Revista Brasileira de Pesquisa em

Cincias da Sade

AUDITORIA OPERACIONAL: NO CONFORMIDADES EM REGISTROS

DE ENFERMAGEM
FERNANDA MARQUES DA COSTA1 , ALEX OLIVEIRA RODRIGUES2
1 Mestre em Cincias da Sade. Docente das Faculdades Unidas do Norte de Minas (Funorte) e Universidade Estadual de Montes Claros
(Unimontes), Montes Claros, MG, Brasil.
2 Graduado em Enfermagem pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas (Funorte), Montes Claros, MG, Brasil

RESUMO:
Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo descritivo e documental de abordagem quantitativa e tem como objetivo identificar as no
conformidades presentes nos pronturios da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Peditrica de um Hospital no norte de Minas Gerais. A
coleta de dados se realizou atravs da auditoria operacional nos pronturios confeccionados no ms de maro de 2014. Foi diagnosticado que os
percentuais de no conformidade nos registros de enfermagem so de 100%, sendo 80% nas anotaes de enfermagem e 97% nas evolues
clnicas de enfermagem. Por fim, pode-se concluir que recomendvel a utilizao de auditoria operacional e, retrospectivamente, treinamento de
toda a equipe para melhorar a qualidade dos registros de enfermagem.
Palavras-chave: auditoria de enfermagem; registro de enfermagem; enfermagem.

ABSTRACT:
This research is characterized as a descriptive and documentary study with a quantitative approach. The objective was to identify non-conformities
present in the records from a Neonatal Intensive Care Unit and Pediatric ward in a hospital in northern of Minas Gerais. The data collection was
done through an operational audit of the records made on May 2014. It was diagnosticated that 100% of nursing prescriptions non-conforming,
80% on nursing notes and 97% on evolution of nursing. It is recommend to use operational audit to retrain all nursing team to improve the quality
of nursing records.
Key words: nursing audit; nursing records; nursing.

Autor responsvel pela correspondncia: Fernanda Marques da Costa. E-mail: fernandafjjf@yahoo.com.br

INTRODUO
A auditoria pode ser entendida como um meio
sistemtico e formal de avaliar uma atividade por algum que
no esteja diretamente envolvido na sua execuo, com a
finalidade de analisar se a parte prtica de instituio est
sendo levada a efeito em concordncia aos objetivos prestabelecidos constituindo-se num sistema de reviso e
fiscalizao, a fim de informar a administrao sobre a
eficincia e eficcia das atividades que esto sendo
desenvolvidas. 1
Basicamente existem dois tipos de auditoria, a
retrospectiva, que feita aps a alta do paciente por meio da
anlise de pronturios, e a operacional, feita durante o perodo
de hospitalizao. Pode ainda ser classificada quanto a sua
forma de ao (interna e externa); ao tempo (contnua e
peridica); sua natureza (normal e especfica) e ao limite de um
setor (total e parcial). 1
Atualmente, a auditoria em enfermagem exercida
tanto em instituies pblicas quanto privadas e tem como
objetivo alm da relao custo/benefcio a reduo dos
recursos humanos, medicamentos, materiais e equipamentos.
De forma que haja alm de um desperdcio relativamente
menor uma qualidade e assistncia melhores, trazendo
consigo benefcios para a instituio, para os pacientes e para a
prpria equipe de enfermagem. 2
Trata-se de um instrumento importante para o
processo transformador e crescente de todas as reas de uma
instituio na tentativa de adquirir o mximo das atividades de
sade planejadas e realizadas. O enfermeiro auditor de uma
unidade hospitalar ou outras instituies recrutado para
melhorar e manter o servio de qualidade, o que torna a
instituio competitiva no mercado de trabalho 3.
O principal instrumento de um hospital para a anlise
de auditora de um paciente o pronturio. Caracterizado

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como um documento nico com as mais diversas informaes

relacionadas sade do paciente e assistncia a ele prestada,
bem como a que ainda dever ser executada. O pronturio
mdico de suma importncia para se analisar a evoluo da
doena e para a defesa do profissional de sade tambm,
servindo como uma fonte de informaes assistenciais,
gerenciais e legais que fundamentam a tomada de decises.
Dessa forma, pode sustentar pesquisas de estudos clnicos,
epidemiolgicos ou administrativos. O pronturio utilizado
como instrumento de auditoria. 1.
Embora carregue o nome de pronturio mdico, o
mesmo utilizado por diversas especialidades e categorias
profissionais no mbito hospitalar. Cada uma em sua
especificidade registra as informaes, cdigos, imagens
responsveis pela assistncia prestada, fatos e acontecimentos
relacionados ao paciente e a sua profisso. Assim sendo, o
pronturio UTI neonatal e peditrico alvo da anlise mdica,
fisioterapeuta e de toda a equipe de enfermagem. 4
A anlise das evolues de enfermagem e as
anotaes de tcnicos de enfermagem constituem uma
maneira significativa da avaliao da qualidade dos registros
da equipe de enfermagem. Esse modelo de auditoria de
pronturio permite a deciso de aes que a equipe dever
ainda tomar com o paciente. A auditoria do pronturio
extremamente importante para o hospital, o paciente e a
equipe de enfermagem, devendo ser frequente para garantir
qualidade.
Diante do exposto, este estudo teve como objetivo
verificar e caracterizar as no conformidades na elaborao
dos pronturios de um servio de UTI Neonatal e Peditrico
com nfase para os registros de enfermagem contabilizandoas e identificando os principais erros. Esse estudo poder servir
de eixo norteador para treinamentos da equipe no sentido de
otimizar a qualidade trabalho, reduzindo os principais erros de

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registro.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, documental de
abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada em um
hospital pblico e universitrio de mdio porte no norte de
Minas Gerais. Foram considerados os pronturios dos
pacientes que estiverem internados na UTI Neonatal e
Peditrica entre os dias 01 e 30 de maro de 2014. Estas
unidades atualmente contam com uma equipe de 86
profissionais, sendo 10 enfermeiros 42 tcnicos de
enfermagem. O pesquisador realizou diariamente a avaliao
dos pronturios que foram confeccionados durante o perodo
citado e coletaram dados referentes s no conformidades,
com base nos critrios norteadores da auditoria de
pronturios.
Entre os modelos de auditoria, classificam-se da
seguinte forma: quanto ao mtodo, caracteriza-se como
operacional, pois ocorreu durante o perodo em que o paciente
esteve hospitalizado; quanto forma de interveno, externa,
pois os pesquisadores no possuam vnculos com o servio de
auditoria da unidade hospitalar estudada; quanto ao tempo,
peridica, j que se limitou ao estudo de um determinado
perodo no possudo caractersticas de continuidade; quanto
natureza, classifica-se como especfica, uma vez que j que
visou obter dados especiais, que atendam a demanda
momentnea; e quanto ao limite, como parcial, visto que
apenas o setor de UTI neonatal e peditrica foi avaliado.
Os documentos selecionados para a anlise foram: as
prescries de enfermagem, a anotao de enfermagem, as
evolues clnicas de enfermagem. Foram considerados
conforme os impressos que respeitavam a frequncia de
elaborao determinada pelos rgos e conselhos reguladores,
como o COFEN, e que estavam devidamente preenchidos com:
frequncia de elaborao - existncia de pelo menos
um documento por dia (24horas) para cada
pronturio analisado;
nome completo do paciente assistido;

registro da data em que foi confeccionado o

documento;
registro de horrio.
identificao do profissional (nome completo)
enfermeiro (a) e tcnico(a) de enfermagem;
nmero de Registro no Conselho Profissional Carimbo;
assinatura do profissional responsvel pela checagem
- corresponde confirmao pela equipe de
enfermagem, especialmente os tcnicos, da
execuo dos procedimentos e medicamentos
prescritos.
Os dados foram tabulados utilizando o software
Microsoft Office Excel 2007 que viabilizou a anlise descritiva e a
organizao de tabelas.
Ressalta-se que este estudo foi submetido ao Comit
de tica em Pesquisa (CEP) da Unimontes previamente sua
execuo, sendo aprovado por meio do parecer n3024/2011. O
anonimato dos pacientes descritos nos pronturios foi
preservado em todas as etapas da pesquisa observando as
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas
envolvendo Seres Humanos, de acordo com a CNS 466/12.
RESULTADOS
Durante a pesquisa, foram analisados vinte e trs
pronturios de forma parcial, uma vez que a avaliao
correspondia aos formulrios especificamente escolhidos para
o estudo proposto, totalizando 548 documentos. Destes, 275
se referem s evolues de enfermagem e 273 s anotaes de
enfermagem. O estudo identificou que de modo geral em
100% dos registros de enfermagem havia no conformidades
de algum tipo. As particularidades de cada categoria analisada
seguem conforme detalhado nas tabelas 1 e 2. As no
conformidades em evolues clnicas de enfermagem. Segue
Tabela 1.

Tabela 1: Incidncia de no conformidades em evolues clnicas de enfermagem em pronturios da UTI Neonatal de um

Hospital Pblico e Universitrio-MG, 2014. (n=548)
Critrios Avaliados
Frequncia de elaborao
Nome completo do paciente
Presena de data
Presena de horrio
Assinatura do enfermeiro (a)
Nome completo do profissional
N Registro no Conselho
Profissional

Conforme (n) %
265 (96,36)
171 (64,53)
262 (98,87)
21 (7,92)
251 (94,72)
246 (92,83)
246 (92,83)

Faz-se saber que dentre as 275 evolues de

enfermagem 97% apresentaram no conformidade em seus
registros. O item mais marcante das evolues foi a presena
de horrio que obteve uma no conformidade significativa de
92,08%. O menor ndice de no conformidades nas evolues
foi a presena de data. Esse item obteve uma porcentagem de
apenas 1,13% de no conformidades. J as anotaes de
enfermagem apresentaram uma porcentagem um pouco
menor, ocorrendo 80% de no conformidade em seus

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No Conforme (n) %
10 (3,64)
94 (35,47)
3 (1,13)
244 (92,08)
14 (5,28)
19 (7,17)
19 (7,17)

registros.
Entre as 273 anotaes de enfermagem analisadas
teve como fato marcante a no conformidade significativa de
0,00% no item frequncia de elaborao. Outros dados
seguem baixo como a presena de horrio com uma
porcentagem de 0,37% de no conformidades e o item
presena de data com no conformidade de 2,20%. Entretanto
o item nome completo do paciente apresentou no
conformidade em 78,75% (alto). Segue Tabela 2.

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Tabela 2: Incidncia de no conformidades em anotaes de enfermagem em pronturios da UTI Neonatal de um Hospital
Pblico e Universitrio-MG, 2014. (n=548)
Critrios Avaliados

Conforme (n) %

No Conforme (n) %

Frequncia de elaborao

273 (100)

0 (0,00)

Nome completo do paciente

58 (21,25)

215 (78,75)

Presena de data

267 (97,80)

6 (2,20)

Presena de horrio

272 (99,63)

1 (0,37)

Assinatura do tcnico

267 (97,80)

6 (2,20)

Nome completo do profissional

259 (94,87)

14 (5,13)

N Registro no Conselho
Profissional

258 (94,51)

15 (5,49)

DISCUSSES
A anlise dessa pesquisa permitiu a identificao e
contabilizao das no conformidades na elaborao dos
pronturios do servio de UTI Neonatal e Pediatria. Assim,
como supracitado nos resultados, houve uma no
conformidade em 100% em todos os registros da equipe de
enfermagem. O pronturio (papel ou eletrnico) pode ser visto
como fonte e/ou indicador de qualidade da assistncia total ao
paciente/cliente sendo um documento nico e legal. Grandes
erros na sua elaboraom como uma frequncia de anotaes
e evolues incompleta, ausncia de datas e horrios, ausncia
do nome de quem realizar qualquer ao, interveno ou
cuidado bem como a ausncia da assinatura ou quaisquer
ausncias de informaes relevantes, podem culminar em
atrasos nos processos, diminuio da qualidade e uma maior
predisposio a erros. 1, 5-7
O art. 41 do Cdigo de tica de Enfermagem
reformulado pela Resoluo COFEN 311/2007 institui que
dever dos profissionais prestar informaes, escritas e verbais,
completas e fidedignas necessrias para assegurar a
continuidade da assistncia. Por isso, a elaborao do
pronturio deve conter obrigatoriamente todas as informaes
inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Deve-se
registrar toda e qualquer interveno ou dados relevantes para
o paciente e segurana da equipe, tais como a administrao
de medicamentos, intercorrncias, decises e planejamentos
relacionados realidade diria do paciente. 8
Acrescido a isso, faz-se necessrio ressaltar que uma
potencial no conformidade como rasura e espao em branco
se tornam menos incidentes com uma prtica regular de
registros pela equipe de enfermagem. Esta prtica frequente
desenvolve habilidades na comunicao escrita, o que
essencial para a manuteno dos dados registrados.9
A frequncia da elaborao do pronturio pelo
enfermeiro apresentou no conformidade de 3,64%.
Representa um nmero alto quando analisado com outra
pesquisa realizada em um clnica mdica de um hospital
pblico no interior de So Paulo.1 Quando comparada com a
frequncia da elaborao pelos tcnicos desta pesquisa,
corrobora que esse nmero elevado, j que no houve no

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conformidades nessa classe.

Nos dados referentes ao nome do paciente, como a
grafia correta e completa nas folhas de evoluo e anotao de
enfermagem dos pronturios em questo, a incidncia de no
conformidade representou um percentual de 78,75% para
tcnicos e de 35,47% para as evolues dos enfermeiros. Essa
no conformidade responsvel por uma maior incidncia de
erros e eventos adversos nas medicaes. Pode-se comparar
que a diferena entre as no conformidades nos registros dos
nomes dos pacientes entre enfermeiros e tcnicos de
enfermagem de aproximadamente 43%. 6-10
Em pesquisa relacionada a 21 pronturios de uma
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um Hospital
Universitrio da cidade do Rio de Janeiro 11 , notificou-se que o
preenchimento do nome completo dos pacientes pela equipe
de enfermagem estava presente em 92,3%. J para pesquisa
comparativa relacionada a erros de prescrio de
medicamentos 10 ,entre os anos de 2003 e 2007, tambm com o
tpico do nome completo e legvel do paciente nas prescries,
houve um aumento de 64,56% para 72,86% de conformidade
nos respectivos anos.
Por conseguinte, ainda importante a delimitao de
tempo nos pronturios, frequentemente registrado por meio
do dia e das horas tanto para procedimentos realizados quanto
agendados como, por exemplo, os exames. O registro do
tempo aqui se deu da seguinte forma, nas evolues de
enfermagem no que se refere data a no conformidade foi de
apenas 1,13%. Nas anotaes dos tcnicos, esse percentual foi
de 2,20%. Para pesquisa que considerou toda a equipe de
enfermagem de um Hospital Peditrico de Ensino em Natal, o
percentual de no conformidades no registro de datas foi 35%,
ou seja, muito maior que observado no presente estudo. 7 No
obstante, o item horrio analisado nas prescries e evolues
de
enfermagem
apresentou
no
conformidade
significativamente de 92,11% e nas anotaes dos tcnicos de
enfermagem foi inferior a 1%.
De forma preocupante, em contrapartida a esses
dados, a j citada pesquisa mostrou que o percentual de
anotaes com a no conformidade referente ao horrio foi de
26%, indicando que na UTI em estudo esse item precisa ser

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discutido, e sua importncia resgatada entre os membros da
equipe de enfermagem. 7
Nesse achado, a conformidade na presena da
assinatura do enfermeiro foi de 100%. Entretanto, a presena
do nome completo se mostrou no conforme em 2,23% dos
pronturios. Para tcnicos, essa no conformidade teve
aproximadamente a mesma proporo, 2,20% para assinaturas
e 5,13% para presena de nome completo.
Vale ressaltar que as assinaturas e carimbos do
executor so itens obrigatrios nos pronturios, sendo
impactante at para o processo financeiro. Regulamentado
pelo Art. 5 da Resoluo 191/96 do Conselho Federal de
Enfermagem, obrigatrio o uso do nmero de inscrio ou da
autorizao em todo documento firmado, quando do exerccio
profissional pela equipe de enfermagem. Dessa forma,
imprescindvel que os tcnicos e enfermeiros no exerccio de
suas profisses deixem de assinar e carimbar as suas atividades
no registro do pronturio. 12
Dessa forma, atravs de pesquisa realizada em
Fortaleza, h relatos que a presena do carimbo e registro
legvel no pronturio apresentou uma no conformidade de
5,71% para o ano de 2007. 10 Ainda em relao presena de
registro no conselho de enfermagem, nesta pesquisa, a no
conformidade foi de 7,17% para enfermeiros e 5,49% para
tcnicos. Embora os percentuais obtidos se aproximem,
remete a necessidade de seguir os preceitos ticos e legais e
reduzir essas no conformidades, j que obrigatria a
identificao de quaisquer atividades registrada em prescries
e pronturios.
Minimizar a quantidade de no conformidades nos
pronturios e nos registros de enfermagem, tais como a
ausncia de carimbo, potencializa a qualidade suas respectivas
qualidades. Em vista disso, pode-se notar um gradativo
comprometimento e uma gradativa adeso aos servios
prestados pela equipe de enfermagem, gerando, assim, uma
qualidade cada vez mais forte. 13 Entre as causas que geram
essas no conformidades no setor da UTI neonatal e peditrica,
vrios autores 1, 4, 7, 13-16 observaram que h uma quantidade
inadequada de servios realizados pelos profissionais de
enfermagem, consequentemente uma sobrecarga de trabalho
para essa equipe. Tal situao pode gerar os seguintes
problemas: falta de tempo necessrio para o registro completo
e imediato das aes realizadas, o desconhecimento da
importncia destes registros no pronturio e a ausncia de uma
sistematizao do pronturio e da assistncia prestada na
equipe.
Alm de ser uma medida complexa e que exige
investimento alto, a implementao de um sistema de
pronturio eletrnico tem sido uma alternativa de melhora na
qualidade da comunicao, qualidade de informao, no
atendimento aos pacientes e da assistncia de enfermagem
conforme pesquisa realizada 17 em um estudo de caso realizado
em um complexo hospitalar filantrpico. A aplicao da
sistematizao da assistncia da enfermagem (SAE), conforme
vrios estudos 1, 7, 14-15, responsvel por uma melhora na
qualidade, processo, assistncia e padronizao das atividades
de enfermagem, uma vez que prope simultaneamente
diagnosticar, intervir e avaliar, proporcionando agilidade com
um custo baixo para a instituio. Como se observa que nem
sempre a teoria estudada aplicada, uma maior ateno deve
ser dada educao continuada dos profissionais da equipe de

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enfermagem, a fim de desenvolver melhorias na qualidade e

aprimoramento dos registros, da comunicao, adequao das
normas gramaticais, exatido e terminologia tcnica 1, 7, 13-14.
CONCLUSO
Com base na auditoria operacional nos pronturios
da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Peditrica, podese concluir que os objetivos foram alcanados e foi possvel
identificar as no conformidades presentes nos pronturios do
setor. Tambm foi ainda possvel verificar que sempre
recomendvel a utilizao de auditoria operacional e
retrospectivamente, a fim de diagnosticar as no
conformidades presentes no setor como um todo,
considerando-se que as no conformidades so presentes e
podem impactar seriamente o faturamento hospitalar. Esse
elevado percentual de no conformidades encontradas vem
ratificar a necessidade urgente e contnua de intervenes, tais
como: a aplicao da SAE e principalmente (em curto prazo)
uma educao continuada equipe de enfermagem com vista
melhoria da comunicao no setor e interao dela com o
pronturio.
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