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Artigo Indito

Avaliao Comparativa entre as Caractersticas


da M Ocluso Cl II Div. 1a obtidas pela
Cefalometria e Anlise Facial Subjetiva*
A Comparison between the Characteristics of the Class II-1 Malocclusion
obtained by the Lateral Cephalogram and by the Subjective Facial Analysis

Adriana
Maria Bueno
Brando

Resumo

INTRODUO

O presente estudo objetivou avaliar as caractersticas cefalomtricas do complexo crnio


facial de indivduos Cl II div.1a obtidas pelas
anlises de McNamara Jr. e Padro USP, e
compar-las com as caractersticas morfolgicas
da face obtidas por meio da anlise facial subjetiva, em um grupo de 30 indivduos masculinos
e femininos, leucodermas, com idades entre 12
e 16 anos.
Cefalometricamente a amostra analisada
demonstrou perfis esquelticos convexos; maxilas bem posicionadas e mandbulas retrudas
em relao base do crnio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protrudos em suas
bases sseas; acentuadas sobressalincias e leves sobremordidas. O exame facial subjetivo demostrou a participao da maxila em 3 casos
(10%); mandbula isolada em 13 casos (43,3%);
maxila e mandbula associadas em 13 casos
(43,3%); e maxila e mandbula consideradas bem
posicionadas em apenas 1caso (3,3%).
A avaliao subjetiva testada em termos de
concordncia com os achados da cefalometria
para a posio de maxila e mandbula demonstrou ausncia de significncia estatstica, apesar da razovel coerncia entre os exames.

Os indivduos em suas vrias ms ocluses, apresentam geometrias faciais prprias


e arcabouo esqueltico especficos, portanto
caractersticas tegumentares capazes de definir, na maioria das vezes, o componente patolgico envolvido. Entretanto em funo da
imensa variedade individual, torna-se necessria a integrao de mtodos de diagnstico
convencionais j descritos na literatura aos
mtodos ainda pouco difundidos e absolutamente possveis de serem realizados tais como
a avaliao subjetiva da morfologia facial.
A avaliao subjetiva da face, deveria ser
considerada ideal (BITTNER e PANCHERZ4)
pois eliminaria os nmeros, e estaria apoiada
somente na morfologia facial. Porm, deve haver uma variao considervel no diagnstico
emitido por profissionais com diferentes tipos
de treinamento, dependendo da experincia dos
mesmos e do nvel de sua crena na anlise
facial.
Esta competncia para viabilizar o exame
subjetivo exige a utilizao de mtodos que geralmente se apoiam em parmetros numricos
de normalidade. Isto facilitaria o processo de
aprendizado do que desej-

* Parte da Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP)


para obteno do ttulo de Mestre em Odontologia-rea de Ortodontia

Adriana Maria Bueno Brando**


Gladys Cristina Domnguez-Rodrguez***
Leopoldino Capelozza Filho****
**

Palavras-chave:
M ocluso Classe II
div.1a; Perfil; Anlise
Cefalomtrica.

Mestre em Odontologia, rea de concentrao Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de


So Paulo (USP).
*** Professora Doutora do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo (USP).
**** Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo (FOB-USP) e
Responsvel pelo setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de So Paulo (HRAC USP), Bauru-SP.

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vel em termos de morfologia facial. Especificamente neste trabalho, a anlise


facial subjetiva foi desenvolvida com o
objetivo de determinar somente a posio sagital da maxila e mandbula, atravs da viso de um nefito na rea e confrontar sua impresso clnica com a avaliao cefalomtrica.
REVISO DE LITERATURA
Caractersticas da m ocluso
Cl II div.1 a definidas cefalometricamente

As posies e dimenses mandibulares das ms ocluses Cl I e Cl II div. 1a


foram estudadas por VIGORITO22, que
verificou para a Cl II div.1a mandbulas
retrudas em relao base do crnio;
com ramo e corpo mandibulares comparativamente menores que as ms
ocluses Cl I, e snfises mandibulares
com acentuada inclinao lingual. McNAMARA JR.15 constatou que os componentes da m ocluso Cl II em crianas dos 8 aos 10 anos de idade, pode
resultar de numerosas combinaes dos
componentes esquelticos e dentrios,
com pequena porcentagem de maxilas
protrudas e grande parte de bem posicionadas a retrudas associadas a mandbulas retrudas com grande variao
no desenvolvimento vertical, freqentemente excessivo.
A m ocluso Cl II div. 1a, em adolescentes leucodermas de origem mediterrnea dos 9 aos 15 anos, foi estudada por VALE e MARTINS21 que observaram maxilas com discreta tendncia ao prognatismo e mandbulas
de normal a retrognata, com acentuada tendncia ao desenvolvimento vertical excessivo do complexo craniofacial associado ao aumento da altura
facial anterior inferior com incisivos
superiores excessivamente protrusivos
e inferiores retrusivos.
O crescimento e desenvolvimento craniofacial em adolescentes com ms ocluses Cl I e Cl II div. 1a no tratados
ortodonticamente estudados por
BISHARA et al.2, demostraram tendncias essencialmente similares em ambos
os grupos, exceto a protruso de lbio
superior e a convexidade de tecido mole

com tendncia retruso mandibular


que foram maiores para a Cl II div.1a.
URSI e McNAMARA Jr.. 20 verificaram grande semelhana de crescimento entre os grupos Cl II e ocluso normal no perodo pr-adolescente dos
10 aos 12 anos de idade e atriburam
as diferenas primeira dcada de
vida. Cefalometricamente o grupo Cl
II apresentou bases cranianas mais
alongadas com maxilas bem posicionadas sagitalmente e mandbulas
mais retrognatas, embora com dimenses semelhantes comparadas ocluso normal. Incisivos e molares superiores mais extrudos e incisivos inferiores protrudos e extrudos alm
de alturas faciais ntero-inferiores
aumentadas como conseqncia do
padro vertical de crescimento craniofacial.
No campo tnico, MAIA et al. 17
verificaram a ausncia de caractersticas cefalomtricas especficas, capazes de diferenciar a Classe II div.
1 a em pacientes leucodermas da regio nordeste brasileira, a qual apresentou ntida dominncia convexa do
perfil facial com maxilas de bem posicionadas a protrudas e mandbulas com definidas tendn-cias
retrusivas, incisivos superiores e inferiores protrudos e inclinados para
vestibular, sobressalincias aumentadas e predomnio vertical de crescimento craniofacial.
A evoluo de crescimento e desenvolvimento esqueltico em pacientes
com ms ocluses Cl I e Cl II div.1 a
foram tambm avaliados por
BUSCHANG e MARTINS5 que relacionaram as alteraes na relao ntero-posterior entre os maxilares ao crescimento diferencial da mandbula,
oposto ao crescimento maxilar. Verificaram que o potencial de crescimento
horizontal foi menor na infncia do
que na adolescncia e a relao vertical aumentou na maioria dos indivduos analisados, provavelmente associado ao menor movimento inferior de
gnio e maior movimento inferior de
pognio.
BISHARA3 constatou como carac-

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terstica comum aos pacientes Cl II


div. 1a grandes discrepncias nteroposteriores entre os maxilares, freqentemente associada a sobressalincias e sobremordidas excessivas,
com similaridade de crescimento facial em relao ocluso normal mas
com magnitudes aumentadas quanto convexidade esqueletal e retruso mandibular.
Cefalometria voltada para o
diagnstico ortodntico

McNAMARA JR.16 avaliou a relao


de maxila e mandbula com outras estruturas cranianas e verificou que a
protruso dento alveolar ou esqueltica da base maxilar estavam associados
a ngulos nasolabiais diminudos, enquanto que a retruso maxilar demonstrou freqentemente ngulos nasolabiais aumentados. Sugeriu portanto, a
utilizao do ngulo nasolabial proposto por Sheideman em 1980 como guia
principal na definio da posio sagital
da maxila.
WYLIE et al.24 avaliaram a efetividade das anlises cefalomtricas de
McNamara; Epker & Fish; Burstone;
Di Paolo e Btow utilizadas no diagnstico das deformidades dentofaciais.
Concluram que a cefalometria no
deve ser considerada instrumento principal de diagnstico principalmente
para as ms ocluses com envolvimento esqueltico. Planos de tratamento
mais adequados devem incluir a avaliao facial, queixa do paciente, avaliao dos modelos de estudo, possibilitando intervenes mais adequadas
envolvendo esttica, funo e estabilidade.
LEHMAN14 salientou que, se o tratamento ortodntico for dirigido apenas para o resultado oclusal, as mudanas no tecido mole podem no produzir o resultado esttico final desejado, uma vez que nem sempre o padro
esqueletal indesejvel implica em esttica facial indesejvel, e vice-versa, pois
o ltimo compensador das relaes do
contorno facial o tecido mole.
CAPELOZZA et al.8 testaram a validade da anlise de McNa34

mara e observaram altas correlaes


entre as correes cirrgicas, principalmente quando o ngulo nasolabial
foi considerado diretriz principal na
avaliao da posio maxilar, mas
apresentou uma forte tendncia em aumentar os valores da discrepncia mais
do que aqueles que seriam inferidos
pelo cirurgio, exceto para o avano
mandibular nos casos de Cl II com
retruso mandibular.
Verificaram tambm, que os casos
de discrepncias dento-esquelticas necessitam de avaliao facial, alm da
anlise cefalomtrica convencional. A
avaliao baseada nos ngulos SNA,
SNB e ANB no confivel quando h
alterao na altura do 1/3 inferior da
face, e apesar da avaliao de Wits apresentar boa capacidade de leitura, deve
ser complementada por anlises adicionais, exatamente por no localizar a
origem exata das deformidades.
BTOW et al. 7 com o objetivo de
suprir as deficincias encontradas em
inmeras anlises cefalomtricas, por
levarem em considerao apenas o tecido duro durante a avaliao das deformidades dentofaciais, propuseram
uma anlise denominada perfil cefalomtrica, obtida pela combinao entre as anlises craniofaciais e a arquitetura estrutural, exatamente por
abranger parcialmente tecido duro e tecido mole.
A aplicao de parmetros de diagnstico empregados em adultos jovens

no adequada para crianas pr-adolescentes, assim afirmam os achados de


CZARNECKI et al.11, os quais oportunamente ressaltaram a importncia da individualizao facial como prioritria, ao
invs da obedincia rgida de padres esquelticos e dentrios.
MICHIELS e SATHER18 testaram a
validade e a confiabilidade da avaliao do perfil facial por meio de radiografias cefalomtricas e de fotografias laterais. Os resultados indicaram
perfis faciais mais verticais no cefalograma do que na avaliao fotogrfica. A avaliao fotogrfica demonstrou pouca tendncia em classificar
os indivduos como sendo Cl II quando comparada avaliao cefalomtrica.
ANDREWS1 afirmou que ainda no
existe correlao entre os referentes da
cefalometria convencional e o que esteticamente nico para cada paciente.
Dessa forma a abordagem dos seis elementos melhor para o diagnstico do
que a utilizao das mdias desenvolvidas a partir de normas computadorizadas, porque utiliza novos pontos de
referncia, que resultaro em tratamentos ntero-posteriores individualizados
para cada paciente.
Para o autor, a superioridade da
abordagem dos seis elementos bvia.
A cefalometria tradicional s no ser
obsoleta para a avaliao dos resultados do tratamento atravs das sobreposies, pois nesse caso os referentes

so nicos para cada indivduo.


PROPOSIO

Determinar as caractersticas
dento-esqueltico-faciais por meio de
radiografias laterais de crnio; verificar as caractersticas tegumentares por
meio da anlise facial subjetiva e analisar comparativamente os eventos.
MATERIAL

Para este estudo foram selecionados no setor de triagem do Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de So
Paulo (FOUSP), os primeiros 30 indivduos Cl II div. 1a , voluntrios, femininos e/ou masculinos, leucodermas,
com idades entre 12 e 16 anos, os
quais foram devidamente fotografados
e radiografados em norma lateral.
MTODO
Mtodo Radiogrfico

As telerradiografias da cabea em
norma lateral foram obtidas de acordo
com a tcnica j conhecida e descrita na
Literatura por Broadbent, em um aparelho de telerradiografia e panormica
ROTOGRAPH 230 (Fiad, S.P.A., Ltda.).
Aps a obteno das radiografias, foram
realizados o desenho anatmico, seguido da demarcao de pontos, linhas e
planos para a realizao cefalomtrica
parcial das anlises de McNAMARA JR.16
e Padro USP (VIGORITO23) conforme
mostram as figuras 1-4.
Mtodo Fotogrfico

FIGURA 1 - Radiografia lateral de crnio e traado anatmico


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Com uma cmara fotogrfica associada a um flash circular e a uma lente


macro 100mm, realizaram-se as fotografias extrabucais de frente e de perfil
a partir da seguinte padronizao:
- os indivduos a serem fotografados foram instrudos a sentarem-se
confortavelmente em uma cadeira giratria com regulagem de altura, deixando os ombros relaxados, braos esticados e olhando para a frente. A distncia indivduo/cmera utilizada foi
fixada em 2,5 metros, estando afastados 1,5 metros da parede, para evitar
possveis ocorrncias de sombras.
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Sela
Nsio esqueltico

II

Nsio tecido mole


Condlio

Espinha Nasal anterior

IV

Subnasal

III

Ponto A
Ponto B
Pognio esqueltico
Pognio tecido mole
Gntio

Mentoniano
FIGURA 3 - Grandezas angulares SNA (I);
SNB (II); NAP (III); 1.NA (IV); 1.NB (V).

FIGURA 2 - Pontos cefalomtricos.

III

IV

II
V

VI

FIGURA 4 - Grandezas lineares utilizadas: Co-A (I); Co-Gn (II); N-Ena (III);
n-Sn(IV); Ena-Me(V); Sn-Me(VI).

FIGURA 5 - Fotografias faciais padronizadas de frente e de perfil.

- para vises frontais, o quadro fotogrfico abrangeu a coroa da cabea


e a clavcula. Durante o enquadramento procurou-se observar a linha interpupilar, que devia estar paralela ao plano horizontal, mantendo a mesma distncia do canto mais externo do olho
linha do cabelo, bem como do canto
mais externo do olho ao ponto superior da orelha. Ambas as linhas foram
utilizadas com o propsito de estabelecer o paralelismo consistente entre
os olhos e o plano horizontal, prevenindo inclinaes e rotaes indesejveis de cabea.
- para as vises de perfil, o quadro
fotogrfico abrangeu tambm a coroa
da cabea at a clavcula, e a linha do
canto externo do olho direito at o
ponto mais superior da orelha mante-

ve-se paralela ao plano horizontal.


Somente os aspectos externos do olho
direito ficaram visveis, e o olhar voltado para o horizonte, nem para cima
nem para baixo, evitando com isso pro-

vveis distores, como aparncias


prognticas devido inclinao da cabea para trs, e iluses retrognticas
devido inclinao da cabea para a
frente (CLAMAN et al.10).

FIGURA 6 - Molduras redondas de papel com orifcio central, sobre as fotografias faciais de frente e de perfil.

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Apreciao Fotogrfica

Aps a obteno das fotografias extrabucais de frente e de perfil (fig. 5),


utilizamos molduras de papel carto de
cor preta com orifcio central, que foram
colocadas sobre as fotos com a finalidade de eliminar possveis influncias
quanto posio natural da cabea induzido pelo recorte retangular das fotografias sobre a apreciao pessoal, como
foi proposto por BITTNER e PANCHERZ4
(fig.6). Esta avaliao foi denominada
tegumentar subjetiva, para a qual estabelecemos algumas variveis: posio
sagital da maxila (mesiogntica, progntica ou retrogntica), e posio sagital da mandbula (mesiogntica, progntica ou retrogntica).

tes casos, geralmente nem anlises especficas para o exame de pacientes


cirrgicos so capazes de conduzir a

um bom diagnstico, necessitando de


complemento por anlise facial
(WYLIE et al.24; CAPELOZZA et al.8).

TABELA 1
Avaliao fotogrfica subjetiva e cefalomtrica da maxila e da mandbula
quanto ao ndice de concordncia

Maxila

Mandbula

Subjetiva Cefalomtrica

Subjetiva

Cefalomtrica

Retrognata

retruda

mesognata

protruda

Prognata

protruda

Retrognata

normal

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

Prognata

protruda

Mesognata

retruda

prognata

normal

Retrognata

retruda

prognata

retruda

Mesognata

retruda

prognata

retruda

Retrognata

retruda

prognata

protruda

Mesognata

protruda

mesognata

normal

Retrognata

retruda

10

prognata

protruda

Retrognata

retruda

RESULTADOS

11

mesognata

normal

Retrognata

retruda

A validade da apreciao pessoal


sobre fotografias faciais extrabucais de
perfis com respeito s posies sagitais
maxilares e mandibulares mostrada
na tabela 1,, e o resultado do teste Qui
Quadrado na tabela 2. Houve participao da maxila em 3 casos (10%);
da mandbula isolada em 13 casos
(43,3%); de maxila e mandbula associadas em 13 casos (43,3%); de maxila e mandbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%),
conforme ilustra o grfico 1.

12

mesognata

protruda

Retrognata

protruda

13

prognata

protruda

Retrognata

protruda

14

mesognata

normal

Mesognata

retruda

15

prognata

protruda

Retrognata

retruda

16

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

17

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

18

mesognata

normal

Retrognata

retruda

19

prognata

protruda

Retrognata

normal

20

prognata

protruda

Retrognata

normal

21

prognata

protruda

Retrognata

retruda

22

prognata

protruda

Retrognata

retruda

23

prognata

normal

Mesognata

retruda

24

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

25

mesognata

protruda

Retrognata

retruda

DISCUSSO

26

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

27

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

28

prognata

protruda

Retrognata

retruda

29

mesognata

retruda

Retrognata

retruda

30

prognata

normal

Retrognata

retruda

A limitao dos mtodos cefalomtricos convencionais para o diagnstico em ortodontia fato inconteste e
reconhecido
(HOLDAWAY 12 ;
14
LEHMAN ; BTOW et al. 7 ;
JACOBSON13). Isto particularmente
grave quando a m ocluso apresenta componente esqueltico (WYLIE et
al.24; CAPELOZZA et al.8; BTOW et
al.7; JACOBSON13; ANDREWS1). NesTABELA 2
Resultado do teste Qui-Quadrado
calculado a 5% = 0,913 n.s

Concordncia

To-

Sim

No

tal

Maxila

15

15

30

Mandbula

20

10

30

Total

35

25

60

15 concordncias

20 concordncias

Maxila Isolada 10%

Mandbula isolada
43,3%

13

13

Maxila e Mandbula
associadas 43,3%
Maxila e Mandbula
bem posicionadas 3,3%

GRFICO 1 - Distribuio dos componentes participantes da m ocluso Cl II div.1a

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FIGURA 7 - AFAI cefalomtrica e AFAI


na face. 1) Pr correo; 2) Aps avano; 3) As distncias A e B so iguais.
Concluso: A Afai aumenta clinicamente e no cefalometricamente.

FIGURA 8 - Avaliao facial = Maxila normal / Avaliao cefalomtrica = Maxila retruda.

A caracterizao cefalomtrica
dessa amostra demonstrou valores
similares queles descritos na literatura para a representao da m ocluso Classe II div. 1a (VIGORITO22;
McNAMARA JR. 15 ; VALE e
MARTINS 87 ; MAIA et al. 17 ;
BISHARA3).
A maxila apresentou-se em mdia
bem posicionada em relao base
do crnio (SNA: 82,4 + 4,4), e a mandbula mostrou-se em mdia retruda
em relao base do crnio (SNB:
77,2 + 4,3), contribuindo para a deficincia de relao entre os maxilares
(ANB: 5,3 + 2,1). Os perfis esquelticos mostraram-se em mdia convexos (NAP: 8,4o + 4,1) construindo, portanto, um conjunto de caractersticas
comuns para a m ocluso Classe II
div. 1a (VIGORITO22, McNAMARA
JR.15; BUSCHANG et al.6; CARTER9;
MICHIELS e SATHER 18 ; URSI e
McNAMARA JR.20; MAIA et al.17;
BISHARA3).
Na arcada dentria, os incisivos
superiores apresentaram-se em mdia acentuadamente inclinados para
vestibular (1.NA: 31o + 6,3), e protrudos em suas bases sseas (1-NA:
10,2mm + 2,7), e os incisivos inferiores
inclinados para vestibular (1.NB: 27,7o +
6,5) e protrudos em suas bases sseas (1NB: 7mm + 2,5), acompanhados de uma
leve sobremordida (3,5mm + 2) e uma
acentuada sobressalincia (9,1 mm + 2,2).
Novamente caractersticas comuns para a

m ocluso Cl II div.1 a (VALE e


MARTINS21; URSI e McNAMARA JR.20;
MAIA et al.17; BISHARA3). Cefalometricamente, poderamos ento concluir que a
protruso dentria superior e a retruso
mandibular foram os fatores causais mais
freqentes para a relao de Classe II div.
1a da amostra analisada.
Dimensionalmente, o mtodo de avaliao aqui utilizado (McNAMARA JR.16)
exige, para sua interpretao, a aceitao
ou no do bom posicionamento da maxila.
Pelo exposto no comentrio sobre a relao
das bases apicais, parece razovel aceitar
como desejvel a mdia obtida para o comprimento de maxila, CO-A: 95,1mm + 6.
Isto posto, poderamos dizer que a mandbula apresentou comprimento deficiente,
CO-Gn: 119,5 mm + 4,8, quando comparado ao comprimento de CO-Gn ideal: 122
125mm. H, portanto, concordncia desta interpretao com aquela extrada do
SNB (77,2o + 4,3), que indicou a retruso
mandibular como o agente esqueletal principal da determinao da m ocluso Classe II div. 1a.
Admitindo novamente a aceitao da
maxila como normal, a altura facial anterior inferior ENA-Me com 70,8mm + 4,8,
estaria em mdia moderadamente aumentada em relao ao ideal de 65-67mm. Aceitar este excesso complicado porque, convencionalmente na Classe II div. 1a, se existe
participao mandibular, como foi
enfatizado pelo SNB (retruso) e CO-Gn (deficincia), o esperado seria uma altura facial
anterior inferior diminuda, como conse-

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qncia de um crescimento deficitrio de


mandbula.
Provavelmente este fato esteja ligado
variao geomtrica por retroposio que o
ponto Me criaria em relao ao ponto ENA.
Durante a leitura da altura facial anterior
inferior, o fato de o ponto Me estar afastado
do ponto ENA criaria um aumento na leitura da altura facial anterior inferior, sem que
isto necessariamente signifique na face o
aumento da altura facial anterior inferior.
Adicionalmente, do ponto de vista vertical, foi efetuada uma avaliao linear, com
interesse proporcional, do 1/3 mdio e do
1/3 inferior da face, dos componentes dessa amostra. Esta avaliao foi efetuada no
tecido mole da imagem radiogrfica e mostrou equilbrio entre o 1/3 mdio N-Sn
(57,8 + 4,1 ou 44,3%) e o 1/3 inferior SnMe (72,5 + 4,8 ou 55,6%), de acordo com
as propores para a distncia N-Sn(43%)
e para a distncia Sn-Me (57%), que foram estabelecidas para indivduos Cl I agradveis esteticamente (POWELL e
HUMPHREYS19). Novamente preciso
considerar que parece difcil admitirmos que
o 1/3 inferior da face dos pacientes desta
amostra esteja aumentado. Isto se deve ao
erro do mtodo de medio, que influenciado pelo deslocamento posterior do ponto Me, e no necessariamente pelo deslocamento vertical (fig. 7).
Provavelmente estamos diante de uma
concluso cefalomtrica, que no pode ser
usada como base de planejamento e de conduta clnica na correo da Classe II div. 1a
com deficincia mandibular esqueltica.
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O tratamento de eleio seria a protruso mandibular que, uma vez efetuada, aumenta obrigatoriamente a altura facial inferior. Do ponto de vista
morfolgico aumentaramos somente
a AFAI clnica, o que geralmente desejvel, e no aumentaramos necessariamente a cefalomtrica (fig. 7).
Portanto, do ponto de vista clnico
e de diagnstico, o mtodo cefalomtrico, quando utilizado dessa forma,
clssica nos Cl II div. 1a mandibulares, demostra uma deficincia ntida.
Isto exige e exemplifica a necessidade
da individualizao, ou a adoo de
metodologias diferentes para esta avaliao cefalomtrica.
O mtodo de avaliao subjetiva,
utilizado nesta pesquisa, j foi anteriormente descrito na literatura por
BITTNER e PANCHERZ4. Parece ser
apropriado por evitar erros de postura (fig. 6) e facilitar a interpretao
adequada da face pela posio natural da cabea, permitindo que todos
os avaliadores examinem a morfologia da mesma maneira.
Os resultados obtidos por meio da
anlise facial subjetiva, mostraram o
componente esqueltico da m ocluso
Classe II div. 1a, que foi a participao
da maxila em 3 casos (10%) da amostra; da mandbula isolada em 13 casos
(43,3%) da amostra; de maxila e mandbula associadas em 13 casos (43,3%)
da amostra; e de maxila e mandbula
consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%) da amostra.
A posio sagital da maxila foi avaliada com maior dificuldade ou menor
preciso devido influncia dentria, protruso e inclinao dos incisivos sobre
o ngulo nasolabial, que o principal
parmetro morfolgico para definio da
protruso maxilar. Na mandbula, o ponto forte da avaliao so a linha e o ngulo queixo-pescoo, que no sofrem influncia dentria, o que torna sua avaliao mais fcil e precisa.

Pelo exposto at agora, podemos observar que h razovel coerncia entre


os exames. Isto j era previsvel e oferece
suporte ao principal objetivo deste trabalho, que justamente verificar o quanto e
quando essas anlises guardam correlaes. Com esse propsito, a avaliao
subjetiva foi testada, em termos de concordncia, com os achados da cefalometria para a posio de maxila e para a
posio de mandbula, e os resultados,
em termos de estatstica, mostraram ausncia de significncia, o que era mais ou
menos esperado.
difcil acreditar, do ponto de vista clnico, que indivduos que tenham
Classe II div. 1a com um SNA mdio
de 82,4o + 4,4 nesta amostra apresentem, em muitos casos, maxila
inferida numericamente como
retruda. O exame subjetivo desenvolvido nesta pesquisa foi realizado por
uma profissional da rea de ortodontia, que no considerou nenhuma das
maxilas retrognatas e considerou 14
maxilas mesognatas e 16 prognatas.
Isto significa clinicamente que a observadora est automaticamente negando a hiptese de que o tratamento
para a m ocluso dos pacientes analisados necessita de uma terapia de
avano maxilar (fig. 8).
Portanto, a ausncia de um nvel significativo de concordncia entre o exame facial e o exame cefalomtrico para
posio de maxila, parece positiva para
a anlise facial subjetiva do ponto de vista
de diagnstico. Isto se considerarmos
diagnstico, um conjunto de sinais e sintomas que serviro para o embasamento
teraputico ou, em outras palavras, para
definir onde e como o tratamento ser
considerado.
Pensando cefalometricamente, ficaria aberta a hiptese de tratar a
maxila como um componente esqueltico retrudo, que precisaria ser colocada para a frente ou tracionada. Em
uma m ocluso Classe II div.1a um

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 33-40, mar./abr. 2001

absurdo, no praticado clinicamente.


Na avaliao subjetiva da mandbula, embora no tenha havido significncia estatstica em termos de correlao, no h disparidade evidente
entre as concluses subjetivas e cefalomtricas. Em outras palavras, subjetivamente 43,3% das mandbulas
foram consideradas retrognatas e a
cefalometria indica isto, pois a tendncia do SNB diminudo indica retruso
mandibular.
Obviamente, o plano de tratamento adota instrumentos corretivos
mais coerentes e fica estabelecido o
prognstico de um tratamento melhor equilibrado. Uma vantagem adicional a possibilidade de extinguir e
corrigir erros ou mitos cefalomtricos
introduzidos geometricamente. A
AFAI um exemplo claro disto. Sua
avaliao por meio dos pontos ENA
e Me sem considerar o seu deslocamento ntero-posterior, tpico da m
ocluso Cl II div.1a, leva a erros de
interpretao de diagnstico e de
prognstico. Isto facilmente corrigido se olharmos a face e nos permitirmos interpretar morfologicamente
se realmente a altura facial anterior
inferior est diminuda.
Talvez o melhor exame para diagnstico em ortodontia seja a anlise facial
subjetiva. Porm, para isto precisamos de
prtica e tempo. Prtica com anlises
cefalomtrica e facial, usadas em conjunto
e com conhecimentos de suas correlaes em cada tipo de m ocluso em que
so aplicadas. Este exatamente o objetivo do trabalho. Tempo para obter experincia no processo de anlise, suas concluses diagnsticas e os resultados obtidos ao final dos tratamentos. Esta nossa obrigao como clnicos. A ortodontia
como cincia tem cumprido sua parte
como atestam os trabalhos que questionam as metodologias clssicas e evidenciam bons resultados clnicos baseados
em novos mtodos de diagnstico.

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Abstract

The aim of this study is to evaluate


the cephalometric characteristics of the
craniofacial complex of class II/1 patients using Mcnamara Jr. and University of So Paulos analysis and to compare them with morphological characteristics obtained by means of the subjective face analysis. Thirty white patients of both sexes and whose age was
between 12 and 16 were evaluated.
Cephalometry showed a) that the

overall bony profile of the individuals


was convex; b) good maxilary position
and retrusive mandibulas position when
compared to the base of the skull; c)
tipped and protruded upper and lower
incisors; d) overall moderate overjet
and light overbite. The subjective face
analysis attributed modification of the
profile because of the maxilla in 3 cases
(10%), because of the mandible in 13
cases (43,3%). Maxilla and mandible

Key-words: Class II/1 malocclusion; Profile; Cephalometric analysis.

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were considered in good position only


in 1 case (3,3%).
The results of subjective face
analysis to evaluate jaws position
didnt show a statistical significance
when compared with cephalometric
analysis, nevertheless both analyses
revealed a good coherence.

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Endereo para correspondncia


Adriana M.B.Brando
Av. General Mello 1380
Cuiab-MT - Cep:78015-000
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