CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

DISFAGIA EM CRIANA COM

PARALISIA CEREBRAL

SUELY HIDEKO SAKATA

SO PAULO
1999

SUMRIO

1.

Introduo .......................................................................................

07

2.

Discusso Terica ..........................................................................

09

2.1. O Desenvolvimento do Sistema Nervoso .......................................

09

2.2. Divises do Sistema Nervoso .........................................................

14

2.3. Aspectos da Neuroanatomia e Fisiologia .......................................

16

2.4. Paralisia Cerebral ...........................................................................

20

2.5. Deglutio ......................................................................................

29

2.6. Disfagia ..........................................................................................

41

2.6.1. Avaliao ..............................................................................

43

2.6.2. Interveno Fonoaudiolgica ................................................

53

2.6.3. Tratamento e Reabilitao das Disfagias ............................

59

3.

Consideraes Finais .....................................................................

66

4.

Referncias Bibliogrficas ..............................................................

69

Porque o Senhor d a sabedoria,

e da sua boca vem a inteligncia
e o entretenimento.
Feliz o homem que acha sabedoria,
e o homem que adquire conhecimento;
porque melhor o lucro que ele d
do que o da prata,
e o melhor a sua renda
do que o ouro mais fino.
Mais preciosa do que prolas,
e tudo o que podes desejar
no comparvel a ela.
O alongar-se da vida
est na sua mo direita,
na sua esquerda, riqueza e honra.
Os seus caminhos
so caminhos deliciosos,
e todas as suas veredas, paz.
rvore de vida
para os que a alcanam,
e felizes so todos os que a retm.
O Senhor com sabedoria
fundou a terra,
com inteligncia estabeleceu os cus.
Pelo seu conhecimento
os abismos se rompem,
e as nuvens destilam orvalho.

Provrbios 3,13-20
2

SUMMARY

The interest on this matter appears based on the necessity to make a

deeper study os neurological impaired and its restrictions on stomatognathics functions.

The study objective is to show the co-ordenations difficulties of the

swallowings motions in children with cerebral palsy.
The neuromotor disturbs cause restriction in the functional development
of the swallowings process. To make it clear this study displays about the feeding process and neurologic, anatomic and functional points involved.
This work describes swallowing as one of the more complex processes
in the body, where the food is carried from the mouth to the stomack, with a refined neuromotor control. This involves the brain cortical, the brainstem and encephalic nerves
participation.
Refering to swalloowing disorders on cerebral palsy children we can
observe some importants points of valuation, abnormal oral motor development of feeding and language.
This study canbe use ful for those professionals who work with stomatognathics functions in children with neurological impaired.

AGRADECIMENTOS

s fonoaudilogas:
Judith Diago
Luciana Bonucci Tsuda
Mrcia Mathias de Castro
Nlia Madeira Boffa
pelo carinho, companheirismo e colaborao na execuo deste trabalho e por todos
os momentos que compartilhamos.
Seguiremos os nossos caminhos, mas juntas estaremos sempre...

Aos meus pais,

pela sabedoria.

RESUMO

O interesse por este tema surgiu da necessidade de aprofundar o estudo na rea dos distrbios neurolgicos interferindo nas funes estomatognticas.
Este trabalho tem como objetivo mostrar a dificuldade de coordenao
dos movimentos de deglutio na criana com Paralisia Cerebral (P.C.).
O envolvimento neuromotor no P.C. restringe o desenvolvimento funcional do processo de deglutio. Para isso, ser abordado o processo alimentar nos
seus principais aspectos: neurolgicos, anatmicos e funcionais.
O trabalho descreve a deglutio como um dos mais complexos processos do corpo, onde o alimento transportado da boca at o estmago exigindo um
controle neuromotor fino com a participao do crtex cerebral, do tronco cerebral e
dos nervos enceflicos.
Ao se referir disfagia em crianas com P.C., aborda aspectos significantes da avaliao, do desenvolvimento oromotor anormal na alimentao e na
sua prpria linguagem.
Este estudo poder ser til a profissionais que trabalham as funes
estomatognticas em crianas com distrbios neurolgicos.

1. INTRODUO

Durante muito tempo, o trabalho teraputico com criana paralticocerebral caracterizou-se por uma nfase na perspectiva motora.
Atualmente existe uma preocupao maior na perspectiva social que
est dentro da prpria relao teraputica, isto , terapeuta, criana e sua famlia.
de fundamental importncia que diferentes profissionais da rea de
Reabilitao reunam-se para discutir os aspectos prticos do atendimento criana
portadora de Paralisia Cerebral. A unio de todos esses profissionais com diferentes
especialidades tem o objetivo de dar uma viso abrangente de todo o atendimento.
Neste estudo, procuro abordar, dentro da perspectiva fonoaudiolgica, a
importncia do trabalho com as funes estomatognticas, especialmente a deglutio.
A disfagia, dentro dos distrbios neurolgicos evidentes, muitas vezes
vista como problema secundrio ou normal. No entanto, pode causar complicaes se
levar a aspiraes silenciosas e, com isso, haver penetrao de saliva ou comida nas
vias areas inferiores. Pode, tambm, haver crescimento de germes patolgicos que
causam pneumonia, levando o paciente, muitas vezes, morte.
7

Quando corretamente avaliada e tratada, a disfagia quase sempre

menos irreversvel do que parece. E para reconhecer e tratar as desordens da deglutio, faz-se necessrio compreender o seu mecanismo.
Considerando que a Fonoaudiologia uma cincia que tem como instrumento o estudo da comunicao humana, procuro discutir dois itens primordiais no
desenvolvimento lingstico do paraltico-cerebral: (1) Aspectos da comunicao infantil; e, (2) A pr-fala.
Nem todas as crianas com paralisia cerebral experimentam dificuldades no desenvolvimento da comunicao. Entretanto, os fonoaudilogos, muitas
vezes, podem identificar aquelas crianas risco, isto , aquelas que parecem ter risco
de desordens no desenvolvimento da comunicao.
Este trabalho tambm apresenta a importncia do reconhecimento
precoce da Paralisia Cerebral.
MARUJO (1998) relata que os problemas devem ser solucionados
assim que diagnosticados, ou quando a criana chamada de risco. Alguns pais
querem saber tudo sobre a diferena de sua criana, assim que aparece a suspeita do
problema. Isto tem sido favorvel, pois promove a participao destes no entendimento
e solues, tanto no problema motor quanto do desenvolvimento da fala.
O tema deste estudo est centrado nas desordens da deglutio, mas
procura compreender melhor a criana portadora de Paralisia Cerebral (e no da sua
patologia), associando esta compreenso ao fazer teraputico, levando maior percepo da criana em sua totalidade.

2. DISCUSSO TERICA

Considerando que a Deglutio uma atividade neuromuscular complexa, discutiremos os mecanismos neurofisiolgicos que tambm formam a base das
desordens motoras da Paralisia Cerebral.

2.1. O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO

O conceito de desenvolvimento envolve tanto o crescimento quanto a

maturao. O crescimento no apenas o aumento de tamanho e sim o desenvolvimento de inter-conexes muito mais complexas dentro do crebro.
MAC CARTHY e ATKINSON (1987), citam OREILLY e GARDNER
(1977), que afirmam que o Sistema Nervoso surge da placa neural, desenvolvendo o
tubo neural entre as 3 e 4 semana aps a concepo. Ao trmino da 5 semana, os
hemisfrios do crebro se tornam visveis atravs da srie de flexes formadas que se
separam em regies diversas.
BAPTISTA e TENRIO (1992) apresentam conceitos bsicos da embriologia que nos facilita a compreenso da formao do SNC.
9

Aps a fecundao, a clula ovo entra em processo de divises mitticas

antes de atingir o tero, para a formao das primeiras clulas do corpo. Aps sucessivas divises, o embrio, j no tero, se desenvolver na chamada rea embrionria.
No oitavo dia aps a fecundao, o embrioblasto se diferencia em dois
folhetos, um externo, a ectoderme primitiva, e outro interno, a endoderme primitiva.
O terceiro folheto embrionrio - a mesoderme - surge a partir de terceira
semana e se origina da ectoderme. Todos os tecidos, rgos e sistemas do adulto se
originam desses trs folhetos: ectoderme, mesoderme e endoderme.
O Sistema Nervoso Central se origina no tubo medular, um canal que, por
sua vez, originrio da ectoderme.
BAPTISTA e TENRIO (1992), citando FREIRE/MAIA e outros, apresentam uma tabela dos folhetos embrionrios e das estruturas que deles derivam.

10

ECTODERME

MESODERME

ENDODERME

1. Epiderme e anexos da
pele: folculo piloso e plos, unhas, glndulas (sebceas, sudorparas e
mamrias).
2. Epitlio
da
boca:
glndulas salivares; esmalte dos dentes.
3. Epitlio da metade
inferior do reto; parte terminal da uretra masculina.
4. Epitlio dos rgos
dos sentidos: a) olho: retina, cristalino, crnea e
conjuntiva; b) ouvido: labirinto membranoso (ouvido
interno) e conduto auditivo
externo; c) nariz: epitlio
olfatrio, cavidade nasal e
seios acessrios.
5. Sistema
nervoso
(central e perifrico).
6. Glndulas: pineal; lobo
posterior e anterior da
hipfise; camada medular
da supra renal.
7. Msculos da ris e das
glndulas sudorparas.

1. Tecido conjuntivo em
geral, inclusive ossos e
cartilagens. Derme, crion, etc. Corda dorsal.
2. Membranas serosas:
pleura, pericrdio e peritnio. Bolsas sinoviais e
bainhas tendinosas.
3. Msculo liso, estriado
e cardaco. Excetuam-se
os msculos lisos da ris e
das glndulas sudorparas, que tm origem ectodrmica.
4. Endotlio do corao,
dos vasos sangneos e
dos linfticos.
5. Sangue, medula ssea e bao.
6. Tecido linfide (gnglios linfticos e amgdalas).
7. Dentes (exceto o esmalte) que ectodrmico.
8. Crtex da glndula
supra-renal.
9. Dura-mter e microglia.
10. rgos urinrios e
genitais (exceto o epitlio
de revestimento)

1. Epitlio do tubo digestivo e suas glndulas

anexas (exceto a parte
ectodrmica da boca e do
reto, como tambm as
glndulas salivares).
2. Epitlio do aparelho
respiratrio (exceto a fossa nasal).
3. Epitlio das amgdalas e parnquima da tireide,
paratireides,
timo, fgado e pncreas.
4. Epitlio da prstata,
bexiga e uretra (exceto
poro terminal no homem, que ectodrmica).
5. Epitlio do tubo auditivo (trompa de Eustquio)
e cavidade timpnica.

Na quarta semana ocorre uma segmentao a nvel de rendimento do

encfalo, que ser a futura face e a regio do pescoo.
GUEDES (1998) descreve a face formada por cinco processos:

um central

dois maxilares
11

dois mandibulares

Para formar o lbio inferior e a mandbula, os processos mandibulares

crescem para o centro, se encontram se fundindo por volta da quarta semana.
Ainda segundo PETRELLI (1992), aproximadamente na quarta semana a
boca primitiva denominada estomdio se acha limitada pelo processo frontonasal, superiormente, e pelo pericrdio, inferiormente.
GUEDES(1998) afirma que lateralmente ao processo frontal-central formam-se dois pacdeos (depresses), um de cada lado, e na sexta semana esse processo divide-se em processo nasal mediano e nos dois processos nasais laterais.
A mesma autora menciona ainda que durante as 5 e 6 semanas, para
separar os olhos da boca, os processos maxilares, por sua vez, desenvolvem-se a
partir da base do processo mandibular em direo ao centro sobre o estomdio.
Conseqentemente, so fundidos em cada lado com o processo nasal
lateral correspondente, formando as laterais do nariz e bochechas, e com o processo
nasal mediano, formando o lbio superior, o assoalho do nariz, alvolos e palato primrio, dividindo o estomdio em cavidade nasal e oral.
Durante a 6 semana ocorre a formao do palato duro atravs da placa
palatina que desenvolve do processo maxilar de cada lado, crescendo internamente.
Durante a 7 semana, cada placa funde-se com a pr-maxila. Na 9 semana, a lngua toma uma posio mais baixa, permitindo que na 10 semana se una
com a placa correspondente do lado oposto, separando assim as cavidades oral e
nasal, formando o assoalho do nariz e o cu da boca.
O palato mole se forma a partir de cada placa palatina, como prolonga-

12

mento para atrs, de encontro faringe. Antes do 3 ms os palatos duro e mole separam totalmente as cavidades oral e nasal.

2.2. DIVISES DO SISTEMA NERVOSO

Segundo MACHADO (1983), o Sistema Nervoso pode ser dividido em

partes, levando-se em conta critrios anatmicos, embriolgicos e funcionais.
2.1 - Diviso do sistema nervoso com base em critrios anatmicos.
Crebro
Cerebelo
Tronco Enceflico

Encfalo
Sistema Nervoso Central

Mensencfalo
Ponte
Bulbo

Medula espinhal
espinhais
Nervos
cranianos
Sistema Nervoso Perifrico
Gnglios
Terminaes Nervosas

Sistema nervoso central aquele que se localiza dentro do esqueleto

axial (cavidade craniana e canal vertebral).
Sistema nervoso perifrico aquele que se localiza fora deste esqueleto.
Encfalo a parte do sistema nervoso central situado dentro do crnio
neural.
Medula, a que se localiza dentro do canal vertebral.

13

Encfalo e Medula constituem o neuro-eixo. No encfalo, temos crebro,

cerebelo e tronco enceflico. A ponte separa o bulbo (ou medula oblonga), situado
caudalmente do mesencfalo, situado cranialmente. Dorsalmente ponte e ao bulbo
localiza-se o cerebelo.

2.2 Diviso do sistema nervoso com base em critrios embriolgicos.

Os termos telencfalo, diencfalo e mesencfalo so os mais empregados.

No existe uma designao anatmica que corresponda exatamente ao termo embriolgico mesencfalo.

Diviso Embriolgica

Diviso Anatmica

telencfalo
Prosencfalo

crebro
diencfalo

mesencfalo -------------------------- mesencfalo

metencfalo ------ cerebelo e ponte
rombencfalo
mielencfalo ----- bulbo

2.3 Diviso do sistema nervoso com base em critrios funcionais

Pode-se dividir o sistema nervoso em sistema nervoso da vida de relao ou somtico e sistema nervoso da vida vegetativa ou visceral. O sistema nervoso
da vida de relao aquele que relaciona o organismo com o meio ambiente. Apresenta um componente aferente e outro eferente. O componente aferente conduz aos
centros nervosos impulsos originados em receptores perifricos informando-os sobre
14

o que se passa no meio ambiente. O componente eferente leva aos msculos estriados esquelticos o comando dos centros nervosos, resultando pois movimentos voluntrios. Sistema nervoso visceral aquele que se relaciona com a inervao e controle das estruturas viscerais. muito importante para a integrao das diversas vsceras no sentido da manuteno da constncia do meio interno. Assim, como no sistema
nervoso da vida de relao, distinguimos no sistema nervoso visceral uma parte aferente e outra eferente. O componente aferente conduz os impulsos nervosos originados
em receptores das vsceras (visceroceptores) a reas especficas do sistema nervoso.
O componente eferente leva os impulsos originados em centros nervosos at as vsceras, terminando em glndulas, msculos lisos, ou msculo cardaco. O componente
eferente do sistema nervoso visceral denominado sistema nervoso autnomo e pode
ser subdividido em simptico e parassimptico.
O esquema a seguir resume o que for exposto sobre a diviso funcional
do sistema nervoso (SN).

aferente
Sistema Nervoso
Somtico
eferente
Diviso funcional do
sistema nervoso

aferente
Sistema Nervoso
Visceral

eferente = S.N. autnomo

15

simptico
parassimptico

2.3. ASPECTOS DA NEUROANATOMIA E FISIOLOGIA

De acordo com SCHMIDT (1976), o Sistema Nervoso constitudo basicamente por clulas nervosas chamadas clulas ganglionares, mais conhecidas como
neurnios.
ATKINSON (1987) descreve o Sistema Nervoso como uma ferramenta
que o ser humano usa para reagir ao meio ambiente. O sistema est relacionado com
as atividades fsicas (motora, sensorial e autnoma ), intelectuais e emocionais.
MACHADO (1983) cita os trs neurnios fundamentais: neurnio aferente
(ou sensitivo), o neurnio eferente (ou motor) e o neurnio de associao.
O neurnio aferente (ou sensitivo) surgiu na filognese com a funo de
levar ao sistema nervoso central informaes sobre as modificaes ocorridas no
meio externo.
O neurnio eferente (ou motor) tem a funo de conduzir o impulso nervoso ao rgo efetuador que, nos mamferos, um msculo ou uma glndula. O impulso
eferente determina, assim, uma contrao ou uma secreo.
O aparecimento dos neurnios de associao trouxe um considervel
aumento do nmero de sinapses tornando mais complexo o sistema nervoso e permitindo a realizao de padres de comportamento cada vez mais elaborados. Em relao aos neurnios de associao situados no encfalo surgiram as funes psquicas
superiores e chegamos assim, ao pice da evoluo do sistema nervoso.
16

ATKINSON (1987) define neurnio como a unidade bsica do Sistema

Nervoso constitudo de um corpo celular e dois tipos de prolongamento: dendritos e
axnios.
O axnio se liga outra clula nervosa e conduz o impulso nervoso no
sentido eferente.
Os dendritos conduzem os impulsos nervosos no sentido aferente.
A ligao entre uma terminao axnica e outra clula se faz atravs da
sinapse, que formam os circuitos neurnicos.
Atravs dos axnios, parte dos neurnios se comunicam com clulas
musculares ou glandulares.
SCHMIDT (1976) ressalta que o Sistema Nervoso possui clulas sensitivas que percebem as modificaes surgidas no meio ambiente. Estas percepes
so transmitidas ao Sistema Nervoso a fim de se adaptar convenientemente ao meio
ambiente e conhecer as atividades dos seus rgos executivos.
Estas clulas sensitivas so denominadas receptores. Do ponto de
vista funcional, os receptores fornecem informaes sobre:

(a) O mundo que nos cerca (olhos, ouvidos, telerreceptores);

(b) O nosso meio ambiente imediatamente prximo (receptores da pele:
exterorreceptores);
(c) A situao e a posio do organismo no espao (receptores do labirinto e os dos msculos, tendes e articulaes, denominados receptores proprioceptivos);

17

(d) Os processos que se realizam nos rgos internos (receptores internos ou viscerais).

ATKINSON (1987) ressalta que a clula nervosa se restaura prontamente

das leses, tendo grandes poderes de recuperao, mas se ela morrer, ela incapaz
de ter resposta. Assim, a destruio das clulas significa perda permanente de funo.
Afirma que a maioria dos pacientes portadores de alteraes neurolgicas apresentam dificuldade de movimento.
Para se conseguir um movimento necessrio ativar um complexo trabalho em equipe entre os inmeros tipos de msculos e articulaes, a fim de que padres de movimentos de equilbrio sejam produzidos com o fim de atingir um efeito
para o indivduo.
Os msculos responsveis pelo movimento recebem estmulos dos
neurnios motores. Estes neurnios esto alojados nos cornos anteriores da medula
espinhal ou, no caso dos nervos cranianos, no ncleo motor do crebro. Os axnios
dos conjuntos de motoneurnios passam estmulos para os msculos, constituindo os
neurnios motores inferiores ou vias finais comuns.
Segundo DUDEL (1979), os msculos representam de 40 a 50% do
peso total do corpo e sua principal funo a contrao, o desenvolvimento de fora.
Para ATKINSON (1987), o conjunto de motoneurnios so ativados de
acordo com o tipo de influncia de neurnios excitadores e de neurnios exibidores. A
diferena entre essas duas influncias que determina o tipo de movimento (contrai ou
permanece inativo).

18

MACHADO (1983) define: nervos so cordes esbranquiados constitudos por feixes de fibras nervosas reforadas por tecido conjuntivo, que unem o sistema
nervoso central aos rgos perifricos.
A funo dos nervos conduzir atravs de suas fibras, impulsos nervosos
do sistema nervoso central para a periferia (impulsos eferentes) e da periferia para o
sistema nervoso central (impulsos aferentes).
Podem ser espinhais (conexo com a medula espinhal) ou cranianos
(conexo com o encfalo).
A maioria dos nervos cranianos ligam-se ao tronco enceflico com exceo dos nervos olfatrio e ptico que se ligam, respectivamente, ao telencfalo e ao
diencfalo.
A seguir, a classificao funcional das fibras dos nervos cranianos:
gerais
Somticas
especiais
Fibras aferentes

Viscerais

gerais
especiais

Somticas

19

Fibras eferentes
gerais
Viscerais
especiais

SCHMIDT (1979) ressalta que os nervos que se originam na medula servem todo corpo, com exceo da cabea, que inervada por doze pares de nervos
cranianos (pares, porque para cada metade do corpo h doze nervos; assim, h dois
nervos pticos, dois nervos auditivos e assim por diante).
Os nervos cranianos so:
I Olfativo, II ptico, III culomotor, IV Toclear, V Trigmeo, VI
Abducente, VII Facial, VIII Vestbulo Coclear, XI Glossofarngeo, X Vago, XI
Acessrio, XII Hipoglosso.

2.4. PARALISIA CEREBRAL

A seguir, algumas consideraes da criana portadora da Paralisia Cerebral (PC).

BOBATH, cita BAX (1964), definindo a Paralisia Cerebral como uma leso no crebro imaturo, comprometendo o movimento e a postura. Essa leso est
freqentemente associada a problemas de fala, viso e audio, assim como vrios
tipos de distrbios da percepo, um certo grau de retardo mental e/ou epilepsia.

20

Mc CARTHY (1987) alega que apesar da leso no ser progressiva, o

quadro clnico se altera com o desenvolvimento do Sistema Nervoso e com o crescimento da criana.
Como causa da PC, Mc CARTHY cita:

Prematuridade

Asfixia

Trauma

Grave Ictercia

Hipoglicemia

Infeco Virtica Intra-Uterina

Meningite Neonatal

Causa Genticas

Causa Vasculares

Tipos de Paralisia Cerebral

A definio de Quadriplegia, Diplegia e Hemiplegia faz-se necessria

para melhor compreenso dos tipos de Paralisia Cerebral.
Segundo BOBATH, a quadriplegia compromete todo o corpo, sendo as
partes superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos to envolvidas quanto as
partes inferiores. Conseqentemente, o controle da cabea deficiente, assim como a

21

coordenao dos olhos. Freqentemente as crianas apresentam dificuldade de se

alimentar e tambm algum envolvimento da fala e articulao. Pertencem a este grupo:
crianas atetides, tipos mistos de espasticidade, atetose ou ataxia, e os casos de
ataxia cerebelar.
A Diplegia tambm compromete o corpo inteiro, mas a metade inferior
mais afetada. Dentro deste grupo encontram-se, geralmente, crianas espsticas.
A hemiplegia o comprometimento de um s lado do corpo. Encontramse neste grupo crianas do tipo espsticas, e raramente com uma hemi-atetose.

A Criana Espstica

A hipertonia a caracterstica da criana espstica, mesmo em repouso, segundo BOBATH.

No fcil afirmar se uma criana tem diplegia ou quadriplegia. Os movimentos so restringidos em amplitude e exigem esforo excessivo.
Na criana j com a espasticidade desenvolvida incapaz de retificar a
cabea, manter seu equilbrio em qualquer posio ou usar os braos e as mos.
A criana quadriplgica deste grupo no consegue se expressar atravs
da fala, gestos ou movimentos e, eventualmente, ela tende a se proteger das alteraes assumindo uma posio passiva.
Mc CARTHY (1987) descreve a espasticidade como causa do traumatismo do motoneurnio superior no crtex ou nas vias que terminam na medula espi-

22

nhal, sendo caracterizada pelo aumento dos reflexos tendinosos profundos e respostas
extensoras plantares.

A Criana Atxica

Mc CARTHY (1987) relata como causa da ataxia, uma leso no cerebelo

ou de suas vias. A criana atxica caracteriza-se por uma hipotonia, perturbaes do
equilbrio, incoordenao, tremor intencional, disartria. Pode ser parte de uma sndrome dismrfica ou estar associada a infeces intra-uterinas. A disfuno mental comum.
Segundo BOBATH, ataxia pura na Paralisia Cerebral muito rara e no
incio no facilmente reconhecida.

A Criana Atetide

Mc CARTHY (1987) define atetose como sendo movimentos de contrao lenta, resultado da atividade imperfeitamente coordenada do agonista e antagonista, que so exacerbados na tentativa de movimentos voluntrios. Movimentos voluntrios que so semi ou totalmente ausentes em qualquer parte do corpo, incluindose os lbios e a lngua. O recm-nascido apresenta, em geral, hipotonia, desenvolvendo movimentos anormais durante o segundo ano de vida.
BOBATH ressalta como fator importante, dentro da etiologia, a incompa-

23

tibilidade sangnea, especialmente pelo fator RH.

Afirma ainda que as crianas atetides mostram um tipo de tono postural
instvel e flutuante.
Mc CARTHY (1987) ressalta os reflexos patolgicos (neonatais) como
indicadores de anormalidade.

1. Mos persistentemente fechadas e um forte reflexo de agarrar.

2. Assimetria no reflexo de Moro ou sua persistncia aps 4 meses.
3. RATC (reflexo assimtrico tnico cervical) obrigatrio ao girar a cabea da criana.
4. Excessivas respostas de sobressaltos.
5. Ausncia dos reflexos de marcha e posicionamento.
6. O reflexo simtrico tnico cervical (RSTC) sempre anormal. Ao se
estender passivamente a cabea, h uma crescente extenso do tono
nos membros superiores e flexo do tono nos membros inferiores. A flexo do pescoo tem efeito contrrio.
7. A resposta labirntica tnica nunca vista na criana normal. Ela provocada ao se alterar a posio da cabea no pescoo.

Aspectos da Comunicao

Como relata MARUJO (1998), a fala o resultado de uma coordena-

24

o intrnseca dos msculos que controlam os movimentos da respirao, fonao e

articulao. Crianas com P.C. podem ter dificuldades na performance de movimentos
individuais ou na coordenao dos movimentos de vrias estruturas.
Quanto ao desenvolvimento da linguagem, a criana no consegue
experincias motoras consistentes que a iro auxiliar em se descobrir e interagir afetivamente com seu meio. Como a criana no tem quantidade de episdios comunicativos e de repeties sucessivos, que so importantes para a descoberta da funo da
fala e da linguagem, perder a oportunidade de observar mudanas em seu meio, em
resposta s primeiras experincias nas quais aspectos semnticos e sintticos da
linguagem esto sendo construdos.
Os problemas motores tambm podem afetar a expresso facial, a
fixao e o seguimento visual, assim como os movimentos que so lidos, como a linguagem corporal. Comunicaes sociais podem ter um efeito ruim ao serem iniciadas. Por exemplo, uma criana que tem um RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico)
pode passar fome se for entendida como rejeio comida o movimento de afastarse; mas isto pode tambm significar eu quero.
Muitas vezes, os problemas perceptuais aparecem e podem ocorrer
como resultado da disfuno neuromotora ou independente dela. Dficit na acuidade
visual ou auditiva, assim como problemas de feedback ttil-cinestsico-motor limitam e
distorcem a informao recebida. Isto reduz as experincia sobre as quais a linguagem poderia ser baseada. A habilidade para mudar o foco e o seu olhar depende de
um sistema culo-motor intacto. A disfuno neuromotora que se resulta em dificuldade
na alimentao poder causar problema no tubo de Eustquio e, assim, aparecer oti-

25

tes de repetio que podero levar disacusia.

Estes problemas visuais e auditivos podem ser episdicos e a criana
ter informaes variveis durante o seu processo de construo do sistema de comunicao.
Os atrasos cognitivos e as desordens cognitivas freqentemente vistos, podem ser mascarados por problemas perceptuais ou motores, porque as crianas interagem com o mundo de uma maneira sensrio-motora.

O reconhecimento precoce da Paralisia Cerebral

Os primeiros sintomas, segundo BOBATH, podem aparecer imediatamente aps, ou mesmo durante, um perodo perinatal turbulento, mas estes casos
no apresentam nenhum problema de diagnstico em particular. Em outros casos,
pode ter havido alguma anormalidade durante a gravidez, seguida de um perodo perinatal relativamente normal, de durao varivel, aps o qual surgem os sintomas.
, freqentemente, muito difcil estabelecer um diagnstico definido de
paralisia cereral antes do final do quarto ms e, mesmo ento, pode ser impossvel
dizer que tipo de paralisia a criana pode desenvolver, e qual ser o resultado final em
termos de distribuio e gravidade da patologia.
Os pais, geralmente, levam o filho ao mdico porque ele no alcanou
os estgios usuais no tempo prprio; isto , geralmente por volta do oitavo ms, quan-

26

do o beb deveria se sentar, ou mesmo mais tarde. Um relato da histria completa

ento necessrio, seguido de exame peditrico e neurolgico. Uma histria de um ou
mais dos seguintes fatos deve ser encontrada em muitas das crianas: nascimento
anormal, prematuridade, asfixia, anoxia, parto prolongado, parto precipitado, beb pequeno para a idade, gmeos.
MEYERHOF e PRADO (1998) afirmam que a poca para iniciar a interveno fundamental para que o beb tenha mais fora para sobrepujar suas deficincias, alm de reforar uma auto-imagem positiva desde o incio de sua vida extrauterina, e motiv-lo para que possa recuperar-se ou atingir a melhor funo.
As crianas com paralisia cerebral aprendem a conviver com suas
dificuldades, usando movimentos compensatrios e fixaes para sobrepujar os grupos musculares com tnus diferentes. Mesmo que esta aprendizagem tenha um alto
custo, a vontade de vencer os degraus da maturidade na criana em desenvolvimento,
parece ser igualmente difcil. Estudos mostram que os melhores prognsticos para a
recuperao de leses do sistema nervoso central so: 1. a energia que a criana tem
para alcanar e interagir com o ambiente com um ms de idade; 2. a influncia da riqueza do input do meio disponvel aos quatro meses de idade. Isto envolve a maturidade, os recursos internos para energizar sistemas em desenvolvimento, tanto compensatrios como reformadores, alm de um ambiente propcio que refora tanto os
comportamentos compensatrios quanto um sentido geral de sucesso a cada passo
alcanado. Caso estas foras falhem, elas podem causar maior fracasso na criana.
Portanto, temos que entender tanto os processos de recuperao como os de fracassos, para intervir numa criana com leso central.

27

Tratamento da Paralisia Cerebral

Segundo BOBATH, o tratamento de crianas que sofrem de Paralisia

Cerebral apia-se em dois princpios:

1. Inibio dos reflexos anormais, responsveis pelo padro de hipertonia.

2. A facilitao das reaes normais e altamente integradas de retificao
e equilbrio em sua prpria seqncia de desenvolvimento, com progresso para atividades especializadas (SEMANS, 1967, MANNING, 1972,
1976).

Uma equipe de profissionais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,

fonoaudilogo, psiclogo e cirurgio ortopdico, so essenciais para o tratamento da
Paralisia Cerebral.
MARUJO (1998) ressalta, dentro da Fonoaudiologia, a importncia em
desenvolver uma atividade muscular que proporciona criana com P.C., o funcionamento da atividade muscular oromotora, respiratria-fonatria e comunicao, assim
como enfatizam modificaes na ingesto nutricional. E para melhor funcionamento
destas atividades necessrio uma boa base de alinhamento corporal.
Esta base de bom alinhamento corporal caracterizada por alongamento
do pescoo, com flexo neutra da cabea, uma depresso estvel da cintura escapular

28

com simetria e associao escpulo-umeral, alongamento simtrico do tronco, uma

posio neutra da plvis simtrica e estvel, uma estabilidade de quadril com aduo
e rotao neutra e, finalmente, uma posio simtrica e estvel dos ps. Se o posicionamento adequado com um bom alinhamento do corpo no alcanado, o controle
motor funcional fino durante a alimentao no pode ser esperado.
Manuseio que combina a inibio de padres de movimentos anormais e
a facilitao de padres de movimentos mais normais discutido com o fisioterapeuta, com o objetivo de desenvolver reaes de retificao e equilbrio.
A nfase no desenvolvimento dos componentes funcionais da pr-fala
somente poder ser estimulada atravs do manuseio que encorajar o uso ativo da
musculatura numa variedade de experincia sensrio-motoras.

2.5. DEGLUTIO

Torna-se importante discutir as caractersticas que definem a deglutio

e quais so as suas fases.
A deglutio, segundo MARCHESAN (1998), uma ao motora automtica que envolve msculos da respirao e do trato gastrointestinal. Tem como objetivo o transporte do bolo alimentar e limpeza do trato respiratrio. Consiste numa
atividade neuromuscular complexa, que se inicia conscientemente com durao de 3
a 8 segundos, sendo que a fase oral dura 1 segundo.
Participam da deglutio em torno de 30 msculos e 6 pares enceflicos.

29

Os pares enceflicos que fazem parte da deglutio so: trigmeo V, facial VII,
glossofarngeo IX, Vago X, acessrio espinhal XI e hipoglosso XII.
MACHADO (1983) descreve cada par craniano como se segue:

Nervo Trigmeo, V par

um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente
maior. Possui uma raiz sensitiva e uma raiz motora. A raiz sensitiva formada pelos
prolongamentos centrais dos neurnios sensitivos, situados no gnglio trigeminal (ou
semilunar, ou gnglio de Gasser), que se localiza no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal. Os prolongamentos perifricos dos neurnios sensitivos do
gnglio trigeminal formam distalmente ao gnglio os trs ramos ou divises do trigmeo, nervo oftlmico, nervo maxilar e nervo mandibular, responsveis pela sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea, atravs de fibras que se classificam
como aferentes somticas gerais. Estas fibras conduzem impulsos exteroceptivos e
proprioceptivos.
Os impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, presso e tato) originamse:

1. da pele da face e da fronte

2. da conjuntiva ocular
3. da parte ectodrmica da mucosa da cavidade bucal, nariz e seio paranasais
4. dos dentes

30

5. dos 2/3 anteriores da lngua

6. da maior parte da dura-mter craniana

Os impulsos proprioceptivos originam-se em receptores localizados nos

msculos mastigadores e na articulao temporomandibular.
A raiz motora do trigmeo constituda de fibras que acompanham o
nervo mandibular, distribuindo-se aos msculos mastigadores (temporal, masseter,
pterigdeo lateral, pterigdeo medial, milo-hideo e o ventre anterior do msculo digstrico).

Nervo Facial, VII par

O nervo facial emerge do sulco bulbo-pontino atravs de uma raiz motora,
o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermdio.
Juntamente com o nervo vestbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acstico interno, no interior do qual o nervo intermdio perde a sua individualidade formando, assim, um tronco nervoso nico que penetra no canal facial. Depois de curto trajeto o nervo facial encurva-se fortemente para trs, formando o joelho
externo ou genculo do nervo facial, onde existe um gnglio sensitivo, o gnglio geniculado. A seguir o nervo descreve nova curva para baixo, emerge do crnio pelo forame estilomastideo, atravessa a glndula partida e distribui uma srie de ramos para
os msculos mmicos, msculo estilohiideo e ventre posterior do msculo digstrico.
Este msculo derivam do segundo arco branquial e as fibras a eles destinadas so
pois eferentes viscerais especiais, constituindo o componente funcional mais impor-

31

tante do VII par. Os quatro outros componentes funcionais do VII par pertencem ao nervo intermdio, que possui fibras aferentes viscerais especiais, aferentes viscerais gerais, aferentes somticas gerais e eferentes viscerais gerais. As fibras aferentes so
prolongamentos perifricos de neurnios sensitivos situados no gnglio geniculado; os
componente eferentes originam-se em ncleos do tronco enceflico.

Componentes funcionais das fibras do nervos

Facial (VII), Glossofarngeo (IX) e Vago (X)

Componente Funcional
Aferente
visceral
especial
Aferente
visceral
geral

Aferente
geral
Eferente
geral
Eferente
especial

VII
Gustao nos 2/3
anteriores da lngua
Parte posterior das
fossas nasais e
face superior do
palato mole

IX
Gustao no 1/3
posterior da lngua
1/3 posterior da
lngua,
faringe,
vula, tonsilas, tuba
auditiva, seio e corpo carotdeo
Parte do pavilho
auditivo e do meato acstico externo
Glndula partida

X
Gustao na epiglote
Parte da faringe,
laringe,
traquia,
esfago e vsceras
torcicas e abdominais.
Parte do pavilho
auditivo e do meato acstico externo
Vsceras torcicas
e abdominais

somtico Parte do pavilho

auditivo e do meato acstico externo
visceral Glndula submandibular, sublingual e
lacrimal
visceral Musculatura mmica Msculo constrictor Msculo da faringe
superior da faringe e da laringe
e m. estilofaringeo

Nervo Glossofarngeo, IX par

O nervo glossofarngeo um nervo misto que emerge do sulco lateral

32

posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares que se dispem em linha

vertical. Estes filamentos renem-se para formar o tronco do nervo glossofarngeo, que
sai do crnio pelo forame jugular. No seu trajeto, atravs do forame jugular, o nervo
apresenta dois gnglios, superior (ou jugular) e inferior (ou petroso), formados por
neurnios sensitivos. Ao sair do crnio, o nervo glossofarngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da lngua e na faringe. Os componentes funcionais das fibras
do nervo glossofarngeo assemelham-se s fibras do nervo vago e do nervo facial.

Nervo Vago, X par

O nervo Vago, o maior dos nervos cranianos misto e essencialmente
visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se renem para formar o nervo vago. Este emerge do crnio pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminando no abdmen. Neste longo trajeto o nervo vago d origem a numerosos ramos que inervam a laringe e a faringe, entrando na
formao dos plexos viscerais que promovem a inervao autnoma das vsceras torcicas e abdominais. O vago possui dois gnglios sensitivos, o gnglio superior (ou
jugular), situados ao nvel do forame jugular e o gnglio inferior (ou nodoso), situado
logo abaixo deste forame. Entre os dois gnglios renem-se ao vago o ramo interno do
nervo acessrio.
As fibras eferentes do vago originam-se em ncleos situados no bulbo e
as fibras sensitivas nos gnglios superiores (fibras somticas) e inferiores (fibras viscerais).

33

Nervo Acessrio Espinhal XI par

O nervo acessrio formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz
espinhal. A raiz espinhal formada por filamentos radiculares que se emergem da face
lateral dos 5 ou 6 primeiros segmentos cervicais da medula, formam um tronco comum
que penetra no crnio pelo forame magno. A este tronco renem-se os filamentos da
raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo.
O tronco comum atravessa o forame jugular em companhia dos nervos
glossofargeo e vago dividindo-se em um ramo interno e outro externo. O ramo interno,
que contm as fibras da raiz craniana, renem-se ao vago e distribui-se com ele. O
ramo externo, contm as fibras da raiz espinhal, tem trajeto prprio e dirigindo-se obliquamente para baixo, inerva os msculos trapzio e esternocleidomastideo. As fibras
oriundas da raiz craniana que se unem ao vago, funcionalmente so de dois tipos:
a) fibras eferentes viscerais especiais inervam os msculos da laringe atravs do nervo
larngeo recorrente.
b) fibras eferentes viscerais gerais inervam vsceras torcicas juntamente com fibras
vagais.

Nervo Hipoglosso, XII par

O nervo hipoglosso, essencialmente motor, emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco
do nervo. Este emerge do crnio pelo canal do hipoglosso, tem trajeto inicialmente
descendente dirigindo-se, a seguir, para diante, distribuindo-se aos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua. Embora haja discusso sobre o assunto, admite-se que a

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musculatura da lngua seja derivada dos mitomos da regio occipital. Assim, as fibras
do hipoglosso so consideradas eferente somticas, o que est de acordo com a posio de seu ncleo no tronco enceflico.
A propsito da inervao da lngua, convm recordar que ela feita por
quatro nervos cranianos. Verifica-se que o nico nervo motor o hipoglosso e que a
inervao sensitiva feita pelos seguintes pare cranianos:

a. Trigmeo sensibilidade geral nos 2/3 anteriores.

b. Facial sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores.
c. Glossofarngeo sensibilidade geral e gustativa no 1/3 posterior.

Entretanto, como as fibras do facial chegam lngua atravs do nervo lingual, apenas trs nervos estabelecem contato direto com a lngua, ou seja, o hipoglosso, o glossofarngeo e o nervo lingual, ramo da diviso mandibular do trigmeo.
TANIGUTE (1998) define a deglutio como sendo uma seqncia reflexa de contraes musculares ordenadas, que leva o bolo alimentar ou lquidos da cavidade bucal at o estmago. Aparece como sendo a primeira funo a manifestar-se
no feto por volta da dcima segunda semana de vida intra uterina.
MARCHESAN (1998) afirma que a deglutio aparece por volta da oitava semana de gestao, sendo uma ao automtica, comandada pelo tronco cerebral. Divide-se em quatro fases:

1. Preparatria

35

Para facilitar a deglutio o alimento mordido, mastigado e transformado em bolo homogneo.

2. Oral
O bolo alimentar posicionado sobre a lngua, se acoplando ao palato
duro, iniciando a partir da um movimento ondulatrio de frente para trs, para levar o
alimento para o fundo da boca. Quando o alimento, slido ou lquido, em conjunto com
o dorso da lngua, toca os pilares anteriores, desencadeia-se o reflexo de deglutio
propriamente dito. Este acionado pelo XI par, que o glossofarngeo.

3. Faringeana
Fechamento do palato mole, evitando a passagem do alimento para a
nasofaringe. A parede posterior da faringe vem para frente, espremendo o bolo para o
dorso da lngua. O alimento no poder subir j que o palato est fechado, nem retornar para a boca, uma vez que o dorso da lngua est impedindo a passagem para a
cavidade oral. Assim, o alimento ter que descer. Ocorre o fechamento da glote pela
epiglote e tambm o fechamento das pregas vocais. Todas estas aes so necessrias para que no haja a passagem do alimento para a via area. Neste instante, haver a elevao da laringe facilitando este fechamento, ocorrendo ao mesmo tempo a
abertura do msculo cricofarngeo para que o alimento possa entrar no esfago.

4. Esofgica
Inicia-se com a passagem do alimento da faringe para o esfago. Esta

36

fase caracterizada por contraes musculares que fazem a conduo do bolo atravs
do esfncter esofgico superior at o estmago.
J TANIGUTE (1998), citando MAGENDIE, divide a Deglutio em trs
fases distintas:

1. Fase Oral ou Voluntria Consciente

Esta fase, por ser consciente e voluntria, pode der acelerada, retardada
ou interrompida.
Inicia-se com a preparao do bolo alimentar no canal transversal do
dorso da lngua; os lbios se fecham e os msculos temporal, masseter e pterigdeo
colocam-se em ocluso cntrica. Ocorre a elevao rtmica da lngua com movimentos
ondulatrios ntero-posteriores apoiados no palato duro, enquanto sua base se deprime.
O bolo alimentar conduzido para a faringe em funo da contrao do
msculo milo-hiideo que dispara o processo de deglutio.

2. Fase Farngea ou Involuntria Consciente

Esta fase depende de reflexos, por isso chamada de involuntria, embora seja consciente.
Atravs do reflexo, o palato mole fecha a nasofaringe, o dorso da lngua
se deprime e o bolo desliza para a orofaringe.
Os movimentos progressivos dos msculos da faringe para a hipofaringe
determina o abaixamento da epiglote, estabelecendo uma presso negativa, que em-

37

purra o bolo para o esfago.

3. Fase Esofgica Involuntria Inconsciente

Caracterizada por movimentos progressivos reflexos, o bolo alimentar
conduzido atravs do esfago para o estmago.

Controle Neural da Deglutio

COSTA (1999) afirma que a deglutio se processa por atividade muscular contrtil na cavidade bucal em seguida a uma seqncia motora coordenada
envolvendo faringe, laringe e esfago.
A atividade muscular resulta de ordens motoras, conduzidas para a periferia por fibras eferentes de vrios pares cranianos j citados.
Foi admitido que as ordens motoras que conduz a atividade seqencial
da deglutio so programadas por um centro rombenceflico independente dos ncleos motores dos nervos cranianos. Esta definio afirma que o centro da deglutio
se constitui de um ncleo de nervos cranianos e uma rede de interneurnios responsveis pela programao da deglutio. Os interneurnios da deglutio estariam localizados em duas regies medulares, uma regio dorsal, incluindo o ncleo do tracto solitrio e a formao reticular adjacente e uma regio ventral que corresponde a formao reticular em torno dos ncleos ambguos.
Os intraneurnios dorsais estariam envolvidos na iniciao e na progra-

38

mao da deglutio. A partir dos neurnios dorsais e provavelmente seriam eles, os

neurnios que ativariam e desativariam , distribuindo a excitao da deglutio para os
vrios grupos de motoneurnios. O processo de deglutio pode ser iniciado por impulsos originados de reas reflexognicas perifricas ou de estruturas supramedulares, crtex cerebral em particular. Em termos fisiolgicos, o processo de deglutio
seria continuamente modificado por aferentes perifricos, especialmente musculares,
que ajustam a fora de contrao e o tempo de contrao ao tamanho do bolo deglutido.
O conceito de um centro rombenceflico com controle superior ligado ao
crtex e a ncleos dienceflico atende com lgica a seqncia de eventos verificada
durante a deglutio. No entanto, a percepo perifrica por receptores e os impulsos
gerados, devem ser considerados em dois nveis:
1 - ocorre enquanto a fase oral persiste, que quando no s volume como tambm
viscosidade e consistncia so percebidos, permitindo que seja definida a fora e a
intensidade da ejeo oral. Nesta fase receptores locais informam e o centro subcortical define um programa que pode ser integrado e sofrer interferncia de centros superiores.
2 - efetuada ejeo oral com intensidade definida pela percepo oral do bolo, onda
pressrica invade a faringe que se despolariza em seqncia, com amplitude compatvel com a intensidade da presso transferida, no havendo neste segundo momento,
em seqncia fisiolgica, novas adaptaes do programa gerado na primeira fase.
Outro importante fato, observado na rede programadora da deglutio,
consiste na polarizao funcional que ativa a poro proximal do trato em ao de de-

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glutio e inibe a poro distal. Esta polarizao implica na existncia de conexes

inibitrias entre interneurnios, que podem constituir linhas de retardo responsveis
pela tpica ordenao ao- espera- ao da seqncia contrtil da deglutio.
Embora a musculatura esofgica seja dotada de uma organizao neuronal capaz de definir sua seqncia de estmulos, fica evidente que a dinmica da
fase esofgica da deglutio tambm depende do sistema da controle medular, sendo
por ele regido em primeira instncia.

Diferenas entre criana e adulto

A criana tem o seu trato aerodigestivo especializado mais para a

deglutio do que para a fonao, o que permite a ela, ao mesmo tempo, mamar, alimentar e respirar, caracterstica que pode persistir at os dois anos de idade. A posio alta da laringe; a imaturidade das camadas estruturais do PPVV, a lngua em cavidade oral comprovam estas habilidades. medida que o processo de maturao vai
se estabelendo, a funo fonatria o ganho evolutivo resultante.

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2.6. DISFAGIA

Discutiremos agora aspectos da disfagia e sua correlao com a Paralisia Cerebral.

Segundo ROCHA (1998), disfagia a dificuldade de coordenao dos
movimentos de deglutio que afeta crianas e adultos, podendo ser congnita ou adquirida.
MALAFAIA (1989) a define como dificuldade interposta passagem do
alimento em seu trnsito esofgico.
CAMPBELL e TAYLOR (1996), cita RAVICH (1988) que, em se tratando
de disfagia, deve-se considerar todo o mecanismo da deglutio dos lbios ao duodeno, como uma nica unidade funcional. O paciente pode queixar-se de sintomas farngeos, enquanto o problema pode estar em qualquer outro local (por exemplo, no esfago). Da deve ser evitada a concentrao em uma regio, especialmente baseada
apenas no relato do paciente.
O propsito fundamental da identificao e tratamento das causas da dificuldade na deglutio o de evitar, o mximo possvel, desidratao e sub-nutrio.
Sub-nutrio protica considerado o fator agravante na vulnerabilidade
do paciente s infeces.
Apontada tambm como a principal causa de morbidade e mortalidade
nos idosos e em outros indivduos em condies que afetam sua capacidade para ingerir e absorver nutrientes.
O termo disfagia utilizado para se referir a todos os danos de qualquer

41

parte de unidade de deglutio.

Ainda, segundo CAMPBELL/TAYLOR (1996), as causas mais comuns
da Disfagia so:

idade avanada

alteraes do Sistema Nervoso Central

alteraes das junes neuromusculares

nveis sricos aumentados ou diminudos de clcio, glicose e/ou sdio

alteraes endcrinas

cncer de cabea e pescoo

alteraes de movimentos

alteraes de nervos perifricos

ROCHA (1998) cita as causas mais comuns da Disfagia como sendo os

problemas neurolgicos como:

Acidente Vascular Cerebral

Traumatismo Crnio-enceflico

Doena de Parkinson

Mal de Alzheimer

Miastenia Grave

Distrofia Muscular

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Esclerose Lateral Amiotrfica

Paralisia Cerebral

Outros

2.6.1. Avaliao Funcional da Deglutio em Crianas:

Fonoaudiolgica e Nasofibrolaringoscpica

FURKIN, MANRIQUE, MARTINEZ (1999) referem que, nos pacientes

com grave comprometimento motor, como na paralisia cerebral, a avaliao da fase
preparatria, oral da deglutio e, particularmente, da fase farngea, obrigatria.
A avaliao fonoaudiolgica e a nasofibrolaringoscpica so mtodos
excelentes para diagnstico da aspirao; e podem ser realizadas em crianas de
qualquer idade, fornecendo informaes para a orientao da alimentao com segurana.
A avaliao fonoaudiolgica verifica os aspectos de mobilidade, sensibilidade e funcionalidade, especialmente da fase preparatria oral, alm de considerar os aspectos da comunicao na interao me-criana na alimentao.
A avaliao nasofibrolaringoscpica, realizada pelo otorrinolaringologista constitui-se num mtodo seguro, fornecendo informaes estruturais da regio
das vias areas digestivas superiores e, com algumas modificaes j estabelecidas,
pode-se avaliar funcionalmente a fase farngea da deglutio. Este mtodo pode ser
realizado ambulatorialmente, em tempo reduzido, baixo custo e sem riscos importan-

43

tes, apresentando elevada correlao com os achados da videodeglutograma.

A investigao inicia-se pela anamnese criteriosa e detalhada com a
caracterizao do diagnstico neurolgico e da etiologia, e da relao com a durao
da queixa principal. A queixa deve ser caracterizada pelos sintomas acompanhantes
nasais, respiratrios, gastroenterolgico, caractersticas da voz e inespecficos relacionando-o com o momento da deglutio.
Em relao aos antecedentes, deve-se investigar as condies biolgicas de parto e de desenvolvimento neuropsicomotor, bem como a evoluo dos hbitos alimentares com o desenvolvimento NPM.
importante o interrogatrio sobre a intubao prolongada e a realizao traqueostomia, que podem sugerir as seqelas da intubao prolongada e a
relao com o processo de respirao/deglutio.
A utilizao de vias alternativas de alimentao (sonda nosagstrica
ou gastrostomia) indicam a presena de distrbios da deglutio prvios.
A presena de infeces pulmonares recorrentes podem sugerir aspirao traqueal e o refluxo gastro-esofgico pode ser um fator agravante da disfagia
orofarngea.
Na infncia, as infeces das vias areas - digestivas superiores so
muito comuns e podem agravar o estado nutricional j comprometido.
importante a caracterizao dos hbitos alimentares familiares que,
se inadequados, podem contribuir para a desnutrio da criana.
Muitos medicamentos utilizados no tratamento de doenas concomitantes podem interferir com o fluxo salivar (a concentrao e o volume da saliva), po-

44

dendo alterar a fase preparatria e oral de deglutio.

Em relao avaliao fonoaudiolgica da deglutio, os seguintes
aspectos so observados:

Parte I
1) Estado de alerta

Observar o estado de alerta e ateno do paciente para a deglutio.

2) Compreenso e expresso

Observar a compreenso do paciente ao ambiente, a ateno ao interlocutor, se

segue comandos verbais simples e complexos e qual a forma de expresso (nenhuma; vias alternativas de comunicao; fala).

3) Dieta
a) Via de comunicao:

Via oral, SNG, SNE, gastronomia, jejunostomia, parenteral, se a via for parcial
voc deve colocar a % de via oral, consistncia e volume de utenslios.
b) Consistncia

Especificar lquido, pastoso fino, pastoso grosso, slido. Homogneo ou heterogneo.

c) Volume

Especificar o volume que a criana aceita por deglutio (investigando com qual

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volume ela deglute melhor).

d) Freqncia

Quantas vezes ao dia oferecido alimento.

e) Tempo de refeio

Quanto tempo a criana leva para fazer uma refeio (10-20-30-40-60- minutos; 1
hora e 30 minutos, etc.). O tempo que ela leva aceitvel para que possa ocorrer
um intervalo aceitvel entre uma refeio e outra?

4) Peso atual

Observar se a me acompanha o peso, se a criana vem ganhando, perdendo ou

se o peso est estabilizado. Lembrando que a criana est em fase de aquisio
pondero estatural.

5) Utenslios utilizados

Chupeta: Usa? Que tipo de bico? Suga de fato?

Lquidos: O que o paciente usa para ingerir o lquido? (canudo, copo comum, seringa, mamadeira [tipo de bico; tamanho do furo], colher, etc.).

Pastoso: Mamadeira (tipo de bico; tamanho do furo), colher de metal ou plstico

(tamanho ch, sobremesa, sopa) etc.

Slidos: colher, coloca com a mo.

46

6) Manobras utilizadas

Questionar a me o que ela faz, se faz alguma coisa que ajude a criana a no
engasgar. Por exemplo: mudar o posicionamento, mudar o utenslio, diminuir o volume, privilegiar consistncias nas quais a criana vai melhor.

7) Episdios de engasgo e sufocamento

Questionar a me quando e como eles ocorrem e com que freqncia.

8) Postura no repouso

Observar espasticidade, movimentao involuntrias, interferncias de reflexos

patolgicos, se possui cadeira adequada. Se est no colo da me: Como ela o
segura?

Parte II

1) Ausculta cervical no repouso

Possibilidade de detectar a presena de saliva e/ou secrees em vestbulo larngeo.

2) Oximetria no repouso

Verificar o nvel de saturao de oxignio na hemoglobina funcional.

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3) Reflexos

Testar a presena de reflexos patolgicos ou primitivos e a exacerbao de refluxos de defesa. Os refluxos de defesa exacerbados podem ser causados por hipersensibilidade intra oral.

4) Sensibilidade

Neste item testamos:

a) A sensibilidade ao toque e temperatura na regio facial e intra oral;

b) Paladar: doce (acar), salgado (sal), azedo (gotas de limo), amargo (gotas de
ch de boldo ou de carqueja). Se a criana no responde, observamos sinais com
retirada ao estmulo, expresses de desconforto ou prazer.

5) Aspecto geral da musculatura

Se hipertnica, hipotnica ou tnus normal.

6) Baba

Quantidade, hora do dia, freqncia, se est associada com horrio da alimentao, medicamentos, etc.

7 e 8) Observar e descrever a posio em repouso de lbios e lngua e a mobilidade

de lngua e lbios, mandbula, palato e mmica facial

Se o paciente no segue comandos verbais, o examinador deve observar a mobi48

lidade, solicitando ao paciente os movimentos. Deve tambm estimular esta movimentao e observar se ela eficiente, por exemplo: Tocar a papila retroincisal e
observar se o paciente eleva a lngua em direo a esta regio.

9) Descrever se o paciente disrtrico

Pois isto trar impreciso nos movimentos.

10) Descrever se o paciente disprxico

O paciente pode ter dispraxia de fala e/ou de deglutio.

11) Dentio

Descrever mordida, condies de higiene, uso de prteses.

12) Triagem vocal

Avaliar controle de fluxo areo, capacidade de coaptao das pregas vocais, qualidade vocal na fala e ps deglutio e nasalidade investigando uma incompetncia vu palatina ou rinolalia fechada. Com a solicitao de agudos ou escalas
meldicas, observar a excurso da laringe.

13) Avaliao funcional

Observar todos os sinais enquanto a criana est se alimentando em todas as

consistncias, volumes, utenslios e posicionamento em que ela se alimenta e re49

gistrar a saturao de oxignio durante esta avaliao.

Uma desaturao pode ser um sinal de aspirao, apnia prolongada, obstruo,

entre outros aspectos.

14) Encaminhamentos necessrios

15) Conduta

A avaliao Nasofibrolaringoscpica da Deglutio, realizada por otorrinolaringologista envolvido na avaliao e tratamento dos distrbios da deglutio, caracteriza-se nos seguintes aspectos:

Parte I - Avaliao estrutural e funcional

A criana colocada em posio semi-sentada (posio que facilita a

deglutio) e no utilizamos anestsico tpico, pois o desconforto causado pelo aparelho mnimo e devido alterao na sensibilidade da regio farngea que poderia
ocorrer, caso o anestsico escoasse das fossas nasais para a rinofaringe. Utilizamos
um fibroscpio com canal para a aspirao e com deflexo superior e inferior.
O fibroscpio introduzido na fossa nasal e analisamos os aspectos
referentes mucosa e aos cornetos que poderiam sugerir a presena de obstruo
nasal e desconforto respiratrio. Em seguida, o aparelho progredido at a rinofarige,
para ser verificado a funcionalidade do esfncter velofarngeo e do grau de obstruo
da rinofaringe pela tonsila farngea. A hipertrofia e a obstruo nasal causada por esta

50

obstruo muito freqente na populao peditrica e est intimamente relacionada

ao processo de respirao/deglutio.
As tonsilas palatinas so observadas em relao ao grau de hipertrofia e obstruo, sendo freqente a sndrome de Apnia obstrutiva do sono por hipertrofia desse tecido linfide (tonsilas farngeas e palatinas).
O fibroscpico progredido para a orofaringe e observa-se a mobilidade da base da lngua e das paredes da orofaringe e hipofaringe, alm da presena
de estase de saliva e/ou secreo nos recessos (valculas e recessos piriformes).
Observa-se a laringe, principalmente a ocluso gltica, mobilidade
das pregas vocais, a presena de secreo no vestbulo larngeo e a regio subgltica,
caracterizando os sinais indectos do refluxo gastro-esofgico (lcera em aritenides,
espessamento da rea retrocidea) e outras leses trficas da laringe.

Parte II: Avaliao funcional de deglutio

Administramos quatro consistncias padronizadas, colorida com anilina (azul ou verde) para contrastar com a saliva e/ou secreo do paciente. As consistncias testadas e padronizadas so: lquido (suco de frutas), pastoso fino (iogurte),
pastoso grosso (pudim) e slido (biscoito), e denominadas contraste em volumes
crescentes de 1, 3 e 5 ml.
Os resultados observados so anotados, em cada consistncia e volume, e assim so caracterizados:

51

Escape precoce do contraste para a faringe: consideramos esta situao quando observamos a presena do contraste na faringe antes
de ser deflagrado o reflexo da deglutio, e a laringe ainda encontrase na posio de repouso.

Penetrao larngea: quando observamos o contraste alimentar na

fase larngea da epiglote, pregas vestibulares e ventrculos, at o nvel
das pregas vocais.

Resduo aps a deglutio: caracterizado pela presena de resduo

alimentar aps a terceira deglutio. Importante localizar o resduo.

Tosse eficaz aps a deglutio: observamos nos casos de penetrao larngea ou aspirao traqueal, e caracterizado como eficaz
quando a tosse capaz de eliminar o contraste para fora do vestbulo
larngeo.

Sensibilidade farngeo-larngea: testamos a sensibilidade no final do

exame, com a ponta do fibroscpio na epigente (fase larngea) e nas
paredes farngeas.

Intercorrncias: devem ser caracterizadas para indicar a segurana

em se realizar o mtodo em crianas.

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2.6.2. Interveno Fonoaudiolgica

Ao analisarmos a criana com Paralisia Cerebral, devemos considerar a

dificuldade de coordenao dos movimentos de deglutio nos seguintes aspectos:

1. Alterao da musculatura oral.

2. Comportamento reflexo inapropriado.
3. Inabilidade para sustentar o alimento durante a mastigao pelo no
vedamento labial e inadequada movimentao da lngua.
4. Retardo do disparo do reflexo de deglutio.
5. Disfagia principalmente para lquidos, com sinal de penetrao larngea. (ROCHA, 1998).

DANTAS (1999) relata que muitos pacientes com paralisia cerebral

no tm comprometimento da fase oral da deglutio, mas naqueles em que ocorre os
sintomas, so graves e caracterizados pela incapacidade de controlar o alimento na
boca. Isto ocorre por dificuldades de fechar os lbios, perda de reflexos orais, perda
de movimentao das partes anterior e dorsal da lngua, dificuldade do palato se movimentar at a parede posterior da faringe e perda da movimentao da parede posterior da faringe. O comprometimento da fase oral to importante que os problemas
na faringe podem ser pouco percebidos.
Segundo MARUJO (1998), a maioria das crianas diagnosticadas com
Paralisia Cerebral apresenta hipotonia como tnus bsico.

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Quando a criana com hipotonia e padro extensor anormal tenta levantar

e rodar a cabea, ela no vai necessitar fixar-se e, ento utiliza os extensores da cabea e os msculos extrnsecos da lngua para estabilizar-se. Isto ter como resultado
hiperextenso anormal da cabea-pescoo e tambm retrao da lngua, que dificultar a alimentao da criana com PC. Se a lngua retrai e o pescoo se hiperestende, o
centro de gravidade da criana estar posteriorizado; com isto, as bochechas e os
lbios tambm iro para posterior, aparecendo retrao e a mandbula tambm o far.
Na apresentao de lquidos ou semi-slidos, ocorrer maior extenso
de cabea e pescoo. Para controlar o alimento na cavidade oral, podero aparecer
movimentos orais compensatrios, tais como: protruso de lbios e mandbula, mordida fsica, protruso lingual anterior acompanhada de abertura e protruso labial. Pode
ocorrer elevao compensatria do ombro para reforar a estabilidade da cabea e
pescoo, principalmente durante a deglutio, pois preciso estabilizar o hiide.
Na alimentao, os efeitos da rotao da lngua e da hiperextenso de
cabea e pescoo so significativos para o desempenho da musculatura orofacial.
Os problemas podem surgir na rea de reflexo de suco e na suco
coordenada.
A eficincia da suco poder ser pobre, ocasionando um consumo nutricional pobre. A atividade pobre das bochechas e lbios e uma limitao dos movimentos de lngua levar perda de alimento da boca. Haver tambm incoordenao
da suco deglutio respirao observada em episdios de engasgos e tosses
durante a alimentao.

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Sensibilidade oral ttil

MARUJO (1998) afirma que a hipersensibilidade ou hipossensibilidade oral ttil, ter um efeito negativo direto sobre o funcionamento oromotor da criana
e, com isso, ser necessrio incorporar atividades dentro do programa de interveno
da pr-fala que ajudem a modificar as respostas para a estimulaao orottil.
Crianas com tnus postural anormal e movimentao anormal desenvolvem uma base de feedback sensrio-motor anormal que afeta diretamente suas
respostas no input ttil pelo corpo inteiro. Isto restringir suas experincias sensriomotoras. Isto requer que a programao enfatize inicialmente o manuseio para estimular um tnus postural mais normal e um movimento atravs da apresentao de uma
estimulao ttil bem graduada. medida que as respostas iniciais normais para o
input ocorram pelo corpo, podemos enfatizar mais diretamente a modificao da estimulao ttil do rosto e na regio oral.
Um toque firme no corpo da criana e no rosto com um pano ou com
bonecos de borracha ou com as prprias mos da criana, deve ser incorporado juntamente com o manuseio gradual e posicionamento adequado numa atividade de brincar em casa. Precocemente, em nosso trabalho devemos usar a apresentao de estmulos tteis na gengiva, dentes, lngua, palato duro, com escova de dente, se possvel
em forma de brincadeira. A alimentao tambm pode ser usada para se conseguir
melhores respostas tteis na boca e reduzir o reflexo de mordida.
O funcionamento oromotor para a alimentao, os jogos vocais e a

55

fala so diretamente influenciados pelo feedback sensorial orottil que a criana recebe.

Funcionamento oromotor durante a alimentao

Uma vez que a base de controle corporal tenha sido conseguida,

usando-se manuseio durante o tratamento e o funcionamento adequado durante a alimentao, a ateno pode ser voltada diretamente na apresentao de estmulos para
a modificao do funcionamento oromotor mais especfico. As modificaes mais importantes que podem ser feitas para movimentos orais, durante a alimentao, so
diferentes texturas de alimentos, na escolha de utenslios e na apresentao da prpria
comida.
Geralmente, lquidos e purs so mais difceis para portadores de
distrbios neuromotores. Lquidos tipo iogurte so mais fceis porque estes oferecem
mais informaes sensoriais e, por isso, so mais facilmente controlados.
A suco mais eficiente e a deglutio podem ser estimuladas atravs
do uso de farinhas que engrossam lquidos. Gelias tambm so boas na deglutio.
A introduo precoce de slidos (cinco a seis meses de idade) extremamente importante para a estimulao e favorecimento da normalizao da sensibilidade orottil e, assim, facilitaremos os movimentos de morder-mastigar. Geralmente, alimentos mais macios, como por exemplo, bolacha, queijo, po, so mais fceis para comear, desde que sejam quebrados em pequenos pedaos e usados para

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mastigar e amassar, pois sero bem misturados com a saliva e, assim, a deglutio
ser fcil. As uvas ou ameixas so mais difceis pois requisitam que a criana coordene a mastigao e amassamento, assim como a habilidade de controlar duas texturas separadas dentro da boca: a saliva e o slido.
Mudar o tipo de bico usado na mamadeira poder ajudar a criana a
apresentar um padro de suco mais eficiente. Se o furo do bico aumentado para
que o liquido flua rapidamente, uma suco anormal e uma deglutio anormal podero aparecer. Um bico curto poder no oferecer uma superfcie que favorea o fechamento necessrio para que a suco seja possvel. Usar diversos tipos de bicos
para observarmos se, ao mudar o tamanho, formato ou textura iro estimular movimentos orais mais ativos se a suco continua a ser pobre ou aparecer a mordida
tnica, a apresentao de lquidos engrossados atravs da colher ou do copo pode
ser introduzida.
importante escolher uma colher que caiba dentro da boca da criana, sem encostar nas gengivas ou nos dentes. A colher dever ser rasa o suficiente
para que o lbio seja usado para remover a comida da colher. Colheres plsticas ou
com uma camada de plstico no devem ser usadas quando aparecem mordidas
tnicas.
Quando introduzimos lquido com o copo, melhor que seja de plstico e flexvel, com uma abertura pequena, pois no haver interferncia no fechamento
labial. A parte de cima do copo pode ser cortada para que o lquido seja diretamente
direcionado pela boca, sem que a criana precise levar a cabea para trs em hipertenso.

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Os efeitos positivos do posicionamento apropriado, do manuseio, do

uso apropriado de textura dos alimentos e os utenslios podem ser eliminados se a
apresentao da comida e do lquido j um estmulo excessivo para a criana. O alimentador deve posicionar-se discretamente abaixo do nvel dos olhos da criana, para
evitar a hipertenso da cabea e pescoo. Utenslios devem ser apresentados e removidos discretamente abaixo do nvel da boca da criana, de uma maneira graduada,
para que a estimulao visual no seja deflagradora da atividade normal.
Manuseio ativo, posicionamento apropriado, normalizao da sensibilidade orottil, modificao de texturas alimentares, uso adequado de utenslios e
apresentao graduada de comida so essenciais para a programao na interveno da pr-fala e alimentao.
LOGEMANN (1983) , cita um grande nmero de pacientes, particularmente aqueles com danos neurolgicos, que possuem um retardo no disparo do reflexo da deglutio. O disparo do reflexo inicia um nmero de aes motoras simultneas:

elevao do palato mole para fechamento da laringe, a fim de

proteger as vias areas;

contrao dos constrictores farngeos para iniciar o peristaltismo;

relaxamento do msculo cricofarngeo no topo do esfago para

evitar que o bolo passe facilmente para o esfago.

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Se o reflexo no disparado, o material retornar base da lngua e

se depositar no recesso farngeo, incluindo as velculos e o seio piriforme e/ou ser
jogado nas vias areas, que ficam abertas at o disparo do reflexo.

2.6.3. Tratamento e reabilitao das disfagias

As consideraes que se seguem referem-se s dificuldades na deglutio, mais especificamente nos distrbios neurolgicos.
De acordo com ROCHA (1998), o tratamento segue trs nveis:

1. Clnico Medicamentoso
O efeito das drogas considervel em cada seo do sistema funcional
de deglutio.

2. Cirrgico
Gastrostomia, separao da laringe-traquia, laringectomia, miotomia do
cricofaringeo, epiglotorrafia e as tireoplastias. Estas condutas so tomadas a partir de
mesa redonda, com os profissionais envolvidos, o paciente e a famlia.

3. Recuperao Fonoaudiolgica
Trata-se de uma reeducao funcional que acontece em dois nveis:

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a. Reabilitao propriamente dita, utilizando-se de tcnicas passivas

para o paciente com rebaixamento cognitivo ou no colaborativos; evitando o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reaes patolgicas (efeito patolgico), estimulando tambm os reflexos de proteo (tosse e vmito) e deglutio, evitando a aspirao de saliva e preparando para o retorno da alimentao por via oral.
As tcnicas ativas so aquelas para o treino da deglutio com saliva e
alimentos em diferentes consistncias, volumes, temperaturas e sabores. Para pacientes com perdas estruturais ou funcionais importantes, trabalha-se com posturas
compensatrias.
b. Tratamento junto equipe de nutrio, enfermagem e famlia para
pacientes com doenas progressivas.
Atualmente, ainda se discute como elaborar um programa de atuao
com o paciente disfgico em hospitais e outras instituies.
VIDIGAL, VIDIGAL, MOLLERSTRAND (1996) relatam, a seguir, algumas consideraes importantes sobre a reabilitao das disfagias.
A escolha da tcnica de reabilitao adequada depender do estado
cognitivo do paciente, do grau de disfagia, da(s) fase(s) afetada(s) e do tempo do incio da doena. A reabilitao pode comear assim que o paciente estiver clinicamente
estvel e que o pouco gasto energtico durante a terapia no afete seu estado geral.
Dividimos em tcnicas passivas, para o paciente com rebaixamento cognitivo ou no
colaborativo; e ativas, para os que podem cooperar na realizao de exerccios. As
tcnicas ativas esto divididas em: indiretas ou treino de deglutio apenas com saliva; e direta ou treino de via oral com alimentos em diferentes consistncias, volumes,

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temperaturas e sabores.

1. TCNICAS PASSIVAS
O tratamento passivo pode ser iniciado to logo se inicie a nutrio
por sondas. Isto evita o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reaes orais
adversas.
As tcnicas passivas so: a) adequao do tnus muscular geral e
orofacial; b) estimulao sensorial digital; c) estimulao ttil cinestsica.

a. Adequao do tnus muscular geral e orofacial

Deve-se iniciar a terapia posicionando o paciente de forma a balancear os componentes musculares flexores e extensores, inibindo padro postural inadequado. Iniciar, reclinando o paciente a 60 graus sempre que possvel, dando apoio
ao quadril. A tcnica consiste em estabilizar o tnus do tronco e assim adequar pescoo, ombros e extremidades. Realizar a liberao cervical atravs de movimentos de
rotao lateral de cabea e, em seguida, estimular a regio orofacial atravs de tcnicas de alongamento e vibrao.
b. Estimulao sensorial digital
Inicialmente descrita por Mller, esta tcnica foi adaptada para sua
utilizao em adultos com alteraes de reflexos, de sensibilidade e de tnus. Para o
paciente hiperresponsivo a estas alteraes, sugere-se toques firmes, rpidos e curtos, de uma a duas vezes na gengiva, lngua e palato. Para o paciente com diminuio

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de reflexos, de sensibilidade e de tnus, deve-se chegar a trs toques suaves, lentos e

amplos. importante ressaltar que, muitas vezes, ocorrem oscilaes de tnus e sensibilidade, cabendo ao terapeuta utilizar as tcnicas, adequando-as ao seu paciente.

c. Estimulao ttil cinestsica

Objetiva-se com esta tcnica, liberar o trancamento de arcada e inibir
os reflexos patolgicos como: voracidade e reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA).
Descrita por Rausch (stroking), esta tcnica consiste em realizar toques rtmicos e
firmes com os dedos na lngua e na face, iniciando pelas bochechas, seguindo em direo ao queixo e, quando tolerado, nos lbios.

2. TCNICAS ATIVAS INDIRETAS

Estas tcnicas so indicadas para pacientes com risco de aspirao
e naqueles traqueostomizados, e incluem: a) tcnicas de resistncia e aumento de fora de rgos fonoarticulatrios (O.F.A.); b) posicionamento controlado do bolo alimentar em cavidade oral; c) aumento de mobilidade larngea; d) aduo de pregas
vocais; e) estimulao trmica.
O treino realizado com saliva. Quando h cuff, este deve ser desinsuflado o mximo possvel durante a terapia, e deve ser solicitada permisso ao clnico
para os exerccios de esforo. Esta estimulao tem durao mdia de 10 minutos, e
depende da tolerncia do paciente aos exerccios de esforo.

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a. Tcnicas de resistncia e aumento de fora de O.F.A

So realizadas com guias especiais, aba de chupeta ortodntica ou
esptulas. Solicita-se ao paciente para empurrar a esptula ou o guia com a ponta
e/ou dorso da lngua, puxar a chupeta com a aba inteiramente colocada em vestbulo
bucal e sugar voluntariamente a chupeta ortodntica, enquanto se imprime uma fora
contrria. Estes exerccios visam aumentar o tnus bucal e lingual para evitar o escape
de alimento da cavidade oral e auxiliar na propulso do bolo alimentar.

b. Posicionamento controlado do bolo alimentar na cavidade oral

Estes exerccios visam dar segurana ao paciente na propulso do
bolo. Enrola-se um pedao de garrote de 1,50 cm, ou um pedao de alimento semislido em gaze, deixando parte desta para fora da boca para permitir o posicionamento do bolo no lado no afetado da cavidade oral, e retir-lo antes que caia na hipofaringe.

c. Aumento da mobilidade larngea

Estes exerccios visam ampliar a elevao larngea e, conseqentemente, relaxar o segmento faringo-esofgico. So utilizadas tcnicas de reabilitao
vocal tais como: variao de tonalidade, voz em falsete e produo do fonema /b/ de
forma prolongada. Logemann descreveu tcnicas de deglutio com esforo (onde o
paciente vai manter voluntariamente a laringe em posio elevada no momento da deglutio por alguns segundos), manobra supra-gltica (solicita-se ao paciente interromper a respirao, deglutir, expirar e finalmente tossir), manobra super supra-gltica
63

(combinao das duas tcnicas anteriores), manobra de Mendelson (manuteno da

posio elevada da laringe no mento da deglutio com compresso digital).

d. Exerccios de aduo das pregas vocais

So exerccios de empuxo descritos inicialmente por Froechels, e visam melhorar a aduo de pregas vocais para proteger a via area. Solicita-se ao
paciente empurrar a mo do terapeuta ou a parede com as mos (ou com uma mo,
no caso de hemiparesia), com a cabea virada para o lado afetado e emitir um som
prolongado. Pode-se utilizar tambm tcnicas de fonao forada.

e. Estimulao trmica
Esta realizada com o objetivo de adequar o tempo de disparo do
reflexo de deglutio. Para isso, estimulam-se os pilares amigdalianos anteriores com
o espelho de um espelho larngeo (n 00) colocado em contato com gua gelada. Os
estmulos devem ser rpidos e leves, alternando-se os lados. Em seguida, solicita-se
ao paciente para deglutir. Pode-se acrescentar a esta tcnica o uso de uma pequena
quantidade de lquido gelado ou gelo picado com corante, visando aumentar a sensibilidade da regio dos pilares e propiciar o disparo do reflexo.

3. TCNICAS ATIVAS DIRETAS

a reintroduo da alimentao por via oral propriamente dita, porm
de forma orientada pelo fonoaudilogo.

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A reintroduo da via oral inicialmente realizada durante a terapia

fonoaudiolgica e com alimento pastoso. So utilizadas manobras para facilitar a deglutio, impedir passagem de alimento para as vias areas e limpeza dos recessos
farngeos. Dentre essas manobras, podemos destacar: a) Cabea virada para o lado
afetado: solicita-se ao paciente deglutir com a cabea virada para o lado afetado no
momento da deglutio, direcionando o alimento para a parede farngea no afetada;
b) Queixo inclinado para baixo: objetiva-se uma proteo mecnica da via area, com
a epiglote repousando sobre as pregas ariepiglticas; c) Valsalva modificada: solicitase ao paciente inflar as bochechas com a cabea inclinada levemente para trs e soprar vagarosamente, objetivando a limpeza dos seios piriformes; d) Suco controlada
de lquidos: atravs de canudo ou gaze embebida no lquido, solicita-se ao paciente
para sugar, enquanto controla-se o volume a ser ingerido; e) Higiene da cavidade oral:
ao final da estimulao, deve-se limpar os resduos em sulcos labiais anterior e laterais
(principalmente do lado afetado), plato e lngua, para evitar penetrao silenciosa nas
vias areas.

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3. CONSIDERAES FINAIS

Esta pesquisa me permitiu um tempo de reflexo que considero valiosssimo na minha formao e atuao profissional.
de fundamental importncia a adequao de todo o Sistema Estomatogntico, pois equilibrado e controlado pelo sistema nervoso central, ser responsvel
pelo funcionamento harmnico da face.
O Sistema Estomatogntico identifica um conjunto de estruturas, tais
como ossos, maxila e mandbula, articulaes, dentes, vrios msculos e ligamentos,
lngua e lbios, espaos orgnicos, mucosa, glndulas, vasos e nervos.
Tais estruturas atuam em conjunto controladas pelo sistema nervoso realizando as funes estomatognticas: respirao, suco, mastigao, deglutio e
fala.
Desta maneira necessrio conhecer como se desenvolve as funes
alimentar e respiratria, j que a maioria das crianas portadoras de paralisia cerebral
apresentam falhas ou inadequaes. Esta rea de trabalho sensrio-motor d criana vivncia de experincias necessrias a um amadurecimento funcional fazendo com
que ela passe de etapas primitivas a etapas mais elaboradas do seu desenvolvimento.
BOBATH descreve a funo do sistema nervoso central, com respeito
conduta motora, como a de dar habilidade de movimentar e realizar atividades altamente especializadas mantendo ao mesmo tempo nossa postura e equilbrio. Cada
movimento e cada mudana de postura produz uma variao de relao do centro de
gravidade do corpo em relao base de sustentao.

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BOBATH cita HELD (1965) que afirma tambm que o sistema nervoso
central da criana com paralisia cerebral tem menos aptido para lidar com influxo aferente, embora possa no haver nenhum dano do sistema sensorial e perceptivo. Embora a criana possa conservar a habilidade para resposta unitria e integrada, esta
resposta mais freqentemente estereotipada, por estar em curto circuito nas cadeias
sinpticas de alguns padres tpicos de atividade reflexa anormal. As respostas motoras da criana consistem principalmente de alguns reflexos tnicos e espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra reao de retificao e equilbrio mais altamente integrada. Estas formam os padres sensorio-motores anormais primrios que em sua
interao determinam o rendimento motor da criana, e que a criana altera e adapta
no desempenho da habilidades funcionais.
No atendimento criana com paralisia cerebral no trabalhamos apenas a deficincia motora como tambm a totalidade das necessidades da criana e
especialmente com estabelecimento de um boa relao me-filho.
LACERDA (1993) cita FINNIE (1980) afirmando que tratar e manusear
uma criana com paralisia cerebral envolve a soluo de vrios problemas. Neste trabalho a cooperao dos pais vital, porque somente quando os pais e os terapeutas
trabalham juntos como uma equipe, podem ser dadas a uma criana as melhores
oportunidades para o desenvolvimento de suas capacidades, quaisquer que sejam as
suas limitaes.
Essa autora ainda conclui, baseada em seus estudos, que as tcnicas
do mtodo Bobath so de vital importncia para avaliar o indivduo portador de paralisia cerebral, complementando o trabalho teraputico de fala e linguagem.

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O trabalho com o tnus muscular, rgos fonoarticulatrios, reflexos

patolgicos, inibies de posturas anormais, facilitaes, tcnicas proprioceptivas tornaram-se um canal onde se transmite afetividade.
Neste processo, o desenvolvimento da linguagem est ocorrendo na
prpria relao me x criana ou terapeuta x criana.
Entender a linguagem do paraltico cerebral perceber o modo como
se comunica com seu meio, apesar de seu comprometimento sensrio-motor. Esta
percepo pode se dar nas atividades mais objetivas, como por exemplo, nos momentos de alimentao. importante adequar a postura do beb durante a alimentao, porque, provavelmente, sua me achar mais prazeiroso se relacionar com ele
nesta hora, garantindo uma comunicao mais vivel entre ambos.
Quando os componentes dos processos de desenvolvimento normal
so realmente entendidos, a importncia do relacionamento entre pr-fala e desenvolvimento da alimentao, assim como o da fala e linguagem, torna-se clara.
Este estudo me fez reconhecer a importncia do trabalho fonoaudiolgico no treinamento de desordens da deglutio.
O fonoaudilogo deve compreender profundamente o processo de
deglutio que ir capacit-lo a diagnosticar precocemente atravs de pequenos engasgos, problemas de ordem neurolgica que estejam iniciando, ou simplesmente ajudar os idosos a se alimentar de uma forma simples e natural, tornando as refeies
mais agradveis.
O objetivo deve ser sempre o de dar melhores condies de vida para
o paciente e, portanto, qualquer modificao deve ser bastante incentivada.

68

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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