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DIARRÉIA

O que é diarréia?
Os hábitos intestinais na população normal variam desde três evacuações
ao dia até uma evacuação a cada três dias. Para muitos médicos e
pacientes diarréia representa evacuações de consistência aquosa em
número aumentado.
Tecnicamente significa a evacuação de mais de 200g de fezes ao dia.
Alguns distúrbios funcionais também cursam com aumento na frequência
das evacuações, porém o peso não ultrapassa o limite de 200 g/d. Mas, cá
entre nós, que vai ficar pesando as fezes? Todo paciente sabe se esta ou
não com diarréia!
Conceitualmente as diarréias podem ser agudas ou crônicas, dependendo
do tempo de duração. A definição ora adotada para diarréia aguda é a
evacuação em maior numero, de consistência diminuída por período de até
21 dias. Já a diarréia crônica é definida como aquela que persiste por mais
de 21 dias.
O que é disenteria?
Disenteria é diarréia associada com sangue e acompanhada de febre.
Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas diarréias?
Normalmente a absorção de nutrientes e fluidos excede em muito a
secreção dos mesmos, e ocorre na maior parte no intestino delgado (ID). A
absorção de fluidos no ID chega a 8 a 8,5 l L dos 10 litros que recebe. A
maior parte do restante é ainda absorvida nos cólons, restando cerca de
100ml que são eliminados pelas fezes.
São quatro os principais mecanismos que alteram a fisiologia intestinal e
podem provocar diarréia: 1) aumento na secreção de líquidos e eletrólitos,
principalmente no intestino delgado, 2) absorção diminuída de líquidos e
eletrólitos, envolvendo

ocorrendo ruptura da barreira mucosa intestinal. PKG (proteino quinase G) A conseqüência clinica é diarréia aquosa. 2) Alteração na absorção: Ocorre invasão direta e lesão da mucosa intestinal e suas vilosidades pelo agente invasor. o processo geral de absorção é comprometido pelo aceleramento do tempo de transito intestinal. . cGMP (guanosina monofosfato cíclico). PKG (proteino quinase G) e PK (proteinoquinases) promovem a secreção de cloro. por sua vez. CaM (cálcio-calmudolina) e PK (proteinoquinases) promovem a secreção de cloro. eletrólitos e nutrientes no intestino delgado. Além disso. através de mensageiros secundários como CA. A lesão da mucosa colônica. LT (toxina termolábil da E coli) ST (toxina termoestável) ativam AC (adenilciclase) e GC (guanilciclase). sem sangue ou leucócitos. o surgimento de nutrientes parcialmente absorvidos nos cólons provoca diarréia osmótica. cAMP (adenosina monofosfato cíclico).CT (toxina do cólera). volumosa. LT (toxina termolábil da E coli) ST (toxina termoestável) ativam AC (adenilciclase) e GC (guanilciclase). cAMP (adenosina monofosfato cíclico). a lesão das microvilosidades compromete a capacidade de absorção de fluido. aprofunda a não absorção de água e sódio. através de mensageiros secundários como CA. CCT (toxina do cólera). cGMP (guanosina monofosfato cíclico). atingindo especialmente o intestino delgado.

Shigella sp e a Entamoeba histolytica. Salmonella sp. . e eventualmente febre e choque séptico. A conseqüência clínica é a evacuação de pequenas quantidades de fezes.e a análise das fezes pode revelar leucócitos e sangue. determinado a permanência de água no interior do intestino. Tais substancias podem ser medicamentos como laxativos minerais ou substancias orgânicas como lactulose ou sorbitol. Além da interferência na absorção intestinal inicia-se um estado pró-secretor. algumas condições clinicas como hipertireoidismo e alguns tumores neuroendócrinos intestinais como o VIPoma causam diarréia devido ao tempo diminuído de contato do material a ser absorvido e a superfície absortiva. e agravam a lesão epitelial através da liberação de espécies reativas de oxigênio. que podem fornecer a conexão entre causa e efeito. impedindo sua reabsorção. sangue e soro na luz intestinal ao mesmo tempo que são liberados peptideos que agem sobre a motilidade e secreção entérica. Estas diarréias ocorrem preferencialmente nos cólons – a colite infecciosa aguda . Durante este processo ocorre exsudação de células inflamatórias. Cryptosporidium parvum. acompanhada de cólicas abdominais baixas e urgência intestinal. que aumentam a cascata inflamatória. Como é a epidemiologia das diarréias? Anamnese epidemiológica: Deve ser exaustiva na busca de informações epidemiológicas. O dissacarídeo lactose. A IL8 promove quimioatração de leucócitos polimorfonucleres. também exerce efeito osmótico. Muitos enteropatógenos invasores também promovem a síntese e liberação de citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela células intestinais epiteliais. sanguinolentas.Os principais enteropatógenos envolvidos neste processo epitelial são rotavirus. 3) Aumento na osmolaridade: Ocorre devido a presença na luz intestinal de substancias osmóticamente ativas. Estas formas de diarréia tipicamente melhoram quando o paciente é mantido em jejum 4) Distúrbios da motilidade: Ao determinar um tempo de transito intestinal acelerado. presente no cólon em circunstancias de ausência ou diminuição significativa da lactase no intestino delgado. a E coli enteropatogenica (ECEP).

como V cholerae ou V vulnificus.Os agentes mais habituais de diarréias infecciosas são o rotavirus. Animais de estimação podem veicular salmonela. que fazem parte do inicio do quadro clinico. . tortas e cremes sendo implicados as toxinas do estafilococo e as vezes os clostridius. e as vezes até reservatórios municipais. coli enterohemorrágica. embora clorinados. como frutos do mar. a de carnes de gado e suco de frutas com surtos de diarréia por E. vírus como os da família calicivirus. sugere fortemente a presença da toxina do Clostridium difficile. classe Norwalk e Giardia lamblia. causador da colite pseudomembranosa. O leite e derivados pode ser veiculo da Listeria monocytogenes. Diarréia que surge em paciente hospitalizado ou que recebeu antibióticos ou quimioterapia. tais infecções tendem a se espalhar rapidamente em cruzeiros de navios. além das hepatites A e B. hotéis e enfermarias de hospitais. Por vezes são responsáveis por pequenos surtos em grupos de pessoas que consomem algum alimento contaminado. enquanto o de sushi e outros frutos do mar com os vibriões. algumas cepas de Escherichia coli. atingindo a numero elevado de pessoas Diarréias bacterianas relacionadas com manipulação inadequada de alimentos ou subcozimento tendem a afetar numero mais restrito de pessoas A ingestão de aves se relaciona com salmonelas. geralmente de evolução auto-limitada e benigna. e os ovos de Salmonellas. microorganismo anaeróbico. lamblia e Criptosporidios. podem veicular cistos viáveis de G. e Salmonelas e Shiguelas. São conhecidos os surtos de diarréia após consumo de maioneses. A água pode ser o veiculo de vibriões. Shiguelas e Campylobacter. Campylobacter e Giardias. As águas de piscina. mesmo com contagem aceitável de coliformes. Estes agentes virais tais como o norovirus da família Norwalk podem também ser transmitidos via aerossóis. especialmente na forma de vômitos. maionese e enlatados. que pode evoluir para megacólon. O consumo de carne de porco está proximamente relacionado a teníase. salmonelas e Shiguelas.

Que outros fatores são importantes na avaliação das diarréias? A carga infectante dos agentes patogênicos é determinante importante se irá ocorrer infecção clinica após sua ingestão. Para Shiguella a carga infectante é de 10 a 100 organismos. A transmissão usualmeAs diarréias agudas são muito freqüentes e tendem a ser mais benignas e geralmente resolvem em 5 a 10 dias. auto-limitadas. enquanto o rotavírus tem preferência por estações frias. a carga requerida diminui para 103. suas toxinas. O V cholerae requer carga alta. A importância da compreensão das diversas etiologias das diarréias está em se identificar e diferenciar aquelas formas potencialmente graves. A membrana amarelada contrasta com a mucosa colonica avermelhada Surtos de diarréia em centros-dia podem sugerir giardíase. A sazonabilidade também influi na etiologia dos agentes. podendo ocorrer incontinência fecal tanto nas formas agudas como crônicas. vírus e parasitas. entretanto quando a acidez gástrica é baixa. nte se faz através da via fecal-oral de bactérias. É conhecida a prevalência maior do cólera em épocas quentes. com risco de morte daquelas mais benignas. em torno de 109 vibriões. As diarréias agudas são muito freqüentes e tendem a ser mais benignas e geralmente resolvem em 5 a 10 dias.Retossigmoidoscopia em caso de colite pseudomembranosa pós uso de antibiótico. Quais são as manifestações e conseqüências clínicas das diarréias agudas? O sintoma mais severo é a urgência fecal. possibilitando-se assim . concentração igual a necessária para os cistos de giárdia.

vômitos e cólicas abdominais. geralmente por E. Para a elaboração do diagnóstico são. A aferição da pressão arterial em varias posições pode revelar o intensidade da contração do volume intravascular ao detectar hipotensão arterial. coli entro-toxigenica. Evoluções mais prolongadas com sintomas respiratórios mais intensos falam a favor de adenovirus. O quadro inicia com pródromos de febre e sintomas respiratórios leve seguidos de vômitos e diarréia. Febre. Com reposição hidroeletrolitica. O exame das membranas mucosas e do turgor da pele revelam informações sobre o estado de hidratação. taquisfigmia. náuseas. antiácidos a base de sais de magnésio. de choque endotóxico. sua toxina ou efeito metabólico. ou causada por medicamentos como colchichina. as causas a serem eventadas incluem distúrbios funcionais com síndrome do intestino irritável. necessários três plataformas de informação. portanto. tiazidos e teofilina. atingindo a viajantes e relacionado a alimentos contaminados. laxativos. o exame físico e avaliação laboratorial Quais os achados do exame físico nas diarréias? Os pacientes podem apresentar sinais discretos de mal estar até estados complexos de choque hipovolêmico. Apos período curto de incubação surge diarréia aquosa acompanhada de anorexia. e dependendo da etiologia. No adulto a causa bacteriana é mais prevalente. durando alguns dias.formular tratamento especifico. a evolução para desidratação e acidose metabólica pode ser rápida. Quando a diarréia aguda aquosa não se acompanha de sintomas sistêmicos. A avaliação do estado mental pode trazer informações sobre possível toxemia e invasão do sistema nervoso central pelo agente infeccioso. e febre baixa. taquipnéia podem revelar presença de resposta inflamatória sistêmica. a tendência é um curso autolimitado. O curso geralmente dura 7 dias. O diagnóstico diferencial inclui drogas. a anamnese. má-absorção de sais . absuo de laxantes. Quais as principais apresentações clinicas das diarréias infecciosas? DIARRÉIA AQUOSA AGUDA A causa mais comum na faixa pediátrica é o rotavirus. O exame do abdome pode detectar sinais de irritação peritoneal por perfuração de víscera.

Inicialmente a anamnese deveria identificar dados da história que permitem situar a diarréia anatomicamente. leucoplasia pilosa e candidíase oral apontam para a presença de infecção pelo HIV DIARRÉIA PERSISTENTE Em adultos a principal causa das diarréias que se prolongam acima de 14 dias é a giardíase. embora tal situação ocorra com mais freqüência na síndrome de hiperinfecção. A estrongiloidíase também pode causar diarréia prolongada. Salmonella spp. cefaléia. em cólica. carcinoma medular da tireóide) DISENTERIA Diarréia sanguinolenta aguda é causada por invasão por enteropatógenos bacterianos (Shigella spp. O período de incubação varia de 1 a 7 dias. e por vezes. coli enterohemorrágica) e o protozoário E. especialmente em crianças com shiguelose. acompanhada de tenesmo e prolapso retal. histolytica. originadas no intestino delgado. tendem a ser menos freqüentes porém mais volumosas que as . Característica importante é a dor abdominal em baixo ventre. intensa. e perda de peso considerável. embora a colite infecciosa tem inicio mais abrupto com cólicas na região inferior do abdome mais intensas. própria da doença de Crohn. E. O exame físico raramente auxilia na diferenciação. úlceras aftosas. pioderma gangrenoso e artralgias. distensão abdominal. e diarréias neuroendócrinas (VIPomas. Pode haver distensão abdominal e sensibilidade sobre as áreas colônicas O diagnóstico diferencial inclui as condições inflamatórias intestinais. suoercrescimento bacteriano. com esteatorréia. A presença de sarcoma cutâneo de Kaposi. intolerância a lactose e doença inflamatória intestinal Qual é a abordagem das diarréias crônicas? As diarréias prolongadas constituem desafio para o médico. anorexia e astenia. Geralmente existem pródromos de febre de baixo grau. síndrome carcinóide. As diarréias ditas altas.biliares. Existem inúmeras outras condições que causam diarréia persistente. ou outras manifestações típicas de doença extra-intestinal observadas nas doenças inflamatórias intestinais como eritema nodoso. que costuma evoluir com anorexia. incluindo doença celíaca e outras enteropatias. coriorretinite. exceto se houver estigmas óbvios de doença perianal. e até mesmo má-absorção intestinal. Apos um período inicial de diarréia aquosa o volume pote até diminuir com o aparecimento de sangue e muco nas fezes. A distinção pode por vezes ser difícil. Campylobacter jejuni.

Contem freqüentemente tem restos alimentares indevidos. . odor pútrido. esta forma de diarréia leva com freqüência a desnutrição e emagrecimento. a de autoanticorpos antitransglutaminase tecidual aponta para doença celíaca. muco e pus. a mesma é de localização periumbilical e não melhora com a evacuação. com puxo e tenesmo. e a determinação da dosagem fecal de alfa 1-antitripsina confirma a perda protéica. freqüentemente gordurosas tendem a boiar no vaso e determinando um odor rançoso. Quando se acompanham de dor. com síndromes cadenciais diversos. leucócitos sugere componente inflamatório ou infeccioso..+ Cl-) com valor normal entre 4 a 12 mEq/L. Qual a abordagem laboratorial das diarréias? O exame das fezes deve avaliar a presença ou ausência de parasitas.(HCO3.e Na+ fecais permite o calculo de anion gap. e as fezes. A fórmula aplicadas é AG = Na+ . possibilitando caracterizar se a diarréia é osmótica ou secretora. Cl. A presença de sangue. Devido a perda de gorduras e dos elementos que necessitam de gordura para serem absorvidos. Já as diarréia de origem baixa. e não se acompanham de puxo ou tenesmo. devido a presença de sangue.baixas. leucócitos. gordura. As diarréias osmóticas tem anion gap aumentado em relação as secretoras A determinação de curva glicemia após carga oral de lactose pode sugerir a presença de intolerância a lactose. sangue. além de se determinar em certos casos o pH. Tipicamente o paciente sente alivio após evacuar. tendem a ser de pequeno volume e muito freqüentes. dos colons. A determinação das concentrações de HCO3.

Casburn-Jones. Hawkey C. Clinical Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005 . In Weinstein W. Bosch J.J. In: Gastroenterologia Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar.J.M. Abordagem Clínica das Diarréias. além das avaliações endoscópicas digestivas altas e baixa. Miszpten. 2007 2. S. complementadas pelos exames subsidiários de laboratório.Escola Paulista de Medicina. A. Conforme a indicação poderá ser imporante imagens ultra-sonograficas ou tomográficas do abdome..Farthing. M. dos cólons pelo enema zopaco.De acordo com as informações clínicas obtidas. colangiopancreatografia e ecoendoscopias Bibliografia 1. 2a.. UNIFESP .. Infective diarrhea. edição.M. a investigação deverá prosseguir com radiografia simples de abdômen – para afastar sinais de pancratite crônica – estudo radiológico do intestino delgado pelo transito intestinal.G.