MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS

Braslia/DF
2011

Anexo 4 - Livro de registro de sintomtico

respiratrio

Gerenciador de Ambiente Laboratorial

Requisio de Exame

Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade

N Requisio*

2 Unidade de Sade (ou outra fonte)

CNES*

Requisio

5 Municpio de Atendimento

4 UF

6 Cdigo IBGE*

8 Registro Profissional/Matrcula*

7 Nome do Profissional de Sade*

9 Assinatura

11 Data de Nascimento*

10 Nome do Paciente*

12 (ou) Idade

130 Sexo*

1 - Hora 2 - Dia
3 - Ms 4 - Ano

M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

Paciente

15 Nmero do Carto SUS

14 Gestante
1 - 1 Trimestre 2 - 2 Trimeste 3 - 3 Trimestre
4 - Idade gestacional ignorada 5 - No 6 - No se aplica

17 Logradouro (rua, avenida, ...)

22 UF

18 Complemento (apto, casa, ...)

21 Bairro

20 Ponto de Referncia

19 Nmero

23 Municpio de Residncia

24 Cdigo IBGE*

26 DDD Telefone

25 CEP

9 - Ignorado

16 Nome da Me

27 Zona

28 Pas (se residente fora do Brasil)*

1 - Urbana
2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
29 Data de Solicitao*

30 Data dos Primeiros Sintomas

31 Caso

32 Tratamento

1 - Dia
3 - Ms

1 - Suspeito 2 - Comunicante
3 - Acompanhamento 9 - Ignorado
33 Etapa de Tratamento

34 O paciente tomou vacina?

1 - Pr
2 - Tratamento 3 - Re-tratamento
4 - Avaliao de resistncia
9 - Ignorado
36

3
37

Material Enviado*

Amostra*
(1, 2, 3, 4)

2 - No

9 - Ignorado

39

40

Data da coleta*

Amostra/Exame

Exame Solicitado*

1 - Sim
38

SINAN

41 Agravo/Doena

45 Unidade de Sade Notificante

Dados Complementares

47 UF

48 Municpio de Notificao

50 Dados Clnicos/Laboratoriais

* Campo de preenchimento obrigatrio

42 CID 10*

2 - Semana
4 - Ano 9 - Ignorado

35 Data da ltima dose ministrada

43 N Notificao SINAN*

Usou antibitico antes ou na

da data da coleta?

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

44 Data de Notificao*

46 CNES*

49 Cdigo IBGE*

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Campo
01
02

Descrio
Nmero da requisio gerada pelo sistema, caso j tenha sido cadastrada (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido
cadastrada (NO OBRIGATRIO).
Nome completo e sem abreviaes da Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) a rede de laboratrios

03

Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO)

04

Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s).

05
06

Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s)
Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO)

07

Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO)

08

Nmero do registro profissional ou matrcula. (OBRIGATRIO)

09

Assinatura ou carimbo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s).

10

Nome completo e sem abreviao do paciente. (OBRIGATRIO)

11

Data de nascimento do paciente (dd/mm/aaaa). (OBRIGATRIO)

12

Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 10 dias => deve
ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 2, que significa dia)
Sexo do paciente. (OBRIGATRIO)

13
14
15

Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no
momento da ocorrncia do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica.
Nmero do Carto Nacional de Sade. Caso o paciente possua, informar o nmero do Carto SUS.

16

Nome da me informar o nome completo e sem abreviaes

17

Logradouro (Rua, Avenida) de residncia do paciente.

18

Dados complementares, por exemplo, apartamento, casa, da residncia do paciente.

19

Nmero (apartamento, casa) da residncia do paciente.

20

Ponto de Referncia para auxiliar na localizao da residncia do paciente

21

Bairro de residncia do paciente

22

Sigla da Unidade de Federao da residncia do paciente

23

Municpio de residncia do paciente

24

Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO)

25

CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) - da residncia do paciente

26

Telefone para contato com o paciente, com DDD

27

Classificao da zona de residncia do paciente

28

Pas de residncia do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do OBRIGATRIO.

29

Data da solicitao do exame (s). (OBRIGATRIO)

30

Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas no paciente.

31

36

Classificao do tipo de caso. Os significados so: 1-Suspeito: Diagnstico para definio de doena/agravo; 2-Comunicante; 3Acompanhamento: controle da doena/agravo ou 9-Ignorado.
Tratamento informar tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Ex. 10 dias =>
deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 1, que significa dia). Esse
campo ser OBRIGATRIO caso o classificao de caso seja acompanhamento
Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser:
Pr - sem tratamento; Tratamento sob medicao; Re-tratamento iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de
tratamento; Avaliao de resistncia paciente com resultados laboratoriais sugestivo de resistncia
O paciente tomou vacina O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado
contra o agravo/doena suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s).
Informar a data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou, por exemplo:
20/10/2007.
Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO)

37

Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO)

38

Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra)
(OBRIGATRIO)
Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO)

32

238

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL
REQUISIO DE EXAME

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34
35

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

39
40

Informar se o paciente antes da data de coleta usou antibitico ou medicao.

41

Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN
(OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de
investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao.

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50

Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA
CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3)
Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO
PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4)
Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao
Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO CAMPO 5)
Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial