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Diretrizes Assistenciais em Sade Mental

na Sade Suplementar

A mental health policy and plan


is essential to coordinate all services and
activities related to mental health.
Without adequate policies and plans, mental
disorders are likely to be treated in a
inefficient and fragmented manner.
(WHO, 2004)

2008

Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS
DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAES DE PRODUTOS DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84
Glria CEP: 20021-040
Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel.: (21) 2105-0000
Disque ANS: 0800 701 9656
Home Page: www.ans.gov.br

Ficha Catalogrfica

_______________________________________________
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil)
Diretrizes Assistenciais para a Sade Mental na Sade
Suplementar.
Rio de Janeiro: ANS, 2008.
75 p
1. Sade Suplementar 2. Sade Mental
3. Diretrizes Assistenciais

_________________________________________________

Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar


Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Fausto Pereira dos Santos

Secretrio Executivo da ANS


Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Alfredo Jos Monteiro Scaff

Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO


Martha Regina de Oliveira

Gerentes da Gerncia de Cobertura e Incorporao de Tecnologias em Sade


GECIT/GGTAP/DIPRO
Karla Santa Cruz Coelho

Gerentes da Gerncia de Regulao e Avaliao da Ateno Sade


GERAS/GGTAP/DIPRO
Andria Ribeiro Abib

ELABORAO TCNICA
Ana Paula Silva Cavalcante
Bruna Alessandra Vale Delocco
Jorge Lus Carvalho
Ktia Audi Curci
Luciana Massad Fonseca
Rochele Alberto Santos
Thiago Enrico Massi Werneck

ORGANIZAO E REVISO
Ana Paula Silva Cavalcante
Luciana Massad Fonseca

APRESENTAO

Esta mais uma produo tcnica da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
que tem como objetivo qualificar a ateno sade no setor atravs da publicao de um
conjunto de Diretrizes Assistenciais para a constituio, acompanhamento e monitoramento das
aes em sade mental ofertadas pelas operadoras de planos privados de sade.
Em consonncia com o conjunto de princpios que j vm sendo estabelecidos na Sade
Suplementar pela ANS, este documento tambm convida as operadoras a implementarem
programas especficos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na rea de
Sade Mental.
O documento Diretrizes Assistenciais para Sade Mental na Sade Suplementar
um desdobramento de diversas aes que vm sendo empreendidas pela ANS que, desde
2006, passou a considerar a Sade Mental como uma das reas de Ateno Sade prioritrias
para o setor.
A mudana do Modelo de Ateno Sade Mental envolve a adoo de prticas
integradas e articuladas que devem estar pautadas em alguns paradigmas importantes, tais como
o respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; a priorizao da
assistncia extra-hospitalar e a reduo das internaes hospitalares por meio da constituio de
uma rede substitutiva de servios ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares; a
multidisciplinaridade, a abordagem psicossocial; as polticas de preveno ao uso e dependncia
de substncias psicoativas, a constituio de redes de assistncia articuladas e o estmulo
reinsero social do portador de transtorno mental.
A publicao destas Diretrizes constitui-se em uma das estratgias de induo para a
reorganizao do modelo assistencial em sade mental na sade suplementar brasileira em
consonncia com as Polticas empreendidas pelo Ministrio da Sade atravs de parcerias
profcuas, respeitando-se as peculiaridades do setor.
Este trabalho deve servir como um guia terico e tcnico para o estabelecimento de
novos paradigmas para a ateno em sade mental suplementar, pautados nas recomendaes da
Lei 10.216/01 e nos pressupostos da reforma psiquitrica brasileira, contribuindo para o respeito
cidadania e a reintegrao social dos portadores de transtornos mentais.
Fausto Pereira dos Santos
DiretorPresidente da ANS

DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA EM SADE MENTAL NA


SADE SUPLEMENTAR
I. Introduo

i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade


suplementar no Brasil
II. Diretrizes Bsicas

9
14

i. Objetivos e paradigmas

16

ii. Linhas de Cuidado

18

a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes

18

b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras

23

Drogas
c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares

27

d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes

30

e) Sade Mental de Idosos

39

III. Promoo da Sade e Preveno de Doenas em sade

44

Mental
i. Programas
Preveno

de

Especficos

Doenas

de Promoo da Sade e

para

acompanhamento

44

de

portadores de Transtornos Mentais


a) Programas especficos para o acompanhamento de

45

portadores de transtornos mentais graves e persistentes


b) Programas especficos para o acompanhamento dos
usurios de lcool e outras drogas

46

c) Programas especficos para o acompanhamento de


Crianas e Adolescentes
d) Programas especficos para o acompanhamento de

47
52

Idosos
IV. Consideraes Finais

57

V. ANEXO

59

i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade

59

Suplementar
a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental

59

(SIP)

b) Anlise dos dados da assistncia em sade mental -

62

Requerimento de Informaes (RI)


c) Comentrios Finais
VI. Bibliografia

69
71

I. INTRODUO

Que loucura: ser cavaleiro andante


ou segui-lo como escudeiro?
De ns dois, quem o louco verdadeiro?
O que, acordado, sonha doidamente?
O que mesmo vendado, v o real e segue o sonho
de um doido pelas bruxas embruxado.
Carlos Drummond de Andrade
(Quixote e Sancho, 1974).

Segundo o Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com


transtornos mentais severos e persistentes; mais de 6% da populao
apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e
outras drogas e 12% da populao necessita de algum atendimento em
sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL, 2008). Dados
fornecidos por estudo realizado pela Universidade de Harvard indicam que,
das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem
psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia
e transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL,
2003). Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as
mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por
28% de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida.
Com

pequenas

variaes,

sem

significncia

epidemiolgica,

realidade descrita encontra equivalncia no Brasil (BRASIL, 2003). Alm


disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001 apud
BRASIL, 2003), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo
o

mundo

consomem

abusivamente

substncias

psicoativas,

independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo,


sendo o mesmo observado no territrio brasileiro.
Os transtornos mentais envolvem no apenas o setor sade, mas
necessariamente vrios setores da sociedade como a educao, emprego,
justia e assistncia social, entre outros. importante que exista um
engajamento e um esforo conjunto entre o Estado, associaes de
portadores de transtornos mentais, familiares e sociedade civil organizada,

no sentido de desenvolver diretrizes especficas e servios de sade nesta


rea (FUNK; SARACENO, 2004).
Quando se trata de aes voltadas para a ateno aos portadores de
transtornos mentais, h a necessidade de envolvimento do conjunto da
sociedade. No caso da sade suplementar brasileira, de importncia
crucial um esforo conjunto entre os diversos atores (operadoras de planos
de sade, prestadores de servios, beneficirios e o governo, atravs da
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS).
Nessa direo, pela complexidade do objeto, segundo a Mental Health
Policy, Plans And Programmes da Organizao Mundial de Sade OMS, um
conjunto de diretrizes explcitas para a sade mental uma ferramenta
essencial para a coordenao dos servios e das atividades relacionadas.
Alm disso, a implementao dessas medidas pode ter um impacto
significativo sobre a sade mental do conjunto da populao. Os resultados
descritos na literatura incluem desde a melhoria na organizao e na
qualidade dos servios at o aumento do compromisso dos usurios dos
servios e dos seus familiares, bem como a melhoria de diversos
indicadores de sade mental (WHO, 2004a).
Ainda segundo a OMS (2004a), no campo da sade mental, elaborar,
redigir e explicitar diretrizes muito importante por propiciar:

A priorizao da rea da sade mental de acordo com a carga


social e epidemiolgica que a questo exige;

A elaborao de um plano geral para a rea;

O estabelecimento de objetivos a serem alcanados, permitindo o


planejamento de futuras aes;

A implementao ou reestruturao de servios de sade mental;

A identificao das possveis formas de financiamento para o


setor;

O estabelecimento claro dos papis e das responsabilidades dos


diversos atores; e

A facilitao de maior contato e entendimento entre os diversos


rgos e entidades financiadoras da sade mental.

Embora o Brasil tenha um sistema de sade composto por um mix


pblico-privado, as diretrizes para o Sistema de Sade Brasileiro devem ser
nicas, havendo a possibilidade da existncia de subsistemas especficos,

diferenciados principalmente pelo tipo de financiamento empregado.


preceito constitucional que a prestao da assistncia sade livre
iniciativa privada, entretanto, condicionada atuao reguladora do estado
(BRASIL, 1988).
Segundo o documento Diretrizes para um modelo de Assistncia
Integral em Sade Mental no Brasil (Associao Brasileira de Psiquiatria ABP, 2006), a assistncia integral em sade mental deve contemplar a
articulao entre os diversos servios, constituindo um sistema integrado de
referncia e contrarreferncia. Para isto, fundamental a definio clara
das

funes

de

cada

servio

os

meios

serem

adotados

nos

procedimentos de referncia e contrarreferncia.


Desse modo, dada a importncia epidemiolgica dos transtornos
mentais, bem como a necessidade de aprimoramento e clareza de diretrizes
para a sade mental no setor suplementar brasileiro, justifica-se a
elaborao do presente documento e a implementao das diretrizes nele
referidas, tendo como objetivo a produo do cuidado em sade, que
garanta resultados positivos de acordo com necessidades dos beneficirios.

i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade


suplementar no Brasil

O setor de sade suplementar, que atende atualmente em torno de 51


milhes de indivduos, funcionou at 1998 praticamente sem qualquer
regulamentao, sendo comum, naquele contexto, que o tratamento das
doenas mentais fosse contratualmente excludo da cobertura nos planos e
seguros de assistncia sade.
Com a aprovao da Lei 9.656/98, que estabeleceu a obrigatoriedade
do atendimento pelos planos privados de assistncia sade a todas as
doenas e problemas relacionados sade constantes da Classificao
Internacional de Doenas (CID), da OMS, constituiu-se a base legal que
permitiu a ateno aos portadores de transtornos mentais na Sade
Suplementar.
Alm disso, em 04/11/1998 a Resoluo CONSU n 11, elaborada
pelo ento Conselho de Sade Suplementar regulamentou o disposto na Lei
9.656/98, estabelecendo as coberturas obrigatrias na rea de sade

mental de acordo com a segmentao contratada (ambulatorial, hospitalar


ou a composio dos dois). Em sua introduo, a CONSU n 11
estabeleceu como pressuposto que no era suficiente a introduo da
obrigatoriedade

da

cobertura

todos

os

transtornos

psiquitricos,

ressaltando a importncia da adoo paralela de medidas que evitassem a


estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos
psiquitricos, em consonncia com as diretrizes preconizadas poca pelo
Ministrio da Sade.
As principais coberturas estabelecidas pela CONSU n11 foram:
I - Para os planos ambulatoriais:
1. Atendimento

emergncias

psiquitricas

(includas

as

tentativas de suicdio e autoagresses, objeto frequente de


excluso de cobertura em contratos antigos);
2. Consultas psiquitricas;
3. Servios de apoio diagnstico;
4. Psicoterapia em situaes de crise, limitada a doze sesses por
ano.
II - Para os planos hospitalares:
1. Atendimento

emergncias

psiquitricas

(includas

as

tentativas de suicdio e autoagresses, objeto frequente de


excluso de cobertura em contratos antigos);
2. Internao em instituio hospitalar
3. Tratamento em regime de hospital-dia, de 180 dias por ano,
para os diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a
F98 da CID 10;
4. Tratamento em regime de hospital-dia, de oito semanas por
ano para os demais diagnsticos.

Embora tanto a Lei 9.656/98 quanto a Resoluo CONSU-11, poca


de sua publicao, tenham sido bastante inovadoras para o campo da sade
mental no setor suplementar brasileiro, nestes dez anos muito se avanou,
do ponto de vista terico-prtico e jurdico, com o estabelecimento de novas
diretrizes do MS, com a implantao de uma rede de servios substitutivos
por todo o pas no Sistema nico de Sade SUS e, principalmente, com a
promulgao da Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos

10

das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo


assistencial em sade mental no Brasil.
Outro marco importante foi a realizao, em dezembro de 2001, da
III Conferncia Nacional de Sade Mental, que consolidou as mudanas em
curso. Durante este perodo, diversas normas foram editadas pelo MS,
detalhando diretrizes para o atendimento aos portadores de transtornos
mentais no mbito do SUS, de acordo com as diretrizes que foram
recomendadas pela referida conferncia (III CNSM, Relatrio Final, 2001
apud BRASIL, 2003).
A atual Poltica de Sade Mental brasileira essencialmente baseada
na Declarao de Caracas de dezembro de 1991 e se fundamenta em
quatro pontos essenciais: a) garantia dos direitos civis dos portadores de
transtornos mentais; b) descentralizao da rede de cuidados em sade
mental; c) proteo dos pacientes em tratamento nos hospitais psiquitricos
j existentes; e d) desenvolvimento de uma rede de servios em sade
mental diversificada eficaz e eficiente (MATEUS et al., 2008).
Os principais objetivos desta Poltica de Sade Mental elaborada pela
coordenao de sade mental do MS esto descritos abaixo (BRASIL,
2008):
 Reduzir progressivamente os leitos psiquitricos;
 Qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar;
 Incluir as aes da sade mental na ateno bsica; e
 Implementar diretrizes de ateno integral aos usurios de lcool
e outras drogas.
A Lei 10.216/01 assegura, logo no seu artigo primeiro, o direito
cidadania dos portadores de transtornos mentais: Os direitos e a proteo
das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so
assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo,
orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia,
recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu
transtorno, ou qualquer outra (Art. 1 da Lei 10.216/2001).
Alm
centralidade

disso,
ao

Lei

redireciona

acompanhamento

modelo

extra-hospitalar

assistencial,
e

ao

dando

estmulo

reinsero social e familiar dos portadores de transtornos mentais,


normatizando a prestao de assistncia em todo o territrio nacional.

11

Aps a Lei 10.216/01, grande marco legal brasileiro para a rea de


sade mental, todos os servios de ateno sade aos portadores de
transtornos mentais no Brasil, sejam pblicos ou privados, esto obrigados
legalmente a cumprir as normas por ela estabelecidas.
Assim, no Brasil, por fora de lei, proibida toda forma de abuso e
explorao aos portadores de transtornos mentais, inclusive enquanto
estiverem em instituies de sade clnicas ou psiquitricas. O direito ao
sigilo das informaes prestadas e o esclarecimento a respeito de sua
doena e de seu tratamento tambm esto garantidos, independente do
tipo de financiamento da assistncia prestada.
Em relao ao redirecionamento do modelo assistencial, seis pontos
da Lei 10.216/01 se destacam como prioritrios:
1. O tratamento deve ocorrer atravs dos meios menos invasivos
possveis, preferencialmente, em servios comunitrios de sade
mental (ambulatrios, consultrios, servios de ateno diria, etc);

2. O tratamento, em qualquer de suas modalidades, deve ter como


finalidade permanente a reinsero social do paciente em seu meio;

3. O paciente deve receber o maior nmero de informaes a respeito


de sua doena e de seu tratamento;

4. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos


mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja,
aquelas desprovidas dos recursos mencionados na Lei 10.216/01 e
que no assegurem aos pacientes os direitos nela enumerados;

5. Quando

necessria,

internao

psiquitrica

somente

ser

realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os


seus motivos;

6. A internao s deve ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes e, quando imprescindvel,
que seja estruturada de forma a oferecer assistncia integral
pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo entre outros:

12

 Servios mdicos;
 Servios de assistncia social;
 Ateno psicolgica;
 Ateno em Terapia Ocupacional;
 Ateno de lazer assistido.

O tratamento aos portadores de transtornos mentais organizou-se


historicamente

por

meio

de

um

modelo

baseado

no

asilamento

afastamento do convvio social, por meio de internaes longas e repetidas


em instituies com caractersticas manicomiais, fundamentado em uma
abordagem estritamente farmacolgica que desconsiderava no apenas os
aspectos psicossociais destes transtornos como tambm o direito
cidadania de seus portadores.
Segundo a Lei 10.216/01, tal modelo deve desaparecer, no apenas
por mostrar-se ineficiente e iatrognico do ponto de vista teraputico, como
tambm por basear-se em uma forma de atuao contrria aos direitos
bsicos de qualquer cidado, estabelecidos pela legislao brasileira.
Diante do descompasso entre as polticas de sade do MS para a
Sade Mental, as determinaes da Lei 10.216/01 e o quadro atual da
legislao

vigente

para

assistncia

em

sade

mental

da

Sade

Suplementar, a ANS tomou a iniciativa de estabelecer e implementar estas


Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar,
que faz parte de um conjunto de aes para a qualificao da assistncia
sade no setor suplementar brasileiro.
Desta forma, as operadoras se tornaro, verdadeiramente, gestoras
de cuidado, adotando um novo paradigma para o modelo assistencial no
campo da sade mental.

13

II. DIRETRIZES BSICAS

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em


2006 a populao brasileira era de 185.770.630 de habitantes, estimandose em cerca de 21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas), o
total de pessoas que necessita ou vai necessitar de ateno e atendimento
em algum tipo de servio de Sade Mental. (BRASIL, 2008, apud ABP,
2006).
O Ministrio da Sade classifica os transtornos mentais em trs
grandes grupos: transtornos mentais graves e persistentes; transtornos
psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas; transtornos
depressivos, ansiosos e alimentares.
As presentes Diretrizes utilizam ainda outras duas categorias alm do
modelo de classificao do MS anteriormente descrito, quais sejam: ateno
sade mental da criana e do adolescente e ateno sade mental do
idoso. Embora os transtornos que acometem crianas, adolescentes e
idosos estejam includos em algum dos trs grupos descritos inicialmente,
necessrio abordar a ateno a essas faixas etrias separadamente devido
s suas especificidades.
Assim,

sero

abordadas

cinco

Linhas

de

Cuidado

abaixo

relacionadas:
1. Transtornos
composto

mentais

por

cerca

graves
de

3%

persistentes:
da

populao

grupo
geral

(aproximadamente 5,5 milhes de pessoas) que necessita de


ateno e atendimento mais intenso e contnuo em servios de
maior complexidade na rea de Sade Mental.

2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e


outras drogas: composto por cerca de 6% da populao. Este
grupo tambm necessita de ateno especfica e atendimentos
constantes. Estima-se que seja algo em torno de 11 milhes de
pessoas no Brasil.

3. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares: este


grupo, composto por aproximadamente 12% da populao,

14

que necessita de algum atendimento em Sade Mental, seja


ele contnuo ou eventual. o grupo que mais busca os servios
extra-hospitalares e constitui-se numa das maiores causas de
afastamento

no

trabalho.

Necessita

de

acompanhamento

ambulatorial especfico perfazendo um total aproximado de 22


milhes de pessoas no Brasil.

4. Sade Mental de Crianas e adolescentes: composto por


pessoas na faixa etria do nascimento aos 19 anos de idade.
Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia
atingem entre 15% e 20% da populao.

5. Sade Mental de Idosos: grupo composto por pessoas na


faixa etria acima de 60 anos de idade. Esta populao vem
crescendo em todos os pases do mundo, particularmente nos
pases em desenvolvimento. Os transtornos mentais mais
comuns nesta faixa etria so as demncias e a depresso. A
doena de Alzheimer, um dos tipos mais comuns de demncia,
possui uma prevalncia crescente com a idade, sendo de 1%
aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos. A
depresso no idoso to prevalente quanto a doena de
Alzheimer (OPAS/OMS, 2005).

Assim, primeiro sero apresentados os Objetivos e Paradigmas


estabelecidos por estas Diretrizes, os quais se aplicam s cinco linhas de
cuidado, que sero descritas com mais detalhes logo em seguida:

15

i. Objetivos e Paradigmas

Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de


corresponsabilidade daquele que est se tratando
(BRASIL, 2003).

Objetivo Geral:
A elaborao destas Diretrizes pretende qualificar a ateno sade
mental na sade suplementar, fundamentando-se na noo de que o setor
suplementar de sade tem como finalidade ser ambiente de produo de
sade e de cuidado.
Esta ao um desdobramento de diversas outras que j vm sendo
empreendidas pela ANS, que desde 2006 passou a considerar a Sade
Mental como uma das reas de Ateno Sade prioritrias para o setor.
Desde ento, a ANS passou a coletar um maior nmero de dados
sobre sade mental atravs do Sistema de Informaes de Produtos - SIP,
o principal sistema de informao assistencial e tem buscado induzir a
adoo de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e
Doenas nesta rea pelas operadoras de planos privados de assistncia
sade.
O cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe
uma postura de convivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado
devem ocorrer na perspectiva sujeito-sujeito e no na perspectiva sujeitoobjeto. Assim, as aes de cuidado devem ser vistas como um processo
permanente de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que
compem a vida humana (BOFF, 1999).

Objetivos Especficos:
Os

paradigmas,

apresentados

seguir,

tm

como

objetivo

estabelecer as bases para a assistncia sade mental na Sade


Suplementar em todos os seus aspectos:
1) Estabelecimento das coberturas obrigatrias;
2) Modelo de ateno sade mental;

16

3) Organizao
segmentao

dos

fluxos

existente

no

assistenciais,
setor

(plano

em

cada

tipo

ambulatorial;

de

plano

hospitalar e a combinao entre os dois), para todos

os

transtornos mentais estabelecidos pela CID, organizados pelas


Linhas de Cuidado.

Paradigmas:
A ateno sade mental na sade suplementar deve ir alm da
abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os
seguintes paradigmas:
1. Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno
mental;
2. Prioridade assistncia extra-hospitalar;
3. Reduo da ateno hospitalar por meio da substituio por
servios ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares;
4. Utilizao de equipes multidisciplinares com profissionais de
sade de vrias formaes em todos os nveis de ateno;
5. Abordagem psicossocial;
6. Polticas de Preveno ao uso e dependncia de Substncias
Psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas, priorizando a Poltica
de Reduo de Danos;
7. Aes em todos os nveis de ateno;
8. Rede articulada;
9. Busca ativa dos pacientes para evitar o abandono do tratamento;
10. Apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores;
11. Estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.

Estabelecidas as bases para a assistncia sade mental na Sade


Suplementar, estas devem pautar as aes nos diversos nveis de ateno
para cada uma das cinco linhas de cuidado estabelecidas: 1. transtornos
graves e persistentes; 2. uso abusivo de lcool e outras drogas; 3.
transtornos depressivos e ansiosos; 4. sade mental de crianas e
adolescentes e 5. sade mental de idosos.

17

ii. Linhas de Cuidado

Linhas de cuidado constituem-se em modelos matriciais de organizao


da ateno sade que visam a integralidade do cuidado e conjugam aes
de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as
especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a
conduo

oportuna

responsvel

dos

pacientes

pelas

diversas

possibilidades de diagnstico e teraputica em todos nveis da ateno,


como tambm uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006 apud
BRASIL, 2007).
Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende
a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e
microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, aos quais est
associada imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de
assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades.
Quando a linha de cuidado bem desenhada, o esperado que ocorra
um caminhar do usurio na rede de servios, que seja seguro, tranquilo,
sem obstculos, garantindo a qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005).

a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes


Em consonncia com o que dispe a Lei 10.216/01, as Diretrizes
Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar concedem
ateno especial aos portadores de transtornos psiquitricos graves e
persistentes. Tal denominao, adotada pela ANS, tem tido preferncia na
literatura

em

cronicidade,

detrimento
principalmente

das

antigas

pelo

carter

denominaes
estigmatizante

crnico
que

estas

adquiriram (RIBEIRO, 2003).


O termo Transtornos Graves e Persistentes tem sido adotado para
uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e
necessidades, por vezes, muito diferentes. uma definio que associa a
durao dos problemas, o grau de sofrimento emocional, o nvel de
incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas competncias
sociais e o diagnstico psiquitrico (RIBEIRO, 2003).

18

Grande parte deste grupo composto pelos transtornos psicticos.


Em geral, o conjunto de transtornos psicticos representa um drama
pessoal em potencial no curso de vida de um indivduo. Este grupo no
inclui apenas a esquizofrenia e o transtorno esquizoafetivo, mas tambm as
psicoses afetivas e atpicas e acarreta consequncias de longo alcance em
vrios mbitos da vida destes indivduos (OMS, 2004b).
As

psicoses

so

desencadeadas

principalmente

no

final

da

adolescncia e incio da vida adulta (KAPLAN, SADOCK & GREBB, 1994 apud
ABP, 2006). A esquizofrenia a principal condio designada como
Transtorno Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre os
distrbios graves em Sade Mental (cerca de aproximadamente 1% da
populao

sofre

deste

transtorno),

como

tambm

por

seu

carter

estigmatizante, seu curso longo e persistente, bem como pelo grau de


sofrimento que provoca justificando, desta forma, a ateno dada a esta
linha de cuidado nestas Diretrizes.
Dentro de um estudo sobre a carga global das doenas de 2000, a
esquizofrenia foi considerada como responsvel por 2,8% dos anos perdidos
at a morte (YLD) e por 1,1 anos de desabilitao ajustados por ano de vida
DALYs1 (Murray et al., 2001 apud WHO, 2004b). Alm dos intensos custos
pessoais

sociais,

existem

ainda

custos

econmicos

significativos

associados esquizofrenia que, apesar da baixa incidncia, apresenta alta


prevalncia. O Relatrio da OMS (World Health Report) de 2001 sobre a
sade mundial (WHO, 2004b) estimou que o custo direto com a
esquizofrenia nos EUA em 1991 foi de 19 bilhes de dlares. Na Austrlia,
que dentre os pases desenvolvidos o que despende menos recursos com
sade, o custo direto com a esquizofrenia em 2001 foi de 661 milhes de
dlares australianos (1,2% dos recursos gastos com sade no pas) ou 18
mil dlares australianos por pessoa. (SANE, 2002 apud WHO, 2004b).
Outro

fator

importante

em relao

aos

transtornos

graves

persistentes o suicdio. De acordo com estatsticas da OMS, em 2001


aproximadamente 849.000 pessoas morreram devido ao suicdio ao redor
1

Disability Adjusted Life Years (DALYs), uma metodologia introduzida na carga global de doena que
considera a desabilitao e a cronicidade causada pelas doenas (Murray & Lopez, 1996). A DALY uma
medida de falta de sade, que combina informaes sobre desabilidade e outros desfechos no fatais e
morte prematura. Um DALY um ano de vida saudvel perdido.
.

19

do

mundo

(WHO,

2002).

Para

2020,

estima-se

que

ocorram

aproximadamente 1.2 milhes de suicdios (MURRAY and LOPEZ, 1996 apud


WHO 2004b) e que 10 a 20 vezes mais pessoas tentaro cometer suicdio.
Em muitos pases da Europa o nmero anual de suicdios j supera o
nmero de mortes por acidente de trnsito (WHO, 2002).
A incidncia de morte por suicdio aumenta com a idade, embora
alguns estudos mais recentes demonstrem um alarmante aumento do
comportamento suicida entre os jovens de 15 a 25 anos de idade (APTER,
2001 apud WHO, 2002). Os fatores de risco mais importantes so: a
existncia de algum transtorno mental, principalmente a depresso e a
esquizofrenia; estressores sociais passados ou recentes (problemas na
infncia, abuso sexual ou psicolgico, desemprego, isolamento social e
problemas econmicos importantes); suicdio entre familiares ou entre
amigos, dificuldade de acesso a ajuda psicolgica e fcil acesso aos meios
de cometer suicdio (WHO, 2002).
Para que a ateno em sade aos portadores de transtornos mentais
graves e persistentes seja eficiente, o sistema de sade deve contar com
uma rede articulada, adotar uma abordagem psicossocial, realizar busca
ativa dos pacientes, buscar o apoio e a parceria com os familiares. Alm
disso, essencial contar com equipes multidisciplinares compostas por
profissionais

de

sade

de

vrias

formaes,

abandonando

antigos

paradigmas que tm se mostrado ineficazes e pouco resolutivos ao longo do


tempo, como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica,
centrada na hospitalizao.

A ateno psicossocial

A viso de que o cuidado aos portadores de transtornos mentais


graves e persistentes deve ter o objetivo de produzir, atravs da ateno
psicossocial, maior autonomia, qualidade de vida, aumento da capacidade
de gerenciamento da prpria vida e melhora das relaes sociais tornou-se
disseminada; no entanto, sobre tais termos pairam algumas controvrsias
que aqui merecero esclarecimentos conceituais.
Segundo

Tenrio

(2001),

campo

da

ateno

psicossocial,

expresso que, em seu conjunto, designa um novo paradigma de cuidados

20

em sade mental (...) o conjunto de dispositivos e instituies que fazem


com que o cuidado em sade mental tenha uma incidncia efetiva no
cotidiano das pessoas assistidas.
Delgado (1997), um dos precursores da discusso sobre formas
alternativas de abordagem aos portadores de transtornos mentais no Brasil,
j na dcada de 1990 discutia o tema: necessrio tomar, como objeto de
nossa interveno, o cliente em suas mltiplas interaes scio-econmicas
e culturais; trata-se de ajudar o usurio em sua lida cotidiana por uma vida
melhor. Isso envolve o alvio dos sintomas, o apoio e a orientao da famlia
(...) Por isso, preferimos substituir os termos psiquitrico, psicolgico,
psicanaltico, e dizer que a tarefa dos nossos servios a ateno
psicossocial (DELGADO, 1997).
A busca por maior autonomia ou pela autonomia possvel descrita
por Goldberg (1994) como um dos resultados esperados da abordagem do
paciente pela nova clnica, destacando que o termo autonomia, neste
caso,

diz

respeito

uma

autonomia

possvel

em

relao

aos

constrangimentos da doena (GOLDBERG, 1994).


Esta autonomia possvel pode ter diferentes conotaes para cada um
dos pacientes, no redutvel a modelos gerais: pode ser a capacidade de
trabalhar e ganhar seu prprio dinheiro para alguns, para outros, a simples
ida ao servio, sem a necessidade de um acompanhante ou mesmo a
capacidade de reconhecer uma crise e de buscar ajuda, evitando uma
internao, ou seja, as conquistas pessoais de cada pessoa, que s ela
mesma, durante o seu processo de acompanhamento pode indicar
(TENRIO, 2001).
Assim, esclarece-se que o termo autonomia, como objetivo do
acompanhamento

em

sade

mental,

no

quer

dizer

busca

de

autossuficincia ou mesmo padres sociais previamente estabelecidos de


independncia,

como

autocuidado

ou

independncia

financeira,

desempenhos sociais, muitas vezes, valorizados ou esperados pela equipe


de sade e no pelo indivduo portador de um transtorno mental.
Como

esclarece

Roberto

Tykanori,

que

coordenou

histrico

programa de Sade Mental em Santos - SP de 1989 a 1995, no se trata de


confundir autonomia com autossuficincia ou independncia. Autonomia
vista por ele como a capacidade de um indivduo gerar normas, ordens

21

para a sua vida, conforme as diversas situaes que enfrente. (...)


Dependentes somos todos; a questo dos usurios , antes, uma questo
quantitativa: dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas.
Esta

situao

de

dependncia

restrita/restritiva

que

diminui

sua

autonomia. Somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas


coisas

podemos

ser,

pois

isso

amplia

as

nossas

possibilidades

de

estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida. (TYKANORY,


1996 apud TENRO, 2001).
Para Teixeira (1996), em psiquiatria a cura seria o prprio processo
de tratamento. Esta conceituao vai ao encontro do que prope estas
Diretrizes: o acompanhamento do paciente portador de transtorno mental
deve ser entendido para alm do conceito tradicional de cura, como simples
remisso de sintomas ou retorno normalidade.
Ressalta-se ainda, que nestas Diretrizes se entende por Ateno
Psicossocial a ateno integral ao portador de transtorno mental com a
finalidade de dar suporte ao paciente na busca de uma autonomia possvel.
A Ateno Psicossocial vista aqui como parte do que se costuma
chamar de Clnica Ampliada, na qual o tratamento medicamentoso, a
ateno psicolgica, o estmulo participao da famlia so essenciais e
inter-relacionados. Desse modo, um conjunto de cuidados integrados e
articulados imprescindvel como forma de apoio na gesto do bem estar e
da qualidade de vida do paciente. (TENRIO, 2001).
Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno, no
reduzido simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o
histrico), um dos pontos mais importantes na constituio desta forma
de acompanhar o estar no mundo destas pessoas. (GOLDBERG, 1996);
(LEAL, 1997), (DELGADO, 1997); (TENRIO, 2001).
Desse modo, poder ser implantado um modelo assistencial que
tenha a capacidade de operar na produo da sade e que possa produzir
maior defesa da vida do usurio, maior controle dos riscos de adoecer ou de
agravamento do problema, com o desenvolvimento de aes que permitam
a produo de um maior grau de autonomia do usurio com o seu modo de
andar e estar no mundo (MERHY, 2004).

22

Breves consideraes econmico-financeiras

Quando se trata de mudanas em qualquer forma de ateno no


mercado da sade suplementar brasileira, a questo econmico-financeira
torna-se um dos focos prioritrios de discusso. Na literatura internacional
foram publicados estudos comparativos em relao ao custo entre a
ateno hospitalar convencional e a ateno extra-hospitalar em sade
mental, em 1990 e 1995, a partir do fechamento de dois hospitais
psiquitricos britnicos. Os achados demonstraram que a ressocializao de
pacientes de longa permanncia, incluindo-se gastos diretos e indiretos, era
vantajosa em relao aos gastos com o tratamento hospitalar (KNAPP et al,
1995 apud RIBEIRO, 2003).
Outro estudo mais recente de avaliao econmica do tratamento
extra-hospitalar em sade mental, tambm citado no trabalho de Jos
Mendes Ribeiro (2003), demonstrou que, aps o fechamento de um hospital
psiquitrico

em

Sidney,

na

Austrlia,

custo

com

tratamento

convencional hospitalar era duas vezes maior que o tratamento extrahospitalar (LAPSLEY et al, 2000 apud RIBEIRO, 2003).
Desta forma, alm de toda a discusso at aqui apresentada,
tambm os estudos econmico-financeiros so favorveis ao pressuposto de
que necessrio o abandono de antigas prticas que tm se mostrado
ineficazes e pouco resolutivas, como a abordagem estritamente mdica e
psicofarmacolgica,

centrada

principalmente

na

hospitalizao

na

remisso dos sintomas produtivos, para a adoo de uma forma de atuao


consonante com as diretrizes da poltica de sade mental brasileira de
respeito aos direitos bsicos do ser humano, de no estigmatizao e de
desinstitucionalizao dos portadores de transtornos mentais.

b) Transtornos Mentais decorrentes do uso de lcool e


outras drogas
Em relao ao consumo abusivo de substncias psicoativas, cerca de
10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo as consomem
independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo
(OMS, 2001 apud BRASIL, 2003). O uso destas substncias tomou grandes
propores individuais, sociais e de sade coletiva, uma vez que tem

23

relao com vrios problemas relacionados sade. importante destacar


que o MS preconiza, para tratamento dos usurios de lcool e outras
drogas,

aes

integrais

articuladas

de

preveno,

tratamento

reabilitao.
A reverso do modelo assistencial para o tratamento dos usurios de
lcool e outras drogas, com o planejamento de aes voltadas para a
ateno integral, tambm uma das prioridades destas Diretrizes para a
Assistncia em Sade Mental na Sade Suplementar. Esta uma
questo que atinge o conjunto da sociedade, portanto, necessrio que o
setor

suplementar

enfrentamento

de

do

sade

problema,

tambm conte
levando

em

com
conta

diretrizes
a

para

diversidade

especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus


modos prprios de adoecer e/ou representarem tal processo (PAIM, 1980
apud BRASIL, 2003).
O MS lanou, em 2003, a Poltica para a Ateno Integral a
Usurios de lcool e outras drogas no mbito do SUS. Assim, este um
momento particularmente oportuno para elaborao de diretrizes de
ateno aos usurios de lcool e outras drogas para a sade suplementar.
As normas para a ateno aos usurios de lcool e outras drogas
adotadas

pela

ANS

nestas

Diretrizes

esto

amparadas

na

poltica

estabelecida pelo MS, que tem se pautado na viso ampliada da poltica de


reduo de danos. Entende-se, a partir da viso de reduo de danos, que a
abstinncia no pode ser o nico objetivo a ser alcanado:
Quando

se

necessariamente,

trata
lidar

de
com

cuidar
as

de

vidas

humanas,

singularidades,

com

temos

as

que,

diferentes

possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer


nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher,
sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o
que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o
que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu
engajamento (BRASIL, 2003).
A magnitude do problema do uso abusivo de drogas verificada nas
ltimas dcadas ganhou propores to graves que hoje um desafio
mundial. Este problema se reflete em vrios segmentos sociais devido sua

24

relao com acidentes de trnsito e de trabalho, violncia domiciliar


e crescimento da criminalidade (BRASIL, 2007).
So apresentados a seguir dados referentes ao uso de lcool e outras
drogas do ano de 2002, obtidos a partir do I Levantamento Domiciliar sobre
o

Uso

de

Drogas Psicotrpicas

realizado

pelo

Centro Brasileiro

de

Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), ligado ao Departamento


de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP (BRASIL,
2003).
Tabela 1

Tabela 2

25

Em nosso meio, como se pode verificar nas tabelas acima, o uso de


lcool tem uma prevalncia importante por ser uma droga lcita, de fcil
acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer faixa etria, o uso
indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, com
importantes consequncias para a sade. (BRASIL, 2003).
Segundo estudo da Universidade de Harvard sobre a carga global de
doenas verificou-se que o lcool responsvel por cerca de 1,5% de todas
as mortes do mundo e de 2,5% do total de anos vividos ajustados para a
incapacidade,

incluindo

transtornos

fsicos,

como

cirrose

heptica

miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de automvel e em


indstrias (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003).
alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de substncias
psicoativas por crianas e adolescentes. Em um estudo tambm realizado
pelo CEBRID sobre o uso indevido de drogas por estudantes em dez capitais
brasileiras, ficou constatado que 19,5% dos estudantes faltaram escola
aps beber, e que 11,5% brigaram sob o efeito do lcool.

Fatores de Risco e de Proteo


Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e
outras drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio,
o ambiente escolar e familiar, etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito
da comunidade, frequentemente no convvio com pares. H uma grande
variabilidade de influncias que no podem ser reduzidas simplesmente a
este ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim, consideram-se
alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou proteo ao
uso e/ou abuso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003).
Entre os Fatores individuais destacam-se como:
1) Fatores de Risco: baixa autoestima; falta de autocontrole; pouca
assertividade; comportamento antissocial precoce; comorbidades
(ex:

Transtorno

de

dficit

de

ateno

hiperatividade)

vulnerabilidade social.
2) Fatores de Proteo: presena de habilidades sociais; flexibilidade;
habilidades para resoluo de problemas; facilidade de cooperao;
autonomia; responsabilidade; comunicabilidade e vinculao familiarafetiva.

26

Entre os Fatores familiares destacam-se:


1) Fatores de Risco: uso de lcool e outras drogas pelos pais;
isolamento social entre os membros da famlia; padro familiar
disfuncional; falta do elemento paterno.
2) Fatores

de

Proteo:

vinculao

familiar;

valores

familiares;

compartilhamento de tarefas no lar; dilogo e contato entre os


membros da famlia; regras e rotinas domsticas.
Entre os Fatores das relaes interpessoais destacam-se:
1) Fatores de Risco: pares que usam drogas ou aprovam e valorizam o
uso;

rejeio

sistemtica

de

regras

prticas

ou

atividades

organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou


profissional).
2) Fatores de Proteo: pares que no usam lcool/drogas ou no
aprovam

valorizam

uso

envolvimento

em

atividades

organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou


profissional).

c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares


Segundo dados da ABP de 2006, dentre as pessoas que necessitam
de algum atendimento em sade mental, esta categoria acomete cerca de
22 milhes de pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 12% da
populao brasileira.
Esse grupo um dos que mais cresce atualmente e, apesar de
geralmente no necessitar de internaes, demanda servios extrahospitalares e responde por uma das maiores causas de afastamento no
trabalho, necessitando de acompanhamento ambulatorial especfico (ABP,
2006).
Apesar de eventualmente necessitarem de atendimento de urgncia e
emergncia e, muito raramente, de uma curta internao, os portadores de
transtornos depressivos, ansiosos e alimentares devem contar com ateno
ambulatorial de qualidade, prioritariamente com mdico psiquiatra e
psiclogo.

27

Depresso Unipolar

A Depresso representa uma das mais prevalentes patologias


psiquitricas, afetando cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo.
Estima-se que em 2002, a depresso unipolar foi responsvel por 4,5% dos
anos de vida vividos com alguma desabilitao (WHO, 2004b). A sua
prevalncia na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes maior
entre as mulheres do que entre os homens (BRASIL, 2006).
A depresso unipolar a principal causa de desabilitao na Europa e
estima-se que se torne a segunda colocada no ranking da carga de doena
em 2020, responsvel por 5,7% dos anos vividos com alguma desabilitao,
logo atrs da doena isqumica do corao. Isto significa que a depresso
unipolar ser, sozinha, a responsvel por um tero de todas as causas de
desabilitao por condies neuropsiquitricas no mundo (WHO, 2004b).
O desencadeamento do quadro depressivo e suas recadas so
influenciados por um conjunto abrangente e flexvel de fatores de risco e de
proteo nos diversos estgios da vida. Podem ser de ordem biolgica,
psicolgica, familiar ou social e esto distribudos de forma desigual nas
populaes, sendo os mais comuns:

Fatores de Risco: depresso entre os pais, negligncia e abuso na

infncia, eventos estressantes de vida, etc

Fatores de Proteo: sensao de habilidade, autoestima, autoeficcia,

resistncia ao estresse e suporte social.

Transtornos Ansiosos

Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais


prevalentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto
espectro de condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio
do estresse ps-traumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos
transtornos ansiosos nos EUA em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes
de dlares.
Muitos

transtornos

ansiosos

se

iniciam

ainda

na

infncia

adolescncia - fases de vida de risco para tais patologias, mas no

28

progridem necessariamente na fase adulta. (MAJCHER & POLLACK, 1996


apud WHO, 2004b). Os fatores de risco incluem pais com transtornos de
ansiedade, vtimas de abuso infantil, acidentes, violncia, guerras e outros
traumas, enquanto os fatores de proteo relatados so sentimento de
autocontrole, autoestima e suporte social.

Transtornos Alimentares

Este tambm um conjunto de condies clnicas e as principais


patologias so a anorexia nervosa, que ocorre em 0,5% e 1% e a bulimia
nervosa que prevalente em 0,9% a 4,1% da populao adolescente e de
adultos jovens do sexo feminino (American Psychiatric Association, 2000;
KURTHET et al., 1995; SHISSLAK, CRAGO & ESTES, 1995; KEEL, LEON &
FULKERSON, 2001 apud WHO, 2004b).
Tem havido um aparente aumento destes transtornos nos ltimos 50
anos. Nos EUA, a anorexia nervosa a terceira condio crnica mais
comum entre meninas na adolescncia, atrs apenas da obesidade e da
asma. Entre as adolescentes, 5% a 15% utilizam mtodos de controle
dietticos inadequados como induo de vmitos, uso de laxativos e
diurticos (PHELPS & WILCZENSKI, 1993 apud WHO, 2004b). A anorexia
tem incio geralmente entre os 14 e os 18 anos de idade, enquanto a
bulimia mais comum iniciar-se na transio entre adolescncia e a vida
adulta. Embora tanto a incidncia quanto a prevalncia destes transtornos
seja baixa, as consequncias podem ser graves. Em geral, de 25% a 33%
dos casos de anorexia e da bulimia (25 a 33%) evoluem para condies
crnicas. comum a presena de comorbidades com o abuso de
substncias psicoativas, depresso e ansiedade. Esses transtornos ocorrem
principalmente entre atletas do sexo feminino, bailarinas e modelos.
Os principais fatores de risco comportamentais para os transtornos
alimentares so: dietas inadequadas, preocupaes excessivas com o peso
e insatisfao com o corpo. Entre as influncias sociais e familiares,
destaca-se a influncia de grupos de amigos e a super valorizao do corpo
magro

pela mdia.

Fatores psicolgicos

incluem

ligaes

emocionais

inseguras, abusos fsicos e sexuais, ameaas e intimidaes, autoestima


baixa e dificuldades para lidar com conflitos.

29

d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes

Sade mental em crianas e adolescentes pode ser conceituada como


a capacidade de conseguir manter um nvel timo de funcionamento e bemestar psicolgico, alm de possuir um sentido de identidade e de
autoestima, relacionamentos saudveis na famlia e nas relaes sociais.
Alm disso, est relacionada com a capacidade de aprender, produzir e de
enfrentar os desafios do desenvolvimento, alm de utilizar os recursos
culturais para maximizar o seu crescimento, sendo um fator crucial para a
sua participao ativa na vida social e econmica (DAWES et al., 1997 apud
OMS, 2005).
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio
dentro dos cuidados sade. Para promover a melhoria nesse campo,
necessrio desenvolver um conjunto de aes de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas, que considere os aspectos epidemiolgicos,
sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos deste segmento populacional
(BRASIL, 2006).
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase
adulta, caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais (BRASIL,
2006). A Ateno Sade do Adolescente tambm tem como caractersticas
as aes e o enfoque preventivo e educativo (BRASIL, 2002).
importante enfatizar o papel crucial da promoo da sade mental
na infncia e adolescncia, assim como a construo de uma rede de
cuidados e tratamento afinada s reais necessidades desta populao.
Importam nas aes de promoo da sade mental, a reduo dos impactos
dos fatores de risco e o reforo dos fatores de proteo, na famlia, nas
escolas, nos servios de sade em geral e na comunidade. A carga
associada aos transtornos mentais em crianas e adolescentes grande,
agravada pelo forte estigma e pela discriminao que esto associados.
Desse modo, essencial disponibilizar intervenes efetivas e apoio para os
20% de crianas e adolescentes que, estima-se, sofrem com problemas ou
transtornos mentais. (OMS, 2005b).
Em muitas situaes, os transtornos mentais so compreendidos de
forma inadequada, e as crianas afetadas so erroneamente encaradas

30

como no se esforando o suficiente ou como criadoras de problemas


(OMS, 2005).
A Poltica Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil aponta princpios
norteadores para essa populao, que se baseiam em uma tica e em uma
lgica do cuidado. Seguem alguns dos princpios que vm orientando a
poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes no pas
(BRASIL, 2005a):
1. A criana ou adolescente a ser cuidado um sujeito de
direitos, dentre os quais, o direito a ser cuidado. responsvel
por sua demanda, seu sofrimento, seu sintoma. preciso
escutar as crianas e os jovens dos quais se trata, atento para
no se tomar o que se diz desses sujeitos, como as demandas
apresentadas por pais, familiares, professores, e outros. A
noo de sujeito implica a noo de singularidade, que impede
que esse cuidado se exera de forma homognea, massiva e
indiferenciada (BRASIL, 2005a, p.11).
2. Acolhimento Universal: importante enfatizar que acolher,
ouvir e reconhecer a legitimidade da procura j uma forma
de cuidado, sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes
encaminhamentos, segundo o caso (BRASIL, 2005a, p12),
inclusive para o setor privado. Quando a demanda recebida e
ouvida, faz-se necessrio dar uma resposta, e se for o caso,
realizar o encaminhamento adequado e implicado.
3. O Encaminhamento implicado diz da responsabilidade de
quem encaminha, na medida em que deve acompanhar o caso
at seu novo destino, discutindo as condies de atendimento.
4. Construo Permanente da Rede. Com isto se quer afirmar
que o servio no deve limitar suas aes e intervenes ao
plano meramente tcnico (aes teraputicas, medicao,
atividades diversas). Deve incluir o trabalho com os diversos
servios e equipamentos do territrio, e assim, construir a
rede, mesmo quando h ausncia de servios adequados ao
caso.
5. O Territrio que o lugar psicossocial do sujeito. O conceito
adotado pela Poltica de Sade Mental de Territrio ultrapassa

31

o recorte regional ou geogrfico. O territrio onde a vida


acontece, considerando as instncias pessoais e institucionais
que atravessam a experincia do sujeito, incluindo sua casa, a
escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a praa, a
casa dos colegas e todas as outras, incluindo-se centralmente
o prprio sujeito na construo do territrio (Ministrio da
Sade, 2005, p.13).
6. A Intersetorialidade na ao do cuidado, um dos princpios
norteadores da ateno em sade mental para crianas e
adolescentes, pressupe o desenvolvimento de aes junto a
todos os equipamentos do territrio, sejam de natureza clnica
ou no, que estejam envolvidos na vida do sujeito a ser
cuidado. A articulao intersetorial imprescindvel para que
se alcance a integralidade do cuidado.
Diante dos princpios apresentados, vale ressaltar que o Ministrio da
Sade aponta para a necessidade de deslocar do lugar de referncia e de
modelo de cuidado e de assistncia as instituies baseadas na ideologia do
reparo,

de

carter

excludente

isolacionista.

Faz-se

necessria

articulao de novos dispositivos de cuidado, vinculados ao processo de


desinstitucionalizao (BRASIL, 2005a. 14).
Estudos

de

base

populacional

tm

revelado

uma

prevalncia

abrangente de transtornos mentais neste segmento populacional em torno


de 20%, em vrios pases e em diferentes culturas (BIRD, 1996;
VERHULST, 1995 apud OMS, 2005). Entre os problemas psiquitricos na
infncia e na adolescncia, que chegam a atingir entre 15% e 20% da
populao, predominam os transtornos de comportamento disruptivo e
transtornos emocionais (LAI, 2000 apud ABP, 2006). Seu cuidado depende
no apenas do tratamento direcionado ao paciente, depende tambm das
famlias envolvidas.

32

A tabela abaixo mostra a prevalncia de transtornos mentais em


crianas e adolescentes em alguns pases selecionados, incluindo o Brasil.
Tabela 3 Prevalncia de transtornos mentais na infncia e adolescncia por pases

Pas

Estudo

Idade

Prevalncia

Brasil

Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004

714

12.7

Canad

Offord et al., 1987.

416

18.1

Etipia

Tadesse et al., 1999

1 -15

17.7

Alemanha

Weyerer et al., 1988

12 - 15

20.7

ndia

Indian Council of Medical Research

1 - 16

12.8

Japo

Morita et al., 1993

12 - 15

15.0

Espanha

Gomez-Beneyto et al., 1994

8, 11, 15

21.7

Sua

Steinhausen et al., 1998

1 - 15

22.5

EUA

United States Department of Health 917

(Ontrio)

21.0

and Human Services, 1999


Fonte: Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans (WHO, 2005)

Em recente pesquisa realizada pela ABP em parceria com o IBOPE


(ABP, 2008) foram realizadas 2002 entrevistas em 142 municpios
brasileiros, estimando-se a prevalncia dos transtornos mentais mais
comuns na infncia e na adolescncia (6 a 17 anos). Segundo a pesquisa,
12,6% das mes entrevistadas relataram ter um filho com sintomas de
transtorno mental importante a ponto de necessitar tratamento ou auxlio
especializado. O nmero equivale a cerca de 5 milhes de crianas.
Ainda segundo essa pesquisa, a maior parte das crianas e
adolescentes apresenta sintomas para mais de um transtorno mental. Mais
de 3 milhes (8,7%) tm sinais de hiperatividade ou desateno; 7,8%
possuem

dificuldades

com

leitura,

escrita

contas

(sintomas

que

correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7% tm sintomas de


irritabilidade

comportamentos

desafiadores

6,4%

apresentam

dificuldade de compreenso e atraso em relao a outras crianas da


mesma idade (ABP, 2008).
Sinais

importantes

aproximadamente
transtornos

4,2%

ansiosos,

de
das

5,9%

depresso
crianas
relataram

tambm

apareceram

adolescentes.

ansiedade

Na

rea

importante

em
dos

com

33

separao da figura de apego; 4,2% em situaes de exposio social e


3,9% em atividades rotineiras como deveres da escola, o futuro e a sade
dos pais.
Em relao questo do uso de substncias psicoativas, verificou-se
que mais de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam
problemas significativos com lcool e outras drogas. Na rea de problemas
de conduta, como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas
apresentaram problemas (ABP, 2008).
A tabela a seguir apresenta os principais achados da pesquisa (ABP, 2008):

No documento Child and Adolescent Mental Health Policies and


Plans, a OMS ressalta que, sem uma direo clara para a construo de
uma diretriz para a sade mental de crianas e adolescentes, h o risco do
sistema de sade tornar-se fragmentado, pouco efetivo, caro e inacessvel
(OMS, 2005). Desse modo, necessrio abordar crianas e adolescentes
enquanto

populaes

caractersticas,

com

universos

prprios

manifestaes comportamentais tpicas. A OMS (2005) destaca trs razes

34

importantes para se desenvolver intervenes especficas para crianas e


adolescentes:
I

como

os

desenvolvimento

transtornos
da

mentais

infncia

da

ocorrem em certos estgios


adolescncia,

os

programas

do
de

identificao e as intervenes para tais transtornos podem ser direcionados


para

os

estgios

em

que

estes

costumam

aparecer

com

maior

probabilidade;
II - como h um alto grau de continuidade entre os transtornos da infncia
e adolescncia e os da idade adulta, intervenes precoces poderiam
prevenir ou reduzir a probabilidade de dano em longo prazo e
III - intervenes efetivas reduzem a carga dos transtornos mentais sobre o
indivduo e a famlia, reduzindo os custos para os sistemas de sade e
comunidades.
Uma interveno em sade mental entendida como um conjunto de
atividades, disponveis a todas as faixas etrias, com o propsito de
promover a sade mental e prevenir, tratar e reabilitar os transtornos
mentais (OMS, 2005). Nesta Diretriz, foi escolhida a classificao de
crianas e adolescentes utilizada pela OMS (2005):
1 - perodo pr-natal: da concepo ao nascimento;
2 infncia: do nascimento aos 09 anos;
3 adolescncia: dos 10 anos aos 19 anos.
Enquanto h muito tempo j aceito que a sade fsica de um
indivduo pode ser afetada por fatores como traumas, gentica, txicos e
outras doenas, esta mesma noo apenas recentemente tem se estendido
para a sade mental. Os transtornos mentais na infncia e adolescncia
podem se manifestar de diversas formas. Atualmente, o entendimento de
que transtornos mentais na infncia e adolescncia podem continuar na
vida adulta j est estabelecido (OMS, 2005).
Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta
um estado de bem estar biopsicossocial, composto por elementos fsicos,
familiares,

sociais,

pessoais,

administrativos,

escolares

todos

desembocando, de maneira geral, naquilo que se costuma agrupar sob a


denominao genrica de qualidade de vida da criana (ABP, 2006).
Crianas com pais portadores de transtornos mentais ou usurios de
substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco

35

para problemas psiquitricos. Filhos de pais com depresso tm 50% de


risco de desenvolver um transtorno depressivo antes dos 20 anos
(BEARDSLEE

et

al.,

1988

apud

WHO,

2004b).

Esta

transferncia

transgeracional, principalmente de depresso e transtornos ansiosos,


atribuda ao resultado de interaes precoces entre fatores de risco
genticos, biolgicos, psicolgicos e sociais (VAN DOESUM, HOSMAN
&RIKSEN-WALRAVEN, in press apud WHO, 2004b).
O estabelecimento de intervenes precoces voltadas para a ateno
em sade mental de crianas e adolescentes oferece uma excelente
oportunidade para a preveno em sade mental como um todo, uma vez
que importante percentual de transtornos mentais em adultos tm o seu
incio ou fases pr-mrbidas na infncia e adolescncia (KIM-COHEN e col.,
2003).
Estudo prospectivo longitudinal (2003) acompanhou uma coorte
representativa de 1037 indivduos desde o nascimento at os 26 anos de
idade. Foram feitos diagnsticos psiquitricos de acordo com o DSM aos 11,
13, 15, 18, 21 e 26 anos de idade.

Dos casos definidos por meio de

entrevista diagnstica padronizada, 73,9% tinham recebido um diagnstico


antes dos 18 anos de idade e 50% antes dos 15 anos de idade; dos casos
em tratamento, 76,5% receberam um diagnstico antes dos 18 anos de
idade e 57,5% antes dos 15 anos de idade e, dos casos que estavam
recebendo tratamento intensivo em servios de sade mental, 77,9%
receberam um diagnstico antes dos 18 anos de idade e 60,3% antes dos
15 anos de idade (Kim-Cohen e Col, 2003).
Dados desta mesma pesquisa sugerem que transtornos mentais em
adultos geralmente foram precedidos por seus correspondentes juvenis (por
exemplo, ansiedade no adulto foi precedida por ansiedade juvenil), mas
tambm por diferentes transtornos. Especificamente, ansiedade em adultos
e esquizofrenia foram precedidos por uma ampla gama de transtornos
juvenis.
Entre os adultos portadores de transtornos mentais, de 25% a 60%
dos casos tinham histria de distrbio de conduta e/ou desafiador ou de
oposio na infncia e/ou adolescncia. Muitos transtornos em adultos
poderiam ser reenquadrados como extenses de transtornos na juventude.
(KIM-COHEN e col., 2003).

36

Adultos com esquizofrenia tiveram uma histria juvenil de mltiplos


transtornos, tais como ansiedade, depresso, transtorno de dficit de
ateno e hiperatividade e distrbio de conduta e/ou desafiador ou de
oposio. Este achado consistente com as associaes previamente
reportadas

entre

psicoses

em

adultos

sintomas

internalizados

externalizados na infncia. Um dos achados mais importantes do referido


estudo foi que o distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio fez
parte

da

histria

de

desenvolvimento

de

todos

os

transtornos

diagnosticados na fase adulta. Esses achados enfatizam a importncia de


centrar esforos preventivos numa poca da vida cada vez mais precoce.
(KIM-COHEN e col., 2003).

Estigma e Discriminao

consenso que todas as pessoas portadoras de transtornos mentais


sofrem com discriminaes. Entretanto, as crianas e adolescentes sofrem
ainda mais pela menor capacidade que possuem de autoproteo. Alm
disso, as crianas pensam mais de forma dicotmica que os adultos sobre
categorias como bem e mal ou sade e doena e, portanto, podem
assumir mais facilmente rtulos inadequados e negativos. O estigma e a
discriminao incluem preconceito, esteretipos, medo, embarao, raiva e
rejeio, violao de direitos bsicos do ser humano e da liberdade,
menores oportunidades de educao e perda dos direitos civis, polticos,
econmicos, sociais e culturais. (OMS, 2005). Enquanto os pais de crianas
com doenas fsicas recebem frequentemente ajuda e suporte, pais com
crianas com problemas mentais, ao contrrio, podem ser rejeitados (OMS,
2005).
Nesta fase da vida, os indivduos podem ser influenciados por
diversos fatores. Como o prprio termo biopsicossocial sugere, estes fatores
podem coexistir em diversos mbitos da vida, destacando-se:

Fatores Biolgicos de Risco: exposio a txicos durante a gravidez (ex:

tabaco e lcool), predisposio gentica para transtornos psiquitricos,


traumatismo craniano, hipxia ao nascer e outras complicaes ao nascer;
infeco por HIV, desnutrio e outras doenas.

37

Fatores Biolgicos de Proteo: desenvolvimento fsico apropriado, boa

sade fsica e bom desempenho intelectual.

Fatores Psicolgicos de Risco: transtornos de aprendizado, trao de

personalidade mal adaptativa, abuso ou negligncia fsica, emocional ou


sexual, temperamento difcil.

Fatores Psicolgicos de Proteo: habilidade de aprender com as

experincias, boa autoestima, habilidade elevada para a resoluo de


problemas e habilidades sociais.
Considerando que nesta fase da vida h maior propenso a estigmas
e discriminaes, os problemas mentais de crianas e adolescentes devem
ser vistos em um contexto social mais amplo e, por variarem de acordo com
os estgios de desenvolvimento, as intervenes devem ser sensveis a
esses estgios e devem levar em considerao as diferenas sociais e
culturais. As diretrizes para esta faixa etria devem contemplar, alm da
promoo da sade e a preveno de doenas, o tratamento adequado das
patologias.
Assim, as aes e servios privados destinados ateno a crianas e
adolescentes com transtornos mentais, ressalvadas as diferenas e misses
dos servios pblicos e privados, devem levar em conta os princpios que
vm orientando no pas a poltica pblica de sade mental para essa
populao. Devem assim, poder contemplar: consultas por especialistas,
leitos de suporte, servios-dia para casos de maior complexidade, servios
residenciais teraputicos e outros.
Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade para ateno sade
mental da infncia e adolescncia (BRASIL, 2005) esta deve ser promovida
a partir de uma rede de servios, que garanta os princpios preconizados
pela reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no
Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA).
Em relao aos servios de atendimento aos casos graves, segundo o
Ministrio da Sade, o ponto central do sistema, a partir do qual se
articulam as aes de cuidado, deve ser um servio aberto e de ateno
integral

que

oferea

acompanhamento

um

teraputico,

conjunto
oficinas

de
e

atividades,

tais

brinquedotecas

como
infantis,

38

atendimento a familiares, atendimentos teraputicos individuais e grupais,


entre outras. (BRASIL, 2005).
Segundo a Diretriz da ABP (2006), na medida em que outros modelos
teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia
e outros) o ndice de internaes diminui. Em ltimo caso, quando indicada
internao, os pacientes devem ser acompanhados por um familiar para que
seja preservado o vnculo familiar, importante sob o ponto de vista
teraputico. Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do
nmero de internaes bem como no ndice de reinternaes (ABP, 2006).
O Ministrio da Sade recomenda que as internaes, quando
necessrias, sejam realizadas preferencialmente em hospitais gerais,
articulados com a rede de servios extra-hospitalares.

e) Sade Mental de Idosos


A

Organizao

Pan-Americana

de

Sade

(OPAS)

define

envelhecimento como um processo sequencial, individual, acumulativo,


irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo
maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o
tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente
e, portanto, aumente sua possibilidade de morte (OPAS/OMS, 2005).
Em todo o mundo, a proporo de pessoas com 60 anos ou mais est
crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etria. Entre
1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223 %, ou em torno de 694
milhes, no nmero de pessoas mais velhas. Em 2025, existir um total de
aproximadamente 1,2 bilhes de pessoas com mais de 60 anos, sendo 80%
nos pases em desenvolvimento. At 2025, o Brasil ser o sexto pas do
mundo em nmero de idosos (OPAS/OMS, 2005).
Em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento,
medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis e ativas
so uma necessidade, no um luxo (OPAS/OMS, 2005).
O quadro abaixo apresenta estimativa de rpido crescimento da
populao de idosos (acima de 60 anos) nos pases em desenvolvimento at
2025.

39

Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro


considerar que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam
decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco
precoce e o tratamento de certas doenas, e o segundo tratar o
envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e
tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser
facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006).
O maior desafio na ateno pessoa idosa conseguir contribuir
para que, apesar das progressivas limitaes, o idoso possa redescobrir
possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autonomia e
qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que se
considera o contexto familiar e social e se reconhecem as potencialidades
de cada indivduo a despeito da idade. Portanto, parte das dificuldades
destas pessoas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e
limita. (BRASIL, 2007).
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas
acima de 65 anos de idade no Brasil, o tratamento das condies clnicas e
psiquitricas dos idosos tem adquirido maior importncia e impacta do nos
gastos com sade.
Os

idosos

podem

apresentar

duas

trs

doenas

crnico-

degenerativas, o que demonstra que o cuidado em sade deve levar em


conta as comorbidades mais frequentemente observadas: tabagismo,

40

hipertenso arterial; DPOC; doenas pulmonares; quedas; dislipidemia;


obesidade (VERAS et al, 2008).
medida que avana a idade, significativo o aumento progressivo
da prevalncia de transtornos degenerativo, mais acentuadamente os
transtornos demenciais. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos
65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas para citar um
exemplo. Outro tema de igual importncia e magnitude a depresso no
idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer (ABP, 2006).
A depresso em idosos tem sido considerada como um dos quatro
gigantes da geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces.
Alm dos quadros de agitao e agressividade, a dependncia para
atividades

de

vida

diria

nos

idosos

principal

causa

de

institucionalizao, contribuindo para o aumento dos gastos pblicos e da


famlia com sade. Todos esses fatores demonstram a necessidade da
estruturao de estratgias especficas para a ateno sade mental do
idoso (ABP, 2006).
Nas instituies de longa permanncia para idosos, cerca de 50% dos
residentes so portadores de algum problema psiquitrico, sendo que os
quadros

demenciais

so

os

mais

comuns,

seguidos

por

problemas

comportamentais e depresso (BRASIL, 2006).


A equipe de profissionais envolvida na assistncia ao idoso deve
incluir

mdicos,

enfermeiros,

psiclogos,

assistentes

fisioterapeutas,

sociais

terapeutas

musicoterapeutas,

ocupacionais,
entre

outros

profissionais (ABP, 2006).

Demncia
uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento de
mltiplas funes corticais superiores, decorrentes de doena ou disfuno
cerebral de natureza crnica progressiva, na qual ocorre perturbao de
mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado,
pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O
comprometimento das funes cognitivas usualmente acompanhado e, s
vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da
personalidade (BRASIL, 2006).

41

Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais frequentemente


de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado
idade muito frequente. Um problema de memria deve ser considerado
srio, quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa
tem problemas para recordar como fazer coisas simples do cotidiano
(BRASIL, 2007).
A demncia uma das mais importantes doenas que acarretam
declnio funcional progressivo e perda gradual da autonomia e da
independncia entre os idosos. A incidncia e a prevalncia das demncias
aumentam exponencialmente com a idade. (BRASIL, 2006g).
Quanto preveno, recentes estudos tm apontado para a
relevncia da preveno de traumas cranioenceflicos, hipertenso arterial
sistlica e altos nveis de colesterol como forma de reduo dos riscos de
demncias associadas a fatores vasculares. (WHO, 2004b).
Os principais fatores de risco associados Doena de Alzheimer (DA),
principal causa de demncia (BRASIL, 2006) so: idade (a incidncia dobra
a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade); histria familiar de DA;
sndrome de Down; doena de Parkinson; trauma crnio-enceflico;
mulheres

aps

menopausa

(queda

de

estrgeno);

hipotireoidismo;

exposio a alumnio e pesticidas; baixo nvel educacional; hipertenso;


hipercolesterolemia; episdio prvio de depresso maior, particularmente
com incio na terceira idade e distrbio cognitivo leve.

Depresso em Idosos
a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio, sendo
os idosos o grupo etrio que, com mais frequncia, se suicida. Costumam
utilizar os meios mais letais, ainda que no se deva ignorar os chamados
suicdios passivos (abandono de tratamento e recusa alimentar) (BRASIL,
2006).
Como os sintomas depressivos podem ser confundidos com o
envelhecimento, se a equipe de sade no estiver atenta para a
identificao da sintomatologia ou a considere parte normal do processo de
envelhecimento, o diagnstico passar despercebido. Cerca de 50 a 60%
dos casos no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e
subtratada nesta faixa etria. A depresso pode coexistir com a demncia

42

em sua fase inicial. Um dos desafios para o profissional distinguir entre


depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia (BRASIL,
2006).
Os fatores de risco gerais incluem: antecedentes depressivos prvios;
doena

incapacitante

e/ou

dolorosa;

abandono

e/ou

maus

tratos;

institucionalizao; morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo; uso de


medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores, entre outros.
(BRASIL, 2007).
As condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa so,
alm das j citadas: sexo masculino; solido; doena depressiva severa;
insnia

persistente;

inquietao

psicomotora

importante;

etilismo

sentimentos de culpa excessiva. (BRASIL, 2007).


Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual,
psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo e atendimento
famlia.

43

III. PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS EM SADE


MENTAL

A ANS tem com objetivo induzir uma mudana do modelo de ateno


sade que vem sendo praticado no setor suplementar brasileiro, tendo
como uma de suas estratgias o estmulo adoo, pelas operadoras de
planos privados de sade, de prticas cuidadoras e integrais, com a
implementao de programas de Promoo de Sade e Preveno de Riscos
e Doenas.
Estes programas tm sido estimulados em todas as reas de Ateno
priorizadas pela Agncia: Sade da Criana e do Adolescente; Sade do
Adulto e do Idoso; Sade da Mulher; Sade Mental e Sade Bucal.
i. Programas Especficos para o acompanhamento de
portadores de Transtornos Mentais
Promoo da Sade Mental:
As atividades de promoo da sade mental implicam na criao de
condies

ambientais

sociais

que

propiciem

um

desenvolvimento

psicolgico e psicofisiolgicos adequados. Tais iniciativas envolvem os


indivduos em um processo positivo como melhora da qualidade de vida e
reduo da distncia da expectativa de sade entre os indivduos e os
grupos. Este processo deve ser construdo de forma participativa com as
pessoas e para as pessoas. A preveno dos transtornos mentais pode ser
considerada um dos resultados de uma estratgia ampla de promoo da
sade mental (HOSMAN & JAN-LLOPIS 1999 apud, WHO, 2004b).
Preveno de Transtornos Mentais:
O objetivo da preveno de transtornos mentais a reduo da
incidncia, prevalncia e recorrncia desses transtornos, o tempo perdido
com sintomas ou a reduo das condies de risco, prevenindo ou
impedindo recorrncias e diminuindo o impacto da doena sobre o
indivduo, seus familiares e a sociedade (MRAZEK & HAGGERTY, 1994 apud
WHO, 2004b).

44

Tendo como paradigmas os conceitos de promoo e preveno


descritos acima e considerando as linhas de cuidado priorizadas e j
discutidas no item II, apresentamos a seguir sugestes da configurao dos
programas especficos e as aes priorizadas em cada uma deles.
A ANS considera como um Programa de Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas, um conjunto ordenado e sistematizado de
aes de promoo da sade e preveno de doenas de mbito coletivo,
direcionadas a um pblico-alvo especfico sob a coordenao de tcnicos
vinculados diretamente ou de forma terceirizada operadora de plano de
sade.
Alm disso, um programa deve contar com um acompanhamento
especfico dos seus participantes, bem como o monitoramento dos seus
resultados atravs de indicadores de sade.

a) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno


de Doenas para o acompanhamento de portadores de Transtornos
Mentais Graves e Persistentes

A ao da ANS tem sido a de incentivar a adoo, pelas operadoras


de planos de sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da
cronificao

dos

transtornos

mentais

graves

persistentes.

Estes

programas tm como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no


sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento,
proporcionar a melhoria da qualidade de vida e das relaes familiares
destes usurios, bem como estimular a reinsero social.

Aes sugeridas:

Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que


necessitem de programas especficos de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas para manuteno do tratamento;

Construo de um sistema de informaes em sade mental para o


monitoramento e avaliao da ateno sade prestada;

Contar com equipe multidisciplinar;

Grupos educativos e de apoio aos familiares;

45

Grupos teraputicos e/ou operativos com pacientes;

Busca ativa de pacientes que abandonam as consulta e/ou a


medicao;

Realizao de grupos de estmulo aos de pacientes para reinsero


social;

Grupos de Terapia Ocupacional e/ou Arteterapia;

Programaes culturais e de lazer assistidas;

Equipe qualificada nas emergncias psiquitricas, que devem ocorrer


prioritariamente em Hospital Geral, para reduo de visitas em
emergncia e aumento da adeso ao tratamento continuado em
servios ambulatoriais e de ateno diria;

Acompanhamento Teraputico.

b. Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de


Doenas para o acompanhamento dos usurios de lcool e outras
drogas

Por tratar-se de um problema de dimenses amplas, com grande


repercusso social, profissional, familiar e pessoal, bem como diante da
magnitude dos nmeros sobre o uso e abuso de lcool e outras drogas no
mundo e particularmente no Brasil, a implantao de programas especficos
para a preveno desta condio deve ser de uma prioridade das
operadoras de planos privados de assistncia sade, que em seu conjunto
assistem a cerca de 51 milhes de brasileiros.
Estes Programas devem estar pautados na Poltica Ampliada do Ministrio
da Sade de Reduo de Danos. Seguindo esta diretriz, a abstinncia no
pode ser o nico objetivo a ser alcanado. Como aponta a Poltica do MS:

Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de corresponsabilidade


daquele que est se tratando (BRASIL, 2003).
A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e
outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento,
implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a
reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento
dos fatores de proteo (BRASIL, 2003c).

46

Aes Sugeridas:

Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas


para toda a populao beneficiria;

Implementar programa de apoio e educao em sade para


familiares e usurios;

Implementar programa de apoio e educao em sade sobre lcool e


drogas para adolescentes e seus familiares;

Trabalhar com equipes multidisciplinares;

Capacitar recursos humanos;

Organizar tratamento especfico na ateno ambulatorial;

Estabelecer programas especficos para alcoolismo e outras drogas


em todos os nveis de ateno;

Criar vnculos com outros setores sociais como Alcolicos Annimos


AA;

Implementar programas preventivos junto s empresas direcionados


para os beneficirios de planos empresariais.

Estimular, quando for o caso, a reinsero do paciente na famlia e


na sociedade;

Contar com equipe qualificada nas emergncias psiquitricas e


clnicas, priorizando-se a qualificao da ateno emergncia em
Hospital Geral, para reduo de visitas em emergncia e aumento da
adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de
ateno diria.

c) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de


Doenas para o acompanhamento de crianas e adolescentes
Segundo as Diretrizes do Ministrio da Sade para Ateno sade
Mental da Infncia e Adolescncia (2005), esta deve ser promovida a partir
de uma rede de servios que garanta os princpios preconizados pela
reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no
Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 2005).

47

De maneira geral, a ateno integral sade da criana e do


adolescente se constitui em uma das maneiras de prevenir os transtornos
mentais nesta faixa etria. O documento do MS Diretrizes de Ateno
Sade da Criana do MS estabelece os seguintes eixos para a ateno
integral sade da criana:
1. Nascimento saudvel
2. Ateno ao menor de 1 ano
3. Ateno s crianas acima de 1 ano

Alm disso, a

proteo

aos

direitos

humanos

de

crianas

adolescentes considerada a estratgia mais importante de preveno de


transtornos mentais. As condies de vida adversas como abuso infantil,
fsico, psicolgico ou sexual, violncia, discriminaes, pobreza, guerra,
escolaridade, etc, tm um impacto significativo no desencadeamento de
transtornos mentais (WHO, 2004b).
Desse modo, os profissionais de sade devem estar atentos para
detectar esse tipo de desrespeito criana ou adolescente nos servios de
sade para que seja oferecido um encaminhamento cabvel.
Um quinto dos adolescentes com menos de 18 anos sofrem com
problemas do desenvolvimento, emocionais ou comportamentais; um em
cada oito adolescentes sofre de algum transtorno mental. Entre crianas, a
taxa de uma em cada cinco. (WHO, 2004b).
Crianas de pais portadores de transtornos mentais ou usurios de
substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco de
desenvolver problemas mentais. Filhos de pais portadores de depresso
tm um risco de aproximadamente 50% de desenvolver depresso aps os
vinte anos de idade (BEARDSLEE et al., 1988 apud WHO, 2004b).
Uma boa estratgia de preveno da depresso em crianas e
adolescentes de risco centrar a abordagem em crianas cujos pais sofram
de problemas depressivos. Em um estudo controlado randomizado foi
aplicada terapia cognitiva em um grupo com 15 participantes. O mtodo foi
usado para identificar e desafiar os padres negativos de pensamento e
gerar ideias mais positivas e realistas. Atravs do estudo evidenciou-se uma
menor incidncia de depresso no grupo experimental (9,3%) que no grupo

48

controle (28, 8%) em 14 semanas de seguimento (CLARKE et al., 2001


apud WHO, 2004b).
Os riscos individuais e familiares, bem como os fatores de proteo
aos transtornos mentais podem ser de ordem biolgica, emocional,
cognitiva,

comportamental,

interpessoal

ou

relacionadas

ao

contexto

familiar. Esses fatores podem ter impacto na sade mental das pessoas em
perodos mais sensveis ao longo da vida e at mesmo ter impacto entre
geraes.
O abuso infantil e as condies precrias de vida, por exemplo,
predispem depresso, ansiedade e abuso de drogas. Alm disso, o abuso
infantil e pais portadores de transtornos mentais tambm predispem a
depresso e ansiedade na vida adulta, assim como nas prximas geraes.
Por outro lado, famlias com segurana nas relaes afetivas e com bom
suporte

social

podem

reduzir

os

riscos

para

transtornos

mentais

(HOEFNAGELS, 2005; BEARDSLEE, SOLANTAUS & VAN DOESUM, 2005 apud


WHO, 2004b).
O comportamento de risco durante a gravidez e eventos estressores
na infncia e adolescncia podem causar vulnerabilidades neuropsicolgicas
(BROWN & STURGEON, 2005 apud WHO, 2004b). Alm disso, os problemas
conjugais dos pais tambm podem predispor a problemas mentais nas
crianas (SANDLER, AYERS & DAWSON-MCCLURE, 2005; DYER & HALFORD,
1998 apud WHO, 2004b).
Algumas vezes, esses fatores predisponentes podem levar a uma
sucesso de problemas como dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
entre crianas pequenas, problemas de comportamento na idade escolar,
predispondo a problemas na adolescncia como uso de lcool e at
depresso da vida adulta. Estes so apenas alguns exemplos do impacto
que os fatores de risco e proteo de transtornos mentais podem ter na
trajetria individual e familiar (WHO, 2004b).
Assim, a ateno humanizada em todas as fases da infncia
importante para prevenir e/ou tratar os transtornos mentais. Tornam-se
relevantes: a ateno qualificada gestao e ao recm-nascido, a triagem
neonatal e o incentivo ao aleitamento materno; o acompanhamento do
crescimento e do desenvolvimento, o estmulo alimentao saudvel, a
orientao imunizao, a ateno a doenas prevalentes e sade bucal,

49

a preveno de acidentes, maus-tratos, violncia, etc. Por fim, de grande


importncia a ateno sade mental propriamente dita (BRASIL, 2005).

Aes sugeridas

Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio,


com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza,
disponibilizando a resposta mais qualificada;

Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo


com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade
da assistncia, evitando-se a internao desnecessria;

Orientao aos familiares individual e em grupo;

Realizar busca ativa de crianas faltosas ao acompanhamento


proposto;

Conhecer o nmero de crianas da carteira que apresentam


transtornos mentais;

Captar as crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos,


etc em toda oportunidade: consultas, visitas a servios de U/E, etc.

Na organizao da ateno sade do adolescente devem ser levados


em considerao os seguintes aspectos: adequao dos servios de sade
s necessidades especficas dos adolescentes; respeito s caractersticas
socioeconmicas e culturais do adolescente e participao ativa dos
adolescentes no planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na
avaliao das aes (BRASIL, 2002).
Princpios fundamentais na ateno aos adolescentes (BRASIL, 2002):

tica: a relao entre o profissional de sade e os adolescentes deve


ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade;

Privacidade: os adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso


desejem;

Confidencialidade e sigilo: os adolescentes devem ter a garantia de


que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas
aos seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a
sua concordncia explcita.

50

Os adolescentes devem ser informados sobre as situaes que


requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco de vida ou
outros riscos relevantes tanto para o prprio adolescente quanto para
terceiros. Esses princpios levam em considerao que adolescentes so
sujeitos capazes de tomar decises de forma responsvel.

Temas a serem abordados por grupos de adolescentes:

Cidadania

Projetos de vida, sonhos, autoestima;

Participao juvenil;

Direitos sexuais e direitos reprodutivos;

Sexualidade e sade reprodutiva;

Relaes de gnero;

Crescimento e desenvolvimento;

Relacionamentos sociais: famlia, escola, grupo de amigos;

Corpo, autocuidado e autoconhecimento;

Uso de lcool, tabaco e outras drogas;

Violncia domstica e social;

Cultura de paz;

Esportes e nutrio;

Trabalho.

51

d) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de


Doenas para o acompanhamento ao idoso

A terceira idade foi tradicionalmente associada aposentadoria,


doena e dependncia. As polticas e programas vinculados a este
paradigma ultrapassado no refletem a realidade, pois, na verdade, a
maioria das pessoas permanece independente na idade mais avanada.
Especialmente nos pases em desenvolvimento, vrias pessoas acima de 60
anos continuam a participar da fora de trabalho (OPAS/OMS, 2005).
Para que o envelhecimento seja uma experincia positiva, a OMS
prope o termo envelhecimento ativo desde o final dos anos 1990,
procurando transmitir uma mensagem mais abrangente do que o termo
anterior, envelhecimento saudvel. Para definir este novo paradigma,
conceitua Envelhecimento Saudvel como o processo de otimizao das
oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida e a expectativa de uma vida saudvel
medida que as pessoas ficam mais velhas, inclusive aquelas que so
frgeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados (OPAS/OMS,
2005).
A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento
dos direitos humanos das pessoas mais velhas e nos princpios de
independncia,

participao,

dignidade,

assistncia

autorrealizao

estabelecidos pela Organizao das Naes Unidas.


Assim, o planejamento estratgico deixa de ter um enfoque baseado
nas necessidades (que considera as pessoas mais velhas como alvos
passivos) e passa ter uma abordagem baseada em direitos, o que permite o
reconhecimento dos direitos dos mais velhos igualdade de oportunidades
e tratamento em todos os aspectos da vida medida que envelhecem.
Essa abordagem apoia a responsabilidade dos mais velhos no
exerccio de sua participao nos processos polticos e em outros aspectos
da vida em comunidade.
Fatores determinantes relacionados aos sistemas de sade e servio
social

para

promover

envelhecimento

ativo

necessitam

de

uma

perspectiva de curso de vida que vise promoo da sade, a preveno de

riscos e doenas e o acesso equitativo a cuidado primrio e de longo prazo


de qualidade.

O Abuso e a Violncia contra os Idosos:

O abuso ao idoso uma violao dos direitos humanos e uma causa


relevante de leses, doenas, perda de produtividade, isolamento e
desespero. Entretanto, pouco denunciado em todas as culturas. Este um
dos principais pontos a serem abordados nas estratgias para a promoo
da sade dos idosos e na preveno de doenas, inclusive dos transtornos
mentais.
De acordo com a Rede Internacional para a Preveno do Abuso ao
Idoso, este abuso um ato nico ou repetido, ou a falta de uma ao
apropriada, que ocorre no mbito de qualquer relacionamento onde haja
uma expectativa de confiana, que cause dano ou angstia a uma pessoa
mais velha. (Action on Elder Abuse - 1995 [Ao para o Abuso de Idosos]
apud OPAS/OMS, 2005).
Os maus tratos contra idosos incluem tanto o abuso fsico, sexual,
psicolgico e financeiro, quanto a negligncia. Os prprios idosos percebem
o abuso como os seguintes fatores sociais: negligncia (excluso social e
abandono), violao (dos direitos humanos, legais e mdicos) e privao
(de escolhas, decises, status, dinheiro e respeito) (OMS/ INPEA 2002).

Fatores comportamentais determinantes para o envelhecimento


ativo
A adoo de estilos de vida saudveis e a participao ativa no
cuidado da prpria sade so importantes em todos os estgios da vida. Um
dos mitos do envelhecimento que tarde demais para se adotar esses
estilos nos ltimos anos de vida.
O

envolvimento

em

atividades

fsicas

adequadas,

alimentao

saudvel, a abstinncia do fumo e do lcool, e a utilizao correta de


medicamentos podem prevenir doenas e o declnio funcional, aumentar a
longevidade e a qualidade de vida do indivduo. necessrio incentivar e
permitir que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas
(como resolver problemas), comportamento voltado para o social e

53

capacidade

para

lidar

de

maneira

eficaz

em

diferentes

situaes,

reconhecendo e explorando a experincia e o vigor dos idosos para ajudlos a melhorar seu bem estar psicolgico (BRASIL, 2006).

lcool e drogas
Enquanto os idosos tendem a beber menos do que os jovens, as
mudanas de metabolismo que acompanham o processo de envelhecimento
aumentam a suscetibilidade dos mais velhos doenas relacionadas ao
lcool, como desnutrio e doenas do pncreas, estmago e fgado.
As pessoas idosas apresentam maior risco de leses e quedas devido
ao consumo de lcool, assim como riscos potenciais associados mistura do
lcool com fatores psicolgicos. Desse modo, importante determinar a
extenso do uso de lcool e de drogas pelos indivduos conforme
envelhecem, e implementar prticas e polticas para reduzir o uso imprprio
e o abuso.
Servios de sade mental: os servios de sade mental, que
desempenham um papel crucial no envelhecimento ativo, devem ser uma
parte integral na assistncia de longo prazo ao idoso. Deve-se dar uma
ateno especial aos subdiagnsticos de doena mental (especialmente
depresso) e s taxas de suicdio entre os idosos (OMS, 2001).

Aes importantes:

1. Devem ser oferecidos diversos tipos de servios de sade mental


para as pessoas medida que envelhecem, que abordem desde a
promoo de sade mental aos servios de tratamento para os
portadores de transtornos mentais, reabilitao e reintegrao na
comunidade, conforme necessrio.
2. Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida
devido perda e ao isolamento social.
3. Fornecer cuidados de qualidade para idosos com demncia e
outros problemas cognitivos e neurolgicos em sua prpria casa e em
casas de repouso, quando apropriado.
4. Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de
longo prazo.

54

5. Eliminar a discriminao de idade nos sistemas de servios de


sade.
6. Apoio integrado ao indivduo e famlia.
7. Estabelecer e manter padres apropriados de cuidados para as
pessoas que esto envelhecendo atravs de diretrizes, educao e
colaborao.
8. Prevenir a iatrognese (doenas e deficincias causadas pelo
processo de diagnstico ou tratamento).
9.

Estabelecer

medicamentosas

um

sistema

adversas

adequado

devido

para

prevenir

frequente

reaes

presena

de

comorbidades.
10. Orientar os familiares e/ou cuidadores em relao a opes de
habitao para os idosos, que eliminem as barreiras fsicas para sua
independncia e interdependncia dos familiares.
11. Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na
vida familiar.
12. Estimular os idosos a se tornar modelos de envelhecimento ativo
e exemplos para os jovens.
13. Reconhecer e defender o papel importante e as responsabilidades
dos avs.
12. Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de
informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar
esteretipos negativos sobre o envelhecimento.
13. Respeitar os contextos e as influncias culturais;
14. Reconhecer a importncia das diferenas entre gneros;
15. Estimular o fortalecer o vnculo entre as geraes;
16. Respeitar e entender as questes ticas relacionadas sade e
ao bem estar na velhice.

Ateno Domiciliar s Pessoas Idosas

Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes


de cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta desta modalidade
de ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum

55

nos planos privados de sade e, por este motivo, receber destaque na


presente diretriz.
A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes
realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a
partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus
potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno, diagnstico,
tratamento

reabilitao,

favorecendo

assim,

desenvolvimento

adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e


a preservao de sua autonomia.
Desta forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a
adaptao

das

funes

do

idoso

de

maneira

restabelecer

sua

independncia e preservar sua autonomia.


A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes
realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a
partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus
potenciais e limitaes.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a
internao domiciliar e a assistncia domiciliar.

56

IV - CONSIDERAES FINAIS:

Nesta publicao a ANS reuniu desde informaes epidemiolgicas e


demogrficas, oriundas principalmente das bases de dados da prpria
Agncia, do Ministrio da Sade e da OMS - at contribuies de diversos
atores, como associaes de especialistas, pesquisadores e demais sujeitos
envolvidos com a temtica da Sade Mental, sobretudo no mbito da Sade
Suplementar.
As reflexes aqui apresentadas trazem cena a necessidade de
discutir o Modelo Assistencial da Sade Mental praticado no setor privado,
luz dos princpios poltico-institucionais pautados pela regulamentao da
assistncia Sade Mental no Brasil, no mbito da Lei 10.216/01, bem
como dos preceitos fundamentados pelo Movimento da Reforma Psiquitrica
Brasileira, que apontaram para a necessidade de um modo de assistncia
sade que seja produtor de cuidado e autonomia, resgatando a cidadania e
garantindo a reincluso social dos portadores de transtornos mentais.
No setor privado essa discusso perpassa desde o estabelecimento
das

coberturas

obrigatrias,

passando

pela

organizao

dos

fluxos

assistenciais em cada tipo de segmentao existente no setor para todos os


transtornos mentais estabelecidos pela CID e organizados pelas linhas de
cuidado, at a organizao de um dado modelo de ateno sade mental.
Neste sentido, esta publicao visa contribuir para a superao de um
modelo de ateno caracterizado pela discreta articulao, produo
fragmentada

do

cuidado,

centralidade

do

mdico

psiquiatra

do

enfermeiro, uso incipiente do planejamento das aes e valorizao


insuficiente dos dados epidemiolgicos. Busca-se, a partir de algumas
assertivas, estabelecer novos paradigmas para a ateno sade mental no
setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e cidadania do
portador de transtorno mental, a reduo da ateno hospitalar, a utilizao
de equipes multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os nveis
de ateno, a adoo de polticas de preveno ao uso e dependncia de
substncias psicoativas, a busca ativa dos pacientes evitando o abandono
do

tratamento, o

apoio

medidas

educativas

aos

familiares

e/ou

cuidadores, dentre outras aes lanadas nestas diretrizes.

57

Por fim, trata-se ainda de um conjunto de orientaes tericoprticas que pretende subsidiar a implementao e o aprimoramento de um
modo

de

cuidar

pautado

pelo

respeito

liberdade,

autonomia

singularidades dos sujeitos.

58

V. ANEXO
i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade
Suplementar
A ANS, por meio do Sistema de Informaes de Produtos SIP,
obtm dados assistenciais das operadoras de planos privados de assistncia
sade desde 2002. Entretanto, apenas a partir de 2005 o SIP passou a
colher uma srie de dados sobre a sade mental na sade suplementar, o
que tem possibilitado um maior conhecimento por parte do rgo regulador
sobre esta rea de ateno.
Em 2007, a ANS, atravs da Gerncia Geral Tcnico Assistencial dos
Produtos GGTAP, enviou um Requerimento de Informao RI a todas as
operadoras de planos de sade, exceto s exclusivamente odontolgicas e
s administradoras de planos de sade, com vistas a realizar um
mapeamento mais amplo da assistncia sade mental prestada no setor.
Os dados foram coletados a partir do preenchimento de planilha
Excel, disponvel para download no stio da ANS, e transmitidos via
Programa Transmissor de Arquivo - PPA. Foram recebidos 1.013 arquivos,
dentre os quais 14 apresentaram problemas de leitura ou foram enviados
fora do perodo solicitado, restando para anlise 999 questionrios.
Assim, foi feito um diagnstico atravs da consolidao de alguns
dados referentes assistncia aos portadores de transtornos mentais na
sade suplementar informados ao SIP (Sistema de Informaes de
Produtos) no perodo de 2005 a 2007 e do Requerimento de Informao
RI. Segue abaixo o resultado desse diagnstico

a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental SIP


A tabela 1, abaixo, relaciona os eventos em sade mental ao nmero
de expostos para os anos de 2005, 2006 e 2007. Por sua vez, os grficos 1
e 2 apresentam, respectivamente, o nmero de consultas e de internaes
psiquitricas informado ao SIP para o perodo analisado. Observa-se que a
proporo de consultas psiquitricas por beneficirio vem aumentando
discretamente ao longo dos anos.
Tabela 1: Consultas psiquitricas informadas ao SIP. Brasil, junho/2008.

59

TIPO DE ATENDIMENTO
Consulta mdica com psiquiatra
Expostos Consultas
Proporo consulta psiq/beneficirio

2005

1.712.978,00
33.365.192,27
0,05 (5%)
Fonte: Sistema de Informao de Produtos (SIP) junho/2008

2006

2007

2.344.183,00
34.065.666,25
0,06 (6%)

2.581.314,00
36.998.158,82
0,07 (7%)

Grfico 1: Nmero de consultas com psiquiatra informadas ao SIP

3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
2005

2006

2007

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

Grfico 2: Nmero de internaes psiquitricas informadas ao SIP

100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2005

2006

2007

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

60

No grfico 3, observamos que um nmero significativo (45%) das


internaes psiquitricas, no ano de 2007, foram decorrentes de psicoses e
neuroses graves, como esperado. A importncia desse grupo de patologias
fica

evidente

quando

se

percebe

que,

sozinho,

responsvel por

praticamente a metade dos casos de internao psiquitrica na sade


suplementar. As outras internaes informadas, colhidas atravs do SIP
(55%) se deveram a todas as outras causas psiquitricas. Infere-se da que
necessrio qualificar o dado no sentido de esclarecer quais so as causas
exatas

desses

outros

55%

de

internaes.

Pode-se

presumir

que

possivelmente sejam decorrentes, principalmente, do uso de lcool e


drogas.
Sem desconsiderar a importncia de outros grupos de patologias
como a depresso, os transtornos ansiosos e as demncias estes dados
corroboram a necessidade de centralidade para a ateno s psicoses e
neuroses graves e ao uso de lcool e drogas.

Grfico 3: Causas das internaes psiquitricas informadas ao SIP


para o ano de 2007

45%

55%

internaes psiquitricas por


psicoses e neuroses graves
outras internaes
psiquitricas

OBS. Este dado s passou a ser coletado a partir de 2007.


Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

No grfico 4 apresentado o nmero de internaes em hospital-dia


informado ao SIP para os anos de 2005 e 2006, cerca de 800.000. Em
2007, as informaes colhidas para este indicador foram refinadas,
passando a dizer respeito ao nmero de pacientes recebendo tratamento
em hospital-dia pela 1 vez no ano, desconsiderando os atendimentos
repetidos para os mesmos beneficirios. Desta forma, o resultado de 2007

61

(144.637 internaes), bem inferior ao dos anos de 2005 e 2006, no pode


ser comparado com o resultado dos anos anteriores.
Grfico 4: Nmero de internaes em hospital-dia informadas ao
SIP
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
2005

2006

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

b.

Anlise

dos

dados

da

assistncia

em

sade

mental

Requerimento de Informaes (RI)

A partir da anlise dos resultados gerais da RI, percebe-se que a


gama

de

informaes

levantadas

equivale

quase

totalidade

dos

beneficirios, uma vez que as operadoras que responderam ao questionrio


(1.013) so responsveis, em conjunto, pela cobertura de 97% dos
beneficirios de planos de sade que, por fora de Lei, oferecem assistncia
em

sade

mental

(ou

seja,

deste

total

foram

excludas

as

administradoras e as operadoras exclusivamente odontolgicas).


Foram

solicitadas

exclusivamente

informaes

odontolgicas

de

1.204

administradoras),

operadoras
das

quais,

(exceto
1.013

responderam ao questionrio e 191 no responderam. Dentre os 1.013


questionrios enviados, 14 tiveram problemas operacionais. Assim, 999
operadoras

tiveram

os

seus

dados

analisados, cobrindo

38.876.692

beneficirios, o que corresponde a 97% do universo de interesse para o


estudo.

62

Tabela 2: Participao das OPS no envio de respostas ao Requerimento de


Informaes (R.I.) de Sade Mental

Total de OPS da amostra

1.204

Nmero de operadoras que enviaram resposta ao requerimento de


informaes
Nmero de operadoras que no enviaram resposta ao requerimento de
informaes

1.013
191

Nmero de operadoras com questionrios analisados

999

Nmero de beneficirios em OPS que responderam ao RI

38.876.692

Nmero de beneficirios em OPS que no responderam ao RI

1.117.959

Total do universo de beneficirios em operadoras de planos de sade


(exceto exclusivamente odontolgicas e administradoras)

39.994.651

Abrangncia da pesquisa (% de beneficirios cobertos)

97%

O grfico 5 abaixo apresenta a taxa de cobertura aos transtornos


psiquitricos

informada

aproximadamente

15%

pelas

destas

operadoras.

admitem no

Observa-se

que

oferecer cobertura aos

transtornos demenciais e cerca de 10% afirmam no oferecer atendimento


aos usurios de lcool e outras drogas. Mesmo supondo que esses dados
estejam associados a planos de sade anteriores Lei 9.656/98, quando
no havia obrigatoriedade para esse tipo de cobertura, tal fato demonstra a
importncia do estabelecimento de diretrizes para a assistncia aos idosos,
que so a populao mais atingida pelas demncias e assistncia aos
usurios de lcool e drogas.
Grfico 5: Cobertura aos transtornos psiquitricos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

NO
SIM

transtornos mentais
leves e moderados

neuroses e psicoses
graves

transtornos
relacionados ao uso de
lcool e outras drogas

demncias

63

No grfico 6 so apresentados os tipos de servios oferecidos pelas


operadoras para garantir a assistncia aos portadores de transtornos
mentais.

Observa-se

que

psicoterapia

ambulatorial

familiar

psicoterapia ambulatorial em grupo so as modalidades de atendimento


menos oferecidas

Grfico 6: Servios oferecidos


urgncias/emergncias psiqui
atendi multidisciplinar no amb
atendi multidisciplinar na internao psiqui
internao psiqui em hospital geral
internao psiqui em hospital psiqui

NO

psicoterapia amb familiar

SIM

psicoterapia amb em grupo


psicoterapia ambulatorial individual
consulta c/ mdico psiquiatra
hospital-dia
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

O grfico 7 apresenta a proporo de operadoras que oferecem


atendimento multidisciplinar na internao psiquitrica e o grfico 7.1 lista
diversos profissionais envolvidos com esta assistncia e apresenta a
distribuio da oferta destes pelas operadoras. Vale destacar que a maior
oferta na internao psiquitrica de mdicos psiquiatras e clnicos,
enfermeiros e assistentes sociais.

Grfico 7: Oferta de atendimento multidisciplinar na internao


psiquitrica

10%

32%

58%

sim
no
no respondeu

64

90%

100%

Grfico 7.1.: Composio da equipe multidisciplinar na internao


psiquitrica

terapeuta ocupacional
psiclogo
profissional de educao
fsica
musicoterapeuta
mdico psiquiatra

NO

mdico clnico

SIM
enfermeiro
assistente social

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

O grfico 8 apresenta a proporo de operadoras que oferecem


atendimento multidisciplinar no ambulatrio. Vale destacar que a maior
oferta no ambulatrio tambm de mdicos psiquiatras e clnicos.
Grfico 8: Oferta de atendimento multidisciplinar no ambulatrio

10%
37%
sim
no
no respondeu

53%

65

Grfico 8.1.: Composio da equipe multidisciplinar no ambulatrio

terapeuta ocupacional

psiclogo

profissional de educao fsica

m usicoterapeuta

m dico psiquiatra

SIM

NO

m dico clnico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

O grfico 9 apresenta a distribuio de oferta de profissionais no


hospital-dia. Quando comparado s equipes da internao psiquitrica e do
ambulatrio, a proporo de psiclogos e de terapeutas ocupacionais
maior no hospital-dia.

Grfico 9: Composio da equipe multidisciplinar no hospital-dia


terapeuta ocupacional
psiclogo
profissional de educao fsica
musicoterapeuta
mdico psiquiatra

NO
SIM

mdico clnico
enfermeiro
assistente social

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

O grfico 10 apresenta a proporo de operadoras que realizam


discusso de casos durante a internao psiquitrica, e o grfico 11 lista as
diversas formas pelas quais tal discusso estaria assegurada e a distribuio

66

100%

das

operadoras

entre

elas.

As

reunies

peridicas

de

equipe,

to

importantes para o acompanhamento de pacientes com transtornos


mentais, ainda so a modalidade de discusso menos difundida entre as
operadoras.

Grfico 10: Discusso de casos na internao psiquitrica


20%

sim
no
no respondeu
52%
28%

Grfico 11: Formas de discusso dos casos clnicos


100%
90%

SIM

80%

NO

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
reunies perid equipe

discus pontual de casos

troca de inform em pront

A obteno correta de informaes essencial para o planejamento


de aes e conhecimento do perfil epidemiolgico da populao assistida. O
grfico 15 apresenta as formas de obteno das informaes enviadas ao
SIP pelas operadoras. O dado mais relevante diz respeito quase
inexistncia de programas especficos de gesto de cuidado em sade
mental e a grande ocorrncia da obteno das informaes por meio das

67

guias de cobrana dos servios, que no so, em sua origem, documentos


que visem responder a questes assistenciais. Pode-se inferir, portanto, a
partir da forma de obteno mais comum dos dados assistenciais, que as
caractersticas da populao com transtornos psiquitricos nos planos de
sade sejam muito pouco conhecidas pelas operadoras.
Grfico 12: Formas de obteno das informaes enviadas pelo SIP

100%

SIM

NO

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
cadast na operad cadast no prestad guia de cobrana
de benefic em
de benefic em
do servio
atend psiqui
atend psiquI

pront
individualizados
no prestad

programa espec
gesto cuidado
em sade mental

Um aspecto importante, relacionado organizao do cuidado,


demonstrado pelo grfico 13, refere-se ao baixssimo oferecimento de
programas voltados para o acompanhamento de egressos de internaes
psiquitricas. No s a forma como o paciente entra na rede merece
ateno, mas tambm a forma como a linha do cuidado desenhada
apontam para a maior ou menor qualidade do cuidado.
Um bom programa de egressos pode contribuir para a quebra do
crculo vicioso das internaes repetidas. De acordo com os dados da RI,
observa-se que na sade suplementar o oferecimento de programas
especficos para egressos de internaes muito reduzido, sugerindo
desarticulao da rede.

68

Grfico 13: Oferta de programas especficos para egressos de


internaes psiquitricas

8%

11%

sim
no
no respondeu
81%

c. Comentrios Finais

Conforme pde ser observado a partir das anlises, os dados do SIP e


o requerimento de informaes em sade mental contribuiu enormemente
para o mapeamento da assistncia prestada aos portadores de transtornos
mentais na sade suplementar pela ANS. Foi possvel elucidar diversos
pontos da assistncia prestada, dentre os quais merecem destaque:

No

ano

de

2007

(45%)

das

internaes

psiquitricas

foram

decorrentes de psicoses e neuroses graves, ou seja, somente este


grupo foi responsvel por praticamente a metade dos casos de
internao

psiquitrica na sade

suplementar demonstrando

importncia desse grupo de patologias;

Ainda no ano de 2007, 55% das internaes informadas se deveu a


todas as outras causas psiquitricas, embora seja possvel supor que
a maioria seja principalmente decorrente do uso de lcool e drogas, a
impreciso do dado reflete a necessidade de qualific-lo para
esclarecer quais so as causas exatas dessa outra metade das
internaes;

69

Os dados sugerem que o modelo de ateno praticado parece ser


pouco

articulado;

com

fragmentao

do

cuidado;

em

torno

principalmente do mdico psiquiatra e do enfermeiro e com pouco


planejamento das aes, alm da pouca importncia dada aos dados
epidemiolgicos, como exemplificado abaixo pela:

Pouca oferta de psicoterapia em geral e particularmente


psicoterapia ambulatorial familiar e em grupo, modalidades de
atendimento

comprovadamente

eficazes

no

cuidado

aos

portadores de transtornos mentais;




Atendimento

ambulatorial centrado

na

figura

do

mdico

psiquiatra, com pouca participao de outros profissionais;




A equipe multidisciplinar, quando referida na internao,


composta majoritariamente por profissionais cuja presena
tradicional no hospital: mdicos; enfermeiros e assistentes
sociais;

As discusses dos casos so pontuais, baseadas na troca de


informaes por pronturio;

Grande utilizao das guias de pagamento de procedimentos


como fonte de informaes sobre os beneficirios;

Ausncia, em 92% das operadoras analisadas, de programas


especficos para egressos de internaes psiquitricas o que
aponta para a descontinuidade do cuidado aps a sada do
paciente da internao e para a manuteno do revolving door,
com ausncia de modalidades de atendimento que prestam
assistncia extra-hospitalar intensiva.

70

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