Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Curso Autoinstrucional de
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
Curso 2 - Anlise epidemiolgica da doena renal
MARCUS GOMES BASTOS

unidade

GRUPOS DE RISCO PARA DOENA

RENAL CRNICA

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Curso Autoinstrucional de
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
Curso 2 - Anlise epidemiolgica da doena renal
MARCUS GOMES BASTOS

NEFROLOGIA

unidade

GRUPOS DE RISCO PARA DOENA

RENAL CRNICA

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

AUTOR
Marcus Gomes Bastos

Possui graduao pela Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF (1974), residncia em Medicina Interna
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, mestrado em cincias mdicas pela Universidade
do Estado do Rio de Janeiro - UERJ (1979) e doutorado em Nefrologia pela Universidade Federal de So
Paulo - Unifesp (1985). Ex-pesquisador das unidades de Nefrologia do Royal Melbourne Hospital e Beth
Isral, Harvard Medical School. Atualmente professor adjunto e associado da Universidade Federal de
Juiz de Fora. coordenador do Programa de Ps-Graduao em Sade (mestrado e doutorado) da UFJF.
editor-chefe do Jornal Brasileiro de Nefrologia. Tem experincia na rea de Medicina, com nfase em
Nefrologia, atuando principalmente nos seguintes temas: doena renal crnica, diagnstico diferencial
das hematria e transplante renal.

EQUIPE TCNICA DO CURSO

Coordenao Geral

Coordenao Interinstitucional

Natalino Salgado Filho

Joyce Santos Lages

Coordenao Adjunta

Coordenao de Contedo

Christiana Leal Salgado

Dyego J. de Arajo Brito

Coordenao Pedaggica

Superviso de Contedo de
Enfermagem

Patrcia Maria Abreu Machado

Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques leite

Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Junior

Coordenao de EAD

Giselle Andrade dos Santos Silva

Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Superviso de Contedo
Multiprofissional
Raissa Bezerra Palhano

Rmulo Martins Frana

Superviso de Produo

Coordenao Cientfica

Priscila Andr Aquino

Francisco das Chagas Monteiro Junior

Joo Victor Leal Salgado

Secretaria Geral
Joseane de Oliveira Santos

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.

O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da

sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.

uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribudo para a produo

de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.

O curso foi desenvolvido na modalidade distncia e autoinstrucional,

ou seja, sem a mediao de tutor. Este modelo pedaggico permite o acesso ao
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do pas, e integra profissionais
de nvel superior que atuam nos diversos dispositivos de sade.
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e
profissionais capacitados para a criao e desenvolvimento de materiais
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensinoaprendizagem
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia

Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA

Produo
Editor Geral

Colaboradores

Christiana Leal Salgado

Natalino Salgado Filho
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos

Reviso Tcnica
Christiana Leal Salgado
Patrcia Maria Abreu Machado
rika Cristina Ribeiro de L. Carneiro

Camila Santos de Castro e Lima

Hlio Soares Vieira Junior
Hanna Correa da Silva
Joo Gabriel Bezerra de Paiva
Luan Passos Cardoso
Paola Trindade Garcia
Patrcia Maria Abreu Machado
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra

Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira

Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz N 41 CEP: 65.020.660 Centro So Lus-MA.

Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453

Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA

Grupos de risco para doena renal crnica/Marcus Gomes Bastos (Org.). So Lus, 2014.
37f.: il.
1. Doena crnica. 2. Fatores de risco. 3. Preveno - sade pblica. 4.
UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana
Leal. III. Brito, Dyego Jos de A. IV. Carneiro, rika Cristina R. De L. V. Salgado
Filho, Natalino. VI. Machado, Patrcia Maria Abreu. VII. Ttulo.
CDU 616.61

Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou

total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
A Doena Renal Crnica (DRC) considerada um problema de
sade pblica nos pases onde foi estudada. O curso clnico da doena
frequentemente agravado por complicaes e comorbidades que tornam os
pacientes muito susceptveis mortalidade precoce e hospitalizao.
A nova definio da DRC proposta pela NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
e referenciada recentemente pelo KDIGO em 2013, baseada em exames de
baixo custo e disponveis na grande maioria dos laboratrios, uniformizou e
facilitou o diagnstico da doena. Nesta unidade sero discutidos os principais
grupos e fatores de riscos para a desenvolvimento da Doena Renal Crnica
(DRC).
Bons estudos!!!

10

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

OBJETIVOS
Apresentar os critrios para diagnstico, tratamento e as estratgias
para preveno da Doena Renal Crnica (DRC);
Apresentar formas de interveno em equipe multidisciplinar no
tratamento da DRC.

11

12

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

SUMRIO
1 INTRODUO......................................................................................................... 17
1.1 Quem rastrear para doena renal crnica................................................ 17
2 CONDIES CLNICAS E FATORES SOCIODEMOGRFICOS QUE SE
ASSOCIAM COM A DRC..................................................................................... 20
REFERNCIAS............................................................................................................ 35

13

14

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

UNIDADE 2

15

16

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

1 INTRODUO
Para que uma determinada condio clnica seja
recomendada para ser rastreada, deve preencher alguns
critrios (WILSON; JUNGNER, 1968). Ela necessita ser
identificada em seu(s) estgio(s) assintomtico(s)
e o(s) teste(s) para o seu rastreio deve(m) ser
prontamente acessvel(is). Aps identificao, a
condio deve ser passvel de interveno(es)
disponvel(is) que melhore(m) as chances de desfechos
adequados e os custos deste processo deveriam ser
aceitveis pela sociedade.

No existem dvidas de que a Doena Renal Crnica (DRC) preenche

alguns destes critrios. A DRC comum e frequentemente subdiagnosticada,
embora a prevalncia precisa da doena no diagnosticada varie de acordo
com a populao estudada e o mtodo utilizado para o seu diagnstico. Mas, a
DRC no s frequente, ela tambm grave e se associa com risco aumentado
de desfechos clnicos inadequados (GO et al., 2004). A tabela 1 sumariza os
dados sobre eventos cardiovasculares e mortalidade obtidos em mais de um
milho de adultos relativamente taxa de filtrao glomerular (TFG). Como
pode ser observado, quanto menor a TFG maiores as chances dos pacientes com
DRC apresentarem eventos cardiovasculares e evolurem para o bito.
Saiba Mais

Para ler mais sobre rastreamento da DRC acesse o texto Traduo,

adaptao cultural e validao do questionrio Rastreamento da Doena
Renal Oculta (Screening For Occult Renal Disease - SCORED) para o
portugus brasileiro publicado por Magacho et al (2012) no Jornal
Brasileiro de Nefrologia.
Tabela 1 - Razo de risco (hazard ratio) para mortalidade e evento cardiovascular relativamente
taxa de filtrao glomerular estimada.

TFGe
(mL/min/1,73m)

HR
(mortalidade)

HR
(Evento CV)

45-59

1,2

1,4

30-44

1,8

2,0

15-29

3,2

2,8

<15

5,9

3,4

TFGe=Taxa de filtrao glomerular estimada;

HR= Hazard ratio; CV= Cardiovascular
Fonte: Go, A.S. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J
Med., v. 351, p. 1296-1305,2004

1.1 Quem rastrear para doena renal crnica

No momento, existem controvrsias sobre quais os indivduos deveriam
ser rastreados para DRC. Os que so contra o rastreio da DRC na populao
adulta assintomtica sem fatores de risco argumentam que:
17

Contra o rastreio da DRC

a. No existem estudos randomizados
comparando desfechos em indivduos
adultos rastreados vs no rastreados para
DRC;
b. Inexistncia de uma definio unificada
de DRC e a variabilidade dos resultados dos
testes disponveis. Por exemplo, a
variabilidade
intraindividual
para
a
albuminria pode chegar a 50%;
c. Falta de evidncias de que o diagnstico e o tratamento do DRC em adultos
assintomticos melhoram os desfechos clnicos;

d. Possibilidade de diagnstico falso-positivo e consequentes evento(s)

adverso(s) associado(s) ao(s) tratamento(s);
e. Incerteza de que as drogas que bloqueiam o eixo
renina-angiotensina-aldosterona apresentem nos pacientes com diminuio
da TFG ou albuminria, isoladamente, os mesmos efeitos benficos observados
nos pacientes com DRC por hipertenso arterial (HA) ou diabetes mellitus (DM)
(MOYER, 2012; QASEEN ET AL., 2013).

A favor do rastreio da DRC

a) A identificao de pacientes com DRC
pode ajudar na preveno de episdios de
injria renal aguda por toxicidade mediada
por drogas de eliminao renal ou agentes
contrastantes base de iodo;
b) Adicionalmente, sabido que paciente
com DRC pode perder at prximo de 90%
da funo de seus rins e no apresentar
nenhum sinal ou sintoma especfico da
doena. Por conseguinte, o paciente no
procura assistncia profissional, s o fazendo quando a sua doena progride
para os estgios mais avanados, muitas vezes j necessitando de dilise de
urgncia.
c) Finalmente, a diminuio progressiva da TFG, particularmente quando em
valores inferiores a 60 mL/min/1,73 m, se associa com complicaes (tais
como anemia, acidose metablica, distrbios do metabolismo do clcio e do
fsforo) que podem impactar desfavoravelmente no s no prprio
funcionamento renal, mas tambm em outros rgos e sistemas (AMERICAN
SOCIETY OF NEPHROLOGY, 2013).

18

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

que:

J os defensores do rastreio da DRC em toda a populao adulta argumentam

Rastreio

A questo como conciliar estes dois pontos de vista relativos ao rastreio

da DRC. Como ser discutido em seguida, o DM e a HA so as principais
causas de DRC no Brasil e no mundo. Contudo, tanto o DM quanto a HA so
ainda subdiagnosticados.
Identificao

Identificar o DM e a HA, assim como alguns outros grupos de pacientes

com condies que documentadamente causam DRC, parece ser uma boa
estratgia de rastreio da DRC num pas como o Brasil, que ainda carece de
recursos para o sistema pblico de sade (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION,
2002; CROWE et al., 2008; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).
No quadro 1, esto listados as condies clnicas e os fatores
sociodemogrficos que mais frequentemente propiciam o desenvolvimento
da DRC, como proposto nas diretrizes clnicas por KDOQI, NICE e KDIGO, e
que sero objeto de apresentao.
Quadro 1 - Condies clnicas e fatores sociodemogrficos que merecem rastreamento para
doena renal crnica.

CONDIES CLNICAS
Hipertenso arterial;
Histria familiar de doena renal crnica;
Pacientes com doenas cardiovasculares;
Obesidade e sndrome metablica;
Drogas nefrotxicas;
Obstruo do trato urinrio;
Infeco do trato urinrio;
Baixo peso ao nascer;
Reduo da massa renal;
Nefrolitase;
Doenas autoimunes;
Cncer
FATORES SOCIODEMOGRFICOS
Baixa renda familiar e/ou educao;
Exposio a material txico ao rim;
Grupos minoritrios
Independente da causa, na maioria absoluta dos pacientes, a DRC evolui
como no Modelo conceitual de evoluo da doena renal crnica, proposto
pelo Kidney Disease Outcome Quality Initiative - KDOQI (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002) e apresentado na figura abaixo.

19

Figura 1 - Modelo conceitual de evoluo da doena renal crnica proposto pelo Kidney
Disease Outcome Quality Initiative KDOQI

Complicaes

Normal

Risco
aumentado

Leso
renal

GFR

FFR

bito

GFR= Taxa de filtrao glomerular; FFR= Falncia funcional renal.

Fonte: Reproduzido com modificaes pela national kidney foundation: K/DOQI clinical
practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis 39(2 Suppl1): S1-226;2002 and Levey AS,Stevens LA,
Coresh J: Conceptual model of CKD: applications and implications, AM J Kidney Dis
53: S4-S16,2009.

2 CONDIES CLNICAS E FATORES

SOCIODEMOGRFICOS QUE SE ASSOCIAM
COM A DRC
Diabetes e a doena renal crnica
Nos pases desenvolvidos, o diabetes a principal causa de DRC e
no Brasil a segunda doena que mais determina a necessidade de dilise e
transplante renal.
Diabetes

Saudvel

Extravazamento
de protena

Urina

Protena na urina

Diabetes do tipo 1

Aparece nas primeiras dcadas de vida, secundria falncia de produo

de insulina e dependente do tratamento a base de insulina exgena.
Diabetes do tipo 2

Acontece geralmente mais tarde na vida, na qual o tratamento, pelo

menos no incio, geralmente feito com drogas que estimulam a produo de
insulina ou facilitam a sua ao em nosso organismo.
Saiba Mais
Para voc ampliar seu conhecimento, acesse o artigo Grupos de Risco
para Doena Renal Crnicapublicado por Gordan (2006) no Jornal Brasileiro de
Nefrologia.

20

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

A DRD (doena renal no diabetes) que

acontece nos pacientes com diabetes do tipo 1
geralmente se inicia aps dez anos de evoluo
do diabetes. A primeira manifestao do
comprometimento renal no diabetes a perda de
albumina na urina (que denominamos albuminria)
em quantidades acima dos limites da normalidade
(maior que 30 mg albumina/grama de creatinina)
(BAKRIS, 2011; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).
ATENO

Nas fases iniciais da Nefropatia diabtica, os rins esto filtrando o

sangue em quantidade acima do normal (hiperfiltrao). Se no reconhecida
precocemente, a DRD cursa com diminuio gradual da capacidade de
filtrao do sangue pelo rim e, na maioria absoluta dos casos, aumento
da perda de albumina na urina, at o estgio mais avanado da doena
(denominado estgio 5), quando ento haver a necessidade de tratamento
com dilise ou transplante renal.
ATENO

J a identificao da DRD no diabetes tipo 2 um pouco mais difcil,

pois nem sempre conseguimos determinar o momento exato do incio do
diabetes. Como mencionado anteriormente, o diabetes tipo 2 uma doena
que acomete os indivduos mais tarde na vida, geralmente aqueles com
sobrepeso ou obesos, embora tambm possa ocorrer secundariamente
leso do pncreas por substncias txicas, como por exemplo, o lcool
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002; VASSALOTTI et al., 2010;
HUNDERT; SINGH, 2014).
Saiba mais

Para ler mais sobre condies clnicas associadas DRC, acesse o artigo
Preveno e progresso da doena renal crnica: atuao do enfermeiro
com diabticos e hipertensos.

Hipertenso arterial e doena renal crnica

Diferente do observado nos pases desenvolvidos, no Brasil a hipertenso
arterial a principal causa de DRC entre os pacientes que necessitam de dilise
ou transplante renal (SESSO et al., 2012).
Pesquisa de elementos anormais
e sedimentoscopia (EAS)
TFG
Exame de urina

Protena

21

Creatinina sangunea

No existe um momento certo no curso da hipertenso arterial em que

deveramos pesquisar a DRC, assim, recomenda-se que na primeira avaliao
do paciente hipertenso, se estime a TFG (que avalia a capacidade de filtragem
do sangue pelos rins) a partir da dosagem da creatinina sangunea.
Exame de urina

importante que se pesquise perdas anormais de albumina na urina,

o que feito no exame de urina simples, conhecido como Pesquisa de
elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) em algumas partes do Brasil ou
Urina tipo I em outras.
importante ressaltar que a hipertenso arterial pode ser causa ou
consequncia da DRC e se no controlada adequadamente acelera a perda da
funo renal.
Saiba mais

Para ler mais sobre condies clinicas associadas DRC, acesse o

artigo Fatores de risco e complicaes em hipertensos/diabticos de uma
regional sanitria do nordeste brasileiro. http://goo.gl/Z4lkV4

Histria familiar de doena renal crnica

Estudos demonstram que indivduos com familiares, principalmente de
primeiro grau, que fazem ou fizeram dilise e/ou foram transplantados renais, tm
mais chances de desenvolverem DRC (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

Este conhecimento, em parte, decorreu da avaliao de

potenciais doadores vivos de rins. Para ser doador de rim, o
indivduo necessita ser saudvel, particularmente na avaliao
renal, e, portanto, submetido a vrios exames complementares.
O que se observa eventualmente que alguns destes
potenciais doadores no processo de avaliao apresentam
perda de sangue e/ou albumina na urina, alguma alterao
na TFG ou de imagem renal, estabelecendo-se ento o
diagnstico de DRC.

Particularmente, importante identificar a DRC em

descendentes de pacientes que apresentam a doena renal
policstica autossmica do adulto (DRPA). Trata-se de doena
gentica, de evoluo lenta ao longo de dcadas, e que
constitui a quarta principal causa de falncia funcional renal com
necessidade de dilise e/ou transplante renal.

No passado, o diagnstico dos pacientes com DRPA

geralmente acontecia quando o paciente internava j com
necessidade de tratamento dialtico, contudo, a disponibilidade
mais frequente da ultrassonografia, bastante sensvel na
identificao dos cistos renais (espcie de bolhas de urina), tem
permitido diagnosticar a doena mais precocemente, inclusive
nos seus estgios mais inicias, nos descendentes de pacientes
que apresentam a doena (RAHBARI-OSKOUI et al., 2014).
22

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Pacientes com doenas cardiovasculares

As importantes interaes bidirecionais entre o corao e os rins
tornam os pacientes com doenas cardiovasculares (DCV) particularmente
predispostos a desenvolverem DRC e vice-versa.

DCV
Corao

Rins

DCV
A prevalncia de DCV em pacientes com DRC varia de 7% a 85%,
dependendo do estgio (categoria) e tipo de doena renal (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002; BOCK; GOTTLIB, 2010).
Corao

A insuficincia cardaca frequentemente acompanhada da reduo na

TFG, presente em at 60% dos pacientes. Adicionalmente, durante o tratamento
da insuficincia cardaca, cerca de 1/3 dos pacientes podem apresentar
diminuio da TFG. As caractersticas destes pacientes so: apresentar histria
prvia de insuficincia cardaca ou diabetes, algum grau de diminuio da TFG
quando do tratamento e hipertenso arterial no controlada.
Rins

A disfuno renal permanente tambm pode ser observada em pacientes

com doena coronariana, particularmente os que apresentam as formas mais
graves da doena com necessidade de interveno coronariana percutnea e
bypass na artria coronria (SARNAK et al., 2003; TONELLI et al., 2012).
ATENO

Esta alta prevalncia de DCV responsvel pela alta mortalidade

(muitas vezes precoce) em pacientes com DRC; os pacientes com DCV
frequentemente apresentam diminuio da TFG que torna o prognstico
da doena mais sombrio, justificando o rastreio da DRC neste grupo de
pacientes.

23

Obesidade e sndrome metablica

A perda de quantidades anormais de albumina na
urina pode ser observada em indivduos obesos e com
sndrome metablica e potencialmente remissvel com
a perda de peso. A obesidade e o diabetes, juntamente
com a hipertenso arterial, elemento componente da
sndrome metablica, contribuem para o desenvolvimento
e progresso da DRC.

O mecanismo de albuminria (marcador de leso no parnquima

renal) nestas condies no conhecido, mas bipsias renais (ou pequenos
fragmentos de rins obtidos por agulha e examinados sob o microscpio)
podem evidenciar leses importantes nos vasos renais. O risco da albuminria
observada nestes pacientes obesos e com sndrome metablica tornar-se
persistente e ser acompanhada por diminuio progressiva da TFG, embora
no esteja completamente estabelecido, torna estes pacientes potenciais
candidatos a desenvolverem DRC (MARIC-BILKAN, 2013).
Drogas nefrotxicas
Uma causa importante, porm prevenvel, de DRC decorre da toxicidade
renal por agentes contrastantes e medicaes. A agresso renal que acontece
neste contexto deve-se ao fato de serem os rins importantes vias de eliminao
de toxinas geradas no organismo ou de substncias exgenas injetadas com
diferentes objetivos clnicos (por ex., finalidades de diagnstico ou tratamento).

3
1
4

1. A nefropatia induzida por agentes contrastantes (NIAC) um exemplo

de iatrogenia (doena com efeitos e complicaes causadas como
resultado de um tratamento institudo) que decorre de procedimentos
de imagem que necessitam da administrao intravascular de meios de
contraste a base de iodo.
2. O diagnstico de NIAC baseia-se no aumento dos nveis de creatinina
da ordem 0,5 mg/dL ou 25% relativamente ao valor basal, nas 48 horas
aps a administrao do agente contrastante.

24

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

3. Tem maior chance de desenvolver a NIAC os indivduos que apresentam

algum grau de diminuio do funcionamento renal, particularmente
pacientes que j desenvolveram a DRD, idosos, aqueles com algum grau
de desidratao quando da realizao do procedimento de imagem e os
pacientes com insuficincia cardaca.
4. Outra causa prevenvel de DRC ou de acelerao da perda funcional
renal a utilizao indiscriminada de drogas anti-inflamatrias no
esteroides (DAINE). Os DAINE so muito utilizados no tratamento de dor,
particularmente em indivduos idosos com doenas muscoloesquelticas
inflamatrias. Neste contexto, importante acompanhar a TFG e, sempre
que possvel, limitar o tempo de administrao e diminuir a dose do
DAINE prescrito (NDERITU et al., 2013).
Obstruo do trato urinrio
A obstruo do trato urinrio (OTU) Rim normal
Rim dilatado
ocorre em qualquer stio do trato urinrio,
Pelve renal
podendo ser aguda (por ex., clculo renal) ou
crnica (por ex., hipertrofia da prstata).
O diagnstico de OTU importante
pois a sua correo geralmente impacta
favoravelmente no funcionamento renal. Por
outro lado, se no diagnosticada e corrigida,
a OTU predispe a infeces do trato urinrio
e sua consequncia mais grave, urosepse
(que a disseminao sistmica da infeco
originalmente iniciada no trato urinrio).

Ureter
Bexiga

Obstruo

A OTU deveria ser considerada como causa de DRC em pacientes idosos

do sexo Masculinos (por aumento da prstata) e em pacientes de ambos
os sexos com cncer no tero inferior do abdmen (por comprometimento
ureteral ou vesical). O diagnstico da OTU tem sido facilitado pelo uso cada
vez mais frequente da ultrassonografia como extenso do exame fsico pelos
clnicos (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
Infeco do trato urinrio
Infeco do trato urinrio (ITU) um termo amplo empregado para
caracterizar processos infecciosos ao no trato urinrio, do rim at a uretra

25

Infeco do trato urinrio

Rim

Ureter
Bexiga
Uretra
Bactrias
Adicionalmente, a nefropatia do refluxo
diagnosticada quando da investigao da
causa da DRC, da hipertenso arterial ou da
perda anormal de albumina na urina.

Causa
As bactrias que causam ITU, na sua maioria absoluta, so oriundas da flora
intestinal normal (denominadas de enterobactrias).
Quando penetram no trato urinrio, as enterobactrias podem ascender da
bexiga at os rins, seja por suas caractersticas estruturais (que determinam
virulncia da bactria) ou pela existncia de alteraes anatmicas facilitadoras,
por exemplo, o refluxo vesicoureteral.

ITU aguda
A ITU no rim denominada de pielonefrite aguda, condio clnica que
eventualmente pode determinar alteraes funcionais renais, geralmente
temporrias.

ITU crnica
A ITU crnica, comumente associada nefropatia do refluxo, uma condio
clnica que se inicia nos primeiros anos de vida, mas que frequentemente
diagnosticada na idade adulta, principalmente em mulheres (mais predispostas
s infeces urinrias), quando da investigao das ITU agudas.

Baixo peso ao nascer

Crianas com baixo peso ao nascer so mais propensas a desenvolver
DRC ao longo da vida. A hiptese para esta observao, baseada em
pesquisas em animais e observaes clnicas, que estas crianas apresentam
desenvolvimento renal inadequado expresso pela diminuio do nmero
de nfrons (unidades funcionais renais) presentes e consequente hipertrofia
glomerular compensatria; a hipertenso intraglomerular decorrente determina

26

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

esclerose glomerular (espcie de cicatriz no glomrulo, componente do nfron

onde o sangue filtrado) e diminuio progressiva da TFG, observadas com o
passar dos anos (HOY et al., 2005).
Figura 2 - Explicao esquemtica sobre possibilidade aumentada de desenvolver DRC em
pessoas que nasceram com baixo peso.

hipertenso
intraglomerular

esclerose
glomerular
(cicatriz no
glomrulo)

diminuio
progressiva
da TFG

hipertrofia
glomerular
compensatria
diminuio
do nmero
de nfrons

Reduo da massa renal

Indivduos que nascem com um s rim ou que perdem um rim ou
partes dos dois rins por doena, trauma ou outra condio clnica so
mais predispostos a desenvolver DRC. O mecanismo da leso renal nestas
circunstncias semelhante ao descrito na seo anterior, ou seja, hipertrofia
glomerular, hipertenso intraglomerular, esclerose glomerular e diminuio
progressiva da TFG (HOY et al., 2005).
Nefrolitase
Como j mencionado anteriormente, os clculos renais podem causar
OTU que, se no corrigida, podem determinar perda permanente da TFG.
Um tipo especfico de clculo renal que merece ateno especial o clculo
coraliforme, formado por cristais (espcie de areia) de fosfato amniomagnsio em pacientes com ITU por enterobactrias (bactrias que habitam
o nosso intestino) que produzem uma enzima denominada urease. Nesta
situao, a urina torna-se alcalina (lembrar que a urina normalmente cida),
o que facilita a precipitao dos cristais mencionados. Os clculos coraliforme
formam-se na pelve renal e no causam sintomas a no ser quando o paciente
(mais frequentemente as mulheres) desenvolve ITU ou OTU. Contudo, se
presentes em ambos os rins, os clculos coraliformes podem causar DRC em
menos de uma dcada de sua formao (MIRA; ANDREW, 2013).

27

Doenas autoimunes
A DRC deve ser pesquisada em todos os pacientes com doenas
autoimunes que comprometem o funcionamento renal. O lpus eritematoso
sistmico o exemplo mais representativo de doena autoimune que acomete
os rins. uma doena que acomete principalmente mulheres jovens e, nas
formas graves, pode se acompanhar de diminuio progressiva da TFG, a
ponto de levar a paciente a necessitar de tratamento dialtico ou transplante
renal. A outra doena autoimune frequente que pode causar DRC o diabetes
mellitus tipo 1, j discutido anteriormente.
Cncer
Diferente do observado h alguns anos atrs, cada vez mais o nefrologista
se depara com casos de DRC em pacientes com cncer. A explicao para esta
observao deve-se manuteno da alta incidncia, em alguns cnceres,
do uso de medicaes mais eficazes (quimioterpicas, biolgicas, tratamento
com clulas-tronco), com aumento da sobrevida dos pacientes, alguns dos
quais desenvolvero a DRC como consequncia da neoplasia de origem ou
pela toxicidade da medicao utilizada (PERAZELLA, 2012; YEE, 2014).
Os rins podem ser direta ou indiretamente lesados pela neoplasia
ou por um ou mais dos medicamentos utilizados conjuntamente para tratar
o cncer. Entre as neoplasias que podem causar DRC, seja por leso
estrutural renal ou diminuio na TFG, destacam-se as leucemias e linfomas,
o mieloma mltiplo e alguns carcinomas.

Como mencionado, alguns dos tratamentos utilizados no tratamento

do cncer podem causar perda definitiva da funo renal. A cisplatina
uma medicao reconhecidamente nefrotxica e pode causar DRC. Assim,
em pacientes com cncer, importante identificar aqueles que apresentam
chances de desenvolverem DRC para que medidas preventivas possam ser
institudas precocemente, objetivando preservar o funcionamento renal.
Idosos
Globalmente,
a
populao
est
envelhecendo devido reduo da mortalidade
entre os mais jovens e aumento da sobrevida
dos mais idosos. O envelhecimento
acompanhado de declnio funcional fisiolgico
em vrios rgos e sistemas.

O envelhecimento vascular se associa com alteraes estrutural e funcional

da parede dos vasos com consequente perda da elasticidade e complacncia,
ou seja, as artrias tornam-se endurecidas. Infelizmente, neste processo de
envelhecimento dos vasos, os rins, que recebem um quarto de todo o sangue
que o corao bombeia por minuto, no so poupados. Provavelmente, so
estas alteraes vasculares renais que explicam a observao de diminuio da
TFG em indivduos idosos (ABDELHAFIZ, 2010; BASTOS; OLIVEIRA; KIRSZTAJN,
2011).

28

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

A maior ou menor diminuio na TFG dos idosos tambm depende de

fatores genticos predisponentes e exposio a fatores de risco cardiovascular,
incluindo a hipertenso arterial e o diabetes mellitus. O declnio funcional
renal com o envelhecimento normal na ausncia de doena cardiovascular
progressiva associada lento e no parece apresentar significncia clnica
maior.
Ateno

A diminuio funcional renal com o avanar da idade parece

representar um espectro de alteraes fisiolgicas ou normais e
patolgicas. Frequentemente, estas alteraes decorrem da combinao de
ambas, sendo os mais afetados aqueles que apresentam leses vasculares
mais graves e concomitncia de perda anormal de albumina na urina.
Assim, sugere-se rastrear a DRC particularmente nos indivduos idosos que
apresentarem indcios de doena vascular progressiva com maior chance
de acometer ambos os rins (RULE, 2010).
Baixa renda familiar e/ou educao
A DRC constitui um dos maiores exemplos de disparidade na sade
pblica. A disparidade na prevalncia e progresso da DRC parece ser funo
da frequente ocorrncia de fatores de risco importantes como hipertenso
arterial, diabetes mellitus, sobrepeso/obesidade (entre outros) observada
nestes pacientes. Contudo, tem sido proposto que fatores sociais, econmicos
e comportamentais tambm constituem determinantes importantes para a
ocorrncia de DRC.
Ateno

Assim, determinantes sociais (baixa renda familiar, condies de

moradia inadequadas, discriminao individual), psicolgicos (raiva, estresse,
declnio cognitivo, depresso), educacionais (analfabetismo, letramento
em sade inadequado), comportamentais (tabagismo, alcoolismo, uso de
drogas ilcitas, dieta no saudvel, sedentarismo) e fatores de risco frequentes
(hipertenso arterial, diabetes mellitus, sobrepeso/obesidade, baixa aderncia
medicamentosa) predispem DRC e deveriam constituir red flags ou alertas
para rastrear a doena (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; BRUCE et al., 2009).
Exposio a material txico ao rim e ambientes hostis
A exposio crnica a metais pesados
pode afetar o funcionamento de vrios
rgos, inclusive os rins. Um exemplo
a exposio grande quantidade de
chumbo que pode causar uma doena
conhecida como nefropatia pelo chumbo.
Polticas pblicas de controle ocupacional
tm diminudo em muito a chance de
desenvolvimento da nefropatia pelo chumbo
atravs da retirada do chumbo da fabricao

29

de tintas, gasolina e outros produtos. Contudo, importante ficar atento e

monitorar a funo renal nos indivduos expostos cronicamente a pequenas
quantidades de chumbo, ainda comum no Brasil, particularmente aqueles
que j desenvolveram ou apresentam risco aumentado para DRC, como os
hipertensos e os diabticos (SABATH; ROBLES-OSORIO, 2012).

Estudos recentes tm chamado a ateno para uma epidemia aparente

de DRC ao longo da costa do Oceano Pacfico na Amrica Central. Nesta
regio, a DRC a principal causa de bito e acomete mais homens do que
mulheres, que residem em comunidades agrcolas rurais, onde desenvolvem
trabalho braal na cultura canavieira, em regio de baixa altitude, quente e
mida. A DRC nestes indivduos acomete principalmente a regio dos tbulos
e interstcio renal e clinicamente no apresenta perda de albumina ou sangue
na urina, o que torna o seu diagnstico mais difcil. At o momento, no existe
relato desta doena renal no Brasil, mas a existncia de regies brasileiras com
ambientes de trabalho semelhantes ao descrito na Amrica Central, tanto no
nordeste como no interior de So Paulo, alerta para a necessidade de rastreio
da DRC nos trabalhadores da cultura canavieira (WEINER, 2013).
Grupos minoritrios
Os grupos minoritrios so mais
susceptveis ao desenvolvimento da DRC. A
ttulo de ilustrao, nos Estados Unidos da
Amrica a taxa de incidncia para tratamento
dialtico entre os americanos brancos de 268
por milho de habitantes e entre os ndios
americanos e nativos do Alaska de 516
por milho. Quadro semelhante tambm
descrito quando se compara a taxa e incidncia para terapia renal substitutiva
entre os aborgenes com a populao branca australiana.

No Brasil, ns no dispomos ainda de dados sobre a DRC entre grupos

minoritrios como, por exemplo, os nossos ndios e comunidades quilombolas.
Seja por predisposio gentica ou por fatores de risco modificveis (p. ex., HA,
DM), possvel antecipar que estes grupos minoritrios so potencialmente
mais propensos a desenvolver a DRC e deveriam ser regularmente avaliados
(CREWS; LIU; BOULWARE, 2004).
Mas, quais so os benefcios do rastreio da doena renal crnica?
Como j mencionado, a DRC no s frequente, mas tambm grave,
tratvel e, muito importante, passvel de preveno.
Promover a preveno primria da DRC a partir da identificao dos
principais grupos de risco a melhor estratgia em termos de sade pblica.

O quadro abaixo destaca os benefcios da identificao precoce da

doena.

30

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Quadro 2 - Benefcios da identificao precoce da DRC.

1. Possibilitar a interveno favorvel na evoluo e, em alguns casos,

at interromper a progresso da doena renal crnica;
2. Iniciar medidas que previnam as complicaes cardiovasculares e
bito prematuro;
3. Prevenir, diagnosticar e tratar as comorbidades mais encontradas
na doena renal crnica;
4. Identificar os pacientes que necessitam de correo de dosagem
dos medicamentos de eliminao renal;
5. Reduzir o referenciamento tardio para acompanhamento
nefrolgico.
Saiba mais

Para conhecer mais sobre o diagnstico precoce, encaminhamento

e abordagem interdisciplinar, acesso o artigo: Doena renal crnica:
importncia do diagnstico precoce, encaminhamento imediato e
abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em
pacientes ainda no submetidos dilise publicado por Bastos & Kirsztajn
(2011) no Jornal Brasileiro de Nefrologia.
Saiba mais
Para ler mais sobre a DRC na populao geral, acesse o artigo: Chronic
kidney disease in the general population publicado por White et al (2005) no
Advances in Chronic Kidney Disease.

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32

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

SNTESE DA UNIDADE
Caro aluno (a).
Chegamos ao final de mais uma unidade e para concluir vamos revisar
aspectos relevantes apresentados neste contedo.
Os pacientes com DRC apresentam mais chances de desenvolver DCV
e bito precoce.

Todo paciente com diabetes tipo 1 e tipo 2 deve ter a sua urina testada
para a perda anormal de albumina, independente de apresentar
alguma queixa de origem renal.
Todo paciente com hipertenso arterial dever ser avaliado para DRC,
particularmente aqueles que apresentam presso arterial de difcil
controle, independente de apresentar alguma queixa de origem renal.
Os familiares de pacientes com DRC devem ser avaliados, principalmente
de primeiro grau, pois tm mais chances de desenvolverem DRC.
At a prxima unidade!

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34

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

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GOVERNO FEDERAL
Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Ademar Arthur Chioro dos Reis
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Hider Aurlio Pinto
Secretrio de Ateno Sade (SAS)
Fausto Pereira dos Santos
Diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges)
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Secretrio Executivo da UNA-SUS
Francisco Eduardo de Campos
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Reitor
Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor
Antnio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitor de Pesquisa e Ps-Graduao
Fernando Carvalho Silva
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA
Diretora - Nair Portela Silva Coutinho
COORDENAO GERAL DA UNA-SUS/UFMA
Ana Emlia Figueiredo de Oliveira

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