Maria Cristina Carvalho do Esprito Santo

Doena infecciosa aguda causada por um

Flavivrus, vrus Dengue, que tem quatro tipos
antignicos e transmitida por insetos do
gnero Aedes

Febre amarela, dengue, febre do VNO,

febre Zika vetores

VRUS

Aedes aegypti Aedes albopictus

Dengue 1-4

Chikungunya

Febre Amarela

Zika

Fonte: Weaver SC, Reisen WK. Antiviral Res 2010

Febre amarela, dengue, febre Chikungunya,

febre Zika, febre do Nilo ocidental (VNO),
agentes etiolgicos e vetores

Flavivirus

Dengue (mosquito)
Febre amarela (mosquito)
Encefalite de St. Louis (mosquito)
Encefalite japonesa (mosquito)
Encefalite do Oeste do Nilo (mosquito)
Febre hemorrgica de Omsk (carrapato)
Encefalite por vrus Rocio (mosquito)

Vrus da Dengue

Vrus RNA, famlia Flaviviradae, gnero Flavivirus

Vrus multiplica-se no citoplasma das clulas do
hospedeiro
4 sorotipos: DENV-1, DENV -2, DENV -3, DENV -4
Todos os sorotipos podem causar doena grave
Imunidade permanente ao sorotipo causador da
doena
Imunidade parcial e temporria aos outros sorotipos

Estrutura do Vrus da Dengue

Dengue no mundo

1,2,3,4

3,2,1,4
3,2,1,4

1,2,3,4

1,2

Fonte: Bhatt et al., Healthmap and WHO (2014)

>2.5 bilhes de pessoas vivem em reas endmicas.

50-100 milhes de casos ao ano.
Transmisso ocorrendo em mais de 100 pases.

1,2

Nmero de Casos de Dengue nas Amricas

por Dcada, 1980 - 2015

Fonte: Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS

Hasta SE 17 del 2015
Cedido por J. L. San Martin / OPAS

Incidncia global no planeta

A principal arbovirose do mundo
A dengue endmica em pelo menos 100 pases na sia, no
Pacfico, nas Amricas, na frica e no Caribe
2,5 a 3 bilhes de pessoas vivem em rea de risco
50 - 100 milhes de casos no mundo/ano
250.000 a 500.000 casos de dengue hemorrgico/ano
24.000 mortes/ano, principalmente, entre crianas
= 1 bito/2.100 doentes = 0,05%
Letalidade varia de 0,05% a 3,5%
Fonte: www.sciencecentric.com/news/article.php?q=08032735

Brasil

Nmero de Casos de Dengue por Regio, 2010 e 2011

REGIES

2010

2011

ESTRATO

Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Total Brasil

98.632
176.500
475.000
42.000
216.050
1.011.500

119.400
195.370
361.350
36.000
51.940
764.030

Alta
Alta
Alta
Mdia
Alta
Alta

Fonte: SVS/MS - http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_classica_90_11_10_02_12.pdf

Casos provveis e hospitalizaes por

Dengue, Brasil, 1986-2015*
Somente no ano de 2015 04/07/2015
1.254.907

*Dados preliminares - maio/2015

Casos noticiados e casos confirmados

em 2015, Estado de So Paulo

Notificados

773.018 casos

Confirmados

515.353

Atualizado em

04/07/2014

Sorotipo

 Homem o reservatrio principal

Doena predominantemente urbana

Nas cidades a transmisso inter-humana pela fmea
do mosquito Aedes aegypti
Possibilidade de transmisso por A. albopictus

Mosquito infecta-se ao picar homem infectado

Documentada na Malsia um ciclo silvestre
envolvendo mosquitos e macacos

Reemergncia do Dengue
Fatores demogrficos e ambientais

Crescimento populacional
Urbanizao acelerada e desorganizada

Inchao das grandes cidades

Populao marginalizada
Facilidade de movimentao de pessoas
Falncia de polticas pblicas de sade pblica

Reemergncia do Dengue
Fatores biolgicos

Capacidade de reproduo do Aedes

Transmisso transovariana

Perodo de transmisso longo (at 60 dias)

Calor mido Oviposio acelerada Maior
voracidade da fmea

Aedes aegypti

Aedes aegypti
Transmisso transovariana pode manter o vrus para
a prole do Aedes
Mosquito com curto raio de ao: 100 m do
criadouro
Mas pode voar at 1.000 m em busca de novo
criadouro

Mantm-se infectado por toda sua vida

Vida mdia 35 a 40 dias

 Maior atividade nos meses quentes e chuvosos

Tamanho 1 cm
Sinais identificao: listras brancas nas patas e corpo

Hbitos diurnos
Acentuada antropofilia
Voa baixo

 Aps ser inoculado, o vrus multiplica-se em

linfonodos regionais e invade os macrfagos, as
clulas-alvo principais
Dissemina-se livre no sangue e no interior de
moncitos
Estimula resposta imune humoral (IgM e IgG)
Imunidade cruzada (por IgM) para outros tipos tem
curta durao
Imunidade por IgG neutralizante, permanente e
tipo especfica

Fatores da Patogenia das

Formas Graves de Dengue
Fenmeno da Imunoamplificao da Infeco
Dependente de Anticorpos na Infeco Sequencial

Se, num indivduo que j foi infectado por um tipo de vrus dengue, um
outro tipo de vrus infectar este paciente, o novo vrus ativar o sistema
imune para atac-lo, como se fosse o primeiro tipo. O sistema imune
ludibriado, porque os quatro tipos do vrus tm antgenos de superfcie
similares.
Os anticorpos (IgG) ligam-se s protenas de superfcie do novo vrus, mas
no o inativam.
Formam-se complexos antgeno-anticorpo que ligam-se a receptores Fc no
macrfago e o vrus penetra no macrfago.
A resposta imune atrai numerosos macrfagos nos quais o vrus continua a
se reproduzir, pois no foi inativado.
Devido mobilidade desses fagcitos, a infeco se dissemina para vrios
rgos, como medula ssea, fgado, bao, podendo causar um quadro mais
grave.

Fenmeno da Imunoamplificaao da Infeco

Dependente de Anticorpos na Infeco
Sequencial

Imunopatogenia do Dengue Hemorrgico

DENV 2

AC V3

LB

LT4

M
INF y

LT8

AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
VASCULAR

FNT a

IL 6
MAt
LISE

ATIVAO C3a C5a

EXTRAVASAMENTO
DE PLASMA
CHOQUE
CONSUMO DE
PLAQUETAS
HEMORRAGIAS

Imunopatologia

Fatores da Patogenia das

Formas Graves de Dengue
Fenmeno da Imunoamplificao da Infeco
Dependente de Anticorpos na Infeco Sequencial
Com o maior nmero de macrfagos infectados ocorre proliferao de
linfcitos CD4 e produo de linfocinas que estimulam os fagcitos a
produzirem citocinas pr-inflamatrias (fator de necrose tumoral alfa e
outras interleucinas).
Essas citocinas provocam febre, vasodilatao, leso endotelial com perda
de plasma para o interstcio e fenmenos hemorrgicos.

Trombocitopenia ocorre por consumo (aderncia ao endotlio),

autoanticorpos IgM antiplaquetas e depresso medular.
Esses eventos so substrato fisiopatolgico para as formas graves da
doena: a forma do dengue hemorrgico (DH) e a sndrome do choque do
dengue (SCD)

Formas graves*
Dengue clssico

Iceberg do Dengue

Subclnico

*Formas graves:

Assintomtico = 40%

Dengue hemorrgico
Sndrome de choque do dengue
Formas viscerais

 Perodo de incubao: 4 a 7 dias (2 a 15)

Perodo de estado:
Dengue clssico (FD): 5 a 7 dias
FDH: aps incio similar ao clssico 12 a 48 horas
estado crtico

Perodo de convalescena: longo e varivel

Sintomatologia
Dengue Clssico

Febre alta de incio sbito 99%

Cefaleia 96%
Prostrao 96%
Epistaxe
Mialgias 92%
Dor retroorbitria 85%
Petquias
Nusea 85%
Gengivorragia
Disgeusia 85%
Astenia 75%
Hepatomegalia
Artralgia 65%
Exantema maculopapular 65%
Prurido 25% (regresso do exantema)

Detalhes da Clnica do Dengue

Dengue Clssico

A febre pode ter curso bifsico (melhorar no 3

dia e aumentar no 4 ou 5)
Esplenomegalia excepcional
Hepatomegalia pouco frequente no dengue
clssico
Aumento de linfonodos raro

VHS normal em 85% dos pacientes com FD

e FDH

Diagnstico em Crianas

Quando suspeitar de Dengue em crianas

Em crianas pequenas:
sndrome febril inespecfica, apatia, sonolncia,
recusa alimentar, vmitos, diarria

Outros sinais e sintomas frequentes:

dor abdominal e congesto facial

Sinais de Alarme

Tonteira
Dor abdominal
persistente
Vmitos intensos e
repetidos
Hipotenso arterial
Hipotermia
Agitao psicomotora

Sudorese profusa e
fria
Letargia
Reduo da diurese
Hepatomegalia
dolorosa > 2 cm da
RCD
Sangramentos

Dengue Hemorrgico
Febre do Dengue Hemorrgico - FDH
Plaquetopenia inferior a 100.000 (casos graves inferior a 50.000)
Elevao do hematcrito igual ou maior a 20% do valor inicial
Hematcritos acima de 10% do basal so considerados suspeitos em
crianas Ht > 38%, mulheres Ht > 40% e homens Ht > 45%
Hemorragias graves: metrorragia, hematmese, melena, hematria,
hematomas, locais de venopuno

Derrames cavitrios: pleural, peritonial

Pele fria, hipotermia, pulso rpido e cianose
Pulsos impalpveis, presso arterial imperceptvel - CHOQUE
(SCD)
Agitao, desorientao, torpor, sonolncia e coma

Derrame Pleural em Criana

Critrios para Diagnstico de

Dengue Grave (WHO, 2009)

Febre de 2-7 dias, mais qualquer dos abaixo:

Evidncia de da permeabilidade vascular
(Ht, derrame pleural, ascite, choque clnico)
Hemorragias evidentes
Alterao do nvel de conscincia (letargia, torpor,
desorientao, coma)
Graves sintomas gastrintestinais (vmitos persistentes, dor
abdominal, ictercia)
Disfuno orgnica grave (falncia heptica aguda,
insuficincia renal aguda, encefalopatia, miocardiopatia)

Sinais de Alarme

Ateno!!!
Os sinais de alarme e
o agravamento do
quadro costumam
ocorrer na fase de
remisso da febre

Classificao
Grupo A
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou
induzidas (prova do lao)
Ausncia de sinais de alarme
Grupo B
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou
espontneas sem repercusso hemodinmica
Ausncia de sinais de alarme
Grupo C
Presena de sinal de alarme
Grupo D
Presena de hipotenso ou choque

Sinais e sintomas para

estadiamento nos grupos
Classificaco Clnica do Dengue, segundo o Ministrio da Sade
GRUPO D
Sinais de choque

Hipotenso postural, PA convergente, extremidades frias, cianose, pulso rpido e

fino, enchimento capilar lento (< 2 segundos), PA sistlica <90 mmHG, pele fria,
sudorese fria, alterao de conscincia, volume urinria <30ml/h

GRUPO C
Sinais de alerta

MANIFESTAES DOS GRUPO A OU B ACRESCIDOS DE PELO MENOS

UM DOS SINAIS DE ALERTA:
Dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural,
lipotmia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes (hematmese,
melena), sonolncia, irritabilidade, diminuio da diurese, diminuio repentina
da temperatura corprea / hipotermia, aumento repentino Ht, queda abrupta
plaqt, desconforto respiratrio.
Risco de choque nas prximas 24 horas

GRUPO B
Manifestaes hemorrgicas leves

GRUPO A
Situaes de risco
GRUPO A
Sintomas inespecficos

MANIFESTAES DO GRUPO A MAIS UMA DE QUALQUER

MANIFESTAO HEMORRGICA:
Espontneas: gengivorragia, metrorragia, petquias, equimoses, epistaxe,
sangramento de mucosa oral, sangramento discreto de trato gastrintestinal
(melena, hematmese).
Induzidas: prova do lao positiva
Pode haver ou no plaquetopenia, em geral no inferior a 50.000/ml
Gestante, criana, idoso, diabetes, hipertenso, asma, bronquite crnica, doena
hematolgica ou renal crnica, cardiopatia, doena cloridropptica, doena
autoimune
Febre, cefaleia, dor retrorbitria, mialgia, artralgia, prostao, exantema,
prurido, vmito, pouca ou nenhuma alterao respiratria. Prova do lao
negativa
Original de Adriana Mafra

Apresentaes atpicas

Encefalite

Mielite
Hepatite
Miocardite
Outras

Dengue e Gestao: anlise das complicaes

(Ismail et al., 2006)
16 casos analisados
Mdia de idade 30 6.8 anos; 50% eram multparas e estavam no 3
trimestre
Prova do lao positiva em 62,5% dos pacientes
Ocorrncias:
Recm-nascidos pr-termo (50%);
Prematuridade (25%)
Morte fetal (8,2%)
Abortamento (8,2%)
Sofrimento fetal (16,5%)
bito materno (25%)
Morte neonatal por anomalias fetais (8,2%)
Complicaes do dengue so frequentes e graves durante a gestao
Original de Marcelo S. Ferreira

Erros Comuns
Dengue no tem tratamento
O tratamento a hidratao

Prova do lao positiva = FHD

Apenas identifica a fragilidade capilar

Dengue + sangramento = FHD

So necessrios 4 critrios (o ponto central na FHD a perda de
plasma)

FHD acontece sempre na segunda infeco por dengue

A chance de dengue hemorrgica na primeira infeco cerca de 0,3%
j nas reinfeces chegam a 3%

Diagnstico Diferencial

Leptospirose
Febre amarela e outras arboviroses
Febre maculosa
Hantaviroses
Doena meningoccica
Viroses respiratrias (Influenza, adenovrus e outros)
Viroses exantemticas (MI, rubola, sarampo)
Hepatite viral
Malria
Meningoencefalites
Sepses bacteriana
Prpura trombocitopnica

Diagnstico Laboratorial Inespecfico

Exame de Sangue
Hemograma completo, contagem de plaquetas, VHS

Provas de funo heptica (TGO, TGP, FA, GAMA GT, BT, BD e BI)
Coagulograma (TAP, PTT, TS, TC)
Protenas

Provas de funo renal (uria, creatinina, sdio e potssio)

Exame de Imagem
Rx de trax
USG do abdmen

Diagnstico Laboratorial Inespecfico

Isolamento viral - at o 5 dia de doena - cultura de vrus

(mtodo somente utilizado em pesquisas)
PCR (mtodo de alto custo somente utilizado em pesquisas)
SOROLGICO - MAC-ELISA - feito a partir do 6 dia de
doena - deteco de IgM (mtodo de eleio para
confirmao de casos) - feito em laboratrios referenciados
pelas secretarias de sade - deve ser pareado (repetido aps 15
dias)
Deteco do antgeno NS1 - positivo a partir do 1 dia de
doena

Prova do Lao
Desenhar um quadrado de
2,5cm de lado;
Insuflar o manguito at o valor
mdio por 5 minutos em adulto
(3 minutos em crianas) ou at o
aparecimento de petquias ou
equimoses;
Contar o nmero de petquias
no quadrado.

A prova ser positiva se houver

20 ou mais petquias em adultos
e 10 ou mais em crianas.

Prova do Lao

PETQUIAS

Suspeita
de dengue

Ateno ao Paciente com Dengue

SIM

Sinais de
choque

GRUPO D
VERMELHO

HOSPITAL
MACRORREGIONAL
(CTI)

GRUPO C
LARANJA

HOSPITAL
MICRORREGIONAL

GRUPO B
AMARELO

HOSPITAL
PEQUENO PORTE OU
UPA

GRUPO A
VERDE

ATENO PRIMRIA
QUALIFICADA OU UPA

NO

SIM

Sinais
de alerta

NO

Manifestaes
hemorrgicas
leves

SIM

NO
SIM

Situaes
de risco

NO

Sintomas
inespecficos

GRUPO A
AZUL

Fluxo desejado

Abordagem Teraputica
Dengue Clssico No-complicado
(> 90% dos casos)

Grupo A

Tratamento ambulatorial
Hidratar: SRO ou lquidos caseiros (gua, chs, sucos, soro caseiro)
Analgsicos e anti-trmicos (paracetamol e dipirona)
no usar AAS, nem AINH
Repouso
Notificar o caso e agendar retorno para o 6 ou 7 dia de doena para
reavaliao e coleta de sangue para sorologia (Mac Elisa)
Em caso de atendimento em Servio de Emergncia solicitar hemograma e
contagem de plaquetas
Obs: informar sempre ao paciente sobre os sinais
de gravidade para que retorne unidade de sade

Abordagem Teraputica
Dengue Clssico com prova do lao positiva
ou fenmenos hemorrgicos leves

Grupo B
Internar o paciente (em Unidade Primria de Ateno ou Hospital)
Colher sangue para hematcrito e plaquetas
Iniciar hidratao oral (TRO) 60 a 80 ml/kg/dia - 1/3 em 4 a 6 horas na
unidade primria
Em caso de melhora, continuar TRO em casa e agendar retorno para 24 ou
48 horas
Em caso de piora, encaminhar o paciente para o hospital para hidratao
venosa e observao
Notificar e colher sorologia
Obs: informar sempre ao paciente sobre os sinais
de gravidade para que retorne unidade de sade

Abordagem Teraputica
Dengue com Sinais de Alerta

Grupo C

Internar o paciente em Unidade de Ateno Terciria

Colher sangue para hematcrito, plaquetas, PFH, PFRenal
Assegurar uma veia calibrosa
Iniciar hidratao IV (soro fisiolgico ou Ringer Lactato), 20 ml/kg/hora,
podendo repetir 3 vezes
Reavaliao clnica horria e hematcrito a cada 3 horas
Em caso de melhora (sinais vitais, funo renal, normalizao do Ht,
passar fase de manuteno (40 a 60 ml/kg/dia, adultos). Avaliar e repor
Na e K
Em caso de piora, conduzir como o grupo D
Notificar e colher sorologia

Abordagem Teraputica
Dengue com Sinais de Gravidade
hipotenso, choque, hemorragia grave ou
alteraes neurolgicas, renais, hepticas ou cardacas

Grupo D
Pegar veia perifrica e iniciar imediatamente hidratao parenteral com
soro fisiolgico ou glico-fisiolgico 1:1, 20 ml/kg em 20 minutos
Reavaliar em 30 minutos, repetir hidratao se necessrio
Remover o paciente para o hospital de referncia para atendimento de
urgncia e internao
Hematcrito a cada 2 horas
Tratamento em UTI: assistncia volmica, renal, cardaca, pulmonar
Podem ser necessrios plasma, plaquetas, concentrado de hemcias

Critrios de Alta Hospitalar

Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de

antitrmicos
Melhora clnica evidente
Hematcrito normal e estvel por 24 horas
Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3
Estabilizao hemodinmica durante 24 horas
Derrames cavitrios em reabsoro e sem
repercusso clnica

Epidemia de Dengue no Rio de Janeiro - 2008

Tendas de Hidratao

Estado: 250.000 casos = 174 mortes

(0,7 para 1.000 casos)
Cidade do Rio de Janeiro
125.000 casos = 100 mortes (0,8/1.000)

Manejo Clnico - Sntese

Notificao

Sorologia

Diagnsticos
diferenciais

Caso Suspeito
Dengue

Avaliar
necessidade de
hemoculturas,
lquor e ATB

Hidratao

Classificao;
prova do lao,
pesquisa de sinais
de alarme e
choque

Grupo A, B, C, D

Profilaxia do Dengue

Informao macia e constante populao

Controle do lixo e lixes
Melhorar o abastecimento de gua
Manter coletores de gua tapados
Colocar terra nos pratinhos de planta
Contratao e treinamento de agentes de endemias
Uso de larvicidas (temephos granulado e BTI)
Vigilncia e controle dos focos reduzindo o n de domiclios
infestados a menos de 1%
Uso de inseticidas (fumac) em caso de epidemia em locais
com alta infestao por formas aladas (cipemetrina e
malathion)
Vacina ainda no disponvel estando em fase de teste

Controle Qumico
Tratamento focal (larvicida)
Temephos (organofosforado): inibidor da acetilcolinesterase
BTI (biolgico) Bacillus thuringiensis israelensis
Bioreguladores
Anlogo do hormnio juvenil: Methoprene Pyriproxifen
Inibidor de sntese de quitina: Novaluron, Diflubenzuron

Tratamento em PF (residual) - adulticia

Piretrides

Aplicao UBV (Inseticida em ultra-baixo volume)

Piretride

Controle Qumico

Tratamento Perifocal

Fumac (UBV)

Profilaxia do Dengue
Como combater o mosquito
90% dos focos do mosquito do dengue esto na gua acumulada das
casas.
Mantenha bem tampados caixas dgua, cisternas, poos ou
qualquer outro reservatrio de gua.
Mantenha as lixeiras tampadas e secas.
Nunca jogue lixo em terrenos baldios.
Lave os bebedouros de animais com uma bucha pelo menos uma
vez por semana e troque a gua todos os dias.
Cubra e guarde os pneus em locais secos, protegidos das chuvas.
Guarde as garrafas secas de cabea para baixo
No deixe no quintal objetos que acumulem gua.
Encha os pratinhos de planta com areia

A vacina ideal contra dengue

Baixa reatogenicidade
Capaz de induzir proteo semelhante conferida pela
infeco por cada um dos 4 vrus selvagens
Possibilidade de uso por indivduos que j se infectaram uma
ou mais vezes. No induo do fenmeno de antibody
dependent enhancement
Capaz de induzir proteo de longa durao
No interferncia com outras vacinas, em especial aquelas
contra outros flavivirus (FA, EJ)
O menor nmero de doses possvel
Preos acessveis aos que a utilizaro

Sanofi Pasteur
Vacina viva atenuada Dengue-FA vrus 17D
Fase 2 - 9 ensaios em pases endmicos (Filipinas, Mxico,
Colmbia, Porto Rico, Honduras, Viet Nam, Peru, Singapura
e Brasil) e no endmicos (Austrlia, EUA)

Demonstrada alta imunogenicidade, com a induo de

anticorpos para os 4 sorotipos na maioria dos voluntrios
Fase 2b - 1 ensaio de eficcia realizado na Tailndia
Fase 3 - Ensaios concludos em pases da sia, e na Amrica
Latina, envolvendo mais de 20.000 voluntrios

Produtos candidatos vacina em

etapa de desenvolvimento clnico
GSK/WRAIR/FIOCRUZ - vacina de vrus inativados
GSK/WRAIR - vacina viva atenuada
Merck (Hawaii Biotech) - vacina de subunidade

WRAIR/NMRC - vacina de vrus inativados

Takeda Pharmaceuticals (Inviragen) - DenVax - vacina viva

atenuada

NIH/Butantan - Tetravax - vacina viva atenuada

Sanofi Pasteur - Chimerivax - vacina viva atenuada DengueFA vrus 17D

Pequenas picadas/Grandes ameaas