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SADE
COLOMBENSE
Colombo-PR
2012
DA
MULHER
2
EQUIPE GESTORA:
Prefeito Municipal
Jos Antnio Camargo
3
EQUIPE TCNICA:
AGRADECIMENTOS
Aos nossos pacientes usurios, por nos
compelirem positivamente no sentido de
melhoria das aes e servios, e a todos
os profissionais da rede municipal de
sade de Colombo-PR, citados ou no
aqui,
que
contriburam
direta
ou
SUMRIO
1. APRESENTAO
2. DIRETRIZES DA ASSISTNCIA EM SADE DA MULHER
3. CONSULTA BSICA EM SADE DA MULHER
3.1 ANAMNESE
3.2 EXAME FSICO
4. PRINCIPAIS AFECES EM SADE DA MULHER
4.1 DISTRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
4.2 TENSO PR-MENSTRUAL
4.3 CORRIMENTO VAGINAL
4.4 VAGINOSE CITOLTICA
4.5 VAGINITES ATRFICAS
4.6 CERVICITES
4.7 DOR PLVICA
4.8 INCONTINNCIA URINRIA
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUO S DIRETRIZES
5.2 DIREITO REPRODUTIVO
5.3 A POPULAO ALVO
5.3.1 A POPULAO DE RISCO
5.4 AES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.4.1 O ACOLHIMENTO
5.5
A ASSISTNCIA PR-CONCEPO
5.5.1 O ATENDIMENTO MULHER/CASAL
5.6 A ASSISTNCIA ANTICONCEPO
5.6.1 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE MDICA
5.6.2 OS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
5.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTNCIA
ANTICONCEPO
5.8 AVALIAO DAS AES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.9 AES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
6. PREVENO E CONTROLE DO CNCER DE COLO DE TERO
6.1 INTRODUO
6.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER
6.3 CNCER DE COLO UTERINO PROMOO DE SADE E PREVENO
6.4 SITUAES ESPECIAIS
6.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DO
TERO
6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CITOPATOLGICOS
CERVICAIS
6.7 TIPOS DA AMOSTRA
6.8 AVALIAO PR-ANALTICA
7
8
10
10
11
13
13
13
15
19
20
20
21
25
26
26
27
27
27
28
30
31
31
33
33
34
69
69
70
71
71
72
74
76
80
82
83
83
6
6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.10 DIAGNSTICO DESCRITIVO
6.11 AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLGICO
6.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA
6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS
6.13.1 RESULTADO NORMAL, ALTERAES BENIGNAS E QUEIXAS
GINECOLGICAS
6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARA
CNCER DO COLO DO TERO
6.15 - SISTEMA DE INFORMAO DO CNCER DE COLO DO TERO
SISCOLO
6.16 - ASSISTNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE
6.17 ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E CONTROLE DO
CNCER DO COLO DE TERO
7. PREVENO E CONTROLE DE CNCER DE MAMA
7.1 INTRODUO
7.2 - PREVENO
7.3- AUTO-EXAME DE MAMA
7.4 - EXAMES COMPLEMENTARES
7.5 - ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
7.6 FLUXO
7.7 - TCNICA DE EXAME CLNICO DAS MAMAS
7.8 - ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E TRATAMENTO DO
CNCER DE MAMA
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXO 1 - POPULAO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETRIA E POR
IDADES DE RISCO
ANEXO 2 PROGRAMAO DE SADE EM SADE DA MULHER
ANEXO 3 CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA MULHER
84
85
89
89
89
93
93
105
106
108
113
118
118
118
119
112
120
123
124
126
129
130
131
134
1. APRESENTAO
9
O cuidado mulher no SUS inicia antes da sua chegada na UBS. Os
Agentes de Sade (ACS) devem estar atentos e preparados para inform-las e
encaminh-las as UBS sempre que surgirem questes relativas sua sade, de
maneira geral e em especial sade sexual e reprodutiva. Chegando UBS a
usuria poder ser recebida por membro da equipe de sade ou da recepo. O
acolhimento dever ser realizado pelos profissionais da equipe de sade da UBS
que faro uma escuta qualificada para identificar a demanda da usuria, encaminhla ao servio ou ao setor especfico, aumentando assim a resolubilidade e satisfao
(FLORIANPOLIS, 2006 p.6).
Os profissionais do acolhimento podero encaminhar a usuria
recepo para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para
atendimento em consulta j agendada com mdico de famlia ou ginecologista, nas
Unidades Bsicas de Sade sem Estratgia de Sade da Famlia (UBS sem ESF)
ou com enfermeiro. Quando for identificado algum sinal de alerta, poder ser
encaminhada a atendimento de urgncia/emergncia na prpria UBS ou em unidade
hospitalar (FLORIANPOLIS, 2006 p.6).
10
1.
Dados
de
anamnese
serem
observados
na
consulta
Antecedentes
Ginecolgicos e
Obsttricos
Menarca
Ciclos menstruais
Incio Atividade Sexual
Paridade
(Gestaes,
Partos,
Cesreas
(especificar motivo) e
Abortos se foi realizado
curetagem.
Idade da primeira e
ltima gestao
Data
da
ltima
menstruao (DUM)
Amamentao
Antecedentes
de
alteraes, doenas ou
cirurgias nas mamas.
Mtodos contraceptivos
Vida Sexual/Conjugal
Freqncia de relaes
sexuais
Numero de parceiros
Libido
Orgasmo
Dispareunia
Sinusiorragia
Antecedentes e Doena
Atual
Hipertenso
Outras
doenas
cardiovasculares
Doenas tromboemblicas
Diabetes Hipotiroidismo /
Hipertiroidismo
Neoplasias
Doenas infecciosas
(HIV, Sfilis, TB,
Hansenase, Chagas,
Malria, Dengue,
Hepatites, etc)
Cirurgias prvias
Anemia falciforme
Hbitos e Costumes
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas
Uso de medicamentos
controlados ou no
Funo intestinal
Alimentao
Prtica
de
Exerccios
Fsicos
11
utilizados
Cauterizaes e outras
intervenes sobre o
colo uterino
Dificuldade
para
engravidar
infertilidade.
O nmero de fatores importantes e determinantes para a sade feminina
definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser escutada e avaliada na
sua individualidade. A queixa ou causa da visita US deve ser ouvida com ateno
aos detalhes. Em sade da mulher deve-se questionar sempre o perodo do ciclo
menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas no tm relao com o ciclo
e a data da ltima menstruao (DUM). Outro ponto importante que toda mulher
deve ser questionada de forma direta sobre leucorria, ardncia ou prurido vaginal e
dispareunia. (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).
Exame Ginecolgico
Ectoscopia dos genitais
externos;
Exame especular;
Coleta de material
para exame
citopatologico;
Teste de Shiller;
Toque vaginal
12
cruciais na determinao de grande parte dos diagnsticos e estabelecimento de
tratamentos. O toque ginecolgico, em especial na presena de queixa fsica, pode e
deve ser feito mesmo durante a menstruao (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).
13
(hipermenorria,
hipomenorria,
polimenorria,
oligomenorria,
Investigar
descartar
transtornos
de
humor
de
14
Tratamento
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus
sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde uma
orientao comportamental (dieta, exerccios, etc.) e utilizao de medicao
quando for indicado (FLORIANPOLIS, 2006 p.10).
Nas Unidades Bsicas de Sade com Estratgia de Sade da Famlia,
devero
encaminhar
para
ginecologista
de
referncia
(US
Mulher
com
Supresso
da
Ovulao
Menstruao
(contraceptivos
contnuos)
15
Sintomas Psquicos
Edema
Aumento de peso
Dores nas pernas e lombo-sacra
Desconforto/Dor abdominal
Mastalgia
Fogachos
Vertigens
Palpitaes
Cefalia
Alteraes do sono
Aumento da sensibilidade para o frio
Acne
Sede e apetite excessivos, em especial
para doces
Distrbios gastrointestinais
(Nuseas, vmitos, constipao ou diarria)
Labilidade emocional
Dificuldade de concentrao
Indeciso
Esquecimentos, nervosismo, fadiga
mental
Diminuio ou aumento da libido
Tristeza, desnimo, depresso, choro
fcil
Sensao
de
irracionalidade,
isolamento social
Idias suicidas, s vezes com
tentativas de suicdio ou homicdio
Aumento do consumo de bebidas
alcolicas
Etc
16
Condies que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (como diabetes, queda
imunolgica por enfermidades ou estresse, uso de antibioticoterapia, duchas
vaginais, gestao, etc.)
Alterao do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a
acidez detm os germes. A vagina de mulheres idosas e crianas menos
resistente infeces devido ao pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5
e 4,5)
Causas inespecficas
Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital)
(FLORIANPOLIS, 2006 p.11).
17
Figura
Fluxograma
de
atendimento
em
corrimento
vaginal
18
Figura 3 Condutas em corrimento vaginal (FLORIANPOLIS, 2006 p.13).
19
Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais:
Higiene local
Banhos de assento desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como
duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podem
levar microorganismos.
Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodo
No ficar muito tempo com o biquni molhado
No coar para evitar ferimentos
Importncia do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver
reinfeco nas relaes sexuais
As mes devem observar e orientar os cuidados de higiene local e a alimentao
para melhorar as condies de defesa das crianas
Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene
pessoal e familiar.
Usar preservativo em todas as relaes sexuais
Investigar e tratar doenas concomitantes (FLORIANPOLIS, 2006 p.14).
20
Tratamento
Depois de descartada a presena de candidase e outras afeces, feito o
diagnstico de vaginose citoltica, a intenso alcalinizar o meio vaginal. Isso
conseguido atravs do uso de vulos de bicarbonato (feitos em algumas farmcias
de manipulao) ou ainda com duchas vaginais com bicarbonato de sdio durante
10 dias.
Em 1 litro de gua destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de sopa cheia de
bicarbonato de sdio. Com uma seringa descartvel a soluo deve ser aplicada via
vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias. O mdico de famlia deve
encaminhar a paciente para ginecologista de referncia (US Mulher com
Referncia/Contra-referncia) (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento
Consiste na terapia com reposio hormonal local de estrognio (Estrgenos
Conjugados creme vaginal 1 vez por dia na primeira semana e, aps, 2 vezes por
semana) e uso de lubrificantes vaginais nas relaes sexuais (FLORIANPOLIS,
2006 p.15).
4.6 CERVICITES
Os agentes etiolgicos mais comuns das cervicites agudas so N.gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital, Mycoplasma e Ureaplasma
urealiticum (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).
Quadro clnico:
Crvix edemaciada, evertida (ectopia), frivel (sangrante)
Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado)
Dispareunia e/ou sangramento ao coito.
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Na cervicite crnica cistos ou vulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne sobre
o colo uterino). (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento:
Na cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro
(FLORIANPOLIS, 2006 p.16).
Tabela 4 Tratamento das cervivites de acordo com o agente infeccioso
(FLORIANPOLIS, 2006 p. 16)
CHLAMYDIA
GONOCOCO
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Aneurisma
Toro ou ruptura de cisto ovariano
Obstruo ou isquemia intestinal
Infeco trato urinrio alto e/ou baixo
Tromboflebite plvica / mesentrica
Etc (FLORIANPOLIS, 2006 p.16).
Diagnstico
Anamnese detalhada dirigida:
Caractersticas da dor (Tipo de dor, localizao, intensidade, durao,
irradiao, fatores desencadeadores, de alvio e de agravo)
Dispareunia?
DUM?
Sexualmente ativa?
Paridade
Mtodo contraceptivo
Presena de sangramento?
Leucorria?
Histria de Infertilidade
Febre?
Nuseas/Vmitos/Distenso abdominal
Disria / Polaciria / Urgncia
Uso de analgsicos (FLORIANPOLIS, 2006 p.16).
avaliar
aumento
ou
diminuio
dos
rudos
hidroareos,
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Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser encaminhada
diretamente emergncia terciria, para realizao da rotina hospitalar.
Descartadas emergncias cirrgicas e encontrada a causa provvel da dor
plvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado. A principal causa
ginecolgica de dor plvica aguda a DIP (Doena Inflamatria Plvica), mas, na
maior parte das vezes, a DIP tem incio mais insidioso, manifestando-se apenas
como dispareunia, podendo cronificar e at formar um abscesso tubo-ovariano. A
infeco causada por microorganismos diversos, em especial Gonococo,
Chlamidea e outros anaerbios. O diagnstico feito quando ao exame de toque
vaginal h uma dor importante mobilizao do colo uterino e palpao de fundo de
saco vaginal e anexos.
Tratamento:
Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioticoterapia conforme
quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nvel tercirio.
Esquema 1 Ceftriaxona 250mg IM em dose nica + Doxiciclina 100mg
VO de 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2 Cefoxitina 2g IM dose nica + Probenecida 1g VO dose
nica + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Esquema 3 Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias +
Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias
Esquema 4 Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias + Doxiciclina
100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12h por
14 dias.
Orientaes
Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3 dias ou
antes de houver piora do quadro.
Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser
recomendadas.
A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos,
antitrmicos e antinflamatrios no hormonais.
24
No caso de verificao de origem ginecolgica da dor, se a causa no foi
esclarecida, a investigao prossegue com solicitao de exames
complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e
encaminhamento para ginecologista de referncia (US Mulher com
Referncia/Contra-referncia)
25
4.8 INCONTINNCIA URINRIA
Define-se incontinncia urinria como toda forma de perda urinria
involuntria. A causa da incontinncia pode ser ginecolgica ou no.
Figura 4 - Fluxograma de Atendimento mulher com Incontinncia Urinria
(FLORIANPOLIS, 2006 p.20)
26
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUO S DIRETRIZES
A assistncia aos direitos sexuais e reprodutivos de cada um est pautada no
acesso a orientaes e meios para bem planejar a famlia, proporcionando a
ateno necessria tanto perante a opo pela gestao como pelo espaamento.
A Secretaria Municipal de Colombo, no que diz respeito aos Direitos sexuais e
reprodutivos, preconiza a educao continuada assim como a avaliao e o
monitoramento das variveis que possam interferir na sade reprodutiva dos
casais/mulheres residentes no municpio, com o intuito pr-concepo e a
anticoncepo.
27
populao feminina e infantil de maior risco para complicaes no perodo
gestacional, puerperal e neonatal (CURITIBA, 2005).
A ateno em Direitos Sexuais e Reprodutivos, embora tendo caractersticas
e orientaes prprias, no deve estar desvinculada de uma assistncia integral
sade da mulher. Sendo assim, deve-se prestar uma ateno voltada tambm para
questes como a preveno de cncer ginecolgico, de doenas sexualmente
transmissveis ou outros agravos que possam interferir na sade e qualidade de vida
dos usurios atendidos (CURITIBA, 2007).
28
29
Segurana - significa que a regulao da fecundidade, a gravidez e o parto
no levem risco para a sade, logo a relao sexual no pode ser de alto
risco.
Resultado - que no processo reprodutivo, a mulher/casal tenha um filho
saudvel e desejado.
O principal objetivo destas orientaes possibilitar o direito de decidir
quantos filhos quer ter e quando t-los. Quando uma pessoa toma uma deciso
baseada em informaes teis e acuradas, ter realizado uma escolha informada.
Figura 5 - Fluxograma do planejamento familiar e risco reprodutivo.
(CURITIBA, 2005)
30
5.4.1 O ACOLHIMENTO
Por acolhimento entende-se uma atitude positiva do servidor em colocar-se no
lugar do usurio que procura o servio de sade, no qual se responsabiliza pela
satisfao de suas necessidades.
Toda a equipe da Unidade Bsica de Sade participa do acolhimento dos
usurios na Unidade:
A recepo ou primeiro atendimento de fundamental importncia para o
desenvolvimento das aes de sade.
O profissional (ACS, auxiliar administrativo ou equipe de enfermagem), que
na maioria das vezes quem d o primeiro atendimento, dever acolher o usurio
com educao e respeito, disponibilizando as informaes corretas a respeito do
funcionamento do Programa e prestando o atendimento necessrio, cada um dentro
do seu nvel de atuao profissional, as aes de sade devem estar voltadas para
a populao priorizada, assegurando continuidade no atendimento e avaliao.
ginecologista
de
referncia
(US
Mulher
com
Referncia/Contra-referncia)
31
5.5
A ASSISTNCIA PR-CONCEPO
desconhece
data
da
ltima
menstruao,
comprometendo
32
de 5 anos, neste caso no aplicar nenhuma dose; vacinada com
esquema completo, ltima dose h mais de 5 anos, aplicar uma dose
de reforo to logo seja possvel (CURITIBA, 2005).
Prednisolona;
Warfarin etc.
(CURITIBA, 2005)
33
Para as mulheres de baixo peso, na ausncia de doenas associadas,
recomenda-se a ingesto de alimentos que forneam energia, indicando, por
exemplo, a adio de lanches entre as principais refeies (po, bolacha com
margarina, etc) e a adio de uma colher de sopa de leo de soja, farinha de
mandioca, meio pozinho e uma poro maior de arroz.
Recomenda-se ainda a prtica de repouso por 20 a 30 minutos no perodo da
manh e da tarde.
Para as mulheres com sobrepeso, preconiza-se a restrio dos alimentos
energticos, orientando o no consumo de acares e doces e a reduo ou
eliminao de massas, po, bolachas, frituras. Recomenda-se ainda a prtica de
caminhadas dirias (CURITIBA, 2005).
34
OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade
julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis
e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de
ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
necessrio.
OMS 4: O mtodo apresenta um risco inaceitvel (CURITIBA, 2005).
Eficcia.
Aceitabilidade.
Facilidade de uso.
Estado de sade.
Escolha pessoal.
Condies econmicas.
Fase da vida.
Estilo de vida.
35
Tabela
5.
CLASSIFICAO
DOS
MTODOS
ANTICONCEPCIONAIS
Billings (Mucocervical)
Sintotrmico (abstinncia)
MTODOS DE BARREIRA
Laqueadura
Vasectomia
36
A. MTODO RTMICO
O mtodo, tambm denominado Ogino-Knaus, calendrio ou tabelinha,
consiste em a mulher (casal) ser orientada a registrar o primeiro dia de cada
menstruao durante, no mnimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padro
menstrual e determinar, com segurana, o perodo de maior risco para concepo
(CURITIBA, 2005).
37
TCNICA DE USO:
Verificar o nmero de dias de cada ciclo - perodo que engloba o primeiro dia
do ciclo (primeiro dia da menstruao) ao ltimo dia (dia anterior ao primeiro
dia da prxima menstruao);
Calcular a diferena entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificao
das mulheres cuja diferena maior ou igual h 10 dias, para as quais o
mtodo considerado inadequado devido a grandes chances de falha
(CURITIBA, 2005).
38
CONTRAINDICAO
Ciclos menstruais irregulares, com diferena superior ou igual a 10 dias entre
o ciclo mais curto e o mais longo;
Ps-menarca, pr-menopausa, ps-parto e ps-aborto imediato e primeiros
ciclos aps o uso de anticonceptivos hormonais;
Amenorria;
Lactao;
Alterao psquica que impossibilite o uso adequado do mtodo (CURITIBA,
2005).
AVALIAO INICIAL
Ensinar a paciente a fazer o clculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos
mais recentes;
Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relaes sexuais com contato
genital no perodo frtil;
Alertar que a eficcia depende da participao do casal;
Cada mulher tem padro menstrual prprio e o clculo, portanto, deve ser
individualizado;
RETORNO
Avaliar se houve adaptao ao mtodo;
Esclarecer dvidas;
Reforar as orientaes dadas na 1 avaliao.
39
TCNICA DE USO
A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1 dia do ciclo,
num grfico apropriado;
O termmetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manh, antes de
levantar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente
sempre mesma hora e aps um perodo de sono de pelo menos 5 horas;
Orientar para evitar relaes, desde o primeiro dia da menstruao at que a
temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 C por trs dias consecutivos;
No dia da ovulao observa-se queda da temperatura, seguida de elevao
nos dias subsequentes (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAO
Amenorria;
Irregularidade menstrual;
Alteraes psquicas;
Estresse;
Sono irregular;
Pr-menopausa (CURITIBA, 2005).
PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).
AVALIAO INICIAL
Orientar a tcnica de uso do mtodo;
40
Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um
ciclo, abstendo-se de relaes sexuais sem proteo;
Caso apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que anote os dias
com as respectivas temperaturas e traga as anotaes ao servio para que,
com o apoio de um profissional de sade, possa construir o grfico;
Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da
temperatura basal e registrar sua ocorrncia no grfico (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretao pela
paciente;
Se houver registro e interpretao adequados, orientar o casal sobre
absteno de relaes sexuais, durante a fase pr-ovulatria do ciclo at a
manh do 4 dia depois da elevao da temperatura;
Caso a paciente retorne apenas com as anotaes, fazer o grfico com ela,
explicando o procedimento;
Reforar as orientaes iniciais (CURITIBA, 2005).
41
TCNICA DE USO
Pesquisar diariamente a presena do muco, observando atentamente a
sensao ocasionada por ele;
Registrar as informaes sobre a menstruao, os dias das relaes sexuais
e as alteraes do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elstico, claro,
transparente ou escorregadio;
Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presena do muco, aps o
perodo de secura vaginal que normalmente sucede a menstruao;
Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a
ovulao, passando a diminuir a partir dela, por ao da progesterona;
Permanecer em abstinncia por no mnimo 3 dias a partir do pico (pice),
podendo reiniciar a atividade sexual no 4 dia (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAO
Alteraes psquicas graves.
PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAO INICIAL
Explicar e discutir com a paciente/o casal a tcnica de uso;
Solicitar o registro das caractersticas e sensaes na vulva durante o ciclo,
abstendo-se de relaes sexuais no primeiro ms, evitando interferncia do
fludo seminal na avaliao;
Recomendar a observao do muco (aparncia e sensao) durante todo o
dia e fazer o registro noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de
muco, adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade.
Reforar
Que o aspecto e a sensao do fluxo mucoso so mais importantes
que a quantidade;
Que o padro de muco de cada mulher individual;
Que nos ciclos menstruais curtos e perodos menstruais longos o muco
pode aparecer junto com o fim da menstruao;
42
Que a descrio do muco e da sensao deve ser feita com suas
prprias palavras (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretao das
modificaes do muco pelo casal/mulher;
Se a mulher/o casal no for capaz de distinguir os tipos de muco, deve-se
orientar abstinncia sexual na presena de qualquer tipo de muco ou
lubrificao, at a 4 noite aps a desapario do mesmo;
Se a mulher/o casal for capaz de fazer a distino, orientar para a abstinncia
sexual at a 4 noite aps o dia do pice;
Reforar as orientaes iniciais.
Periodicidade dos retornos
Semanais durante o 1 ciclo;
Quinzenais do 2 ao 4 ciclos;
Mensais do 5 ao 6 ciclos;
Semestrais aps o 6 ciclo (CURITIBA, 2005).
D. MTODO SINTOTRMICO
Baseia-se na observao de mltiplos indicadores do perodo ovulatrio com
a finalidade de determinar, com maior eficcia, o incio e o trmino do perodo frtil.
Para tanto, utiliza-se a identificao dos sinais e sintomas relacionados
temperatura basal corporal e ao muco cervical, alm de outros dados subjetivos e
objetivos de ovulao, como dor abdominal, alteraes do humor e da libido,
mastodnia e aumento de volume das mamas, cefalia, acne, distenso abdominal,
aumento de apetite e outros (CURITIBA, 2005).
TCNICA DE USO
Registrar as informaes obtidas diariamente sobre o muco cervical, a
temperatura basal e os sintomas eventuais;
Identificar o incio do perodo frtil
Detectar o aparecimento do muco cervical (sensao de umidade e
lubrificao);
Fazer o clculo do perodo frtil pelo mtodo rtmico (calendrio);
43
Combinar ambos os mtodos.
Identificar o final do perodo frtil
Observar as modificaes do muco (4 noite aps o pice do muco);
Avaliar as variaes da temperatura basal corporal (4 dias aps a
manuteno da temperatura elevada);
Combinar ambos os mtodos ou o que ocorrer por ltimo, para identificar o
perodo frtil e abster-se de relaes sexuais enquanto ele durar (CURITIBA,
2005).
CONTRAINDICAO
As mesmas dos demais mtodos naturais.
PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAO INICIAL
Explicar e discutir com a mulher/o casal a tcnica de uso do mtodo;
Fazer as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.
RETORNO
Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretao deles;
Reforar as recomendaes para cada um dos mtodos naturais.
Periodicidade dos retornos
Semanais durante o 1 ms;
Quinzenais at o 3 ms;
Mensais at o 6 ms;
Trimestrais at o 1 ano;
Semestrais aps o 1 ano (CURITIBA, 2005).
44
E. MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira so aqueles que evitam a gravidez por meio do
impedimento da ascenso dos espermatozides ao tero. Esse impedimento pode
ser mecnico, qumico ou misto.
Com a pandemia do HIV/AIDS a indicao do uso desses mtodos pelas
equipes de sade deve ser considerada em todos os casais/mulheres que procurem
assistncia, quer como mtodo anticoncepcional isolado ou como mtodo associado
a outros j escolhidos, para a preveno da DST/AIDS, uma vez que os outros
mtodos anticonceptivos no tm ao preventiva para essas doenas (CURITIBA,
2005).
CONDOM MASCULINO
Tambm chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um
envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por
ocasio
da
ejaculao.
Oferece
proteo
contra
Doenas
Sexualmente
TCNICA DE USO
Usar o preservativo em todas as relaes sexuais;
Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pnis com os rgos
genitais femininos;
Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto, deixando um espao da
extremidade sem ar, para o smen;
Se houver necessidade de lubrificao, utilizar substncias base de gua
para evitar a ruptura pela frico;
Proceder a retirada do pnis logo aps a ejaculao, enquanto estiver ereto,
pressionando as bordas do condom contra o mesmo;
Usar uma nica vez e descartar (CURITIBA, 2005).
CONTRA-INDICAES
Anomalias do pnis.
45
EFEITOS COLATERAIS
Alergia ao ltex;
Irritao vaginal devido frico (sem o uso de lubrificantes).
AVALIAO INICIAL
Avaliar o grau de participao masculina na prtica do anticoncepcional;
Explicar e discutir a tcnica de uso;
Insistir na importncia do uso a cada relao;
Recomendar a manipulao cuidadosa do preservativo, evitando o contato
com unhas longas; no esticar ou inflar;
Prescrever em quantidade suficiente para o primeiro ms de uso,
considerando a frequncia de relaes sexuais (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a regularidade do uso do mtodo;
Discutir sobre a possvel interferncia do mtodo na espontaneidade sexual;
Reforar as recomendaes iniciais.
Periodicidade dos retornos
Um ms aps a avaliao inicial;
Anual aps o primeiro retorno (CURITIBA, 2005).
CONDOM FEMININO
Tambm
conhecido
como
camisinha
feminina
ou
preservativo
feminino.
TCNICA DE USO
Posicionar recobrindo a crvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido
maior rea genital recoberta, oferece proteo efetiva contra a transmisso de
doenas sexualmente transmissveis (CURITIBA, 2005).
46
CONTRA-INDICAES
Anomalias vaginais.
EFEITOS COLATERAIS
Alergia.
DIAFRAGMA
um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexveis, que,
ao ser colocado na vagina, forma uma barreira fsica sobre o colo uterino, impedindo
a ascenso dos espermatozides ao tero (CURITIBA, 2005).
TCNICA DE USO
Usar espermaticida nas bordas e no lado cncavo do diafragma;
Inserir o diafragma um pouco antes da relao sexual, porm no mais que
seis horas antes da relao sexual;
Verificar se o diafragma est colocado corretamente, sentindo o colo uterino
atravs da sua cpula, com o dedo indicador;
Remover o diafragma seis a oito horas aps o coito;
Aps o uso, lavar com sabo neutro e gua fria e enxugar em toalha de pano
ou papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfcie e
guardar em recipiente prprio;
Verificar se no tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando gua
na sua concavidade e verificando se no h escape (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAO
Mulheres que nunca tiveram relao sexual;
Configurao anormal da vagina;
Cistocele ou retocele acentuada;
Retroverso uterina;
Prolapso uterino;
Presena de septos, cistos e fstulas vaginais;
Ps-parto at a 6 semana;
Alergia ao ltex ou ao espermaticida;
Alteraes psquicas graves;
47
Cervicocolpites agudas;
O uso contnuo (acima de 24-36 horas) contra-indicado, pois h risco de
infeco geniturinria e choque txico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Irritao da vagina ou pnis;
Reao alrgica borracha ou aos espermaticidas.
AVALIAO INICIAL
Ensinar a tcnica de uso;
Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado atravs do exame
ginecolgico;
Testar, atravs do toque vaginal, o diafragma posicionado;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultrio e
verificar, pelo toque, se a colocao est correta;
Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se h
desconforto;
Colocar e remover o diafragma vrias vezes, na primeira semana aps a
consulta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinncia sexual neste
perodo;
Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o
diafragma colocado (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Verificar se o diafragma est posicionado corretamente, pelo toque vaginal;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatido
da tcnica;
Repetir a medida do diafragma:
aps cada parto;
aps abortamento;
variao de peso superior ou inferior a 5 kg;
aps cirurgia vaginal ou perineal;
48
a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro
novo).
Periodicidade dos retornos
Primeiro retorno aps uma semana da avaliao inicial;
Segundo retorno 30 dias aps;
Seguimento posterior anual (CURITIBA, 2005).
F. MTODOS HORMONAIS
Inibem a ovulao, atravs do bloqueio da liberao de gonadotrofinas pela
hipfise, modificam o muco cervical tornando-o hostil espermomigrao, alteram o
endomtrio, modificam a contratilidade das tubas - interferindo no transporte ovular e alteram a resposta ovariana s gonadotrofinas (CURITIBA, 2005).
CLASSIFICAM-SE EM:
miniplulas = progestognio isolado
combinada = estrognio + progestognio
monofsicas
bifsicas
trifsicas (CURITIBA, 2005).
49
diminuio do risco de doena inflamatria plvica;
diminuio do risco de gravidez ectpica e molstia trofoblstica;
melhora de doenas como artrite reumatide, anemia, acne, hirsutismo e
eczema seborrico (CURITIBA, 2005).
TCNICA DE USO
Iniciar no 1 dia do ciclo menstrual;
Ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela, sempre no mesmo
horrio;
ao final da cartela:
plula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova
cartela, independentemente do fluxo menstrual.
miniplula: (35 dias) no deve haver interrupo entre uma cartela e
outra, nem durante a menstruao (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAO
Neoplasia hormnio-dependente ou suspeita;
Cncer de mama declarado ou suspeito;
Tromboflebite ou doenas tromboemblicas (no presente ou passado);
50
Doena coronariana, doena cerebrovascular;
Sangramento uterino anormal no diagnosticado;
Gravidez;
Hipertenso arterial grave;
Diabete insulino-dependente;
Fumante com mais de 35 anos;
Hepatopatias.
Doenas cardiovasculares: prtese valvar, hipertenso pulmonar primria ou
secundria, estenose mitral com fibrilao atrial ou aumento do trio
esquerdo, cardiomiopatia, doena cardaca vascular hipertensiva, Sndrome
de Marfan e coarctao de aorta complicada;
Lupus eritematoso sistmico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Cefalia;
Ganho de peso;
51
Nuseas;
Vmitos;
Cloasma;
Mastalgia;
Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose;
Acidentes flebticos ou tromboemblicos;
Hipertenso Arterial;
Hepatopatias (CURITIBA, 2005).
INTERAES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficcia dos AHCO:
carbamazepina, barbitricos, hidantona, rifampicina e griseofulvin.
Medicamentos cuja ao reduzida pelo AHCO: benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina (CURITIBA, 2005).
AVALIAO INICIAL
Investigar CONTRAINDICAO ao uso de plulas (Anamnese, exame fsico e
ginecolgico);
Explicar a tcnica de uso;
Esclarecer a ocorrncia de pequenos sangramentos intermenstruais durante
os primeiros meses do uso de plula combinada de baixa dose. No entanto, se
o sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o servio de sade;
Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal
de causa indeterminada;
Recomendar que informe o uso de plula sempre que for consulta mdica;
Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de
Sade mais cedo possvel para orientao (CURITIBA, 2005).
RETORNO
Investigar interferncia clnica e/ou condies para CONTRAINDICAO do
uso de plula;
Avaliar possveis reaes adversas e orientar que, aps perodo de
adaptao, elas devem desaparecer ou diminuir;
52
Avaliar as condies de uso (regularidade, tolerncia, aceitabilidade etc.);
Avaliar:
peso;
presso arterial;
exame ginecolgico e de mama;
colpocitolgico anual.
Prescrever a quantidade de cartelas de plulas necessrias at o prximo
retorno.
Periodicidade dos retornos:
Mensal aps avaliao inicial;
Anual (CURITIBA, 2005).
COMPONENTES
Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg;
53
Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na
farmcia municipal Mesigyna) (CURITIBA, 2005).
TCNICA DE USO
Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1 e 5 dias do ciclo menstrual;
Repetir a cada 30 dias;
Aplicao por via intramuscular, na regio gltea ou no brao;
Recomenda-se no massagear ou usar compressa quente no local;
obrigatrio o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estreis e
descartveis,
agitando-se
bem
aspirando
todo
contedo
para
CONTRAINDICAO
Lactao;
Gravidez;
Cncer genital e mamrio;
Hepatopatia;
Enxaqueca grave;
Sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
Alteraes menstruais;
Cefalia;
Nuseas e vmitos;
Mastalgia;
Aumento de peso (CURITIBA, 2005).
AVALIAO INICIAL
Realizar anamnese, exame fsico e investigao de todas as condies que
contra- indiquem o uso de hormnio;
Explicar possveis ocorrncias de
sintomas/sinais;
irregularidade menstrual
outros
54
Orientar para procurar atendimento quando houver qualquer dvida, ou
suspeita
de
gravidez
ou
intolerncia
irregularidades
menstruais
(CURITIBA, 2005).
RETORNO
G. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Os dispositivos intra-uterinos so artefatos de polietileno que exercem efeito
anticonceptivo quando colocados na cavidade uterina. Provocam uma reao
inflamatria uterina, desencadeando alteraes bioqumicas que interferem no
transporte dos espermatozides no aparelho genital feminino e alteram os vulos e
espermatozides, impedindo a fecundao (CURITIBA, 2005).
55
CLASSIFICAO:
DIU no medicado ou inerte - no libera substncias ativas. No aprovado
no Brasil.
DIU medicado ou ativo - alm do polietileno, contm substncias (metais ou
hormnios) que exercem ao bioqumica. Os mais utilizados so os de
cobre.
O cobre impregna as secrees do crvix, cavidade uterina e tubas uterinas,
interferindo no transporte do espermatozide pelo aparelho genital feminino e influi,
tambm, na vitalidade e no transporte do vulo na trompa (CURITIBA, 2005).
TCNICA DO PROCEDIMENTO
Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem
realizados;
Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido
para a colocao do DIU.
Exame ginecolgico normal.
Momento da insero:
Preferencialmente durante ou logo aps a menstruao (at o 5 dia do
ciclo).
Ps-parto - Logo aps a dequitao da placenta ou pela histerotomia,
se o parto for cesariana, ou at 48 horas do parto. Fora desse perodo,
deve ser colocado na 1 menstruao, se a mulher no estiver
amamentando, ou aps 6 semanas do parto, se estiver amamentando
(CURITIBA, 2005).
Na amenorria por lactao ou no uso de outro mtodo contraceptivo, afastar
a possibilidade de gestao.
Os diferentes modelos exigem tcnicas diferenciadas de insero.
Etapas:
toque vaginal bimanual;
colocao do espculo estril;
assepsia da vagina e do colo uterino;
pinamento do lbio anterior do colo, delicadamente;
realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contraindica o uso);
56
colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III);
realizar a insero de acordo com o modelo;
remover cuidadosamente a pina.
Etapas para a remoo:
Explicar o procedimento;
Inserir o espculo;
Realizar assepsia da vagina e do colo uterino;
Apreender os fios do DIU perto do colo uterino;
Puxar firme e delicadamente para retirar o DIU.
A reinsero de outro DIU pode ser feita no mesmo momento da
remoo do anterior (CURITIBA, 2005).
57
Risco aumentado de DST - parceiros mltiplos ou parceiro com parceiras
mltiplas;
Risco aumentado de contrair HIV;
AIDS;
Doena trofoblstica benigna (CURITIBA, 2005).
arterial
sistmica,
doenas
tromboemblicas,
doena
58
transitria
pode
desencadear
endocardite
bacteriana
(CURITIBA, 2005).
AVALIAO INICIAL
DIU deve ser oferecido como uma opo entre outros anticoncepcionais;
Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e
explicar a tcnica de insero;
Orientar sobre complicaes/intercorrncias e enfatizar para procurar
atendimento se houver sinais/sintomas;
59
A paciente aps ser orientada sobre prazo de validade, complicaes e ndice
de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
conforme modelo encontrado no anexo.
O mdico que realiza a insero deve estar treinado para o uso do mtodo.
Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as
intercorrncias ou referi-las;
Na Farmcia Municipal encontra-se disponvel o T Cu 380 (CURITIBA, 2005).
SINAIS DE ALERTA
A paciente deve ser orientada a procurar o servio de sade imediatamente,
caso apresente:
Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestao;
Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestao (h
risco de ser gravidez ectpica);
Perda dos fios ou percepo da ponta de plstico do DIU ao toque;
No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com mltiplos parceiros
por parte de um dos membros do casal;
Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorria
(CURITIBA, 2005).
RETORNO
Avaliar a adaptao ao mtodo;
Pesquisar intercorrncias ou complicaes;
Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de insero, para
substituio: T Cu 380 A - 10 anos (na Farmcia Municipal) (CURITIBA,
2005).
60
H. MTODOS DEFINITIVOS
61
a) Consentimento do casal;
b) Maior de 25 anos;
c) Com no mnimo dois filhos (ltimo filho com idade superior a um ano);
d) Sem histria de doena genital conhecida (CURITIBA, 2005).
62
A laqueadura ser realizada sempre nos primeiros dez dias do ciclo menstrual, antes
da ovulao, no perodo ps-menstrual ou em qualquer perodo, desde que haja
uso correto de mtodo anticoncepcional de alta eficcia (CURITIBA, 2005).
I. ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Consiste no uso de mtodos anticonceptivos hormonais orais que vo interferir
na ovulao, na espermomigrao, no transporte e na nutrio do ovo, na
fertilizao, na fase ltea e na implantao.
Indicaes
Relao sexual no planejada e desprotegida;
Uso inadequado de mtodos anticoncepcionais;
Falha conceptiva presumida;
Violncia sexual (estupro) (CURITIBA, 2005).
63
No
64
K. ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA
A adolescncia corresponde ao perodo entre 10 e 19 anos, segundo a OMS,
e caracteriza-se por inmeras transformaes somatopsquicas e socioculturais.
Compreende, sob o ponto de vista biolgico, o perodo em que o indivduo
desenvolve-se fsica e psiquicamente, tornando-se apto procriao. Representa,
65
portanto, perodo de crescimento intenso para atingir a maturidade (CURITIBA,
2005).
Na mulher, a menarca vem ocorrendo cada vez mais precocemente,
atualmente por volta dos 12 anos.
A liberdade sexual e os
66
Figura
Informaes
(CURITIBA, 2005).
sobre
anticoncepcionais
para
adolescncia
67
L. ANTICONCEPO NO CLIMATRIO
O climatrio representa o perodo de transio entre o perodo
reprodutivo e no reprodutivo.
fase
caracteriza-se
pela
tabela
seguir
aborda
indicao
dos
diferentes
mtodos
68
69
Agendar retorno;
70
71
72
Colombo
motiva
realizao
deste
manual,
destinado
ajudar
73
Ausncia de sensibilizao do profissional e da Unidade de Sade para rotina
dos exames;
Ausncia de encaminhamento adequado das mulheres;
Falta de privacidade durante os exames;
Insuficincia dos recursos para a absoro da populao-alvo;
Falta de qualidade e humanizao no atendimento;
Coleta e fixao da amostra citopatolgica do colo do tero inadequados e
falha na identificao e classificao da anormalidade presente no esfregao
citopatolgico;
Conduo da investigao diagnstica e tratamento da anormalidade
inadequados;
Segmento (follow-up) inadequado das pacientes com exames anormais;
Falta de organizao da rede de servios para absorver as mulheres que
necessitam de exames complementares ou tratamentos (BRASIL, 2002)
74
Checagem das listas de consultas estimulando os clnicos, pediatras e outros
a convidarem as mulheres alvo a realizarem o exame citopatolgico;
Identificao de um funcionrio sensibilizado a convencer as mulheres nas
salas de espera para a realizao do citopatolgico ( importante que a
agenda tenha horrios livres para realizao destes exames);
Desenvolvimento de palestras educativas em lugares pblicos, tais como
eventos comunitrios ou religiosos;
Sensibilizao de algum funcionrio para que fique alado na porta de
entrada da US (Unidade de Sade) para encaminhamento para o exame das
mulheres desta faixa etria;
Criao e manuteno de um clima de respeito entre o profissional de Sade
e a mulher;
Preparao das instalaes para o oferecimento de um local confortvel e
com privacidade para o exame;
Incentivo mulher a adotar hbitos alimentares saudveis (com baixo teor de
gordura, sal e acar; aumento de gros integrais, tubrculos vegetais e
frutas) e atividade fsica regular (BRASIL, 2002)
6.3 CNCER DE COLO UTERINO PROMOO DE SADE E PREVENO
A deteco precoce do cncer do colo do tero ou de leses precursoras
plenamente justificvel, pois a cura pode chegar a 100% e, em grande nmero de
vezes, a resoluo ocorrer ainda em nvel ambulatorial. O cncer do colo do tero
uma doena de crescimento lento e silencioso e a preveno quando se evita o
aparecimento da doena por meio da interveno no meio ambiente e em seus
fatores de risco, como o estmulo ao sexo seguro, correo das deficincias
nutricionais e diminuio da exposio ao tabaco. A mulher com situao de risco
pode ser identificada durante o acolhimento ou na consulta ginecolgica e deve ser
acompanhada de maneira mais frequente (BELO HORIZONTE, 2008).
Por sexo seguro entende-se o uso de preservativo durante a relao sexual,
uma das formas de evitar o contgio pelo HPV, vrus com papel importante para o
desenvolvimento do cncer e suas leses precursoras (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer. A dieta
deveria conter diariamente pores de frutas, verduras e legumes. Devemos dar
preferncia s gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, leo de soja
75
e de girassol, entre outros, lembrando sempre que no devem ser expostas a altas
temperaturas. Evitar gorduras de origem animal leite e derivados, carne de porco,
carne vermelha, pele de frango, entre outros e algumas gorduras vegetais como
margarinas e gordura vegetal hidrogenada (BELO HORIZONTE, 2008).
Alm disso, as mulheres devem ser estimuladas a manter uma atividade
fsica regular, evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas e parar de fumar. A
mulher fumante tem um risco maior de cncer de colo de tero, alm de infertilidade,
dismenorria, irregularidades menstruais e antecipao da menopausa (em mdia
dois anos antes) (BELO HORIZONTE, 2008).
Na anamnese dirigida, importante investigar quando foi a ltima coleta do
exame citopatolgico (Papanicolaou) e qual o resultado do exame. Algum tipo de
tratamento no colo do tero deve ser investigado. Tambm deve ser questionado
sobre uso de DIU, tratamentos hormonais ou radioterpicos, alm de uma gestao
atual. A presena de sangramento vaginal fora do perodo menstrual normal deve
ser investigada, alm de sangramento vaginal aps relao sexual (BELO
HORIZONTE, 2008).
A estratgia utilizada para deteco precoce do cncer de colo uterino no
Brasil atravs do rastreamento, que significa realizar o exame preventivo, citologia
onctica (Papanicolaou), em mulheres sem sintomas, como objetivo de identificar
aquelas que possam apresentar a doena em fase muito inicial, quando o
tratamento pode ser mais eficaz preveno secundria (BELO HORIZONTE,
2008).
A efetividade da deteco precoce, associada ao tratamento em seus
estdios iniciais, tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer
invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%) e realizado dentro dos padres de qualidade,
modifica efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer (BELO
HORIZONTE, 2008).
A periodicidade de realizao do exame preventivo do colo do tero,
estabelecida pelo Ministrio da Sade, em 1988, permanece atual e est em acordo
com
as
recomendaes
HORIZONTE, 2008).
dos
principais
programas
internacionais
(BELO
76
77
pois a sua realizao peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do
tero na populao de risco (BELO HORIZONTE, 2008).
anteriormente
apresentadas
nesse
documento
(BELO
HORIZONTE, 2008).
Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, a adolescente dever
seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pr-menopausa,
exceto se o laudo histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser
conservadora, no cabendo, portanto, a indicao de mtodos excisionais na
persistncia citopatolgica e/ ou colposcpica. No caso de piora da leso
colposcpica e/ou da citologia de repetio, est indicada nova bipsia. Resultado
histopatolgico maior que NIC I, seguir recomendaes especficas de acordo com
78
laudo. O mtodo Ver e Tratar no recomendado para as pacientes adolescentes
e, mesmo quando houver concordncia cito-colposcpica, a bipsia se impe (BELO
HORIZONTE, 2008).
79
nesse documento. Quando de retorno Unidade da Ateno Bsica, devero ser
rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva
(BELO HORIZONTE, 2008).
80
81
exame pelo laboratrio ser insatisfatrio, consiste na coleta de uma amostra da parte
externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Para a coleta do
material introduzido um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao
da superfcie externa e interna do colo por meio de uma esptula de madeira (de
Ayre). Caso a juno escamo colunar no seja atingvel pela esptula utilizar
tambm a escova endocervical (BELO HORIZONTE, 2008).
A falta da escovinha no justificativa para a no realizao do exame. A
coleta dever ser feita pelo mdico, durante avaliao clnico-ginecolgica completa.
O enfermeiro treinado realizar coletas regularmente, quando esta ao contribuir
para uma maior abrangncia da preveno (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma adequada coleta de material de suma importncia para o xito do
diagnstico. O profissional de sade deve assegurarse de que est preparado para
realiz-lo e de que tem o material necessrio para isso. A garantia da presena de
material em quantidades suficientes fundamental para o sucesso da ao (BELO
HORIZONTE, 2008).
A partir de 2011, todas as mulheres que realizarem a coleta do preventivo do
cncer colo do tero devero coletar sorologia para sfilis (VDRL). Procedimento
solicitado pelo mdico.
82
pode haver dificuldades no diagnstico citopatolgico devido atrofia do
epitlio. Uma opo seria o uso de cremes de estrognio intravaginal, de
preferncia o estriol, devido baixa ocorrncia de efeitos colaterais, por sete
dias antes do exame, aguardando um perodo de 3 a 7 dias entre a
suspenso do creme e a realizao do preventivo.
Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenizao pode ser por meio da
administrao oral de estrognios conjugados por 07 a 14 dias (0,3 mg /dia), a
depender da idade, inexistncia de contraindicaes e grau de atrofia da mucosa
(BELO HORIZONTE, 2008).
CITOPATOLGICOS
CERVICAIS
Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as clulas que
observava, acreditando ser a representao de leses neoplsicas, ocorreram
diversas modificaes que incorporaram progressivamente o conhecimento
adquirido sobre a histria natural dessas leses, sempre na tentativa de melhorar a
correlao cito-histolgica (BRASIL, 2006).
Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inteno
identificar alteraes sugestivas de uma doena e, como consequncia, tambm
indicar aes que permitam o diagnstico de certeza (BRASIL, 2006).
Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as clulas
observadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classificao. Assim, falavase em Classes:
Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anormais;
Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade;
Classe III - citologia sugestiva, mas no conclusiva, de malignidade;
leses que sugeriam, a partir de ento, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas
a este significado. Assim, o termo Displasia, foi introduzido na classificao,
levando em conta alteraes histolgicas correspondentes, identificando displasias
leves, moderadas e severas. Essas referentes, grosseiramente, classe III de
Papanicolaou, correlacionando tambm a Classe IV com carcinomas escamosos in
83
situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor e, pela primeira vez, se deu
nfase a alteraes celulares, devido ao do vrus do Papiloma Humano (HPV),
relatando-se a coilocitose (BRASIL, 2006).
Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial
e no caso da crvice uterina, de Neoplasia Intra-Epitelial Cervical (NIC) subdividida
em trs graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A classificao
citolgica mais atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda, Maryland,
Estados Unidos. Essa classificao incorporou vrios conceitos e conhecimentos
adquiridos, que resumidamente so o diagnstico citolgico deve ser diferenciado
para as clulas escamosas e glandulares; incluso do diagnstico citomorfolgico
sugestivo da infeco por HPV, devido s fortes evidncias do envolvimento desse
vrus na carcinognese dessas leses, dividindo-as em leses intra-epiteliais de
baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evoluo para
neoplasia invasora, e a introduo da anlise da qualidade do esfregao. Essa
classificao foi revista em 1991 e 2001, porm sem mudanas estruturais (BRASIL,
2006).
84
Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando
estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao
laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A
causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia no momento da entrada da
lmina no laboratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o profissional
responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio
(BRASIL, 2006).
85
Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em
quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua
visualizao permita uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de
representatividade no constam desse item, mas devero constar de caixa prpria,
para que seja dada a informao (obrigatria) dos epitlios que esto representados
na amostra. A definio de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da
exclusiva competncia do responsvel pela paciente, que dever levar em
considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual,
limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatisfatria a amostra cuja leitura
esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de
amostragem celular (BRASIL, 2006).
86
considerada como inflamao e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo,
exceto na indicao dos epitlios representados, para caracterizar o local de colheita
(BRASIL, 2006).
Atipias celulares
Clulas atpicas de significado indeterminado:
Escamosas:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Glandulares:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
De origem indefinida:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira,
criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado
indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas
situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica.
Deve-se observar que foi excluda a expresso provavelmente reativa, a qual foi
substituda pela possivelmente no neoplsicas, e introduzida a expresso no se
pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Com isso pretende-se dar nfase ao
achado de leses de natureza neoplsica, diminuindo assim o diagnstico dbio.
Objetiva-se identificar as clulas imaturas, pequenas e que por sua prpria
indiferenciao podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau
(BRASIL, 2006).
Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas,
visando orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se
observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso
desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos (BRASIL,
2006).
87
Em clulas escamosas:
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV
e neoplasia intra-epitelial cervical grau I);
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
cervicais graus II e III);
Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso;
Carcinoma epidermide invasor.
Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em
substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus),
separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia
daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou
de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeita de microinvaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras
nomenclaturas e classificaes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a
perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada
contribuem para o esclarecimento diagnstico (BRASIL, 2006).
Em clulas glandulares:
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
Sem outras especificaes (BRASIL, 2006).
internacional.
item
sem
outras
especificaes
refere-se
88
sucedem ao perodo menstrual, apenas dever ser referido se houver importncia
para a identificao de algum processo patolgico (BRASIL, 2006).
Microbiologia
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;
Outros (especificar).
Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por
considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com
grandes dificuldades geogrficas e econmicas de estabelecer uma teraputica
antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da
expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica
de agentes microbianos de difcil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica
citolgica, mas que de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos (BRASIL,
2006).
89
6.11 AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLGICO
90
Amostra rejeitada:
Ausncia ou erro de identificao da lmina;
Identificao da lmina no coincidente com a do formulrio;
Lmina danificada ou ausente.
Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame,
devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao
patolgica (BRASIL, 2006).
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra,
estabelece-se o sistema binrio: satisfatrio e insatisfatrio. Portanto, o termo
anteriormente utilizado satisfatrio, mas limitado foi abolido (BRASIL, 2006).
Satisfatria
Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem
distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma
concluso diagnstica (BRASIL, 2006).
91
Escamoso;
Glandular (no inclui o epitlio endometrial);
Metaplsico.
Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao
obrigatria nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de
responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles
respondem apenas pela indicao de quais epitlios estavam representados.
Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode no ter a representao
completa da juno escamocolunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista
(BRASIL, 2006).
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas
da juno-escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade
do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase
totalidade dos cnceres do colo do tero (BRASIL, 2006).
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico
responsvel. muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a
representatividade da JEC nos esfregaos crvico-vaginais, sob pena de no
propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero
(BRASIL, 2006).
92
ministeriais e definiu que no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser
realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois
exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Tal recomendao apiase na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que permite a
deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas
lenta progresso que apresenta para doena mais grave (BRASIL, 2006).
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel
em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e
carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que
normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da
doena, quando a cura se torna mais difcil, quando no impossvel (BRASIL, 2006).
Na ausncia de tratamento, o tempo mediano entre a deteco de uma
displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ de 58 meses,
enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo de 38 meses e, nas
displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das
leses de baixo grau regredir espontaneamente, enquanto cerca de 40% das
leses de alto grau no tratadas evoluiro para cncer invasor em um perodo mdio
de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos
calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer
invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12
anos, caso no seja oferecido tratamento (BRASIL, 2006).
Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres
entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo,
um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com a mesma eficcia
da realizao anual (BRASIL, 2006).
Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de reduo percentual
no risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo,
praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente (reduo de 93%
do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (reduo de 91% do risco)
(BRASIL, 2006).
93
3 anos 91%
5 anos 84%
10 anos 64%
6.13.1
RESULTADO
NORMAL,
ALTERAES
BENIGNAS
QUEIXAS
GINECOLGICAS
94
C. Achados Microbiolgicos:
Lactobacillus sp;
Cocos;
Outros Bacilos;
95
So considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e no
caracterizam infeces que necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para
avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
atpia
96
tm mostrado desaparecimento dessas alteraes clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsicas em 70% a 90% das
pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes. A
colposcopia , portanto, um mtodo desfavorvel como a primeira escolha na
conduo das pacientes que apresentam alteraes escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsico. A conduta preconizada a
repetio da citologia em 6 meses na Unidade da Ateno Bsica (BRASIL, 2006).
Se dois exames citopatolgicos subsequentes semestrais na Unidade da
Ateno Bsica forem negativos, a paciente dever retornar rotina de
rastreamento citolgico. Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for
sugestiva de leso igual ou mais grave a clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado possivelmente no neoplsico, a paciente dever ser referida
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Apresentando leso, deve-se proceder a bipsia e recomendao especfica a partir
do laudo histopatolgico. Caso a colposcopia no apresente leso, deve-se repetir a
citologia em 6 meses, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade. Diante de
duas citologias negativas consecutivas, a paciente dever ser reencaminhada para a
rotina de rastreamento citolgico na Unidade da Ateno Bsica.
Se a citologia de repetio for sugestiva de clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas, a paciente dever ser
submetida nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, at que novo achado
citolgico diferente de atipias de clulas escamosas, de significado indeterminado,
possivelmente no neoplsicas ou leso colposcpica, venha a aparecer. No caso
de citologia de repetio positiva sugestiva de leso mais grave dever ser adotada
conduta especfica.
97
98
99
Quando a avaliao do material do canal endocervical resultar em atipias em
clulas glandulares a conizao se impe, recomendando-se a conizao a frio, at
que novos trabalhos constatem a eficcia de outros procedimentos (BRASIL, 2006).
Deve-se recomendar investigao endometrial e anexial, nas pacientes com
mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes
mais jovens com sangramento transvaginal anormal. A investigao endometrial e
anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem
(BRASIL, 2006).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de
clulas
glandulares
atpicas
de
significado
indeterminado,
tanto
para
as
G. Recomendaes
citopatolgico
para
de
condutas
clulas
frente
glandulares
pacientes
atpicas
de
com
laudo
significado
indeterminado
Notas Tcnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova
(citobrush) a recomendada.
Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento
transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.
com
os
resultados
dos
exames
citopatolgicos
colposcpicos
100
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata
(BRASIL, 2006).
Caso mostre leso colposcpica, a bipsia imperiosa. Se positiva, adotar
recomendao especfica. Se negativa ou a colposcopia no mostrar leso, dever
ser realizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da ltima coleta. Se o
resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em clulas escamosas,
ser adotada conduta especfica. Se sugerir clulas glandulares atpicas, a paciente
dever ser submetida conizao. Entretanto, se o resultado citopatolgico mantiver
laudo de clulas atpicas de origem indefinida uma investigao em Centro
Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada (BRASIL, 2006).
Recomenda-se investigao endometrial e anexial, nas pacientes com mais
de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais
jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia
com atipia de origem indefinida. A investigao endometrial e anexial devem ser
feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem. As condutas
recomendadas, para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de
origem indefinida (BRASIL, 2006).
H. Recomendaes
para
condutas
frente
pacientes
com
laudo
101
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade
(48%), alta taxa de sobrediagnstico, e de sobretratamento, torna-se desfavorvel
como primeira escolha na conduo das pacientes (BRASIL, 2006). Se a citologia de
repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Ateno Bsica,
a paciente deve retornar a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia de
repetio for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar leso, realizar bipsia e recomendao especfica a
partir do laudo histopatolgico. Se a colposcopia no mostrar leso, a repetio da
citologia em seis meses se impe. Duas citologias consecutivas negativas permitem
reencaminhar a paciente Unidade da Ateno Bsica para rotina de rastreamento
citolgico. Se algum resultado citopatolgico for sugestivo de clulas escamosas
atpicas e/ou glandulares, novamente a paciente dever ser avaliada pela
colposcopia (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia de repetio no mostrar leso e a citologia de repetio
mantiver laudo sugestivo de leso de baixo grau ou de clulas escamosas atpicas
de significado indeterminado possivelmente no neoplsico, a paciente deve
continuar em controle citolgico e colposcpico, semestrais, at que o achado
citopatolgico diferente do anterior ou a leso colposcpica venha a aparecer.
Outros achados citopatolgicos sem leso colposcpica devero ser conduzidos de
acordo com as condutas padronizadas para cada caso. As condutas recomendadas,
para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau (BRASIL, 2006).
I. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intraepitelial de baixo grau
102
Quando a colposcopia for satisfatria e mostrar leso totalmente visualizada e
compatvel com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau, a
conduta recomendada a exciso ampla da zona de transformao do colo do
tero, por Cirurgia de Alta Frequncia (CAF), procedimento Ver e Tratar que
permite realizar o diagnstico e tratamento simultneo. Esse mtodo elimina a
necessidade de uma bipsia prvia e de consultas adicionais - pr-tratamento, j
que todo o procedimento realizado em uma nica consulta (BRASIL, 2006).
As condies para realizao do Ver e Tratar so uma colposcopia
satisfatria com leso totalmente visualizada, no ultrapassando os limites do colo
do tero e concordante com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto
grau.
Caso a colposcopia seja satisfatria e no contemple o Ver e Tratar ou
mostre leso no concordante com a citopatologia, uma bipsia deve ser realizada.
Se a bipsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se
repetir a citologia em trs meses a contar do dia da realizao da bipsia e, adotar
conduta especfica de acordo com esse novo laudo citopatolgico (BRASIL, 2006).
Quando o resultado da bipsia for positivo com diagnstico igual ou de maior
gravidade, deve-se seguir recomendao especfica. Se a colposcopia for
insatisfatria ou satisfatria e no mostrar nenhuma leso, recomenda-se sempre
que houver possibilidade, a reviso de lmina. No caso da reviso ser possvel e
alterar o laudo, a conduta ser baseada nesse novo laudo citopatolgico. Porm,
diante de reviso possvel, mas no alterando o laudo ou impossvel, uma nova
citologia deve ser realizada aps trs meses a contar da data da coleta da citologia
anterior. Se a citologia de repetio apresentar o mesmo resultado (leso de alto
grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetio do
exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo
com o novo laudo (BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for insatisfatria e mostrar leso, uma bipsia deve ser
realizada. Se o resultado da bipsia for de leso de alto grau ou de leso de menor
gravidade, a recomendao a exerese por mtodos excisionais, seja por cirurgia
de alta frequncia ou conizao a bisturi a frio. Se a bipsia demonstrar diagnstico
maior que leso de alto grau, ento a paciente deve ser referendada para Centro
Especializado de Alta Complexidade para procedimento especfico (BRASIL, 2006).
103
J. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intraepitelial de alto grau
Nota Tcnica: * O procedimento Ver e Tratar s poder ser realizado
quando a colposcopia for satisfatria, a leso totalmente visualizada no
ultrapassando os limites do colo do tero e quando houver concordncia citocolposcopica de leso intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
Adenocarcinoma in situ/invasor
Cerca de 48 a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de
adenocarcinoma in situ apresentam confirmao da leso histopatologia e dessas,
38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor. Portanto, todas as pacientes
com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da
Ateno Bsica, devero ser encaminhadas para a Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo
citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma invasor (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar leso, a bipsia deve ser realizada apenas para
excluir invaso. Se o resultado histopatolgico da bipsia no demonstrar leso
invasora, realizar conizao. Caso seja confirmada a invaso, a paciente deve ser
encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade.
Se a colposcopia no mostrar leso, indica-se a conizao, preferencialmente
com bisturi a frio. Aproximadamente 50% das pacientes com diagnstico
histopatolgico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente atipias de
clulas escamosas, fato que no altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantm a
indicao da conizao. Recomenda-se investigao endometrial e anexial nas
pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como,
nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que
apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As
investigaes do endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem
endometrial ou por exame de imagem. As recomendaes, para as pacientes com
leses de adenocarcinoma in situ/invasor.
104
K. Recomendaes
para
condutas
frente
pacientes
com
adenocarcinoma in situ/invasor
Notas Tcnicas:
1 Nas mulheres com mais de 40 anos, deve-se proceder investigao
endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento
transvaginal anormal.
2 A recomendao da realizao de conizao, como conduta para as
colposcopias sem leso, se baseia na literatura cientfica que revela uma grande
correlao cito-histopatolgica e com o fato de grande parte das colposcopias
realmente no apresentarem leso.
105
L. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso de alto
grau, no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma epidermide
invasor
Nota Tcnica: * Exceto nos casos com indcios clnicos sugestivos de invaso, que
sero encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Recomendaes especficas de acordo com o laudo histopatolgico
Considerando-se os laudos histopatlogicos obtidos atravs dos mtodos
incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade, as recomendaes especficas a serem adotadas.
Usurias-alvo
Mulheres com resultado do exame citopatolgico alterado que devem ser
submetidas a procedimentos adicionais de diagnstico e terapia adequada
imediatos;
Mulheres com resultado de amostra insatisfatria;
Mulheres com resultado sem anormalidades (BELO HORIZONTE, 2008).
Diretrizes do segmento
O seguimento sistemtico requer procedimentos que conduzam a um
diagnstico completo, tratamento adequado do caso e permita a observao
106
dos diversos tipos de desfechos: favorveis, esperados e desejados (como o
tratamento e a cura) ou desfavorveis (como a recidiva, a progresso ou
mesmo o bito).
Seguir tambm acompanhar os indivduos livres da doena, para observar a
possibilidade de surgimento da doena (BELO HORIZONTE, 2008).
107
Instrumentos de acompanhamento que podem ser utilizados na Ateno
Bsica
de extrema importncia ter um instrumento de coleta da informao
padronizada a exemplo de uma ficha mnima, com carter obrigatrio para alimentar
o SISCOLO, cujo preenchimento da responsabilidade dos profissionais da Unidade
Bsica de Sade responsvel pelo atendimento Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Seguem sugestes de instrumentos de acompanhamento:
1 - Instrumento de Acompanhamento do SISCOLO mdulo de seguimento: Ficha
de Acompanhamento do resultado do exame citopatolgico
pode ser
108
109
Leses vulvares discrmicas (brancas/avermelhadas) pruriginosas, ulceradas,
nodulares, friveis, persistentes aps tratamento tpico de processos
infecciosos secundrios Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
As pacientes devero ser encaminhadas ao nvel secundrio com o formulrio
de Referncia, explicitando o motivo e contendo histria, exame clnico e resultado
da citologia, alm de exames prvios realizados. A consulta ser agendada na US
da Mulher pela prpria UBS.
110
111
C. No nvel secundrio:
Competem ao nvel secundrio (Unidade de Sade da Mulher) os seguintes
procedimentos:
Colposcopia
Bipsia dirigida
Cirurgia de alta frequncia (CAF) em algumas unidades secundrias
Dever ser oferecido teste HIV para todas as mulheres com diagnstico de
Leso de Alto Grau.
Quando as pacientes forem re-encaminhadas Unidade Bsica de Sade de
origem, dever ser preenchido o formulrio de Contra-referncia explicitando
exames e tratamentos que tenham sido realizados e orientaes cabveis ao
acompanhamento do caso (BELO HORIZONTE, 2008).
D. No nvel tercirio:
Competem ao nvel tercirio (hospitais) as condutas frente s seguintes
situaes:
Cirurgias de alta frequncia
Amputao cirrgica de colo
Cirurgias maiores (Histerectomias / Wertheim-Meigs)
Radioterapia e/ou Quimioterapia
Para as pacientes com alteraes significantes e Bipsia positiva para
malignidade, dever ser preenchido formulrio de Referncia/Contra-referncia para
o Servio de Oncologia do Hospital Erasto Gaertner e ser enviado para a Central de
Marcao de consultas e exames especializados (CME) (BELO HORIZONTE, 2008).
112
113
clnico
das
mamas
em
todas
as
mulheres,
seguindo
as
necessidade
de
Unidade
UNACON/CACON,
mantendo
aes
que
resultem
no
aumento
da
cobertura
do
114
B. Enfermeiro
a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Realizar
consulta
de
enfermagem,
coleta
de
material
para
exame
C - Mdico Ginecologista
a) Realizar o exame clnico-ginecolgico em todas as mulheres nas quais esteja
indicado;
b) Rastrear o cncer do colo uterino em todas as mulheres nas quais esteja
indicado.
115
c) Realizar a coleta de material para exame citopatolgico do colo uterino,
seguindo as recomendaes de rastreamento do INCA.
d) Monitorar os resultados dos exames citopatolgicos colhidos que estejam
alterados, na sua Unidade.
e) Orientar as ESF para realizao de busca ativa das mulheres com exames
alterados.
f) Organizar os processos de trabalho junto s UBS/ESF de seu municpio, para
realizao de busca ativa das mulheres da rea de abrangncia que no
estejam realizando seus exames preventivos de rotina Incrementar aes que
resultem no aumento da cobertura do rastreamento/preveno do CA de colo
uterino na rea de abrangncia de sua Unidade, junto com as UBS/ESF;
g) Encaminhar as mulheres para a Ateno Secundria, quando indicado, e
monitorar seu atendimento/tratamento.
h) Ateno especial para os casos de CA de colo, tratar as DSTs e infeces do
trato Genital Inferior;
i) Orientar os Mdicos e Enfermeiros nos casos da sua Unidade que gerem
dvidas quanto ao diagnstico, tratamento e encaminhamento;
j) Orientar e atualizar os mdicos de famlia e enfermeiros na correta realizao
da coleta de material para exame citopatolgico do colo uterino
(BELO HORIZONTE, 2008).
116
g) Registrar todas as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em
formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio.
h) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
i) Manter a disponibilidade de suprimentos para a realizao do exame do colo
do tero e solicitao de mamografia (BELO HORIZONTE, 2008).
117
e) Realizar aes de controle do cncer do colo do tero, de acordo com este
caderno: promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico,
tratamento, reabilitao e cuidados paliativos;
f) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias
assistidas e da comunidade;
g) Acolher as usurias de forma humanizada;
h) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica,
compromisso e respeito;
i) Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de
diferentes formaes;
j) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher,
articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
k) Identificar
usurias
que
necessitem
de
assistncia
domiciliar
atividades
HORIZONTE, 2008).
educativas,
individuais
ou
coletivas
(BELO
118
7.1 - INTRODUO
O cncer de mama uma das leses malignas mais temidas pelas mulheres,
pela srie de implicaes que envolvem esta doena (efeitos psicolgicos que
afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem corporal). Ela
relativamente rara antes dos 35 anos, mas acima desta faixa etria sua incidncia
cresce rpido e progressivamente. importante que, num esforo conjunto,
consigamos detectar o mais precocemente possvel os novos casos para que
possamos contar com a melhoria dos ndices de sobrevida (BELO HORIZONTE,
2008).
7.2 PREVENO
7.2.1- Preveno primria
Em termos de preveno primria, devem ser lembrado, em primeiro lugar, as
medidas mais simples, dietticas e comportamentais, que valem a pena ser
estimuladas. Deve-se evitar obesidade, sedentarismo, alimentos gordurosos e
ingesto alcolica em excesso (BELO HORIZONTE, 2008).
119
O autoexame das mamas, realizado pela prpria paciente, mensalmente aps
a menstruao, identifica ndulos a partir de dois e trs centmetros de dimetro, e
deve ser tambm ensinado e praticado, principalmente para estimular a conscincia
corporal e o autoconhecimento (no h evidncias de que esta prtica tenha
repercusso na melhora do diagnstico precoce do cncer de mama) (BELO
HORIZONTE, 2008).
A realizao de mamografia deve ser feita de acordo com o Protocolo do
INCA (Vide item 7.4 Exames Complementares) (BELO HORIZONTE, 2008).
120
- Mulheres com menos de 40 anos:
Pedidos devero ser feitos, com indicao precisa (por ex.: assimetrias,
screening precoce em pacientes com forte historia familiar). As pacientes com forte
histria familiar de CA de mama devem ser sempre encaminhadas ao Mastologista
(me ou irm com CA de mama) (BELO HORIZONTE, 2008).
121
122
123
7.6 - FLUXO
7.6.1 - Critrios de Priorizao para marcao da consulta de Mastologia:
Alta prioridade
- Mamografia e/ ou Ultra Som Categoria BI-RADS 04 e 05
- Ndulos palpveis ao exame fsico
- Ndulos visveis Mamografia
- Avaliao complementar de densidade assimtrica Mamografia em pacientes
com 35 anos ou mais.
- Descarga papilar espontnea sanguinolenta ou cristalina uniductal
- Leses eczematosas evolutivas em complexo arolo-mamilar unilateral (BELO
HORIZONTE, 2008).
Mdia prioridade
- Mamografia Categoria BI-RADS 03.
- Ndulos pouco suspeitos palpao em pacientes jovens
- Pacientes com indicao de US complementar aps realizao de Mamografia (a
ser confirmada pelo mastologista aps avaliao do caso) (BELO HORIZONTE,
2008).
Baixa prioridade
- Historia familiar positiva em paciente assintomtica (me, irm ou filha com
diagnstico de CA de mama e ou CA de ovrio)
- Mulheres com histria familiar de CA de mama masculino
- Mastalgia refratria
- Fstulas areolares.
- Cistos mamrios
- Ndulos de aspecto benignos em pacientes jovens
- Inecomastia (BELO HORIZONTE, 2008).
124
- Pacientes com histria familiar positiva (me, irm, filha) (BELO HORIZONTE,
2008).
Notas
liberado 01 retorno por agenda para marcao interna a critrio dos
Mastologistas (PAMS) com o objetivo de:
Priorizar casos de maior suspeita clinica e radiologica
Busca ativa das pacientes com resultado de citologia ou bipsia maligno
Priorizar a marcao de retorno sempre na unidade do atendimento inicial
(BELO HORIZONTE, 2008).
125
As tcnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes,
entretanto, todas elas preconizam a inspeo visual, a palpao das mamas e dos
linfondos (axilares e supraclaviculares). Ao contrrio das recomendaes de como
realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames.
A inspeo visual pretende identificar sinais de cncer da mama. Sinais
precoces do cncer da mama so achatamentos dos contornos da mama,
abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas (BRASIL, 2006).
importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes
assimetrias e diferenas na cor da pele, textura, temperatura e padro de circulao
venosa. O acrnimo BREAST (em ingls) pode ajudar na memorizao da etapas na
inspeo visual, significando:
B massa na mama (breast mass);
R retrao (retraction);
E- edema (edema),
A- linfonodos axilares (axillary nodes);
S- ferida no mamilo (scaly nipple) e;
T- sensibilidade na mama (tender breast).
A mulher pode se manter sentada com os braos pendentes ao lado do corpo,
com os braos levantados sobre a cabea ou com as palmas das mos comprimidas
umas contra as outras (inspeo dinmica). Alguns autores recomendam que se
faa a inspeo visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpao das mamas
(BRASIL, 2006).
A palpao consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do
tecido mamrio e linfondos. Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares
a paciente dever estar sentada. Para palpar as mamas necessrio que a paciente
esteja deitada (decbito dorsal). Na posio deitada, a mo correspondente mama
a ser examinada deve ser colocada sobre a cabea de forma a realar o tecido
mamrio sobre o trax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padro
vertical de palpao. A palpao deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher
mastectomizada a palpao deve ser feita na parede do trax, pele e inciso
cirrgica (BRASIL, 2006).
Cada rea de tecido deve ser examinada e trs nveis de presso devem ser
aplicados em sequncia: leve, mdia e profunda, correspondendo ao tecido
subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profundamente parede torcica. Devem-
126
se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4 dedos da mo
como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e
da papila (mamilo) deve ser palpada e no comprimida. Somente descarga papilar
espontnea merece ser investigada (BRASIL, 2006).
Duas caractersticas fundamentais do ECM so a interpretao e a descrio
dos achados encontrados. Assim como a realizao do ECM, no existe um padro
para interpretar e descrever os achados do ECM. Esta no uniformizao da
interpretao e descrio dos achados limita o seu potencial em direcionar para
novas avaliaes e proporcionar o tratamento precoce do cncer da mama. Como
aconteceu com a mamografia, a padronizao da interpretao e descrio dos
achados pode resultar em efeitos positivos para o ECM (BRASIL, 2006).
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas
formas: normal ou negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela
inspeo visual e palpao, e anormal, caso achados assimtricos necessitem de
avaliao posterior e possvel encaminhamento para especialista (referncia). A
descrio do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito:
inspeo, palpao dos linfonodos e palpao das mamas (BRASIL, 2006).
promoo,
preveno,
rastreamento/deteco
precoce
diagnstico;
Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias
assistidas e da comunidade;
Acolher as usurias de forma humanizada;
Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de
diferentes formaes;
127
Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher,
articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas
sade da mulher;
Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas;
Mdico Generalista
Realizar o exame clnico das mamas de todas as mulheres de sua rea de
abrangncia em consulta clnica (seguindo a orientao de que toda mulher
acima de 30 anos deve ser submetida a pelo menos 01 exame clnico de
mamas anualmente);
Estimular os profissionais da sua ESF a realizar a busca ativa das mulheres
com indicao de rastreamento do Ca de mama;
Solicitar a Mamografia de acordo com os critrios do INCA e as orientaes
deste Protocolo;
Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados.
Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados Ateno
Secundria /Comisso de Oncologia
Encaminhar ao Ginecologista da Unidade os casos em seja necessrio,
tratamento
clnico
no
exista
indicao
de
encaminhamento
ao
Mastologista;
Monitorar as mulheres encaminhadas Ateno Secundria/Comisso de
Oncologia: consulta e planos teraputicos institudos;
Discutir com o Ginecologista da Unidade os casos em que existam dvidas no
exame clnico e na Mamografia
Mdico Ginecologista
Realizar o exame clnico das mamas de todas as mulheres de sua rea de
abrangncia em consulta clnica ginecolgica;
Orientar os profissionais da sua unidade a realizar a busca ativa das mulheres
com indicao de rastreamento do Ca de mama;
Solicitar a Mamografia de acordo com os critrios do INCA e as orientaes
deste Protocolo;
128
Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados;
Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados Ateno
Secundria;
Monitorar as mulheres encaminhadas Ateno Secundria / Comisso de
Oncologia: consulta e planos teraputicos institudos;
Orientar os profissionais mdicos e enfermeiros das UBS/ESF nos casos em
que existam dvidas no exame clnico e na Mamografia;
Tratar os casos clnicos em que no exista indicao de encaminhamento
Ateno Secundria / Comisso de Oncologia
Enfermeiro
129
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
130
ANEXO 1 Figura 15 - POPULAO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETRIA E POR IDADES DE RISCO, SEGUNDO O CENSO 2010
(COLOMBO, 2012)
UBS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
US BACAETAVA
25 29
1
3034
2
3539
1
4044
4
4549
2
5559
0
US CAIC
182
198
185
186
203
207
191
178
181
191
189
163
187
194
193
890
937
803
732
595
412
6785
US CAPIVARI
14
19
17
12
21
22
19
19
10
17
12
14
20
15
10
72
64
59
50
54
39
540
TOTAL
16
US OSASCO
202
176
184
177
174
211
175
194
179
157
168
197
190
170
181
953
878
729
679
626
423
6600
US SANTA TEREZA
82
68
73
67
77
84
52
70
57
65
57
80
87
64
68
349
342
296
243
225
162
2506
US SO DOMINGOS
143
128
128
120
120
142
120
135
147
124
149
122
118
142
136
730
663
617
545
491
283
5020
US SEDE
167
129
146
125
148
159
137
145
127
145
147
133
126
128
130
653
658
595
598
454
310
5050
DS SEDE
790
718
733
687
744
825
695
741
701
702
723
709
728
713
718
3648
3544
3100
2851
2447
1629
26517
US ALEXANDRE NADOLNY
127
129
147
142
159
148
122
132
117
108
143
132
134
119
147
710
695
635
567
520
299
5133
US ALTO MARACAN
143
158
141
139
169
166
161
155
147
140
173
125
150
142
141
754
729
727
639
492
298
5591
US ATUBA
106
83
78
97
104
96
108
85
112
80
90
94
81
97
97
445
387
390
368
371
228
3369
US JD. GRAAS
70
67
63
50
55
62
62
54
51
59
49
60
74
54
79
325
313
262
252
222
149
2283
US N.S.FATIMA
105
89
99
97
108
136
97
111
110
109
104
106
120
98
108
572
520
503
393
385
286
3970
US QUITANDINHA
108
106
106
104
116
111
93
86
88
104
115
125
103
85
93
547
498
488
447
386
251
3909
DS MARACAN
659
632
634
629
711
719
643
623
625
600
674
642
662
595
665
3353
3142
3005
2666
2376
1511
24255
US GUARAITUBA
116
129
123
132
128
123
121
133
129
118
126
110
118
141
121
621
520
538
457
373
245
4377
US JD. CRISTINA
89
80
79
74
87
76
80
83
80
73
78
78
93
71
74
361
379
322
322
249
164
2828
US ELIS SBRISSIA
42
29
30
30
32
42
26
23
30
32
26
33
31
40
37
187
152
151
156
159
91
1288
US LIBERDADE
74
87
67
83
79
63
80
73
71
82
70
59
67
59
55
320
315
249
233
180
96
2366
US MAU
86
109
108
116
119
107
117
112
86
80
93
60
89
58
77
332
366
365
296
257
127
3033
US MONTE CASTELO
143
121
109
110
129
129
113
95
91
90
85
82
92
80
86
425
464
385
352
299
160
3480
US SO DIMAS
39
39
29
41
41
39
36
36
48
34
48
43
36
44
42
215
184
164
196
147
93
1501
US SO JOS
80
81
84
84
100
85
82
72
82
83
84
76
77
64
88
391
364
345
340
270
130
2932
DS GUARAITUBA
669
675
629
670
715
664
655
627
617
592
610
541
603
557
580
2852
2744
2519
2352
1934
1106
21805
MUNICIPIO DE COLOMBO
2118
2025
1996
1986
2170
2208
1993
1991
1943
1894
2007
1892
1993
1865
1963
9853
9430
8624
7869
6757
4246
72577
131
Parmetro/% da populao
Observaes
Cobertura
Cons. Mdica
Cons. Enfermagem
1 R.E.pop.coberta/ms
Atend.cln.p/indic.
fornec.ins.DIU
pop.coberta
Parmetro % da populao
Observaes
da Mulher
coberta/ano
Consulta de enfermagem em
Sade da Mulher
mulheres, de 25 a 59 anos.
Amostras coletadas
encaminhadas para a
coletadas
132
anlise laboratorial
Demandam a repetio
imediata do exame
Amostras insatisfatrias na
anlise laboratorial
(coleta e
5% dos exames realizados
citopatolgico).
Percentual
recomendado pela
OPAS (2002)
exames demandam
85% dos exames alterados
acompanhamento pela
unidade bsica e
repetio do exame em
6 meses
Percentual estimado
exames demandam
encaminhamento para
cncer
US da Mulher
Atividade educativa
Realizada na US da
Mulher
Cobertura
Parmetro/% da populao
Mulheres maiores de 35
anos
De acordo com a ao e a
faixa etria
Observaes
133
AES
Includas nas consultas
Consulta mdica para
(ECM)
anos
programadas para
preveno do cncer
de colo uterino.
Solicitar mamografia
anual
Consulta de enfermagem
Mamas (ECM)
anos
Solicitao de Mamografia
para mulheres de 50 69
anos
Solicitao de Mamografia
para mulheres maiores de 35
anos
134
ANEXO 3 CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA MULHER
135
Identificao da paciente:
Nome, idade, ocupao, residncia, escolaridade e estado civil.
Anamnese:
Antecedentes
gineco-obsttricos:
ciclos
menstruais,
data
da
ltima
136
Diagnsticos de enfermagem
Estabelecer de acordo com a CIPESC
Intervenes de Enfermagem
Intervenes de Acordo com a CIPESC
Coleta de material para Citologia Onctica conforme padronizao do
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher no momento do exame
especular;
Realizao do teste de Schiller no momento do exame especular;
Prescrio de medicamentos e solicitao de exames laboratoriais conforme
este protocolo
Indicao de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;
Orientao conforme diagnstico de enfermagem definido;
Agendamento de consultas subsequentes ;
Encaminhamentos necessrios.