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Cuidado Condicoes Atencao Primaria Saude PDF
Cuidado Condicoes Atencao Primaria Saude PDF
Braslia-DF
2012
Ficha Catalogrfica
Mendes, Eugnio Vilaa
O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da
sade da famlia. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012.
512 p.: il.
ISBN: 978-85-7967-078-7
1. Condies crnicas 2. Ateno sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Organizao
Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: W 84
memria da Profa Barbara Starfield por sua luta pela melhoria da equidade em sade no mundo e por sua inestimvel
contribuio ao fortalecimento da ateno primria sade
no Brasil.
Sumrio
Lista de Acrnimos e Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Captulo 1 A crise fundamental do SUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
O conceito de condies crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
A situao de sade no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A crise fundamental do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
55
58
60
65
A fragilidade institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A carncia de infraestrutura adequada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
A baixa densidade tecnolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
A fragilidade dos sistemas de apoio diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
A carncia de equipes multiprofissionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
A fragilidade dos sistemas de informao clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Os problemas gerenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
A fragilidade do controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Os problemas educacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Os problemas nas relaes de trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
As fragilidades dos modelos de ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
O subfinanciamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
104
105
106
107
108
109
111
112
118
119
120
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125
128
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132
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140
141
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143
144
144
145
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149
154
156
160
161
180
181
183
185
186
191
192
198
204
208
209
213
222
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Os generalistas e os especialistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Os modelos de relao entre a Estratgia da Sade da Famlia e a Ateno
Ambulatorial Especializada: construindo o modelo da coordenao do cuidado . . . . . . . .
Os modelos de organizao da Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o
modelo do Ponto de Ateno Secundria Ambulatorial em RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O equilbrio entre a Ateno Presencial e a Ateno No Presencial. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O equilbrio entre a Ateno Profissional e a Ateno por Leigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
333
342
354
362
364
405
406
406
407
408
409
409
410
413
422
423
431
435
10
Quadros
Quadro 1:
136
211
215
248
263
268
277
285
295
310
312
356
11
Grficos
Grfico 1:
Grfico 2:
Grfico 3:
Grfico 4:
Grfico 5:
Grfico 6:
Grfico 7:
Grfico 8:
Tabelas
Tabela 1:
Tabela 2:
Tabela 3:
Tabela 4:
Boxes
Boxe 1:
Boxe 2:
Boxe 3:
Boxe 4:
Boxe 5:
Boxe 6:
Boxe 7:
Boxe 8:
Boxe 9:
Boxe 10:
Boxe 11:
Boxe 12:
Boxe 13:
Boxe 14:
Boxe 15:
Boxe 16:
Boxe 17:
Boxe 18:
Boxe 19:
Boxe 20:
Boxe 21:
Boxe 22:
Boxe 23:
Boxe 24:
Boxe 25:
Boxe 26:
Boxe 27:
Boxe 28:
Boxe 29:
Boxe 30:
Boxe 31:
Boxe 32:
Boxe 33:
15
16
Apresentao
Este livro mais uma obra do autor Eugnio Vilaa Mendes, abordando os desafios atuais da Ateno Primria Sade (APS) frente ao novo cenrio de transio
epidemiolgica e demogrfica. Trata-se de um tratado sobre APS no contexto das
Redes de Ateno e a epidemia de doenas crnicas, que vem assolando os sistemas
de sade no mundo.
O livro O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia foi lanado no contexto
do Laboratrio de Inovaes sobre ateno s condies crnicas desenvolvido pela
OPAS/OMS Brasil e CONASS, como uma importante contribuio terica e emprica,
produzida pelo prprio coordenador do Laboratrio, Eugnio Vilaa Mendes.
O autor um estudioso e uma das maiores referncias para os temas, Rede de
Ateno e Ateno Primria, e agora para o tema das condies crnicas.
Ao longo dos oito captulos abordados nesse livro possvel percorrer o processo
histrico de desenvolvimento da APS no Brasil e no mundo, com evidncias de que
a APS foi uma deciso acertada tanto pela OMS como pelos pases que a adotaram
como prioridade para seus sistemas de sade. Fala tambm da necessidade de reorganizar e integrar os servios de sade por meio das Redes de Ateno, recomenda
estabelecer um novo ciclo para superar os desafios estruturais para a Estratgia
Sade da Famlia e, por fim, descreve o modelo de ateno s condies crnicas a
ser desenvolvido no SUS, abordando tanto aspectos preventivos e de promoo da
sade quanto de gesto e gesto da clnica.
Para a OPAS no Brasil, uma imensa satisfao contribuir para a publicao desse livro, como parte das aes de gesto do conhecimento e reforo s estratgias
apoiadas pela OPAS/OMS como as Redes de Ateno Sade baseadas na APS e o
modelo de ateno s condies crnicas. A inteno que essa publicao possa
proporcionar aos gestores e atores interessados conhecimentos e prticas inovadoras,
com forte apoio das evidncias e reflexes tericas dos temas abordados nesse livro.
Jacobo Finkelman a.i.
Representante da OPAS/OMS no Brasil
17
Prefcio
Introduo
O Brasil vive, nesse incio de sculo, uma situao de sade que combina uma
transio demogrfica acelerada e uma transio epidemiolgica singular expressa
na tripla carga de doenas: uma agenda no superada de doenas infecciosas e
carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presena fortemente
hegemnica das condies crnicas.
Como os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade da populao, eles devem guardar uma coerncia com a situao
de sade. A falta dessa coerncia, nesse momento, determina a crise fundamental
do SUS. Essa crise fruto do descompasso entre a velocidade com que avanam os
fatores contextuais (a transio demogrfica, a transio epidemiolgica e a inovao e incorporao tecnolgica) e a lentido com que se movem os fatores internos
que representam a capacidade adaptativa do sistema de ateno sade a essas
mudanas (cultura organizacional, arranjos organizativos, sistemas de pagamento
e incentivos, estilos de liderana, organizao dos recursos). Desse descompasso
resulta uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida socialmente por um
sistema de ateno sade forjado na metade do sculo XX quando predominavam
as condies agudas.
O SUS um sistema que se organiza de forma fragmentada e que responde s
demandas sociais com aes reativas, episdicas e voltadas, prioritariamente, para
as condies agudas e para as agudizaes das condies crnicas. Isso no deu
certo nos pases desenvolvidos, isso no est dando certo no Brasil.
A soluo para essa crise est em acelerar a transio do sistema de ateno
sade por meio de reformas profundas que implantem as redes de ateno sade,
coordenadas pela ateno primria sade.
Uma ateno primria sade, na perspectiva das redes de ateno sade, deve
cumprir trs funes essenciais que lhe imprimem a caracterstica de uma estratgia
de ordenao dos sistemas de ateno sade: a funo resolutiva de atender a
85% dos problemas mais comuns de sade; a funo ordenadora de coordenar os
fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes nas redes; e a funo de
responsabilizao pela sade da populao usuria que est adscrita, nas redes de
ateno sade, s equipes de cuidados primrios. S ser possvel organizar o SUS
21
22
23
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25
26
27
Agradecimentos
O autor agradece:
Ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) pelo interesse em editar este trabalho, pela publicao
de excelente qualidade e pela difuso do livro.
Aos membros do Laboratrio de Inovaes na Ateno s Condies Crnicas
na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba pelos dilogos constantes e
profundos, desenvolvidos no Projeto Emu, que muito auxiliaram na produo deste
livro: Eliane Veiga Chomatas, Secretria Municipal de Sade, Raquel Ferraro Cubas,
Coordenadora do Laboratrio, Ademar Cezar Volpi, Ana Cristina Alegretti, Ana Maria
Cavalcanti, ngela Cristina de Oliveira, Anna Paula Lacerda Penteado, Antonio Dercy
Silveira Filho, Camila Santos Franco, Cludia Schneck de Jesus, Cristiane Honrio
Venetikides, Gerson Schwab, Karin Regina Luhm, Liliane Grochocki Becker, Nilza
Teresinha Faoro, Simone Chagas Lima, Simone Tetu Moyss, Soriane Kieski Martins,
Gustavo Pradi Adam e Joo Alberto Rodrigues. A estes dois ltimos agradece pela
reviso do texto nos temas do uso excessivo de lcool e do tabagismo. Um agradecimento especial a Cleide Aparecida de Oliveira, Supervisora do Distrito Sanitrio
Cajuru, e a Maria Cristina Arai, Autoridade Sanitria da Unidade da ESF Alvorada e
toda sua equipe, pela ousadia em servir como unidade piloto do Laboratrio.
s pessoas que participaram, direta ou indiretamente, na elaborao dos boxes
deste livro: Ana Maria Cavalcanti, Ana Luisa Schneider, Ailton Alves Jnior, Celeide
Barcelos Araujo, Cludia Schnek de Jesus, Cludia Nogueira Souza, Eleusa Pereira
Lima, Fbio Britto Carvalho, Joo Batista Silvrio, Priscila Rabelo Lopes, Ins Marty,
Maria Emi Shimazaki, Raquel Ferraro Cubas, Ruth Borges Dias, Tnia Ferreira Lima,
Tomoko Ito e Wilmar de Oliveira Filho.
29
31
Ademais, condio de sade vai alm de doenas por incorporar certos estados
fisiolgicos, como a gravidez, e os acompanhamentos dos ciclos de vida, como o
acompanhamento das crianas (puericultura), o acompanhamento dos adolescentes
(hebicultura) e o acompanhamento das pessoas idosas (senicultura) que no so
doenas, mas so condies de sade de responsabilidade dos sistemas de ateno
sade.
Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave contidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da condio
de sade, breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelos profissionais
de sade, pelo sistema de ateno sade e pelas pessoas usurias, se episdica,
reativa e feita com foco nas doenas e na queixa-conduta, ou se contnua, proativa e
realizada com foco nas pessoas e nas famlias por meio de cuidados, mais ou menos
permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe
de sade e pelas pessoas usurias.
As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses
de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm um
perodo de durao mais ou menos longo, superior a trs meses, e nos casos de algumas doenas crnicas, tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente (2, 5).
As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de
curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso
curto, como apendicite, ou de causas externas, como os traumas. As doenas infecciosas de curso longo, como tuberculose, hansenase, HIV/Aids so consideradas
condies crnicas.
Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes.
As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma
causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem bem
a tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias.
Existe, tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma incerteza relativamente pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-se mal por algum
tempo, ser tratado e ficar melhor. A ateno s condies agudas depende dos
conhecimentos e das experincias profissionais, fundamentalmente dos mdicos,
para diagnosticar e prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de
condio aguda, uma apendicite. Ela comea rapidamente, com queixas de nusea
e dor no abdmen. O diagnstico, feito no exame mdico, leva a uma cirurgia para
remoo do apndice. Segue-se um perodo de convalescena e, depois, em geral,
a pessoa volta vida normal com a sade restabelecida.
32
33
Homens
Homens
Mulheres
20
15
10
0
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
Populao
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
Populao
Mulheres
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
(7)
34
5,9% dessa populao total tem trs ou mais dessas doenas crnicas. o que se
mostra no Grfico 2.
Grfico 2: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de pelo menos um
dos doze tipos de doenas crnicas selecionadas, por grupos de idade no
Brasil, 2008
79,1
80
65,0
70
60
50
45,1
40
30
22,7
20
10
0
9,1
0 a 4 anos
9,7
6 a 13 anos
11,0
14 a 19 anos
20 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 64 anos
65 anos ou
mais
35
1935
1940
1945
1950
1955
Outras doenas
Causas externas
1960
1965
1970
1975
Aparelho circulatrio
Neoplasias
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2009
Infecciosas e parasitrias
36
34
14,7
Causas externas
19
10,2
21
8,8
Doenas crnicas
124
66,3
Total
232
100,0
GRUPOS DE DOENAS
Fonte: Schramm et al
(11)
37
38
Do ponto de vista histrico, Ham fez uma anlise dos sistemas de ateno
sade, mostrando que, at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para
as doenas infecciosas e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem
ser reformados profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas.
As razes esto resumidas numa citao que faz: "O paradigma predominante da
doena aguda um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da
doena como uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo
ou por um trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta
diretamente a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de
sade prevalecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos,
giram em torno das condies crnicas" (18).
Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade afirma que, historicamente,
os problemas agudos, como certas doenas infecciosas e os traumas, constituram
a principal preocupao dos sistemas de ateno sade. Os avanos da cincia
biomdica e da sade pblica, verificados especialmente no sculo passado, permitiram reduzir o impacto de inmeras doenas infecciosas. Por outro lado, houve um
aumento relativo das doenas crnicas. E adverte: "Pelo fato de os atuais sistemas
de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das necessidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situaes de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o diagnstico, a atenuao
dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do tratamento dispensado
atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades de pacientes que
apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto, observa-se uma
grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes
com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por sua natureza,
diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas
de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso
das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de
tratamento agudo no funciona. De fato, os sistemas de sade no evoluram, de
forma perceptvel, mais alm do enfoque usado para tratar e diagnosticar doenas
agudas. O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores
e pacientes. Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que
os sistemas de sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo
ser sempre necessrio, pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios
agudos; contudo, os sistemas de sade devem adotar o conceito de tratamento de
problemas de sade de longo prazo" (4).
39
A razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja,
por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudizao das
condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas , por meio da
ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto atendimento
ambulatorial (UPA) ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma
ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando elas,
insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 4.
Grfico 4: A lgica da ateno s condies agudas aplicada s condies crnicas
Y
UH
B
X
UPA
A
APS
Tempo
40
e internada numa unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre
esses momentos de agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno
contnua, proativa e integral, sob a coordenao da equipe da APS. Esse sistema de
ateno sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies
agudas, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e
econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos,
inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao de
membros inferiores, etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies
de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes, autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais intermedirios,
os fatores de riscos biopsicolgicos ou ligados aos comportamentos e aos estilos de
vida e o gerenciamento da condio de sade estabelecida, com base numa APS de
qualidade. Essa forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada
em unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir
adequadamente nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico,
reduzir o tabagismo, diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial,
promover o controle regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem
esse monitoramento contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar
o diabetes e melhorar os resultados sanitrios e econmicos dessas subpopulaes
portadoras de diabetes.
Por fim, a razo cultural para a crise contempornea dos sistemas de ateno
sade est nas concepes vigentes sobre as condies crnicas e sobre as formas
de enfrent-las, o que leva ao seu negligenciamento. A Organizao Mundial da
Sade sintetiza em dez enganos generalizados as ideias equivocadas ou os mitos
de que as doenas crnicas so uma ameaa distante ou menos importante que as
condies agudas (13).
A causa fundamental da crise dos sistemas de ateno sade reside na discrepncia entre os seus fatores contextuais e internos. Os sistemas de ateno sade
movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais (transio demogrfica,
transio epidemiolgica, avanos cientficos e incorporao tecnolgica) e os fatores
internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de pagamento e de incentivos,
estrutura organizacional e estilos de liderana e de gesto). Os fatores contextuais
que so externos ao sistema de ateno sade mudam em ritmo muito mais rpido
que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz com que os
sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de se adaptarem, em tempo,
s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno
sade que foram concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade
de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a
epidemia contempornea das condies crnicas (20). O resultado que temos uma
41
42
E 45% das pessoas com diabetes tinham sinais de retinopatia, 44% apresentaram
neuropatia e 16% apresentavam alterao da funo renal (24).
No parecem ser melhores os resultados do sistema privado brasileiro de sade
suplementar. o que se deduz de um caso-tipo do Sr. Sedentrio, apresentado num
livro editado por uma operadora privada de plano de sade, como elemento consistente com a ateno prestada pela operadora. Esse senhor aos 40 anos era obeso
e tinha histria familiar de diabetes. Aos 50 anos, teve diagnstico de diabetes tipo
2, com nveis glicmicos no controlados. Aos 60 anos, apresentou insuficincia
coronariana e fez uma cirurgia de revascularizao do miocrdio. No fez reabilitao cardiovascular e manteve um acompanhamento irregular e os hbitos de vida
inadequados. Aos 65 anos, apresentou insuficincia renal crnica, com indicao de
hemodilise, um diagnstico tardio, feito em hospital. Aos 70 anos, teve uma lcera
no p que evoluiu para amputao do membro. Aos 75 anos, sofreu um acidente
vascular enceflico extenso e ficou hemiplgico e afsico, o que levou a internaes
hospitalares frequentes. Pouco depois, foi internado no Centro de Terapia Intensiva
e faleceu (25).
O interessante nos trs casos relatados que os resultados do controle do diabetes so insatisfatrios nos sistemas de ateno sade brasileiro, setores pblico e
privado, e no sistema praticado nos Estados Unidos, independentemente do volume
de recursos aplicados por esses sistemas: em torno de US$ 252,00 per capita/ano
no SUS, 3 vezes mais no sistema de sade suplementar brasileiro e US$ 7.285,00 no
sistema americano, em valores de 2007 (26). Essa comparao reitera as evidncias
produzidas em vrios pases de que no h associao entre volume de recursos
investidos em sade e resultados sanitrios; a relao que existe entre mais recursos
e mais procedimentos, mas mais procedimentos no significam necessariamente mais
sade. Estima-se que metade dos procedimentos de sade realizados nos Estados
Unidos so resultados da orientao de mdicos e fornecedores e no das necessidades de sade da populao, uma tpica induo da demanda pela oferta, estimulada
pelo pagamento por procedimentos (27, 28). O que importa o valor gerado para as
pessoas pelo dinheiro investido e, isso, depende fundamentalmente do modelo de
ateno sade que se pratica (29, 30). Investir mais recursos, fazendo mais do mesmo,
no resolve a crise dos sistemas de ateno sade; preciso mudar radicalmente
a lgica de operao desses sistemas como enfatiza o Instituto de Medicina no seu
livro sobre a transposio do abismo da qualidade nos Estados Unidos (31).
A crise contempornea dos sistemas de ateno sade manifesta-se, inequivocamente, no SUS. A razo que uma situao de sade de transio demogrfica
acelerada e de tripla carga de doenas, com predomnio relativo forte de condies
crnicas, tem tido uma resposta social inadequada efetivada por meio de um sistema
43
de ateno sade fragmentado, voltado para as condies agudas, reativo, episdico, focado na doena e sem uma participao protagnica das pessoas usurias
no cuidado com sua sade. o que se observa no Grfico 5.
Grfico 5: A crise do SUS
100%
90%
Brecha
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1930
1935
1940
1945
1950
1955
Outras doenas
Causas externas
1960
1965
1970
1975
Aparelho circulatrio
Neoplasias
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2009
Infecciosas e parasitrias
44
20
15
10
5
0
1980
19,9
9,6
15,4
12,5
3,9
3,3
12,9
13,1
DAC
NEO
CE
DAR
DAD
DENM
DIP
PERI
1990
25,3
12,8
21,1
7,8
4,5
4,0
8,6
7,0
2008
27,8
18,0
17,7
8,5
5,6
5,2
4,6
2,8
A RESPOSTA SOCIAL
100
90
16,1
28,8
34,6
14,4
35,2
39,6
29,5
44,9
54,8
46,5
40
80
14,3
70
%
53
33,4
63
20,6
23,7
22
26,4
42,9
15
42,2
6,8
46,5
0
60
30,3
11,5
71,7
20,4
50
11,6
11,3
6,9
40
0
69,6
30
69,5
65,4
20
55,3
53,2
24,4
21,6
1,1
50,1
48,2
48,8
45,2
42,2
38
36,8
35,6
27,2
10
0
ran
Pa
ia
nd
zl
Bra
a
o
ria
io
inh
ltin
Ma
na
rad
ta
Pla
Sob
San
ast
eb
oS
Urg./Emerg.
ma
Ga
dia
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Ce
ma
cE
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Gu
B
N.
Especializadas
te
an
eir
d
an
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Tag
ort
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As
ia
ba
am
Sam
ul
DF
aS
As
.10
s1
tro
e
rm
Pa
Ateno Primria
45
47
ALTA
COMPLEXIDADE
MDIA
COMPLEXIDADE
ATENO BSICA
48
APS
Somente a atuao de uma RAS pode gerar valor para a populao adscrita. O
valor da ateno sade expressa-se na relao entre os resultados econmicos,
clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade.
H evidncias, obtidas em vrios pases, de que as RASs melhoram os resultados
clnicos, sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade (33, 34, 35, 36, 37, 38, 39,
40, 41, 42, 43, 44)
.
No Brasil, a concepo de RAS vem sendo discutida h algum tempo, mas foi
incorporada oficialmente ao SUS por dois instrumentos jurdicos. A Portaria n 4.279,
de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao das redes
de ateno sade no mbito do SUS, e o Decreto n 7.508, de 28 de junho de
2011, que regulamenta a Lei n 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS definida
"como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado". No Decreto Presidencial
explicita-se que "a integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na
Rede de Ateno Sade (243).
A populao
O primeiro elemento das RASs, e sua razo de ser, uma populao, colocada
sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade
baseada na populao, uma caracterstica essencial das RASs.
As RASs, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competio gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades das
RASs, sejam privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao adscrita.
Assim, as RASs, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo social de
territrios/populao.
A populao de responsabilidade das RASs vive em territrios sanitrios singulares,
organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes
por riscos sociosanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS
deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes.
49
50
sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de teleassistncia e sistemas de informao em sade);
os sistemas logsticos (registro eletrnico em sade, sistemas de acesso regulado
ateno e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana da RAS. Os
trs primeiros correspondem aos ns das redes e o quarto, s ligaes que comunicam os diferentes ns. o que se observa na Figura 2.
Figura 2: A estrutura operacional das redes de ateno sade
RT 2
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 3
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 4
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
SISTEMA DE ACESSO
REGULADO
REGISTRO ELETRNICO
EM SADE
SISTEMAS DE
TRANSPORTE EM SADE
SISTEMA DE APOIO
DIAGNSTICO E TERAPUTICO
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMA DE ASSISTNCIA
FARMACUTICA
TELEASSISTNCIA
SISTEMAS DE
INFORMAO EM SADE
SISTEMA DE GOVERNANA
SISTEMAS
LOGSTICOS
RT 1
51
52
53
A classificao de riscos fundamental para organizar a rede de ateno s urgncias e s emergncias porque define, em funo dos riscos, o local certo para a
ateno e o tempo-resposta do sistema de ateno sade.
O sistema de classificao de risco de Manchester, ainda que desenvolvido para
utilizao em pontos de ateno secundrios e tercirios, especialmente hospitalares,
tem sido aplicado na APS, em diferentes lugares, no SUS (52).
Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos muito mais complexos,
em que a varivel-chave no o tempo-resposta em funo dos riscos. Eles sero
considerados mais detalhadamente porque constituem o objeto desse trabalho.
54
55
56
57
58
ATRIBUTOS
Primeiro Contato
Longitudinalidade
Integralidade
Coordenao
Focalizao na famlia
Orientao comunitria
Competncia cultural
FUNES
Resolubilidade
Comunicao
Responsabilizao
S haver uma APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo
operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro so os atributos essenciais
e os trs ltimos os atributos derivados. O primeiro contato implica a acessibilidade e
o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para
os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade constitui a existncia do
aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do
tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe
de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe
de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao
adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado, da reabilitao
e da paliao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos
e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a capacidade de garantir a
continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos
problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro
de comunicao das RASs. A focalizao na famlia impe considerar a famlia como o
sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade
social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares
de abordagem familiar. A orientao comunitria significa o reconhecimento das
necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico e social em que
vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias
numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de
enfrentamento dos determinantes sociais da sade proximais e intermedirios. A
competncia cultural convoca uma relao horizontal entre a equipe de sade e a
59
60
61
62
63
da ateno (143), prover servios menos custosos (71, 144, 145) e mais efetivos e custo/
efetivos (146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154).
Um livro centrado na proposta do modelo do Medical Home conclui que os sistemas de ateno sade baseados na APS esto associados com melhor qualidade
da ateno e menores custos e que a APS uma poltica de sade baseada em evidncia (155). Uma pesquisa, feita na Califrnia, verificou que 94% dos entrevistados
valorizavam o fato de ter um mdico de ateno primria e a maioria preferia ter
o contato inicial com o generalista que com o especialista (156). A continuidade da
ateno mais provvel de ocorrer quando o cuidado prestado por generalistas que
por especialistas (67) e est associada a melhores resultados no controle do diabetes
(157)
, no controle da hipertenso (103), na utilizao de servios de urgncia e emergncia (103). Uma reviso de 40 estudos demonstrou que a continuidade da ateno
esteve associada com melhores resultados clnicos, incluindo servios preventivos,
condies crnicas e cuidados materno-infantis (158). Pessoas atendidas em sistemas
com forte orientao para a APS apresentam uma probabilidade maior de receber
os cuidados preventivos apropriados, de aderir aos tratamentos e de satisfazer-se
com a ateno recebida (102, 113, 159, 160). Nos Estados Unidos, os estados com maior
nmero de mdicos de famlia apresentaram melhores taxas de mortalidade geral,
de mortalidade por cncer e doenas cardiovasculares e mortalidade neonatal (161).
Pessoas com uma fonte regular de APS apresentaram menores custos para o sistema
de ateno sade em relao quelas que no tm um ponto de primeiro contato
regular (79, 162, 163). Dezenove de 20 estudos verificaram que a continuidade da ateno, que mais provvel de ocorrer quando o cuidado provido por generalistas,
est associada com reduo das internaes hospitalares e dos atendimentos de
emergncia (156). Os custos da ateno sade foram mais caros em regies com
alto percentual de mdicos especialistas em relao a mdicos generalistas (164).
Pases com uma maior proporo de seus mdicos praticando a APS apresentaram
menores gastos per capita em sade do que pases com maior proporo de mdicos
especialistas (67). Nos Estados Unidos as reas metropolitanas com maior nmero de
especialistas apresentaram maiores gastos per capita em sade sem ter uma ateno de maior qualidade (165, 166). Um estudo sobre o programa Medicare nos estados
americanos constatou que a melhor qualidade da ateno sade estava associada
significativamente com menores gastos per capita em sade e que os estados com
maior proporo de mdicos especialistas per capita apresentaram menor qualidade
e maiores gastos per capita em sade (140).
Uma reviso sistemtica de 18 trabalhos sobre condies sensveis ateno
primria (CSAP) evidenciou que a continuidade da ateno se associou a menores
taxas, nos Estados Unidos e Canad (167). A continuidade da ateno, a equipe multidisciplinar e, em menor destaque, a populao adscrita ao mdico, mostraram-se
64
65
66
CUSTO MDIO DO
ATENDIMENTO EM LIBRAS
15,00
Call Center
16,00
Ambulatrio Especializado
150,00
Hospital/Dia
1.000,00
Hospital Secundrio
5.000,00
Hospital Tercirio
20.000,00
67
68
69
71
72
73
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76
77
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79
Tabela 3: Escores mdios dos atributos e dos escores essenciais, derivados e geral
de ateno primria sade na avaliao dos profissionais, mdicos e
enfermeiros, das unidades tradicionais e do PSF do municpio de Curitiba
em 2008
ATRIBUTOS
UNIDADE TRADICIONAL
UNIDADE DE PSF
Essenciais
6,2
7,0
Acessibilidade
4,7
5,1
Longitudinalidade
6,2
6,7
Coordenao
6,9
7,0
Integralidade
5,9
8,3
Derivados
7,7
8,3
Orientao familiar
7,8
8,5
Orientao comunitria
7,6
8,1
Geral
6,6
7,4
Fonte: Chomatas
(196)
80
81
82
PSF. Dentre aqueles com rendimento de at dois salrios mnimos, 54,0% foram
declarados cadastrados, enquanto para aqueles com rendimento acima de cinco
salrios mnimos, 16,3% assim se declararam, o que mostra que o programa est
chegando aos mais pobres. Dentre os domiclios em que a pessoa de referncia no
tinha instruo ou tinha menos de um ano de estudo, 63,8% estavam cadastrados
no PSF. J nos domiclios em que a pessoa de referncia tinha 11 anos ou mais de
estudo esse percentual foi de 33,5%. A pesquisa constatou que 77,2% da populao de rendimento mensal at do salrio mnimo utilizaram centros ou postos de
sade que, na maior parte, operam com equipes do PSF; esse percentual caiu para
67,1% na populao de renda de a 1 salrio mnimo, para 50,4% na populao
de renda de mais de 1 a 2 salrios mnimos e para 4,8% na populao de renda de
mais de 5 salrios mnimos. Os dados da PNAD 2008, trabalhados segundo a cobertura de PSF por anos de escolaridade das pessoas usurias, mostraram que supera
a cobertura de no PSF nos grupos de menor escolaridade: relao de 40% a 29%
no grupo de menos de 3 anos de escolaridade; de 26% a 22% no grupo de 4 a 7
anos de escolaridade; o equilbrio s se d no grupo de 8 a 10 anos de escolaridade;
a partir da predomina o acesso a no PSF. Esses dados atestam que o PSF atinge os
brasileiros de menor escolaridade.
Uma avaliao economtrica dos efeitos do PSF sobre a mortalidade infantil no
estado do Cear indicou que o PSF possui um impacto negativo sobre a taxa de
mortalidade infantil, ou seja, a atuao do programa diminuiu essa taxa, em mdia,
em -4,3. O coeficiente estimado para esse efeito, alm de possuir o sinal correto,
estatisticamente significativo. Do ponto de vista da avaliao econmica, assumindo
que a taxa de desconto empregada e a taxa de crescimento da renda individual futura
possuem a mesma magnitude de forma a se anularem, sob a anlise dos ndices
empregados, o programa apresentou-se vivel do ponto de vista econmico (203).
Um estudo procurou verificar o impacto do PSF sobre a mortalidade infantil em
721 municpios brasileiros no perodo de 1996 a 2004 (204). Para isso, os municpios
foram subdivididos em trs categorias: cobertura de PSF incipiente, menor que 30%
da populao; cobertura de PSF intermediria, entre 30,0% e 69,9% da populao;
cobertura de PSF com valor igual ou maior que 70% da populao e durao do PSF
de menos de quatro anos; e cobertura consolidada de mais de 70% da populao
e durao igual ou maior de quatro anos. A expanso do PSF variou de 1% dos
municpios em 1996 para 80% em 2004; a expanso de cobertura intermediria
cresceu no mesmo perodo de 0,1% para 39,3%. Nesse perodo a taxa de mortalidade infantil diminuiu de 26,6 para 16,1 mortes em crianas menores de um ano
de idade por mil nascidos vivos. As taxas de mortalidade infantil diminuram, no
perodo, em 16% para os municpios de cobertura incipiente, 23% nos municpios
de cobertura intermediria e 22% nos municpios de cobertura consolidada. O efeito
83
do PSF foi maior na mortalidade ps-neonatal que na neonatal e nos municpios com
altas taxas de mortalidade infantil e com baixo ndice de desenvolvimento humano.
Alguns processos crticos na mortalidade infantil cresceram com a implantao do
PSF como nmero de consultas mdicas por habitante, percentual de mulheres com
uma ou mais consultas pr-natais e coberturas vacinais de plio, sarampo e difteria.
Um estudo procurou verificar o impacto do PSF na mortalidade de crianas
menores de cinco anos de idade, em municpios brasileiros, no perodo de 2000 a
2006, decompondo seus efeitos em mortes por causas mal definidas e por outras
causas (205). Os municpios foram divididos em categorias: sem cobertura de PSF;
com baixa cobertura, menos de 30% da populao; com cobertura intermediria,
de 30,0% a 69,9% da populao; e com alta cobertura, igual ou mais de 70,0%.
No perodo analisado a mortalidade em menores de cinco anos diminuiu de 24,7
para 19,3 por mil nascidos vivos. A mortalidade por causas mal definidas diminuiu
de 2,1 para 0,4 por mil nascidos vivos. Contrariamente, no perodo, o nmero de
municpios sem PSF diminuiu de 2.483 em 2000 para 367 em 2006, ao tempo em
que os municpios com alta cobertura (igual ou maior que 70%) aumentaram de
851 para 3.432. Os resultados mostraram que o PSF teve sucesso em melhorar a
qualidade das informaes sobre as causas de morte e de reduzir o nmero de registros de mortes mal definidas, o que refora achados de outros estudos (206, 207, 208).
Um estudo analisou o efeito do PSF sobre a mortalidade em crianas menores de
5 anos de idade, especialmente por doenas diarricas e infeces respiratrias, em
2.601 municpios brasileiros no perodo de 2000 a 2005, classificando-os como de
baixa cobertura do programa (menos de 30% da populao), cobertura intermediria
(entre 30% a 70%) e alta cobertura (mais de 70%). Os resultados mostraram uma
associao negativa significativa entre os nveis de cobertura do PSF e a reduo
da mortalidade infantil. No perodo, a mortalidade infantil nos menores de cinco
anos decresceu de 22,6 para 18,1 por mil nascidos vivos. As mortes por doenas
diarricas diminuram 43% e as por doenas respiratrias 31%. As redues foram
de 4% nos municpios com baixa cobertura, 9% nos de cobertura intermediria e
13% nos de alta cobertura (209).
Um estudo avaliou as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial
em Minas Gerais no perodo de 1998 a 2004 em que a cobertura de PSF, na mdia
do estado, subiu de 13,8% para 51,6%. Nesse perodo essas internaes evitveis
ou desnecessrias tiveram uma queda de 12,6%. Estratificando por idade as quedas
foram: no grupo de 5 a 14 anos, 21,8%; no grupo de menores 1 ano, 19,3%; no
grupo de 25 a 34 anos, 17,7%; no grupo de 45 a 54 anos, 17,0%; no grupo de
55 a 64 anos, 14,3%; no grupo de 15 a 24 anos, 8,9%; e no grupo de 65 anos ou
84
mais, 8,6%. Parte substancial das redues se deveu aos grupos das pneumonias e
das gastrenterites (210).
Dados de Minas Gerais, relativos a eventos de sade sensveis APS, mostraram
redues significativas no perodo de 2007 a 2010, perodo em que a APS teve
prioridade significativa nas polticas de sade estaduais: internaes hospitalares
por desidratao em menores de cinco anos: de 6.810 em 2007 para 2.560 em
2010, queda de 62,4% no perodo; internaes por pneumonias em menores de
cinco anos de idade: de 12.426 em 2007 para 6.378 em 2010, queda de 48,7%
no perodo; nascidos vivos com menos de 2.500 gramas: de 21.365 em 2007 para
12.435 em 2010, queda de 41,8% no perodo; e bitos em menores de um ano
por infeces respiratrias agudas: de 613 em 2007 para 158 em 2010, queda de
74,2% no perodo (211).
Um estudo analisou as internaes sensveis ateno ambulatorial no Brasil,
por doenas crnicas, no perodo de 1999 a 2007, procurando associar com o PSF.
Nesse perodo essas internaes declinaram em 14% para os homens e em 7%
para as mulheres. As redues nessas internaes estiveram associadas com a cobertura populacional no PSF medidas por quintis. Os municpios com os quintis de
cobertura pelo PSF maiores (quintis 5) apresentaram internaes 13% menores que
os municpios com quintis de cobertura pelo PSF menores (quintis 1). Altos nveis
de cobertura pelo PSF estiveram associados com quedas de 23% nas internaes
por asma. Acidente vascular enceflico e outras doenas cardacas mostraram uma
diminuio das internaes menor, mas ainda significativa (212).
Um estudo analisou as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial
no municpio de Belo Horizonte aps a implantao, em larga escala, do PSF. Num
perodo de quatro anos, as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial caram 17,9%; no mesmo perodo, a queda das internaes por condies
no sensveis ateno ambulatorial foi bem menor, de 8,3%. As internaes por
condies sensveis ateno ambulatorial diminuram 22% nas mulheres moradoras
de reas de alta vulnerabilidade social, enquanto que esse decrscimo foi de apenas
9% nas reas de baixa vulnerabilidade social (213).
Anlises ecolgicas sugerem que o PSF pode ter produzido uma diminuio de
8% nas mortes de adultos no Brasil, oito anos aps sua introduo, e que essa
estratgia pode estar associada diminuio da mortalidade por doenas cardiovasculares no Pas (214).
Um estudo realizado em Porto Alegre, comparou a satisfao dos usurios segundo os escores alto e baixo de APS, medidos pelo PCATool, mas agregando um
85
questionrio aplicado na ltima consulta. Os resultados mostraram diferenas significativas nas 12 variveis que indicam a satisfao da ateno, sendo a satisfao
de 95,6% na APS de alto escore e de 73,5% nas de baixo escore (215).
Uma pesquisa realizada em Belo Horizonte para monitorar desempenho, resultados e satisfao dos usurios com o PSF, construda com base em seis atributos da
APS e aplicada a 512 equipes de sade da famlia, apresentou os seguintes percentuais de satisfao em relao aos atributos definidos: 86,6% para a integralidade,
86,0% para a orientao comunitria, 84,9% para o primeiro contato, 78,4% para
a orientao familiar, 75,2% para a longitudinalidade e 61,4% para a coordenao
da ateno (216).
Em um estudo comparado sobre trabalhadores comunitrios em sade e impactos
positivos desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, a experincia
brasileira dos Agentes Comunitrios de Sade alcanou o melhor resultado, obtendo 34 pontos de um total de 36, entre oito pases de trs regies mundiais (217). H
estudos que mostram que o PSF teve impacto na equidade por ter uma orientao
para os mais pobres (218, 219, 220).
Uma anlise dos dados da PNAD/2008 mostrou resultados importantes sobre o
PSF em relao a atributos e equidade (221). A populao brasileira foi dividida em
trs segmentos de demanda: SUS com PSF, 42,2% de cobertura; SUS sem PSF, 31,9%
da cobertura; e planos de sade, 25,9% da cobertura. A renda familiar per capita de
cada segmento foi de: SUS com PSF, R$ 326,00; SUS sem PSF, R$ 458,00; e planos
de sade, R$ 1.396,00. O porcentual de cobertura de pessoas analfabetas foi de:
SUS com PSF, 23,5%; SUS sem PSF, 17,1%; e planos de sade, 8,6%. O porcentual
de cobertura de pessoas com ocupao agrcola foi de: SUS com PSF, 25.4%; SUS
sem PSF, 14,8%; e planos de sade, 3,1%. Esses dados evidenciam que o SUS com
PSF, relativamente, cobre a populao mais vulnervel do ponto de vista econmico e
social. Tomando-se como indicador de acesso o uso regular dos servios, verificou-se
que foi de: SUS com PSF, 76,0%; SUS sem PSF, 66,0%; e planos de sade, 77,2%;
Isso coloca o acesso ao SUS com PSF bem prximo ao acesso aos planos de sade
e bem maior que o acesso ao SUS sem PSF. Do ponto de vista da porta de entrada
os resultados foram: SUS com PSF, 77,6% com entrada em postos ou centros de
sade; SUS sem PSF, 66,7% com entrada em postos ou centros de sade; planos
de sade, 67,3% em consultrios/clnicas que, na maioria das vezes, no so de
cuidados primrios, mas de ateno especializada. Aqui, pode-se concluir que o SUS
com PSF superior no atributo de acesso com entrada pela APS. A prevalncia do
uso de consultas mdicas por 100 habitantes foi de: SUS com PSF, 64,4%; SUS sem
PSF, 61,8%; e planos de sade, 80,4%. Nota-se um maior uso de consultas mdicas
no SUS com PSF que no SUS sem PSF. A prevalncia de internaes hospitalares foi
86
de: SUS com PSF, 7,3%; SUS sem PSF, 6,0%; planos de sade, 8,2%. Aqui, tambm,
as internaes hospitalares foram maiores no SUS com PSF que no SUS sem PSF e
foram prximas s hospitalizaes dos planos de sade. O percentual de consultas
mdicas com prescrio de medicamentos foi de: SUS com PSF, 61,8%; SUS sem PSF,
36,3%; e planos de sade, 13,4%. O acesso a todos os medicamentos prescritos
nas consultas mdicas foi de: SUS com PSF, 43,2%; SUS sem PSF, 36,3%; e planos
de sade, 13,4%. Esses dados mostram que os maiores acessos a todos os medicamentos foram do SUS com PSF. A fonte de pagamento pelo uso de servios foi
de: SUS com PSF, 86,0% SUS e 13,5% de desembolso direto; SUS sem PSF, 79,3%
SUS e 19,1% desembolso direto; planos de sade, 74,4% planos de sade, 12,2%
desembolso direto e 13,5% SUS. Dado que o pagamento por desembolso direto
muito regressivo e gerador de iniquidades, verificou-se que ele menor no SUS
com PSF que no SUS sem PSF. Alm disso, constatou-se que 13,5% dos usurios
de planos de sade tiveram seus servios custeados pelo SUS, o mesmo percentual
de usurios do SUS com PSF que fizeram pagamentos por desembolso direto. Os
resultados desse estudo da PNAD/2008 evidenciam uma superioridade do SUS com
PSF em relao ao SUS sem PSF, em todas as variveis analisadas. Revelam, ademais,
que o caos do SUS em geral, e o fracasso do PSF em particular, repercutido na mdia,
quando analisado com rigor, a partir de estudos de amostra domiciliar, est longe
de ser verdadeiro.
Um estudo comparativo das PNADs 1998 e 2008 em Minas Gerais evidenciou
que o acesso a consultas mdicas anuais, no SUS, aumentou significativamente no
perodo, tanto nos homens quanto nas mulheres. As chances de uma criana de at
1 ano de idade ter acesso a uma consulta mdica anual foi de 90%. Quando comparados os acessos a consultas mdicas por ano, na populao SUS e na populao com
planos privados, verificou-se que embora a probabilidade de se consultar o mdico
seja menor entre indivduos SUS, a anlise temporal revela um aumento do acesso
na populao SUS muito mais expressivo nessa probabilidade entre os indivduos
desse grupo em relao queles com planos privados. O acesso a consultas mdicas
nos indivduos de 0 a 5 anos e de mais de 50 anos esto se aproximando do grupo
com planos privados. Tudo isso se deve, principalmente, ao importante incremento
do PSF no estado, no perodo analisado (222).
Os inequvocos resultados positivos do PSF tm obtido reconhecimento nacional
e internacional.
No plano nacional, o PSF, competindo com mais de 140 polticas pblicas, ficou
em 1 lugar no 15 Concurso de Inovaes da Gesto Pblica Federal, realizado em
2011, promovido pela Escola Nacional de Administrao Pblica e pelo Ministrio
do Planejamento, Oramento e Gesto do Brasil.
87
88
A questo ideolgica
De certa forma, as condies dadas ao desenvolvimento do PSF fazem-no operar
como um programa que combina alguns elementos da ateno primria seletiva e
da APS como o primeiro nvel de ateno do SUS.
A expresso ateno bsica conota essa viso ideolgica de um programa de
ateno primria seletiva, convivendo com a de um primeiro nvel de ateno do
SUS. O discurso oficial da APS como estratgia est longe de consolidar-se na prtica
institucional porque no foram dadas as condies materiais e simblicas para que
isso acontecesse. Vige, ainda, em muitas situaes, uma concepo de APS como
uma ateno de baixa densidade tecnolgica, prestada a regies e a pessoas pobres.
Em outras partes o PSF visto como uma porta de entrada, limitada prestao de
servios com forte contedo de ateno demanda espontnea.
89
Essa questo ideolgica fundamental e serve de pano de fundo para boa parte
dos problemas que o PSF enfrenta no Brasil.
A fragilidade institucional
A APS em geral, e o PSF em particular, apresenta-se, nas organizaes de sade
do SUS, com extrema fragilidade. Isso acontece em todos os mbitos do SUS Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade
, em que as coordenaes de APS esto situadas em escales distantes do poder
decisrio estratgico dessas instituies. Em geral, o lugar institucional da APS dispe,
nas diferentes organizaes do SUS, de poucos recursos de poder. No Ministrio da
Sade, a APS faz parte da Secretaria de Assistncia Sade que cuida, ao mesmo
tempo, das aes secundrias e tercirias de ateno sade que dispem de mais
90
91
crianas, em torno da metade para ateno pr-natal e 0,7% para ateno odontolgica (226). Tecnologias leves, mas complexas, como aquelas ligadas ao autocuidado
apoiado, no so, em geral, ofertadas no PSF como rotina.
A carteira de servios do PSF restrita e uma boa parte dos procedimentos que
se definem como de "mdia complexidade", na realidade, so instrumentos essenciais para uma boa APS. Isso no significa que esses procedimentos devam ser,
necessariamente, ofertados dentro de cada unidade, mas que devem fazer parte das
aes cotidianas dos cuidados primrios com acesso pronto da populao. Como
exemplo, o eletrocardiograma um exame fundamental da APS, mas pode ser feito
nas unidades de PSF ou por meio de um sistema de teleassistncia.
92
93
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Os problemas gerenciais
Do ponto de vista gerencial, o PSF apresenta vrios problemas que necessitam
ser superados: o processo de territorializao nem sempre feito de forma adequada,
a gerncia com base na oferta, a fragilidade regulatria, a ausncia de gesto da
clnica e a baixa profissionalizao dos gestores.
Na base da despreocupao pelos problemas gerenciais do PSF est a viso
ideolgica da ateno primria seletiva que obscurece a complexidade da gerncia
dos cuidados primrios. Essa viso simplificada da gerncia do PSF faz parte da banalizao da APS. Para solucionar esse problema fundamental, primeiro, reconhecer
que a gerncia do PSF uma tarefa de alta complexidade.
Uma unidade de PSF uma organizao complexa em que interagem mltiplos
processos de trabalho realizados por equipes multiprofissionais. Constitui uma
organizao profissional segundo a clssica tipologia de Mintzberg, o que coloca
o seu gerenciamento num patamar de alta dificuldade (233). Relaciona-se com uma
populao adscrita e se responsabiliza por ela ao longo de toda RAS. Essa populao
apresenta histrias e culturas singulares que devem ser compreendidas pela gerncia
no seu fazer cotidiano. O PSF constitui uma organizao intensiva em conhecimento
em que os processos so baseados no conhecimento e na habilidade intelectual dos
profissionais; os profissionais operam com alto grau de autonomia; as estruturas
so horizontais; as equipes operam de modo flexvel e integradamente; a comunicao faz-se intensivamente para gerar coordenao; e existe notvel assimetria de
informao o que torna a relao com as pessoas usurias baseada na confiana e
sustentada por princpios ticos. Essa organizao singular e complexa exige processos
de gerncia muito especficos que facilitem os mecanismos de troca e de gerao de
conhecimento (234, 235). O PSF uma organizao que se gerencia, mas que, tambm,
na proposta de RAS, coordena a ateno ao longo de todos os pontos de ateno
sade, dos sistemas logsticos e de apoio.
Em geral a programao feita com base na oferta e no nas necessidades da
populao. Disso decorrem dois problemas principais: um processo de territorializao que, nem sempre, permite cadastrar e vincular todas as famlias da rea de
adscrio a cada equipe de PSF, de forma a conhecer cada pessoa de cada famlia,
por estrato de risco; e a utilizao de instrumentos de programao da oferta que
ignoram as necessidades de sade da populao. A programao da oferta assenta-se, fortemente, em parmetros construdos a partir de sries histricas que nada tm
a ver com as necessidades de sade da populao, mas a padres de oferecimento
de servios fortemente pressionados por interesses de prestadores. Esse tipo de programao carrega, consigo, outra distoro, a de reproduzir padres inadequados
95
ao longo de muitos anos. o caso da longeva Portaria 1.101, de 2002, que tem
origens inampsianas (236).
O instrumento mais importante de programao do SUS, a Programao Pactuada e Integrada (PPI), um sistema de planejamento da oferta, desconsidera a
programao da APS e dos recursos estaduais e municipais e, na prtica, funciona
como instrumento de macro-alocao de recursos financeiros de ateno secundria
e terciria, os tetos financeiros.
Um aspecto fundamental da gerncia do PSF a celebrao de contratos de gesto entre a Secretaria Municipal de Sade e as equipes de sade. Isso fundamental
para que se institua uma gerncia com base em resultados, com pagamento por
desempenho. Esse aspecto to fundamental na gerncia da APS pouco praticado
pelos municpios brasileiros.
A carncia de pronturios familiares eletrnicos dificulta a programao e o monitoramento com base populacional. O PSF no tem as condies necessrias para
exercitar as funes de regulao dos procedimentos programados na ateno secundria e terciria e, dessa forma, no pode ser o centro de comunicao das RASs.
Por outro lado, a gerncia faz-se com foco, quase exclusivo, nos meios: recursos
humanos, materiais e financeiros. A gerncia do PSF no SUS carece de instrumentos
que, nas organizaes de sade, realmente fazem a diferena e que so as tecnologias de gesto da clnica (21). Essas tecnologias, derivadas das diretrizes clnicas,
so muito complexas e no podem ser implantadas sem uma conduo por uma
gerncia profissionalizada. Alm disso, o sistema gerencial muito centrado nos
elementos estruturais, fazendo-se muito pouco em relao ao gerenciamento dos
processos e dos resultados.
A concepo de ateno primria seletiva e a baixa institucionalizao do PSF
contaminam a dimenso gerencial das unidades de PSF. A gerncia do PSF uma
atividade bastante complexa, especialmente quando se agrega o manejo adequado
das condies crnicas. Alm disso, uma unidade de PSF tem sob sua responsabilidade, em mdia, 3.500 pessoas, o que significa um contingente grande de cidados
sob a responsabilizao da sade da famlia, para atend-los e para coordenar a sua
ateno em outros pontos das RASs. No obstante, no SUS, uma pequena parte das
unidades de PSF dispe de uma gerncia profissional em tempo integral. Apenas
19,5% das unidades possuem gerentes contratados exclusivamente para essa funo. Esses valores so de 5,1% na Regio Centro-Oeste e de 15,5% na Regio Sul.
Do total de gerentes, somente 38,7% tiveram alguma capacitao em gesto em
sade. Esses valores so de 24,8% nas Regies Norte e Nordeste (226).
96
Os problemas educacionais
Os problemas educacionais so graves e manifestam-se na graduao e na ps-graduao.
Os graduandos das escolas de sade no so formados para o exerccio das funes de profissionais de sade da famlia e comunidade. Ao contrrio, dada a fora
do paradigma flexneriano nessas escolas, os alunos passam por uma formao com
foco na especializao. possvel que uma das razes para isso seja a hegemonia
do sistema de ateno sade, fragmentado e voltado para as condies agudas.
A forma de estruturao desse sistema cria um contexto que leva a um currculo de
graduao, tambm, fragmentado, com muitas disciplinas desconexas e focalizado
em unidades de prtica de ateno s condies agudas e s agudizas de condies
crnicas, como os hospitais e os centros ambulatoriais de especialidades mdicas.
A ps-graduao padece de muitos problemas: educao continuada fragmentada, fragilidade das estratgias educacionais que desconsideram os princpios da
andragogia e baixa oferta de residncias, de mestrados e de doutorados em sade
97
da famlia e comunidade. preocupante o fato de que menos de 10% dos mdicos de famlia que atuam nas mais de 30 mil equipes de PSF fizeram residncia em
medicina da famlia e comunidade.
Os processos de educao permanente das equipes de PSF, na maioria das vezes,
so realizados por atividades de curta durao, baseadas em intervenes isoladas
e pontuais, utilizando metodologias centradas nos professores e com nfase na
transmisso de conhecimentos e separando intervenes educacionais e desempenho (237). Essas microintervenes educacionais so inefetivas e apresentam altos
custos diretos e indiretos pelo tempo subtrado constantemente do trabalho dos
profissionais nas unidades de PSF.
98
O subfinanciamento
O subfinanciamento uma marca central na problemtica de financiamento
do SUS, juntamente com a ineficincia alocativa e a iniquidade na distribuio dos
recursos financeiros.
Os recursos que se alocam ao SUS so insuficientes para sustentar um sistema
pblico universal. Os gastos pblicos em sade atingiram, em 2008, 3,6% do PIB,
em razo do baixo percentual de gasto pblico em relao ao gasto total em sade,
apenas 44,0%. Nos pases que dispem de sistemas pblicos universais, tais como
o previsto na Constituio brasileira, esse valor sempre maior de 70%. Os gastos
pblicos per capita em sade foram, em dlar mdio, de US$ 317,00 e, em dlar com
paridade de poder de compra, de US 385,00. um valor muito baixo, mesmo quando comparado com pases como Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba e Mxico (238).
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Valor (R$)
20.000.000.000
15.000.000.000
10.000.000.000
5.000.000.000
0
I
1998
I
1999
I
2000
I
2001
I
2002
I
2003
I
2004
I
2005
I
2006
Anos
MAC
Fonte: Diretoria de Ateno Bsica/Ministrio da Sade
100
(240)
I
2007
I
2008
I
2009
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Somente uma agenda ampla que d conta de superar todos os fatores anteriormente diagnosticados como causas dos problemas do PSF no SUS, em seu conjunto,
poder institucionalizar a ESF e inaugurar um novo ciclo evolutivo, o ciclo da ateno
primria sade. A atuao sobre um, ou sobre alguns poucos desses problemas,
no permitir estruturar uma ESF efetiva, eficiente e de qualidade. Nos problemas
sociais complexos como os da APS no h solues mgicas e rpidas, mas viso
estratgica, trabalho de longo prazo e constncia de propsitos.
O sentido da agenda deve ser positivo e progressista. Valorizando as enormes
virtudes do PSF, reconhecendo suas limitaes e tendo claro aonde se quer chegar.
Nesse sentido, pode-se afirmar, usando uma parfrase: a ESF no um problema
sem solues; a ESF uma soluo com problemas.
A agenda estratgica de implantao do ciclo da ateno primria sade e de
consolidao da ESF tem vrios pontos de ao que devem ser implantados por meio
de um plano estratgico como aes nos curto, mdio e longo prazos.
104
de sofrimento populao (244). Uma organizao que rene lderes de sade naquele
pas afirma: "Quando se considera que 30% a 40% de cada dlar gasto na ateno
sade, mais de meio trilho de dlares por ano, despendido em custos associados
a cuidados desnecessrios, inefetivos e, at mesmo, inseguros, no surpresa que
os lderes da sade estejam buscando novas solues" (245)
preciso ter claro que esse sistema gerador de complicaes potencialmente
evitveis, se no serve aos interesses da populao que atendida, gera valor econmico para os grandes prestadores, para a indstria farmacutica, para a indstria
de equipamentos biomdicos e para os sistemas privados de sade suplementar e
de desembolso direto. Uma ateno falha, especialmente nos cuidados primrios,
um fator importante para a utilizao de procedimentos de "alta complexidade",
como oferta de stents, de rteses e prteses, de transplantes, de medicamentos
de alto custo etc. claro que no se afirma, aqui, que esses procedimentos no se
justificam quando bem indicados, com base em evidncias cientficas; nesses casos
eles so efetivos e devem ser utilizados.
A institucionalizao da ESF deve ser entendida nessa perspectiva, dentro de
interesses econmicos e de poder que se manifestam no interior da arena sanitria.
Isso significa que a proposta de institucionalizao da ESF no tem uma dimenso
exclusiva de racionalidade tcnica, mas de luta poltica entre atores com interesses
e objetivos muito distintos.
105
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107
organizando-se segundo os sete atributos da APS e cumprindo as funes de resolubilidade, coordenao e responsabilizao.
A institucionalizao no espao educacional implicar reorientaes significativas
do sistema educacional no sentido de formar, reformar e/ou manter os profissionais
de sade em funo da ESF. Aqui se estabelece o grau de coerncia dos sistemas
educacionais formais e dos sistemas de educao permanente com os princpios, a
ideologia e os recursos cognitivos e tecnolgicos da ESF.
A institucionalizao no espao corporativo exigir a estruturao e a ocupao
de espaos nas corporaes de sade pelos profissionais de sade da famlia e comunidade. Aqui se est diante da solidez da organizao corporativa dos profissionais
da sade da famlia e comunidade e do capital de respeito, entre os seus pares, que
conseguiro acumular.
A institucionalizao no espao da representao populacional definir a profundidade da incorporao da ESF como valor societrio. Aqui se buscar estabelecer em
que medida a populao reconhece positivamente a sade, adota medidas preventivas, valoriza a ateno contnua a condies crnicas sob a coordenao da equipe
da ESF, reconhece-se como sujeito de sua sade e adota as prticas de autocuidado.
A expanso da ESF
A ESF dever ser expandida dos 51,6% de cobertura atual para atingir 75% de
cobertura da populao brasileira, nos prximos anos. Essa meta se justifica em funo
de que h, no Brasil, em torno de 25% de cobertura por planos privados de sade.
Contudo, quando se analisa a cobertura da ESF, verifica-se que ela no homognea, em funo mesmo de sua concepo ideolgica de ateno primria seletiva
que a concentra, relativamente, em municpios e em regies mais pobres. Ou de
uma baixa adeso de estados da federao que tm maior cobertura de sade suplementar e que tendem a no dar a prioridade devida ESF.
Assim, a expanso da ESF dever fazer-se de forma a completar a cobertura dos
municpios de at 50 mil habitantes, em que mais se expandiu, em todas as regies do
pas, mas ter um foco especial para municpios mdios e grandes, tambm em todos
os estados da federao. Para isso, ser necessrio recalibrar os incentivos para que se
torne atrativa essa expanso da ESF. Isso implicar canalizar os recursos financeiros da
Unio e dos estados para o aumento da cobertura com qualidade e para a converso
do modelo tradicional no modelo da ESF. Especialmente nesses municpios mdios e
grandes, dever ser buscado, num segundo momento, um incremento da ESF para
108
atingir setores de classe mdia, especialmente da nova classe mdia, que, includos
no SUS, aumentariam a capacidade de vocalizao poltica da ESF.
Ganhar setores de classe mdia fundamental para se incrementarem os recursos do SUS como sustentam as evidncias internacionais. O SUS tem condies
melhores que o setor de sade suplementar para oferecer sistemas de ateno
sade, organizados pela ESF, j que os cuidados primrios, com rarssimas excees,
no entraram, verdadeiramente, na agenda do setor privado nacional. Por exemplo,
uma estratgia de conquistar segmentos da classe mdia est sendo conduzida pela
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte ao expandir os servios da ESF a
populaes de baixa vulnerabilidade social.
109
A infraestrutura fsica dever garantir padres mnimos para que a ESF opere o
modelo de ateno s condies agudas, o que significa ser resolutivo na ateno
aos portadores de urgncias menores e para estabilizao de pessoas em situaes
de maiores riscos.
Por motivos de economia de escala, os padres devem ser feitos, principalmente,
para unidades de uma a trs equipes da ESF (unidades tipo 1, tipo 2 e tipo 3), obedecidos os critrios de acesso pronto e confortvel da populao. Em reas urbanas
muito adensadas demograficamente podem ser definidos padres para mais de trs
equipes por unidade. Por exemplo, as unidades de APS mais recentes da Secretaria
Municipal de Sade de Curitiba, para trs equipes, tm em torno de 550 metros
quadrados de rea, mas, h, tambm, unidades de mais de 800 metros quadrados.
fundamental que as construes obedeam aos critrios da sustentabilidade
ambiental constituindo edifcios verdes da ESF, o que significa reaproveitamento de
gua, aquecimento solar etc. As Clnicas de Famlia da Secretaria Municipal de Sade
e Defesa Civil do Rio de Janeiro so construdas obedecendo-se a alguns parmetros
de sustentabilidade como iluminao natural e reaproveitamento da gua.
110
Os ambientes fsicos devem ser humanizados, provendo acolhimento e personalizao, amplos, arejados, coloridos e em que haja plantas e flores (246).
Uma meta a ser alcanada, o mais rpido possvel, ser a de zero ESF em casas
alugadas no SUS.
Os recursos para o financiamento da infraestrutura fsica devero vir de um
fundo institudo, em cada estado da federao, com 50% de recursos federais e
50% de recursos estaduais. As emendas parlamentares federais e estaduais sero
consideradas nesse mecanismo de financiamento. H duas razes para isso: uma,
os municpios devero concentrar seus recursos no custeio da ESF e, outra, a construo de edifcios segundo padres nacionais adequados dever ser uma atribuio
dos governos nacional e estaduais, como parte da poltica de garantia de padres
mnimos de qualidade da ESF, em todo territrio brasileiro. Deve-se ressaltar que os
recursos federais de investimento do Plano Nacional de Implantao de Unidades
Bsicas de Sade para as equipes da ESF, previstos no PAC 2, so da ordem de 1,7
bilhes para a construo de 8.694 unidades nos prximos 3 anos (217).
A reinterpretao dos padres nacionais, do ponto de vista arquitetnico, pode
ajustar-se s caractersticas peculiares de municpios como as cidades histricas, as
unidades de ateno s populaes indgenas etc.
Para que esse processo de melhoria da infraestrutura da ESF, seja feito de forma
racional, haver que exigir, de cada municpio, ao apresentar-se ao fundo nacional/
estadual para obteno de recursos, que apresente um plano municipal completo
de infraestrutura da ESF, construdo segundo a territorializao vigente e com os
princpios da escala econmica e do acesso. Essa foi uma experincia desenvolvida
pelo Plano Diretor da APS pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.
111
Uma ESF consolidada no compatvel com o arsenal exguo de medicamentos e de exames laboratoriais e de equipamentos mdicos, nem sem sistemas de
informao clnica adequados. Num relatrio promovido pela Sociedade Brasileira
de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), experientes mdicos de famlias
espanhis propuseram a incorporao, na ESF, de tecnologias como: tiras de urina, optotipos, eletrocardigrafo, espirmetro, oftalmoscpio, cmara digital para
fotografia da retina, limpeza de cera dos ouvidos, bipsias de pele, carrinho de
emergncia, notebook para os ACSs, lavagem de mos em todos os ambientes,
telefone e internet (246).
O adensamento tecnolgico envolver, tambm, tecnologias leves com forte
contedo em cognio que no tm sido ofertadas, rotineiramente, pela ESF, como,
por exemplo, tecnologias do campo da psicologia relativas s mudanas de comportamentos das pessoas usurias e o autocuidado apoiado.
Todos os medicamentos, exames e equipamentos referidos pelas diretrizes clnicas
devero estar disponveis para a ESF. Isso no significar que todos os equipamentos
ou exames sejam realizados na unidade de ESF, mas que podero ser acessados, de
forma pronta e segura, pelas pessoas usurias. Nesse sentido, os exames laboratoriais
de patologia clnica devero ser colhidos na prpria unidade da ESF e devero, em
geral, por motivos de economia de escala e qualidade, ser processados em laboratrios centralizados segundo uma escala tima de exames, cuidando-se de organizar,
adequadamente, a fase pr-analtica de coleta e de logstica. Alguns exames de apoio
diagnstico essenciais na APS, como eletrocardiograma, podero ser feitos, em cada
unidade da ESF, diretamente ou por meio de teleassistncia, com laudo distncia.
O adensamento tecnolgico do PSF implicar a existncia de conectividade de
internet, o que parece estar previsto no Plano Nacional de Banda Larga do Governo
Federal. A experincia do TeleMinas Sade, em Minas Gerais, um caso bem-sucedido
da possibilidade de adensar tecnologicamente a ESF, com eficincia, com grande
conforto para as pessoas e com apoio efetivo aos profissionais da equipe de sade,
realizando os eletrocardiogramas e provendo segunda opinio de mdicos de famlia
e de especialistas a mais de 1.500 unidades da ESF, em mais de 600 municpios (248).
112
que na unidade da ESF faro a coleta do material e tero, ali mesmo, os resultados
dos exames.
Nesse sentido, o fortalecimento do sistema de patologia clnica fundamental,
o que passa por um processo de mudana radical em sua organizao e operao.
Certamente, parte dessa mudana, no que concerne fase analtica, transpe os
limites da APS, mas ter fortes repercusses nesse nvel porque , nele, que se oferta
a maior parte dos exames.
A mudana do sistema de patologia clnica dever ser realizada na perspectiva das
RASs, como um elemento dos sistemas de apoio, estruturado de forma transversal
a todas as redes temticas de ateno sade (21).
A base da reorganizao do sistema de patologia clnica ser a definio da carteira
de exames de patologia clnica a ser utilizada na ESF para dar sustentao a uma
clnica de qualidade. Essa carteira de exames dever vir das diretrizes clnicas da ESF.
A partir da carteira de exames, devero ser elaborados os protocolos clnicos
dos exames laboratoriais que devem destacar os principais aspectos relacionados s
indicaes clnicas do exame; ao preparo do paciente; aos cuidados com coleta e
manuseio da amostra biolgica; aos principais fatores pr-analticos e interferentes;
aos mtodos mais utilizados para a realizao dos testes; aos critrios para interpretao do resultado; e aos comentrios do patologista clnico. Esse passo importante
para qualificar a indicao e solicitao, processo fundamental na fase pr-analtica,
e para orientar os profissionais na interpretao dos resultados e na teraputica. A
Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, em conjunto com o Departamento
de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG, elaborou os
protocolos clnicos da APS no estado, num total de 100 exames.
Com base nas linhas-guia da ESF, dever ser institudo um novo modo de programar a assistncia laboratorial que no ser pelo modelo de oferta vigente no
SUS e que, em geral, utiliza-se de cotas por unidade. Haver que se implantar uma
programao de base populacional. Dessa forma, a partir dos protocolos clnicos
dos exames laboratoriais e das planilhas de programao derivadas das linhas-guias
que estabelecem os parmetros populacionais para cada tipo de exame, far-se- a
programao das necessidades da populao em patologia clnica. Por exemplo, a
linha-guia diz que cada gestante de risco habitual dever fazer X exames, segundo
tipo, durante seu perodo gestacional. A programao ser feita multiplicando-se o
nmero de gestantes adscrita a cada equipe da ESF por X, o que gera o total daquele
exame naquela equipe no ano. O monitoramento ser feito sobre essa programao
de base populacional. O resultado ser o fim do modelo de programao da oferta,
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118
nais sero membros efetivos de cada uma dessas equipes, participando do dia-a-dia
de trabalho clnico e gerando vnculos com as pessoas usurias.
Uma experincia de introduo do farmacutico clnico foi realizada num municpio de Minas Gerais e ficou claro que um esse profissional pode, com sucesso,
participar de trs equipes da ESF (251).
claro que a introduo desses novos profissionais nas equipes da ESF implica
um processo de educao permanente eficaz e ter um impacto nos gastos com os
cuidados primrios. Mas h que se ter em mente que uma necessidade fundamental
para superar a crise da APS expressa na centralidade da consulta mdica de curta
durao. E h que se considerar que os maiores gastos com esses profissionais na
ESF sero mais que compensados pelas redues que, nos mdio e longo prazos,
determinaro nas complicaes potencialmente evitveis da ateno sade nos
nveis secundrios e tercirios das RASs. Portanto, trata-se de medida custo efetiva.
119
Esses pronturios devem ser capazes de registrar cada membro da famlia com
suas condies de sade, por estratos de riscos, e de monitorar a evoluo de sua
sade. Devem, tambm, gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais
de sade e para as pessoas e as famlias e de produzir e monitorar indicadores de
efetividade clnica e gerencial da ESF.
No faz sentido que cada municpio desenvolva e/ou contrate, isoladamente,
uma soluo de pronturio eletrnico para a ESF, exceo, talvez, dos grandes
municpios. Mais uma vez, essa deve ser uma tarefa tpica do apoio do MS e das
SESs, trabalhando em conjunto, para o desenvolvimento e o co-financiamento
desse sistema clnico to fundamental. A vantagem desse desenho institucional
que se podem operar bases de dados estaduais/nacional alimentadas diretamente
pela rede de pronturios clnicos eletrnicos em cada unidade de PSF. Uma proposta
desse tipo foi desenvolvida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que
modelou e est licitando um Servio de Registro Eletrnico em Sade que envolve a
implantao de um pronturio eletrnico familiar em todas as unidades de APS do
estado que estaro articuladas com uma base centralizada de dados estaduais (253).
O pronturio eletrnico deve ser alimentado por informaes colhidas no campo
por agentes comunitrios de sade que devero trabalhar com um instrumento
eletrnico que substitua as planilhas de papel.
120
Quando se opta pela ESF como organizadora do SUS, uma questo fundamental
a superao da gerncia da oferta e a prtica da gerncia de base populacional.
Introduzir uma gerncia de base populacional significa que todo sistema gerencial
construdo a partir das necessidades das pessoas concretas que esto cadastradas
para cada equipe da ESF. a partir das necessidades de cada uma dessas pessoas,
organizadas socialmente em famlias, que se programa, monitora e avalia o trabalho
das equipes. A gerncia de base populacional, portanto, implica: diagnosticar as
necessidades de sade da populao adscrita a cada equipe da ESF, segundo riscos;
implementar e monitorar as intervenes sanitrias para responder s necessidades
estabelecidas; e prestar a ateno respeitando a cultura e as preferncias das pessoas
usurias e de suas famlias (45).
A gerncia de base populacional leva mudana da viso prevalecente dos Planos
Diretores de Regionalizao (PDRs) que foram concebidos para organizar os fluxos e
os contrafluxos das pessoas que demandam servios de ateno secundria e terciria (mdia e alta complexidades). Um PDR recortado segundo as diretivas das RASs
deve considerar, alm dos territrios estaduais, macrorregionais, microrregionais e
municipais, os territrios sanitrios dos cuidados primrios porque , ali, que a populao vinculada, atravs da ESF, s RASs e porque ali, tambm, que se resolvem
mais de 85% dos problemas de sade. Consequentemente, fundamental que os
PDRs, nos mbitos municipais, estruturem, tambm, os territrios sanitrios da ESF:
o territrio rea de abrangncia que corresponde ao espao de vida das famlias
adscritas a cada equipe da ESF; e o territrio microrea que corresponde ao espao
de vida das famlias adscritas a um agente comunitrio de sade. importante
reconhecer que quando se trabalha com unidades da ESF a territorializao no
feita, como nas unidades da APS tradicional, em relao ao espao geogrfico de
responsabilidade da unidade de sade. Na ESF a responsabilidade imputada a cada
equipe de sade da famlia de tal forma que, se h uma unidade com trs equipes
de PSF, sero definidas trs reas de abrangncia.
A gerncia de base populacional tem implicaes na programao da ESF. A
programao deve mudar de uma programao de oferta, centrada em parmetros construdos por sries histricas, para uma programao de base populacional,
derivada de parmetros epidemiolgicos definidos a partir de evidncias e incorporados como parte integrante das diretrizes clnicas. No faz sentido elaborar uma
programao a partir de um nmero mdio de consultas mdicas por habitantes.
necessrio programar essas consultas a partir das necessidades reais do Sr. Joo e
da Dona Maria que esto vinculados a uma equipe da ESF.
A programao da ESF deve ser feita por estratos de riscos, em conformidade com
o modelo da pirmide de riscos. A programao por estratos de risco importante
121
122
123
mtodo PDSA, como diagrama de causa e efeito, diagrama de Pareto, matriz 5W2H,
carta de controle, procedimento operacional padro e outras (259, 260).
O gerenciamento de processos fundamental para que sejam desenvolvidos
programas de qualidade na ESF. A avaliao da qualidade pode ser feita com metodologias de avaliao interna e externa. O Ministrio da Sade desenvolveu uma metodologia de avaliao interna, a avaliao para melhoria da qualidade da estratgia de
sade da famlia, que est sendo aplicada por municpios, mas sua utilizao , ainda,
reduzida (261). Essa metodologia est centrada em instrumentos de autoavaliao de
gesto e das equipes e prioriza elementos de processos, especialmente processos de
trabalho, tendo em vista que eles se prestam melhor a intervenes corretivas sobre
os problemas constatados. Embora com menor nfase, os aspectos de estrutura e
resultado tambm so tomados como padres de qualidade. A avaliao externa
mede a qualidade de uma organizao da ESF a partir de padres estabelecidos
por uma organizao externa instituio a ser acreditada, como a Organizao
Nacional de Acreditao (ONA). O processo de acreditao voluntrio, peridico
e sistemtico. A avaliao externa deveria ser estimulada para avaliar a capacidade
das ESFs para operarem, verdadeiramente, como uma estratgia de organizao
do SUS. Um exemplo de processo de acreditao na ESF o da Organizao Social
Santa Marcelina, na cidade de So Paulo, que iniciou um processo de acreditao
com a metodologia ONA que j certificou algumas unidades da ESF no nvel 1 (262).
O processo de acreditao das unidades de ESF dever ser estimulado em todo pas.
Uma atividade to complexa como de gerenciamento da ESF no pode ser
exercitada sem uma profissionalizao gerencial. Cada unidade da ESF deve ter um
gerente de nvel superior, em tempo integral e com competncias em gerenciamento
de cuidados primrios. O enfermeiro, tal como ocorre com grande frequncia, no
deve ser desviado de suas funes clnicas para gerenciar as unidades da ESF; ele
poder faz-lo, mas como gerente em tempo integral, como outros profissionais,
sem vnculos diretos com a clnica e com competncias especficas para o trabalho
gerencial.
A introduo do gerente profissional fundamental no trabalho da ESF e caber,
a ele, liderar, no plano gerencial, toda a equipe. A questo do gerente das unidades
da ESF deve ter, na sade, a mesma dimenso que tem, na educao, o diretor de
escola pblica. A criao da figura da autoridade sanitria local, pela Secretaria
Municipal de Sade de Curitiba, uma experincia bem-sucedida que deveria ser
incentivada em todas as unidades da ESF do pas.
Esse gerente, de nvel superior, dever ter competncia em gesto de sade,
com formao especfica em gesto da ESF. Para tal, sua contratao deveria ser
124
realizada com base numa certificao profissional dessas competncias e por meio
de concursos ou selees pblicas. A generalizao dos gerentes profissionais na ESF
abriria mercado para um contingente significativo de gestores de sade que comeam
a ser preparados, em nvel de graduao, por diferentes universidades brasileiras.
125
funo disso, na segunda metade do sculo XX, instituiu-se uma segunda gerao
de reformas educacionais na sade, expressa na introduo da educao baseada
em problemas. Seu lugar privilegiado foram os centros acadmicos hospitalares e
ambulatoriais, operando, contudo, de forma fragmentada.
Essas duas geraes de reformas educacionais na sade no foram capazes de
solucionar os problemas do ensino de graduao atual que se situam em: descompasso entre as competncias dos profissionais e as necessidades de sade das populaes; carncia de trabalho em equipe; foco na ateno voltada para as condies
e eventos agudos e na ateno episdica e reativa; privilegiamento de um enfoque
tcnico e biologicista, em detrimento de uma compreenso mais geral dos contextos
das prticas profissionais; valorizao excessiva da especializao; predominncia de
uma orientao para o hospital e para os centros ambulatoriais de especialidades em
detrimento da APS; desbalanceamento quantitativo e qualitativo do mercado laboral;
e frgil liderana para envolver os centros acadmicos na melhoria dos sistemas de
ateno sade, integrando-os em RASs (263).
Agora, impe-se uma terceira gerao de reformas educacionais que dever ter
como objetivo melhorar a performance dos sistemas de ateno sade adaptando
as competncias fundamentais dos profissionais a contextos especficos, mesmo reconhecendo o conhecimento global. Seu lugar privilegiado o sistema de educao
em sade, mas com grande valorizao relativa da APS. Essa nova reforma deve levar
a um aprendizado transformador que se move, em trs fases, do nvel informativo,
ao formativo e ao transformativo. O nvel informativo diz respeito aquisio de
conhecimentos e habilidades e seu propsito produzir expertise. O nvel formativo busca transmitir valores. O nvel transformativo envolve trs mudanas bsicas:
da memorizao de fatos para a busca, a anlise e a sntese da informao para o
processo decisrio; do trabalho individual para a aquisio de competncias para
o trabalho em equipe; e de uma adoo acrtica de modelos para uma adaptao
criativa dos modelos globais s realidades locais.
A reforma educacional deve ter alguns elementos importantes: a adoo de
enfoques de competncia no desenho instrucional; a promoo da educao inter
e transprofissional que quebra o isolamento e estabelece relaes polirquicas de
equipes de sade efetivas; a explorao do poder da informao tecnolgica para a
aprendizagem; a nfase no aperfeioamento dos quadros docentes; a institucionalizao de um novo profissionalismo que desenvolve os valores; a transformao de
centros acadmicos isolados em sistemas acadmicos que operam em RASs ligando
a APS, os centros ambulatoriais especializados e os hospitais; a emergncia de um
novo profissionalismo centrado na ateno s pessoas e no trabalho em equipe; e a
126
127
128
129
ATENO NO
TEMPO CERTO
TEMPO-RESPOSTA
130
NOME
COR
TEMPO-ALVO
EM MINUTOS
Emergente
Vermelho
Muito urgente
Laranja
10
Urgente
Amarelo
60
Pouco urgente
Verde
120
No urgente
Azul
240
(269)
131
132
133
Essas evidncias explicam a dificuldade de se aumentarem os recursos financeiros do SUS que so indecentemente baixos no nosso pas. A razo que os mais
de 150 milhes de brasileiros que dependem, exclusivamente, do SUS, esto sub-representados no Congresso Nacional. H uma enorme diferena na discusso do
oramento da sade nos parlamentos de pases que tm sistema pblico universal e
pases, como o Brasil, que tm sistema segmentado. No Reino Unido ou na Sucia, os
parlamentares discutem o oramento do sistema do qual eles e suas famlias dependem; no Brasil os parlamentares discutem o oramento do SUS (o sistema dos pobres)
que no utilizam, a no ser em condies especiais, porque tm um sistema privado
financiado pelo conjunto da populao. A nica maneira de conseguir mais recursos
para a sade mobilizando essa grande maioria e fazendo chegar, ao Congresso
Nacional, uma legislao de iniciativa popular. bom lembrar que o SUS a poltica
social de maior capilaridade no Brasil que chega, com legitimidade e regularidade,
aos domiclios de mais da metade de nossa populao, especialmente pelos ACSs.
De qualquer forma, alm da frustrao e do desencanto recentes, o incremento
significativo de recursos para o SUS, para que ele possa desempenhar como um
sistema pblico universal, na perspectiva mais otimista, levar muito tempo.
A questo no curto prazo ser aumentar a eficincia alocativa dos recursos do
SUS, no plano federal, deslocando relativamente, mais recursos para as aes da ESF
relativamente s aes de mdias e altas complexidades. Para isso, como defende
Gilson Carvalho, bastaria cumprir a Constituio Federal que determina que, no
mnimo, 15% dos recursos do oramento do Ministrio da Sade sejam transferidos
aos municpios, per capita, para a APS (CF, ADCT, 77 2). O cumprimento da Constituio pelo Ministrio da Sade significaria, em 2011, um repasse aos municpios
de R$ 19,7 bilhes para a APS, um valor per capita de R$ 55,00 (280)
Um dos principais perigos que rondam a proposta da ESF a perda de fora dos
incentivos para o aumento das equipes ou para a converso da APS tradicional em
ESF. Esses incentivos que foram fundamentais para ampliar a cobertura da ESF esto
se enfraquecendo, ao longo do tempo, e se nada for feito, acabaro por desaparecer,
o que ser um desastre. As evidncias de que a ESF uma forma superior de organizao da APS no SUS, implica continuar com a poltica de incentivos a esse modelo
de cuidados primrios porque o financiamento deve ser para todas as unidades de
APS, mas deve haver incentivos exclusivos para as unidades da ESF, o que implicar
manter uma frao varivel para incentivar a implantao de novas equipes da ESF
ou a converso de unidades tradicionais em unidades da ESF (281).
No financiamento da ESF, parte dos recursos deve ser transferida aos municpios,
pelo MS e pelas SESs, sob a forma de incentivos ligados a desempenho e articulados
134
135
IMPLEMENTAO ATUAL DA
MUDANA DA APS
Foco em doenas selecionadas, especialmente Resposta s necessidades e expectativas das pescondies agudas de natureza infecciosa
soas em relao a um conjunto amplo de riscos e
de doenas
Melhoria do saneamento e da educao em sade Promoo de comportamentos e estilos de vida
no nvel local
saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade
Uso de tecnologia simplificada por agentes comu- Equipes de sade facilitando o acesso e o uso
nitrios de sade, no profissionais
apropriado de tecnologias e medicamentos
Participao com mobilizao de recursos locais e Participao institucionalizada da sociedade civil
gesto dos centros de sade por meio de comits no dilogo poltico e nos mecanismos de accounlocais
tability
Financiamento governamental e prestao de Sistemas pluralsticos de ateno sade operando
servios com gesto centralizada
num contexto globalizado
Gesto da escassez
APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido
que todas as alternativas
136
137
139
que o modelo funciona, j que constitui uma soluo complexa e sistmica para um
problema difcil como o da ateno s condies crnicas.
O CCM foi desenvolvido como resposta s situaes de sade de alta prevalncia
de condies crnicas e da falncia dos sistemas fragmentados para enfrentar essas
condies. A resposta a essa crise dos sistemas de ateno sade nos Estados
Unidos foi o fator motivador para o desenvolvimento do CCM. Seus autores creem
que as pessoas podem ser mais bem atendidas e podem viver mais saudavelmente
e que, paralelamente, os custos da ateno sade podem ser diminudos com a
mudana radical do modelo de ateno sade.
A descrio do CCM
O trabalho original de apresentao do CCM de Wagner (3), representado na
Figura 7.
O CCM compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos:
o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as
mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de informao
clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas
na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis
elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver pessoas usurias
informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores
resultados sanitrios e funcionais para a populao.
140
Recursos da
Comunidade
Autocuidado
apoiado
Pessoas
usurias
ativas e
informadas
Desenho do
sistema de
prestao
de servios
Interaes
produtivas
Suporte s
decises
Sistema de
informao
clnica
Equipe de
sade proativa
e preparada
A descrio detalhada do CCM feita abrangendo os seis elementos fundamentais do modelo (288).
141
142
no somente determinar que ateno sade seja necessria, mas definir papis e
tarefas para assegurar que as pessoas usurias tenham uma ateno estruturada,
planejada e provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas
formas de ateno que vo alm da consulta presencial face-a-face, como ateno
compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares e ateno distncia.
Requer, tambm, um monitoramento padronizado e regular, para que as pessoas
usurias no fiquem abandonadas depois de deixar uma unidade de sade. H que
se buscar o incremento dos atendimentos previamente programados em relao
aos no programados feitos por demanda espontnea. As pessoas portadoras de
condies de sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais
intensivos. A alfabetizao sanitria e a sensibilidade cultural so dois conceitos
centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade devem responder
efetivamente s diversidades culturais das pessoas usurias.
O suporte s decises
As mudanas no terceiro elemento, o suporte s decises, objetivam promover
uma ateno sade que seja consistente com as evidncias cientficas e com as
preferncias das pessoas usurias. Isso se faz por meio de:
Introduo de diretrizes clnicas baseadas em evidncia na prtica cotidiana
dos sistemas de ateno sade;
Compartilhamento das diretrizes clnicas baseadas em evidncia e das informaes clnicas com as pessoas usurias para fortalecer sua participao na
ateno sade;
Uso de ferramentas de educao permanente e de educao em sade de
comprovada efetividade;
Integrao da APS com a ateno especializada.
As decises clnicas devem ser tomadas com base em diretrizes clnicas construdas
a partir de evidncias cientficas. As diretrizes clnicas necessitam ser discutidas com
as pessoas usurias de forma que possam compreender melhor a ateno sade
prestada. Os profissionais de sade devem ser permanentemente educados para
que estejam em dia com as novas evidncias, o que exige mtodos educacionais
que substituam a educao continuada tradicional e permitam mudar os comportamentos desses profissionais. Para mudar as prticas, as diretrizes clnicas devem
estar integradas com sistemas de lembretes, de alertas e de feedbacks ofertados
em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte s equipes de APS,
para o cuidado das pessoas portadoras de condies crnicas de maiores riscos ou
complexidades, fundamental.
143
O autocuidado apoiado
As mudanas no quinto elemento, o autocuidado apoiado, objetivam preparar
e empoderar as pessoas usurias para que autogerenciem sua sade e a ateno
sade prestada. Isso se faz por meio de:
nfase no papel central das pessoas usurias no gerenciamento de sua prpria
sade;
Uso de estratgias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliao do
estado de sade, a fixao de metas a serem alcanadas, a elaborao dos planos de cuidado, as tecnologias de soluo de problemas e o monitoramento;
Organizao dos recursos das organizaes de sade e da comunidade para
prover apoio ao autocuidado das pessoas usurias.
O efetivo autocuidado muito mais que dizer s pessoas usurias o que devem
fazer. Significa reconhecer o papel central das pessoas usurias na ateno sade
144
Os recursos da comunidade
As mudanas no sexto elemento, os recursos da comunidade, objetivam mobilizar esses recursos para atender s necessidades das pessoas usurias. Isso se faz
por meio de:
Encorajamento das pessoas usurias para participarem em programas comunitrios efetivos;
Parcerias entre as organizaes de sade e as organizaes comunitrias para
dar apoio e desenvolver programas que ajudem a atender s necessidades das
pessoas usurias;
Advocacia de polticas que melhorem a ateno sade.
Olhando para fora de si, as organizaes de sade podem fortalecer a ateno
sade e evitar a multiplicao de esforos. Os programas comunitrios existentes
podem dar apoio ou expandir a ateno sade. Os conselhos locais de sade
podem exercitar, democraticamente, o controle social e melhorar a qualidade da
ateno sade.
A implantao dos seis elementos do modelo geram pessoas usurias ativas e
informadas interagindo com equipes de sade proativas e preparadas.
Pessoas usurias ativas e informadas significa que elas dispem de motivao,
informao, habilidades e confiana para efetivamente tomar decises sobre sua
sade e para gerenciar sua condio crnica.
Equipe de sade proativa e preparada aquela que atua proativamente na interao com as pessoas usurias, com base em informaes significativas, com suporte
e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade.
A interao entre pessoas usurias ativas e informadas e equipe de sade proativa
e preparada produz, ao final, melhores resultados clnicos e funcionais.
145
A avaliao do CCM
H evidncias, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na
ateno s condies crnicas, seja na sua avaliao conjunta, seja na avaliao de
seus elementos separadamente.
O estudo avaliativo clssico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela
Universidade de Berkeley, Califrnia (289), e teve dois objetivos: avaliar as mudanas
ocorridas nas organizaes de sade para implementar o CCM e estabelecer o grau
em que a adoo desse modelo melhorou os processos e os resultados em relao
s condies crnicas. Essa avaliao durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca, asma e depresso, em
51 organizaes de sade. Mais de uma dezena e meia de artigos foram publicados
sobre essa avaliao, mas os principais resultados foram: as organizaes foram capazes de apresentar melhorias fazendo uma mdia de 48 mudanas em 5,8 dos 6
elementos do CCM; os portadores de diabetes tiveram um decrscimo significativo
de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia cardaca apresentaram
melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes, medidas por leitos/
dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados s
suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram dentro e fora
dessas organizaes (290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301).
Vrios outros trabalhos de avaliao do CCM esto disponveis na literatura.
Alguns so de avaliao geral da aplicao do modelo, parte deles publicados por
autores que participaram ativamente de sua concepo (35, 302, 303, 304, 305, 306, 307). H
vrios estudos avaliativos do CCM utilizando ensaios clnicos randomizados (308, 309,
310)
. Outros estudos avaliativos voltaram-se para a melhoria da qualidade da ateno s condies crnicas (311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319). Outros trabalhos analisaram
condies crnicas particulares (320, 321, 322). Outras avaliaes trataram de aspectos
organizacionais relativos ateno s condies crnicas (323, 324, 325, 326). H outros
estudos que se fixaram na avaliao econmica da ateno crnica, especialmente
estudos de custo-efetividade (327, 328, 329). Por fim, elaboraram-se trabalhos de avaliao da satisfao das pessoas usurias (18, 330). O CCM funciona melhor quando se
fazem mudanas que envolvem o conjunto dos seus seis elementos porque eles se
potenciam uns aos outros (18).
Uma parte significativa dos trabalhos avaliativos mencionados trata da aplicao
do CCM na APS, o que significa que o modelo opera com efetividade, eficincia e
qualidade nos cuidados primrios.
146
A aplicao do CCM
O CCM, apesar de desenvolvido, aplicado e avaliado nos Estados Unidos, no
adotado extensamente naquele pas, com exceo para as organizaes que se
estruturam como sistemas integrados de ateno sade e que cobrem, apenas,
em torno de 5% da populao daquele pas (27). A razo pela qual ele no intensivamente utilizado no pas norte-americano que o CCM guarda certa incompatibilidade com os princpios organizativos ali prevalecentes como a fragmentao do
sistema, os incentivos econmicos perversos, a ausncia de uma orientao para a
APS e a inexistncia de um foco populacional (18).
A proposta original do CCM foi adaptada em vrios pases e situaes, gerando
uma srie de modelos derivados em pases em desenvolvimento e em pases desenvolvidos.
Esse modelo encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas
ateno sade, pblicos e universais (18). Por isso, tem sido implantado, com ajustes,
mais ou menos profundos, em pases como Alemanha, Austrlia, Canad, Dinamarca, Holanda, Itlia, Noruega, Reino Unido, Nova Zelndia, Singapura e outros, e em
pases em desenvolvimento (4, 21, 43).
A partir da anlise da experincia dos Estados Unidos, sugeriu-se que o CCM
deveria ser implantado extensivamente na Europa e props os seguintes elementos-chave de sua adaptao quela regio: a cobertura universal; a limitao dos co-pagamentos para permitir o acesso aos servios de sade; a APS organizada com
base em populaes e subpopulaes cadastradas no sistema de ateno sade,
estratificadas por riscos; as aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade como parte integrante do modelo; a integrao clnica; e o uso de
tecnologias de gesto da clnica, como o gerenciamento de doena e a gesto de
caso (18).
No Reino Unido, o CCM gerou o modelo de ateno sade e assistncia social
para enfrentar as condies crnicas de longa durao, em consonncia com o Plano
de Melhoria do Servio Nacional de Sade. Esse modelo integra as aes dos setores
de sade e de assistncia social (284). O modelo assenta-se em intervenes realizadas
em trs mbitos: na infraestrutura, no sistema de ateno sade e nos resultados da
ateno sade. No sistema de ateno sade, as intervenes so na promoo
da sade, no autocuidado apoiado, no gerenciamento de doena e na gesto de
caso. Nos resultados, procura-se chegar a pessoas usurias mais bem informadas
e empoderadas e a profissionais de sade e de assistncia social proativos e bem
preparados. Os fatores-chave do modelo de ateno sade e assistncia social so:
147
148
O CCM na prtica
H vrios trabalhos que relatam a aplicao prtica do CCM.
Aqui se escolhe um deles, um programa denominado de Accelerating Change
Today (ACT) nos Estados Unidos (344). O ACT um programa que objetiva a melhoria
da qualidade da ateno sade atravs da identificao de melhores prticas e de
inovaes clnicas e administrativas que propiciem: melhoria dos resultados sanitrios
para as pessoas; maior eficincia na prestao dos servios; incremento do acesso a
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% DE AUTOCUIDADO APOIADO
100%
0%
AUTOCUIDADO APOIADO
CUIDADO
PROFISSIONAL
0%
100%
% DE CUIDADO PROFISSIONAL
APS
APS+ASS+ATS
155
A descrio do MPR
O MPR se assenta, fortemente, na estratificao dos riscos da populao o que,
por sua vez, define as estratgias de interveno em autocuidado e em cuidado
profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, em funo dos riscos, define a
tecnologia de gesto da clnica a ser utilizada, se gesto da condio de sade ou
se gesto de caso. O MPR est representado na Figura 9.
Figura 9: O modelo da pirmide de riscos
GESTO
DE CASO
GESTO DA
CONDIO DE SADE
AUTOCUIDADO
APOIADO
NVEL 3
1-5% de pessoas
com condies
altamente complexas
NVEL 2
20-30% de pessoas
com condies complexas
NVEL 1
70-80% de pessoas
com condies simples
A Figura 9 mostra que uma populao portadora de uma condio crnica pode
ser estratificada por nveis de complexidade: 70% a 80% esto no nvel 1 e so pessoas que apresentam condio simples; 20% a 30% esto no nvel 2 e so pessoas
que apresentam condio complexa; e, finalmente, 1% a 5% esto no nvel 3 e so
pessoas que apresentam condio altamente complexa.
O MPR evoluiu gradativamente desde um foco em portadores de condies de
sade muito complexas at os seus trs nveis atuais (350). O foco foi, inicialmente, na
ateno s pessoas com necessidades altamente complexas (nvel 3), semelhana
de outros modelos, o modelo Evercare (351) e o modelo Pfizer (352), mas evoluiu para
incorporar a populao inteira de portadores de uma determinada condio crnica
e atend-la com intervenes prprias dos trs nveis de necessidades.
O MPR sofreu influncia do CCM, mas apresenta algumas singularidades: a
integrao do sistema de ateno sade; a estratificao da populao por riscos
e o seu manejo por meio de tecnologias de gesto da clnica; os esforos em aes
156
157
ATENO PROFISSIONAL
N3
N2
AUTOCUIDADO APOIADO
N1
N1: Nvel 1;
N2: Nvel 2
N3: Nvel 3.
Fonte: Brock (349)
158
159
As evidncias do MPR
H evidncias de que o MPR, quando aplicado, melhorou a qualidade de vida
das pessoas usurias, reduziu as internaes hospitalares e as taxas de permanncia
nos hospitais (286, 338, 353, 354, 355).
Os resultados da aplicao do MPR puderam ser vistos quando se compararam
dados da KP com a mdia nacional dos Estados Unidos. A populao fumante da
KP, em termos proporcionais, a metade da populao americana. As internaes
hospitalares so quase a metade na clientela da KP em relao mdia americana.
A KP tem ndices de cobertura muito favorveis, em geral superiores mdia americana, em: rastreamento do cncer de mama, 79%; rastreamento de clamdia, 64%;
rastreamento de cncer coloretal, 51%; rastreamento de cncer de colo de tero,
77%; imunizao de crianas, 86%; o controle da presso arterial variou de 33% em
2001 para 76% em 2006; controle da hemoglobina glicada, 89%; controle de coles-
160
161
162
dades de abrir a agenda na ESF para ateno sade dos portadores de condies
crnicas.
A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema
de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todas as pessoas usurias e de
suas famlias, o que tarefa essencial da ESF e que expressa o seu papel, nas RASs,
de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o cadastramento no pode
se limitar a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada pessoa como membro de
uma famlia, classificar cada famlia por risco sociosanitrio e ter um registro com
informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificados por
riscos.
Sem a estratificao da populao em subpopulaes de risco impossvel
prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa, a essncia das RASs, e introduzir as tecnologias de microgesto da clnica. A
estratificao de riscos da populao mais vivel de ser feita quando se utilizam
pronturios clnicos eletrnicos que permitam organizar os registros dos portadores
de condies de sade.
As metodologias de estratificao de riscos de uma populao podem envolver
classificaes que coordenem, simultaneamente, dois tipos de variveis: a severidade
da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto risco,
muito alto risco e/ou co-morbidades) e o grau de confiana e o apoio para o autocuidado (baixo, mdio e alto). Disso resultam algumas situaes-tipo: pessoas que
apresentam condies crnicas muito complexas e tm poucos recursos de autocuidado, um percentual muito pequeno das pessoas usurias, convocam a tecnologia
da gesto de caso; pessoas que apresentam condies crnicas de alto e muito alto
riscos e que tm certa capacidade de se autocuidarem ou pessoas que apresentam
condies crnicas de menor risco, mas sem capacidade de se autocuidarem, so
acompanhados pela tecnologia da gesto de condio de sade e com nfase relativa
nos cuidados profissionais; e pessoas que so portadoras de condies de baixo e
mdio riscos e que apresentam autocapacidade para se manterem controladas, a
maior parte da populao, so atendidas pela tecnologia de gesto da condio de
sade, mas com base no autocuidado apoiado.
H evidncias na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes
pases do mundo, de que a estratificao da populao em subpopulaes de riscos
constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor ateno sade. A estratificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor qualidade
da ateno sade (286, 338, 356, 362); impactos positivos nos resultados clnicos (363, 364,
365, 366)
; e maior eficincia no uso dos recursos de sade (43, 367, 368, 369, 370).
163
164
CAS, CULTURAIS
MI
EA
N
MB
CO
E
IEN
IO
C
TA
SO
CONDIES DE VIDA
S
EST
ILO
IS E COMUN
CIA
IT
O
S
R
A DOS IN
ES
D
I
V
D
DE
IDADE, SEXO
E FATORES
HEREDITRIOS
IV
gua e esgoto
Servios sociais
de sade
OS
DU
Produo
agrcola e
de alimentos
Desemprego
S
IA
Educao
RE
D
Ambiente
de trabalho
IS
RA
GE
E DE TRABALHO
IS
CO
ND
I
Habitao
165
somente do livre arbtrio das pessoas, mas tambm de outros determinantes, como
acesso a informaes, influncia da propaganda, presso de pares, possibilidades
de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. Aqui aparecem
determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade
fsica, o tabagismo, o uso excessivo de lcool e outras drogas, o estresse, as prticas
sexuais no protegidas e outros.
A camada 3 destaca a influncia das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza
expressa o nvel de coeso social ou de capital social que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. As redes sociais constituem-se por
um conjunto finito de atores sociais e pelas relaes que se estabelecem entre eles.
O capital social, por sua vez, so acumulaes de recursos, tangveis e intangveis,
que derivam da participao em redes sociais e nas suas inter-relaes. O conceito
de capital social implica possibilidades de fluxos de acumulao e desacumulao.
Estudos recentes consideram o capital social como relaes informais e de confiana
e de cooperao entre famlias, vizinhos e grupos, a associao formal em organizaes e o marco institucional normativo e valorativo de uma determinada sociedade
que estimula ou desestimula as relaes de confiana e de compromisso cvico. As
relaes entre capital social e sade esto bem estabelecidas (376).
Na camada 4, esto representados os determinantes intermedirios, que so os
fatores relacionados s condies de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos
e o acesso a ambientes e servios essenciais, como sade, educao, saneamento
e habitao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de
condies habitacionais inadequadas, de exposio a condies mais perigosas ou
estressantes de trabalho e de menor acesso aos servios sociais.
Finalmente, na camada 5, esto situados os macrodeterminantes que possuem
grande influncia sobre as demais camadas subjacentes e esto relacionados s
condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm
determinantes supranacionais como o processo de globalizao. Esses so os derminantes sociais distais da sade.
A anlise do modelo da determinao social da sade leva a opes polticas para
interveno sobre os diferentes nveis de determinao.
Os fatores macro da camada 5, os determinantes distais, devem ser enfrentados
por meio de macropolticas saudveis que atuem de forma a reduzir a pobreza e a
desigualdade, a superar as iniquidades em termos de gnero e de etnicidade, a promover a educao universal e inclusiva e a atuar na preservao do meio ambiente.
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168
NVEL 5:
GESTO DE
CASO
NVEL 4: GESTO
DA CONDIO DE
SADE
NVEL 3:
GESTO DA CONDIO
DE SADE
POPULAO
TOTAL
MODELO DA PIRMIDE
DE RISCOS
NVEL 2:
INTERVENES DE PREVENO DAS
CONDIES DE SADE
NVEL 1:
INTERVENES DE PROMOO DA SADE
MODELO DE ATENO
CRNICA
DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
COM CONDIO DE
SADE E/OU FATOR DE
RISCO BIOPSICOLGICO
ESTABELECIDO
RELAO
AUTOCUIDADO/ATENO
PROFISSIONAL
DETERMINANTES SOCIAIS
DA SADE PROXIMAIS
DETERMINANTES SOCIAIS DA
SADE INTERMEDIRIOS
MODELO DA DETERMINAO
SOCIAL DA SADE
O MACC deve ser lido em trs colunas: na coluna da esquerda, sob influncia do
MPR, est a populao total estratificada em subpopulaes por estratos de riscos.
Na coluna da direita, sob influncia do modelo de determinao social sade de
Dahlgren e Whitehead, esto os diferentes nveis de determinao social da sade:
os determinantes intermedirios, proximais e individuais. claro que se tratando de
um modelo de ateno sade, no caberia, aqui, incluir os macrodeterminantes
distais da sade. Na coluna do meio esto, sob influncia do CCM, os cinco nveis
das intervenes de sade sobre os determinantes e suas populaes: intervenes
promocionais, preventivas e de gesto da clnica.
O MACC pode ser aplicado a diferentes espaos sociais. Como esse livro trata
da APS, aqui se considera sua aplicao nesse mbito local.
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170
171
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for
In
Organizaes
de Sade
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Preparados
Comunidade
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do
Pacientes e Famlias
173
MBITO MACRO
Polticas
MBITO MESO
Organizao de sade
e Comunidade
MBITO MICRO
Relao equipe de
sade/Pessoa Usuria
Fonte: Adaptado de: Organizao Mundial da Sade (4)
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ocorrem nas relaes cotidianas que se do entre as pessoas usurias e suas famlias
e as equipes da ESF.
O mbito micro tem sido considerado como aquele em que se estruturam microssistemas clnicos, definidos como equipes de sade que se organizam em pequenos
grupos para prestar, de forma regular, cuidados de sade a pessoas e famlias, definindo objetivos, organizando processos, compartilhando informaes e produzindo
resultados para as pessoas usurias (384). Uma equipe da ESF constitui um microsistema
clnico. Assim, no nvel 1 do MACC as intervenes se daro no territrio em que
vivem as famlias adscritas a uma equipe da ESF; nos nveis 2, 3, 4 e 5, o foco das
intervenes estar nas microrrelaes clnicas entre uma equipe da ESF e as pessoas
usurias e suas famlias, a ela adscritas, ou seja, no microssistema clnico.
176
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e as normas de reciprocidade, as associaes que superam a diviso social e as instituies dedicadas a manejar os conflitos (386). As associaes entre capital social e
desenvolvimento econmico, educao, violncia, mobilidade de emprego e governabilidade esto bem estabelecidas (387, 388). O mesmo vem ocorrendo entre capital
social e sade (373, 389) e entre capital social e APS (390). De outro lado, sugere-se que
os sistemas pblicos universais de ateno sade, como o SUS, contribuem para
a acumulao de capital social (378, 391).
As aes desses determinantes manifestam-se na sade em vrios aspectos. H
trabalhos que tratam, especificamente, das determinaes sociais das condies
crnicas (392).
No Brasil esto bem estabelecidas determinaes sobre a sade da populao,
em termos de condies crnicas, pelas polticas de renda (393, 394, 395), pelas polticas
de educao (396), pelas polticas de saneamento (397), pelas polticas de emprego (398,
399)
, pelas polticas ambientais (400, 401). Por outro lado, o Brasil apresenta uma baixa
acumulao de capital social, o que indicado pelas baixas relaes de confiana
entre os brasileiros (402), o que influi negativamente na sade.
No se pode negar que h muitas polticas pblicas, no Brasil, atuando sobre
esses determinantes sociais intermedirios da sade conforme constatou a Comisso
Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (375). Contudo, a forma hegemnica
de ao pblica, praticada em todos os nveis federativos, a do trabalho setorial
isolado que retira efetividade e eficincia dos programas pblicos porque feita de
forma tematizada e fragmentada, sem uma articulao entre os diferentes setores.
Isso necessita ser mudado levando a intervenes intersetoriais integradas que permitiriam gerar, pela sinergia, melhores resultados sanitrios e econmicos. Por isso,
o MACC prope, no nvel 1, que as intervenes sobre os determinantes sociais
intermedirios da sade se faam por projetos intersetoriais.
A ao intersetorial entendida como as relaes entre partes do setor sade
com partes de outros setores, estabelecidas com o objetivo de desenvolver projetos
que levem a melhores resultados sanitrios, de forma efetiva, eficiente e sustentvel,
que no seriam obtidos com a ao isolada de cada setor (371).
As polticas principais, recomendadas pela Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, no mbito dos determinantes intermedirios so: polticas
que assegurem a melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos
o acesso gua limpa, ao esgoto, habitao adequada, aos ambientes de trabalho saudveis, educao e aos servios de sade; e polticas que favoream o
fortalecimento da solidariedade e da confiana, a construo de redes de apoio e a
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de risco modificveis e que se estruture no processo seguinte: anlise das tendncias temporais da mortalidade e morbidade por condies crnicas; monitoramento
dos fatores de risco por meio de inquritos de sade regulares e especiais; anlise e
crtica dos resultados; fontes de dados com validao e melhoria dos instrumentos
e indicadores; induo e apoio s aes de preveno das condies crnicas; e monitoramento e avaliao das intervenes (409). Esse sistema de vigilncia dos fatores
de risco deve operar nos nveis nacional, estadual, regional e local.
SO
ME
CRO
MA
BESIDADE
INATIVIDADE F
SICA
USO EXCESSIVO
DE LCOOL
OUTROS
FATORES DE R
ISC
POS
GRU
IDOSOS
SOBREPESO / O
ADULTOS
INADEQUADA
ADOLESCENTES
ALIMENTAO
CRIANAS
TABAGISMO
OUTROS
RO
MIC
INTERVEN
O
GRUPOS VULNERVEIS
ESPAOS DE
NAI
CIO
ULA
POP
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183
ligadas a estilos de vida respondem por 70% dos gastos de assistncia mdica nos
Estados Unidos, o que representa 11% do PIB americano (420).
Por outro lado, h evidncias de que se os fatores de risco fossem controlados
seriam evitadas 80% das doenas cardiovasculares e diabetes e mais de 40% dos
cnceres (13).
Um bom exemplo de ao de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida o da Finlndia. Esse pas tinha uma das mais altas
taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares do mundo, em 1972. O governo
introduziu um amplo programa de educao populacional em relao ao fumo, dieta
e atividade fsica. O programa envolveu uma legislao antifumo, aumentou a disponibilidade diria de produtos com baixa taxa de gordura, melhorou as merendas
escolares e estimulou as atividades fsicas. Como resultado, as taxas de mortalidade
por enfermidades cardiovasculares caram, no perodo 1972/1995, em 65%, em
todo o pas e, em 73%, em North Karelia, onde foi, inicialmente, implantado (421).
Estudo sobre mortalidade atribuvel aos dez principais fatores de risco nos grupos de pases das Amricas, segundo definio da Organizao Mundial da Sade,
mostrou, conforme se v na Tabela 4, que os pases do Grupo B, com baixa taxa de
mortalidade na Amrica Latina e Caribe, onde est o Brasil, tm 37,6% de suas mortes
determinadas por fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida.
Tabela 4: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do
Grupo B da Amrica Latina e Caribe
FATOR DE RISCO
Presso arterial
12,8
Sobrepeso
10,1
lcool
9,5
Tabaco
8,5
Colesterol
6,5
5,4
Sedentarismo
4,1
Sexo no protegido
1,9
Saneamento
1,2
Poluio do ar
Total da mortalidade atribuvel
Fonte: Banco Mundial (393)
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MORTALIDADE
PROPORCIONAL (%)
1,2
61,2
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A dieta inadequada
A dieta inadequada um determinante social da sade proximal importante.
A transio nutricional manifesta-se, nos pases em desenvolvimento, numa dupla
carga: de um lado permanece uma situao de subnutrio que afeta, especialmente,
as crianas pobres: 60% das 10,9 milhes de mortes de crianas menores de cinco
anos que ocorrem, anualmente, no mundo, esto ligadas desnutrio. Muitas
crianas apresentam baixo peso e isso influencia negativamente o desenvolvimento e o crescimento na infncia e aumenta os riscos de doenas crnicas na idade
adulta (427). Por outro lado, as mudanas que se do na ordem mundial aumentam
a ocorrncia de condies crnicas nesses pases em desenvolvimento, em parte,
determinadas pelas dietas inadequadas e que afetam, predominantemente, os mais
pobres. Essa dupla carga tem de ser enfrentada de forma integrada j que, nos pases
em desenvolvimento, a subnutrio convive com a epidemia das doenas crnicas
e, ambas, incidem mais sobre as populaes pobres.
As mudanas nos estilos de vida e nas dietas, em funo do desenvolvimento
econmico, da industrializao e da globalizao, so profundas e rpidas. Isso tem
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ESF. Mas esse profissional s agregar valor ao trabalho da APS se estiver inserido
num trabalho em equipe e se tiver formao como educador.
O educador em nutrio no mero transmissor de informaes por meio de
palestras. Ele deve apreender a maneira como o interlocutor vivencia o problema
alimentar, no apenas em relao ao consumo alimentar propriamente dito, mas a
todas as questes de natureza subjetiva e interpessoal que esto envolvidas no ato
alimentar. A educao nutricional implica: a confrontao de novas prticas com
as representaes sociais dos alimentos e com o significado simblico deles para
os sujeitos do processo educativo, a resignificao dos alimentos e a construo de
novos sentidos para o ato de comer. Tudo isso deve articular a sade, o prazer, a
coerncia com as prticas de comensalidade, a convivialidade e a preocupao com
a sustentabilidade ambiental (439).
H vrios relatos de experincias de educao nutricional na APS do SUS (440, 441,
.
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190
O excesso de peso
Esse fator de risco manifesta-se no sobrepeso (ndice de massa corporal igual ou
superior a 25) ou na obesidade (ndice de massa corporal igual ou superior a 30) e
encontra-se em franco processo de aumento em todo o mundo. O excesso de peso
guarda uma relao muito ntima com a atividade fsica e com a alimentao.
As relaes entre sobrepeso e obesidade e condies crnicas so muito conhecidas. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos: 300 mil mortes anuais causadas
por obesidade; o risco de morte cresce com o aumento do peso; mesmo aumentos
moderados de peso incrementam os riscos de morte, especialmente na idade de 30
a 64 anos; indivduos obesos tm mais de 50% de riscos de morte prematura que
indivduos com peso adequado; a incidncia de doenas cardiovasculares maior
em pessoas com sobrepeso e obesidade; a prevalncia de hipertenso arterial duas
vezes maior em indivduos obesos que em indivduos com peso normal; a obesidade
associada com elevao de triglicrides e com diminuio do colesterol HDL; um
ganho de peso de cinco a oito quilos duplica a chance de ter diabetes tipo 2 em
relao a quem no ganhou peso; 80% dos portadores de diabetes tm sobrepeso
ou obesidade; o sobrepeso e a obesidade esto associados com cncer de colo, de
endomtrio, de prstata, de rins e de mama; a apnia do sono mais comum em
obesos; a obesidade est associada com a prevalncia de asma; cada quilo de ganho
de peso aumenta a probabilidade de se ter artrite em 9% a 13% e os sintomas da
artrite podem melhorar com a queda do peso; a obesidade na gestante aumenta a
chance de morte materna e infantil e amplia a chance de hipertenso da gestante em
10 vezes; a obesidade na gestante aumenta a probabilidade de ter diabetes gestacional, de ter filho com alto peso e de passar por uma cesrea; crianas e adolescentes
com sobrepeso ou obesidade tm maior chance de desenvolverem hipertenso e
colesterol elevado; adolescentes com sobrepeso tm 70% de maior probabilidade
de serem adultos com sobrepeso ou obesidade; e uma perda de peso de 5% a 15%
da massa corporal total em pessoas com sobrepeso ou obesidade reduz o risco de
vrias enfermidades, especialmente das doenas cardiovasculares (452).
No diferente na Europa (453). O sobrepeso afeta de 30% a 80% dos adultos
da regio; 20% das crianas e adolescentes tm sobrepeso e, 30% deles, apresentam obesidade; a carga de doenas do excesso de peso de 12 milhes de anos
potenciais de vida perdidos a cada ano; a prevalncia de obesidade cresce rapidamente e estima-se que haver, em 2010, 150 milhes de adultos e 15 milhes de
crianas com sobrepeso; a prevalncia de obesidade em crianas vem aumentando
e , atualmente, dez vezes maior que nos anos 70; os adultos que foram obesos
na adolescncia tm maiores chances de apresentarem maiores graus de excluso
191
A inatividade fsica
A atividade fsica definida como os movimentos corporais produzidos por msculos esqueletais que resultam em aumento substancial do gasto energtico (454). A
atividade fsica est intimamente relacionada com as condies crnicas e com os
resultados sanitrios. Alm disso, a atividade fsica est associada negativamente
com o excesso de peso (455).
A atividade fsica tende a se reduzir nas sociedades modernas em funo da
transio do trabalho intensivo em energia, como o trabalho agrcola, para as atividades de servios; da reduo concorrente dos nveis de atividade fsica em cada
ocupao; e das mudanas decorrentes da introduo dos sistemas de transportes
e das atividades de entretenimento, centradas na televiso. Uma anlise econmica
da alocao do tempo nos Estados Unidos, nas ltimas quatro dcadas, mostrou
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yoga, tai chi chuan, dentre outros); orientao para a prtica de atividade fsica; promoo de atividades de segurana alimentar e nutricional e de educao alimentar;
prticas artsticas (teatro, msica, pintura e artesanato); organizao do planejamento
das aes do programa em conjunto com a equipe de APS e usurios; identificao
de oportunidades de preveno de riscos, doenas e agravos a sade, bem como a
ateno das pessoas participantes do programa; mobilizao da populao adscrita
ao polo do programa; apoio s aes de promoo da sade desenvolvidas na APS;
apoio s iniciativas da populao relacionadas aos objetivos do programa; realizao
de outras atividades de promoo da sade a serem definidas pelo grupo de apoio
gesto do programa em conjunto com a Secretaria Municipal de Sade; e realizao
da gesto do polo do programa.
Os polos recebero um incentivo de custeio mensal (464). Esses polos devero
operar sob a responsabilidade de profissionais de nvel superior.
Os municpios devero elaborar projeto de implantao do Programa Academia da
Sade, contendo: plano de ao local, definio do local de implantao, quantitativo de polos existentes, perfil da populao e nmero de habitantes contemplados,
estratgias de monitoramento e avaliao das atividades e constituio do grupo
de apoio gesto do polo.
Esse programa poder estimular a introduo de aes de prticas corporais e de
atividade fsica nas unidades de APS do SUS, de forma contnua e regular.
Aes voltadas para o estmulo s atividades fsicas j vm sendo executadas em
diferentes municpios brasileiros, como Aracaju, Belo Horizonte, Recife e Vitria, com
evidncias de sua efetividade (343, 465).
O Boxe 4 relata o programa Academia da Cidade da Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte.
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O tabagismo
O tabagismo responsvel por 45% das mortes por doena coronariana, 85% das
mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena crebro-vascular, 30% das mortes por cncer e 90% das mortes por cncer do pulmo. O
tabagismo um problema grave entre os jovens: 90% dos fumantes comeam a
fumar antes dos 19 anos, a idade mdia de iniciao de 15 anos, 100 mil jovens
comeam a fumar a cada dia e 80% deles vivem em pases em desenvolvimento (415).
O tabaco atua em sinergia com outros fatores de risco para causar problemas
como hipercolesterolemia, hipertenso e diabetes, multiplicando, dessa forma, os
riscos para as doenas cardiovasculares (411). O risco de acidente vascular cerebral
duas vezes maior nos que fumam; o risco de desenvolver doenas vasculares perifricas dez vezes maior nos tabagistas; e o risco de desenvolver doena coronariana
quatro vezes maior nos fumantes. O tabagismo est, tambm, relacionado com
o aumento de doena pulmonar obstrutiva crnica, com afeces reprodutivas e
de recm-natos e com osteoporose em mulheres na fase ps-menopausa (467). O
tabagismo apresenta externalidades financeiras, vez que os gastos em sade da
populao fumante so custeados pelo conjunto da sociedade (468).
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Pelo menos, dois tipos de ajudas devem ser oferecidos em qualquer programa de controle do tabagismo na ESF: o aconselhamento para o abandono do
tabaco e o acesso a terapias farmacolgicas como a reposio da nicotina e
antidepressivo (470, 471, 472).
A farmacoterapia mais cara e menos custo/efetiva que o aconselhamento na
APS, mas apresenta taxas de abandono do tabaco duas a trs vezes maiores (473).
O programa nacional antitabgico iniciou-se com a criao de Centros de Referncia em Abordagem e Tratamento dos Fumantes, mas houve o problema de que essas
intervenes se restringiram s unidades de sade de maior densidade tecnolgica
e hospitais. A concluso do grupo de trabalho gerou a publicao da Portaria GM/
MS 1.035/04 (474), regulamentada pela Portaria SAS/MS 442/04 (475), que amplia a
abordagem e tratamento do tabagismo para a APS e para a mdia complexidade e
define que os materiais de apoio e medicamentos para o tratamento do tabagismo
sero adquiridos pelo MS e encaminhados aos municpios com unidades de sade
capacitadas e credenciadas para tal fim.
O Plano para Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS,
aprovado pela Portaria SAS/MS 442/04 foi dividido nos seguintes tpicos: rede de
ateno ao tabagista; capacitao; credenciamento; referncia e contrarreferncia;
medicamentos e materiais de apoio; e avaliao. Segundo esse plano, qualquer unidade
de sade ambulatorial ou hospitalar integrante do SUS, de qualquer nvel hierrquico,
pode fazer parte da rede de ateno ao tabagista, porm dever ser obrigatoriamente
credenciada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), preenchendo
os seguintes critrios: no ser permitido fumar no interior da unidade; contar com,
no mnimo, um profissional de sade de nvel universitrio devidamente capacitado,
segundo modelo preconizado pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo;
cpia do certificado de capacitao dos profissionais dever ser includa no processo
de credenciamento da unidade; dispor de locais para atendimento individual e sesses
de grupo; e garantir equipamentos e recursos necessrios como tensimetro, estetoscpio e balana antropomtrica, para avaliao clnica do fumante. O municpio deve
garantir tambm, seja no local ou na referncia, a realizao de exames para apoio
diagnstico dos pacientes que necessitarem de avaliao complementar.
O material de apoio a ser utilizado durante as sesses de abordagem cognitivo-comportamental, individual ou em grupo, e que fornecido pelo Ministrio da Sade
aos municpios com unidades de sade credenciadas para abordagem e tratamento
do tabagismo o Manual do Participante, "Deixando de Fumar sem Mistrios". Esse
manual fornece as informaes e as estratgias necessrias para apoiar os participantes a deixarem de fumar e na preveno da recada.
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pendncia nicotina e, para isso, o grau de dependncia pode ser avaliado pelo
teste de Fagerstrom que tem seis perguntas e permite definir se a pessoa tem uma
dependncia muito baixa, baixa, mdia, elevada, muito elevada (476). Essas questes
permitem, ademais, enquadrar as pessoas num dos estgios motivacionais para parar
de fumar, segundo a teoria dos estgios da mudana.
Para prescrio de apoio medicamentoso, o profissional deve seguir critrios
que foram estabelecidos de acordo com o tipo de abordagem realizada: fumantes
pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia; fumantes que fumam
o primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros
por dia; fumantes com escore do teste de Fagerstrom, igual ou maior do que 5, ou
avaliao individual, a critrio do profissional; fumantes que j tentaram parar de
fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas
no obtiveram xito, devido a sintomas da sndrome de abstinncia; e no haver
contraindicaes clnicas (476).
H evidncias de que os programas antitabgicos aplicados na APS produzem
bons resultados (478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485).
204
No Brasil, a pesquisa Vigitel 2010 mostrou que 18,0% dos brasileiros consomem
abusivamente lcool. Para a pesquisa, esse ndice reflete indivduos que, nos trinta
dias anteriores, consumiram, um nico dia, mais de quatro doses (mulheres) ou mais
de cinco doses (homens) de bebidas alcolicas. Esse percentual vem aumentando,
em 2006 foi de 16,1%. O uso abusivo de lcool, em 2010, foi maior entre homens,
26,8%, do que entre as mulheres, 10,6%, mas o crescimento entre as mulheres, no
perodo de 2006 a 2010, foi bem maior que entre os homens (433).
preocupante o consumo de lcool entre os adolescentes brasileiros (493, 494).
Uma pesquisa analisou adolescentes e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade,
matriculados em cursos de sade, e verificou que o consumo de lcool, nos ltimos
doze meses, foi relatado por 84,7% dos participantes (495).
As estratgias de preveno e controle do uso excessivo do lcool, como todas
as demais polticas de preveno das condies de sade, podem se desenvolver
nos mbitos macro, meso e micro e podem envolver diversas intervenes. O foco
nesse livro no mbito micro das unidades da ESF.
Na ESF devem ser ofertadas intervenes preventivas e de tratamento do uso
excessivo de lcool, com trs objetivos: como um enfoque humanitrio para alvio do sofrimento humano, como um mtodo de reduzir o consumo de lcool
na populao e como maneira de reduzir os danos sanitrios e econmicos do
consumo abusivo.
H evidncias, obtidas em diferentes pases e em diferentes tipos de servios de
sade, de que o rastreamento oportunstico e as intervenes breves na APS so
efetivas e custo/efetivas em pessoas com problemas de sade determinados por
uso excessivo de lcool, mas sem uma dependncia severa (496). Essas tecnologias
tm sido altamente disseminadas em todo mundo, tanto em pases desenvolvidos
quanto em pases em desenvolvimento (497) e tm sido estimuladas pela Organizao
Mundial de Sade (498).
Para as pessoas com dependncia severa de lcool h uma srie de abordagens de
tratamento especializado, incluindo intervenes comportamentais, farmacolgicas
e psicossociais, de variadas intensidades, nos mbitos domiciliares, dos servios e
comunitrios. H evidncias de que as pessoas submetidas a esses tratamentos, de
forma apropriada, apresentam melhores resultados sanitrios que aquelas que no
se submetem a eles e que os indivduos com problemas mais complexos ou com
baixo suporte social requerem abordagens mais intensivas (499).
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A diferenciao entre modelos individuais, focalizados nos processos psicolgicos das pessoas e modelos sociais que enfatizam as relaes sociais e os fatores
estruturais que explicam os comportamentos humanos, mais didtica. mais til
tomar as diferentes teorias ou modelos como um contnuo de intervenes que se
potenciam (532).
Essas abordagens ajudam a compreender que o comportamento humano importante e a desenvolver intervenes que sejam efetivas em mudar comportamentos e
estilos de vida. Elas mostram que as mudanas de comportamento na sade requerem
uma srie de estratgias que dependem do nvel de conhecimento das pessoas em
relao sua sade, s suas crenas, aos seus comportamentos, aos seus nveis de
confiana, fora das suas redes de suporte social, aos seus nveis de motivao e
aos fatores do ambiente (546).
Alm de contribuir para a mudana de comportamentos, essas abordagens so
teis, nos cuidados primrios de condies crnicas, como suporte ao autocuidado
apoiado e educao em sade.
Em funo de sua utilizao na ESF sero descritas as abordagens do modelo
transterico de mudana, da entrevista motivacional e dos grupos operativos.
Tambm se far uma discusso sobre as tcnicas de soluo de problemas que so
fundamentais na mudana de comportamento e de estilos de vida.
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INCENTIVOS MUDANA
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ESTGIO DE MUDANA
INCENTIVOS MUDANA
Sustentabilidade da motivao e aumento da autoeficcia. Pacincia, persistncia e conscientizao da necessidade de mudana. Apoio pessoa para identificar
e aplicar estratgias de preveno de recada.
Fontes: Prochaska e DiClemente (538); Dias, Nonato e Chaves (530); Lozano e Schmaling (554).
Cada estgio pode ser caracterizado por um tipo de frase da pessoa. Por exemplo, na aplicao do MTT na alimentao essas frases poderiam ser: no estgio de
pr-contemplao: "Eu no tenho uma alimentao saudvel, mas no vou mudar
nada"; no estgio de contemplao: "Sei que no me alimento como deveria, mas
muito difcil ter uma alimentao saudvel"; no estgio de preparao: "Segunda-feira que vem comeo a dieta"; no estgio da ao: "Estou fazendo dieta h um
ms e j consegui emagrecer"; no estgio de manuteno: "Aprendi a me alimentar
de forma saudvel e no engordei mais nos ltimos dez meses".
Para que uma interveno seja bem-sucedida ela deve incidir sobre o estgio
apropriado em que a pessoa se encontra. Como exemplo, o aumento da conscincia
entre os estgios de pr-contemplao e contemplao.
As pessoas podem passar por todos os estgios, mas no se movimentam de
forma linear; ao contrrio, elas transitam pelos estgios em movimentos espirais em
que podem progredir ou regredir, sem uma ordenao lgica, podendo demonstrar,
simultaneamente, aspectos ligados a diferentes estgios.
H uma relao entre os estgios de mudanas e as intervenes a serem
aplicadas, o que mostra interrelaes entre diferentes abordagens de mudana
de comportamentos. Assim, nos estgios de pr-contemplao e contemplao,
com o objetivo de trabalhar a motivao e a ambivalncia, indicam-se a entrevista
motivacional e os grupos operativos; no estgio de preparao, com o objetivo de
mudar comportamento, indicam-se, tambm, a entrevista motivacional e os grupos
operativos. No estgio de ao, com objetivos ligados cognio e aquisio de
habilidades, indicam-se os grupos operativos, palestras e oficinas. No estgio de
manuteno, com objetivos cognitivos e de aquisio de habilidades, indicam-se
palestras e oficinas (530).
212
O MTT tem sido aplicado, em vrios pases do mundo, na preveno das condies
de sade e no autocuidado apoiado (546, 555, 556). Por exemplo, o programa "Cultivando
a sade" da Kaiser Permanente est baseado no modelo transterico e se destina a
ajudar seus clientes para adotarem estilos de vida saudveis, em relao atividade
fsica (423), ao estresse (424), ao tabagismo (425) e ao peso (426).
No Brasil essa teoria tambm tem sido considerada em campos como a atividade
fsica (557, 558, 559, 560, 564), a alimentao (561, 562, 565, 566, 567, 568, 569), o uso excessivo de lcool
(563, 571, 572)
, as dependncias qumicas (551) e o autocuidado no diabetes (573). O MTT foi
considerado no Projeto Diretrizes Clnicas da Associao Mdica Brasileira/Conselho
Federal de Medicina para rastreamento do sedentarismo em adultos e promoo da
atividade fsica na APS (462).
H revises sistemticas que demonstraram a efetividade do MTT na adoo de
estilos de vida saudveis, como a atividade fsica (574, 575). H estudos que consideram
que o MTT eficaz em certos comportamentos relativos adio, como tabagismo
e uso excessivo de lcool, mas que ela seria menos eficaz no autocuidado de condies crnicas (576, 577).
Por outro lado, h trabalhos que questionam a efetividade do MTT em mudar
comportamentos no saudveis (578, 579, 580, 581, 582). Para alguns crticos do modelo, ele
tem limitaes mais fortes em mudar comportamentos relativos atividade fsica e
alimentao em relao ao tabagismo porque comportamentos desejveis de alimentao saudvel e de exerccios so objetivos muito complexos (583, 584). As respostas
a essas crticas envolvem consideraes de que muitos desses estudos limitam suas
intervenes aos estgios da mudana, sem incluir intervenes relativas aos outros
construtos que so parte do modelo como os processos de mudana, o balano das
decises e a autoeficcia; e que outros desses estudos so pobremente desenhados
para sustentar as suas concluses (585, 586, 587, 588).
213
214
ABORDAGEM DA EM
Forte nfase na aceitao da existncia de um No h nfase em rtulos; a aceitao do alcoolisproblema; aceitao do diagnstico vista como mo ou de outros rtulos vista como desnecessria
essencial para a mudana.
para que ocorra a mudana.
nfase na patologia da personalidade
nfase na escolha pessoal e na responsabilidade
que reduz a escolha, o julgamento e o controle pela deciso quanto ao comportamento futuro.
pessoal.
O profissional apresenta as evidncias percebidas O profissional conduz avaliaes objetivas, mas
dos problemas para tentar convencer o paciente a se concentra em elucidar as preocupaes do
aceitar o diagnstico.
paciente.
A resistncia vista como negao, um trao que A resistncia vista como um padro de compordeve ser confrontado.
tamento interpessoal, influenciado pelo comportamento do profissional.
A resistncia tratada com argumentao e A resistncia tratada com reflexo.
correo.
As metas do tratamento e as estratgias de mudana so prescritas para o paciente pelo profissional:
a pessoa vista como incapaz de tomar decises
firmes devido negao.
215
H diferentes tipos de conversa sobre mudanas: o desejo da pessoa; a capacidade da pessoa em mudar, o que reflete sua fora motivacional; as razes para a
mudana; a necessidade da mudana; o comprometimento com a mudana; e os
passos dados concretamente para a mudana.
Na EM so utilizados trs estilos de comunicao: o acompanhamento, um suporte pessoa em seu movimento por uma escuta qualificada; o direcionamento que
implica um protagonismo maior do profissional; e a orientao em que o profissional
sabe o que fazer e oferece alternativas para a opo da pessoa. Um profissional
sensvel e habilidoso capaz de alternar esses estilos comunicativos conforme as
situaes que se apresentam na prtica clnica.
Os estilos de comunicao so operados por meio das trs habilidades comunicativas fundamentais: perguntar, escutar e informar.
Perguntar uma tarefa complexa na clnica da mudana de comportamento. As
perguntas podem ser fechadas e abertas, ambas tm a capacidade de evocar informaes. Contudo, as perguntas abertas evocam mais informaes, so de maior
utilidade porque vo alm do que foi perguntado e alimentam o relacionamento
entre o profissional e a pessoa usuria.
Perguntar bem exige um tom e ritmo adequados, clareza, senso de curiosidade e
fina capacidade de escuta. fundamental, tambm, para se preparar um plano de
cuidado feito de forma colaborativa entre o profissional de sade e a pessoa. Ocorre
que uma pessoa, muitas vezes, no apresenta somente um comportamento no
saudvel; ao contrrio, esses comportamentos tendem a se agrupar numa mesma
pessoa que pode se alimentar mal, for inativa e fazer uso excessivo de lcool. Para
isso, importante oferecer a uma pessoa uma ficha com vrios comportamentos
representados em um retngulo (por exemplo, inatividade fsica, tabagismo, estresse
e outros), mas com alguns retngulos em aberto para que a pessoa escolha o comportamento que quer discutir para melhorar sua sade.
A utilizao de escalas importante para falar da mudana e para evocar os
dilogos sobre mudana. Em geral, utilizam-se escalas de 0 a 10, especialmente
sobre a importncia de mudar e sobre o grau de confiana em obter sucesso na
mudana. Essas escalas so teis para a orientao das estratgicas de mudana
e para o estabelecimento de uma agenda entre o profissional e a pessoa usuria.
preciso favorecer o processo de mudana com uma escuta reflexiva. Escutar
qualificamente apresenta vrios resultados: ajuda a obter informaes importantes;
promove um relacionamento mais prximo com a pessoa; incentiva a pessoa a ser
216
mais aberta, honesta e receptiva s orientaes; e constitui, isoladamente, um fator no especfico na melhoria da sade porque somente o ato de escutar j pode
promover mudanas.
A escuta reflexiva envolve resumos breves das falas da pessoa e tem vrias funes:
lembra o que a pessoa falou e que o profissional a est escutando atenciosamente,
permite dar nfase a temas mais significativos e permite mudar a direo do dilogo.
Informar de forma apropriada envolve solidariedade, clareza e conciso. Algumas
caractersticas essenciais de uma boa informao so: no sobrecarregar as pessoas, fornecer informaes simples em grupos, evitar termos tcnicos e verificar se a
pessoa entendeu o que foi informado. Por isso, mais adequado falar de uma troca
de informaes do que em informar.
A informao na EM deve ser provida segundo algumas diretrizes. De acordo
com o princpio da autonomia, o profissional s deve informar com a permisso da
pessoa. Ao informar, o profissional deve oferecer, se possvel, opes pessoa. Ao
fornecer informaes, especialmente aquelas relativas a aes a serem tomadas pela
pessoa, o profissional pode considerar falar como isso ocorreu com outras pessoas em
situaes semelhantes, evitando dizer diretamente o que a pessoa deve fazer. Duas
estratgias para informar podem ser teis. Uma, a estratgia de informar-verificar-informar pela qual o profissional d informaes, verifica se a pessoa entendeu e
fornece mais informaes. O objetivo dessa estratgia transformar o processo de
informar numa conversa, fugindo s normas prescritivas. Uma outra, a estratgia
de evocar-fornecer-evocar. O processo de evocar se inicia com uma pergunta aberta,
depois vem o fornecimento de informaes que sejam administrveis e, por fim, o
ciclo se fecha com uma evocao realizada sob a forma de outra pergunta aberta
para incentivar a resposta da pessoa informao prestada.
As trs habilidades comunicativas podem ser utilizadas em difentes combinaes:
informando e perguntando, perguntando e escutando, escutando e informando.
Essas combinaes se unem para permitir um dilogo clnico mais produtivo que
permita orientar ao invs de ordenar, incentivar ao invs de constranger e negociar
ao invs de prescrever.
A EM ajuda as pessoas em situao de ambivalncia a buscar as motivaes
internas para a mudana dos comportamentos no saudveis. Falando sobre as
razes pr-mudana e como fazer a mudana, a pessoa pode se convencer a mudar.
A EM apresenta cinco princpios: expressar empatia, desenvolver discrepncia,
evitar discusses, fluir com a resistncia e apoiar a autoeficcia (530).
217
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efetividade em relao a outras condies como dieta, reduo dos riscos para HIV,
exerccios fsicos e adeso a tratamentos (597). Uma meta-anlise indicou que a EM
superou os aconselhamentos tradicionais no manejo dos problemas comportamentais ligados sade (598). Vrios ensaios clnicos verificaram que a EM teve efeitos
promissores na mudana de estilos de vida e em resultados sanitrios em relao a
abordagens como a educao em sade, as intervenes de reduo de riscos e os
aconselhamentos (599, 600). Um ensaio clnico estabeleceu que a EM mostrou-se eficaz
na mudana de estilos de vida em pessoas portadoras de hipertenso arterial (601).
Outro ensaio clnico demonstrou que a EM foi mais efetiva que as abordagens padres
no controle do tabagismo (602). A EM apresentou bons resultados no tratamento de
jovens usurios de maconha (603). Contudo, a aplicao da EM tem sido criticada por
ser passiva e demorar muito tempo para produzir resultados (604).
A EM tem sido proposta e utilizada no Brasil em mudanas de comportamentos
no saudveis (530, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614).
O Boxe 5 procura mostrar como a EM pode ser utilizada no autocuidado apoiado
em duas vertentes principais que expressam a disposio das pessoas em se autocuidarem: a importncia e a confiana. Uma mudana comportamental s ocorrer
se a pessoa entender que ela importante. Mas mesmo numa pessoa que julgue
importante uma mudana comportamental, ela s ocorrer se essa pessoa est confiante em faz-la (autoeficcia). A importncia e a confiana de uma pessoa pode
ser valiada numa escala de 0 a 10. Qualquer valor inferior a 7 indica que a pessoa
d baixa ou mdia importncia ou est com baixa ou mdia confiana, o que, provavelmente, far com que a mudana comportamental no ocorra.
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1 0
1 0
Pessoa usuria: Minha confiana 4 porque, como disse, no tenho tempo para fazer exerccios.
Profissional: Por que voc respondeu 4 e no 1?
Pessoa usuria: Porque posso me exercitar nos fins de semana e, assim, no completamente
impossvel para mim.
Profissional: O que voc poderia fazer para aumentar seu grau de confiana de 4 para 8?
Pessoa usuria: Poderia ser se me exercitasse com um amigo e poderia me motivar. Tenho um
amigo no trabalho que tem diabetes tambm.
Profissional: Voc quer estabelecer uma meta de curto prazo a respeito de exerccio fsico? Ns
poderamos tambm elaborar, conjuntamente, um plano de ao.
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Alimentao
Exerccio
Medicao
?
221
222
223
224
A tcnica do grupo operativo pressupe a tarefa explcita (aprendizagem, diagnstico ou tratamento), a tarefa implcita (o modo como cada integrante vivencia o
grupo) e o enquadre (623).
Do ponto de vista estrutural um GO est composto por seus integrantes, um
coordenador e um observador (624).
Os participantes entram em tarefa por meio de um disparador temtico que
permite, ao grupo, operar de forma protagnica.
fundamental que haja regras para o funcionamento do GO e esses limites so
dados pelo enquadre que o conjunto de condies metodolgicas que normatizam
a atividade grupal. O enquadre engloba os objetivos do grupo, os temas, o local,
os horrios, os materiais de suporte, a definio do coordenador e do observador
e os participantes.
O coordenador deve facilitar o processo procurando criar um clima grupal que
estimula a comunicao e o dilogo, valorizar as manifestaes livres e espontneas dos integrantes e auxiliar o grupo a elaborar os obstculos que surgem na
realizao da tarefa. Espera-se que o coordenador exercite as funes de educador
e de incentivador, de tal forma que o grupo atue construtivamente no processo de
aprendizagem e desenvolva, de forma autnoma, a sua potencialidade. A formao de um coordenador de GO um processo complexo que leva tempo para ser
alcanado (615). A funo central do coordenador garantir a comunicao entre os
integrantes do GO, ou seja, cri-la, mant-la ativa e impedir os bloqueios comunicacionais porque a comunicao a dimenso fundamental da atividade grupal para
alcanar os objetivos de aprendizagem e elaborao (623).
O observador um co-pensor que por sua distncia do grupo capaz de desenvolver uma percepo global do processo. Ele deve registrar, graficamente, as
comunicaes verbais e gestuais dos integrantes do grupo e do coordenador para
auxili-los na elaborao da crnica devolutiva do trajeto percorrido pelo grupo (615).
O observador no assume uma posio de neutralidade, nem acrtica, ele deve estar
sempre comprometido (623).
Os integrantes devem ser, no mximo, 15 pessoas. Eles devem afiliar-se, ao GO,
pela identificao com os objetivos do grupo. Uma temtica constitui o disparador
do GO e ela deve ser escolhida em funo dos interesses e das necessidades dos
integrantes. O grupo deve interagir sobre a temtica e, nessa interao, colocar seus
contedos racionais e emocionais de modo a compatibilizar conceitos, integrar diferenas e manifestar fantasias. No GO cada participante comparece com sua histria
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226
operao implica as aes com o outro; a pertinncia significa a eficcia com que
se realizam as aes; a comunicao o processo de intercmbio de informao; a
aprendizagem a apreenso instrumental da realidade, e a tel, palavra de origem
grega, entendida como a disposio positiva ou negativa para interargir com os
membros do grupo (625).
No campo da sade, o GO pode ser formado por portadores de determinada
condio de sade, por portadores de grupos de condies de sade assemelhadas,
por idade, por gnero e outros critrios. Os benefcios da utilizao do GO so vrios:
reduo dos atendimentos individuais face-a-face, participao ativa das pessoas no
processo de mudana, maior envolvimento dos profissionais com as pessoas usurias
e estmulo autonomia das pessoas na produo da sade. Alm disso, verificou-se melhora no acolhimento, fortalecimento dos elos entre as pessoas usurias e
profissionais de sade, incremento da solidariedade, melhora nos processos de
informao, melhora na apropriao dos problemas, maior conscincia de direitos
e deveres, melhora na capacidade de verbalizao e maior integrao no grupo (622).
Os GOs tm sido aplicados no campo da sade no Brasil, alguns deles na ESF e
no cuidado das condies crnicas (530, 622, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636). Contudo, h que se advertir que, em algumas experincias de grupos operativos, h uma
tendncia a utiliz-los de forma inadequada, sem obedecer aos referenciais tericos
e operacionais da proposta pichoniana, com forte contedo de transmisso de informaes e como instrumento racionalizador do trabalho, para reduzir a demanda
por atendimentos mdicos e de enfermagem (637).
O Boxe 6 relata uma experincia de aplicao dos GOs para a mudana de comportamentos pela Federao das UNIMEDs de Minas Gerais.
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228
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Identificao do problema
O primeiro e mais importante passo no processo de soluo de problemas a
identificao do problema. , tambm, o passo mais difcil.
A identificao do problema consiste na formulao de uma exata e especfica
definio do problema. Esse passo crucial para o sucesso do processo de soluo
de problema porque a preciso na definio do problema est ligada preciso da
formulao de alternativas potenciais para a soluo do problema (638).
A interpretao do problema costuma ser complexa. s vezes uma pessoa identifica que o seu problema est na escada de sua casa que tem de subir algumas vezes
no dia, mas um aprofundamento desse passo, com a ajuda da equipe de sade,
pode mostrar que o problema real est no medo de uma queda e, no somente,
na escada em si (6).
Algumas questes facilitam a identificao do problema: Qual o problema? O
que est acontecendo? Onde est acontecendo? Quando est acontecendo? Por que
est acontecendo? pode dar exemplos recentes de como o problema se manifestou?
Por exemplo, uma pessoa pode assumir participar de um GO, mas tem dificuldades
no transporte at a unidade da ESF.
230
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Avaliao da soluo
A alternativa aplicada para a soluo do problema deve ser avaliada. Se resolver
o problema, est bem. Se no, h que se escolher outra alternativa para ser testada.
Nesse passo, interessante aumentar a relao de possveis alternativas para o que
a pessoa usuria dever consultar, mais amplamente, alm da equipe de sade,
familiares, amigos e pessoas de confiana e/ou organizaes sociais sobre como
resolver o problema.
Se aplicada a alternativa de soluo, o problema no foi resolvido, h que se
definir outra alternativa e aplic-la.
Nenhuma alternativa perfeita e, no longo prazo, poder gerar novos problemas.
Isso no significa que tudo deu errado, mas, apenas, que se deve estar preparado
para o surgimento de novos problemas que demandaro novas solues.
Algumas vezes, o problema no tem como ser resolvido no momento, mas poder s-lo no futuro. Ento, a pessoa dever ser estimulada pela equipe de sade a
buscar outra meta de melhoria de sua sade. O importante que a pessoa tenha
sucesso no atingimento de uma meta que possa alcanar.
As pessoas no devem se sentir frustradas ao no conseguir resolver totalmente
um problema. Quem nunca teve uma experincia no bem-sucedida? Isso faz parte
da vida. A soluo de problemas um talento humano natural que exercitado
cotidianamente na vida das pessoas.
No Boxe 7 descreve-se um processo de soluo de problema numa unidade da ESF.
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235
de crianas de 14,2 minutos (643, 644, 645). Na Inglaterra, o tempo mdio da consulta
mdica de 8 minutos (646).
H uma inconsistncia estrutural entre o tempo curto da consulta mdica e o
incremento das tarefas da ateno sade. Por exemplo, hoje em dia, a ateno ao
diabetes muito mais complexa e consumidora de tempo que h uma dcada (171).
Alm disso, estudos avaliativos mostraram que h dificuldades das pessoas usurias
em captar as informaes em consultas de menos de 18 minutos (647, 648); que as
consultas necessitam de um tempo mnimo de 20 minutos para envolver as pessoas
usurias efetivamente nas decises clnicas (649); e que a durao das consultas um
preditor forte da participao das pessoas usurias nas decises clnicas referentes
sua sade (650).
H evidncias de que esse modelo de ateno centrado na ateno uniprofissional, prestada pelo mdico, em tempo curto, fonte de muitos problemas, por
vrias razes. Estimou-se que um mdico de APS gastaria 7,4 horas por dia de
trabalho para prover todos os servios preventivos recomendados para um painel
de 2.500 pessoas (651) e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade aos portadores de condies crnicas desse painel (652). Somente
para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria, em mdia, 6,9
minutos (653). Alm disso, h o que os criadores do CCM denominaram de "tirania
do urgente" em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado das
condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas (654). Os mdicos de
famlia devem cuidar, em cada consulta, de 3,05 problemas em mdia; mas isso
varia de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de
diabetes (655). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados baseados em
evidncia so realmente prestados (656); 42% dos mdicos de APS manifestam que
no tm tempo suficiente para atender bem s pessoas (657); os mdicos devotam
apenas 1,3 minutos em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando
uma linguagem tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam
de 9 minutos para essas atividades (658); trs em cada quatro mdicos falham em
orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que implica uma
no adeso (659, 660); e a ateno mdica em consulta curta determina baixa satisfao
das pessoas e relaes empobrecidas entre os mdicos e as pessoas usurias (661).
Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado de regra dos
50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50%
das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes
disse (662); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usurias solicitadas
pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes, mostraram uma
compreenso equivocada (663); e um terceiro estudo mostrou que 50% das pessoas
236
usurias atendidas nas consultas mdicas no foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (664).
As evidncias demonstram, de forma inquestionvel, a falncia de uma das principais instituies sustentadoras dos sistemas fragmentados de ateno sade, a
consulta mdica de curta durao.
Por tudo isso, o manejo dos fatores de riscos biopsicolgicos individuais e das
condies crnicas estabelecidas convoca, na ESF, uma clnica que se estrutura com
diferenciais significativos em relao clnica hegemnica que foi construda, historicamente, para dar conta das condies agudas e das agudizaes de condies
crnicas. A emergncia das condies crnicas exigiu mudanas significativas na
ateno sade que redundaram em alguns movimentos fundamentais que se manifestaram, de forma especialmente significativa, no campo dos cuidados primrios
sade. Esses movimentos, imprescindveis construo de uma resposta social
adequada s condies crnicas, em seu conjunto, so muito profundos. De outra
forma, a clnica para as condies crnicas traz elementos essenciais de diversos
modelos de ateno sade que se fundiram para a gerao do MACC, principalmente o MPR e o CCM. Num, incorpora-se a questo fundamental do manejo das
condies crnicas por estratos de riscos; noutro, integram-se os seus elementos
essenciais, a organizao da ateno sade, o desenho do sistema de prestao
de servios, o suporte s decises, o sistema de informao clnica, o autocuidado
apoiado e as relaes com a comunidade.
A clnica da ESF, para dar conta dos fatores de risco biopsicolgicos e das condies
crnicas estabelecidas, poderia se aproximar de uma nova clnica que incorpora um
conjunto de mudanas na ateno sade que analisado nesse captulo.
Concomitantemente s transformaes na ateno sade, vai se dar uma
mudana substancial na gesto da ESF que abarca, alm da gesto das pessoas e
dos recursos materiais e financeiros, processos de microgesto localizados na intimidade das relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias, o campo
da gesto da clnica. Aqui, tambm, pode-se falar numa nova forma de gesto da
sade que no substitui a gesto dos meios, mas a completa, a gesto da clnica.
O MACC traz, para dentro de si, na ESF, as tecnologias das diretrizes clnicas, da
gesto de condies de sade e da gesto de caso. Essas tecnologias so tratadas,
tambm, nesse captulo.
237
238
30% a 50% do gasto total em sade, o que significa entre 500 a 700 bilhes de
dlares por ano e que esses procedimentos desnecessrios so responsveis por
30 mil mortes anuais (667).
O exemplo das tomografias computadorizadas emblemtico. Trata-se de um
recurso diagnstico que representou enorme avano na medicina contempornea.
Mas h exageros em seu uso. Nos Estados Unidos fizeram-se, em 2000, aproximadamente 40 milhes de tomografias computadorizadas; em 2005 mais de 76 milhes;
e, em 2010, mais de 100 milhes, o que deu uma mdia de um exame para cada
trs americanos nesse ano. Parte significativa dessas tomografias injustificvel e
levou a mais procedimentos e submeteu as pessoas a radiaes desnecessrias (667).
Entre as causas do overdiagnosis e do overtreatment so mencionadas o pouco
domnio das evidncias na prtica cotidiana e a medicina defensiva, mas o fator
mais significativo o sistema de pagamento por procedimentos que incentiva fazer
mais servios de maior custo, mas no os servios mais necessrios. Recentemente,
no campo da preveno, especialmente secundria, vem se manifestando, inequivocamente, uma tendncia de sua mercantilizao, com a penetrao da lgica de
produo, distribuio e consumo de servios nesse campo (666, 667, 668, 669, 670, 671).
As relaes entre overdiagnosis e overtreatment so representadas no Grfico 8.
Grfico 8: Relaes entre o espectro de anormalidade e os benefcios do tratamento
na hipertenso arterial
Benefcio do Tratamento
Maior
Menor
Hipertenso
Leve
Espectro de Anormalidade
Hipertenso
Severa
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240
va que causou danos foi a indicao por pediatras para que as crianas dormissem
de bruos, o que levou a muitos casos de morte sbita (674). Outras intervenes
preventivas tm sido constestadas como a reposio hormonal na menopausa e a
profilaxia da endocardite (675).
Outro campo que deve ser abordado com prudncia, na preveno secundria,
o dos exames peridicos de sade. H quem afirme que eles agregam poucos
benefcios para a sade das pessoas e levam a intervenes diagnsticas e teraputicas desnecessrias que tm alto impacto nos custos da ateno sade (676, 677).
Os exames de imagem, para uso na preveno secundria, tambm merecem uma
utilizao rigorosamente baseada em evidncias cientficas que demonstrem que
faro mais bem que mal s pessoas, j que os perigos da radiao devem ser bem
analisados (678, 679).
Em funo dos excessos cometidos no campo da medicina, foi proposto o conceito
de preveno quaternria, adotado pela Organizao Mundial de Mdicos de Famlia
(WONCA), que significa as aes tomadas para identificar pessoas e populaes em
risco de medicalizao excessiva, para proteg-las de intervenes mdicas invasivas
e para prover a elas servios que sejam cientfica e medicamente aceitveis (680). A preveno quaternria destina-se a proteger as pessoas usurias em relao ao excesso
de intervenes de rastreamento, medicalizao dos fatores de risco, solicitao
de exames complementares em demasia, ao excesso de diagnsticos, s medicalizaes desnecessrias de eventos vitais e adoecimento autolimitados, s solicitaes de
exames e tratamentos pedidos pelas pessoas usurias e medicina defensiva (675, 680)
241
Pessoas
usurias
ativas e
informadas
Interaes
produtivas
Equipe de
sade proativa
e preparada
As interaes produtivas entre as pessoas usurias e a equipe de sade diferenciam-se das interaes correntes, estabelecidas na ateno s condies crnicas nos
sistemas fragmentados, que tendem a ser frustrantes para ambos os lados que se
relacionam na ateno sade. Para que as relaes produtivas se instituam entre
as equipes de sade e as pessoas usurias, alguns processos de mudanas devem ser
implementados no mbito dessas relaes que implicam transformaes profundas
na ateno s condies crnicas.
As mudanas na ateno sade na ESF devem se dar em nove dimenses
principais: da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa
e centrada na pessoa; da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada
na famlia; o fortalecimento do autocuidado apoiado; o equilbrio entre a ateno
demanda espontnea e a ateno programada; da ateno uniprofissional para a
ateno multiprofissional; a introduo de novas formas de ateno profissional; o
estabelecimento de novas formas de relao entre a ESF e a ateno ambulatorial
especializada; o equilbrio entre a ateno presencial e a ateno no presencial; e
o equilbrio entre a ateno profissional e a ateno por leigos.
242
243
tm passado por uma releitura em que se deseja signific-los como uma abordagem
das enfermidades e das doenas, numa perspectiva mais ampla e integradora. Em
relao histeria, assim como as neuroses, elas foram eliminadas da Classificao
Internacional das Doenas (CID-10), bem como do Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disoders (DSM) da Associao Psiquitrica Americana, provavelmente porque
numa medicina em que o corpo medicalizado, no h lugar para a subjetividade.
Mais complicado quando, na histeria, o corpo se manifesta, muitas vezes, sem
nenhuma correspondncia com a nosografia cientfica. Uma psicanlise lacaniana,
ao considerar a histeria, fala de uma histerossomtica que a disciplina que verifica
como o inconsciente se inscreve no corpo em zonas histergenas em que se do os
gozos dos sintomas (690).
A ateno centrada na pessoa depende da habilidade de fazer conexes entre
a generalidade da cincia biomdica e a experincia singular, objetiva ou subjetiva
e consciente ou inconsciente, de uma pessoa portadora de doena ou de enfermidade (691).
Uma clnica excessivamente orientada para a doena no ser capaz de lidar com
o sentir-se mal ou com os sofrimentos no causados pelas doenas, ou seja, com
as enfermidades. Essas condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica.
Estima-se que metade das pessoas atendidas nas unidades de cuidados primrios
apresenta enfermidades, mas no doenas (692). Por isso, a enfermidade convoca
uma clnica que abranja os campos das psicoterapias (693), da terapia comunitria (694)
e/ou da psicanlise (690).
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245
ateno s condies e aos eventos agudos, com fixao na queixa conduta, uma
caracterstica da ateno sade nos sistemas fragmentados (288).
A ausncia do princpio da ateno centrada na pessoa gera percepes distintas
entre profissionais de sade e pessoas usurias. Um livro exemplifica as dissonncias
entre mdicos (a primeira afirmativa) e pessoas usurias (a segunda afirmativa) na
APS: Eu sou muito ocupado e no tenho tempo de fazer bem as coisas/Eu nunca
tenho tempo suficiente com meu mdico; difcil agendar consulta para as pessoas
quando elas necessitam/Eu dificilmente consigo consulta quando sinto necessidade;
No tenho tempo de lidar bem com as condies crnicas porque sou pressionado
pelas condies agudas/Eu gostaria que o mdico me orientasse melhor em relao minha hipertenso arterial; Eu nunca consigo que as pessoas sigam minhas
orientaes/Eu gostaria que o mdico falasse menos e me ouvisse mais; Eu gostaria
de trabalhar de forma mais tranquila, sem ter de resolver tantos problemas que vo
alm de meu trabalho clnico/Eu sou tratado como um nmero e no como uma
pessoa; Eu sempre atendo pessoas diferentes que se tratam com outros mdicos,
mas eu gostaria de ver s as pessoas afiliadas a mim/ Eu vejo muitos mdicos para
resolver meu problema que do orientaes divergentes e fico confuso (155)
A clnica da ESF uma clnica da narrativa e da empatia (700). No filme "A criana
da meia noite", a diretora Delphine Gleize consegue apreender e transmitir, com
sensibilidade, a dimenso de uma clnica da narrativa e da empatia. A dimenso
narrativa da clnica implica o profissional de sade escutar a histria da pessoa
usuria, deixar fluir sua histria livremente e no, simplesmente, fazer com que
responda a questes fechadas. Alm disso, a valorizao da narrativa significa
que o profissional de sade adota uma maneira singular de acolher e de compreender a histria das pessoas. Uma clnica de narrativas fundamental para criar
empatia que a capacidade de se colocar na experincia do outro (689). A empatia
pode ser conceitualizada em termos de quatro elementos: a habilidade de observar emoes nos outros, a habilidade de sentir essas emoes, a habilidade de
responder a essas emoes e a habilidade de compreender os pensamentos e as
intenes dos outros (700). H evidncias que uma relao clnica emptica aumenta
a satisfao das pessoas usurias, incrementa a autoeficcia, reduz o estresse do
encontro clnico, estimula a adeso aos tratamentos e fortalece a promoo da
sade (701, 702, 703, 704, 705).
A ateno centrada na pessoa tem, na ESF, um significado singular porque os
profissionais de sade lidam com todos os tipos de problemas. Assim, no podem
antecipar suposies sobre as causas do encontro clnico, nem imaginar que o primeiro problema colocado pela pessoa usuria seja, de fato, o principal problema (689).
246
Na prtica, no h tempo, nas consultas de curta durao, para escutar a histria da pessoa, explorar os detalhes da sua vida recente e os problemas que est
enfrentando. Nem mesmo de conhecer dimenses psicolgicas ou psicanalticas
que ajudam a explicar o seu sofrimento. Uma pesquisa constatou que os mdicos
interromperam as pessoas usurias num tempo mdio de 23 segundos e que, quando interrompidas, 50% dessas pessoas terminaram sua histria em menos de 60
segundos e 80% em menos de dois minutos (706). Uma investigao jornalstica, em
So Paulo, mostrou que os mdicos de APS daquele municpio ofertavam consultas
de poucos minutos que foram denominadas, em editorial da Folha de So Paulo,
de "consultas a jato" (707).
H estudos que mostram que em 50% das consultas mdicas, os mdicos e as
pessoas usurias discordam em relao ao principal problema apresentado. Essa
clnica prescritiva e centrada na doena alimenta as prticas integrativas e complementares, em que a escuta mais valorizada. Nos Estados Unidos, o nmero
de atendimentos nessas prticas atinge a mais de um tero da populao e supera
as consultas na APS. significativo que 70% das pessoas que buscam a ajuda das
prticas integrativas ou complementares no relatam aos seus mdicos sobre esses
atendimentos (708).
A ateno colaborativa e centrada na pessoa reposiciona as pessoas usurias nas
relaes com os profissionais de sade porque elas deixam de ser pacientes para se
tornarem as principais produtoras sociais de sua sade (4, 709). Por isso, alguns sistemas
de ateno sade j consideram as pessoas usurias como membros da equipe
de APS (356). A clnica da ESF no feita com pacientes, mas com pessoas que so
agentes de sua sade.
O Quadro 4 compara as principais caractersticas da pessoa-paciente e da pessoa-agente na ateno s condies crnicas.
247
PESSOA-AGENTE
Atua passivamente
Atua proativamente
Expe sua queixa e narra sua histria quando assertiva, partilha sua queixa e sua histria e
solicitada pela equipe de sade
elabora, conjuntamente com a equipe de sade,
o plano de cuidado, de acordo com suas necessidades, seus valores e suas preferncias
Segue as prescries da equipe de sade
Confia exclusivamente na equipe de sade para Busca apoio e orientao na equipe de sade para
resolver seu problema
resolver seu problema
Aprende sobre a sua condio crnica com a Se autoinforma e aprende com a equipe de sade
equipe de sade
sobre sua condio crnica
Responde s questes da equipe de sade sobre Compartilha com a equipe de sade a evoluo de
a evoluo de sua condio crnica
sua condio crnica e a monitora nos perodos
entre os contatos com os profissionais
Recebe prescries sobre medicamentos da equipe Torna-se corresponsvel pelo tratamento medicade sade
mentoso com a equipe de sade
Demanda o sistema de ateno sade quando Demanda o sistema de ateno sade quando
sente necessidade
sente necessidade, mas contatada ativamente
pelo sistema, conforme o plano de cuidado
Fontes: Bengoa (20); New Health Partnerships (710).
No MACC, interao produtiva significa que o cuidado realizado de modo colaborativo, baseado em evidncia e atendendo s necessidades de sade das pessoas
usurias, com participao da famlia e que envolve: a avaliao do estado de sade;
a avaliao das habilidades e do grau de confiana para o autocuidado; a ateno
personalizada e estruturada em diretrizes clnicas; o plano de cuidado elaborado
em conjunto pela equipe de sade e pessoa usuria, com metas e instrumentos de
soluo de problemas acordados; e o monitoramento ativo e colaborativo do plano
de cuidado.
O clssico relatrio do Instituto de Medicina sobre o abismo da qualidade nos
Estados Unidos definiu algumas caractersticas centrais de uma ateno sade
centrada na pessoa: prov a informao, a comunicao e a educao de que as
pessoas necessitam e desejam; respeita os valores, as preferncias e as necessidades
248
expressas das pessoas; e garante o conforto fsico, o suporte emocional e o envolvimento da famlia (31).
O Instituto Picker estabelece oito princpios da ateno centrada na pessoa:
respeito aos valores, s preferncias e s necessidades expressadas pelas pessoas;
coordenao e integrao da ateno; informao, comunicao e educao; conforto fsico; suporte emocional e alvio do medo e da ansiedade; envolvimento da
famlia e dos amigos; continuidade e transio; e acesso ateno (711).
O princpio do respeito aos valores, s preferncias e s necessidades significa
que as pessoas usurias devem ser informadas a respeito de sua condio de sade
e devem ser envolvidas no processo decisrio. As pessoas usurias valorizam uma
ateno num ambiente que focado nelas como indivduos que apresentam uma
condio de sade e no centradas na doena, e que respeita os seus valores e as
suas preferncias.
O princpio da coordenao e da integrao da ateno significa a possibilidade de
uma ateno em rede, coordenada e integrada, que transmita segurana s pessoas
para que elas possam lidar melhor com as fragilidades e as vulnerabilidades que se
manifestam em decorrncia das condies de sade.
O princpio da informao, educao e comunicao significa uma boa comunicao com as pessoas usurias com informaes e/ou educao sobre o estado
clnico, sobre o processo de ateno e sobre as formas de melhorar a autonomia, a
independncia, o autocuidado e a preveno das condies de sade.
O princpio do conforto fsico significa prover uma ateno que promova o conforto das pessoas usurias com foco em trs reas principais: o manejo da dor, a
ajuda para as atividades dirias e um ambiente acolhedor e humano que inclua o
acesso da famlia e dos amigos.
O princpio do suporte emocional e alvio do medo e da ansiedade significa
a proviso de uma ateno que alivie o medo e a ansiedade em trs dimenses
fundamentais: medo e ansiedade em relao ao estado clnico, ao tratamento e ao
prognstico, medo e ansiedade em relao ao impacto da condio de sade sobre
as pessoas e suas famlias e medo e ansiedade em relao ao impacto financeiro da
condio de sade.
O princpio do envolvimento da famlia e dos amigos significa uma ateno que
valorize a participao da famlia e dos amigos no cuidado, que reconhea o papel
249
dessas pessoas no processo decisrio, que apoie membros da famlia para o exerccio
da funo de cuidadores e que reconhea as necessidades da famlia e dos amigos.
O princpio da continuidade e transio significa a proviso de informaes
detalhadas sobre medicaes, limitaes fsicas, necessidades alimentares etc.; a
coordenao de plano de cuidado que seja co-participado pelas pessoas usurias
e suas famlias; o apoio nos momentos de transio; e a prestao de informaes
sobre o apoio clnico, social e fsico em base contnua.
O princpio do acesso ateno significa a possibilidade das pessoas usurias em
acessar o cuidado necessrio e oportuno na ESF e as referncias ateno especializada ambulatorial e hospitalar e aos exames.
A ateno centrada na pessoa opera com quatro conceitos-chave: dignidade e
respeito, compartilhamento de informaes, participao e colaborao. Dignidade e
respeito significam que as equipes de sade ouvem e respeitam as perspectivas e as
escolhas das pessoas e das famlias, bem como incorporam, nos planos de cuidados,
os seus conhecimentos, valores, crenas e caractersticas culturais. Compartilhamento
de informaes implica a comunicao e a troca de informaes completas e no
viesadas entre a equipe de sade e as pessoas, de maneira positiva; as pessoas devem
receber informaes amplas, oportunas e fidedignas para que possam participar
efetivamente do processo decisrio da sade. Participao exige que as pessoas
sejam encorajadas e apoiadas para participarem das decises sobre a ateno
sade em todos os nveis em que queiram. Colaborao se expressa numa relao
cooperativa entre as pessoas, as famlias e a equipe de sade para desenvolverem,
implementarem e avaliarem os programas de sade e a prestao dos servios (712).
A ateno centrada na pessoa constitui-se a partir de um conjunto de elementos que inclui o empoderamento das pessoas usurias para serem mais proativas
na ateno sade, o compartilhamento de responsabilidades e de poder entre a
equipe de sade e as pessoas usurias e o apoio autonomia e individualidade das
pessoas usurias (712, 713). Do ponto de vista prtico, esses elementos manifestam-se na
relao clnica, em trs dimenses fundamentais: o estabelecimento de uma agenda
comum construda pelo profissional e pela pessoa usuria, a troca de informaes
e a deciso compartilhada.
Na prtica clnica convencional, a agenda dominada pelo mdico. Uma pesquisa
feita com observaes de 264 consultas de mdicos de famlia demonstrou que, em
somente 28% delas, a pessoa usuria pode expressar suas opinies completamente
e que, em 25% delas, os mdicos nunca pediram s pessoas que manifestassem suas
opinies sobre seus problemas (696). A ateno centrada na pessoa implica os profis-
250
251
252
253
e na famlia (720). No Brasil, a ateno centrada na pessoa e na famlia tem sido usada
crescentemente por equipes da ESF, especialmente na medicina familiar (734).
H estudos que mostram que a ateno centrada na pessoa tende a se deteriorar
ao longo do tempo (155).
No obstante as evidncias, h muitos mitos que dificultam a adoo, em larga
escala, da ateno centrada na pessoa. Falsas ideias dificultam a ateno centrada
na pessoa: essa ateno muito cara; essa ateno charmosa, mas no importante; essa ateno trabalho dos enfermeiros; essa ateno aumenta fortemente
a necessidade de profissionais de sade; essa ateno no vivel em grandes organizaes; a organizao j foi acreditada e isso garante que exercita essa ateno;
essa ateno consome muito tempo; e no h evidncias sobre essa ateno (735).
A introduo da ateno centrada na pessoa no significa que os profissionais
devem trabalhar mais tempo e de forma mais forte. Essa ateno pode ser incorporada por meio de estratgias de mudanas processuais nos cuidados primrios,
como utilizao de equipe multiprofissional, de novas formas de atendimento, da
continuidade do cuidado, de autoavaliao em pr-consultas e outras (155).
O Picker Institute prope um questionrio de autoavaliao que pode ser utilizado por uma equipe para verificar sua atuao em termos de ateno centrada
na pessoa, em suas vrias dimenses: a cultura organizacional, a comunicao com
a pessoa e a famlia, a personalizao do cuidado, a continuidade do cuidado, o
acesso informao e educao em sade, o envolvimento familiar, o ambiente
do cuidado, a espiritualidade, as prticas integrativas e complementares, o cuidado
do cuidador e a satisfao das pessoas usurias (736).
A alfabetizao sanitria
Uma estratgia fundamental da ateno centrada na pessoa a alfabetizao
sanitria.
Alfabetizao sanitria o grau de acumulao, pelas pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade, de capacidades para obter, desenvolver, processar e
compreender as informaes bsicas que as permitam fazer decises e utilizar plenamente os servios em benefcio de sua sade. Isso inclui a capacidade de organizar e
compartilhar com a equipe de sade o repertrio de vivncias e valores constitutivo
de cada pessoa e de cada famlia. Uma definio mais abrangente considera a alfabetizao sanitria como a capacidade de fazer decises maduras sobre a sade
254
255
A alfabetizao sanitria apresenta trs grandes objetivos: a proviso e o compartilhamento da informao adequada, o encorajamento do uso efetivo e apropriado
dos recursos de sade e a reduo das iniquidades em sade.
As necessidades de informaes adequadas so muito diversas e variam de acordo
com a idade, a classe social, o gnero e as crenas e os valores. Essas informaes
podem variar ao longo do curso de uma condio de sade. Por exemplo, quando
as pessoas recebem um diagnstico, elas necessitam de informaes prticas para
dar suporte ateno, bem como para reduzir a ansiedade. Mais tarde, elas vo
se concentrar nos prognsticos de longo prazo e no autocuidado, o que implica
informaes mais especficas e detalhadas.
Para enfrentar o problema das deficincias de alfabetizao sanitria, vrias
estratgias tm sido utilizadas.
Para grupos de baixa alfabetizao sanitria tm sido desenvolvidos cursos, iniciativas com base comunitria e reviso das informaes para grupos com necessidades
especiais. Avaliaes dessas iniciativas tm demonstrado um melhor conhecimento e
compreenso por parte dos usurios (744). As informaes visuais tm sido utilizadas
crescentemente.
Cada vez mais se utiliza a Internet como fonte de informao, mas isso pode provocar a excluso de certos grupos como as pessoas mais idosas, alguns portadores de
necessidades especiais e grupos em situao de excluso digital. Mas quando essas
barreiras podem ser superadas, h evidncias de que esses grupos se beneficiam
muito da informao digital (745).
Informaes em outros formatos eletrnicos como textos em telefones celulares,
audiotapes e outras intervenes em ambiente web podem aumentar a confiana
das pessoas usurias e suas habilidades para participar das decises sobre sade e
para melhorar os resultados sanitrios, especialmente se so complementares s
prticas educacionais ofertadas nas unidades de sade.
De qualquer forma, as informaes devem ser oportunas, apropriadas, confiveis,
seguras e relevantes. A equipe de sade usualmente pensa que importante prover
informao mdica geral como a etiopatogenia das doenas, mas as pessoas esto
mais interessadas em opes de tratamentos, probabilidades de sucesso ou em como
obter suporte para sua condio de sade.
O Boxe 8 relata uma experincia de alfabetizao sanitria realizada nas unidades
de APS no municpio de Curitiba.
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257
258
coalizes e as alianas que so distintos pactos entre seus membros para realizar as
diferentes tarefas; e o poder e a autoridade que se organizam hierarquicamente e
definem a contribuio de cada membro nos resultados das atividades familiares.
Por outro lado, a dinmica familiar responde pergunta: como funciona a famlia?
Ela diz respeito aos processos relacionais que ocorrem no interior da famlia e em
seu contexto. O processo central da dinmica familiar a comunicao, juntamente
com os processos evolutivos individuais e familiares, as pautas de vinculao afetiva,
os mecanismos de adaptao e de soluo de problemas (751).
A ateno centrada na famlia considera o indivduo e a famlia como um sistema e, por consequncia, aplica uma clnica especfica em trs dimenses: inclui a
famlia como marco de referncia para uma melhor compreenso da situao de
sade; coloca a famlia como parte dos recursos que os indivduos dispem para
manterem-se sos ou para recuperarem sua sade; e introduz a famlia como unidade de cuidado, como ente distinto de cada indivduo-membro. Isso significa que
abordar um problema de sade implica gerar intervenes sistmicas e considerar o
impacto das intervenes considerando que: a famlia a fonte principal de crenas
e pautas de comportamentos relacionados com a sade como comportamentos e
estilos de vida; as tenses que a famlia sofre nas etapas de transio do seu ciclo de
vida podem se manifestar em sintomas; os sintomas somticos podem se manifestar
como uma funo adaptativa no seio da famlia e serem mantidos pelos padres
de conduta familiar; as famlias so um recurso valioso e uma fonte de apoio para
o adequado tratamento das enfermidades e doenas; h outros elementos como
a carga gentica, o contato em doenas infecciosas por proximidade fsica etc (751).
A famlia tem seis principais efeitos na sade de seus membros: as influncias
genticas; a famlia crucial para o desenvolvimento infantil; algumas famlias
so mais vulnerveis a problemas de sade do que outras; as doenas infecciosas
propagam-se em famlias; os fatores familiares afetam a morbidade e a mortalidade
em adultos; e a famlia importante na recuperao da enfermidade (689).
O trabalho de sade familiar se beneficia de conceitos importantes contidos na
teoria de sistemas aplicada sade da famlia, o enfoque interacional da comunicao, a teoria do ciclo vital, a teoria das crises e a teoria dos fatores de riscos e
fatores protetores (751).
Os preceitos da ateno centrada na famlia so: ficar atento s famlias vulnerveis
e lhes dar apoio integral; fornecer informaes de qualidade durante as doenas
graves; estar ao lado da pessoa em momentos de crise; tomar a iniciativa quando a
pessoa necessitar de ateno; prestar ateno aos membros vulnerveis da famlia,
os "doentes ocultos"; prestar ateno s pessoas que so os "bodes expiatrios"
259
O processo de territorializao
O processo de territorializao tem por base a construo de territrios-processos
que so definidos por critrios geogrficos, polticos, econmicos, sociais e culturais,
com uma viso dinmica que acompanha as mudanas permanentes no territrio. So
territrios de vida que se reconstroem todo o tempo, em suas diversas dimenses (753).
O foco da territorializao na ESF est em estabelecer dois territrios sanitrios
fundamentais dos Planos Diretores de Regionalizao e que so, em geral, desconsiderados nos PDRs tradicionais: o territrio rea de abrangncia que o espao de
responsabilidade de uma equipe da ESF e o territrio microrea que o territrio
de responsabilidade de um ACS. No modelo tradicional de cuidados primrios, o
territrio rea de abrangncia construdo a partir de todas as pessoas que vivem
na rea de responsabilidade de uma unidade de APS. Na ESF haver tantos territrios de abrangncia quantas so as equipes porque a funo de responsabilizao
imputada a cada equipe em relao s famlias adscritas.
fundamental que se discuta a conformao de PDRs no SUS que, em geral, se
limitam definio de territrios de assistncia nos nveis secundrio e tercirio (mdia
e alta complexidades). Essa uma viso limitada de territrios sanitrios porque exclui
os territrios em que vivem e se vinculam ESF, a populao organizada em famlias.
260
O processo de territorializao envolve o levantamento do perfil territorial-ambiental (a geografia e ambiente, a delimitao do territrio da unidade da ESF num
mapa, as vias de acesso e as caractersticas dos domiclios), do perfil demogrfico,
do perfil socioeconmico e do perfil institucional (754).
O cadastro familiar
O cadastro familiar objetiva conhecer as famlias adscritas s equipes da ESF que
significa uma base importante para a construo de relaes de vnculo entre a
populao e os profissionais de sade da famlia.
O cadastro familiar uma ferramenta fundamental para a ESF porque , a partir
dele, que se define a populao que, organizada socialmente em famlias, se vincular a cada equipe de sade da famlia. Como se viu anteriormente, a populao de
uma RAS no a populao fornecida pelo IBGE, mas as pessoas que efetivamente
vivem no territrio de responsabilidade de cada equipe da ESF. Assim, s com um
bom cadastro familiar se poder romper com um dos problemas centrais do SUS que
a gesto da oferta e se instituir, verdadeiramente, a gesto de base populacional.
Nesse aspecto manifesta-se, tambm, uma diferena fundamental entre o modelo
tradicional de APS centrado na trade de mdicos especialistas, com o modelo da
ESF. Os mdicos especialistas, formados no paradigma flexneriano, um deles o do
individualismo, tendem a trabalhar com indivduos: indivduos-criana, indivduos-mulher e indivduos-adulto. J a equipe da ESF e, dentro dela, os mdicos de famlia
e comunidade, so formados numa perspectiva de trabalho com populaes adscritas.
O cadastro familiar pode ser feito em fases: a fase preparatria, a fase de execuo
e a fase de utilizao do cadastro.
A fase preparatria envolve encontros preliminares da equipe da ESF, a discusso
da metodologia, a responsabilizao pelos ACSs em suas microreas, o esclarecimento das lideranas comunitrias sobre o processo e a elaborao de um formulrio
de cadastro familiar que contenha dados da Ficha A do Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB), acrescidos de algumas informaes complementares.
A fase de execuo envolve aplicar os formulrios em visitas domiciliares dos ACSs,
priorizar as famlias de maior risco sociosanitrio, anotar as respostas nos campos
especficos dos formulrios, orientar a famlia sobre a utilizao dos formulrios e
aproveitar para dar orientaes s famlias em relao a alguns problemas levantados
nos formulrios como acondicionamento do lixo, higiene do ambiente, cuidados
com pessoas de risco, armazenamento de medicamentos etc (754).
261
A utilizao do cadastro envolve lanar os dados no SIAB e/ou no sistema gerencial da Secretaria Municipal de Sade, reunir as equipes da ESF para a discusso dos
resultados, utilizar o cadastro para a classificao das famlias por risco sociosanitrios
e atualizar o cadastro anualmente.
Uma questo central, nem sempre considerada, o carter dinmico do processo de cadastramento familiar. preciso que esse processo seja contnuo, dadas as
mudanas dinmicas que ocorrem no territrio e nas famlias.
262
RISCOS
PROTETORES
PESSOAIS
FAMILIARES
Ambiente clido, coeso familiar, estrutura sem disfuncionalidade importante, adaptabilidade e flexibilidade,
relao estvel com pai ou me e pais
estimuladores
SOCIAIS
263
vascular alto ou muito alto, adultos com risco para diabetes, adultos com alto risco
para tuberculose, adultos com alto risco para hansenase, adultos com risco grave
para distrbios mentais, gestantes de alto risco, idosos frgeis e outras condies
de sade definidas como prioritrias pela equipe de sade). A pontuao final para
estabelecimento do grau de risco familiar cruza os critrios socioeconmicos com os
critrios clnicos: pontuao 0, sem risco; pontuao 1, risco baixo; pontuao 2-3,
risco mdio; e pontuao igual ou maior que 4, risco alto (754).
A classificao de riscos das famlias deve ser confrontada com os riscos biopsicolgicos e com a capacidade de autocuidado, para definir a programao final das
intervenes relativas a cada pessoa usuria.
O genograma
O genograma foi desenvolvido na Amrica do Norte, baseado no modelo do heredograma, e mostra graficamente a estrutura e o padro de repetio das relaes
familiares. Suas caractersticas bsicas so: identificar a estrutura familiar e seu padro
de relao, mostrando as doenas que costumam ocorrer, a repetio dos padres de
relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer (757). Pode ser
usado como fator educativo, permitindo s pessoas e s suas famlias compreender as
repeties dos processos que vm ocorrendo e como se repetem.
O genograma ou rvore de famlia uma metodologia de coleta, armazenamento
e processamento de informaes que construdo por smbolos grficos e outros
smbolos como dia de nascimento, eventos significativos, nomes e condies de
sade. Na representao simblica, as figuras geomtricas so as pessoas e as linhas
264
265
LIGAO SAGUNEA
HOMEM
LIGAO
NO SAGUNEA
MULHER
LIGAO DISTANTE
GRAVIDEZ
LIGAO PRXIMA
ABORTO
LIGAO ESTREITA
BITO
SEPARAO
LIGAO
CONFLITUOSA
GMEOS
GMEOS IDNTICOS
266
267
TAREFAS A SEREM
CUMPRIDAS
TPICOS DE PREVENO
Fornecer informaes
Envolver o pai na gestao e no parto
Discutir desenvolvimento infantil,
papel dos pais e relacionamento
pais e filhos
Encorajar um tempo para o casal
Discutir rivalidade entre irmos
Discutir o sentimento de afastamento dos pais perante o surgimento
dos filhos
Famlias com crianas pr- Prover espao adequado para a Encontrar um tempo para o casal
-escolares
famlia que cresce
Estimular o dilogo sobre a educao
Enfrentar os custos financeiros dos filhos
da vida familiar
Fornecer informaes sobre o desen Assumir o papel maduro apro- volvimento das crianas
priado famlia que cresce
Manter uma satisfao mtua
no papel de parceiros, parentes
e comunidades
Famlias com crianas em Facilitar a transio da casa para Fornecer informaes sobre o deidade escolar
a escola
senvolvimento de crianas em idade
Fazer face s crescentes deman- escolar
das de tempo e dinheiro
Monitorar o desempenho escolar
Manter uma relao de casal
e reforar posies realsticas sobre
expectativas de desempenho
Sugerir estratgias de manejo de
tempo
Encorajar discusses sobre sexualidade com as crianas
268
ESTGIO DO CICLO
DE VIDA DA FAMLIA
TAREFAS A SEREM
CUMPRIDAS
TPICOS DE PREVENO
Equilibrar liberdade com res- Estabelecer relaes com os adoponsabilidade medida que os lescentes que reflitam aumento da
adolescentes vo adquirindo autonomia
individualidade
Fornecer informaes aos pais sobre
Estabelecer fundamentos para desenvolvimento de adolescentes
atividades dos pais aps a sada Conversar com adolescentes sobre
dos filhos
sexo e droga
Discutir com os adolescentes o estabelecimento de relaes ao longo
da vida
Famlias envelhecendo
O F.I.R.O.
O F.I.R.O., acrnimo de Fundamental Interpersonal Relations Orientation, constitui uma teoria de relaes interpessoais, desenvolvida por Schutz, em 1958, e que
procura explicar as relaes interpessoais de pequenos grupos (760).
269
270
geral e com a sade familiar em particular. Uma das mudanas determinadas pela
adaptao sade das famlias foi trocar o termo afeio por intimidade (760).
O F.I.R.O. aplica-se s unidades familiares nas seguintes situaes: quando as
interaes na famlia podem ser categorizadas nas dimenses da incluso, do controle e da intimidade, ou seja, a famlia pode ser estudada quanto s suas relaes
de poder, comunicao e afeto; quando a famlia sofre mudanas importantes ou
ritos de passagem, como os descritos no Ciclo de Vida e faz-se necessrio criar novos
padres de incluso, de controle ou de intimidade; quando a incluso, o controle e
a intimidade constituem uma sequncia ao desenvolvimento para o manejo de mudanas na famlia; quando as trs dimenses anteriores constituem uma sequncia
lgica de prioridades para o tratamento.
As necessidades interpessoais de incluso, de controle e de intimidade apresentam
caractersticas especiais nas unidades familiares (757, 761).
As necessidades de incluso na famlia significam a extenso em que os membros
so parte ou no da unidade familiar e de seus subsistemas. Quem est includo ou
excludo? Qual o equilbrio entre pertencimento e identidade particular? Como a
famlia lida com a adio ou perda de membros? A incluso relaciona-se interao
dentro da famlia para sua vinculao e organizao, mostrando os que esto dentro e os que esto fora do contexto familiar. H trs subcategorias: a estrutura que
aprofunda os conhecimentos da organizao familiar e dos papis dos indivduos
na famlia e nas geraes; a unio que percebe a conectividade na interao entre
os familiares procurando entender questes como comprometimento, educao e
pertencimento; e os modos de compartilhamento que mostram a identidade grupal,
os valores e os rituais familiares.
As necessidades de controle na famlia esto ligadas a temas como a responsabilidade, a disciplina, o poder, os mecanismos decisrios e as formas de negociao.
Muitas vezes o controle est ligado a questes financeiras e a sistemas de privilgios.
Essas interaes podem variar de positivas a negativas, na dimenso afetiva, e de
autocrtica a democrtica e a anrquica, na dimenso poltica. O controle s interaes do exerccio do poder dentro das famlias, envolve situaes como: controle
dominante, quando um exerce influncia sobre todos os demais, caracterizando o
controle unilateral; controle reativo, quando se estabelecem reaes contrrias, ou
seja, uma reao a uma influncia que se quer tornar dominante; e controle colaborativo, quando se estabelece a diviso de influncias entre os familiares.
As necessidades de intimidade na famlia esto ligadas a um contnuo em que,
numa ponta cada membro desempenha seu papel formal, e noutra, as relaes
271
272
O P.R.A.C.T.I.C.E.
A expresso P.R.A.C.T.I.C.E. representa o acrstico mnemnico das palavras em
ingls: Problem, Roles and structures, Affect, Communication, Time in life, Illnesss in
family, Coping with stress, Environment or ecology. Essa ferramenta de abordagem
familiar foi desenvolvida pela Universidade de McGill, de Toronto, Canad.
O P.R.A.C.T.I.C.E. opera por meio de entrevistas familiares para fazer uma avaliao
das famlias a partir da observao de que intervenes so mais adequadas a um
caso especfico. Esse modelo foi proposto para utilizao em situaes mais complexas. Centra-se na soluo de problemas e permite uma aproximao com vrias
interfaces em que se encontram os problemas familiares. Ele fornece uma estrutura
bsica para organizar os dados colhidos da famlia, sem levar a um diagnstico. O
P.R.A.C.T.I.C.E. pode ser utilizado para assuntos de ordem mdica, comportamental
ou de relacionamentos (757, 763).
Vrias informaes necessrias para a utilizao dessa ferramenta podem ser
obtidas numa conferncia familiar em que se coloca em discusso a percepo do
problema. O preenchimento da ferramenta deve ser econmico, uma a trs linhas
so suficientes para registrar cada uma das oito reas do modelo. Nem todas as
reas sero vistas em uma nica interveno (763).
O P.R.A.C.T.I.C.E. utilizado na clnica para organizar e sistematizar a ateno
famlia com um enfoque sistmico. O procedimento para a utilizao dessa
ferramenta consiste em anotar, de forma sequencial, cada uma de seus oito momentos (747, 751, 757, 763):
273
A: Affect: Afeto
Esse momento permite identificar os afetos presentes e esperados, desencadeados
pelo problema na famlia. Aqui se reconhece como se manifestam as demonstraes
de afeto entre os familiares e como essas relaes afetivas podem interferir, de forma positiva ou negativa, no problema. Esse momento facilita observar as emoes
reprimidas.
Algumas questes podem ser teis nesse momento: O afeto real ou socialmente
aceitvel? Houve expresso de afeto durante a abordagem?
C: Communication: Comunicao
Esse momento permite identificar os padres de comunicao da famlia e como
esse padro se d em relao ao problema. importante estar atento s formas de
comunicao verbal e no verbal.
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275
Algumas questes podem ser teis nesse momento: Com o que e com quem a
famlia pode contar? Que recursos a famlia tem para enfrentar o problema? Quais
os relacionamentos externos que podem compensar fragilidades internas?
APGAR familiar
O APGAR familiar , tambm, um acrstico mnemnico das palavras inglesas: A,
Adaptation; P, Partnership; G, Growth; A, Affection; R, Resolve. um instrumento
desenvolvido por Smillkstein em 1978 (764, 765).
O APGAR reflete a satisfao de cada membro da famlia
O APGAR familiar um questionrio autoadministrado de cinco questes fechadas
que deve refletir a satisfao de cada membro da famlia. Esse questionrio permite
observar a percepo de uma pessoa sobre o estado funcional de sua famlia. Ele
d uma viso rpida e panormica dos componentes da funo familiar. Serve para
diferentes tipos de famlias, de fcil aplicao e interpretao e toma pouco tempo, em geral, menos de cinco minutos. Essa ferramenta tem um nmero reduzido
de itens, a condio cultural do entrevistado no influencia os resultados e pode
ser aplicado a partir dos dez anos de idade e toma pouco tempo, em geral, menos
de cinco minutos. Observaes de sua aplicao permitem verificar que existe boa
coeso entre escores baixos e presena de problemas de relao na famlia (751, 764).
Esse instrumento no mede a funcionalidade familiar, apenas o grau de satisfao
que apresenta a pessoa entrevistada com respeito ao funcionamento da famlia. Os
diferentes ndices de cada membro devem ser comparados para se avaliar o estado
funcional da famlia.
O APGAR familiar avalia cinco reas de funcionamento da famlia:
A: Adaptation: Adaptao
A capacidade de utilizar recursos intra e extra-familiares para solucionar problemas
ou situaes de crise.
P: Partnership: Participao
A capacidade de compartilhar os problemas e de comunicar-se para explorar
possveis solues e a cooperao nas responsabilidades familiares e na tomada de
decises.
276
G: Growth: Crescimento
A capacidade de apoiar e assessorar nas distintas etapas do ciclo de vida da
famlia, permitindo, a um tempo, a individuao e a separao dos seus membros.
A: Affect: Afetividade
A capacidade de experimentar carinho e preocupao pelos membros da famlia
e de demonstrar emoes distintas como amor, pena ou raiva.
QUASE
NUNCA
S VEZES
QUASE
SEMPRE
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Os mapas de redes
Rede social um sistema composto por pessoas, funes e situaes que oferece
apoio material, moral e emocional famlia em momentos de necessidades. A rede
social de apoio fundamental para as famlias, especialmente em momentos de
problemas de sade. As redes de apoio social podem ajudar a sustentar a famlia
em vrias dimenses: social, cultural, econmica, religiosa, educacional e de sade.
importante identificar os relacionamentos externos da famlia que possam ajudar a
superar as fragilidades de seu relacionamento interno nesses momentos de crise (747).
As redes sociais so um grupo de pessoas, membros da famlia, vizinhos, amigos e instituies capazes de ofertar ajuda ou apoio real e duradouro a pessoas e a
famlias. Uma rede social tpica inclui: uma rea de parentes, a pessoa, o cnjuge, a
famlia nuclear e um grupo extensivo de parentes; uma rea de conhecidos e amigos,
pessoas conhecidas, amigos, vizinhos e colegas de trabalho; e uma rea de servios
de apoio, funcionrios, membros da igreja, trabalhadores sociais, trabalhadores de
sade, movimentos sociais e organizaes comunitrias (751).
As redes sociais cumprem funes de apoio como ajuda e assistncia por meio de
relaes sociais e transaes interpessoais que se materializam em quatro modos de
apoiamento: emocional: apoio, amor, confiana, cuidado; instrumental: prestao de
servios em caso de necessidade; informacional: conselhos, sugestes, informaes
que uma pessoa pode utilizar para solucionar seu problema; e avaliao: proviso
de informaes que podem ser teis na autoavaliao como, por exemplo, crticas
construtivas (751).
As redes sociais so fundamentais para o incremento do capital social. O capital
social o conjunto de atributos que esto presentes numa sociedade como bens
intangveis que favorecem a confiana, a reciprocidade e a ao social em relao a
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279
servio de sade (348). Estudos mostram que 80% dos sintomas mdicos so autodiagnosticados e autotratados e em funo disso afirma-se que as pessoas usurias
so as verdadeiras prestadoras de cuidados primrios para si mesmas e, por isso, no
podem ser consideradas pacientes, mas agentes de sua sade, nem consumidoras,
mas provedoras de seus cuidados (772). por essa razo que a Kaiser Permanente
considera seus beneficirios como membros das equipes de APS (286).
O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras
de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condio e de suas
necessidades de ateno, que os profissionais de sade (773). como afirma, com
razo, um ex-Diretor do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, a respeito dos
portadores de condies crnicas: "Quando voc deixa a clnica, voc tem ainda
uma condio crnica. Quando o enfermeiro deixa a sua casa, voc tem ainda uma
condio crnica. No meio da noite, voc luta sozinho contra a dor. No fim de semana voc lida com a condio crnica sem a ajuda de um profissional de sade.
Viver com uma condio crnica muito mais que receber ateno mdica ou de
um profissional" (284).
H estudos que mostram que a ateno profissional aos portadores de condies
crnicas consome poucas horas durante um ano. Por exemplo, na Inglaterra, uma
pessoa portadora de diabetes apresenta uma mdia anual de 3 horas de ateno
por profissionais de sade, num total de 8.760 horas que compem o ano (284, 774).
Consequentemente, cada portador de diabetes relaciona-se diretamente com um
profissional de sade menos de um milsimo do total de horas de um ano. Em todo
o tempo restante, que corresponde a 8.757 horas no ano, essa pessoa convive com
seu diabetes, sem ajuda profissional.
Isso representado na Figura 18, sendo o primeiro relgio, em negrito, o tempo
do cuidado profissional, e os demais, o total de horas em que o portador convive
com sua condio num ano, sem ajuda profissional direta (775).
280
Para analisar o enfrentamento das doenas crnicas, tem sido proposta uma matriz
que se articula pelo cruzamento, em dois eixos, de duas variveis: a motivao para
aderir melhor terapia conhecida que varia de fraca (consequncias so tardias) a
forte (consequncias so imediatas); e o grau em que necessria a mudana do
comportamento da pessoa portadora da doena que varia de mnimo a mximo (27).
O eixo vertical mede a motivao dos portadores de doenas crnicas em evitar as
complicaes ou sintomas de sua doena mediante a adeso terapia. Essa motivao despertada pela intensidade e pela urgncia com que essas pessoas sentem as
complicaes. As pessoas com motivao fraca tendem a adiar a adeso s mudanas, por exemplo, nos casos de obesidade ou sobrepeso, em que as consequncias
so de longo prazo. A mudana alimentar sempre fica para a prxima semana.
Ao contrrio, pessoas portadoras de dores lombares tendem a ter uma motivao
forte porque se no aderirem ao tratamento as dores so imediatas e fortes. O eixo
horizontal mede o grau de importncia da mudana comportamental. Isso varia de
uma posio polar em que o nico que se pede ao portador da doena crnica que
tome plulas (grau mnimo de necessidade de mudana de comportamento), mas h
outras doenas, como o diabetes, denominadas doenas dependentes do comportamento, que exigem das pessoas um alto grau de mudanas que envolvem perda
de peso, exerccio fsico, alimentao saudvel e vigilncia contnua dos sintomas,
alm de tomar regularmente os medicamentos. As aes de autocuidado apoiado,
ainda que sejam necessrias para todas as condies crnicas, aplicam-se, com maior
fora, s pessoas portadoras de condies com maiores graus de necessidade de
mudana comportamental.
O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios
educacionais e de intervenes de apoio para aumentar a confiana e as habilidades
das pessoas usurias dos sistemas ateno sade em gerenciar seus problemas, o
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PARADIGMA COLABORATIVO
A metodologia dos 5 As
O autocuidado tem sido sustentado por uma metodologia originalmente desenvolvida pelo National Cancer Institute, em 1989, para ser utilizada com pessoas
tabagistas. Sofreu modificaes ao longo do tempo at se tornar conhecida como
a metodologia dos 5 As: avaliao, aconselhamento, acordo, assistncia e acompanhamento (em ingls, assess, advise, agree, assist e arrange). Os cinco As esto
fortemente interrelacionados e um bom sistema de autocuidado apoiado se beneficia
mais quando os utiliza em conjunto. O US Preventive Services Task Force adotou a
metodologia dos cinco As como um construto unificador para intervenes relativas
a comportamentos saudveis (807).
285
A Avaliao
A avaliao consiste no entendimento das crenas e valores, dos conhecimentos
e dos comportamentos das pessoas usurias nas reas sanitrias e motivacionais. Na
rea sanitria h que se entender o problema da pessoa: que condio crnica ela
tem, qual a severidade dessa condio, qual a capacidade dessa pessoa se autocuidar
e o que ela sabe sobre essa condio de sade. O componente emocional envolve
a compreenso do desejo de mudar os comportamentos de sade e a identificao
das barreiras para atingir esse objetivo. As tecnologias relativas s mudanas de
comportamento encontram, aqui, um campo frtil para sua utilizao. A avaliao
da motivao permite estabelecer a prontido para a mudana.
O Aconselhamento
O aconselhamento consiste na transmisso de informaes especficas sobre os
riscos e os benefcios das mudanas por meio da educao em sade e de treinamento de habilidades. O aconselhamento est conectado com o componente da
importncia que a pessoa d a uma mudana comportamental.
Informaes ajudam as pessoas a valorizar a importncia de mudar seus comportamentos e a aumentar a motivao. Um estudo demonstrou que 76% dos
portadores de diabetes tipo 2 no tinham informaes adequadas sobre essa condio de sade (808). Alm disso, muitos portadores de diabetes aprendem a checar
a glicemia, mas no compreendem o significado dos nmeros obtidos na medida.
H que se ter em mente que, nem sempre, a quantidade de informao muito
relevante. A pgina da American Diabetes Association tinha 26 domnios de conhecimentos e de aquisio de habilidades para portadores da doena e h quem afirme
que se movimentar por esse material informativo, totalmente estruturado, traz mais
confuso que informao significativa (155).
Perguntar s pessoas, especialmente aos adultos, antes de informar, o que elas
desejam saber fundamental para se iniciar um processo de ensino-aprendizagem
eficaz, vez que adultos s aprendem o que lhes significativo.
Uma forma correta de informar consiste em utilizar a tcnica de perguntar-informar-perguntar. Por exemplo, ao diagnosticar o diabetes o mdico pergunta
"o que voc gostaria de saber sobre diabetes?" Aps receber a resposta da pessoa,
o mdico d as informaes e volta a perguntar se ela entendeu o que ele disse e
que informaes adicionais gostaria de receber.
286
importante, tambm, fechar o ciclo de informao (fechamento do lao), perguntando pessoa usuria se ela entendeu o que foi informado. Isso importante
porque metade das pessoas no consegue compreender as informaes passadas
pela equipe de sade. H evidncia de que esse fechamento do ciclo da informao melhora a compreenso das pessoas usurias e os resultados na ateno aos
portadores de diabetes.
O Boxe 12 relata um dilogo clnico de fechamento do lao.
Boxe 12: O fechamento do lao num dilogo clnico
Profissional de sade: Ns concordamos que ser importante para voc fazer trs coisas para
controlar o diabetes: melhorar a dieta, fazer exerccios fsicos e tomar a medicao. Para eu saber
se isso ficou claro para voc, pode me repetir?
Pessoa usuria: Sim, comer menos e melhor, fazer caminhadas e tomar os medicamentos de
forma correta.
Profissional de sade: Isso mesmo, muito bem.
Fonte: Adaptado de Bodenheimer, MacGregor, Sharifi (809)
287
O Acordo
O acordo consiste na elaborao conjunta do plano de autocuidado baseado nas
prioridades, convices e confiana para mudar das pessoas. De nada adiantam as
estratgias tradicionais de dizer para as pessoas que elas devem parar de fumar ou
devem andar 30 minutos por dia. H que se mudar isso por meio de uma relao
colaborativa entre os profissionais de sade e as pessoas, a partir das motivaes
internas dessas pessoas.
No paradigma colaborativo, as mudanas de comportamento so decises que
devem ser feitas pelas pessoas, porque se as pessoas no querem fazer uma coisa
elas no a faro. A agenda compartilhada no projeto teraputico, resulta de um
pacto entre o profissional de sade e a pessoa, mas essa tem a ltima palavra. Nesse
processo, h uma questo-chave, conhecida como a pergunta de Kate Lorig, uma
expert internacional em autocuidado apoiado: "H alguma coisa que voc gostaria
de fazer essa semana para melhorar sua sade? Essa questo permite pessoa
escolher a alternativa de mudana para a qual se sente motivada e constitui a base
de um acordo sobre o autocuidado. o que se mostra no Boxe 13.
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DIA
CHECKLIST
COMENTRIOS
Segunda-feira
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sbado
Domingo
Fonte: Adaptado de Lorig, Holman, Sobel, Gonzlez, Minor (6)
Estudos demonstram que a elaborao de um plano de autocuidado com definio de metas e aes est associada a comportamentos saudveis e a melhores
resultados clnicos (812). A American Diabetes Association, a American Assocation
of Diabetes Educators e a American Heart Association recomendam a definio de
metas como um componente da reduo de risco cardiovascular (155).
A Assistncia
A assistncia consiste em aes dos profissionais de sade que permitam identificar
as barreiras mudana, aumentar a motivao das pessoas usurias, aperfeioar as
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O Acompanhamento
O acompanhamento consiste na elaborao e execuo conjunta de um sistema
de monitoramento.
O autocuidado apoiado no uma atividade de curto prazo; ao contrrio, exige
um acompanhamento regular e sistemtico por muito tempo. O acompanhamento
pode ser feito de vrias formas, dependendo das condies objetivas do sistema
de ateno sade e das preferncias das pessoas: visitas regulares aos servios,
telefone, correio eletrnico, grupos de pares ou recursos comunitrios.
O acompanhamento pode ser feito por grupos de pares, com presena de vrias
pessoas, ou por grupos de duas pessoas usurias. Uma forma muito comum a do
acompanhamento telefnico. Uma experincia de acompanhamento telefnico
a do Centro de Acompanhamento de Enfermidades Crnicas do Instituto Catalo
de Sade, em Barcelona, Espanha, em que enfermeiros, devidamente capacitados,
atuam dando suporte assistencial distncia e empoderando as pessoas para o
autocuidado de suas doenas. O acompanhamento feito, em mdia, a cada dois
meses. medida em que as pessoas adquirem conhecimentos de habilidades para
o autocuidado, as chamadas telefnicas vo se espaando. Os resultados obtidos
em 1.300 pessoas usurias so positivos, em termos de adeso aos medicamentos,
melhoria dos padres alimentares, controle de peso e nvel de autocuidado (815).
No final de cada semana o plano deve ser revisto. Isso permite adequar o plano
s possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar mtodos de soluo de
problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucion-lo, escolher
as alternativas mais viveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstncias,
aceitar a ideia de que o problema no pode ser solucionado nesse momento. Por
fim, a pessoa deve celebrar seus sucessos, o que pode ser feito por autoincentivos
que so coisas agradveis ou pequenos presentes que se autopropiciam aps atingir
as metas (6).
H evidncias de que o acompanhamento regular melhora os ndices glicmicos
dos portadores de diabetes (816, 817) e melhora o controle da hipertenso (818).
A metodologia dos 5 As est representada na Figura 19.
293
AVALIAO
Crenas,
comportamentos e
conhecimentos
ACONSELHAMENTO
Proviso de informao
sobre os riscos da sade
e os benefcios da
mudana
ACOMPANHAMENTO
Implantao do sistema
de monitoramento
PLANO DE AUTOCUIDADO
Metas
Plano de aes
Barreiras e estratgias
Sistema de monitoramento
ASSISTNCIA
Identificao de barreiras,
tecnologia de soluo
de problemas e apoio
material e/ou social
ACORDO
Definio colaborativa de
metas, de plano de aes
e de grau de confiana
O Quadro 9 oferece uma lista de aes que as equipes da ESF devem fazer em
cada um dos As.
294
AES
Avaliao
Aconselhamento
Informar a pessoa sobre os seus sintomas e os resultados dos exames complementares reconhecendo a sua singularidade cultural.
Informar a pessoa que as mudanas comportamentais so to importantes
quanto tomar medicamentos.
Informar quais so as evidncias sobre as mudanas de comportamento na
sade.
Compartilhar as diretrizes clnicas baseadas em evidncia para encorajar a pessoa
a participar no tratamento.
Acordo
Assistncia
Kanaan (820) prope uma autoavaliao trimestral que pode ser usada pela equipe da ESF para o autocuidado apoiado, formulando as seguintes questes: Qual o
grau de satisfao das pessoas usurias com a forma como a equipe est apoiando
as pessoas usurias no seu autocuidado? Qual o grau de satisfao da equipe em
relao ao envolvimento das pessoas usurias em seu autocuidado? Qual o grau de
satisfao da equipe em relao avaliao padronizada dos planos de autocuidado?
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299
Um trabalho do Departamento de Sade do Reino Unido concluiu que o autocuidado apoiado diminui: 40% das consultas ao mdico de APS; mais de 50%
dos atendimentos de urgncia; 50% das internaes hospitalares; 50% da taxa
de permanncia em hospitais; 50% no absentesmo no trabalho; e a utilizao de
medicamentos (773).
H evidncias de que o autocuidado apoiado, aplicado na APS, permite obter
consequncias positivas nos resultados sanitrios e na satisfao das pessoas usurias
(6, 155, 332, 829, 830)
.
As consideraes feitas sobre o autocuidado apoiado devem ser refletidas em
relao ao SUS. Em geral, esse tema, to importante no cuidado das condies crnicas de sade, no tem sido tratado teoricamente com a prioridade que merece,
nem incorporado, rotineiramente, na prtica social do SUS. Na ESF, em geral, ele
no praticado como rotina e de forma efetiva.
A ateno sade na ESF fortemente centrada na ateno profissional e, dentro
dela, no cuidado do mdico e do enfermeiro. Isso sobrecarrega a agenda desses
profissionais e torna o sistema ineficiente porque os mdicos e os enfermeiros so
sobredemandados por pessoas usurias com riscos menores que poderiam estar
com uma ateno multiprofissional focada no autocuidado apoiado, com melhores
resultados e com um uso mais eficiente dos recursos escassos.
absolutamente fundamental que o autocuidado apoiado seja introduzido, como
rotina clnica, na ESF. A adoo do autocuidado apoiado, como indicam as evidncias
produzidas em muitos pases, determinar melhorias na qualidade da ateno e nos
resultados sanitrios e econmicos da ESF.
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Funciona
bem
Totalmente
desorganizado
Est sendo
resolvido
Fonte: Adaptado de: Darthmouth Medical School/Center for the Evaluative Clinical Sciences/Institute for Helthcare Improvement (855)
Programao do trabalho
Gesto de caso
Plano de cuidado
Educao em sade
Autocuidado apoiado
Procedimentos preventivos
Renovao de prescries
Fornecimento de resultados de
exames
Pedido de exames
Sistema de agendamento
Atendimento telefnico
PROCESSO
fonte de queixa
das pessoas
A diviso das tarefas dos membros das equipes da ESF deve estar, em boa parte,
definida nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Contudo, necessrio que
haja um planejamento prvio para cada funo-chave de ateno em que fiquem
bem claros os papis de cada membro da equipe. Para isso, sugere-se a utilizao
de uma folha de distribuio das tarefas nas equipes que deve ser construda, em
conjunto, por todos os seus membros. Em geral, propem-se as tarefas clnicas, mas
podem ser planejadas, tambm, as tarefas logsticas.
Uma folha de distribuio de tarefas entre a equipe de sade da ESF proposta
no Quadro 11 e tem em suas colunas os profissionais envolvidos e, nas linhas, a
funo dividida em tarefas.
311
MDICO
ENFERMEIRO
TCNICO DE
ENFERMAGEM
ACS
Pa
Pb
Pz
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
Tarefa 4
Tarefa 5
Fonte: Mendes (856)
Esse quadro supe uma equipe da ESF que tenha como profissionais mnimos, o
mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem e o agente comunitrio de sade
e que conforme a realidade de cada equipe pode agregar outros profissionais (Pa
a Pz) como gerente, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, nutricionista,
profissional de educao fsica, psiclogo e recepcionista. Em cada clula deve ser
descrito o que o profissional deve fazer, em cada tarefa de uma funo-chave.
A distribuio das tarefas de uma equipe de sade, na perspectiva de transitar de
uma ateno uniprofissional centrada no mdico para uma ateno multiprofissional,
beneficia-se da correta composio das categorias de funes que podem ser distribudas entre os mdicos e os outros profissionais de sade. Starfield (67) identifica trs
categorias de funes que devem ser objeto da distribuio na equipe de sade: as
funes suplementares que poderiam ser realizadas pelos mdicos, mas de forma
ineficiente, como aplicar injees ou vacinas; as funes complementares que os
mdicos no dispem nem de habilidades, nem de tempo para realiz-las, como
o aconselhamento para as mudanas de comportamento e dos estilos de vida das
pessoas usurias; e as funes substitutivas que so realizadas normalmente pelos
mdicos, mas que podem ser delegadas a outros membros da equipe, como alguns
procedimentos de manejos padronizados de condies crnicas. Outros autores
consideram que a distribuio das funes nas equipes multiprofissionais se faz por
meio das estratgias de mix de competncias que envolvem: o fortalecimento: a
expanso das tarefas de um determinado profissional; a substituio: os papis de
um profissional so divididos com outro; a delegao: as tarefas de um profissional
so atribudas a outro; e a inovao: a instituio de novos profissionais (848). A distribuio tima de papis numa equipe da ESF dever ser feita de modo a no haver
redundncias ou retrabalho entre os membros dessa equipe.
Uma motivao para adicionar novos profissionais a uma equipe de sade a
substituio de certas tarefas feitas pelo mdico por outros profissionais no mdicos.
312
Uma reflexo sobre o trabalho na Unidade Solido evoca duas questes: quem
deve ser os membros de uma equipe da ESF? e como os membros da equipe atuam
como um time e no como um mero conjunto de indivduos que trabalham numa
mesma unidade da ESF?
313
Tome-se, como metfora, um time de futebol. Ele necessita de um mix de jogadores: 11 membros divididos em goleiro, zagueiros, laterais ou alas, volantes, meias
e atacantes. Somente quando esse conjunto est entrosado, o que significa gerar
sinergias entre os papis de cada qual, pode-se ganhar as partidas. O mesmo deve
acontecer com as equipes de sade da ESF que devem distribuir bem os papis entre
o gerente, o mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem, o farmacutico, o
nutricionista, o psiclogo, o assistente social, a equipe de sade bucal, o fisioterapeuta, o profissional de educao fsica, o recepcionista e o ACS. Mas no basta que
o time de futebol tenha bons jogadores; preciso que ele tenha um plano ttico e
que treine bastante durante cada semana. O mesmo deveria acontecer na equipe
de sade que, em geral, opera sem um plano ttico e sem treinamento contnuo.
Assim, comum haver um grupo de profissionais na ESF, mas que no funcionam
verdadeiramente como uma equipe.
ingnuo acreditar que colocando juntos, numa unidade da ESF, um conjunto
de profissionais que eles vo, de fato, funcionar como uma equipe. Voltando metfora do futebol, as equipes gastam, no mnimo, quatro horas por dia na semana
em treinamento para jogar a partida oficial no domingo tarde de, apenas, noventa
minutos. Muitas vezes, as equipes da ESF despendem duas horas por ano em treinamento para atender quarenta horas por semana. Ser que essa diferena se explica
por que no futebol os resultados so transparentes e imediatos?
indiscutvel que a equipe da ESF deveria se organizar como um bom time de
futebol. Mas como organiz-las? Supondo-se um razovel nvel de competncia
e colaborao entre os membros da equipe, algumas equipes operam como um
organismo que maior que a soma de suas partes, enquanto outras no o fazem.
Os fatores associados com melhores performances incluem boa liderana, uma clara
diviso de papis, capacitao dos membros em seus papis e em funcionamento
em equipe e o apoio da organizao ao trabalho em equipe.
Um clima organizacional favorvel parece associado com equipes mais coesas.
Um considervel investimento requerido para criar e sustentar equipes coesas.
Esse investimento inclui o treinamento dos membros em funcionamento em equipe, implantao de protocolos que definam quem faz o qu nas equipes, adoo
de regras de funcionamento como processo decisrio e comunicao e incentivos
para os trabalhadores no diretamente envolvidos na clnica (155). Alguns estudos que
tm investigado a coeso das equipes de sade e sua associao com a efetividade
operacional sugerem que a coeso das equipes est ligada a melhores resultados
clnicos das pessoas adscritas a essas equipes. Por exemplo, um estudo na Inglaterra
mostrou que a performance na ateno ao diabetes, a satisfao das pessoas usurias, a continuidade do cuidado e o acesso ateno so significativamente maiores
314
em equipes com escores maiores na coeso interna (844). Pesquisa realizada com as
equipes de APS da Kaiser Permanente sugere que as equipes com cultura clnica
colaborativa produzem melhores resultados clnicos, incluindo melhor controle do
diabetes e da hiperlipidemia e causam maior satisfao das pessoas usurias (860).
Da mesma forma, estudo mostrou que pessoas idosas atendidas por equipes mais
coesas em sua organizao e funcionamento obtiveram melhores resultados fsicos
e emocionais (861).
Se as equipes de sade so uma boa ideia, por que elas no so to prevalecentes
na prtica cotidiana da ESF?
As pesquisas demonstram que as equipes apresentam inconvenientes que decorrem do aumento da complexidade organizacional. medida em que o tamanho
das equipes aumenta, os custos de transao das comunicaes interpessoais incrementam-se exponencialmente e podem superar os benefcios do trabalho em equipe
(862)
. O tamanho das equipes pode ter uma relao em forma de U com o trabalho
em equipe: muitos membros ou poucos membros reduzem a eficcia (863). Sugere-se que o tamanho timo de uma equipe pode estar em seis a doze membros (67).
As equipes devem lidar, tambm, com problemas de relaes humanas e personalidades. Enquanto alguns membros funcionam como iniciadores e encorajadores,
outros podem desempenhar papis negativos como bloqueadores e dominadores. A
despeito das evidncias de que o trabalho em equipe melhora a performance clnica,
a delegao de tarefas para outros profissionais pode erodir a satisfao de mdicos
que tem a ideia de que ele deve prover todos os cuidados.
Sem dvida, a razo principal est na carncia de uma verdadeira equipe multiprofissional porque faltam, profissionais essenciais para uma ESF de qualidade na
equipe padro.
A natureza indiferenciada e variada dos problemas clnicos na ESF torna a formao
de equipes mais desafiadora. difcil equilibrar a realidade de que alguns profissionais tm mais expertise que outros com a importncia de todos os profissionais
participarem ativamente na ateno sade (864).
Os incentivos econmicos devem estar dirigidos para reforar o trabalho em
equipe. Nesse sentido, o pagamento por desempenho positivo e o pagamento
por procedimentos, em geral, uma forma de desincentivar a formao de equipes
de sade.
315
316
317
Sem essa expanso das equipes da ESF para enriquecer o trabalho multiprofissional, o que exigir mais recursos, no se resolvero os problemas das condies
crnicas. Porque a introduo de novas formas de ateno s condies crnicas,
alm das consultas mdicas e de enfermagem, exige esses novos profissionais de
sade nas equipes da ESF. Esse um movimento imprescindvel a ser feito no SUS
para a consolidao da ESF.
318
319
A ACG tem sido indicada por vrios motivos: mostra pessoa que ela no
a nica com aquela condio; gera esperana ao ver casos de sucesso em outras
pessoas; compartilha informaes; diminui ansiedade; permite o desempenho de
papis de modelagem entre os pares; oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva;
e aumenta a coeso do grupo (906).
A implantao da ACG supe um planejamento bem feito pela equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para sua consecuo, com os meios necessrios
ao desenvolvimento dos trabalhos de grupo.
A ateno compartilhada porque sempre exige a presena de uma equipe multiprofissional que deve ter mdico, enfermeiro, farmacutico, assistente social e outros
profissionais definidos em funo da condio de sade do grupo. Por exemplo, se
for diabetes importante a presena de nutricionista e do cirurgio-dentista, se for
sade mental do psiclogo etc. A presena do mdico e do enfermeiro imprescindvel em todos os grupos.
O planejamento deve ser minucioso, devendo envolver um tempo de, pelo menos, dois meses, antes de comearem os atendimentos. Esse planejamento prvio
envolve a definio dos objetivos da ACG que podem ser: aumentar a participao
das pessoas na sua sade, incrementar a satisfao das pessoas usurias e da equipe
com a ateno sade, alcanar os padres timos definidos nas diretrizes clnicas
e implantar um sistema de monitoramento das condies crnicas.
Os grupos devem ser formados por portadores de condies crnicas com situaes semelhantes, em torno de vinte a vinte e cinco pessoas. preciso considerar
que, em mdia, 30% a 50% das pessoas no so sensveis a participar de atividades
de grupo e, por isso, aconselhvel selecionar em torno de 50 pessoas. Os participantes devem, previamente, manifestar sua inteno de participar dos grupos. Ou
seja, a participao sempre voluntria.
Esses grupos so formados a partir do exame dos registros por condies de
sade, segundo a estratificao dos riscos. Os pronturios clnicos e os planos de
cuidados dos participantes devem ser revistos pela equipe da ESF. Deve haver uma
clara definio das tarefas a serem desempenhadas pelos membros da equipe e a
utilizao de uma folha de distribuio de responsabilidades, como a proposta no
Quadro 10, pode ser interessante. Aps a elaborao da lista de participantes, deve
ser feita uma segunda verificao, mais fina, para excluir pessoas que no apresentam condies de participao na ACG, como pessoas com processos nosolgicos
terminais, pessoas com srios problemas de memria ou de audio, pessoas com
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A ACG oferece uma alternativa nova e mais satisfatria s equipes multiprofissionais de sade para interagir com as pessoas usurias que torna a ateno sade
mais eficiente, que melhora o acesso aos servios e que utiliza processos de grupos
para motivar mudanas de comportamentos e melhorar os resultados sanitrios. As
pessoas que participam da ACG relatam que elas se conhecem melhor; que elas
ficam sabendo que no so as nicas a apresentar uma determinada condio de
sade; que elas se relacionam com pessoas como elas; que elas adquirem novos
conhecimentos; que elas tm uma oportunidade de fazer questes livremente; e que
elas gostam da companhia dos demais componentes do grupo (902).
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RISCO
PERIODICIDADE
Baixo
Bimestral
Mdio
Bimestral
Alto
Mensal
Muito alto
Mensal
H uma srie de comportamentos que o profissional de sade no deve ter no CUCO: considerar-se
detentor do conhecimento e do poder; estabelecer relaes de hierarquia; dar ordens; ameaar;
dar conselhos; argumentar e contra-argumentar usando a lgica; interrogar e dialogar no estilo
pergunta e resposta (ping-pong); fazer sermes (sejam eles moralizantes ou em forma de elogio), consolar, concordar ou aconselhar; estabelecer um confronto, discordar, julgar ou criticar,
culpabilizar, ridicularizar; demonstrar desaprovao ou aprovao, irritabilidade ou intolerncia;
interpretar ou analisar; rotular; no ouvir, interromper a pessoa, concluir suas frases; estabelecer um
foco prematuro; e no valorizar as informaes da pessoa, distraindo-se ou mudando de assunto.
O profissional de referncia da unidade de APS para o CUCO o auxiliar de enfermagem. Ele tem
as seguintes funes: controle da relao das pessoas em cada grupo; coordenao de agenda
para cada encontro e possibilidade de agenda de outros profissionais para participao do CUCO;
ser referncia de contato para as pessoas usurias na unidade; ser referncia de contato para os
profissionais na unidade; estar presente no local do encontro com quinze minutos de antecedncia
para assegurar-se de que todo o material estar preparado para receber as pessoas e os outros
profissionais; manter o controle de frequncia dos inscritos; e verificar o local para realizao do
encontro (verificar disponibilidade do espao sade ou de alternativas como espaos na comunidade, como escola, associao de moradores, igreja e outros).
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (915)
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Por exemplo, a manh das quartas-feiras de todos os meses ser dedicada AC. O
nmero de turnos pode ser obtido dividindo o total de pessoas que desejam participar da AC por oito que o nmero de pessoas de cada coorte.
A implantao da AC exige um planejamento adequado da equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para as sesses em grupo. As equipes devem
se preparar com base no exame dos pronturios clnicos e nos registros de pessoas
usurias por condies de sade, construdos por estratos de riscos. Os pronturios
clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser revistos previamente
pela equipe de sade.
Os participantes devem ser indagados sobre seu interesse em participar da AC
por meio de uma carta enviada um ms antes do primeiro atendimento. Quinze dias
antes da AC as pessoas devem ser contatadas para confirmao de sua presena e
comunicadas dos horrios e locais de atendimento com cada profissional. preciso
ter certo que nenhuma pessoa est agendada para mais de um profissional ao mesmo
tempo. Em certas circunstncias, exames complementares podem ser solicitados para
estarem disposio da equipe no dia da AC, por exemplo, a hemoglobina glicada
para portadores de diabetes.
As salas de atendimento individual e de grupo devem estar disponveis para a
AC no seu momento de realizao.
Deve haver um coordenador da AC que pode ser um dos membros da equipe, por
exemplo, um enfermeiro ou um tcnico/auxiliar de enfermagem. Esse coordenador
articula-se com o pessoal administrativo para verificar se todas as comunicaes foram
feitas em tempo oportuno, recebe as pessoas no dia do AC, verifica se os profissionais
e os locais de atendimento esto disponveis, checa se os exames complementares
solicitados esto prontos e orienta os fluxos na unidade.
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RECEPO
MDICO
ENFERMEIRO
FARMACUTICO
GRUPO
Pessoa 1
8h40
8h45-9h00
9h00-9h15
9h15-9h30
10h30-11h15
Pessoa 2
8h55
9h00-9h15
9h15-9h30
9h30-9h45
10h30-11h15
Pessoa 3
9h10
9h15-9h30
9h30-9h45
9h45-10h00
10h30-11h15
Pessoa 4
9h25
9h30-9h45
9h45-10h00
10h00-10h15
10h30-11h15
Pessoa 5
9h40
9h45-10h00
10h00-10h15
11h30-11h45
10h30-11h15
Pessoa 6
9h55
10h00-10h15
11h30-11h45
11h45-12h00
10h30-11h15
Pessoa 7
10h00
10h15-10h30
11h45-12h00
12h00-12h15
10h30-11h15
Pessoa 8
11h30
11h45-12h00
12h00-12h15
12h15-12h30
10h30-11h15
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na ESF, esto lotadas de pessoas portadoras de condies crnicas mais simples, por
exemplo, portadores de hipertenso de baixo e mdio riscos. Quem visita os centros
de especialidades mdicas tradicionais d conta dessa realidade. Essa uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades de AAE gerando
reclamaes sobre as dificuldades de se conseguirem consultas com especialistas. Isso
pode ser resolvido com a introduo da estratificao de riscos na ESF, segundo as
evidncias do MPR, o que reduziria significativamente a demanda por AAE.
Outro fator que pressiona a agenda das unidades de AAE a vinculao definitiva das pessoas referidas aos especialistas por generalistas, por esses profissionais
especializados. Num municpio brasileiro de grande porte, verificou-se que 65%
das consultas mdicas com especialistas eram de retorno e, apenas, 35% eram de
casos novos (922). certo que um pequeno percentual de pessoas podem se vincular
definitivamente aos especialistas. Contudo, as novas formas de relao entre a ESF e
a AAE so baseadas nas interconsultas, o que, alm de prover uma melhor ateno
sade, reduz a presso sobre a agenda da unidade de AAE.
Outro fator de desequilbrio entre oferta e demanda est no forte centramento
da ateno ambulatorial na consulta mdica individual e presencial. Em geral, os
centros de especialidades mdicas tradicionais no operam com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado especializado. Por outro lado, no h uma prtica
de introduo de novas formas de ateno como ACG, AC, ateno por pares e
outras que permitiriam aliviar, relativamente, a agenda dos mdicos especialistas e
melhorar a qualidade da ateno.
Esses trs fatores h outros alm deles , se modificados poderiam ter um
impacto significativo no desequilbtrio entre a demanda e a oferta por AAE. Isso
significaria, predominantemente, mudanas de processos nas unidades de AAE, sem
grandes investimentos na estrutura para incremento unilateral da oferta de servios.
O tema das relaes entre a ESF e a AAE pode ser discutido em vrias dimenses.
Aqui ele vai ser abordado em trs aspectos: as consideraes sobre os generalistas
e os especialistas, os modelos de relao entre a ESF e a AAE e os modelos de organizao da AAE.
Os generalistas e os especialistas
O trabalho em RASs implica relaes prximas e coordenadas entre os generalistas
e os especialistas.
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fundamental que a relao entre mdicos generalistas e especialistas seja coordenada pelos generalistas.
H evidncias de que a introduo de mdicos generalistas gera bons resultados:
uma maior proporo de mdicos generalistas diminui as internaes hospitalares;
reduz o fluxo de pessoas usurias para os servios secundrios; diminui a demanda
por servios de urgncia e emergncia; reduz os custos da ateno sade e produz
bons resultados nos nveis de sade da populao (73, 106, 923, 935, 936, 937, 938, 939, 940). H,
tambm, evidncias de que o acesso regular APS provida por generalistas, em
relao quela prestada por especialistas, leva reduo da mortalidade (104, 941);
melhoria dos nveis de sade (942); a um maior acesso a servios preventivos (943, 944);
a uma cobertura maior de vacinao (944); reduo de internaes por condies
sensveis ateno ambulatorial (945); e a melhores resultados ps-cirrgicos (946).
Uma reviso sistemtica encontrou que a continuidade do cuidado mais provvel
de ocorrer com os generalistas do que com os especialistas e est associada com
menores taxas de internao e de ateno em unidades de urgncia e emergncia
e com reduo dos custos totais da ateno sade (157).
Do ponto de vista econmico, os mdicos generalistas, segundo estudo feito em
quatorze pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE), custaram, em mdia, em remunerao do trabalho, 50% menos que os
especialistas (947). Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que, no ano de 2005,
o salrio mdio anual de um mdico de famlia foi US$ 161 mil, o de um obstetra de
US$ 247 mil, o de um anestesiologista de US$ 325 mil, o de um urologista de US$
335 mil, o de um cirurgio ortopedista de US$ 396 mil e o de um cirurgio cardaco
de US$ 427 mil (155). H outros trabalhos que evidenciaram os menores custos dos
generalistas (79, 162, 163). Pases com maior proporo de mdicos generalistas tendem
a apresentar menores gastos sanitrios per capita em relao aos pases com maiores
propores de especialistas (67).
A explicao dos maiores gastos com especialistas est na propenso desses mdicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (948). Mesmo quando o valor
pago pelos procedimentos foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare,
nos Estados Unidos, os especialistas compensaram essa reduo pelo incremento do
volume de procedimentos (949). No perodo de 1988 a 2002, enquanto o volume de
procedimentos feitos por mdicos generalistas, por beneficirio/ano, cresceu 2,6%, o
volume de procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou
5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas incrementaram sua produtividade
fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contrrio, dada a natureza e
a presso da agenda dos mdicos de APS, no possvel aumentar a produtividade
desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfao das pessoas
338
usurias. Pode-se concluir que h uma associao forte entre o aumento do volume
e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume so
mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o
crescimento da renda dos mdicos especialistas (155). Mais uma manifestao do princpio
da induo da demanda pela oferta to presente nos sistemas de ateno sade.
Do ponto de vista de outro objetivo dos sistemas de ateno sade, a equidade,
constatou-se que mdicos generalistas contribuem para a reduo das iniquidades
em sade, o que no acontece com os especialistas (950).
Os mdicos de APS variam segundo pases: nos Estados Unidos diferentes profissionais internistas especializados, internistas generalistas, mdicos de famlia,
obstetras e pediatras , esto presentes na prestao de cuidados primrios, mas na
Europa Ocidental e no Canad predominam os mdicos de famlia e os clnicos gerais.
Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS prestada por internistas
e mdicos de famlia/generalistas mostrou que: os internistas gastaram mais tempo
com as pessoas usurias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas
contra 34% dos mdicos de famlia/generalistas); solicitaram mais radiografias
(53% das consultas contra 19% dos mdicos de famlia/generalistas); por outro
lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientaes referentes
a problemas de sade (17,8% dos internistas contra 12,4% dos mdicos de famlia/
generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os mdicos de famlia/generalistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas
prescreveram menos medicamentos para certas categorias de doenas (951). Outra
pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnsticos, deram
mais orientao para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizaes,
enquanto os mdicos de famlia orientaram mais sobre os problemas familiares, deram
mais orientao sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer
uma variedade mais ampla de servios, especialmente em cirurgias menores. Essa
pesquisa comparou, tambm, o trabalho dos mdicos de famlia e dos internistas
generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de
sangue, radiografias torcicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as
pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo mdio da
consulta foi duas vezes maior para os internistas (67, 643). Outro estudo comparativo
de mdicos de famlia e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas
pelos mdicos de famlia gastaram menos com medicamentos e fizeram menos
consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de
urgncia e emergncia; as taxas de hospitalizao, de consultas ambulatoriais e os
gastos com exames de laboratrio e radiolgicos foram iguais para os dois tipos de
mdicos (67). Em termos de satisfao das pessoas usurias, ela foi maior entre os que
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340
incidncia significativamente menor de cesarianas, de uso de frceps, de diagnsticos de desproporo cfalo-plvica e de nascimentos prematuros (956). Outro estudo
observou que as mulheres atendidas por mdicos de famlia, em relao quelas
atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade de receber anestesia
peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e apresentaram taxas
menores de cesarianas (957).
As propores entre mdicos generalistas e especialistas variam fortemente,
mesmo em pases que adotaram os generalistas na APS: no Reino Unido: 60% de
generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de
especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados
Unidos, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas (933, 955). Com relao ao percentual
de pessoas atendidas por especialistas h uma variao por pases: 60% a 80% da
populao nos Estados Unidos, 31% da populao em Ontrio, Canad; 30% da
populao na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no Reino Unido (933).
A anlise de todas essas evidncias permitem supor que um bom sistema de
ateno sade, estruturado na perspectiva das RASs, deve buscar uma otimizao
das relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos generalistas, tanto do ponto
de vista quantitativo quanto qualitativo.
oportuno que as evidncias sobre mdicos generalistas e especialistas sejam
refletidas na realidade do SUS. Algumas crticas realizadas de forma desinformada e
sem base em evidncias, tentam impingir ESF a pecha de uma soluo simplista e
obsoleta, sacralizada ideolgica e corporativamente, e que se expande politicamente,
sem ter a sua estratgia radicalmente reformulada. E a reformulao radical proposta
consiste em substituir o mdico de famlia e comunidade pela presena permanente,
nas unidades de APS, de pediatras, clnicos gerais e obstetras (958).
Como se viu anteriormente, no existem evidncias de que o uso desses especialistas na APS produza melhores resultados sanitrios que a utilizao dos mdicos
de famlia e comunidade. Alm disso, essa alternativa seria invivel em funo da
restrio da oferta desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria.
Portanto, a soluo mdica para o SUS est em radicalizar a introduo dos
mdicos de famlia e comunidade na ESF, formando-os melhor, focando a graduao na APS, expandindo as residncias em medicina de famlia e comunidade e
garantindo programas de educao permanente efetivos. Alm de oferecer salrios
dignos e relaes de trabalho decentes que garantam um mnimo de segurana aos
mdicos que optam por dedicar-se a um novo modo de fazer medicina que lhes
exige dedicao integral.
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342
O caso da Sra. G. desvela uma forma de relao entre a ESF e a AAE definida
como relao em silos (959). a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados
de ateno sade e significa que no h uma coordenao do cuidado s pessoas
usurias.
Contudo, h outras formas de relao entre a ESF e a AAE, sendo as mais comuns
a relao de referncia e contrarreferncia, a relao de visitas peridicas de especialistas a generalistas (303), a relao mediada por gestor de caso (960) e a relao da
coordenao do cuidado (961). Mais que formas distintas de relaes, elas refletem,
na realidade, diferentes gradaes da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE
que se movem de uma total ausncia de coordenao (ateno em silos) para uma
forte coordenao (coordenao do cuidado).
A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ESF e a AAE a coordenao
do cuidado em que a tarefa do cuidado responsabilidade solidria de generalistas e
de especialistas. A forma da referncia e contrarreferncia, a mais conhecida no SUS,
uma condio necessria, mas no suficiente para a coordenao do cuidado, j
que no envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transio. Alm disso,
no implica as visitas peridicas de especialistas a generalistas e a intermediao por
gestor de caso. Todos esses elementos so incorporados no modelo da coordenao
do cuidado que se diferencia, radicalmente, da ateno em silos, mas que agrega,
como partes suas, a referncia e a contrarreferncia, as visitas peridicas de especialistas a generalistas e a intermediao de gestor de caso em certas circunstncias.
O conceito fundamental que preside a relao entre a ESF e a AAE o da coordenao do cuidado, definido como a organizao deliberada do cuidado entre dois
ou mais participantes envolvidos na ateno s pessoas para facilitar a prestao de
servios de sade eficientes, efetivos e de qualidade (959). A coordenao do cuidado
faz-se em diferentes dimenses, mas, aqui, se foca na dimenso da relao entre
a ESF e a AAE.
A coordenao do cuidado engloba um conjunto de atividades que tm importncia para atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como domnios
da coordenao do cuidado. Esses domnios so estabelecidos em duas grandes
categorias: a coordenao das atividades e os enfoques gerais (962).
Os domnios de coordenao das atividades so: estabelecer e negociar responsabilidades; garantir a comunicao, interpessoal e de transferncia de informaes;
facilitar a transio por meio de transferncia de responsabilidades e de informaes
entre a ESF e a AAE; avaliar as necessidades e metas determinando as necessidades
das pessoas usurias em termos de cuidado e de coordenao da ateno; elaborar
343
planos de cuidados proativos feitos de forma cooperativa pelas pessoas, suas famlias
e equipe de sade e definindo metas de sade e de coordenao a serem atingidas;
monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanitrios e de coordenao;
apoiar o autocuidado das pessoas usurias; estabelecer relaes com a comunidade
para facilitar o atingimento das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os
recursos organizacionais com as necessidades das pessoas usurias e de suas famlias.
Os domnios dos enfoques gerais so: equipes de sade focadas na coordenao
do cuidado das pessoas usurias; equipes de sade capacitadas a prestar ateno
centrada nas pessoas e nas famlias, ou seja, a necessidade das pessoas usurias
que organiza a coordenao do cuidado, com um papel central de uma ESF capaz
de exercitar os seus princpios e funes clssicos; a gesto do cuidado por meio de
tecnologias de gesto da clnica; a gesto de medicamentos; e a coordenao dos
sistemas de informao clnica eletrnicos.
A partir desses domnios foram elaborados sistemas de avaliao da coordenao
do cuidado com diferentes questionrios de avaliao, validados cientificamente,
que tm sido utilizados em relao a cada um dos domnios (962).
A coordenao do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a
perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a perspectiva dos profissionais
de sade e a perspectiva do sistema de ateno sade (962).
Na perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a coordenao do cuidado
constitui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as preferncias
dessas pessoas por servios de sade e o compartilhamento de informaes entre
profissionais, pessoas e locais de atendimento, sejam realizados de forma oportuna.
As falhas na coordenao do cuidado ocorrem, em geral, na transio de uma unidade de sade a outra, no caso entre a ESF e a unidade de AAE, e manifestam-se
por problemas de responsabilizao e de quebra do fluxo de informaes.
Na perspectiva dos profissionais de sade, h que se considerar que a coordenao do cuidado uma atividade centrada nas pessoas e nas famlias, destinada
a atender s necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo
eficiente e efetivo, atravs do sistema de ateno sade. Isso implica a coordenao clnica que envolve determinar a quem e aonde referir as pessoas usurias, que
informaes so necessrias transferir na referncia e na contrarreferncia e que
responsabilidades so imputadas aos diversos membros das equipes de sade. Alm
disso, h uma coordenao logstica que envolve sistemas de apoio e de informao,
de transportes e, at mesmo, sistemas financeiros (963). As falhas na coordenao
do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando a pessoas so referidas
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345
pessoa se queixa de que o especialista parecia no saber por que ela estava ali com
ele; o especialista no resolve o problema para o qual o generalista encaminhou; o
especialista se apossa definitivamente da pessoa na ateno especializada; o especialista repete exames que j haviam sido feitos na ESF; uma mesma pessoa adscrita
a uma equipe da ESF encaminhada, por uma central de regulao, a diferentes
especialistas de uma mesma especialidade, em tempos diferentes, com o critrio
de onde tem vaga; o especialista recebe pessoas que no deveriam ser referidas a
ele; o especialista se queixa de que o mdico de famlia encaminha errado porque
tem poucos conhecimentos; as relaes entre os generalistas e os especialistas so
impessoais e de desconfiana mtua; a consulta com especialista demora muito
tempo para ser realizada, sendo uma fonte de insatisfao da populao; as pessoas
se sentem abandonadas quando chegam unidade de AAE por falta de apoio na
transio; e a ateno especializada concentrada no mdico, sem participao
protagnica de outros profissionais de uma equipe multiprofissional. Tudo isso,
contribui para que haja pouca agregao de valor para as pessoas que necessitam
de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem.
Essas situaes tm vrias causas, com o pano de fundo na fragmentao do sistema de ateno sade: a ESF no est estruturada para dar conta da coordenao
da relao com a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que no se
comunicam; a ESF no regula a AAE, o que feito por centrais de regulao absolutamente impessoais e burocrticas; no h, em geral, diretrizes clnicas baseadas
em evidncias que definam as situaes em que as pessoas devem ser encaminhadas
aos especialistas; no h, em geral, diretrizes clnicas baseadas em evidncias que
orientem as intervenes dos especialistas; no h estratificao de riscos na ESF que
permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente se beneficiam da AAE,
segundo as evidncias produzidas pelo MPR; as centrais de regulao trabalham
com as agendas livres, o que faz com que uma mesma pessoa possa ser referida, em
tempos diferentes, a diversos especialistas de uma mesma especialidade, para um
mesmo problema; as relaes entre os mdicos de famlia e os especialistas so impessoais no permitindo o trabalho clnico conjunto; a AAE fortemente concentrada
na consulta mdica; em geral, no h um sistema de referncia e contrarreferncia
estruturado com base em pronturios clnicos eletrnicos; no h apoio efetivo das
pessoas nos momentos da transio; e no h uma vinculao entre os mdicos de
famlia e os especialistas, o que significa a inexistncia da territorializao da AAE.
A relao entre a ESF e a AAE tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das
pessoas entre a ESF e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transio. preciso ter
claro que os momentos de transio geram muita insegurana para as pessoas e so
reas crticas para a segurana da ateno sade. As transies ocorrem quando as
informaes ou as responsabilidades sobre as pessoas usurias so transferidas entre
346
347
ESF
RESPONSABILIZAO
APOIO PESSOA USURIA
RELAES E ACORDOS
CONECTIVIDADE
REFERNCIA E
TRANSIO DE
ALTA QUALIDADE
AAE
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350
351
Esse caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o
modelo da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE.
Parafraseando J. Fry, pode-se afirmar que a coordenao do cuidado nas relaes
entre a ESF e a AAE importante para proteger as pessoas usurias dos especialistas
inadequados e os especialistas das pessoas usurias inadequadas (933).
H evidncias de que a coordenao do cuidado entre os generalistas e os especialistas melhora a ateno sade pela reduo do uso de recursos (336, 342, 793, 975, 976, 977);
pela obteno de melhores resultados sanitrios (336, 342, 976, 971, 978, 979, 980, 981, 982, 983); pela
maior satisfao das pessoas usurias (971, 984); e pela melhoria da comunicao (985, 986, 987).
O modelo da coordenao do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base
de uma nova forma de relao entre a ESF e a AAE. Dessa forma, rompe-se com
a forma hegemnica, a ateno em silos, fruto da fragmentao do sistema e que
no gera valor para as pessoas usurias de nosso sistema pblico de sade. Algumas
experincias radicalizam o modelo da coordenao do cuidado entre os generalistas
e os especialistas colocando-os trabalhando juntos, num mesmo espao fsico, como
o caso da Kaiser Permanente (286).
352
353
Os modelos de organizao da Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o modelo do Ponto de Ateno Secundria
Ambulatorial em RAS
A nova forma de relao entre a ESF e a AAE exige mudanas profundas na forma
como se d a organizao das unidades de cuidados ambulatoriais especializados.
O modelo da ateno em silos, caracterstico dos sistemas fragmentados, tem
uma expresso na forma como se organiza, em geral, a AAE no SUS, o modelo do
centro de especialidades mdicas (CEM). Modelo do centro de especialidades mdicas
diz respeito, aqui, a uma forma singular de organizar a AAE. Portanto, pode-se ter
uma unidade que se denomine de centro de especialidade mdica que opere, ou
no, segundo esse modelo.
preciso atuar mudando radicalmente esse modelo pela introduo de outro
que se denomina de modelo do ponto de ateno secundria ambulatorial (PASA)
em RAS. No se trata de uma mudana meramente semntica, mas de uma transformao de fundo na organizao ambulatorial especializada.
O modelo hegemnico do CEM pode aparecer, na prtica social, de diferentes
formas: uma unidade com vrias especialidades mdicas que tem o nome de centro
de especialidades mdicas ou de policlnica, um mdico especialista trabalhando
sozinho num consultrio com o apoio de uma recepcionista ou um mdico que se
desloca de uma cidade a outra para prestar cuidados de sua especialidade.
O que determina, fundamentalmente, esses dois modelos se a ESF e a AAE
so parte de um sistema fragmentado e atuam como silos independentes, ou se
esto inseridas em RASs e se comunicam organicamente, coordenadas pela ESF. Por
consequncia, as unidades de AAE nesses dois modelos se estruturam e cumprem
funes completamente distintas.
A concepo estratgica da ateno especializada, como PASA em RAS, muito
inovadora e, por isso, confronta com as ideias de senso comum que sustentam o
modelo hegemnico do CEM. Em funo da profundidade dessas mudanas preciso
estar atento a uma estratgia de implantao que permita contrapor-se tendncia
inercial de apropriar-se conservadoramente dos PASAs, reduzindo-os forma tradicional de prestao de servios ambulatoriais segundo o modelo hegemnico do
CEM. Essa tendncia, alm de sua dimenso tcnica, manifesta-se, tambm, nas
dimenses poltico-ideolgica e econmica.
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Politicamente, significa, do ponto de vista dos profissionais de sade, uma redistribuio de poder entre os generalistas e os especialistas, o que modifica a lgica
flexneriana vigente desde o incio do sculo XX quando se deu a hegemonizao do
paradigma da medicina cientfica e que tem no especialismo um de seus elementos
fundamentais (55); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de servios do
SUS, coloca a gesto dos fluxos e contrafluxos na equipe da ESF, criando constrangimentos tcnicos, com base em diretrizes clnicas, livre ao das Secretarias de
Sade, dos prestadores de servios e dos especialistas no ordenamento desses fluxos.
Economicamente, incide fortemente sobre os prestadores de servios, especialmente
os especialistas, os mais bem posicionados na arena poltica dos sistemas de ateno
sade, em duas vertentes: quando modelam os PASAs a partir das evidncias recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clnicos, reduzindo a variabilidade
dos procedimentos de ateno sade, um forte foco de ineficincia dos sistemas e
de induo da demanda pela oferta (21); e quando muda o foco da gesto da sade,
retirando-o da gesto da oferta, muito sujeito ao de lobbies de interesses mais
bem estruturados, para coloc-lo nas necessidades das populaes beneficirias do
sistema de ateno sade por meio da gesto de base populacional.
H que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, no neutra;
nela, os interesses da populao, expressos por suas necessidades de sade, sobrepem-se aos interesses polticos, econmicos e tecnolgicos dos atores sociais que
esto presentes, em situao vantajosa, na arena poltica sanitria. Por isso h que
se concordar com a afirmativa de a revoluo nos sistemas de ateno sade s
ser possvel quando o cerne da discusso se deslocar dos prestadores de servios
para o valor gerado para as pessoas usurias do sistema de ateno sade (1).
A proposta de implantao da AAE, na perspectiva do PASA, pode sofrer uma
confrontao direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos
gestores da sade ou impe limitaes tcnicas ao de especialistas, ou indireta
e mais sutil, quando se apossando da ideia inovadora desse novo modelo, faz uma
releitura da proposta transformando-a numa prtica social conservadora que no
agregar valor para as pessoas usurias. Algo da ordem lampeduziana: quanto mais
muda, mais a mesma coisa.
Uma anlise histrica da sade pblica brasileira mostra que o modelo CEM
consolidou-se na experincia do INAMPS de trazer para o seguro social brasileiro os
supostos da medicina liberal, gerados nos Estados Unidos. Sua forma mais acabada
so os Postos de Ateno Mdica (PAMs), grandes catedrais flexnerianas, de baixa
efetividade e de grande ineficincia, que, at hoje, teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros. Esses esqueletos esto a como
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que estimulando a multiplicao dos PAMs, com outras denominaes, mas com a
mesma filosofia. Os CEMs tm sua origem nos PAMs inampsianos.
H diferenas qualitativas significativas entre os modelos do CEM e do PASA. As
principais diferenas entre esses dois modelos esto contidas no Quadro 12.
Quadro 12: As caractersticas dos modelos de ateno ambulatorial especializada
MODELO CEM
Gesto da oferta
MODELO PASA
Gesto de base populacional
Unidade isolada sem comunicao fluida com Ponto de ateno sade com comunicao em rede
outros nveis de ateno
com os outros nveis de ateno
Sistema aberto
Sistema fechado
Autogoverno
Programao feita na prpria unidade sem Programao feita na ESF com estratificao de risco
estratificao de risco
Acesso regulado pelos gestores da sade, dire- Acesso regulado diretamente pela equipe de APS
tamente no complexo regulador
Ateno focada no cuidado do profissional Ateno focada no cuidado multiprofissional
mdico especialista
Relao entre generalista e especialista: ou Relao entre generalista e especialista: relao pesinexiste ou faz-se por referncia e contrar- soal com trabalho clnico conjunto
referncia sem conhecimento pessoal e sem
trabalho conjunto
Decises clnicas no articuladas em diretrizes Decises clnicas articuladas em diretrizes clnicas,
clnicas, construdas com base em evidncias construdas com base em evidncias
Pronturios clnicos individuais, no integrados Pronturios clnicos eletrnicos, integrados em rede,
em rede
especialmente com a ESF
No utilizao das ferramentas da gesto da Utilizao rotineira das ferramentas da gesto da
clnica
clnica
Ateno sem plano de cuidado individual
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possa ser atendida por vrios profissionais da mesma especialidade, com condutas
distintas, em tempos diferentes. Os sistemas de referncia e contrarreferncia so
pouco estruturados, gerando fluxos de informaes inadequados, em ambos os
sentidos, e problemas na transio. No PASA h uma vinculao de generalistas a
especialistas, preferivelmente com territorializao da AAE. Isso permite estabelecer
relaes pessoais entre esses profissionais que se conhecem e trabalham juntos, em
vrias circunstncias. Em decorrncia disso, possvel ter uma vinculao de uma pessoa usuria a um especialista, o que muito importante. Os sistemas de referncia e
contrarreferncia esto bem desenvolvidos, com fluxos de informaes padronizados,
em dupla via. H a preocupao em garantir apoio s pessoas usurias na transio.
No CEM as decises clnicas no so tomadas, em geral, a partir de diretrizes
clnicas com base em evidncias cientficas que normalizam a condio de sade ao
longo dos diferentes servios da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enorme
variabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam num
mesmo centro, o que gera aes inefetivas e ineficientes. Como no h o manejo
clnico por estratos de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que no se
beneficiam da ateno especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas.
No PASA, todo trabalho clnico dessas unidades est definido em diretrizes clnicas
baseadas em evidncias, com estratificao de riscos. Dessa forma, s chegam aos
especialistas aquelas pessoas usurias de maiores riscos, segundo o MPR. No se
trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual e gestantes de alto
risco; no se trabalha com hipertenso, mas com hipertenso de baixo, mdio, alto e
muito alto risco. Isso fundamental porque ajuda a organizar o sistema de ateno
sade e a melhorar a qualidade da ateno. Um PASA de uma rede materno-infantil
no vai cuidar das gestantes de risco habitual (em torno de 85% das gestantes), mas
somente daquelas de alto risco. Isso permite racionalizar a agenda dos especialistas
e agregar valor s pessoas referidas AAE.
Em geral, o CEM trabalha com pronturios clnicos individuais, muitas vezes em
papel, e que no esto integrados em RAS e, portanto, no permitem uma comunicao fluida desse nvel com a ESF, nem um manejo eficaz das condies crnicas.
A fragmentao do pronturio clnico no permite a continuidade do cuidado. Alm
disso, esses pronturios so individuais, o que empobrece a viso da sade da famlia,
uma proposta fundante do SUS. Mais, no sendo eletrnicos, esses pronturios no
permitem o registro das pessoas usurias por riscos relativos a cada condio, o que
fragiliza a ateno prestada e gera redundncias e retrabalhos. O PASA opera com
pronturios eletrnicos que devem circular, concomitantemente, em todos os nveis
do sistema, especialmente online com a ESF. Esses pronturios so familiares, o que
viabiliza a incorporao, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem da
sade da famlia. Eles permitem registrar todos os portadores de uma determinada
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Alm da ateno por pessoas usurias expertas, tm aparecido modelos inovadores de redes sociais que facilitam a ateno sade. So grupos de pessoas
portadoras de uma determinada condio que se congregam para conhecer e trocar
informaes com "pessoas como eu". Isso lhes torna possvel comparar a evoluo
de suas condies de sade, o progresso no tratamento e comunicar e aprender
uns com os outros. O caso mais conhecido dos Alcolicos Annimos, mas h
outras experincias. A Revolution Health est construindo uma rede de pessoas
com condies crnicas, assentada num amplo banco de dados (27); a Restless Legs
Syndrome Foundation ajuda os portadores da sndrome das pernas inquietas a conhecer os ltimos tratamentos e munir-se de informaes para melhor orientar os
profissionais de sade (1022); o website dLife disponibiliza informaes e um frum
nos quais os portadores de diabetes se ensinam com lidar melhor com o diabetes; e
na Espanha, o Forumclnic difunde informao sanitria aos profissionais de sade
e pessoas portadoras de condies crnicas e comunica, entre si, essas pessoas,
criando comunidades virtuais.
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GESTO DA CONDIO
DE SADE
GESTO DE CASO
DIRETRIZES
CLNICAS
AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
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utilizada para o equilbrio entre oferta e demanda na ateno especializada. As diretrizes clnicas constituem a base de uma ESF efetiva e de qualidade. A partir dela,
estruturam-se as duas tecnologias fundamentais para o MACC, a gesto da condio
de sade e a gesto de caso, em conformidade com o MPR. Conforme se v na Figura
12, os nveis de 3 e 4 so de cuidados de condies crnicas simples e/ou fatores de
risco biopsicolgicos ou de condies crnicas complexas por meio da utilizao da
tecnologia de gesto da condio de sade, e o nvel 5, relativo condio crnica
muito complexa, de cuidado provido pela tecnologia de gesto de caso.
Por essa razo, as tecnologias que sero aqui desenvolvidas sero as diretrizes
clnicas, a gesto da condio de sade e a gesto de caso. No obstante, h que
se reconhecer que a tecnologia de auditoria clnica deve ser utilizada na ESF, especialmente vinculada a programas de melhoria da qualidade.
As diretrizes clnicas
O conceito
As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com
o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e das pessoas usurias
a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (1026).
Para alcanar seus objetivos, as diretrizes clnicas devem combinar medicina
baseada em evidncia, avaliao tecnolgica em sade, avaliao econmica dos
servios de sade e garantia de qualidade (1027).
O processo de desenvolvimento das diretrizes clnicas deve ser encarado, no
como um processo linear, mas como um ciclo de atividades interdependentes que
envolve a elaborao, a implantao, a avaliao e a reviso das diretrizes clnicas, a
educao permanente, a acreditao dos servios de sade, a avaliao tecnolgica
em sade e a auditoria clnica (1028).
Apesar de sofrerem questionamentos frequentes como os que as comparam
a livros de receitas gastronmicas , as diretrizes clnicas so imprescindveis para a
gesto da clnica e devem ser vistas, no como trilhos, mas como trilhas para uma
ateno sade efetiva e de qualidade.
Os objetivos das diretrizes clnicas so: melhorar a comunicao entre os profissionais de sade; melhorar a comunicao entre os profissionais de sade e as pessoas
usurias; padronizar as condutas clnicas reduzindo a complexidade da ateno
sade; melhorar a qualidade da ateno sade provendo servios efetivos, eficientes
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A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos
profissionais de sade. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e definindo
todos os termos com preciso. importante que as diretrizes clnicas estejam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores.
Sugere-se que a equipe de trabalho seja acompanhada por um profissional com
familiaridade na formalizao de diretrizes clnicas e/ou em gerenciamento de processos clnicos.
As diretrizes clnicas devem refletir, em seu corpo, o processo de elaborao, mas
o Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugere uma estrutura padronizada: uma
clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao
das diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com
seus nveis de evidncia e referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das
evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis
ou inexistentes (1028).
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O instrumento AGREE foi desenvolvido atravs de discusses entre investigadores de vrios pases com larga experincia e conhecimentos extensos no domnio
das diretrizes clnicas. Ele deve ser encarado como um reflexo do estado atual do
conhecimento nesse campo.
O instrumento AGREE destina-se a avaliar diretrizes clnicas desenvolvidas por
grupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Esse instrumento est voltado para novas diretrizes clnicas ou
para atualizaes de diretrizes clnicas existentes. Constitui uma ferramenta genrica,
podendo ser aplicada a diretrizes clnicas para qualquer condio de sade, incluindo
aspectos de promoo da sade, de preveno, de diagnstico, de tratamento, de
reabilitao ou de paliao de condies de sade. Esse instrumento se adequa a
diretrizes clnicas produzidas tanto em formato eletrnico como em papel.
O instrumento AGREE destina-se a gestores, a tcnicos envolvidos na elaborao
de diretrizes clnicas, a prestadores de servios de sade e a educadores.
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uso frequente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos os profissionais
de sade da ESF que vo utilizar as diretrizes clnicas. Cada profissional deve utilizar
a diretriz clnica como base para a sua prtica cotidiana, o que significa t-la sua
disposio no espao de trabalho.
Alm da publicao em papel, deve-se disponibilizar a publicao em meio eletrnico, na pgina da organizao. Isso fundamental porque a publicao eletrnica
pode sofrer revises em perodos de tempo menores que a publicao em papel. A
tendncia de valorizar, relativamente, as publicaes eletrnicas, at mesmo por
razes de custos.
Idealmente, as diretrizes clnicas devem ser acessadas, facilmente, por meio dos
pronturios familiares eletrnicos, pelos profissionais de sade.
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H alternativas para a adaptao local de diretrizes clnicas: o grupo de profissionais pode assumir todas as recomendaes de uma diretriz clnica ou selecionar
algumas delas que estejam sustentadas por evidncias fortes e que sejam aplicveis
no nvel local ou tomar as melhores recomendaes de diversas diretrizes clnicas e
refomul-las numa nova diretriz local (1041).
A adaptao de diretrizes clnicas j existentes no deve implicar mudanas nas
recomendaes baseadas em evidncias; sempre que se modifiquem essas recomendaes, devem ser estabelecidas, explicitamente, na diretriz clnica adaptada
as razes dessas mudanas (1041).
H exemplos de metodologias de adaptao de diretrizes clnicas no nvel local
como o mtodo de avaliao e adaptao de diretrizes clnicas para uso local (1041) e
o ciclo de adaptao de diretrizes clnicas (1029).
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O conceito
H vrios conceitos de gerenciamento de doena. Um deles, da Disease Management Association of America, define-o como um sistema de intervenes e de
comunicaes coordenadas de cuidados de sade para populaes, em condies
nas quais os esforos de autocuidados so significativos (1076).
A proposta de gesto da condio de sade uma releitura do gerenciamento
de doena e representa um mix da terceira e da quarta geraes dessa tecnologia de
gesto da clnica. Ela se beneficia das experincias internacionais, mas foi desenvolvida
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Elaborao da Linha-Guia
com Estratificao de Risco
Plano de Cuidado
Mudanas de
Comportamento
Profissionais:
Educao
Permanente
Programao da
Condio de Sade
Usurios:
Educao
em Sade
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O plano de cuidado
O corao da gesto da condio de sade est na elaborao do plano de cuidado para cada pessoa usuria do sistema de ateno sade. Em alguns casos,
envolver o grupo familiar e a rede de suporte social da pessoa usuria.
Esse plano de cuidado elaborado, conjuntamente, pela equipe da ESF e cada
pessoa usuria e envolve metas a serem cumpridas ao longo de perodos determinados. Isso exige uma mudana profunda nas relaes entre os profissionais de sade
e as pessoas usurias, atravs da introduo da gesto colaborativa e centrada na
pessoa e na famlia. Nessa forma de relao entre a equipe da ESF e as pessoas usurias no h mais prescritores, de um lado, e receptores passivos, pacientes portanto,
de outro; equipe de sade e pessoa usuria atuam cooperativa e proativamente na
elaborao, monitoramento e avaliao do plano de cuidado, ao longo do tempo. O
centro da relao entre a equipe da ESF e a pessoa usuria, na ateno s condies
crnicas, deixa de ser a queixa conduta para ser o plano de cuidado.
O plano de cuidado envolve vrios momentos: o diagnstico fsico, psicolgico e
social; a explicitao das intervenes de curto, mdio e longo prazos e a definio
dos responsveis por elas na equipe multiprofissional; a elaborao conjunta de metas
a serem cumpridas; a definio dos passos para alcanar essas metas; a identificao dos obstculos ao alcance das metas; as aes para superar esses obstculos;
o suporte e os recursos necessrios para alcanar as metas; o estabelecimento do
nvel de confiana da pessoa usuria para alcanar as metas; e o monitoramento
conjunto das metas ao longo do tempo.
o plano de cuidado que coloca, efetivamente, a pessoa usuria como o centro
da ateno sade, com a colaborao da equipe da ESF e com o apoio de um
sistema eficaz de informaes em sade. ele que traz os elementos fundamentais
para uma participao proativa das pessoas usurias em sua ateno, que recolhe
e acolhe seu grau de confiana em cumprir as metas definidas e que permite um
monitoramento conjunto desse plano. Um plano de cuidado robusto deve ter trs
atributos: o enfoque de trabalho em equipe; a participao proativa das pessoas
usurias; e o suporte de um sistema de informaes em sade eficaz (1077).
O plano de cuidado parte fundamental do pronturio clnico eletrnico.
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o manejo clnico; e 14,4% com outras causas (1088). Esses resultados mostraram que
a existncia de eventos adversos relativamente baixa na APS quando comparados
com os hospitais. So, tambm, menos severos. No obstante, quando os resultados
foram exprapolados para toda a populao espanhola, estimou-se que 7% das pessoas usurias da APS podem ser afetadas por eventos adversos num ano. Esses dados
indicam a importncia da segurana das pessoas usurias na APS porque apesar de
mostrarem valores relativos baixos, os valores absolutos so muito altos, em funo do
grande nmero de pessoas que utilizam os cuidados primrios. Por isso, a gesto de
riscos na APS deve ser vista como uma prioridade para a melhoria da segurana das
pessoas usurias, especialmente quando se constatou que 70% de todos os eventos
adversos ocorridos e 80% dos eventos graves eram prevenveis.
Os dados relativos ao Reino Unido, produzidos pela National Patient Safety
Agency, mostraram que de todos os incidentes reportados na APS, 68,9% no produziram danos, 22,4% produziram danos baixos, 7,9% danos moderados, 0,5%
danos severos e 0,3% mortes. As causas mais comuns de eventos adversos foram:
15,6% medicamentos, 13,11% acesso ou transio, 8,3% manejo clnico, 7,4%
documentao, 5,5% comunicao e 3,0% infraestrutura (1089)
Em funo dos problemas de segurana na ateno sade, a Organizao Mundial da Sade est considerando que servios de qualidade, seguros para as pessoas
e para os profissionais, devem ser inscritos como direitos da pessoa humana (1054).
A gesto dos riscos da ateno sade estrutura-se a partir do princpio hipocrtico: primeiro, no cause danos e reconhece que os erros e os eventos adversos
so resultados acumulativos de problemas que se do na forma como os elementos
estruturais e os processos so organizados e nos ambientes fsico e social em que a
ateno sade prestada.
H um reconhecimento crescente de que a gesto dos riscos da ateno sade
deve estar integrada em programas de qualidade, vez que se entende um servio de
qualidade como aquele que organiza seus recursos de modo a atender s necessidades de sade das populaes por meio de intervenes promocionais, preventivas,
curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, prestadas com segurana para as
pessoas usurias e para os profissionais de sade, sem desperdcios econmicos e
dentro de padres timos predefinidos (1090).Em geral, as aes de segurana das
pessoas usurias e dos profissionais de sade esto contidas no nvel 1 dos processos
de acreditao das unidades de sade.
O conceito de gesto dos riscos da ateno sade significa desenvolver boas
prticas clnicas que permitam diminuir os riscos clnicos e a ocorrncia de incidentes
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danosos ou adversos para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade (1091).
Os riscos clnicos representam-se por varincias nas intervenes diagnsticas ou
teraputicas em relao a padres definidos intencionalmente.
A gesto dos riscos da ateno sade procura aumentar a capacidade das organizaes de sade e de seus membros para desenvolver aes positivas que reduzam
os riscos de morte e de sequelas para as pessoas usurias e as suas consequncias
econmicas, morais ou de prestgio para as organizaes de sade (1092).
A gesto dos riscos da ateno pressupe um sistema de gesto de desempenho
que visa garantir que os servios so prestados de forma efetiva, apropriada e em
tempo oportuno. Esse sistema opera, de um lado, com variveis individuais como as
queixas das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e de suas repercusses
na mdia e, de outro, com variveis organizacionais como os eventos adversos, os
indicadores de qualidade e as revises de desempenho. Isso se explica porque o mau
desempenho pode ser resultado de falhas individuais e/ou de falhas processuais ou
sistmicas. A gesto de desempenho procura responder a duas questes: O que
estamos fazendo? E quo bem estamos fazendo? (1091).
A Comisso Europeia para a Sade e Proteo do Consumidor est propondo
um programa de gesto dos riscos da ateno sade com base em trs grandes
reas: a estruturao de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno sade; a
implantao de mecanismos de compensao financeiras para as pessoas vtimas de
erros mdicos ou eventos adversos; e o desenvolvimento e o uso dos conhecimentos
e das evidncias (1088).
A gesto dos riscos da ateno sade pode ter um segundo componente que
so os riscos para as equipes de sade. Esse componente visa a assegurar que os
profissionais de sade esto operando em padres adequados de biossegurana,
em ambientes saudveis e protegidos em relao a infeces (1093).
A implantao da gesto dos riscos da ateno sade na ESF envolve um
conjunto integrado de aes: a definio de uma estratgia de gesto dos riscos
da ateno; a identificao, em cada unidade, de um grupo para coordenar essas
aes; a explicitao de padres timos de ateno segura, com base em evidncias
clnicas; a implantao de um sistema de relatrio de eventos adversos; a montagem
de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno, envolvendo a identificao, o
monitoramento e a avaliao dos riscos, por exemplo, o sistema de farmacovigilncia;
a implantao de um sistema de ouvidoria que recolha e acolha as manifestaes
de ms prticas clnicas por parte das pessoas usurias do sistema de ateno
sade; a articulao com o sistema de auditoria clnica; a implantao de sistema
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VARIVEL
RESPOSTA
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Boa e excelente
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Aumentou muito
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A programao
A programao local faz-se em cada equipe da ESF. Dada a funo coordenadora
que a ESF tem nas RASs, a programao desse nvel de ateno merece um cuidado
especial porque a maioria das aes de um sistema de ateno sade, na perspectiva de uma rede, programada no nvel dos cuidados primrios.
A programao da ESF uma programao de base populacional, o que implica
ser feita a partir da populao efetivamente cadastrada em cada equipe da ESF.
A programao de base populacional no utiliza os parmetros de oferta, como
consultas por habitante por exemplo, mas parmetros epidemiolgicos que so
baseados em evidncias cientficas e que so parte das diretrizes clnicas na forma
de uma planilha de programao. Alm disso, os parmetros, para se adequarem
ao MACC, so definidos por estratos de riscos.
A ESF o lugar privilegiado de programao das intervenes em todos os pontos
de ateno secundrios e tercirios e dos sistemas de apoio das RASs. Ali no se programam somente as intervenes da APS, mas as intervenes de ateno secundria e
terciria, ambulatoriais e hospitalares, e dos sistemas de apoio como a patologia clnica
e a assistncia farmacutica. Por exemplo, sabe-se quem so as gestantes de alto risco
vinculadas a uma equipe da ESF e, de acordo com os parmetros de necessidades,
programam-se as consultas especializadas necessrias no centro de referncia (ateno
secundria) e o nmero de leitos gerais e de cuidados intensivos na maternidade de
alto risco (ateno terciria). Portanto, toda a programao das RASs, em todos os seus
nveis de ateno, realizada na ESF, a partir de necessidades reais de pessoas vinculadas a cada equipe. assim que se vai construindo uma ESF com capacidade de ser
efetivamente uma estratgia de organizao do SUS e de coordenao de toda a RAS.
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A programao deve ser feita por estratos de riscos, segundo o MPR e de acordo
com as planilhas de programao que fazem parte das linhas guia da ESF. Ou seja,
no faz sentido programar intervenes nicas para os portadores de hipertenso
arterial, mas para cada estrato separado, os de baixo, mdio, alto e muito alto riscos.
A razo que as abordagens clnicas diferenciam-se por estratos e as concentraes
das aes dos profissionais de sade variam, tambm, segundo esses estratos. Assim,
as consultas mdicas so menos frequentes nos estratos de baixo e mdio riscos e
mais frequentes nos estratos de alto e muito alto riscos, o que difere, substancialmente, de um parmetro mdio aplicado a todos os portadores de hipertenso arterial.
A experincia mineira do modelo de programao do Plano Diretor da Ateno
Primria Sade uma proposta slida de implantao de um planejamento com
base populacional e de toda a RAS (283).
Um exemplo de parmetros de base populacional para a programao da ateno s pessoas idosas na ESF, proposto pela Secretaria de Sade de Minas Gerais,
colocado no Boxe 27.
Boxe 27: Parmetros para a programao da ateno
s pessoas idosas na ESF em Minas Gerais
Os parmetros esto estabelecidos numa planilha de programao que parte da linha-guia de
ateno sade do idoso da SESMG.
A ateno sade das pessoas idosas tem foco, no nas doenas, mas na capacidade funcional
dessas pessoas. O centro da ateno pessoa idosa o plano de cuidado que feito a partir da
avaliao multidimensional que um mtodo para descrever habilidades e atividades e mensurar
a forma de realizao individual de uma srie de aes includas no desempenho das tarefas necessrias na vida diria, nos compromissos vocacionais, nas interaes sociais, de lazer e outros
comportamentos requeridos no cotidiano.
Os sujeitos da programao so todas as pessoas de mais de 60 anos cadastradas pela equipe
da ESF. Essas pessoas so estratificadas em risco habitual e em alto risco ou idosos frgeis. A
programao feita por esses estratos, em conformidade com o MPR.
A planilha de programao local um instrumento que tem por finalidade instrumentalizar a
equipe de sade para o planejamento anual com foco nas pessoas idosas. Esse instrumento consta
de trs itens: resultado esperado, atividades e parmetros.
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ATIVIDADES
PARMETROS
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A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria
equipe que a ir executar.
Um outro elemento essencial na programao local da ESF a programao de
investimentos, que envolve edifcios e material permanente e equipamentos. Esse
ser um componente de um Plano Diretor de Investimentos (PDI).
A programao da infraestrutura fsica deve ser feita por meio de um Plano Municipal de Infraestrutura Fsica da ESF, inspirado em padres normativos nacionais
ou estaduais, e que apresentem diferentes conformaes para unidades com diferentes nmeros de equipe, por exemplo, unidade de uma, duas ou trs equipes. A
distribuio dessas unidades ser feita, de um lado, buscando ganhos de escala e,
de outro, garantindo o acesso oportuno das pessoas usurias a esses equipamentos, o que implica raios timos entre as residncias e as unidades. Um raio mdio
adequado de dois mil metros.
Os materiais permanentes e equipamentos devem, tambm, inspirar-se em
padres nacionais ou estaduais e variaro conforme o nmero de equipes de cada
unidade.
Os contratos de gesto
Os objetivos e metas fixados na programao local devem ser um dos elementos
bsicos para a elaborao do contrato de gesto entre a autoridade sanitria (o Secretrio Municipal de Sade) e a unidade prestadora de servios (a equipe da ESF).
H evidncias, provindas de avaliaes rigorosas realizadas em vrios pases,
inclusive no Brasil, de que a introduo de contratos como instrumentos de gesto
da condio de sade contribui para a obteno de melhores resultados econmicos
na APS, alguns deles na ESF (197, 266, 283, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124).
Esses contratos devem ser baseados em desempenho, o que significa: estabelecer
objetivos claros e os seus indicadores; desenvolver sistema de monitoramento com
base na produo e utilizao oportuna dos indicadores; e produzir consequncias
para o contratado, seja em termos de bnus ou de penalidades, conforme o desempenho.
H vrias razes que justificam a introduo dos contratos na ESF: estimulam a
descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo da equipe da
ESF; do maior consequncia ao planejamento da ESF ao exigir um maior empenho
400
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O monitoramento e avaliao
A programao e o contrato de gesto devem ser monitorados e avaliados, por
meio de um sistema de monitoramento e avaliao.
O sistema de monitoramento consiste no trabalho de seguimento constante dos
objetivos e metas predefinidos na programao e acolhidos no contrato de gesto,
com vistas ao aprimoramento da eficincia, da efetividade e da qualidade dos servios.
O monitoramento constitui uma atividade contnua e peridica, isto , feita em
intervalos de tempo regulares, definidos no plano de contrato em funo da natureza de cada indicador. A avaliao, diferente do monitoramento, uma atividade
que se caracteriza por ser uma interveno episdica que convoca, em geral, uma
pesquisa avaliativa.
Os resultados, efetivamente alcanados e demonstrados pelo sistema de monitoramento e avaliao, devem servir para reajustar o processo de gesto da condio de
sade da seguinte forma: os resultados se transformam em base de conhecimentos;
os objetivos podem ser reajustados luz do que efetivamente se pode alcanar; as
diretrizes clnicas podem ser revistas; e as estratgias educacionais e comunicacionais
podem ser ajustadas.
A gesto de caso
O conceito
A gesto de caso (case management) o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condio
de sade muito complexa e sua rede de suporte social para planejar, monitorar e
avaliar opes de cuidados e de coordenao da ateno sade, de acordo com
as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade,
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A seleo do caso
A primeira etapa consiste em selecionar as pessoas usurias dos sistemas de
ateno sade que devem ser acompanhadas pela gesto de caso.
As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apresentam condies crnicas muito complexas, como as portadoras de co-morbidades;
aquelas que utilizam polifarmcia; aquelas que apresentam problemas de alta dos
servios; aquelas que apresentam baixa adeso s intervenes prescritas; aquelas
que so atingidas por danos catastrficos; aquelas que so desprovidas de condies para o autocuidado; aquelas que so alvo de eventos-sentinela; aquelas que
apresentam graves problemas familiares ou econmico-sociais; e aquelas que so
desprovidas de redes de suporte social. Algumas indicaes adicionais podem ser
feitas: as pessoas que vivem s; os idosos frgeis; as pessoas com readmisses hospitalares sucessivas; as pessoas portadoras de distrbios mentais graves; as pessoas que
apresentam evidncias de algum tipo de abuso; os moradores de rua; e as pessoas
em estgio de pobreza extrema.
Os critrios de elegibilidade devem ser definidos em funo das variveis: diagnstico, tipo de tratamento, quantidade de internaes domiciliares, custo, local de
tratamento e padres de cuidados (1131). Ao que se deve adicionar a rede de suporte
social e a situao socioeconmica.
As diretrizes clnicas devem fornecer os elementos fundamentais para a seleo
das condies de sade elegveis para a gesto de caso.
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A identificao do problema
A seleo do caso seguida da identificao do problema. Para tal, necessrio
recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de
caso. Esse momento comea com entrevistas com a pessoa; se ela est incapacitada
de comunicar-se, fontes secundrias so utilizadas, especialmente o sistema de suporte social: companheiro ou companheira, outros membros da famlia, cuidadores,
amigos, vizinhos, membros de igrejas e movimentos sociais.
Uma avaliao fundamental a da capacidade para o autocuidado.
importante consultar a histria de sade, o que incluir entrevistas com a equipe
da ESF e com outros profissionais envolvidos na ateno, o exame dos pronturios
clnicos, entrevistas com os responsveis pela ateno domiciliar e com os cuidadores.
So importantes a verificao das condies odontolgicas, de viso, de audio, da
sade ocupacional, da sade mental, da capacidade funcional e, muito importante,
da capacidade para o autocuidado.
As condies de vida, especialmente aquelas ligadas ao meio ambiente familiar, devem ser levantadas. So importantes as informaes domiciliares relativas
presena de escadas, de telefone, de equipamentos de utilidade domstica, de
sanitrios, de equipamentos de lazer e de necessidades de equipamentos mdicos
complementares.
407
Uma ficha de identificao do problema dever conter: nome, idade, grupo tnico,
endereo, estado civil, tipo de emprego, situao socioeconmica, nvel educacional,
grupo cultural e orientao religiosa; toda a histria mdica da pessoa; a presena
de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidade; a histria pessoal de no
adeso aos tratamentos e de atitudes no colaborativas; as medicaes tomadas e que
esto sendo utilizadas; a histria familiar em relao a doenas crnicas; as alergias;
a avaliao nutricional; a avaliao dermatolgica; o histrico de uso das unidades
de sade pela pessoa; e o uso de prticas mdicas complementares e integrativas.
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411
A mudana cultural
O imperativo da mudana inegvel e decorre do fato de o mundo em que se
vive estar em permanente mutao. Diante desse imperativo h trs opes: ignorar
a mudana mantendo-se na zona de conforto; lutar contra a mudana; e aceitar a
mudana e aderir a ela.
O MACC um modelo de grande complexidade que traz muitas inovaes nos
cuidados primrios sade. Por isso, a sua implantao envolve mudanas culturais
profundas na ESF.
A cultura significa as atitudes, os valores e os comportamentos que caracterizam
singularmente uma dada organizao. De certa forma, a cultura organizacional responde questo: o que realmente importante aqui? A resposta a essa pergunta
permite uma compreenso melhor de como as coisas funcionam, ou no, numa
organizao e de como reforar certas atitudes e comportamentos para a consecuo
das mudanas desejadas (1148).
No ambiente de uma organizao de sade convivem diferentes culturas, ou seja,
h subculturas dentro de uma cultura. Por exemplo, os mdicos esto concentrados
nos diagnsticos e tratamentos, os enfermeiros no cuidado das pessoas usurias, o
gestor na ordem burocrtica, os assistentes sociais na proteo social etc. Dentro das
subculturas h modos tcitos, estabelecidos e aceitos, de condutas e prticas que
criam um ambiente seguro e familiar que promove o status quo e a noo de afiliao
grupal. Um sentido de pertencimento a um grupo social inerente necessidade
humana e se nutre por meio de complexos processos sociais e culturais em que o
principal veculo o uso do ritual. O ritual uma forma de ao simblica que serve
para comunicar informao sobre os valores e os padres culturais. Em momentos
de mudana os rituais que deram segurana j no so adequados e surgem a
ameaa e a insegurana. Numa unidade da ESF poderia se fazer um exerccio por
meio de perguntas aos seus membros: Quantas culturas diferentes h na unidade?
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414
Uma liderana de mudana cultural deve ser capaz de conseguir uma resposta
sincrnica e unvoca, das pessoas da organizao, pergunta "Que o que realmente importa aqui? (1148).
Uma pergunta-chave para a mudana cultural : Por que mudar a cultura da organizao? Essa pergunta pode ser seguida de outra: possvel planejar essa mudana?
se for, cabe outra pergunta: Que tipo de mudana se far e com que finalidade?
Algumas perguntas, dirigidas a uma equipe, ajudam a iniciar um processo de
mudana na ESF: Como descrevem a cultura atual da ESF? Como essa situao
atual pode ser afetada pela implantao do MACC? necessrio mudar a cultura
prevalente? Se for, que mudanas deveriam ser feitas? (1154).
Uma cultura no existe no vazio, uma entidade viva, estabelecida num contexto
determinado e enraizada em pessoas. Uma equipe da ESF apresenta diferentes valo-
415
res, mitos, rituais e experincias passadas que devem ser reconhecidas e aceitas. Por
isso, importante, nos processos de mudana, respeitar o passado, viver o presente
e trabalhar o futuro (1155).
A cultura organizacional deve estar atrelada estratgia de mudana que oferece
o contexto e a direo do trabalho. Bates (1156) prope quatro tipos de estratgias de
mudana: conformista, perpetua ou adapta a situao existente; deformadora, mina
a situao existente; reformadora, busca eliminar a situao existente; e transformadora, passa da situao existente para outra situao. Essas estratgias podem
ser utilizadas isoladamente ou combinadas num processo de mudana cultural (1154).
H diferentes modelos de mudana como o modelo da transio, o modelo da
mudana do desenvolvimento, o modelo da mudana transformacional e o modelo
dos sistemas adaptativos complexos (1160). O modelo da transio faz-se por etapas:
a compreenso da necessidade da mudana, o descongelamento; a transio que
move os atores para um estado de planejamento; e a institucionalizao do novo,
o recongelamento. O modelo da mudana do desenvolvimento em que h o surgimento de um potencial de mudana que pode ser processado ou planejado. O
modelo da mudana transformacional implica um passo desde a situao atual a
algo totalmente novo em termos de estrutura, processos, cultura e estratgia e faz-se
em fases: nascimento, crescimento, instabilidade estvel, caos, morte e emergncia.
O modelo dos sistemas adaptativos complexos consiste em redes de atores que
interatuam e em sistemas interconectados que apresentam como caractersticas a
interdependncia e a independncia.
A estratgia e os valores constituem as principais alavancas que sustentam um
processo de mudana cultural e, por essa razo, devem se complementar (1157).
Uma pergunta se segue: Se h que mudar, como faz-lo? A resposta coloca a
questo dos diferentes enfoques de mudana: o agressivo, poder coercitivo, centrado
no conflito, impositivo, unilateral e com vencedores e vencidos; o conciliador, soluo
em grupo, atitude colaborativa e integrativa em que todos ganham; o corrosivo,
poltico, busca coalises, no planejado, informal e incrementalista; o doutrinador,
normativo, reeducador, dirigido formao (1156). Esses enfoques podem ser utilizados isoladamente ou combinados. Para muitos, a combinao desses enfoques est
presente nas organizaes que aprendem, conjuntos de indivduos que aprimoram,
seguidamente, sua capacidade criativa para desenvolver novas habilidades que
levam a novas percepes que revolucionam crenas e opinies. Uma organizao
que aprende deve operar num ambiente sem culpabilizao, transparente, com boa
comunicao entre seus membros, e com uma filosofia centrada nas pessoas, sejam
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420
Um exemplo de avaliao da implantao do MACC na ESF o do Laboratrio Inovaes em Ateno s Condies Crnicas na APS, conduzido pela SMS de
Curitiba, com o apoio do Departamento de Epidemiologia da PUC Paran (1173).
Nessa pesquisa, um estudo quase-experimental, definiram-se doze unidades da ESF,
sendo seis experimentais e seis controle que sero validadas longitudinalmente. H,
ainda, uma unidade da ESF piloto em que se esto testando vrios instrumentos de
interveno do MACC.
H diferentes tcnicas que ajudam a gesto da mudana nas organizaes: a
reengenharia de processos, a gesto da qualidade total, a melhoria contnua da
qualidade, a metodologia de sistemas leves e o modelo de excelncia dos negcios
(1149)
. Aqui se vai considerar o modelo da melhoria, implantado sob a forma de um
projeto colaborativo.
421
O projeto colaborativo
A implantao do MACC na ESF pode ser feita por vrias maneiras, mas sugere-se
que seja realizada por processos de mudana deliberados, assentados em tecnologias
de educao potentes.
Uma proposta slida de implantao de modelos para condies crnicas a
da Srie de Avanos Inovadores, desenvolvida, a partir de 1995, pelo Institute for
Healthcare Improvement, com base num processo de mudana (1174). Esse modelo,
em contnuo aperfeioamento, estrutura-se na ideia de que a melhor maneira de se
introduzirem mudanas nos sistemas de ateno sade por meio da aprendizagem
colaborativa entre equipes de distintas organizaes de sade.
O modelo dos avanos inovadores pode ser aplicado na implantao do MACC
na ESF. Uma srie completa de aprendizagem pode durar de seis a quinze meses e
pode envolver muitas equipes da ESF, de uma mesma ou de vrias SMSs, para buscar
melhorias em temas de interesse comum. Cada um dos projetos se denomina de
Projeto Colaborativo.
A concepo bsica do processo est, de um lado, numa combinao de expertos
em reas clnicas com expertos em gesto na busca de mudanas significativas e,
de outro, na constatao de que processos educacionais convencionais no geram
mudanas. Para que mudanas ocorram necessrio um processo de aprendizagem,
mais ou menos longo, que articule oficinas presenciais, estruturadas por princpios
educacionais slidos de capacitao de adultos, com perodos de disperso ps-oficina. Nos perodos presenciais, as diferentes equipes da ESF que podem variar
de dez a mais de cem , se renem para aprender, em conjunto e colaborativamente, sobre o tema em questo e para planificar o perodo de disperso, nos quais
os membros de cada equipe retornariam a suas organizaes para implementar as
mudanas definidas no planejamento feito durante a oficina.
Uma avaliao com lderes da rea de sade, nos campos clnico, poltico e de
gesto, permitiu identificar os fatores-chave para identificar os campos de mudanas:
a prtica clnica atual no est alinhada com o conhecimento cientfico disponvel;
algumas melhorias poderiam produzir resultados claramente positivos ao incrementar
a qualidade dos servios e ao reduzir os custos da ateno sade; e a possibilidade
de uma melhoria importante deve ter sido constatada em, pelo menos, uma organizao sentinela. A aplicao desses critrios levou identificao de reas prioritrias
de mudana: os cuidados primrios como ateno asma, dor lombar, a eventos
adversos de medicamentos, a prticas de prescrio dos mdicos, a reduo dos
tempos de espera etc.
422
O modelo de melhoria
Os participantes de um Projeto Colaborativo operam com um Modelo de Melhoria
(MM) para implementar as mudanas.
O MM est associado a um conceito importante de microssistemas clnicos que
so definidos como um pequeno grupo de pessoas que trabalham juntas, de forma
regular, para prover cuidados e indivduos que recebem esses cuidados e que so
reconhecidos como uma subpopulao discreta de pessoas. Esse microssistema
clnico o lugar de encontro entre profissionais de sade, pessoas usurias e suas
famlias (1175).
O conceito de microssistemas clnicos vem da constatao emprica de que as
organizaes bem-sucedidas focam-se em pequenas unidades replicveis que conectam a sua competncia central em benefcio dos clientes (1176).
Um microsistema clnico tem uma populao com necessidades, processos interligados, um ambiente de informaes compartilhadas e produz servios que devem ser
medidos em termos de resultados de desempenho. Esses microssistemas evoluem ao
longo do tempo e pertencem a uma grande organizao. Como qualquer sistema vivo
423
424
em escala, planejando o teste, executando-o, analisando os resultados, resumindo o que foi aprendido e decidindo qual a ao justificada com base no que foi
aprendido com o teste. Esse um princpio difcil de ocorrer no sistema pblico de
sade brasileiro porque, em geral, h uma resistncia enorme implantao de
projetos-piloto, especialmente por parte de gestores polticos. O quinto princpio
implementar a mudana. O grande risco da implementao que a mudana no
seja sustentvel (1178).
O MM define uma estrutura para operacionalizar os seus cinco princpios centrais; trs questes fundamentais que direcionam as melhorias e o ciclo PDSA. As
trs questes, aplicadas ao campo da sade, so: O que se quer alcanar com as
mudanas? Como se sabe se as mudanas representam uma melhoria na ateno
sade? Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno
sade? Essas trs questes dizem respeito aos trs primeiros princpios centrais do
MM. Elas podem ser respondidas em qualquer ordem (1179).
O MM est representado na Figura 23.
425
Como se sabe se as
mudanas representam
uma melhoria no sistema
de ateno sade?
426
427
5. ___________________________________
2. Facilitador: ____________________________
6. ___________________________________
3. ___________________________________
7. ___________________________________
4. ___________________________________
8. ___________________________________
Coach: _______________________________
Local: ________________________________
Planejamento da mudana
As questes 1 a 3 so questes macro e as questes 4 a 9 so questes mais especficas
1. OBJETIVO: O que queremos alcanar?
2. INDICADORES: Como sabemos que uma mudana uma melhoria?
3. MUDANAS POSSVEIS: Que mudanas devemos fazer que levaro a melhorias?
4. PLANEJAR: Como planejamos o projeto-piloto? Quem faz o que e quando? Que recursos,
instrumentos e capacitaes so importantes? Quais so os dados de linha de base a serem
coletados? Como sabemos que a mudana constituir uma melhoria?
Tarefas a serem
desenvolvidas para
provocar a mudana
Quem
Quando
Recursos, instrumentos e
capacitaes necessrias
Indicadores
5. FAZER: O que estamos aprendendo com o projeto-piloto? O que aconteceu quando fizemos o
projeto-piloto? Que problemas foram encontrados? Que surpresas foram detectadas?
6. CONTROLAR: O que aconteceu no nosso estudo? O que ns aprendemos? O que os indicadores mostram?
428
429
430
Primary Care dos Estados Unidos implantou um projeto colaborativo que cobriu 12
milhes de americanos, o que resultou no crescimento, nessa populao, da meta
nacional dos testes de hemoglobina glicada de 300%. O Servio Nacional de Sade
do Reino Unido lanou um projeto de melhoria que atingiu aproximadamente dois
mil centros de sade, com cobertura de 18,2 milhes de pessoas usurias, o que
permitiu reduzir as listas de espera em 60%. A metodologia foi aplicada pelo Partners in Health, no Peru, o que incrementou o nvel de cura de pessoas portadoras
de tuberculose para 80%, muito superior mdia nacional.
O Boxe 33 mostra a utilizao de um ciclo PDSA na implantao do modelo de
ateno crnica utilizando-se o Modelo de Melhoria.
Boxe 33: Um exemplo de utilizao de um ciclo de
PDSA no Centro de Sade Rocky Road
P: A equipe de sade do Centro de Sade entendeu que a introduo de um registro dos portadores de diabetes poderia aumentar o percentual de pessoas com teste de hemoglobina glicada
realizado rotineiramente. Elaboraram protocolos clnicos para o monitoramento da glicemia por
meio de hemoglobina glicada e de autocuidado em termos de monitoramento da glicemia.
D: O registro dos portadores de diabetes foi desenvolvido e testado durante duas semanas por
enfermeiros e por portadores da condio de sade que aceitaram participar. Para isso, foi necessrio revisar o sistema de informao clnica sobre diabetes.
S: O tempo gasto para completar as informaes dos portadores de diabetes aumentou de um
para dois minutos e o tempo para entrar com esses dados no sistema de informao clnica foi
de trs minutos adicionais. O tempo de espera dos portadores de diabetes, com o novo sistema,
aumentou em oito minutos. Entre os portadores de diabetes apenas metade apresentavam bons
nveis de hemoglobina glicada; aps a introduo das mudanas, todos os portadores apresentavam bons resultados.
A: Aps uma reunio com o diretor do Centro, introduziram-se mudanas no sistema de registro
dos portadores de diabetes, o que foi feito buscando-se uma soluo desenvolvida por uma rede
de Centros de Sade de outro estado. Foi feita, tambm, uma reviso no registro dos portadores
de diabetes para diminuir o tempo gasto com o novo sistema.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (346)
431
organizao. Equipes efetivas devem ter trs diferentes tipos de expertise: liderana
senior, expertise tcnico e liderana do dia-a-dia.
A estrutura de um projeto pode ser a mostrada na Figura 24.
2. Grupos programticos
Ser constitudo por grupos de servidores da SMS, de diferentes nveis, que tenham
responsabilidades e/ou conhecimentos sobre cada um dos programas relativos s
condies crnicas selecionadas, nos diversos mbitos institucionais (por exemplo,
central, distrital e local). Alm disso, esses servidores devero ter algum expertise em
medicina baseada em evidncia e em elaborao de diretrizes clnicas. Esses grupos
podero ser organizados por grandes temas de condies crnicas como: doenas
cardiovasculares, diabetes e doenas renais crnicas; doenas respiratrias crnicas;
ateno s pessoas idosas etc. Esses grupos comporiam a estrutura vertical do projeto.
Esses grupos programticos tero como funes principais rever as diretrizes
clnicas das condies de sade selecionadas, com base em evidncias cientficas,
adaptando-as s demandas singulares do modelo de ateno s condies crnicas.
A partir das diretrizes clnicas revisadas, o grupo dever desenhar o programa e seus
indicadores e definir os modelos de monitoramento e avaliao. Ademais, devero
estabelecer parmetros de programao de base populacional que orientaro a
programao.
3. Grupos temticos
Sero constitudos por grupos de servidores da SMS que tenham responsabilidades
e/ou conhecimentos sobre cada um dos elementos fundamentais do MACC, nos
diversos mbitos institucionais (por exemplo, servidores dos nveis central, distrital
e local).
Poderiam ser identificados, em funo do modelo terico a ser aplicado, os seguintes grupos temticos:
Grupo de promoo da sade. Esse grupo trabalhar o nvel 1 do MACC;
Grupo de preveno das condies de sade. Esse grupo trabalhar o nvel 2
do MACC;
432
4. Consultores externos
Como algumas intervenes propostas pelo MACC implicam fortes mudanas
nos modelos em operao e no tm sido, ainda, introduzidas e avaliadas no SUS,
em certos elementos do MACC podero ser teis o apoio de consultores externos
com expertise em temas especficos.
A necessidade de ajuda de consultores externos deve ser avaliada pela organizao
tendo em vista que implicam gastos adicionais.
5. Equipes locais
As equipes locais so as equipes da ESF e que se responsabilizaro com o apoio
dos grupos de conduo, grupos programticos, grupos temticos e consultores
externos, se houver pela implantao do MACC. Essas equipes devem ser multiprofissionais e devem envolver tcnicos das reas clnica, de suporte e administrativa.
433
GT1
GT2
G
P
1
G
P
2
G
P
3
G
P
n
GT3
GT4
GTn
EQUIPE DA ESF
GP: Grupo Programtico
GT: Grupo Temtico
434
1.3. Elaborao da planilha de programao com base em parmetros epidemiolgicos e sua introduo na diretriz clnica
435
436
5.3. Incorporao no pronturio de registro de pessoas com tabagismo, com sobrepeso/obesidade, com inatividade fsica, com uso
excessivo de lcool e com alimentao inadequada
5.10. Incorporao no pronturio dos instrumentos de abordagem familiar (classificao de risco familiar, genograma e outros)
6. Educao permanente
6.1. Elaborao de uma proposta de educao permanente, com
base na andragogia, realizada em tempo protegido, para as
equipes da ESF.
7. Teleassistncia
7.1. Definio do modelo de segunda opinio distncia, envolvendo generalistas e especialistas
437
8. Autocuidado apoiado
8.1. Definio de modelo de plano de autocuidado
8.3. Elaborao de um sistema de monitoramento de plano de autocuidado apoiado pela pessoa portadora e pela equipe da ESF
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10.3. Elaborao e implantao na ESF de um sistema de programao local com base nos parmetros contidos na diretriz clnica
da condio crnica
10.5. Elaborao e implantao de contratos de gesto com as equipes da ESF com pagamento por desempenho
11. Infraestrutura
11.1. Garantia de consultrios individuais para a equipe multiprofissional da ESF
439
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ISBN: 978-85-7967-078-7
9 788579 670787
O Brasil tem uma longa histria de APS, em seu sistema pblico de sade, que
comeou no incio do sculo XX at chegar ao ciclo atual da ateno bsica, caracterizado pela implantao do PSF. Este livro percorre esse trajeto e demonstra que
o PSF tem sido uma poltica pblica de sucesso.
O PSF, dada a persistncia de problemas estruturais no solucionados muitos
deles agravados pela situao de sade de transio demogrfica acelerada e de
tripla carga de doenas , no foi capaz de resolver os problemas mais comuns da
sade, de prover ateno adequada s condies agudas e crnicas e de coordenar as redes de ateno sade. Esse modelo de APS, como programa, apesar de
seus bons resultados, chegou ao seu limite e esgotou-se. preciso transformar o
PSF numa estratgia de reordenamento do SUS. Ou seja, preciso inaugurar um
novo ciclo da APS que, indo alm do discurso, implante, efetivamente, a ESF como
um novo paradigma de cuidados primrios sade.
A consolidao da ESF implica a adoo de uma agenda ampla de mudanas
que este livro prope e detalha. Dentre elas, a implantao de um modelo de
ateno s condies crnicas que convoca transformaes profundas na clnica e
na gesto da ESF.
O livro mostra o acerto da Organizao Mundial da Sade ao indicar a urgncia
e a profundidade das reformas da APS. Agora mais do que nunca preciso consolidar a ESF no SUS. Uma revoluo na APS possvel, mesmo com o constrangimento de recursos do SUS. E uma revoluo na APS a consolidao definitiva da
ESF levar a uma revoluo na sade pblica brasileira.
A consolidao da ESF no ser uma luta fcil, nem rpida, muito menos barata. Mas a ESF no um problema sem solues, mas uma soluo com problemas
que devem e podem ser superados se houver vontade poltica para tanto.
Essas so as ideias centrais deste livro que se sustentam em robustas evidncias cientficas.