UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

COLGIO POLITECNICO DA UFSM

CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM GEOPROCESSAMENTO
PROJETO DE PESQUISA
LEVANTAMENTO DO PERFIL SOCIOECONMICO DOS ATINGIDOS POR
ENCHENTES DO MUNICPIO DE JAGUARI RS

DADOS PESSOAIS

Nome:
Endereo:
Telefone:

Celular:

Email:
Data de
Nascimento:

Sexo:
Etnia:

[ ] Branco (a)

[ ] Pardo (a)

[ ] Negro (a)

[ ] Amarelo (a)

Estado
Civil:

[ ] Solteiro (a)

[ ] Casado (a)

[ ] Vivo (a)

[ ] Unio Estvel

[ ] Indgena

DADOS SOCIOECONMICOS

Motivo da permanncia no local:

[ ] Imveis Baratos
[ ] Sair do Aluguel
[ ] Outro motivo
Onde voc morava antes? ______________________________________________________

Destino do esgoto:
[ ] Direto no canal
[ ] Fossa Sptica
[ ] No informado

Destino do lixo:
[ ] Direto no canal
[ ] Coleta Seletiva
[ ] No informado

Quantas pessoas residem na moradia?

[ ] 1 Pessoa
[ ] 2 Pessoas
[ ] 2-5 Pessoas
[ ] 5-10 Pessoas

Escolaridade:
[ ] Ensino Fundamental Incompleto
[ ] Ensino Fundamental completo
[ ] Ensino Mdio Incompleto
[ ] Ensino Mdio Completo
[ ] Ensino Tcnico
[ ] Ensino Superior

Voc beneficiado por algum programa social do governo?

[ ] Sim [ ] No
Projeto de Pesquisa Levantamento do Perfil Socioeconmico dos Atingidos por Enchentes no
municpio de Jaguari - RS

Qual? _____________________________________________________________
Voc pretende sair do local em que voc reside?
[ ] Sim [ ] No
H quanto tempo reside no local?
[ ] Menos de 1 ano
[ ] 1-2 Anos
[ ] 2-5 Anos
[ ] 5-10 Anos
[ ] 10-20 Anos
[ ] 20-40 Anos

Acidentes naturais frequentes?

[ ] Alagamentos
[ ] Desmoronamentos
[ ] Outro: _________________

Origem de gua consumida?

[ ] Poo
[ ] Encanada
[ ] Outra: __________________
Onde voc freqentou o Ensino
Fundamental?
[ ] Todo em escola pblica.
[ ] Todo em escola particular com bolsa.
[ ] Maior parte em escola particular.
[ ] Maior parte em escola pblica.
[ ] Maior parte em escola particular com
bolsa.
[ ] Todo em escola particular.
Voc cursou ensino superior?
[ ] Sim.
[ ] No.

Onde voc freqentou o Ensino Mdio?

[ ] Todo em escola pblica.
[ ] Todo em escola particular com bolsa.
[ ] Maior parte em escola particular.
[ ] Maior parte em escola pblica.
[ ] Maior parte em escola particular com
bolsa.
[ ] Todo em escola particular.

Em caso afirmativo:
[ ] Particular.
[ ] Particular com bolsa parcial.
[ ] Particular com bolsa integral.
[ ] Pblico.

Quantos cmodos possui sua residncia? ______

Sua residncia atingida por enchentes?
[ ] No. [ ] Sim.

Frequncia Anual:
[ ]1 [ ]2 [ ]3 [ ]4 [ ]5 [ ]6

Tipologia da casa:
[ ] Madeira
[ ] Alvenaria
[ ] Mista

Projeto de Pesquisa Levantamento do Perfil Socioeconmico dos Atingidos por Enchentes no

municpio de Jaguari - RS

Crianas moradoras da casa frequentam escola?

[ ] No
[ ] Sim

Se sim, qual tipo de escola?

[ ] Estadual
[ ] Municipal
[ ] Particular
Voc ou algum morador da sua casa j teve alguma dessas doenas?
Doena

Grau de Parentesco

Idade

Qnt. de vezes que

obteve a doena

Virose
Dengue
Malria
Micose
Outras:

Qual a renda mensal de sua famlia?

(considere a renda de todos os integrantes da famlia, inclusive voc)

[ ] At 02 salrios mnimos.
[ ] de 02 at 04 salrios mnimos.
[ ]Superior a 05 salrios mnimos.
Quantidade de pessoas que vivem da renda mensal familiar (incluindo voc)
[ ] Uma.
[ ] Duas.
[ ] Trs.
[ ] Quatro.
[ ] Cinco ou mais.
Existe em seu grupo familiar membro portador de doena fsica ou mental que necessite
acompanhamento teraputico sistemtico (comprovada por atestado mdico)?
[ ] No. [ ] Sim. Parentesco: ____________________________
Qual doena? ____________________________
A casa em que sua famlia reside :
[ ] Emprestada ou cedida.
[ ] Prpria em pagamento
[ ] Alugada:
[ ] Prpria j quitada.
Quais dos itens abaixo h em sua casa?
Item
Televiso
Videocassete ou DVD
Rdio
Microcomputador
Automvel
Mquina de Lavar Roupa

Quantidade

Item
Geladeira
Freezer
Telefone Fixo
Telefone Celular
Acesso Internet
Tv por Assinatura

Quantidade

Voc possui algum plano de assistncia mdica?

[ ] No.
[ ] Sim. Qual? _______________________________
Em caso de inundao voc amparado por algum rgo publico, como assistncia na
sada rpida do local? Recebe ajuda como lonas?