044 Hipertensao Arterial Sistemica 07082014

044
Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos
Hipertenso Arterial Sistmica
ltima reviso: 13/08/2013

Estabelecido em: 11/03/2011
Responsveis / Unidade
Alba Mara Dadalti Barroso Mdica | CHPB
Colaboradores
Dante Mendes Bianchetti Mdico | CHPB
Eloisa de Abreu Azevedo Mdica | CHPB
Validadores
Adriana da Costa Oliveira Farmacutica | CHPB
Csar Augusto Souza Lima de Mello Mdico | CHPB
Leonardo Jos Tollendal Mdico | CHPB
Luciane Aparecida Sandi Enfermeira | CHPB
Maria Jos Pamplona Enfermeira | CHPB
Mriam Campos Guimares Enfermeira | CHPB
Mnica Matos Souza Chartumi Teixeira Assistente Social | CHPB
Nilza Rodrigues Nunes Enfermeira | CHPB
Tiago Arruda Mdico | CHPB
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis
elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes
funcionais e/ou estruturais de rgos alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a
alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e
no-fatais.
Considerada um problema de sade pblica pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a HAS
constitui-se em uma das dez maiores causas de bito no mundo. Estudos clnicos mostram que a
mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a
partir de 115/75 mmHg de forma linear, contnua e independente. No Brasil, inquritos
populacionais realizados em algumas cidades nos ltimos 20 anos apontaram prevalncia de HAS
acima de 30% na populao, chegando a 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre
os gneros, a prevalncia de 35,8% em homens e de 30% em mulheres, semelhante a de outros
pases.
Alm da alta prevalncia, a HAS tem baixas taxas de controle e considerada um dos principais
fatores de risco modificveis para as DCV. Trezentos mil brasileiros morrem anualmente devido s
DCV sendo quase 50% deles em decorrncia da HAS. As DCV so tambm responsveis por alta
frequncia de uso do sistema de sade e de internaes hospitalares, ocasionando custos
socioeconmicos e em sade elevados. A deteco, o tratamento e o controle da HAS so
fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares.
OBJETIVOS
Estabelecer a unificao de condutas no tratamento/orientao dos hipertensos.
Diminuir as complicaes cardiovasculares decorrentes da HAS.
Reduzir custos com internaes devido s intercorrncias/complicaes da HAS e o uso de
servios secundrios e tercirios de sade.
SIGLAS
AVE: Acidente Vascular Enceflico
AVEI: AVE Isqumico
AVEH: AVE Hemorrgico
CHPB: Centro Hospitalar Psiquitrico de
Barbacena
DAC: Doena Arterial Coronariana
DCV: Doena Cardiovascular
DM: Diabetes Mellitus
ECG: Eletrocardiograma
ECO: Ecocardiograma
GH: Hormnio do Crescimento
GJ: Glicemia de Jejum
HAS: Hipertenso Arterial Sistmica
HF: Histria Familiar
HVE: Hipertrofia Ventricular Esquerda
IAM: Infarto Agudo do Miocrdio
IC: Insuficincia Cardaca
IECA: Inibidor da Enzima Conversora da
Angiotensina
Pg. 416
044 Hipertenso Arterial Sistmica
IMC: ndice de Massa Corporal

IR: Insuficincia Renal
LOA: Leso em rgo Alvo
MAPA: Medida Ambulatorial da Presso Arterial
mg: Miligrama
MIN: Minuto
MAO: Mono Amino Oxidase
MRPA: Medida Residencial da Presso Arterial
OMS: Organizao Mundial da Sade
PA: Presso Arterial
PD: Presso Diastlica
PS: Presso Sistlica
PTH: Hormnio da paratireoide ou parahormnio
RX: Radiografia
SM: Sndrome Metablica
TE: Teste Ergomtrico
TSH: Hormnio estimulante da tireoide
VE: Ventrculo Esquerdo
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Equipe de sade multidisciplinar composta por mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem,
farmacutico, terapeuta ocupacional, nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta, auxiliar
administrativo e profissional orientador de atividade fsica;
Medicamentos anti-hipertensivos das classes: diurtico, betabloqueador, bloqueador de canais
de clcio, IECA e antagonista do receptor AT-1 da angiotensina II;
Consultrio mdico, material mdico hospitalar usual e de escritrio;
Estetoscpios, manguitos e esfigmomanmetros calibrados, validados e adequados aferio
da PA nos vrios fentipos de pacientes.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Mdico:
Realizar consultas/avaliaes mdicas com ou sem solicitao de exames e/ou prescrio de
medicamentos;
Avaliar e estabelecer o diagnstico, a classificao de risco, o tratamento e a periodicidade
do acompanhamento de sade, de acordo com a necessidade do usurio;
Indicar o atendimento de referncia para outros nveis de complexidade da rede de servios
de sade quando necessrio;
Fazer a discusso de casos clnicos, quando necessrio, com a participao da equipe de
sade multidisciplinar.
Enfermeiro:
Realizar consulta de enfermagem;
Encaminhar o usurio que apresenta alterao do nvel pressrico ao profissional mdico

responsvel para avaliao e atendimento;
Participar da discusso de casos clnicos junto aos demais profissionais de sade.

Tcnico de Enfermagem:
Encaminhar o usurio que apresenta alterao do nvel pressrico ao enfermeiro responsvel
para avaliao e atendimento;
Checar o correto entendimento e utilizao dos medicamentos prescritos a cada usurio;
Incentivar a participao dos usurios nos grupos de controle de HAS;
Incentivar a participao dos usurios nos grupos de atividades fsicas;
Farmacutico:
Prover medicao prescrita em qualidade e quantidade suficientes;
Terapeuta Ocupacional:
Promover atividades que proporcionem lazer ao usurio;
Incentivar e acompanhar grupos de atividades fsicas;
Pg. 417
Nutricionista:
Avaliar o estado nutricional do usurio hipertenso;
Estabelecer a dieta em conformidade com a necessidade do usurio;
Psiclogo:
Promover atividades que proporcionem lazer ao usurio;
Promover acompanhamento psicolgico visando o bem estar do usurio;
Fisioterapeuta:
Promover atividades motoras e respiratrias que visem reabilitao, preveno e
promoo da sade do usurio;
ITENS DE CONTROLE
Nmero absoluto de bitos causados por HAS e suas complicaes (AVC, IC, IR, DAC, IAM) /
Nmero absoluto de pacientes hipertensos por trimestre.
2. Nmero absoluto de pacientes internados devido a HAS e suas complicaes (AVC, IC, IR,
DAC, IAM, incluindo para a realizao de exames como cateterismo cardaco, angioplastia) /
Nmero absoluto de internaes por trimestre.
1.
Pg. 418
REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertenso /Sociedade Brasileira
de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 151.
2. Minas Gerais. Linha Guia da Hipertenso Arterial, Belo Horizonte, Minas Gerais. Secretaria de
Estado de Sade. Ateno a sade do adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte:
SAS/MG, 2006. 198 p. Disponvel em www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhasguias/LinhaGuia.pdf.
3. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno
Bsica/Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006.58p. (Cadernos de Ateno Bsica; 15) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Disponvel em www.saude.gov.br/bvs.
4. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno
Bsica/Hipertenso Arterial e Diabetes para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2000. (Cadernos de Ateno Bsica; 7) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos)
www.saude.gov.br/bvs.
5. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaPreveno Clnica de Doena cardiovascular cerebrovascular e Doena Renal Crnica para o
Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56p. (Caderno de Ateno
Bsica; 14) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs.
6. Secretaria Municipal de Sade de Campinas, So Paulo, 2000. Protocolo de Tratamento da
Hipertenso Arterial Sistmica. Disponvel em
www.campinas.sp.gov.br/saude/.../protocolos/protocolo_hipertensao/protocolo_hipertensao.
ht...-9k.
Pg. 419
APNDICE I
Periodicidade dos exames complementares solicitados aos pacientes hipertensos
HAS sem fatores de risco e/ou sem doenas ou condies clnicas associadas
Solicitar anualmente
Bioqumicos:
Glicemia de jejum;
Hemoglobina glicada ou teste oral de tolerncia glicose;
Potssio;
Sdio;
Magnsio;
Colesterol total e fraes;
Triglicrides;
Creatinina;
cido rico.
Serie vermelha:
Urina rotina;
Eletrocardiograma convencional.
HAS associada a DM, sndrome plurimetablica e/ou a trs ou mais fatores de risco*
Solicitar semestralmente
Glicemia de jejum;
Hemoglobina glicada;
Potssio;
Sdio;
Magnsio;
Colesterol total e fraes;
Triglicrides;
Creatinina;
cido rico.
Srie vermelha:
Urina rotina;
Eletrocardiograma convencional.
Solicitar anualmente*
Clearence creatinina, filtrao glomerular, microalbuminria ou proteinria 24 horas;

Ecocardiograma: se suspeita clnica de disfuno sistlica e/ou diastlica do VE ou
de DAC;
Raios X trax**;
Teste ergomtrico**;
Ultrassom de cartidas**;
MAPA, MRPA ou medida domiciliar da PA**.
* A periodicidade dos exames pode ser alterada em funo do quadro clnico/intercorrncias do

paciente.
* * Ver recomendaes para realizao desse exame no quadro Avaliao complementar do
hipertenso: exames recomendados e populao indicada.
Pg. 420
APNDICE II
Fluxograma da Teraputica da HAS
Teraputica
Manter conduta
Sim
No
Resposta
positiva?
Mudar esquema com

outras drogas
- Rever fatores de risco

- Associar uma ou mais drogas
No
Resposta
positiva?
Sim
Sim
Manter conduta
Manter conduta
Nveis
controlados de
presso?
No
Investigar
HAS secundria
1- Incio da HAS antes dos 30 ou aps os 50 anos

2- HAS estgio 3 com trade do feocromocitoma
(palpitao, sudorese, cefalia em crise)
3- Massas ou sopros abdominais
4- Assimetria ou ausncia de pulso
5- Alteraes no sdio, potssio
6- Alterao do exame de urina
7- Avaliao da funo endcrina
- Facies sugestiva de hipertireoidismo, Cushing,
acromegalia
- TSH
- Dosagem de catecolaminas e seus metablicos
no sangue e urina
- Clcio e PTH
- GH
- Ultrassonografia renal
Encaminhar
para ateno secundria:
Cardiologia, Nefrologia ou
Endocrinologia
Pg. 421
APNDICE III
Prazos sugeridos para reavaliao de pacientes sob risco ou com diagnstico de HAS*
Recomendaes para reavaliao de pacientes
PS
PD
Classificao
Conduta**
(mmHg) (mmHg)
Reavaliar semestralmente conforme rotina
de atendimento da instituio;
tima
< 120
< 80
Avaliar fatores de risco e propor mudanas
no estilo de vida.
Reavaliar mensalmente conforme rotina de
atendimento da instiuio;
Normal
< 130
< 85
Avaliar fatores de risco e propor mudanas
no estilo de vida.
Acompanhar com aferies semanais da PA;
Avaliar fatores de risco e insistir em
Limtrofe
130 a 139 85 a 89
mudanas no estilo de vida;
Propor tratamento medicamentoso.***
Acompanhar com aferies da PA trs vezes
na semana;
Avaliar presena de sintomas;
HAS estgio 1 140 a 159 90 a 99 - Avaliar fatores de risco e insistir em
Avaliar possveis leses em rgos alvo;
Proceder a aferies dirias da PA;
HAS estgio 2 160 a 179 100 a 109 - Avaliar possveis leses em rgos alvo,
interao com fatores de risco e presena de
sintomas;
Tratamento medicamentoso imediato ou
reavaliar em 01 semana;***
HAS estgio 3
180
110
Avaliar possveis leses em rgos alvo,
interao com fatores de risco e presena de
sintomas;
Realizao de propedutica especfica.
*Se as PS e/ou PD forem de estgios diferentes, a conduta deve ser definida pela maior
classificao de PA.
**A conduta poder ser modificada de acordo com a condio clnica do paciente.
***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco
maiores, doenas associadas e leso em rgos alvo).
Pg. 422
APNDICE IV
Medicaes disponveis na FHEMIG para teraputica anti-hipertensiva em adultos
Dose mn
Dose mx
Intervalo
dose
12,5
50
Furosemida
20
60
1-2
Espironolactona
50
100
1-3
Alfametildopa
250
1500
2-3
Prazosina
10
2-3
Atenolol 50 mg
25
100
1-2
Metoprolol
50
200
1-2
Propranolol
40
240
2-3
Carvedilol
6,25
50
Verapamil 80 mg
120
360
Nifedipina Retard
20
60
1-3
Captopril
25
150
2-3
Losartan 50 mg
25
100
1-2
Dose mn
Dose mx
Intervalo
dose
Enalapil 10 e 20 mg
10
Atenolol 25 mg
25
200
Losartan 25 mg
25
100
MEDICAO
NO
PADRONIZADOS
PADRONIZADOS
Hidroclorotiazida
MEDICAO
Pg. 423
ANEXO I
Tcnica de aferio da presso arterial
A medida da PA deve ser realizada em toda avaliao por mdicos de quaisquer especialidades
e pelos demais profissionais da sade. O procedimento simples e de fcil realizao, contudo,
nem sempre realizado de forma adequada. O preparo apropriado do paciente, o uso de
tcnica padronizada e de equipamentos adequados e calibrados so condutas que evitam erros.
1. Equipamentos para medida da presso arterial
A medida da PA realizada rotineiramente pelo mtodo indireto atravs de tcnica
auscultatria com uso de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, devidamente
calibrado, ou com tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos digitais de brao,
validados e calibrados. Todos os tipos de aparelhos devem ser verificados uma vez por ano e, se
necessrio, calibrados.
O estetoscpio necessrio para a ausculta dos sons produzidos na artria quando so
utilizados esfigmomanmetros de coluna de mercrio ou aneride. O estetoscpio utilizado
deve ser de boa qualidade, com olivas adequadas para a correta adaptao ao ouvido do
examinador, estar em boa condio de uso e adequadamente higienizado para a realizao do
procedimento de medida da PA.
A escolha do manguito apropriado leva em conta a dimenso da circunferncia do brao do
paciente, conforme descrito na tabela abaixo:
Denominao do
manguito
Bolsa de borracha
Circunferncia do
brao (cm)
Largura (cm)
Comprimento (cm)
Adulto pequeno
20 a 26
10
17
Adulto
27 a 34
12
23
Adulto grande
35 a 45
16
32
Adulto obeso
46 a 52
16
42
2. Procedimento padro para a medida da PA

Preparo do paciente
2.1 Explicar o procedimento e deixar o paciente em repouso por pelo menos 5 min, em
ambiente calmo. Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida - possveis dvidas
sero esclarecidas antes ou aps o procedimento.
2.2 Certificar-se de que o paciente:
No est com a bexiga cheia;
No praticou exerccios fsicos a pelo menos 60 min;
No ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos;
No fumou nos 30 min anteriores aferio.
Pg. 424
2.3. Posicionamento: o paciente deve estar assentado, com as pernas descruzadas, os ps

apoiados no cho, o dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do
corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre de roupas, apoiado,
com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
3. Aferio da PA
3.1 Obter a circunferncia no meio do brao. Aps a medida, selecionar o manguito de
tamanho adequado.
3.2 Colocar o manguito, sem folgas, 02 a 03 cm acima da fossa cubital.
3.3 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial.
3.4 Estimar o nvel da presso sistlica (PS) atravs da palpao do pulso radial: inflar o
manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 min antes da
medida.Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do
estetoscpio, sem compresso excessiva.
3.5 Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da PS, obtido pela
palpao.
3.6 Proceder deflao lentamente (velocidade de 02 mmHg por segundo).
3.7 Determinar a PS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) que em geral fraco
seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
3.8 Determinar a presso diastlica (PD) no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
3.9 Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa.
3.10 Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a PD no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PS/PD/zero.
3.11 Sugere-se esperar em torno de 01 min para nova medida, embora esse aspecto seja
controverso.
3.12 Informar os valores de PA obtidos para o paciente.
3.13 Anotar os valores exatos (sem arredondamentos), o posicionamento do paciente e o
brao em que a PA foi aferida, acompanhados da data e horrio da medida.
4. Dinmica da medida da PA no consultrio
A posio recomendada para a medida da PA a assentada. A medida nas posies ortosttica
e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as
avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em pacientes
em uso de medicao anti-hipertensiva. Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas
em ambos os braos e, em caso de diferena, utilizar para aferies posteriores o brao com o
maior valor.
Em cada consulta devero ser realizadas pelo menos trs medidas da PA. Sugere-se intervalo de
01 min entre elas, embora esse aspecto seja controverso. A mdia das duas ltimas deve ser
considerada a PA real. Caso as PS e/ou PD obtidas apresentem diferena maior que 04 mmHg,
devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior a
esse valor. Doena arterial dever ser investigada caso o paciente apresente diferenas de
presso entre os membros superiores de 20/10 mmHg para a PS/PD, respectivamente.
Pg. 425
A medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) e a medida residencial da presso arterial

(MRPA) so ferramentas importantes para esclarecimento do diagnstico de HAS, identificao
da hipertenso do avental branco e da hipertenso mascarada.
5. Aspectos particulares da medida da PA em idosos e em obesos
Idosos
Alteraes prprias do envelhecimento determinam maior frequncia de hiato auscultatrio,
que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito, geralmente entre o
final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente
baixos para a PS ou falsamente altos para a PD.
A pseudo-hipertenso, que est associada ao processo aterosclertico, pode ser detectada
pela manobra de Osler (a artria radial permanece palpvel aps a insuflao do manguito pelo
menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial).
A maior ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortosttica e ps-prandial, a
presena de arritmias como a fibrilao atrial, e a grande variao da PA nos idosos ao longo
das 24 horas, podem dificultar o diagnstico de HAS nesse grupo de indivduos.
Obesos
O uso de manguitos adequados a obesos importante para no haver superestimao dos
valores da PA. Em braos com circunferncia maior que 52 cm, onde no h manguito
disponvel, e em braos largos e curtos, em forma de cone, onde os manguitos maiores no se
adaptam, pode-se fazer a medida da PA no antebrao. Nesse caso, o pulso auscultado deve ser
o radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se sempre que sejam
usados manguitos apropriados.
Pg. 426
ANEXO II
Diagnstico de HAS
realizado atravs da constatao de valores elevados de PA porm importante tomar
cuidado para no se criar um hipertenso, pois quando o indivduo no apresenta diagnstico
prvio, o nvel de PA elevado em uma nica aferio no suficiente para o diagnstico.
A linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica 140 mmHg eou de PA
diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio. O diagnstico dever ser sempre validado
por medidas repetidas, em condies ideais, em, pelo menos, trs ocasies.
Pg. 427
ANEXO III
Classificao da Presso Arterial em Adultos
Classificao da PA para maiores de 18 anos,
de acordo com a medida casual no consultrio
Classificao
PS (mmHg)
PD (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe
130-139
85-89
Hipertenso estgio 1
140-159
90-99
Hipertenso estgio 2
160-179
100-109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso sistlica
isolada
140
< 90
Fonte: SBC, 2010
Quando as PS e PD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificao.
Pg. 428
ANEXO IV
Estratificao de risco cardiovascular
Para a tomada da deciso teraputica necessria a estratificao do risco cardiovascular global
(Tabela 4) que levar em conta, alm dos valores da PA, a presena de fatores de risco
adicionais (Tabela 1), de DCV ou condies clnicas associadas (Tabela 2) e de leses em
rgos alvo (Tabela 3).
Tabela 1: Fatores de risco cardiovascular adicionais em portadores de HAS
Fatores de Risco Maiores
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes melittus
HF de DAC prematura (familiar 1. grau homem < 55 anos e mulher < 65 anos)
Outros Fatores de Risco
Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e/ou hemoglobina glicada anormais
Obesidade abdominal (circunferncia da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para
mulheres)
Presso de pulso > 65 mmHg (em idosos)*
Histria de pr-eclampsia na gestao
HF de HAS (em hipertensos limtrofes)
* Presso de pulso= PAS- PAD
Tabela 2: Condies clnicas associadas HAS

Condies clnicas associadas HAS
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia cardaca)
Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance <60 ml/min)
Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Doena arterial perifrica
Pg. 429
Tabela 3: Identificao de leses subclnicas em rgos alvo

Identificao de leses em rgos alvo
ECG com HVE (Sokolov-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para Homem e > 20 mm para Mulher)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m2 em Homem ou 110 g/m2 em Mulher)
Espessura mdio intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de ateroma
ndice tornozelo braquial < 0,9
Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2
Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)
Microalbuminria de 30300 mg/24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg por grama
Tabela 4: Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao

da HAS de acordo com a presena de fatores de risco, leses de rgos alvo e condies
clnicas associadas
Normotenso
Hipertenso
timo
PAS < 120
ou PAD <
80
Normal
PAS 120
129
ou PAD 80
84
Limitrofe
PAS 130
139
ou PAD 85
89
Estgio 1
PAS 140
159
PAD 90
99
Baixo
risco
adicional
Estagio 2
PAS 160
179
PAD 100
109
Moderado
risco
adicional
Nenhum
fator de
risco
Risco
basal
Risco basal
Risco basal
1a2
fatores de
risco
Baixo
risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderad
o risco
adicional
Moderado
risco
adicional
3 fatores
de risco,
LOA ou
SM-DM
Moderad
o risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Condies
clnicas
associadas
Risco
adicional
muito
alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito
alto
Risco
adicional
muito alto
Fonte: SBC, 2010
Pg. 430
Estagio 3
PAS 180
PAD 110
Alto risco
adicional
Risco
adicional
muito
alto
Risco
adicional
muito
alto
Risco
adicional
muito
alto
ANEXO V
Avaliao clnica de hipertensos
Para a avaliao clnica do paciente com suspeita ou diagnstico de HAS deve-se obter histria
clnica completa, com especial ateno aos dados destacados no quadro abaixo.
Quadro 1: Aspectos importantes a serem avaliados durante a anamnese do hipertenso
-
Identificao
Histria atual
Investigao sobre
diversos aparelhos e
fatores de risco
Histria pregressa
Histria familiar
Perfil psicossocial
Avaliao diettica
Sexo;
Idade;
Raa;
Condio socioeconmica.
Durao conhecida do diagnstico de HAS e nveis de PA;
Adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios;
Sintomas de DAC;
Sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena
vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal;
diabetes mellitus; gota; indcios de HAS secundria.
Doena pulmonar obstrutiva crnica;
Caractersticas do sono;
Dislipidemia;
Tabagismo;
Sobrepeso, obesidade e/ou perda de peso;
Sedentarismo;
Funo sexual.
Gota;
DAC;
Insuficincia cardaca.
AVC;
DAC prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos);
Morte prematura e/ou sbita de familiares prximos.
Fatores ambientais e psicossociais;
Sintomas de depresso, ansiedade e pnico;
Situao familiar;
Condies de trabalho;
Grau de escolaridade.
Mensurar o consumo dirio de sal, bebidas alcolicas, gordura
saturada e cafena.
Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que
possam interferir no diagnstico ou tratamento da HAS
(corticosteroides, anti-inflamatrios, anorexgenos,
antidepressivos, hormnios, descongestionantes nasais etc.).
Atividade fsica
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica, Hipertenso Arterial, 2006 (com modificaes) (3).
O exame fsico deve ser minucioso, buscando-se sinais sugestivos de leses em rgos alvo e de
HAS secundria.
Pg. 431
Quadro 2: Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso

Antropometria
Inspeo
Sinais vitais
-
Pescoo
Exame do
precrdio
Exame do pulmo
Exame do abdome
Extremidades
Exame neurolgico
sumrio
Exame de fundo do
olho
Obteno de peso e de altura para clculo do IMC;

Medida da circunferncia da cintura (88 cm para mulheres e 102
cm para homens).
Fcieis e/ou aspectos sugestivos de HAS secundria;
Avaliao de edema.
Aferio da PA (na primeira avaliao, as medidas devem ser
realizadas em ambos os braos e nas posies sentada, ortosttica
e supina);
Medida da freqncia cardaca- sua elevao est relacionada a
maior risco cardiovascular.
Palpao e ausculta das artrias cartidas;
Verificao de turgncia jugular;
Palpao da tireide.
Ictus cordis sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo
esquerdo;
Presena de arritmias;
Presena de 3 bulha- sinaliza disfuno sistlica do ventrculo
esquerdo;
Presena de 4 bulha- sinaliza disfuno diastlica do ventrculo
esquerdo;
Hiperfonese da 2 bulha em foco artico,
Pesquisa de sopros nos focos mitral e artico.
Ausculta de estertores, roncos e sibilos
Pesquisa de massas abdominais indicativas de rim policstico,
hidronefrose, tumor e/ou aneurisma;
Pesquisa de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.
Palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e
pediosos- a diminuio da amplitude ou retardo do pulso nas
artrias femorais sugere coarctao da aorta ou doena arterial
perifrica.
Avaliar a presena de estreitamento arteriolar, cruzamentos
arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema,
devendo ser realizado especialmente em portadores de HAS
estgio 3, de diabetes e/ou de leso em rgos-alvo.
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica, Hipertenso Arterial, 2006 (com modificaes) (3).
Avaliao laboratorial para pacientes hipertensos

A investigao laboratorial bsica indicada a todos os hipertensos. A avaliao complementar
orientada para a deteco de leses clnicas ou subclnicas com objetivo de melhorar a
estratificao do risco. Est indicada na presena de elementos indicativos de DCV e de doenas
associadas, em pacientes com dois ou mais fatores de risco e em pacientes acima de 40 anos de
idade com diabetes.
Pg. 432
Avaliao inicial bsica para todo hipertenso

Anlise de urina rotina
Potssio plasmtico
Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular *
Glicemia de jejum
Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos**
cido rico plasmtico
Eletrocardiograma convencional
* Utilizar Equao de Cockcroft-Gault para estimativa do ritmo de filtrao glomerular: Ccr
mL/min = (140-idade) x peso x (0,85, se mulher)/ 72 x Cr srica (mg/dl)
**O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C +triglicrides/5) (quando a
dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl).
Avaliao complementar do hipertenso: exames recomendados e populao indicada
RX de trax
Suspeita clnica de IC quando demais exames no esto disponveis;
Avaliao de acometimento pulmonar e de aorta.

Ecocardiograma:
HAS estgios 1 e 2 sem HVE ao ECG mas com dois ou mais fatores de risco;
HAS com suspeita clnica de IC.

Microalbuminria:
Hipertenso diabtico;
Hipertenso portador de sndrome metablica;
Hipertenso com dois ou mais fatores de risco.

Ultrassom de cartida:
Hipertenso com sopro carotdeo;
Hipertenso com sinais de doena cerebrovascular;
Hipertenso portador de doena aterosclertica em outros territrios.

Teste ergomtrico:
Suspeita de DAC estvel em paciente com PA controlada;
Diabetes em paciente com PA controlada;
Antecedente familiar para DAC em paciente com PA controlada.

Hemoglobina glicada:
Na impossibilidade de realizar este exame, solicitar o teste oral de tolerncia glicose

em pacientes com GJ entre 100 e 125 mg/dL.
MAPA, MRPA e medida domiciliar da PA segundo as indicaes convencionais para cada
mtodo.
Outros exames:
Investigao de HAS secundria quando suspeitada na histria, exame fsico ou em

resultado de exame laboratorial.
Fonte: SBC, 2010
Pg. 433
ANEXO VI
Tratamento de hipertenso arterial
A deciso teraputica deve ser baseada no risco cardiovascular global, considerando-se a
presena de fatores de risco, leso em rgo alvo e/ou DCV estabelecida, e no apenas no nvel
da PA. O objetivo do tratamento a reduo do risco de eventos cardiovasculares.
Modificaes de estilo de vida devem ser indicadas a todos porque podem promover retardo
do desenvolvimento da HAS em indivduos com presso limtrofe e reduo nos fatores de risco
envolvidos no desenvolvimento ou agravo da HAS. O perodo de tempo recomendado para as
medidas de modificao de estilo de vida isoladamente em hipertensos e naqueles com
comportamento limtrofe da PA, com baixo risco cardiovascular, de, no mximo, seis meses.
Caso os pacientes no estejam respondendo, uma nova avaliao deve ser feita. Se o benefcio
no for confirmado, j est indicada a associao com tratamento medicamentoso.
A abordagem combinada (no-medicamentosa e medicamentosa) em pessoas com PA entre
130-139/85-89 mmHg justifica-se pelo fato de que nessa faixa h uma grande parcela de
portadores de DCV e renal estabelecidas, diabetes, mltiplos fatores de risco e sndrome
metablica.
A abordagem combinada em hipertensos com risco cardiovascular mdio, alto e muito alto visa
proteo dos rgos alvos, reduo do impacto causado pela elevao da PA, pela presena
de fatores de risco associados e pela progresso do processo aterosclertico, com objetivo de
se atingir a meta proposta o mais precocemente possvel.
Deciso teraputica
Categoria de risco
Sem risco adicional
Risco adicional baixo
Risco adicional mdio,
alto e muito alto
Fonte: SBC, 2010
Considerar
Tratamento no-medicamentoso isolado
Tratamento no-medicamentoso isolado por at 06 meses. Se
no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso
Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso
Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais

Categoria
HAS estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio
Considerar
< 140/90 mmHg
HAS e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito

alto ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
HAS com insuficincia renal e proteinria > 1,0 g/l
130/80 mmHg
Fonte: SBC, 2010
Pg. 434
Tratamento no medicamentoso
Baseia-se na interveno nos fatores de risco com modificaes dos hbitos de vida que
favorecem a reduo dos valores de PA e diminuio significativa de risco cardiovascular
associado.
Controle do peso corporal
A relao entre o aumento de peso e de PA quase linear, sendo observada em adultos e
adolescentes. 20% a 30% da prevalncia de HAS pode ser explicada pelo excesso de peso
corporal. Independentemente do valor de IMC, a distribuio de gordura, com localizao
predominante no abdome, com freqncia associada a resistncia insulina e elevao da
PA, sendo um fator de risco para DCV. Perdas de peso e de circunferncia abdominal
correlacionam-se com redues da PA e melhora de alteraes metablicas associadas.
Meta: alcanar IMC inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para
homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial seja
capaz de produzir reduo da PA.
O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de mudana comportamental e adeso a
um plano alimentar saudvel. O acompanhamento aps o emagrecimento tem o objetivo de se
evitar o reganho de peso.
Orientao alimentar
A conduta alimentar bsica em pacientes hipertensos deve:
Controlar/manter peso corporal em nveis adequados;
Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao
invs de similares industrializados;
Substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas;
Incluir pelo menos cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase
nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas ctricas;
Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou
poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;
Reduzir ou abolir a ingesto de bebidas alcolicas;
Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia,

desnatados.
Um alto grau de adeso ao padro diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),
rico em frutas, hortalias, fibras, minerais e laticnios com baixos teores de gordura, reduz em
14% o desenvolvimento de HAS, potencializa o efeito de orientaes nutricionais para
emagrecimento e reduz biomarcadores de risco cardiovascular.
Abandono do tabagismo
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e
secundria das DCV e de diversas outras doenas. No h, entretanto, evidncias de que para o
controle de PA haja benefcios.
Pg. 435
Reduo do excesso de sal nos alimentos

A relao entre PA e quantidade de sdio ingerida na dieta heterognea, sendo este
fenmeno conhecido como sensibilidade individual ao sal. Indivduos normotensos com elevada
sensibilidade apresentaram incidncia cinco vezes maior de HAS, em 15 anos, do que aqueles
com baixa sensibilidade. Apesar das diferenas individuais, mesmo modestas redues na
quantidade diria de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA.
A necessidade nutricional diria foi definida pela OMS em 5 g de cloreto de sdio ou sal de
cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
lcool
Existe associao entre a ingesto de lcool e alteraes de PA, dependente da quantidade
ingerida. Uma quantidade maior de etanol eleva a PA e est associada a maior morbidade e
mortalidade cardiovascular.
As evidncias de correlao entre uma pequena ingesto de lcool e a consequente reduo da
PA ainda so frgeis e necessitam de comprovaes. Tendo em vista a controvrsia em relao
segurana e ao benefcio cardiovascular de baixas doses assim como a ao nefasta do lcool na
sociedade, devemos orientar aqueles que tm o hbito de ingerir bebidas alcolicas a no
ultrapassarem 30 g de etanol/dia, para homens, de preferncia no habitualmente; sendo a
metade dessa quantidade a tolerada para as mulheres. Para aqueles que no tm o hbito, no
se justifica recomendar que o fizesse.
Exerccio fsico
Ensaios clnicos controlados demonstram que os exerccios aerbios isotnicos devem ser
complementados pelos resistidos. Para manter uma boa sade cardiovascular e qualidade de
vida, todo adulto deve realizar, pelo menos 05 vezes por semana, 30 min de atividade aerbica
moderada, de forma contnua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la. A
recomendao de que inicialmente os indivduos realizem atividades leves a moderadas.
Somente aps estarem adaptados, caso julguem confortvel e no haja nenhuma
contraindicao, que devem passar s vigorosas.
Em relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 02 e 03 vezes por
semana, por meio de 01 a 03 sries de 08 a 15 repeties, conduzidas at a fadiga moderada
(parar quando a velocidade de movimento diminuir).
Antes do incio de um programa de treinamento estruturado, recomenda-se a avaliao mdica.
O treinamento fsico deve ser interrompido na presena de sintomas. Em hipertensos, o
exerccio fsico no deve ser iniciado se as PS e/ou PD estiverem superiores a 160 e/ou 105 mm
Hg, respectivamente.
Exerccios fsicos promovem reduo da PA, do risco de DAC, de AVC e a mortalidade geral,
estando indicados para a preveno e o tratamento da HAS.
Pg. 436
Controle do estresse psicossocial

Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do
desencadeamento e manuteno da HAS e podem funcionar como barreiras para a adeso ao
tratamento e mudana de hbitos. Diferentes tcnicas de controle do estresse tm sido
avaliadas, porm com resultados conflitantes. Meditao, musicoterapia, biofeedback, yoga,
foram capazes de reduzir discretamente a PA em hipertensos.
Tratamento medicamentoso
O objetivo do uso de anti-hipertensivos promover a reduo da PA, dos eventos
cardiovasculares fatais e no fatais, e, se possvel, da taxa de mortalidade. As evidncias
disponveis demonstram reduo de morbidade e mortalidade com o uso de diurticos,
betabloqueadores, IECA, bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina e antagonistas dos
canais de clcio, embora a maioria dos estudos utilizem, no final, associao de drogas. O
benefcio observado com a reduo da PA per se e parece independer da classe de
medicamento utilizada.
Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos comercialmente disponveis,
resguardadas as indicaes e contraindicaes especficas, pode ser utilizado para o tratamento
da HAS.
1- Diurticos (hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona)

Vantagens
Eficaz no tratamento da HAS e na reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular.
Indicaes
1. Tiazdicos, em baixas doses, so os preferidos para uso como anti-hipertensivo;
2. Diurtico de ala: indicado na HAS associada a IR com taxa de filtrao glomerular abaixo
de 30 ml/min/1,73 m2 e na IC com reteno de volume;
3. Poupadores de potssio: apresentam pequena eficcia diurtica. Quando associados aos
tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e tratamento da
hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar
hiperpotassemia;
4. Associao diurtico de ala + tiazdico: indicado na IC e/ou IR com aumento do volume
extracelular sendo benfico para controle do edema e da PA, mas com risco aumentado
de efeitos adversos.
Principais reaes adversas
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias
ventriculares; hiperuricemia; intolerncia glicose; aumento do risco de diabetes mellitus;
aumento de triglicrides. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem
prejuzo da eficcia anti-hipertensiva, especialmente quando usados em associao a outras
classes de hipotensores.
Pg. 437
Interaes medicamentosas
Os tiazdicos podem aumentar a concentrao do ltio plasmtico em 25% a 40%. O ltio tem
ndice teraputico estreito e sua associao com diurticos deve ser evitada ou s ser feita
mediante controle freqente de seus nveis sricos.
2- Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol)

Vantagens
Eficaz no tratamento da HAS. a primeira opo na HAS associada coronariopatia, disfuno
sistlica, infarto do miocrdio prvio e/ou arritmias cardacas.
Indicaes
1. Propranolol especialmente indicado a hipertensos portadores de tremor essencial,
sndromes hipercinticas, cefaleia de origem vascular ou hipertenso portal;
2. Propranolol, atenolol e metoprolol so formalmente contraindicados a portadores de
asma brnquica, DPOC e/ou bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus;
3. Carvedilol e metoprolol so indicados a hipertensos portadores de IC, com reduo de
mortalidade e morbidade cardiovascular.
Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica,
insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual.
Betabloqueadores, especialmente quando associados aos diurticos, podem alterar o
metabolismo glicdio e lipdico sendo os principais efeitos observados a intolerncia glicose,
induo de novos casos de diabetes e hipertrigliceridemia com elevao do LDL e reduo do
HDL - colesterol. O carvedilol tem impacto neutro ou pode at melhorar o perfil glicdio e
lipdico.
Betabloqueadores no devem ser suspensos bruscamente devido ao risco de hiperatividade
simptica, HAS rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos
com PA prvia muito elevada.
Todos os betabloqueadores devem ser usados com cautela em portadores de doena vascular
de extremidade.
Drogas que alteram a biodisponibilidade
Fenobarbital e rifampicina: acarretam diminuio da dose efetiva do propranolol e do
metoprolol em cerca de 30%, pela induo do sistema de isoenzimas citocromo P450;
Indometacina e outros anti-inflamatrios no hormonais: podem reduzir o efeito antihipertensivo do propranolol, dos IECA e dos diurticos;
Pg. 438
Anti-cidos: diminuem em at 60% a biodisponibilidade do propranolol e do atenolol, por

diminuio da absoro intestinal. Os betabloqueadores devem ser ingeridos em horrio
diferente do anticido.
Interaes com medicaes neuropsiquitricas

Clorpromazina + propranolol: aumenta a biodisponibilidade das duas drogas sendo
descrita principalmente a hipotenso;
Antidepressivos: diminuem os efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos do propranolol,
implicando em certo grau de inativao do frmaco;
Diazepam + propranolol: aumenta os nveis plasmticos do diazepam, podendo este ter
efeitos farmacolgicos acentuados;
Fluoxetina: aumenta a biodisponibilidade dos betabloqueadores, os quais podem atingir
nveis txicos.
3- Bloqueadores de canais de clcio (verapamil, nifedipina)

Vantagens
Anti-hipertensivos eficazes reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular.
Indicaes
1. Os bloqueadores dos canais de clcio recomendados so os de longa durao de ao
intrnseca ou com formulao galnica que permita sua liberao controlada. Essas
formulaes so eficazes, bem toleradas e seguras no tratamento da HAS em portadores
de doena coronariana;
2. Agentes de curta durao de ao no so recomendados;
3. Nifedipina e verapamil possuem ao anti-anginosa; o verapamil possui ao em arritmias.
Cefaleia, tontura, rubor facial (mais frequente com diidropiridnicos de curta ao) e edema de
extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos so, em geral, dose dependente. Mais
raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam
importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria ao sistema cardiovascular.
Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.
Obstipao intestinal observada, particularmente, com verapamil.
Podem aumentar o nvel srico de digoxina, com possibilidade de intoxicao digitlica. O

verapamil tm ao aditiva digoxina podendo desencadear bradicardia sintomtica e
bloqueios de conduo.
Associao aminofilina + verapamil: pode ocorrer diminuio da catabolizao heptica
da aminofilina e esta, eventualmente, atingir nveis txicos.
A cimetidina aumenta as concentraes sricas da nifedipina, podendo levar a nveis
txicos.
Pg. 439
Interao em psiquiatria
O uso de barbitricos diminui a biodisponibilidade da nifedipina e do verapamil;

Verapamil e a nifedipina aumentam a biodisponibilidade da fenitona;
Associao ltio + verapamil eleva a concentrao plasmtica do ltio podendo ocorrer
psicoses e rigidez corprea.
4- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril)

Vantagens
1. Anti-hipertensivos eficazes;
2. Reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular na HAS; em pacientes com IC; em
portadores de IAM, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo; em pacientes
de alto risco para doena aterosclertica.
Indicaes
1. Indicado a hipertensos, especialmente quando houver associao com IC, infarto do
2.
3.
4.
5.
miocrdio e em pacientes com alto risco para doena aterosclertica;

teis na preveno secundria do AVE;
Retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras
etiologias, quando administrados em longo prazo;
O uso em longo prazo est associado a uma menor incidncia de novos casos de diabetes
tipo 2;
Uso contraindicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Usar com muita cautela
e freqente monitorizao em mulheres em idade frtil.

1. Tosse seca, alterao do paladar. Reao de hipersensibilidade com erupo cutnea e
edema angioneurtico raro;

2. Em portadores de IR crnica, podem agravar a hiper-potassemia;
3. Em portadores de hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico,
podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de
ureia e creatinina;
4. O uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% da
creatininemia, mas em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.
Pg. 440
Associao com diurticos: pode ocorrer hipotenso importante com a dose inicial de
IECA;
Associao diurtico poupador de potssio + IECA: risco aumentado de hipercalemia;
Associao IECA+ alopurinol: podem ocorrer reaes cutneas graves, acompanhadas de
febre e artralgia, como eritema multiforme, necrlise epidrmica txica e Sndrome de
Stevens-Johnson;
IECA associado ao ltio aumenta os nveis sricos do metal, podendo levar intoxicao,
caracterizada por distrbios hidro-eletrolticos e neurolgicos;
Uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotenso severa e

sncope;
Anti-inflamatrios no hormonais (aspirina, indometacina e vrios outros) provocam
reduo do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuio da sntese de
prostaglandinas;
Associao captopril e digoxina pode levar a nveis txicos do ltimo frmaco;
Captopril pode diminuir o efeito diurtico em portadores de IC congestiva;
Anti-cidos podem diminuir a absoro do captopril.
5- Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (losartan)

Vantagens
Eficcia no tratamento da HAS com reduo da morbidade e da mortalidade em hipertensos de
alto risco cardiovascular.
Indicaes
1. Efeito benfico no tratamento da IC congestiva;
2. Indicado a hipertensos com o objetivo de preveno de AVE, sendo superiores aos IECA
nessa funo;
3. Ao nefroprotetora e cardioprotetora no diabetes tipo 2, com nefropatia estabelecida e
incipiente;
4. Losartan proporciona reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular em hipertensos
portadores de HVE, tanto de baixo como de alto risco cardiovascular;
5. Equivalentes aos IECA na reduo de eventos coronarianos;
6. O uso em longo prazo associado a uma menor incidncia de novos casos de diabetes tipo
2.
Os antagonistas AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Foram relatados tontura e,
raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so
semelhantes s dos IECA.
6- Bloqueadores de ao central (alfametildopa, clonidina)

Vantagem
A alfametildopa o agente de escolha para tratamento da HAS das grvidas devido ao seu
perfil de segurana materno fetal.
Indicaes e contraindicaes
1. Podem ser teis quando h evidncia de hiperatividade simptica. O efeito hipotensor
como monoterapia , em geral, discreto, sendo indicada a associao com medicamentos
de outros grupos;
2. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico;
3. Insuficincia heptica e ictercia so contraindicaes absolutas ao uso dessas drogas.
Pg. 441

Sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual so, em geral,
decorrentes da ao central. A alfametildopa pode desencadear galactorreia, anemia
hemoltica e leso heptica, sendo contraindicada na insuficincia heptica. No caso da
clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a
ocorrncia mais acentuada de boca seca.
Antidepressivos tricclicos diminuem a ao da metildopa e da clonidina. A L-dopa tem sua
ao bloqueada pela alfametildopa. Pode ocorrer toxicidade pelo ltio mesmo quando este
usado em doses normais. A associao com inibidores da MAO pode causar alucinaes.
7- Alfabloqueadores (prazosin)
Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo ser
usados em associao a outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de
tolerncia, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de
propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e glicdico e dos sintomas de pacientes
com hipertrofia prosttica benigna.
Hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta;
palpitaes e, eventualmente, astenia.
Esquemas teraputicos
A monoterapia pode ser a estratgia teraputica inicial na HAS estgio 1 com risco
cardiovascular baixo a moderado. A teraputica deve ser individualizada e baseada nos
seguintes fatores:
Capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade e mortalidade cardiovascular;
Perfil de segurana do medicamento;
Mecanismo fisiopatognico predominante da HAS no paciente a ser tratado;
Caractersticas individuais;
Doenas associadas;
Condies socioeconmicas.
Classes de anti-hipertensivos preferenciais

para o controle da PA em monoterapia inicial
Diurticos
Betabloqueadores (com ressalvas)
Bloqueadores dos canais de clcio
IECA
Antagonistas AT1
Fonte: SBC, 2010
Iniciar com dose baixa considerada satisfatria para cada paciente. A posologia deve ser
ajustada at que se consiga reduo da PA pelo menos a um nvel inferior a 140/90 mmHg.
Pg. 442
Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia, trs condutas so

possveis:
Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose
do medicamento ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico;
Quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada ou se surgirem
eventos adversos no tolerveis, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivo
inicialmente utilizado;
Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos.
Em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no suficiente para se atingir as metas de PA. Caso
o paciente seja de alto e muito alto risco cardiovascular, diabtico, portador de nefropatia
mesmo que incipiente ou estiver em tratamento de preveno primria ou secundria de AVE,
os nveis pressricos devem ser mais baixos, inferiores a 130/80 mmHg. Nesses casos, a
indicao pela terapeutica anti-hipertensiva combinada. Hoje a teraputica combinada a
primeira escolha, sobretudo na HAS estgios 2 e 3 e naqueles em estgio 1, mas com risco
cardiovascular alto e muito alto.
As associaes devem seguir a lgica de no combinar anti-hipertensivos com mecanismos de
ao similares, com exceo dos diurticos. Podem ser feitas por medicamentos em separado
ou doses fixas. So teis por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de
comprimidos e estimulando a adeso ao tratamento. A eficcia anti-hipertensiva das diferentes
combinaes parece ser semelhante.
Associaes de anti-hipertensivos reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao
Diurticos com simpaticolticos de ao central
Diurticos com betabloqueadores
Diurticos com IECA
Diurticos com antagonistas do receptor AT1
Diurticos com bloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com IECA
Bloqueadores dos canais de clcio com antagonistas do receptor AT1
Fonte: SBC, 2010
Se o objetivo teraputico no for conseguido com a combinao inicial, trs condutas

so possveis:
Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose
da combinao ou associar um terceiro anti-hipertensivo de outra classe;
Quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada ou se surgirem
eventos adversos no tolerveis, recomenda-se a substituio da combinao;
Se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar outros anti-hipertensivos.
Pg. 443
Anexo VII
Fluxograma para o tratamento da HAS
HAS
Mudanas de estilo de vida

Qual estgio?
HAS estgio 1
HAS estgio 1
Risco CV baixo e moderado
Risco CV alto e muito alto
HAS estgios 2 e 3
Tratamento
Tratamento
MONOTERAPIA
COMBINAO
Todas as classes de anti-hipertensivos,

exceto vasodilatadores diretos
Dois anti-hipertensivos de classes

diferentes e em baixas doses
Manter conduta
Sim
Melhora?
No no tolerveis
Resposta inadequada ou eventos adversos
Aumentar a
dose da
monoterapia
Trocar a
monoterapia
Mudar para
combinao
Manter conduta
Sim
Aumentar a
dose da
combinao
Melhora?
No
Acrescentar outros anti-hipertensivos
Fonte: SBC, 2010 (com modificaes) (1)
Pg. 444
Trocar a
combinao
Acrescentar o
3 frmaco
ANEXO VIII
Preveno primria
Mudanas no estilo de vida so recomendadas para a preveno primria da HAS, notadamente
nos indivduos com PA limtrofe. Elas reduzem a PA bem como a mortalidade cardiovascular.
Hbitos saudveis de vida devem ser estimulados e adotados desde a infncia e adolescncia,
respeitando-se as caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos. As
principais recomendaes incluem alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e
lcool, combate ao sedentarismo, ao excesso de peso corporal e ao tabagismo.
At o presente momento, nenhum estudo realizado tem poder suficiente para indicar
tratamento medicamentoso em portadores de PA limtrofe sem evidncias de doena
cardiovascular. Para o manejo de indivduos com comportamento limtrofe da PA recomenda-se
considerar o tratamento medicamentoso apenas em condies de risco cardiovascular alto ou
muito alto.
A preveno primria e a deteco precoce so as formas mais efetivas de se evitar doenas e
devem ser metas prioritrias dos gestores e dos profissionais da sade.
Pg. 445
Pg. 446

044 Hipertensao Arterial Sistemica 07082014

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044

Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Hipertenso Arterial Sistmica

ltima reviso: 13/08/2013

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IMC: ndice de Massa Corporal

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Realizar consulta de enfermagem;

Encaminhar o usurio que apresenta alterao do nvel pressrico ao profissional mdico

Participar da discusso de casos clnicos junto aos demais profissionais de sade.

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Clearence creatinina, filtrao glomerular, microalbuminria ou proteinria 24 horas;

* A periodicidade dos exames pode ser alterada em funo do quadro clnico/intercorrncias do

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Mudar esquema com

- Rever fatores de risco

1- Incio da HAS antes dos 30 ou aps os 50 anos

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2. Procedimento padro para a medida da PA

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2.3. Posicionamento: o paciente deve estar assentado, com as pernas descruzadas, os ps

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A medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) e a medida residencial da presso arterial

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Fonte: SBC, 2010

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Tabela 2: Condies clnicas associadas HAS

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Tabela 3: Identificao de leses subclnicas em rgos alvo

Tabela 4: Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao

Fonte: SBC, 2010

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Quadro 2: Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso

Obteno de peso e de altura para clculo do IMC;

Avaliao laboratorial para pacientes hipertensos

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Avaliao inicial bsica para todo hipertenso

Suspeita clnica de IC quando demais exames no esto disponveis;

Avaliao de acometimento pulmonar e de aorta.

HAS com suspeita clnica de IC.

Hipertenso portador de sndrome metablica;

Hipertenso com dois ou mais fatores de risco.

Hipertenso com sopro carotdeo;

Hipertenso com sinais de doena cerebrovascular;

Hipertenso portador de doena aterosclertica em outros territrios.

Suspeita de DAC estvel em paciente com PA controlada;

Diabetes em paciente com PA controlada;

Antecedente familiar para DAC em paciente com PA controlada.

Na impossibilidade de realizar este exame, solicitar o teste oral de tolerncia glicose

Investigao de HAS secundria quando suspeitada na histria, exame fsico ou em

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Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais

HAS e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito

HAS com insuficincia renal e proteinria > 1,0 g/l

Fonte: SBC, 2010

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Controlar/manter peso corporal em nveis adequados;

Substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas;