PT - PERMISSO

EMPRESA EXECUTANTE
INCIO DA OBRA

Tipo de Servio e local da realizao do trabalho

Data Incio
9/5/2016

CHECK LIST DE LIBER

TRABALHO EM LOCAL CONFINADO

SIM

A ventilao do local est adequada?

Foram providenciados cartes de broqueio eltrico/mecanico?
Foi providenciada exausto ou ventilaoa artificial (mecnica)
Foi realizado o teste de explosividade no local?
Foram retirados do local os produtos qumicos e/ou inflamveis?
O local foi preparado para algum tipo de servio quente?
Os executantes foram orientados quanto aos riscos?
Foram equacionadas as interferencias para realizao dos servios?
O local foi isolado e sinalizado corretamente?
A iluminao est adequada?

TRABALHO QUENTE

SIM

Equipamento de policorte,solda,fiaes esto adequados?

O local foi isolado e sinalizado corretamente?
Os extintores e hidrantes esto operantes?
O brigadista da rea foi informado sobres os servios?
Foram colocados anteraparos para proteo (tapumes e lonas)?
O piso do local foi molhado para a realizao dos servios?
Os metais combustiveis e inflamaveis foram afastados do local?

A SUPERVISO DA REA ONDE SERO

EPI'S UTILIZADOS
CULOS DE PROTEO PRETO
CULOS DE PROTEO INCOLOR

SIM

NO

NA
X

PROTETOR FACIAL

MSCARA DE SOLDA

CULOS PARA SOLDA

PROTETOR AURICULAR

PROTEO RESPIRATRIA

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

DATA DE AFER

ISSO DE TRABALHO
PREVISO DE EXECUO

O DA OBRA

TRMINO DA OBRA

Hora Incio

Data Trmino

15:44

9/5/2016

LIBERAO DE SERVIO
NO

NA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

NO

NA

TRABALHO EM ALTURA
Escada
Esta distanciada na base a 1/4 do seu cumprimento?
Esta fixada na parte superior e inferior para evitar o seu escorregamento?
Ultrapassa em 1m na parte superior do local a ser acessado?
Esto em bom estado de conservao?
Andaimes
Esto apioados sobre sapatas ou rodas e devidamente travados?
Esto com trava a cada 2 metros ?
As tabuas esto conservadas e possuem dispositivo para travamento?
Esto afastados de redes eltricas?
Todo o andaime deve estar estaiado (ancorados) ou travados estrutura a cada 02 metros de altura
Esta atividade vai ser utilizado cabo guia
Possui Guarda Corpo que evite queda de ferramentas e materiais?

X
X
X

Possui Escada na lateral?

Est em boas condies de uso (encaixe, oxidao, inclinao, avaria e solo)?
Plataforma Elevatria

A plataforma est carregada?

H problemas eltricos no equipamento?

Esta atividade vai ser utilizado cabo guia
Os pneus esto em perfeito estado?
O Giroflex est funcionando?

X
X

E SERO REALIZADO OS SERVIOS FOI NOTIFICADA?

( X ) SIM

( ) NO

VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL (somente para trabalhos em alturas)

ATA DE AFERIO

P.A. (PRESSO ARTERIAL)

COLABORADOR

ASSINATURA COLABORADOR

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

N208/16

INO DA OBRA

Hora Trmino
18:00

SIM

NO

NA

X
X
X
X
SIM

NO

NA
X
X
X
X

2 metros de altura
X

SIM

NO

X
X
X
NA
X
X
X
X
X

( ) NO

alhos em alturas)
ASSINATURA
AMBULATRIO

APTO

INAPTO

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

CINTO DE SEGURANA (VERIFICAR CONDIES)

LUVA PIGMENTADA

LUVA DE VAQUETA

LUVA DE RASPA

LUVA ANTICORTE

PERNEIRA DE RASPA

VESTIMENTA ANTICHAMA

BATA, AVENTAL OU SIMILAR

BOTA DE SEGURANA

MANGOTE DE SEGURANA

CAPACETE DE SEGURANA COM JUGULAR

OUTROS TIPOS DE EPIS

OBSERVAES:

AFERIR PRESSO ANTES DA ATIVIDADE, ISOLAR REA ENTORNO DO SERVIO, DESLIGAR A MQ

RAMAL DE EMERGNCIA - 9700

REGRAS GERAIS PARA TRABALHO EM ALTURA

Realizar sempre ANTES de executar a atividade em altura a aferio de presso arterial no Ambulat
Mdico;
proibido subir em escadas segurando ferramentas e/ou objetos;
Para trabalhos acima de 2 metros, utilizar capacete, cinto de segurana com 2 talabares e botas;
proibido amarrar o cinto de segurana na estrutura de andaimes;
Todos os trabalhos em altura devero ser comunicados ao lder da rea e ao SESMT;
proibido o acesso a telhados na eminnica de chuvas;
proibido fumar durante trabalhos em altura;

Declaro(amos) que recebi(emos) da Segurana do Trabalho da Metalfino da Amaznia Ltda., instruo para
Individual, segundo o que dispe a NR-6 Lei 6.517 de 1978) e EPC's (Equipamento de proteo coletiva) e
N

ENVOLVIDOS (NOME)

1
2
3
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

DEPTO.

AR A MQUINA NO QUADRO GERAL.

LAYOUT
Ambulatrio

botas;

DECLARAO

truo para a execuo deste trabalho de forma segura, assim como da necessidade de uso constante dos EPI's
coletiva) e estou (amos) ciente(s) de que o cumprimento das instrues recebidas so de minha/nossa inteira re
DEPTO.

FUNO

RG\MAT

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

ASSINATU

constante dos EPI's (Equipamento de proteo

ha/nossa inteira responsabilidade.
ASSINATURA

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

4
5
6

Superviso da CONTRATANTE (Metalfino)

Nome Completo
Assinatura

Encarregado do servio
Nome Completo

G:\1_GESTO DAS NR'S\NR 35 TRABALHO EM ALTURA\PT_2016

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

Assinatura

Liberao
Nome Completo

TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO

Assinatu

Nome Completo

ENGENHEIRO DE SEGURANA DO TRABALHO

Assinatu

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

O TRABALHO
Assinatura

DO TRABALHO
Assinatura

Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO

EMPRESA

LOCAL DO SERVIO:

DATA INCIO:

9/5/2016

HORA INCIO:

15:44

DATA TRMINO:

N 208/16

SERVIO SER EXECUTADO:

9/5/2016

SUPERVISOR

HORA TRMINO:

18:00

ENCARREGADO SERVIO:

ANTONIO JUNIOR

TCNICO DE SEGURANA:

O FUNCIONRIO DEVER POSSUIR OS SEGUINTES CURSOS:

(X) FORMAO DE NR 35 - SEGURANA EM TRABALHO EM ALTURA (X) FORMAO DE NR 10 - SEGURANA EM TRABALHO COM ELETRICIDADE
( ) FORMAO DE OPERADOR DE MUNCK
(X) FORMAO DE ELETRICISTA PROFISSIONAL

RISCOS
IDENTIFICADOS

CAUSAS BSICAS

EFEITOS E DANOS

COLABORADOR EXPOSTO

Projeo de partculas slidas

IRRITAO NOS OLHOS PODENDO PROVOCAR

CEGUEIRA.

Queda de altura

( ) FORMAO DE SOLDADOR PROFISSIONAL

( ) FORMAO DE NR 33 - ESPAO CONFINADO

MEDIDAS PREVENTIVAS

CLASSIFICAO DO RISCO
GRAU SVR

CLAS. FREQ.

NVEL RISCO

USAR CULOS DE SEGURANA

II

Menor

FRATURAS, BITO

USAR CINTO DE SEGURANA COM TALABARTE DUPLO

II

Moderado

Queda de
material/ferramentas

FRATURAS, BITO

ISOLAR REA ABAIXO DO LOCAL DO SERVIO.

(CONE, FITA ZEBRADA, ETC.)

II

Moderado

Choque eltrico

MORTE, TAQUECARDIA,
QUEIMADURAS

DESLIGAR O EQUIPAMENTO NA CHAVE GERAL.

II

Menor

Rudo

SURDEZ, IRRITAO, DESCONFORTO,

STRESS.

FAZER USO DO PROTETOR AURICULAR.

II

Menor

Calor

FRAQUEZA, DESIDRATAO

ESTABELECER HORRIO DE DESCANSO, BEBER GUA ANTES E

DURANTE O SERVIO.

II

Menor

LEGISLAO/REQUISITO

ACIDENTES

Leopoldino, Jos Raimundo e Rsossinaldo

Portaria MTB n 3.214, de 08 de junh

NR 1 - Disposies gerais;
NR 6 - Equipamento de proteo ind
NR 9 - Riscos ambientais;
NR 35 - Trabalho em altura;

FISCO

MATRIZ DE ANLISE DE RISCO

FREQUNCIA

SE
V

ER
I

DA
DE

HAZOP

SEVERIDADE

IV

A
2

B
3

C
4

D
5

E
5

III
II
I

1
1
1

2
1
1

3
2
1

4
3
2

5
4
3

I - DESPREZVEL
II - MARGINAL
III - CRTICA
IV - CATASTRFICA

Risco 1

Risco 2

Risco 3

DESPREZVEL

Menor

Moderado

CLASSIFICAO DOS RISCOS

I. Risco Desprezvel

II. Risco Menor

III. Risco Moderado

IV. Risco Srio

Devem ser feitos esforos para reduzir o risco, atuando para reduzir a

No necessrio nenhuma ao especfica.

Manter a medida de controle existente. No necessrio melhorar a ao

preventiva. No entanto deve-se considerar aes mais rentveis ou melhorias
que no impliquem em carga econmica significativa. So necessrias
verificaes peridicas para se assegurar que se mantm a eficcia das medidas
de controle.

probabilidade de ocorrncia do dano.

necessriaa implantao de medidas de controle
As medidas para reduzir o risco devem ser implantadas em um prazo Quando o risco corresponde a um trabalho que e
determinado.
remediar o problema em um tempo inferior ao
Quando o risco moderado est associado a consequncias extremamente moderados.
prejudiciais, ser necessria uma avaliao mais aprofundada para estabelecer, So os recursos para controle de riscos so consider
avaliao mais aprofundada para uma melhor est
com mais preciso, a probabilidade de ocorrncia do dano como base para avaliaes quantitativas para fins de controle.
determinar a necessidade de melhoria das medidas de controle.

Devem ser feitos esforos para reduzir o risco, atuando para reduzir a

No necessrio nenhuma ao especfica.

Manter a medida de controle existente. No necessrio melhorar a ao

preventiva. No entanto deve-se considerar aes mais rentveis ou melhorias
que no impliquem em carga econmica significativa. So necessrias
verificaes peridicas para se assegurar que se mantm a eficcia das medidas
de controle.

probabilidade de ocorrncia do dano.

necessriaa implantao de medidas de controle
As medidas para reduzir o risco devem ser implantadas em um prazo Quando o risco corresponde a um trabalho que e
determinado.
remediar o problema em um tempo inferior ao
Quando o risco moderado est associado a consequncias extremamente moderados.
prejudiciais, ser necessria uma avaliao mais aprofundada para estabelecer, So os recursos para controle de riscos so consider
avaliao mais aprofundada para uma melhor est
com mais preciso, a probabilidade de ocorrncia do dano como base para avaliaes quantitativas para fins de controle.
determinar a necessidade de melhoria das medidas de controle.

OBSERVAES

VALIDADE

1. Todos os colaboradores envolvidos nesta atividade devero ser treinados quanto ao contedo desta APR em Lista de
Presena;

4. Esta APR dever ser mantida no local da atividade;

2. No podero em nenhuma hiptese trabalhar colaboradores que no estiverem treinados nesta APR;

5. Esta APR somente ser vlida com as assinaturas:

Esta APR tem validade at o trmino do servio, desde qu

atividades e equipamentos utilizado

3. Em caso de alterao em qualquer uma das atividades descritas, esta APR dever ser atualizada e os colaboradores
treinados novamente;
a) Tc. de segurana b) Encarregado do servio c) Supervisor (Metalfino)

d) Responsvel Servio (contratada) e) Engenheiro de segurana

DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
( ) PTE - PERMISSO DE ENTRADA E TRABALHO

( ) ORDEM DE FOGO

(X) PERMISO PARA TRABALHO EM ALTURA ( ) OUTROS: ____________________________ ( ) N

ASSINATURA DOS RESPONSVEIS

TCNICO DE SEGURANA

ENCARREGADO DO SERVIO

SUPERVISOR

RESPONSVEL SERVIO (CONTRATA

Data de emisso

DE RISCO

N 208/16

Data de reviso
Rev.:

Funo

Quantidade

Eletricista

Mecnico

LEGISLAO/REQUISITO APLICVEL

Portaria MTB n 3.214, de 08 de junho de 1978;

NR 1 - Disposies gerais;
NR 6 - Equipamento de proteo individual;
NR 9 - Riscos ambientais;
NR 35 - Trabalho em altura;

Pg.:

1 de 1

Colaboradores envolvidos

ANTONIO JUNIOR

LDADOR PROFISSIONAL
O DE NR 33 - ESPAO CONFINADO

Funo

Quantidade

GERENCIAMENTOS NECESSRIOS

1. Realizar Dilogo Informativo de Segurana, baseado nesta APR - Anlise

Preliminar de Risco antes do incio da atividade;
2. Avaliar/inspecionar condies de equipamentos e ferramentas antes e durante
a realizao da atividade;
3. Supervisionar a execuo da atividade.

ANLISE DE RISCO
FREQUNCIA
A - EXTREM. REMOTA
B - REMOTA
C - IMPROVVEL

Risco 3

Risco 4

Moderado

Srio

D - PROVVEL
E - FREQUENTE

Risco 5
Crtico

AO DOS RISCOS
IV. Risco Srio
necessriaa implantao de medidas de controle ou melhorias das existentes.
Quando o risco corresponde a um trabalho que est sendo realizado, deve-se
remediar o problema em um tempo inferior ao estabelecido para os riscos
moderados.
So os recursos para controle de riscos so considerveis, pode ser necessria uma
avaliao mais aprofundada para uma melhor estimativa do nvel de risco ou
avaliaes quantitativas para fins de controle.

V. Risco Crtico

No se deve comear nem continuar o trabalho at que se reduza o

risco.
Se no for possvel reduzir o risco, mesmo com recursos limitados,
o trabalho deve ser proibido.

No se deve comear nem continuar o trabalho at que se reduza o

risco.
Se no for possvel reduzir o risco, mesmo com recursos limitados,
o trabalho deve ser proibido.

VALIDADE

GERENCIAMENTO DARIO

Esta APR tem validade at o trmino do servio, desde que mantidas as mesmas
atividades e equipamentos utilizados.

1. Fiscalizar a utilizao dos EPIs;

2. Elaborar Check List em todos equipamentos;
3. Manter todos os colaboradores envolvidos treinados nesta APR.

OS COMPLEMENTARES

ARA TRABALHO EM ALTURA ( ) OUTROS: ____________________________ ( ) N/A - NO SE APLICA

DOS RESPONSVEIS
RESPONSVEL SERVIO (CONTRATADA)

ENGENHEIRO SEGURANA