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SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

PROTOCOLO MUNICIPAL DE ASSISTNCIA


INTEGRAL

SADE

COLOMBENSE

Colombo-PR
2012

DA

MULHER

2
EQUIPE GESTORA:
Prefeito Municipal
Jos Antnio Camargo

Secretria Municipal de Sade


Ivonne Ceclia Restrepo Solano Busato

Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Sade


Leise Carla D. Ferreira

Coordenadora Municipal de Ateno Bsica


Valquria Clecy Plucheg

Coordenadora de Sade da Mulher


Josiane Lunardon Taverna

3
EQUIPE TCNICA:

Daniel Ignacio da Silva


Daniela de Lima Keretch
Danielle de Mello Cherbiski
Gisley Nery Ferreira
Helena Takatsuji Johnson
Helvo Slomp Junior
Jos Sebastio da Silva Neto
Juliana Bertolin Gonalves
Osvaldo Tchaikoviski Junior
Patrcia Ribeiro Bueno
Rosemeire Francisca de Abreu de Oliveira
Valquria Clecy Plucheg

AGRADECIMENTOS
Aos nossos pacientes usurios, por nos
compelirem positivamente no sentido de
melhoria das aes e servios, e a todos
os profissionais da rede municipal de
sade de Colombo-PR, citados ou no
aqui,

que

contriburam

direta

ou

indiretamente para a consecuo deste


documento.

SUMRIO
1. APRESENTAO
2. DIRETRIZES DA ASSISTNCIA EM SADE DA MULHER
3. CONSULTA BSICA EM SADE DA MULHER
3.1 ANAMNESE
3.2 EXAME FSICO
4. PRINCIPAIS AFECES EM SADE DA MULHER
4.1 DISTRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
4.2 TENSO PR-MENSTRUAL
4.3 CORRIMENTO VAGINAL
4.4 VAGINOSE CITOLTICA
4.5 VAGINITES ATRFICAS
4.6 CERVICITES
4.7 DOR PLVICA
4.8 INCONTINNCIA URINRIA
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUO S DIRETRIZES
5.2 DIREITO REPRODUTIVO
5.3 A POPULAO ALVO
5.3.1 A POPULAO DE RISCO
5.4 AES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.4.1 O ACOLHIMENTO
5.5
A ASSISTNCIA PR-CONCEPO
5.5.1 O ATENDIMENTO MULHER/CASAL
5.6 A ASSISTNCIA ANTICONCEPO
5.6.1 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE MDICA
5.6.2 OS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
5.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTNCIA
ANTICONCEPO
5.8 AVALIAO DAS AES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.9 AES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
6. PREVENO E CONTROLE DO CNCER DE COLO DE TERO
6.1 INTRODUO
6.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER
6.3 CNCER DE COLO UTERINO PROMOO DE SADE E PREVENO
6.4 SITUAES ESPECIAIS
6.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DO
TERO
6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CITOPATOLGICOS
CERVICAIS
6.7 TIPOS DA AMOSTRA
6.8 AVALIAO PR-ANALTICA

7
8
10
10
11
13
13
13
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20
20
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27
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31
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33
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69
70
71
71
72
74
76
80
82
83
83

6
6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.10 DIAGNSTICO DESCRITIVO
6.11 AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLGICO
6.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA
6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS
6.13.1 RESULTADO NORMAL, ALTERAES BENIGNAS E QUEIXAS
GINECOLGICAS
6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARA
CNCER DO COLO DO TERO
6.15 - SISTEMA DE INFORMAO DO CNCER DE COLO DO TERO
SISCOLO
6.16 - ASSISTNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE
6.17 ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E CONTROLE DO
CNCER DO COLO DE TERO
7. PREVENO E CONTROLE DE CNCER DE MAMA
7.1 INTRODUO
7.2 - PREVENO
7.3- AUTO-EXAME DE MAMA
7.4 - EXAMES COMPLEMENTARES
7.5 - ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
7.6 FLUXO
7.7 - TCNICA DE EXAME CLNICO DAS MAMAS
7.8 - ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E TRATAMENTO DO
CNCER DE MAMA
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXO 1 - POPULAO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETRIA E POR
IDADES DE RISCO
ANEXO 2 PROGRAMAO DE SADE EM SADE DA MULHER
ANEXO 3 CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA MULHER

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85
89
89
89
93
93
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118
118
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1. APRESENTAO

Este protocolo destina-se s equipes de ateno bsica da Secretaria


Municipal de Sade de Colombo e tem por objetivo padronizar os procedimentos
necessrios para uma assistncia adequada mulher em todas as faixas etrias,
visando garantir o atendimento integral e os requisitos bsicos para promoo de
atitudes e condutas favorveis ao desenvolvimento da sade feminina em um
contexto de humanizao da ateno.
A ateno integral mulher em todos os ciclos da sua vida,
infncia/adolescncia, na gravidez/ps-parto deve incluir aes de preveno e
promoo da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que
podem ocorrer neste perodo, como o cncer de colo do tero e cncer de mama,
no podendo ser olvidadas as violncias que acometem as mulheres.
Deve-se considerar que um servio resolutivo no atendimento sade
feminina, dever ultrapassar os aspectos burocrticos e mudar a forma de
acolhimento a gestante e, para isso, necessrio que o profissional esteja
capacitado e sensibilizado e, principalmente, que a unidade reorganize seu processo
de trabalho e altere o fluxo de atendimento.
O acompanhamento da Sade da Mulher deve ser realizado com a
finalidade de atender s necessidades da mulher, obtendo assim, melhores efeitos
sobre a sua sade. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos
ou preconceitos, e que oferea segurana e possibilite a esta mulher tranquilidade
para gestar e chegar ao parto com informaes, cuidado e de forma saudvel, o que
demonstra ser a ateno integral sade feminina a melhor estratgia para a
preveno de mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, bitos neonatais e
seqelas de intercorrncias ocorridas no ciclo grvido-puerperal assim como de
outras afeces que possam atingir o bem estar de nossa populao colombense.

Ivonne Ceclia Restrepo Solano


Secretria Municipal de Sade

2. DIRETRIZES DA ASSISTNCIA EM SADE DA MULHER


O atendimento em Sade da Mulher exige do profissional uma ateno
especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por um olhar mais
global, com nfase na preveno dos agravos e na promoo da sade integral da
mulher, sendo muitas vezes necessrio seu encaminhamento para outras
especialidades (FLORIANPOLIS, 2006 p.5).
A consulta ginecolgica muitas vezes palco onde surgem dvidas e
informaes ntimas e importantes para a viabilizao da ateno integral sade
da mulher. Nesse sentido a consulta ginecolgica, alm do conhecimento tcnico e
cientfico, requer empatia, confiana e respeito, garantindo o atendimento
humanizado e acolhendo a mulher em todos os perodos de mudanas fsicas e
emocionais do seu ciclo vital (FLORIANPOLIS, 2006 p.5).

Figura 1 - Fluxograma de Atendimento mulher na Unidade Bsica de Sade

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O cuidado mulher no SUS inicia antes da sua chegada na UBS. Os
Agentes de Sade (ACS) devem estar atentos e preparados para inform-las e
encaminh-las as UBS sempre que surgirem questes relativas sua sade, de
maneira geral e em especial sade sexual e reprodutiva. Chegando UBS a
usuria poder ser recebida por membro da equipe de sade ou da recepo. O
acolhimento dever ser realizado pelos profissionais da equipe de sade da UBS
que faro uma escuta qualificada para identificar a demanda da usuria, encaminhla ao servio ou ao setor especfico, aumentando assim a resolubilidade e satisfao
(FLORIANPOLIS, 2006 p.6).
Os profissionais do acolhimento podero encaminhar a usuria
recepo para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para
atendimento em consulta j agendada com mdico de famlia ou ginecologista, nas
Unidades Bsicas de Sade sem Estratgia de Sade da Famlia (UBS sem ESF)
ou com enfermeiro. Quando for identificado algum sinal de alerta, poder ser
encaminhada a atendimento de urgncia/emergncia na prpria UBS ou em unidade
hospitalar (FLORIANPOLIS, 2006 p.6).

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3. CONSULTA BSICA EM SADE DA MULHER


Na ateno integral Sade da Mulher, o profissional de sade precisa
ter em mente diversos aspectos pontuais da sade feminina, que muitas vezes
passam em branco por no terem sido referidos diretamente pela paciente, tornando
comprometida a eficincia do atendimento (FLORIANPOLIS, 2006 p.7). Alguns
dados de anamnese que podem e devem ser observados:
3.1 ANAMNESE
Tabela

1.

Dados

de

anamnese

serem

observados

na

consulta

(FLORIANPOLIS, 2006 p.7).


Dados Pessoais
Nome
Idade
Cor
Naturalidade
Estado Civil
Escolaridade
Profisso
Endereo
Crena/Religio
Orientao sexual

Antecedentes
Ginecolgicos e
Obsttricos
Menarca
Ciclos menstruais
Incio Atividade Sexual
Paridade
(Gestaes,
Partos,
Cesreas
(especificar motivo) e
Abortos se foi realizado
curetagem.
Idade da primeira e
ltima gestao
Data
da
ltima
menstruao (DUM)
Amamentao
Antecedentes
de
alteraes, doenas ou
cirurgias nas mamas.
Mtodos contraceptivos

Histria Familiar (1o e 2o


graus parentesco)
Neoplasias ginecolgicas
ou no (em especial
neoplasia de mama)
Diabetes
Doenas
Cardiovasculares
Doenas Infecciosas
Malformaes genticas
Gemelaridade
Anemia falciforme

Vida Sexual/Conjugal

Freqncia de relaes
sexuais
Numero de parceiros
Libido
Orgasmo
Dispareunia
Sinusiorragia

Antecedentes e Doena
Atual
Hipertenso
Outras
doenas
cardiovasculares
Doenas tromboemblicas
Diabetes Hipotiroidismo /
Hipertiroidismo
Neoplasias
Doenas infecciosas
(HIV, Sfilis, TB,
Hansenase, Chagas,
Malria, Dengue,
Hepatites, etc)
Cirurgias prvias
Anemia falciforme
Hbitos e Costumes

Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas
Uso de medicamentos
controlados ou no
Funo intestinal
Alimentao
Prtica
de
Exerccios
Fsicos

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utilizados
Cauterizaes e outras
intervenes sobre o
colo uterino
Dificuldade
para
engravidar
infertilidade.
O nmero de fatores importantes e determinantes para a sade feminina
definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser escutada e avaliada na
sua individualidade. A queixa ou causa da visita US deve ser ouvida com ateno
aos detalhes. Em sade da mulher deve-se questionar sempre o perodo do ciclo
menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas no tm relao com o ciclo
e a data da ltima menstruao (DUM). Outro ponto importante que toda mulher
deve ser questionada de forma direta sobre leucorria, ardncia ou prurido vaginal e
dispareunia. (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).

3.2 EXAME FSICO


No que diz respeito ao Exame Clnico, devem ser observados os fatores
j relatados na anamnese e tambm aferio dos Sinais Vitais e exame fsico
completo (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).
Tabela 2 Dados do exame fsico (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).
Exame Geral
Peso e Estatura (estado
nutricional);
Presso arterial;
Exame de mucosas, leses
de pele e distribuio
dos pelos;
Palpao de linfonodos;
Breve
ausculta
cardiopulmonar;
Palpao abdominal;
Exame
de
membros
inferiores
(pesquisando
edemas,
lceras e varizes)

Exame das Mamas


Ectoscopia com inspeo
esttica e dinmica;
Palpao de linfonodos
supra-claviculares,
infraclaviculares
e
axilares, bilateralmente,
com a paciente sentada
na mesa de exames;
Palpao das mamas,
bilateralmente.

Exame Ginecolgico
Ectoscopia dos genitais
externos;
Exame especular;
Coleta de material
para exame
citopatologico;
Teste de Shiller;
Toque vaginal

Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indispensvel


do exame fsico de toda mulher que chegue para consulta ginecolgica,
independente da queixa. A avaliao da mobilidade, posio e volume uterinos so

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cruciais na determinao de grande parte dos diagnsticos e estabelecimento de
tratamentos. O toque ginecolgico, em especial na presena de queixa fsica, pode e
deve ser feito mesmo durante a menstruao (FLORIANPOLIS, 2006 p.8).

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4. PRINCIPAIS AFECES EM SADE DA MULHER


4.1 DISTRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
Dentre os distrbios menstruais mais frequentes encontra-se o sangramento
uterino anormal, uma queixa comum nos consultrios de ginecologia, acometendo
mulheres de todas as faixas etrias, desde a adolescncia at a perimenopausa. O
sangramento uterino anormal uma alterao do padro menstrual normal, um
sintoma e no um diagnstico, por isso, o estabelecimento de sua causa especfica
permitir o tratamento adequado (FLORIANPOLIS, 2006 p.9).
PADRES NORMAIS DE SANGRAMENTO:
Quanto quantidade: em mdia h perda sangunea de 40ml (30-70ml) por ciclo.
Quanto durao do fluxo: 2-8 dias.
Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21-35 dias.
Nas Unidades de Sade da Famlia, as usurias com variao do ciclo
menstrual

(hipermenorria,

hipomenorria,

polimenorria,

oligomenorria,

metrorragia ou menometrorragia) devem ser encaminhados ao mdico ginecologista


de Referncia: US da Mulher (FLORIANPOLIS, 2006 p.9).

4.2 TENSO PR-MENSTRUAL


A Sndrome da Tenso Pr-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas
fsicos, psquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo
menstrual e desaparecem com a vinda da menstruao (FLORIANPOLIS, 2006
p.9).
A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e
configuraes. necessrio caracterizar bem a recorrncia dos sintomas em vrios
ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobre
idade e forma de incio dos problemas, separar e esmiuar um a um para melhor
entendimento e tratamento, que por muitas vezes MULTIDISCIPLINAR
(FLORIANPOLIS, 2006 p.9).
IMPORTANTE:

Investigar

descartar

transtornos

comportamento. Fazer sempre o diagnstico diferencial.

de

humor

de

14

Tratamento
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus
sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde uma
orientao comportamental (dieta, exerccios, etc.) e utilizao de medicao
quando for indicado (FLORIANPOLIS, 2006 p.10).
Nas Unidades Bsicas de Sade com Estratgia de Sade da Famlia,
devero

encaminhar

para

ginecologista

de

referncia

(US

Mulher

com

Referncia/Contra-referncia), as usurias que houver remisso dos sintomas.


Dieta: Orienta-se a diminuio no consumo de sal e acar. Evitar consumo de
lcool e cafena e aumentar consumo de carboidratos e protenas. O incremento da
ingesta hdrica fundamental.
Exerccios Fsicos: dar preferncia aos aerbicos
Fisioterapia
Apoio psicolgico
Tratamento medicamentoso
Complexos vitamnicos em altas doses (em especial vitaminas D, E e B6)
Espironolactona 200mg VO/d do nicio dos sintomas at a menstruao
cido Mefemnico 250mg 4x/d (ingesto com alimentos) por no mximo 7 dias
Ansiolticos Alprazolam (quando indicado)
Antidepressivos Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia durante 10 dias
(iniciar 10 dias antes da menstruao) ou ainda uso contnuo, em pacientes com
indicao.
Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave)
Analgsicos, Antiinflamatrios

Supresso

da

Ovulao

(FLORIANPOLIS, 2006 p.9).

Menstruao

(contraceptivos

contnuos)

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Tabela 3 Sinais e sintomas de tenso pr-menstrual (FLORIANPOLIS, 2006


p.9).
Sintomas Fsicos

Sintomas Psquicos

Edema
Aumento de peso
Dores nas pernas e lombo-sacra
Desconforto/Dor abdominal
Mastalgia
Fogachos
Vertigens
Palpitaes
Cefalia
Alteraes do sono
Aumento da sensibilidade para o frio
Acne
Sede e apetite excessivos, em especial
para doces
Distrbios gastrointestinais
(Nuseas, vmitos, constipao ou diarria)

Labilidade emocional
Dificuldade de concentrao
Indeciso
Esquecimentos, nervosismo, fadiga
mental
Diminuio ou aumento da libido
Tristeza, desnimo, depresso, choro
fcil
Sensao
de
irracionalidade,
isolamento social
Idias suicidas, s vezes com
tentativas de suicdio ou homicdio
Aumento do consumo de bebidas
alcolicas
Etc

4.3 CORRIMENTO VAGINAL


O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como corrimento
ou leucorria, constitui uma das principais queixas ginecolgica em mulheres adultas
e tambm em adolescentes. O sucesso na resoluo desse problema exige que o
profissional realize um exame fsico e uma abordagem clnica minuciosa, dando
nfase s caractersticas das secrees vaginais e endocervicais bem como a
resposta inflamatria produzida (FLORIANPOLIS, 2006 p.11).
Condies Predisponentes:
Hbitos de higiene desfavorveis
Uso de assentos sanitrios pblicos sem os devidos cuidados, bancos de bicicletas
de academia, etc...
Relaes sexuais sem uso de preservativo
Perspirao local aumentada
Alrgenos (perfumes, gelias contraceptivas, tecidos, sabes, etc.)
Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cndida)
Problemas dermatolgicos

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Condies que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (como diabetes, queda
imunolgica por enfermidades ou estresse, uso de antibioticoterapia, duchas
vaginais, gestao, etc.)
Alterao do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a
acidez detm os germes. A vagina de mulheres idosas e crianas menos
resistente infeces devido ao pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5
e 4,5)
Causas inespecficas
Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital)
(FLORIANPOLIS, 2006 p.11).

17

Figura

Fluxograma

(FLORIANPOLIS, 2006 p.12).

de

atendimento

em

corrimento

vaginal

18
Figura 3 Condutas em corrimento vaginal (FLORIANPOLIS, 2006 p.13).

19
Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais:
Higiene local
Banhos de assento desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como
duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podem
levar microorganismos.
Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodo
No ficar muito tempo com o biquni molhado
No coar para evitar ferimentos
Importncia do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver
reinfeco nas relaes sexuais
As mes devem observar e orientar os cuidados de higiene local e a alimentao
para melhorar as condies de defesa das crianas
Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene
pessoal e familiar.
Usar preservativo em todas as relaes sexuais
Investigar e tratar doenas concomitantes (FLORIANPOLIS, 2006 p.14).

4.4 VAGINOSE CITOLTICA


Os sintomas so semelhantes aos da candidase vaginal, sendo por esta
muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados por substncias irritativas
oriundas do citoplasma de clulas intermedirias lisadas pela atividade de bactrias.
Os critrios diagnsticos da vaginose citoltica so:
Ausncia de Trichomonas, Gardnerella, Cndida, Mobiluncus, etc.
Nmero aumentado de lactobacilos
Nmero reduzido de leuccitos
Destruio de alto nmero de clulas intermedirias com seus ncleos desnudos
(citlise)
pH vaginal entre 3,5 e 4,5
Corrimento branco homogneo, com prurido e ardncia, podendo causar no raras
vezes disria e dispareunia. (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).

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Tratamento
Depois de descartada a presena de candidase e outras afeces, feito o
diagnstico de vaginose citoltica, a intenso alcalinizar o meio vaginal. Isso
conseguido atravs do uso de vulos de bicarbonato (feitos em algumas farmcias
de manipulao) ou ainda com duchas vaginais com bicarbonato de sdio durante
10 dias.
Em 1 litro de gua destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de sopa cheia de
bicarbonato de sdio. Com uma seringa descartvel a soluo deve ser aplicada via
vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias. O mdico de famlia deve
encaminhar a paciente para ginecologista de referncia (US Mulher com
Referncia/Contra-referncia) (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).

4.5 VAGINITES ATRFICAS


Surge como decorrncia da insuficincia estrognica em mulheres no
climatrio, no ps-parto ou ooforectomizadas. A mucosa torna-se atrfica, fina,
pouco resistente aos traumatismos e s bactrias coliformes, que geralmente
substituem a flora filiforme (lactobacilos) (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).

Tratamento
Consiste na terapia com reposio hormonal local de estrognio (Estrgenos
Conjugados creme vaginal 1 vez por dia na primeira semana e, aps, 2 vezes por
semana) e uso de lubrificantes vaginais nas relaes sexuais (FLORIANPOLIS,
2006 p.15).

4.6 CERVICITES
Os agentes etiolgicos mais comuns das cervicites agudas so N.gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital, Mycoplasma e Ureaplasma
urealiticum (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).
Quadro clnico:
Crvix edemaciada, evertida (ectopia), frivel (sangrante)
Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado)
Dispareunia e/ou sangramento ao coito.

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Na cervicite crnica cistos ou vulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne sobre
o colo uterino). (FLORIANPOLIS, 2006 p.15).

Tratamento:
Na cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro
(FLORIANPOLIS, 2006 p.16).
Tabela 4 Tratamento das cervivites de acordo com o agente infeccioso
(FLORIANPOLIS, 2006 p. 16)
CHLAMYDIA

GONOCOCO

Azitromicina 1g VO Dose nica; ou


Doxicicina 100mg VO de 12/12 horas
por 7 dias (contra-indicado em gestantes
ou nutrizes); ou
Eritromicina 500mg 6/6 horas por 7
dias.

Ofloxacina 400mg VO dose nica


(contra-indicado em gestantes, nutrizes
ou menores de 18 anos); ou
Ciprofloxacino 500mg VO dose nica
(contra-indicado em gestantes, nutrizes
ou menores de 18 anos); ou
Ceftriaxona 250mg IM dose nica; ou
Tianfenicol 2,5mg VO dose nica.

Pacientes com cervicites crnicas devem ser encaminhadas para ginecologista


de referncia (US Mulher com Referncia/Contra-referncia).

4.7 DOR PLVICA


A dor plvica uma queixa frequente em qualquer consultrio ou centro de sade.
Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas abordagens e evolues diferentes.
Pode ser aguda ou crnica, de origem ginecolgica ou no, o que faz com que seja
necessria uma abordagem sempre multidisciplinar (FLORIANPOLIS, 2006 p.16).

Dor plvica aguda


a dor de incio sbito e com curta durao, e piora progressiva.
Pode ser associada a nuseas, vmitos, febre e alteraes hematolgicas.
Causas principais:
Gestao ectpica
DIP ou abscesso tubo-ovariano
Apendicite
Diverticulite
Litase urinria
Hrnias

22
Aneurisma
Toro ou ruptura de cisto ovariano
Obstruo ou isquemia intestinal
Infeco trato urinrio alto e/ou baixo
Tromboflebite plvica / mesentrica
Etc (FLORIANPOLIS, 2006 p.16).

Diagnstico
Anamnese detalhada dirigida:
Caractersticas da dor (Tipo de dor, localizao, intensidade, durao,
irradiao, fatores desencadeadores, de alvio e de agravo)
Dispareunia?
DUM?
Sexualmente ativa?
Paridade
Mtodo contraceptivo
Presena de sangramento?
Leucorria?
Histria de Infertilidade
Febre?
Nuseas/Vmitos/Distenso abdominal
Disria / Polaciria / Urgncia
Uso de analgsicos (FLORIANPOLIS, 2006 p.16).

Exame fsico minucioso: Ausculta, percusso e palpao abdominal


criteriosa,

avaliar

aumento

ou

diminuio

dos

rudos

hidroareos,

rigidez/defesa abdominal, dor descompresso, presena de massas ou


visceromegalias.
Exame especular: avaliar aspecto do colo uterino e presena ou no de
secrees endocervicais.
Toque vaginal: presena ou no de dor mobilizao, aumento da
temperatura local, palpao bimanual com verificao do volume e
consistncia uterina e presena de alteraes ou massas anexiais.

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Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser encaminhada
diretamente emergncia terciria, para realizao da rotina hospitalar.
Descartadas emergncias cirrgicas e encontrada a causa provvel da dor
plvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado. A principal causa
ginecolgica de dor plvica aguda a DIP (Doena Inflamatria Plvica), mas, na
maior parte das vezes, a DIP tem incio mais insidioso, manifestando-se apenas
como dispareunia, podendo cronificar e at formar um abscesso tubo-ovariano. A
infeco causada por microorganismos diversos, em especial Gonococo,
Chlamidea e outros anaerbios. O diagnstico feito quando ao exame de toque
vaginal h uma dor importante mobilizao do colo uterino e palpao de fundo de
saco vaginal e anexos.

Tratamento:
Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioticoterapia conforme
quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nvel tercirio.
Esquema 1 Ceftriaxona 250mg IM em dose nica + Doxiciclina 100mg
VO de 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2 Cefoxitina 2g IM dose nica + Probenecida 1g VO dose
nica + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Esquema 3 Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias +
Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias
Esquema 4 Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias + Doxiciclina
100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12h por
14 dias.

Orientaes
Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3 dias ou
antes de houver piora do quadro.
Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser
recomendadas.
A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos,
antitrmicos e antinflamatrios no hormonais.

24
No caso de verificao de origem ginecolgica da dor, se a causa no foi
esclarecida, a investigao prossegue com solicitao de exames
complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e
encaminhamento para ginecologista de referncia (US Mulher com
Referncia/Contra-referncia)

Dor plvica crnica


a dor plvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem
ginecolgica ou no. A avaliao clnica com anamnese, exame fsico e ginecolgico
deve ser minuciosa, conforme os captulos anteriores, a fim de identificar origem
provvel da dor. Sendo verificada origem ginecolgica da dor, nas UBS com ESF a
paciente deve ser encaminhada para avaliao do mdico ginecologista da US
Mulher (Referncia/Contra-referncia).

25
4.8 INCONTINNCIA URINRIA
Define-se incontinncia urinria como toda forma de perda urinria
involuntria. A causa da incontinncia pode ser ginecolgica ou no.
Figura 4 - Fluxograma de Atendimento mulher com Incontinncia Urinria
(FLORIANPOLIS, 2006 p.20)

26
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUO S DIRETRIZES
A assistncia aos direitos sexuais e reprodutivos de cada um est pautada no
acesso a orientaes e meios para bem planejar a famlia, proporcionando a
ateno necessria tanto perante a opo pela gestao como pelo espaamento.
A Secretaria Municipal de Colombo, no que diz respeito aos Direitos sexuais e
reprodutivos, preconiza a educao continuada assim como a avaliao e o
monitoramento das variveis que possam interferir na sade reprodutiva dos
casais/mulheres residentes no municpio, com o intuito pr-concepo e a
anticoncepo.

Os profissionais de sade desempenham papel fundamental no

processo de educao permanente e de assistncia sade reprodutiva, para a


construo de atitudes mais saudveis por parte da populao em geral (CURITIBA,
2005).
As aes efetivas sobre direitos sexuais e reprodutivos exercem grande
impacto na morbimortalidade materno-infantil. Permitem a diminuio do nmero de
gestaes indesejadas, diminuio do nmero de abortos provocados e melhor
assistncia s gestaes em geral e s gestaes na populao de risco reprodutivo
(CURITIBA, 2005).
A assistncia concepo inclui as orientaes no campo da sexualidade e
do correto reconhecimento do perodo frtil, bem como das alternativas de
atendimentos existentes tanto na pr-concepo quanto na ateno ao pr-natal e
em outras fases (puerperal, ao recm-nascido, entre outros). O resultado dessa
poltica, associada assistncia ao pr-natal, parto, puerprio e recm-nascido,
culmina com a reduo das complicaes evitveis durante este perodo, o parto e o
puerprio, em decorrncia da assistncia qualificada e priorizada a todas as etapas,
que englobam desde a pr-concepo at o puerprio e a criana (CURITIBA,
2005).
A assistncia anticoncepo inclui, alm das orientaes j mencionadas
para a concepo, informaes quanto aos mtodos anticoncepcionais, devendo
constar suas indicaes, contra-indicaes e implicaes de uso, garantindo o
direito livre escolha dos mesmos, bem como a assistncia necessria ao seu uso.
A priorizao da populao definida como de risco reprodutivo no programa
de planejamento familiar representa, estrategicamente, um avano na assistncia

27
populao feminina e infantil de maior risco para complicaes no perodo
gestacional, puerperal e neonatal (CURITIBA, 2005).
A ateno em Direitos Sexuais e Reprodutivos, embora tendo caractersticas
e orientaes prprias, no deve estar desvinculada de uma assistncia integral
sade da mulher. Sendo assim, deve-se prestar uma ateno voltada tambm para
questes como a preveno de cncer ginecolgico, de doenas sexualmente
transmissveis ou outros agravos que possam interferir na sade e qualidade de vida
dos usurios atendidos (CURITIBA, 2007).

5.2 DIREITO REPRODUTIVO


A lei n 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que regula o pargrafo 7 do
artigo 226 da Constituio Federal do Brasil, considera o Planejamento Familiar
como o direito de todo cidado, englobando o conjunto de aes de regulao da
fecundidade que garanta os direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Cabe s instncias geradoras do
Sistema nico de Sade garantir ateno integral sade, no que diz respeito
concepo e contracepo, atravs de aes preventivas e educativas, utilizando-se
mtodos e tcnicas prescritos aps avaliao, acompanhamento clnico e
orientaes prvias sobre os riscos, as vantagens, desvantagens e a eficcia de
cada procedimento. (CURITIBA, 2005)

5.3 A POPULAO ALVO


Mulheres/casais em idade frtil (15 a 49 anos), com vida sexual ativa,
residentes no municpio de Colombo, que compaream a uma Unidade de Sade
solicitando a Assistncia aos Direitos Sexuais e Reprodutivos sejam encaminhados
para esta finalidade.

5.3.1 A POPULAO DE RISCO


Devero ser priorizadas mulheres/casais com risco reprodutivo severo,
conforme critrios a seguir:

Idade com mais de 35 anos ou menores de 16 anos de idade;

Baixa escolaridade materna: que no tenha completado a 4 srie do ensino


fundamental;

28

Antecedentes obsttricos desfavorveis: abortos, mortes fetais e neonatais,


baixo peso ao nascer (2.500 g, pr-eclmpsia, malformaes congnitas);

Doenas crnicas: Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes mellitus, Doena


Renal, Cardiopatia, Infeco por HIV/AIDS, entre outras;

Tabagismo, alcoolismo, dependncia qumica;

Obesidade e desnutrio. (CURITIBA, 2005)

5.4 AES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR


As aes de planejamento familiar devem estar voltadas para a
populao em idade frtil, assegurando continuidade no atendimento e avaliao.
A Equipe de sade deve estar motivada, treinada e organizada para dar
assistncia sade reprodutiva da populao, com intervenes preventivas,
educativas teraputicas, garantindo um servio de qualidade . (CURITIBA, 2005)
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado
proporcionar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito,
vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas.
Os elementos fundamentais na qualidade de ateno so: escolha livre de mtodos,
informao completa para os usurios, competncia tcnica de quem dispensa os
mtodos, boa relao usurio-servio, acompanhamento adequado e a integrao
do planejamento familiar ao atendimento em sade reprodutiva (CURITIBA, 2005).
A ao educativa em planejamento familiar deve ser realizada em
pequenos grupos, usando metodologia participativa, tendo o objetivo de estabelecer
um processo contnuo de educao, que vise trabalhar a ateno integral,
focalizando outros aspectos da sade reprodutiva, tais como a sexualidade,
conhecimento do corpo, questes de gnero, vulnerabilidade s doenas
sexualmente transmissveis, violncia, direitos sexuais e reprodutivos e tambm
sobre as diferentes opes anticoncepcionais, de maneira que o usurio seja capaz
de realizar uma escolha livre e informada.
Devem ser fornecidas as informaes de maneira clara e completa sobre
mecanismo de ao dos anticoncepcionais, modo de uso, eficcia, efeitos colaterais
e efeitos no contraceptivos para que o usurio possa ter:
Capacidade - habilidade de a pessoa reproduzir-se, regular sua fecundidade e
desfrutar de uma vida sexual.

29
Segurana - significa que a regulao da fecundidade, a gravidez e o parto
no levem risco para a sade, logo a relao sexual no pode ser de alto
risco.
Resultado - que no processo reprodutivo, a mulher/casal tenha um filho
saudvel e desejado.
O principal objetivo destas orientaes possibilitar o direito de decidir
quantos filhos quer ter e quando t-los. Quando uma pessoa toma uma deciso
baseada em informaes teis e acuradas, ter realizado uma escolha informada.
Figura 5 - Fluxograma do planejamento familiar e risco reprodutivo.
(CURITIBA, 2005)

30

5.4.1 O ACOLHIMENTO
Por acolhimento entende-se uma atitude positiva do servidor em colocar-se no
lugar do usurio que procura o servio de sade, no qual se responsabiliza pela
satisfao de suas necessidades.
Toda a equipe da Unidade Bsica de Sade participa do acolhimento dos
usurios na Unidade:
A recepo ou primeiro atendimento de fundamental importncia para o
desenvolvimento das aes de sade.
O profissional (ACS, auxiliar administrativo ou equipe de enfermagem), que
na maioria das vezes quem d o primeiro atendimento, dever acolher o usurio
com educao e respeito, disponibilizando as informaes corretas a respeito do
funcionamento do Programa e prestando o atendimento necessrio, cada um dentro
do seu nvel de atuao profissional, as aes de sade devem estar voltadas para
a populao priorizada, assegurando continuidade no atendimento e avaliao.

A equipe de sade deve estar treinada e organizada para dar assistncia

mulher/casal no sentido de intervir oportunamente, tanto preventiva quanto


educativa e terapeuticamente, garantindo um servio de qualidade. Para tanto a
equipe dever: inscrever precocemente as mulheres/casais com risco reprodutivo;
avaliar os critrios para agendamento de consulta mdica e/ou atendimento de
enfermagem.
O atendimento de enfermagem dever ser priorizado a mulheres/casais com
risco reprodutivo, realizando a busca ativa aos faltosos.

A consulta mdica dever atender e encaminhar para referncia para

ginecologista

de

referncia

(US

Mulher

com

Referncia/Contra-referncia)

mulheres/casais com risco reprodutivo severo; mulheres com idade inferior a 16


anos e superior a 35 anos; purperas;
Mulheres/casais encaminhados pela equipe de enfermagem aps avaliao
anterior; realizar agendamento; abrir ou dar seguimento ao pronturio do paciente;
realizar controle peridico e contnuo; referenciar os casos especficos; avaliar as
aes educativas e assistenciais; registrar as informaes importantes no pronturio
de ateno continuada identificando o risco reprodutivo (CURITIBA, 2005)

31
5.5

A ASSISTNCIA PR-CONCEPO

A assistncia a pr-concepo tem como objetivo orientar e assistir as


mulheres/casais em idade frtil que desejam engravidar com o intuito de
proporcionar uma evoluo saudvel de uma futura gestao. Ao assistir os casais
a equipe de sade dever prevenir, detectar e tratar os fatores que possam interferir
na fertilidade e na concepo (CURITIBA, 2005)

5.5.1 O ATENDIMENTO MULHER/CASAL


A equipe de sade dever, ao assistir os casais, prevenir, detectar e tratar
fatores que possam interferir na fertilidade e na concepo. Para tanto, toda mulher,
residente em Colombo, que deseja engravidar e procurar os servios de sade do
municpio dever:
Ser orientada a anotar o primeiro dia dos seus ciclos menstruais
subsequentes. Esta atitude diminui significativamente o nmero de mulheres
que

desconhece

data

da

ltima

menstruao,

comprometendo

posteriormente o clculo da idade gestacional;


Passar por avaliao de enfermagem com aferio dos dados vitais e do
perodo pr-gravdico. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou
obesidade e/ou alteraes dos dados vitais devero ser encaminhadas
consulta mdica;
Realizar o exame preventivo de cncer de colo uterino, caso no o tenha feito
h mais de um ano;
Adequar sua situao vacinal (rubola e ttano) aps avaliao pela equipe
de sade:
Rubola: Vacinar todas as mulheres que no tenham sido vacinadas
anteriormente; no possam comprovar imunidade anterior por doena
ou vacina atravs de documentos confirmatrios (carteira vacinal,
carteira de gestaes anteriores, pronturio mdico).
Ttano: As mulheres que no sabem informar o passado vacinal, fazer
trs doses de TT ou DT com intervalos de 8 semanas; com vacinao
incompleta (tendo recebido uma ou duas doses de DPT, DT ou TT),
completando o nmero de dose para trs, obedecendo ao intervalo de
8 semanas; vacinada com esquema completo, ltima dose h menos

32
de 5 anos, neste caso no aplicar nenhuma dose; vacinada com
esquema completo, ltima dose h mais de 5 anos, aplicar uma dose
de reforo to logo seja possvel (CURITIBA, 2005).

Ser avaliada quanto presena de patologias crnicas que necessitem de


uso prolongado ou mesmo espordico de medicao que possa comprometer
a fertilidade e a concepo;

Quimioterpicos provocam alteraes das funes ovarianas e testiculares,


menopausa prematura e azoospermia;

Ltio causa ablao da tireide fetal;

Antagonistas dos folatos aumentam os riscos de malformaes do SNC (o


uso prolongado dos anticoncepcionais hormonais pode acarretar diminuio
da absoro do cido flico);

Prednisolona;

Warfarin etc.

(CURITIBA, 2005)

Fatores de risco reprodutivos

Idade materna e/ou paterna avanada.

Filhos afetados em gestaes anteriores.

Antecedentes de familiares com doenas genticas.

Caractersticas tnicas especiais. (CURITIBA, 2005)

Avaliaes do risco reprodutivo


A mulher caracterizada como de risco reprodutivo dever ter seu desejo de
engravidar respeitado pelos profissionais de sade, porm responsabilidade do
servio orientar a mulher/casal sobre riscos presentes na gravidez, tanto para me
como para o beb. A mulher - com risco reprodutivo - deve ser encaminhada para
avaliao e acompanhamento mdico peridico, para prevenir e tratar possveis
complicaes. Na presena de doenas crnicas fundamental o acompanhamento
para maior controle das mesmas (CURITIBA, 2005).

Preveno da obesidade e desnutrio:

33
Para as mulheres de baixo peso, na ausncia de doenas associadas,
recomenda-se a ingesto de alimentos que forneam energia, indicando, por
exemplo, a adio de lanches entre as principais refeies (po, bolacha com
margarina, etc) e a adio de uma colher de sopa de leo de soja, farinha de
mandioca, meio pozinho e uma poro maior de arroz.
Recomenda-se ainda a prtica de repouso por 20 a 30 minutos no perodo da
manh e da tarde.
Para as mulheres com sobrepeso, preconiza-se a restrio dos alimentos
energticos, orientando o no consumo de acares e doces e a reduo ou
eliminao de massas, po, bolachas, frituras. Recomenda-se ainda a prtica de
caminhadas dirias (CURITIBA, 2005).

5.6 A ASSISTNCIA ANTICONCEPO


A assistncia anticoncepo tem o objetivo de prestar atendimento s
mulheres/casais em idade frtil que desejam espaar a gravidez, proporcionando
informaes claras acerca dos mtodos anticoncepcionais, bem como o acesso aos
mtodos disponveis pelo programa, aps a escolha e indicao do mesmo
(CURITIBA, 2005).

5.6.1 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE MDICA


Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de
auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos
anticoncepcionais.
Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar
limitaes para o uso dos diferentes mtodos. As (os) clientes devem ser informados
(as) de que existem condies mdicas que poderiam significar limitaes para o
uso dos diferentes mtodos.
A lista dos critrios de elegibilidade mdica divide-se em quatro categorias:
OMS 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
OMS 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser
consideradas na escolha do mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.

34
OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade
julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis
e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de
ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
necessrio.
OMS 4: O mtodo apresenta um risco inaceitvel (CURITIBA, 2005).

5.6.2 OS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Na indicao do uso dos mtodos anticoncepcionais, devem ser consideradas


as seguintes caractersticas:

Inocuidade, ou seja, ausncia de efeitos secundrios adversos.

Eficcia.

Aceitabilidade.

Disponibilidade, ou acesso gratuito.

Facilidade de uso.

Reversibilidade, ou recuperao total da fertilidade correspondente a


faixa etria da usuria.

Existem tambm fatores individuais e situacionais relacionados aos usurios


que devem ser considerados indicao do mtodo contraceptivo:

Estado de sade.

Escolha pessoal.

Caracterstica da personalidade da mulher e/ou do homem.

Condies econmicas.

Fase da vida.

Estilo de vida.

Padro de comportamento sexual.

Aspiraes reprodutivas, entre outros (CURITIBA, 2005).

35

Tabela

5.

CLASSIFICAO

DOS

MTODOS

ANTICONCEPCIONAIS

DISPONVEIS NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE COLOMBO


TEMPERATURA BASAL MTODOS DE ABSTINNCIA

Ogino Knauss (Calendrio ou Tabelinha)

Billings (Mucocervical)

LAM (Amenorria durante lactao)

Sintotrmico (abstinncia)
MTODOS DE BARREIRA

Condom Masculino e Feminino Mtodos de Barreira (camisinha,


preservativo)
DIUT Cu 380
MTODOS HORMONAIS

Levonorgestrel 0,15 mg + estradiol 0,03mg comprimido (Ciclo 21)

Noretisterona 0,35 mg comprimido (Norestin)

Noregina (enantato de noredisterona) 50mg ml + Valerato de estradiol 5mg ml


Injetvel mensal

Medroxiprogesterona 150 mg ml Injetvel trimestral

Levonorgestrel 1,50 mg comprimido (Emergncia)


MTODOS DEFINITIVOS

Laqueadura

Vasectomia

36

Figura 6 - Taxa de falha de anticoncepcionais (nmero de gestaes para cada


100 mulheres que usam os mtodos durante 01 ano) (CURITIBA, 2005:48)

Os mtodos naturais de anticoncepo englobam todas as tcnicas baseadas


na autoidentificao dos diferentes momentos do ciclo menstrual feminino e
consequente absteno de relao sexual com contato genital no perodo frtil
(CURITIBA, 2005).

A. MTODO RTMICO
O mtodo, tambm denominado Ogino-Knaus, calendrio ou tabelinha,
consiste em a mulher (casal) ser orientada a registrar o primeiro dia de cada
menstruao durante, no mnimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padro
menstrual e determinar, com segurana, o perodo de maior risco para concepo
(CURITIBA, 2005).

37
TCNICA DE USO:

Verificar o nmero de dias de cada ciclo - perodo que engloba o primeiro dia
do ciclo (primeiro dia da menstruao) ao ltimo dia (dia anterior ao primeiro
dia da prxima menstruao);

Anotar o ciclo mais curto e o ciclo mais longo;

Calcular a diferena entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificao
das mulheres cuja diferena maior ou igual h 10 dias, para as quais o
mtodo considerado inadequado devido a grandes chances de falha
(CURITIBA, 2005).

CALCULAR O PERODO FRTIL MEDIANTE A SEGUINTE FRMULA:


Incio = ciclo mais curto menos 18
Fim = ciclo mais longo menos 11

Abster-se de relaes sexuais com contato genital no perodo frtil;

Orientar que os clculos sejam refeitos periodicamente, a cada 6 meses,


determinando-se ajustes na identificao do perodo frtil. Para tanto, as
mulheres devem permanecer anotando as datas de incio dos ciclos
(CURITIBA, 2005).
Figura 7 Ciclo menstrual nos ltimos meses (CURITIBA, 2005)

Nmero de dias entre os ciclos


ciclo mais curto: 24 dias
ciclo mais longo: 30 dias
diferena entre os ciclos: 30 - 24 = 6 dias (padro hormonal adequado para o
mtodo)
incio do perodo frtil: 24 - 18 = 6 dia
fim do perodo frtil: 30 - 11 = 19 dia
Orientar abstinncia sexual com contato genital no perodo entre o 6 e o 19
dia dos ciclos posteriores. Se o ciclo atual iniciou dia 3 de abril, do dia 8 at o
dia 21 de abril recomenda-se abstinncia (CURITIBA, 2005).

38
CONTRAINDICAO
Ciclos menstruais irregulares, com diferena superior ou igual a 10 dias entre
o ciclo mais curto e o mais longo;
Ps-menarca, pr-menopausa, ps-parto e ps-aborto imediato e primeiros
ciclos aps o uso de anticonceptivos hormonais;
Amenorria;
Lactao;
Alterao psquica que impossibilite o uso adequado do mtodo (CURITIBA,
2005).

PRECAUO: Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).

AVALIAO INICIAL
Ensinar a paciente a fazer o clculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos
mais recentes;
Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relaes sexuais com contato
genital no perodo frtil;
Alertar que a eficcia depende da participao do casal;
Cada mulher tem padro menstrual prprio e o clculo, portanto, deve ser
individualizado;

Algumas circunstncias podem desencadear ovulaes fora do perodo


esperado, tais como: doenas, viagens, estresse, depresso, mudana de
ritmo de trabalho etc. Nesse perodo, o casal deve ser orientado a tomar
maiores precaues (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Avaliar se houve adaptao ao mtodo;
Esclarecer dvidas;
Reforar as orientaes dadas na 1 avaliao.

PERIODICIDADE DOS RETORNOS


Primeiro retorno: 1 ms aps avaliao inicial;
Semestral - para refazer os clculos do perodo frtil e reforar as orientaes
(CURITIBA, 2005).

39

B. MTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL


Baseia-se na avaliao das variaes da temperatura basal corporal nas
diferentes fases do ciclo menstrual, com o intuito de determinar o perodo frtil e
orientar abstinncia sexual, sem contato genital, durante este perodo.
A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso. Antes da
ovulao permanece em nvel baixo. Aps a ovulao (segunda fase do ciclo) se
eleva ligeiramente, em virtude da elevao dos nveis de progesterona, e se mantm
assim at a prxima menstruao (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1 dia do ciclo,
num grfico apropriado;
O termmetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manh, antes de
levantar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente
sempre mesma hora e aps um perodo de sono de pelo menos 5 horas;
Orientar para evitar relaes, desde o primeiro dia da menstruao at que a
temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 C por trs dias consecutivos;
No dia da ovulao observa-se queda da temperatura, seguida de elevao
nos dias subsequentes (CURITIBA, 2005).

CONTRAINDICAO
Amenorria;
Irregularidade menstrual;
Alteraes psquicas;
Estresse;
Sono irregular;
Pr-menopausa (CURITIBA, 2005).

PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).

AVALIAO INICIAL
Orientar a tcnica de uso do mtodo;

40
Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um
ciclo, abstendo-se de relaes sexuais sem proteo;
Caso apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que anote os dias
com as respectivas temperaturas e traga as anotaes ao servio para que,
com o apoio de um profissional de sade, possa construir o grfico;
Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da
temperatura basal e registrar sua ocorrncia no grfico (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretao pela
paciente;
Se houver registro e interpretao adequados, orientar o casal sobre
absteno de relaes sexuais, durante a fase pr-ovulatria do ciclo at a
manh do 4 dia depois da elevao da temperatura;
Caso a paciente retorne apenas com as anotaes, fazer o grfico com ela,
explicando o procedimento;
Reforar as orientaes iniciais (CURITIBA, 2005).

PERIODICIDADE DOS RETORNOS


Primeiro retorno: 1 ms aps avaliao inicial;
Retornos: Mensais nos primeiros 6 meses de uso do mtodo,
Retornos anuais (CURITIBA, 2005).

C. MTODO DO MUCO CERVICAL


Tambm chamado mtodo de Billings, baseia-se na auto-observao das
modificaes cclicas do muco cervical durante todo o ciclo menstrual, o que permite
mulher/ao casal a identificao do perodo frtil. O muco cervical, produzido pelas
criptas cervicais, apresenta-se pegajoso e grumoso no incio do ciclo, dando
sensao de secura na vulva. No perodo frtil torna-se transparente, abundante
fludo, elstico, escorregadio, como clara de ovo, dando sensao de umidade e
lubrificao. O dia do pice o ltimo dia com sensao de umidade lubrificante e
pode ser reconhecido pela mudana posterior para secura ou muco pegajoso
(CURITIBA, 2005).

41
TCNICA DE USO
Pesquisar diariamente a presena do muco, observando atentamente a
sensao ocasionada por ele;
Registrar as informaes sobre a menstruao, os dias das relaes sexuais
e as alteraes do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elstico, claro,
transparente ou escorregadio;
Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presena do muco, aps o
perodo de secura vaginal que normalmente sucede a menstruao;
Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a
ovulao, passando a diminuir a partir dela, por ao da progesterona;
Permanecer em abstinncia por no mnimo 3 dias a partir do pico (pice),
podendo reiniciar a atividade sexual no 4 dia (CURITIBA, 2005).

CONTRAINDICAO
Alteraes psquicas graves.

PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional.

AVALIAO INICIAL
Explicar e discutir com a paciente/o casal a tcnica de uso;
Solicitar o registro das caractersticas e sensaes na vulva durante o ciclo,
abstendo-se de relaes sexuais no primeiro ms, evitando interferncia do
fludo seminal na avaliao;
Recomendar a observao do muco (aparncia e sensao) durante todo o
dia e fazer o registro noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de
muco, adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade.
Reforar
Que o aspecto e a sensao do fluxo mucoso so mais importantes
que a quantidade;
Que o padro de muco de cada mulher individual;
Que nos ciclos menstruais curtos e perodos menstruais longos o muco
pode aparecer junto com o fim da menstruao;

42
Que a descrio do muco e da sensao deve ser feita com suas
prprias palavras (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretao das
modificaes do muco pelo casal/mulher;
Se a mulher/o casal no for capaz de distinguir os tipos de muco, deve-se
orientar abstinncia sexual na presena de qualquer tipo de muco ou
lubrificao, at a 4 noite aps a desapario do mesmo;
Se a mulher/o casal for capaz de fazer a distino, orientar para a abstinncia
sexual at a 4 noite aps o dia do pice;
Reforar as orientaes iniciais.
Periodicidade dos retornos
Semanais durante o 1 ciclo;
Quinzenais do 2 ao 4 ciclos;
Mensais do 5 ao 6 ciclos;
Semestrais aps o 6 ciclo (CURITIBA, 2005).

D. MTODO SINTOTRMICO
Baseia-se na observao de mltiplos indicadores do perodo ovulatrio com
a finalidade de determinar, com maior eficcia, o incio e o trmino do perodo frtil.
Para tanto, utiliza-se a identificao dos sinais e sintomas relacionados
temperatura basal corporal e ao muco cervical, alm de outros dados subjetivos e
objetivos de ovulao, como dor abdominal, alteraes do humor e da libido,
mastodnia e aumento de volume das mamas, cefalia, acne, distenso abdominal,
aumento de apetite e outros (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
Registrar as informaes obtidas diariamente sobre o muco cervical, a
temperatura basal e os sintomas eventuais;
Identificar o incio do perodo frtil
Detectar o aparecimento do muco cervical (sensao de umidade e
lubrificao);
Fazer o clculo do perodo frtil pelo mtodo rtmico (calendrio);

43
Combinar ambos os mtodos.
Identificar o final do perodo frtil
Observar as modificaes do muco (4 noite aps o pice do muco);
Avaliar as variaes da temperatura basal corporal (4 dias aps a
manuteno da temperatura elevada);
Combinar ambos os mtodos ou o que ocorrer por ltimo, para identificar o
perodo frtil e abster-se de relaes sexuais enquanto ele durar (CURITIBA,
2005).

CONTRAINDICAO
As mesmas dos demais mtodos naturais.

PRECAUO
Mulheres de alto risco gestacional.

AVALIAO INICIAL
Explicar e discutir com a mulher/o casal a tcnica de uso do mtodo;
Fazer as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.

RETORNO
Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretao deles;
Reforar as recomendaes para cada um dos mtodos naturais.
Periodicidade dos retornos
Semanais durante o 1 ms;
Quinzenais at o 3 ms;
Mensais at o 6 ms;
Trimestrais at o 1 ano;
Semestrais aps o 1 ano (CURITIBA, 2005).

44

E. MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira so aqueles que evitam a gravidez por meio do
impedimento da ascenso dos espermatozides ao tero. Esse impedimento pode
ser mecnico, qumico ou misto.
Com a pandemia do HIV/AIDS a indicao do uso desses mtodos pelas
equipes de sade deve ser considerada em todos os casais/mulheres que procurem
assistncia, quer como mtodo anticoncepcional isolado ou como mtodo associado
a outros j escolhidos, para a preveno da DST/AIDS, uma vez que os outros
mtodos anticonceptivos no tm ao preventiva para essas doenas (CURITIBA,
2005).

CONDOM MASCULINO
Tambm chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um
envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por
ocasio

da

ejaculao.

Oferece

proteo

contra

Doenas

Sexualmente

Transmissveis. O preservativo masculino faz parte da Farmcia Municipal.

TCNICA DE USO
Usar o preservativo em todas as relaes sexuais;
Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pnis com os rgos
genitais femininos;
Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto, deixando um espao da
extremidade sem ar, para o smen;
Se houver necessidade de lubrificao, utilizar substncias base de gua
para evitar a ruptura pela frico;
Proceder a retirada do pnis logo aps a ejaculao, enquanto estiver ereto,
pressionando as bordas do condom contra o mesmo;
Usar uma nica vez e descartar (CURITIBA, 2005).

CONTRA-INDICAES
Anomalias do pnis.

45

EFEITOS COLATERAIS
Alergia ao ltex;
Irritao vaginal devido frico (sem o uso de lubrificantes).

AVALIAO INICIAL
Avaliar o grau de participao masculina na prtica do anticoncepcional;
Explicar e discutir a tcnica de uso;
Insistir na importncia do uso a cada relao;
Recomendar a manipulao cuidadosa do preservativo, evitando o contato
com unhas longas; no esticar ou inflar;
Prescrever em quantidade suficiente para o primeiro ms de uso,
considerando a frequncia de relaes sexuais (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Avaliar a regularidade do uso do mtodo;
Discutir sobre a possvel interferncia do mtodo na espontaneidade sexual;
Reforar as recomendaes iniciais.
Periodicidade dos retornos
Um ms aps a avaliao inicial;
Anual aps o primeiro retorno (CURITIBA, 2005).

CONDOM FEMININO
Tambm

conhecido

como

camisinha

feminina

ou

preservativo

feminino.

Contraceptivo de barreira vaginal, de poliuretano. Recobre a crvice uterina, paredes


vaginais e parte da vulva. mais resistente e durvel que o preservativo masculino
e oferece proteo mais efetiva contra as DST. Pode ser inserido fora do intercurso
sexual, ficando o seu uso sob o controle feminino (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
Posicionar recobrindo a crvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido
maior rea genital recoberta, oferece proteo efetiva contra a transmisso de
doenas sexualmente transmissveis (CURITIBA, 2005).

46
CONTRA-INDICAES
Anomalias vaginais.

EFEITOS COLATERAIS
Alergia.

DIAFRAGMA
um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexveis, que,
ao ser colocado na vagina, forma uma barreira fsica sobre o colo uterino, impedindo
a ascenso dos espermatozides ao tero (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
Usar espermaticida nas bordas e no lado cncavo do diafragma;
Inserir o diafragma um pouco antes da relao sexual, porm no mais que
seis horas antes da relao sexual;
Verificar se o diafragma est colocado corretamente, sentindo o colo uterino
atravs da sua cpula, com o dedo indicador;
Remover o diafragma seis a oito horas aps o coito;
Aps o uso, lavar com sabo neutro e gua fria e enxugar em toalha de pano
ou papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfcie e
guardar em recipiente prprio;
Verificar se no tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando gua
na sua concavidade e verificando se no h escape (CURITIBA, 2005).

CONTRAINDICAO
Mulheres que nunca tiveram relao sexual;
Configurao anormal da vagina;
Cistocele ou retocele acentuada;
Retroverso uterina;
Prolapso uterino;
Presena de septos, cistos e fstulas vaginais;
Ps-parto at a 6 semana;
Alergia ao ltex ou ao espermaticida;
Alteraes psquicas graves;

47
Cervicocolpites agudas;
O uso contnuo (acima de 24-36 horas) contra-indicado, pois h risco de
infeco geniturinria e choque txico (CURITIBA, 2005).

EFEITOS COLATERAIS
Irritao da vagina ou pnis;
Reao alrgica borracha ou aos espermaticidas.

AVALIAO INICIAL
Ensinar a tcnica de uso;
Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado atravs do exame
ginecolgico;
Testar, atravs do toque vaginal, o diafragma posicionado;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultrio e
verificar, pelo toque, se a colocao est correta;
Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se h
desconforto;
Colocar e remover o diafragma vrias vezes, na primeira semana aps a
consulta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinncia sexual neste
perodo;
Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o
diafragma colocado (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Verificar se o diafragma est posicionado corretamente, pelo toque vaginal;
Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatido
da tcnica;
Repetir a medida do diafragma:
aps cada parto;
aps abortamento;
variao de peso superior ou inferior a 5 kg;
aps cirurgia vaginal ou perineal;

48
a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro
novo).
Periodicidade dos retornos
Primeiro retorno aps uma semana da avaliao inicial;
Segundo retorno 30 dias aps;
Seguimento posterior anual (CURITIBA, 2005).

F. MTODOS HORMONAIS
Inibem a ovulao, atravs do bloqueio da liberao de gonadotrofinas pela
hipfise, modificam o muco cervical tornando-o hostil espermomigrao, alteram o
endomtrio, modificam a contratilidade das tubas - interferindo no transporte ovular e alteram a resposta ovariana s gonadotrofinas (CURITIBA, 2005).

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO ORAL (AHCO)


Conhecido como plula. So esterides isolados ou em associao, com a finalidade
de impedir a concepo.

CLASSIFICAM-SE EM:
miniplulas = progestognio isolado
combinada = estrognio + progestognio
monofsicas
bifsicas
trifsicas (CURITIBA, 2005).

AS VANTAGENS PRINCIPAIS SO:


praticidade;
no interferncia no relacionamento sexual;
diminuio do fluxo menstrual;
melhora da dismenorria e da tenso pr-menstrual;
regularidade do ciclo menstrual;
diminuio de doenas benignas das mamas;
regresso dos cistos funcionais ovarianos;
diminuio da incidncia de endometriose e miomatose uterina;
diminuio da incidncia de cncer de ovrio e de endomtrio;

49
diminuio do risco de doena inflamatria plvica;
diminuio do risco de gravidez ectpica e molstia trofoblstica;
melhora de doenas como artrite reumatide, anemia, acne, hirsutismo e
eczema seborrico (CURITIBA, 2005).

COMPONENTES DAS PLULAS COMBINADAS


Estrognio: Etinilestradiol;
Progestognios
Levonorgestrel;
Noretindrona;
Acetato de Ciproterona;
Desogestrel;
Gestodene (CURITIBA, 2005).

COMPONETES DAS MINI-PLULAS


Levonogestrel;
Norestisterona;
Desogestrel (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
Iniciar no 1 dia do ciclo menstrual;
Ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela, sempre no mesmo
horrio;
ao final da cartela:
plula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova
cartela, independentemente do fluxo menstrual.
miniplula: (35 dias) no deve haver interrupo entre uma cartela e
outra, nem durante a menstruao (CURITIBA, 2005).

CONTRAINDICAO
Neoplasia hormnio-dependente ou suspeita;
Cncer de mama declarado ou suspeito;
Tromboflebite ou doenas tromboemblicas (no presente ou passado);

50
Doena coronariana, doena cerebrovascular;
Sangramento uterino anormal no diagnosticado;
Gravidez;
Hipertenso arterial grave;
Diabete insulino-dependente;
Fumante com mais de 35 anos;
Hepatopatias.
Doenas cardiovasculares: prtese valvar, hipertenso pulmonar primria ou
secundria, estenose mitral com fibrilao atrial ou aumento do trio
esquerdo, cardiomiopatia, doena cardaca vascular hipertensiva, Sndrome
de Marfan e coarctao de aorta complicada;
Lupus eritematoso sistmico (CURITIBA, 2005).

SITUAES QUE NO CONTRAINDICAM O USO DO AHCO MAS EXIGEM


ACOMPANHAMENTO CRITERIOSO:
Fatores de risco para tromboembolismo - varizes, imobilizao, sobrepeso ou
obesidade, anemia falciforme;
Fatores de risco para doena cardiovascular aterosclertica - tabagismo,
histria familiar, dislipidemia, hipertenso arterial, diabete, obesidade;
Fatores de risco para doena hipertensiva - antecedentes de toxemia
gravdica, histria familiar, idade avanada;
Doenas da vescula biliar, ictercia gravdica anterior e anomalias da
excreo biliar;
Cefalia tipo hemicrnia;
Insuficincia Renal e Cardaca;
Otosclerose;
Hiperprolactinemia;
Esclerose em placas;
Epilepsia, psicose e neuroses graves (CURITIBA, 2005).

EFEITOS COLATERAIS
Cefalia;
Ganho de peso;

51
Nuseas;
Vmitos;
Cloasma;
Mastalgia;
Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose;
Acidentes flebticos ou tromboemblicos;
Hipertenso Arterial;
Hepatopatias (CURITIBA, 2005).

INTERAES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficcia dos AHCO:
carbamazepina, barbitricos, hidantona, rifampicina e griseofulvin.
Medicamentos cuja ao reduzida pelo AHCO: benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina (CURITIBA, 2005).

AVALIAO INICIAL
Investigar CONTRAINDICAO ao uso de plulas (Anamnese, exame fsico e
ginecolgico);
Explicar a tcnica de uso;
Esclarecer a ocorrncia de pequenos sangramentos intermenstruais durante
os primeiros meses do uso de plula combinada de baixa dose. No entanto, se
o sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o servio de sade;
Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal
de causa indeterminada;
Recomendar que informe o uso de plula sempre que for consulta mdica;
Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de
Sade mais cedo possvel para orientao (CURITIBA, 2005).

RETORNO
Investigar interferncia clnica e/ou condies para CONTRAINDICAO do
uso de plula;
Avaliar possveis reaes adversas e orientar que, aps perodo de
adaptao, elas devem desaparecer ou diminuir;

52
Avaliar as condies de uso (regularidade, tolerncia, aceitabilidade etc.);
Avaliar:
peso;
presso arterial;
exame ginecolgico e de mama;
colpocitolgico anual.
Prescrever a quantidade de cartelas de plulas necessrias at o prximo
retorno.
Periodicidade dos retornos:
Mensal aps avaliao inicial;
Anual (CURITIBA, 2005).

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL VAGINAL


semelhante ao anticoncepcional oral. Deve-se fazer a aplicao de um
comprimido vaginal ao dia (CURITIBA, 2005).

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETVEL


So anticoncepcionais para uso feminino, que contm progestognio isolado ou
associado ao estrognio natural, para administrao parenteral intramuscular, com
doses de longa durao (CURITIBA, 2005).

ANTICONCEPCIONAL INJETVEL MENSAL


Vantagens:
Alta eficcia;
Comodidade de aplicao por ser dose nica mensal;
No interfere com o ato sexual;
Menor repercusso metablica que os AHCO, devido ao emprego dos
estrognios naturais;
Preservao de sangramento semelhante ao do fluxo menstrual, ao fim do
efeito contraceptivo (CURITIBA, 2005).

COMPONENTES
Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg;

53
Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na
farmcia municipal Mesigyna) (CURITIBA, 2005).

TCNICA DE USO
Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1 e 5 dias do ciclo menstrual;
Repetir a cada 30 dias;
Aplicao por via intramuscular, na regio gltea ou no brao;
Recomenda-se no massagear ou usar compressa quente no local;
obrigatrio o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estreis e
descartveis,

agitando-se

bem

aspirando

todo

contedo

para

administrao da dose adequada (CURITIBA, 2005).

CONTRAINDICAO
Lactao;
Gravidez;
Cncer genital e mamrio;
Hepatopatia;
Enxaqueca grave;
Sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico (CURITIBA, 2005).

EFEITOS COLATERAIS
Alteraes menstruais;
Cefalia;
Nuseas e vmitos;
Mastalgia;
Aumento de peso (CURITIBA, 2005).

AVALIAO INICIAL
Realizar anamnese, exame fsico e investigao de todas as condies que
contra- indiquem o uso de hormnio;
Explicar possveis ocorrncias de
sintomas/sinais;

irregularidade menstrual

outros

54
Orientar para procurar atendimento quando houver qualquer dvida, ou
suspeita

de

gravidez

ou

intolerncia

irregularidades

menstruais

(CURITIBA, 2005).

ANTICONCEPCIONAL INJETVEL TRIMESTRAL


Anticoncepo realizada com acetato de medroxiprogesterona de depsito, com alta
eficcia por trs meses e menor nmero de efeitos colaterais pela inexistncia do
estrognio. Pode ser utilizado no ps-parto e durante a lactao, na presena de
amenorria, e no apresenta interao medicamentosa. Os principais efeitos
colaterais so: irregularidades do ciclo menstrual, amenorria, alteraes de humor,
cefalia, demora no retorno da fertilidade, diminuio da libido, depresso, acne,
nuseas, distenso abdominal, desconforto mamrio e aumento de peso
(CURITIBA, 2005).
A primeira dose deve ser feita at o stimo dia do ciclo menstrual, indicandose o uso de outro mtodo anticonceptivo at o oitavo dia aps a aplicao. Deve-se
repetir a injeo a cada 90 dias (CURITIBA, 2005).

RETORNO

Avaliar o uso do mtodo;

Pesquisar condies de CONTRAINDICAO.


Analisar peso e presso arterial;
Realizar exame fsico geral e ginecolgico.

PERIODICIDADE DOS RETORNOS


Mensal ou trimestral (dependendo do tipo injetado) aps avaliao inicial
(CURITIBA, 2005).

G. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Os dispositivos intra-uterinos so artefatos de polietileno que exercem efeito
anticonceptivo quando colocados na cavidade uterina. Provocam uma reao
inflamatria uterina, desencadeando alteraes bioqumicas que interferem no
transporte dos espermatozides no aparelho genital feminino e alteram os vulos e
espermatozides, impedindo a fecundao (CURITIBA, 2005).

55
CLASSIFICAO:
DIU no medicado ou inerte - no libera substncias ativas. No aprovado
no Brasil.
DIU medicado ou ativo - alm do polietileno, contm substncias (metais ou
hormnios) que exercem ao bioqumica. Os mais utilizados so os de
cobre.
O cobre impregna as secrees do crvix, cavidade uterina e tubas uterinas,
interferindo no transporte do espermatozide pelo aparelho genital feminino e influi,
tambm, na vitalidade e no transporte do vulo na trompa (CURITIBA, 2005).

TCNICA DO PROCEDIMENTO
Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem
realizados;
Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido
para a colocao do DIU.
Exame ginecolgico normal.
Momento da insero:
Preferencialmente durante ou logo aps a menstruao (at o 5 dia do
ciclo).
Ps-parto - Logo aps a dequitao da placenta ou pela histerotomia,
se o parto for cesariana, ou at 48 horas do parto. Fora desse perodo,
deve ser colocado na 1 menstruao, se a mulher no estiver
amamentando, ou aps 6 semanas do parto, se estiver amamentando
(CURITIBA, 2005).
Na amenorria por lactao ou no uso de outro mtodo contraceptivo, afastar
a possibilidade de gestao.
Os diferentes modelos exigem tcnicas diferenciadas de insero.
Etapas:
toque vaginal bimanual;
colocao do espculo estril;
assepsia da vagina e do colo uterino;
pinamento do lbio anterior do colo, delicadamente;
realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contraindica o uso);

56
colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III);
realizar a insero de acordo com o modelo;
remover cuidadosamente a pina.
Etapas para a remoo:
Explicar o procedimento;
Inserir o espculo;
Realizar assepsia da vagina e do colo uterino;
Apreender os fios do DIU perto do colo uterino;
Puxar firme e delicadamente para retirar o DIU.
A reinsero de outro DIU pode ser feita no mesmo momento da
remoo do anterior (CURITIBA, 2005).

CRITRIOS DE INDICAO E CONTRAINDICAO SEGUNDO A OMS:


Sero descritos abaixo fatores que, quando presentes, orientam a escolha ou no do
DIU como mtodo anticonceptivo (CURITIBA, 2005).

Categoria 4 - Contraindicao absoluta


Neoplasias malignas do colo ou do endomtrio, do ovrio e coriocarcinoma;
Sangramento uterino;
Suspeita de gravidez;
Doena inflamatria plvica - episdio atual ou nos ltimos 3 meses, ou
antecedentes de dois ou mais episdios;
Malformao uterina;
Tuberculose plvica;
Cervicite purulenta;
Infeco ps-parto e ps-aborto (CURITIBA, 2005).

Categoria 3 - Condies onde os riscos habitualmente superam os benefcios


Sangramento menstrual aumentado;
Ps-parto entre 3 e 28 dias;

57
Risco aumentado de DST - parceiros mltiplos ou parceiro com parceiras
mltiplas;
Risco aumentado de contrair HIV;
AIDS;
Doena trofoblstica benigna (CURITIBA, 2005).

Categoria 2 - Condies em que os riscos so menores que os benefcios


Idade menor que 20 anos;
Nuliparidade;
Anemia ferropriva, anemia falciforme, talassemia;
Ps-parto e ps-aborto de 2 trimestre (insero antes de completar 48
horas);
Mioma ou outros problemas anatmicos que no alteram a cavidade uterina;
Histria de DIP sem gravidez anterior;
Vaginite sem cervicite;
Endometriose;
Dismenorria severa;
Doena cardaca valvular complicada - fibrilao auricular, risco de
tromboembolismo (CURITIBA, 2005).

Categoria 1 - Uso sem restries


Doenas da mama;
Cefalia;
Epilepsia;
Idade superior a 35 anos;
Antecedentes de gravidez ectpica e DIP com gravidez posterior;
Antecedentes de cirurgia abdominal ou plvica, incluindo cesariana;
Hipertenso

arterial

sistmica,

doenas

tromboemblicas,

doena

cardiovascular isqumica, cardiopatia valvular, doenas hepticas, obesidade


e hiperlipidemias;
Mais de quatro semanas ps-parto sem infeco;
Aps aborto de primeiro trimestre sem infeco;
Condies que no aparecem em outras categorias.

58

A presena de dois ou mais fatores concomitantes eleva a categoria da


paciente. Uma adolescente solteira de 15 anos, sem filhos, com histria de
mltiplos parceiros no ano, por exemplo, apresenta dois fatores da categoria 2
(nuliparidade e idade inferior a 20 anos) e um fator da categoria 3 (risco
aumentado de contrair DST/HIV/AIDS - mltiplos parceiros). Pertence, portanto,
categoria 4 (CURITIBA, 2005).

REAES ADVERSAS APS A INSERO


Dor - afastar perfurao uterina, se persistir deve ser retirado;
Reao vagal - manter a paciente em decbito dorsal com a cabea baixa at
melhorar;
Sangramento - fazer compresso. Se abundante, afastar perfurao uterina e
leso de vasos;
Lacerao de colo - fazer sutura;
Perfurao - retirar o DIU;
Bacteremia

transitria

pode

desencadear

endocardite

bacteriana

(CURITIBA, 2005).

INTERCORRNCIAS DURANTE O USO


Dismenorria e dor plvica;
Alergia aos componentes;
Sangramento menstrual exagerado ou prolongado;
Expulso (mais frequente nos trs primeiros meses);
Gravidez - intrauterina ou ectpica (CURITIBA, 2005).

AVALIAO INICIAL
DIU deve ser oferecido como uma opo entre outros anticoncepcionais;
Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e
explicar a tcnica de insero;
Orientar sobre complicaes/intercorrncias e enfatizar para procurar
atendimento se houver sinais/sintomas;

59
A paciente aps ser orientada sobre prazo de validade, complicaes e ndice
de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
conforme modelo encontrado no anexo.
O mdico que realiza a insero deve estar treinado para o uso do mtodo.
Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as
intercorrncias ou referi-las;
Na Farmcia Municipal encontra-se disponvel o T Cu 380 (CURITIBA, 2005).

SINAIS DE ALERTA
A paciente deve ser orientada a procurar o servio de sade imediatamente,
caso apresente:
Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestao;
Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestao (h
risco de ser gravidez ectpica);
Perda dos fios ou percepo da ponta de plstico do DIU ao toque;
No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com mltiplos parceiros
por parte de um dos membros do casal;
Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorria
(CURITIBA, 2005).

RETORNO
Avaliar a adaptao ao mtodo;
Pesquisar intercorrncias ou complicaes;
Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de insero, para
substituio: T Cu 380 A - 10 anos (na Farmcia Municipal) (CURITIBA,
2005).

PERIODICIDADE DOS RETORNOS


Primeiro retorno uma semana aps a insero;
Segundo retorno aps a 1 menstruao depois da insero;
Terceiro retorno aps trs meses;
E depois, a cada seis meses (CURITIBA, 2005).

60
H. MTODOS DEFINITIVOS

Consiste na realizao de procedimento cirrgico voluntrio, masculino ou


feminino, objetivando a esterilizao permanente.

CRITRIOS PARA A REALIZAO DE ANTICONCEPO CIRRGICA


A esterilizao cirrgica por meio da laqueadura tubria e da vasectomia ser
indicada nos casos em que se caracterizar como a melhor opo, conforme critrios
definidos pela Secretaria Municipal de Colombo. A portaria 144 do Ministrio da
Sade, de 20 de novembro de 1997, permite a realizao deste procedimento.
Somente ser permitida a esterilizao voluntria em homens e mulheres com
capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade, com pelo menos 2 filhos
vivos, e atravs de expressa manifestao da vontade em documento escrito e
firmado, aps a informao a respeito dos riscos de cirurgia, possveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reverso e outras opes de contracepo existentes.
Dever ser observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e
o ato cirrgico. Tal informao dever estar contida em ficha clnica individual do
usurio (CURITIBA, 2005).
A indicao da laqueadura tubria ser mdica, sempre nos casos de risco
vida ou sade da mulher ou do futuro concepto.
Consideram-se risco reprodutivo, com indicao esterilizao cirrgica na
mulher (laqueadura tubria), obedecidos critrios acima citados, as seguintes
patologias:
a) Hipertenso Arterial Sistmica;
b) Diabetes mellitus;
c) Doena Renal Crnica;
d) Cardiopatias;
e) Outras patologias, justificadas e com indicao mdica (CURITIBA, 2005).

Quando se evidenciar clinicamente risco, vida ou sade da mulher ou do futuro


concepto, que recomende a esterilizao, o procedimento dever ser testemunhado
em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
A esterilizao cirrgica no homem (vasectomia) poder ser realizada quando
atender os seguintes critrios:

61
a) Consentimento do casal;
b) Maior de 25 anos;
c) Com no mnimo dois filhos (ltimo filho com idade superior a um ano);
d) Sem histria de doena genital conhecida (CURITIBA, 2005).

A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada


atravs de laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente
aceito, sendo vedada sua realizao atravs de histerectomia e Ooforectomia.
(Remoo de um ou mais ovrios)
vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto ou
aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores ou na caracterizao de risco de vida.
Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento
expresso de ambos os cnjuges (CURITIBA, 2005).

SERVIOS DE REFERNCIA CREDENCIADA


A esterilizao cirrgica somente dever ser realizada pelos Servios de
Referncia credenciados pelo SUS, segundo os seguintes critrios:

A instituio dever dispor de e oferecer todas as opes dos vrios mtodos


contraceptivos.

A instituio dever comprovar a existncia do mdico habilitado para a realizao


do ato, no seu corpo clnico.

A instituio dever manter arquivo individual dos pacientes submetidos


esterilizao, no qual conste, alm do pronturio mdico, toda a documentao
complementar, disposio de fiscalizao a ser exercida pela instncia gestora.

obrigatrio o preenchimento de notificao compulsria, conforme modelo da


portaria MS 144 de 20 de novembro de 1997, quando da realizao dos
procedimentos laqueadura tubria e vasectomia.

Se necessria laqueadura no momento do parto, devido ao nmero elevado de


cesarianas ou doena severa de base, dever haver manifestao expressa da
vontade do casal/mulher e pareceres de dois mdicos, indicando a esterilizao
cirrgica justificando-a.

62

A laqueadura ser realizada sempre nos primeiros dez dias do ciclo menstrual, antes
da ovulao, no perodo ps-menstrual ou em qualquer perodo, desde que haja
uso correto de mtodo anticoncepcional de alta eficcia (CURITIBA, 2005).

OPERACIONALIZAO NO MUNICPIO DE COLOMBO (ESTERILIZAO


CIRRGICA)
A esterilizao cirrgica somente dever ser realizada pelo servio de referncia
credenciada ao Sistema nico de Sade. A Secretaria Municipal de Sade oferece
laqueadura tubria e vasectomia atravs de referncia e contra-referncia
devidamente preenchida juntamente com a solicitao do modelo padro da MS 144
e a manifestao da vontade, encaminhadas Central de Marcao de
Especialidades (CME) do municpio; os usurios encaminhados devero estar
previamente orientados pela equipe da Unidade de Sade responsvel pelo
Programa do Planejamento Familiar (CURITIBA, 2005).

I. ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Consiste no uso de mtodos anticonceptivos hormonais orais que vo interferir
na ovulao, na espermomigrao, no transporte e na nutrio do ovo, na
fertilizao, na fase ltea e na implantao.

uma alternativa de carter

excepcional e deve ser amplamente divulgada junto aos profissionais de sade.


Estima-se que 10 milhes de brasileiras estejam expostas gestao indesejada,
em decorrncia do uso inadequado ou do no uso de mtodos anticoncepcionais.
Na adolescncia e na pr-menopausa, a associao de mltiplos fatores eleva o
risco dessa situao (CURITIBA, 2005).
Medicao utilizada: Levonorgestrel 1,50 mg comprimido

Indicaes
Relao sexual no planejada e desprotegida;
Uso inadequado de mtodos anticoncepcionais;
Falha conceptiva presumida;
Violncia sexual (estupro) (CURITIBA, 2005).

63

J. ANTICONCEPO PS-PARTO E PS-ABORTAMENTO


A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto
relaciona-se com a frequncia e durao das mamadas, com a continuidade da
amamentao noturna e a administrao de outros alimentos ao beb.

No

aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses aps o parto, as taxas


de gestao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas (CURITIBA, 2005).
A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao
parcial, quando houver associao de outros alimentos para o beb e no retorno
da menstruao. Nos casos em que no houver amamentao, a fertilidade retorna
num perodo estimado de 1 a 2 meses aps o parto, sendo que a ovulao pode
ocorrer em at 40 dias (CURITIBA, 2005).
A equipe de sade deve:
Captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa
de planejamento familiar;
Incentivar o aleitamento materno;
Orientar para a consulta de puericultura;
Iniciar programa educativo;
Informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes
para a sade materno-infantil;
Indicar o uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s
relaes sexuais (CURITIBA, 2005).
A lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir
negativamente neste processo tanto, importante considerar as informaes
descritas na tabela a seguir:

64

Figura 8 Informaes sobre anticoncepcionais para o ps -parto (CURITIBA,


2005).

K. ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA
A adolescncia corresponde ao perodo entre 10 e 19 anos, segundo a OMS,
e caracteriza-se por inmeras transformaes somatopsquicas e socioculturais.
Compreende, sob o ponto de vista biolgico, o perodo em que o indivduo
desenvolve-se fsica e psiquicamente, tornando-se apto procriao. Representa,

65
portanto, perodo de crescimento intenso para atingir a maturidade (CURITIBA,
2005).
Na mulher, a menarca vem ocorrendo cada vez mais precocemente,
atualmente por volta dos 12 anos.

Em contrapartida, os aspectos atuais da

sociedade, relacionados educao e realizao profissional para o homem e a


mulher, ocasionaram a postergao do casamento.

A liberdade sexual e os

estmulos presentes no cotidiano, associados a outros fatores, implicam no incio


cada vez mais precoce da atividade sexual (CURITIBA, 2005).
Em nosso meio, assim como em outros pases, o adolescente procura os
servios de sade quando j iniciou a atividade sexual e comumente no utiliza, ou
faz uso inadequado de mtodos anticoncepcionais. Este fato se deve a:
Falta de informao sobre os mtodos disponveis;
Dificuldade de acesso a servios especializados e orientao sexual;
Baixo nvel socioeconmico e cultural;
Alto custo de alguns mtodos anticoncepcionais;
No participao de um dos parceiros;
No conscientizao da possibilidade de uma gestao acreditam serem
jovens demais para engravidar;
Carter espordico e/ou no planejado das relaes sexuais (CURITIBA,
2005).
As principais consequncias do incio precoce da atividade sexual so:
Gestao Indesejada
ndices elevados de morbimortalidade materna por: hipertenso arterial,
anemia, hemorragia, infeco, baixa estatura, incio tardio do pr-natal,
consumo de drogas lcitas e ilcitas;
Aborto provocado;
ndices elevados de morbimortalidade infantil no primeiro ano de vida por:
baixo peso, prematuridade, abandono e marginalizao;
Perda da autoestima, sensao de culpa, vergonha, rejeio familiar e social;
Experincia sexual insatisfatria;
Abandono da famlia, baixa escolaridade, bloqueio profissional, menor
perspectiva de ascenso social e perpetuao da pobreza;
Doenas Sexualmente Transmissveis;
Neoplasia Cervical (CURITIBA, 2005).

66

A tabela a seguir descreve as principais indicaes e contra-indicaes dos


mtodos anticoncepcionais para adolescentes:

Figura

Informaes

(CURITIBA, 2005).

sobre

anticoncepcionais

para

adolescncia

67

L. ANTICONCEPO NO CLIMATRIO
O climatrio representa o perodo de transio entre o perodo
reprodutivo e no reprodutivo.

No tem incio bem definido, podendo ser

considerado aproximadamente aos 45 anos. Esta

fase

caracteriza-se

pela

diminuio da fertilidade do casal por:


Diminuio da fertilidade;
Aumento dos ciclos anovulatrios;
Diminuio da frequncia das relaes sexuais em geral (CURITIBA, 2005).
A

tabela

seguir

aborda

indicao

anticoncepcionais nesta fase da vida da mulher:

dos

diferentes

mtodos

68

Figura 10 Informaes sobre anticoncepcionais para o climatrio (CURITIBA,


2005).

Nesta fase da vida, tanto a anticoncepo como as eventuais gestaes


oferecem risco para a mulher e para a criana. Deve-se considerar, portanto, o uso
de mtodos anticoncepcionais eficazes e que ofeream menos riscos para os casais
(CURITIBA, 2005).
Esta populao priorizada no Programa de Assistncia ao Planejamento
Familiar da SMS, por ser considerada de risco reprodutivo. Na concomitncia de
fatores de risco, principalmente doenas crnicas, o risco ser caracterizado como
severo.

69

5.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTNCIA


ANTICONCEPO

Cabe ao Enfermeiro e equipe de Enfermagem:

Proceder intercmbio com mulheres/casais no tocante a contedos


educativos, recomendaes, esclarecimentos de dvidas e adaptao do
mtodo;

Realizar anamnese e exame fsico;

Avaliar intercorrncias, contra-indicaes e/ou complicaes;

Reforar a importncia do retorno e da continuidade do mtodo;

Agendar retorno;

Proceder busca ativa, atravs de visita domiciliar, para as faltosas


consulta e/ou atendimento;

Registrar o mtodo disponibilizado, as ocorrncias, intercorrncias,


avaliao clnica, concluso de atendimento, e em caso de excluso: a
data e o motivo.

Esclarecer sobre o uso e os possveis efeitos esperados, especficos de


cada mtodo;

Alertar sobre as complicaes e orientar para que procure atendimento


imediatamente (CURITIBA, 2005).

5.8 AVALIAO DAS AES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

Avaliar a cobertura da ateno ao planejamento familiar, tendo como


populao priorizada as mulheres/casais com risco reprodutivo;

Avaliar a prevalncia do uso dos mtodos anticonceptivos;

Avaliar a percentagem de mulheres/homens que esto sendo atendidos


no tocante anticoncepo, concepo e infertilidade, em relao
mulheres/homens atendidos no servio;

Avaliar a o perfil de risco da clientela priorizada para anticoncepo;

Avaliar o perfil das ocorrncias e intercorrncias detectadas;

70

Acompanhar, atravs da coleta e anlise dos dados de pronturio,


registros e mapas;
A motivao e a capacitao da equipe, o envolvimento da comunidade e

a acessibilidade ao servio de sade so pontos fundamentais para o sucesso


do programa (CURITIBA, 2005).

5.9 AES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR

A anamnese, o exame fsico geral, o exame das mamas com


orientao para auto-exame, o exame ginecolgico, a coleta de citologia onctica se
necessrio, a conduta frente solicitao de anticoncepo ou queixa de
infertilidade, as orientaes sobre o planejamento familiar, o registro do atendimento
em pronturio; consistem em aes fundamentais para o sucesso do programa no
municpio de Colombo.

71

6. PREVENO E CONTROLE DO CNCER DE COLO DE TERO


6.1 INTRODUO
O Municpio de Colombo pela secretaria Municipal de Sade, ao longo do seu
processo de organizao, produo e oferta de servios e aes de sade,
consolida o Sistema nico de Sade, com o trabalho compartilhado de
trabalhadores de diversas categorias profissionais, e com o apoio da populao.
Atualmente empreendemos esforos no sentido de fortalecer a estratgia de
Sade da Famlia e qualificar as aes cotidianas das equipes que atuam na rede
bsica, o que certamente fortalecer de modo decisivo e positivo em todos os nveis
de organizao do sistema municipal de sade.
Uma das medidas adotadas para tal fim a reviso do Protocolo tcnico que
auxilia a gesto no processo de cuidado e organizao de fluxos a partir da anlise
da dimenso das necessidades de usurios dos servios.
O protocolo um instrumento que estabelece normas para as intervenes
tcnicas que informa e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo
assistencial na rede de servios da Sade, com orientaes aos diferentes
profissionais na realizao de suas funes perante a complexidade dos problemas
de sade apresentados pela populao. Isto significa que o Protocolo a poltica
assistencial assumida para aes ticas para organizao do trabalho em sade.
Este protocolo resulta do esforo de profissionais da rede e aborda
especificamente o controle e preveno do cncer de colo de tero.
uma aproximao com a dimenso e natureza das questes relativas
sade da mulher e representa uma opo no sentido da padronizao de aes e
procedimentos para a qualificao da assistncia a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construo coletiva de compromissos
para mudar o processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade, apostando na
articulao e complementariedade de saberes, um documento inacabado espera
de contribuies de todos comprometidos com a qualificao da assistncia.

72

6.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER


A Unidade de Sade a porta de entrada da mulher para o programa de
deteco precoce do cncer do colo do tero, dever estar preparada nos vrios
aspectos incluindo organizao do espao fsico, previso de materiais e o ideal
que a mulher chegue na US desejosa de fazer o exame e esse possa ser feito no
mesmo dia, caso contrrio agendar uma data conveniente para a mulher num
perodo de tempo menor possvel, ressaltando sobre a importncia da busca do
resultado (BRASIL, 2002)
A importncia das aes desenvolvidas nas Unidades de Sade do Municpio
de

Colombo

motiva

realizao

deste

manual,

destinado

ajudar

gerente/coordenador da unidade no trabalho dirio de controle das doenas. Mais


uma vez juntos para vencer o cncer do colo do tero, que ainda mata milhares de
brasileiras todos os anos. Ainda existem cerca de 6 milhes de mulheres na faixa
etria onde mais ocorrem casos positivos da doena (35 a 49 anos) e jamais fizeram
qualquer tipo de exame preventivo, por medo e at vergonha. Uma barreira que est
sendo vencida, passo a passo por isso o Ministrio da Sade e nos convida a
implementar com eficincia o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do
tero (BRASIL, 2002)

IDENTIFICANDO AS BARREIRAS PARA ABORDAGEM DA MULHER


Estas so as barreiras identificadas que dizem respeito s dificuldades da
mulher e a organizao dos servios de sade:
Desconhecimento das mulheres sobre o cncer do colo do tero;
Baixo nvel de escolaridade;
Falta de conhecimento sobre o prprio corpo;
Vergonha e medo de fazer o exame, assim como medo dos resultados;
Influncia familiar negativa, especialmente por parte dos homens;
Dificuldades de marcar consulta para fazer os exames;
Recusa ao convite para realizao do exame citopatolgico (rastreamento);
Recusa chamada para investigao e tratamentos recomendados;
Baixa prioridade por parte do profissional de sade no atendimento integral
das mulheres, muitas vezes por compreenso errnea sobre os objetivos da
ao;

73
Ausncia de sensibilizao do profissional e da Unidade de Sade para rotina
dos exames;
Ausncia de encaminhamento adequado das mulheres;
Falta de privacidade durante os exames;
Insuficincia dos recursos para a absoro da populao-alvo;
Falta de qualidade e humanizao no atendimento;
Coleta e fixao da amostra citopatolgica do colo do tero inadequados e
falha na identificao e classificao da anormalidade presente no esfregao
citopatolgico;
Conduo da investigao diagnstica e tratamento da anormalidade
inadequados;
Segmento (follow-up) inadequado das pacientes com exames anormais;
Falta de organizao da rede de servios para absorver as mulheres que
necessitam de exames complementares ou tratamentos (BRASIL, 2002)

Algumas facilidades devem ser previstas para facilitar a abordagem da


mulher:
Planejamento da marcao de consulta;
Criao de mecanismos de agilizao de consultas para atendimento da
demanda;
Prestao de informao mulher, de maneira clara e correta, sobre a
sequncia de orientaes aps o recebimento dos resultados e de outros
procedimentos a serem realizados;
Estimulo mulher a tirar suas dvidas durante o procedimento, respondendoas adequadamente;
Desenvolvimento de um mtodo de captura e convencimento para as
mulheres que visitem as Unidades de Sade e realizem a coleta do exame
citopatolgico;
Colocao de cartazes explicando a tcnica de coleta, fluxograma de
condutas, indicao da rede de referncia, e informaes as mulheres
orientando os cuidados necessrios para a realizao dos exames (no ter
relao sexual 24 hs antes do exame, no utilizar duchas e nem
medicamentos vaginais, no estar menstruada sangramentos atpicos
devem ser investigados);

74
Checagem das listas de consultas estimulando os clnicos, pediatras e outros
a convidarem as mulheres alvo a realizarem o exame citopatolgico;
Identificao de um funcionrio sensibilizado a convencer as mulheres nas
salas de espera para a realizao do citopatolgico ( importante que a
agenda tenha horrios livres para realizao destes exames);
Desenvolvimento de palestras educativas em lugares pblicos, tais como
eventos comunitrios ou religiosos;
Sensibilizao de algum funcionrio para que fique alado na porta de
entrada da US (Unidade de Sade) para encaminhamento para o exame das
mulheres desta faixa etria;
Criao e manuteno de um clima de respeito entre o profissional de Sade
e a mulher;
Preparao das instalaes para o oferecimento de um local confortvel e
com privacidade para o exame;
Incentivo mulher a adotar hbitos alimentares saudveis (com baixo teor de
gordura, sal e acar; aumento de gros integrais, tubrculos vegetais e
frutas) e atividade fsica regular (BRASIL, 2002)
6.3 CNCER DE COLO UTERINO PROMOO DE SADE E PREVENO
A deteco precoce do cncer do colo do tero ou de leses precursoras
plenamente justificvel, pois a cura pode chegar a 100% e, em grande nmero de
vezes, a resoluo ocorrer ainda em nvel ambulatorial. O cncer do colo do tero
uma doena de crescimento lento e silencioso e a preveno quando se evita o
aparecimento da doena por meio da interveno no meio ambiente e em seus
fatores de risco, como o estmulo ao sexo seguro, correo das deficincias
nutricionais e diminuio da exposio ao tabaco. A mulher com situao de risco
pode ser identificada durante o acolhimento ou na consulta ginecolgica e deve ser
acompanhada de maneira mais frequente (BELO HORIZONTE, 2008).
Por sexo seguro entende-se o uso de preservativo durante a relao sexual,
uma das formas de evitar o contgio pelo HPV, vrus com papel importante para o
desenvolvimento do cncer e suas leses precursoras (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer. A dieta
deveria conter diariamente pores de frutas, verduras e legumes. Devemos dar
preferncia s gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, leo de soja

75
e de girassol, entre outros, lembrando sempre que no devem ser expostas a altas
temperaturas. Evitar gorduras de origem animal leite e derivados, carne de porco,
carne vermelha, pele de frango, entre outros e algumas gorduras vegetais como
margarinas e gordura vegetal hidrogenada (BELO HORIZONTE, 2008).
Alm disso, as mulheres devem ser estimuladas a manter uma atividade
fsica regular, evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas e parar de fumar. A
mulher fumante tem um risco maior de cncer de colo de tero, alm de infertilidade,
dismenorria, irregularidades menstruais e antecipao da menopausa (em mdia
dois anos antes) (BELO HORIZONTE, 2008).
Na anamnese dirigida, importante investigar quando foi a ltima coleta do
exame citopatolgico (Papanicolaou) e qual o resultado do exame. Algum tipo de
tratamento no colo do tero deve ser investigado. Tambm deve ser questionado
sobre uso de DIU, tratamentos hormonais ou radioterpicos, alm de uma gestao
atual. A presena de sangramento vaginal fora do perodo menstrual normal deve
ser investigada, alm de sangramento vaginal aps relao sexual (BELO
HORIZONTE, 2008).
A estratgia utilizada para deteco precoce do cncer de colo uterino no
Brasil atravs do rastreamento, que significa realizar o exame preventivo, citologia
onctica (Papanicolaou), em mulheres sem sintomas, como objetivo de identificar
aquelas que possam apresentar a doena em fase muito inicial, quando o
tratamento pode ser mais eficaz preveno secundria (BELO HORIZONTE,
2008).
A efetividade da deteco precoce, associada ao tratamento em seus
estdios iniciais, tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer
invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%) e realizado dentro dos padres de qualidade,
modifica efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer (BELO
HORIZONTE, 2008).
A periodicidade de realizao do exame preventivo do colo do tero,
estabelecida pelo Ministrio da Sade, em 1988, permanece atual e est em acordo
com

as

recomendaes

HORIZONTE, 2008).

dos

principais

programas

internacionais

(BELO

76

6.4 SITUAES ESPECIAIS


O exame citopatolgico deve ser realizado em todas as mulheres que tem ou
j tiveram atividade sexual, prioritariamente em mulheres de 25 a 59 anos de idade,
uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs
anos.
Ateno: toda mulher deve submeter-se ao exame preventivo at os 69 anos
de idade.
Essa recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do
colo do tero, que permite a deteco precoce de leses pr-malignas ou malignas,
e o seu tratamento oportuno, graas lenta progresso para estgios mais graves
que esta leso apresenta (BELO HORIZONTE, 2008).
Em mulheres que tenha sido identificado algum fator de risco, como por
exemplo, a infeco pelo vrus HIV, o rastreamento pelo exame citopatolgico
(Papanicolaou) deve ser anual.

No Brasil, observa-se que a maior parte do exame

preventivo do colo do tero realizada em mulheres com menos de 35 anos,


provavelmente naquelas que comparecem aos servios de sade para cuidados
relativos natalidade. Isso leva a uma subutilizao dos Servios e menor eficcia
do programa de rastreamento, uma vez que no esto sendo atingidas as mulheres
na faixa etria de maior risco.
A identificao das mulheres na faixa etria de maior risco, especialmente
aquelas que nunca realizaram exame na vida, o objetivo da captao ativa. As
estratgias devem respeitar as peculiaridades regionais envolvendo lideranas
comunitrias, profissionais de sade, movimentos de mulheres, meios de
comunicao entre outros (BELO HORIZONTE, 2008).
Em relao s mulheres acima da faixa etria recomendada, tornase
imperativo que sejam levados em considerao:
(1) os fatores de risco;
(2) a frequncia de realizao dos exames;
(3) os resultados dos exames anteriores;
A frequncia do rastreamento dever ser individualizada para cada caso.
fundamental que a equipe de sade incorpore na ateno s mulheres no climatrio,
orientao sobre o que e qual a importncia do exame preventivo do colo do tero,

77
pois a sua realizao peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do
tero na populao de risco (BELO HORIZONTE, 2008).

Mulher grvida: no se deve perder a oportunidade para a realizao do


rastreamento, pode ser feito em qualquer perodo da gestao, preferencialmente
at o 7 ms. No est contra-indiciada a realizao do exame em mulheres
grvidas, a coleta deve ser feita com a esptula de Ayre e no usar escova de coleta
endocervical. O risco de progresso de uma leso de alto grau para carcinoma
invasor, durante o perodo gestacional, mnimo e a taxa de regresso espontnea
aps o parto relativamente alta (69%). A conduta obsttrica, em princpio, para
resoluo da gravidez, no deve ser modificada em decorrncia dos resultados
colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca
invaso ou obstruo do canal do parto. Aps o parto, as reavaliaes colposcpica
e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade.

Adolescentes: De acordo com a Lei n 8.069, de 13 de Julho de 1990, que dispe


sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente, considera-se criana, a pessoa at
doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de
idade. Os achados de anormalidades citopatolgicas em adolescentes sexualmente
ativas tm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na dcada de 70 para
20% na dcada de 90. Nessa faixa etria, frequentemente, observa-se fatores de
risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco
biolgicos, que geram uma maior vulnerabilidade. A conduta, na Unidade da
Ateno Bsica, no se altera na adolescente devendo, portanto, seguir as
recomendaes

anteriormente

apresentadas

nesse

documento

(BELO

HORIZONTE, 2008).
Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, a adolescente dever
seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pr-menopausa,
exceto se o laudo histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser
conservadora, no cabendo, portanto, a indicao de mtodos excisionais na
persistncia citopatolgica e/ ou colposcpica. No caso de piora da leso
colposcpica e/ou da citologia de repetio, est indicada nova bipsia. Resultado
histopatolgico maior que NIC I, seguir recomendaes especficas de acordo com

78
laudo. O mtodo Ver e Tratar no recomendado para as pacientes adolescentes
e, mesmo quando houver concordncia cito-colposcpica, a bipsia se impe (BELO
HORIZONTE, 2008).

Mulheres virgens: a coleta em virgens no deve ser realizada na rotina. A


ocorrncia de condilomatose na genitlia externa, principalmente vulvar e anal, um
indicativo da necessidade de realizao do exame do colo, devendo-se ter o devido
cuidado e respeitar a vontade da mulher (BELO HORIZONTE, 2008).

Mulheres submetidas histerectomia:

Em caso de histerectomia total

recomendase a coleta de esfregao de cpula vaginal. Na histerectomia subtotal a


rotina de coleta deve ser a habitual. Os intervalos so os recomendados pelo INCA
(BELO HORIZONTE, 2008).

Mulheres com DST: devem ser submetidas citopatologia mais frequentemente,


pelo maior risco de serem portadoras do cncer do colo do tero ou de seus
precursores. J as mulheres com condilomas em genitlia externa no necessitam
de coletas mais frequentes do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas
(BELO HORIZONTE, 2008).

Mulheres imunodeprimidas: As mulheres imunodeprimidas com resultado


citolgico alterado tm risco aumentado de apresentarem leso histopatolgica mais
grave, ou progresso da leso, incluindo a evoluo para o cncer do colo do tero.
Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida
quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada, entre outras. Nas
mulheres portadoras do HIV, as leses precursoras apresentam envolvimento
cervical mais extenso e com mais frequncia envolvem outros rgos do trato genital
inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio perianal. A investigao da paciente
com citologia sugestiva de leses de baixo e alto graus e o respectivo tratamento
devem ser acompanhados de introduo de terapia antirretroviral eficaz. Isso evita
progresso de leses existentes, reduz o risco de recorrncias e persistncia pstratamento. As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referncia de
Mdia Complexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas

79
nesse documento. Quando de retorno Unidade da Ateno Bsica, devero ser
rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva
(BELO HORIZONTE, 2008).

Mulheres ps-menopausa: A conduta a ser adotada na Unidade da Ateno


Bsica, no se altera para as pacientes em ps-menopausa, exceto nas atipias
celulares de significado indeterminado e neoplasia intra-epitelial de baixo grau,
quando associada atrofia genital constatada pelo exame clnico e/ou citolgico, j
que nesses casos h uma incidncia maior de citologia falso positivo. Nessa
situao, a estrogenizao, caso no haja CONTRAINDICAO, e a repetio
citolgica se impem, na Unidade da Ateno Bsica (BELO HORIZONTE, 2008).
A estrogenizao pode ser atravs da administrao oral de estrognios
conjugados por sete dias, com a realizao do exame citopatolgico em at uma
semana aps o trmino do esquema ou a administrao tpica de estrognio creme
por sete dias, com realizao do exame citopatolgico entre o 3 e o 7 dia aps o
trmino do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citolgica, aps
estrogenizao, devero ser encaminhadas Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que
apresentarem resultado negativo, uma nova citologia dever ser realizada em 6
meses, na Unidade da Ateno Bsica. Depois de duas citologias consecutivas
negativas a paciente dever retornar rotina de rastreamento (BELO HORIZONTE,
2008).
As pacientes em ps-menopausa, uma vez na Unidade de Referncia de
Mdia Complexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas
nesse documento (BELO HORIZONTE, 2008).

Nas ocasies em que haja mais de 12 meses do exame citopatolgico:


A coleta dever ser realizada assim que a DST for tratada;
A coleta tambm deve ser feita quando a mulher no souber informar sobre o
resultado do exame anterior, seja por desinformao ou por no ter buscado
seu resultado (BELO HORIZONTE, 2008).

80

6.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DO


TERO

Figura 11 - Confeco do esfregao ectocervical (lmina nica) (BELO


HORIZONTE, 2008).
.

Figura 12 - Confeco do esfregao endocervical (lmina nica) (BELO


HORIZONTE, 2008)
necessrio ressaltar que a presena de colpites, corrimentos ou
colpocervicites pode comprometer a interpretao da citopatologia. Nesses casos a
mulher deve ser tratada e retornar para coleta do exame preventivo do cncer do
colo do tero (conforme exposto na abordagem sobres as DST) (BELO
HORIZONTE, 2008).
Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser
desperdiada. Nesse caso, h duas situaes:
Quando possvel a investigao para DST, por meio do diagnstico
bacteriolgico, por exemplo a bacterioscopia, essa deve ser feita inicialmente.
A coleta para exame citopatolgico deve ser feita por ltimo.
Nas situaes em que no for possvel a investigao, o excesso de secreo
deve ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico e s
ento deve ser procedida coleta para o exame citopatolgico.
A presena do processo inflamatrio intenso prejudica a qualidade da
amostra, o tratamento dos processos inflamatrios/DST diminui o risco da anlise do

81
exame pelo laboratrio ser insatisfatrio, consiste na coleta de uma amostra da parte
externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Para a coleta do
material introduzido um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao
da superfcie externa e interna do colo por meio de uma esptula de madeira (de
Ayre). Caso a juno escamo colunar no seja atingvel pela esptula utilizar
tambm a escova endocervical (BELO HORIZONTE, 2008).
A falta da escovinha no justificativa para a no realizao do exame. A
coleta dever ser feita pelo mdico, durante avaliao clnico-ginecolgica completa.
O enfermeiro treinado realizar coletas regularmente, quando esta ao contribuir
para uma maior abrangncia da preveno (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma adequada coleta de material de suma importncia para o xito do
diagnstico. O profissional de sade deve assegurarse de que est preparado para
realiz-lo e de que tem o material necessrio para isso. A garantia da presena de
material em quantidades suficientes fundamental para o sucesso da ao (BELO
HORIZONTE, 2008).
A partir de 2011, todas as mulheres que realizarem a coleta do preventivo do
cncer colo do tero devero coletar sorologia para sfilis (VDRL). Procedimento
solicitado pelo mdico.

RECOMENDAES PRVIAS COLETA DO EXAME PREVENTIVO DO COLO


DE TERO
Para realizao do exame preventivo do colo do tero e a fim de garantir a qualidade
dos resultados, recomenda-se:
No utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intra-vaginais,
como por exemplo, a ultrassonografia nas 48 horas antes da coleta;
Evitar relaes sexuais nas 24 horas antes da coleta;
Evitar anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao
exame.
O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue
pode prejudicar o diagnstico citolgico. Aguardar o trmino da menstruao.
Em algumas situaes particulares, como em um sangramento anormal, a
coleta pode ser realizada.
Por vezes, em decorrncia do dficit estrognico, a visibilizao da juno
escamo-colunar e da endocrvix pode encontrar-se prejudicada, assim como

82
pode haver dificuldades no diagnstico citopatolgico devido atrofia do
epitlio. Uma opo seria o uso de cremes de estrognio intravaginal, de
preferncia o estriol, devido baixa ocorrncia de efeitos colaterais, por sete
dias antes do exame, aguardando um perodo de 3 a 7 dias entre a
suspenso do creme e a realizao do preventivo.
Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenizao pode ser por meio da
administrao oral de estrognios conjugados por 07 a 14 dias (0,3 mg /dia), a
depender da idade, inexistncia de contraindicaes e grau de atrofia da mucosa
(BELO HORIZONTE, 2008).

6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS

CITOPATOLGICOS

CERVICAIS
Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as clulas que
observava, acreditando ser a representao de leses neoplsicas, ocorreram
diversas modificaes que incorporaram progressivamente o conhecimento
adquirido sobre a histria natural dessas leses, sempre na tentativa de melhorar a
correlao cito-histolgica (BRASIL, 2006).
Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inteno
identificar alteraes sugestivas de uma doena e, como consequncia, tambm
indicar aes que permitam o diagnstico de certeza (BRASIL, 2006).
Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as clulas
observadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classificao. Assim, falavase em Classes:
Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anormais;
Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade;
Classe III - citologia sugestiva, mas no conclusiva, de malignidade;

Classe IV - citologia fortemente sugestiva de malignidade;

Classe V - citologia conclusiva de malignidade (BRASIL, 2006).


Se essa classificao se preocupava pouco com os aspectos histolgicos das

leses que sugeriam, a partir de ento, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas
a este significado. Assim, o termo Displasia, foi introduzido na classificao,
levando em conta alteraes histolgicas correspondentes, identificando displasias
leves, moderadas e severas. Essas referentes, grosseiramente, classe III de
Papanicolaou, correlacionando tambm a Classe IV com carcinomas escamosos in

83
situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor e, pela primeira vez, se deu
nfase a alteraes celulares, devido ao do vrus do Papiloma Humano (HPV),
relatando-se a coilocitose (BRASIL, 2006).
Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial
e no caso da crvice uterina, de Neoplasia Intra-Epitelial Cervical (NIC) subdividida
em trs graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A classificao
citolgica mais atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda, Maryland,
Estados Unidos. Essa classificao incorporou vrios conceitos e conhecimentos
adquiridos, que resumidamente so o diagnstico citolgico deve ser diferenciado
para as clulas escamosas e glandulares; incluso do diagnstico citomorfolgico
sugestivo da infeco por HPV, devido s fortes evidncias do envolvimento desse
vrus na carcinognese dessas leses, dividindo-as em leses intra-epiteliais de
baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evoluo para
neoplasia invasora, e a introduo da anlise da qualidade do esfregao. Essa
classificao foi revista em 1991 e 2001, porm sem mudanas estruturais (BRASIL,
2006).

6.7 TIPOS DA AMOSTRA


Citologia:
Convencional
Em meio lquido
Nota explicativa: Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em
suas diferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de
preparo, uma vez que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para
cada meio. , ainda, de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso
de citologia em meio lquido, que sistema foi usado (BRASIL, 2006).

6.8 AVALIAO PR-ANALTICA


Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco;
Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio;
Lmina danificada ou ausente;
Causas alheias ao laboratrio (especificar);
Outras causas (especificar).

84
Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando
estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao
laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A
causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia no momento da entrada da
lmina no laboratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o profissional
responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio
(BRASIL, 2006).

6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA


Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)
Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de:
sangue;
picitos;
artefatos de dessecamento;
contaminantes externos;
intensa superposio celular;
outros (especificar) (BRASIL, 2006).

Epitlios representados na Amostra:


Escamoso;
Glandular;
Metaplsico.

Nota explicativa: A questo da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do


tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser
essa uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel.
A disposio, em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria), melhor caracteriza
a definio da viso microscpica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001),
a Adequabilidade da Amostra tambm est colocada nesses dois parmetros.
Contudo, nesse sistema, a caracterizao da juno escamo-colunar faz parte dessa
definio, o que no ocorre aqui (BRASIL, 2006).

85
Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em
quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua
visualizao permita uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de
representatividade no constam desse item, mas devero constar de caixa prpria,
para que seja dada a informao (obrigatria) dos epitlios que esto representados
na amostra. A definio de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da
exclusiva competncia do responsvel pela paciente, que dever levar em
considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual,
limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatisfatria a amostra cuja leitura
esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de
amostragem celular (BRASIL, 2006).

6.10 DIAGNSTICO DESCRITIVO


Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;
Alteraes celulares benignas;
Atipias celulares.
Nota explicativa: O acrscimo da expresso no material examinado visa
estabelecer, de forma clara e inequvoca, o aspecto do momento do exame. Aqui
tambm ocorre uma diferena importante com o Sistema Bethesda (2001), no qual
foi excluda a categoria das alteraes celulares benignas. Tal manuteno deve-se
ao entendimento de que os fatores que motivaram a excluso no se aplicam
realidade brasileira (BRASIL, 2006).

Alteraes celulares benignas


Inflamao;
Reparao;
Metaplasia escamosa imatura;
Atrofia com inflamao;
Radiao;
Outras (especificar).
Nota explicativa: Em relao nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre
pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando
caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao.
Assim sendo, a metaplasia matura, com sua diferenciao j definida, no deve ser

86
considerada como inflamao e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo,
exceto na indicao dos epitlios representados, para caracterizar o local de colheita
(BRASIL, 2006).

Atipias celulares
Clulas atpicas de significado indeterminado:
Escamosas:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Glandulares:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
De origem indefinida:
Possivelmente no neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira,
criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado
indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas
situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica.
Deve-se observar que foi excluda a expresso provavelmente reativa, a qual foi
substituda pela possivelmente no neoplsicas, e introduzida a expresso no se
pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Com isso pretende-se dar nfase ao
achado de leses de natureza neoplsica, diminuindo assim o diagnstico dbio.
Objetiva-se identificar as clulas imaturas, pequenas e que por sua prpria
indiferenciao podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau
(BRASIL, 2006).
Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas,
visando orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se
observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso
desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos (BRASIL,
2006).

87

Em clulas escamosas:
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV
e neoplasia intra-epitelial cervical grau I);
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
cervicais graus II e III);
Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso;
Carcinoma epidermide invasor.
Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em
substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus),
separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia
daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou
de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeita de microinvaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras
nomenclaturas e classificaes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a
perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada
contribuem para o esclarecimento diagnstico (BRASIL, 2006).

Em clulas glandulares:
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
Sem outras especificaes (BRASIL, 2006).

Outras neoplasias malignas


Nota explicativa: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece
a capacidade de identificao morfolgica desta entidade e acompanha a
nomenclatura

internacional.

item

sem

outras

especificaes

refere-se

exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada


neoplasia de origem glandular extrauterina, deve ser colocada no quadro das outras
neoplasias malignas, especificando qual o tipo em nota complementar. As clulas
endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presena possa ter
significado patolgico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que

88
sucedem ao perodo menstrual, apenas dever ser referido se houver importncia
para a identificao de algum processo patolgico (BRASIL, 2006).

Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos,


fora do perodo menstrual)
Nota explicativa: Neste caso, dever ser investigado o uso de Tratamento de
Reposio Hormonal ou se a paciente portadora de alterao endometrial. As
clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presena
possa ter significado de doena. Assim sendo, em mulheres acima de 40 anos, seu
achado nos primeiros doze dias que sucedem ao perodo menstrual, apenas dever
ser referido se houver importncia clnica (BRASIL, 2006).

Microbiologia
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;
Outros (especificar).
Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por
considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com
grandes dificuldades geogrficas e econmicas de estabelecer uma teraputica
antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da
expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica
de agentes microbianos de difcil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica
citolgica, mas que de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos (BRASIL,
2006).

89
6.11 AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLGICO

A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem passado


por constantes alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda ainda que adaptado
ao Brasil facilita a comparao de resultados nacionais com os encontrados em
publicaes estrangeiras. importante ressaltar que a introduo de novos
conceitos estruturais e morfolgicos contribui tanto para o desempenho do
laboratrio quanto para a relao entre a citologia e a clnica (BRASIL, 2006).
No entanto, sabe-se que essas mudanas ocorrem de forma gradual e,
basicamente, depende da adoo da nova terminologia no dia-a-dia dos
profissionais de sade, fonte de alimentao de conhecimento para a mdia escrita
ou falada e para a populao em geral (BRASIL, 2006).
Hoje no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de
citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de
novas categorias de resultados impede que se estabelea correlao pertinente
entre Bethesda 2001e Papanicolaou (BRASIL, 2006).
Em contrapartida, tambm conveniente que mdicos ginecologistas ou no,
ao receberem os resultados de exames compreendam o diagnstico. Portanto,
pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da
nomenclatura no Brasil estabelecida por consenso entre experts no assunto. A
seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados
possveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clnicas (BRASIL,
2006).

6.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA


Avaliao pr-analtica (que ocorre antes da anlise microscpica da lmina)
Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a
diferena entre a rejeio da lmina por causas anteriores sua entrada no
laboratrio de citopatologia e aquelas relacionadas tcnica de coleta, colorao ou
anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identificada no momento da
entrada da lmina no laboratrio e de seu registro. O profissional responsvel pelo
registro quem ir apontar o motivo da rejeio (BRASIL, 2006).

90
Amostra rejeitada:
Ausncia ou erro de identificao da lmina;
Identificao da lmina no coincidente com a do formulrio;
Lmina danificada ou ausente.
Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame,
devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao
patolgica (BRASIL, 2006).

Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra,
estabelece-se o sistema binrio: satisfatrio e insatisfatrio. Portanto, o termo
anteriormente utilizado satisfatrio, mas limitado foi abolido (BRASIL, 2006).

Insatisfatria para Avaliao


considerada insatisfatria. A amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas
razes expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem
celular, podendo ser assim classificada:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao) ou leitura prejudicada
(>75% do esfregao) por presena de:
Sangue;
Picitos;
Artefatos de dessecamento;
Contaminantes externos;
Intensa superposio celular (BRASIL, 2006).
Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de
imediato, devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por
alterao patolgica (BRASIL, 2006).

Satisfatria
Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem
distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma
concluso diagnstica (BRASIL, 2006).

Epitlios Representados na Amostra:

91
Escamoso;
Glandular (no inclui o epitlio endometrial);
Metaplsico.
Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao
obrigatria nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de
responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles
respondem apenas pela indicao de quais epitlios estavam representados.
Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode no ter a representao
completa da juno escamocolunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista
(BRASIL, 2006).
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas
da juno-escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade
do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase
totalidade dos cnceres do colo do tero (BRASIL, 2006).
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico
responsvel. muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a
representatividade da JEC nos esfregaos crvico-vaginais, sob pena de no
propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero
(BRASIL, 2006).

Periodicidade de realizao do exame citopatolgico


A realizao do exame citopatolgico de Papanicolaou tem sido reconhecida
mundialmente como uma estratgia segura e eficiente para a deteco precoce do
cncer do colo do tero na populao feminina e tem modificado efetivamente as
taxas de incidncia e mortalidade por este cncer (BRASIL, 2006).
A efetividade da deteco precoce do cncer do colo do tero por meio do
exame de Papanicolaou associada ao tratamento deste cncer em seus estdios
iniciais, tm resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer cervical
invasor que pode chegar a 90% quando o rastreamento apresenta boa cobertura
(80%, segundo Organizao Mundial da Sade - OMS) e realizado dentro dos
padres de qualidade (BRASIL, 2006).
Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer,
realizou uma reunio de consenso, com a participao de diversos experts
internacionais, representantes das sociedades cientficas e das diversas instncias

92
ministeriais e definiu que no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser
realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois
exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Tal recomendao apiase na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que permite a
deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas
lenta progresso que apresenta para doena mais grave (BRASIL, 2006).
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel
em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e
carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que
normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da
doena, quando a cura se torna mais difcil, quando no impossvel (BRASIL, 2006).
Na ausncia de tratamento, o tempo mediano entre a deteco de uma
displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ de 58 meses,
enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo de 38 meses e, nas
displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das
leses de baixo grau regredir espontaneamente, enquanto cerca de 40% das
leses de alto grau no tratadas evoluiro para cncer invasor em um perodo mdio
de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos
calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer
invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12
anos, caso no seja oferecido tratamento (BRASIL, 2006).
Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres
entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo,
um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com a mesma eficcia
da realizao anual (BRASIL, 2006).
Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de reduo percentual
no risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo,
praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente (reduo de 93%
do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (reduo de 91% do risco)
(BRASIL, 2006).

Intervalo entre os exames Reduo na incidncia cumulativa (BRASIL, 2006):


1 ano 93%
2 anos 93%

93
3 anos 91%
5 anos 84%
10 anos 64%

A experincia internacional tem mostrado uma importante reduo nas taxas


de incidncia ajustadas pela populao mundial. A periodicidade de realizao do
exame citopatolgico do colo do tero estabelecida pelo Ministrio da Sade em
1988, permanece atual e est em acordo com as recomendaes dos principais
programas internacionais.

6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS

6.13.1

RESULTADO

NORMAL,

ALTERAES

BENIGNAS

QUEIXAS

GINECOLGICAS

A. Dentro dos limites da normalidade no material examinado


Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material
examinado visa estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material
submetido ao exame.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

B. Alteraes celulares benignas (ativas ou reparativas)


Inflamao sem identificao de Agente: Caracterizada pela presena de
alteraes celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de agentes
fsicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos, trmicos e qumicos como
medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o
epitlio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em decorrncia
do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em clulas endometriais. Casos especiais
do tipo de exsudato linfocitrio ou reaes alrgicas representadas pela presena de
eosinfilos so observados.
Conduta Clnica: Havendo queixa clnica de leucorria, a paciente dever ser
encaminhada para exame ginecolgico. Os achados comuns so ectopias, vaginites
e cervicites. O tratamento deve seguir recomendao especfica. Seguir a rotina de
rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico.

94

Metaplasia Escamosa Imatura: A palavra imatura, em metaplasia escamosa,


foi includa na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresentao
considerada como do tipo inflamatrio, entretanto o epitlio nessa fase est
vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Reparao: Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode


ser determinado por qualquer dos agentes que determinam inflamao. ,
geralmente, a fase final do processo inflamatrio, momento em que o epitlio est
vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Atrofia com inflamao: Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e


do exame ginecolgico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrognios.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Radiao: Nos casos de Cncer do Colo do tero, o exame citopatolgico deve


ser realizado para controle de possvel persistncia de neoplasia residual ou de
recidiva da neoplasia acontecer aps tratamento radioterpico.
Condutas Clnicas: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intraepitelial, o que pode acontecer aps tratamento radioterpico, a conduta dever ser
a mesma indicada para leso intra-epitelial em pacientes submetidas a esse
tratamento e deve ser seguida de acordo com o grau da LIE.

Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados


de anamnese constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico Colo do tero.

C. Achados Microbiolgicos:
Lactobacillus sp;
Cocos;
Outros Bacilos;

95
So considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e no
caracterizam infeces que necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para
avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Queixas Ginecolgicas: As queixas ginecolgicas no s devem ser


valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citolgico, na
maioria das vezes, mencionam agentes microbiolgicos, que quando associados s
queixas clnicas merecem tratamento especfico.

D. Alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado


Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam
a

atpia

citolgica mais comumente descrita

nos resultados dos laudos

citopatolgicos do colo do tero, variando de 3,5 a 5% do total de exames


realizados, sendo de difcil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes
(BRASIL, 2006).
A repetio do exame citopatolgico possui sensibilidade entre 67% a 85%.
No existem dados suficientes para definir o nmero e o intervalo entre as
repeties das citologias, sendo definido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6
meses.
As atipias escamosas foram divididas em: alteraes escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsico (ASC-US de Bethesda) e
em alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado em que no se pode
afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda) (BRASIL, 2006).

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no


neoplsicas
Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnstico de
neoplasia intra-epitelial II e III e 0,1 a 0,2% de carcinoma invasor no exame
histopatolgico, demonstrando assim baixo risco de leses mais avanadas.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade
(48%), a qual causa alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento. Estudos

96
tm mostrado desaparecimento dessas alteraes clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsicas em 70% a 90% das
pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes. A
colposcopia , portanto, um mtodo desfavorvel como a primeira escolha na
conduo das pacientes que apresentam alteraes escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsico. A conduta preconizada a
repetio da citologia em 6 meses na Unidade da Ateno Bsica (BRASIL, 2006).
Se dois exames citopatolgicos subsequentes semestrais na Unidade da
Ateno Bsica forem negativos, a paciente dever retornar rotina de
rastreamento citolgico. Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for
sugestiva de leso igual ou mais grave a clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado possivelmente no neoplsico, a paciente dever ser referida
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Apresentando leso, deve-se proceder a bipsia e recomendao especfica a partir
do laudo histopatolgico. Caso a colposcopia no apresente leso, deve-se repetir a
citologia em 6 meses, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade. Diante de
duas citologias negativas consecutivas, a paciente dever ser reencaminhada para a
rotina de rastreamento citolgico na Unidade da Ateno Bsica.
Se a citologia de repetio for sugestiva de clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas, a paciente dever ser
submetida nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, at que novo achado
citolgico diferente de atipias de clulas escamosas, de significado indeterminado,
possivelmente no neoplsicas ou leso colposcpica, venha a aparecer. No caso
de citologia de repetio positiva sugestiva de leso mais grave dever ser adotada
conduta especfica.

As condutas recomendadas para as pacientes com laudo

citopatolgico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado


possivelmente no neoplsicas (BRASIL, 2006).

E. Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas


escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no
neoplsico

97

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode


excluir leso intra-epitelial de alto grau
Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja
menos comum que o de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III)
subjacente alto (24% a 94%). Portanto, a conduta para todas as pacientes com
esse laudo na Unidade da Ateno Bsica, a de encaminh-las Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata (BRASIL, 2006).
Caso a colposcopia mostre leso, uma bipsia deve ser realizada com
recomendao especfica a partir do laudo histopatolgico.
No se detectando leso colposcopia deve-se proceder, sempre que houver
possibilidade, reviso de lmina;
Reviso de lmina possvel e altera o laudo, a conduta a ser tomada ser
baseada no novo laudo.
Reviso de lmina, possvel, mas no altera o laudo, ou impossvel, nova
citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses.
Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja
reencaminhada Unidade da Ateno Bsica para rotina de rastreamento
citolgico.
Se a citologia em seis meses for sugestiva de leso de baixo grau ou menos
grave com colposcopia negativa, dever seguir conduta especfica.
Caso o resultado citopatolgico seja igual ou sugestivo de leso mais grave
com colposcopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado.
A bipsia se impe, sempre que haja leso colposcpica, independente do
laudo citolgico de repetio.
As condutas recomendadas, para as pacientes com clulas escamosas
atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau (BRASIL, 2006).

98

F. Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas


escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode
excluir leso intra-epitelial de alto grau
Nota Tcnica: Na presena de leso colposcpica sempre realizar bipsia.
* Neste caso, o mtodo excisional deve pressupor a retirada da Zona de
Transformao e do Canal Cervical (BRASIL, 2006).

Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as


possivelmente no neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode
excluir leso intra-epitelial de alto grau
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos
NIC II e III, 0 a 8% adenocarcinoma in situ e 1 a 9% adenocarcinoma invasor no
exame histopatolgico. Portanto, a conduta preconizada encaminhar a paciente
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata
(BRASIL, 2006).
At nova discusso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so
iguais, independente das suas subdivises, possivelmente no neoplsicas em que
no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
As pacientes que apresentarem leso visvel avaliao colposcpica devem
ser submetidas bipsia, e quando esta for positiva dever seguir recomendao
especfica.
No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que no apresentem
leso visvel na colposcopia, realizar-se- coleta do canal cervical imediata. O
mtodo recomendado para a coleta endocervical o da escovinha (cytobrush), que
apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical. Alm
do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alteraes no epitlio do canal
cervical que dificultaro a avaliao histopatolgica da pea de conizao, caso esta
venha a ser realizada (BRASIL, 2006).
A conduta subsequente depende da avaliao do material obtido do canal
cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em clulas escamosas, as
pacientes seguiro conduta especfica (BRASIL, 2006).

99
Quando a avaliao do material do canal endocervical resultar em atipias em
clulas glandulares a conizao se impe, recomendando-se a conizao a frio, at
que novos trabalhos constatem a eficcia de outros procedimentos (BRASIL, 2006).
Deve-se recomendar investigao endometrial e anexial, nas pacientes com
mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes
mais jovens com sangramento transvaginal anormal. A investigao endometrial e
anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem
(BRASIL, 2006).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de
clulas

glandulares

atpicas

de

significado

indeterminado,

tanto

para

as

possivelmente no neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode excluir


leso intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).

G. Recomendaes
citopatolgico

para
de

condutas

clulas

frente

glandulares

pacientes

atpicas

de

com

laudo

significado

indeterminado
Notas Tcnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova
(citobrush) a recomendada.
Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento
transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.

Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsicas, que


no se pode afastar leso de alto grau
A categoria origem indefinida mais uma inovao da Nomenclatura
Brasileira destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza
a origem da clula atpica. Essa categoria rara, se caracteriza como uma exceo
e sua abordagem devem ser direcionadas, inicialmente, ora para a conduta das
clulas escamosas atpicas, ora para a conduta das clulas glandulares atpicas, de
acordo

com

os

resultados

dos

exames

citopatolgicos

colposcpicos

subsequentes (BRASIL, 2006).


Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as
escamosas atpicas como para as glandulares atpicas, a paciente que apresentar
esta alterao citopatolgica na Unidade da Ateno Bsica deve ser encaminhada

100
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata
(BRASIL, 2006).
Caso mostre leso colposcpica, a bipsia imperiosa. Se positiva, adotar
recomendao especfica. Se negativa ou a colposcopia no mostrar leso, dever
ser realizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da ltima coleta. Se o
resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em clulas escamosas,
ser adotada conduta especfica. Se sugerir clulas glandulares atpicas, a paciente
dever ser submetida conizao. Entretanto, se o resultado citopatolgico mantiver
laudo de clulas atpicas de origem indefinida uma investigao em Centro
Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada (BRASIL, 2006).
Recomenda-se investigao endometrial e anexial, nas pacientes com mais
de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais
jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia
com atipia de origem indefinida. A investigao endometrial e anexial devem ser
feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem. As condutas
recomendadas, para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de
origem indefinida (BRASIL, 2006).

H. Recomendaes

para

condutas

frente

pacientes

com

laudo

citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente


no neoplsica ou no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau
Nota Tcnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com
sangramento transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e
anexial (BRASIL, 2006).

Leso intra-epitelial de baixo grau


A interpretao citolgica de leso intra-epitelial de baixo grau mais
reprodutvel do que a de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado,
possivelmente no neoplsica, e apresenta 15 a 30% de chance de bipsia
compatvel com NIC II e III.
A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em seis meses
na Unidade da Ateno Bsica, j que os estudos demonstram que na maioria das
pacientes portadoras de leso de baixo grau h regresso espontnea (BRASIL,
2006).

101
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade
(48%), alta taxa de sobrediagnstico, e de sobretratamento, torna-se desfavorvel
como primeira escolha na conduo das pacientes (BRASIL, 2006). Se a citologia de
repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Ateno Bsica,
a paciente deve retornar a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia de
repetio for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar leso, realizar bipsia e recomendao especfica a
partir do laudo histopatolgico. Se a colposcopia no mostrar leso, a repetio da
citologia em seis meses se impe. Duas citologias consecutivas negativas permitem
reencaminhar a paciente Unidade da Ateno Bsica para rotina de rastreamento
citolgico. Se algum resultado citopatolgico for sugestivo de clulas escamosas
atpicas e/ou glandulares, novamente a paciente dever ser avaliada pela
colposcopia (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia de repetio no mostrar leso e a citologia de repetio
mantiver laudo sugestivo de leso de baixo grau ou de clulas escamosas atpicas
de significado indeterminado possivelmente no neoplsico, a paciente deve
continuar em controle citolgico e colposcpico, semestrais, at que o achado
citopatolgico diferente do anterior ou a leso colposcpica venha a aparecer.
Outros achados citopatolgicos sem leso colposcpica devero ser conduzidos de
acordo com as condutas padronizadas para cada caso. As condutas recomendadas,
para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau (BRASIL, 2006).

I. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intraepitelial de baixo grau

Leso intra-epitelial de alto grau


Cerca de 70 a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intra-epitelial
de alto grau apresentam confirmao diagnstica histopatolgica e 1 a 2% tero
diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes
que apresentarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade da Ateno
Bsica, devero ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referncia de
Mdia Complexidade, para colposcopia como conduta inicial (BRASIL, 2006).

102
Quando a colposcopia for satisfatria e mostrar leso totalmente visualizada e
compatvel com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau, a
conduta recomendada a exciso ampla da zona de transformao do colo do
tero, por Cirurgia de Alta Frequncia (CAF), procedimento Ver e Tratar que
permite realizar o diagnstico e tratamento simultneo. Esse mtodo elimina a
necessidade de uma bipsia prvia e de consultas adicionais - pr-tratamento, j
que todo o procedimento realizado em uma nica consulta (BRASIL, 2006).
As condies para realizao do Ver e Tratar so uma colposcopia
satisfatria com leso totalmente visualizada, no ultrapassando os limites do colo
do tero e concordante com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto
grau.
Caso a colposcopia seja satisfatria e no contemple o Ver e Tratar ou
mostre leso no concordante com a citopatologia, uma bipsia deve ser realizada.
Se a bipsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se
repetir a citologia em trs meses a contar do dia da realizao da bipsia e, adotar
conduta especfica de acordo com esse novo laudo citopatolgico (BRASIL, 2006).
Quando o resultado da bipsia for positivo com diagnstico igual ou de maior
gravidade, deve-se seguir recomendao especfica. Se a colposcopia for
insatisfatria ou satisfatria e no mostrar nenhuma leso, recomenda-se sempre
que houver possibilidade, a reviso de lmina. No caso da reviso ser possvel e
alterar o laudo, a conduta ser baseada nesse novo laudo citopatolgico. Porm,
diante de reviso possvel, mas no alterando o laudo ou impossvel, uma nova
citologia deve ser realizada aps trs meses a contar da data da coleta da citologia
anterior. Se a citologia de repetio apresentar o mesmo resultado (leso de alto
grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetio do
exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo
com o novo laudo (BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for insatisfatria e mostrar leso, uma bipsia deve ser
realizada. Se o resultado da bipsia for de leso de alto grau ou de leso de menor
gravidade, a recomendao a exerese por mtodos excisionais, seja por cirurgia
de alta frequncia ou conizao a bisturi a frio. Se a bipsia demonstrar diagnstico
maior que leso de alto grau, ento a paciente deve ser referendada para Centro
Especializado de Alta Complexidade para procedimento especfico (BRASIL, 2006).

103

J. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intraepitelial de alto grau
Nota Tcnica: * O procedimento Ver e Tratar s poder ser realizado
quando a colposcopia for satisfatria, a leso totalmente visualizada no
ultrapassando os limites do colo do tero e quando houver concordncia citocolposcopica de leso intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).

Adenocarcinoma in situ/invasor
Cerca de 48 a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de
adenocarcinoma in situ apresentam confirmao da leso histopatologia e dessas,
38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor. Portanto, todas as pacientes
com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da
Ateno Bsica, devero ser encaminhadas para a Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo
citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma invasor (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar leso, a bipsia deve ser realizada apenas para
excluir invaso. Se o resultado histopatolgico da bipsia no demonstrar leso
invasora, realizar conizao. Caso seja confirmada a invaso, a paciente deve ser
encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade.
Se a colposcopia no mostrar leso, indica-se a conizao, preferencialmente
com bisturi a frio. Aproximadamente 50% das pacientes com diagnstico
histopatolgico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente atipias de
clulas escamosas, fato que no altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantm a
indicao da conizao. Recomenda-se investigao endometrial e anexial nas
pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como,
nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que
apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As
investigaes do endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem
endometrial ou por exame de imagem. As recomendaes, para as pacientes com
leses de adenocarcinoma in situ/invasor.

104

K. Recomendaes

para

condutas

frente

pacientes

com

adenocarcinoma in situ/invasor
Notas Tcnicas:
1 Nas mulheres com mais de 40 anos, deve-se proceder investigao
endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento
transvaginal anormal.
2 A recomendao da realizao de conizao, como conduta para as
colposcopias sem leso, se baseia na literatura cientfica que revela uma grande
correlao cito-histopatolgica e com o fato de grande parte das colposcopias
realmente no apresentarem leso.

Leso de alto grau no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma


epidermide invasor
Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de leso de alto
grau no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma epidermide invasor na
Unidade da Ateno Bsica, devem ser encaminhadas imediatamente Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. A
definio histopatolgica de invaso se impe na Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade (BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e no mostrar leso, a
conduta recomendada a bipsia. Se o resultado da bipsia for de carcinoma
invasor, a paciente dever ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta
Complexidade. Se o resultado de bipsia no confirmar carcinoma invasor, realizar
conizao, desde que no haja indcios clnicos de invaso, situao na qual a
paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade
(BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e no mostrar leso,
indicar conizao e recomendao especfica. As condutas recomendadas, para as
pacientes com leses de alto grau no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma
epidermide invasor (BRASIL, 2006).

105
L. Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso de alto
grau, no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma epidermide
invasor
Nota Tcnica: * Exceto nos casos com indcios clnicos sugestivos de invaso, que
sero encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Recomendaes especficas de acordo com o laudo histopatolgico
Considerando-se os laudos histopatlogicos obtidos atravs dos mtodos
incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade, as recomendaes especficas a serem adotadas.

Nota Tcnica: * Caso haja persistncia das alteraes citolgicas e/ou


colposcpicas, est indicado exerese da Zona de Transformao (BRASIL, 2006).

6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARA


CNCER DO COLO DO TERO
A importncia do seguimento das mulheres examinadas ressaltada por
vrios autores que consideram essa ao como elemento fundamental para
avaliao da efetividade das aes de controle do cncer do colo do tero. A
vigilncia deve incluir processos de rastreamento permitindo a identificao das
mulheres que se tornam casos positivos durante o seu seguimento. O importante
que a equipe de sade seja capaz de fazer o seguimento, identificar as faltosas e ter
acesso facilitado s informaes que permitam avaliao das aes (BELO
HORIZONTE, 2008).

Usurias-alvo
Mulheres com resultado do exame citopatolgico alterado que devem ser
submetidas a procedimentos adicionais de diagnstico e terapia adequada
imediatos;
Mulheres com resultado de amostra insatisfatria;
Mulheres com resultado sem anormalidades (BELO HORIZONTE, 2008).

Diretrizes do segmento
O seguimento sistemtico requer procedimentos que conduzam a um
diagnstico completo, tratamento adequado do caso e permita a observao

106
dos diversos tipos de desfechos: favorveis, esperados e desejados (como o
tratamento e a cura) ou desfavorveis (como a recidiva, a progresso ou
mesmo o bito).
Seguir tambm acompanhar os indivduos livres da doena, para observar a
possibilidade de surgimento da doena (BELO HORIZONTE, 2008).

6.15 - SISTEMA DE INFORMAO DO CNCER DE COLO DO TERO SISCOLO


SISCOLO o sistema de informtica oficial do Ministrio da Sade, utilizado
para o fornecimento dos dados informatizados dos procedimentos de citopatologia,
histopatologia e controle de qualidade do exame de preventivo do colo do tero,
referentes ao programa de controle do cncer do colo do tero no Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
composto por dois mdulos operacionais:
a) mdulo laboratrio registra os dados referentes aos procedimentos de
citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade;
b) mdulo coordenao registra as informaes de seguimento das
mulheres que apresentam resultados de exames alterados Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
uma ferramenta importante para os profissionais de sade avaliarem e
planejarem as aes pertinentes ao bom desempenho das aes de controle do
cncer do colo do tero. Com os dados fornecidos pelo sistema possvel:
Acompanhar o desenvolvimento das aes de controle do cncer do colo do
tero, ou seja, avaliar por meio de indicadores se a populao alvo est
sendo atingida;
Qual a prevalncia das leses precursoras entre as mulheres diagnosticadas,
Qual a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade;
Qual o percentual de mulheres que esto sendo tratadas/acompanhadas.
Fornecer indiretamente dados para avaliar a captao, mulheres novas,
mulheres atingidas e cobertura do programa de rastreamento Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
Esse sistema alimentado atravs do preenchimento correto dos dados nos
formulrios para Requisio do Exame Citopatolgico.

107
Instrumentos de acompanhamento que podem ser utilizados na Ateno
Bsica
de extrema importncia ter um instrumento de coleta da informao
padronizada a exemplo de uma ficha mnima, com carter obrigatrio para alimentar
o SISCOLO, cujo preenchimento da responsabilidade dos profissionais da Unidade
Bsica de Sade responsvel pelo atendimento Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Seguem sugestes de instrumentos de acompanhamento:
1 - Instrumento de Acompanhamento do SISCOLO mdulo de seguimento: Ficha
de Acompanhamento do resultado do exame citopatolgico

pode ser

informatizado, caso a Unidade Bsica de Sade tenha o recurso.


2- Livro de registros: importante anotar todos os dados concernentes sua
identificao. Esse livro de registros permitir a todo o momento localizar as
mulheres, assim como saber os resultados dos exames citopatolgicos realizados
na Unidade Bsica de Sade Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Seguem sugestes dos dados que devero constar no livro:
a) nome da paciente;
b) idade;
c) endereo completo e ponto de referncia;
d) nome da me;
e) nmero do telefone, quando possvel;
f) data da coleta do exame preventivo do colo do tero;
g) observaes clnicas;
h) resultado do exame, com controle para busca ativa daquelas com
exames positivos e daquelas que a equipe julgue necessrio retorno ou
encaminhamento a Unidade de Referncia, se necessrio Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
O mdico dever avaliar todos os resultados. As pacientes sem alteraes
clnicas e com resultado de citologia negativo, no necessitam de retorno. Estes
resultados podero ser entregues em grupo, aproveitando-se este momento para
atividades educativas em sade da mulher, com profissional qualificado para esta
atividade Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).

108

6.16 - ASSISTNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE


A. Na Unidade Bsica de Sade:
Exame clnico-ginecolgico anual
Coleta de material para citologia onctica
Teste de Schiller, com diferenciao de reas iodo positivas (Schiller
negativo) e reas iodo negativas (Schiller positivo)
Tratamento de leucorrias e vulvo-vaginites
Tratamento qumico de leses condilomatosas (verrucosas) vulvares com uso
de cido Tricloroactico (ATA 50 a 80%) Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).

B. Condutas baseadas no resultado da citologia onctica:


Amostra insatisfatria: repetir coleta o mais breve possvel.
Amostra satisfatria, mas limitada por ausncia de clulas endocervicais:
orientar para repetio do exame em um ano.
Processo infeccioso: avaliao mdica (DST: tratar; Candida ou Gardnerella:
associar a dados clnicos para indicao ou no de tratamento).
Presena de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Clulas
Escamosas) e AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Clulas
Glandulares): devem ser submetidas ao tratamento de infeces associadas
(se houver) e nova coleta citolgica aps 04 meses.
Na persistncia deste diagnstico, as pacientes devem ser encaminhadas a
servio de colposcopia Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).

Encaminhar para Propedutica do colo de acordo com seguintes critrios:


Citologia positiva para HPV, LSIL (NIC I), HSIL (NIC II, NIC III / Ca in situ),
CA de colo.
Persistncia de ASCUS / AGUS em exame citolgico repetido aps 04 meses
do 1 exame Schiller positivo e grandes ectopias com mucorria e indicao
de colposcopia e cauterizao
Plipos cervicais
Condilomatoses com indicao de realizao de bipsia e/ou tratamento
cirrgico

109
Leses vulvares discrmicas (brancas/avermelhadas) pruriginosas, ulceradas,
nodulares, friveis, persistentes aps tratamento tpico de processos
infecciosos secundrios Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
As pacientes devero ser encaminhadas ao nvel secundrio com o formulrio
de Referncia, explicitando o motivo e contendo histria, exame clnico e resultado
da citologia, alm de exames prvios realizados. A consulta ser agendada na US
da Mulher pela prpria UBS.

110

Figura 13 - Fluxograma de ateno para controle do cncer de colo do tero na


Unidade Bsica de Sade (Adaptado de CURITIBA, 2002).

111

C. No nvel secundrio:
Competem ao nvel secundrio (Unidade de Sade da Mulher) os seguintes
procedimentos:
Colposcopia

Bipsia dirigida
Cirurgia de alta frequncia (CAF) em algumas unidades secundrias
Dever ser oferecido teste HIV para todas as mulheres com diagnstico de
Leso de Alto Grau.
Quando as pacientes forem re-encaminhadas Unidade Bsica de Sade de
origem, dever ser preenchido o formulrio de Contra-referncia explicitando
exames e tratamentos que tenham sido realizados e orientaes cabveis ao
acompanhamento do caso (BELO HORIZONTE, 2008).

D. No nvel tercirio:
Competem ao nvel tercirio (hospitais) as condutas frente s seguintes
situaes:
Cirurgias de alta frequncia
Amputao cirrgica de colo
Cirurgias maiores (Histerectomias / Wertheim-Meigs)
Radioterapia e/ou Quimioterapia
Para as pacientes com alteraes significantes e Bipsia positiva para
malignidade, dever ser preenchido formulrio de Referncia/Contra-referncia para
o Servio de Oncologia do Hospital Erasto Gaertner e ser enviado para a Central de
Marcao de consultas e exames especializados (CME) (BELO HORIZONTE, 2008).

112

Figura 14- Fluxograma de ateno para controle do cncer de colo do tero na


Unidade de Sade da Mulher e Hospitais de Referncia (Adaptado de
CURITIBA, 2002)

113

6.17 ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E CONTROLE DO


CNCER DO COLO DE TERO

A. Atribuies do Mdico Generalista


a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Realizar consulta, coleta de material citopatolgico (exame preventivo) e
exame

clnico

das

mamas

em

todas

as

mulheres,

seguindo

as

recomendaes de rastreamento do INCA;


c) Avaliar o quadro clinico, emitindo diagnstico;
d) Emitir prescrio do tratamento medicamentoso quando necessrio;
e) Rastrear o cncer do colo uterino em todas as mulheres nas quais esteja
indicado.
f) Monitorar os resultados dos exames citopatolgicos colhidos pela sua UBS;
g) Encaminhar, quando necessrios, as usurias a servios de referncias de
mdia e alta complexidade respeitando fluxos de referncia e contrareferncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento
da usuria;
h) Indicar

necessidade

de

Unidade

UNACON/CACON,

mantendo

responsabilidade pelo acompanhamento da usuria;


i) Organizar os processos de trabalho para realizao educao permanente
junto aos demais profissionais da equipe;
j) Incrementar

aes

que

resultem

no

aumento

da

cobertura

do

rastreamento/preveno do Ca de colo uterino na rea de abrangncia de sua


UBS/ESF.
k) Monitorar o atendimento/tratamento com ateno especial para os casos de
CA de colo;
l) Tratar as DSTs e infeces do Trato Genital Inferior, discutir os casos que
gerem dvidas com o Ginecologista da rede;
(BELO HORIZONTE, 2008).

114

B. Enfermeiro
a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Realizar

consulta

de

enfermagem,

coleta

de

material

para

exame

citopatolgico do colo uterino, exame clnico de mamas, solicitar exames


complementares, encaminhar quando necessrio e prescrever medicaes
conforme protocolos ou normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da
Sade e gestor municipal, observando as disposies legais da profisso;
c) Encaminhar para avaliao mdica, na sua unidade de sade, as mulheres
com alteraes identificadas ao exame especular (leses vulvares, leses
cervicais, plipos, condilomas, grandes ectopias e outras), resultado da
citologia positiva e Schiller positivo;
d) Realizar visita domiciliar, quando necessrio;
e) Supervisionar a realizao de busca ativa das mulheres da rea de
abrangncia que no estejam realizando seus exames preventivos de rotina e
das mulheres com exames alterados ou que tenham indicao para
tratamento/seguimento de patologias do colo uterino;
f) Supervisionar e coordenar o trabalho da equipe de enfermagem e dos ACS
nas aes relacionadas ao cncer de colo uterino e de mama;
g) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessrios
para as aes relacionadas ao cncer de colo uterino e de mama;
h) Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais
da equipe.
i) Planejar, coordenar, executar e avaliar aes educativas relacionadas
preveno primria e secundria do cncer de colo uterino, direcionada s
mulheres, utilizando a modalidade de grupos operativos de modo a reforar e
potencializar as interaes que ocorrem em momentos coletivos e possibilitar
trocas de experincias. (BELO HORIZONTE, 2008).

C - Mdico Ginecologista
a) Realizar o exame clnico-ginecolgico em todas as mulheres nas quais esteja
indicado;
b) Rastrear o cncer do colo uterino em todas as mulheres nas quais esteja
indicado.

115
c) Realizar a coleta de material para exame citopatolgico do colo uterino,
seguindo as recomendaes de rastreamento do INCA.
d) Monitorar os resultados dos exames citopatolgicos colhidos que estejam
alterados, na sua Unidade.
e) Orientar as ESF para realizao de busca ativa das mulheres com exames
alterados.
f) Organizar os processos de trabalho junto s UBS/ESF de seu municpio, para
realizao de busca ativa das mulheres da rea de abrangncia que no
estejam realizando seus exames preventivos de rotina Incrementar aes que
resultem no aumento da cobertura do rastreamento/preveno do CA de colo
uterino na rea de abrangncia de sua Unidade, junto com as UBS/ESF;
g) Encaminhar as mulheres para a Ateno Secundria, quando indicado, e
monitorar seu atendimento/tratamento.
h) Ateno especial para os casos de CA de colo, tratar as DSTs e infeces do
trato Genital Inferior;
i) Orientar os Mdicos e Enfermeiros nos casos da sua Unidade que gerem
dvidas quanto ao diagnstico, tratamento e encaminhamento;
j) Orientar e atualizar os mdicos de famlia e enfermeiros na correta realizao
da coleta de material para exame citopatolgico do colo uterino
(BELO HORIZONTE, 2008).

D. Tcnico e Auxiliar de Enfermagem


a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Realizar coleta de exame preventivo, observando as disposies legais da
profisso (sob superviso do enfermeiro);
c) Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias
clnicas, sob superviso do enfermeiro;
d) Orientar o usurio para consultas mdicas e de enfermagem, exames,
tratamentos e outros procedimentos;
e) Participar de capacitao e educao permanente, promovidas pelo
enfermeiro e/ou demais membros da equipe;
f) Participar de reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o
entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados;

116
g) Registrar todas as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em
formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio.
h) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
i) Manter a disponibilidade de suprimentos para a realizao do exame do colo
do tero e solicitao de mamografia (BELO HORIZONTE, 2008).

E - Agente Comunitrio de Sade


a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Conhecer a importncia da realizao da coleta de exame preventivo como
estratgia segura e eficiente para deteco precoce do cncer do colo do
tero na populao feminina da sua rea;
c) Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita
unidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito de
mulheres em situao de risco;
d) Realizar segmento das mulheres que apresentam resultado do exame
alterado;
e) Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes
educativas relativas ao controle do cncer do colo do tero, de acordo com o
planejamento da equipe;
f) Realizar busca ativa para rastreamento de mulheres de sua microrea para
deteco precoce do cncer do colo do tero (BELO HORIZONTE, 2008).

F- Atribuies Comuns a todos os Profissionais da Equipe


a) Realizar busca ativa das mulheres com exames alterados, ou que necessitem
de tratamento/seguimento de patologias do colo uterino;
b) Realizar o seguimento das mulheres que apresentam resultado do exame
preventivo alterado, amostras insatisfatrias e sem anormalidades para o
acompanhamento peridico;
c) Conhecer as aes de controle do cncer do colo do tero;
d) Planejar e programar as aes de controle do cncer do colo do tero, com
priorizao das aes segundo critrios de risco, vulnerabilidade e
desigualdade;

117
e) Realizar aes de controle do cncer do colo do tero, de acordo com este
caderno: promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico,
tratamento, reabilitao e cuidados paliativos;
f) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias
assistidas e da comunidade;
g) Acolher as usurias de forma humanizada;
h) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica,
compromisso e respeito;
i) Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de
diferentes formaes;
j) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher,
articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
k) Identificar

usurias

que

necessitem

de

assistncia

domiciliar

corresponsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe;


l) Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas
sade da mulher, controle do cncer do colo do tero, DST, entre outras;
m) Desenvolver

atividades

HORIZONTE, 2008).

educativas,

individuais

ou

coletivas

(BELO

118

7. PREVENO E CONTROLE DE CNCER DE MAMA


uma aproximao com a dimenso e natureza das questes relativas
sade da mulher e representa uma opo no sentido da padronizao de aes e
procedimentos para a qualificao da assistncia a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construo coletiva de compromissos
para mudar o processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade, um
documento inacabado, com objetivo de estar sempre em aperfeioamento, espera
de contribuies de todos os comprometidos com a qualificao da assistncia
(BELO HORIZONTE, 2008).

7.1 - INTRODUO
O cncer de mama uma das leses malignas mais temidas pelas mulheres,
pela srie de implicaes que envolvem esta doena (efeitos psicolgicos que
afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem corporal). Ela
relativamente rara antes dos 35 anos, mas acima desta faixa etria sua incidncia
cresce rpido e progressivamente. importante que, num esforo conjunto,
consigamos detectar o mais precocemente possvel os novos casos para que
possamos contar com a melhoria dos ndices de sobrevida (BELO HORIZONTE,
2008).

7.2 PREVENO
7.2.1- Preveno primria
Em termos de preveno primria, devem ser lembrado, em primeiro lugar, as
medidas mais simples, dietticas e comportamentais, que valem a pena ser
estimuladas. Deve-se evitar obesidade, sedentarismo, alimentos gordurosos e
ingesto alcolica em excesso (BELO HORIZONTE, 2008).

7.2.2- Preveno secundria


O exame fsico das mamas realizado por mdicos ou enfermeiros treinados
tambm eficiente, permitindo o diagnstico precoce de tumores com um ou mais
centmetros de dimetro. Toda mulher deve ser submetida ao exame fsico das
mamas por profissional habilitado, anualmente, aps os 30 anos de idade (BELO
HORIZONTE, 2008).

119
O autoexame das mamas, realizado pela prpria paciente, mensalmente aps
a menstruao, identifica ndulos a partir de dois e trs centmetros de dimetro, e
deve ser tambm ensinado e praticado, principalmente para estimular a conscincia
corporal e o autoconhecimento (no h evidncias de que esta prtica tenha
repercusso na melhora do diagnstico precoce do cncer de mama) (BELO
HORIZONTE, 2008).
A realizao de mamografia deve ser feita de acordo com o Protocolo do
INCA (Vide item 7.4 Exames Complementares) (BELO HORIZONTE, 2008).

7.3- AUTO-EXAME DE MAMA


7.3.1- Auto-Exame de mamas,
1. A mulher deve ficar em p, em frente ao espelho, observar o bico dos
seios, a superfcie e o contorno das mamas, levantar os braos e
observar se com o movimento aparecem alteraes de contorno e
superfcie das mamas.
2. Deitada, a mo direita deve apalpar a mama esquerda, fazer movimentos
circulares suaves apertando levemente com as pontas dos dedos.
3. Deitada, a mo esquerda deve apalpar a mama direita, deve-se repetir
deste lado movimentos circulares e apertar levemente com as pontas dos
dedos (BELO HORIZONTE, 2008).

7.4 - EXAMES COMPLEMENTARES


7.4.1 - Mamografia
- Mulheres com idade entre 40 e 50 anos:
recomendado exame fsico anual. Segundo o Ministrio da sade,Este
procedimento compreendido como parte do atendimento integral sade da
mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clinicas, independentes faixa
etria. Na presena de alteraes ao exame fsico, deve-se solicitar Mamografia
(BELO HORIZONTE, 2008).

- Mulheres entre 50 e 69 anos de idade:


Solicitar mamografia com intervalo mximo de 02 anos entre os exames
(BELO HORIZONTE, 2008).

120
- Mulheres com menos de 40 anos:
Pedidos devero ser feitos, com indicao precisa (por ex.: assimetrias,
screening precoce em pacientes com forte historia familiar). As pacientes com forte
histria familiar de CA de mama devem ser sempre encaminhadas ao Mastologista
(me ou irm com CA de mama) (BELO HORIZONTE, 2008).

- Mulheres usurias de Terapia Hormonal:


Mamografia dever ser anual (BELO HORIZONTE, 2008).

7.4.2- Ultrassonografia de mamas


Exame solicitado na Ateno Secundria (US da Mulher), quando houver
indicao (BELO HORIZONTE, 2008).

7.5 - ORGANIZAO DA ASSISTNCIA


As aes de controle e preveno do Cncer de mama so desenvolvidas na
rede assistencial do SUS em Colombo nos nveis primrio e secundrio de acordo
com as necessidades apresentadas pelas mulheres do nosso municpio.

7.5.1- Aes desenvolvidas nas Unidades Bsicas:


- Estmulo ao autoexame mensal
- Exame clnico das mamas como parte integrante e obrigatria das consultas das
mulheres (todos os mdicos em qualquer consulta da paciente devem realizar o
exame fsico das mamas)
- Tratamento clnico de mastalgias avaliao e orientaes.
- Tratamento clnico de mastites puerperais no complicadas (BELO HORIZONTE,
2008).

121

Figura 15 - Fluxograma de ateno para o controle do cncer de mama na


Unidade Bsica de Sade (Adaptado de CURITIBA, 2002)
7.5.2 Aes desenvolvidas nas Unidades Secundrias
- Avaliao dos casos encaminhados pelas unidades bsicas
- Solicitao de mamografia para o rastreamento do CA de mama e
encaminhamento para o especialista.
- Monitorizao de resultados de exames histopatolgicos solicitados pelo
Mastologista
- Realizao de busca ativa dos casos positivos
- Encaminhar para realizao de cirurgias eletivas (BELO HORIZONTE, 2008).

122

Figura 16 - Fluxograma de ateno para o controle do cncer de mama na


Unidade de Sade da Mulher (Adaptado de CURITIBA, 2002).

123

7.6 - FLUXO
7.6.1 - Critrios de Priorizao para marcao da consulta de Mastologia:
Alta prioridade
- Mamografia e/ ou Ultra Som Categoria BI-RADS 04 e 05
- Ndulos palpveis ao exame fsico
- Ndulos visveis Mamografia
- Avaliao complementar de densidade assimtrica Mamografia em pacientes
com 35 anos ou mais.
- Descarga papilar espontnea sanguinolenta ou cristalina uniductal
- Leses eczematosas evolutivas em complexo arolo-mamilar unilateral (BELO
HORIZONTE, 2008).

Mdia prioridade
- Mamografia Categoria BI-RADS 03.
- Ndulos pouco suspeitos palpao em pacientes jovens
- Pacientes com indicao de US complementar aps realizao de Mamografia (a
ser confirmada pelo mastologista aps avaliao do caso) (BELO HORIZONTE,
2008).

Baixa prioridade
- Historia familiar positiva em paciente assintomtica (me, irm ou filha com
diagnstico de CA de mama e ou CA de ovrio)
- Mulheres com histria familiar de CA de mama masculino
- Mastalgia refratria
- Fstulas areolares.
- Cistos mamrios
- Ndulos de aspecto benignos em pacientes jovens
- Inecomastia (BELO HORIZONTE, 2008).

7.6.2 - CRITRIOS DE PERMANNCIA DA UNIDADE DE SADE DA MULHER


- Controle de leso de aspecto benigna at estabilizao (palpveis ou no
palpveis)

124
- Pacientes com histria familiar positiva (me, irm, filha) (BELO HORIZONTE,
2008).

7.6.3 ORIENTAES E NOTAS


Orientaes
As pacientes encaminhadas pelo mdico da UBS/ESF e pelo ginecologista
(pela central de marcao de consulta) devero portar a mamografia e outros
exames relacionados com o diagnstico, alm de relatrio no formulrio de
referncia e contra referncia, constando motivo do encaminhamento, histria e
exame fsico. Estes casos sero acompanhados pelo Mastologista at o
encaminhamento para cirurgia, ou alta com reencaminhamento para a Unidade de
origem (BELO HORIZONTE, 2008).

Notas
liberado 01 retorno por agenda para marcao interna a critrio dos
Mastologistas (PAMS) com o objetivo de:
Priorizar casos de maior suspeita clinica e radiologica
Busca ativa das pacientes com resultado de citologia ou bipsia maligno
Priorizar a marcao de retorno sempre na unidade do atendimento inicial
(BELO HORIZONTE, 2008).

7.7 TCNICA DE EXAME CLNICO DAS MAMAS


Exame Clnico das Mamas (ECM) um procedimento realizado por um
mdico ou enfermeiro treinado para esta ao. No exame podem ser identificadas
alteraes na mama e, se for indicado, sero realizados exames complementares. O
ECM realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar
sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cnceres da mama palpveis
num estgio precoce de evoluo. Alguns estudos cientficos mostram que 5% dos
cnceres da mama so detectados por ECM em pacientes com mamografia
negativa, benigna ou provavelmente benigna. O ECM tambm uma boa
oportunidade para o profissional de sade educar a populao feminina sobre o
cncer da mama, seus sintomas, fatores de risco, deteco precoce e sobre a
composio e variabilidade da mama normal (BRASIL, 2006).

125
As tcnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes,
entretanto, todas elas preconizam a inspeo visual, a palpao das mamas e dos
linfondos (axilares e supraclaviculares). Ao contrrio das recomendaes de como
realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames.
A inspeo visual pretende identificar sinais de cncer da mama. Sinais
precoces do cncer da mama so achatamentos dos contornos da mama,
abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas (BRASIL, 2006).
importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes
assimetrias e diferenas na cor da pele, textura, temperatura e padro de circulao
venosa. O acrnimo BREAST (em ingls) pode ajudar na memorizao da etapas na
inspeo visual, significando:
B massa na mama (breast mass);
R retrao (retraction);
E- edema (edema),
A- linfonodos axilares (axillary nodes);
S- ferida no mamilo (scaly nipple) e;
T- sensibilidade na mama (tender breast).
A mulher pode se manter sentada com os braos pendentes ao lado do corpo,
com os braos levantados sobre a cabea ou com as palmas das mos comprimidas
umas contra as outras (inspeo dinmica). Alguns autores recomendam que se
faa a inspeo visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpao das mamas
(BRASIL, 2006).
A palpao consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do
tecido mamrio e linfondos. Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares
a paciente dever estar sentada. Para palpar as mamas necessrio que a paciente
esteja deitada (decbito dorsal). Na posio deitada, a mo correspondente mama
a ser examinada deve ser colocada sobre a cabea de forma a realar o tecido
mamrio sobre o trax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padro
vertical de palpao. A palpao deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher
mastectomizada a palpao deve ser feita na parede do trax, pele e inciso
cirrgica (BRASIL, 2006).
Cada rea de tecido deve ser examinada e trs nveis de presso devem ser
aplicados em sequncia: leve, mdia e profunda, correspondendo ao tecido
subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profundamente parede torcica. Devem-

126
se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4 dedos da mo
como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e
da papila (mamilo) deve ser palpada e no comprimida. Somente descarga papilar
espontnea merece ser investigada (BRASIL, 2006).
Duas caractersticas fundamentais do ECM so a interpretao e a descrio
dos achados encontrados. Assim como a realizao do ECM, no existe um padro
para interpretar e descrever os achados do ECM. Esta no uniformizao da
interpretao e descrio dos achados limita o seu potencial em direcionar para
novas avaliaes e proporcionar o tratamento precoce do cncer da mama. Como
aconteceu com a mamografia, a padronizao da interpretao e descrio dos
achados pode resultar em efeitos positivos para o ECM (BRASIL, 2006).
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas
formas: normal ou negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela
inspeo visual e palpao, e anormal, caso achados assimtricos necessitem de
avaliao posterior e possvel encaminhamento para especialista (referncia). A
descrio do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito:
inspeo, palpao dos linfonodos e palpao das mamas (BRASIL, 2006).

7.8 ATRIBUIES PROFISSIONAIS NA PREVENO E TRATAMENTO DO


CNCER DE MAMA
A. Atribuies Comuns a todos os Profissionais da Equipe
Conhecer as aes de controle do cncer da mama;
Planejar e programar as aes de controle do cncer da mama, com
priorizao das aes segundo critrios de risco, vulnerabilidade e
desigualdade;
Realizar aes de controle do cncer da mama, de acordo com este
Protocolo:

promoo,

preveno,

rastreamento/deteco

precoce

diagnstico;
Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias
assistidas e da comunidade;
Acolher as usurias de forma humanizada;
Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de
diferentes formaes;

127
Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher,
articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas
sade da mulher;
Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas;
Mdico Generalista
Realizar o exame clnico das mamas de todas as mulheres de sua rea de
abrangncia em consulta clnica (seguindo a orientao de que toda mulher
acima de 30 anos deve ser submetida a pelo menos 01 exame clnico de
mamas anualmente);
Estimular os profissionais da sua ESF a realizar a busca ativa das mulheres
com indicao de rastreamento do Ca de mama;
Solicitar a Mamografia de acordo com os critrios do INCA e as orientaes
deste Protocolo;
Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados.
Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados Ateno
Secundria /Comisso de Oncologia
Encaminhar ao Ginecologista da Unidade os casos em seja necessrio,
tratamento

clnico

no

exista

indicao

de

encaminhamento

ao

Mastologista;
Monitorar as mulheres encaminhadas Ateno Secundria/Comisso de
Oncologia: consulta e planos teraputicos institudos;
Discutir com o Ginecologista da Unidade os casos em que existam dvidas no
exame clnico e na Mamografia
Mdico Ginecologista
Realizar o exame clnico das mamas de todas as mulheres de sua rea de
abrangncia em consulta clnica ginecolgica;
Orientar os profissionais da sua unidade a realizar a busca ativa das mulheres
com indicao de rastreamento do Ca de mama;
Solicitar a Mamografia de acordo com os critrios do INCA e as orientaes
deste Protocolo;

128
Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados;
Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados Ateno
Secundria;
Monitorar as mulheres encaminhadas Ateno Secundria / Comisso de
Oncologia: consulta e planos teraputicos institudos;
Orientar os profissionais mdicos e enfermeiros das UBS/ESF nos casos em
que existam dvidas no exame clnico e na Mamografia;
Tratar os casos clnicos em que no exista indicao de encaminhamento
Ateno Secundria / Comisso de Oncologia

Enfermeiro

Realizar ateno integral s mulheres;


Realizar consulta de enfermagem, exame clnico das mamas, solicitar
mamografia e ecografia mamria, e realizar encaminhamentos quando
necessrios.
Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;
Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessrios
para as aes propostas neste Protocolo;

Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais


da equipe.

Tcnico e Auxiliar de Enfermagem

Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias


clnicas, sob superviso do enfermeiro;
Orientar o usurio para consultas mdicas e de enfermagem, exames,
tratamentos e outros procedimentos;
Participar de capacitao e educao permanente promovidas pelo
enfermeiro e/ou demais membros da equipe;
Participar de reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o
entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados;
Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios
do sistema de informao e outros

129
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolos de ateno


sade da mulher: Preveno e controle do cncer de colo do tero. Belo
Horizonte: Secretaria de Sade. 2008.
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolos de ateno
sade da mulher: Preveno e controle do cncer de mama. Belo Horizonte:
Secretaria de Sade. 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de
Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para
laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais
de sade. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p. Il.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programao
pactuada e integrada da assistncia sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
148 p.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade. BOZA JIMENEZ, Edvin Javier et al.
(organizadores). Planejamento familiar 3. ed. - Curitiba : Secretaria Municipal da
Sade, 2005. 27p.: il.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade. Programa viva mulher em Curitiba:
Controle do cncer de mama e colo de tero Curitiba : Secretaria Municipal da
Sade, 2002. 98 p.: il.
COLOMBO. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de distritalizao de
Colombo. Secretaria de Sade. 2011.
FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo de ateno integral
sade da mulher. Florianpolis: Secretaria de Sade. 2006. 53p. Il.
INCA - INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Coordenao de Preveno e
Vigilncia.

Parmetros tcnicos para programao de aes de deteco

precoce do cncer da mama: recomendaes para gestores estaduais e


municipais. Rio de Janeiro: INCA, 2006. 30 p. : il.

130
ANEXO 1 Figura 15 - POPULAO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETRIA E POR IDADES DE RISCO, SEGUNDO O CENSO 2010
(COLOMBO, 2012)
UBS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

US BACAETAVA

25 29
1

3034
2

3539
1

4044
4

4549
2

5559
0

US CAIC

182

198

185

186

203

207

191

178

181

191

189

163

187

194

193

890

937

803

732

595

412

6785

US CAPIVARI

14

19

17

12

21

22

19

19

10

17

12

14

20

15

10

72

64

59

50

54

39

540

TOTAL
16

US OSASCO

202

176

184

177

174

211

175

194

179

157

168

197

190

170

181

953

878

729

679

626

423

6600

US SANTA TEREZA

82

68

73

67

77

84

52

70

57

65

57

80

87

64

68

349

342

296

243

225

162

2506

US SO DOMINGOS

143

128

128

120

120

142

120

135

147

124

149

122

118

142

136

730

663

617

545

491

283

5020

US SEDE

167

129

146

125

148

159

137

145

127

145

147

133

126

128

130

653

658

595

598

454

310

5050

DS SEDE

790

718

733

687

744

825

695

741

701

702

723

709

728

713

718

3648

3544

3100

2851

2447

1629

26517

US ALEXANDRE NADOLNY

127

129

147

142

159

148

122

132

117

108

143

132

134

119

147

710

695

635

567

520

299

5133

US ALTO MARACAN

143

158

141

139

169

166

161

155

147

140

173

125

150

142

141

754

729

727

639

492

298

5591

US ATUBA

106

83

78

97

104

96

108

85

112

80

90

94

81

97

97

445

387

390

368

371

228

3369

US JD. GRAAS

70

67

63

50

55

62

62

54

51

59

49

60

74

54

79

325

313

262

252

222

149

2283

US N.S.FATIMA

105

89

99

97

108

136

97

111

110

109

104

106

120

98

108

572

520

503

393

385

286

3970

US QUITANDINHA

108

106

106

104

116

111

93

86

88

104

115

125

103

85

93

547

498

488

447

386

251

3909

DS MARACAN

659

632

634

629

711

719

643

623

625

600

674

642

662

595

665

3353

3142

3005

2666

2376

1511

24255

US GUARAITUBA

116

129

123

132

128

123

121

133

129

118

126

110

118

141

121

621

520

538

457

373

245

4377

US JD. CRISTINA

89

80

79

74

87

76

80

83

80

73

78

78

93

71

74

361

379

322

322

249

164

2828

US ELIS SBRISSIA

42

29

30

30

32

42

26

23

30

32

26

33

31

40

37

187

152

151

156

159

91

1288

US LIBERDADE

74

87

67

83

79

63

80

73

71

82

70

59

67

59

55

320

315

249

233

180

96

2366

US MAU

86

109

108

116

119

107

117

112

86

80

93

60

89

58

77

332

366

365

296

257

127

3033

US MONTE CASTELO

143

121

109

110

129

129

113

95

91

90

85

82

92

80

86

425

464

385

352

299

160

3480

US SO DIMAS

39

39

29

41

41

39

36

36

48

34

48

43

36

44

42

215

184

164

196

147

93

1501

US SO JOS

80

81

84

84

100

85

82

72

82

83

84

76

77

64

88

391

364

345

340

270

130

2932

DS GUARAITUBA

669

675

629

670

715

664

655

627

617

592

610

541

603

557

580

2852

2744

2519

2352

1934

1106

21805

MUNICIPIO DE COLOMBO

2118

2025

1996

1986

2170

2208

1993

1991

1943

1894

2007

1892

1993

1865

1963

9853

9430

8624

7869

6757

4246

72577

131

ANEXO 2 PROGRAMAO DE SADE DA MULHER


Tabela 8 Metas para a programao de sade da mulher (BRASIL b, 2006;
INCA, 2006)
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
Aes/Populao alvo
Populao alvo

Parmetro/% da populao

Observaes

Mulheres na faixa etria de


10 a 49 anos

Populao alvo para PF

45% mulheres em id. frtil

Cobertura

60% da populao alvo


AES

Cons. Mdica

1 cons./ pop.coberta/ ano

Cons. Enfermagem

1 cons. /pop.coberta/ ano

Reunio Educativa (RE)

1 R.E.pop.coberta/ms

Atend.cln.p/indic.

1 atendimento para 1,5%

fornec.ins.DIU

pop.coberta

PREVENO DO CNCER DO COLO DO TERO


Aes/Populao alvo
Populao alvo
Populao alvo para PCCU

Parmetro % da populao

Observaes

Mulheres na faixa etria de


25 a 59 anos
80 % das mulheres
AES

Consulta mdica em Sade

1 cons. med p/ 50% pop.

da Mulher

coberta/ano

Consulta de enfermagem em
Sade da Mulher

Coleta de amostra para


exame papanicolaou em

1 cons. Enf. p/ 50% pop.


coberta/ano

Razo anual de 0,25 e


trimestral de 0,06 (*)

mulheres, de 25 a 59 anos.

(*) Nmero de exames


coletados divididos pela
populao alvo

Amostras coletadas

100% das amostras

encaminhadas para a

coletadas

132
anlise laboratorial
Demandam a repetio
imediata do exame
Amostras insatisfatrias na
anlise laboratorial

(coleta e
5% dos exames realizados

citopatolgico).
Percentual
recomendado pela
OPAS (2002)

Exames Papanicolaou com


resultado alterado* para

3% dos exames realizados

leses precursoras e cncer


Percentual estimado
pelo INCA. Estes

Exames com resultado de


atipias de significado
indeterminado** e de leso

exames demandam
85% dos exames alterados

acompanhamento pela
unidade bsica e

de baixo grau (NIC I)

repetio do exame em
6 meses
Percentual estimado

Exames com resultados de


leses de alto grau (NIC II e
NIC III) e compatveis com

pelo INCA. Estes


15% dos exames alterados

exames demandam
encaminhamento para

cncer

US da Mulher

Atividade educativa

Tratamento de leses de alto


grau (NIC II e NIC III)

1 atividade educativa /pop.


coberta/semestre
100% das mulheres com
diagnstico de leses de alto
grau (A+B)

Realizada na US da
Mulher

PREVENO DO CNCER DE MAMA


Aes/Populao alvo
Populao alvo

Cobertura

Parmetro/% da populao
Mulheres maiores de 35
anos
De acordo com a ao e a
faixa etria

Observaes

133

AES
Includas nas consultas
Consulta mdica para

1 consulta anual para cada

Exame Clnico das Mamas

50 % das mulheres > 40

(ECM)

anos

programadas para
preveno do cncer
de colo uterino.
Solicitar mamografia
anual

Consulta de enfermagem

1 consulta anual para cada

para Exame Clnico das

50 % das mulheres > 40

Mamas (ECM)

anos

Solicitao de Mamografia
para mulheres de 50 69
anos

Includas nas consultas


programadas para
preveno do cncer
de colo uterino

1 exame anual para 50 % da


populao-alvo
Para mulheres nesta

Solicitao de Mamografia
para mulheres maiores de 35
anos

1 exame anual para cada


mulher na idade alvo

faixa etria com risco


elevado para o
desenvolvimento do
cncer da mama (*)

(*) So consideradas mulheres com risco elevado para o desenvolvimento do cncer


da mama:
Mulheres com histria familiar de pelo menos, um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer da mama, abaixo dos 50 anos
de idade;
Mulheres com histria familiar de pelo menos, um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer da mama bilateral ou cncer
de ovrio, em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer da mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ. (INCA, 2006)

134
ANEXO 3 CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA MULHER

A consulta clnico-ginecolgica de enfermagem consiste na avaliao e no


acompanhamento sistemtico da sade da mulher com enfoque na promoo do
planejamento familiar, na preveno, deteco precoce e controle do cncer de colo
uterino e de mama, de DSTs e na assistncia ao climatrio.

135

Identificao da paciente:
Nome, idade, ocupao, residncia, escolaridade e estado civil.
Anamnese:
Antecedentes

gineco-obsttricos:

ciclos

menstruais,

data

da

ltima

menstruao (DUM durao, intervalos, regularidade), dismenorria, idade


da primeira relao sexual, nmero de gestaes, nmero de partos, nmero
de abortos, nmero de filhos vivos, vida sexual, frequncia urinria e fecal e
citopatolgico cervical, mamografia e cirurgias anteriores;
Antecedentes patolgicos: doenas crnicas, doenas endmicas, alergias,
antecedentes familiares;
Anticoncepo (mtodo, tempo de uso, adequao do mtodo);
Reposio hormonal;
Motivo da consulta e queixas da paciente (sinais e sintomas - incio e tempo
de durao).
Exame Fsico Geral:
Iniciar exame fsico geral;
Verificar e anotar peso, estatura;
Observar a aquisio e seguir o ndice de massa corporea de Quetelet*: IMC=
PESO (kg) /ALTURA (m)
Inspeo e palpao de cabea e pescoo;
Ausculta pulmonar;
Ausculta cardaca;
Manobra de Giordano (investigar infeco do trato urinrio);
Inspeo, palpao, percusso e ausculta abdominal;
Exame clnico-ginecolgico: exame clnico da mama (ECM) e orientao
sobre autoexame e exame de genitlia externa e interna (citopatolgico
cervical).
Inspeo e palpao de membros inferiores.
*os valores menores que 18,5 Kg/m indicam baixo peso (desnutrio), entre 18,5 e 24,9 Kg/m indicam massa corprea normal,
entre 25 e 29,9 Kg/m sobrepeso, entre 30 e 34,9 Kg/m obesidade classe I, entre 35 e 39,9 Kg/m obesidade classe II e acima de
40 Kg/m obesidade classe III (morbida)

136

Diagnsticos de enfermagem
Estabelecer de acordo com a CIPESC

Intervenes de Enfermagem
Intervenes de Acordo com a CIPESC
Coleta de material para Citologia Onctica conforme padronizao do
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher no momento do exame
especular;
Realizao do teste de Schiller no momento do exame especular;
Prescrio de medicamentos e solicitao de exames laboratoriais conforme
este protocolo
Indicao de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;
Orientao conforme diagnstico de enfermagem definido;
Agendamento de consultas subsequentes ;
Encaminhamentos necessrios.