INJRIA RENAL

AGUDA NA UTI

INJRIA RENAL
AGUDA(AKI)

PRIMEIRA GUERRA NEFRITE DA GUERRA

SEGUNDA GUERRA CRUSH SYNDROME
1951 Homer W. Smith Insuficincia Renal Aguda
EVIDNCIA ATUAL LEVE DISFUNO RENAL
GRAVES CONSEQUNCIAS CLNICAS
35 DEFINIES NA LITERATURA
1.Hoste EA, Crit Care Med 2006; 34: 2016-2017
2.Kellum J, Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509-514

Epidemiologia

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
Incidncia 18% (hospital) 30 a 60% na uti
Mortalidade 28-82%
Aumentos de 0,3mg/dl na creatinina possui impacto
independente na mortalidade

1.Singbartl K, Kidney Int. 2012;81: 819-825

2.Schiffl H, N Engl J Med 2002;346:305-310
3.Chertow GM, JAmSoc Nephrol 2005;16 : 3365-3370

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
Por que aumenta a mortalidade?
Efeitos adversos oriundos da disfuno ? (28.8% vs
8,1%)
Sobrecarga hdrica ,anemia , reteno de compostos
urmicos, acidose
Infeco
Distrbios eletrolticos
2/3 (diagnstico primeiras 24h na UTI)
1. Hoste EA, contrib nephrol 2004; 144: 1-11
2. Piccini P . A critical care nephrology italian
collaborative effort (NEFROINT). Minerva anestesiol.
2011;77:107283.
9

INCIDNCIA DE IRA
Causas relacionadas com IRA no HC da FMUSP
ao longo das ltimas dcadas
Perodo

1957-1966

1980-1982

1993

No casos/ano

41,5

45,5

393

Sepse

9%

15%

35%

Hipotenso

12%

19%

53%

32%

Agentes nefrotxicos

4%

25%

27%

Trauma

21%

3%

23%

Obstruo

5%

10%

8%

Transfuso

27%

2%

ICC

10

MORTALIDADE -IRA

Mortalidade da IRA ou IRC agudizada no HC da FMUSP nos

ltimos anos. Note que a mortalidade pouco se alterou nos
ltimos anos, ficando em torno de 50%. Mais da metade
dos casos tiveram IRA em UTI.
11

NOMENCLATURA
E
CLASSIFICAO
12

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

RIFLE # AKIN

Aplicao da classificao Rifle: risco (Risk), leso (injury), falncia (Failure), perda (loss)
e IRC insuficincia renal crnica (ESKD End Stage Kidney Disease) para diagnstico
da IRA. O paciente pode preencher crItrio para IRA por meio do ritmo de filtrao
glomerular (ou creatinina) ou pelas alteraes do dbito urinrio. O pior critrio
determina a classificao da IRA. Creat = creatinina.
Limitaes avaliao de dbito urinrio (diurticos, etc) , necessidade de creatinina
basal.

13

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
Estudos com nomenclatura rifle
Aumentaram a incidncia de ira 15,4 a 78,3%
Estudos mostraram que aumentando a gravidade na
classificao rifle aumentava a mortalidade
1. Lopes J, Nephron Dial Transplant 2007;22:285
2. Kuitunen A, Ann Thorac Surg 2006;81: 542-546

14

DIRETRIZ - KDIGO
KDNEI DISEASE IMPROVING GENERAL OUTCOMES
18385 CITAES EM ANLISE

15

EVIDNCIA
FORA DE EVIDNCIA
GRAU I RECOMENDAMOS (DEVE RECEBER)
FORA GRAU II SUGERIMOS

QUALIDADE DE EVIDNCIA :
A- ALTA QUALIDADE DE EVIDNCIA
B- MODERADA
C-BAIXA

16

RESULTADO FINAL KDIGO

61 recomendaes graduadas
Somente 11 (18%) recomendaes a
Somente 9 (15%) recomendaes 1 a

17

DEFINIO
AUMENTO DA CRs 0,3 mg/dl em 48 horas
Ou AUMENTO DA CRs 1,5 x a basal, que ocorreu ou
pode ter ocorrido nos 7 dias anteriores
ou VOLUME URINRIO < 0,5 ml/kg/h por 6 horas

18

DEFINIO
ESTGIO

CREATININA

VOL URINRIO

1,5-1,9 VEZES BASAL

OUAUMENTO 0,3 mg
/dl

<0,5 ml/kg/h por

6-12 horas

2,0-2,9 VEZES BASAL

<0,5 ml/kg/h por

12horas

3,0 VEZES BASAL OU

AUMENTO DA CRs4,0
OU INICIO DE TERAPIA
DE REPOSIO RENAL
OU < 18 ANOS QUEDA
NO RFG <
35ml/min/1,73m2

0,3ml/kg/h por
24 horas
Ou
Anria 12 horas

19

AVALIAO DE RISCO
Estratificar risco nos pacientes (recomendao 1 b)
Identificar alto risco
Abordar os pacientes de acordo com a causa

20

KDIGO : FLUIDOS
Expanso com cristalides isotnicos caso no haja
choque hemorrgico com risco ou com ira
Recomendao 2b

21

COMPARAO DE
FLUIDOS
O GRUPO DE GELATINA PRECISOU DE MAIS TERAPIA
SUBSTITUTIVA RENAL
7,7% VS 5,8% (RR 1,21;IC 1,95%, 1-1,45; P 0.04)

22

RECOMENDAO
No se deve utilizar gelatina como terapia de reposio
em pacientes com ira ou risco de desenvolv-la

23

DIURTICOS
NO RECOMENDAMOS PARA PREVINIR IRA (1B)
NS SUGERIMOS NO USAR DIURTICOS PARA TRATAR
A IRA , EXCETO NO MANUSEIO DA SOBRECARGA
HIDRICA(2C)

24

FUROSEMIDA NO DOENTE
GRAVE
O uso de furosemida foi preditor para o surgimento da
ira (or = 3.27, 95%ci = 1.57-6.80)
No subgrupo de pacientes spticos o uso de
furosemida aumentou 5,5 vezes ira em relao aos que
no utilizaram 5.5 (95%ci = 1.16-26.02)
Estudo de coorte prospectivo
Furosemide is associated with acute kidney injury in critically ill patients. Braz J
Med Biol Res 45(9) 2012

25

DOPAMINA
META-ANALYSIS: LOW-DOSE DOPAMINE URINE
OUTPUT BUT DOES NOT PREVENT DYSFUNCTION OR
DEATH
61 ESTUDOS 3359 PACIENTES
SEM EFEITO
MORTALIDADE RR 0,96 (IC 95%,0,78-1,19)
TSR : RR 0,93 (IC 95%, 0,78-1,19)

26

INCIO DA TSR
Emergncias
Sobrecarga de volume aumenta a mortalidade

27

TIPO DE ACESSO
VASCULAR
NS SUGERIMOS INICIAR A TSR EM PACIENTES COM
IRA VIA CATETER DE DILISE NO TUNELIZADO, SEM
CUFF(2D)
PRIMEIRA ESCOLHA VJF
SEGUNDA ESCOLHA VEIA FEMORAL
TERCEIRA ESCOLHA VJE
LTIMA ESCOLHA VSUBCLVIA LADO DOMINANTE

28

LOCALIZAO DO
CATETER
ECR , CONTROLADO , MULT
736 PACIENTES EM UTI ; PRIMEIRA SESSO DE
HEMODILISE
RANDOMIZADOS : FEMORAL , JUGULAR
EM RELAO A PERFORMACE DE DILISE E
DISFUNO DE CATETER NO HOUVE DIFERENA

Crit Care Med 2010;38(4):1118-25

29

30

Vantagens para jugular

interna direita quando em
fluxo > 200 ml/min e 20 cm
Dose de dilise

31

Vantagens para jugular interna

direita quando em fluxo > 200
ml/min e 20 cm
Dose de dilise

Figure 3. Effect of vascular access on the number of dialysis sessions delivered in the intensive care
units.
IHD sessions (n) ()
Femoral

Jugular

Overall
556

592

URR difference* (95%CI)

P-value

-33.0
0 ((-6.9
6 9 to
0 9)
0.9)

0.13
0 13

0
0.99
99

Lenght of femoral catheter

25 cm
466

462

0.0 (-4.1 to 4.0)

20 cm
90

130

-15.5 (-28.9 to -2.2) <0.03

25 6

0 . 4 ( - 4 . 9 to 5 . 7 )

0 . 87

336

-6.7 (-11.8 to 0.7)

<0.03

Blood flow
200 mL/min
2 46
>200 mL/min
310

-20

-15

-10
Jugular URR better

-5

10

Femoral URR better

Figure 4. Overall and subgroup adjusted effects of vascular access on intermittent hemodialysis (IHD)
urea reduction ratio. *Estimations of the urea reduction ratio (URR) difference (femoral
were based on multivariate generalized estimating equations adjusted for gender, weight, session
duration, and predialysis urea value. A negative value of the URR difference favors the jugular site over
the femoral site.

REFERENCES

1. Schetz M: Vascular access for HD and CRRT.

Contrib Nephrol 2007; 156:275286
2. Canaud B, Formet C, Raynal N, et al: Vascular access for extracorporeal renal replacement therapy in the intensive care unit. Contrib Nephrol 2004; 144:291307
3. Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, et al: Risk
factors of nontunneled noncuffed hemodial-

1124

ysis catheter malfunction. A prospective

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4. Naumovic RT, Jovanovic DB, Djukanovic LJ:
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5. du Cheyron D, Bouchet B, Bruel C, et al:
Antithrombin supplementation for anticoagulation during continuous hemofiltration in

critically ill patients with septic shock: a

case-control study. Crit Care 2006; 10:R45
6. Brzosko S, Hryszko T, Malyszko J, et al: Femoral localization and higher ultrafiltration
rate but not concentration of heparin used
for canal locking of hemodialysis catheter are
negative predictors for its malfunction. Am J
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7. Leblanc M, Fedak S, Mokris G, et al: Blood
recirculation in temporary central catheters
for acute hemodialysis. Clin Nephrol 1996;
45:315319
8. Little MA, Conlon PJ, Walshe JJ: Access recirculation in temporary hemodialysis catheters as measured by the saline dilution technique. Am J Kidney Dis 2000; 36:11351139
9. Liangos O, Rao M, Ruthazer R, et al: Factors
associated with urea reduction ratio in acute
renal failure. Artif Organs 2004; 28:
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10. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, et al:
Femoral vs jugular venous catheterization
and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a
randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:
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11. Parienti JJ, du Cheyron D, Ramakers M, et al:
Alcoholic povidone-iodine to prevent central
venous catheter colonization: A randomized
unit-crossover study. Crit Care Med 2004;
32:708 713
12. Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, et al:
Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients: Usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit
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13. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al: Effect
of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;
347:2010 2019
14. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al: Effects
of different doses in continuous veno-venous
haemofiltration on outcomes of acute renal
failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26 30
15. I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Hemodialysis Adequacy: Update 2000.
Am J Kidney Dis. 2001; 37(1 Suppl 1):
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acute renal failure. Kidney Int 1999; 55:
15011508
17. Himmelfarb J, Evanson J, Hakim RM, et al:.
Urea volume of distribution exceeds total
body water in patients with acute renal failure. Kidney Int 2002; 61:317323
18. Ikizler TA, Sezer MT, Flakoll PJ, et al: Urea
space and total body water measurements by
stable isotopes in patients with acute renal
failure. Kidney Int 2004; 65:725732
19. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, et al:
Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients
with acute kidney injury. Crit Care 2009;
13:R57
20. Goodman SN, Berlin JA: The use of predicted
confidence intervals when planning experi-

32

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4

Vantagens para jugular

interna direita quando em
fluxo > 200 ml/min e 20 cm
Dose de dilise

33

UTILIZAR O US PARA
LOCAR O CATETER DE
HEMODILISE
Recomendao 1A
KDIGO
34

MODALIDADES DE DILISE
SUGERIMOS USAR A TSRC, AO INVS DE TSR
INTERMITENTE EM PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE INSTVEIS (2B)
SUGERIMOS USAR A TSRC EM PACIENTES COM HIC
OU EDEMA CEREBRAL GENERALIZADO (2B)

35

MODALIDADES
UTILIZAR A DISPONVEL NO HOSPITAL E NO
CONTEXTO DO PACIENTE
INCLUSIVE A PERITONIAL CONTNUA PODE SER
UTILIZADA

36

CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY

HEMODIALYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY

Figure 3 Comparison of patient survival between high-volalysis (DHD). p = 0.48.

ume continuous peritoneal dialysis (HVPD) and daily hemodi-

Perit Dial Int 2009; 29(S2):S62S71

37

DOSE DA DILISE
Dose de tsr a ser ofertada deve ser prescrita antes de
iniciar a sesso
Avaliao frequente da dose fornecida para ajuste da
prescrio (1b)
A idia alcanar objetivos de eletrlitos , acidobsicos, solutos e ajuste fluido

38

DOSE DE DILISE
RECOMENDAMOS FORNECER Kt/V DE 3,9 POR
SEMANA QUANDO DIALISE INTERMITENTE OU
ESTENDIDA EM IRA (1A)
VOLUME DO EFLUENTE DE 20-25 ml/kg/h para TSRC
em IRA (1A)
20% ACIMA POR QUE H PERDA DE EFLUENTE

39

DOSE DE DILISE
ERC 747 PACIENTES
TSRC ALTA INTENSIDADE , BAIXA INTENSIDADE
25/40 ml de fluxo efluente
MORTALIDADE EM 90 DIAS : odds ratio, 1.00; 95%
confidence interval [CI], 0.81 to 1.23; P=0.99

40

DOSE DE DILISE
ADEQUAR A DOSE , MODALIDADE , AO PACIENTE

41

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
Diminuio sbita da funo renal (horas a semanas)

IRA Pr-renal (55%-60%)

IRA Intrinseca (35%-40%)

IRA Ps-renal (5%)

42

INSUFICINCIA RENAL PR
RENAL
SNDROME CLNICA CARACTERIZADA PELA FUNO
TUBULAR INTACTA COM PREJIZO NA FUNO DE
FILTRAO PELA HIPOPERFUSO RENAL, QUE
NORMALMENTE SE MANIFESTA COM BAIXO DBITO
URINRIO, BAIXA CONCENTRAO DE SDIO
URINRIA E FRAO DE EXCREO DE SDIO, E
ELEVADA RELAO ENTRE URIA E CREATININA
SRICA

43

INSUFICINCIA RENAL
PR-RENAL
DIMINUIO DO DBITO CARDACO
(IAM,ICC,TAMPONAMENTO,EMBOLIA PULMONAR)
HIPOVOLEMIA ( DIARRIA, HEMORRAGIA, DIURESE)
REDISTRIBUIO/VASODILATAO ( CIRROSE,
SNDROME NEFRTICA, PANCREATITE, SEPSIS)
DOENA VASCULAR (ESTENOSE DA ARTRIA RENAL,
VASCULITE, ATEROEMBOLISMO)

44

LESO RENAL AGUDA

NECROSE TUBULAR AGUDA UMA FORMA DE LESO
RENAL AGUDA QUE RESULTA DE UM INSULTO
ISQUMICO (hipotenso sepse) OU TXICO
(farmacolgico,radiocontraste, rabdomilise, etc) A
CELULA EPITELIAL TUBULAR
RECENTE SRIE DE CASOS 45-63% DAS LESES
RENAIS AGUDAS DENTRO DO HOSPITAL

45

NECROSE TUBULAR
AGUDA
FISIOPATOLOGIA (PRE-RENAL , INICIO , EXTENSO
MANUTENO E REPARO)
Chertow et al, (36% DE MORTALIDADE EM 60 DIAS)
35 A 70% DE MORTALIDADE NOS ESTUDOS
ANLISE MULTIVARIADA FATOR INDEPENDENTE DE
MORTE DA NTA VM (1,86) , OLIGURIA (2,25) , IAM
(3,14),IMUNOSSUPRESSO (2,37), AVC (3,08)
Parker RA, Am J Kid Dis 1998;32(3) :432-443
46

FISIOPATOLOGIA

47

MECANISMOS DE
INJRIA
ATIVAO LOCAL DO SISTEMA DE COAGULAO
INFILTRAO LEUCOCITRIA
LESO ENDOTELIAL
EXPRESSO DE MOLCULAS DE ADESO
APOPTOSE
INDUO DE TOLL LIKES
CELULA TUBULAR PERDA DE ADESO DA MB BASAL

Thuillier R, Transplantation 2010;90:61221.

Versteilen AM, Nephron Exp Nephrol. 2011;118:e79e86.
Kwon O, Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296:F2533.
Kato N, Am Soc Nephrol. 2009;20:156576.

48

Esquema simplificado da fisiopatologia da IRA. NO = xido

ntrico: ROS espcies reativas de oxignio; RFG = ritmo de
filtrao glomerular. Aspectos hemodinmicos e tubulares
contribuem para a reduo aguda do RFG. Alguns
mediadores esto representados em letras menores.

49

TRATAMENTO

50

NECROSE TUBULAR
AGUDA
ESTRATGIAS PREVENTIVAS
AMINOGLICOSDEOS, ANFOTERICINA, RABDOMILISE
ISQUEMIA PS-OPERATRIA, DIURTICO DE ALA NO
PREVENTIVO (NO MUDA A EVOLUO),DOPAMINA NO
DEVE SER ADMINISTRADA, FENOLDOPAM, N-ACETILCISTENA,
ESTRATGIAS DE VENTILAO MECNICA
TERAPIA FARMACOLGICA EM NTA ESTABELECIDA
DIURTICO DE ALA ?
1. Liangos Minerva Urol Nefrol. 2012;64:5162.
2. Mehta RL, JAMA 2002; 288(20) : 2547 -2553
3. Uchino S, Crit Care Med 2001;29(8): 1526-1531
4. Morelli A, Crit Care Med. 2005;33:24516.

51

DIURTICOS DE ALA
Relacionou o uso do diurtico com
A importncia de manter um balano hdrico

Proteo em mortalidade em 60 dias ps aki

1.6 x de aumento de mortalidade por litro de bh +

Grams ME, Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:96673.

52

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
ACHADOS LABORATORIAIS DA LESO RENAL AGUDA (PR-RENAL X
RENAL)
EXAME QUALITATIVO DA URINA
SDIO URINRIO (Miller et all, Ann Intern Med, 1978)
OSMOLARIDADE URINA/PLASMATICA
FRAO DE EXCREO DE SDIO (FeNa) ,
baixa e IRA renal :
Rabdomilise, Hemlise, Sepse,NIContraste, GN
aguda,Mieloma,toxicidade a Anfotericina B, nefropatia obstrutiva
precoce
FRAO DE EXCREO DA URIA (FEx Uria) [(uria urinria / uria
plasmtica) / (creatinina urinria / creatinina plasmtica)] x 100 (%),
1. Bagshaw SM , Am J Kidney Dis , 2006 2. Bagshaw SM, Crit Care Med, 2007

53

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
Diagnstico diferencial de leso renal aguda
Nefrite intersticial aguda
Nefropatia induzida pelo contraste
Ateroembolica
Trombose de artrias e veias renais
Cncer
Gestao
Ps-cirurgia cardaca
Sndrome hepato-renal
Sndrome cardio-renal
Rim do mieloma
NEFROPATIAS CRISTALINAS (sndrome da lise
tumoral)
Sndrome da lise tumoral

54

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
COMPLICAES
Sangramento gastrointestinal
Distrbios do volume intravascular
Distrbios hidroeletrolticos
Distrbios cido-bsicos
Complicaes ps-operatrias
Infeces
diminui atividade oxidativa do neutrfilo, diminui fagocitose pelas clulas lmn

55

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
INFECES DE TRATO URINRIO
PNEUMONIAS
20 a 30% dos bitos

56

INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
DILISE DE URGNCIA
-Sndrome urmica
-Hipercalemia refratria
-Hipervolemia severa refratria
-Acidose metablica severa
-Pericardite com derrame
57

Exames de ritmo de
filtrao glomerular

Depurao
estimada de
creatinina

(140-IDADE) (PESO EM KG)

_______________________
72XCRp
X 0,85 MULHERES

58

Exames de ritmo de
filtrao glomerular
EQUAO MDRD (MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE)

-0,999

-0,176

-0,170

RFG=170 X CRp X IDADE X BUN X ALB

Http://nephron.com

59

-0,318

Cistatina C plasmtica
uma substncia endgena e detecta mudanas mais
precoces da TFG
88 ml / min / 1.73m enquanto a creatinina
77 ml / min

Inulina substncia exgena

60

AINH
61

NSAID Prescriptions
U.S. Dollars (Millions)

20

125% increase
16.1

15
13.8
10.7
10
7.1

25.000

5
26.197

1999

2000

2001

2002

20.800

NSAIDs
16.685 16.500

Source: Wellmark Blue Cross and Blues Shield claims data. 1999 - 2002

15.000

10.503

10.000

5.338

4.441

5.000

0
Leukemia AIDS NSAIDs Multiple Asthma Cervical

62

Toxicity Myeloma

Cancer

ANTI-INFLAMATRIO NO
HORMONAL
INIBEM A VIA DA CICLOOXIGENASE
DIMINUEM PROSTAGLANDINAS
ELAS REGULAM HEMODINMICA RENAL
SO NATRIURTICAS E DIURTICAS
PG - INIBEM REABSORO DE NACL
PG- DIMINUEM HIPERTONICIDADE MEDULAR
ANTAGONIZAM A VASOPRESSINA

63

Association of Selective and

Conventional Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs with Acute
Renal Failure: A Population-based,
Nested Case-Control Analysis
NSAIDs

RR

CI (95%)

All

2.05

1.61 2.60

Rofecoxib

2.31

1.73 3.08

Naproxen

2.42

1.52 3.85

Non selective/non
naproxen

2.30

1.60 3.32

Celecoxib

1.54

1.14 2.09

Schneider et al, Am J Epidemiol, Epub Sep 2006

64

ANTI-INFLAMATRIO NO
HORMONAL
AINH COX2, COX1
AINH SELETIVOS E NO SELETIVOS TEM O MESMO
EFEITO
HEMODINMICO NOS RINS

SOB CONDIES EUVOLMICAS O IMPACTO

NEGLIGENCIVEL

65

AINH E NEFROTOXICIDADE

Whelton et al In: Clinical Nephrotoxins, De Broe et al, 2003

66

AINH E PS-OPERATRIO
SE FUNO RENAL PRVIA NORMAL
QUEDA DE CLEARENCE DE 16ml/min
PS OPERATRIO DE CIRURGIAS DE GRANDE PORTE
IRA EM 18% , MORTALIDADE 13%

1. Lee A Cochrane data base Syst Ver 2004

2. Hou S, Am J Med 1983 (74) ; 243-248

67

AINH E POTSSIO
DIMINUEM : PGE2,PGI2
DIMINUI FLUXO TUBULAR DISTAL
HIPERCALEMIA

Goldzer RC, Arch intern Med 1980

68

ANTI-INFLAMATRIO NO
HORMONAL
SNDROMES CLNICAS
IRA E NECROSE TUBULAR AGUDA
NEFRITE TUBULO-INTERSTICIAL AGUDA
HIPERCALEMIA
DOENA RENAL CRNICA
(Sandler et al,Ann Inter Med,1991, 2x)
NECROSE PAPILAR
HIPERTENSO
GLOMERULONEFRITE (membranosa)
RETENAO DE AGUA E SAL
69

AINH E HIPERTENSO
2 metanlises
Aumenta a presso arterial
Principalmente em hipertensos prvios e idosos
Pope Je, Arch Intern med , 1994
Johnson AG,Ann Intern Med, 1994

70

NEFROTOXICIDADE A
MEDICAMENTOS
ANFOTERICINA B
NEFRON DISTAL (ACIDOSE TUBULAR RENAL
DISTAL, HIPOCALEMIA ,
HIPOMAGNESEMIA,DIMINUIO DA
OSMOLARIDADE URINRIA, CAlCIFICAO
TUBULAR,DIABETES INSPIDUS)

ACYCLOVIR
DEPOSITO DE CRISTAL INTRALUMINAL

71

Idosa usa aspirina e acetaminofen diariamente h 4

anos, devido a osteoartrite de joelhos, apresenta ganho
ponderal, discreto edema palpebral e sonolncia.
LAB piria, densidade 1005, Cr de 1.4, U 56, Gli 98, Na
126 mEq/L. Urocultura negativa
Diagnstico?
Piria com urina estril: litase, ITU germes incomuns
Nefropatia tubulointersticial

72

Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e

procedente de Cravinhos-SP, profisso: empreiteiro de
construo civil
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL:
O paciente sofreu politrauma por queda acidental de
andaime de construo, teve internao prolongada
em UTI, ventilao mecnica, traqueostomia, sofreu
fratura de fmur proximal esquerdo e quadril. No PO
tardio ps-trauma foi colocada prtese de fmur,
posteriormente diagnstico de osteomielite crnica do
quadril. Aps isolamento de Stafilococos Aureus MR.
Aps curso inicial de vancomicina, iniciou teicoplamina
400 mg/dia tomou durante 35 dias. Em 29/08/06 os
exames mostravam creatinina srica: 1,25 mg/dL,
uria 37 mg/dL; em 05/09 estava com creatinina: 8,1
mg/dL e uria 134 mg/dL, sendo ento transferido
para o Servio de Nefrologia.
73

EXAMES COMPLEMENTARES: (Nefrologia, volume

urinrio de 1500-1800 mL/dia)
Hb 9,1 g/dL, creatinina 9,4 mg/dL, uria 135 mg/dL,
Exame de urina: pH 6,0, Densidade 1010, prot 1,0 g/L,
leuco > 100 p/campo, eritrcitos 30 p/campo
Proteinria 2g/em 24h

74

NEFRITE INTERSTICIAL
AGUDA

UMA REAO DE HIPERSENSIBILIDADE QUE

CAUSA LESO RENAL AGUDA POR UMA LESO
TUBULAR IMUNO-MEDIADA COM INFILTRADO
INTERSTICIAL QUE POUPA GLOMRULOS

10,3% dos casos de IRA

Aumento nos ltimos anos , relacionado ao aumento

de medicaes e prescries

75

No dose dependente, e pode recorrer

NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

CAUSAS
DROGAS (71%)
(33%) ANTIBITICOS
(PENICILINAS,CEFALOSPORINAS,CIPROFLOXACINA,RIFAMPICINA,INDINAVIR,SULFAS)
AINH(44%),SALICILATOS

INFECES (16%)
BACTERIANAS (BRUCELLA SPP, SALMONELA SPP, ESCHERICHIA COLI,
MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS, STAPHYLOCOCCUS SPP, STREPTOCOCCUS SPP)
PARASITOSES (LEISHMANIA DONOVANI, TOXOPLASMA GONDII
VIROSES (CITOMEGALOVIRUS, HEPATITE B, HIV, HERPES SIMPLES, EPSTAIN BARR)

DOENAS SISTMICAS
SARCOIDOSE, WEGENER E OUTRAS VASCULITES, LUPUS, SJOGREN, SNDROME UVEITE
E NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL

IDIOPTICAS (8%)

76

NEFRITE INTERSTICIAL
AGUDA
CARACTERISTICAS CLNICAS
Leso renal aguda
Sintomas urinrios (dor no flanco, hematria , oligria)
Sintomas de hipersensibilidade (artralgia, rush, febre)
Inicia dentro das 3 primeiras semanas de introduo da
droga (80% dos casos), com ainh mais longo 2 a 3 meses
Quando por infeco ou doenas sistmicas clnica da
doena

77

ACHADOS
LABORATORIAIS

HEMATRIA

PIRIA ESTRIL

CILINDROS LEUCOCITRIOS

EOSINOFILRIA

OUTRAS ( ACIDOSE TUBULAR

RENAL,ISOSTENRIA, ELEMENTOS DA SNDROME
DE FANCONI, PROTEINRIA LEVE, HEMLISE ,
ELEVAO DE TRANSAMINASES)

78

Valor da eosinofilria no
diagnstico de NIA

Diagnostic value of eosinophiluria

Number of patients

65

92

183

199

539

Eosinophiluria

10

29

No eosinophiluria

14

27
29

12
69

15
160

10
174

64
432

Patients with AIN

Patients without AIN

Eosinophiluria
No eosinophiluria

Eosinofilria: positiva quando >1% de eosinfilos na urina

colorao de Hansel (VALOR PREDITIVO POSITIVO 62%, SENSIBILIDADE 62%)
79

BIPSIA RENAL

80

EVOLUO
Evoluo depende da causa. A doena renal crnica pode se
desenvolver em 36 a 40% dos casos
Pode ser ainda maior nas causadas por ainh (56%)

O aspecto mais importante do tratamento a retirada

ou o tratamento do fator precipitante (droga , doena,
infeco)
Quanto mais aguda e clara a apresentao clnica , mais
pronto o tratamento e melhor o prognstico
(rifampicina, infeco viral , meticilina)
1. Schwarz A, Clin Nephrol 1986;25 : 275-281

81

TRATAMENTO
Retirada do fator preciptante
Corticides parecem no mudar o prognstico (evoluo
para doena renal crnica)
Alguns trabalhos com micofenolato mofetil
Reservar corticides para causas idiopticas ou sistmicas
(sarcoidose, vasculites , sjoegren)
Ou casos de evoluo desfavorvel- no recuperaao da
funo renal at 1 semana ps retirada do agente causal,
prolongada exposio ao agente (2-3 semanas), drc prvia,
fibrose ou atrofia tubular, granulomas , intensa infiltrado
intersticial (prednisona 1mg/kg 3 semanas

82

83

Avalie a metodologia
aplicada nesta aula

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