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ALLCARE

ADMINISTRADORA DE BENEFCIOS SO PAULO S/A


Operadora:

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DA OPERADORA

CNPJCGC:
N 07.674.593/0001-10
41728-9
N deN
registro
na ANS: na
de registro
ANS:
www.allcare.com.br
Site: Site:
http://

Tel.:

Manual de Orientao para Contratao


de Planos de Sade
Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de
plano de sade: o prprio consumidor quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado.
Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o consumidor ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao prossional ou sindicato (coletivo por adeso). Nos planos coletivos um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a
participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e dene as caractersticas do plano a
ser contratado. Assim, importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial
o por adeso, avalie a compatibilidade de interesses com a pessoa jurdica contratante.
Aspectos a serem observados na contratao ou ingresso em um plano de sade

CARNCIA

PLANOS INDIVIDUAIS
OU FAMILIARES

PLANOS COLETIVOS

permitida a exigncia
de cumprimento de prazo
de carncia nos prazos
mximos estabelecidos
pela lei: 24h para
urgncia/emergncia,
at 300 dias para parto a
termo e at 180 dias para
demais procedimentos.

Coletivo Empresarial
Com 30
participantes
ou mais

No permitida a exignciade cumprimento


de carncia, desde que o benecirio
formalize o pedido de ingresso em at trinta
dias da celebrao do contrato coletivo ou de
sua vinculao a pessoa jurdica contratante.

Com menos
de 30
participantes

permitida a exigncia de cumprimento de


carncia nos prazos mximos estabelecidos
pela lei.

Coletivo por Adeso


No permitida a exigncia de cumprimento de carncia
desde que o consumidor ingresse no plano em at trinta
dias da celebrao do contrato rmado entre a pessoa
jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada
aniversrio do contrato ser permitida a adeso de novos
consumidores sem o cumprimento de carncia, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante
aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham
formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de
aniversrio do contrato.

COBERTURA PARCIAL
TEMPORRIA (CPT)

Sendo constatado no ato da contratao que o consumidor tem


conhecimento de Doena ou Leso Preexistente (DLP), conforme
Carta de Orientao ao Benecirio de entrega obrigatria a
operadora dever oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT) que
a suspenso, por at 24 meses, das coberturas para procedimentos
de alta complexidade, internaes cirrgicas ou em leitos de alta
tecnologia, relacionados exclusivamente DLP declarada. Como
alternativa a CPT facultado operadora oferecer o Agravo, que
um acrscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de
assistncia sade para que o mesmo tenha acesso regular cobertura
total, desde que cumpridas as eventuais carncias. Caso a operadora
opte pelo no oferecimento da CPT ou Agravo a cobertura ser
total para a DLP. A operadora de planos de sade no pode negar
a cobertura de procedimentos relacionados a DLP no declaradas
pelo consumidor sem prvia autorizao da ANS, que s se d aps
processo administrativo em que o consumidor ouvido.

FATOR MODERADOR,
AUTORIZAES PRVIAS,
PERCIAS PROFISSIONAIS
E DIRECIONAMENTO A
PRESTADORES PARA SERVIOS
OU PROCEDIMENTOS

importante que o consumidor verique: (1) se o plano a ser contratado


sade e como ser a sua participao nanceira. (2) como o acesso aos
administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitida

REAJUSTE

Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da


ANS para aplicao de reajuste anual.

ALTERAES NA REDE
ASSISTENCIAL DO PLANO

Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela

VIGNCIA

A vigncia mnima do contrato individual ou familiar 12 meses com


renovao automtica.

REGRAS DE RESCISO E/OU


SUSPENSO

Nos planos individuais ou familiares a resciso ou suspenso


contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em
duas hipteses: por fraude; e/ou por no pagamento da mensalidade
por perodo superior a 60 dias, consecutivos ou no, nos ltimos
12 meses de vigncia do contrato, desde que o consumidor seja
comprovadamente noticado at o 50 dia de inadimplncia.

Perda da condio de benecirio nos planos coletivos


Nos planos coletivos os benecirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade,
que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato,
associao prossional ou congnere, rgo pblico ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n. 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que h participao nanceira do consumidor no pagamento da mensalidade, assegurado ao mesmo o direito de permanncia no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No

Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou mais

No permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou


Agravo, desde que o benecirio formalize o pedido de ingresso em at
trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa
jurdica contratante.

Com menos de 30 participantes

permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo.

Coletivo por Adeso


permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo, independente do nmero de
participantes.

possui co-participao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar no contrato quais os servios de
servios de sade, no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por prossional de sade, autorizao
as se houver previso no contrato.

Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste.Assim, nos reajustes
aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de
negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora
obrigatoriamente comunicar os reajustes ANS.O consumidor dever car atento periodicidade do reajuste que
no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado
e no do ingresso do consumidor ao plano.Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz
um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos.
operadora. No caso de prestadores hospitalares a alterao necessita ser autorizada pela ANS.
A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica.
Nos planos coletivos as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica
contratante e a operadora de plano de sade. importante que o consumidor que atento s regras estabelecidas
no seu contrato.A resciso contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a
vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia noticao da outra parte com antecedncia mnima de 60 dias.
Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender
assistncia sade de benecirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.
caso de morte do titular demitido ou aposentado assegurada a permanncia do grupo familiar.
O consumidor tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O consumidor assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta
pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de consumidor do plano de 6 meses no mnimo, e
proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como
empregado ou servidor.
Salientamos que o consumidor perde o direito de permanncia no plano de sade do seu ex-empregador ou
rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano


coletivo empresarial
Os consumidores de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto, tero
o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes.
A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O consumidor tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar.

Cobertura e segmentao assistencial


Dene o tipo de assistncia qual o consumidor ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial,
hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas denem a segmentao
assistencial do plano de sade a ser contratado pelo consumidor. A Lei n 9.656/1998 deniu como referncia o
plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as
excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doena prossional em planos coletivos empresariais adicional
e depende de contratao especca.

Abrangncia geogrca
Aponta para o consumidor a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as
coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrca pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municpios. importante que o consumidor que atento a esta informao,
uma vez que as especicaes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem
constar no contrato de forma clara.

rea de atuao
a especicao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual,
grupo de estados, grupo de municpios ou municipal.
importante que o consumidor que atento a estas informaes, uma vez que as especicaes da rea de
abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios
Quando houver participao de Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial,
a vericao do nmero de participantes para ns de carncia ou CPT considerar a totalidade de participantes
eventualmente j vinculados ao plano estipulado.
Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para ns de carncia considerar-se- como data de celebrao do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua
operadora. Permanecendo as dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
O Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade uma exigncia
da Resoluo Normativa 195/2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)


Av. Augusto Severo, 84 - Glria - CEP: 20021-040
Rio de Janeiro - RJ

Disque-ANS: 0800 701 9656


www.ans.gov.br
ouvidoria@ans.gov.br