Artigo Dengue

IESUS
Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Epidemiology and Preventive Measures of Dengue
Maria da Glria Teixeira
Universidade Federal da Bahia
Maurcio Lima Barreto
Universidade Federal da Bahia
Zouraide Guerra
Fundao Nacional de Sade
Resumo
O dengue apresenta-se nos grandes centros urbanos de vrias regies do mundo, inclusive
do Brasil, sob a forma de epidemias de grande magnitude, e sob a forma hiperendmica,
nos lugares onde um ou mais sorotipos circularam anteriormente. Mesmo considerandose as lacunas dos conhecimentos disponveis para prever, sob firmes bases cientficas,
as futuras ocorrncias de epidemias das formas graves desta enfermidade,a atual situao
epidemiolgica e entomolgica de extensas reas de vrios continentes evidencia grandes
possibilidades para agravamento do cenrio atual, pois os fatores que determinam a
reemergncia destas infeces so difceis de serem eliminados. O acompanhamento da
atual situao de circulao dos quatro sorotipos dos vrus do dengue e o conhecimento
das dificuldades que esto sendo enfrentadas para impedir a ocorrncia destas infeces
e do risco potencial do reflexo destes acontecimentos para a populao so fundamentais
para que dirigentes e profissionais da rede de servios do SUS possam discutir, posicionarse e orientar suas estratgias de interveno neste campo. Este artigo tem como objetivo
fazer uma reviso dos fatores determinantes destas infeces, assim como apresentar e
discutir as medidas de preveno disponveis, apontando algumas reflexes teis para
o debate.
Palavras-Chave
Dengue; Fatores Determinantes; Epidemiologia; Preveno.
Summary
In the past years dengue has been present in epidemic or endemic form in a large
number of urban centers worldwide. The epidemiologic and entomological situation
found in those centers, the technical difficulties or the lack of political determination
to change the situation as well as the gaps in the knowledge to predict on scientifical
basis new epidemics of the severe form of dengue, are evidences of the potential to
increase the occurence of dengue and, in special, the hemorragic dengue fever in the
near future. The surveillance of the occurrence and spread of each of the four serotypes
of the dengue virus, the problems related with its control and the potential risks to the
population are fundamental to generate informations to increase the competence of
professionals and managers of the health network of the Unified Health System (SUS)
to discuss and take positions towards the strategies of intervention to tackle this
problem. The aim of this article is present a commented review of the determinant
factors of those infections and to discuss the available preventive measures calling
attention to some useful reflections for debate.
Key Words
Dengue; Determinants Factors; Epidemiology; Prevention.
Endereo para correspondncia: Instituto de Sade Coletiva/UFBA - Rua Padre Feij, 29 - Canela, Salvador/
BA - CEP: 40.110-170
E-mail: magloria@ufba.br
Informe Epidemiolgico do SUS 1999, 8(4):5-33.
IESUS
Estima-se que
cerca de 3 milhes
de casos de febre
hemorrgica do
dengue e sndrome
do choque do
dengue, e 58 mil
mortes j foram
registradas nos
ltimos quarenta
anos.1
Informe Epidemiolgico
do SUS
Introduo
O processo dinmico e progressivo
de seleo adaptativa para a sobrevivncia
das espcies, que ocorre cotidianamente
na natureza, envolve importantes
fenmenos que interferem no estado de
sade das populaes humanas. Isto pode
ser bem evidenciado na fora da
reemergncia das infeces causadas
pelos vrus do dengue, pois as agresses
dos quatro sorotipos destes agentes s
populaes humanas vm crescendo em
magnitude e extenso geogrfica, desde
meados do sculo XX, 1 em funo da
velocidade de circulao e replicao
viral, facilitada pela extraordinria
capacidade de adaptao das populaes
de mosquitos que lhes servem como
transmissores, e pela incapacidade do
homem, neste momento, de se proteger
contra estas infeces.
Por questes econmicas, sociais e
polticas, os pases das Amricas que
erradicaram o Aedes aegypti, principal
transmissor do vrus do dengue, nas
dcadas de cinqenta e sessenta, em
virtude da necessidade de eliminar a febre
amarela urbana, no utilizaram
oportunamente e com o rigor necessrio,
os conhecimentos tcnicos e cientficos
adquiridos durante a execuo daquela
campanha, quando detectaram nos anos
setenta a reinfestao de algumas reas,
por este vetor. Como o ambiente dos
centros urbanos favorece sobremaneira
a disperso e a elevao da densidade das
populaes desse mosquito, e h falhas
nas estratgias de combate, a circulao
dos vrus do dengue se estabeleceu e se
expandiu, passando a constituir um grave
problema de sade pblica neste final de
sculo.
Estima-se que cerca de 3 milhes
de casos de febre hemorrgica do dengue
e sndrome do choque do dengue e 58
mil mortes j foram registradas nos
ltimos quarenta anos.1 Os mecanismos
que definem a ocorrncia das formas
graves destas infeces ainda no esto
reconhecidos integralmente, e estudos
populacionais e individuais devem ser
conduzidos para que se possa esclarecer
os pontos obscuros. Neste sentido, temse que buscar aliar esforos de

epidemiologistas, virologistas e clnicos
na perspectiva de trabalhos interdisciplinares capazes de contribuir para o
avano do conhecimento dos mecanismos
envolvidos na circulao viral nas
populaes humanas, visando identificar
os fatores que influenciam nesta
dinmica, e que modulam a transio entre
o aparecimento do dengue clssico e febre
hemorrgica do dengue.
Mesmo considerando-se as lacunas
dos conhecimentos disponveis para
predizer sob firmes bases cientficas as
futuras ocorrncias de epidemias das
formas hemorrgicas do dengue, a atual
situao epidemiolgica e entomolgica de
extensas reas de vrios continentes
evidencia maiores possibilidades para um
agravamento deste cenrio, pois os
fatores que determinaram a reemergncia
destas infeces so difceis de serem
eliminados. A Organizao Mundial da
Sade, desde 1984, colocou em sua pauta
de prioridades o apoio s pesquisas
direcionadas para a produo de
imunobiolgicos capazes de conferir
proteo contra os quatro sorotipos dos
vrus do dengue, como parte do seu
programa para desenvolvimento de
vacinas, mas, apesar de alguns avanos,
ainda no se tem disponvel nenhum
imunoprotetor para uso em populaes.2
Tendo em vista a magnitude e
relevncia deste problema, este artigo tem
como propsito fazer uma breve reviso
comentada dos fatores identificados como
determinantes destas infeces, da
distribuio da doena no mundo com
especial destaque para as Amricas e
Brasil, assim como apresentar e discutir
os instrumentos e estratgias de controle
disponveis, apontando algumas reflexes
para debate.
O Vrus e seus Transmissores
Os agentes etiolgicos da febre
amarela e do dengue foram os primeiros
microorganismos a serem denominados
vrus, em 1902 e 1907, respectivamente,
descritos como agentes filtrveis e
submicroscpicos. Somente 36 anos
Maria da Glria Teixeira e cols.
depois desta precoce observao foi que

se alcanaram o conhecimento e a
tecnologia necessrios para o
desenvolvimento de pesquisas laboratoriais
com estes agentes. Em 1906, as primeiras
evidncias do ciclo de transmisso do
dengue foram publicadas por Bancroft,
que levantou a hiptese de o Aedes aegypti
ser o vetor da infeco, o que, logo depois,
foi confirmado por Agramonte e outros
pesquisadores.3 Com isto, foi possvel
estabelecer os elos epidemiolgicos
envolvidos na transmisso da doena
resumidos na cadeia:
Mosquito infectado
homem
susceptvel
homem infectado
mosquito infectado.
O isolamento dos vrus s ocorreu
na dcada de quarenta, por Kimura, em
1943, e Hotta, em 1944, tendo-se
denominado Mochizuki a esta cepa. Sabin
e Schlesinger, em 1945, isolaram a cepa
Hava, quando o primeiro, neste mesmo
ano, ao identificar outro vrus em Nova
Guin, observou que as cepas tinham
caractersticas antignicas diferentes e
passou a considerar que eram sorotipos
do mesmo vrus. s primeiras cepas ele
denominou sorotipo 1 e da Nova Guin
sorotipo 2. Em 1956, no curso da
epidemia de dengue hemorrgico no
Sudeste Asitico, foram isolados os vrus
3 e 4, definindo-se, a partir da, que o
complexo dengue formado por quatro
sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e
DEN-4.3
Esses vrus, que pertencem famlia
Flaviviridae, so sorologicamente
relacionados, mas antigenicamente
distintos, e tm sido isolados in natura
de mosquitos do gnero Aedes,
subgnero Stegomya espcies aegypti,
albopictus e polynesiensis. Na frica e
na sia, tem-se demonstrado que os
vrus circulam entre os macacos, no
estando claro se um ciclo primitivo ou
um ciclo humano retrgrado. 4
Recentemente, Silva e cols.5 realizaram
um inqurito sorolgico que diagnosticou
uma epizootia focal em macacos no Sri
Lanka.
IESUS
Nas Amricas, o Aedes aegypti o

nico transmissor desses vrus com
importncia epidemiolgica. Esta espcie
de mosquito originria da frica subsahariana, onde se domesticou e se
adaptou ao ambiente criado pelo homem,
tornando-se antropoflico, sendo suas
larvas encontradas em depsitos artificiais.
Estas caractersticas de adaptao
permitiram que se tornassem abundantes
nas cidades e fossem facilmente levados
para outras reas, pelos meios de
transporte, o que aumentou sua
competncia vetorial, ou seja, a sua
habilidade em tornar-se infectado por um
vrus, replic-lo e transmiti-lo.6 Da frica,
o Ae. aegypti se dispersa para todo o
hemisfrio ocidental no sculo XVII, para
o Mediterrneo no sculo XVIII, para a
sia tropical no sculo XIX e para as Ilhas
do Pacfico no final do sculo XIX e incio
do sculo XX.4
O Ae. Aegypti foi erradicado do
Mediterrneo, na dcada de 50, e de
grande parte das Amricas, nos anos 50
e 60. No entanto, houve reinfestao na
maioria das reas de onde havia sido
erradicado e, hoje, este vetor
considerado
uma
espcie
cosmotropical, 4 observando-se que sua
capacidade de adaptao est se ampliando
pois, em 1987, foi registrada a sua
sobrevivncia em reas situadas a 1.200
metros acima do nvel do mar. 7 Alm
disto, ao contrrio do que se pensava
anteriormente, o Ae. Aegypti tem a
capacidade de fazer ingestes mltiplas
de sangue durante um nico ciclo
gonadotrfico, o que amplia a sua
possibilidade de infectar-se e de transmitir
os vrus. 8
O Aedes albopictus uma espcie
oriunda das selvas asiticas e at
recentemente restrita quele continente.
Nos ltimos quatorze anos, em
conseqncia do intenso comrcio
intercontinental de pneus por intermdio
dos transportes martimos, dissemina-se
para as Amricas, sendo incialmente
detectado nos Estados Unidos, em 1985,
onde j est presente em 25 estados.
Logo depois, em 1986, identificado no
volume 8, n 4
outubro/dezembro 1999
7
IESUS
muito complexa
a inter-relao
dos fatores
envolvidos na
dinmica da
circulao dos
quatro sorotipos
dos vrus do
dengue, o que gera
confuso e
incertezas em
vrios campos do
conhecimento,
principalmente no
que diz respeito
aos determinantes
das suas
apresentaes
clnicas e
epidemiolgicas
que so
pleomrficas.
Brasil, j tendo se disseminado para 1.465

municpios distribudos em 14 unidades
federadas. Atualmente, est presente
tambm em mais seis pases da Amrica
Central e do Sul, na frica, na Nigria,
em algumas Ilhas do Pacfico e no Sul da
Europa.4
O Ae. albopictus no domstico
como o aegypti. Prefere os ocos de
rvores para depositar seus ovos e tem
hbitos antropoflicos e zooflicos
diurnos e fora dos domiclios. Sua
competncia vetorial vem sendo objeto de
investigao, vez que tais hbitos podem
estabelecer um elo entre o ciclo dos vrus
do dengue nos macacos e no homem, alm
de haver referncia quanto sua
responsabilidade pela transmisso de
surtos epidmicos de dengue clssico e
hemorrgico na sia.9,10
Ibanez-Bernal e cols., 11 de outro
lado, em 1997, registram, pela primeira
vez nas Amricas, a infeco natural do
Aedes albopictus pelos vrus do dengue,
em espcimes coletadas durante um surto
que ocorreu na cidade de Reynosa no
Mxico. Estes autores chamam a ateno
para o fato de que os sorotipos 2 e 3 foram
detectados em um pool de dez
mosquitos machos, o que indica haver
transmisso transovariana nesta espcie,
como acontece com o Ae. aegypti. Este
novo achado de grande importncia
epidemiolgica pelo potencial de
transmisso dos vrus do dengue para
outras reas geogrficas livres do Ae.
aegypti, mas que esto infestadas pelo Ae.
albopictus, a exemplo do sul da Europa e
dos Estados Unidos.
Dinmica de Transmisso do Vrus do
Dengue
muito complexa a inter-relao
dos fatores envolvidos na dinmica da
circulao dos quatro sorotipos dos vrus
do dengue, o que gera confuso e
incertezas em vrios campos do
conhecimento, principalmente no que diz
respeito aos determinantes das suas
apresentaes clnicas e epidemiolgicas
que so pleomrficas. Assim, observamse epidemias graves, como as ocorridas
do SUS
no Sudeste Asitico, onde as formas

hemorrgicas tm sido freqentes;12,13 as
epidemias clssicas consideradas
benignas, como a de 1979, em Cuba,
causada pelo sorotipo DEN-1, e que logo
foi seguida por outra, em 1981, vinculada
ao sorotipo DEN-2, surpreendentemente
grave, com milhares de casos
hemorrgicos. 14 Em contraponto, as
primeiras epidemias dos grandes centros
urbanos brasileiros foram seguidas de
outras, nas mesmas reas e provocadas
por agentes pertencentes a sorotipos
diferentes, com poucos registros de
dengue hemorrgico, no confirmando,
desta forma, as previses de gravidade
feitas a partir dos eventos de Cuba.15
A capacidade de predio e de
explicao
das
apresentaes
epidemiolgicas e clnicas, no atual
estado da arte, ainda muito limitada, o
que demanda esforos de pesquisadores
de todas as reas do conhecimento para
a elucidao dos intricados fenmenos
envolvidos. Dentre estes, devem-se
destacar a importncia do estudo dos
fatores que influenciam na dinmica da
circulao viral, ou seja, dos
determinantes e condicionantes da
produo das infeces no que diz
respeito a sua freqncia, distribuio e
gravidade que se expressam em distintas
apresentaes
epidemiolgicas,
ressaltando-se as epidemias explosivas ou
mais limitadas, com ou sem casos
graves; os perodos endmicos com
maior ou menor incidncia de casos
aparentes; e as epidemias com
exacerbao de formas clnicas
graves.3,15,16,17
Em 1995, Kuno17 chama a ateno
para o fato de que, nas ltimas dcadas,
as investigaes sobre dengue esto
centradas no controle vetorial, na biologia
molecular dos vrus, no desenvolvimento
de vacinas e na patognese do dengue
hemorrgico e da sndrome do choque
do dengue. So poucos, segundo este
autor, os esforos dirigidos para a
compreenso dos fatores que modulam
a dinmica da transmisso viral, cuja
anlise tem sido negligenciada, embora
seja fundamental do ponto de vista

cientfico e para a adoo das estratgias
de controle.
Condicionantes da circulao
viral
Os principais fatores que tm sido
apontados como condicionantes das
apresentaes epidemiolgicas e clnicas
do dengue so relacionados na Figura 1.
No modelo explicativo de produo das
infeces que apresentamos (Figura 2)
alm dos fatores listados, incluem-se com
destaque e consideram-se como
fundamental na determinao da
circulao dos vrus, a forma em que se
organiza o espao geogrfico dos centros
urbanos, o modo de vida de suas
populaes e os seus reflexos no
ambiente, que criam as condies para a
proliferao dos vetores. 18,19 O espao
social organizado influencia na interao
sinrgica dos trs elementos (vetor,
homem e vrus) da cadeia biolgica e
epidemiolgica. Entretanto, o dengue
distingue-se das outras doenas
infecciosas e parasitrias, porque a
ocorrncia da maioria delas est
estreitamente relacionada com as ms
condies sociais e econmicas das
populaes, produzindo diferenciais na
sua freqncia e distribuio, refletindo
as desigualdades de cada sociedade.20,21
J a distribuio e a freqncia das
infeces pelos vrus do dengue esto
intrinsecamente relacionadas com a
plasticidade e poder de adaptao do Ae.
aegypti ao ambiente habitado pelo
homem, principalmente, e aos espaos
com grandes adensamentos populacionais
como os encontrados nas metrpoles
modernas, pois a transmisso e a
circulao destes vrus so condicionadas
pela densidade e disperso deste
mosquito. Cada sorotipo especfico dos
vrus do dengue, quando introduzido em
grandes cidades indenes, com elevada
densidade vetorial, transmite-se
rapidamente provocando epidemias
explosivas. De acordo com Rodhain &
Rosen, 4 a persistncia destas infeces
nas populaes humanas s ocorre nos
IESUS
espaos urbanos que mantm elevados

ndices de infestao de Ae. aegypti e
grandes adensamentos populacionais, o
que, aliado s taxas de nascimentos, vai
repondo o estoque de indivduos
susceptveis infeco. Isto porque a
principal ou talvez nica fonte de infeco
do vetor o homem e a viremia humana
persiste por apenas sete dias na fase
aguda da infeco e nunca foi
demonstrada viremia recorrente com o
mesmo sorotipo.
Estas condies descritas acima so
propiciadas pela forma de organizao
social do espao, pois so inerentes a estes
centros urbanos a grande densidade
populacional. O modo de vida de suas
populaes gera, em escala exponencial,
os habitats para a oviposio e
conseqente proliferao do Ae.
aegypti, 18,22 tanto em locais onde as
condies sanitrias so deficientes,
quanto em outros, onde se considera que
existe adequada infra-estrutura de
saneamento ambiental. Nas reas mais
pobres, que correspondem quelas
deficientes em estrutura urbana, os
criadouros potenciais mais encontrados
so vasilhames destinados ao
armazenamento de gua para consumo,
devido freqente intermitncia ou mesmo
inexistncia
dos
sistemas
de
abastecimento, e recipientes que so
descartados mas permanecem expostos
ao ar livre no peridomiclio, por no se
dispor de coleta de lixo adequada. Os
hbitos culturais das populaes de classe
mais elevada tambm mantm no ambiente
domstico, ou prximo a este, muitos
criadouros do Ae. aegypti, mas que tm
diferentes utilidades, pois, em geral, so
destinados ornamentao (vasos de
plantas com gua) ou tanques para
armazenamento de gua tratada sem
tampas. Por outro lado, o processo de
apropriao do espao destas metrpoles
favorece a proximidade espacial das
populaes de diferentes classes sociais,
seja pela favelizao de reas situadas
dentro de bairros nobres, seja pela ocupao
de prdios antigos onde se instalam
moradias sob a forma de cortios.23
volume 8, n 4
Dinmica das populaes
Susceptibilidade (universal)
Imunidade - individual
Distribuio
Disperso
Densidade
10
Taxa de reproduo e longevidade

Clima: chuvas
umidade
temperatura
Saneamento ambiental
(criadouros potenciais):
Domiciliar
Peridomiciliar
Logradouros pblicos
Quantitativo de mosquitos
Relao entre machos e fmeas
Quantidade de ovos depositados
A INTERAO DESTES FATORES

DETERMINAM A COMPETNCIA
VETORIAL
Den 1
Den 2
Den 3
Den 4
Sorotipo
Den 1
Den 2
Vrias combinaes
possveis
Den 3
Den 4
Imunidade - coletiva
Den 1
Vrias combinaes
Den 2
possveis com
Den 3
diferentes graus de
Den 4
imunidade de grupo
Fatores individuais
Raa?
Estado nutricional?
Doenas pr-existentes?
Intervalo entre as infeces?
Organizao do espao social
Densidade populacional
Hbitos e modo de vida
Diferenas genticas
Sorotipos associados origem geogrfica
Virulncia das cepas
Quantidade de vrus inoculados no hospedeiro
Circulao prvia de outros vrus nas populaes
Intervalo de tempo ocorrido entre as infeces no indivduo e nas populaes
Ordem seqencial das infeces dos 4
sorotipos (combinaes possveis)
Transmisso transovariana
PROBABILIDADE DE ADQUIRIR
INFECES
(BENIGNAS OU GRAVES)
Figura 1 - Fatores que modulam a transmisso e circulao dos vrus do dengue.
PROBABILIDADE DE
TRANSMISSO
Movimento do vetor
Raio de disperso
Transporte (terrestre, martimo, areo)
Vrus
Hospedeiro (Homem)
IESUS
do SUS
Vetor
IESUS
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DENGUE
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Figura 2 - Dengue: modelo explicativo de produo das infeces.
Ainda nestes centros, outro aspecto

que permite a manuteno da infestao
vetorial so as dificuldades para o
desenvolvimento das intervenes sobre a
populao de mosquitos, que tambm
decorrem de distintos hbitos de vida. Como
exemplos marcantes e antagnicos observase que em muitas residncias de bairros
nobres, por questes de segurana, no se
consegue a permisso dos moradores ou
sndicos para a atuao intra e peridomiciliar
dos agentes de sade dos programas de
controle do mosquito, bsica para a atuao
qumica e fsico contra o vetor, e, em
algumas reas de favelas com registro maior
de violncias, particularmente quando
dominadas pelas quadrilhas do narcotrfico,

onde os agentes tm receio de trabalhar,
preocupados com sua prpria segurana
ou so impedidos de faz-lo. Desta forma,
as taxas de recusas nestas reas so muito
elevadas, constituindo-se verdadeiras ilhas
de difcil interveno que, no s
permanecem infestadas como prejudicam
a eliminao do vetor nas reas em torno,
mesmo onde o programa alcana cobertura
prxima ao ideal, qual seja, o tratamento
com larvicida de 100% dos domiclios com
presena das formas imaturas do Ae.
aegypti. Isto prejudica sobremaneira a
eficincia e efetividade destas aes nos
complexos urbanos.
11
volume 8, n 4
IESUS
Assim, os contrastes que resultam

da organizao social dos espaos
urbanos modernos favorecem a
proliferao
dos
mosquitos
transmissores do dengue, tanto por
fatores ligados ao conforto, bem-estar,
e suposta segurana, como por outros
associados s suas mazelas, expressos
em grandes adensamentos populacionais,
violncia, precariedade de infra-estrutura
de saneamento, produo desenfreada e
disposio no meio ambiente de
recipientes descartveis e pneus, dentre
outros. Assim, pode-se observar em
nvel macro que os depsitos
predominantes de Ae. aegypti na Regio
Nordeste, a mais pobre do pas, so
aqueles que se destinam ao
armazenamento de gua no domiclio,
enquanto na mais rica, Regio Sudeste,
so vasos de planta (Figura 3).
Alguns
inquritos
soroepidemiolgicos nacionais que utilizaram
amostras populacionais evidenciaram que
a distribuio das infeces dos vrus
circulantes em grandes capitais no poupou
os bairros nobres,24,25,26 entretanto, embora
estes achados no sejam concordantes com
outros que utilizaram inquritos de alunos
de escolas pblicas 27,28 ou taxas de
incidncia dos dados oficiais do sistema
de notificao compulsria.29 Entende-se
que estas discrepncias se devem ao fato
de que alunos da rede pblica de ensino e
em parte os indivduos com registros de
notificao compulsria de doena,
residem nas reas mais pobres das
cidades, o que pode propiciar distores
nas anlises de freqncia da distribuio
espacial.
Condicionantes das formas
hemorrgicas
Algumas teorias tm sido
desenvolvidas para explicar a ocorrncia
das formas hemorrgicas do dengue. A
primeira, denominada teoria imunolgica
de Halstead, 30,31,32 associa a ocorrncia
destas formas a duas infeces
seqenciais, por diferentes sorotipos,
aps ter transcorrido um tempo mnimo
entre elas de, aproximadamente, trs
anos, quando, ento, a resposta
do SUS
12
imunolgica do indivduo sensibilizado

seria amplificada pela segunda infeco,
em funo da existncia prvia de
anticorpo heterotpico (Antibody
dependent enhancement-ADE). A
segunda, defendida por Rosen, 33,34
relaciona as formas graves a uma maior
virulncia de determinadas cepas dos
vrus. Watts e cols. 35 em estudo de
vigilncia das caractersticas clnicas e
sorolgicas de casos de dengue no Peru,
que tiveram como agente etiolgico o
genotipo americano do vrus DEN-2,
concluem que, possivelmente esta cepa
no detm as propriedades necessrias
para causar formas severas da doena,
o que, em parte, refora o pensamento
de Rosen. A terceira teoria reconhece
que as duas primeiras no explicam de
forma isolada os eventos epidemiolgicos
que vm ocorrendo no mundo e prope
uma teoria integral de multicausalidade,
segundo a qual se aliam vrios fatores
de risco: individuais - idade, sexo, raa,
estado nutricional, pr-existncia de
enfermidades crnicas, presena de
anticorpos, intensidade da resposta
imunolgica a infeces anteriores
(ADE)-; fatores virais - virulncia da
cepa circulante, sorotipo(s) viral(is)
envolvido(s)
em
cada
evento
epidemiolgico;
e
os
fatores
epidemiolgicos - imunidade de grupo,
competncia vetorial, densidade vetorial,
intervalo de tempo entre as infeces por
diferentes sorotipos e intensidade da
circulao viral.3,36,37 Esta ltima teoria
uma tentativa de explicao mais
totalizadora, ao reconhecer que o resultado
das apresentaes epidemiolgicas e
clnicas no indivduo e nas populaes
depende de todos os elos e fatores
interligados, aproximando e considerando
a complexidade dos fenmenos envolvidos
na determinao destas infeces. O
esquema explicativo proposto (Figura 2)
adota esta como referencial terico, por
ser mais abrangente e articular as trs
espcies de seres vivos envolvidos no
processo de transmisso, ao tempo em
que coloca em maior evidncia o papel da
organizao social do espao.
IESUS
Todavia,
as
investigaes
epidemiolgicas e/ou biolgicas, por
fragmentar o processo de estudo,
buscando associaes lineares e, em
virtude dos limites metodolgicos e
Epidemiologia
A descrio das epidemias
atribudas ao dengue, ocorridas antes da
identificao dos microrganismos
causadores da doena, d margem a
Figura 3 - Tipos de criadouros predominantes de Aedes Aegypti por municpio. Brasil, 1999.
tcnicos disponveis, no fornecem

subsdios
suficientes
para
a
compreenso das condies em que se
d o aparecimento das formas graves da
doena, mesmo quando se adota como
referencial a terceira teoria. Discusses
continuam acerca do potencial
explicativo de cada uma destas trs
teorias com relao ao aparecimento de
epidemias de dengue hemorrgico. Os
conhecimentos
biolgicos
e
epidemiolgicos so insuficientes para o
estabelecimento de previses, sob firmes
bases cientficas, qualquer que seja a
teoria que nos referencie.
dvidas quanto ao fato de todas terem

os vrus do dengue como agentes, e se
foram causadas pelo mesmo sorotipo ou
pela mesma cepa. Relatos clnicos e
epidemiolgicos
potencialmente
compatveis
com
dengue
so
encontrados em uma enciclopdia chinesa
datada de 610 DC, no havendo preciso
quanto ao ano exato desta ocorrncia.
So descritos, tambm, surtos de uma
doena febril aguda no oeste da ndia
Francesa, em 1635, e no Panam, em
1699, no existindo consenso quanto a
terem sido febre do dengue ou
Chikungunya.12 Os eventos de melhor
13
volume 8, n 4
IESUS
documentao na literatura, neste perodo

anterior identificao dos agentes, so
as da ilha de Java, em Jacarta, e as do
Egito, ambas em 1779, alm da de
Filadlfia, USA, no ano seguinte. 3
Ao longo dos trs ltimos sculos,
tem-se registrado a ocorrncia do dengue
em vrias partes do mundo, com
pandemias e epidemias isoladas, atingindo
as Amricas, a frica, a sia, a Europa
e a Austrlia. De acordo com Howe,38
ocorreram no mundo oito pandemias,
com durao de trs a sete anos, no
perodo compreendido entre 1779 e 1916.
Um
inqurito
sorolgico
retrospectivo indicou que o sorotipo
DEN-1 predominou nas Filipinas, na
dcada de vinte e durante uma intensa
circulao nas regies do Pacfico Sul e
na sia, iniciada nos anos trinta e que
perdurou por todo o perodo da Segunda
Guerra. Existem algumas evidncias de
que no sculo XIX e primeiras dcadas
do sculo XX, quando os meios de
transporte ainda no eram to rpidos, um
sorotipo nico persistia circulando em
determinadas regies, por alguns anos,
causando surtos epidmicos peridicos,
devido a alteraes na coorte de
susceptveis. 12
Por um longo perodo essa virose
foi considerada doena benigna e,
somente aps a Segunda Guerra Mundial,
que favoreceu a circulao de vrios
sorotipos em uma mesma rea
geogrfica, ocorreram surtos de uma
febre hemorrgica severa que,
posteriormente, seria identificada como
uma forma do dengue. O primeiro destes
eventos descrito nas Filipinas, em 1953,
sendo confundido com a febre amarela
e com outras arboviroses do grupo B e,
s depois, em 1958, com a epidemia de
Bangcoc, Tailndia, a febre hemorrgica
associada ao dengue. 3 De acordo com
Gubler, 12 esta forma clnica j ocorria
antes do sculo XX, pois, desde 1780,
h relatos espordicos de doena
hemorrgica associada a severas
epidemias de dengue. Na Grcia, em
1927/1928, por meio de diagnstico
retrospectivo, identificou-se a ocorrncia
do SUS
14
de uma grave epidemia de dengue

hemorrgico de incidncia alarmante e
alta letalidade. A investigao de soros de
sobreviventes indicou a circulao dos
vrus DEN-1 e DEN-2.39
Progressivamente, outros pases do
Sudeste Asitico foram apresentando
surtos de dengue hemorrgico: Vietn do
Sul (1960), Singapura (1962), Malsia
(1963), Indonsia (1969) e Birmnia
(1970). Nesta regio, nos anos oitenta,
a situao agrava-se e a doena expandese para a ndia, Sri Lanka, Maldivas e
leste da China. Atualmente, sob a forma
de epidemia ou endemia, milhares de
casos e de bitos vm ocorrendo a cada
ano, predominantemente em crianas.12
Em 1964, aps 20 anos sem registro
da doena, um pequeno surto de DEN-3
diagnosticado no Taiti, ilha do Pacfico
Sul, que no se dissemina para as outras
ilhas prximas. Cinco anos aps, um
novo episdio causado pelo mesmo vrus
evidencia que este permaneceu circulando
no local, sob a forma endmica. Nos anos
seguintes, epidemias de DEN-2
ocorreram em vrias ilhas do Pacfico e,
em 1975, o DEN-1 foi introduzido nesta
Regio. Na Austrlia, registros de dengue
vm sendo feitos desde 1800, com
mltiplas epidemias ocorrendo at 1955.
Em 1981, a virose reaparece provocando
severas epidemias em vrias cidades. A
circulao dos vrus DEN-1 e DEN-2
vem-se mantendo at o momento atual.12
Dengue nas Amricas
Nas Amricas, o vrus do dengue
circula desde o sculo passado at as
primeiras dcadas do sculo XX, quando
ento h um silncio epidemiolgico,
registrando-se nos anos sessenta a
reintroduo dos sorotipos 2 e 3,
associada ocorrncia de vrias
epidemias de dengue clssico. Em 1963,
detectam-se os primeiros casos na
Jamaica relacionados ao DEN-3, que
depois se disseminam para a Martinica,
Curaau, Antigua, Saint Kitts, Sanguilla,
e Porto Rico. Logo aps, atinge o norte
da Amrica do Sul, Venezuela e Colmbia,
e so notificados nos Estados Unidos
casos importados15. Entre 1968 e 1970,

epidemias com os vrus 2 e 3 so
registradas no Caribe, na Guiana
Francesa e na Venezuela.
Na dcada de setenta, da mesma
forma, ocorrem epidemias na Colmbia,
em Porto Rico e em Saint Thomas, com
isolamento dos mesmos vrus. Em 1977,
o sorotipo 1 introduzido na Jamaica,
disseminando-se por todas as ilhas do
Caribe e na Amrica Tropical. No incio
da dcada de oitenta, isolado o vrus
DEN-4, mas este perodo se destaca pela
intensa circulao dos vrus no
continente americano e os pases que
mais notificaram casos foram: Brasil,
Colmbia, Guatemala, Honduras, Mxico,
Nicargua, Paraguai, Porto Rico e
Venezuela.40
O acontecimento epidemiolgico
mais relevante na histria do dengue nas
Amricas a epidemia de dengue
hemorrgico e sndrome de choque do
dengue (DH/SCD) que ocorre em Cuba,
no ano de 1981, quando so notificados
344.203
casos,
com
116.143
hospitalizaes. Dentre os 10.312 casos
considerados graves, 158 resultaram em
bitos e, destes, 101 foram em crianas.
O vrus DEN-2 associado a esta
epidemia, que foi precedida por outra,
causada pelo vrus DEN-1, em 1977. 14
Esse pas implantou um programa de
erradicao do Ae. aegypti a partir de
1982 e manteve ndices de infestao
prximos a zero, at os primeiros anos
da dcada de noventa. Em 1997, uma
nova epidemia explode em Santiago de
Cuba, quando se confirmam 2.946 casos,
com 102 de febre hemorrgica do
dengue, e 12 bitos. Observou-se que os
casos hemorrgicos foram em adultos em
quase sua totalidade, sendo a menor idade
17 anos, em um nico indivduo. O vrus
circulante foi o DEN-2, e os casos
hemorrgicos apresentavam anticorpos
para duas infeces. A anlise destas
informaes associadas histria das
duas epidemias anteriores permitiu
concluir que os casos hemorrgicos
ocorreram em indivduos que foram
infectados em 1977, pelo vrus 1. 41 O
estudo desta epidemia revelou que o
fenmeno da imunoamplificao pode se

manter durante muitos anos ou talvez
por toda a vida, 41 e no de seis meses
at cinco anos, como se pensava
anteriormente, em funo do padro
de intervalo das epidemias de dengue
hemorrgico no Sudeste Asitico. 30
Em outubro de 1989, eclode na
Venezuela um surto de DH /SCD com um
total de 8.619 casos e 117 bitos, com
isolamento dos vrus DEN-1, DEN-2 e
DEN-4. Dois teros dos casos ocorrem
em crianas menores de 14 anos, sendo
considerado o segundo episdio mais
grave nas Amricas.40
Nos anos 90, o quadro
epidemiolgico das Amricas e do
Caribe agravou-se e epidemias de
dengue clssico so freqentemente
observadas em vrios centros urbanos,
muitas delas associadas a ocorrncia de
casos de dengue hemorrgico.
Atualmente, os quatro sorotipos esto
circulando neste continente e s no h
registro de casos no Chile, Uruguai e
Canad (Figura 4), com ocorrncia
sistemtica de casos de dengue
hemorrgico. At 1998, houve 54.248
casos, com 689 bitos, o que
corresponde a uma letalidade mdia de
1,3%. Os pases que mais vm
contribuindo para este quantitativo so
Venezuela, com 28.479 casos, Mxico,
com 12.422, Cuba, com 10.517,
Colmbia com 8.236, Nicargua, com
2.709, e o Brasil, com 821. 42
Em 1998, 17 pases notificaram
casos de dengue nas Amricas (Tabela
1), com proporo muito varivel de
casos hemorrgicos (de 0,02% a
15,2%). Estas variaes podem ser
imputadas a mltiplos fatores,
destacando-se o nmero de sorotipos
e o tempo em que esto circulando em
cada espao; magnitude das epidemias
de dengue clssico anteriores e atuais
que determinam o estado imunolgico
das populaes expostas a novas
infeces; s diferenas genticas entre
as cepas; aos atributos pessoais como
idade e raa dos indivduos; s
diferenas nos critrios de classificao
diagnstica das formas de dengue, o
15
IESUS
Nos anos 90, o

quadro
epidemiolgico das
Amricas e do
Caribe agravou-se,
e epidemias de
dengue clssico so
freqentemente
observadas em
vrios centros
urbanos, muitas
delas associadas a
ocorrncia de casos
de dengue
hemorrgico.
volume 8, n 4
IESUS
que confere maior ou menor

sensibilidade ao sistema de deteco de
casos, bem como qualidade e cobertura
dos sistemas de sade de cada pas.
Dengue no Brasil
Algumas evidncias apontam para a
ocorrncia de epidemias de dengue no
Brasil desde 1846, nas cidades de So
Esta do s U n id os *
1
4
1
R ep b lica
D o m in ica n a
M xico
1
C ub a
2
3
Hon d u ras
G u ate m ala
2
4
2
J a ma ica
H aiti
B elice
Ilhas
V irge n es
P ue rto Rico
E l S alv ado r
1
G u ad a lu pe
S . V ice n te y
G ran a d in as
B ar bad o s
M o nt se rra t
V e n ezu ela
N ic ar gu a
1
C os ta Rica
T rin ida d T ob ag o
G uy a n a
C olm bia
P an am
1
S u rin am e
3
2
G uy a n a Fr ance sa
4
2
E qu ador
1
4
2
B r asil
P eru
1
B olv ia
1
P a ra gu ay
Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vrus de Dengue nas Amricas.
do SUS
16
Dom in ica
1
IESUS
Tabela 1 - Nmero de casos de dengue e febre hemorrgica do dengue nas Amricas por pas, 1998.
Pas
Brasil
Casos de Dengue
Casos DH/SCD*
559.285
105
0,02
Colmbia
63.182
5.171
8,2
Venezuela
37.586
5.723
15,2
Mxico
23.639
372
1,6
Honduras
22.218
18
0,08
Porto Rico
17.241
173
1,0
Nicargua
13.592
432
3,2
Rep. Dominicana
3.049
176
5,8
Trinidad
3.120
136
4,4
Jamaica
1.551
42
2,7
Guatemala
4.655
0,04
El Salvador
1.688
0,12
4.411
15
0,34
Outros
* Dengue Hemorrgico e Sndrome de Choque do Dengue.

1
Panam, Belice, Guiana Francesa, H. Lucia, Suriname.
Paulo e Rio de Janeiro. Outros surtos

relacionados a esta virose em So Paulo,
no perodo compreendido entre 1851 e
1853, tambm esto referidos. 43
Entretanto, as primeiras referncias a
casos de dengue na literatura mdica
datam de 1916, naquela cidade, e de
1923, em Niteri 44. Neste ltimo ano, um
navio francs, com casos suspeitos,
aportou em Salvador, Bahia, mas no
foram registrados casos autctones nesta
cidade.45
Um inqurito sorolgico realizado na
Amaznia em 1953/1954, encontrou
soropositividade para dengue, sugerindo
que houve circulao viral na regio. 46
Entretanto, a primeira epidemia de dengue
com confirmao laboratorial acontece
em 1982, na cidade de Boa Vista, capital
do Estado de Roraima, com a ocorrncia
de 11 mil casos segundo estimativas, o
que correspondeu a aproximadamente
uma incidncia de 22,6%, e foram
isolados dois sorotipos dos vrus no curso
do evento: DEN-1 e o DEN-4. 47 Estes
agentes estavam circulando em diversos
pases do Caribe e no norte da Amrica
do Sul e sua introduo, possivelmente,
se deu por via terrestre, pela fronteira da

Venezuela.15 A propagao viral para o
resto do pas no se d a partir desse
episdio pelo fato de o mesmo ter sido
rapidamente controlado e porque o Ae.
aegypti no estava ainda disperso no
territrio brasileiro.
O dengue s reaparece no Brasil
cinco anos depois, na cidade de Nova
Iguau, Estado do Rio de Janeiro, com
identificao do sorotipo DEN-1. A partir
da, a virose dissemina-se para outras
cidades vizinhas, inclusive Niteri e Rio
de Janeiro, notificando-se 33.568 casos
em 1986 e 60.342 em 1987, com taxas
de incidncia de 276,4 e 491,1 por 100
mil habitantes, respectivamente. Tambm
em 1986, registram-se casos de dengue
em Alagoas e em 1987 no Cear, com
elevadas taxas de incidncia de,
respectivamente, 411,2 e 138,1 por 100
mil habitantes. Ainda em 1987, ocorre
epidemia em Pernambuco, com 31,2
casos por 100 mil habitantes, e surtos
localizados em pequenas cidades de So
Paulo, Bahia, e Minas Gerais.
Aps essas primeiras epidemias de
dengue clssico, observa-se um perodo
17
volume 8, n 4
IESUS
de dois anos que se caracteriza pela

baixa endemicidade. Em 1990, ocorre um
recrudescimento de grandes propores,
conseqente ao aumento da circulao
do DEN-1 e da introduo do DEN-2
no Rio de Janeiro, onde a incidncia
atinge 165,7 por 100 mil habitantes,
naquele ano, e, em 1991, 613,8 casos
por 100 mil habitantes. neste perodo
que surgem os primeiros registros de
dengue hemorrgico, com 1.316
notificaes, 462 confirmaes
diagnsticas e oito bitos.48
Nos dois primeiros anos da dcada
de noventa a incidncia da doena
manteve-se quase que inteiramente
restrita
aos
estados
citados
anteriormente, acrescentando-se poucas
notificaes oriundas de Mato Grosso e
de Mato Grosso do Sul. Nos anos
subseqentes, a circulao viral (DEN1 e DEN-2) se expande rapidamente para
outras reas do territrio brasileiro
(Figura 5). Cabe destacar a gravidade da
epidemia de 1994 no Cear, com 47.221
notificaes e uma taxa de incidncia de
711,88 por 100 mil habitantes. So
registrados 185 casos suspeitos de
dengue hemorrgico, com 25
confirmaes e 12 bitos.49
Na Tabela 2 observa-se que a

transmisso j se estabeleceu em 2.756
municpios situados em 23 estados, e
existe circulao simultnea dos
sorotipos DEN-1 e DEN-2 em 19 das 27
unidades federadas brasileiras. Santa
Catarina e Rio Grande do Sul s
notificaram casos importados e apenas
o Acre e o Amap no tm nenhum
registro de dengue. O nmero de
notificaes acumuladas no perodo de
1981 a 1998 ultrapassa mais de um
milho e meio de indivduos. Todos os
estados tm municpios infestados,
perfazendo um total de 2.910. As
epidemias de maior magnitude estiveram
concentradas nos grandes centros
urbanos e a intensidade da circulao
viral coloca sob risco milhes de
brasileiros a adquirirem as formas mais
graves da doena.50
Entre 1990 e 1999 foram
diagnosticados 888 casos de dengue
hemorrgico, com 39 bitos, letalidade
mdia de aproximadamente 4,4% (Figura
6). Esta incidncia relativamente baixa
quando comparada de dengue clssico
e o fato de haver circulao de dois
sorotipos no pas h mais de oito anos,
tem levado a considerar-se que os rgidos
86
94
600
Por 100.000 hab.
500
400
300
200
100
0
85
87
88
BRASIL
89
NORTE
90
91
92
NORDESTE
93
SUDESTE
95
SUL
96
97
98
99*
CENTRO-OESTE
Fonte: CENEPI/FUNASA/MS
* Dados preliminares at outubro de 1999
Figura 5 - Taxa de incidncia de dengue por ano de ocorrncia. Brasil, 1986 - 1999.
do SUS
18
critrios diagnsticos estabelecidos

para confirmao de caso podem
estar subestimando a incidncia das
formas
graves
da
doena.
Possivelmente, alguns casos de DH/
SCD esto passando despercebidos,
mas infere-se que a incidncia no
deve ser de grande magnitude, visto
no haver registro de bitos com
quadro clnico compatvel com
dengue hemorrgico. A elevada
IESUS
letalidade esperada para esta forma da

doena, na ausncia de diagnstico e
tratamento adequado, certamente
chamaria a ateno da populao e das
autoridades sanitrias. Possivelmente,
a cepa de DEN-2 que est circulando
no Brasil tambm no exibe as
condies necessrias para produzir
grande quantidade de casos de doena
hemorrgica, 35 mesmo na vigncia de
infeces seqenciais.
Tabela 2 - Nmero de municpios com Aedes aegypti e com transmisso de dengue, sorotipos circulantes e
nmero acumulado de casos notificados por Unidade Federada.
Regio/UF
Brasil
Norte
RO
AC
AM
RR
PA
AO
TO
Nordeste
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
Sudeste
MG
ES
RJ
SP
Sul
PR
SC(*)
RS(*)
Centro-Oeste
MS
MT
GO
DF
No de municpios
com Aedes aegypti
2.910
151
14
1
11
3
35
2
85
1.146
95
53
92
147
174
130
90
68
297
899
323
50
70
456
356
321
6
29
358
77
92
188
1
No de municpios com
transmisso de
dengue
Sorotipos
circulantes
2.675
155
14
DEN-1
21
3
51
DEN-1
DEN-2
DEN-1 e 2
66
1.173
57
86
110
121
195
178
87
61
278
856
315
45
65
431
171
171
320
67
94
158
1
DEN-1 e 2
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
DEN-1
e
e
e
e
e
e
e
e
e
2
2
2
2
2
2
2
2
2
DEN-1 e 2
DEN-1
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
DEN-2
DEN-1 e 2
DEN-1 e 2
No de casos notificados e acumulados

de dengue(1)
1.672.883
82.168
891
32.746
4.329
33.547
10.655
848.775
29.931
28.823
135.241
65.195
137.063
188.559
36.773
51.456
175.734
627.617
179.094
60.920
296.254
91.349
13.167
12.848
174
145
101.156
31.728
35.296
30.006
4.126
Fonte: MS/FUNASA/CCDTV/GT-FAD
(*) Casos importados.
(1) Total acumulado de 1982 a 1998.
19
volume 8, n 4
IESUS
RJ
Casos
(888)
bitos
(39)
28
CE
PE
659
RJ
15
71
CE
MG
4
11
33
RN
8
ES
PE
1
BA 2
1
GO
2
MA
9
MG
RN
8
1
4
2 PI
SE
Fonte: CRs/FNS e SES.
MS
Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais e SES.
Figura 6 - Nmero de casos e bitos de dengue hemorrgico por estado. Brasil, 1990-1999.
Os padres epidemiolgicos no
Brasil
O vrus do dengue altera seu
potencial epidmico e as suas
apresentaes clnicas quando se move
entre as populaes,12 o que faz com que
as apresentaes epidemiolgicas das
infeces se expressem de modo muito
variado. Assim, as epidemias podem ser
explosivas, evoluindo em curto perodo
de tempo, seguidas de circulao
endmica, outras delineiam dois picos
epidmicos em anos consecutivos e s
depois que se estabelece um perodo
de baixa endemicidade, tambm de maior
ou menor durao. Estas distintas
apresentaes dependem da interao
entre os fatores relacionados nas Figuras
1 e 2 . Contudo, alguns padres podem
se repetir, particularmente quando se
trata da introduo de um sorotipo do
vrus em populaes virgens de
exposio, em locais com grandes
densidades populacionais e com ndices
elevados de infestao pelo Ae.aegypti.
Nestas situaes, tem-se observado que
durante algumas semanas a epidemia se
do SUS
20
anuncia com o aparecimento de alguns

casos, prximos entre si, para logo
depois configurar uma epidemia
explosiva de durao varivel.51
No Brasil, no perodo compreendido
entre 1986 e 1993, as epidemias atingem
mais os grandes centros urbanos, e em
alguns estados (Rio de Janeiro, Cear e
Alagoas) delineiam-se duas ondas
epidmicas, em anos consecutivos, com
intervalos de alguns meses entre elas.15
Em seguida, observava-se um perodo de
dois anos com baixa incidncia da doena.
A partir de 1994 esta tendncia de
elevao
bienal
se
altera
significativamente.
Na Figura 7, observa-se que,
excluindo-se o episdio isolado de 1982
ocorrido em Boa Vista, trs ondas
epidmicas foram delineadas nos ltimos
13 anos. A primeira, binio 86/87,
corresponde introduo do vrus DEN1 em grandes centros urbanos, dos quais
se destacaram as cidades que compem
a grande regio metropolitana do Rio de
Janeiro (incluindo Niteri), Fortaleza e
Macei. A incidncia para o pas como
IESUS
aegypti, que progrediu de modo tambm

exponencial, como pode ser notado na
superposio da curva de tendncia
temporal da doena progresso do
nmero de municpios infestados
(Figura 7).
Em 1998, algumas unidades
federadas registram taxas de incidncia
superiores a 1000 por 100 mil habitantes,
sendo mais elevada na Paraba, com
1807,4 por 100 mil habitantes. A Regio
Nordeste (Figura 5) a que apresenta o
maior risco de adoecer desde 1996, e
neste ano atinge 556 por 100 mil
habitantes, mais de 60% acima da mdia
nacional (341 por 100 mil habitantes).
Em 1999, vem-se observando
(Figura 5) um declnio significativo na
incidncia do dengue no pas (121,6 por
100 mil habitantes at 20/10) que
possivelmente se deve ao esgotamento de
susceptveis nas reas onde a circulao
viral foi muito intensa nos ltimos anos, e
a algum efeito na reduo nos ndices de
infestao do vetor, conseqente ao
combate que vem sendo implementado em
muitos municpios.
A sazonalidade das infeces
(Figura 8) pelos vrus do dengue bem
um todo atinge um pico de 65,1 casos

por 100 mil habitantes. Com o
recrudescimento da circulao do DEN1 e a introduo do vrus DEN-2, uma
segunda ala foi registrada em 1990 e
1991, com nveis epidmicos
semelhantes anterior, e registros de
casos nas cidades citadas anteriormente,
acrescido de outras nos Estados de
Pernambuco, Minas Gerais e So Paulo.
Nota-se que, logo aps dois anos de
altas incidncias, estas se reduzem
bruscamente a menos de cinco casos por
100 mil habitantes.
Diferentemente, a terceira onda
epidmica do Brasil, iniciada em 1994, vai
se elevando nos anos subseqentes, sem
apresentar o declnio das anteriores. Os
vrus DEN-1 e DEN-2 vo rapidamente
sendo introduzidos e circulam em muitas
outras cidades intensamente infestadas
pelo Ae. Aegypti e, seqencialmente, as
epidemias vo se sucedendo. A circulao
estabelece-se no s por contiguidade,
como, tambm, pela introduo de casos
ndices importados em reas indenes,
distantes dos centros onde os vrus foram
isolados anteriormente. Este crescimento
e expanso acompanha a disperso do Ae.
400
T x . In c. /1 0 0 . 0 0 0
N d e M u n i c. In fes t.
!
300
3500
3000
2500
2000
200
1500
!
!
100
!
T x. In c .
500
!
!
86
87
88
89
90
91
92
93*
94
3 5 ,1 8
6 5 ,1 2
0 ,1 4
3 ,7 5
2 8 ,0 8
6 6 ,1
2 ,1 5
4 ,6 8
3 6 ,8 3
258
348
384
456
454
640
767
868
969
N M u n i c . In fe s t .
1000
0
95
96
97
98
8 2 ,5 4 1 1 6 ,3 8 1 5 9 ,7 3 3 5 0 ,8 8
1791
2771
2780
2910
Fonte: GT-Dengue e Febre Amarela/CENEPI/FNS//MS

* Nmero de municpios com Aedes aegypti em 1993 = mdia de 1992 e 1994.
Figura 7 - Incidncia de dengue e nmero de municpios com Aedes aegypti. Brasil, 1986 -1998.
21
volume 8, n 4
IESUS
evidente no Brasil, na maioria dos estados.

A
sua
incidncia
se
eleva
significativamente nos primeiros meses
do ano, alcanando maior magnitude de
maro a maio, seguida de reduo brusca
destas taxas a partir de junho. Este padro
sazonal, que nem sempre observado em
outros pases, tem sido explicado pelo
aumento na densidade das populaes do
Ae aegypti, em virtude do aumento da
temperatura e umidade, que so
registradas em grandes extenses de
nosso territrio, durante o vero e
outono.
virose benigna, o que nem sempre impe

a busca de ateno mdica. Deste modo,
os dados oriundos das notificaes
oficiais so muito subestimados e no
revelam a fora da circulao viral,
embora apontem a tendncia de
incidncia da doena.
Para se estimar esta magnitude, so
realizados inquritos sorolgicos que
determinam a soroprevalncia de
anticorpos para os vrus do dengue. No
Brasil, vrios inquritos foram realizados
e os principais, nas grandes cidades,
revelam soroprevalncia mdia muito
Por 100.000 hab
Anos
94
95
96
97
98
100
80
60
40
20
0
J an
F ev
M ar
A br
M ai
Jun
Jul
Ago
S et
O ut
Nov
D ez
M eses
Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais/CENEPI e SES
Figura 8 - Incidncia mensal de casos notificados de dengue. Brasil, 1984 - 1998.
Magnitude
dos
eventos
epidmicos
So muito freqentes as infeces
oligossintomticas e inaparentes
causadas pelos vrus do dengue. Em
conseqncia, a subnotificao de
casos muito expressiva, mesmo
quando o indivduo apresenta a forma
clssica sintomtica da doena, em
virtude de o quadro clnico ser
confundido com muitas viroses febris
e/ou exantemticas, ou por ser
considerada pela populao como uma
do SUS
22
elevada como Rio de Janeiro (44,5%),27

Niteri (66%), 28 Salvador (67%) ,26
Fortaleza (44%)24 e So Lus (41,4%),25
indicando que centenas de milhares de
indivduos foram infectados em cada um
destes centros, o que evidencia que as
epidemias foram de magnitude
surpreendente e que, para cada caso
notificado, dezenas de infeces
deixaram de ser conhecidas. Chama a
ateno a taxa reduzida encontrada em
Ribeiro Preto (5,4%),52 cidade de mdio
porte, o que pode decorrer de medidas
de combate vetorial mais efetivas que j

vinham sendo implementadas antes e
durante a epidemia.
Preveno
Por no se dispor de vacina, a
preveno primria do dengue s pode
realmente ser efetivada nas reas sob
risco quando a vigilncia entomolgica ou
o combate ao vetor antecede a introduo
do vrus. Quando a circulao de um ou
mais sorotipos em uma regio j est
estabelecida, as medidas de combate ao
vetor e a vigilncia epidemiolgica da
doena tm baixa efetividade e os rgos
responsveis pela preveno do dengue
enfrentam uma srie de dificuldades
tcnico-cientficas e operacionais,
relacionadas
complexidade
epidemiolgica dessa doena.
Combate ao Aedes aegypti
As aes de combate ao Ae. aegypti,
nico elo vulnervel da cadeia
epidemiolgica do dengue, esto
centradas em duas estratgias, controle
ou erradicao, que se diferenciam
quanto s suas metas, o que implica
distintas extenses de cobertura,
estrutura e organizao operacional.
Entretanto, ambas incluem trs
componentes bsicos: saneamento do
meio ambiente; aes de educao,
comunicao e informao (IEC); e
combate direto ao vetor (qumico, fsico
e biolgico).51,53,54,55,56
O componente de saneamento visa
reduzir os criadouros potenciais do
mosquito mediante: aporte adequado de
gua para evitar o seu armazenamento em
recipientes que serviro para oviposio;
proteo (cobertura) de recipientes teis;
reciclagem ou destruio de recipientes
inservveis; e tratamento ou eliminao
de criadouros naturais. Dependendo da
estratgia e meta do programa, este
componente pode ser restrito s
atividades especficas que so
desenvolvidas pelos recursos humanos do
prprio programa por meio de
orientaes aos moradores de cada
residncia para promoo de saneamento
intra e peridomiciliar, ou mesmo limitado
apenas a estas ltimas, ou ser mais amplo,
IESUS
com envolvimento dos rgos setoriais

de saneamento responsveis pela
melhoria do sistema de abastecimento de
gua e coleta de resduos slidos.55,57
Da mesma forma, o segundo
componente varia conforme as definies
estratgicas e a importncia que dada
s aes de educao, comunicao e
informao, que podem ser confinadas
apenas atuao dos agentes de sade
em cada residncia, associada ou no a
algumas campanhas pontuais de
educao e/ou comunicao de massa,
ou ser bem mais abrangente com
participao efetiva de setores sociais e
governamentais; e busca da
participao das comunidades no
processo de preveno, implementao
de metodologias pedaggicas capazes de
proporcionar
mudanas
de
comportamento no que diz respeito aos
cuidados individuais e coletivos com a
sade, com nfase na necessidade de
reduo e eliminao dos criadouros
potenciais do mosquito transmissor da
dengue.55,57
O combate fsico e qumico ao vetor
inclui: a) tratamento focal, que a
eliminao das formas imaturas do Ae.
aegypti, por meio de aplicao de
larvicidas nos recipientes de uso
domstico que no podem ser destrudos,
eliminados, ou tratados por outras formas
e a flambagem da parede de recipientes
no eliminveis que contm ovos deste
vetor, em pontos estratgicos; b)
tratamento perifocal, que polmico
quanto a sua eficcia, por utilizar
asperso de inseticidas em torno do foco,
sem ao residual e sujeita s intempries.
A justificativa para seu uso a ecloso
do inseto adulto e seu pouso nas
imediaes do foco. Este procedimento,
feito mediante rociadores manuais ou
a motor, nas paredes internas e externas
dos recipientes preferenciais para
ovoposio das fmeas do vetor, e no seu
entorno; c) aplicao espacial de
inseticidas a ultrabaixo volume (UBV),
para reduo das formas aladas do Ae.
aegypti. Esta tcnica, s indicada em
situaes epidmicas, pode ser feita por
aplicao no intra e peridomiclio,
23
volume 8, n 4
IESUS
O principal objetivo
da vigilncia
epidemiolgica de
uma doena a
deteco precoce
de casos para
indicar a adoo
das medidas de
controle capazes
de impedir novas
ocorrncias.
do SUS
empregando-se equipamentos portteis,

ou nas ruas, com mquinas
pulverizadoras mais pesadas montadas
em veculos. A efetividade desta ltima
forma de combate bastante questionada,
mesmo quando so observados
cuidadosamente todos os critrios
tcnicos preconizados, por se constatar
pouco efeito na reduo da populao das
formas adultas. 51 As normas e
procedimentos tcnicos e operacionais
das atividades de combate qumico, nos
diversos pases, tm fundamentos
comuns, e as variaes observadas,
atendem realidade de cada rea, ou
seleo de tcnica ou rotina especfica
com a qual se tem maior experincia.55,56
O controle biolgico baseado no
uso de organismos vivos capazes de
competir, eliminar ou parasitar as larvas
ou formas aladas do vetor, e ainda no se
tem experincia de aplicao em larga
escala. O Bacillus thuringhiensis H14(BTI) e peixes larvicidas das espcies
Gambusia afinis e Poecilia spp tm sido
os mais utilizados e preconiza-se o seu
uso mais amplo nos programas de
combate. Ensaios com larvas de outros
mosquitos (Toxorhynchites) e algumas
pulgas
dgua
(Mesoscyclops;
Macrocyclops), tambm vm sendo
experimentados. 55
Atualmente, tanto nas estratgias de
erradicao como nas de controle, tem
sido orientado o uso integrado das vrias
tcnicas de combate ao Ae. aegypti
disponveis, associadas aos outros dois
componentes descritos (saneamento e
IEC). O que as diferencia que na
primeira tem-se uma meta estabelecida a
ser alcanada (ndice de infestao zero),
a implantao planejada para ser
executada em quatro fases bem definidas
(ataque, consolidao, manuteno e
vigilncia entomolgica) e preconiza-se
que os componentes de saneamento e
educao, comunicao e informao
sejam os mais amplos possveis e
antecedam o incio da fase de ataque,
permanecendo em todas as outras fases,
para no criar condies mais propcias
reinfestao. Alm disso, alguns
24
princpios
tcnicos
cientficos
fundamentam a organizao dos
programas de erradicao, que so o da
universalidade da implantao das
atividades em cada territrio; o de
sincronicidade de aes dos trs
componentes; e a continuidade
programtica para que no haja
desperdcios de recursos e/ou atraso na
consecuo da meta. Distintamente, os
programas de controle, alm de no
definirem qual a meta a ser alcanada,
indicando apenas que se deve reduzir e
manter as populaes de vetores a nveis
aceitveis, no so obrigatoriamente
organizados dentro dos princpios e
fundamentos acima referidos. 55
Vigilncia Epidemiolgica
O principal objetivo da vigilncia
epidemiolgica de uma doena a
deteco precoce de casos para indicar
a adoo das medidas de controle
capazes de impedir novas ocorrncias.
A nica forma de preveno do dengue
a drstica reduo da populao do
mosquito transmissor (a zero, ou nveis
muito prximos de zero) e, desse modo,
as vigilncias entomolgica e
epidemiolgica devem ser indissociveis
e, idealmente, aliadas s aes de
combate ao vetor do dengue. Portanto,
estas atividades devem se constituir em
um programa global em cada territrio,
sob responsabilidade de uma nica
instituio, mesmo que operacionalizado
por profissionais com distintos perfis de
capacitao.
Como so bastante variadas as
situaes entomolgicas e de ocorrncia
de casos e/ou circulao viral em cada
local, particularmente no Brasil, para
efeito de orientao das condutas de
investigao epidemiolgica e adoo de
medidas de controle, aps a notificao
de caso(s) suspeitos e/ou confirmados
de dengue, consideram-se as diferenas
entre reas: no infestadas; infestadas
porm sem transmisso; no curso de
epidemia; com transmisso endmica;
infestada com ou sem transmisso mas
com maior risco de urbanizao da febre
amarela. 58 Os propsitos da vigilncia
epidemiolgica e dos programas de

controle so definidos de acordo com
esta estratificao e vo, desde o
impedimento de introduo de circulao
dos vrus do dengue em reas indenes,
at a simples reduo do nmero de casos
em reas epidmicas e endmicas. Alm
disso, institui-se o acompanhamento dos
vrus circulantes e monitoramento das
formas clnicas graves.
Esta diversidade de situaes, aliada
ao pleomorfismo das apresentaes
epidemiolgicas e clnicas do dengue,
impe uma vigilncia ativa da doena em
virtude da baixa sensibilidade da vigilncia
passiva. Vrias so as maneiras de se
implementar uma vigilncia ativa sendo
quatro os componentes fundamentais:
notificao, busca ativa e investigao de
casos; vigilncia laboratorial; vigilncia
das formas clnicas; e vigilncia
entomolgica. As dificuldades da
vigilncia iniciam-se desde a suspeita e/
ou diagnstico clnico - epidemiolgico
j que a forma clssica da doena pode
ser clinicamente confundida com muitas
doenas febris, exantemticas ou no, e
as formas hemorrgicas graves so ainda
pouco conhecidas, para a maioria dos
profissionais de sade dos pases
americanos, o que leva subnotificao
e/ou diagnstico de casos graves, s aps
o aparecimento de bitos. Por outro lado,
a no existncia de terapia especfica faz
com que muitos pacientes no busquem
ateno mdica, principalmente, quando
apresentam quadros leves. Deste modo,
epidemias explosivas assim como a
deteco dos sorotipos circulantes, em
muitas situaes s so diagnosticadas
tardiamente.54,55,58,59
Neste sentido, o apoio laboratorial,
tanto sorolgico como o isolamento viral,
considerado pedra angular da vigilncia
ativa do dengue, em virtude da
necessidade de confirmao diagnstica,
particularmente logo aos primeiros casos
suspeitos em uma rea indene, e, tambm
para a determinao da extenso
geogrfica da circulao e identificao
dos sorotipos presentes; e informar sobre
a possibilidade de ocorrncia de formas
IESUS
severas de acordo com os sorotipos

circulantes.59 A coleta de material para
isolamento viral e exames sorolgicos
deve ser feita de todos casos suspeitos
de rea indene, e em amostra de
indivduos com manifestaes clnicas
compatveis com dengue, nas reas onde
j se estabeleceu a circulao.58
Alm desta vigilncia ativa que visa
conferir maior sensibilidade ao sistema,
tem-se buscado incluir estratgias
alternativas que visam superar as
deficincias dos sistemas. A vigilncia
especial de formas clnicas graves,
particularmente nas reas de circulao
de mais de um sorotipo dos vrus, tem
como propsito a emisso de sinais de
alerta, logo aos primeiros casos
suspeitos, para instituio de teraputica
adequada e conseqente reduo da
letalidade. Para facilitar a deteco das
formas severas tem-se indicado a eleio
de unidades de sade sentinelas (bsicas
e hospitalares) ou redes de profissionais
sentinelas, que so selecionados de
acordo com o perfil de enfermidades que
atendem (clnica geral, infecciosas,
hematolgicas, emergncias, etc.), base
geogrfica,
convenincia
e
cooperatividade. 54 Para a deteco
precoce de aumento de incidncia em
reas endmicas e introduo de um novo
sorotipo, principalmente, em locais onde
o sistema de notificao deficiente, as
unidades de sade e/ou os profissionais
sentinelas devem ser sensibilizados para
solicitar os exames laboratoriais de um
quantitativo de pacientes que
apresentarem doenas febris. Para
otimizar os recursos da rede de
diagnstico, recomenda-se articulao
com os programas de eliminao de
doenas
febris
exantemticas,
acrescentando-se ao rol de exames
laboratoriais os de dengue, de acordo
com rotina e critrios pr-definidos. 54 Em
reas populosas onde a transmisso j se
estabeleceu e a doena est se
manifestando com baixa endemicidade,
a estratgia de delimitao de reas
sentinelas para instituio de sistema
de monitoramento especial de doenas
25
volume 8, n 4
IESUS
A produo de uma
vacina contra os
quatro sorotipos
do dengue, que
seja segura e
efetiva, tem sido
apontada pela
Organizao
Mundial de Sade
(OMS) como
prioridade em face
da gravidade da
situao
epidemiolgica e a
baixa efetividade
da maioria dos
programas de
combate ao Ae.
Aegypti.
febris agudas, com implantao de

diagnstico laboratorial, pode ser til no
acompanhamento das alteraes de
freqncia. Estes espaos serviro como
reas de alerta de modificaes da
situao epidemiolgica do dengue. 26,60
Nos pases indenes, principalmente onde
j se detectou a presena de vetores
potenciais, tm sido implantados
programas de vigilncia de viajantes que
apresentam enfermidades febris,54 visando
adoo de medidas que impeam o
estabelecimento da circulao viral.
Inquritos soroepidemiolgicos
podem ser realizados no curso ou aps
as epidemias, com tcnicas de deteco
de IgM e/ou IgG. O desenho amostral
deve ser feito de acordo com os objetivos
do estudo, considerando-se a situao
epidemiolgica da rea, no momento da
coleta de material. Estes inquritos
fornecem informaes mais acuradas de
incidncia (quando se usa teste para
deteco de IgM) e de soroprevalncia
(IgG) que os dados de notificao de
demanda espontnea, ou mesmo de busca
ativa de casos; quantifica a ocorrncia das
infeces nos indivduos na vigncia de
circulao de mais de um sorotipo dos
vrus; identifica as reas de maior
intensidade de circulao, possibilitando
o estudo dos fatores de risco associados
s taxas de infeco. A determinao das
taxas de soroprevalncia das populaes
dimensionam a imunidade de grupo que,
associadas a outros indicadores, podem
ser utilizadas como parmetro de
avaliao da efetividade das atividades de
controle desenvolvidas em cada
regio.25,26
Vacinas
A produo de uma vacina contra
os quatro sorotipos do dengue, que seja
segura e efetiva, tem sido apontada pela
OMS como prioridade em face da
gravidade da situao epidemiolgica e a
baixa efetividade da maioria dos
programas de combate ao Ae. Aegypti.
Em 1984, foi criado um comit
especfico com o objetivo de facilitar as
investigaes para o desenvolvimento de
vacinas contra o dengue e a encefalite
do SUS
26
japonesa. 2 Importantes fatores so

limitantes deste objetivo, dentre os quais
podem-se destacar: a existncia de quatro
diferentes sorotipos e o fenmeno da
imunoamplificao viral, implicando a
necessidade de se obter um imungeno
efetivo para todos os vrus
simultaneamente; a presena de
anticorpos nas populaes onde um ou
mais sorotipos j circulou; baixas
produes de partculas virais aps a
passagem do agente em diferentes
sistemas celulares; possibilidade de
inverso da virulncia quando se usa
vrus atenuado; no se dispor de um
modelo animal experimental que
desenvolva as formas graves da doena,
o que implica necessidade de se incorrer
em riscos ao se utilizar voluntrios
humanos para a verificao definitiva de
atenuao da cepa.2
Atualmente, existem vacinas
candidatas convencionais ou de primeira
gerao, atenuadas ou inativadas; de
segunda gerao que incluem a
expresso de protenas recombinantes
em diferentes sistemas; e as de terceira
gerao, que so as de DNA. 61 No
primeiro grupo tm-se monovalente de
vrus vivo atenuado e tetravalente. Esta
segunda est sendo considerada bastante
promissora por: conter os quatro
sorotipos dos vrus do dengue; j ter sido
testada em ratos apresentando baixa
neurovirulncia, e em macacos Rhesus
produzindo baixa viremia, com
desenvolvimento de anticorpos
neutralizantes sorotipos especficos;
conferir imunidade por mais de cinco
anos; ter nveis de viremia ps-vacinal
baixos; apresentar soroconverso em
humanos em torno de 95%; e manter os
marcadores de atenuao depois de
passar pelo homem e mosquito.62,63 As
vacinas de protena recombinante
utilizam como modelo animal macacos
cynomolgus (Macaca fascicularis) e
especfica contra o DEN-2, cepa
Jamaica 1409, preparada em Aedes
pseudoscutellaris (AP61). Os estudos
vm demonstrando que esta vacina tem
potencial, por induzir resposta humoral
e celular. Embora ela s tenha sido
testada em seis macacos, os dados

apresentados mostram que este animal
pode constituir um modelo experimental
adequado. 64 As de terceira gerao so
de material gentico purificado e inferese que seja possvel a imunizao com
uma mescla de seqncias de DNA. 65
As vacinas candidatas esto em
diferentes estgios de desenvolvimento.
Apesar das investigaes serem bastante
promissoras ainda no se tem nenhuma
vacina disponvel para uso em
populaes. Entretanto, a tetravalente de
vrus vivo atenuado j est em fase
avanada e dever, em breve, entrar em
fase III, o que abre alguma perspectiva
de nos prximos anos dispor-se de uma
vacina eficaz.
Efetividade das Intervenes
Quando o combate ao vetor
institudo aps a introduo primria de
um ou mais sorotipos do vrus do dengue,
em grandes e populosos centros urbanos,
as chances de se conseguir a interrupo
da transmisso tornam-se reduzidas
quando h elevada densidade de
mosquitos, e as caractersticas climticas
favorecem a sua proliferao. Esta
dificuldade ocorre ainda que se disponha
de uma vigilncia ativa da doena e o
diagnstico de casos seja feito
precocemente. Mesmo que se reforcem
as atividades de combate ao vetor, o
tempo que decorre at a reduo das
populaes de mosquito muito maior
que a velocidade de circulao viral, pois
nestas situaes a populao de
hospedeiros encontra-se quase que
universalmente susceptvel.66
Por outro lado, no procede a
concepo de que a simples reduo da
populao do Ae. aegypti pode impedir a
ocorrncia de casos, pois, tem-se
observado que mesmo na vigncia de
baixa densidade vetorial (1 ou 2% de
ndice de Infestao Predial), a
transmisso dos vrus continua se
processando se a populao no for
imune ao(s) sorotipo(s) circulante(s).
Muitas das vezes, a reduo da incidncia
em uma rea tropical epidmica ocorre
IESUS
naturalmente, mais em funo da

imunidade de grupo que vai se
estabelecendo do que pelos resultados
obtidos com as aes de controle
51
estabelecidas. Ou seja, quando a
epidemia se instala, ela segue seu curso
e as aes de combate vetorial mostram
66
pouca ou nenhuma efetividade. Desta
forma, a vigilncia epidemiolgica,
mesmo quando ativa, no tem
conseguido subsidiar as aes de controle
para impedir a ocorrncia e disseminao
da doena. Exerce apenas as funes de
coleta de informaes para estimativa da
magnitude e gravidade do evento e de
organizao da rede de servios de sade,
para evitar a ocorrncia de bitos na
vigncia de casos de dengue
hemorrgico.
A vigilncia epidemiolgica mais
efetiva e necessria nas reas livres de
circulao viral, ou que esto em fases
interepidmicas, pois nestas ltimas,
onde o risco de ocorrncia de formas
graves muito alto, quando da introduo
de um novo sorotipo, aes contnuas
de combate visando eliminao do vetor
e vigilncia ativa da doena, no podem
ser negligenciadas.
Desafios e Perspectivas
A preveno das infeces causadas
pelos vrus do dengue ainda um desafio
visto ser centrada na atuao sobre o
nico elo vulnervel da cadeia
epidemiolgica que a eliminao do seu
principal transmissor, o Ae. aegypti Esta
envolve agresso ao meio ambiente pelo
uso de inseticidas; investimentos
substanciais em saneamento ambiental;
necessidade de participao das
comunidades com induo de
modificaes
comportamentais;
permisso da populao para o
tratamento qumico de depsitos de gua
intra e peridomiciliares no eliminveis;
atividades programticas contnuas at a
completa eliminao desta espcie de
mosquito; manuteno de vigilncia
entomolgica; e problemas inerentes
biologia do prprio vetor.
Mesmo
com
todas
estas
27
volume 8, n 4
IESUS
Existem grandes
evidncias de que
as condies
atuais e as
perspectivas
futuras das
Amricas e
particularmente do
Brasil favorecem a
expanso e
agravamento dos
eventos
relacionados com
o dengue, visto
estar se
estabelecendo uma
situao de
hiperendemicidade,
e a circulao de
vrios sorotipos
aumenta a
probabilidade de
imunoamplificao. 53
dificuldades, experincias vitoriosas de

erradicao do Ae. aegypti foram
conduzidas neste sculo, em vrios pases
americanos em funo das epidemias de
febre amarela urbana, o que contribuiu
significativamente para diminuir, ou
mesmo impedir, a circulao dos vrus
do dengue neste continente at a dcada
de sessenta. Entretanto, a reinfestao
de muitos destes pases nos anos setenta
no foi combatida com eficincia e, como
as condies ambientais dos centros
urbanos estavam mais favorveis
proliferao do vetor, rapidamente
ocorreu a sua disperso por extensas
reas territoriais. A grande preocupao,
at a dcada de sessenta, era apenas com
a febre amarela urbana, que passou a
dispor de uma potente vacina, pois,
equivocadamente, o dengue era
considerado uma doena benigna. Com a
erradicao da febre amarela urbana, os
programas de preveno da sua forma
silvestre centraram suas atividades na
vacinao das populaes residentes em
reas de risco, onde havia circulao viral,
ou prximas a estas.
A vigilncia entomolgica do Ae.
aegypti deixou de ser prioridade, a
estrutura do programa de erradicao foi
sendo paulatinamente desmontada, e as
reinfestaes das grandes cidades
coincidiram com um momento de grandes
restries dos recursos destinados aos
programas de Sade Pblica, tanto no
Brasil como em grande parte dos pases
latino americanos. Esta limitao e a
crena na benignidade do dengue fizeram
com que a estratgia de erradicao dos
programas de combate vetorial fosse
55
substituda, em 1985, pela de controle.
De acordo com a Organizao Pan55
o
America da Sade (OPAS),
reconhecimento da impossibilidade de que
todos os pases adotassem uma estratgia
de erradicao, e passassem a organizar
programas de controle, constitua um
avano na poltica de preveno do
dengue. Entretanto, considera-se
incorreta a concepo de que a reduo
da densidade vetorial, pressuposto bsico
dos programas de controle, diminui a
do SUS
28
51,66
Evidncias desta
incidncia do dengue.
m concepo podem ser constatadas nas
sucessivas epidemias dos pases
americanos que mantm programas de
controle. Tambm em Singapura, cidade
onde o programa de controle
considerado muito eficiente e vinha
mantendo ndices de infestao do Ae.
aegypti abaixo de 3%, com o declnio da
imunidade de grupo, epidemias de dengue
66,67
Fatos semelhantes
voltaram a ocorrer.
a este tm sido registrado em cidades
15
brasileiras.
Mesmo os pases que adotaram a
estratgia de erradicao tiveram
problemas nos ltimos anos, sendo o
exemplo mais marcante o de Cuba, que
instituiu um forte programa de
erradicao do vetor desde 1981,
mantendo ndices de infestao prximos
a zero e livre de circulao viral por 15
anos. Em 1997, este pas registrou uma
epidemia em um centro urbano, logo aps
uma elevao da densidade populacional
41
do Aedes aegypti. Assim, torna-se
evidente a importncia de se
estabelecerem metas de reduo da
populao vetorial, que devem ser
permanentemente zero ou prxima a zero,
para evitar a transmisso do dengue, pois
ndices superiores criam as condies
necessrias ocorrncia de epidemias
onde as populaes no apresentam
elevada imunidade de grupo para o vrus
introduzido.
Existem grandes evidncias de que
as condies atuais e as perspectivas
futuras das Amricas e particularmente
do Brasil favorecem a expanso e
agravamento dos eventos relacionados
com o dengue, visto estar se
estabelecendo uma situao de
hiperendemicidade, e a circulao de
vrios sorotipos aumenta a probabilidade
53
Grandes
de imunoamplificao.
contingentes populacionais residentes em
dezenas de centros urbanos brasileiros j
possuem anticorpos contra os vrus
DEN-1 e/ou DEN-2, e os ndices de
infestao pelo Ae. aegypti se mantm
elevados. Outros centros, onde ainda no
se estabeleceu a circulao viral, esto
expostos a infeces massivas em funo

das situaes entomolgicas que exibem.
Por outro lado, o processo de
globalizao com os intercmbios
internacionais torna iminente a introduo
dos outros dois sorotipos, que j esto
circulando em pases americanos. Ou
seja, as condies epidemiolgicas e
entomolgicas so muito favorveis para
a ocorrncia das formas hemorrgicas
destas infeces, mesmo considerandose a baixa virulncia da cepa do sorotipo
35
DEN-2, que circula nas Amricas.
Como em outras regies, a atual
estratgia de combate ao vetor, no Brasil,
no tem se demonstrado efetiva na
maioria das reas onde vem sendo
implementada, e alm disso muitos
municpios infestados no esto sendo
contemplados com recursos para o
combate vetorial. Por outro lado, nas
cidades onde os vrus circularam
intensamente, est se recompondo a
coorte de indivduos susceptveis, o que
significa que as populaes de lactentes
esto expostas tanto s formas clnicas
benignas, pela circulao endmica dos
vrus presentes, quanto s mais graves,
em virtude da transmisso vertical de
anticorpos contra um ou mais sorotipos
dos vrus do dengue, o que favorece o
fenmeno da imunoamplificao (ADE),
na vigncia de introduo de outro
sorotipo ou de cepas mais virulentas das
que j circulam.
A possibilidade do Ae. albopictus se
tornar um transmissor destes vrus no
continente americano, como o no
Sudeste Asitico, agrava a situao
continental pela sua presena em amplas
faixas territoriais de pases indenes e
livres do Ae. aegypti. O desenvolvimento
e testagem de vacinas tetravalentes
considerada por muitos como nico
instrumento capaz de modificar o grave
curso da circulao dos vrus do dengue,
apesar dos avanos das vacinas
candidatas, ainda levar alguns anos para
exibirem os requisitos para uso massivo.
Deste modo, tem-se que se debruar
na nica alternativa de preveno
IESUS
disponvel que o combate vetorial. A

definio de estratgias tcnicas e
operacionais efetivas para sua utilizao
deve constituir prioridade dos governos
dos pases infestados. Tem-se que ter
como pressuposto que aes de controle
mal conduzidas devem ser abandonadas,
por no produzir nenhum impacto
epidemiolgico, desperdiar recursos,
promover o desenvolvimento de
resistncia aos inseticidas, poluir o meio
ambiente sem qualquer benefcio para a
populao, alm de abalar a credibilidade
dos servios de Sade Pblica.
O reduzido impacto das aes do
programa de combate ao Ae. aegypti que
vem sendo implementado desde a
segunda metade da dcada de oitenta,
nos pases americanos e particularmente
no nosso, evidenciado pela evoluo da
incidncia da doena e mais ainda pelos
resultados dos inquritos sorolgicos
realizados em vrias capitais brasileiras,
indica a necessidade de os dirigentes dos
rgos governamentais refletirem sobre
a pertinncia da sua manuteno. Os
recursos pblicos que vm sendo
alocados para este combate, embora
sejam
insuficientes
para
o
desenvolvimento de todas as atividades
necessrias erradicao, so de grande
vulto, quando se considera o total do
montante destinado aos programas de
Sade Pblica. Os dados entomolgicos
apresentados e o curso e percurso das
epidemias indicam o agravamento da
situao (Figuras 5 e 8) e que, optandose por manuteno desta estratgia, no
se vislumbra qualquer perspectiva de
controle das infeces, o que no justifica
os dispndios para este tipo de combate
vetorial.
Embora seja objeto de grandes
controvrsias a possibilidade de
51,57
a
erradicao do Ae. aegypti,
comunidade cientfica brasileira, por
convocao do Conselho Nacional de
57
Sade e um comit de especialistas da
68
OPAS,
discutiu esta questo,
considerando-a factvel. As bases
tcnicas e cientficas foram apresentadas
29
volume 8, n 4
IESUS
culminando na elaborao do Plano

Diretor de Erradicao do Ae. aegypti
57
(PEA), para o Brasil. Este plano no vem
sendo executado e, em substituio, foi
69
implementada outra
proposta,
denominado PEAa, baseada na
estratificao de risco dos municpios,
que privilegia o repasse de recursos onde
as condies epidemiolgicas so mais
graves, desconsiderando princpios e
pressupostos bsicos ao combate vetorial
que so: a universalidade, a sincronicidade
70
e a continuidade das aes. Alm disso,
no incorporou os trs pilares propostos
no plano de erradicao elaborado para o
Brasil (saneamento ambiental, educao,
informao e comunicao), estando
centrado apenas no combate qumico e
eliminao de alguns criadouros dos
mosquitos (saneamento domiciliar). O
componente de educao, informao e
comunicao tambm foi bastante
restringido.
Na impossibilidade de implantar na
totalidade as aes definidas no plano de
erradicao de 1996, a reviso das bases
da atual estratgia se impe, com
estabelecimento de metas regionais
mnimas, que se aproximem da eliminao
do vetor, respeitando-se os princpios das
quatro fases de programas de combate
vetorial e implantao de vigilncia
entomolgica ativa em reas geogrficas
livres do Ae.aegypti. Desta forma,
utilizar-se-o os conhecimentos tcnicos
- cientficos que j esto bem
estabelecidos e das experincias
vitoriosas, atuais e passadas, tanto do
Brasil como dos outros pases.
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volume 8, n 4

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Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Maurcio Lima Barreto

Universidade Federal da Bahia

Fundao Nacional de Sade

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

os pontos obscuros. Neste sentido, temse que buscar aliar esforos de

Maria da Glria Teixeira e cols.

depois desta precoce observao foi que

Nas Amricas, o Aedes aegypti o

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Brasil, j tendo se disseminado para 1.465

no Sudeste Asitico, onde as formas

Maria da Glria Teixeira e cols.

seja fundamental do ponto de vista

espaos urbanos que mantm elevados

Dinmica das populaes

Taxa de reproduo e longevidade

A INTERAO DESTES FATORES

Figura 1 - Fatores que modulam a transmisso e circulao dos vrus do dengue.

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Maria da Glria Teixeira e cols.

Figura 2 - Dengue: modelo explicativo de produo das infeces.

Ainda nestes centros, outro aspecto

dominadas pelas quadrilhas do narcotrfico,

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Assim, os contrastes que resultam

imunolgica do indivduo sensibilizado

Maria da Glria Teixeira e cols.

tcnicos disponveis, no fornecem

dvidas quanto ao fato de todas terem

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

documentao na literatura, neste perodo

de uma grave epidemia de dengue

Maria da Glria Teixeira e cols.

casos importados15. Entre 1968 e 1970,

fenmeno da imunoamplificao pode se

Nos anos 90, o

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

que confere maior ou menor

Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vrus de Dengue nas Amricas.

Maria da Glria Teixeira e cols.

* Dengue Hemorrgico e Sndrome de Choque do Dengue.

Paulo e Rio de Janeiro. Outros surtos

se deu por via terrestre, pela fronteira da

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

de dois anos que se caracteriza pela

Na Tabela 2 observa-se que a

Por 100.000 hab.

Maria da Glria Teixeira e cols.

critrios diagnsticos estabelecidos

letalidade esperada para esta forma da

No de casos notificados e acumulados

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Fonte: CRs/FNS e SES.

Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais e SES.

anuncia com o aparecimento de alguns

Maria da Glria Teixeira e cols.

aegypti, que progrediu de modo tambm

um todo atinge um pico de 65,1 casos

Fonte: GT-Dengue e Febre Amarela/CENEPI/FNS//MS

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

evidente no Brasil, na maioria dos estados.

virose benigna, o que nem sempre impe