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Utilidade do Exame de Urina

como ferramenta diagnstica

Sesso Clnica Hospital Fernando Fonseca


4 de Outubro de 2012
Servio de Nefrologia

Objectivo

Reavivar a utilidade do exame de urina.

Fornecer o conhecimento necessrio correcta interpretao


de um exame sumrio de urina e do sedimento urinrio.

Fornecer algoritmos diagnsticos para situaes comuns:

Proteinria

Hematria

Apresentao de exemplos sob a forma de casos clnicos

Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 4 de Outubro de 2012

Exame de Urina

Exame da Urina uma ferramenta diagnstica:

til na abordagem de patologia nefrolgica, urolgica e


sistmica (vasculites, neoplasias);

Fcil e rpido de realizar;

Baixo custo (dipstick)

Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 4 de Outubro de 2012

Definio
Exame completo de urina:
- Envolve:
- Exame macroscpico ou fsico
- Exame bioqumico
- Exame microscpico ou sedimento urinrio

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Interpretao

Clnica

Exame qumico
Diagnstico

Sedimento

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Colheita da amostra

Colheita de amostra de jacto mdio.

A lavagem dos genitais externos nas mulheres recomendada antes da


colheita porm recomendao no provou ter benefcio.

Outpatient urine culture: does collection technique matter? Lifshitz E, Kramer L. Arch Intern Med
2000;160:2537-40.

Results: contamination rates were similar in specimens obtained with and without prior
cleansing (32 versus 29 percent).

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Colheita da amostra

Urina deve ser acondicionada em recipiente prprio.

Urina deve ser examinada no prazo mximo de duas horas aps colheita,
se impossvel dever ser refrigerada.

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Propriedades Fsicas
Cor, odor e turvao

Cor (muito varivel e pouco confivel)

Sangue, hemoglobina, bilirrubina


Corantes alimentares
Medicamentos

Turvao

Precipitao de fosfatos sem importncia clnica


Quilria, leucocitria, hematria
Baixa Sensibilidade Baixa
Especificidade
Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 12 Abril 2012

Exame qumico semi-quantitativo

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Exame qumico semi-quantitativo

O que mede?

Densidade
pH
Hemoglobina (Heme)
Protenas
Glicose
Corpos Cetnicos
Nitritos
Esterase Leucocitria
Bilirrubina e urobilinognio

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Anlise Sumria da Urina

Densidade

Correlaciona-se com a osmolalidade urinria, ajudando a definir o


estado de hidratao do doente.

Reflete capacidade do rim em concentrar a urina.

Valores abaixo de 1.010 indicam hidratao relativa;


Valores acima de 1.020 sugerem desidratao;

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Anlise Sumria da Urina

pH

pH pode variar entre 4.5 e 8; pH normal ligeiramente cido - 5.5


a 6.5.

As alteraes do pH urinrio geralmente so produzidas em


resposta s variaes do pH srico.

A excepo so os doentes com acidose tubular renal, nas quais


ocorre uma incapacidade de acidificar a urina para um pH inferior a
5.5. Ou seja, o doente tem acidose, mas a urina alcalina, devido
incapacidade de reabsorver bicarbonato ou de secretar protes.

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Anlise Sumria da Urina

pH

A determinao do pH ainda til no diagnstico e abordagem da


litase renal e infeces urinrias.

A presena de uma urina alcalina num doente com ITU sugestiva


da presena de um organismo produtor de urease (como por
exemplo proteus, klebesiella) os quais se associam a clculos de
fosfato de amnia.

Urina cida e litase geralmente sinnimo de clculos de cido


rico.
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Anlise Sumria da Urina

Hematria

Hematria corresponde observao de 3 ou mais eritrcitos por campo


de grande ampliao.

Reaco colorimtrica que avalia a presena do heme, permitindo inferir


indirectamente sobre a presena de eritrcitos.

A mioglobina tambm identificada pela mesma reaco.

Resultado positivo pode significar:


Hematria;
Hemoglobinria;
Mioglobinria.

Dipstick apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade.


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Interpretao

Exame qumico

Sedimento
Diagnstico

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Anlise Sumria da Urina

Hematria
Dipstick Positivo
Normal
Confirmar Persistente?
Sedimento Urinrio
Glomerular

Extra-Glomerular

?
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Anlise Sumria da Urina

Hematria
Dipstick Positivo
Histria Clnica
Funo Renal
Normal
Confirmar Persistente?
Sedimento Urinrio
Glomerular

Extra-Glomerular

Proteinria
Alterao TFG

TAC
Cistoscopia

No

Vigilncia

Sim

Bipsia renal
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Anlise Sumria da Urina

Hematria
Bipsia Renal

No se deve realizar nas situaes de hematria isolada, uma vez


que o prognstico a longo prazo bom (?).

Nefropatia IgA; Doena de membrana fina; Sindrome de alport, alteraes no especficas


da membrana.

Tem indicao na hematria persistente quando existem factores


de risco de progresso de doena renal presentes, nomeadamente,
alterao da TFG e/ou proteinria.

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Anlise Sumria da Urina

Hematria
Screening 56.000 adultos; 5,8 anos de follow-up.
432 hematria assintomtica sem proteinria.
44% resoluo da hematria;
44% persistncia da hematria sem proteinria ou alterao a TFG.
12% persistncia da hematria associada a proteinria.
0% DRC.

134 hematria assintomtica com proteinria.


16% resoluo da hematria;
15% DRC.

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Anlise Sumria da Urina

Hematria
Erro comum:
Admitir que presena de hematria sinnimo de ITU.

As ITU podem ser causa de hematria transitria.

Porm neste contexto acompanhada geralmente por leucocitria


e clnica de infeco.

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Anlise Sumria da Urina

Proteinria

Microalbuminria excreo de 30 a 150mg/dia


Proteinria - > 150 mg/dia
Proteinria nefrtica > 3,5g/dia

Marcador de risco de doena renal e cardiovascular.

O reagente dos dipsticks mede apenas Albumina


No mede outras protenas como por exemplo Ig
Doente com mieloma pode no apresentar proteinria em exame
sumrio de urina
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Anlise Sumria da Urina

Proteinria

A sensibilidade do teste mto boa detecta concentraes de 5 a


10mg/dL abaixo do limite clnico para definio de proteinria.
Resultado

Estimativa

+1

30 mg/dL

+2

100 mg/dL

+3

300 mg/dL

+4

1000 mg/dL

Sensibilidade e especificidade na deteco de albuminria 99%.

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Anlise Sumria da Urina

Proteinria
Dipstick Positivo
Confirmar Persistente?

Sim

Histria Clnica
Funo renal / Eco Renal
Sedimento Urinrio
Proteinria 24h

Rel. Prot/Creatinina

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Anlise Sumria da Urina

Proteinria
Proteinria de 24h versus Relao proteinas/creatinina urinria (RPC)

Gold-Standard Proteinria de 24h.

Problemas: incmodo para o doente; erros frequentes na colheita.

Como se faz uma colheita de 24h?


8h Esvazia
Doente acomea
bexiga ae urinar
desperdia
para recipiente.
a urina.
FALSO
Durante esse dia recolhe
urina 5xtoda
e recolhe
a urina
toda
no acolector.
urina no colector.
8h da manh do dia seguinte Faz ltima colheita de urina para o colector

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O meu mdico pediu-me uma


colheita de 24 horas

Anlise Sumria da Urina

Proteinria
Rcios urinrios Albumina/Creatinina ou Proteinas/Creatinina

So efectuados em urina spot (preferencialmente 1 da manh)


Resultado adimensional: mg/dL mg/dL
Resultado correlaciona-se com a excreo proteica diria em g/24h

Ou seja: Se RPC de 2.3 significa proteinria 2.3 g/24h.

Dado ser mais prtico, menos propenso a erros o RAC/RPC


prefervel s colheitas de urina de 24h.

RAC mais sensvel que RPC se proteinria abaixo dos 500mg/dia.

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Anlise Sumria da Urina

Proteinria
Dipstick Positivo
Confirmar Persistente?

Sim

Histria Clnica
Funo renal / Eco Renal
Sedimento Urinrio
Proteinria 24h

RAC/RPC

Microalbuminria

Prot. Subnefrtica

Isolada

Com alteraes FR
ou sedimento

Tx conservador /
Vigilncia

Prot. Nefrtica
Bipsia

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Anlise Sumria da Urina

Proteinria

Pelas mesmas razes se recomenda que a funo renal seja avaliada


por meio de estimativa (eGFR) com base em CrS e no no Clearance
de Creatinina.

MDRD
CKD-EPI

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Anlise Sumria da Urina

Glicosria

Glicose livremente filtrada no glomerulo e reabsorvida no tubo


contornado proximal em condies normais.

A glicosria ocorre se:

A qtd filtrada ultrapassa a capacidade de reabsoro (200 mg/dL)


p.e. Diabetes mellitus.

Existe disfuno do tubo contornado proximal

Sndrome de Fanconi (p.e. Mieloma e frmacos)

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Anlise Sumria da Urina

Cetonria

Detecta a presena de acetoacetato e acetona.

So excretados na urina:

Cetoacidose diabtica
Jejum prolongado
Vmitos
Exerccio extremo.

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Anlise Sumria da Urina

Nitritos

A presena de nitritos na urina resulta da converso dos nitratos


por bactrias.

A presena de nitritos significa a presena de bactrias em


quantidade significativa (>10.000/ml) maioria so gram
negativas.

Teste apresenta baixa sensibilidade e elevada especificidade.

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Anlise Sumria da Urina

Esterase Leucocitria

Produzida pelos neutrfilos e constitui um sinal de piria.

Falsos positivos so raros.

Falsos negativos podem ocorrer em especial se proteinria ou


glicosria significativas.

Causa mais frequente de piria cistite.

Causas de piria estril balanite; ureterite, tuberculose, tumores


da bexiga, infeces virais, litase, exerccio.

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Anlise Sumria da Urina

Bilirrubina e urobilinognio

A urina em condies normais no contm quantidade detectvel


de bilirrubina.

A presena de bilirrubina na urina, representa bilirrubina


conjugada e indica possvel colestase.

Urobilinognio aumenta em situaes de hemlise e doena


hepatocelular.

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)

Dois mtodos:

Observao ao microscpio

Automtica Citometria de fluxo

Permite identificar:
Clulas
Cilindros
Cristais
Bactrias

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Sedimento Urinrio
Sedimento Urinrio pedido por via normal:

Sedimento Urinrio pedido para observao em lmina:

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)

Clulas

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Clulas Glbulos Vermelhos

GV dismrficos = Hematria Glomerular

GV Normais = Hem. Extra-Glomerular

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Clulas - Leuccitos

Leuccitos

Infeco urinria alta ou baixa;

Inflamao glomerulonefrites,
nefrite intersticial, litase.

Muito pouco especficos, muito


importante o enquadramento clnico

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Clulas - Outras

Clulas tubulares renais

Necrose Tubular Aguda

Nefrite Interticial Aguda

Clulas revestimento do excretor

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)

Cilindros

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Cilindros - Hialinos

Matriz de protena de Tamm-Horsfall e albumina


Aumentados quando h proteinria, mas presentes em indivduos normais

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Cilindros granular, muddy brown casts

Protenas e restos celulares


Caractersticos da Necrose Tubular Aguda

Cilindros cerosos

Representam a degenerao dos cilindros celulares


Ocorrem na NTA, mas tambm na DRC.

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Cilindros - Eritrocitrios
Cilindros Eritrocitrios = Leso renal glomerular!
Obriga a pesquisa exaustiva, mas basta encontrar um para efectuar o
diagnstico!

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Cilindros - Leucocitrios

Cilindro de leuccitos = altamente sugestivo de Pielonefrite

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)

Bactrias

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Bactrias

Urina um fluido estril


Presena de bactrias sugestiva de infeco.
A co-existncia de leuccitos refora o diagnstico

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Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Cristais

Cristais

cido rico; Urato; Oxalato de Clcio; Fosfato de Clcio;


Colesterol, Tirosina, Cistina

Oxalato de Clcio

Tirosina
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Casos Clnicos

Caso clnico 1

Doente sexo masculino 21 anos;


AP:

Sem AP relevantes

Recorre ao SU por edemas exuberantes dos membros inferiores.

Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores exuberantes; Sem outras alt.;
Normotenso
Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 0,9mg/dL; Alb. 2,1 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 4+; Hb Neg; Restante exame dentro valores normais.
Sedimento automtico sem alteraes.
Sedimento em lmina Lipidria; Cilindros hialinos.

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Sndrome Nefrtico

Edemas
Dislipidmia
Hipoalbuminmia

Clnica

Exame Sumrio

Proteinria
marcada

Diagnstico

Sedimento

Lipidria
Cilindros hialinos, gordos
ou granulares
Cilindros eritrocitrios ou
leucocitrios geralmente
ausentes.

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Caso clnico 2

Doente sexo masculino 63 anos;


AP:

Hipertenso arterial controlada.

Recorre ao sintomatologia inespecifica, nuseas, edema e hipertenso arterial


no controlada.

Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores; TA 180/75 mmHg.


Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 5,4 mg/dL; Alb. 3,2 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 1+; Hb 3+; Leuc. 75.
Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; alguns leuccitos.
Sedimento em lmina Alguns cilindros eritrocitrios; eritrcitos dismrficos; raros
linfcitos.

Estudo complementar: p-ANCA positivo;


Bipsia renal GN crescntica pauci-imune GN poliangeite microscpica.

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Sndrome Nefrtica
Hematria Macroscpica
Edemas
Hipertenso
Leso Renal Aguda

Clnica

Exame Sumrio
Diagnstico

Sedimento

Proteinria Ligeira a
moderada
Hematria
Leucocitria

Eritrocitria
Cilindrria
Leucocitria
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Caso clnico 2 (e meio)

Doente sexo masculino 63 anos;


AP:

Hipertenso arterial controlada.

Recorre ao sintomatologia inespecifica, nuseas, edema e hipertenso arterial


no controlada.

Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores; TA 180/75 mmHg.


Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 5,4 mg/dL; Alb. 3,2 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 1+; Hb 3+; Leuc. 75.
Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; alguns leuccitos.
Sedimento em lmina Alguns cilindros eritrocitrios; eritrcitos dismrficos; raros
linfcitos.
Sedimento em lmina Cristais de oxalato de clcio abundantes; Eritrcitos normais
abundantes; raros leuccitos.
EcoRenal Litiase renal; Rim direito atrfico; Rim esquerdo com obstruo por clculo.
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Caso clnico 3

Doente sexo feminino, 36 anos;


AP:

Sem AP relevantes.

Recorre ao SU por dor lombar, nuseas, vmitos e febre com calafrio.

Exame objectivo: Febril 38,2; Murphy renal positivo;

Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 1,4 mg/dL; Leucocitose, neutrofilia e


aumento da PCR.

Exame qumico da urina Prot. Neg.; Hb 3+; Leuc. 250; nitritos negativos.

Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; leuccitos abundantes.

Sedimento em lmina No se justifica; Mais razovel pedir primeiro urocultura.

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Sedimento com Bactrias e


Leuccitos
Sintomatologia de ITU
Clnica

Exame Sumrio
Diagnstico

Sedimento

Leucocitria
Hg +/Nitritos +/-

Bacteriria
Cilindros Leucocitrios
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Murphy renal com leucocitria


Murphy Renal
Positivo

Clnica

Exame Sumrio

Leucocitria
Hg +/Nitritos +/-

Diagnstico

Sedimento
Cristais Litase Renal
Bactrias Pielonefrite
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Caso clnico 4

Doente sexo masculino 70 anos submetido a hemicolectomia;


AP:

CrS pr-operatria 1,0mg/dL.


HTA ligeira, medicada e controlada.

Pedida a observao por Nefrologia por agravamento de CrS ps


operatria 1,0 4,4 mg/dL.

Exame objectivo: Sem alteraes relevantes.


Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 4,4; K+ 5,4; Acidose Metablica.
Exame qumico da urina Prot.- Neg.; Hb Neg.; Densidade 1,010. Restante exame dentro
valores normais.

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Caso clnico 4

Cilindros Granulares e Cerosos


Necrose Tubular Aguda

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Necrose Tubular Aguda

Frequentemente
identifica-se o
factor de agresso

Inocente

Clnica

Exame Sumrio
Diagnstico

Sedimento
Cilindros granulares e
cerosos.
Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 4 de Outubro de 2012

Concluses finais

Exame qumico da urina e o sedimento urinrio

Ferramentas teis na pratica clnica

Devem ser estimulada a sua utilizao

Esta deve ser efectuada em integrao com a clnica e com


sentido crtico.

Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 4 de Outubro de 2012

Obrigado