DIARRIA

O que diarria?
Os hbitos intestinais na populao normal variam desde trs evacuaes
ao dia at uma evacuao a cada trs dias. Para muitos mdicos e
pacientes diarria representa evacuaes de consistncia aquosa em
nmero aumentado.
Tecnicamente significa a evacuao de mais de 200g de fezes ao dia.
Alguns distrbios funcionais tambm cursam com aumento na frequncia
das evacuaes, porm o peso no ultrapassa o limite de 200 g/d. Mas, c
entre ns, que vai ficar pesando as fezes? Todo paciente sabe se esta ou
no com diarria!
Conceitualmente as diarrias podem ser agudas ou crnicas, dependendo
do tempo de durao. A definio ora adotada para diarria aguda a
evacuao em maior numero, de consistncia diminuda por perodo de at
21 dias. J a diarria crnica definida como aquela que persiste por mais
de 21 dias.
O que disenteria?
Disenteria diarria associada com sangue e acompanhada de febre.
Quais os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nas diarrias?
Normalmente a absoro de nutrientes e fluidos excede em muito a
secreo dos mesmos, e ocorre na maior parte no intestino delgado (ID). A
absoro de fluidos no ID chega a 8 a 8,5 l L dos 10 litros que recebe. A
maior parte do restante ainda absorvida nos clons, restando cerca de
100ml que so eliminados pelas fezes.
So quatro os principais mecanismos que alteram a fisiologia intestinal e
podem provocar diarria: 1) aumento na secreo de lquidos e eletrlitos,
principalmente no intestino delgado, 2) absoro diminuda de lquidos e
eletrlitos, envolvendo

CT (toxina do clera), LT (toxina termolbil da E coli) ST (toxina

termoestvel) ativam AC (adenilciclase) e GC (guanilciclase), atravs de
mensageiros secundrios como CA, CCT (toxina do clera), LT (toxina
termolbil da E coli) ST (toxina termoestvel) ativam AC (adenilciclase) e
GC (guanilciclase), atravs de mensageiros secundrios como CA, CaM
(clcio-calmudolina) e PK (proteinoquinases) promovem a secreo de
cloro. cAMP (adenosina monofosfato cclico), cGMP (guanosina monofosfato
cclico), PKG (proteino quinase G)
e PK (proteinoquinases) promovem a secreo de cloro. cAMP (adenosina
monofosfato cclico), cGMP (guanosina monofosfato cclico), PKG (proteino
quinase G)
A conseqncia clinica diarria aquosa, volumosa, sem sangue ou
leuccitos, atingindo especialmente o intestino delgado.
2) Alterao na absoro:
Ocorre invaso direta e leso da mucosa intestinal e suas vilosidades pelo
agente invasor, ocorrendo ruptura da barreira mucosa intestinal; a leso
das microvilosidades compromete a capacidade de absoro de fluido,
eletrlitos e nutrientes no intestino delgado; o surgimento de nutrientes
parcialmente absorvidos nos clons provoca diarria osmtica. A leso da
mucosa colnica, por sua vez, aprofunda a no absoro de gua e sdio.
Alm disso, o processo geral de absoro comprometido pelo
aceleramento do tempo de transito intestinal.

Os principais enteropatgenos envolvidos neste processo epitelial so

rotavirus, a E coli enteropatogenica (ECEP), Cryptosporidium parvum,
Salmonella sp, Shigella sp e a Entamoeba histolytica.
Durante este processo ocorre exsudao de clulas inflamatrias, sangue e
soro na luz intestinal ao mesmo tempo que so liberados peptideos que
agem sobre a motilidade e secreo entrica. Alm da interferncia na
absoro intestinal inicia-se um estado pr-secretor. Muitos
enteropatgenos invasores tambm promovem a sntese e liberao de
citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela clulas intestinais epiteliais. A IL8 promove quimioatrao de leuccitos polimorfonucleres, que aumentam a
cascata inflamatria, e agravam a leso epitelial atravs da liberao de
espcies reativas de oxignio.
A conseqncia clnica a evacuao de pequenas quantidades de fezes,
sanguinolentas, acompanhada de clicas abdominais baixas e urgncia
intestinal, e eventualmente febre e choque sptico. Estas diarrias ocorrem
preferencialmente nos clons a colite infecciosa aguda - e a anlise das
fezes pode revelar leuccitos e sangue.
3) Aumento na osmolaridade:
Ocorre devido a presena na luz intestinal de substancias osmticamente
ativas, determinado a permanncia de gua no interior do intestino,
impedindo sua reabsoro. Tais substancias podem ser medicamentos como
laxativos minerais ou substancias orgnicas como lactulose ou sorbitol. O
dissacardeo lactose, presente no clon em circunstancias de ausncia ou
diminuio significativa da lactase no intestino delgado, tambm exerce
efeito osmtico.
Estas formas de diarria tipicamente melhoram quando o paciente
mantido em jejum
4) Distrbios da motilidade:
Ao determinar um tempo de transito intestinal acelerado, algumas
condies clinicas como hipertireoidismo e alguns tumores neuroendcrinos
intestinais como o VIPoma causam diarria devido ao tempo diminudo de
contato do material a ser absorvido e a superfcie absortiva.
Como a epidemiologia das diarrias?
Anamnese epidemiolgica:
Deve ser exaustiva na busca de informaes epidemiolgicas, que podem
fornecer a conexo entre causa e efeito.

Os agentes mais habituais de diarrias infecciosas so o rotavirus, algumas

cepas de Escherichia coli, e Salmonelas e Shiguelas, geralmente de
evoluo auto-limitada e benigna. Por vezes so responsveis por pequenos
surtos em grupos de pessoas que consomem algum alimento contaminado,
como frutos do mar, maionese e enlatados.
A gua pode ser o veiculo de vibries, como V cholerae ou V vulnificus,
vrus como os da famlia calicivirus, classe Norwalk e Giardia lamblia.
Estes agentes virais tais como o norovirus da famlia Norwalk podem
tambm ser transmitidos via aerossis, especialmente na forma de vmitos,
que fazem parte do inicio do quadro clinico; tais infeces tendem a se
espalhar rapidamente em cruzeiros de navios, hotis e enfermarias de
hospitais, atingindo a numero elevado de pessoas
Diarrias bacterianas relacionadas com manipulao inadequada de
alimentos ou subcozimento tendem a afetar numero mais restrito de
pessoas
A ingesto de aves se relaciona com salmonelas, Shiguelas e
Campylobacter, a de carnes de gado e suco de frutas com surtos de diarria
por E. coli enterohemorrgica.
O consumo de carne de porco est proximamente relacionado a tenase,
enquanto o de sushi e outros frutos do mar com os vibries, salmonelas e
Shiguelas, alm das hepatites A e B.
O leite e derivados pode ser veiculo da Listeria monocytogenes, e os ovos
de Salmonellas. So conhecidos os surtos de diarria aps consumo de
maioneses, tortas e cremes sendo implicados as toxinas do estafilococo e as
vezes os clostridius.
As guas de piscina, e as vezes at reservatrios municipais, embora
clorinados, mesmo com contagem aceitvel de coliformes, podem veicular
cistos viveis de G. lamblia e Criptosporidios.
Animais de estimao podem veicular salmonela, Campylobacter e Giardias.
Diarria que surge em paciente hospitalizado ou que recebeu antibiticos ou
quimioterapia, sugere fortemente a presena da toxina do Clostridium
difficile, microorganismo anaerbico, causador da colite
pseudomembranosa, que pode evoluir para megaclon.

Retossigmoidoscopia em caso de colite pseudomembranosa ps uso de antibitico. A membrana

amarelada contrasta com a mucosa colonica avermelhada

Surtos de diarria em centros-dia podem sugerir giardase.

Que outros fatores so importantes na avaliao das diarrias?
A carga infectante dos agentes patognicos determinante importante se
ir ocorrer infeco clinica aps sua ingesto. O V cholerae requer carga
alta, em torno de 109 vibries; entretanto quando a acidez gstrica baixa,
a carga requerida diminui para 103. Para Shiguella a carga infectante de
10 a 100 organismos, concentrao igual a necessria para os cistos de
girdia.
A sazonabilidade tambm influi na etiologia dos agentes. conhecida a
prevalncia maior do clera em pocas quentes, enquanto o rotavrus tem
preferncia por estaes frias.
Quais so as manifestaes e conseqncias clnicas das diarrias
agudas?
O sintoma mais severo a urgncia fecal, podendo ocorrer incontinncia
fecal tanto nas formas agudas como crnicas.
As diarrias agudas so muito freqentes e tendem a ser mais benignas e
geralmente resolvem em 5 a 10 dias.
A transmisso usualmeAs diarrias agudas so muito freqentes e tendem
a ser mais benignas e geralmente resolvem em 5 a 10 dias.
nte se faz atravs da via fecal-oral de bactrias, suas toxinas, vrus e
parasitas.
A importncia da compreenso das diversas etiologias das diarrias est em
se identificar e diferenciar aquelas formas potencialmente graves, com risco
de morte daquelas mais benignas, auto-limitadas, possibilitando-se assim

formular tratamento especifico.

Para a elaborao do diagnstico so, portanto, necessrios trs
plataformas de informao, a anamnese, o exame fsico e avaliao
laboratorial
Quais os achados do exame fsico nas diarrias?
Os pacientes podem apresentar sinais discretos de mal estar at estados
complexos de choque hipovolmico, e dependendo da etiologia, de choque
endotxico.
A avaliao do estado mental pode trazer informaes sobre possvel
toxemia e invaso do sistema nervoso central pelo agente infeccioso, sua
toxina ou efeito metablico.
A aferio da presso arterial em varias posies pode revelar o intensidade
da contrao do volume intravascular ao detectar hipotenso arterial.
Febre, taquisfigmia, taquipnia podem revelar presena de resposta
inflamatria sistmica.
O exame das membranas mucosas e do turgor da pele revelam informaes
sobre o estado de hidratao.
O exame do abdome pode detectar sinais de irritao peritoneal por
perfurao de vscera.
Quais as principais apresentaes clinicas das diarrias infecciosas?
DIARRIA AQUOSA AGUDA
A causa mais comum na faixa peditrica o rotavirus. O quadro inicia com
prdromos de febre e sintomas respiratrios leve seguidos de vmitos e
diarria; a evoluo para desidratao e acidose metablica pode ser
rpida. O curso geralmente dura 7 dias.
Evolues mais prolongadas com sintomas respiratrios mais intensos falam
a favor de adenovirus.
No adulto a causa bacteriana mais prevalente, geralmente por E. coli
entro-toxigenica, atingindo a viajantes e relacionado a alimentos
contaminados. Apos perodo curto de incubao surge diarria aquosa
acompanhada de anorexia, nuseas, vmitos e clicas abdominais, e febre
baixa. Com reposio hidroeletrolitica, a tendncia um curso autolimitado, durando alguns dias.
Quando a diarria aguda aquosa no se acompanha de sintomas
sistmicos, as causas a serem eventadas incluem distrbios funcionais com
sndrome do intestino irritvel, ou causada por medicamentos como
colchichina, absuo de laxantes, anticidos a base de sais de magnsio,
tiazidos e teofilina.
O diagnstico diferencial inclui drogas, laxativos, m-absoro de sais

biliares, e diarrias neuroendcrinas (VIPomas, sndrome carcinide,

carcinoma medular da tireide)

DISENTERIA
Diarria sanguinolenta aguda causada por invaso por enteropatgenos
bacterianos (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, E. coli
enterohemorrgica) e o protozorio E. histolytica.
Geralmente existem prdromos de febre de baixo grau, cefalia, anorexia e
astenia. O perodo de incubao varia de 1 a 7 dias. Apos um perodo inicial
de diarria aquosa o volume pote at diminuir com o aparecimento de
sangue e muco nas fezes. Caracterstica importante a dor abdominal em
baixo ventre, intensa, em clica, acompanhada de tenesmo e prolapso retal,
especialmente em crianas com shiguelose. Pode haver distenso
abdominal e sensibilidade sobre as reas colnicas
O diagnstico diferencial inclui as condies inflamatrias intestinais. A
distino pode por vezes ser difcil, embora a colite infecciosa tem inicio
mais abrupto com clicas na regio inferior do abdome mais intensas. O
exame fsico raramente auxilia na diferenciao, exceto se houver estigmas
bvios de doena perianal, prpria da doena de Crohn. ou outras
manifestaes tpicas de doena extra-intestinal observadas nas doenas
inflamatrias intestinais como eritema nodoso, lceras aftosas, pioderma
gangrenoso e artralgias.
A presena de sarcoma cutneo de Kaposi, coriorretinite, leucoplasia pilosa
e candidase oral apontam para a presena de infeco pelo HIV
DIARRIA PERSISTENTE
Em adultos a principal causa das diarrias que se prolongam acima de 14
dias a giardase, que costuma evoluir com anorexia, distenso abdominal,
e perda de peso considervel, e por vezes, com esteatorria.
A estrongiloidase tambm pode causar diarria prolongada, e at mesmo
m-absoro intestinal, embora tal situao ocorra com mais freqncia na
sndrome de hiperinfeco.
Existem inmeras outras condies que causam diarria persistente,
incluindo doena celaca e outras enteropatias, suoercrescimento
bacteriano, intolerncia a lactose e doena inflamatria intestinal
Qual a abordagem das diarrias crnicas?
As diarrias prolongadas constituem desafio para o mdico. Inicialmente a
anamnese deveria identificar dados da histria que permitem situar a
diarria anatomicamente. As diarrias ditas altas, originadas no intestino
delgado, tendem a ser menos freqentes porm mais volumosas que as

baixas, dos colons. Contem freqentemente tem restos alimentares

indevidos, e as fezes, freqentemente gordurosas tendem a boiar no vaso e
determinando um odor ranoso, e no se acompanham de puxo ou
tenesmo. Quando se acompanham de dor, a mesma de localizao
periumbilical e no melhora com a evacuao. Devido a perda de gorduras
e dos elementos que necessitam de gordura para serem absorvidos, esta
forma de diarria leva com freqncia a desnutrio e emagrecimento, com
sndromes cadenciais diversos.
J as diarria de origem baixa, tendem a ser de pequeno volume e muito
freqentes, com puxo e tenesmo, odor ptrido, devido a presena de
sangue, muco e pus. Tipicamente o paciente sente alivio aps evacuar.
Qual a abordagem laboratorial das diarrias?
O exame das fezes deve avaliar a presena ou ausncia de parasitas,
sangue, leuccitos, gordura, alm de se determinar em certos casos o pH.
A presena de sangue, leuccitos sugere componente inflamatrio ou
infeccioso.
A determinao das concentraes de HCO3- , Cl- e Na+ fecais permite o
calculo de anion gap, possibilitando caracterizar se a diarria osmtica ou
secretora. A frmula aplicadas AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) com valor
normal entre 4 a 12 mEq/L. As diarrias osmticas tem anion gap
aumentado em relao as secretoras

A determinao de curva glicemia aps carga oral de lactose pode sugerir a

presena de intolerncia a lactose, a de autoanticorpos antitransglutaminase tecidual aponta para doena celaca, e a determinao da
dosagem fecal de alfa 1-antitripsina confirma a perda protica.

De acordo com as informaes clnicas obtidas, complementadas pelos

exames subsidirios de laboratrio, a investigao dever prosseguir com
radiografia simples de abdmen para afastar sinais de pancratite crnica
estudo radiolgico do intestino delgado pelo transito intestinal, dos clons
pelo enema zopaco. Conforme a indicao poder ser imporante imagens
ultra-sonograficas ou tomogrficas do abdome, alm das avaliaes
endoscpicas digestivas altas e baixa, colangiopancreatografia e
ecoendoscopias

Bibliografia
1. Miszpten, S.M.. Abordagem Clnica das Diarrias. In: Gastroenterologia Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, UNIFESP - Escola Paulista de
Medicina, 2a. edio, 2007
2.Farthing, M.J.G; Casburn-Jones, A. Infective diarrhea. In Weinstein
W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005