio psicossocial para fortalecer a sua confiana e apoio
prctico para a pega e posicionamento.
100
8
Para garantir um crescimento e desenvolvimento adequado indispensvel que a criana receba

uma alimentao equilibrada em quantidade e qualidade para fornecer energia, formar novos tecidos
do corpo e proteger contra doenas. A amamentao exclusiva a melhor maneira de proporcionar o
alimento ideal para o crescimento saudvel e o desenvolvimento dos recm-nascidos at aos
primeiros 6 meses de idade, pois fornece os nutrientes e gua necessrios e reduz a mortalidade
infantil por doenas comuns da infncia, como diarreia e pneumonia, e ajuda na convalescena.
Depois dos seis meses, com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais, a criana deve
comear a receber alimentao complementar segura e nutricionalmente adequada, em simultaneo
com a amamentao, at aos dois anos de idade ou mais.
8.3.2. Dos 6 aos 24 meses de idade

Introduzir a alimentao complementar adequada a partir dos 6 meses, continuando a amamentar
at aos 24 meses, de acordo com a Tabela 8.1.
As crianas devem comer no seu prato individual. Recomenda-se que as mes e os cuidadores
estimulem as crianas a comer de uma forma activa, mas nunca se deve forar uma criana a
alimentar-se.
As crianas doentes devem continuar a ser alimentadas muitas vezes durante o dia, em pequenas
quantidades de cada vez. No perodo de convalescena, o nmero de refeies deve aumentar durante
1 a 2 semanas. No caso de diarreia, as crianas devem tomar mais lquidos para prevenir a
desidratao.
importante perguntar a me quais so os alimentos que ela tem disponveis e acessveis para
preparar a comida. Isto permitir fazer o aconselhamento com base em alimentos possveis de adquirir
e dar recomendaes especficas e efectivas.
As mes e os cuidadores devem ser tambm educados sobre a importncia da higiene pessoal:
lavar as mos antes da preparao dos alimentos e depois de usar os sanitrios (a casa de banho ou
latrina); conservao dos alimentos (guardar a comida num lugar fresco e coberto); higiene dos
utenslios de cozinha (lavar e proteger bem utenslios de cozinha); e utilizao de gua potvel.
Antes de comer, deve-se lavar com sabo as mos e o rosto da criana com gua e sabo. Na falta
de sabo pode-se lavar as mos com cinza.
As mes seropositivas (e cujos filhos no esto infectados pelo HIV ou se desconhece o seu
estado serolgico) devem amamentar exclusivamente os seus bebs nos primeiros 6 meses de
vida.
Depois dos 6 meses, a me deve introduzir alimentos complementares adequados, e continuar a
amamentao.
A amamentao deve por isso terminar s quando for possvel fornecer uma alimentao
nutritiva adequada e segura sem aleitamento materno.
As mes seropositivas que num dado momento decidem deixar de amamentar devem parar
gradualmente, no prazo de um ms. As mes ou crianas que tenham estado a ser submetidas a
profilaxia anti-retroviral devem continuar com a profilaxia durante uma semana aps a amamentao
ter terminado completamente.
Nota:
No aconselhavel terminar bruscamente a amamentao.
Quando um beb seropositivo

Se os bebs e as crianas jovens forem seropositivos, aconselha-se s mes a amamentarem
exclusivamente durante os primeiros 6 meses de vida, e a continuarem com a amamentao at aos
dois anos ou mais.
Que alimentos deve dar aos bebs quando a me parar de amamentar

Quando as mes conhecidamente infectadas pelo HIV decidem deixar de amamentar em qualquer
momento, os bebs devem receber alimentao de substituio segura e adequada para permitir o
seu crescimento e desenvolvimento normal.
101
8
Alimentao infantil no contexto HIV
As alternativas para a amamentao incluem o seguinte:

Para crianas com menos de 6 meses de idade: Substitutos do leite materno se condies AVASS
(acessvel, vivel, aceitvel , sustentvel e segura, veja abaixo para mais explicaes):
Leite infantil de frmula comercial

Leite materno expremido e tratado com calor
Nota:
O leite animal modificado em casa no recomendado como alimento de substituio nos

primeiros seis meses de vida
Para crianas com mais de 6 meses de idade: Substitutos do leite materno se condies AVASS:
Leite infantil de frmula comercial

Leite animal (fervido para crianas com menos de 12 meses), como parte de uma dieta que
contenha micronutrientes adequados. Refeies, incluindo alimentos contendo apenas leite,
outros alimentos e uma combinao de alimentos lcteos e outros alimentos, fornecidos quatro
ou cinco vezes por dia.
Condies necessrias para uma alimentao segura com frmula para lactentes
As mes seropositivas s devem dar leite de frmula comercial para lactentes como alimentao de
substituio aos seus bebs no infectados pelo HIV ou bebs cuja condio de HIV
desconhecida, quando estejam satisfeitas determinadas condies (conhecidas como AVASS acessvel, vivel, aceitvel , sustentvel e segura)
Haver gua potvel e saneamento na famlia e ao nvel da comunidade, e,
b.
A me, ou outra pessoa responsvel esteja em condies de dar ao beb, de modo

seguro, a frmula infantil suficiente para garantir o crescimento e desenvolvimento normal
da criana, e,
c.
A me ou a pessoa responsvel pelo beb, poder prepar-lo com a higiene e a frequncia

necessrias para que ele seja seguro e com baixo risco de diarreia e m nutrio, e,
d.
A me ou a pessoa responsvel pela criana possa dar apenas leite de frmula nos
primeiros seis meses de vida, e,
e.
A famlia apoie esta prtica, e
f.
A me ou outra pessoa responsvel pela criana tenha acesso a cuidados de sade

globais para as crianas.
102
8
a.
Figura 8.1. A Nossa Alimentaao
103
8.4. Actividades educativas sobre Sade, Alimentao e Nutrio

Todas as mes ou os cuidadores das crianas em tratamento e reabilitao nutricional, incluindo as
crianas expostas ao HIV/SIDA, devem receber educao em sade, que inclui a alimentao e
nutrio.
A interveno nutricional tem como objectivo a preveno de doenas, atravs da proteco e a
promoo de uma vida mais saudvel, conduzindo ao bem-estar geral do indivduo. O conselheiro
nutricional apenas o facilitador das mudanas de comportamento. Ele d apoio emocional, auxilia
na identificao de problemas nutricionais e de estilo de vida, sugere comportamentos a serem
modificados e facilita a compreenso e o seguimento do doente.
As actividades educativas devem abordar temas relacionados com a preveno de doenas e a
promoo de sade. Alm disso, deve-se discutir sobre os problemas de sade, que afectam
normalmente as crianas em determinada comunidade e estimular debates de busca de solues
que sejam mais adequadas para as famlias, de acordo com a realidade local.
As actividades abordadas tm como principais objectivos:
Permitir que a criana aps o tratamento no tenha recadas
Promover o crescimento e desenvolvimento infantil
Fazer compreender a importncia da alimentao e nutrio como factor fundamental para
promoo e proteco da sade
Promover a mudana de comportamento e no somente a melhoria do conhecimento sobre
nutrio
As intervenes educativas, quando bem implementadas, permitem melhorar os hbitos alimentares

e de sade das famlias, o que contribui para a melhoria da situao nutricional das mesmas. As
crianas com estado nutricional adequado, apresentam melhores condies de sade e,
consequentemente, adoecem menos, o que reduz o nmero de internamentos hospitalares e os
gastos com a sade.
Alm disso, as famlias que recebem orientaes sobre sade tornam-se os transmissores dos
conhecimentos adquiridos para outras que residem na mesma comunidade. Em resumo, as seces
educativas constituem uma forma de promoo da sade na comunidade.
Estas sesses podero ser implementadas com o apoio das Mes Modelo de uma Comunidade,
que so as mes cujos filhos nunca tiveram desnutrio e, mesmo com poucos recursos, conseguem
assegurar o seu crescimento e desenvolvimento adequados.
As mes de crianas saudveis que j tiveram desnutrio e foram reabilitadas com sucesso,
constituem tambm um exemplo de determinao e zelo a ser seguido por outras mes que
enfrentam o mesmo problema. Por isso, elas podem tambm participar nas actividades educativas e
partilhar as suas experincias sobre os cuidados com a criana doente e desnutrida, caso se
disponham a apoiar Unidade Sanitria de forma voluntria.
A utilizao das mes pertencentes mesma comunidade, nas actividades educativas de extrema
importncia pois facilita a transmisso e compreenso das mensagens por outras mes,
estimulando-as a seguirem o mesmo exemplo.
Alguns temas importantes que devem ser abordados nestas sesses educativas so:
Alimentao equilibrada para a famlia
Alimentao durante a gravidez
104
8
Devem participar nas actividades educativas todas as mes ou os cuidadores das crianas que
estejam em:
Tratamento da desnutrio aguda grave no internamento
Tratamento da desnutrio aguda moderada e grave em ambulatrio com seguimento nos
Centros de Sade ou Unidades de Reabilitao Nutricional
Acompanhamento na Consulta da Criana em Risco
Incio precoce do aleitamento materno

Aleitamento materno exclusivo
Alimentao complementar adequada
Alimentao infantil e HIV
Higiene pessoal, do ambiente e dos alimentos
Tratamento e preveno das doenas associadas desnutrio (diarreia, malria, infeces
respiratrias agudas, sarampo, parasitoses e outras)
Cuidados pr-natais e importncia do acompanhamento aps o parto
Planeamento familiar
Importncia do carto da criana e da gestante
Importncia do controlo do crescimento e desenvolvimento das crianas menores de 5 anos
pelos servios de sade
Actualizao das vacinas
Suplementao com micronutrientes e desparasitao
Aproveitamento e processamento dos alimentos
Actividades psicomotoras para as crianas e confeco de brinquedos
Saneamento do meio e consumo de gua potvel
Acesso educao e educao das raparigas e dos rapazes
Podem ser abordadas ainda questes relacionadas Segurana Alimentar e Nutricional das famlias
e das comunidades, com a participao dos Lderes Comunitrios e representantes de outros
sectores do Governo e ONGs. Para tal, podem ser discutidos os seguintes temas:
Promoo da produo agrcola diversificada de alimentos para a subsistncia familiar;
Promoo de reservas alimentares para perodos de maior escassez;
Valorizao dos alimentos locais ou regionais e promoo do seu consumo;
Organizao e promoo de machambas comunitrias;
Promoo e apoio s actividades de rendimento.
As orientaes que promovem a alimentao adequada s so realmente efectivas quando
praticadas pelas mes. Por isso, as sesses de educao devem ser acompanhadas de
demonstraes prticas onde so confeccionadas refeies equilibradas para as crianas e para a
famlia com base em alimentos localmente disponveis.
Estas demonstraes prticas devem ser realizadas pelas equipas da sade com participao das
mes ou dos cuidadores das crianas em tratamento e a colaborao do grupo de Mes Modelo e
outras mes voluntrias da Comunidade. A refeio confeccionada distribuda para todos os
participantes em especial as crianas. Durante as demonstraes culinrias, deve-se:
Explicar o valor nutritivo dos alimentos;
Explicar como se compe uma refeio equilibrada;
Ensinar sobre os cuidados de higiene pessoal e higiene durante a preparao dos alimentos;
Estimular as mes a alimentarem as crianas usando pratos individuais;
Discutir sobre a valorizao dos alimentos da regio.
8.5. Importncia das hortas familiares

Uma horta uma parcela de terra onde se produz uma variedade de culturas importantes para o
consumo do agregado familiar. Nas famlias africanas rurais, a horta contribui significativamente para
a sua segurana alimentar pois, pode fornecer alimentos bsicos para as refeies dirias. Deste
modo, a horta familiar poder assegurar a produo e ingesto de alimentos ricos em vitaminas e
minerais que contribuem para a melhoria e/ou manuteno da sade e estado nutricional de todos os
membros da famlia em geral, e das crianas em particular.
Para alm disso, as hortas permitem produzir excedentes alimentares e tambm podem servir para
venda como forma de obteno de rendimentos que podero ajudar as famlias a adquirir outros
produtos alimentares para complementar a produo familiar.
Os produtos alimentares cultivados nas hortas familiares, podero tambm oferecer as seguintes
vantagens nutricionais:
105
8
Nutrientes essenciais para o fortalecimento do sistema imunolgico

Nutrientes promotores da assimilao de outros nutrientes
Alto contedo de fibras que auxiliam na digesto e melhoram o funcionamento dos intestinos
Portanto, necessrio que se incentivem as mes a fazerem pequenas hortas familiares, podendo
contar com a colaborao e apoio de extensionistas agrcolas onde existirem. Os extensionistas
agrcolas podero dar melhor orientao sobre os cuidados a ter com as culturas, a conservao, o
uso e aproveitamento da terra e a proteco do meio ambiente.
Tabela 8.1. Recomendaes para a Alimentao da Criana Saudvel ou Doente
Aleitamento Materno Exclusivo.
6 a 7 meses
Amamentar sempre que a criana
quiser .
8 a 9 meses
quiser.

quiser, de dia e de noite, pelo
Introduzir papas de cereais
Manter as papas enriquecidas (1 vez
menos 8 vezes por dia.
disponveis localmente (1 vez por
por dia).
dia), enriquecidas com amendoim
No dar outros alimentos ou
pilado, leo ou leite de cco e folhas Oferecer papas de legumes, caldo de
lquidos nem mesmo gua.
verdes, alimentos de origem animal
feijo, carne ou gema de ovo bem
(peixe ou carne, ou gema de ovo
cozidos e cereal (arroz, massa) em
esmagado). Aumentar as
pequenas quantidades (1 vez por
quantidades progressivamente
dia).
conforme a aceitao pela criana.
No intervalo das refeies, dar fruta
No intervalo das refeies dar fruta
fresca da poca em pedaos
pequenos ou amassada 1 a 2 vezes
pequenos ou amassada 1 vez por
por dia.
dia.
10 a 11 meses
12 meses a 24 meses
2 anos em diante
Manter o esquema anterior (dos 8 Manter o esquema anterior (dos 10 A primeira refeio do dia dever ser
aos 9 meses).
aos11 meses).
papa de cereais enriquecida.
Introduzir gradualmente (1 vez por
dia) a comida da famlia, devendo Oferecer a comida da famlia 3
vezes por dia.
ser esmagada.
No intervalo das refeies, dar fruta
pequenos ou amassada 1 a 2
vezes por dia.
Dar alimentos que a famlia

consome em 3 refeies dirias
sempre seguida de frutas frescas da
poca.
Dar fruta fresca em pedaos ou

Dar tambm, 2-3 vezes por dia, entre
amassada e/ou papas de cereais
as refeies, fruta fresca, batataenriquecidas ou tubrculos 2 vezes
doce, mandioca.
por dia.
Pode-se oferecer tambm o leite
artitifcial completo 1-2 vezes por dia
se a criana j no mama.
Nota:
Estas recomendaes aplicam-se a crianas de mes sem HIV ou que no conhecem o seu
estado de HIV. As mes QUE NO SABEM se tm HIV devem ser aconselhadas a
amamentar mas tambm a fazer o teste, de modo a poderem tomar decises informadas.
106
8
At 6 meses de idade
8.6. Aconselhar me ou ao acompanhante

Recomendaes para a Alimentao da Criana com diarreia persistente
Se ainda estiver a ser amamentada, dar de mamar com mais frequncia e durante mais tempo,
de dia e de noite.
Se estiver a tomar outro tipo de leite: substituir por amamentao relactao; OU substituir por
produtos lcteos fermentados, como o iogurte; OU substituir metade do leite por alimentos semislidos ricos em nutrientes.
Quadro 8.1. Alimentao

Avaliar a Alimentao da Criana: Para avaliar a alimentao, importante fazer perguntas
para conhecer a alimentao habitual da criana e, em particular, a alimentao durante a
doena. Depois, comparar as respostas da me com as recomendaes de alimentao acima
indicadas, consoante a idade da criana.
Perguntas:
Amamenta a sua criana?
Quantas vezes ao dia d o leite do peito?
Tambm amamenta a noite?
A criana ingere algum outro alimento ou bebe algum lquido?
Que alimentos ou lquidos?
Quantas vezes ao dia?
Qual a alimentao da criana?
Se o peso for muito baixo para a idade (baixo P/I),

Que quantidade de comida d criana?
A criana come do seu prprio prato?
Quem d de comer criana e como?
Durante a doena, houve mudana na alimentao da criana? Se sim, qual foi a mudana?
Nota: As orientaes da Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia (AIDNI)
sobre aconselhamento alimentar para crianas esto includas nas pginas seguintes.
107
8
Quadro 8.2. Aconselhar a Me em Relao aos Problemas de Alimentao

Se a criana no estiver a ser alimentada conforme ao que se recomenda, aconselhar a me
sobre o que fazer.
Adicionalmente, se a me declarar ter dificuldade com o aleitamento materno, avaliar as
tcnicas de amamentao e consultar o quadro referente s CRIANAS COM MENOS DE 2
MESES, no Manual de AIDNI.
Se necessrio, mostrar me a posio mais adequada e a pega correcta para o aleitamento
materno.
Se a criana tiver menos de 6 meses e estiver a tomar outro tipo de leite ou alimentos:
Fazer entender a me que ela capaz de produzir todo o leite materno de que a criana
necessita.
Sugerir que amamente a criana com maior frequncia e por mais tempo, de dia e de
noite, e que reduza
gradualmente outro tipo de leite ou alimentos.
Se a me estiver a usar bibero para alimentar a criana:

Recomendar que use um copo em vez do bibero.
Mostrar me como alimentar a criana usando um copo.
Se a criana doente no estiver a alimentar-se bem, aconselhar a me a:
Amamentar com mais frequncia e, se possvel, por mais tempo.
Usar os alimentos favoritos, leves, variados e apetitosos para encorajar a criana a
comer tanto quanto possvel.
Dar pequenas quantidades com frequncia.
Limpar o nariz entupido se estiver a atrapalhar a alimentao.
Esperar que o apetite melhore medida que a criana se vai restabelecendo.
Se a criana tem pouco apetite:
Preparar, com frequncia, pequenas refeies.
Dar leite em vez de outros lquidos, excepto quando tiver diarreia com alguma
desidratao.
Dar pequenas quantidades de comida entre as refeies.
Dar alimentos ricos em energia.
Verificar, com regularidade, se a boca da criana tem candidase ou estomatite.
Se a criana tiver a boca inflamada ou com estomatite:
Dar alimentos leves que no faam arder a boca, tais como ovos, pur de batata,
abbora ou abacate.
Evitar alimentos picantes, salgados ou cidos.
Cortar os alimentos em pedaos pequenos.
Dar lquidos frescos ou gelo, se estiver disponvel.
Fazer o acompanhamento de qualquer problema alimentar aps 5 dias.
108
8
Se for necessrio continuar a dar outro tipo de leite, aconselhar a me a:

Amamentar tanto quanto possvel, inclusive noite.
Certificar-se que o outro tipo de leite um substituto apropriado do leite materno
(frmula Infantil).
Assegurar que o outro tipo de leite preparado correcta e higienicamente e
administrado em quantidades apropriadas.
Aconselhar a me a usar o leite preparado no espao de uma hora.
Explicar me os riscos de alimentao com bibero e frmula infantil.
Tabela 8.2. Exemplos de receitas para papas enriquecidas (Fonte: MISAU/EGPAF/HAI)

importante fazer a demonstrao prtica de preparao destas papinhas, juntamente com as
mes e cuidadores.
----OU----
Matabicho
Ovo
----OU----
----OU----
Farinha de Mapira
Folhas Verde (Feijo OU
Mandioca OU
Abbora OU Couve)
Amendoim OU
Sementes torradas
(Gergelim ou
Abobora)
8
----OU---Lanche
Papaia OU Manga
Esmagada
Almoo
----OU----
----OU----
Feijo Moido
Folhas Verde Escuro de Feijo
OU Mandioca OU Abbora OU
Couve
Farinha de Milho
109
Leite de Coco OU
Oleo
----OU---Lanche
Banana OU Batata
Doce de Polpa
Alarangada Esmagada
----OU----
Tomate
Peixe OU peixinho
Seco
Farinha de Milho OU
Arroz
110
Amendoim OU
Sementes torradas
(Gergelim ou
Abobora)
Jantar
Modo de Preparao
Almoo
Jantar
Lavar as mos
Lavar os utenslios (panela,
colher de sopa, colher de pau,
pratos)
Cozer o ovo, tirar a casca e
esmagar
Lavar as folhas, cortar fino e
cozer com pouca gua
Torrar o gergelim OU
amendoim e pilar at
transformar-se em farinha
Pr a gua a ferver, juntar a
farinha de mapira dissolvida
em gua fria e deixar cozer
bem
Misturar a papa de mapira com
as folhas cozidas, o ovo cozido
e esmagado e o gergelim OU
amendoim, deixar cozer um
pouco at ficar com boa
consistncia
Adicionar um pouco de acar
(ou sal se quiser) e servir
criana
Dar gua tratada arrefecida
criana para beber depois de
comer
Lavar as mos
Lavar os utenslios (panela, colher
de sopa, colher de pau, pratos)
Lavar as folhas, cortar fino e cozer
com gua
Cozer o feijo e esmagar
Ralar o cco, juntar gua quente,
expremer bem e depois passar o
leite pelo coador
Pr a gua a ferver, juntar a farinha
de milho dissolvida em gua fria e
deixar cozer bem
Misturar a papa de milho com as
folhas cozidas, o feijo cozido e o
leite de cco OU leo, deixar cozer
um pouco at ficar com boa
consistncia
Adicionar um pouco de acar (ou
sal se quiser) e servir criana
Dar gua fervida arrefecida
criana para beber depois de comer
Lavar as mos
Lavar os utenslios
(panela, colher de sopa,
colher de pau, pratos)
Pilar o peixe seco at
transformar-se em farinha
Torrar e pilar o amendoim
Tirar a casca e as
sementes do tomate e
esmagar
Pr a gua a ferver e
juntar a farinha de milho
OU arroz dissolvido em
gua fria, deixar cozer
bem
Misturar a papa de milho
OU arroz com peixe seco,
o tomate esmagado e o
amendoim, deixar cozer
um pouco at ficar com
boa consistncia
Adicionar um pouco de
acar (ou sal se quiser)
e servir criana
Dar gua fervida
arrefecida criana para
beber depois de comer
111
8
Matabicho
9.
Captulo 9: Monitoria e Avaliao
9.1. Viso global

O sistema de monitoria e avaliao um componente essencial do programa de tratamento da
desnutrio aguda em internamento e em ambulatrio. Com boa informao de monitoria, possvel
identificar atempadamente os aspectos do programa que precisam de ser melhorados, e tomar as
medidas necessrias e apropriadas para faz-lo.
A monitoria permite medir o desempenho mensal do programa, e

reportar sobre a sua efectividade, qualidade e cobertura. Para o
efeito, so usados instrumentos quantitativos (por exemplo, o
relatrio mensal) e qualitativos (por exemplo, entrevistas com a
comunidade e com os beneficirios).
Esta seco sobre o sistema de monitoria e avaliao do PRN
descreve os indicadores principais, os instrumentos especficos
usados, e oferece recomendaes sobre a superviso do programa.
Monitoria - Recolha e anlise

regular de dados e informao
para apoiar o tomada de deciso
atempada e assegurar uma
melhor prestao de contas,
bem como fornecer as bases
para a avaliao e
aprendizagem. Funo contnua
que usa a recolha sistemtica de
dados para fornecer
atempadamente aos gestores e
principais interessados do
programa, indicaes sobre o
cumprimento do alcance dos
seus objectivos.
Avaliao - analisa/mede
objectivamente a relevncia,
desempenho e sucesso ou
insucesso de programa em
curso ou terminado.
9.2. Instrumentos de monitoria e avaliao do PRN

Tabela 9.2. As principais fontes de dados do PRN
Nveis de recolha de dados
#
Instrumentos
1
2
3
4
5
6
Ficha de referncias
Multicarto
Relatrio no internamento
Livro de registo do programa de reabilitao nutricional
Carto do doente desnutrido
Relatrio mensal do ambulatrio
Ficha de controlo das visitas de seguimento das crianas no
programa
Comunitrio
Institucional
TDI
TDA
X
X
X
X
X
X
X
Ficha de Referncia da Comunidade para a Unidade Sanitria (Anexo 9.1): A Ficha de

Referncia da Comunidade para a Unidade Sanitria um instrumento com o qual o activista vai
recolher informaes em relao ao doente que est sendo referido e as razes que fazem com
que este seja referido para a Unidade Sanitria.
Mulitcarto (nvel do indivduo): O multicarto deve ser usado para o registo de dados clnicos
e nutricionais de cada uma das crianas desnutridas no internamento (Anexo 9.2). Ele deve
conter toda a informao necessria sobre o estado nutricional e de sade da criana e o
progresso do tratamento. Muitas vezes, porque as crianas desnutridas apresentam em
simultneo outras doenas tais como a malria, pneumonia, etc., so estas doenas que ficam
112
9
A monitoria e avaliao do PRN abrange tanto a monitoria individual

das crianas desnutridas, com pormenores documentados dos
processos de admisso, tratamento e alta, bem como a monitoria de
servios a nvel da comunidade, internamento e ambulatrio. Esta
informao depois agregada e desagregada a vrios nveis do
sistema, e subsequentemente analisada e reportada.
registadas na estatstica da enfermaria como a principal causa de internamento, e o diagnstico

da desnutrio no registado (fica oculto).
Relatrio mensal do internamento: (nvel do programa): o relatrio mensal no internamento vai
permitir agregar os dados sobre as crianas desnutridas que estiveram internadas na enfermaria
da desnutrio (Anexo 9.3). Com este relatrio ser possvel analisar as indicadores de
desempenho do programa, bem como a evoluo do estado nutricional das crianas atravs do
peso e tempo em que estas permanecero em tratamento.
Carto do doente desnutrido: Sempre que o doente desnutrido se apresentar Unidade

Sanitria deve apresentar o respectivo carto cr-de-rosa (Anexo 9.4). Este carto vai permitir
ao profissional fazer a monitoria individual de cada doente e registar as quantidades de produtos
teraputicos que recebe e marcar a data da prxima visita.
Livro de registo do programa de reabilitao nutricional (Anexo 9.5): O livro de registo

desempenha um papel muito importante no TDA. nele onde podemos encontrar a informao
rotineira de todas as crianas inscritas no programa, individualmente. Esta informao por sua
vez, agregada num relatrio mensal do TDA, com o qual podemos analisar o programa como
um todo.
Relatrio mensal do Tratamento em Ambulatrio (Anexo 9.6): Este relatrio contm os

principais indicadores da monitoria programtica que os profissionais de sade devem recolher
no livro de registo do Programa de Reabilitao Nutricional (PRN) em cada final do ms. A
produo destes relatrios vai permitir a cada nvel de anlise de informao (Unidade Sanitria,
SDSMAS, DPS e MISAU) analisar o desempenho do programa na componente do TDA, atravs
das propores de sada por cura, abandono, bito ou falta de recuperao total das crianas
inscritas no programa, num determinado ms.
Ficha de Referncia para Internamento/Ambulatrio/Outro sector (Anexo 9.7): Esta ficha

essencial para o clculo da taxa de referncias em estudos especficos, e so os dados contidos
nela que vo determinar o tratamento que a criana recebe aps ser referida do TDI para o TDA,
ou vice-versa, ou do TDA de um sector para o TDA de um outro sector.
9.3. Processo de elaborao de relatrios
No tratamento em internamento, o pessoal mdico (mdicos e enfermeiros) responsvel por

preencher o multicarto no internamento. Depois de preenchido o muticarto as unidades
sanitrias devem produzir o relatrio mensal e submeter aos Servios Distritais de Sade Mulher
e Aco Social (SDSMAS)
O Pessoal de Sade afecto nas CCR e Consulta de Doenas Crnicas responsvel pelo
seguimento da evoluo do estado nutricional e de sade das crianas que esto no TDA. Toda
a informao relativa a cada criana, deve ser registada no respectivo livro de registo. No final de
cada ms, a Unidade Sanitria deve compilar os relatrios mensais provenientes das diferentes
consultas e submeter aos SDSMAS. Estes por sua vez submetem provncia, e esta agrega
toda a informao na base de dados e submete ao MISAU.
No nvel provincial, todos os relatrios dos diferentes distritos devem ser compilados na base
de dados do PRN, que podem ser desagregados por distritos.
O fluxo de informao de monitoria e avaliao est ilustrado no Anexo 9.8.
9.4. Indicadores no PRN

Indicadores so parmetros qualificados e quantificados que servem como padres de
acompanhamento, desempenho ou efeito dos componentes do programa, passveis de serem
comprovados, segundo as informaes contidas nas fontes de verificao.
113
9
Os indicadores que medem o desempenho de servios do PRN podem ser agrupados em trs
categorias:
Indicadores de rendimento: indicam se um servio do PRN completou as actividades planeadas,
necessrias para alcanar os objectivos estabelecidos. So medidos como nmeros.
Indicadores de processo: medem directamente o desempenho de processos chave, que neste
caso referem-se ao processo de tratamento do PRN.
Indicadores de resultado: indicam se um servio do PRN alcanou os seus objectivos e resultados
pretendidos. So medidos como percentagens.
9.4.1. Indicadores de rendimento

Indicadores mensais de rendimento:
Nmero de unidades funcionais de cuidados de internamento e de ambulatrio (ou nmero
de unidades sanitrias com cuidados de internamento e/ou de ambulatrio)
Nmero de provedores de cuidados formados em tratamento em ambulatrio e referncias
de casos, com base nos protocolos mais actualizados
Nmero de trabalhadores de sade comunitrios formados em mobilizao comunitria
Nmero de comunidades mobilizadas
Relatrio quanto ao uso de F75, F100, ReSoMal, CMV, ATPU, MAE
Nmero total de admisses de casos novos
Nmero total de crianas em tratamento no fim do ms
9.4.2. Indicadores de processo

Indicadores de processo podem ser medidos de forma regular (mensalmente) e/ou irregular
(periodicamente, atravs de estudos especficos), dependendo da capacidade.
Causa de morte
Avaliar esta informao pode ajudar a identificar problemas com o uso de protocolos de tratamento, e
determinar as reas nas quais pode ser preciso aumentar o apoio, capacitao e superviso.
Razes para faltas s visitas de seguimento, abandonos e falta de resposta ao tratamento
Compilao desta informao pode ajudar a identificar as razes comuns para abandonos ou falta de
resposta ao tratamento, e para tal necessrio que haja uma forte ligao entre unidade sanitria e
trabalhadores de sade comunitrios. Razes para falta de resposta podem inclur alta prevalncia
de TB e/ou HIV, partilha de alimentos teraputicos com a famlia, ou acesso fraco a gua e
saneamento. Esta informao pode indicar uma necessidade em estabeler vnculos mais fortes com
outros sectores. Tambm importante entender as razes que levam ao abandono do tratamento,
barreiras para o acesso aos servios e/ou mortes no registadas.
Reincidncia de episdios de desnutrio aps a alta
Esta informao pode ajudar os planeadores de servios a entenderem as situaes a nvel do
domiclio do doente, onde podem ser necessrias intervenes para evitar taxas altas de
reincidncia. Altas taxas de reincidncia tambm podem indicar que as crianas tm alta
precocemente. Reincidncias so registadas no carto de tratamento do doente e podem ser
contadas mensalmente ou periodicamente atravs desses cartes.
Tempo mdio de estadia de curados
Tempo de estadia o perodo em nmero de dias pelo qual uma criana passa em tratamento para
DAG, desde a admisso at alta. O tempo de estadia em ambulatrio longo normalmente, e pode
levar at 60 dias, mas esperado que este tempo seja mais curto em internamento. preciso ter em
conta que uma criana pode passar pelos dois servios.
114
9
Barreiras ao acesso e utilizao dos servios

Avaliar esta informao pode ajudar a identificar problemas referentes ao conhecimento, atitudes e
prticas relativas desnutrio e utilizao de servios de sade, e ajudar a determinar reas em
que preciso aumentar o apoio, capacitao e mobilizao. Pode tambm ajudar a refinar as
mensagens chave em relao s mudanas social e de comportamento, e comunicao.
O tempo mdio de estadia reflecte a eficcia dos servios do PRN e melhor avaliado quando
desagregado por uso de servio (isto , TDA apenas, TDI apenas, ambos TDA e TDI). Um tempo
mdio de estadia longo pode ser o resultado de, por exemplo, uma proporo alta de crianas que
no recuperam totalmente, faltas frequentes s visitas de seguimento, abandono, partilha de ATPU,
e/ou complicaes mdicas no resolvidas. Um tempo mdio de estadia curto pode indicar que as
crianas tm alta precocemente, e isto, por sua vez, pode ser uma possvel causa de uma alta taxa
de reincidncias.
O tempo mdio de estadia calculado em uma amostra de crianas que tm alta por cura de casos
de marasmo e kwashiorkor separadamente, como a soma do tempo de estadia de todas as crianas
da amostra dividido pelo nmero de crianas na amostra.
Tempo mdio de estadia = Soma de tempos de estadia
Nmero de crianas
Ganho de peso mdio de curados

No ambulatrio, esperado que o ganho de peso mdio seja > 4 g/kg/dia, enquanto que para
aqueles que atingem os critrios de alta no internamento, esperado que o ganho de peso mdio
seja melhor (sendo que as refeies so monitoradas e h uma chance menor de partilha ou
consumo de outros alumentos que possam interferir com a dietoterapia). Ganho de peso mdio baixo
pode indicar, por exemplo, faltas frequentes, abandono, tratamento ineficaz, partilha de ATPU, ou
aderncia fraca ao protocolo de tratamento.
Ganho de peso mdio calculado numa amostra de crianas que tm altas por cura de casos de
marasmo ou kwashiorkor separadamente, como a soma de ganhos de peso dividido pelo nmero de
crianas na amostra.
Ganho de peso mdio dirio = soma de ganhos de peso (g/kg/dia)

Nmero de crianas
Taxa de referncia
As crianas em tratamento podem ser transferidas do TDA para o TDI conforme o protocolo de
acco de tratamento em ambulatrio (veja secco 4.6. Monitoria individual durante as consultas
de seguimento na Unidade Sanitria), ou do TDI para outro sector de cuidados especializados
quando a condio do doente deteriora ou quando a criana no responde ao tratamento. Aps o
tratamendo da complicao mdica, a criana deve retornar ao TDI e/ou TDA para continuar o
tratamento da desnutrio aguda. Isto significa que, a criana no teve alta do PRN, mas sau
temporatiamente do respectivo local de tratamento.
A taxa de referncia d-nos informao sobre a gravidade dos casos que so admitidos e/ou falta de
resposta ao tratamento e, portanto, destaca as fraquezas do sistema de cuidados de sade (por
exemplo, identificao tardia dos casos, qualidade dos cuidados de sade, endemias).
Taxa de referncia: Nmero de crianas referidas durante o perodo de reportagem
Nmero de crianas em tratamento durante o perodo de reportagem
9.4.3. Indicadores de resultado

Indicadores de resultado mensais
% de sadas por cura
= Proporo de crianas que saem do programa porque atingem os critrios de alta (DP P/E ou
IMC/Idade -1 em 2 visitas consecutivas), de todas as crianas que saem do programa*
% de sadas por abandono
115
9
Ganho de peso dirio (g/kg/dia) = [(peso no momento de alta em g peso mnimo em g) / (peso
mnimo em kg x nmero de dias entre peso mnimo e dia de alta]
= Proporo de crianas que saem do programa porque abandonam o tratamento (faltam em 2

visitas consecutivas), de todas as crianas que saem do programa*
% de sadas por bito
= Proporo de crianas que saem do programa porque morrem, de todas as crianas que saem
do programa*
% de sadas por falta de recuperao total
= proporo de crianas que saem do programa porque no atingem os critrios de alta aps 2
ou 4 meses de tratamento em TDI ou TDA, respectivamente, sem causa aparente identificada,
de todas as crianas que saem do programa*
* Total de sadas = curados + abandonos + bitos + no recuperados totalmente
Nota: Estes indicadores s so calculados nos relatrios mensais do TDI se as crianas ou

adolescentes permanecerem no TDI at atingirem os critrios de alta e recuperarem-se
totalmente, e se o nmero total de sadas for superior a 10. Seno, os indicadores de resultado
devem ser mantidos em propores e no em percentagens.
Indicador de resultado peridico
Cobertura: um indicador que expressa a disponibilidade de servios, acesso, e utilizao. Indica o
quo acessvel e utilizado um servio . necessrio um estudo especfico para estudar a cobertura
dos servios do PRN.
Cobertura =
Nmero de crianas tratadas

Nmero de crianas elegveis para tratamento
9.5. Processamento, anlise e armazenamento de dados
A anlise de dados refere-se ao modo como a informao interpretada e como se acede aos
resultados. Para cada nvel de fluxo de informao pode-se definir a anlise a ser feita. O
processamento e armazenamento de dados ser feita em duas bases de dados j identificadas para
o uso no programa:
1) Base de dados do PRN
2) Base de dados de Monitoramento do Peso e Tempo Mdio de Estadia
9.5.1. Base de dados do PRN

A base de dados do PRN contm os principais indicadores de resultado do programa, ou seja os
indicadores da monitoria rotineira do programa. Esta base de dados estar disponvel a nvel distrital,
provincial e central. Depois dos dados serem processados nesta base de dados, cada nvel poder
fazer a sua prpria anlise. Nesta base de dados, a anlise pode ser feita em grficos e em tabelas,
permitindo a cada nvel analisar o programa em funo dos principais indicadores de desempenho do
programa, tais como, as propores de sada por cura, abandono, bito ou falta de recuperao total,
e compar-las com os valores de referncia da Tabela 9.1.
Embora a sua frequncia no seja regular, o ganho de peso e o tempo mdio de estadia no
programa podem ser recolhidos e processados na base de dados de monitoramento do peso e
tempo mdia de estadia. Com base na informao extrada, pode-se fazer vrias anlises, tais como,
comparar o ganho mdio do peso em crianas duma determinada localidade com a taxa mnima
aceitvel, bem como comparar o ganho de peso e o tempo de estadia entre duas unidades sanitrias
do mesmo distrito. Isto poder ajudar a perceber as razes que possam estar por detrs de umas
unidades sanitrias terem um tempo mdio de estadia e ganho de peso superiores ou inferiores ao
mnimo aceitvel no programa.
116
9
Processamento de dados consiste em extrair informao de dados.
9.6. Superviso
Os supervisores so responsveis por assegurar a gesto plena do programa e a qualidade global
do mesmo. O supervisor deve ser capaz de anotar os erros e corrigi-los bem como abordar quaisquer
questes que surjam no programa. As visitas de superviso podem ser realizadas pela equipa de
gesto de sade a nvel distrital ou provincial e pode ser parte de uma visita integrada de superviso
(MISAU/ UNICEF/ ONG de apoio).
Os supervisores devem ser responsveis por assegurar que os formulrios sejam preenchidos e
arquivados correctamente. As visitas de superviso devem incluir a reviso do multicarto no
internamento e o Livro de Registo do PRN no tratamento em ambulatrio, e, em particular, os
processos de crianas que tenham morrido, abandonado ou no recuperado totalmente. O
supervisor deve verificar se o protocolo e o tratamento para as crianas registadas no internamento
esto a ser realizados correctamente. Para o caso do tratamento em ambulatrio, o supervisor deve
verificar se a Figura 1.2. Manejo da Desnutrio Aguda (Crianas dos 0 15 anos) est sendo
devidamente seguida para que os casos sejam transferidos e acompanhados onde seja apropriado.
A reviso regular dos cartes e das fichas de registo do pessoal da Unidade Sanitria durante as
visitas de superviso e em outras oportunidades, ir assegurar o seguimento dos procedimentos
correctos.
Os supervisores devem trabalhar em estreita colaborao com:
Tratamento no internamento: mdicos, enfermeiras
Tratamento em ambulatrio: tcnicos de sade, supervisores de sade da brigada integrada
9
117
10.
Captulo 10: Logstica
10.1. Introduo
Logstica a parte do Gerenciamento da Cadeia de Abastecimento que planifica, implementa e
controla o fluxo e armazenamento eficiente e econmico de matrias-primas, materiais semiacabados e produtos acabados, bem como as informaes a eles relativas, desde o ponto de origem
at o ponto de consumo, com o propsito de atender s exigncias dos clientes.
Os objectivos dum sistema logstico nos programas que tratam a desnutrio aguda so:
Elaborar uma estimativa das necessidades desses produtos.
Organizar o levantamento das quantidades apropriadas dos produtos para tratar a desnutrio
aguda de acordo com o plano de necessidades.
Organizar o processo de distribuio dos produtos para tratar todas as crianas desnutridas
integradas no programa.
Monitorar o uso dos produtos usados na reabilitao nutricional.
Os produtos utilizados no tratamento da desnutrio aguda so:
1.
2.
3.
4.
5.
F75
F100
ATPU
MAE
ReSoMal
10.2. Responsabilidade dos Vrios Sectores
Receber e armazenar correctamente os produtos nutricionais teraputicos para o tratamento da

desnutrio aguda.
Controlar diariamente os stocks de produtos nutricionais teraputicos para reduzir as chances de
roubo e para descartar os produtos em deteriorao.
Recolher os dados necessrios para preencher o Relatrio mensal de gesto de produtos
nutricionais teraputicos para o tratamento da desnutrio aguda, apresentado no Anexo 10.1,
inclundo:
o Stock inicial
o Quantidade recebida no ms em reportagem
o Quantidade consumida no ms em reportagem
o Quantidade perdida no ms em reportagem
o Sotck final no fim do ms
10.2.2. Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social (SDSMAS)
Disponibilizar espao apropriado, recursos humanos e um sistema administrativo para

manuseamento e armazenamento dos produtos para tratar a desnutrio aguda.
Coordenar com a DPS em relao quantidade, locais e perodos de entrega dos produtos;
Antes do levantamento ou da recepo dos produtos, verificar as condies de conservao dos
mesmos e a data de validade, de modo a assegurar que a validade cobre todo o perodo de
distribuio e consumo previstos;
Organizar a entrega regularmente das quantidades apropriadas dos produtos para as Unidades
Sanitrias (US);
118
10
10.2.1. Unidades Sanitrias (U.S.)
Assegurar no s a remoo e destruio dos produtos em deteriorao, como tambm a

recolha, validao e compilao dos seguintes dados de monitoria
o Stock inicial
o Quantidade consumida no ms em reportagem
o Quantidade perdida no ms em reportagem
o Sotck final no fim do ms
Supervisar a gesto, distribuio e controlo apropriados dos produtos pelas U.S.s, registar
irregularidades e/ou fraquezas, e deixar recomendaes para melhoria.
Realizar visitas de superviso s U.S.s de acordo com o plano de monitoria preparado pelos
SDSMAS
10.2.3. Direco Provincial de Sade (DPS)
Estabelecer um plano anual de necessidades de produtos teraputicos, tendo em conta a

realidade de cada Distrito;
Garantir a segurana de qualidade na implementao dos protocolos para tratamentos
nutricionais e de sade para a reabilitao nutricional das crianas menores de cinco anos com
desnutrio aguda moderada (incluindo os critrios de seleco).
Em coordenao com os SDSMAS, registar e monitorar a quantidade, locais e perodos de
entrega dos produtos para tratar a desnutrio aguda.
Consolidar e verificar os relatrios dos SDSMAS e envi-los ao MISAU.
Realizar visitas de superviso s USs juntamente com os colegas dos SDSMAS de acordo com o
plano de superviso traado mutuamente.
10.2.4. Ministrio da Sade (MISAU)
Consolidar mensalmente os relatrios recebidos das DPSs de acordo com o formato de relatrio.
Investigar as mudanas e irregularidades verificadas.
Agregar e analisar os planos provinciais das necessidades de produtos teraputicos e produzir
um plano anual global;
Submeter ao plano anual a discusso com os parceiros
10.3. Plano de produtos usados no tratamento da desnutrio

Todas as provncias devem ser capazes de elaborar um plano anual das necessidades de produtos
teraputicos que vo necessitar ao longo do ano. Este exerccio de planificao vai permitir que o
MISAU a nvel central esboce o plano nacional que inclua as necessidades de todo o pas. Vide
Anexo 10.2 para um exemplo de um plano de necessidades de produtos teraputicos.
Para a elaborao do plano anual as provncias tem que ter em conta os seguintes indicadores:
N. da populao da provncia desagregada por distritos
Prevalncia da desnutrio aguda grave e moderada
Cobertura situada entre 50% e 70% dependendo das condies de cada distrito
Depois da produo do plano anual que inclua todas as provncias e distritos do pas, o MISAU vai
efectuar a distribuio destes produtos obedecendo o esquema a seguir apresentado.
119
10
Distribuio
Previso
Figura 10.1. Esquema da distribuio
Os distritos reportam os casos tratados e o

ATPU consumido para a Provncia
Os distritos podem requisitar as quantidades

adicionais de ATPU entre os 3 meses regulares de
As provncias requisitam o APTU ao MISAU Departamento de Nutrio
As Provncias fornecem o ATPU aos distritos de 3 em

3 meses
O MISAU fornece o ATPU as provncias de 3 em 3

meses
O MISAU requisita o APTU aos doadores (ex.

Fundao Clinton, UNICEF)
Os doadores fornecem o ATPU ao MISAU para 3 a 4

meses.
Os doadores compram localmente ou

importam o ATPU
10.4. Gesto de produtos teraputicos

Depois de garantir a disponibilidade dos produtos nutricionais teraputicos nas unidades sanitrias,
necessrio que seja feita a gesto rotineira destes. Para tal, todas as unidades sanitrias de um
distrito devem produzir relatrios mensais de gesto de produtos nutricionais teraputicos, e
disponibiliz-los ao responsvel de nutrio distrital. O responsvel de nutrio distrital deve agregar
os dados de todas as unidades sanitrias da sua jurisdio e canalizar para o nvel provincial DPS.
Por sua vez o responsvel provincial de nutrio responsvel pela agregao de todos os dados
dos distritios da sua provncia e por submet-los para o nvel central MISAU.
Esta gesto de rotina essencial pois, sem ela, h uma grande probabilidade de acontecerem
ropturas de stock, impossibilitando assim a eficcia do programa.
Recomenda-se que depois de consumido 80% destes produtos, se emita uma nova requisio; isto
quer dizer que 20% de stock quantidade mnima de alerta para efectuar a prxima requisio, de
modo a evitiar roptura de stock de produtos nutricionais teraputicos.
Esta gesto ser feita numa base de dados de gesto de produtos nutricionais teraputicos usados
no tratamento da desnutrio aguda.
Com os dados a serem lanados aos nveis da Provncia e do Distrito, o PRN dispe de uma base de
dados para a gesto destes produtos, contendo os seguintes campos:
o Stock inicial
120
10
Quantidade consumida no ms em reportagem

Quantidade perdida no ms em reportagem
Sotck final no fim do ms
10
o
o
o
121
ANEXO 1.1. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPARIGAS ................................................................................................. 123

ANEXO 1.2. TABELA DE DP DO P/C PARA RAPAZES ..................................................................................................... 124
ANEXO 1.3. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPARIGAS ................................................................................................. 125
ANEXO 1.4. TABELA DE DP DO P/A PARA RAPAZES ..................................................................................................... 126
ANEXO 1.5. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPARIGAS ...................................................................................... 127
ANEXO 1.6. TABELA DE DP DO IMC/IDADE PARA RAPAZES........................................................................................... 128
ANEXO 1.7. TABELA DE ORIENTAO PARA DETERMINAR O PESO ALVO............................................................................. 129
ANEXO 1.8. INSTRUES PARA ARREDONDAR NMEROS ................................................................................................ 130
ANEXO 3.1. RECEITAS ALTERNATIVAS PARA PREPARAR F75, F100 E RESOMAL USANDO MISTURA DE VITAMINAS E MINERAIS
(DO INGLS COMBINED MINERAL AND VITAMIN COMPLEX, CMV) ............................................................................ 131
ANEXO 3.2. TRATAMENTO NUTRICIONAL ..................................................................................................................... 134
ANEXO 3.3. PREPARAO DE LEITES TERAPUTICOS COM OS PACOTES ANTIGOS DE F75 E F100............................................. 139
ANEXO 8.1. UNIDADES DE REABILITAO NUTRICIONAL (URN): FICHA MENSAL DE CONTROLE DAS ACTIVIDADES ..................... 140
ANEXO 8.2. ALGUMAS IDEIAS PARA FAZER BRINQUEDOS COM MATERIAIS LOCAIS PARA ESTIMULAO PSICO-MOTORA E SOCIAL .... 143
ANEXO 9.1. FICHA DE REFERNCIA DA COMUNIDADE PARA A UNIDADE SANITRIA ............................................................... 145
ANEXO 9.2. MULTICARTO DE TRATAMENTO TERAPUTICO PARA DESNUTRIO AGUDA GRAVE ........................................... 147
ANEXO 9.3. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO DE DESNUTRIO AGUDA GRAVE NO INTERNAMENTO............................... 148
ANEXO 9.4. CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO............................................................................................................. 151
ANEXO 9.5. LIVRO DE REGISTO DO PROGRAMA DE REABILITAO NUTRICIONAL ................................................................. 153
INSTRUES DE PREENCHIMENTO (CRIANAS DOS 6 MESES AOS 15 ANOS) ......................................................................... 153
Annexo 9.5.1. Livro de Registo do PRN: Crianas dos 6 aos 59 meses ........................................................ 154
Annexo 9.5.2. Livro de Registo do PRN: Crianas e Adolescentes dos 5 aos 15 anos ................................. 156
ANEXO 9.6. RELATRIO MENSAL DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO (CRIANAS E ADOLESCENTES 6 MESES AOS 15 ANOS) ...... 158
ANEXO 9.7. FICHA DE REFERNCIA PARA INTERNAMENTO / AMBULATRIO / OUTRO SECTOR .................................................. 161
ANEXO 9.8. FLUXO DE INFORMAO DE MONITORIA E AVALIAO DO PRN....................................................................... 163
ANEXO 10.1. RELATRIO MENSAL PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS PARA O TRATAMENTO DA DESNUTRIO
AGUDA .......................................................................................................................................................... 164
ANEXO 10.2. EXEMPLO DE UM PLANO DE NECESSIDADES DE ATPU PARA CRIANAS COM DAG .............................................. 165
Anexos
Anexos
122
Anexo 1.1. Tabela de DP do P/C para RAPARIGAS
Ministrio de Sade
Tabela de Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade
Comprimento
(cm)
Normal
P/C -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/C 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/C 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/C <-3 DP
(kg)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,2
4,4
4,6
4,9
5,1
5,4
5,6
5,8
6
6,3
6,5
6,7
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,8
8
8,2
8,4
8,5
8,7
8,9
9,1
9,2
9,4
9,6
9,8
10,1
10,3
10,5
10,7
11
11,2
11,4
2,1 - 2,2
2,2 - 2,3
2,4 - 2,5
2,5 - 2,6
2,6 - 2,8
2,8 - 3
3 - 3,2
3,2 - 3,4
3,4 - 3,6
3,6 - 3,8
3,8 - 4,1
4 - 4,3
4,3 - 4,5
4,5 - 4,8
4,7 - 5
4,9 - 5,3
5,1 - 5,5
5,3 - 5,7
5,5 - 5,9
5,7 - 6,2
5,9 - 6,4
6,1 - 6,6
6,3 - 6,8
6,5 - 7
6,7 - 7,2
6,9 - 7,4
7 - 7,6
7,2 - 7,7
7,4 - 7,9
7,5 - 8,1
7,7 - 8,3
7,8 - 8,4
8 - 8,6
8,2 - 8,8
8,3 - 9
8,5 - 9,1
8,7 - 9,3
8,8 - 9,5
9 - 9,7
9,2 - 10
9,4 - 10,2
9,7 - 10,4
9,9 - 10,6
10,1 - 10,9
10,3 - 11,1
10,5 - 11,3
1,9 - 2
2 - 2,1
2,2 - 2,3
2,3 - 2,4
2,4 - 2,5
2,6 - 2,7
2,8 - 2,9
2,9 - 3,1
3,1 - 3,3
3,3 - 3,5
3,5 - 3,7
3,7 - 3,9
3,9 - 4,2
4,1 - 4,4
4,3 - 4,6
4,5 - 4,8
4,7 - 5
4,9 - 5,2
5,1 - 5,4
5,3 - 5,6
5,5 - 5,8
5,6 - 6
5,8 - 6,2
6 - 6,4
6,1 - 6,6
6,3 - 6,8
6,5 - 6,9
6,6 - 7,1
6,8 - 7,3
6,9 - 7,4
7,1 - 7,6
7,2 - 7,7
7,4 - 7,9
7,5 - 8,1
7,7 - 8,2
7,8 - 8,4
8 - 8,6
8,2 - 8,7
8,3 - 8,9
8,5 - 9,1
8,7 - 9,3
8,9 - 9,6
9,1 - 9,8
9,3 - 10
9,5 - 10,2
9,7 - 10,4
< 1,9
<2
< 2,2
< 2,3
< 2,4
< 2,6
< 2,8
< 2,9
< 3,1
< 3,3
< 3,5
< 3,7
< 3,9
< 4,1
< 4,3
< 4,5
< 4,7
< 4,9
< 5,1
< 5,3
< 5,5
< 5,6
< 5,8
<6
< 6,1
< 6,3
< 6,5
< 6,6
< 6,8
< 6,9
< 7,1
< 7,2
< 7,4
< 7,5
< 7,7
< 7,8
<8
< 8,2
< 8,3
< 8,5
< 8,7
< 8,9
< 9,1
< 9,3
< 9,5
< 9,7
Mede-se o comprimento em crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor de 87 cm.
Mede-se a altura em crianas de 2 anos ou mais de idade ou com um comprimento igual ou superior a 87 cm.
Existe uma tabela para raparigas e outra para rapazes, no se pode confundir as duas.
Como usar a Tabela de P/C - Exemplo:
A Maria tem 12 meses e tem um comprimento igual a 55 cm e pesa 3,6 kg.
1. Procure na tabela das raparigas o comprimento de 55 cm.
2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal (da esquerda para direita), o peso da Maria.
3. Vai verificar que 3,6 kg est entre 3,5 e 3,7 na classificao de desnutrio aguda moderada.
123
Anexos
(Organizao Mundial da Sade, 2006)
Anexo 1.2. Tabela de DP do P/C para RAPAZES
Ministrio de Sade
Tabela de Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade
Comprimento
(cm)
Normal
P/C -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/C 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/C 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/C <-3 DP
(kg)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
2,2
2,4
2,5
2,7
2,9
3
3,2
3,5
3,7
3,9
4,2
4,4
4,7
5
5,3
5,5
5,8
6
6,2
6,5
6,7
6,9
7,1
7,3
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
8,8
8,9
9,1
9,3
9,5
9,6
9,8
10
10,2
10,4
10,6
10,8
11,1
11,3
11,5
11,8
2 - 2,1
2,2 - 2,3
2,3 - 2,4
2,5 - 2,6
2,6 - 2,8
2,8 - 2,9
3 - 3,1
3,2 - 3,4
3,4 - 3,6
3,6 - 3,8
3,8 - 4,1
4,1 - 4,3
4,3 - 4,6
4,6 - 4,9
4,8 - 5,2
5,1 - 5,4
5,3 - 5,7
5,6 - 5,9
5,8 - 6,1
6 - 6,4
6,2 - 6,6
6,4 - 6,8
6,6 - 7
6,8 - 7,2
7 - 7,5
7,2 - 7,7
7,4 - 7,9
7,6 - 8,1
7,7 - 8,3
7,9 - 8,5
8,1 - 8,7
8,3 - 8,8
8,4 - 9
8,6 - 9,2
8,7 - 9,4
8,9 - 9,5
9,1 - 9,7
9,2 - 9,9
9,4 - 10,1
9,6 - 10,3
9,8 - 10,5
10 - 10,7
10,2 - 11
10,5 - 11,2
10,7 - 11,4
10,9 - 11,7
1,9
2 - 2,1
2,1 - 2,2
2,3 - 2,4
2,4 - 2,5
2,6 - 2,7
2,7 - 2,9
2,9 - 3,1
3,1 - 3,3
3,3 - 3,5
3,6 - 3,7
3,8 - 4
4 - 4,2
4,3 - 4,5
4,5 - 4,7
4,7 - 5
4,9 - 5,2
5,1 - 5,5
5,3 - 5,7
5,5 - 5,9
5,7 - 6,1
5,9 - 6,3
6,1 - 6,5
6,3 - 6,7
6,5 - 6,9
6,6 - 7,1
6,8 - 7,3
7 - 7,5
7,2 - 7,6
7,3 - 7,8
7,5 - 8
7,6 - 8,2
7,8 - 8,3
7,9 - 8,5
8,1 - 8,6
8,2 - 8,8
8,4 - 9
8,5 - 9,1
8,7 - 9,3
8,9 - 9,5
9,1 - 9,7
9,3 - 9,9
9,5 - 10,1
9,7 - 10,4
9,9 - 10,6
10,1 - 10,8
< 1,9
<2
< 2,1
< 2,3
< 2,4
< 2,6
< 2,7
< 2,9
< 3,1
< 3,3
< 3,6
< 3,8
<4
< 4,3
< 4,5
< 4,7
< 4,9
< 5,1
< 5,3
< 5,5
< 5,7
< 5,9
< 6,1
< 6,3
< 6,5
< 6,6
< 6,8
<7
< 7,2
< 7,3
< 7,5
< 7,6
< 7,8
< 7,9
< 8,1
< 8,2
< 8,4
< 8,5
< 8,7
< 8,9
< 9,1
< 9,3
< 9,5
< 9,7
< 9,9
< 10,1
Mede-se o comprimento em crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor de 87 cm.
Mede-se a altura em crianas de 2 anos ou mais de idade ou com um comprimento igual ou superior a 87 cm.
Como usar a Tabela de P/C - Exemplo:
O Jos tem 16 meses, tem um comprimento igual a 71cm e pesa 8,2 kg.
1. Procure na tabela dos rapazes a altura de 71 cm.
2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal ( da esquerda para direita), o peso do Jos. Vai verificar que 8,2 kg
est acima de 8kg que o limite na classificao de estado normal.
124
Anexos
Anexo 1.3. Tabela de DP do P/A para RAPARIGAS
Ministrio de Sade
Tabela de Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade
Altura
(cm)
Normal
P/A -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/A 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/A 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/A <-3 DP
(kg)
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,1
8,3
8,5
8,7
8,8
9
9,2
9,4
9,6
9,8
10
10,2
10,4
10,7
10,9
11,1
11,4
11,6
11,8
12
12,3
12,5
12,7
12,9
13,2
13,4
13,7
13,9
14,2
14,5
14,7
15
15,3
15,6
15,9
16,3
16,6
17
17,3
17,7
18
18,4
18,8
19,2
19,6
20
20,3
20,7
6,1 - 6,5
6,3 - 6,7
6,4 - 6,9
6,6 - 7,1
6,8 - 7,3
7 - 7,5
7,1 - 7,7
7,3 - 7,9
7,5 - 8
7,6 - 8,2
7,8 - 8,4
8 - 8,6
8,1 - 8,7
8,3 - 8,9
8,4 - 9,1
8,6 - 9,3
8,8 - 9,5
9 - 9,7
9,2 - 9,9
9,4 - 10,1
9,6 - 10,3
9,8 - 10,6
10 - 10,8
10,2 - 11
10,4 - 11,3
10,6 - 11,5
10,9 - 11,7
11,1 - 11,9
11,3 - 12,2
11,5 - 12,4
11,7 - 12,6
11,9 - 12,8
12,1 - 13,1
12,3 - 13,3
12,5 - 13,6
12,8 - 13,8
13 - 14,1
13,3 - 14,4
13,5 - 14,6
13,8 - 14,9
14 - 15,2
14,3 - 15,5
14,6 - 15,8
14,9 - 16,2
15,2 - 16,5
15,5 - 16,9
15,8 - 17,2
16,2 - 17,6
16,5 - 17,9
16,8 - 18,3
17,2 - 18,7
17,5 - 19,1
17,8 - 19,5
18,2 - 19,9
18,5 - 20,2
18,9 - 20,6
5,6 - 6
5,8 - 6,2
5,9 - 6,3
6,1 - 6,5
6,3 - 6,7
6,4 - 6,9
6,6 - 7
6,7 - 7,2
6,9 - 7,4
7 - 7,5
7,2 - 7,7
7,3 - 7,9
7,5 - 8
7,6 - 8,2
7,8 - 8,3
7,9 - 8,5
8,1 - 8,7
8,3 - 8,9
8,5 - 9,1
8,6 - 9,3
8,8 - 9,5
9 - 9,7
9,2 - 9,9
9,4 - 10,1
9,6 - 10,3
9,8 - 10,5
10 - 10,8
10,2 - 11
10,4 - 11,2
10,6 - 11,4
10,8 - 11,6
10,9 - 11,8
11,1 - 12
11,3 - 12,2
11,5 - 12,4
11,7 - 12,7
12 - 12,9
12,2 - 13,2
12,4 - 13,4
12,7 - 13,7
12,9 - 13,9
13,1 - 14,2
13,4 - 14,5
13,7 - 14,8
13,9 - 15,1
14,2 - 15,4
14,5 - 15,7
14,8 - 16,1
15,1 - 16,4
15,4 - 16,7
15,7 - 17,1
16 - 17,4
16,3 - 17,7
16,6 - 18,1
16,9 - 18,4
17,3 - 18,8
< 5,6
< 5,8
< 5,9
< 6,1
< 6,3
< 6,4
< 6,6
< 6,7
< 6,9
<7
< 7,2
< 7,3
< 7,5
< 7,6
< 7,8
< 7,9
< 8,1
< 8,3
< 8,5
< 8,6
< 8,8
<9
< 9,2
< 9,4
< 9,6
< 9,8
< 10
< 10,2
< 10,4
< 10,6
< 10,8
< 10,9
< 11,1
< 11,3
< 11,5
< 11,7
< 12
< 12,2
< 12,4
< 12,7
< 12,9
< 13,1
< 13,4
< 13,7
< 13,9
< 14,2
< 14,5
< 14,8
< 15,1
< 15,4
< 15,7
< 16
< 16,3
< 16,6
< 16,9
< 17,3
125
Anexos
Anexo 1.4. Tabela de DP do P/A para RAPAZES
Ministrio de Sade
Tabela de Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade
Altura
(cm)
Normal
P/A -1 DP
(kg)
Desnutrio LIGEIRA
P/A 2 e < 1 DP
(kg)
Desnutrio
MODERADA
P/A 3 e < 2 DP
(kg)
Desnutrio GRAVE
P/A <-3 DP
(kg)
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,3
10,5
10,8
11
11,2
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,6
12,8
13
13,2
13,4
13,7
13,9
14,2
14,4
14,7
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17
17,3
17,6
18
18,3
18,6
19
19,3
19,7
20
20,4
6,3 - 6,8
6,5 - 7
6,7 - 7,2
6,9 - 7,4
7,1 - 7,6
7,3 - 7,8
7,5 - 8
7,7 - 8,2
7,9 - 8,4
8 - 8,6
8,2 - 8,8
8,4 - 9
8,5 - 9,1
8,7 - 9,3
8,8 - 9,5
9 - 9,6
9,2 - 9,8
9,4 - 10
9,5 - 10,2
9,7 - 10,4
10 - 10,7
10,2 - 10,9
10,4 - 11,1
10,6 - 11,4
10,8 - 11,6
11 - 11,8
11,2 - 12
11,4 - 12,2
11,6 - 12,5
11,8 - 12,7
12 - 12,9
12,2 - 13,1
12,4 - 13,3
12,6 - 13,6
12,9 - 13,8
13,1 - 14,1
13,3 - 14,3
13,6 - 14,6
13,8 - 14,8
14 - 15,1
14,3 - 15,4
14,5 - 15,7
14,8 - 16
15,1 - 16,3
15,3 - 16,6
15,6 - 16,9
15,9 - 17,2
16,2 - 17,5
16,5 - 17,9
16,8 - 18,2
17,1 - 18,5
17,4 - 18,9
17,7 - 19,2
18 - 19,6
18,3 - 19,9
18,6 - 20,3
5,9 - 6,2
6,1 - 6,4
6,2 - 6,6
6,4 - 6,8
6,6 - 7
6,8 - 7,2
6,9 - 7,4
7,1 - 7,6
7,3 - 7,8
7,4 - 7,9
7,6 - 8,1
7,7 - 8,3
7,9 - 8,4
8 - 8,6
8,2 - 8,7
8,3 - 8,9
8,5 - 9,1
8,7 - 9,3
8,8 - 9,4
9 - 9,6
9,2 - 9,9
9,4 - 10,1
9,6 - 10,3
9,8 - 10,5
10 - 10,7
10,2 - 10,9
10,4 - 11,1
10,6 - 11,3
10,8 - 11,5
11 - 11,7
11,1 - 11,9
11,3 - 12,1
11,5 - 12,3
11,7 - 12,5
11,9 - 12,8
12,1 - 13
12,3 - 13,2
12,5 - 13,5
12,8 - 13,7
13 - 13,9
13,2 - 14,2
13,4 - 14,4
13,7 - 14,7
13,9 - 15
14,1 - 15,2
14,4 - 15,5
14,6 - 15,8
14,9 - 16,1
15,2 - 16,4
15,4 - 16,7
15,7 - 17
16 - 17,3
16,2 - 17,6
16,5 - 17,9
16,8 - 18,2
17,1 - 18,5
< 5,9
< 6,1
< 6,2
< 6,4
< 6,6
< 6,8
< 6,9
< 7,1
< 7,3
< 7,4
< 7,6
< 7,7
< 7,9
<8
< 8,2
< 8,3
< 8,5
< 8,7
< 8,8
<9
< 9,2
< 9,4
< 9,6
< 9,8
< 10
< 10,2
< 10,4
< 10,6
< 10,8
< 11
< 11,1
< 11,3
< 11,5
< 11,7
< 11,9
< 12,1
< 12,3
< 12,5
< 12,8
< 13
< 13,2
< 13,4
< 13,7
< 13,9
< 14,1
< 14,4
< 14,6
< 14,9
< 15,2
< 15,4
< 15,7
< 16
< 16,2
< 16,5
< 16,8
< 17,1
126
Anexos
Anexo 1.5. Tabela de DP do IMC/Idade para RAPARIGAS
Ministrio de Sade
Idade
(Anos:Meses)
Normal
-1 DP
(IMC)
Desnutrio LIGEIRA
2 e < 1 DP
(IMC)
Desnutrio
MODERADA
3 e < 2 DP
(IMC)
Desnutrio GRAVE
<-3 DP
(IMC)
5:1
5:6
6:0
6:6
7:0
7:6
8:0
8:6
9:0
9:6
10:0
10:6
11:0
11:6
12:0
12:6
13:0
13:6
14:0
14:6
15:0
15:6
16:0
16:6
17:0
17:6
18:0
13,9
13,9
13,9
13,9
13,9
14
14,1
14,3
14,4
14,6
14,8
15,1
15,3
15,6
16
16,3
16,6
16,9
17,2
17,5
17,8
18
18,2
18,3
18,4
18,5
18,6
12,7 - 13,8
12,7 - 13,8
12,7 - 13,8
12,7 - 13,8
12,7 - 13,8
12,8 - 13,9
12,9 - 14
13 - 14,2
13,1 - 14,3
13,3 - 14,5
13,5 - 14,7
13,7 - 15
13,9 - 15,2
14,1 - 15,5
14,4 - 15,9
14,7 - 16,2
14,9 - 16,5
15,2 - 16,8
15,4 - 17,1
15,7 - 17,4
15,9 - 17,7
16 - 17,9
16,2 - 18,1
16,3 - 18,2
16,4 - 18,3
16,4 - 18,4
16,4 - 18,5
11,8 - 12,6
11,7 - 12,6
11,7 - 12,6
11,7 - 12,6
11,8 - 12,6
11,8 - 12,7
11,9 - 12,8
12 - 12,9
12,1 - 13
12,2 - 13,2
12,4 - 13,4
12,5 - 13,6
12,7 - 13,8
12,9 - 14
13,2 - 14,3
13,4 - 14,6
13,6 - 14,8
13,8 - 15,1
14 - 15,3
14,2 - 15,6
14,4 - 15,8
14,5 - 15,9
14,6 - 16,1
14,7 - 16,2
14,7 - 16,3
14,7 - 16,3
14,7 - 16,3
< 11,8
< 11,7
< 11,7
< 11,7
< 11,8
< 11,8
< 11,9
< 12
< 12,1
< 12,2
< 12,4
< 12,5
< 12,7
< 12,9
< 13,2
< 13,4
< 13,6
< 13,8
< 14
< 14,2
< 14,4
< 14,5
< 14,6
< 14,7
< 14,7
< 14,7
< 14,7
Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo:
A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura igual a 1,1 m e pesa 16,5 kg.
1. Calcule o IMC da doentedoente, usando a seguinte frmula:
2
IMC = Peso em kg / Altura em m

IMC = 16,5 / (1,1 x 1,1) = 16,5 / 1,21
IMC = 13,6 kg/m
2. Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 8 anos e 6 meses (8:6)
3. Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 8:6 anos de idade
4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado
(13,6)
5. Vai verificar que 13,6 est entre 13,0 - 14,2 na classificao de Desnutrio Ligeira
127
Anexos
Tabela de ndice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade
Anexo 1.6. Tabela de DP do IMC/Idade para RAPAZES
Ministrio de Sade
Tabela de ndice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade
Idade
(Anos:Meses)
Normal
-1 DP
(IMC)
Desnutrio LIGEIRA
2 e < 1 DP
(IMC)
Desnutrio
MODERADA
3 e < 2 DP
(IMC)
Desnutrio GRAVE
<-3 DP
(IMC)
5:1
5:6
6:0
6:6
7:0
7:6
8:0
8:6
9:0
9:6
10:0
10:6
11:0
11:6
12:0
12:6
13:0
13:6
14:0
14:6
15:0
15:6
16:0
16:6
17:0
17:6
18:0
14,1
14,1
14,1
14,1
14,2
14,3
14,4
14,5
14,6
14,8
14,9
15,1
15,3
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17
17,3
17,6
18
18,2
18,5
18,8
19
19,2
13,0 - 14,0
13 - 14
13 - 14
13,1 - 14
13,1 - 14,1
13,2 - 14,2
13,3 - 14,3
13,4 - 14,4
13,5 - 14,5
13,6 - 14,7
13,7 - 14,8
13,9 - 15
14,1 - 15,2
14,2 - 15,4
14,5 - 15,7
14,7 - 16
14,9 - 16,3
15,2 - 16,6
15,5 - 16,9
15,7 - 17,2
16 - 17,5
16,3 - 17,9
16,5 - 18,1
16,7 - 18,4
16,9 - 18,7
17,1 - 18,9
17,3 - 19,1
12,1 - 12,9
12,1 - 12,9
12,1 - 12,9
12,2 - 13
12,3 - 13
12,3 - 13,1
12,4 - 13,2
12,5 - 13,3
12,6 - 13,4
12,7 - 13,5
12,8 - 13,6
12,9 - 13,8
13,1 - 14
13,2 - 14,1
13,4 - 14,4
13,6 - 14,6
13,8 - 14,8
14 - 15,1
14,3 - 15,4
14,5 - 15,6
14,7 - 15,9
14,9 - 16,2
15,1 - 16,4
15,3 - 16,6
15,4 - 16,8
15,6 - 17
15,7 - 17,2
< 12,1
< 12,1
< 12,1
< 12,2
< 12,3
< 12,3
< 12,4
< 12,5
< 12,6
< 12,7
< 12,8
< 12,9
< 13,1
< 13,2
< 13,4
< 13,6
< 13,8
< 14
< 14,3
< 14,5
< 14,7
< 14,9
< 15,1
< 15,3
< 15,4
< 15,6
< 15,7
Anexos
Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo:
O Jos tem 14 anos e 3 meses, tem uma altura igual a 1.5 m e pesa 39.0 kg.
1. Calcule o IMC do doente, usando a seguinte frmula:
IMC = Peso em kg / (Altura em m)2
IMC = 39,0 / (1,5 x 1,5) = 39,0 / 2,25
IMC = 17,3 kg/m
2. Arredonde a idade de 14 anos e 3 meses para 14 anos e 6 meses (14:6)
3. Procure na tabela dos rapazes a linha referente aos 14:6
4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da esquerda para direita, o IMC calculado
(17,3)
5. Vai verificar que 17,3 est na classificao de Normal
128
Anexo 1.7. Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo
Ministrio de Sade
Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo
Peso na Admisso
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
6.3
6.5
6.7
6.9
7.1
7.3
7.5
7.7
7.9
8.1
8.3
8.5
8.7
8.9
9.1
9.3
9.5
9.7
9.9
10.1
Peso Alvo: 15% de

peso ganho
3.6
3.8
4.0
4.3
4.5
4.7
4.9
5.2
5.4
5.6
5.9
6.1
6.3
6.6
6.8
7.0
7.2
7.5
7.7
7.9
8.2
8.4
8.6
8.9
9.1
9.3
9.5
9.8
10.0
10.2
10.5
10.7
10.9
11.2
11.4
11.6
Peso na Admisso
10.3
10.5
10.7
10.9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Peso Alvo: 15% de

peso ganho
11.8
12.1
12.3
12.5
12,7
13,8
15
16,1
17,3
18,4
19,6
20,7
21,9
23
24,2
25,3
26,5
27,6
28,8
29,9
31,1
32,2
33,4
34,5
35,7
36,8
38
39,1
40,3
41,4
42,6
43,7
44,9
46
Quando no possvel medir o comprimento ou a altura da criana, poder ser usado o critrio de sada, que
consiste em 15% de peso ganho durante duas semanas consecutivas, em comparao com o peso da criana
ou adolescente no momento de admisso para tratamento.
Como usar a Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo - Exemplo:
Uma criana que pesa 10,2 kg no momento da admisso, precisar de ter pelo menos 11,5 kg durante duas
semanas consecutivas para receber alta do tratamento. Este peso determinado da seguinte forma:
1. Arredondar o peso de 10,2 kg para 10,0 kg
2. Consultar a Tabela de Orientao para Determinar o Peso Alvo, quer dizer, o peso correspondente a 15% de
10,0 kg. Este peso 11,5 kg.
129
Anexos
Peso na Admisso e Peso Alvo para Alta (15% de peso ganho)
Anexo 1.8. Instrues para Arredondar Nmeros
Ministrio de Sade
Instrues para Arredondar Nmeros

O valor obtido numa medio deve ser arredondado para o nmero inteiro mais prximo, de acordo
com a regra da matemtica, como ilustra o exemplo seguinte:
71,0 ser usado para 70,5 a 70,9
70,0 ser usado para 69,5 a 69,9 &

70,1 a 70,4
Anexos
69,0 ser usado para 69,1 a 69,4
69,0
69,1
69,2
69,3
69,4
69,5
69,6
69,7
69,8
69,9
70,0
70,1
70,2
70,3
70,4
70,5
70,6
70,7
70,8
70,9
71,0
130
Anexo 3.1. Receitas Alternativas para preparar F75, F100 e

ReSoMal Usando Mistura de Vitaminas e Minerais (do Ingls
Combined Mineral and Vitamin Complex, CMV)
Os leites teraputicos F75 e F100 podem ser preparados a partir de ingredientes bsicos: leite,
aucar, leo, gua, farinha de cereais e mistura de vitaminas e mistura de minerais. A mistura de
minerais e a mistura de vitaminas, j existe numa forma pr-misturada chamada Mistura de
Vitaminas e Minerais (do Ingls Combined Mineral and Vitamin Complex, CMV). Porm, se o CMV
no estiver disponvel, a mistura de vitaminas e a mistura de minerais pode ser preparada, de acordo
com as informaes da tabela abaixo.
Nota:
A mistura de minerais fornece potssio, magnsio e outros minerais essenciais; ela DEVE
ser adicionado dieta. O dfice de potssio, presente nos doentes desnutridos, afecta a
funo cardaca e o esvaziamento gstrico. O magnsio faz com que o potssio entre nas
clulas e que fique retido. A mistura de minerais no contm ferro, visto que este no deve
ser administrado na fase de estabilizao.
Composio da mistura de minerais

Substncia
Quantidade
Cloreto de potssio
89,5 g
Citrato tripotssico
32,4 g
Cloreto de magnsio (MgCl2 6H2O)
30,5 g
Acetato de zinco
3,3 g
Sulfato de cobre
0,56 g
a
Selenato de sdio
10 mg
a
Iodeto de potssio
5 mg
gua para completar
1000 ml
a
Se no for possvel pesar estas quantidades, estas substncias podem ser omitidas da receita.
A mistura de vitaminas pode ser feita a partir das vitaminas listadas na tabela abaixo indicada. A
mistura de vitaminas pode ser adicionada aos leites teraputicos (dieta lquida) na quantidade de 140
mg/litro:
Composio da mistura de vitaminas
Quantidade por litro
Vitamina
da dieta lquida
Hidrossolvel:
Tiamina (vitamina B1)
0,7 mg
Riboflavina (vitamina B2)
2,0 mg
cido nicotnico
10 mg
Piridoxina (vitamina B6)
0,7 mg
Cianocobalamina (vitamina B12)
1 g
cido flico
0,35 mg
cido ascrbico (vitamina C)
100 mg
cido pantotnico (vitamina B5)
3 mg
Biotina
0,1 mg
Lipossolvel:
Retinol (vitamina A)
1,5 mg
Calciferol (vitamina D)
30 g
-Tocoferol (vitmain E)
22 mg
Vitamina K
40 g
131
Anexos
A mistura de minerais pode ser feita a partir das substncias listadas na tabela abaixo indicada. A
mistura de minerais pode ser adicionada ao ReSoMal ou aos leites teraputicos, na concentrao de
20 ml/litro (deve ser armazenada temperatura ambiente):
Leite Teraputico no industrializado utilizando o LEITE EM P

Ingrediente
F75
F100
Leite em p gordo (g)
35
110
Acar (g)
100
50
leo vegetal (g ou ml)
20
30
CMV colher vermelha (3.18g)
gua potvel morna (ml)

1000
1000
Leite Teraputico no industrializado utilizando o LEITE FRESCO
Ingrediente
F75
F100
Leite gordo fresco (ml)
300
880
Acar (g)
100
75
20
20
gua ptavel morna (ml)

1000
1000
Nota:
Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais e 140 mg da

mistura de vitaminas.
Leite Teraputico no industrializado F75 isotnico base de cereais*

Leite fresco
Leite em p
Ingrediente
(ml)
(g)
Leite gordo
300
35
Farinha de cereal (g)
120
120
20
20
gua ptavel morna (ml)

1000
1000
*Indicado para doentes com diarreia osmtica.
Nota:
Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais e 140 mg da

mistura de vitaminas.
Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer
2 passo: Numa panela limpa ponha o leite, a farinha, leo e o CMV e misture at aformar uma pasta
homognea. Cozinha em lume brando por 4 minutos
3 passo: Transfira a mistura para um jarro limpo graduado e adicione gua potvel (fervida ou
tratada) morna pasta at a linha onde mostra 1 L
4 passo: Lentamente, misture o leite teraputico
5 passo: Se possvel, armazene o leite teraputico pronto na geleira.
132
Anexos
Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer
2 passo: Num jarro limpo graduado ponha o leite, o acar, leo e o CMV e misture at aformar
uma pasta homognea.
3 passo: Adicione gua potvel (fervida ou tratada) morna pasta at a linha onde mostra 1 L
4 passo: Lentamente, misture o leite teraputico
5 passo: Se possvel, armazene o leite teraputico pronto na geleira.
RESOMAL Soluo de Reidratao para Desnutrio

SRO Baixa
SRO Padro
Osmolaridade
Ingrediente
OMS
OMS
SRO
Pacote de 1 L
Pacote de 1 L
CMV colher vermelha
1 (6.35g)
1 (6.35g)
Aucar (g)
50
40
gua potvel (ml)
2000
1700
Nota:
Se o CMV no estiver disponvel, adicione 20 ml da mistura de minerais.
Anexos
Como preparar:
1 passo: Ferva a gua e deixe arrefecer completamente
2 passo: Num jarro limpo, dissolva todos os ingredientes
3 passo: Transfira o contedo do jarro para uma garrafa limpa, de preferncia esterelizada e com
tampa
4 passo: Guarde na geleira
Nota: Para preparar ReSoMal a partir de frmulas comerciais, junte o contedo da saqueta (84 g) a 2
litros de gua fervida e arrefecida e misture.
133
Anexo 3.2. Tratamento nutricional

A alimentao teraputica necessria nas diferentes fases do tratamento no internamento est
resumida na tabela abaixo.
Alimentao Teraputica durante o TDI
Objectivo
Condio
Durao da
estadia
Estabilizao
Transio
Reabilitao
Estabilizar a condio
mdica e restabelecer os
electrlitos e
micronutrientes
A criana no tem apetite
ou est clinicamente mal
Recuperar o metabolismo
Restaurar a funo do
organismo
A criana j recuperou o
apetite e est clinicamente
bem
2 - 3 dias
A criana est em alerta e

clinicamente bem
Referncia para cuidados

como doente externo
(ambulatrio) logo que passa
o teste do apetite
Referncia para cuidados

como doente externo
(ambulatrio) logo que
passa o teste do apetite
2 - 7 dias
1 - 4 semanas
Alimento
teraputico
F75
F100
Casos excepcionais so
mantidos at total
recuperao
F100 e/ou ATPU
Consumo de
energia
Quantidade de
alimento
teraputico
Ganho de peso
100 kcal/ kg peso

corporal/ dia
130 ml/ kg peso corporal/
dia em 8 refeies
150 kcal/ kg peso corporal/

dia
150 ml/ kg peso corporal/ dia
em 8 refeies
200 kcal/ kg peso corporal/

dia
200 ml/ kg peso corporal/ dia
em 5 - 6 refeies
No esperado
Mdio
Notvel
O Quadro apresenta uma breve viso global dos produtos teraputicos utilizados no tratamento da
desnutrio aguda.
Anexos
Fases de
Tratamento
134
Leite teraputico F75
75 kcal/ 100 ml
Uso: cuidados para doentes internados fase de estabilizao
Dieta: 100 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
75 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 5-10 anos
40 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas > 18 anos
Leite teraputico F100
100 kcal/ 100 ml

Uso: cuidados para doentes internados fases de transio e
reabilitao
Dieta: 130-200 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
75-100 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 5-10 anos
Leite teraputico F100-diludo
100 kcal/ 135 ml ou 66 kcal/ 100 ml (adicione 35 ml de gua por 100 ml

F100)
Uso: Bebs com menos de 6 meses de idade (sem edema) cuidados
para doentes internados fase de estabilizao, para complementar a
amamentao
Dieta: 100 kcal/ kg peso corporal/ dia
ATPU
500 kcal/ 92g

Uso: Cuidados para doentes externos; cuidados para doentes
internados durante as fases de transio e reabilitao. Cuidados para
doentes externo com desnutrio aguda severe e desnutrio aguda
moderada.
Dieta para DAG:
150-200 kcal/ kg peso corporal/ dia crianas 6-59 meses
MAE
380 kcal/100g
Uso: Cuidados para doentes externo com desnutrio aguda moderada.
Dieta para DAM:
380 kcal/ dia crianas dos 6-11 meses
760 kcal/ dia crianas dos 12-23 meses
1140 kcal/ dia crianas 2 anos e adolescentes
135
Anexos
Viso global dos produtos teraputicos
Informao Nutricional e Clculo das Necessidades dos productos teraputicos

Leite Teraputico F75
Um pacote de F75 (102,5 g) deve ser diludo em 0,5 litros de gua potvel.
Se no houver disponibilidade de F75, deve-se preparar o F100-diludo: um pacote de 114 g de
F100 diludo em 0,675 litros de gua.
Para estimar as necessidades de F75, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 12 pacotes de 102,5 g de F75 durante o perodo de tratamento
2. Uma caixa contm 120 pacotes de 102.5 g de F75. As necessidades devem ser
calculadas em nmero de caixas
3. necessrio acrescentar 10% nas necessidades totais, para cobrir as perdas
Exemplo:
Quantidade de F75 para 15 doentes desnutridos = 15 doentes x 12 pacotes F75 x 102,5 g
= 18.450 g de F75
Nmero de pacotes necessrios = 18.450 g / 102,5 g = 180
Nmero de caixas necessrias .= 180 pacotes / 120 = 1,5 caixas + 10% x 1,5 = 1,65 caixas
Nmero total de caixas necessrias = 2 caixas de F75
Informao Nutricional de F75 por 100 ml

Vitaminas
Vitamina A: 150 g
Vitamina D: 3 g
Vitamina E: 2.2 mg
Vitamina C: 10 mg
Vitamina B1: 0.07 mg
Vitamina B2: 0.2 mg
Vitamina B12: 0.1 g
VitaminaK: 4 g
Biotina: 10 g
cido flico: 350 g
cido Pantotnico: 0.3 mg
Niacina: 1 mg
Minerais
Clcio: 32 mg
Fsforo: 24 mg
Potssio: 157 mg
Magnsio: 10.5 mg
Zinco: 2.05 mg
Cobre: 0.28 mg
Ferro: < 0.03 mg
Iodo: 7.7 g
Sdio: <13 mg
Selnio: 4.7 g
Anexos
Macronutrientes
Energia: 75 kcal
Proteinas: 0.9 g
Gorduras: 2 g
Leite Teraputico F100
Um pacote de F100 (114 g) deve ser diludo em 0,5 litros de gua potvel.
Para estimar as necessidades de F100, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 12 pacotes de F100 durante o perodo de tratamento
2. Uma caixa contm 90 pacotes de F100. As necessidades devem ser calculadas em nmero
de caixas
Exemplo:
Quantidade de F100 para 18 doentes desnutridos = 18 doentes x 12 pacotes F100 x 114 g
= 24.624 g de F100
Nmero de pacotes necessrios = 24.624 g / 114 g = 216 pacotes
Nmero de caixas necessrias .= 216 pacotes / 90 = 2,4 caixas + 10% x 2,4 = 2,04 caixas
Nmero total de caixas necessrias = 3 caixas de F100
136
Informao Nutricional de F100

Macronutrientes
Energia: 98.8 kcal
Proteinas: 2.62 g
Gorduras: 5.55 g
por 100 ml
Vitaminas
Vitamina A: 171 g
Vitamina D: 3.04 g
Vitamina E: 3.8 mg
Vitamina C: 10 mg
Vitamina B12: 0.18 g
VitaminaK: 0.21 g
Biotina: 100 mcg
cido flico: 3.99 g
Niacina: 1 mg
Minerais
Clcio: 91.2 mg
Fsforo: 76 mg
Potssio: 209 mg
Magnsio: 15.2 mg
Zinco: 2.24 mg
Cobre: 0.26 mg
Ferro: < 0.06 mg
Iodo: 15.2 g
Sdio: 45.6 mg
Selnio: 4.7 g
O ATPU uma pasta macia especialmente desenvolvida atravs da mistura certa de nutrientes e
da composio calrica necessria para tratar crianas com mais de 6 meses de idade com
DAG.
Este alimento de fcil consumo para as crianas e no precisa de qualquer preparao prvia
nem mistura com gua ou outros alimentos.
O ATPU possui a mesma composio de nutrientes que o F100, mas contm uma baixa
quantidade de gua, o que significa que as bactrias no tm espao para se desenvolverem
nele. Este facto permite que possa ser consumido em casa como um alimento teraputico para
os cuidados dos doentes externos (ambulatrio).
Para estimar as necessidades de ATPU, deve-se considerar o seguinte:
1. Um doente precisa de 136 saquetas de ATPU durante o perodo de tratamento. Esta
quantidade igual para os doentes que iniciam o tratamento no Internamento e no
Ambulatrio
2. Uma saqueta de ATPU contm 92 gramas.
3. Uma caixa contm 150 saquetas de ATPU. As necessidades devem ser calculadas em
nmero de caixas
Exemplo 1 usando saquetas de 92 g:
Quantidade de ATPU para 30 doentes desnutridos = 30 doentes x 136 saquetas ATPU x 92 g
= 375.360 g ATPU
Nmero de saquetas necessrias = 375.360 g / 92 g = 4.080 saquetas
Nmero de caixas necessrias .= 4.080 saquetas / 150 = 27,2 caixas + 10% x 27,2 = 29,92
caixas
Nmero total de caixas necessrias = 30 caixas de ATPU
137
Anexos
Alimento Teraputico Pronto para Uso (ATPU)
Informao Nutricional do ATPU por 100 g

Macronutrientes
Vitaminas
Energia: 545 kcal
Vitamina A: 910 g
Proteinas: 13.6 g
Vitamina D: 16 g
Gorduras: 35.7 g
Vitamina E: 20 mg
Vitamina C: 53 mg
Vitamina B1: 0.6 mg
Vitamina B2: 1.8 mg
Vitamina B6: 0.6 mg
Vitamina B12: 1.8 g
VitaminaK: 21 g
Biotina: 65 g
cido flico: 210 g
Niacina: 5.3 mg
Minerais
Clcio: 320 mg
Fsforo: 394 mg
Potssio: 1111 mg
Magnsio: 92 mg
Zinco: 14 mg
Cobre: 1.78 mg
Ferro: 11.53 mg
Iodo: 110 mcg
Sdio: <290 mg
Selnio: 30 g
Mistura Alimentcia Enriquecida (MAE)
uma farinha preparada a partir de milho, soja e uma mistura de vitaminas e minerais;
para ser consumido como papa.
MAE um producto para crianas (a partir dos 6 meses), mulheres grvidas e lactantes,
e adultos.
Um doente de 10 anos precisa de 300g/dia x 30 dias = 10 kg durante o tratamento de 30 dias.
Informao Nutricional da MAE por 100 g

Macronutrientes
Vitaminas
Energia: 380 kcal
Vitamina A: 2612 UI
Proteinas: 18 g
Vitamina D: 5 g
Gorduras: 6 g
Vitamina E: 8.3 mg
Vitamina C: 100 mg
Vitamina B6: 1.7 mg
Vitamina B12: 2 g
VitaminaK: 100 g
cido flico: 60 g
Niacina: 4.8 mg
Nota: A MAE deve ter a composio semelhante a do CSB Plus
138
Minerais
Clcio: 600 mg
Zinco: 5 mg
Potssio: 400 mg
Ferro: 8 mg
Anexos
Anexo 3.3. Preparao de Leites Teraputicos com os pacotes

antigos de F75 e F100
Os pacotes de F75 e F100, que continham anteriormente 410 g e 456 g, respectivamente, reduziram
em quantidade em 75% para evitar desperdcio de leite teraputico aps diluio, facto este que se
regista inmeras vezes.
Deste modo os pacotes de F-75 e F-100 que anteriormente tinham o seu contedo diludo em 2 L de
gua potvel para produzir 2,4 L de leite teraputico lquido passaram a ser diludos em 500 ml de
gua potvel para produzirem 0,6 L de leite teraputico lquido, que se estima ser a quantidade ideal
para atender as crianas com DAG admitidas a internamento sem que haja desperdcio.
Neste manual, os mtodos de preparao de leites teraputicos j reflectem as novas quantidades
de F75 e F100 contidas nos pacotes actuais, mas reconhece-se que, numa fase de transio, alguns
centros de sade ainda usaro os pacotes antigos de F75 e F100, e as colherinhas veremelhas que
os acompanham, nas suas unidades de reabilio nutricional.
Abaixo seguem as instrues para a preparao dos leites teraputicos F75, F100 e F100-diludo,
usando os pacotes de F75 de 410 g e os pacotes de F100 de 456 g.
Para um nmero grande de crianas: Adicionar 1 pacote de 410 g de F75 a 2 litros de gua
potvel. Isto d 2,4 litros de F75.
Para algumas crianas: pequenas quantidades de F75 podem ser preparadas a partir do
pacote de 410 g (mas no do pacote de 102,5 g), usando as colherinhas vermelhas para
medio de F75. Adicionar 20 ml de gua potvel para cada colherinha vermelha de F75 em p.
Se no houver disponibilidade de F75 na fase de estabilizao, o F100 contido no pacote de 456
g deve ser diludo em 2,7 litros de gua, em vez de 2 litros de gua, para se obter o F100diludo: dar 130 ml/kg de peso corporal/dia tal como o F75, fornecendo a mesma quantidade de
kcal: 100 kcal/kg peso corporal/dia. Esta quantidade reduz a osmolaridade do F100.
Se o F75 embalado, no estiver disponvel, use as receitas do Anexo 3.1 Receitas Alternativas
para preparar F75, F100 e ReSoMal Usando CMV para preparar leites teraputicos com base
em alimentos disponveis localmente.
Preparao de leite teraputico F100 (Pacotes de 456 g)
Para um nmero grande de crianas: Dissolver um pacote de de 456 g de F100 em 2 L de

gua potvel.
Para algumas crianas ou adolescentes: quantidades menores de F100 podem ser
preparadas a partir dos pacotes de 456 g, usando as colherinhas vermelhas para medir
pequenas quantidades de F100 (adicionar 18 ml de gua para cada colherinha vermelha de F100
em p).
Preparao de leite teraputico F100-diludo (Pacotes de 456 g)

Para preparar grandes quantidades de F100-diludo: Dissolver um pacote de 456 g de F100 em
2,7 litros de gua (em vez de 2 litros, na diluio normal) para obter F100-diludo.
Para preparar pequenas quantidades de F100-diludo:
Usar 100 ml de F100 j preparado (atravs de diluio normal das saquetas de 456 g de F100) e
adicionar 35 ml de gua potvel, para obter 135 ml de F100-diludo.
Se for necessria uma maior quantidade de F100-diludo, manter a mesma proporo.
No se recomenda a preparao de quantidades menores, porque h maior risco de erros.
Despejar qualquer leite em excesso.
139
Anexos
Preparao de leite teraputico F75 (Pacotes de 410 g)
Anexo 8.1. Unidades de Reabilitao Nutricional (URN): Ficha

Mensal de Controle das Actividades
Provncia:
Distrito:
Ms/Ano:
Nr
Tipo de actividades realizadas
Tipos de Preparaes culinrias confeccionadas
Nome da URN
Nr Nome da URN
Nr. Palestras
realizadas
Nr. Demonstraes
culinrias
realizadas
Nr. Mdio Participantes

Mes/
Acompanhantes
Crianas
Frequncia de
funcionamento da
URN
(Semanal)
Anexos
A
2
140
GESTO DOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DAS URN

Nome da URN:
Distrito:
Nota: Preencha esta ficha com informao referente a cada URN
1 Cartaz A Nossa Alimentao"
Lista dos materiais p/as

Quantidade
demonstraes
existente
culinrias
Panela de 3Litros
2 Cartaz "Aleitamento Materno"
Fogo a carvo
3 Cartaz "Deficincia de Iodo"
Panela de 10 Litros
4 Cartaz "Sal Iodado"
Balde com tampa de 10 L
5 Cartaz "Prepare S.R.O"
Bacia de 5 a 10 Litros
Lista do material educativo
6 Cartaz "Como preparar

amarga"
7 Cartaz Higiene geral"
Quantidade
existente
Necessidades
mandioca
Necessidades
Copo de plstico de 300ml

Colher de sopa
8 Cartaz "Vitamina A"
Colher de ch
9 lbum Seriado A Alimentao da

criana"
10 Jogo de 3 Laminado sobre Alimentao
Infantil
11 lbum Seriado Sal Iodado"
Faca de cozinha
Prato raso de plstico
13 Brochura Sal Iodado
Copo de plstico
graduado
Chvena de plstico
c/pires
Prato de sopa de plstico
14 Brochura A Gravidez da Ana
Coador mdio
15 Folheto Alimentao Saudvel
Colher de pau
16 Folheto Combater a anemia
Frigideira grande e mdia
17 Folheto Vitamina A
Caneca para gua(1L)
18 Manual do Pacote Nutricional Bsico

(PNB), 3 edio, 2007;
19 Manual de Programas e Material de
Educao Nutricional
20 Manual de Nutrio para Agentes
Comunitrios de Sade
21 Manual de Educaco para a Sade
Toalha de
mesa(2mx1,5m)
Pano de loua
12 lbm Seriado A gravidez da Ana "
Toalha de mo
Bandeja
Outros
Jarro para gua(2-5L)

Chaleira de 5 Litros
Outros
141
Anexos
Nr
GESTO DOS ALIMENTOS UTILIZADOS PARA AS DEMOSTRAES CULINRIAS

Nr
Nome da URN
Provenincia dos
alimentos
Regularidade
Necessidade
Constrangimentos
Nome do Responsvel da URN:
Anexos
Observaes:
142
Anexo 8.2. Algumas ideias para fazer brinquedos com materiais

locais para estimulao psico-motora e social
Bonecos e objectos comprimveis
Desenhe diversas formas (redondas, quadradas, triangulares, rectangulares, etc.) num

pedao de pano.
Recorte dois pedaos de cada formato.
Coza cada par a toda a volta, enchendo-o com pedaos de l, feijes, pedaos de papel ou
restos de tecido, ou outro material apropriado, de forma a obter um objecto de formato
geomtrico.
Nota: Se cortar os pedaos de pano em forma de uma boneca, poder obter uma boneca estofada.
Blocos
Pegue em vrias caixas vazias de leite, sumo, cereais, etc.
Abra um dos topos das caixas.
Encha a caixa com papel de jornal amarrotado.
Feche de forma segura com fita cola.
Anexos
143
Fantoches
Desenhe a figura abaixo num pedao de pano. Corte duas partes iguais.
Numa das peas, desenhe uma cara com a ajuda de um marcador e utilize botes ou
sementes para fazer os olhos. (Para maior segurana, assegure-se que todas as peas e
acessrios utilizados estejam bem presos na boneca).
Coza as duas peas juntas, deixando uma abertura em baixo para poder introduzir a mo.
Quebra-cabeas
Num pedao de carto ou cartolina, cole um desenho em toda a sua superfcie, ou faa um
desenho.
Envernize e deixe secar convenientemente.
Com a ajuda de uma navalha ou faca, corte em vrias peas de formatos irregulares.
(Para maior segurana, assegure-se de que as peas formadas tenham um tamanho
suficientemente grande para no causar situaes de perigo com as crianas).
Pea criana que junte as peas de forma a completar o quadro ou desenho.
Anexos
144
Anexo 9.1. Ficha de referncia da comunidade para a Unidade

Sanitria
Programa de Reabilitao Nutricional
Ficha de Referncia da comunidade para a Unidade Sanitria
Referncia N...............................
Data da referncia _____/_____/20___
Provncia ...................................................... Distrito..............................................

Localidade ......................................... Comunidade/Bairro ......................................
Ponto de Referncia do Doente ................................................................................
Nome da pessoa encaminhada.............................................. Idade.......(meses/anos)

Sexo ......(F/M)
Nome do acompanhante ...............................................................
PB .........cm
Presena de edema ........(S/N)
Referncia para ........................
Motivo de referncia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Encaminhado por ......................................................................................................
---------------------------------------------------------------
Referncia N...............................
Data da referncia _____/_____/20___
Provncia ...................................................... Distrito..............................................

Localidade ......................................... Comunidade/Bairro ......................................
Ponto de Referncia do Doente ................................................................................
Nome da pessoa encaminhada.............................................. Idade.......(meses/anos)

Sexo ......(F/M)
Nome do acompanhante ...............................................................
PB .........cm
Presena de edema ........(S/N)
Referncia para ........................
Motivo de referncia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Encaminhado por ......................................................................................................
Categoria ..................................................................................................................
145
Anexos
Categoria ..................................................................................................................
Instrues de Preenchimento: Ficha de Referncia da Comunidade para a Unidade

Sanitria
A Ficha de Referncia da Comunidade para a Unidade Sanitria um instrumento com o qual o
activista vai recolher informaes em relao ao doente que est sendo referido e as razes que
fazem com que este seja referido para a Unidade Sanitria.
Os campos a serem preenchidos na ficha de referncia so relativos ao doente que est sendo
referido e so os seguintes:
Referncia n.: Escrever o nmero da ficha de referncia de acordo com o nmero de

crianas j referidas, exemplo: se j referiu 5 crianas, a referncia que est a fazer naquele
momento a n. 6
Data da referncia: Escrever a data, o ms e o ano no qual est a referir o doente
Provncia: Escrever o nome da Provncia onde se encontra
Distrito: Escrever o nome do Distrito onde se encontra
Localidade: Escrever o nome da localidade onde se encontra
Ponto de Referncia do Doente: Escrever um local/objecto, ex. rvore, igreja, fonte de

gua, ou o nome de uma pessoa influente/conhecida no bairro, que ajude a localizar com
facilidade o doente
Comunidade/bairro: o nome da comunidade/bairro onde se encontra o doente a ser referido
Nome da pessoa encaminhada: Escrever o nome do doente
Idade: Escrever a idade do doente e riscar a opo incorrecta no espao onde diz
(meses/anos), exemplo: se o doente tiver 15 meses, escrever 15 e riscar a opo incorrecta
Sexo: Escrever F (feminino) para mulheres ou M (masculino) para homens
Nome do acompanhante: Escrever o nome da pessoa que vai acompanhar o doente da

Comunidade para a Unidade Sanitria
PB: Escrever o permetro braquial em centmetros de acordo com a medio feita
Edema: Assinalar sim se o doente tiver edema e no se no tiver a presena de edema
Referncia para: Escrever o nome da Unidade Sanitria para onde o doente est a ser
referido
Motivo de referncia: Indicar o motivo que leva o trabalhador comunitrio de sade a referir
o doente para a Unidade Sanitria
Encaminhado por: Escrever o nome da pessoa que est a referir o doente da comunidade
para a Unidade Sanitria
Categoria: Escrever se a pessoa que est a referir o doente ACS, APE, ou outro
146
Anexos
(meses/anos)
Anexos
Anexo 9.2. Multicarto de Tratamento Teraputico para Desnutrio

Aguda Grave
147
Anexo 9.3. Relatrio Mensal do Tratamento de Desnutrio Aguda

Grave no Internamento
RELATRIO MENSAL - TRATAMENTO DE DESNUTRIO NO
INTERNAMENTO CRIANAS DOS 0 AOS 15 ANOS
Colunas do Relatrio Mensal do TDI
Que informao preencher coluna correspondente
Doentes no inicio do ms A
Nmero de doentes que transitaram do ms anterior para o

ms em reportagem
Casos novos
B1
Nmero de doentes que esto sendo internados pela

primeira vez no ms de reportagem
Referidos do TDA
B2
Nmero de doentes que esto sendo re-internados porque

o seu estado deteriorou no TDA. No so contados como
casos novos porque esto sendo tratados pelo mesmo
episdio de desnutrio
Transferidos de outro
B3
Nmero de doentes que, por alguma razo, interrompem o
sector ou unidade
tratamento num sector ou unidade sanitria e continuam o
sanitria
tratamento no sector ou unidade sanitria a ser reportado
Abandonos que retornam B4
Nmero de doentes que deixam a unidade sanitria antes
de terminar o tratamento e retornam para serem tratados
pelo mesmo episdio de desnutrio
Total Admisses
B=(B1+B2 Nmero total de doentes que so admitidos no
+B3+B4)
internamento no ms em reportagem
Curados
C1
Nmero de doentes que alcanam os critrios de alta (P/E
-1 DP) no internamento, ou seja, no passam pelo TDA
Abandonos
C2
Nmero de doentes que ficam mais de dois dias fora da
enfermaria sem dar continuidade ao tratamento
bitos
C3
Nmero de doentes que perderam a vida durante o
tratamento da desnutrio no internamento
No recuperados
C4
Nmero de doentes que no atingiram os critrios de alta
totalmente
aps 4 meses de tratamento, sem causa aparente
identificada, e so dispensados do programa
Total Sadas do
C=
Nmero total de doentes que saem do programa por
Programa
(C1+C2+C motivos de cura, abandono, morte, ou porque no
3+C4)
recuperam totalmente aps 2 meses de tratamento.
Referidos para TDA
D
Nmero de doentes que saem do internamento para
prosseguirem com o tratamento em ambulatrio
Transferidos para outro
E
Nmero de doentes que por uma razo mdica tero sido
sector ou unidade
transferidos para uma outra secco da mesma unidade
sanitria
sanitria para receber cuidados especializados, ou
transferidos para uma outra US porque a casa do doente
est mais perto de uma outra US ou por outros motivos
Total sadas e
F=
Nmero total de doentes que saem do programa porque
transferencias
(C+D+E)
tm alta, no recuperam totalmente, ou porque so
transferidos ou referidos
Total de doentes que
G=
Nmero total de doentes que transitam para o ms
transitam para o ms
(A+B-F)
seguinte
seguinte
148
Anexos
Instrues de preenchimento
A principal fonte para o preenchimento deste relatrio o multi-carto. semelhana dos
relatrios anteriores, este tambm permitir, a cada nvel de fluxo de informao, analisar o
desempenho do programa atravs dos indicadores programticos, tais como, taxa de cura,
abandono, mortalidade e outras.
Padres Mnimos de SPHERE

O projecto Sphere tem como objectivo melhorar a qualidade do apoio dado a pessoas
afectadas por desastres. Sphere estabeleceu padres mnimos (muitas vezes chamados
de Padres Sphere para monitorar o nvel de qualidade dos servios prestados durante
um desastre, inclundo tratamento da desnutrio. Acesse o site
http://www.sphereproject.org (April 2011 version) para mais informaes.
Indicador
Propoo
de sadas
devido a
cura (P/E 1 DP)
Propoo
de sadas
por
abandono
Propoo
de sadas
por bito
Definio
Mede, em
percentagem, a
proporo de
doentes que saem
do programa
porque atingem os
critrios de alta
durante o ms em
reportagem.
Mede, em
percentagem, a
proporo de
doentes que saem
do programa
porque
abandonam o
tratamento
durante o ms em
reportagem.
Mede, em
percentagem, a
proporo de
doentes que saem
do programa
porque morrem
durante o ms em
reportagem.
Frmula
Colunas
correspondentes do
Relatrio
Mensal do
TDA
Valores de
referncia
aceitveis de
acordo com os
Padres
Mnimos do
SPHERE
nmero de
doentes curados /
nmero total
sadas x 100
C1/C*100
>75%
nmero de
doentes que
abandonaram o
tratamento /
nmero total
sadas x 100
C2/C*100
<15%
Anexos
Os Padres Mnimos para o tratamento da desnutrio aguda so calculados usando a

informao contida no Relatrio Mensal do TDI. Os Padres Mnimos so definidos
como:
A
nmero de bitos
/ nmero total
sadas x 100
C3/C*100
<10%
O desempenho do programa de TDA pode ser avaliado usando os valores de referncia

aceitveis acima tabulados. O programa de TDA deve ter mais de 75% da proporo de
sadas por motivos de cura, menos de 15% da proporo de sadas por motivos de
abandono, e menos de 10% da proporo de sadas por motivos de morte.
149
NOME DA UNIDADE SANITRIA
RELATRIO PREPARADO POR
CDIGO DA UNIDADE SANITRIA
PROVINCIA
NOME DO SECTOR DA UNIDADE

SANITRIA
DISTRITO
DATA DO RELATRIO
MS/ANO
Admisses (B)
Sadas do Programa (C)
Re-admisses
Grupos etrios
Doentes
no incio
do ms
(A)
Casos
Novos
(B1)
Transferidos de
AbandoTotal
Referidos
outro
nos que Admisses
do TDA
sector ou Retornam B=(B1+B2+ Curados
(B2)
US (B3)
(B4)
B3+B4)
(C1)
Abandonos
(C2)
bitos
(C3)
1 <6 meses HIV+

2 <6 meses e HIV- ou
desconhecido
Sub-total < 6 meses
3 6 59 meses HIV+
4 6 59 meses e HIV- ou
desconhecido
Sub-total 6 59
meses
5 5 15 anos HIV+
6 5 15 anos e HIV- ou
desconhecido
Sub-total 5 15 anos
TOTAL
Frmula para clculo de indicadores de desempenho C1/C*100 C2/C*100 C3/C*100
Proporo de sadas 6-59 meses
Proporo de sadas 5-15 anos
Valores de referncia aceitveis no internamento
> 75%
Anexos
< 15%
< 10%
No recuperados
totalmente (C4)
Total
Sadas do
Programa
C=(C1+C2
+C3+C4)
Referidos
para TDA
(D)
Total de
sadas,
Tranferidos referncias
para outro
e transTotal no
sector ou
ferncias
fim do
US
F=(C+D
ms
(E)
+E)
G=(A+B-F)
Anexo 9.4. Carto do Doente Desnutrido

CONSELHO TIL
LEMBRE-SE SEMPRE:
O Plumpy nut (ATPU) e CSB-Plus so
medicamentos
para a criana desnutrida e no uma
comida para toda a famlia!
MINISTRIO DA SADE
PROGRAMA DE REABILITAO
NUTRICIONAL
Data de alta: ______/________/201____

Peso____ Estatura:_____P/E(DP): ______PB:__________
IMC:___________ IMC/Idade:_________
Provncia _____________________________________________
Observaes: _______________________________________
Distrito _______________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Unidade Sanitria ______________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
Nome do APE/ACS_____________________________________
Estatura: comprimento ou altura

P/E: para crianas de 6 aos 59 meses
IMC: para adultos maiores de 18 anos
IMC/Idade: para crianas e adolescentes dos 5 aos 18 anos
PB: para mulheres grvidas at 6 meses ps parto
Nome do doente:
__________________________________________
N de srie: _________ NID: _________________
Data de Incio: _____/_____/201______
Idade: _________
Sexo (F ou M): ______________
Peso:____ Estatura:_____P/E(DP): ______PB:__________
Nome do
Acompanhante:_____________________________________
IMC:___________ IMC/Idade:_________
Suplementao alimentar para DAM:
CSB ou
ATPU
Tratamento em Ambulatorio para DAG:
ATPU
Quantidade diria a dar: ____________________________________
FORNECIMENTO DO ATPU ou CSB

Data
Peso
(Kg)
Quantidade
Suplemento
entregue
Observaes
Instrues para preparao do CSB

para cada refeio:
___/__/__
___/__/__
___/__/__
1.
Misturar 100 gr de CSB, equivalente a

uma chvena de ch (quantidade por
refeio) com uma pequena quantidade
de gua (morna ou fria).
2.
Mexer essa mistura para dissolver bem

e retirar as bolhas de ar.
3.
Aquecer parte gua numa panela. S

quando a gua estiver a ferver que se
adiciona o CSB. Mexer bem para evitar
a formao de grumos.
4.
Deixar a papa ferver lentamente durante

5 a 15 minutos, mexendo sempre.
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
___/__/__
No cozinhar por mais de 15 minutos para

no perder as vitaminas.
___/__/__
151
Anexos
Quantidade diria a dar: ____________________________________
Instrues de Preenchimento: Carto do Doente Desnutrido

Primeiramente, importante reiterar que todas as crianas identificadas como desnutridas devem
receber este carto, independentemente de estarem a receber produtos nutricionais teraputicos.
Nomes de Provncia, Distrito, Unidade Sanitria e o nome do activista comunitrio de sade mais
prximo da casa do doente que lhe possa prestar assistncia.
Escrever o nome do doente, nmero de ordem mensal, nmero de NID, idade, sexo e nome do
acompanhante.
O mesmo carto servir para a monitoria da suplementao e tratamento, da a necessidade de

indicar se a criana est a receber suplementao ou tratamento. Indicar o tipo de suplemento
que est a receber, ex. MAE ou ATPU para suplementao alimentar; ou ATPU para tratamento
em ambulatrio para DAG.
o Lembre-se que, uma vez comeando a suplementao do doente com um tipo de
suplemento, ex. ATPU, este deve receber o mesmo tipo de suplemento at o fim do
tratamento sempre que possvel.
Escrever a data de incio do tratamento, e indicar outras informaes antropomtricas do doente:

o Peso: peso do doente em kg
o Estatura: comprimento ou altura em centmetros
o P/E (DP): peso-para-estatura (desvio padro) para crianas dos 6 aos 59 meses
o IMC: para adultos maiores de 18 anos
o IMC/Idade: para crianas e adolescentes dos 5 aos 18 anos
o PB: permetro braquial para mulheres grvidas e at 6 meses ps-parto
Fornecimento do ATPU ou MAE:

o Preencher a data da visita do doente Unidade Sanitria; o peso do doente em
quilogramas e quantidade de suplemento que o doente vai receber de acordo com o tipo.
o Na coluna de observaes escrever qualquer ocorrncia que no esteja de acordo com
os procedimentos indicados na tabela.
Nota: Sempre lembrar a me sobre os cuidados a ter com os produtos teraputicos.
Anexos
Neste carto, o profissional de sade deve preencher os seguintes campos:
152
Anexo 9.5. Livro de Registo do Programa de Reabilitao Nutricional

Instrues de preenchimento (Crianas dos 6 meses aos 15 anos)
O livro de registo uma fonte primria de informao do programa, onde podemos encontrar a informao rotineira sobre as crianas inscritas no programa. O seu uso correcto muito
determinante na qualidade dos relatrios produzidos no programa. Todas as crianas inscritas no programa devem ser registadas no Livro de Registo, independentemente de estarem a
receber suplementos nutricionais.
Coluna do Livro
de Registo
Que informao preencher na coluna correspondente
Coluna do Livro Que informao preencher na coluna

de Registo
correspondente
N de Ordem Mensal
No incio de cada ms, inserir o nmero um (1) para o primeiro doente que se apresentar para
atendimento na unidade de reabilitao nutricional. Escreva o nmero dois (2) para o doente que se
apresentar para atendimento a seguir, e assim subsequentemente at o final do ms. Recomece a
sequncia para cada caso novo que se apresentar no incio do ms seguinte.
Tipo de suplemento
Neste campo escreve-se o tipo de suplemento que o doente

recebe, se MAE ou ATPU. Se por algum motivo o doente no
receber suplemento nutricional a dada visita, importante que
este motivo seja registado.
N de NID
Inserir o nmero do NID atribudo ao doente
Quantidade
Escrever a quantidade de suplemento recebido na data da

visita Unidade Sanitria. Se for ATPU, a quantidade ser
expressa em saquetas, e se for MAE, a quantidade ser
expressa em quilogramas(kg).
Nome do doente
Escrever o nome completo do doente.
Peso
Neste campo escreve-se o peso do doente de acordo com a

medio feita pelo profissional de sade. O peso deve ser
expresso em quilogramas (kg).
Nome do
acompanhante
Escrever o nome da pessoa que est na companhia do doente na Unidade Sanitria.
Estatura
Escrever a estatura do doente depois de medida no altmetro

(altura ou comprimento). Para as crianas menores de 5 anos a
estatura deve ser expressa em centmetros (cm).
Comunidade
Escrever o nome da comunidade onde reside o doente.
Peso/Estatura ou
IMC/Idade (DP)
Escrever o desvio padro de peso para estatura (6-59 meses)

ou IMC/Idade (5-15 anos) de acordo com as tabelas de pesopara-estatura ou IMC/Idade.
Idade
A idade do doente deve ser expressa em meses para crianas dos 6 aos 59 meses e em anos para
crianas e adolescentes dos 5 aos 15 anos.
PB:
Neste campo escreve-se o permetro braquial do doente, de

acordo com a medio feita a este.
Sexo
Escrever o sexo do doente (masculino ou feminino).
Estado de HIV
Para doentes com estado desconhecido, deve se fazer o

seguimento do teste nas visitas seguintes.
Razo de tratamento
Para crianas 6-59 meses, indicar o motivo que

leva o doente a ser tratado, fazendo um crculo
em volta dos seguintes nmeros: 1; 2; 3; 4
onde:
1: Criana com DAG e HIV+
2: Criana com DAG e HIV- ou desconhecido
3: Criana com DAM HIV+
4: Criana com DAM HIV- ou desconhecido
Provenincia
Visitas
Data
Para crianas e adolescentes 5-15 anos, indicar o motivo Dias totais

que leva o doente a ser tratado, fazendo um crculo em
volta dos seguintes nmeros: 5; 6; 7; 8 onde:
5: Criana ou adolescente com DAG e HIV+
6: Criana ou adolescente com DAG e HIV- ou
desconhecido
7: Criana ou adolescente com DAM HIV+
8: Criana ou adolescente com DAM HIV- ou
desconhecido
Quantidade total
Indicar com um x se se trata de uma nova admisso (novo episdio de desnutrio) ou de uma rerecebida
admisso (mesmo episdio de desnutrio). As readmisses podem ser por referncia do internamento,
transferncia de outro sector ou de outra unidade sanitria, ou caso de abandono que retorna unidade
sanitria para continuar o tratamento.
O livro de registo tem sete campos de visita, nos quais sero preenchidas as informaes sobre o estado Indicar a categoria da
alta
nutricional dos doentes sempre que estes visitarem a Unidade Sanitria.
A cada visita, escreve-se a data em que o doente se apresenta na Unidade Sanitria no campo
correspondente e, no campo da visita seguinte, escreve-se a lpis a data prevista para a visita seguinte.
Anexos
O tempo durante o qual o doente permaneceu em tratamento

ou suplementao (n. de dias).
Registar a quantidade total de ATPU ou MAE que o doente

recebeu durante o tempo que esteve em tratamento ou
suplementao.
Para tal, deve-se pr um x na opo certa, se o doente curou,
morreu, abandonou, etc. e a data de ocorrncia.
NOTA: No fim de cada folha preenchida do Livro, o responsvel pelo

preenchimento do livro deve assinar no campo providenciado.
Annexo 9.5.1. Livro de Registo do PRN: Crianas dos 6 aos 59 meses

N de
ordem No de
mensal NID
Informaes do doente
Idade
(meses) Sexo
Nome do doente:
Razo do
Tratamento
(circular)
Veja as definies
nas instrues
Caso novo
Referido do
TDI
1
Nome do acompanhante:
3
4
Nome da comunidade:
Veja as definies
nas instrues
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Estado de HIV (circular)
Desc
Desc
Desc
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
P/E
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Quantidade
Desc
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Data
Data
Data
Data
Referido do
TDI
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
P/E
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Desc
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Caso novo
Data
Data
Data
Data
Referido do
TDI
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
P/E
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Assinatura do Responsvel pelo Registo:
Anexos
Desc
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Desc
Desc
Quantidade
Peso
(kg)
Desc
Quantidade
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Quantidade
Estatura
(cm)
Caso novo
Peso
(kg)
Nome da comunidade:
Peso
(kg)
Tipo de suplemento
1
Quantidade
Estatura
(cm)
Referido do
TDI
Veja as definies
nas instrues
Tipo de suplemento
Quantidade
Nome do doente:
Tipo de suplemento
Quantidade
Data
Nome da comunidade::
Tipo de suplemento
Quantidade
Data
1
Tipo de suplemento
Data
Veja as definies
nas instrues
Data
Data
Nome do doente:
4 visita
Data
Caso novo
3 visita
Data
1
2 visita
Data
Transferido de
outro sector
Peso
ou Unidade
(kg)
Sanitria
P/E
Abandono que (DP)
retornou
Nome do doente:
1 visita
Provenincia
Desc
Pgina 2 do Livro de Registo do PRN: Crianas dos 6 aos 59 meses
5 visita
6 visita
7 visita
Alta
Dias totais:
Data
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Quantidade total recebida:
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Indicar:
Curados
Abandono
bito
Referido para o internamento
Transferido para outro sector ou Unidade

Sanitria
No recuperado totalmente
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Data
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Data
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Quantidade
Estatura
(cm)
Desc
Data
Quantidade
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
P/E
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
1: Criana com DAG e HIV+

3: Criana com DAM HIV+
4: Criana com DAM HIV ou desconhecido
Provenincia: Indicar com um x se se trata de uma nova admisso ou de uma
re-admisso devido a uma das razes listadas.
Visitas: O livro de registo tem sete campos de visita, nos quais sero
preenchidas as informaes sobre o estado nutricional dos doentes sempre que
estes visitarem a Unidade Sanitria.
Quantidade: Escrever a quantidade de suplemento recebido na data da visita

Unidade Sanitria. Se for ATPU, a quantidade ser expressa em saquetas, e se
for MAE, a quantidade ser expressa em quilogramas(kg).
Desc
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Quantidade
Peso
(kg)
Razo de tratamento: Indicar o motivo que leva a criana a ser tratada, fazendo
um crculo em volta dos seguintes nmeros: 1; 2; 3; ou 4 onde:
Peso: Neste campo escreve-se o peso do doente de acordo com a medio feita
pelo profissional de sade. O peso deve ser expresso em quilogramas (kg).
Estatura: Escrever a estatura do doente depois de medida no altmetro (altura ou
comprimento). Paras as crianas menores de 5 anos a estatura deve ser
expressa em centmetros (cm).
Peso/Estatura: Escrever o ndice de peso para estatura de acordo com as
tabelas de peso-para-estatura.
PB: Neste campo escreve-se o permetro braquial do doente, de acordo com a
medio feita a este.
Estado de HIV: Para doentes com estado desconhecido, deve se fazer o
Alta: Neste campo dever registar-se as seguintes informaes:
Estatura
(cm)
Idade: A idade do doente deve ser expressa em meses para crianas dos 6 aos
59 meses
Dias totais:
Peso
(kg)
Comunidade: Escrever o nome da comunidade onde reside o doente.
Tipo de suplemento: Neste campo escreve-se o tipo de suplemento, se MAE

ou ATPU.
Tipo de suplemento
Quantidade
Nome do acompanhante: Escrever o nome da pessoa que est na companhia

do doente na Unidade Sanitria.
Dias totais:
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Data
Tipo de suplemento
Nome do doente: Escrever o nome completo do doente.
Data: Neste campo escreve-se a data em que o doente se apresenta na Unidade

Sanitria para ser avaliado.
Desc

Tipo de suplemento
N de NID: Inserir o nmero do NID atribudo ao doente.
2: Criana com DAG e HIV- ou desconhecido
Peso
(kg)
N Sequencial: No incio de cada ms, inserir o nmero 1 para o primeiro doente

que se apresenta; inserir o nmero 2 para o doente que se apresenta a seguir, e
assim subsequentemente at o final do ms. Recomece a sequncia para cada
caso novo que se apresentar no incio do ms seguinte.
Sexo: Escrever o sexo do doente (masculino ou feminino).
Desc
Dias totais:
Data
Instrues de preenchimento do
Livro de Registo do PRN
Anexos
Desc
Dias totais: O tempo em que o doente permaneceu em tratamento ou

suplementao (n. de dias).
Quantidade total recebida: Registar a quantidade total de ATPU ou MAE que o
doente recebeu durante o tempo que esteve em tratamento ou suplementao.
Indicar a categoria da alta: Pondo um crculo na opo certa, se o doente
curou, morreu, abandonou, etc. e a data de ocorrncia.
Nota: No fim de cada folha preenchida, o responsvel pelo preenchimento do
livro deve assinar no campo provienciado.
Annexo 9.5.2. Livro de Registo do PRN: Crianas e Adolescentes dos 5 aos 15 anos
N de
ordem No de
mensal NID
Informaes do doente
Idade
(meses) Sexo
Nome do doente:
Razo do
Tratamento
(circular)
Veja as definies
nas instrues
Caso novo
Referido do
TDI
1
3
4
Nome da comunidade:
Veja as definies
nas instrues
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Desc
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
IMC/Idade
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Quantidade
Desc
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Data
Data
Data
Data
Referido do
TDI
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
IMC/Idade
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Desc
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Caso novo
Data
Data
Data
Data
Referido do
TDI
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Transferido de
Peso
Estatura
outro sector
(kg)
(cm)
ou Unidade
Sanitria
IMC/Idade
PB
(DP)
(cm)
Abandono que
retornou
+
Anexos
Desc
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Desc
Desc
Desc
Desc
Quantidade
Peso
(kg)
Desc
Quantidade
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Quantidade
Estatura
(cm)
Caso novo
Peso
(kg)
Nome da comunidade:
Peso
(kg)
Tipo de suplemento
1
Quantidade
Estatura
(cm)
Referido do
TDI
Veja as definies
nas instrues
Tipo de suplemento
Quantidade
Nome do doente:
Tipo de suplemento
Quantidade
Data
Tipo de suplemento
Quantidade
Data
1
Tipo de suplemento
Data
Veja as definies
nas instrues
Data
Data
Nome do doente:
4 visita
Data
Caso novo
3 visita
Data
1
2 visita
Data
Transferido de
outro sector
Peso
ou Unidade
(kg)
Sanitria
IMC/Idade
Abandono que (DP)
retornou
Nome do doente:
1 visita
Provenincia
Desc
Pgina 2 do Livro de Registo do PRN: Crianas e Adolescentes dos 5 aos 15 anos
5 visita
6 visita
7 visita
Alta
Dias totais:
Data
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Desc Estado de HIV (circular)
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Data
Data
Data
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Tipo de suplemento
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
Data
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Quantidade
Estatura
(cm)
Data
Quantidade
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Estatura
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
IMC/Idade
(DP)
PB
(cm)
5: Criana ou adolescente com DAG e HIV+

7: Criana ou adolescente com DAM HIV+
8: Criana ou adolescente com DAM HIV ou desconhecido
Provenincia: Indicar com um x se se trata de uma nova admisso ou de uma
re-admisso devido a uma das razes listadas.
Visitas: O livro de registo tem sete campos de visita, nos quais sero
preenchidas as informaes sobre o estado nutricional dos doentes sempre que
estes visitarem a Unidade Sanitria.
Quantidade: Escrever a quantidade de suplemento recebido na data da visita

Unidade Sanitria. Se for ATPU, a quantidade ser expressa em saquetas, e se
for MAE, a quantidade ser expressa em quilogramas(kg).
Desc
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Quantidade
Peso
(kg)
Razo de tratamento: Indicar o motivo que leva a criana a ser tratada, fazendo
um crculo em volta de um dos seguintes nmeros: 5; 6; 7; ou 8 onde:
Peso: Neste campo escreve-se o peso do doente de acordo com a medio feita
pelo profissional de sade. O peso deve ser expresso em quilogramas (kg).
Estatura: Escrever a estatura do doente depois de medida no altmetro (altura ou
comprimento). Paras as crianas menores de 5 anos a estatura deve ser
expressa em centmetros (cm).
IMC/Idade: Escrever o ndice de IMC/Idade de acordo com as tabelas de
IMC/Idade.
PB: Neste campo escreve-se o permetro braquial do doente, de acordo com a
medio feita a este.
Estado de HIV: Para doentes com estado desconhecido, deve se fazer o
Alta: Neste campo dever registar-se as seguintes informaes:
Estatura
(cm)
Idade: A idade do doente deve ser expressa em anos para crianas e

adolescentes dos 5 aos 15 anos.
Dias totais:
Peso
(kg)
Comunidade: Escrever o nome da comunidade onde reside o doente.
Tipo de suplemento: Neste campo escreve-se o tipo de suplemento, se MAE

ou ATPU.
Tipo de suplemento
Quantidade
Nome do acompanhante: Escrever o nome da pessoa que est na companhia

do doente na Unidade Sanitria.
Dias totais:
Indicar:
Curados
Abandono
bito

Sanitria
Data
Tipo de suplemento
Nome do doente: Escrever o nome completo do doente.
Data: Neste campo escreve-se a data em que o doente se apresenta na Unidade

Sanitria para ser avaliado.
Desc

Tipo de suplemento
N de NID: Inserir o nmero do NID atribudo ao doente.
6: Criana ou adolescente com DAG e HIV- ou desconhecido
Peso
(kg)
N Sequencial: No incio de cada ms, inserir o nmero 1 para o primeiro doente

que se apresenta; inserir o nmero 2 para o doente que se apresenta a seguir, e
assim subsequentemente at o final do ms. Recomear a sequncia para cada
caso novo que se apresentar no incio do ms seguinte.
Sexo: Escrever o sexo do doente (masculino ou feminino).
Desc
Dias totais:
Data
Instrues de preenchimento do
Livro de Registo do PRN
Anexos
Desc
Dias totais: O tempo em que o doente permaneceu em tratamento ou

suplementao (n. de dias).
Quantidade total recebida: Registar a quantidade total de ATPU ou MAE que o
doente recebeu durante o tempo que esteve em tratamento ou suplementao.
Indicar a categoria da alta: Pondo um crculo na opo certa, se o doente
curou, morreu, abandonou, etc. e a data de ocorrncia.
Nota: No fim de cada folha preenchida, o responsvel pelo preenchimento do
livro deve assinar no campo providenciado.
Anexo 9.6. Relatrio Mensal do Tratamento em Ambulatrio

(Crianas e adolescentes 6 meses aos 15 anos)
Colunas do Relatrio Mensal do TDA
Que informao preencher na coluna correspondente
Doentes no inicio do ms
Nmero de doentes que transitaram do ms anterior

para o ms em reportagem
Casos Novos
B1
Nmero de doentes admitidos ao PRN pela primeira vez

no ms de reportagem
Referidos do TDI
B2
Nmero de doentes que tm alta do TDI e continuam o

tratamento para o mesmo episdio de desnutrio em
ambulatrio
Transferidos de outro sector

ou unidade sanitria
B3
Nmero de doentes que, por alguma razo, interrompem

o tratamento num sector ou unidade sanitria e
continuam o tratamento no sector ou unidade sanitria a
ser reportado
Abandonos que retornam
B4
Nmero de doentes que abandonam o tratamento e

retornam para serem tratados pelo mesmo episdio de
desnutrio
Total admisses
B=(B1+B2+ Nmero
de
doentes
inscritos
no
PRN,
B3+B4)
independentemente de estarem a receber tratamento ou
suplemento num determinado ms
Curados (P/E -1 DP)
C1
Nmero de doentes que alcanaram os critrios de alta

no tratamento em ambulatrio (P/E -1 DP)
Abandonos
C2
Nmero de doentes
consecutivas.
bitos
C3
Nmero de doentes que perderam a vida e foram

reportados como tal
No recuperados totalmente
C4
Nmero de doentes que no atingiram os critrios de

alta aps 4 meses de tratamento, sem causa aparente
identificada, e que so dispensados do programa
Total de sadas do programa
C=
Nmero total de doentes que saem do programa por
(C1+C2+C3 motivos de cura, abandono, morte, ou porque no
+C4)
recuperam totalmente aps 4 meses de tratamento.
Referidos para internamento
Nmero de doentes transferidos do ambulatrio para

internamento
Transferidos para outro

sector ou unidade sanitria
Nmero de doentes que por uma razo mdica tero

sido transferidos para uma outra secco da mesma
unidade sanitria para receber cuidados especializados,
ou transferidos para outra U.S. porque a casa do doente
est mais perto de uma outra US ou por outros motivos
ausentes
por
duas
visitas
Total de sadas, referncias e F = (C+D+E) Nmero total de doentes que saem do programa porque
transferncias
tm alta, no recuperam totalmente, ou porque so
transferidos
Total de doentes que
transitam para o ms
seguinte
G = (A+B)-F Nmero total de

seguinte
158
doentes que transitam para o ms
Anexos
O relatrio mensal do tratamento em ambulatrio contm os principais indicadores da monitoria

programtica que os profissionais de sade devem recolher no fim de cada ms. Toda a informao
necessria para preencher o Relatrio Mensal do TDA tem como fonte o Livro de Registo do
Programa de Reabilitao Nutricional.
Padres Mnimos de SPHERE

O projecto Sphere tem como objective melhorar a qualidade do apoio dado a pessoas afectadas
por desastres. Sphere estabeleceu padres mnimos (muitas vezes chamados de Padres
Sphere para monitorar o nvel de qualidade dos servios prestados durante um desastre, inclundo
tratamento da desnutrio. Acesse o site http://www.sphereproject.org (April 2011 version) para mais
informaes.
Frmula
Colunas
correspondentes do
Relatrio
Mensal do
TDA
Valores de
referncia
aceitveis de
acordo com os
Padres Mnimos
do SPHERE
nmero de doentes
curados / nmero
total sadas x 100
C1/C*100
>75%
Propoo de
sadas por
abandono
Mede, em
percentagem, a
nmero de doentes
proporo de doentes
que
que saem do
abandonaram o
programa porque
tratamento / nmero
abandonam o
total sadas x 100
tratamento durante o
ms em reportagem.
C2/C*100
<15%
Propoo de
sadas por
bito
Mede, em
percentagem, a
proporo de doentes nmero de bitos /
que saem do
nmero total sadas x
programa porque
100
morrem durante o
ms em reportagem.
C3/C*100
<10%
Indicador
Definio
Mede, em
percentagem, a
Propoo de proporo de doentes
sadas devido
que saem do
a cura (P/E -1
programa porque
DP)
atingem os critrios
de alta durante o ms
em reportagem.
O desempenho do programa de TDA pode ser avaliado usando os valores de referncia aceitveis
acima tabulados. O programa de TDA deve ter mais de 75% da proporo de sadas por motivos de
cura, menos de 15% da proporo de sadas por motivos de abandono, e menos de 10% da
proporo de sadas por motivos de morte.
159
Anexos
Os Padres Mnimos para o tratamento da desnutrio aguda so calculados usando a informao

contida no Relatrio Mensal do TDA. Os Padres Mnimos so definidos como:
NOME DA UNIDADE SANITRIA
RELATRIO PREPARADO POR
CDIGO DA UNIDADE SANITRIA
PROVINCIA
NOME DO SECTOR DA UNIDADE SANITRIA
DISTRITO
DATA DO RELATRIO
MS/ANO
Admisses (B)
Sadas do Programa (C)
Re-admisses
Grupos etrios
Doentes
no incio
do ms
(A)
Casos
Novos
(B1)
Transferidos de
Referidos
outro
do TDI
sector ou
(B2)
US (B3)
Abandonos que
Retornam
(B4)
Total
Admisses
B=(B1+B2+
B3+B4)
Curados
(C1)
Abandonos
(C2)
bitos
(C3)
1 6-59 meses DAG e

HIV+
2 6-59 meses DAG e
HIV- ou desconhecido
3 6-59 meses DAM e
HIV+
4 6 59 meses DAM e
HIV- ou desconhecido
Sub-total 6-59 meses
5 5-15 anos DAG e HIV+
6 5-15 anos DAG e HIVou desconhecido
7 5-15 anos DAM e HIV+
8 5-15 anos DAM e HIVou desconhecido
Sub-total 5-15 anos
TOTAL
Frmula para clculo de indicadores de desempenho C1/C*100 C2/C*100 C3/C*100
Proporo de sadas 6-59 meses
Proporo de sadas 5-15 anos
Valores de referncia aceitveis no internamento
> 75%
Anexos
< 15%
< 10%
Total de
sadas,
Total
Tranferidos referncias Total no
No recu- Sadas do
para outro
e transfim do
perados Programa Referidos sector ou
ferncias
ms
totalmen- C=(C1+C2 para TDI
US
F=(C+D
G=(A+Bte (C4)
+C3+C4)
(D)
(E)
+E)
F)
Anexo 9.7. Ficha de referncia para internamento / ambulatrio /

outro sector
Nome do doente
Data da referncia
Provncia
Distrito
Cdigo da
U.S.
Sector especializado
Especifique:
Unidade Sanitria
Sector de
tratamento inicial
Sector ao qual foi

referido
Internamento
Ambulatrio (CCR)
Sector especializado
Especifique:
Idade
Internamento
Ambulatrio (CCR)
Peso (kg)
Estatura (cm)
PB (cm)
Razo para
referncia
Vacinas
administradas
antes da
referncia
(especifique e
indique a data)
Dose de Vitamina A
administrada antes da
referncia
(especifique e indique a
data)
Nome do
responsvel
Cargo
Assinatura
A ficha de referncia para internamento / ambulatrio / outro sector, um instrumento com o qual o
profissional de sade vai recolher informaes em relao ao doente que est a ser referido e as
razes que fazem com que este seja referido de um sector para outro.
Nesta ficha, o profissional de sade deve preencher os seguintes campos:
Nome do doente
Data em que a referncia est a ser feita
Anexos
Tratamento
administrado
antes da
referncia
161
Provncia e distrito em que a referncia est a ser feita
Nome e cdigo da unidade sanitria em que a referncia est a ser feita
Assinalar com um X o respectivo sector de onde o doente esteja a ser referido
Assinalar com um X o respectivo sector para o qual o doente esteja a ser referido
Idade do doente em meses para crianas dos 6 aos 59 meses, e em anos para crianas e
adolescentes dos 5 aos 15 anos
Peso, estatura e permetro braquial do doente
Razo que o leva a referir o doente
Tratamento administrado antes da referncia, medicamentoso e nutricional
Vacinas administradas antes da referncia, especificando o tipo de vacinas e as datas nas quais
estas tero sido administradas
Dose de vitamina A administrada antes da referncia, especificando a dose consoante o peso da

criana e a data em que esta ter sido administrada
Nome do responsvel pela referncia
Cargo do responsvel pela referncia
Assinatura do responsvel pela referncia
Anexos
162
Anexo 9.8. Fluxo de informao de Monitoria e Avaliao do PRN

Comunidade
Ficha de referncia
Responsvel: ACS/APE
Unidade Sanitria
Internamento
Ambulatrio
Multicarto
Responsvel: Enfermeiro(a)
e/ou mdico(a) de servio
CCR
TARV
Peditrico
Livro de Registo do
PRN CCR ou TARV
Peditrico
Responsvel:
Enfermeiro(a) de servio
SDSMAS
1 Relatrio mensal do TDI e 1
relatrio mensal do TDA agregando
os dados de todas as U.S da
jurisdio
Responsvel: Tcnico de NEP
DPS
Base de dados, dados desagregados
por distrito
Responsvel: Responsvel
provincial de nutrio
MISAU
Base de dados, dados desagregados
por provncia
Responsvel: Responsvel nacional
de nutrio
163
Anexos
Relatrio mensal do TDA

U.S.
Responsvel: Tcnico de
Nutrio e/ou
Enfermeiro(a) de SMI
Relatrio mensal do TDI

Responsvel: Tcnico de
Nutrio e/ou
Enfermeiro(a) de SMI
Anexo 10.1. Relatrio Mensal Produtos Nutricionais Teraputicos

para o Tratamento da Desnutrio Aguda
RELATRIO MENSAL PRODUTOS NUTRICIONAIS TERAPUTICOS PARA O
TRATAMENTO DA DESNUTRIO AGUDA
Os stocks de produtos teraputicos para reabilitao nutricional devem ser mantidos e
controlados na farmcia, portanto, a informao para preencher este relatrio dever ser
obtida na farmcia. Porm, nos casos em que os produtos teraputicos so mantidos em
outros sectores da unidade sanitria, estes tambm devem ser contados.
Quantidade de produtos:
Stock inicial (a): Quantidade de produtos existente at o final do ms anterior e que

transita para o ms em reportagem.
Quantidade recebida neste ms (b): Quantidade de produtos recebidos no ms
em reportagem.
Quantidade consumida neste ms (c): Quantidade de produtos gasta no
tratamento ou suplementao dos doentes desnutridos.
Quantidade perdida neste ms (d): Quantidade de produtos que por algum motivo
tenha sido desperdiada (produtos deteriorados, roubados, etc.).
Stock final no fim do ms (e) = (a+b)-(c+d): Quantidade de produtos existente no
fim do ms, que o resultado da diferena da soma do stock inicial (a) com a
quantidade recebida (b) e da soma da quantidade consumida (c) com a quantidade
desperdiada (d).
Quantidade de produtos
Saquetas de Saquetas de Saquetas de Saquetas de Sacos de

F75
F100
ReSoMal
ATPU
MAE
Anexos
a Stock inicial
b Quantidade recebida neste
ms
c Quantidade consumida
neste ms
d Quantidade perdida neste

ms
e Stock final no fim do ms
=(a+b)-(c+d)
164
Anexos
Anexo 10.2. Exemplo de um plano de necessidades de ATPU para

crianas com DAG
165

Manual de Tratamento e Reabilitacao Nutricional Volume I

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REPBLICA DE MOAMBIQUE

3.3.4. Outras complicaes mdicas............................................................................................................. 66

7.4. A PARTIR DOS 18 MESES ...................................................................................................................................... 97

ANEXO 9.4. CARTO DO DOENTE DESNUTRIDO............................................................................................................. 151

Maputo, Maro de 2011

Lista de abreviaturas e acrnimos

Activista Comunitrio de Sade

Ateno Integrada s Doenas Neonatais e da Infncia

Aleitamento Materno Exclusivo

Agente Polivalente Elementar

Alimento Teraputico Pronto para Uso, mais conhecido por Plumpynut

Aconselhamento e Testagem em Sade

Acessvel, Vivel, Aceitvel, Segura e Sustentvel

Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio

Consulta da Criana em Risco

Consulta da Criana Sadia

Clulas de defesa imunitria do tipo T alvos do Vrus da Imunodeficincia Humana

Mistura de milho e soja enriquecida com vitaminas e minerais

Desnutrio Aguda Moderada

Direco Provincial de Sade

Leite teraputico usado na fase de transio e fase de reabilitao do tratamento da

Vrus de Imunodeficincia Humana / Sndroma de Imunodeficincia Adquirida

Inqurito Demogrfico e da Sade

Informao, educao e comunicao

ndice da Massa Corporal

ndice da Massa Corporal-para-Idade

Instituto Nacional de Aco Social

Infeces Transmitidas Sexualmente

Mistura Alimentcia Enriquecida, mais conhecida por CSB Plus

Bolachas Fortificadas usadas para o tratamento da desnutrio

Organizao Mundial da Sade/World Health Organization

Programa Mundial de Alimentao

Programa de Reabilitao Nutricional

Programa de Suplementao Alimentar

Preveno de Transmisso Vertical (do HIV)

Soluo de Reidratao Oral para Doentes Gravemente Desnutridos

Sistema Nervoso Central

Mtodo semi-quantitativo para avaliar o acesso e a cobertura dos programas de

Tratamento da Desnutrio em Ambulatrio

Tratamento da Desnutrio no Internamento

Unidade de Reabilitao Nutricional

1.2. Classificao do estado nutricional

Captulo 1: Viso Global

Captulo 1: Viso Global do Programa

Marasmo (emagrecimento grave)

Os indicadores nutricionais chave para o diagnstico da desnutriao aguda so:

Tabela 1.1. Parmetros de Classificao da Desnutrio Aguda

Desnutrio aguda grave (DAG)

P/E ou IMC/Idade Permetro Braquial (PB)

Desnutrio aguda moderada (DAM) Ausente

Desnutrio aguda ligeira

6-59 meses: < 11,5 cm

O comprimento medido s crianas menores de 2 anos de idade ou com um comprimento menor

1.3. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

Figura 1.1. Componentes do Programa de Reabilitao Nutricional

Educao nutricional e demonstraes culinrias para a preveno da

1.4. Fluxograma para o Programa de Reabilitao Nutricional

ACS ou brigada mvel:

Desnutrio Aguda GRAVE sem

Desnutrio Aguda MODERADA

1 Edema bilateral(+) ou (++) ou (+++)

3 Crianas < 6 meses e crianas 6 meses com peso

Crianas > 6 meses:

Captulo 1: Viso Global