Development and Analysis of The Reliability of A Scale For The Assessment of General Movements in Infants With Risks For Neuromotor Development

CAROLINA YURI PANVEQUIO AIZAWA
Elaborao e anlise da confiabilidade de uma escala para

avaliao dos movimentos generalizados em lactentes
com riscos para o desenvolvimento neuromotor
Dissertao
apresentada
Faculdade
de
Medicina da Universidade de So Paulo para

obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa: Cincias da Reabilitao

Orientadora: Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor
So Paulo
2015
Dedicatria
Dedico este trabalho a todas as pessoas que contriburam para o meu

aprendizado e para a construo desta dissertao, resultado de muito esforo,
empenho e dedicao:
toda a minha famlia, especialmente os meus pais, Maria Luiza e Carlos, pelo
amor, apoio, pacincia e incentivo em todos os momentos.
minha orientadora, Profa. Dra. Renata Hydee Hasue, pela dedicao,
incentivo e por ter acreditado e depositado tanta confiana na realizao deste
trabalho.
Ao, meu av, Sr. Masao Aizawa, exemplo de bondade, carter e sabedoria.
A todos os bebs prematuros ou com riscos e suas famlias, principais fontes
incentivadoras que carrearam toda a nossa pesquisa.
Agradecimentos
Primeiramente Deus, por me proporcionar e me guiar por este caminho que

escolhi para seguir a minha profisso.
minha orientadora, Profa. Dra. Renata Hydee Hasue, por toda a dedicao,
doao durante toda a realizao desta dissertao, desde o incio da pesquisa
em 2012, e por depositar tanta confiana no meu trabalho.
Dra. Silvia Ibidi e toda equipe da Unidade de Cuidados Intermedirios
Neonatais do Hospital Universitrio (HU) da USP por toda ajuda desde o incio
do projeto, principalmente por disponibilizar o local de coleta da pesquisa.
toda equipe do ambulatrio de Fisioterapia do HU tambm por dividir o
espao para a coleta de dados.
A todas as queridas amigas e colegas do Laboratrio de Avaliao
Neurofuncional por toda a ajuda em todo o decorrer da pesquisa,
principalmente no empenho que tiveram para me ajudar na reta final:
- Ft. Fernanda Genovesi, companheira por quase todo o tempo de realizao
do trabalho.
- Ft. Ms. Maria Clara Moura, Ft. Paula Fernanda Augusto, Ft. Ms. Denise Troise
pela ajuda com as avaliaes dos bebs
- Profa. Dra. Mariana Voos pela ajuda com a anlise estatstica.
- Ft. Ms. Corina Fernandes pela grande ajuda com a formatao e resumo.
- Aluna Deyse Caron pela ajuda com as referncias do trabalho.

toda a minha famlia, principalmente aos meus pais Maria Luiza e Carlos por
sempre acreditarem e me apoiarem em todos os momentos, e s minhas tias
Snia, Herclia, Luzia e primas sempre pela torcida.
Aos amigos queridos da escola e faculdade tambm pela torcida.
Aos professores presentes na banca de qualificao pelas valiosas sugestes
e contribuies para o enriquecimento do trabalho.
Profa. Christa Einspieler pela imensa ajuda e direcionamento na anlise dos
nossos vdeos e contribuio para a verso final da escala.
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo pelo apoio
financeiro sem o qual no conseguiria dedicao integral a este trabalho.
Quanto mais metodicamente rigoroso me torno na minha busca e na minha

docncia, tanto mais alegre me sinto e esperanoso tambm. A alegria no
chega apenas no encontro do achado, mas faz parte do processo de busca. E
ensinar e aprender no podem dar-se fora da procura, fora da boniteza e da
alegria.
Paulo Freire
NORMATIZAO ADOTADA
Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicao: Referncias: adaptado de International Committee
of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria
F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria
Vilhena. 3a Ed. So Paulo: Servios de Biblioteca e Documentao; 2011.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed
in Index Medicus.
SUMRIO
Lista de Siglas
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Grficos
Resumo
Summary
1 INTRODUO...........................................................................................
19
1.1 Avaliao dos fatores de risco para alteraes do desenvolvimento.
22
1.2 A avaliao qualitativa dos movimentos generalizados pelo mtodo
27
de Prechtl ......................................................................................................
2 OBJETIVOS ..............................................................................................
34
2.1 Objetivo geral .....................................................................................
34
2.2 Objetivos especficos .........................................................................
34
3 MTODOS.................................................................................................
35
3.1 Tipo de estudo ...................................................................................
35
3.2 Populao de estudo .........................................................................
35
3.3 Critrios de elegibilidade ...................................................................
35
3.4 Local do estudo .................................................................................
36
3.5 Materiais ............................................................................................
36
3.6 Procedimentos ..................................................................................
37
3.6.1 Elaborao da escala ................................................................
37
3.6.1.1 Elaborao da escala ........................................................
37
3.6.1.2 Produo dos vdeos .........................................................
38
3.6.1.3 Anlise dos MGs na populao estudada .........................
39
3.6.1.4 Descrio dos componentes dos MGs para elaborao
39
dos itens da escala .......................................................................................

3.6.1.5 Estabelecimento de uma pontuao .................................
43
3.6.1.6
43
Submisso
apreciao
de
examinadores
independentes ..............................................................................................
3.6.1.7 Coleta de dados para anlise da confiabilidade da escala
44
3.6.1.8 Anlise dos resultados da primeira verso da escala e
44
realizao de ajustes para formatao da verso final ................................

3.6.1.9 Nova coleta de dados para anlise da confiabilidade da
45
verso final da escala ...................................................................................

3.7 Anlise dos dados .............................................................................
46
4 RESULTADOS..........................................................................................
49
4.1 Identificao e descrio dos MGs dos RNs e lactentes estudados .
49
4.2 Elaborao da escala ........................................................................
50
4.2.1 Apresentao da escala ............................................................
50
4.2.2 A construo da escala ............................................................
51
4.2.2.1 Realizao das filmagens dos RNs e lactentes .................
52
4.2.2.2 Seleo de pacientes para os testes de confiabilidade .....
53
4.2.2.3 Elaborao descritiva e detalhada da escala ....................
57
4.2.2.4 Submisso da escala a apreciao de examinadores com
59
experincia clnica na rea ...........................................................................

4.2.2.5 Primeira coleta de dados para anlise da confiabilidade
59
da escala (Primeira Fase) .............................................................................

4.2.2.6 Segunda coleta de dados para anlise da confiabilidade
61
da escala ......................................................................................................
4.3 Resultados referentes primeira verso da escala ..........................
64
4.3.1 Anlise descritiva dos dados .....................................................
64
4.3.2 Anlise da confiabilidade ...........................................................
70
4.4 Resultados referentes segunda verso da escala ..........................
75
4.4.1 Eficcia do avaliador ..................................................................
75
4.4.2 Eficcia do questionrio .............................................................
77
4.4.3 Confiabilidade do questionrio ..................................................
86
5 DISCUSSO .............................................................................................
94
6 CONCLUSO ............................................................................................ 108

7 REFERNCIAS .........................................................................................
109
8 ANEXOS .................................................................................................... 116

Anexo A Aprovao do Comit de tica CEP/FMUSP n 091/14 ..........
116
Anexo B Aprovao do Comit de tica CEP/FMUSP n 283/15........ ..
117
Anexo C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o 118

responsvel ..................................................................................................
Anexo D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os 122

examinadores ...............................................................................................
Anexo E Verso final .................................................................................
126
Anexo F Primeira verso (Roteiro) ............................................................
133
Anexo G Verso da escala para a primeira coleta de dados ....................
138
Anexo H Verso da escala para os avaliadores ........................................ 143
LISTA DE SIGLAS
CA
Catico
FM
Fidgety Movementes
FM +
Fidgety Movements Intermitentes
FM ++
Fidgety Movements Contnuos
FM +/-
Fidgety Movements Espordicos
FMUSP
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
HPIV
Hemorragia Periintraventricular
HU-USP
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
ICC
ndice de correlao interclasses
IGc
Idade Gestacional Corrigida
LPV
Leucomalcia Periventricular
MG
Movimentos Generalizados
MMII
Membros Inferiores
MMSS
Membros superiores
PC
Paralisia Cerebral
RN
Recm-nascido
RNPT
Recm-nascido Pr-termo
RP
Repertrio Pobre
SL
Sincronismo Limitado Cramped Syncronized
SNC
Sistema Nervoso Central
US
Ultra-som
USP
Universidade de So Paulo
UTI
Unidade de Tratamento Intensivo
WM
Writhing Movements
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Evoluo dos MG do perodo pr-termo aos 4-5 meses de
40
idade .............................................................................................................
Figura 2 Padro normal do tipo writhing movements num lactente com
41
uma semana ps-termo ................................................................................

Figura 3 Padro anormal do tipo cramped synchronised num lactente
41
com uma semana de vida .............................................................................

Figura 4 Padro normal do tipo fidgety movements num lactente com
42
nove semanas ps-termo .............................................................................

Figura 5 Evoluo dos MG do perodo pr-termo aos 4-5 meses de
42
idade (padres de movimentao normal X anormais) ................................

Figura 6 Seleo dos vdeos dos RNs e lactentes utilizados no processo
55
de construo da escala ...............................................................................

Figura 7 Dotplots de indivduos do Grupo 1, 2, e 3 marcados com MGs
82
normais e MGs anormais pela avaliao com a escala com trs opes de
respostas ......................................................................................................
Figura 8 Ponto de corte em relao pontuao de acertos referentes
82
anlise dos bebs do Grupo 1, 2 e 3 com a escala com trs opes de

respostas ......................................................................................................
Figura 9 Dotplots de indivduos do Grupo 1, 2 e 3 marcados com MGs
83
normais e MGs anormais pela avaliao com a escala com cinco opes
de respostas .................................................................................................
Figura 10 Ponto de corte em relao pontuao de acertos referentes
anlise dos bebs do Grupo 1, 2 e 3 com a escala com cinco opes de
respostas ......................................................................................................
83
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterizao dos casos que compuseram os vdeos dos
56
RNs e lactentes utilizados no processo de construo da escala ................

Tabela 2 Caracterizao dos avaliadores da 1 coleta ..............................
61
Tabela 3 Caracterizao dos avaliadores da 2 coleta ..............................
63
Tabela 4 Porcentagem de respostas coincidentes com o gabarito no
65
perodo pr-termo (1 avaliao) ..................................................................

66
perodo writhing movements (1 avaliao) ..................................................

67
perodo fidgety movements (1 avaliao) ....................................................

Tabela 7 Porcentagem de avaliadores que tiveram respostas
68
coincidentes entre a 1 e a 2 avaliao no perodo pr-termo ....................

69
coincidentes entre a 1 e a 2 avaliao no perodo writhing movements ....

70
coincidentes entre a 1 e a 2 avaliao no perodo fidgety movements .....

Tabela 10 Valores de ICC para a anlise intra-avaliador ..........................
71
Tabela 11 Valores de Kappa para a anlise intra-avaliador (classificao
72
normal X anormal e por categorias) .............................................................

Tabela 12 Pesos utilizados para o clculo do weighted Kappa .................
72
Tabela 13 Valores de ICC para a anlise inter-avaliadores ......................
73
Tabela 14 Valores de Kappa para a anlise inter-avaliadores
74
(classificao normal X anormal e por categorias) .......................................

Tabela 15 Proporo de acertos dos avaliadores para cada avaliao
75
considerando cada uma das escalas separadamente .................................

Tabela 16 p-valores correspondentes proporo de sucessos em
77
relao ao avaliador diagnosticar corretamente determinado padro de

movimento ....................................................................................................
Tabela 17 p-valores da mdia dos escores finais de todos os
avaliadores comparando-se os resultados obtidos na classificao normal
Xanormal ......................................................................................................
84
Tabela 18 p-valores dos escores finais de cada avaliador comparando-
84
se os resultados obtidos na classificao normal X anormal com a escala

binria ...........................................................................................................
85

com trs opes de respostas ......................................................................
85

com cinco opes de respostas ...................................................................
Tabela 21 Valores de ICCs para cada grupo correspondentes anlise
86
intra-avaliador com a escala binria .............................................................

87
intra-avaliador com a escala com trs opes de respostas ........................

88
intra-avaliador com a escala com cinco opes de respostas .....................

Tabela 24 Valores do Kappa para cada grupo correspondentes anlise
88
intra-avaliador pela classificao normal X anormal e pela classificao

por categoria para as trs escalas ................................................................
Tabela 25 Pesos utilizados para anlise do ndice Kappa na
89
confiabilidade intra-avaliador ........................................................................

89
inter-avaliadores obtidos com as trs escalas nas duas avaliaes ............

Tabela 27 Valores do Kappa para cada grupo correspondentes anlise
90
inter-avaliadores obtidos com as trs escalas nas duas avaliaes

(classificao normal X anormal e por categorias ........................................
Tabela 28 Valores de Alfa de Cronbach para cada grupo e para cada
91
avaliao com a escala binria .....................................................................

92
avaliao com a escala com trs opes de respostas ...............................

avaliao com a escala com cinco opes de respostas .............................
92
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Dotplot de indivduos do Grupo 1 marcados como MGs
78
normais e MGs anormais pela avaliao com a escala binria ....................

78

78

Grfico 4 Ponto de corte em relao pontuao de acertos referentes
80
anlise dos bebs do Grupo 1 com a escala binria .................................

80

80
RESUMO
Aizawa CYP. Elaborao e anlise da confiabilidade de uma escala para

avaliao dos movimentos generalizados em lactentes com riscos para o
desenvolvimento neuromotor [Dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2015.
Introduo: O aperfeioamento da assistncia pr-natal e dos cuidados
intensivos neonatais contribuiu para a reduo da mortalidade dos recmnascidos (RN) com riscos para alteraes do desenvolvimento neuromotor.
Apesar destes avanos, a difcil previso e preveno de danos neurolgicos
est associada ao aumento de crianas com problemas graves como a
Paralisia Cerebral (PC). Das avaliaes disponveis atualmente, a que possui
melhor valor preditivo de danos neurolgicos em bebs at os cinco meses de
idade a "Avaliao Qualitativa dos Movimentos Generalizados (MGs)" de
Prechtl. No entanto, apresenta pouca aderncia na prtica clnica devido sua
subjetividade e necessidade de treinamento prvio para aplicao. Objetivos:
Desenvolver e analisar a confiabilidade de uma escala de avaliao baseada
nos MGs caracterizados a partir da avaliao qualitativa de Prechtl em recmnascidos e lactentes com riscos para alteraes no desenvolvimento
neuromotor. Mtodo: Estudo observacional transversal com a participao de
30 RNs e lactentes com idade compreendida entre 31 semanas ps-menstrual
e 17 semanas ps-termo avaliados no Hospital Universitrio da USP. Os MGs
normais e anormais foram avaliados segundo a anlise qualitativa dos MGs de
Prechtl seguindo as trs fases: pr-termo (n=7), writhing movements (n=13) e
fidgety movements (n=10). A escala foi construda baseando-se nestas fases e
foram elaboradas duas verses, sendo analisadas as confiabilidades inter e
intra-examinador por meio do ICC e do ndice de Kappa. A consistncia interna
da verso final foi analisada atravs do alfa de Cronbach. Resultados: Foram
analisadas duas verses da escala com trs diferentes sistemas de pontuao:
respostas do tipo SIM ou NO; do tipo SEMPRE, ALGUMAS VEZES
NUNCA; e SEMPRE, QUASE SEMPRE, ALGUMAS VEZES, QUASE NUNCA
E NUNCA. Os resultados mais significativos foram obtidos com as respostas

binrias (SIM ou NO), sendo que nas fases pr-termo e writhing movements a
pontuao mxima de 32 pontos e na fase dos fidgety movements de 12
pontos. A anlise da confiabilidade da verso final da escala evidenciou
concordncia excelente tanto para a confiabilidade intra-avaliador (ICCs: 0.914
a 0.999; Kappa: 0.6 a 1 e 0.606 a 1, considerando a escala binria), como para
confiabilidade inter-avaliadores (ICCs: 0.871 a 0.966 para avaliao 1; Kappa:
0.682 a 0.775 para avaliao 1, considerando novamente a escala binria).
Apenas o ndice Kappa neste caso apresentou concordncia boa. Os valores
de alfa de Cronbach se mostraram de bons a excelentes (0.866 a 0.980).
Verificou-se tambm que os bebs com MGs anormais apresentaram
pontuao abaixo de valores entre 20 e 25 na fase pr-termo e dos writhing
movements, e abaixo de valores entre 8 e 12 na fase dos fidgety movements.
Concluso: Foi possvel desenvolver uma escala capaz de quantificar os MGs,
com pontuao capaz de diferenciar MGs normais de anormais, com excelente
confiabilidade inter e intra-avaliador e alta consistncia interna. A escala
apresenta grande relevncia clnica e, aliada ao treinamento no mtodo
qualitativo, torna-se um instrumento promissor para a deteco precoce de
riscos para atraso do desenvolvimento neuromotor e seleo dos RNs e
lactentes para acompanhamento e interveno precoce.
Descritores: desenvolvimento infantil; exame neurolgico; prematuro; paralisia

cerebral; interveno precoce (educao); reprodutibilidade dos testes.
SUMMARY
Aizawa CYP. Development and analysis of the reliability of a scale for the
assessment of general movements in infants with risks for neuromotor
development. [Dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de So Paulo; 2015.
Introduction: The technological improvement of neonatal care and intensive
care contributed to reduction of preterm newborn (PTNB) mortality. Despite
these improvements, is still difficult to predict and prevent neural damage and
neurobehavioral impairments, which are associated to higher proportion of
children with severe neurological problems, such as Cerebral Palsy (CP).
Between all the available methods of babies' assessment and examination, the
Prechtls Method of Qualitative Assessment of General Movements (GMs)
shows the higher predictive value to neurological damage. Nevertheless, this
assessment is not widely used because of its subjectivity and the necessity of
training of the examiners. Objective: To develop a quantitative scale based on
GMs in the newborn and infant, and to verify its reliability. Method: Crosssectional observational study involving 30 newborns and infants aged between
31 weeks postmenstrual age and 17 weeks post term age assessed at
university hospital of University of So Paulo. The normal and abnormal GMs
were evaluated based on the Prechtls Method of Qualitative Assessment of
GMs following the three phases: preterm GMs (n=7), writhing movements
(n=13) and fidgety movements (n=10). The scale was developed based on
these phases and Kappa and ICC statistics were applied in the reliability
analysis (inter- and intra-observer agreement). Cronbach alpha was applied in
the internal consistency analysis. Results: Two versions of the scale were
analyzed with three different scoring systems: YES or NO; ALWAYS,
SOMETIMES and NEVER; ALWAYS, OFTEN, SOMETIMES, ALMOST
NEVER and NEVER. The most significant results were obtained with YES or
NO answers. The total score obtained in preterm and writhing movements
phases was 32 points and in the fidgety movements phase was 12 points.
Considering the assessment with the final version of the scale, high to very high
inter- (ICCs 0.871-0.966; Kappa 0.682-0.775 for the first evaluation, considering
YES or NO answers) and intra-observer reliability (ICCs: 0.914-0.999; Kappa:
0.6-1, considering YES or NO answers) was found. High to very high
Cronbach alpha values was also found (0.866-0.980). The infants showed
abnormal GMs score below values between 20 and 25 in preterm phase and
writhing movements, and below values between 8 and 12 at fidgety movements
age. Conclusion: It was possible to develop a scale able to quantify GMs, with
scores that can differentiate normal from abnormal GMs, with excellent interand intra-observer reliability and internal consistency. The scale has great
clinical relevance and, combined with training in qualitative method, it is a
promising tool for early detection of risks for delayed neuromotor development
and screening of newborns and infants for monitoring and early intervention.
Descriptors: child development; neurologic examination; premature infant;

cerebral palsy; early intervention (education); reproducibility of results.
19
1 INTRODUO
O aperfeioamento da assistncia pr-natal e dos cuidados intensivos

neonatais contribuiu para a reduo da mortalidade dos recm-nascidos prtermo (RNPT), levando a taxa de sobrevivncia da maioria dos prematuros
extremos, nascidos com menos de 32 semanas de gestao, a exceder os
85% (Noble e Boyd, 2012). Este avano, porm, vem acompanhado do
aumento da proporo de crianas predispostas a desenvolverem danos
neurolgicos e neurocomportamentais futuros, como incoordenao motora,
alteraes cognitivas, dficits de ateno, problemas comportamentais e, num
mbito mais grave, a paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crnica no
progressiva. Aproximadamente 10 a 15% dos prematuros extremos sero
diagnosticados com PC, 50% apresentaro problemas cognitivos, motores ou
comportamentais, e h evidncia crescente de eventos adversos na idade
escolar, na adolescncia e na idade adulta (Orton et al., 2009). Dados de
anlises retrospectivas revelam, ainda, que 40% das crianas com PC
nasceram prematuras (Noble e Boyd, 2011; Ferrari et al., 2002). Portanto, a
prematuridade est relacionada com altos riscos para alteraes do
desenvolvimento neuropsicomotor.
Nos ltimos 15 anos, a percentagem de nascimentos prematuros no Brasil
passou de 4,38% para 7,14%. No Estado de So Paulo esta proporo de
8,68% e maior ainda na cidade de So Paulo, representando 9,31% de todos
os nascidos vivos (MS/SVS/DASIS Sistema de Informao sobre Nascidos
20
Vivos SINASC, 2012). As alteraes do desenvolvimento infantil consistem

em problemas de sade pblica, da a importncia do investimento em
pesquisas e polticas governamentais voltadas ao tema. O Ministrio da Sade
est desenvolvendo medidas para combater os problemas de crescimento e
desenvolvimento da criana, em que a principal causa representa a PC. A
Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da
Mortalidade Infantil abrange tpicos relacionados: 1) ao incentivo e qualificao
do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, atravs do
registro de dados de avaliao do peso, da altura, do desenvolvimento, da
vacinao e intercorrncias, do estado nutricional, bem como orientaes
me/famlia/cuidador sobre os cuidados com a criana (alimentao, higiene,
vacinao e estimulao) em todo atendimento; 2) ateno integral e
multiprofissional criana com deficincia, defendendo a introduo de
medidas preventivas adequadas em todos os nveis de ateno sade,
possibilitando a deteco dos problemas em tempo oportuno para o
desenvolvimento de aes de diagnstico e interveno precoce, de
habilitao e reabilitao, promoo de sade e preveno de impedimento
fsico, mental ou sensorial e de agravos secundrios, minimizando as
consequncias da deficincia; 3) aos fatores de risco ao nascer, como
prematuridade (menos de 37 semanas de idade gestacional) e baixo peso ao
nascimento (menor do que 2.500g), sendo o acompanhamento do recmnascido (RN) de risco uma das linhas de cuidados que devem ser priorizadas
nas aes de sade dirigidas ateno criana (Agenda de Compromissos
para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil do
Ministrio da Sade, 2004).
21
A deteco precoce de danos neurolgicos e da PC pode levar inscrio

dessas crianas em programas de reabilitao tambm de uma forma precoce,
alm da orientao aos pais (Noble e Boyd, 2012; Constantinou et al., 2007;
Ferrari et al., 2002). A reviso de literatura de Blauw-Hosper e Hadders-Algra
(2005) sugere evidncia de que a deteco e interveno precoces podem
ajudar a diminuir as deficincias resultantes da injria cerebral. O trabalho de
Heathcock et al. (2008) estudou as limitaes em atividades de alcance em
crianas prematuras e mostrou que o treinamento precoce desta habilidade
melhorou o contato dessas crianas com os brinquedos e o nmero e o tempo
de contato realizado pelas mesmas. Em investigao dos efeitos da
interveno fisioteraputica precoce na criana prematura com extremo baixo
peso nos 4 meses de idade gestacional corrigida (IGc), Cameron et al. (2005)
mostraram evidncias preliminares de reduo da incidncia de atrasos
motores com este programa de interveno. Apesar de os resultados no
terem sido to significativos, o estudo conseguiu fornecer evidncia preliminar
de que o programa de fisioterapia precoce neonatal realizado pode reduzir a
incidncia de atrasos motores nessas crianas.
Ainda, outros estudos que uniram a estimulao do desenvolvimento
motor com o treinamento pelos pais mostraram resultados bastante positivos
com relao aos ganhos motores e diminuio da incidncia de PC em
crianas prematuras. O enfoque estava em aumentar a participao e
promover um suporte para os mesmos, facilitando a interao entre pais e
filhos e, assim, estimulando as funes dessas crianas atravs destes
cuidadores. (Hielkema et al., 2011; Koldewijn et al., 2010; Bao, 2005). Um
trabalho randomizado controlado ainda em andamento apresenta um protocolo
22
desenhado para estudar a atuao da fisioterapia preventiva de 3 semanas em

crianas pr-termo em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatais at os 2
anos de IGc, juntamente com as experincias dos pais com esta interveno. O
estudo torna-se de extrema importncia medida que nos fornecer maiores
informaes a respeito dos efeitos e resultados desta interveno no
desenvolvimento motor dessas crianas e uma maior compreenso a respeito
do conhecimento desses pais e do valor da competncia dos mesmos na
interao com a criana prematura (Oberg et al., 2012).
1.1 AVALIAO DOS FATORES DE RISCO PARA ALTERAES DO

DESENVOLVIMENTO
Apesar dos avanos dos cuidados intensivos dos RNPT, ainda continua
difcil a predio de desfechos neurolgicos adversos e a identificao
confivel da PC. Muitas pesquisas tm sido realizadas na tentativa de
identificao de preditores da PC e do pobre desfecho neurolgico em crianas
pr-termo e tambm de outras com riscos para o desenvolvimento. O baixo
peso ao nascimento tem sido identificado talvez como o fator mais importante
na contribuio desses desfechos. Outros fatores de risco associados incluem:
sociodemogrficos
(grau
de
instruo
materna,
atendimento
acompanhamento mdico pr-natal, residente em rea de risco), biolgicos

(pluralidade, RN de me adolescente com idade menor do que 18 anos, alm
da prematuridade e do baixo peso ao nascimento), perinatais (idade
gestacional, sangramento materno, corioamnionite), neonatais (pontuao no
5 minuto do Apgar, displasia broncopulmonar, uso de esterides, enterocolite
23
necrotizante, infeces, pneumotrax, convulses, hidrocefalia, hemorragia

peri-intraventricular HPIV - e leucomalcea periventricular - LPV) (Stephens
et al., 2010; A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e
Reduo da Mortalidade Infantil, 2004). O estudo de Mutlu et al. (2010) ainda
sugere as incidncias de HPIV e LPV como inversamente proporcionais ao
peso ao nascimento. As tcnicas de neuroimagem conseguem ainda nos
fornecer maiores medidas preditivas de PC com relao sua patognese na
criana a termo ou pr-termo (Palmer, 2004).
As tentativas de predio de morbidade neurolgica em funo dos vrios
fatores de risco j identificados tm se mostrado mal sucedidas, sugerindo que
o valor preditivo destes fatores baixo. O grande problema de estas crianas
serem avaliadas de maneira ineficaz abrange dois extremos. De um lado,
temos que muitas delas que necessitariam de uma interveno precoce para
preveno de futuras deficincias e incapacidades no so assistidas e, do
outro lado, ocorre a submisso de crianas no suscetveis a desenvolver
algum prejuzo neurolgico a tratamentos desnecessrios, o que sobrecarrega
tambm o sistema de sade. A interveno precoce para estimulao do
desenvolvimento um tratamento caro e duradouro que gera ansiedade nos
pais e acaba se tornando um fardo que poderia ser evitado. Uma avaliao
precoce precisa de extrema importncia para a discriminao de um
desenvolvimento atpico. Isto se torna essencial para selecionar aqueles que
apresentam mais risco e que necessitam de interveno precoce e prevenir
intervenes desnecessrias para aqueles no suscetveis a desenvolver
danos neurolgicos.
24
A avaliao neuromotora ou neurocomportamental neonatal tem sido

estudada e considerada como uma medida potencialmente mais acurada para
predizer os desfechos neurolgicos destas crianas com riscos. Neste sentido,
existem inmeras avaliaes com diferentes especificidades, que incluem a
verificao
da
relao
entre
funcionamento
motor,
neurolgico
comportamental, a deteco precoce de disfuno do Sistema Nervoso Central

(SNC), a predio de desfechos neurolgicos, a avaliao do desenvolvimento
longitudinal e o impacto das intervenes (Noble e Boyd, 2012).
A maioria das avaliaes inclui a manipulao do recm-nascido ou
lactente para a elucidao de respostas e para a avaliao dos reflexos e do
tnus
muscular,
mas
algumas
envolvem
apenas
observao
da
movimentao espontnea e de posturas antigravitrias com a mnima ou

nenhuma manipulao, sendo a avaliao muitas vezes realizada por vdeo
(Noble e Boyd, 2012; Alves et al., 2010; Stephens et al., 2010; Romeo et al,
2009; Bos et al., 1998; Palmer, 2004; Lacey e Henderson-Smart, 1998). As
medidas de dficits neurolgicos focadas no tnus muscular, reflexos e outras
caractersticas do exame neurolgico nos primeiros meses de vida so pobres
preditores para futuras alteraes do desenvolvimento. Especificamente, a
deteco de limitaes funcionais manifestadas por atraso no desenvolvimento
motor sensvel e especfica para o diagnstico posterior de PC, mas somente
para lactentes em seu segundo semestre de vida. Outros domnios de
interesse envolvem o estado comportamental da criana, respostas sociais,
atencionais e respostas autonmicas (Noble e Boyd, 2012).
Embora existam no momento muitas avaliaes neurocomportamentais
neonatais que demonstraram promessa com relao sua capacidade em
25
predizer desfechos neurolgicos futuros dessas crianas, estas consistem em

escalas longas, que necessitam da manipulao do beb, so pouco
especficas e poucas demonstraram faz-lo com preciso adequada. So
exemplo destas escalas a Assessment of Preterm Infants Behavior (APIB), a
Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS), a Test of
Infant Motor Performance (TIMP), a Neurobehavioral Assessment of the
Preterm Infant (NAPI), a Avaliao Neurolgica da Criana Pr-termo e A
Termo de Dubowitz (Dubowitz), a Neuromotor Behavioural Assessment
(NMBA) e a Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale (NBAS) (Noble
e Boyd, 2012; Stephens et al., 2010; Constatinou et al., 2007; Als et al., 2005;
Hyman et al., 2005; Lester e Tronick, 2004; Barbosa et al., 2003; Dubowitz et
al., 1998; Brazelton e Nugent, 1995).
Dentre todas as avaliaes que podem ser aplicadas nos primeiros meses
de vida, a que mostrou ter o melhor valor preditivo para riscos do
desenvolvimento foi a avaliao qualitativa dos movimentos generalizados
(MGs) de Prechtl (Noble e Boyd, 2012). Durante 2 anos de estudos baseados
numa amostra de crianas a termo e pr-termo, Prechtl et al. (1997) relataram
altos valores de sensibilidade (95%) e especificidade (96%) para a avaliao
dos MG na predio do desfecho neurolgico. Alm disso, estes valores de
sensibilidade e especificidade foram superiores ao de exame de imagem de
ultra-som (US) craniano (Prechtl et al, 1997). Num estudo mais recente de
Romeo et al. (2009) foi relatado um ndice ainda mais elevado de 98% de
sensibilidade do mtodo.
O estudo de Palmer (2004) mostrou que a movimentao espontnea
anormal na criana entre a 16 e a 20 semanas de vida, ou antes disso, reflete
26
limitaes funcionais precoces nos primeiros meses de vida e tem sido

demonstrada preditora de PC. Groen et al. (2005) sugerem que a avaliao da
qualidade dos MGs, em particular a complexidade e a variabilidade entre dois e
quatro meses ps-termo, pode no apenas ser usada como instrumento
preditor de PC, mas tambm pode ser aplicada como ferramenta para detectar
crianas predispostas a desenvolver distrbios neurolgicos menores,
particularmente incapacidade para atividades de manipulao fina e problemas
de coordenao. Os achados ainda suportam a ideia de que a qualidade dos
MGs pode fornecer informaes a respeito da integridade dos complexos
circuitos supraespinais.
O trabalho de Garcia, Gherpelli e Leone (2004), com uma amostra de 40
RNPT e observaes de 20 minutos da movimentao espontnea grossa,
mostrou que a qualidade dos MGs, particularmente nos recm-nascidos pstermo, foi relacionada com a presena de leses cerebrais detectadas no US e
com a evoluo neurolgica. Enquanto a presena de leses graves no US foi
associada evoluo neurolgica desfavorvel, o achado de padres de MGs
espontneos normais foi associado normalidade neurolgica no follow-up,
com valores preditivos negativos de 100% para o perodo pr-termo e 80%
para os perodos a termo e ps-termo.
O estudo de Mutlu et al. (2010) comparou a avaliao dos MGs com
dados de avaliao neurolgica convencional e com achados de neuroimagem
no perodo de interveno precoce no primeiro ano de vida de indivduos
prematuros e com baixo peso ao nascimento e concluiu que a avaliao pelos
MGs facilita a seleo de bebs de alto risco neste perodo e contribui,
juntamente com os outros instrumentos, na determinao do prognstico de
27
desenvolvimento dessas crianas. Segundo os autores, os MGs podem nos

fornecer importantes informaes a respeito da disfuno do sistema nervoso
nas primeiras semanas de vida, da trajetria do desenvolvimento individual de
cada criana, indicando a consistncia ou inconsistncia dos achados normais
ou anormais e indicadores para aplicao de intervenes e determinao do
foco da reabilitao precoce.
1.2 A AVALIAO QUALITATIVA DOS MOVIMENTOS GENERALIZADOS

PELO MTODO DE PRECHTL
A anlise qualitativa dos MGs consiste na percepo da Gestalt da

complexidade, variabilidade e fluncia do movimento. Os movimentos
generalizados so endgenos e ativos, e refletem o amadurecimento do SNC.
So movimentos espontneos; seu repertrio rico e complexo, com uma
organizao espao-temporal. Esto presentes desde a vida fetal at o
aparecimento dos movimentos voluntrios aos 3-4 meses ps-termo e a
mudana na sua qualidade reflete a condio do sistema nervoso da criana.
Os MGs envolvem o corpo inteiro em uma sequncia varivel de membros
superiores (MMSS), membros inferiores (MMII), pescoo e de tronco. Eles
aumentam e diminuem aos poucos em vigor, intensidade e velocidade e tm
um incio e um fim graduais. As rotaes ao longo do eixo dos membros e
ligeiras alteraes na direo do movimento os tornam fluentes e elegantes, e
criam a impresso de complexidade e variabilidade (Groen et al., 2005; ZahedCheikh et al., 2011).
28
Os MGs possuem padres especficos de movimentos. Podemos

caracteriz-los em dois tipos: os writhing movements e os fidgety movements.
Ambos os termos no apresentam uma traduo que seja fidedigna ou
representativa em portugus, assim como em outras lnguas. Em discusso
com a Profa. Christa Einspieler, presidente do grupo divulgador mundial do
mtodo, foi recomendada a manuteno da nomenclatura em ingls, critrio
que tambm est sendo adotado nos demais trabalhos e pases de outras
lnguas. Portanto, nesta dissertao, os termos sero descritos em ingls e em
itlico. Os writhing movements esto presentes desde o perodo a termo at
aproximadamente dois meses ps-termo, sem muita modificao em relao
ao padro dos MG observado no perodo pr-termo e pr-natal. So
caracterizados pela sua
variabilidade (amplitude,
velocidade, fora e
intensidade), complexidade (movimentos contorcidos) e fluncia (envolvendo

todo o corpo). Eles se dissipam progressivamente, sendo substitudos pelos
fidgety movements. Estes so movimentos circulares de pequena amplitude, de
velocidade moderada e acelerao varivel de pescoo, tronco e membros em
todas as direes. So contnuos no recm-nascido acordado e podem ser
vistos j na 6 semana ps-termo, mas geralmente ocorrem em torno da 9
semana e esto presentes at a 20 semana ou at um pouco mais tarde, num
momento de grande transformao neural.
Durante o perodo pr-termo e dos writhing movements, os movimentos
generalizados considerados como anormais mostram uma reduo da
complexidade, variabilidade e fluncia. Podem ser classificados como
movimentos espasmdicos e restritos, do tipo rgido-sincronizado (cramped
synchronised), de pobre repertrio e movimentos hipocinticos. Os movimentos
29
caracterizados como cramped synchronized parecem ser rgidos e no tm o

carter suave e fluente normal. Todos os msculos dos membros e do tronco
contraem e relaxam simultaneamente. Podem aparecer durante o perodo prnatal, no pr-termo e no termo de indivduos a termo. A persistncia de
movimentao anormal at o perodo dos fidgety movements preditiva de
futuros distrbios neurolgicos. Ainda, a ausncia destes movimentos permite a
seleo de pacientes em risco de desenvolver PC com uma sensibilidade de
95% e uma especificidade de 96%, como j descrito acima (Zahed-Cheikh et
al., 2011; Prechtl, 2001).
Em 2001, Prechtl ainda definiu duas caractersticas dos MGs que
conseguem prever com confiana o desfecho neurolgico de PC: a
persistncia do padro dos movimentos caracterizados como cramped
synchronized por vrias semanas durante o perodo pr-termo e a termo; e a
ausncia dos fidgety movements entre a 9 e 20 semanas ps-termo (Prechtl,
2001). Ainda, o estudo de Ferrari e colaboradores (2002) enfatizou a
persistncia dos movimentos cramped synchronised como preditores do
diagnstico de PC e adicionou a informao de que quanto mais precoce o
aparecimento deste tipo de movimentao, mais grave o prejuzo funcional.
Vrios outros estudos mostraram que a avaliao dos MGs baseada nos
padres especficos de movimentos como descrito por Prechtl desempenha um
importante papel na predio, durante a idade precoce, do desfecho
neurolgico em crianas nascidas prematuras. Os estudos de Mijna HaddersAlgra (2004) e Burger et al. (2011) focam na importncia da avaliao dos MGs
na idade dos fidgety movements (fidgety age). Este ltimo descreve uma
relao significativa entre os desfechos destes movimentos e os desfechos
30
motores finais das crianas nos 12 meses de IGc, com uma sensibilidade
71%, especificidade 89%, valor preditivo positivo 80% e valor preditivo
negativo 96%, indicando que o mtodo qualitativo de Prechtl de avaliao
dos fidgety movements, tal como utilizado num cenrio clnico, um preditor
altamente sensvel e especfico do desfecho neurolgico em crianas
prematuras (Burger et al., 2011). A presena de MGs anormais (desprovidos da
sua complexidade e variao) ou a ausncia destes na idade dos fidgety
movements sugere maior risco de desenvolver PC, o que justifica a interveno
fisioteraputica precoce (Mijna Hadders-Algra, 2004).
O trabalho de Seme-Cigleneki (2003) tambm relata que o mtodo de
avaliao dos fidgety movements permite uma vlida predio sobre o
desfecho neurolgico de crianas prematuras (antes dos 3 meses de IC) com
altos riscos neurolgicos mesmo antes dos primeiros sinais de espasticidade
aparecerem. Ainda enfatiza que no somente a ausncia ou presena de
movimentos anormais podem predizer um desenvolvimento neurolgico
anormal, mas que a presena de movimentao normal se mostrou um
excelente preditor de um desfecho de desenvolvimento neurolgico tambm
normal. Segundo o estudo, o mtodo de avaliao dos MG
teve
significantemente melhor validade, sensibilidade, especificidade, valores de

predio positivo e negativo (92%, 94%, 92%, 81% e 98%, respectivamente)
do que a avaliao neurolgica clssica (60%, 97%, 43%, 44% e 97%,
respectivamente) nos RNPT de alto risco. E constatou-se ainda que a reduo
(39%) do nmero de crianas prematuras neurologicamente de alto risco
elegveis e submetidas ao tratamento precoce foi uma das maiores
contribuies do estudo.
31
Finalmente, a reviso sistemtica de Burger e Louw (2009) mostrou que

15 dos 17 estudos eleitos para o trabalho acharam uma alta relao
(sensibilidade 92%, especificidade 82%, p<0,01) entre a qualidade dos
MGs entre a 8 e 20 semanas ps-termo (perodo dos fidgety movements) e o
desfecho neurocomportamental das crianas. Afirmam, assim, que o mtodo
de avaliao pode ser usado como uma ferramenta de prognstico na
identificao de crianas com prejuzos neurolgicos. Ainda, a combinao
deste mtodo com ferramentas de neuroimagem e avaliaes neurolgicas
padronizadas tambm foi recomendada.
Os estudos descritos acima a respeito dos MGs reforam uma das
principais vantagens do mtodo: a avaliao precoce de crianas prematuras,
o que na maioria das vezes no possvel com a avaliao neurolgica
convencional. O trabalho de Palmer (2004) constatou que medidas de dficits
neurolgicos focadas no tnus muscular, reflexos e outras caractersticas do
exame neurolgico so pobres preditores de PC nos primeiros meses de vida,
diferente da avaliao dos MGs (Palmer, 2004). Polanca Seme-Cigleneki em
2003 reforou a ideia de que a avaliao dos fidgety movements permite uma
vlida predio sobre o desfecho neurolgico de crianas prematuras (antes
dos 3 meses de IC) com altos riscos neurolgicos mesmo antes dos primeiros
sinais de espasticidade aparecerem (Seme-Cigleneki, 2003).
Ainda, no
comeo dos anos 90, Prechtl j havia mostrado alta confiabilidade e validade
da avaliao em crianas de alto risco, com grande significncia para
movimentos espontneos desde o perodo fetal atravs do US. O fato de os
mesmos critrios de avaliao poderem ser usados para o feto intrauterino e
para a criana prematura torna o mtodo especialmente atrativo. Outra
32
vantagem ressaltada ainda pelo autor neste mesmo trabalho em relao ao

exame neurolgico convencional, consistiu no fato de ser um forte
procedimento diagnstico de verdadeira natureza no-invasiva (Prechtl, 1990).
Apesar deste mtodo de avaliao ser considerado eficiente no contexto
da predio de sequelas neurolgicas em crianas com riscos para
comprometimento do desenvolvimento neuromotor, atualmente ainda no
largamente utilizado. Trata-se de uma avaliao muito subjetiva e que exige um
bom treinamento, em que apenas alguns pesquisadores oriundos do grupo
original de Prechtl tiveram acesso e foram treinados (observa-se pela grande
maioria de publicaes a respeito do assunto realizadas pelo grupo). Assim,
de grande importncia a aplicao do mtodo em outras populaes, porm
pela sua subjetividade e pela exigncia de treinamento para a sua aplicao,
torna-se pouco vivel para utilizao na rotina diria das UTIs neonatais e,
consequente, identificao de crianas com prejuzos neurolgicos. Seu
carter qualitativo pode ser considerado tambm um limitante nas pesquisas
cientficas, restringindo o tipo de anlise estatstica empregada.
Portanto, considerando: a alta confiabilidade e o alto valor preditivo da
avaliao dos MGs para a identificao de riscos neurolgicos em bebs; a
necessidade de critrios eficazes para a elegibilidade desta populao de risco
para programas de interveno precoce que seja aplicvel na prtica clnica,
mesmo no ambiente de um servio de neonatologia; e o incremento da
pesquisa cientfica com uma forma quantitativa de anlise dos MGs, de
extrema importncia que se desenvolva um mtodo de avaliao baseado nos
MGs em crianas com riscos para o desenvolvimento neuromotor de carter
33
quantitativo e de fcil e rpida aplicao, a fim de ser incorporado na nossa

prtica clnica diria.
34
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Desenvolver uma escala de avaliao
quantitativa baseada nos
movimentos generalizados caracterizados a partir da avaliao qualitativa de

Prechtl em recm-nascidos e lactentes com riscos para alteraes no
desenvolvimento neuromotor.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1) Identificar e descrever os movimentos generalizados em recm-nascidos

e lactentes estudados;
2) Elaborar a escala e seu sistema de pontuao;
3) Verificar a confiabilidade da escala para avaliao dos movimentos
generalizados em recm-nascidos e lactentes;
4) Verificar se existe um escore que diferencie os padres normais dos
padres anormais de MGs.
35
3 MTODO
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de

Medicina da USP (PROTOCOLO CAPPESQ N 091/14 ANEXO A - e
PROTOCOLO DE PESQUISA 283/15 ANEXO B) e pelo CEP do Hospital
Universitrio da USP como instituio coparticipante.
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, cujas variveis

independentes consistem nos resultados categricos da anlise qualitativa dos
MGs(definidos por um comit formado pela pesquisadora principal e sua
orientadora) e as dependentes nas pontuaes obtidas em cada caso e a os
resultados categricos da anlise qualitativa
dos
MGs pelos quatro
pesquisadores independentes.
3.2 POPULAO DE ESTUDO
Recm-nascidos (RNs) e lactentes at cinco meses de idade, e quatro

avaliadores independentes.
3.3 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
Foram includos no estudo RNs de 25 semanas de idade gestacional (IG)

IG a lactentes at os 5 meses de IGc, cujas mes autorizaram a sua
36
participao na pesquisa atravs da assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE ANEXO C). Foram excludos os RNs com
distrbios osteoarticulares ou presena de malformaes congnitas que
interfiram na movimentao espontnea, como a mielomeningocele, displasia
congnita de quadril, em que h comprometimento da movimentao dos
membros inferiores e que podem interferir nos padres normais ou anormais de
MGs, dificultando sua interpretao e classificao.
3.4 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Intermedirios (UCIN) em

Neonatologia do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (USP) e
no Ambulatrio de Prematuros e Clnica de Fisioterapia do Curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).
3.5 MATERIAIS
Os materiais utilizados foram uma cmera filmadora porttil (Sony DSCW110) ou um aparelho de celular (Iphone 5 - Apple), uma ficha de anotao
de cada beb com seus dados clnicos e critrios de incluso e excluso para a
pesquisa, um computador (modelo MacBook Air) e um programa de vdeo
(Quicktime Player) para anlise das imagens.
37
3.6 PROCEDIMENTO
O principal procedimento consistiu na elaborao da escala, que seguiu

as seguintes etapas: seleo dos pacientes; produo dos vdeos; anlise dos
MGs na populao estudada; descrio dos componentes dos MGs para
elaborao dos itens da escala; estabelecimento de uma pontuao;
submisso apreciao de examinadores independentes; coleta de dados
para anlise da confiabilidade da escala; anlise dos resultados da primeira
verso da escala e realizao de ajustes para formulao da verso final; nova
coleta de dados para anlise da confiabilidade da verso final da escala.
3.6.1 Elaborao da escala
3.6.1.1 Seleo dos pacientes
Os RNs que preencheram os critrios de incluso foram filmados 30

minutos aps a alimentao, quando possvel uma hora antes da mamada,
durante o estado de viglia ativa (Estado 4 de acordo com Prechtl, 1974) no
perodo dos fidgety movements e qualquer outro estado comportamental no
perodo dos writhing movements, desde que o beb estivesse se movendo e
no estivessem presentes episdios de agitao e choro. Em caso de agitao
e choro prolongados as gravaes foram interrompidas. As crianas foram
filmadas na posio supina em incubadora aquecida ou em bero comum na
UCIN, ou em tablado no ambulatrio, livres de quaisquer aparelhos, usando
somente preferencialmente fraldas ou roupas curtas que no interferiram na
38
liberdade de movimentos e que permitiram a visualizao dos MMSS e MMII.

Nenhum tipo de interferncia de observadores (examinador ou pais) e
manipulao foi permitida durante as gravaes (Garcia et al., 2004; Einspieler
et al., 1997; Prechtl et al., 1997).
3.6.1.2
Produo dos vdeos
A filmagem foi realizada por um perodo de 2 a 4 minutos para cada beb

(Garcia et al., 2004), entre as mamadas, durante o estado de viglia ativa
(Estado 4 de acordo com Prechtl, 1974) no perodo dos fidgety movements e
qualquer outro estado comportamental no perodo dos writhing movements,
sempre quando os MGs estavam presentes. A cmera filmadora ou o telefone
celular foram posicionados acima do RN ou lactente, a uma distncia de 30 a
35 cm da incubadora em casos de filmagem no berrio, e 80 cm do tablado
nos casos de filmagens em bebs no ambulatrio. O enquadramento do beb
foi determinado de modo que sua imagem coubesse totalmente na tela,
considerando uma vista superior de todo o corpo do beb, a uma menor
distncia possvel. No houve necessidade de utilizao de trip uma vez que
o tempo de filmagem era curto (de 2 a 4 minutos), fazendo com que a imagem
final permanecesse estvel e de excelente qualidade para a avaliao dos
MGs. Este procedimento foi realizado de acordo com as recomendaes do
treinamento do mtodo de avaliao qualitativo dos MGs (10-13 de Setembro
de 2013, Modena Itlia e 18-21 de Maio de 2015, So Paulo Brasil), no
sendo preconizada nenhuma distncia especfica para a filmagem e orientada
a utilizao do trip apenas se necessrio.
39
Os RNs e lactentes eram posicionados em supino e era importante que o

examinador ficasse atento ao rosto e ao comportamento dos mesmos durante
a filmagem para que se certificasse, por exemplo, de que alguns movimentos
bruscos que pudessem ser observados no fossem em razo de irritao ou
choro. Nenhuma interao do beb com o examinador, com pessoas prximas
a ele ou com brinquedos foi permitida.
3.6.1.3
Anlise dos MGs na populao estudada
Foram utilizados 20 vdeos dos bebs na fase pr-termo e dos writhing

movements e 10 vdeos de bebs na fase dos fidgety movements.
3.6.1.4
Descrio dos componentes dos MGs para elaborao

dos itens da escala
Os MGs foram estudados para identificao de seus componentes de

movimentos normais ou atpicos e formao dos itens que constituram a
escala, tendo como base os estudos de Prechtl (1974, 1990, 1997, 2001) e
Prechtl et al. (1997). Estes padres de movimentao espontnea esto
presentes desde a 9 semana ps-concepo, no feto, e se estendem at
aproximadamente o 5 ms de idade do lactente (Figura 1).
40
MGs
durante o
perodo
pr-termo
(9sem fetal
at o termo
- 37sem)
Fidgety
Movements
(6-9sem a 1524sem IC)
Writhing
Movements
(do termo 37sem - a 89sem IC)
Movimentao
voluntria e
antigravitria
(a partir
~15sem IC)
Figura 1: Evoluo do MG do perodo pr-termo aos 4-5 meses de idade.

Legenda IGc (idade gestacional corrigida)
Durante o perodo pr-termo, os padres motores normais envolvem

todo o corpo, evidenciando uma sequncia de movimentos dos membros,
tronco e cabea. Podem durar alguns segundos ou vrios minutos. Eles
aumentam e diminuem de intensidade, fora e velocidade e apresentam incio
e fim graduais. A maioria das sequncias de movimentos de flexo e extenso
de MMSS e MMII complexa, com rotaes sobrepostas e pequenas e
frequentes variaes da direo do movimento.
No perodo a termo, at a sexta ou nona semana ps-termo, os padres
motores so caracterizados por baixas amplitudes e velocidade moderada.
Entretanto, movimentos extensores amplos e rpidos podem ocorrer, em
especial nos MMSS. Estes apresentam uma forma elptica como contores e
so chamados de writhing movements (WM Figura 2 ).
41
Figura 2: Padro normal do tipo writhing movements num lactente com

uma semana ps-termo.
A partir do perodo pr-termo at a nona semana ps-termo (perodo dos

WM), os padres motores anormais so classificados de acordo com as
seguintes categorias: 1) repertrio pobre (RP): padres com sequncia
montona e complexidade diferindo do normal; 2) cramped synchronised (CS
Figura 3): movimentos rgidos com ausncia do carter normal suave e
fluente, sem a fluncia, elegncia e complexidade caractersticas dos padres
normais, com os msculos dos membros e do tronco contraindo e relaxando
simultaneamente; 3) caticos (CA): movimentos de grande amplitude,
desprovidos da fluncia e elegncia dos padres motores normais.
Figura 3: Padro anormal do tipo cramped synchronised num lactente

com 1 semana de vida.
Por volta da sexta e nona semana ps-termo, comeam a ocorrer

mudanas nas caractersticas dos padres motores: os movimentos de
membros, tronco e cabea apresentam baixa amplitude, velocidade moderada
42
e acelerao varivel e esto presentes continuamente enquanto o beb est

acordado, exceto durante a fixao visual. Prechtl chamou esses movimentos
de fidgety movements (FM Figura 4). As anormalidades desses padres
motores mencionados podem ser divididas em duas categorias: 1) Ausente:
ausncia de movimentos irregulares; 2) Anormal: aumento moderado ou
intenso de amplitude e velocidade, com perda da continuidade dos movimentos
irregulares (Figura 5).
Figura 4: Padro normal do tipo fidgety movements num lactente com 9

semanas ps-termo.
MGs normais/
RP, CS ou CA
(9sem fetal at
o termo 37sem)
Fidgety
Movements/
F-ou FA (69sem a 15-24
IC)
Writhing
Movements /
RP, CS ou
CA (do termo
- 37sem - a 89sem IC)
Movimentao
voluntria e
antigravitria normal ou
alterada (a partir
~15sem IC)
Figura 5: Evoluo do MG do perodo pr-termo aos 4-5 meses de idade

(padres de movimentao normal/alterada)
43
Legenda - RP(Repertrio Pobre), CS (cramped synchronised), CA (Catico), F(Ausncia de fidgety movements) e FA (fidgety movements anormal), IGc (idade
gestacional corrigida)
Portanto, foi realizada a identificao e descrio dos componentes de

cada um dos padres normais e anormais dos MGs. Estes componentes foram
organizados em categorias dos movimentos, de acordo com as diferentes
classificaes dos MGs, a saber, normal, repertrio pobre, cramped
sychronised, catico, fidgety movements ausentes e fidgety movements
anormais.
3.6.1.5
Estabelecimento de uma pontuao
Inicialmente, foi estabelecido 1 ponto para cada resposta SIM obtida nos
itens que avaliavam a presena dos componentes de padro de movimentao
normal, por exemplo, a presena de movimentos rotacionais e nos trs eixos
na fase dos writhing movements, e para cada resposta NO obtida nos itens
que avaliavam a presena dos componentes de padro de movimentao
anormal, por exemplo, a ausncia de fluncia na fase dos writhing movements.
3.6.1.6
Submisso apreciao de examinadores independentes
Quatro fisioterapeutas com experincia clnica na rea realizaram a

anlise do contedo tcnico do material (escala), da adequao e clareza da
linguagem, formato, qualidade esttica e explicaes.
44
3.6.1.7
Coleta de dados para anlise da confiabilidade da escala
Para anlise da reprodutibilidade (anlise inter-avaliadores), quatro

examinadores independentes, fisioterapeutas, com experincia na rea de
neurologia infantil, analisaram os vdeos selecionados e preencheram a escala.
Os resultados dos quatro examinadores foram comparados.
Para anlise da repetibilidade (anlise intra-avaliador): cada examinador
independente analisou os mesmos vdeos e preencheu a escala num intervalo
de quatro a cinco semanas. Os resultados entre estes dois momentos de
avaliao foram comparados para cada avaliador.
Os avaliadores independentes foram informados e esclarecidos a
respeito da pesquisa e participaram aps a sua autorizao e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO D).
3.6.1.8
Anlise dos resultados da primeira verso da escala e

realizao de ajustes para formulao da verso final
Os resultados da apreciao dos examinadores independentes acerca da

anlise do contedo tcnico do material, da adequao e clareza da
linguagem, formato, qualidade esttica e explicaes, bem como a anlise da
confiabilidade inter e intra avaliador foram analisadas pelo comit formado pela
pesquisadora principal (C.Y.P.A.), sua orientadora (R.H.H.), uma coautora com
experincia em neonatologia (S.M.I) e outra coautora com experincia em
pesquisa e formao de profissionais no mtodo dos GMs (C.E.).
45
Aps os ajustes de contedo da escala, tanto dos itens relacionados aos

padres normais, como de anormais nas diferentes fases, foi elaborada a
verso final.
3.6.1.9
Nova coleta de dados para anlise da confiabilidade da

verso final da escala
Para a anlise da melhor forma de pontuao e de estabelecimento de

escores, a coleta foi realizada considerando a escala com trs verses em
relao s opes de respostas para cada item:
- Escala com respostas binrias: SIM ou NO;
- Escala com trs opes de respostas: SEMPRE, ALGUMAS VEZES ou
NUNCA;
- Escala com cinco opes de respostas: SEMPRE, QUASE SEMPRE,
ALGUMAS VEZES, QUASE NUNCA, NUNCA.
Tambm foram utilizados 20 vdeos dos bebs na fase pr-termo e dos
writhing movements (sete vdeos com bebs na fase pr-termo e 13 na
fase dos writhing movements) e 10 vdeos de bebs na fase dos fidgety
movements. Alguns vdeos foram trocados por vdeos considerados
mais didticos.
A anlise da confiabilidade (anlise inter e intra-avaliadores) foi realizada
da mesma maneira descrita anteriormente. Entretanto, nesta etapa os
avaliadores 1 e 3 no foram os mesmos da coleta anterior e todos
tiveram o treinamento do mtodo qualitativo de avaliao dos MGs.
46
3.7
ANLISE DOS DADOS
Foi realizada a anlise descritiva dos resultados da primeira coleta,

considerando as categorias de padres dos MGs baseados na anlise
qualitativa, com o objetivo de se obter a porcentagem de respostas
coincidentes dos mesmos com o gabarito (varivel independente) e
porcentagem de avaliadores que tiveram respostas coincidentes entre a 1a e a
2a avaliao (varivel dependente).
Para a anlise da confiabilidade inter e intra-examinadores considerando
as categorias de padres dos MGs, utilizou-se o coeficiente de Kappa sobre o
resultado das perguntas resumo, sendo estas consideradas variveis
qualitativas nominais. H uma variao do Kappa, denominada de Weighted
Kappa, utilizada neste trabalho, que conta diferentemente os variados tipos de
erros, sendo bastante til para respostas ordenadas. Foram considerados os
valores <0,20 como de concordncia pobre; 0,21-0,40 como concordncia
ligeira; 0,41-0,60 como concordncia considervel; 0,61-0,80 como boa ou
substancial e valores maiores que 0,81 como concordncia excelente (Landis e
Koch, 1977).
Para a anlise da confiabilidade inter e intra-examinador considerando-se
um escore total da escala (varivel quantitativa discreta), utilizou-se o ndice de
Correlao Intraclasses (ICC). Foram considerados valores de ICC < 0,75
como de pobre concordncia, ICC>0,75 como de boa concordncia e ICC>0,90
como concordncia sensvel para medidas clnicas (excelente) (Portney e
47
Watkins, 2008). Para se chegar a um escore total da escala foi atribudo 1

ponto para cada resposta que indicava normalidade de movimento, e 0 pontos
para cada resposta que indicava anormalidade. Desta forma, quanto melhor o
padro de movimentao da criana, maior a pontuao. Portanto, para as
perguntas que analisavam as caractersticas de um padro normal de
movimento, foi considerado 1 ponto para cada resposta afirmativa (perguntas 1
a 9 da fase pr-termo e da fase dos writhing movements e 1 a 5 da fase dos
fidgety movements). J para as perguntas que analisavam as caractersticas de
um padro alterado de movimento, foi considerado 1 ponto para cada resposta
negativa (perguntas 1 a 8 da fase de repertrio pobre, 1 a 7 do padro
cramped synchronised, 1 a 4 do padro catico, 1 e 2 dos fidgety movements
ausentes e 1 a 5 dos fidgety movements anormais). O escore total estabelecido
para as fases pr-termo e writhing movements foi de 25 pontos e para a fase
dos fidgety movements de 5 pontos.
Para a anlise da confiabilidade dos dados obtidos com a segunda
coleta, tambm foram utilizados os ICCs e o Kappa, porm, neste caso,
comparou-se as trs possibilidades de respostas para a escala (respostas
binrias, 3 opes de respostas e com 5 opes de respostas) com o objetivo
tambm de verificar a eficcia de cada questionrio.
Com os dados obtidos com esta segunda coleta tambm foi analisada a
consistncia interna dos questionrios, utilizando a medida de alfa de
Cronbach. A ideia desta medida identificar as correlaes entre os diferentes
itens de um questionrio. Assim, se todos os itens esto relacionados, ou seja,
tentam medir o mesmo fator, esta medida apresenta um valor elevado. A
48
literatura sugere que alfa maior que 0.9 excelente, entre 0.7 e 0.9 bom e
maior que 0.6 aceitvel (George & Mallery, 2003). Foi utilizado o Software R
para todas as anlises.
49
RESULTADOS
4.1 IDENTIFICAO E DESCRIO DOS MGS DOS RNS E LACTENTES

ESTUDADOS
Ao todo foram estudados 34 RNs e lactentes, a maioria do sexo masculino

(55,9%) e nascida pr-termo (75,6%), com Idade Gestacional (IG) entre 31
semanas e 3 dias e 21 semanas e 3 dias ps-termo. Alguns dos 34 bebs
foram filmados mais de uma vez, em diferentes fases, o que resultou em 56
filmagens.
Do total de 56 filmagens desses bebs, 17 (30,4%) apresentaram MGs
alterados. No perodo pr-termo, vdeos de 4 recm-nascidos (28,6% - total de
14) apresentaram movimentao alterada, classificada como de Repertrio
Pobre. No perodo dos writhing movements de 37 semanas de IGc a 8
semanas de IGc ps-termo, 9 vdeos (47,4% - total de 19) apresentaram
padro alterado, sendo 7 (36,8%) de Repertrio Pobre e 2 (10,5%) de cramped
synchronised. Finalmente, dos 23 vdeos de lactentes na fase dos fidgety
movements, 4 (17,4%) apresentaram movimentao alterada com ausncia
desses movimentos. O importante aqui a ressaltar que os padres cramped
synchronised e ausncia dos fidgety movements, verificados em 6 bebs
correspondem a 17,6% do total e so preditivos para o diagnstico posterior de
PC.
50
4.2 ELABORAO DA ESCALA
4.2.1 Apresentao da escala
A escala elaborada para avaliao dos MGs em bebs (ANEXO E) tem

como
principal
objetivo
identificar
precocemente
(desde
fase
da
prematuridade at mais ou menos 24 semanas de IGc ps-termo) alteraes

na movimentao espontnea que podem j dar indcios de alguma alterao
ou sequela neurolgica que a criana possa apresentar no futuro, auxiliando na
identificao de bebs com prejuzos neurolgicos desde cedo. Ela foi
didaticamente dividida com cores diferentes para cada fase do RN ou lactente
(pr-termo, writhing movements e fidgety movements) com o objetivo de
facilitar o seu manuseio e a sua aplicao.
Para cada fase h uma tabela com os itens referentes s caractersticas
do padro de normalidade em questo (ou tipo de MG) que deve ser
preenchida primeiramente (tabela azul no caso de bebs na fase pr-termo,
vermelha na fase dos writhing movements e roxa na fase dos fidgety
movements). De acordo com os itens preenchidos, chega-se concluso de
normalidade ou anormalidade dos MGs. No caso de normalidade, a concluso
do tipo de MG j ser obtida: normalidade no perodo pr-termo, writhing
movements ou fidgety movements. Na fase dos fidgety movements, em casos
de normalidade, ainda necessria a classificao em relao frequncia de
aparecimento dos movimentos em: F++ (fidgety movements contnuo), F+
(fidgety movements intermitente) e F+/- (fidgety movements espordico).
51
Porm, se o caso for de anormalidade, necessrio o preenchimento da

outra tabela seguinte referente fase em questo (tabela verde na fase prtermo e dos writhing movements e azul piscina na fase dos fidgety
movements), e novamente, segundo a maioria dos itens preenchidos chega-se
concluso de determinado padro alterado. A maioria das perguntas
apresenta respostas como SIM e NO, e a maioria de respostas SIM dos
itens preenchidos referentes determinada tabela estabelece a concluso
afirmativa de determinado tipo de MG.
Em cada tabela h espao para pelo menos 4 avaliaes do mesmo beb,
que resultariam em 4 avaliaes de vdeos distintos da mesma criana na
mesma fase, j que importante o acompanhamento longitudinal para se
chegar a um resultado e prognstico. Ao final da escala esto algumas
observaes importantes em relao filmagem e sua aplicao, como o
posicionamento adequado do beb, tempo e perodos de filmagem e o que
evitar durante a realizao desta.
4.2.2 A construo da escala
Nesta seo ser descrito o processo de elaborao da escala. A

construo da escala baseou-se nas seguintes etapas: a realizao da
filmagem dos bebs, seleo dos pacientes para os testes de confiabilidade, a
elaborao descritiva detalhada da escala, a submisso apreciao de
52
examinadores independentes com experincia clnica na rea e duas coletas

de dados para anlise da confiabilidade de duas verses diferentes da escala.
4.2.2.1
Realizao da filmagem dos RNs e lactentes
Ao total foram realizadas 56 filmagens dos bebs, seguindo os critrios de

incluso e de filmagem, com idade variando entre o perodo pr-termo (31
semanas e 3 dias de Idade Gestacional corrigida - IGc) at 21 semanas e 3
dias ps-termo de IGc, ou seja, bebs dentro das trs fases que compem os
Movimentos Generalizados MGs (perodo pr-termo, Writhing Movements
WM - e Fidgety Movements FM).
Foi realizada pela pesquisadora captao ativa dos bebs na Unidade de
Cuidados Intermedirios Neonatais do HU-USP, segundo os critrios de
incluso descritos nos mtodos. Uma vez nesta unidade, os bebs eram
filmados, quando possvel, uma vez por semana, aps assinatura pelos pais ou
responsvel do termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO C).
Quando recebiam alta hospitalar, os mesmos bebs eram encaminhados e
filmados pela pesquisadora no ambulatrio de Fisioterapia do HU-USP. Alguns
bebs filmados, com IGc um pouco maior, tambm foram recrutados no mesmo
ambulatrio, pois j estavam sendo acompanhados pelos alunos de estgio em
Estimulao Precoce do Desenvolvimento, do ltimo ano de graduao de
fisioterapia. Outras filmagens dos bebs tambm foram realizadas no
Ambulatrio Mdico de Prematuros.
53
4.2.2.2
Seleo dos pacientes para os testes de confiabilidade
Das 56 filmagens, foram obtidos 14 registros de RNs na fase dos writhing

movements relativas ao perodo pr-termo, todos na Unidade de Cuidados
Intermedirios Neonatais do HU-USP. Os RNs apresentaram movimentao
normal esperada para o perodo em 10 destes vdeos e em quatro
apresentaram movimentaes alteradas, classificadas como de Repertrio
Pobre (RP).
Em relao segunda fase dos writhing movements, que compreende o
perodo do termo at mais ou menos a nona semana de IGc, foram realizadas
19 filmagens no Ambulatrio de Cuidados Intermedirios Neonatais, no
Ambulatrio Mdico de Prematuros e no Ambulatrio de Fisioterapia do HUUSP, variando conforme o local onde o lactente se encontrava. Dessas 19
filmagens, 10 bebs apresentaram padro de movimentao normal e nove
padro alterado (sete de RP e dois de cramped synchronised).
Finalmente, em relao fase dos fidgety movements (6-9 a 20 semanas
de IGc), foram obtidos 23 vdeos, todos realizados no Ambulatrio de
Fisioterapia do HU-USP. Destes 23 vdeos, 19 foram classificados como
padro de movimentao normal e quatro como movimentao alterada,
apresentando ausncia dos FM.
Os bebs que persistiram com alteraes importantes dos MGs (padres
de repertrio pobre e padro do tipo cramped-synchronised) em diferentes
fases, alm de alteraes em outras caractersticas do exame neurolgico;
54
como alterao de tnus, reflexos, atitude e postura, foram encaminhados para

atendimento semanal no Ambulatrio de Fisioterapia do HU-USP, com o
objetivo de iniciar a interveno precoce e minimizar possveis sequelas. Para
os bebs que apresentaram alteraes leves como MGs de repertrio pobre
menos pronunciado (e sem alteraes das outras caractersticas do exame
neurolgico), as mes foram orientadas e treinadas sobre exerccios e a melhor
forma de estimular o seu filho em casa at a prxima avaliao no ms
seguinte, recebendo reorientao mensal.
Deste banco de 56 registros obtidos de diferentes RNs e lactentes foram
selecionados 27 vdeos para serem observados e utilizados no processo de
construo da escala. Foram selecionados por um comit formado pela
pesquisadora e pela sua orientadora aqueles considerados mais claros e
didticos, que melhor representam determinado padro de movimento e que
seriam mais fceis de serem avaliados e identificados pelos examinadores
independentes. Destes 27 vdeos, cinco consistem de bebs na fase pr-termo,
sendo quatro considerados com padro normal e um com padro alterado de
RP; 14 consistem de vdeos na fase dos writhing movements, sendo sete com
padro normal e sete com padro alterado (cinco de RP e dois de cramped
synchronised).; oito consistem de vdeos na fase dos fidgety movements,
sendo cinco com padro normal e trs com padro alterado (fidgety movement
ausente) (Figura 3 e Tabela 1).
Foi necessrio selecionar trs vdeos do DVD Spontaneous Motor Activity
as a Diagnostic Tool, fornecido pelo grupo de estudos da tcnica como parte
do material do curso de treinamento do mtodo de avaliao realizado em
55
Modena, Itlia, em setembro de 2013 (The GM Trust Course), pois no foi

possvel a filmagem de nenhuma criana com os padres de movimentao
alterados do tipo Catico (CA) e de fidgety movement anormal. Logo, foi
selecionado o nico vdeo do DVD de um beb com o MG do tipo catico e
dois vdeos de bebs com MG do tipo fidgety movement anormal para
completar a seleo utilizada no processo de construo da escala. Assim,
totalizou-se 30 registros ao final, 20 referentes ao perodo pr-termo e dos
writhing movements e 10 referentes ao perodo dos fidgety movements, com
tempo de filmagem que variou de 40 segundos a 2 minutos e 45 segundos
(Fig. 3).
56 Filmes
Seleo
20 pre-termo e writhing movements
30 Filmes
10 fidgety movements
27
Filmes
3 Filmes
DVD
14 writhing
movements
8 fidgety
movements
4 normais
7 normais
5 normais
1 repertrio
pobre
5 repertrio
pobre
3 ausentes
5 prtermo
1 pr-termo
1 catico
2 fidgety
movements
2 anormais
2 cramped
syncronized
Figura 6: Seleo dos vdeos dos RNs e lactentes utilizados no processo de
construo da escala.
56
Tabela 1 - Caracterizao dos casos que compuseram os vdeos dos RNs e

lactentes utilizados no processo de construo da escala
Fase
Casos
IGc
Padro
Tipo de MG
Pr-termo (at 36 semanas e 6 dias de IGc)
Caso 1
31sem
Normal
normal
Caso 2
35sem 5d
Normal
normal
Caso 3
34sem
Normal
normal
Caso 4
35sem 5d
Normal
normal
Caso 5
32sem
Anormal
RP
Caso 20*
34sem
Anormal
CA
Writhing Movements (de 37 semanas de IGc at 8 semanas de idade ps-termo)
Caso 6
39sem 4d
Normal
WM
Caso 7
40sem 6d
Normal
WM
Caso 8
40sem
Normal
WM
Caso 9
40sem 6d
Normal
WM
Caso 10
5sem4d
Normal
WM
Caso 11
7sem 4d
Normal
WM
Caso 12
40sem
Anormal
RP
Caso 13
3sem
Anormal
RP
Caso 14
4sem
Anormal
RP
Caso 15
4sem 2d
Anormal
RP
Caso 16
5sem 6d
Anormal
RP
Caso 17
5sem
Normal
WM
Caso 18
1sem
Anormal
CS
Caso 19
1sem
Anormal
CS
Fidgety Movements (de 8 semanas e 1 dia de IGc at 20 semanas de idade ps-termo)
Caso 21
13sem 5d
Normal
F++
Caso 22
8sem 2d
Normal
F++
Caso 23
17sem 2d
Normal
F++
Caso 24
15sem 6d
Normal
F+
Caso 25
16sem 3d
Normal
F+/Caso 26
9sem 2d
Anormal
FCaso 27
16sem
Anormal
FCaso 28
13sem 5d
Anormal
FCaso 29*
13sem
Anormal
FA
Caso 30*
9sem
Anormal
FA
Legenda: IGc Idade Gestacional corrigida; MG Movimento Generalizado; sem semanas; d dias;
RP Repertrio Pobre; WM Writhing Movements; CS Cramped Synchronised; CA Catico; (F++) Fidgety Movements contnuo; (F+) - Fidgety Movements intermitente; (F+/-) - Fidgety Movements
espordico; (F-) - Fidgety Movements ausente; FA Fidgety Movements anormal, DVD vdeo utilizado
do DVD Spontaneous Motor Activity as a Diagnostic Tool. *caso extrado do DVD The GM Trust
Course.
57
4.2.2.3
Elaborao descritiva detalhada da escala
A construo da escala foi realizada por um comit composto pela

pesquisadora; pela sua orientadora; pela mdica pediatra e neonatologista,
chefe do servio de neonatologia do HU-USP, que possui grande experincia
clnica e didtica na rea; e pela Profa. Dra. Christa Einspieler, pesquisadora e
tutora do mtodo qualitativo de anlise dos MGs e presidente do grupo GM
Trust, que contribuiu principalmente para a verso final. Inicialmente, elaborouse um roteiro descritivo para avaliao dos MGs, que baseou-se nas seguintes
etapas:
1) Elaborao do cabealho com os dados principais da criana.
Inicialmente na primeira verso (ANEXO F) pensou-se em apenas
nome, data de nascimento e nmero de registro no hospital, at a
verso para a primeira coleta de dados (ANEXO G) em que chegou-se
nos seguintes dados: nome, data de nascimento, nmero de registro,
idade gestacional ao nascimento, data em que completa 40 semanas de
idade gestacional (a fim de facilitar o clculo da IGc) e o nome da me.
2) Lembrete de como realizar a filmagem, com o objetivo de dar
orientaes rpidas e fceis de serem lidas na hora da aplicao da
escala, sem a necessidade de consulta ao manual. Na verso inicial,
pensou-se em coloc-lo logo no incio, porm na verso final, optou-se
por deix-lo ao final da escala, j que seria utilizado apenas por aqueles
avaliadores que necessitassem da lembrana, no sendo um item
obrigatrio para o preenchimento da escala.
58
3) Organizao da classificao dos movimentos em grupos de acordo

com os perodos descritos por Prechtl e colaboradores (1974, 1990,
1997, 2001): perodo pr-termo, WM e FM. Aps o estudo realizado no
curso com o grupo de Prechtl em 2013 (The GM Trust Course, Modena
Italy) e aps diversas observaes de vdeos de bebs, foram
descritas as principais caractersticas dos MGs atribudas a cada fase e
transformadas em itens a serem avaliados (check-list). Para cada item,
foi dada a opo de marcao de SIM ou NO, em caso afirmativo ou
negativo, respectivamente, sobre a observao de determinada
caracterstica do movimento descrita.
4) Organizao dos MGs em padres normais e anormais ou alterados.
Para cada fase, foi elaborada uma tabela com os itens referentes s
caractersticas correspondentes ao padro normal e aos padres
anormais ou alterados, com o objetivo ao final, de se chegar concluso
de determinado padro de MG: se normal ou anormal, e neste caso qual
tipo de movimentao anormal correspondente fase em que se
encontra o beb.
5) Foram descritas observaes importantes referentes ltima etapa
de avaliao dos bebs que a escala abrange (fase dos FM),
imprescindveis para a aplicao da mesma.
6) Elaborao de um glossrio, ao final, com as descries das
abreviaes utilizadas na escala a fim de facilitar o entendimento do
texto.
59
4.2.2.4
Submisso
da
escala
apreciao
de
examinadores
independentes com experincia clnica na rea
A primeira verso da escala foi submetida anlise do contedo tcnico

do material, da adequao e clareza da linguagem, alm da avaliao do
formato e qualidade esttica pela pesquisadora e sua orientadora. Logo aps,
foram feitas as ltimas correes e a escala foi novamente submetidos
avaliao de quatro outros examinadores independentes com experincia
clnica na rea de pediatria e neonatologia e fisioterapia em neurologia infantil.
Os examinadores participaram da coleta de dados para a anlise da
confiabilidade da escala e contriburam para aprimorar tanto o contedo,
quanto a qualidade esttica do material de avaliao, a fim de melhorar a sua
aplicabilidade. Aps a visita da Profa. Dra. Christa Einspieler foram realizadas
mais algumas alteraes no corpo da escala, dando origem ltima verso.
4.2.2.5
Primeira coleta de dados para anlise da confiabilidade da

escala (Primeira Fase)
Como j exposto acima, foram selecionados 30 vdeos de bebs para

serem utilizados nesta fase de anlise da confiabilidade da escala, sendo 27
obtidos atravs de registros dos mesmos realizados no HU-USP e 3 deles
retirados do DVD Spontaneous Motor Activity as a Diagnostic Tool do grupo
do Prechtl. Dentre estes 30 registros, 20 foram referentes ao perodo pr-termo
60
e dos WM e 10 referentes ao perodo dos FM, cuja caracterizao de cada um

em relao IGc, padro de movimento e tipo de MG apresentado pelo beb
j tambm foi colocado acima na Tabela 1.
Os vdeos foram organizados em 30 casos (Tabela 1) de maneira a
facilitar a observao, entendimento e identificao dos padres de
movimentos. Os avaliadores foram orientados a ler primeiramente a escala e
discutir suas possveis dvidas com a pesquisadora. Em seguida, observaram
os vdeos de bebs no perodo pr-termo, logo aps os vdeos de bebs no
perodo dos WM e, finalmente, os vdeos de bebs no perodo dos FM. Foram
apresentados tambm primeiramente os vdeos de bebs com padres de
movimentao normal e em seguida os vdeos com padres de movimentao
alterada dentro de cada fase. Todos os vdeos foram observados pelo menos
duas vezes por cada examinador. Os examinadores ficaram livres para assistir
cada vdeo quantas vezes fossem necessrias para ento preencher a escala.
Foi adaptada uma verso da escala para aplicao pelos examinadores, com
espao para preenchimento das avaliaes dos 30 casos (ANEXO H)
Para a realizao da anlise descritiva, a pesquisadora e a sua
orientadora realizaram a avaliao conjuntamente a fim de se obter um
gabarito referente s respostas corretas para comparao com as demais
respostas do restante dos avaliadores. Em seguida, as avaliaes dos registros
foram realizadas por quatro examinadores independentes (Tabela 2) sem
conhecimento prvio da escala, recrutados segundo a sua experincia clnica
na rea de pediatria e neonatologia e fisioterapia em neurologia infantil.
importante ressaltar que a mdica pediatra neonatologista, a pesquisadora e a
61
sua orientadora no participaram da coleta de dados para confiabilidade,

apenas as ltimas duas se reuniram para elaborar o gabarito referente s
respostas finais das 30 observaes a ttulo de comparao com as respostas
dos 4 avaliadores.
Tabela 2 - Caracterizao dos avaliadores da 1a coleta
Avaliador
Sexo
Idade
Formao
Titulao
34
Mestre
23
Especialista
3 anos
25
2 anos
32
Residente
(2o ano)
Mestre
Neuro Infantil/
berrio
Neuro Infantil e
Pediatria
Pediatria
Fisioterapeuta
Neurofuncional
Fisioterapeuta
Peditrica
Fisioterapeuta
Peditrica
Fisioterapeuta
Neurofuncional
Tempo de
atuao
12 anos
rea de atuao
10 anos
Neuromuscular
Para a anlise da repetibilidade, cada examinador independente repetiu a

observao dos mesmos registros em vdeos e preenchimento da escala num
intervalo mnimo de quatro semanas para evitar a memorizao dos resultados.
Todas avaliaes de cada examinador independente foram agendadas em
datas e horrios diferentes, de maneira a evitar o conhecimento dos resultados
entre cada um.
4.2.2.6
Segunda coleta de dados para anlise da confiabilidade da

escala
Foi realizada uma nova coleta de dados para anlise da confiabilidade da

ltima verso final da escala (ANEXO E), com correo do texto de alguns
62
itens e sugestes, tanto das escalas de padres normais, como de anormais

nas diferentes fases, aps a anlise da Profa. Dra. Christa Einspieler. Nesta
verso, o termo Sincronizado Limitado (SL) referente a um padro de
movimento patolgico foi alterado para Rgido Sincronizado (RS) por melhor
traduzir para o portugus o seu significado. importante aqui ressaltar que em
toda a dissertao os padres de MGs que no possuem boa traduo para o
portugus foram sempre descritos em ingls, que consiste na nomenclatura
mundial. No entanto, para a construo da escala em portugus foi necessria
a traduo com a aprovao da Profa. Dra. Christa Einspieler.
Foram utilizados novamente 30 casos, sete referentes fase pr-termo,
13 referentes fase dos writhing movements e 10 referentes fase dos fidgety
movements. A maioria dos casos permaneceu os mesmos, porm nesta
segunda coleta os casos 4, 6, 12, 23, 29 e 30 consistiram em novos casos que
ilustravam de forma mais clara o padro de movimento analisado em questo.
Os casos 29 e 30 ilustraram o padro de fidgety movement anormal, no antes
encontrado em nossa coleta, no sendo necessrio mais a utilizao dos casos
do DVD The GM Trust Course referentes a esse padro de movimento. Logo,
nesta nova coleta de dados o nico caso utilizado do DVD foi o de padro
catico, o mesmo utilizado na coleta anterior.
Ainda a coleta foi realizada considerando a escala tambm com trs
verses em relao s opes de respostas para cada item:
-
Escala com respostas binrias: SIM ou NO;
Escala com trs opes de respostas: SEMPRE, ALGUMAS VEZES ou

NUNCA;
63
Escala com cinco opes de respostas: SEMPRE, QUASE SEMPRE,

ALGUMAS VEZES, QUASE NUNCA, NUNCA.
A anlise da confiabilidade foi realizada da mesma maneira que a anterior:
reprodutibilidade (avaliao inter-avaliadores): avaliaes dos registros
realizadas por quatro examinadores independentes (agora incluindo a

pesquisadora e a orientadora) fisioterapeutas com experincia na rea de
neurologia infantil.
- repetibilidade (avaliao intra-avaliador): avaliaes dos mesmos registros
realizadas em dois tempos num intervalo de quatro/cinco semanas pelos quatro
avaliadores independentes.
Nestas avaliaes os avaliadores 1,2, 3 e 4 no foram os mesmos da
coleta anterior, o avaliador 1 corresponde pesquisadora, o avaliador 2
orientadora, o avaliador 3 corresponde ao avaliador 2 da coleta anterior e o
avaliador 4 ao tambm avaliador 4 da ltima coleta. Nesta fase, todos os
avaliadores tiveram o treinamento do mtodo qualitativo de avaliao dos MGs.
Tabela 3 - Caracterizao dos avaliadores da 2a coleta
Avaliador
Sexo
Idade
Formao
Titulao
28
Especialista
41
Doutora
18,5 anos
24
Especialista
3,5 anos
32
Fisioterapeuta
Neurofuncional
Fisioterapeuta
Neuropeditrica
Fisioterapeuta
Peditrica
Fisioterapeuta
Neurofuncional
Tempo de
atuao
5,5 anos
Mestre
10,5 anos
rea de atuao
Neuro Infantil/
Neuro Adulto
Neuro Infantil
Neuro Infantil/
Pediatria
Neuromuscular
64
4.3
RESULTADOS REFERENTES PRIMEIRA VERSO DA ESCALA
Nesta seo so descritos os resultados referentes anlise descritiva e

anlise de confiabilidade da primeira verso da escala.
4.3.1 Anlise descritiva dos dados
A anlise descritiva dos dados est ilustrada nas tabelas que seguem. As
Tabelas 3, 4 e 5 ilustram a porcentagem de respostas coincidentes,
considerando os resultados dos quatro examinadores independentes, com o
gabarito no perodo pr-termo, dos writhing movements e dos fidgety
movements, respectivamente, na 1a avaliao.
Observa-se nas trs fases que grande parte dos casos deu coincidncia
alta de respostas (75-100%) entre os avaliadores. Os casos 2,3,11,17, 26 e 28,
cujos padres de movimentao eram mais complexos por misturar
caractersticas de diferentes tipos de MG, apresentaram menos percentagem
de respostas coincidentes (0-25%). Muitos dos casos que tiveram 50% de
coincidncia
de
respostas,
foram
considerados
casos
borderline,
principalmente entre o padro normal e o de repertrio pobre. Estes casos,

apesar de no mostrarem padres de movimentos to evidentes, foram
escolhidos porque o que se observa na prtica clnica, e as dvidas e um
pouco de discrepncia nas respostas no so consideradas ruins porque, de
65
qualquer forma, consistiram em crianas que precisaram de acompanhamento,

pelo menos para orientaes.
Tabela 4 - Porcentagem de respostas coincidentes com o gabarito no perodo
pr-termo (1a avaliao)
Prematuros
Questes
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Padro
Normal
100
75
100
100
100
Caso
20
50
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pergunta
resumo
1
75
75
100
100
100
100
100
100
75
100
75
75
50
50
50
100
25
50
25
25
75
75
25
50
50
50
50
50
50
25
100
100
100
100
100
75
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50
75
75
50
75
75
100
100
100
100
50
50
100
100
100
2
3
4
5
6
7
Pergunta
resumo
1
100
100
100
100
100
100
100
75
50
25
50
75
25
25
75
50
50
75
75
75
50
100
100
100
100
100
100
100
100
50
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50
50
100
100
100
2
3
4
5
6
Pergunta
resumo
1
2
3
4
Pergunta
resumo
100
100
100
100
100
100
50
50
75
50
75
50
25
50
75
50
50
50
100
100
100
100
100
100
50
100
100
50
50
100
0
0
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
100
100
25
75
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
100
100
100
100
100
100
100
Repertrio Pobre
(RP)
Cramped
Synchronised
(CS)
Catico (CA)
66
Tabela 5 - Porcentagem de respostas coincidentes com o gabarito no perodo dos writhing movements (1a avaliao).
Writhing Movements
Questes
Caso
6
100
Caso
7
100
Caso
8
75
Caso
9
100
Caso
10
100
Caso
11
100
Caso
12
75
Caso
13
100
Caso
14
100
Caso
15
75
Caso
16
100
Caso
17
100
Caso
18
25
Caso
19
75
Padro Normal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pergunta
resumo
1
100
100
100
100
75
100
100
100
100
75
75
100
75
75
75
100
75
100
75
100
75
50
100
100
75
75
75
50
100
100
75
50
50
75
75
75
75
75
75
75
75
100
100
50
75
50
50
50
25
75
25
50
75
25
50
25
75
50
75
25
25
75
50
100
100
100
100
50
50
100
100
100
50
50
50
50
75
25
50
25
50
75
50
50
75
75
50
50
25
50
50
50
75
50
50
50
100
50
75
25
50
25
25
50
25
50
75
25
100
100
100
25
75
50
75
50
100
100
75
75
75
25
75
100
75
100
100
100
75
75
75
25
50
100
50
50
75
25
100
50
2
3
4
5
6
7
Pergunta
resumo
1
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
100
75
100
75
75
25
75
25
75
25
50
25
25
50
75
25
50
50
50
50
50
50
50
100
100
100
100
100
100
100
50
25
50
50
50
25
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
25
50
50
75
50
50
50
75
50
50
75
50
100
50
100
100
100
100
100
50
75
25
75
50
50
50
100
100
100
75
100
75
100
50
100
100
75
50
75
50
2
3
4
5
6
Pergunta
resumo
Catico (CA)
1
2
3
4
Pergunta resumo
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
75
75
100
100
75
75
75
75
100
75
75
100
100
75
100
100
75
75
100
50
100
75
75
100
75
100
100
100
75
75
75
75
100
50
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50
75
50
25
100
50
50
50
50
50
100
25
50
75
50
75
25
50
50
50
50
50
100
50
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
100
100
75
75
75
75
75
100
100
100
100
100
100
100
0
100
100
100
100
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
25
75
75
75
100
0
100
100
100
50
50
50
50
50
Repertrio Pobre
(RP)
Cramped
Synchronised (CS)
Tabela 6 - Porcentagem de respostas coincidentes com o gabarito no perodo

dos fidgety movements (1a avaliao)
Fidgety
Movements
Padro Normal
Questes
Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso

21
22
23
24
25
26
27
28
29
1
75
75
50
50
75
100
100
50
100
2
75
100
75
50
50
100
75
0
0
3
100
100
100
75
75
100
100
50
25
4
75
100
75
75
50
25
100
25
75
5
100
100
100
100
25
50
100
50
50
6 (F++)
75
100
75
75
100
100
100
100
100
7 (F+)
75
100
75
50
75
100
100
75
100
8 (F+/-)
100
100
100
100
75
0
100
100
100
Pergunta
F++
F++
F++
F+
F+/- F- (0)
FFFA
resumo
(75)
(100)
(75)
(50)
(75)
(100)
(25)
(100)
Ausente
1 (F-)
100
100
100
100
100
0
100
25
100
Anormal
2 (FA)
100
100
100
75
100
0
100
50
100
Legenda: F++ (fidgety movements contnuo), F+ (fidgety movements intermitente), F+/- (fidgety
movements espordico), F- (fidgety movements ausente), FA (fidgety movements anormal). Em negrito
destacadas as respostas de cada caso.
As tabelas 7,8 e 9 ilustram a porcentagem de avaliadores que tiveram

respostas coincidentes entre a 1a e a 2a avaliao nos perodos pr-termo, dos
writhing movements e dos fidgety movements, respectivamente.
Novamente, percebe-se que a coincidncia de respostas entre a primeira
e a segunda avaliao foi menor tambm nos casos mais duvidosos e difceis
(porm 11,17 e 20 tiveram porcentagens de coincidncia altas), com exceo
dos casos 1, 6, 10 e 30, que apresentaram porcentagem menor (porm uma
porcentagem moderada de 50%), pois os avaliadores 3 e 4 mudaram as suas
respostas em relao a esses na segunda avaliao.
Caso
30
50
0
50
50
75
100
100
100
FA
(100)
100
100
68
Tabela 7 - Porcentagem de avaliadores que tiveram respostas coincidentes entre
a 1a e a 2a avaliao no perodo pr-termo
Prematuros
Questes
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Padro
Normal
100
75
75
100
100
Caso
20
50
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pergunta
resumo
1
50
75
75
50
100
100
100
75
75
50
25
25
50
50
75
100
75
0
25
25
50
50
50
75
75
50
75
50
75
50
100
100
100
100
100
50
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
25
50
75
50
50
100
75
100
100
75
50
75
100
100
100
2
3
4
5
6
7
Pergunta
resumo
1
50
50
50
50
50
100
50
25
0
25
50
25
25
25
50
75
75
50
50
75
75
100
100
100
100
100
100
100
50
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50
25
75
100
100
100
2
3
4
5
6
Pergunta
resumo
1
2
3
4
Pergunta
resumo
50
50
75
50
50
50
25
25
50
25
75
25
100
75
100
75
75
75
100
100
100
100
100
100
50
100
100
50
50
100
100
100
100
100
100
100
75
75
75
75
75
100
100
100
100
100
75
50
50
75
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Repertrio Pobre
(RP)
Cramped
Synchronised
(CS)
Catico (CA)
69
Tabela 8 - Porcentagem de avaliadores que tiveram respostas coincidentes entre a 1 a e a 2a avaliao no perodo dos writhing movements
Writhing Movements
Questes
Padro Normal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pergunta
resumo
1
Repertrio Pobre
(RP)
Cramped
Synchronised
Catico (CA)
Pergunta
Caso
6
100
75
100
100
75
75
50
50
50
50
Caso
7
100
50
75
75
75
75
100
100
50
75
Caso
8
75
75
100
75
100
100
100
100
75
75
Caso
9
100
100
100
75
100
100
100
50
75
75
Caso
10
75
75
75
75
75
50
50
100
25
50
Caso
11
75
100
50
50
75
100
100
75
75
75
Caso
12
100
75
75
50
75
75
50
50
50
75
Caso
13
75
100
100
100
100
25
100
75
100
100
Caso
14
100
50
50
25
25
100
75
50
75
50
Caso
15
75
100
75
75
75
100
25
75
75
75
Caso
16
75
75
25
25
100
75
75
75
25
50
Caso
17
100
100
100
50
75
100
75
75
75
100
Caso
18
50
50
100
50
100
100
75
75
50
100
Caso
19
75
75
75
100
100
25
25
100
75
100
75
100
75
100
50
75
75
100
75
75
50
50
100
50
2
3
4
5
6
7
Pergunta
resumo
1
75
50
75
75
50
100
75
100
75
75
75
75
100
75
75
75
75
75
75
75
75
100
75
75
75
100
75
75
75
50
50
50
50
75
50
75
100
75
75
100
75
75
100
100
75
75
75
75
75
100
100
100
100
100
100
100
50
75
25
50
50
25
50
75
75
50
75
75
50
75
50
50
50
75
75
25
75
25
25
75
50
25
75
25
100
75
75
100
100
100
100
25
25
50
0
25
50
25
50
100
100
100
100
100
100
75
100
100
100
75
100
50
2
3
4
5
6
Pergunta
resumo
1
2
3
4
Resumo
50
50
50
50
100
50
100
100
100
100
100
100
75
100
75
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
100
75
100
75
100
100
100
100
100
100
100
75
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
75
75
100
100
75
75
75
75
75
100
100
75
75
75
100
50
75
50
100
50
50
75
50
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
75
75
75
75
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50
50
50
75
75
70
Tabela 9 - Porcentagem de avaliadores que tiveram respostas coincidentes entre
a 1a e a 2a avaliao no perodo dos fidgety movements
Fidgety
Movements
Padro Normal
Questes
Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso

Caso
Caso
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1
75
75
50
25
75
100
50
75
100
2
75
100
75
75
50
25
75
50
100
3
100
100
100
50
75
25
100
75
50
4
75
100
75
100
75
75
100
50
50
5
100
100
75
100
0
25
100
50
50
6 (F++)
75
100
50
50
100
100
100
100
100
7 (F+)
75
100
50
50
75
100
100
75
100
8 (F+/-)
100
100
100
75
50
50
100
75
75
Pergunta
F++
F++
F++
F+
F+/FFFFA
resumo
(75)
(100)
(50)
(50)
(50)
(25)
(100)
(100)
(100)
Ausente
1 (F-)
100
100
100
100
75
25
100
100
100
Anormal
2 (FA)
100
100
100
100
100
25
100
75
100
Legenda: F++ (fidgety movements contnuo), F+ (fidgety movements intermitente), F+/- (fidgety
movements espordico), F- (fidgety movements ausente), FA (fidgety movements anormal). Em negrito
destacadas as respostas de cada caso.
4.3.2 Anlise da confiabilidade
A confiabilidade da pontuao total da escala utilizando-se o ICC foi

dividida de acordo com as faixas etrias, pois as escalas correspondentes a
cada fase apresentam diferenas entre si. Assim, foi realizada anlise para
cada fase dos MGs separadamente. Foi estabelecido um escore total de 32
pontos na fase pr-termo (Grupo 1) e dos writhing movements (Grupo 2) e um
total de 16 pontos na fase dos fidgety movements (Grupo 3).
Anlise intra-avaliador
Para avaliar como a primeira avaliao de cada avaliador se relacionava
com a segunda avaliao, calculamos duas medidas diferentes, o ICC com a
soma dos itens de cada avaliao e a medida Kappa entre as respostas
categricas finais dos avaliadores.
Caso
30
100
75
100
75
100
100
50
100
FA
(50)
100
50
71
Para anlise quantitativa, utilizando-se a soma dos itens de cada
avaliao, temos os seguintes valores de ICC com os seus respectivos limites
inferior e superior entre parnteses:
Tabela 10 - Valores de ICC para a anlise intra-avaliador
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.789
Avaliador 2
0.753
Avaliador 3
0.559
Avaliador 4
0.567
(-0.511-0.97)
(-0.762-0.966)
(-2.149-0.938)
(-2.095-0.939)
(0.567-0.955)
(0.715-0.971)
(0.047-0.902)
(-1.478-0.745)
(0.082-0.943)
(0.444-0.966)
(-0.165-0.928)
(0.102-0.945)
0.861
0.772
0.908
0.862
0.694
0.711
0.204
0.777
Podemos observar que os avaliadores 1 e 2 foram os que apresentaram

valores que correspondem correlao mais alta, apresentando resultados que
variam de boa e a excelente concordncia. Estes resultados vo ao encontro
das consideraes feitas na anlise descritiva. O avaliadores 3 e 4
apresentaram valores de pobre concordncia, com exceo do valor de ICC
correspondente ao Grupo 3 do avaliador 4.
A anlise das perguntas resumo, e consequente identificao das
categorias/tipos de padres de movimentos, foi realizada atravs da medida do
coeficiente de Kappa. Foram realizadas as anlises considerando apenas a
classificao final como normal ou anormal/alterado (N x A) e as anlises
considerando a classificao nas 6 categorias de tipos de padres de
movimentos: normal, repertrio pobre, cramped synchronized, catico, fidgety
movements anormais, fidgety movements ausente como respostas finais. As
medidas Kappa de todos os questionrios so resumidas nas tabelas a seguir:
72
Tabela 11 - Valores de Kappa para anlise intra-avaliador (classificao
normal X anormal e por categorias)
Escala 2 respostas (SIM/NO)
Grupo1 N x A
Grupo2 N X A
Grupo3 N X A
Grupo1 Categorias
Grupo2 Categorias
Grupo3 Categorias
Av1
Av2
Av3
Av4
0.667
0.512
0.800
0.789
0.529
0.675
0.400
0.857
0.800
0.556
0.885
0.655
0.667
0.323
0.583
0.619
0.349
0.573
0.667
-0.089
0.783
0.710
0.094
0.778
Legenda: N normal; A anormal/alterado
Os pesos utilizados para o clculo do weighted kappa entre as diferentes

categorias foram os seguintes:
Tabela 12 - Pesos utilizados para o clculo do weighted Kappa
Categoria
1
2
3
4
5
6
1
0
2
3
3
3
2
2
2
0
1
2
1
1
3
3
1
0
2
1
1
4
3
2
2
0
1
1
5
3
1
1
1
0
2
6
2
1
1
1
2
0
Podemos observar que os valores de Kappa variam bastante entre os

grupos e entre os avaliadores. Apesar de o avaliador 1 apresentar valores um
pouco menores (mas ainda de concordncia considervel em relao anlise
do Grupo 2); tanto considerando apenas a classificao final como normal ou
anormal/alterado, como a anlise pelas 6 categorias de padres de
movimentos; e o avaliador 2 apresentar valores menores em relao ao Grupo
1, estes dois avaliadores continuaram apresentando melhores resultados em
relao aos demais, predominantemente de concordncia boa a excelente. Os
73
avaliadores 3 e 4 apresentaram resultados bastante inferiores, com valores que
chegaram a ser considerados de concordncia pobre.
No houve grandes diferenas entre os resultados obtidos entre a anlise
considerando apenas a classificao final como normal ou anormal/alterado e a
anlise pelas 6 categorias de padres de movimentos. Apenas no Grupo 3 os
avaliadores 1 e 2 tiveram melhor concordncia entre as suas respostas
considerando apenas a classificao final como normal ou anormal/alterado.
Anlise inter-avaliadores
Para avaliar a consistncia entre os diferentes avaliadores, a estratgia
utilizada foi a mesma da subseo anterior, ou seja, utilizamos o ICC para a
soma dos itens e o ndice Kappa para as respostas finais (perguntas resumo)
dos avaliadores. Primeiramente, com a soma dos itens das escalas,
calculamos os valores de ICCs apresentados na tabela abaixo, com os limites
inferior e superior do intervalo de confiana destes valores descritos entre
parnteses:
Tabela 13 - Valores de ICC para a anlise inter-avaliadores
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliao 1
0.860
Avaliao 2
0.726
(0.498-0.978)
(0.02-0.957)
(0.311-0.89)
(0.5-0.921)
(0.643-0.962)
(0.62-0.96)
0.695
0.864
0.779
0.856
74
No geral, os quatro avaliadores apresentaram concordncia de boa a
excelente entre si na primeira e na segunda avaliao, com exceo da
primeira avaliao do Grupo 2, considerada de pobre concordncia pelo valor
encontrado. O resultado encontrado em relao segunda avaliao do Grupo
1 encontra-se no limite do considerado entre pobre e boa concordncia.
Para o ndice Kappa, analisando as respostas diretas dos avaliadores
(perguntas resumo), temos a seguinte tabela resumida:
Tabela 14 - Valores de Kappa para anlise inter-avaliadores (classificao normal
X anormal e por categorias)
Grupo 1 N x A
Grupo 2 N x A
Grupo 3 N x A
Grupo 1 - Categ
Grupo 2 Categ
Grupo 3 Categ
Avaliao 1
0.657
0.282
0.800
0.608
0.165
0.775
Avaliao 2
0.608
0.222
0.625
0.640
0.267
0.568
Legenda: N normal; A anormal/alterado; Categ categorias
importante ressaltar que neste caso utilizamos o Kappa normal e no o

kappa ponderado, visto que o kappa ponderado foi definido inicialmente para
no mximo dois avaliadores.
Podemos perceber que os valores obtidos variam bastante de acordo com
os grupos, representando de concordncia ligeira (ou pobre em relao
anlise por categorias do Grupo 2) a boa. Os piores resultados apresentados
so do Grupo 2. No h muitas diferenas entre os valores da avaliao 1 e 2,
com exceo dos resultados obtidos do Grupo 3, que apresentaram uma queda
na
segunda
avaliao,
tanto
na anlise
apenas de
normalidade e
75
anormalidade, como na anlise por categorias. Tambm no h muitas
diferenas de valores encontrados considerando apenas a anlise de
normalidade e anormalidade e a realizada por categorias, novamente apenas
os resultados do Grupo 3 mostraram valores inferiores na anlise por
categorias.
4.4 RESULTADOS REFERENTES SEGUNDA VERSO DA ESCALA
Nesta segunda anlise, alm de verificar a confiabilidade das escalas com

as 3 diferentes opes de respostas, tambm foram analisadas a eficcia das
mesmas e a eficcia do avaliador
.
4.4.1 Eficcia do avaliador
A proporo de acerto para cada um dos avaliadores e avaliao,

considerando as respostas como MGs normais e anormais, bem como
considerando as diferentes categorias de movimento esto ilustradas na tabela
abaixo. A anlise foi realizada para cada uma das escalas.
Tabela 15 - Proporo de acerto dos avaliadores para cada avaliao,
considerando cada uma das escalas separadamente.
Escala 2 respostas
Escala 3 respostas
Escala 5 respostas
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
Avaliao1 N x A
0.933
0.933
0.90
1.000
0.967
0.933
0.833
0.967
0.933
0.867
Avaliao2 N X A
1.000
0.933
0.800
0.967
0.967
0.900
0.800
1.000
0.933
0.800
Avaliao1 Categ
0.933
0.900
0.800
1.000
0.967
0.900
0.767
0.967
0.867
0.800
76
Avaliao2 Categ
0.933
0.867
0.733
1.000
1.000
0.867
0.700
1.000
0.867
Legenda: N normal; A anormal/alterado, Categ categorias; Av1 avaliador 1; Av2 avaliador 2; Av3
avaliador 3; Av4 avaliador 4.
O avaliador 1 o que melhor realiza diagnsticos em todas as avaliaes

e em todas as escalas, mesmo considerando respostas categricas.
Comparando os resultados das respostas considerando apenas a classificao
normal versus anormal/alterado temos que estas apresentaram uma maior taxa
de acerto do que as respostas obtidas pela classificao pelas seis categorias
de MGs. J comparando as diferentes escalas, no fica ntido uma grande
vantagem de alguma em relao s outras. Isso j era esperado, visto que esta
resposta tomada com base apenas na opinio dos avaliadores e no leva em
conta as diferentes respostas dos questionrios.
Outro teste realizado nesta etapa (teste exato de binomial) foi realizado
com o objetivo de verificar a proporo de sucessos em relao ao avaliador
diagnosticar corretamente determinado padro de movimento. Testamos para
cada avaliador, em cada avaliao e em cada tipo de resposta se esta
proporo era igual a 0.8. Assim, as hipteses do teste so:
H0: a proporo de acertos igual a 0.8.
H1: a proporo de acertos menor do que 0.8.
A tabela abaixo representa os p-valores encontrados neste teste para
cada caso.
0.700
77
Tabela 16 - p-valores correspondentes proporo de sucessos em relao ao
avaliador diagnosticar corretamente determinado padro de movimento.
Escala 2 respostas
Avaliao1 D x ND
Avaliao2 D X ND
3 escalas
5 escalas
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
0.989
0.989
0.956
1.000
0.999
0.989
0.745
0.999
0.989
0.877
1.000
0.989
0.572
0.999
0.999
0.956
0.572
1.000
0.989
0.572
Avaliao1 Categ
0.989
0.956
0.572
1.000
0.999
0.956
0.393
0.999
0.877
0.572
Avaliao2 Categ
0.989
0.877
0.239
1.000
1.000
0.877
0.129
1.000
0.877
0.129
Aqui no rejeitamos a hiptese de que a proporo de acerto de fato de

0.8 em nenhum dos casos. Nenhum p-valor foi menor do que 0,05; portanto, a
hiptese de acerto de 0.8 de diagnstico dos casos no nula, independente
do nmero de categorias e do nmero de respostas. Com as anlises desta
seo podemos concluir que o teste apresenta uma alta taxa de acerto do
diagnstico para todos os casos, principalmente considerando os avaliadores 1
e 2.
4.4.2 Eficcia do questionrio
Nesta seo, criamos um escore final das escalas (com duas, trs e cinco
opes de respostas), com base nas respostas dos itens, e comparamos estes
valores com o gabarito dos diagnsticos MGs de cada beb. Mais
precisamente, somamos as respostas individuais de cada item para a criao
do escore final. Com este escore final, verificamos a aderncia com o gabarito.
Para visualizar melhor esta relao, apresentamos nas figuras abaixo os
dotplots de cada grupo de bebs separado para os indviduos marcados com
78
MGs normais e MGs alterados (Grficos 1, 2 e 3). Neste primeiro momento,
apresentamos os resultados para a escala binria, a escala com duas opes
de respostas SIM/NO (O eixo y representa a soma dos itens e cada ponto
uma observao).
Grfico 1- Dotplot de indivduos do Grupo 1 marcados com MGs normais e MGs
anormais pela avaliao com a escala binria.
Grfico 2 - Dotplot de indivduos do Grupo 2 marcados com MGs normais e MGs

Grfico 3 - Dotplot de indivduos do Grupo 3 marcados com MGs normais e MGs

79
Podemos observar claramente que o escore final distingue perfeitamente

os bebs com MGs normais e com MGs alterados em todos os grupos
estudados. Isto pode ser visto verificando que no h interseo entre os
pontos dos grficos para um grupo e outro. O Grupo 1 corresponde aos bebs
na fase pr-termo, o Grupo 2 aos bebs na fase de termo dos writhing
movements e o Grupo 3 na fase dos fidgety movements.
Com ajuda destes dados tambm possvel escolher o ponto de corte
que melhor separa os bebs com os MGs alterados dos bebs normais. Para
isto, variamos o ponto de corte nos possveis pontos e analisamos qual seria o
melhor ponto. Os grficos abaixo ajudam a verificar melhor (Grficos 4, 5 e 6).
O eixo x representa o ponto de corte, ou seja, o ponto em que a partir deste
valor assumimos que o beb apresenta os MGs normais e abaixo assumimos
que o beb apresenta alterao dos MGs. A linha azul indica a proporo de
acerto para cada ponto de corte. J as linhas vermelhas e verde indicam as
propores de acertos considerando somente os indivduos com MGs alterados
e normais, respectivamente.
80
Grfico 4 - Ponto de corte em relao pontuao de acerto referente anlise dos

bebs do Grupo 1 com a escala binria.


81
Podemos notar para o Grupo 1 que um ponto de corte em torno de 20 e

25 perfeito, tendo uma taxa de acerto perfeita em todos os casos tanto para
os bebs com MGs alterados, como normais. J para o Grupo 2, temos um
ponto de corte entre 20 e 25 tambm, enquanto que de 8 a 12 para o Grupo 3.
Estes grficos foram feitos utilizando como escore final a mdia dos escores de
cada avaliador na primeira avaliao.
Repetimos esta anlise para as escalas com trs e cinco opes de
respostas. Seguem os grficos para a escala de trs opes de respostas
(Figuras 4 e 5).
82
Figura 7. Dotplots de indivduos do Grupo 1, 2 e 3 marcados com MGs normais e MGs

anormais pela avaliao com a escala com trs opes de respostas.
Figura 8. Ponto de corte em relao pontuao de acerto referente anlise dos

bebs do Grupo 1, 2 e 3 com a escala com trs opes de respostas.
83
Abaixo apresentamos a mesma anlise para a escala de 5 opes de
respostas (Figuras 6 e 7).
Figura 9. Dotplots de indivduos do Grupo 1, 2 e 3 marcados com MGs normais e MGs

anormais pela avaliao com a escala com cinco opes de respostas.
84
Figura 10. Ponto de corte em relao pontuao de acerto referente anlise dos
bebs do Grupo 1, 2 e 3 com a escala com cinco opes de respostas.
Mais uma vez, por meio do teste de Kruskall Wallis, testamos em cada
um dos casos diferenas significativas usando a soma do escore como medida
final. As tabelas que seguem apresentam os p-valores para cada um dos
casos. Considerando a mdia de todos os avaliadores, comparando os
resultados para os grupos com MGs alterados com os grupos dos MGs
normais, temos sempre resultados significativos.
Tabela 17 - p-valores da mdia dos escores finais de todos os avaliadores
comparando-se os resultados obtidos na classificao normal X anormal.
Mdia
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
SIM X NO
0.034
0.003
0.010
3 RESPOSTAS
0.034
0.003
0.009
5 RESPOSTAS
0.034
0.003
0.011
Comparando-se a pontuao da escala binria com opes de respostas

de SIM e NO, entre os grupos de bebs de MGs alterados e normais, todos
os avaliadores apresentam resultados significativos em todos os grupos, exceto
o avaliador 4 na fase dos fidgety movements.
Tabela 18 - p-valores dos escores finais de cada avaliador comparando-se os
resultados obtidos na classificao normal X anormal com a escala binria.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.027
0.003
0.008
Avaliador 2
0.028
0.004
0.094
Avaliador 3
0.074
0.008
0.006
Avaliador 4
0.031
0.015
0.279
Comparando-se a pontuao da escala com trs opes de respostas,

entre os grupos de MGs alterados e normais, todos os avaliadores tem
85
resultados significativos em todos os grupos, exceto o avaliador 4 na fase dos
fidgety movements.
resultados obtidos na classificao normal X anormal com a escala de trs
opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.027
0.003
0.008
Avaliador 2
0.032
0.003
0.08
Avaliador 3
0.032
0.005
0.008
Avaliador 4
0.034
0.014
0.386
Porm, podemos perceber uma piora ao usar a soma dos itens como
resposta final desta escala. Percebemos que os p-valores so, em geral,
maiores do que anteriormente.
Comparando-se a pontuao da escala com cinco opes de respostas,
entre os grupos com MGs alterados e normais, os avaliadores 1 e 2
apresentam resultados significativos em todos os grupos. Entretanto, o
avaliador 3 passa a apresentar resultados no significativos para a fase prtermo (Grupo 1) e o avaliador 4 apresenta resultados no significativos na fase
dos writhing movements (Grupo 2) e na fase dos fidgety movements (Grupo 3),
revelando uma diminuio da capacidade discriminativa entre MGs alterados e
normais com as cinco opes de resposta.
resultados obtidos na classificao normal X anormal com a escala de cinco
opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.034
0.003
0.009
Avaliador 2
0.033
0.003
0.009
Avaliador 3
0.077
0.003
0.01
Avaliador 4
0.034
0.278
0.109
86
Em resumo, os resultados obtidos com a escala binria, com opes de
respostas SIM e NO, apresentaram-se superiores aos obtidos com as outras
duas escalas.
4.4.3 Confiabilidade dos questionrios
Anlise intra-avaliador
Para avaliar como a primeira avaliao de cada avaliador se relacionava

com a segunda avaliao, como j exposto anteriormente, calculamos duas
medidas diferentes, o ICC com a soma dos itens de cada avaliao e a medida
Kappa entre as respostas categricas finais dos avaliadores.
Para a verso da escala binria, com duas opes de respostas
(SIM/NO) temos os seguintes valores de ICC:
Tabela 21 - Valores de ICCs para cada grupo correspondentes anlise intraavaliador com a escala binria.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.999
Avaliador 2
0.971
Avaliador 3
0.985
Avaliador 4
0.914
(0.997-1)
(0.832-0.995)
(0.914-0.997)
(0.502-0.985)
(0.991-0.999)
(0.783-0.98)
(0.946-0.995)
(0.858-0.987)
(0.996-1)
(0.697-0.981)
(0.966-0.998)
(0.69-0.981)
0.997
0.999
0.934
0.925
0.983
0.992
0.957
0.923
Para todos os casos temos valores bastante elevados de ICC, indicando

forte associao entre a primeira e a segunda avaliao. A fim de verificar a
significncia destes valores, tambm calculou-se o limite inferior e superior do
87
intervalo de confiana destes valores, que se encontram entre parnteses.
Todos os valores do limite inferior so elevados, com exceo do avaliador 4.
Para a escala com trs opes de respostas, temos os seguintes valores
de ICC e o limite inferior e superior de cada ICC entre parnteses:
Tabela 22 -Valores de ICCs para cada grupo correspondentes anlise intraavaliador com a escala com trs opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.996
Avaliador 2
0.999
Avaliador 3
0.995
Avaliador 4
0.792
(0.978-0.999)
(0.993-1)
(0.969-0.999)
(-0.21-0.964)
(0.984-0.999)
(0.946-0.995)
(0.935-0.994)
(0.603-0.963)
(0.972-0.998)
(0.263-0.955)
(0.808-0.988)
(0.805-0.988)
0.995
0.993
0.983
0.817
0.980
0.952
0.879
0.952
Para esse caso, os valores j no so to elevados quanto na escala

binria, principalmente para o quarto avaliador, considerando os valores
correspondentes aos grupos 1 e 2. O avaliador 2 ainda apresentou um valor
um pouco mais baixo na avaliao do grupo 3. O intervalo de confiana para
esses casos ainda maior, ou seja, estes valores no so muito confiveis.
J para a escala com cinco opes de respostas, temos os seguintes
valores:
Tabela 23 - Valores de ICCs para cada grupo correspondentes anlise intraavaliador com a escala com cinco opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.996
Avaliador 2
0.994
Avaliador 3
0.996
Avaliador 4
0.951
(0.979-0.999)
(0.965-0.999)
(0.978-0.999)
(0.716-0.992)
(0.996-1)
(0.947-0.995)
(0.949-0.995)
(0.923-0.993)
(0.961-0.998)
(0.944-0.997)
(0.816-0.989)
(0.794-0.987)
0.999
0.990
0.984
0.986
0.984
0.954
0.976
0.949
88
Neste caso, temos valores mais prximos dos obtidos com a escala
binria.
J as medidas Kappa de todos os questionrios so resumidas na tabelas
a seguir:
Tabela 24 - Valores do Kappa para cada grupo correspondentes anlise intraavaliador pela classificao normal X anormal e pela classificao por
categorias para as trs escalas.
Escala 2 respostas
Escala 3 respostas
Escalas 5 respostas
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
Av1
Av2
Av3
Av4
Grupo1 N x A
1.000
1.000
0.720
1.000
1.000
1.000
0.417
1.000
0.720
Grupo2 N X A
0.843
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.683
1.000
0.831
Grupo3 N X A
0.783
1.000
0.615
0.783
0.600
0.783
0.444
0.783
0.615
1.000
1.000
0.606
1.000
1.000
1.000
0.576
1.000
0.791
0.786
0.938
0.862
1.000
1.000
0.938
0.700
1.000
0.831
1
1.000 1.000 0.630
1.000
0.875
1.000
0.549
1
0.812
Legenda: N normal; A alterado; Av1 avaliador 1; Av2 avaliador 2; Av3 avaliador 3; Av4 avaliador 4.
0.630
Grupo1 Categorias
Grupo2 Categorias
Grupo3 Categorias
Podemos perceber que todos os valores so elevados, indicando que as

medidas so adequadas para praticamente todos os casos. O avaliador 1, por
exemplo, apresenta a medida igual a 1 para praticamente todos os casos,
indicando que avaliou do mesmo modo na primeira e na segunda avaliao.
Apenas o avaliador 4 apresentou valores um pouco menores, principalmente
na avaliao com a escala de 3 respostas, porm ainda consistem em valores
significativos. Ainda podemos inferir que os valores obtidos com a anlise
apenas considerando o padro de normalidade (N x A) so parecidos com os
valores da anlise por categorias.
Os pesos utilizados para o clculo do weighted kappa entre as diferentes
categorias foram os seguintes:
89
Tabela 25 - Pesos utilizados para anlise do ndice Kappa na confiabilidade intraavaliador.
Categoria
1
2
3
4
5
6
1
0
2
3
3
3
2
2
2
0
1
2
1
1
3
3
1
0
2
1
1
4
3
2
2
0
1
1
5
3
1
1
1
0
2
6
2
1
1
1
2
0
Anlise inter-avaliadores
Para avaliar a consistncia entre os diferentes avaliadores, a estratgia
utilizada foi a mesma da subseo anterior, ou seja, utilizamos o ICC para a
soma dos itens e o ndice Kappa para as respostas dos avaliadores.
Primeiramente, com a soma dos itens das escalas, calculamos os valores de
ICCs apresentados na tabela abaixo, com os limites inferior e superior do
intervalo de confiana destes valores descritos entre parnteses:
Tabela 26 - Valores de ICCs para cada grupo correspondentes anlise interavaliadores obtidos com as trs escalas nas duas avaliaes.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Escala 2 respostas
Escala 3 respostas
Escala 5 respostas
Avaliao 1 Avaliao 2 Avaliao 1 Avaliao 2 Avaliao 1 Avaliao 2
0.977
0.966
0.944
0.980
0.974
0.980
(0.875-0.982)
(0.818-0.989)
(0.935-0.996)
(0.917-0.995)
(0.935-0.996)
(0.875-0.982)
(0.875-0.982)
(0.905-0.986)
(0.915-0.988)
(0.903-0.986)
(0.922-0.989)
(0.875-0.982)
(0.611-0.959)
(0.435-0.94)
(0.457-0.942)
(0.53-0.95)
(0.444-0.941)
(0.891-0.993)
0.946
0.871
0.956
0.852
0.959
0.785
0.964
0.794
0.959
0.821
0.967
0.789
Podemos observar que para todas as escalas os valores de ICC so

elevados, indicando boa associao entre os diferentes avaliadores. Embora a
escala binria novamente apresente melhores resultados, neste caso os
90
valores encontrados so muito mais prximos. Em relao aos grupos,
percebemos valores piores para o grupo 3, embora ainda sejam elevados.
Para o ndice Kappa, analisando as respostas diretas dos avaliadores,
temos a seguinte tabela resumida:
Tabela 27 - Valores do Kappa para cada grupo correspondentes anlise interavaliadores obtidos com as trs escalas nas duas avaliaes (classificao
normal X anormal e por categorias).
Grupo 1 N x A
Grupo 2 N x A
Grupo 3 N x A
Grupo 1 Categ
Grupo 2 Categ
Grupo 3 Categ
Escala 2 respostas
Avaliao 1 Avaliao
2
0.856
0.810
0.751
0.830
0.693
0.583
0.775
0.856
0.724
0.648
0.682
0.521
Escala 3 respostas
Avaliao 1 Avaliao
2
0.714
0.810
0.838
0.830
0.667
0.658
0.673
0.746
0.824
0.699
0.642
0.602
Escala 5 respostas
Avaliao
Avaliao 2
1
0.856
0.810
0.751
0.830
0.693
0.583
0.775
0.746
0.709
0.699
0.682
0.602
Legenda: N normal; A alterado; Categ categorias
importante ressaltar que neste caso utilizamos o Kappa normal e no o

kappa ponderado, visto que o kappa ponderado foi definido inicialmente para
no mximo dois avaliadores.
Podemos perceber que no h muitas diferenas entre os valores da
avaliao 1 e 2, bem como que no h muitas diferenas entre as escalas. A
escala dos bebs do grupo 1 parece apresentar valores um pouco superiores
em relao aos outros, assim como a escala com duas respostas, entre MG
normal e alterado tambm parece apresentar maiores valores. Os resultados
obtidos considerando a anlise das respostas por categorias apresentam-se
um pouco menores em relao aos obtidos considerando apenas a anlise
entre normal ou alterado, sendo esta diferena mais evidente na avaliao 2.
Consistncia interna das escalas
91
Para medir a consistncia interna das escalas utilizamos uma medida

denominada alfa de Cronbach. A idia desta medida identificar as
correlaes entre os diferentes itens de um questionrio. Assim, se todos os
itens esto relacionados, ou seja, tentam medir o mesmo fator, esta medida
apresentar um valor elevado. A literatura sugere que alfa maior que 0.9
excelente, entre 0.7 e 0.9 bom e maior que 0.6 aceitvel (George & Mallery;
2003). Abaixo apresentamos estas medidas para a escala de duas respostas.
Os valores so correspondentes primeira avaliao.
Tabela 28 - Valores de alfa de Cronbach para cada grupo e para cada avaliador
na primeira avaliao com a escala binria.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.976
0.980
0.896
Avaliador 2
0.956
0.978
0.866
Avaliador 3
0.962
0.957
0.900
Avaliador 4
0.953
0.948
0.898
Podemos perceber que para todos os avaliadores, os valores de alfa de

Cronbach foram considerados excelentes para os bebs dos grupos 1 e 2.
Para os bebs do grupo 3, os valores foram um pouco menores, no limite da
excelncia defendida pela literatura. De forma geral, temos excelentes
resultados da consistncia interna do questionrio.
Para a escala com trs opes de respostas, temos a seguinte tabela das
medidas de alfa de Cronbach. Novamente os valores so correspondentes
primeira avaliao:
92
na primeira avaliao com a escala com trs opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.9651558
0.9687812
0.8167089
Avaliador 2
0.9631004
0.9694963
0.8361668
Avaliador 3
0.9563887
0.9158796
0.8646928
Avaliador 4
0.9537190
0.9275953
0.8130526
As medidas so similares s obtidas anteriormente, com uma leve

vantagem para a escala binria. Repetimos a anlise para a escala com 5
pontos e obtivemos o seguinte resultado:
na primeira avaliao com a escala com cinco opes de respostas.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Avaliador 1
0.9671150
0.9772190
0.7986341
Avaliador 2
0.9574379
0.9718861
0.7353905
Avaliador 3
0.9676465
0.9739553
0.8201258
Avaliador 4
0.9614038
0.9556461
0.8253996
Assim como no caso da escala com trs respostas, percebemos uma leve
vantagem da escala binria. Assim, avaliando a consistncia interna de todas
as escalas, percebemos uma grande vantagem da escala binria em relao
s demais.
Tambm avaliamos estas medidas para cada caso (cada escala e para
cada avaliador) retirando item a item, ou seja cada questo da escala, com o
intuito de verificar a consistncia de cada uma delas e se alguma altera estes
valores para baixo.
Os valores de alfa de Cronbach para as questes correspondentes
anlise de todos os avaliadores para a escala binria mostraram-se superiores
em relao s outras duas escalas, principalmente em relao s questes do
93
grupo 3. Os valores para as questes do grupo 1 e 2 mostraram-se todos
acima de 0.9. Os valores para as questes do grupo 3 apresentaram-se um
pouco menores, porm ainda com valores considerados bons. O menor valor
consistiu em 0.834 referente s questes 1 da escala de normalidade,
Pergunta Resumo 1 (escala normalidade) e pergunta Fidgety Movements
contnuo do avaliador 2. O maior valor consistiu em 0.903 referente questes
2 (escala normalidade), Fidgety Movements espordicos do avaliador 3 e esta
mesma questo do avaliador 4.
Para a escala com trs respostas, os valores referentes s questes do
grupo 1 e 2 tambm apresentaram-se excelentes, todos acima de 0.9. Os
resultados obtidos com o grupo 3 apresentaram valores um pouco menores,
que variaram de 0.774 (questo 1 da escala de normalidade do avaliador 4) a
0.868 (questo Fidgety Movements espordicos do avaliador 3), porm ainda
representam valores considerados bons, no limite da excelncia.
Para a escala com cinco opes de respostas, os resultados obtidos so
parecidos com os da escala com trs respostas, porm com valores ainda
menores em relao ao grupo 3. Aqui novamente todos os valores referentes
s questes do grupo 1 e 2 tambm apresentaram-se excelentes, acima de
0.9. Em relao ao grupo 3 os valores variaram de 0.647 (primeira questo do
avaliador 2) a 0.844 (primeira questo do avaliador 1). Logo, podemos concluir
que a escala binria tambm nesta anlise apresenta uma vantagem em
relao s demais.
94
5
DISCUSSO
Os objetivos do presente estudo foram desenvolver uma escala de
avaliao, de carter quantitativo, baseada nos MGs e verificar sua

confiabilidade. Nossos resultados demonstraram que a escala desenvolvida
apresenta altos valores de reprodutibilidade, repetitibilidade e consistncia
interna. Foi possvel tambm estabelecer uma pontuao de corte que
diferencia os bebs com padres normais dos anormais.
A descrio dos MGs na populao estudada revelou que 30,4% desses
apresentaram
padres
anormais
de
movimento;
sendo
que
17,6%
apresentaram padres preditivos para o diagnstico posterior de PC, ou seja,

rgido sincronizado e ausncia dos fidgety movements. Esta porcentagem foi
maior do que a verificada na literatura de 3,7% (Bouwstra et al., 2009). Logo,
encontramos na amostra do HU-USP uma porcentagem relativamente alta de
lactentes que necessitaram de acompanhamento. Os fatores mais relacionados
foram prematuridade e baixo peso ao nascimento e um caso de asfixia
perinatal e um caso de Sndrome de Down. A alta porcentagem de recm
nascidos e lactentes identificados com risco evidencia a importncia deste
mtodo de avaliao para identificao precoce de danos neurolgicos e
programao de interveno oportuna e acompanhamento destas crianas.
Com os resultados obtidos pela anlise descritiva na primeira fase, apesar
de ter sido observado coincidncia alta de respostas (75-100%) entre os
avaliadores nas trs fases em grande parte dos casos, houve alguns que
tiveram 50% de coincidncia. Estes casos, apesar de apresentarem padres de
movimentao definidos pela pesquisadora e orientadora (treinadas), foram
95
considerados casos borderline, ou no timos, principalmente entre o padro
normal e o de repertrio pobre, que poderiam gerar algumas dvidas
frequentes pelos avaliadores. Apesar destes casos apresentarem padres de
movimentos mais difceis de serem reconhecidos, estes vdeos foram
escolhidos uma vez que estes padres de movimento so passveis de serem
encontrados na prtica clnica. Desta forma, necessrio que um instrumento
fidedigno seja capaz de identificar tambm estes movimentos com padres
menos evidentes. Ainda, mais uma vez, nosso seguimento clnico demonstrou
que bebs com alteraes de movimento, mesmo que leves, precisaram de
acompanhamento, pelo menos para orientaes.
Na anlise da primeira verso da escala, na primeira fase do trabalho,
observamos que os avaliadores 1 e 2, pela anlise quantitativa, apresentaram
valores de ICCs mais elevados, considerados de concordncia boa a excelente
na anlise intra-avaliador. Os avaliadores 3 e 4 apresentaram valores de pobre
concordncia, indicando menor consistncia entre as respostas da primeira e
da segunda avaliao do que os avaliadores 1 e 2. Na anlise intra-avaliador a
partir das categorias dos MGs novamente os avaliadores 1 e 2 apresentaram
valores de Kappa mais elevados, mostrando de boa a excelente concordncia.
J os valores de Kappa dos avaliadores 3 e 4 apresentaram pobre
concordncia.
No estudo de Bernhardt et al. (2011) 30 vdeos foram avaliados (20 do
perodo pr-termo e dos writhing movements e 10 vdeos do perodo dos
fidgety movements) por 5 fisioterapeutas que fizeram o treinamento bsico ou
avanado do mtodo de avaliao dos MGs, com o objetivo de verificar a
96
confiabilidade inter-avaliadores e intra-avaliador do mtodo. A confiabilidade
intra-avaliador foi considerada de moderada a alta (quase perfeita mdia
0.68, variando de 0.41 a 0.86). Nosso estudo apresentou valores inferiores
(mdia Kappa 0.58 na anlise da classificao apenas em normal ou anormal e
de 0.59 na classificao considerando as 6 categorias) principalmente em
razo de os nossos avaliadores no apresentarem treinamento no mtodo
qualitativo. Os valores encontrados com as respostas do avaliador 4, que
possui menos experincia na rea, tambm contriburam para abaixar os
valores das mdias. Ainda, ao final do estudo citado, a concluso a que se
chegou foi de que os autores no foram capazes de reproduzir os bons
resultados reportados pelo mtodo de avaliao dos movimentos generalizados
de Prechtl. A deciso adotada foi que, a partir daquele momento, os vdeos
passariam a ser avaliados por pelo menos dois terapeutas treinados e os
resultados discutidos, se necessrio, para se chegar a um consenso (Bernhardt
et al, 2011).
Os avaliadores 1 e 2 apresentaram melhor confiabilidade intra-avaliador,
ou seja, foram capazes de melhor avaliar e reproduzir os bons resultados da
primeira avaliao na aplicao da escala pela segunda vez, provavelmente
em razo da maior experincia clnica na rea e maior contato com bebs. O
avaliador 1 possui 12 anos de atuao na rea de fisioterapia neurofuncional,
trabalhando principalmente com bebs em UTI neonatal e berrio, alm de
ambulatrio. Alm disso, supervisora de estgio da graduao de fisioterapia
em neurologia infantil e est em contato constante com instrumentos de
avaliao neurolgica e discusso de casos clnicos na rea. A avaliadora 2,
97
apesar de menos tempo de atuao na rea, durante os 3 anos de trabalho e
especializao, sempre trabalhou com bebs e dedicou-se ao trabalho de
avaliao neurolgica infantil, tanto na sua residncia multiprofissional, como,
no momento, com a realizao do mestrado; o que, provavelmente, a ajudou a
desenvolver um olhar mais crtico em relao avaliao dessas crianas (vide
Tabela 2).
Os valores de concordncia pobre dos ICCs e do Kappa na anlise intraavaliador obtidos pelos avaliadores 3 e 4 podem ter sido influenciados pelos
seguintes fatores: a avaliadora 3 possuiu pouco tempo de formao na rea e,
apesar de estar em contato constante com bebs, tem a sua formao com
maior foco para a fisioterapia respiratria; a avaliadora 4 apesar de 10 anos de
atuao na rea de fisioterapia funcional, tem a maior parte de seu tempo de
atuao profissional na rea de doenas neuromusculares e, por isso, possui
maior experincia clnica com crianas maiores (e no bebs) com distrofia
muscular (vide Tabela 2). Um outro ponto a ser ressaltado que durante a
observao dos vdeos e aplicao da escala no segundo momento pelos
avaliadores 3 e 4, o ambiente no encontrava-se muito favorvel, com
distratores que podem ter prejudicado a ateno e, consequentemente o
resultado final das avaliaes.
No trabalho de Mutlu et al. (2008) foram observados 88 vdeos de bebs
no perodo pr-termo, dos writhing movements e dos fidgety movements por 3
avaliadores independentes. O objetivo foi avaliar a confiabilidade inter e intraavaliador da qualidade dos MGs. Este estudo revelou valores ainda mais altos,
com um Kappa de 0.90 para o perodo pr-termo, 0.96 para o perodo dos
98
writhing movements e 0.92 para o perodo dos fidgety movements, em
comparao com valores de 0.60, 0.40 e 0.74 para cada fase respectivamente,
considerando a classificao normal x anormal, e 0.67, 0.46 e 0.67 tambm
para cada fase, considerando a classificao por categorias no nosso trabalho.
A concluso a que se chegou no estudo foi de que a qualidade individual em
relao ao mtodo de avaliao dos MGs permanece consistente tanto na fase
neonatal, como na fase dos writhing e fidgety movements, porm vale
novamente lembrar que os avaliadores eram altamente treinados, sendo um
deles instrutor do mtodo de avaliao qualitativo, diferente dos nossos
avaliadores neste primeira fase da nossa pesquisa.
Em relao aos resultados obtidos com a anlise inter-avaliadores atravs
dos ICCs, podemos afirmar que, no geral, os quatro avaliadores apresentaram
de boa a excelente concordncia entre si, com exceo apenas da primeira
avaliao das questes da fase dos writhing movements (ICC 0.695). Para o
ndice Kappa os valores variaram bastante, de concordncia ligeira a boa,
analisando os diferentes grupos e considerando a classificao apenas em
normal e anormal e a classificao por categorias de MGs. A anlise tambm
com o Kappa referente s questes da fase dos writhing movements tambm
resultou em menores valores.
Os resultados obtidos na anlise da confiabilidade inter-avaliador no
mesmo estudo de Bernhardt et al. (2011) mostraram ndices de concordncia
considervel de acordo com o coeficiente de Kappa (mdia de 0.44 na 1 a
avaliao e 0.55 na 2a avaliao), considerando as 6 categorias de tipos de
padres de movimentos (normal, repertrio pobre, cramped synchronized,
99
catico, fidgety movements
anormais, fidgety movements
ausente) e
concordncia de considervel a boa considerando a classificao apenas em

normal ou anormal (mdia de 0.53 na 1a avaliao e 0.63 na 2a avaliao). No
presente estudo, as anlises na confiabilidade inter-avaliador da primeira
verso da escala, tanto considerando os desfechos como normal ou anormal,
quanto considerando as seis categorias, apresentaram mdia do Kappa com
valores semelhantes aos de Bernhardt et al. (2011). Isto significa que a
utilizao do mtodo quantitativo capaz de preservar esta propriedade
psicomtrica do mtodo qualitativo.
Em outro estudo anterior (Fjrtoft et al., 2009) foram observados 24
vdeos apenas da fase dos fidgety movements (idade variando entre 3 e 5
meses de idade corrigida) por 4 avaliadores e o objetivo foi analisar apenas a
confiabilidade inter-avaliador, porm no apenas dos fidgety movements, mas
de todo o repertrio motor da criana. Considerando apenas os resultados do
Kappa desta fase, estes encontraram-se na faixa entre 0.75 e 0.91 (Fjrtoft et
al, 2009). No nosso trabalho, considerando apenas esta fase (Grupo 3), os
valores encontrados foram bastante prximos, dentro desta faixa: 0.8
considerando apenas a classificao em normal e anormal/alterado, e 0.77
considerando a classificao final por categorias dos MGs. Vale ressaltar aqui
que no estudo citado participaram 4 fisioterapeutas treinados, sendo que um
deles com alto nvel de treinamento do mtodo de avaliao qualitativo dos
MGs e 3 fisioterapeutas pediatras com alto nvel de experincia, e que todos
participaram de um workshop de treinamento antes de realizarem as
avaliaes. Na primeira fase do nosso estudo, mesmo nenhum dos nossos
100
avaliadores tendo recebido o treinamento no mtodo, obtivemos resultados
semelhantes.
No trabalho de Mutlu et al. (2008) Os resultados mostraram concordncia
inter-avaliador alta considerando as seis categorias (Kappa entre 0.85 e 0.94),
porm os avaliadores possuam total domnio do mtodo de avaliao
qualitativo: um deles havia realizado o treinamento do curso bsico e avanado
e os outros dois praticantes do mtodo, sendo um deles instrutor do curso
(Mutlu et al, 2008).
importante ressaltar tambm que no houve diferenas entre os
resultados encontrados considerando a anlise apenas pela classificao
normal e anormal/alterado e a anlise pelas seis categorias de movimentos.
Logo, se o indivduo no soube classificar determinado movimento em
categoria, tambm no soube classific-lo apenas como normal ou anormal. O
contrrio tambm verdadeiro, ou seja, a capacidade em classificar
corretamente em determinada categoria est relacionada capacidade de
classificao entre normal e anormal.
Em relao aos resultados obtidos na segunda fase do trabalho, numa
segunda coleta de dados, em relao eficcia do avaliador, foi observado
que o avaliador 1 conseguiu identificar melhor os padres dos MGs em todas
as avaliaes e em todas as escalas (mesmo considerando as respostas
categricas), embora a diferena no tenha sido grande em relao aos
avaliadores 2 e 3, e principalmente em relao ao avaliador 2. Esta vantagem
do avaliador 1 em relao aos demais pode ser explicada pela sua maior
101
pesquisa e rotina de trabalho com o mtodo qualitativo de avaliao dos MGs
em relao aos demais avaliadores.
Ainda nesta anlise, os resultados encontrados mostraram respostas com
maior taxa de acerto considerando a classificao normal/anormal em
comparao com a classificao pelas seis categorias dos MGs, o que
representa um indicativo bom de que, se em alguns casos os avaliadores no
conseguiram chegar concluso do padro correto de MG, pelo menos
conseguiram identificar se este se encontrava normal ou alterado. Mesmo
assim, no geral, o teste apresentou uma alta taxa de acerto do diagnstico e
identificao dos MGs para todos os casos, principalmente considerando os
avaliadores 1 e 2. Para a prtica clnica, importante ressaltar que pelo
simples fato de o beb no apresentar MG normal esperado, ele j
encaminhado para acompanhamento. Mas a classificao em categorias, como
j exposto anteriormente, nos ajuda a ter uma ideia em relao ao prognstico
de dficit neurolgico e de programao de interveno.
Nesta segunda fase, tambm foi possvel se estabelecer um escore final
para a escala, de acordo com cada fase, que conseguiu distinguir
perfeitamente os bebs com MGs normais dos bebs com MGs anormais ou
alterados. Assim, foi definido um ponto ou uma nota de corte que melhor
separa esses bebs. A definio de um escore, juntamente com uma nota de
corte de suma importncia no sentido de facilitar a aplicao e a
interpretao da escala e facilitar a anlise e comparao dos seus resultados
com outros instrumentos de avaliao.
102
Na anlise considerando a eficcia da escala, ou melhor, das trs escalas
com trs opes diferentes de respostas, os resultados obtidos dos p-valores
correspondentes aos escores finais de cada avaliador (considerando apenas a
anlise pela classificao em normal/anormal) com a escala binria (SIM/NO)
foram superiores aos resultados obtidos com a escala com trs e com a escala
com cinco opes de respostas. Isto nos mostra que os avaliadores
conseguiram identificar e diferenciar melhor os padres dos MGs normais dos
MGs alterados utilizando esta verso do instrumento de avaliao. Os pvalores obtidos com esta anlise foram se tornando menos significativos para
alguns avaliadores (3 e 4) na avaliao de determinados grupos, revelando
uma diminuio da capacidade discriminativa dos avaliadores entre MGs
normais e MGs alterados, na anlise das escalas com trs e com cinco opes
de respostas em comparao com a escala binria.
A anlise intra-avaliador desta segunda fase mostrou resultados bastante
superiores daqueles encontrados na primeira fase do estudo. Os ndices de
ICC resultaram em valores de concordncia excelente, com exceo apenas
para alguns valores da escala com 3 opes de respostas em relao a
algumas respostas dos avaliadores 2 e 4, mas que ainda se mostraram de boa
concordncia. A anlise atravs do Kappa tambm resultou em valores
elevados, indicando que as medidas so adequadas para praticamente todos
os casos. Apenas o avaliador 4 apresentou valores um pouco menores, porm
ainda significativos, revelando que os avaliadores analisaram do mesmo modo
nas duas avaliaes.
103
Comparando os nossos resultados encontrados na segunda coleta com os
do estudo de Bernhardt et al. (2011) (mdia do Kappa de 0.41, variando de
0.41 a 0.86) podemos afirmar que os nossos valores agora se mostraram
superiores, de excelente concordncia, em todas as escalas. Na anlise pela
classificao normal/anormal a mdia do ndice Kappa foi de 0.913 para a
escala binria, 0.809 para a escala com trs opes de respostas e 0.912 para
a escala com cinco opes de respostas. Na anlise por categorias, o Kappa
foi de 0.902 para a escala binria, 0.886 para escala com trs opes de
respostas e 0.921 para a escala com cinco opes.
A anlise intra-avaliador da verso final da escala revela valores de Kappa
mais prximos dos obtidos por Mutlu et al. (2008) (entre 0,90 e 0,96), com de
0.93 para o perodo pr-termo, 0.96 para o perodo dos writhing movements e
0.85 para o perodo dos fidgety movements, analisando a classificao
normal/anormal, e valores de Kappa de 0.90 para o primeiro e segundo
perodos e 0.91 para o terceiro perodo analisando a classificao por
categorias com a aplicao da escala binria. Os valores obtidos com as
demais escalas foram bastante prximos, com uma leve desvantagem da
escala com trs opes de respostas. Nesta fase, todos os avaliadores foram
treinamos pelo mtodo qualitativo de avaliao dos MGs, o que com certeza
contribuiu para o aumento dos valores dos resultados encontrados com relao
aos dados da primeira fase deste estudo.
A anlise inter-avaliadores revelou valores elevados de ICCs para todas
as escalas, sem diferena entre elas, sendo a maioria de concordncia
excelente. Os ndices Kappa tambm se mostraram superiores em comparao
104
com os obtidos na primeira fase, apresentando resultados com pequenas
diferenas entre a classificao normal/anormal e a por categorias. Os nossos
valores, assim, mostraram-se superiores em relao aos encontrados no
estudo de Bernhardt et al. (2011), apresentando uma mdia de Kappa de 0.76
na primeira avaliao e 0.74 na segunda avaliao, considerando a
classificao normal/anormal, e uma mdia de 0.73 na primeira avaliao e
0.68 na segunda avaliao, considerando as seis categorias de padres de
movimentos, com a anlise da escala binria (as outras duas escalas
revelaram valores muito prximos).
Ao considerarmos apenas os resultados obtidos com a avaliao das
questes da fase dos fidgety movements para a anlise de todas as escalas,
tanto na classificao normal/anormal, como por categorias, observamos
valores mais baixos em comparao aos demais grupos, com um valor de
Kappa de 0.69 para a primeira classificao e de 0.68 para a segunda,
considerando a primeira avaliao, com esses valores ainda menores na
segunda avaliao (Kappa=0.58 e Kappa=0.52, respectivamente). Esses
valores foram correspondentes escala binria, porm os encontrados com a
aplicao das demais foram bastante prximos, e se mostraram mais baixos
em comparao com o j citado estudo de Fjrtoft et al. (2009) (valores na
faixa entre 0.75 e 0.91), que abordou a anlise inter-avaliadores apenas desta
fase dos fidgety movements. De fato, a anlise dos fidgety movements um
pouco mais complexa, mesmo utilizando-se o mtodo qualitativo. Alm disso, o
nmero de questes desta fase na escala um pouco menor, o que pode ter
interferido na anlise estatstica.
105
Em comparao com o trabalho de Mutlu et al. (2008), apesar de os
nossos
resultados
ainda
se
mostrarem
discretamente
inferiores
aos
encontrados naquele estudo (Kappa entre 0.85 e 0.94 anlise por

categorias), podemos afirmar que houve melhora significativa nesta segunda
fase do trabalho, com valores que se elevaram de 0.58 na anlise da
classificao apenas em normal ou anormal e de 0.52 na classificao
considerando as seis categorias para 0.76 e 0.72, respectivamente para cada
classificao.
Na anlise da consistncia interna das trs escalas, os valores de alfa de
Cronbach se mostraram elevados para todas as escalas, com leve vantagem
da escala binria em relao s escalas com trs e com cinco opes de
respostas. Na avaliao da consistncia de cada questo da escala, item por
item, observamos valores superiores do mesmo ndice em relao escala
binria, sugerindo novamente uma vantagem desta em relao s demais.
Os valores do alfa de Cronbach encontrados nas questes da fase dos
fidgety movements, apesar de ainda serem bons, apresentaram-se claramente
mais baixos em comparao com os valores obtidos com as questes da fase
pr-termo e com as questes da fase dos writhing movements na anlise de
todas as escalas. Isto sugere maior dificuldade por parte dos avaliadores em
aplicar e responder esta parte da escala, talvez por ser um padro de MG mais
difcil de avaliar ou talvez em razo das questes no se apresentarem to
claras e bem formuladas como as demais dos outros grupos. O fato de os
ndices Kappa na anlise inter-avaliadores tambm terem se mostrado
inferiores somente neste grupo, evidencia esta dificuldade. Uma reviso deste
106
grupo de questes para futuras aplicaes da escala pode representar um
caminho para este problema.
importante ainda ressaltar que os casos selecionados para todo este
trabalho corresponderam a padres de movimentos de bebs que encontramos
na nossa prtica clnica diria que muitas vezes no representam padres
clssicos de movimentao, como os apresentados no treinamento e
observados nos outros estudos que reportaram a confiabilidade do mtodo
qualitativo. Por isso, os avaliadores tiveram maior dificuldade e apresentaram
maior discrepncia entre as respostas nos casos considerados de avaliao
mais complexa, o que tambm pode ter influenciado os resultados com valores
um pouco mais baixos na anlise da confiabilidade inter-avaliadores em
relao anlise da confiabilidade intra-avaliador. Outro ponto importante a
destacar que foi obtida uma amostra ampla de bebs, com 30 casos com
uma boa distribuio de idade, apresentando padres de movimentos normais,
anormais e complexos. Para a segunda fase do trabalho conseguimos
encontrar os padres de movimentos do tipo fidgety movement anormal na
nossa amostra HU-USP. Apenas o padro do tipo catico ainda no havia sido
encontrado, porm trata-se do caso mais raro, assim, consistiu no nico caso
utilizado do DVD do GM Trust.
Os melhores resultados encontrados na segunda fase do trabalho,
principalmente em relao confiabilidade da escala, apresentaram-se muito
mais prximos e at superiores aos encontrados na literatura. Pensando em
estudos como o de Mutlu e colaboradores (2008), em que os avaliadores eram
extremamente treinados, sendo um deles, instrutor do mtodo de avaliao,
107
podemos considerar os nossos resultados como bastante positivos, j que a
nossa populao de avaliadores, apesar de treinada, se mostrou bastante
heterognea. Os nossos resultados tambm evidenciam a importncia do
treinamento pelo mtodo qualitativo de avaliao dos MGs para a aplicao da
escala. Os avaliadores 2 e 4 da primeira fase antes no treinados,
corresponderam aos avaliadores 3 e 4, respectivamente, da segunda fase, e
relataram que aps o treinamento tiveram mais facilidade para a aplicao da
escala. Ao mesmo tempo, que o desenvolvimento de um instrumento de
avaliao mais quantitativo, como um checklist com caractersticas dos
padres de movimentos descritas (que consiste no corpo da escala) auxilia
muito na avaliao pela gestalt perception, servindo tambm como um guia a
ser seguido. Logo, podemos dizer que a utilizao da escala apresenta boas
perspectivas de relevncia clnica e, juntamente com o mtodo qualitativo,
apresenta-se como um instrumento valioso para deteco precoce de riscos
para o desenvolvimento. Ainda, a utilizao da escala com apenas duas
opes de respostas (binria SIM/NO) seria a melhor opo.
108
6
CONCLUSES
1) Foi possvel desenvolver uma escala quantitativa, dividida por fases dos MGs,
capaz de mensurar de forma diferenciada os padres de movimentao normal
e anormal, bem como as diferentes categorias de movimentao anormal.
2) Encontramos na amostra do HU-USP uma porcentagem alta de recmnascidos com MGs anormais, e que so elegveis para acompanhamento do
desenvolvimento motor e para interveno.
3) Na primeira fase do trabalho, a confiabilidade na maioria das anlises inter e
intra-avaliador foi de boa a excelente, tanto considerando a pontuao da
escala, quanto as categorias de GMs.
4) Na segunda fase do trabalho, com avaliadores treinados, os resultados obtidos
foram superiores, sendo a confiabilidade excelente de grande parte das
anlises tanto intra-avaliador, como inter-avaliadores.
5) Para diferenciar os bebs com movimentao normal da anormal, foi possvel
estabelecer um ponto de corte entre 20 e 25 pontos para as questes das
fases pr-termo e wrigthing movements, e entre 8 a 12 pontos para as
questes da fase dos fidgety movements.
6) A escala apresenta grande relevncia clnica e aliada ao treinamento no
mtodo qualitativo torna-se um instrumento promissor para a deteco precoce
de riscos para o desenvolvimento e seleo dos RNs e lactentes para
acompanhamento e interveno precoce.
109
7
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116
8
ANEXOS
ANEXO A Aprovao do Comit de tica CEP/FMUSP 091/14
117
ANEXO B Aprovao do Comit de tica CEP/FMUSP 283/15
118
ANEXO C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o
responsvel
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Informao ao responsvel
As melhorias no cuidado dos bebs recm-nascidos ajudaram a reduzir o
nmero de mortes dos recm-nascidos prematuros. Mesmo assim, ainda muito difcil
saber se os bebs tero algum problema no desenvolvimento no futuro, como por
exemplo, a Paralisia Cerebral. Existem vrias formas de avaliar e examinar os bebs
hoje em dia para saber se tero problemas no futuro. A melhor delas a Avaliao
Qualitativa dos Movimentos Generalizados de Prechtl. Nesta avaliao, so
observados alguns movimentos que o beb faz quando est sozinho, e que duram at
mais ou menos 5 meses de idade. Estes movimentos podem estar alterados se o beb
tiver com algum problema no crebro.
Nem todos os mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais que
tratam do beb conseguem fazer esta avaliao no dia-a-dia, pois os profissionais
precisam passar por um treinamento. Assim, para podermos verificar logo cedo algum
problema na criana, estamos desenvolvendo uma forma mais fcil de fazer esta
avaliao dos movimentos dos bebs para ser usada por todos os profissionais. Uma
destas formas de facilitar a avaliao dos movimentos dos bebs criar uma escala,
ou seja, uma lista de movimentos que devem ser observados. A outra forma criar um
programa de computador, que pode analisar os filmes dos bebs. Com esta escala e
este programa de computador, todos os profissionais que cuidam do beb podem
analisar seus movimentos, mesmo aqueles que no fizeram treinamento.
Portanto, o objetivo principal deste estudo desenvolver uma escala e um
programa de computador (software) para anlise de movimentos dos bebs, baseados
na Avaliao Qualitativa dos Movimentos Generalizados de Prechtl. Para verificar se
esses mtodos so vlidos e confiveis, alm de filmar o beb, sero analisados os
fatores clnicos e sociodemogrficos da me e da criana, desde o nascimento at os
24 meses de idade.
O Sr.(a) est sendo convidado(a) a participar do estudo denominado Criao
de sistema para anlise de movimentos de bebs e identificao de riscos
neurolgicos.
119
Leia atentamente as informaes aqui contidas, pedindo esclarecimentos
sempre que surgirem dvidas.
Aps o seu consentimento, o seu beb ser avaliado por um fisioterapeuta
pesquisador, mdico ou profissional da enfermagem da unidade que filmar e
realizar a observao dos Movimentos Generalizados. As cmeras filmadoras e os
sensores desenvolvidos para a captao dos movimentos dos bebs ficaro
acoplados aos beros e incubadoras da unidade neonatal. A filmagem ser realizada
por um perodo de 20 a 30 minutos para cada beb (ou por um perodo menor se j
tiver sido observado um perodo de movimentao ideal para o estudo), entre as
mamadas, de preferncia quando acordado aps os 2 meses de idade.
A avaliao e filmagem sero realizadas na Unidade de Cuidados
Intermedirios em Neonatologia do Hospital Universitrio da Universidade de So
Paulo (HU-USP) e no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia Infantil do Curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) situada tambm no HU-USP.
A durao prevista da pesquisa de 3 anos.
O estudo no envolve nenhum risco ao beb, j que este ser apenas
monitorado por filmagem e observado pelos profissionais acima citados. Em qualquer
etapa da pesquisa, o Sr.(a) ter acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa
para o esclarecimento de suas dvidas.
Se constatado algum problema neurolgico ou de desenvolvimento com o beb
avaliado, este ser encaminhando para o nosso Ambulatrio de Fisioterapia em
Neurologia Infantil do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
(FMUSP) situada tambm no HU-USP para acompanhamento e/ou tratamento.
A responsvel por este estudo a fisioterapeuta pesquisadora Profa. Dra.
Renata Hydee Hasue, que podem ser encontrada pelo telefone 3091-8423 ou pelo
endereo: Rua Cipotnea, n 51, Cidade Universitria.
Caso tenha qualquer dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com
Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da USP (CEP-HU/USP): Av.
Prof. Lineu Pestes, 2565 - Cidade Universitria - CEP: 05508-000 - So Paulo - SP Telefone: (11) 3091-9457 - Fax: (11) 3091-9479 - E-mail: cep@hu.usp.br.
Nenhuma forma de cobrana ou de pagamento ser oferecida por sua
participao no estudo. A(o) senhor(a) garantida a liberdade de retirada de seu
consentimento a qualquer momento, deixando de participar desse estudo, sem
qualquer prejuzo do tratamento do seu beb nesta instituio. A identidade do seu
beb ser preservada e todas as informaes obtidas sero analisadas em conjunto
com as de outros pacientes.
120
Comprometo-me, como pesquisadora, a utilizar os dados aqui colhidos
somente para esta pesquisa.
Dados de identificao do responsvel legal do participante da pesquisa
1. Nome e grau de parentesco:
2. N do documento de identidade:
3. Sexo:
4. Data de nascimento:
5. Endereo:
6. Telefone:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pela pesquisadora e ter
entendido o que me foi explicado, aceito participar do presente Projeto de Pesquisa:
Criao de sistema para anlise de movimentos de bebs e identificao de riscos
neurolgicos. Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das
informaes que li ou que foram lidas para mim, descrevendo sobre a importncia do
estudo.
Conversei com a fisioterapeuta Profa. Dra. Renata Hydee Hasue sobre minha
deciso em participar do estudo. Ficaram claros para mim quais os objetivos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de sigilo e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro, tambm, que minha participao isenta
de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuzos ou perdas de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido, ou no meu
atendimento neste Servio.
So Paulo, ____/____/______
_______________________________________________________________
Assinatura do responsvel legal pelo participante
121
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e
Esclarecido do representante legal deste sujeito para a participao neste estudo.
So Paulo, ____/____/______
_______________________________________________________________
Profa. Dra. Renata Hydee Hasue
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Rubrica do responsvel pelo sujeito da pesquisa________

Rubrica do pesquisador________
122
ANEXO D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os
examinadores
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Informao ao responsvel
O aperfeioamento da assistncia pr-natal e dos cuidados intensivos dessas
crianas nas unidades de neonatologia contribuiu para a reduo do nmero de
mortes dos recm-nascidos prematuros. Apesar destes avanos, a dificuldade em
prever
prevenir
problemas
neurolgicos
ou
do
sistema
nervoso
de
desenvolvimento est associada a um aumento de crianas com problemas graves

como a Paralisia Cerebral. Das avaliaes disponveis atualmente, a que consegue
melhor prever danos neurolgicos em prematuros a Avaliao Qualitativa dos
Movimentos Generalizados de Prechtl. Esses movimentos fazem parte da
movimentao espontnea do beb at mais ou menos 5 meses de idade e podem
estar alterados em casos em que h presena de problemas neurolgicos. Porm,
esta avaliao no utilizada na prtica clnica por tratar-se de uma avaliao muito
subjetiva e que exige treinamento para a sua aplicao.
Assim, considerando-se principalmente o melhor valor que a avaliao dos
Movimentos Generalizados tem para a identificao precoce de crianas com risco
para desenvolver problemas neurolgicos e a necessidade de utilizao de um
mtodo que seja adequado nossa realidade prtica, necessrio que seja
desenvolvida uma forma objetiva e autoexplicativa de avaliao de bebs baseada
nesses movimentos, a fim de ser incorporada no cotidiano. Por isso, uma forma de
facilitar a avaliao dos movimentos dos bebs criar uma escala, ou seja, uma lista
de movimentos que devem ser observados, baseada nos movimentos generalizados
descritos por Prechtl. A maior utilizao da avaliao de risco neurolgico pelo mtodo
dos Movimentos Generalizados possibilitar a identificao dos problemas de forma
mais rpida para o desenvolvimento de aes de diagnstico e tratamento precoce, e
o controle dos fatores que contribuem para os problemas neurolgicos dessas
crianas ao nascer.
Portanto, o objetivo principal deste estudo desenvolver uma escala de
avaliao de bebs baseada nos Movimentos Generalizados destas crianas, e
verificar a confiabilidade do mtodo.
123
O Sr.(a) est sendo convidado(a) a participar do estudo denominado
Elaborao e anlise da confiabilidade de uma escala para avaliao dos movimentos
generalizados em lactentes com riscos para o desenvolvimento neuromotor.
Leia atentamente as informaes aqui contidas, pedindo esclarecimentos
sempre que surgirem dvidas.
Aps o seu consentimento, o Sr. (a) receber o manual e a escala elaborados
pela fisioterapeuta pesquisadora e sua orientadora para realizar a leitura prvia do
material antes da anlise dos vdeos. Concomitantemente com esta primeira etapa,
ser agendada uma data para anlise de 30 vdeos de bebs recm-nascidos e
lactentes. No dia agendado, primeiramente, o Sr. (a) assistir a alguns vdeos com o
objetivo de ser apresentado aos diferentes padres dos movimentos generalizados.
Logo aps, sero apresentados os 30 vdeos a serem analisados com o objetivo de
responder ao checklist da escala e, ao final, identificar os padres dos movimentos
generalizados de cada um dos bebs (a anlise dos 30 vdeos poder ser dividida em
dois tempos dois dias ou com um intervalo no meio para evitar o cansao do
avaliador). Aps um perodo de um ms, o Sr. (a) ser chamado para realizar
novamente a anlise dos 30 vdeos dos bebs, a fim de obtermos a anlise intraavaliador ao final da pesquisa.
A avaliaes sero realizadas no Centro de Docncia e Pesquisa do
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, localizado rua
Cipotnea, no 51, Cidade Universitria. A durao prevista da coleta de 12 meses.
O estudo no envolve nenhum risco ao Sr. (a), j que consistir apenas na
aplicao da escala e anlise de vdeos. Em qualquer etapa da pesquisa, o Sr.(a) ter
acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa para o esclarecimento de suas
dvidas. As responsveis por este estudo so as fisioterapeutas Profa. Dra. Renata
Hydee Hasue e pesquisadora Carolina Yuri Panvequio Aizawa, que podem ser
encontradas pelo telefone 3091-8423 ou pelo endereo: Rua Cipotnea, n 51, Cidade
Universitria.
Caso tenha qualquer dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com
Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da USP (CEP-HU/USP): Av.
Prof. Lineu Pestes, 2565 - Cidade Universitria - CEP: 05508-000 - So Paulo - SP Telefone: (11) 3091-9457 - Fax: (11) 3091-9479 - E-mail: cep@hu.usp.br.
Nenhuma forma de cobrana ou de pagamento ser oferecida por sua
participao no estudo. A(o) senhor(a) garantida a liberdade de retirada de seu
consentimento a qualquer momento, deixando de participar desse estudo. A sua
124
identidade ser preservada e todas as informaes obtidas sero analisadas em
conjunto com as de outros avaliadores.
Comprometo-me, como pesquisadora, a utilizar os dados aqui colhidos
somente para esta pesquisa.
Dados de identificao do participante da pesquisa
7. Nome:
8. N do documento de identidade:
9. Sexo:
10.
Data de nascimento:
11.
Endereo:
12.
Telefone:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pela pesquisadora e ter
entendido o que me foi explicado, aceito participar do presente Projeto de Pesquisa:
Elaborao e anlise da confiabilidade de uma escala para avaliao dos movimentos
generalizados em lactentes com riscos para o desenvolvimento neuromotor. Acredito
ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informaes que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo sobre a importncia do estudo.
Conversei com a fisioterapeuta Profa. Dra. Renata Hydee Hasue e/ou com a
fisioterapeuta e pesquisadora Carolina Yuri Panvequio Aizawa sobre minha deciso
em participar do estudo. Ficaram claros para mim quais os objetivos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de sigilo e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro, tambm, que minha participao isenta de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuzos ou perdas de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido, ou no meu
atendimento neste Servio.
So Paulo, ____/____/______
125
_______________________________________________________________
Assinatura do responsvel legal pelo participante
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e

Esclarecido do representante legal deste sujeito para a participao neste estudo.
So Paulo, ____/____/______
_______________________________________________________________
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
_______________________________________________________________
Carolina Yuri Panvequio Aizawa
Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao
126
ANEXO E Verso final
CURSO DE FISIOTERAPIA
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Ft. Carolina Yuri Panvequio Aizawa
Profa. Dra. Silvia Maria Ibidi
Profa. Dra. Christa Einspieler
ROTEIRO PARA OBSERVAO DOS MOVIMENTOS GENERALIZADOS EM BEBS

Nome:______________________________________________ Nmero de Registro:_______________
Data de Nascimento: ____/____/____
Idade Gestacional (IG) ao nascimento: ____________________
Data em que completa 40 semanas de IG: ____/____/____ Nome da me:_________________________
Bebs at 37 semanas de IG
Apresenta movimentos sinuosos, com rotaes simultneas
associadas a sequncias de flexo e extenso de MMSS e
MMII
Apresenta movimentos nos trs eixos; para cima, para baixo,
para frente, para atrs e para os lados, utilizando todo espao
nas trs dimenses
Apresenta variaes da direo do movimento
H constante variabilidade nas sequncias do movimentos:
no d para prever qual ser o movimento seguinte
Apresenta movimentos de grande amplitude, principalmente
dos MMII
H predomnio de movimentao de MMII
A velocidade dos movimentos maior do que num recmnascido de termo no primeiro ms de vida
Os movimentos se iniciam por uma parte do corpo e, como
uma onda, passam para as demais partes. Por exemplo:
movimento do MS, em seguida da cabea, passa pelo tronco
at atingir MI ou algo semelhante
Os movimentos se iniciam e terminam de forma gradual, ou
seja, ganham e depois perdem gradualmente amplitude e
velocidade, sem interrupo das sequncias de movimentos
Em resumo, voc considera que este beb apresenta os
Movimentos Generalizados (MGs) normais?
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
127
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tipos de movimentao anormal do perodo pr-termo at

37 semanas de IG
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Repertrio Pobre (RP)

H ausncia de fluncia
A sequncia de movimentos montona
O movimento repetitivo
H quebras de sequncias dos movimentos
As sequncias de movimentos so curtas
H diminuio dos movimentos em rotaes
H diminuio da velocidade
H diminuio da movimentao global
Em resumo, voc considera que este beb apresenta
Repertrio Pobre nos MGs?
Rgido-Sincronizado - Cramped-synchronised (CS)
O movimento rgido
O movimento brusco
Os msculos dos membros e tronco contraem
simultaneamente e relaxam simultaneamente (on/off)
H presena de posturas rgidas flexoras e extensoras
mantidas
H presena de taquipnia aps contraes musculares
mantidas (com presena ou no de tiragens)
O padro de movimentao rgido-sincronizado est mais
evidente nos MMII do que nos MMSS ou vice-versa
MGs como CS?
Catico (CA)
O movimento de amplitude excessiva
H ausncia de fluncia e elegncia
O movimento rpido e abrupto demais
H presena de muitos tremores de grande amplitude
MGs de forma catica?
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
128
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Bebs de termo at 1 ms (5 semanas) de idade

(Writhing Movements)
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM

associadas a sequncias de flexo e extenso de MMSS e
MMII
para frente, para trs e para os lados, utilizando todo espao
nas trs dimenses
Apresenta movimentos de menor amplitude em relao a um
beb antes de completar o termo
Apresenta movimentos do tipo contores nas articulaes
A velocidade dos movimentos moderada
Em resumo, voc considera os Movimentos
Generalizados (MGs) normais?
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
NO
129
Tipos de movimentao anormal do termo at 1 ms (5

semanas) de idade
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO

H diminuio da movimentao global
Rgido-Sincronizado - Cramped-synchronised (CS)
O movimento rgido
O movimento brusco
Os msculos dos membros e tronco contraem
simultaneamente e relaxam simultaneamente (on/off)
mantidas
H presena de taquipnia aps contraes musculares
mantidas (com presena ou no de tiragens)
O padro de movimentao rgido-sincronizado est mais
evidente nos MMSS do que nos MMII ou vice-versa
MGs como CS?
Catico (CA)
H presena de muitos tremores de grande amplitude
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
130
Observaes para o prximo perodo: 1) Entre a 9 e a 15 semana os MGs devem ser contnuos,
em caso de espordicos (FM+/-), os MGs so considerados ausentes (F-). 2) Outros tipos de
movimentao espontnea que podem ocorrer e mascarar os Fidgety Movements: movimentos de
chutes e socos e movimentos oscilatrios dos braos. 3) Outros tipos de movimentao que podem ser
concomitantes: movimentos de manipulao com as duas mos, movimentos em direo linha mdia e
movimentos antigravitrios. 4) Os Fidgety Movements podem aparecer em algumas crianas a partir da
6a semana e durar at a 24a semana de idade corrigida.
Bebs de termo entre 3 e 5 meses de idade (entre 9 e 20 Data:

semanas)
Idade:
(Fidgety Movements)
SIM
Apresenta movimentos contnuos de pequena amplitude,
discretos que envolvem uma articulao ou segmento corporal
H presena de movimentos decompostos, fragmentados,
multidirecionais que envolvem uma articulao ou segmento
corporal
Esto presentes e migram por todo o corpo: ombros, punhos e
dedos, quadris, tornozelos, tronco e pescoo. Podem estar
presentes em mais de uma articulao ao mesmo tempo, de
modo que o beb no fica em repouso absoluto em nenhum
momento
H a impresso de o beb estar o tempo todo balanando e
se chacoalhando
Em resumo, voc considera os Fidgety Movements
(FMs) normais?
Em caso afirmativo, como voc classifica os FMs neste perodo?
(Marque apenas uma opo)
MG Contnuo: F ++ (esto sempre presentes em alguma parte
do corpo)
MG Intermitente: F + (no regular, no rtmico, pausas duram
menos do que 10 segundos)
MG espordico: F +/- (mais raros, aparecem apenas em
alguns momentos, no duram mais do que 3 segundos e
possuem longos perodos de pausas - considerado normal
entre 16e 24 semana)
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
NO
131
Tipos de movimentao anormal no perodo entre 3 e 5

meses de idade (entre 9 e 20 semanas)
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
FMs ausente (F-)

Os FMs esto ausentes
Os FMs so espordicos
Em resumo, voc classifica os MGs deste beb como FMs
ausente?
(Entre a 9 e a 15 semana os FMs espordicos devem ser
classificados como ausentes)
FMs anormal (FA)
Os movimentos so bruscos
Os movimentos apresentam grande amplitude e velocidade
Os movimentos bruscos de grande amplitude esto presentes
em todo o corpo e de forma simtrica
Os movimentos do a impresso de que o beb parece uma
marionete se mexendo
No geral, o movimento montono
Em resumo, voc classifica os MGs deste beb como FMs
anormal?
Observaes:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Glossrio
IG (idade gestacional): Nmero de semanas de vida contado a partir da data da ltima menstruao
IC (idade corrigida): Nmero de semanas de vida contado a partir da data do termo
MMSS: Membros superiores
MMII: Membros inferiores
MGs: Movimentos Generalizados
D: Direito
E: Esquerdo
NO
132
Lembrete - Para realizar a filmagem:

- Criana na posio supina
- Criana de fralda ou sem roupa
- Apoiar a criana em lenol liso sem estampa
- Esperar 36 horas (pelo menos) aps o nascimento para realizar a primeira filmagem
- Tempo de filmagem com o beb se mexendo: 3 a 5 minutos
- Na fase dos Fidgety Movements: filmar no estado alerta quieto
Filmar nos perodos:
data da 1 filmagem: at a segunda semana de vida
crianas com evoluo de padres de movimentos normais: filmar uma vez por ms at os 4 meses
crianas que apresentam sinais anormais: repetir quinzenalmente at a confirmao do padro de

movimento e quando confirmado, encaminhar para tratamento (no perodo pr-termo filmar uma vez por
semana se possvel)
No filmar se o beb estiver apresentando:
irritao e choro
postura de suco ou sugando
bocejo prolongado
Durante a filmagem evitar:
mexer com a criana
utilizar objeto ou brinquedo que estimule a ateno do beb
lenis ou mantas com estampas
barulho que chame a ateno e interfira nos movimentos
imagens em espelhos prximos para no haver interferncia de outras imagens
presena de mais de uma criana durante a filmagem
133
ANEXO F Primeira verso (Roteiro)
Dra. Silvia Maria Ibidi
Nome:
RH:
Data de Nascimento:
Roteiro para observao dos movimentos generalizados em bebs
Filmagem:
- Esperar de 36 a 48 horas (pelo menos) aps o nascimento para realizar a primeira filmagem
- Tempo de filmagem com o beb em repouso: 30 a 60 minutos
Filmar nos perodos:
criana com evoluo de padres de movimentos normais: filmar uma vez por ms at os 4
meses
criana que apresentam sinais anormais: repetir quinzenalmente at a confirmao do padro de
movimento e quando confirmado, encaminhar para tratamento
irritao e choro
bocejo prolongado
mexer com a criana
134

Avaliaes com crianas at 40 semanas de IG corrigida
Data:
IG Corrigida:
- Apresenta sequncias de movimentos de flexo e extenso de MMSS e MMII. ( ) sim ( ) no

- Apresenta movimentos elpticos, com rotaes concomitantes de MMSS e MMII. ( ) sim ( ) no
- Apresenta movimentos amplos, nos 3 eixos, utilizando todo espao nas 3 dimenses. ( ) sim ( ) no
- Apresenta movimentos de grande amplitude, principalmente dos MMII. ( ) sim ( ) no
- H predomnio de movimentao de MMII. ( ) sim ( ) no
- A velocidade dos movimentos maior do que um RN termo no primeiro ms de vida. ( ) sim ( ) no
- Apresenta variaes da direo do movimento. ( ) sim ( ) no
- Os movimentos se iniciam por uma parte do corpo e, como uma onda, passam para as demais partes:
movimento do MS, em seguida da cabea, passam por tronco at atingir MI ou algo semelhante. ( ) sim
( ) no
- Os movimentos se iniciam e terminam de forma gradual, ou seja, ganham e depois perdem
gradualmente amplitude e velocidade, sem interrupo das sequncias de movimentos. ( ) sim ( ) no
- H constante variabilidade no movimento: no d para prever qual ser o movimento seguinte. ( ) sim
( ) no
Em resumo, voc considera os Movimentos Generalizados (MG) normais? ( ) sim ( ) no
Avaliaes com crianas no perodo de 40 semanas a 8 semanas de IG corrigida ps-termo

(Perodo dos movimentos de contores - Writhing Movements)
Data:
IG Corrigida:
135
- Apresenta sequncias de movimentos de flexo e extenso de MMSS e MMII. ( ) sim ( ) no

- Apresenta movimentos elpticos, com rotaes sobrepostas de MMSS e MMII. ( ) sim ( ) no
- Apresenta movimentos amplos, nos 3 eixos, utilizando todo espao nas 3 dimenses. ( ) sim ( )no
- Apresenta movimentos de menor amplitude em relao ao perodo anterior. ( ) sim ( ) no
- A velocidade dos movimentos moderada em relao ao perodo anterior. ( ) sim ( ) no
- Apresenta variaes da direo do movimento. ( ) sim ( ) no
- Os movimentos se iniciam por uma parte do corpo e, como uma onda, passam para as demais partes:
movimento do MS, em seguida da cabea, passam por tronco at atingir MI ou algo semelhante. ( ) sim
( ) no
- Os movimentos se iniciam e terminam de forma gradual, ou seja, ganham e depois perdem
gradualmente amplitude e velocidade, sem interrupo das sequncias de movimentos. ( ) sim ( ) no
- H constante variabilidade no movimento: no d para prever qual ser o movimento seguinte. ( ) sim
( ) no
- H maior movimentao de MMSS em relao ao perodo anterior. ( ) sim ( ) no
Em resumo, voc considera os Movimentos Generalizados (MG) normais? ( ) sim ( ) no
Tipos de movimentao anormal nos perodos:

Repertrio pobre (RP)
- A sequncia de movimentos montona. ( ) sim ( ) no
- O movimento repetitivo. ( ) sim ( ) no
- H quebras de sequncias dos movimentos. ( ) sim ( ) no
- As sequncias de movimentos so curtas. ( ) sim ( ) no
- H presena de pausas entre os movimentos. ( ) sim ( ) no
- H diminuio dos movimentos em rotaes. ( ) sim ( ) no
- H dimimuio da velocidade. ( ) sim ( ) no
136
Em resumo, voc considera os MG de RP? ( ) sim ( ) no
Sincronismo Limitado - Cramped Syncronized (SL)
- O movimento rgido. ( ) sim ( ) no
- Ausncia de fluncia. ( ) sim ( ) no

- O movimento brusco. ( ) sim ( ) no
- Os msculos dos membros e tronco contraem e relaxam simultaneamente (on/off). ( ) sim ( ) no
- H presena de posturas flexoras e extensoras mantidas. ( ) sim ( ) no
- H presena de padres de respirao com apnias seguidas de hiperventilao (com tiragens). (
sim ( ) no
Em resumo, voc considera os MG como SL? ( ) sim ( ) no
Catico (CA)
- O movimento de grande amplitude. ( ) sim ( ) no

- No h fluncia e elegncia. ( ) sim ( ) no
- O movimento rpido e abrupto. ( ) sim ( ) no
- H presena de tremores de grande amplitude. ( ) sim ( ) no
Em resumo, voc considera os MG como CA? ( ) sim ( ) no
Avaliaes com crianas no perodo de 2 a 5 meses de IG corrigida (9 a 15 semanas

principalmente)
(Perodo dos movimentos irregulares Fidgety Movements)
Data:
IG Corrigida:
- Os movimentos so mais discretos e envolvem uma articulao ou segmento corporal. So quebrados,

decompostos, multidirecionais. ( ) sim ( ) no
137
- Apresentam pequena amplitude. ( ) sim ( ) no
- A velocidade moderada. ( ) sim ( ) no
- A acelerao variada. ( ) sim ( ) no
- Esto presentes nas seguintes articulaes: ombros, punhos e dedos, quadris, tornozelos e pescoo
refletem no tronco. Podem estar presentes em mais de uma articulao ao mesmo tempo, de modo que o
beb no fica em repouso absoluto em nenhum momento. ( ) sim ( ) no
- Podem estar presentes junto com outra movimentao espontnea como movimentos de chutes e
socos, movimentos sacdicos dos braos. ( ) sim ( ) no
- Classificao neste perodo:
o
MG Contnuo: F++ (aparece sempre em uma parte do corpo) ( )
MG Intermitente: F+ (no regular, no rtmico) ( )
MG espordico: F+/- (aparecem apenas em alguns momentos - considerado normal entre 6e 8

semana) ( )
Ausente: F- ( )
Entre a 9 e a 15 semanas os MG devem ser contnuos, em caso de espordicos (FM+/-), os

MGs so considerados ausentes (F-).
Tipos de movimentao anormal no perodo:
F- : espordico ou ausente entre 9-15 semanas ( )
Anormal: aumento da amplitude e velocidade em todo o corpo e simtrico, impresso de

marionete ( )
Glossrio
IG (idade gestacional): Nmero de semanas de vida contado a partir da data da concepo
MG: Movimentos Generalizados
138
ANEXO G Verso da escala para a primeira coleta de dados
Nome:__________________________________________________ Nmero de Registro:__________

Data de Nascimento: ____/____/____
Idade Gestacional (IG) ao nascimento: ___________________
Data em que completa 40 semanas de IG: ____/____/____ Nome da me:________________________
Bebs prematuros at 37 semanas de IG corrigida

Apresenta sequncias de movimentos de flexo e extenso de
MMSS e MMII, principalmente de MMII
de MMSS e MMII
para frente, para atrs e para os lados, utilizando todo espao
nas trs dimenses
Apresenta movimentos de grande amplitude, principalmente
dos MMII
A velocidade dos movimentos maior do que num recmnascido de termo no primeiro ms de vida
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
139
Bebs prematuros entre 37 e 48 semanas de IG corrigida Data:

ou bebs de termo entre 0 e 2 meses de idade
Idade:
SIM
MMSS e MMII
de MMSS e MMII
nas trs dimenses
Apresenta movimentos do tipo contores nas articulaes
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
140

48 semanas de IG corrigida
H presena de pausas entre os movimentos
H diminuio da movimentao global; criana hipoativa
Sincronizado-limitado - Cramped-synchronised (SL)
O movimento rgido
O movimento brusco
Os msculos dos membros e tronco contraem e relaxam
simultaneamente (on/off)
mantidas
H presena de padres de respirao com apnias durante a
contrao muscular seguidas de hiperventilao (com
tiragens) durante o relaxamento
MGs como SL?
Catico (CA)
H presena de tremores de grande amplitude
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
Data:
Idade:
SIM
NO
141
Observao para o prximo perodo: Entre a 9 e a 15 semana os MG devem ser contnuos, em caso
de espordicos (FM+/-), os MGs so considerados ausentes (F-). Podem estar presentes junto com outra
movimentao espontnea como movimentos de chutes e socos e movimentos sacdicos dos braos. Os
Fidgety Movements podem aparecer em algumas crianas a partir da 16a e durar at a 24a semana de
idade corrigida.
Bebs prematuros entre 48 e 64 semanas de IG corrigida Data:

(ou entre 8 e 24 semanas de IGc) ou bebs de termo entre Idade:
2 e 5 meses de idade
SIM
(Fidgety Movements)
Apresenta movimentos de pequena amplitude, discretos que
envolvem uma articulao ou segmento corporal
corporal
A velocidade variada
Esto presentes por todo o corpo: ombros, punhos e dedos,
quadris, tornozelos, tronco e pescoo. Podem estar presentes
em mais de uma articulao ao mesmo tempo, de modo que o
beb no fica em repouso absoluto em nenhum momento
se chacoalhando
Em caso afirmativo, como voc classifica os MGs neste perodo?
(Marque apenas uma opo)
do corpo)
MG Intermitente: F + (no regular, no rtmico)
alguns momentos - considerado normal entre 16e 24
semana)
Data:
Idade:
NO
SIM
Data:
Idade:
NO
SIM
Data:
Idade:
NO
SIM
Tipos de movimentao anormal no perodo
Data:
Data:
Data:
Data:
(Marque em caso positivo)
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
MG ausente (F -) : no so observados ou apresentam-se

espordicos entre 9-15 semanas
Anormal: movimentos bruscos de grande amplitude e
velocidade, presentes em todo o corpo e simtricos, dando
impresso de marionete
NO
142
Glossrio
IGc (idade gestacional corrigida): Nmero de semanas de vida contado a partir da data do termo

Filmar nos perodos:

semana se possvel)
irritao e choro
bocejo prolongado
mexer com a criana
143
ANEXO H Verso da escala para os avaliadores

Bebs prematuros at 37 semanas de IG corrigida
MMSS e MMII
Apresenta movimentos sinuosos, com rotaes simultneas de
MMSS e MMII
Apresenta movimentos nos trs eixos; para cima, para baixo, para
frente, para atrs e para os lados, utilizando todo espao nas trs
dimenses
H constante variabilidade no movimento: no d para prever qual
ser o movimento seguinte
Apresenta movimentos de grande amplitude, principalmente dos
MMII
A velocidade dos movimentos maior do que num recm-nascido
de termo no primeiro ms de vida
Os movimentos se iniciam por uma parte do corpo e, como uma
onda, passam para as demais partes. Por exemplo: movimento do
MS, em seguida da cabea, passa pelo tronco at atingir MI ou algo
semelhante
Os movimentos se iniciam e terminam de forma gradual, ou seja,
ganham e depois perdem gradualmente amplitude e velocidade,
sem interrupo das sequncias de movimentos
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
144
Bebs prematuros entre 37 e 48 semanas de IG corrigida Caso:
Idade:
SIM
MMSS e MMII
de MMSS e MMII
nas trs dimenses
H constante variabilidade no movimento: no d para prever
qual ser o movimento seguinte
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
145

48 semanas de IG corrigida
H presena de pausas entre os movimentos
Sincronizado-limitado - Cramped-synchronised (SL)
O movimento rgido
O movimento brusco
Os msculos dos membros e tronco contraem e relaxam
simultaneamente (on/off)
H presena de posturas flexoras e extensoras mantidas
H presena de padres de respirao com apnias seguidas
de hiperventilao (com tiragens)
MGs como SL?
Catico (CA)
H presena de tremores de grande amplitude
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
146
Bebs prematuros entre 48 e 64 semanas de IG corrigida Caso:

Idade:
(Fidgety Movements)
SIM
Apresenta movimentos de pequena amplitude, discretos que
envolvem uma articulao ou segmento corporal
corporal
A velocidade variada
Esto presentes por todo o corpo: ombros, punhos e dedos,
quadris, tornozelos, tronco e pescoo. Podem estar presentes
em mais de uma articulao ao mesmo tempo, de modo que o
beb no fica em repouso absoluto em nenhum momento
se chacoalhando
Em resumo, como voc classifica os MGs neste perodo?
Marque apenas uma opo.
do corpo)
MG Intermitente: F + (no regular, no rtmico)
alguns momentos - considerado normal entre 56e 64
semana)
Tipos de movimentao anormal no perodo

MG ausente (F -) : no so observados ou apresentam-se
espordicos entre 9-15 semanas
Anormal: movimentos bruscos de grande amplitude e
velocidade, presentes em todo o corpo e simtricos, dando
impresso de marionete
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
NO
Caso:
Idade:
SIM
Caso:
Caso:
Caso:
Caso:
Caso:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
NO
147
Observao: Entre a 9 e a 15 semana os MG devem ser contnuos, em caso de espordicos (FM+/-), os MGs so considerados ausentes (F-). Podem estar presentes junto com outra
movimentao espontnea como movimentos de chutes e socos e movimentos sacdicos dos braos. Os Fidgety Movements podem aparecer em algumas crianas a partir da 46a e durar at
a 64a semana de idade corrigida.
Glossrio
Avaliador(a): _______________________________________________________________________________
Data da avaliao: ____/____/____ e ____/____/____
148

Filmar nos perodos:

semana se possvel)
irritao e choro
bocejo prolongado
mexer com a criana
149

Development and Analysis of The Reliability of A Scale For The Assessment of General Movements in Infants With Risks For Neuromotor Development

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Development and Analysis of The Reliability of A Scale For The Assessment of General Movements in Infants With Risks For Neuromotor Development

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CAROLINA YURI PANVEQUIO AIZAWA

Elaborao e anlise da confiabilidade de uma escala para

Medicina da Universidade de So Paulo para

Programa: Cincias da Reabilitao

Dedico este trabalho a todas as pessoas que contriburam para o meu

Primeiramente Deus, por me proporcionar e me guiar por este caminho que

- Aluna Deyse Caron pela ajuda com as referncias do trabalho.

Quanto mais metodicamente rigoroso me torno na minha busca e na minha

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no

1.1 Avaliao dos fatores de risco para alteraes do desenvolvimento.

1.2 A avaliao qualitativa dos movimentos generalizados pelo mtodo

2.1 Objetivo geral .....................................................................................

2.2 Objetivos especficos .........................................................................

3.1 Tipo de estudo ...................................................................................

3.2 Populao de estudo .........................................................................

3.3 Critrios de elegibilidade ...................................................................

3.4 Local do estudo .................................................................................

3.5 Materiais ............................................................................................

3.6 Procedimentos ..................................................................................

3.6.1 Elaborao da escala ................................................................

3.6.1.1 Elaborao da escala ........................................................

3.6.1.2 Produo dos vdeos .........................................................

3.6.1.3 Anlise dos MGs na populao estudada .........................

3.6.1.4 Descrio dos componentes dos MGs para elaborao

dos itens da escala .......................................................................................

3.6.1.8 Anlise dos resultados da primeira verso da escala e

realizao de ajustes para formatao da verso final ................................

verso final da escala ...................................................................................

4.1 Identificao e descrio dos MGs dos RNs e lactentes estudados .

4.2 Elaborao da escala ........................................................................

4.2.1 Apresentao da escala ............................................................

4.2.2 A construo da escala ............................................................

4.2.2.1 Realizao das filmagens dos RNs e lactentes .................

4.2.2.2 Seleo de pacientes para os testes de confiabilidade .....

4.2.2.3 Elaborao descritiva e detalhada da escala ....................

4.2.2.4 Submisso da escala a apreciao de examinadores com

experincia clnica na rea ...........................................................................

da escala (Primeira Fase) .............................................................................

4.3.1 Anlise descritiva dos dados .....................................................

4.3.2 Anlise da confiabilidade ...........................................................

4.4 Resultados referentes segunda verso da escala ..........................

4.4.1 Eficcia do avaliador ..................................................................

4.4.2 Eficcia do questionrio .............................................................

4.4.3 Confiabilidade do questionrio ..................................................

6 CONCLUSO ............................................................................................ 108

8 ANEXOS .................................................................................................... 116

Anexo B Aprovao do Comit de tica CEP/FMUSP n 283/15........ ..

Anexo C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o 118

Anexo D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os 122

Anexo F Primeira verso (Roteiro) ............................................................

Anexo G Verso da escala para a primeira coleta de dados ....................

Anexo H Verso da escala para os avaliadores ........................................ 143

Fidgety Movements Intermitentes

Fidgety Movements Contnuos

Fidgety Movements Espordicos

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo

ndice de correlao interclasses

Idade Gestacional Corrigida

Sincronismo Limitado Cramped Syncronized

Sistema Nervoso Central

Unidade de Tratamento Intensivo

uma semana ps-termo ................................................................................