Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Manual Sifilis Bolso
Manual Sifilis Bolso
2006
Sfilis Congnita
9 798587 011571
Ministrio
da Sade
MANUAL DE BOLSO
MANUAL DE BOLSO
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF
2006
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/Aids. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade,
2006.
72 p. il. (Srie Manuais 24)
ISBN 85-334-1157-X
1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 140-185
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0551
APRESENTAO
A transmisso vertical da sfilis permanece um grande
problema de sade pblica no Brasil. Das vrias doenas
que podem ser transmitidas durante o ciclo grvidopuerperal, a sfilis a que tem as maiores taxas de
transmisso.
No Brasil, estudos de representatividade nacional
estimam uma prevalncia em gestantes de 1,6% da
infeco, em 2004, representando cerca de 50 mil
parturientes com sfilis ativa e uma estimativa de 15 mil
crianas nascendo com sfilis congnita para aquele ano,
em mdia. Desde 1986, a sfilis congnita de notificao
compulsria, tendo sido includa no SINAN (Sistema de
Informao de Agravos de Notificao). Entretanto,
embora a subnotificao tenha sido a regra, entre os
anos de 1998 e 2004 foram notificados 24.448 casos da
doena neste intervalo de tempo. Em 2003 observou-se
uma mortalidade de 2,7 bitos por 100 mil, em menores
de 1 ano, demonstrando ainda um insuficiente controle
do agravo em todo o territrio nacional.
Em 1995, pela resoluo CE 116.R3 da Organizao
Pan-Americana de Sade, o Brasil, juntamente com
outros pases da Amrica Latina e Caribe, assumiu o
compromisso para a elaborao do Plano de Ao,
visando a eliminao da sfilis congnita nas Amricas
at o ano 2000. Em 1997, o Ministrio da Sade passou a
considerar como meta de eliminao o registro de at 01
caso de sfilis congnita por 1.000 nascidos vivos/ano.
Como elementos fundamentais no enfrentamento da
transmisso vertical da sfilis, as aes de diagnstico e
preveno precisam ser reforadas especialmente no prnatal e parto; porm idealmente essas aes seriam mais
efetivas se realizadas com a populao em geral, ainda
antes da gravidez ocorrer.
Pedro Chequer
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Sfilis congnita ............................................................................. 9
Quadro Clnico .................................................................. 11
Sfilis Congnita Precoce ............................................... 11
Sfilis Congnita Tardia .................................................. 12
Outras Situaes ............................................................... 14
bito Fetal (natimorto) por Sfilis .................................... 14
Aborto por Sfilis ............................................................. 14
Avaliao complementar ............................................................ 15
Pesquisa do T. pallidum ...................................................... 15
Testes Sorolgicos ............................................................. 17
Sorologia no-Treponmica ........................................ 17
Sorologia Treponmica .................................................. 22
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor) ...... 24
Estudos de Imagem ......................................................... 26
Radiografia de Ossos Longos .................................... 26
Medidas de vigilncia, controle e preveno ............................ 27
Vigilncia Epidemiolgica ................................................. 27
Caso de Sfilis em Gestante ............................................. 27
Caso de Sfilis Congnita ................................................. 28
Controle da Sfilis Congnita ........................................... 34
Preveno da Sfilis Congnita .............................................. 36
9
Sfilis Congnita
A slis congnita o resultado da disseminao hematognica
do Treponema pallidum, da gestante infectada no-tratada
ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria. Sabe-se que:
10
Ocorre
11
Quadro Clnico
Slis Congnita Precoce
A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o
2o ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma
avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e
de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na
criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um
processo complexo. Como discutido anteriormente, alm
de mais da metade de todas as crianas ser assintomtica
ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais
poderem ser discretos ou pouco especcos, no existe uma
avaliao complementar para determinar com preciso
o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos,
clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da
slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento,
as principais caractersticas dessa sndrome so, excludas
outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia,
leses cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar,
12
13
superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em
amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino
elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e diculdade
no aprendizado.
14
Outras Situaes
bito fetal (natimorto) por slis
Dene-se natimorto por slis todo feto morto, aps 22
semanas de gestao ou com peso igual ou maior a 500
gramas, cuja me portadora de slis no foi tratada ou
foi inadequadamente tratada.
15
Avaliao Complementar
Pesquisa do T. pallidum
A identicao do T. pallidum por meio de pesquisa direta
no um mtodo de rotina considerando-se que a maioria
das pessoas com slis apresenta-se assintomtica. Entretanto,
tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum
a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de leso
cutneo-mucosa, de bipsia ou necropsia, assim como
de placenta e cordo umbilical um procedimento til. A
preparao e a observao em campo escuro imediatamente
aps a coleta do espcime permite visualizar os treponemas
mveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo
que a especicidade pode alcanar 97% dependendo da
experincia do avaliador. A tcnica de imunouorescncia
direta representa uma outra forma disponvel para a
identicao doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e
especicidade (89 a 100%) superiores pesquisa em campo
escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas tcnicas de
avaliao microscpica varia de acordo com a adequao da
tcnica de coleta dos espcimes, o tempo de evoluo (carga
bacteriana) e a condio da leso, bem como a realizao ou
no de tratamento especco anterior.
16
17
Testes Sorolgicos
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos
permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o
diagnstico da slis.Sodivididosemtestesno-treponmicos
(VDRL, RPR) e treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O
signicado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro
dos recm-nascidos, limitado em razo da transferncia
passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem
progressivamente a declinar at a sua negativao, ao m de
alguns meses. Na ocorrncia de slis congnita, ao contrrio,
os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma
infeco ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos servios
e a eccia dos testes que seja realizado de rotina o teste
conrmatrio treponmico na gestante a partir de todo teste
no-treponmico reagente (a partir de ttulos de 1:1 o teste
no-treponmico considerado reagente).
Sorologia no-Treponmica
O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o
RPR (Rapid Plasma Reagin) so os testes utilizados para
a triagem sorolgica da slis em gestantes e da slis
adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR
86 a 100% e VDRL 78 a 100%) e a possibilidade de
titulao, o que permite o acompanhamento sistemtico
do tratamento. Alm da elevada sensibilidade, esses testes
18
19
Na slis recente, o tempo para negativao dos testes
de cardiolipina aps tratamento ecaz tanto mais
demorado quanto maior a durao da infeco ou mais
elevados forem os ttulos no incio do tratamento. Na
slis primria ou secundria, os ttulos caem de forma
exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois
ttulos ao m dos primeiros trs meses, e de oito vezes
ou quatro ttulos ao m de seis meses, negativando-se
em cerca de um ano para slis primria tratada e em
dois anos para a secundria. Ttulos persistentemente
positivos, mesmo aps tratamento adequado, podem, no
entanto, signicar infeco persistente ou re-exposio,
especialmente se os ttulos forem superiores a 1:4.
Considerando-se que a maioria das crianas apresentase assintomtica ao nascimento, a aplicao de testes
sorolgicos para o diagnstico deve ser avaliada
cuidadosamente, tendo em vista que o diagnstico
da infeco pelo T. pallidum por meio da presena
de anticorpos na criana pode ser confundida com a
passagem passiva por via transplacentria de anticorpos
IgG maternos. Nesse sentido, indica-se a comparao dos
ttulos da sorologia no-treponmica na criana com a
da me, preferencialmente, de um mesmo teste realizado
em um mesmo laboratrio. Ttulos da criana maiores do
que os da me indicariam suspeita de slis congnita. De
uma forma geral, aplicando-se testes no-treponmicos,
20
21
criana deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada
clinicamente, baseado na histria clnico-epidemiolgica
da me e no diagnstico clnico presuntivo quando a
criana apresentar sinais e/ou sintomas.
Em resumo, na slis congnita, a utilidade do VDRL :
a) Realizar
triagem
dos
recm-nascidos
possivelmente infectados, filhos de mes com
teste no-treponmico reagente na gravidez ou
parto, para que sejam investigados com exames
complementares.
b) Permitir o seguimento do recm-nascido com
suspeita de infeco. Caso os ttulos diminuam
at a negativao, conclui-se que so anticorpos
passivos maternos e no houve sfilis congnita.
Caso os ttulos permaneam reagentes at o
terceiro ms de vida, a criana dever ser tratada,
pois aps esse perodo as seqelas comeam a se
instalar.
c) Comparar os ttulos com o da me (se o ttulo for
maior do que o da me uma forte evidncia de
infeco congnita por sfilis).
d) Seguimento de recm-nascido tratado. Os
ttulos devero diminuir at a negativao, que
pode ocorrer at o fim do segundo ano nos
infectados.
22
IMPORTANTE:
Nos recm nascidos no-reagentes, mas com suspeita
epidemiolgica, deve-se repetir os testes sorolgicos aps
o terceiro ms pela possibilidade de positivao tardia.
Sorologia Treponmica
TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTAAbs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption),
e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) so
os testes utilizados para a conrmao da infeco pelo
T. pallidum, permitindo a excluso dos resultados falsopositivos dos testes no-treponmicos, tendo em vista a
sua elevada especicidade (TPHA 98% a 100%; FTAAbs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%). Esses testes
no so utilizados na rotina de triagem sorolgica, tendo
em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos
testes no-treponmicos (TPHA 85% a 100%; FTA-Abs
70% a 100%; ELISA 82% a 100%). Em populaes
com baixos coecientes de prevalncia da slis,
uma proporo considervel dos casos identicados
como positivos seria na realidade, de resultados falsos
positivos. Considerando-se a persistncia de anticorpos
treponmicos no restante da vida de um indivduo
infectado, mesmo aps o tratamento especco, no so
teis para o monitoramento, uma vez que no permitem
diferenciar infeco recente de infeco passada.
23
Entretanto, a limitao do uso dos testes treponmicos
para o diagnstico de slis congnita justicada alm
da sua complexidade maior para realizao, pelo fato de
que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro
de recm-nascido pode resultar em aproximadamente
10% de resultados falso-positivos e de 20 a 40% de
resultados falso-negativos (mesmo considerando que
anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira
transplacentria). Uma melhor performance pode ser
obtida com a realizao da sorologia com o FTA-Abs
19s IgM, porm, no h disponibilidade comercial deste
insumo, o que torna no recomendada a utilizao de
testes treponmicos em recm-nascidos.
O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento,
a partir de 18 meses, quando os anticorpos adquiridos
passivamente da me no so mais detectveis por este
teste. Outras tcnicas tm sido utilizadas como o ELISA
IgM (Captia-Syphilis M) e o Western Blot IgM mas ainda
permanecem no disponveis de procedncia comercial
com caractersticas satisfatrias para as pesquisas de
anticorpos IgM anti-treponmicos, aplicveis como
rotina no diagnstico de slis congnita.
24
25
de avaliar a celularidade, o perl protico e o VDRL, em todos
os casos de slis em crianas, para a excluso do diagnstico
de neurosslis. No se recomenda o uso do RPR no LCR.
A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e a
elevada concentrao de protenas (mais de 150 mg/dl) no
LCR em um recm-nascido com suspeita de slis congnita
devem ser consideradas como evidncias adicionais para
o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR
deve ser diagnosticada como portadora de neurosslis,
independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou
na concentrao de protenas do LCR.
Se a criana for identicada aps o perodo neonatal (acima
de 28 dias de vida), as alteraes no LCR incluem: VDRL
positivo e/ou concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais
e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm3 ou mais.
Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que
toda a criana com o diagnstico/suspeita de slis congnita
receba tratamento especco que seja adequado para o
tratamento da neurosslis.
26
Estudos de Imagem
Radiograa de Ossos Longos
Tendo em vista a freqncia e o aparecimento precoce
das alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos
longos apresenta grande importncia diagnstica. As
alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento
de metse e dise de ossos longos (tbia, fmur e
mero) so encontradas em 75% a 100% das crianas
que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de slis congnita
recente. Entretanto, a utilizao das alteraes radiolgicas
como critrio diagnstico da slis congnita em crianas
assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda
desconhecida. Mesmo assim, justica-se a realizao
desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de
slis congnita tendo em vista que entre 4% a 20% dos
recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens
radiolgicas representam a nica alterao.
27
Medidas de Vigilncia, Controle e Preveno
Vigilncia Epidemiolgica
Slis em gestante
A portaria no 33, de 14 de julho de 2005 inclui Slis em
gestante na lista de agravos de noticao compulsria.
Objetivos
Controlar a transmisso vertical do Treponema
pallidum;
Acompanhar, adequadamente, o comportamento da
infeco nas gestantes, para planejamento e avaliao
das medidas de tratamento, de preveno e controle.
Denio de caso de slis em gestantes para ns de
vigilncia epidemiolgica
28
Operacionalizao
Sistema de informao - SINAN Gestante com Slis
Instrumento de notificao/investigao: ficha
de notificao padronizada.
Locais de noticao
Servios de pr-natal.
Fluxo de informao
Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de
notificao compulsria nacional.
Slis congnita
A slis congnita tornou-se uma doena de noticao
compulsria para ns de vigilncia epidemiolgica por meio
da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil. Portaria
no 542/1986. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil,
Braslia, 24 de Dezembro de 1986, Seo 1, p. 19827).
A investigao de slis congnita ser desencadeada nas
seguintes situaes:
todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia
clnica e/ou laboratorial)2, diagnosticadas durante a
gestao, parto ou puerprio;
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita
clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita.
29
Denio de Caso de Slis Congnita
A presente denio reete a ltima reviso vigente desde
janeiro de 2004.
Para ns de vigilncia epidemiolgica, quatro critrios
compem a denio de caso de slis congnita.
Primeiro Critrio (Fluxograma 1)
Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com
evidncia clnica para slis e/ou com sorologia notreponmica reagente para slis com qualquer titulao,
na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada
no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem,
que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Evidncia sorolgica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatrio sem histria de
diagnstico ou tratamento prvios; na impossibilidade de realizao de testes confirmatrios ou
exigidade de tempo para sua realizao em relao a data provvel do parto, considerar apenas o
resultado do teste no-treponmico para a definio diagnstica e conseqente tratamento.
30
Fluxograma 1
Criana, Aborto ou Natimorto
Associado a
Me com Sfilis
Associado a
SFILIS CONGNITA
31
Em caso de evidncia sorolgica, apenas deve ser afastada
a possibilidade de slis adquirida.
Fluxograma 2
Criana com menos de 13 anos de idade
Associado a
Evidncia sorolgica para Sfilis:
e/ou
Ttulos ascendentes
e/ou
Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses
e/ou
Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses
e/ou
32
ou
ou
Evidncia
Clnica
Evidncia
Liqurica
Evidncia
Radiolgica
SFILIS CONGNITA
Quarto Critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum
na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da
leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto
ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
No uxograma 4, segue o resumo dos critrios para
denio de casos de slis congnita.
Me com Sfilis
No tratada ou
inadequadamente tratada
Associado a
Associado a
Aborto/Natimorto
ou
Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses
Ttulos dos testes notreponmicos maiores
do que o da me
e/ou
e/ou
SFILIS CONGNITA
Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses
Ttulos ascendentes
e/ou
e/ou
ou
Associado a
Mais
Evidncia clnica
Evidncia liqurica
Evidncia radiolgica
ou
ou
ou
Sorologia no-treponmica
33
Fluxograma 4
34
35
Alm disso, as medidas de controle, envolvendo a realizao
do VDRL, devem abranger tambm outros momentos, nos
quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando
infectada, transmitir a doena para o seu lho: antes da
gravidez e na admisso na maternidade, seja para a realizao
do parto ou para curetagem ps-aborto, seja por qualquer
outra intercorrncia durante a gravidez.
36
Antes da gravidez:
37
De uma forma geral, as manifestaes caractersticas da
slis so:
38
39
40
NOTAS:
Essas opes teraputicas alternativas, com a exceo
do estearato de eritromicina , so contra-indicados em
gestantes e nutrizes.
Todas essas opes teraputicas exigem estreita vigilncia
clnica (seguimento dos casos e de seus parceiros), por
apresentarem menor eficcia.
41
Tabela 1- Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no
gestantes ou no nutrizes e controle de cura.
Estadiamento
Esquema
Teraputico
Slis
primria
Penicilina G
Benzatina 1
srie*
Dose total:
2.400.000
UI IM
Slis
secundria
ou latente
com menos
de 1 ano de
evoluo
Penicilina G
Benzatina 2
sries
Dose total:
4.800.000
UI IM
Slis terciria
ou com mais
de um ano de
evoluo ou
com durao
ignorada
Penicilina G
Benzatina 3
sries
Dose total:
7.200.000
UI IM
Neurosslis
Penicilina
G Cristalina
aquosa 18 a 24
milhes de UI
por dia. 10 a
14 dias
Intervalo
entre as
sries
Opes
teraputicas na
impossibilidade de
uso da Penicilina:
Dose nica
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 15
dias, ou tetraciclina
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
1 semana
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 15
dias, ou tetraciclina
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
Exame
sorolgico
notreponmico
trimestral
1 semana
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 30
dias, ou tetraciclina
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
Exame
sorolgico
notreponmico
trimestral
4/4 h
diariamente
por 10 dias
Penicilina procana
2,4 milhes UI
(IM) diariamente
associada
probenecida 500
mg (VO) quatro
vezes por dia,
ambas de 10 a
14 dias
Exame de
lquor de 6/6
meses at
normalizao
Controle
de cura
(sorologia)
Exame
sorolgico
notreponmico
trimestral
42
Durante a gravidez
43
44
NOTAS
45
terceiro trimestre devem ser submetidas ultrasonografia obsttrica para avaliao fetal 5.
46
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre
as sries
Controle de
cura(sorologia)
Slis primria
Dose nica
VDRL mensal
Slis secundria ou
latente com menos de 1
ano de evoluo
2 sries Dose
total: 4.800.000 UI
1 semana
VDRL mensal
Slis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
3 sries Dose
total: 7.200.000
UI.
1 semana
VDRL mensal
47
OBSERVAES
Tratamento adequado:
48
Falha teraputica
Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falncia
no tratamento, com conseqente risco de interrupo da
gravidez ou nascimento de crianas com slis congnita.
Fatores importantes implicados na falncia teraputica so:
co-infeco sfilis - HIV;
os estgios precoces da sfilis;
altos ttulos de VDRL no momento do tratamento e
parto;
parto prematuro (< 36 semanas);
severidade da doena fetal: hidropsia, hepatomegalia,
placentomegalia, ascite e elevao das transaminases
fetais;
tratamento aps 24 semanas;
esquema teraputico reduzido: 1 dose de penicilina
benzatina em sfilis precoce.
Diferentes estudos tm demonstrado falha no tratamento
da slis materna secundria e latente precoce relacionada
ao esquema de tratamento recomendado pelo CDC (dose
nica de 2.400.000 UI de penicilina benzatina), justicando
a recomendao do uso de uma segunda dose de penicilina
benzatina, apesar de no ter sido comprovada, at o momento,
a superioridade deste esquema.
49
Oferecimento do teste anti-HIV:
recomendado para todas as gestantes, em especial
quando do diagnstico de slis, tendo em vista que:
50
51
abortos por sfilis (Portaria vigente que define a
relao de doenas de notificao compulsria
para todo territrio nacional: no 2325 de 8 de
Dezembro de 2003 Dirio Oficial da Unio
no 240 de 10 de Dezembro de 2003, pgina 81,
Seo 1).
52
No perodo Neonatal
A - Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou
inadequadamente tratada, independentemente do resultado
do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiograa
de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de
realizar este exame, tratar o caso como neurosslis), e outros
exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a
avaliao clnica e de exames complementares:
A 1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou
radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever
ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de
vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000
UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias;
A 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever
ser feito com penicilina G cristalina 6 , na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
6 Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada
a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
53
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias
de vida), durante 10 dias;
A 3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas,
hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for
negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina
G benzatina 7 por via intramuscular na dose nica
de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio,
incluindo o seguimento com VDRL srico aps
concluso do tratamento (ver seguimento, adiante).
Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o
recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas:
realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido; se este for reagente com titulao maior do que a
materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar
hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do LCR:
B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou
hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento
dever ser feito como em A1;
B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever
ser feito como em A2;
7 O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames
complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema
de penicilina G benzatina.
54
55
56
Seguimento
Consultas ambulatoriais mensais at o 6o ms de vida e
bimensais do 6o ao 12o ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de
idade, interrompendo o seguimento com dois exames
consecutivos de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18
meses de idade para a confirmao do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com
a infeco treponmica congnita, deve-se proceder
repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja
no momento previsto acima;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no
negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o
paciente e proceder ao tratamento;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico,
neurolgico e audiolgico semestral por dois anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve
ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses
at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
57
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e
retratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na
dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se
convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial,
e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos
esquemas anteriormente descritos.
58
Observaes
No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia,
este dever ser reiniciado no esquema preconizado.
Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas
as precaues-padro de contato para todos os casos
de sfilis congnita por at 24 horas aps o incio do
tratamento com a penicilina.
Os dados da literatura cientfica nacional e internacional,
disponveis at o momento, no permitem a
recomendao de uso de outro antimicrobiano. Um
curso de 10 dias de penicilina por via parenteral deve
ser realizado, mesmo quando ampicilina inicialmente
prescrita para o tratamento de sepse.
Em todas as crianas includas como caso de sfilis
congnita devero ser realizados exames neurolgico,
oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico.
Notificao compulsria
Sfilis em gestante - O-98.1
Sfilis congnita - A-50.9
LCR alterado
(Neurosfilis)
Tratar - A2
(cristalina)
LCR normal
Tratar - A1
(cristalina/
procana)
Tratar - A3
(benzatina)
Adequadamente
tratada
Tratar - A2
(cristalina)
Tratar - A1
(cristalina/
procana)
Tratar - A3
(benzatina)
Exames
normais
LCR normal
LCR alterado
(Neurosfilis)
LCR normal
RN sintomtico
Me com sfilis
Exames
normais
e
VDRL
negativo
RN assintomtico
RN sintomtico
No tratada ou
inadequadamente
tratada
> materno
LCR alterado
(Neurosfilis)
Tratar - A2
(cristalina)
Exames
alterados
LCR normal
Tratar - A1
(crist/proc)
_ materno
<
VDRL
RN assintomtico
Seguimento
ou
Tratar - C1
(benzatina)
negativo
59
60
61
Referncias bibliogrcas
Alexander JM, Sheeld JS, Sanchez PJ, Mayeld J, Wendel GD. Ecacy of
treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:5-8.
Azimi PH, Janner D, Berne P cols. Concentrations of procaine and aqueous
penicillin in the cerebrospinal uid of infants treated for congenital
syphilis. J Pediatr 1994;124(4):649-653.
Beeram MR, Chopde N, Dawood Y, Siriboe S, Abedin M. Lumbar puncture
in the evaluation of possible asymptomatic congenital syphilis in
neonates. J Pediatr 1996; 128:125-9.
Belda W. Slis. In: Passos MRL. Doenas Sexualmente Transmissveis. Ed.
Cultura Mdica, 4 edio, 1995.
Berkowitz K, Baxi L, Fox HE. False-negative screening: The prozone
phenomenon, non immune hydrops, and diagnosis of syphilis during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1990; 163(3): 975-977.
Berman, SM. Maternal Syphilis: Pathophysiology and Treatment. Bull World
Health Organization 2004, 82(6): 433-438.
Boot JM, Poranje A, Henke HE cols.. Congenital syphilis in the Nertherlands:
diagnosis and clinical features. Genitourin Med 1989; 65:300-303.
Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. AIDS:
Boletim Epidemiolgico. AIDSDST. Documento Eletrnico Disponvel
em: <www.aids.gov.br>. Braslia: PN DST/AIDS; 2004.
CDC Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilisNew York City, 1986-1988. MMWR 1989;38(48):825-9.
62
63
Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM, Wendel GD Jr. Fetal
syphilis: clinical and laboratory characteristics. Obstet Gynecol. 2001
Jun;97(6):947-53.
Ikeda MK, Jenson HB. Evaluation and treatment of congenital syphilis. J
Pediatr 1990;117(6): 843-852.
Ingall D, Sanchez PJ, Musher DM. Syphilis In: Remington JS, Klein JO,
editors. Infectious diseases of the fetus & newborn. 5rd ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 2001:643 681.
Ingall D, Sanchez PJ, Musher DM. Syphilis. In: Remington JS, Klein JO,
editors. Infectious diseases of the fetus & newborn. 4rd ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1995: 529-564.
Ingraham NR. The value of penicillin alone in the prevention and treatment
of congenital syphilis. Acta Derm Venereol Suppl 1951; 24:60-88.
Karayalcin G, Khanijou A, Kim KY, Aballi AJ, Lanszkowsky P. Monocytosis
in congenital syphilis. Am J Dis Child 1977;131:782-3.
Kaufman RE, Olansky DC, Wiesner PJ. The FTA-ABSFTA-ABS(IgM) test
for neonatal congenital syphilis: a critical review. J Am Vener Dis Assoc
1974;1:79-84
Klein VR, Cox SM, Mitchell MD, cols.: The Jarisch-Herxheimer
reaction complicating syphilotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol
1990;75(3):375-380.
Larsen AS, Hambie EA, Pettit DE, cols.. Specicity, sensitivity, and
reproducubility among the uorescent treponemal antibody-absorption
test, the microhemagglutination assay for Treponema pallidumTreponema
pallidum antibodies, and the hemagglutinatination treponemal test for
syphilis. J Clin Microbiol 1981, 14:441
Larsen AS, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation
of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8(1):1-21.
64
Lewis LL. Congenital syphilis: serologic diagnosis in the young infant. Infect
Dis Clin North Am 1992; 6(1):31-39.
Lichtenberg FV. Doenas Infecciosas. In: Robbins SL, Cotran RS, Kumar
V. Patologia estrutural e funcional. 3 rd. Rio de Janeiro: Guanabara,
1986:267-385.
Lindstrand A, Bergstron S, Bugalho A, cols.. Prevalence of syphilis
infection in Mozambican women with second trimester miscarriage and
women attending antenatal care in second trimester. Genitourin Med
1993;69:431-3.
McFarlin BL, Bottoms SF, Dock BS, Isada NB. Epidemic syphilis: maternal
factors associated with congenital infection. Am J Obstet Gynecol. 1994
Feb;170(2):535-40.
Mehmet G, William L. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000;
76(2):73-79.
Ministrio da Sade (Brasil). Programa Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis e AIDS. Bases tcnicas para eliminao da slis congnita
- Braslia: Ministrio da Sade;1993.
Ministrio da Sade (Brasil). Programa Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis. Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis - Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Ministrio da Sade (Brasil). Programa Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis. Testes de Sensibilidade Penicilina - Manual - Braslia:
Ministrio da Sade; 1999.
Miura E. Infeces congnitas e perinatais. J Pediatr 1993; 69 (2):80-96
Paryani SG, Vaughn AJ, Crosby M, Lawrence S. Treatment of assymptomatic
congenital syphilis: Benzathine versus procaine penicillin G therapy. J
Pediatr 1994;125(3):471-5.
65
Peeling, RW; Ye, H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal
and congenital syphilis: an overview. Bull World Health Organization
2004, 82(6): 439-446.
Philipson A, Sabath LD, Charles D. Transplacental passage of erythromycin
and clindamycin. N Engl J Med 1973; 288(23):1219-21.
Rawstron SA, Jenkins S, Blanchard S, cols.: Maternal and congenital syphilis
in Brooklyn, NY. Am J Dis Child 1993;147:727-731.
Reginato A.J. Syphilitic arthritis and osteithis. Rheum Clin North Am
1993;19(2):379-398.
Rosahn PD, Pearce L. The blood cytology in untreated and treated syphilis.
Am J Med Sci 1934; 187(1):88-100.
Snchez PJ, McCracken GH, Wendel GD, Olsen K, Threlkeld N, Norgard
MV. Molecular analysis of the fetal IgM response to Treponema
pallidumTreponema pallidum antigens: implications for improve
serodiagnosis of congenital syphilis. J Infect Dis 1989;159(3):508-517.
Snchez PJ, Wendel GD. Syphilis in pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24(1):
71-90
Snchez PJ. Laboratory tests for congenital syphilis. Pediatr Infect Dis J
1998;17(1):70-71.
Saxoni F, Lapatsanis P, Pantelakis SN. Congenital syphilis: a description of 18
cases and re-examination of an old but ever-present disease. Clin Pediatr
(Phila) 1967; 6(12):687-691.
Schulz KF, Cates W, OMara PR. Pregnancy loss, infant death, and suering:
Legacy of syphilis and gonorrhoea in Africa. Genitourin Med 1987;
63:320-5. Secretaria do Estado da Sade de So Paulo. Manual de
Vigilncia Epidemiolgica. Slis Congnita. So Paulo, 1998.
Shah MC, Barton LL. Congenital syphilitic hepatitis. Pediatr Infect Dis J
1989; 8:891-2.
66
Sheeld JS, Wendel GD. Syphilis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;
42(1): 97-106.
Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical,
epidemiologic and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;
12(2):187-209.
Speck WT, Toltzis P. Infeces por espiroquetas. In: Nelson WE. Tratado de
Pediatria. 14 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
Stevens MCG, Darbyshire PJ, Brown SM. Early congenital syphilis and
severe haematological disturbance. Arch Dis Child 1987;62:1073-1075.
Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, cols.. Clinical and serologic evaluation of neonates
for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis
1993; 167:1093-9
Stoll BJ. Congenital syphilis: evaluation and management of neonates born
to mothers with reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J
1994; 13(10):845-53.
Sztajnbok DCN. Prevalncia da infeco pelo Vrus da Imunodecincia
Humana, Vrus da Hepatite B e Treponema pallidum em gestantes
atendidas em maternidade pblica do Rio de Janeiro. Tese de Mestrado
em Medicina, Rio de Janeiro, UFRJ, 1999. xviii, 168 p. ilust.
Tayra, A. P Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Slis Congnita
no Estado de So Paulo [Dissertao de Mestrado]. So Paulo (SP):
Universidade de So Paulo; 2001.
Tramont EC. Syphilis. In: Mandell: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 5th ed., 2000 Churchill Livingstone, Inc.
Wendel GD Jr, Sheeld JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsey PS, Sanchez
PJ.Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital
syphilis. Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(Suppl 2):S200-9.
67
Wendel GD. Gestacional and congenital syphilis. Clin Perinatal 1988;5:287303.
Whitaker JA, Sartain P, Shaheedy M. Hematological aspects of congenital
syphilis. J Pediatr 1965;66(3):629-636.
World Health Organization. Guidelines for the management of sexually
transmitted infections. 2003.
68
69
Siglas
ELISA
FTA-Abs
Absorption
IgM
Imunoglobulina M
IgG
Imunoglobulina G
IM
Intramuscular
IV
Intravenoso
LCR
Lquido Cefalorraquidiano/lquor
PCR
RPR
TPHA
UI
Unidades Internacionais
VDRL
VO
Via Oral
70
Equipe de Elaborao
Ministrio da Sade
Ana Lcia Ribeiro Vasconcelos Unidade de
Assistncia e Tratamento. PN DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Cristine Ferreira Unidade de Laboratrio - PN
DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Denis Ribeiro Unidade de Doenas Sexualmente
Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Eduardo Campos de Oliveira Unidade de Doenas
Sexualmente Transmissveis. PN DST/AIDS MS.
Braslia, DF..
Gerson Fernando Mendes Pereira Unidade de
Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Helena Andrade Brgido Unidade de Doenas
Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Leidijany Costa Paz Unidade de Epidemiologia,
PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Marcelo Joaquim Barbosa Unidade de Doenas
Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Monique Gonalves e Silva rea Tcnica de Sade
da Criana MS. Braslia, DF.
Severino Azevedo de Oliveira Jnior Unidade de
Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Valdir Monteiro Pinto Unidade de Doenas
Sexualmente Transmissveis, PN-DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Consultores
Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de
Sade Comunitria da Universidade Federal do
Cear UFC. Fortaleza, CE.
Anelise Steglich Souto Hospital Universitrio
UFSC. Florianpolis, SC.
Denise Cardoso das Neves Sztajnbok Universidade
Estadual do Rio de Janeiro/Instituto Municipal
da Mulher Fernando Magalhes UERJ. Rio de
Janeiro, RJ.
Geisy Lima Instituto Materno Infantil de
Pernambuco. Recife, PE.
Liu Tobias Campelo Silva Hospital Regional da Asa
Sul. Braslia, DF.
Luiza Harunari Matida Coordenao Estadual de
DST e Aids, So Paulo, SP.
Mrcia Galdino Sampaio Secretaria Estadual de
Sade. Rio de Janeiro, RJ.
Maria Luiza Bazzo Centro de Cincias da Sade
UFSC. Florianpolis, SC.
Regina Clia de Menezes Succi Departamento
de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria. So Paulo, SP.
Ruth Guinsburg Departamento de Neonatologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP. So
Paulo, SP.
Valeria Saraceni Secretaria Municipal de Sade.
Rio de Janeiro, RJ.
Colaborao
ngela Tayra Coordenao Estadual de DST e
Aids, So Paulo, SP.
Eneida Fernandes Bernardo Diretoria de
Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado
de Sade do Distrito Federal. Braslia, DF.