Medicina, Ribeiro Preto,

2008; 41 (3): 259-64

Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte

Captulo II

BIOLOGIA DA FERIDA E CICATRIZAO

WOUND BIOLOGY AND HEALING

Maria de Ftima G S Tazima1, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2
Docente da Diviso de Cirurgia Peditrica, 2Docente da Diviso de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e
Anatomia da FMRP-USP.
Correspondncia: Maria de Ftima G S Tazima. Diviso de Cirurgia Peditrica, Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Av. Bandeirantes, 3900. CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto /SP.
(email: mftazima@terra.com.br)

Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrizao. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41
(3): 259-64.

RESUMO: O conhecimento dos complexos eventos fisiolgicos da cicatrizao da ferida de

grande importncia para o cirurgio. A reparao das feridas apresentada em suas etapas
inflamatria, proliferativa e de maturao.
Palavras-chaves: Cicatrizao de Feridas. Ferimentos e Leses/cirurgia. Ferida Operatria.
Biologia da Ferida. Biologia/Ferimentos e Leses.

O reparo de feridas, uma soluo de continuidade dos tecidos, decorrente da leso por agentes mecnicos, trmicos, qumicos e bacterianos, o esforo
dos tecidos para restaurar a funo e estruturas normais.
O conhecimento dos complexos eventos fisiolgicos da cicatrizao de feridas de grande importncia para o cirurgio.
A regenerao a restaurao perfeita da arquitetura do tecido pr-existente, na ausncia de formao de cicatriz, e embora seja o tipo ideal no universo de cicatrizao de feridas, ela s observada
no desenvolvimento embrionrio, organismos inferiores ou em determinados tecidos como ossos e fgado.
Na cicatrizao de feridas a acurcia da regenerao
trocada pela velocidade de reparo.
A reparao de feridas passa pelas seguintes
etapas bsicas: fase inflamatria, fase proliferativa (que
incluem reepitelizao, sntese da matriz e neovascularizao) e fase de maturao.
1- FASE INFLAMATRIA
Inicia-se no exato momento da leso. O sangramento traz consigo plaquetas, hemcias e fibrina,

selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecnico, mas facilitando as trocas. O cogulo formado estabelece uma barreira impermeabilizante que protege
da contaminao. Com a leso tecidual, h liberao
local de histamina, serotonina e bradicinina que causam vasodilatao e aumento de fluxo sanguneo no
local e, conseqentemente, sinais inflamatrios como
calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta causando extravasamento de lquidos para o espao extracelular, e conseqente edema.
A resposta inflamatria, que perdura cerca de
trs dias,e na qual ocorre a migrao seqencial das
clulas para a ferida facilitada por mediadores bioqumicos que aumentam a permeabilidade vascular, favorecendo a exsudao plasmtica e a passagem de
elementos celulares para a rea da ferida. Os mediadores bioqumicos de ao curta so a histamina e serotonina e as mais duradouras so a leucotaxina, bradicinina e prostaglandina. A prostaglandina um dos mediadores mais importantes no processo de cicatrizao, pois alm de favorecer a exsudao vascular, estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leuccitos.
Os primeiros elementos celulares a alcanar o
local da ferida so os neutrfilos e os moncitos, com

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a funo de desbridar as superfcies da ferida e

fagocitar as partculas antignicas e corpos estranhos.
O pico de atividade dos polimorfonucleares ocorre nas
primeiras 24-48 horas aps o trauma, seguindo-se de
um maior aporte de macrfagos durante os dois a trs
dias seguintes. O macrfago, tambm ativa os elementos celulares das fases subseqentes da cicatrizao tais como fibroblastos e clulas endoteliais (Figura 1).

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crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatrizao por segunda inteno e o tecido de granulao.
Os novos vasos formam-se a partir de brotos
endoteliais slidos, que migram no sentido da periferia
para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina depositada no leito da ferida. A bradicinina, a prostaglandina e outros mediadores qumicos oriundos dos
macrfagos, ativados, estimulam a migrao e a mitose
das clulas endoteliais. A neo-angiognese responsvel no apenas pela nutrio do
tecido, com uma demanda metablica maior, como tambm pelo
aumento do aporte de clulas,
como macrfagos e fibroblastos,
para o local da ferida.
2.2- Fibroplasia

Aps o trauma, clulas

mesenquimais normalmente quiescentes e esparsas no tecido normal, so transformadas em fibroblastos e atradas para o local inflamatrio, onde se dividem e produzem os componentes da matriz
extracelular. O fibroblasto s aparece no stio da leso a partir do
3 dia, quando os leuccitos polimorfonucleares j fizeram seu
Figura 1: Evoluo do nmero relativo de clulas sangineas e fibroblastos nas fases
papel higienizador da rea traumaseqenciais do processo de cicatrizao.
tizada. A funo primordial dos
fibroblastos sintetizar colgeno,
ainda na fase celular da inflamao.
2- FASE PROLIFERATIVA
O colgeno uma protena de alto peso molecular, composta de glicina, prolina, hidroxiprolina, lisina
A fase proliferativa composta de trs eventos
e hidroxilisina, que se organiza em cadeias longas de
importantes que sucedem o perodo de maior atividatrs feixes polipeptdicos em forma de hlice, responde da fase inflamatria: neo-angiognese, fibroplasia
sveis pela fora da cicatriz.
e epitelizao. Este fase caracteriza-se pela formaA sntese de colgeno dependente da oxigeo de tecido de granulao, que constitudo por um
nao
das
clulas, da hidroxilao da prolina e lisina,
leito capilar, fibroblastos, macrfagos, um frouxo arreao essa mediada por uma enzima produzida pelo
ranjo de colgeno, fibronectina e cido hialurnico. Esta
prprio fibroblasto, em presena de co-enzimas (vitafase inicia-se por volta do 3 dia aps a leso, perdura
minas A, C e E), ferro, testosterona, tiroxina, protepor 2 a 3 semanas e o marco inicial da formao da
nas e zinco.
cicatriz.
O colgeno o material responsvel pela sus2.1- Neo-angiognese
tentao e pela fora tensil da cicatriz, produzido e
degradado continuamente pelos fibroblastos. InicialA neo-angiognese o processo de formao
mente, a sntese de colgeno novo a principal resde novos vasos sangneos, necessrio para manter o
ponsvel pela fora da cicatriz, sendo substituda ao
ambiente de cicatrizao da ferida. Em todas as ferilongo de semanas, pela formao de ligaes cruzadas, o suprimento sanguneo dos fibroblastos respondas entre os feixes de colgeno. A taxa de sntese
sveis pela sntese de colgeno provm de um intenso
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declina por volta de quatro semanas e se equilibra com

a taxa de destruio e, ento, se inicia a fase de
maturao do colgeno que continua por meses, ou
mesmo anos.

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palmente nas abertas. Porm, se ocorre de forma exagerada e desordenada causa defeitos cicatriciais importantes por causa da diferenciao dos fibroblastos em miofibroblastos, estimulados por fatores de
crescimento.

2.3- Epitelizao
Nas primeiras 24 a 36 horas aps a leso, fatores de crescimento epidrmicos estimulam a proliferao de clulas do epitlio. Na pele os ceratincitos
so capazes de sintetizar diversas citocinas que estimulam a cicatrizao das feridas cutneas.
As clulas epiteliais migram, a partir das bordas, sobre a rea cruenta, da ferida e dos folculos
pilosos prximos, induzindo a contrao e a neoepitelizao da ferida e, assim, reduzindo a sua superfcie. Os ceratincitos, localizados na camada basal
da epiderme residual ou na profundidade de apndices drmicos, revestidos de epitlio, migram para
recobrir a ferida. As clulas epiteliais movem-se, aos
saltos e desordenadamente, at as bordas, aproximando-as. A epitelizao envolve uma seqncia de alteraes nos ceratincitos da ferida: separao, migrao, proliferao, diferenciao e estratificao.

3.2- Remodelao
A maturao da ferida tem incio durante a 3
semana e caracteriza-se por um aumento da resistncia, sem aumento na quantidade de colgeno. H um
equilbrio de produo e destruio das fibras de
colgeno neste perodo, por ao da colagenase. O
desequilbrio desta relao favorece o aparecimento
de cicatrizes hipertrficas e quelides. O aumento da
resistncia deve-se remodelagem das fibras de
colgeno, com aumento das ligaes transversas e
melhor alinhamento do colgeno, ao longo das linhas
de tenso. A fase de maturao dura toda a vida da
ferida, embora o aumento da fora tnsil se estabilize,
aps um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A inclinao da curva de maturao mais aguda durante as
primeiras seis a oito semanas.
3.3- Tipos de cicatrizao de feridas

2.4- Matriz Extracelular

A matriz extracelular, tambm conhecida como
substncia fundamental, substitui rapidamente o cogulo depositado no leito da ferida logo aps o trauma.
A principal funo da matriz a restaurao da continuidade do tecido lesado, funcionando como um arcabouo para a migrao celular. Os fibroblastos so as
maiores fontes de protenas da matriz, onde iro ordenar os feixes de colgeno produzidos, tambm, pelos
prprios fibroblastos, alm de ser arcabouo para os
vasos neoformados. constituda de vrias protenas,
como fibrina e colgeno, proteoglicanos (cido hialurnico e condrotina), glicoprotenas (fibronectina e
laminina), gua e eletrlitos.
3- FASE DE MATURAO
3.1- Contrao da ferida
A ferida sofre um processo de contrao, por
meio de um movimento centrpeto de toda a espessura da pele circundante, reduzindo a quantidade e o
tamanho da cicatriz desordenada. Este processo um
importante aliado da cicatrizao das feridas, princi-

Existem trs formas pelas quais uma ferida

pode cicatrizar, que dependem da quantidade de tecido lesado ou danificado e da presena ou no de infeco: primeira inteno, segunda inteno e terceira inteno (fechamento primrio retardado).
Primeira inteno: o tipo de cicatrizao que ocorre
quando as bordas so apostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de infeco e mnimo edema. A formao de tecido de granulao no visvel. Exemplo: ferimento suturado
cirurgicamente (Figura 2).
Segunda inteno: neste tipo de cicatrizao ocorre
perda excessiva de tecido com a presena ou no
de infeco. A aproximao primria das bordas
no possvel. As feridas so deixadas abertas e
se fecharo por meio de contrao e epitelizao.
Terceira inteno: designa a aproximao das margens da ferida (pele e subcutneo) aps o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando h presena de infeco na ferida, que deve ser
tratada primeiramente, para ento ser suturada posteriormente.
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Limpa-contaminadas: so
os ferimentos que apresentam
contaminao grosseira, em
acidente domstico por exemplo ou em situaes cirrgicas
em que houve contato com os
tratos respiratrio, digestivo,
urinrio e genital, porm em
situaes controladas. O risco
de infeco cerca de 10%.
Contaminadas: so consideradas contaminadas as feridas acidentais, com mais de
seis horas de trauma ou que
tiveram contato com terra e
Figura 2: Representao esquemtica da cicatrizao por primiera e por segunda inteno.
fezes, por exemplo. No ambiente cirrgico so consideradas contaminadas as em que
a tcnica assptica no foi devidamente respeita3.4- Classificao das feridas
da. Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30%
(cirurgia dos clons).
As feridas podem ser classificadas de trs for Infectadas: so aquelas que apresentam sinais nmas diferentes de acordo com o agente causal, o grau
tidos de infeco.
de contaminao e o comprometimento tecidual.
3.4.1- Agente causal

3.4.3- Comprometimento tecidual

Incisas ou cirrgicas: so produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas so geralmente

fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lmina, etc.
Contusas: so produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.
Lacerantes: So ferimentos com margens irregulares e com mais de um ngulo. O mecanismo da
leso por trao: rasgo ou arrancamento tecidual.
Um exemplo clssico a mordedura de co.
Perfurantes: so caracterizadas por pequenas
aberturas na pele. H um predomnio da profundidade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou ponta de faca.

Estgio I: comprometimento da epiderme apenas,

sem perda tecidual.
Estgio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estgio III: h comprometimento total da pele e
necrose de tecido subcutneo, entretanto no atinge a fscia muscular.
Estgio IV: h extensa destruio de tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose
tissular.

3.4.2- Grau de contaminao

As feridas podem ser limpas, limpa-contaminadas, contaminadas e infectadas.
Limpas: so as que no apresentam sinais de infeco e em que no so atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio. Probabilidade
de infeco baixa, em torno de 1 a 5 %. Exemplo:
feridas produzidas em ambiente cirrgico.
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3.5- Fatores que interferem na cicatrizao

Vrios fatores locais e gerais podem interferir
em maior ou menor grau no processo de cicatrizao,
entretanto em muitos deles o cirurgio pode interferir
para otimizar o resultado final.
3.5.1- Fatores locais
Os fatores locais so relacionados s condies
da ferida e como ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica).
Vascularizao das bordas da ferida: A boa irrigao das bordas da ferida essencial para a cicatrizao, pois permite aporte adequado de nutientes

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e oxignio. Entretanto, a boa vascularizao depende

das condies gerais e co-morbidades do paciente,
bem como do tratamento dado a esta ferida.
Grau de contaminao da ferida: uma inciso cirrgica realizada com boa tcnica e em condies de
assepsia tem melhor condio de cicatrizao do
que um ferimento traumtico ocorrido fora do ambiente hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente a limpeza mecnica, remoo de corpos
estranhos, detritos e tecidos desvitalizados.
Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados
(curativos e retirada dos pontos), so alguns dos
aspectos importantes a serem observados em relao ao tratamento das feridas.
3.5.2- Fatores gerais
Os fatores gerais esto relacionados s condies clnicas do paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar com eficincia.
Infeco: provavelmente a causa mais comum
de atraso na cicatrizao. Se a contagem bacteriana
na ferida exceder 105 microorganismos/g de tecido
ou se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver
presente, a ferida no cicatriza por qualquer meio,
como suturas primrias, enxertos ou retalhos.
Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexveis so os tecidos. H uma diminuio progressiva
de colgeno.
Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximao das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrizo.
Oxigenao e perfuso dos tecidos: doenas que
alteram o fluxo sangneo normal podem afetar a
distribuio dos nutrientes das clulas, assim como
a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condies afetam a capacidade do organismo
de transportar clulas de defesa e antibiticos, o
que dificulta o processo de cicatrizao. O fumo
reduz a hemoglobina funcional e leva disfuno
pulmonar, o que reduz o aporte de oxignio para as
clulas e dificulta a cura da ferida.
Nutrio: uma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao, pois deprime o sistema imune e
diminui a qualidade e a sntese de tecido de reparao. As carncias de protenas e de vitamina C so
as mais importantes, pois afetam diretamente a sn-

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tese de colgeno. A vitamina A contrabalana os

efeitos dos corticides que inibem a contrao da
ferida e a proliferao de fibroblastos. A vitamina
B aumenta o nmero de fibroblastos. A vitamina D
facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na
sntese do colgeno, melhora a resistncia da cicatriz e destri radicais livres. O zinco um co-fator
de mais de 200 metaloenzimas envolvidas no crescimento celular e na sntese protica, sendo, portanto, indispensvel para a reparao dos tecidos.
Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatrizao de ferida em todos os estgios do processo. O
paciente diabtico com neuropatia associada e
aterosclerose propenso isquemia tecidual, ao
traumatismo repetitivo e infeco.
Medicamentos: Os corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos podem reduzir a cicatrizao de feridas, pois interferem na resposta imunolgica normal leso. Eles interferem na sntese
protica ou diviso celular agindo diretamente na
produo de colgeno. Alm do mais, aumentam a
atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais
frgil.
Estado imunolgico: nas doenas imunossupressoras, a fase inflamatria est comprometida pela
reduo de leuccitos, com conseqente retardo da
fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.
Alm destes fatores acima mencionados, longos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgico elevado so tambm aspectos complicadores importantes para o processo de cicatrizao.
4- RETIRADA DOS PONTOS
De modo geral a retirada dos pontos deve ser
feita entre o 6 e 7 dias de ps-operatrio, para suturas simples com pontos separados. Nas incises que
seguem as linhas de fora da pele e os pontos foram
dados sem tenso, os pontos podem ser retirados mais
precocemente, em torno do 4 dia de ps-operatrio.
Em suturas intradrmicas contnuas com fios no absorvveis, os pontos devem permanecer por at 12 dias.
Em condies adversas (infeco, desnutrio, neoplasias, diabetes, dficits de vitaminas e oligoelementos, etc) os pontos devem ser removidos
mais tardiamente, isto , entre o 10 e 12 dias de psoperatrio.
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41 (3): 259-64.

ABSTRACT: A profound knowledge about the complex physiological processes underlying the
cicatrization of wounds is crucial for any surgeon. Here, the following stages of wound regeneration
are emphasized: inflammation, proliferation, and maturation.
keywords: Wound Healing. Wounds And Injuries/Surgery. Surgical Wound. Biology, Wound.
Biology/Wounds and Injuries.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - Fischer JE. Mastery of surgery. Willianas & Willians.
Philadelphia, 5 st. Ed., 2007.
2 - Brunicard FC Schwartzs principles of surgery. McGrawn
USA, 8 th. ed. 2007.
3 - Mimi Leong MD, Linda G, Philips MD. Cicatrizao. In: Sabiston
- tratado de cirurgia - Courtney M. Townsend Jr MD et al. 17a.
ed. Elsevier, p. 183-207, 2005.

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4 - Araujo ID. Fisiologia da cicatrizao. In: Petroian A. Lies de

Cirurgia, 1 ed., ed interlivros, p. 101-14, 1997.
Recebido para publicao em 20/08/2008
Aprovado para publicao em 30/09/2008