PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

28

Conseqncias Sistmicas da Doena Periodontal

Resumo
Bactrias da placa dental alcanam a corrente sangunea nas doenas periodontais, nas
intervenes odontolgicas, e mesmo durante a mastigao e escovao dos dentes. Muitas
doenas sistmicas eram atribudas s bactrias da boca, e comumente era sugerida a extrao
de dentes como preveno e tratamento destas doenas. Posteriormente apenas a endocardite
continuou sendo associada a bactrias da boca, e pacientes com problemas valvulares
recebem antibioticoterapia antes de intervenes odontolgicas invasivas. Recentemente a
importncia das infeces bucais em doenas sistmicas voltou a ser intensivamente
discutida. Trabalhos epidemiolgicos indicam que as bactrias da boca podem ser importantes
no apenas na endocardite, mas em vrias outras doenas, como diabetes, ateroesclerose,
infarto e partos prematuros. Embora as evidncias ainda no sejam conclusivas, uma
perspectiva nova e ampla est se abrindo para a odontologia e medicina, ou seja de que a
sade bucal importante na preveno de doenas sistmicas graves e freqentes. Se at o
momento o objetivo da Odontologia foi a preservao dos dentes, atualmente os horizontes
so mais amplos, objetivando a manuteno da sade bucal e sistmica. Esta afirmativa
vlida no apenas para os indivduos com deficincias dos mecanismos de defesa, como
idosos e imunocomprometidos, mas para toda populao. Esta filosofia vai permitir tambm
uma melhor integrao entre a Odontologia e a Medicina. Esta integrao j evidente em
pacientes portadores de doenas mucocutneas, discrasias sanguneas, transplantados,
diabticos e doenas infecciosas como AIDS.
Introduo
As doenas mais freqentes da boca, como crie, gengivite, periodontite e
periapicopatias, so causadas por bactrias. As periapicopatias (infeces causadas por
bactrias presentes no canal de dentes com polpa necrosada) esto associadas a cerca de 200
espcies de bactrias, e a doena periodontal a mais de 400 espcies. Nas primeiras dcadas
do sculo XX, considerava-se que as bactrias associadas a estas infeces eram causadoras
de doenas sistmicas, como artrites, lceras ppticas e apendicite (7). Para preveno e
tratamento destas doenas, aconselhava-se a extrao dos dentes envolvidos, e muitas vezes
de dentes ntegros, visto que potencialmente causariam problemas num futuro prximo. Este
perodo da Odontologia, das infeces focais ("foci" de infeco) como causadoras de
doenas sistmicas terminou em meados do sculo passado. Concluiu-se que o edentulismo,
no curava doenas! A endocardite bacteriana foi a nica que persistiu, e pacientes de risco
devem necessariamente receber antibioticoterapia preventiva para tratamento odontolgico.
Neste milnio, as evidncias sinalizam para novos rumos. De acordo com pesquisas
recentes a sade bucal, pode ser muito mais importante do que at agora considerado (8).
Estudos epidemiolgicos indicam que bactrias da placa dental podem estar associadas a
doenas sistmicas, principalmente as multifatoriais, como diabetes, ateroesclerose, infarto, e
parto prematuro. Embora os estudos ainda no sejam conclusivos, deve-se considerar o
tratamento dentrio como parte do tratamento de pacientes com doenas sistmicas. O que
est acontecendo no momento, o inverso do que se sabe, ou seja, que doenas sistmicas
como diabetes, imunossupresso e algumas sndromes, agravam o desenvolvimento das
doenas periodontais. Estudos mais extensos so necessrios para confirmar a participao de
bactrias orais nas doenas sistmicas, mas bem aceito que todos pacientes com doenas
sistmicas devem ter seus dentes tratados, e a sade bucal mantida. Portanto o tratamento e
preveno da crie e doena periodontal transcende a preservao dos dentes, sendo
importante para a sade geral do indivduo. O mdico conhecendo melhor a doena
periodontal e suas conseqncias, contribuir para melhor orientao e bem estar de seus
pacientes. Por outro lado, fica cada vez mais evidente a necessidade do dentista conhecer
melhor as doenas sistmicas. Em muitas instituies dos EUA, provavelmente visando maior

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

29

integrao entre Odontologia e Medicina, ao invs do ttulo de DDS (Doctor Dental Surgery)
usado o de DMD (Doctor Medical Dentistry).
Placa Dental
A placa dental um acmulo de bactrias, nas regies supra e sub-gengival dos
dentes. As bactrias da placa so as causadoras da doena periodontal, que consiste numa
inflamao crnica que causa destruio do ligamento periodontal e osso alveolar. Quando a
inflamao est restrita a gengiva, o processo chamado de gengivite. A placa dental contm
1-2x1011 bactria/g, e mais de 400 espcies de bactrias. Estima-se que o total de bactrias na
boca de cerca de 10 bilhes numa boca saudvel, aumentando consideravelmente quando a
higiene bucal no adequada. A higiene bucal diminui a quantidade de bactrias na boca em
at 10X.
Bacteremia
A hiptese do envolvimento da doena periodontal (DP) em doenas sistmicas
baseia-se na entrada de bactrias e seus produtos na corrente circulatria, assim como da
formao de mediadores da inflamao, como citocinas e protenas da fase aguda.
Bacteremias ocorrem em 100% dos casos de extrao dentria, 70% das raspagens
periodontais e 20% dos tratamentos endodnticos. Est bem estabelecido tambm que
bactrias da placa atingem o sangue, mesmo em procedimentos de higienizao bucal, como
escovao e uso de fio dental. Procedimentos odontolgicos muito pouco invasivos, como
restaurao com uso de cunha tambm causam septicemia. A quantidade de bactrias que
penetram na corrente sangnea provavelmente depende da quantidade de placa, que est
aumentada nos casos de gengivite e periodontite. Roberts et al. (2000) verificaram a
freqncia de septicemia em 257 crianas saudveis, que receberam restauraes
odontolgicas. Cultura de sangue foi feita 30 segundos aps os procedimentos clnicos.
Colocao de dique de borracha, de cunha e matriz, causaram septicemia em 32% das
crianas. Deve-se considerar que estes procedimentos at ento no eram considerados como
causadores de septicemia, e no esto includos dentre os procedimentos que necessitam
cobertura antibitica, em pacientes com risco de endocardite bacteriana. Interessante ressaltar
que em cerca de 10% dos indivduos , bactrias so isoladas do sangue sem qualquer
interveno odontolgica. Considera-se que atravs de processos fisiolgicos como
mastigao ou escovao, bactrias da placa caem na corrente circulatria. Portanto, bactrias
da placa podem ser importantes nos casos de endocardite e outras doenas coronrias, mesmo
quando no h interveno odontolgica, enfatizando a necessidade da manuteno da sade
bucal, para preveno destas doenas.
Parto Prematuro
Nos EUA, cerca de um dcimo dos bebes nascem prematuramente, com peso
considerado menor que o normal (abaixo de 2.5kg). Vrios fatores so relevantes, como idade
da me (acima de 35 ou abaixo de 17 anos); baixo nvel scio-ecnomico; lcool; tabaco;
hipertenso e diabetes. Considera-se tambm que infeces maternas, como as
genitourinrias, podem estar associadas a estes nascimentos. Infeces estimulam a formao
de mediadores inflamatrios,que podem afetar a placenta e o feto. H evidncias que mes
que tiveram parto prematuro, tinham maior incidncia de doena periodontal, indicando que
infeces bucais podem interferir no desenvolvimento do feto. Anticorpos contra
microorganismos da boca, foram detectados no sangue fetal. PGE2 e TNF esto envolvidos
no parto normal, e possvel que tenham nvel aumentado por processos inflamatrios.
Doena periodontal pode aumentar os nveis destas molculas atravs de LPS das bactrias da
placa (8).

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

30

Doenas Cardiovasculares
Pacientes com riscos de endocardite bacteriana precisam ter cobertura antibitica
durante o tratamento odontolgico. O protocolo estabelecido pela American Heart
Association, descreve que a primeira opo amoxicilina, e para pacientes alrgicos a
penicilina deve-se usar clindamicina. Entretanto a efetividade da antibioticoterapia para
prevenir endocardite ainda no foi provada, permitindo srias controvrsias quanto uso da
antibioticoterapia preventiva em odontologia. O principal microorganismo associado a
endocardite o estreptococo, particularmente o S. sanguis, componente importante das placas
supra e sub-gengival. Outras bactrias da placa tambm foram isoladas de casos com
endocardite. H na literatura mais de 1000 casos relatados, associando infeces orais e
endocardite.
A associao com infarto do miocrdio foi descrita em 1989, por Matilla na Finlandia.
Outros estudos confirmaram que pacientes com doena periodontal tm risco 2X maior de
infarto, em relao a pacientes normais (11). A associao estende-se para ateroesclerose,
tendo tambm sido descrito a presena de bactrias da boca na placa ateromatosa. Agentes
infecciosos associados a doenas cardiovasculares incluem, Chlamydia pneumoniae
(bronquite), Helicobacter pylori (lcera gstrica), cytomegalovirus, herpes e, bactrias da
placa dental (5).
A possvel participao de agentes infecciosos na ateroesclerose recebeu ateno
apenas recentemente. Em 1978 Fabricant et. al. descreveram o desenvolvimento de
ateroesclerose em galinhas com doena de Marek, causada por vrus tipo Herpes. Considerase atualmente que doenas infecciosas crnicas participam do desenvolvimento de
ateroesclerose, atravs de alteraes endoteliais por mediadores inflamatrios, e presena de
microorganismos na placa. Atualmente a ateroesclerose considerada uma doena
inflamatria, e no apenas um acmulo de gordura. C. pneumoniae uma bactria gram
negativa intracelular do trato respiratrio, e a mais estudada em relao a doenas
cardiovasculares e inflamao crnica. Em coelhos foi possvel induzir ateroesclerose com
infeco do trato respiratrio por C. pneumoniae, sem uso de dieta rica em gordura, e o
tratamento com antibitico previniu o desenvolvimento da leso. Em humanos h evidncias
que o uso do anti-clamdio azitromicina diminui o risco de infarto. Resultados similares, mas
menos evidentes, tambm foram descritos para Helicobacter pylori e CMV.
Vrios estudos confirmam a associao entre Doena Periodontal e doenas
cardiovasculares (2,10,13). DNA de microorganismos da placa dentria, como Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, e Prevotella intermedia foram
detectados por PCR em 22- 26% dos ateromas. Periodontite experimental em primatas
mostraram elevao dos nveis sricos de LPS e proteinas da fase aguda, como protena Creativa, 1-antitripsina e fibrinognio, consideradas relevantes no processo de aterognese.
A ateroesclerose uma doena multifatorial, devendo-se considerar
1. suscetibilidade gentica
2. diabetes
3. hipertenso
4. sedentarismo
5. hipercolesterolemia
6. tabaco
7. e atualmente, inflamaes (infeces) crnicas, como Doena Periodontal
A doena periodontal pode agravar doenas coronarianas por vrios mecanismos:
1. Endotoxinas. LPS oriundos de bactrias Gram negativas da placa dental, podem alcanar
a corrente sangunea.

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

31

2. Protenas do choque trmico (HSP). HSP de bactrias e clulas humanas so muito

semelhantes. Considera-se que por reao cruzada, anticorpos contra HSP de bactrias
podem reagir contra HSP de clulas endoteliais, estimulando o desenvolvimento da
ateroesclerose.
3. Citocinas e protenas da fase aguda.
Diabetes mellitus
Est bem estabelecido que a diabetes fator predisponente para a doena periodontal.
Atualmente as evidncias tambm indicam o inverso, ou seja que a doena periodontal agrava
a diabetes. Alguns artigos indicam que pacientes diabticos tratados da doena periodontal,
necessitavam de menor quantidade de insulina. Estudos nos EUA com ndios do Arizona, da
tribo Pima, que tm prevalncia de diabetes tipo II de 50%, mostraram que o tratamento
periodontal diminuiu o nvel de hemoglobina glicosilada, considerada importante nas
degeneraes da retina e vasculares (6).
Doenas Respiratrias
As pneumonias so causadas por bactrias, micoplasmas, fungos, vrus e parasitas. As
bactrias colonizam a orofaringe, e posteriormente podem alcanar as regies inferiores do
trato respiratrio. As bactrias mais comuns so Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes,
Mycoplasma pneumonia e Haemophilus influenza. Considera-se que bactrias da placa dental,
principalmente em indivduos debilitados, podem agravar doenas respiratrias.
Abscesso Cerebral
Abscessos cerebrais tm sido descritos como causados por bactrias orais (1). Recentemente
foi publicado um caso associado a Streptococcus milleri e S. sanguies (3), e as nicas
evidncias de infeco eram quatro dentes molares com doena periodontal.
Concluso
A literatura atual indica que a Doena Periodontal pode agravar doenas cardiovasculares,
diabetes e induzir partos prematuros, alm de ser possvel causa de endocardite bacteriana,
pneumonias e abscessos cerebrais. Embora sejam necessrios mais trabalhos para melhor
esclarecimento do assunto, deve-se considerar que o tratamento dentrio importante tanto
para a sade bucal como para a sade sistmica,. Portanto o tratamento dentrio deve fazer
parte do tratamento sistmico, ou seja esta nova filosofia norteia a maior integrao da
medicina com a odontologia.

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

32

Referncias Bibliogrficas
1- Andersen WC, Horton HL. Parietal lobe abscess after routine periodontal recall therapy.
Report of a case. J. Periodontol. 61: 243-247, 1990.
2- Armitage GC. Periodontal infections and cardiovascular disease - how strong is the
association? Oral Diseases 6: 335-350, 2000.
3- Corson MA, Postlethwaite KP, Seymour RA. Are dental infections a cause of brain
abscess? Case report and review of the literature. Oral Diseases 7:61-65, 2001.
4- Fabricant CG, Fabricant J, Litrenta MM, Minick CR Virus-induced atherosclerosis.
J Exp Med 148: 335-40, 1978.
5- Fong IW, Chiu B, Viira E. De novo induction of atherosclerosis by Chlamydia pneumoniae
in rabbit model. Infect. Immun. 67:6048-6055, 1999.
6- Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ. Response to
periodontal therapy in diabetics and smokers. J. Periodontol. 67: 1094-1102, 1996.
7- Hughes RA. Focal infection revisited. Br J Rheumatol 33:370-377, 1994.
8- Li X, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection. Clin.
Microb. Rev. 13:547-558, 2000.
9- Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV. Association between dental health and acute
myocardial infarction. BMJ 298: 779-781, 1989.
10- Mattila KJ, Asikainen s, Wolf J. Age, dental infection, and coronary heart disease. J.
Dent. Res. 79: 756-760, 2000.
11- Offenbacher S, Madianos PN, Champagne CME. Periodontitis - atherosclerosis
syndrome: an expanded model of pathogenesis. J. Period. Res. 34:346-352, 1999.
12- Roberts GJ, Gardner P, Longhurst P, Black AE, Lucas VS. Is there need for antibiotic
prophylaxis for soem aspects of paediatric conservative dentistry? Br Dent J 188: 95-98,
2000.
13- Scannapieco FA and members of the Comittee of American Academy of Periodontology.
Periodontal Disease as a Potential risk factor for systemic diseases. J. Periodontol 69:841850,1998.