Artigo Original

Estratgias educativas para melhorar

a adeso identificao do paciente
Educational strategies to improve adherence to patient identification

Revista Gacha
de Enfermagem

Estrategias educativas para mejorar la adhesin a la identificacin del paciente

Melissa Prade Hemesatha

Helena Barreto dos Santosa
Ethel Maris Schroder Torellya
Amanda da Silveira Barbosab
Ana Maria Mller de Magalhesb

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/19831447.2015.04.54289

RESUMO
Objetivo: analisar o impacto de aes educativas nos resultados do indicador de adeso vericao da pulseira de identicao de
pacientes, antes da realizao de cuidados de maior risco.
Mtodos: estudo descritivo e exploratrio, conduzido em hospital universitrio de grande porte, entre janeiro de 2013 e dezembro de
2014, com 6.201 pacientes entrevistados. Os dados foram analisados por meio de estatstica descritiva.
Resultados: a anlise e o acompanhamento do indicador de adeso ao uso da pulseira de identicao do paciente demonstraram
uma tendncia de aumento do percentual, atingindo, ao longo do perodo estudado, de 42,9% a 57,8%, entre janeiro e abril de 2013,
e de 81,38% a 94,37%, entre setembro e dezembro de 2014.
Concluses: as estratgias educativas, ancoradas na sensibilizao da equipe, otimizaram a adeso dos prossionais vericao da
identicao do paciente, o que contribui para o fortalecimento da cultura de segurana na instituio.
Palavras-chave: Sistemas de identicao de pacientes. Segurana do paciente. Indicadores de servios. Educao continuada.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to analyze the impact of educational actions on the results of an adherence indicator while
checking patient identication wristbands before high-risk care.
Methods: This is a descriptive and exploratory study that was conducted in a large university hospital between January 2013 and
December 2014, where 6,201 patients were interviewed. Data were analyzed by descriptive statistics.
Results: The analysis and monitoring of the adherence indicator in patient identication wristbands showed a tendency to increased
percentage along the study period, from 42.9% to 57.8% between January and April 2013,and from 81.38% to 94.37% between
September and December 2014.
Conclusions: Teaching strategies based on sta awareness improved the professionals adherence to checking patient ID wristbands.
In addition, this result can contribute to strengthening the safety culture within the institution.
Keywords: Patient identication systems. Patient safety. Indicators of health service. Continuing education.

Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Porto

Alegre. Rio Grande do Sul. Brasil

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Escola de Enfermagem. Porto Alegre. Rio Grande do
Sul. Brasil.

RESUMEN
Objetivo: analizar el impacto de las acciones educativas en los resultados del indicador de adhesin a la vericacin de la pulsera de
identicacin de los pacientes hospitalizados, previo a la atencin ms arriesgada.
Mtodos: estudio descriptivo y exploratorio, realizado en gran hospital universitario, entre enero de 2013 y diciembre de 2014, con
6.201 pacientes entrevistados. Los datos se analizaron mediante estadstica descriptiva.
Resultados: el anlisis y el acompaamiento del indicador de adhesin al uso de la pulsera de identicacin del paciente ha demostrado una tendencia de aumento del porcentual, alcanzando a lo largo del periodo estudiado, de 42,9% a 57,8% entre enero y abril
de 2013 para 81,38% a 94,37% entre septiembre y diciembre de 2014.
Conclusiones: las estrategias educativas, ancladas en la conciencia de equipo, han optimizado la adherencia de los profesionales
para vericar la identicacin del paciente, lo que ayuda a fortalecer la cultura de seguridad en la institucin.
Palabras clave: Sistemas de identicacin de pacientes. Seguridad del paciente. Indicadores de servicios. Educacin continuada.

Verso on-line Portugus/Ingls: www.scielo.br/rgenf

www.seer.ufrgs.br/revistagauchadeenfermagem

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Hemesath MP, Dos Santos HB, Torelly EMS, Barbosa AS, Magalhes AMM

INTRODUO
A preocupao com a qualidade e a segurana nos servios de sade tem ocupado um espao crescente na rea de
gesto em sade. A busca de excelncia na qualidade assistencial e a necessidade de oferecer um cuidado com minimizao de riscos para os pacientes tornaram-se um grande
desafio para as organizaes de sade em todo o mundo.
As iniciativas da Organizao Mundial de Sade (OMS),
que culminaram no lanamento da Aliana Mundial para
a Segurana do Paciente em 2004, fortaleceram o movimento das organizaes e instituies no sentido de implantar metodologias para avaliar de forma sistemtica os
riscos segurana dos pacientes nos servios de sade a
fim de aumentar a qualidade do cuidado(1). Nesse sentido,
ganhou fora a implementao de indicadores para monitorar a qualidade e avaliar os resultados dos servios oferecidos aos clientes nas organizaes hospitalares(2).
Publicaes de estudos do Institute of Medicine(3) e OMS(1)
alertaram a comunidade cientfica e a sociedade sobre as
questes que envolvem os riscos decorrentes de erros ou falhas que podem causar danos ou at mesmo a morte de pacientes nos sistemas de sade atuais. No ano de 2005, a OMS
firmou parceria com a Joint Commission International (JCI)(4)
para a formao do Centro Colaborador dedicado Segurana do Paciente, atuando no sentido de disseminar as seis
Metas Internacionais para a Segurana do Paciente, as quais
so: 1. Identificar os pacientes corretamente; 2. Melhorar a
comunicao efetiva (prescries e resultados de exames
diagnsticos); 3. Melhorar a segurana para medicamentos
de risco; 4. Eliminar cirurgias em membros ou pacientes errados; 5. Reduzir o risco de adquirir infeces; e 6. Reduzir o risco de leses decorrentes de quedas. Essas metas vm sendo
implantadas e acompanhadas mundialmente nos hospitais
em processo de acreditao internacional(5).
Desde ento, a recomendao da identificao correta
do paciente passou a ser adotada como uma das metas
para o alcance da segurana do paciente a nvel mundial
e, em 2013, foi formalizada como parte integrante do Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) no Brasil,
o qual preconiza a promoo e apoio implantao de
iniciativas voltadas segurana do paciente em diferentes
reas da ateno, organizao e servios de sade(6).
As consequncias das possveis falhas nos sistemas de
sade trazem impactos negativos tanto para os pacientes e
suas famlias, quanto para as organizaes e para a sociedade.
Estudos apontam que a ocorrncia de eventos adversos no
processo de atendimento aos pacientes hospitalizados acarreta complicaes na evoluo de sua recuperao, aumento
de taxas de infeces e do tempo mdio de internao(7-8).
A estimativa de que, aproximadamente, uma em cada 10 admisses hospitalares resulta na ocorrncia de pelo menos um
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evento adverso alarmante, ainda mais se considerarmos que

metade destes incidentes poderiam ter sido evitados, segundo estudos conduzidos em hospitais americanos(9-10).
No Brasil, estudo realizado em trs hospitais de ensino
evidenciou a incidncia de eventos adversos de 7,6%, dos
quais 66,7% foram considerados evitveis(11). Esses achados,
aliados a iniciativas como a Rede Brasileira de Enfermagem
e Segurana do Paciente (REBRAENSP), criada em 2008
em parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade
(OPAS), tambm fortaleceram a inteno de disseminar a
cultura de segurana para as instituies, trabalhadores e
familiares de pacientes no cenrio brasileiro(12).
De acordo com a National Patient Safety Agency (NPSA)(13),
entre fevereiro de 2006 e janeiro de 2007, foram registrados
24.382 relatrios de situaes incompatveis com os cuidados dos pacientes, e estima-se que aproximadamente 2.900
destes incidentes estejam relacionados ao uso de pulseiras
de identificao, como a ausncia da pulseira ou informaes
incorretas nas mesmas. A agncia alerta que estas situaes
podem aumentar o risco de os pacientes serem identificados
de forma incorreta e receberem um cuidado errado. Alm disso, ressalta que a padronizao das pulseiras de identificao,
assim como a informao contida nas mesmas e os processos
usados para conferncia dos dados nos momentos crticos
so fundamentais para melhorar a segurana dos pacientes.
Diante dessas consideraes, entende-se como fundamental a adoo de indicadores e monitoramento dos
processos para diminuir as chances de falhas atingirem os
pacientes nos sistemas de sade. O hospital em estudo,
preocupado com o acompanhamento de melhoria desse
processo, desenvolveu e implantou, em janeiro de 2013,
um indicador que monitora a adeso dos profissionais
verificao da identificao do paciente nos momentos crticos recomendados em protocolos reconhecidos.
Com a finalidade de avaliar se aes educativas sensibilizam os profissionais prticas seguras, questiona-se: Aes
educativas so capazes de melhorar os resultados da adeso
verificao da identificao do paciente pelos profissionais?
O propsito do presente estudo analisar o impacto das
aes educativas nos resultados do indicador Taxa de Adeso
dos Profissionais Verificao da Pulseira de Identificao do
Paciente, discutindo sobre a adeso dos profissionais ao processo antes de procederem aos cuidados de maior risco.

METODOLOGIA
Estudo descritivo e exploratrio, de abordagem quantitativa, desenvolvido em um hospital universitrio da cidade de
Porto Alegre. Trata-se de um hospital de ensino de capacidade extra, com 843 leitos de internao para adultos e pediatria. Ao longo do ano de 2012, o processo de identificao dos

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pacientes foi discutido e redesenhado. Anteriormente, o hospital j adotava a prtica de identificar seus pacientes atravs
de uso de pulseiras, entretanto, os elementos identificadores
do paciente eram escritos mo e no eram padronizados.
Em alguns momentos os profissionais acrescentavam o leito
do paciente, em outros no escreviam o nome completo do
paciente ou esqueciam de adicionar o nmero de seu pronturio. A rotina de conferncia dos identificadores tambm no
era praticada de maneira uniforme na instituio.
Com base nas diretrizes recomendadas pelas principais
entidades que vm tratando das questes de qualidade
assistencial e da segurana do paciente(1,5,13), que recomendam a adoo de pelo menos dois elementos identificadores para o paciente, o hospital discutiu e revisou
seu processo de identificao, adotando em sua poltica o
nome completo do paciente e seu nmero de pronturio
como elementos identificadores. A instituio assumiu a
conferncia obrigatria desses identificadores, por parte
dos profissionais de sade, antes de proceder aos cuidados
de maior risco (como administrao de medicamentos,
sangue e hemocomponentes, antes das coletas de sangue
e outras amostras para exames, antes de procedimentos
invasivos e outros tratamentos), a partir de janeiro de 2013.
Desde ento, foi desenvolvido e adotado um novo indicador de qualidade assistencial e de segurana do paciente
para avaliar a adeso dos profissionais a este novo processo.
Esse indicador buscou medir a conformidade da verificao
da identificao do paciente, contida na pulseira, antes dos
momentos de cuidado. O mesmo foi mensurado atravs de
entrevistas com os pacientes internados, nas 17 unidades de
internao abertas do hospital, quando foi questionada a
percepo que o paciente, ou familiar/acompanhante, teve
em relao verificao de sua pulseira, por parte dos profissionais, antes da realizao dos cuidados de maior risco,
como administrao de medicamento, coleta de sangue,
entrega da dieta ou procedimentos invasivos. O nmero de
respostas Sim estabeleceu o percentual de adeso dos profissionais rotina de conferncia da identificao.
Para a coleta das informaes do indicador foram entrevistados diariamente 18 pacientes internados nas unidades de internao abertas de pacientes adultos e peditricos. Os pacientes foram alocados aleatoriamente para
a entrevista e a cada dia eram entrevistados pacientes em
duas unidades de internao. Nas unidades peditricas a
entrevista se realizou com os pais ou acompanhantes das
crianas internadas.
A amostra foi calculada considerando 40% de adeso
verificao da identificao, que era a prevalncia observada no segundo semestre de 2012, antes da implantao
do indicador. O erro permitido foi de 5%. Para a amostra ser
significativa, deveriam ser entrevistados 306 pacientes ao
ms, ou 18 pacientes ao dia.

Os pacientes foram escolhidos aleatoriamente de duas

unidades por dia (nove pacientes de cada unidade), conforme escala fixa, de forma que cada unidade fosse visitada o
mesmo nmero de vezes no ms. A escolha dos pacientes
entrevistados se deu da seguinte forma: o total do nmero
de pacientes elegveis foi dividido por 9 e o nmero inteiro
do resultado foi escolhido como primeiro paciente. Este foi
o primeiro a ser entrevistado; o seguinte era o nono paciente
aps, considerando-se a ordem crescente dos leitos com os
pacientes elegveis na unidade, e retornando-se ao primeiro
leito da unidade quando a numerao terminava, e assim
por diante, at chegar-se ao nono paciente. Se algum dos
pacientes escolhidos no estivesse no leito, ou estivesse incapacitado de responder e sem acompanhante que pudesse informar, foi escolhido o paciente do prximo leito, mas a
escolha do seguinte seguiu a ordem numrica inicial.
Foram entrevistados os pacientes internados h mais
de 24 horas no hospital, ou seus familiares/acompanhantes. Sendo considerados critrios de excluso: pacientes internados h menos de 24 horas, pacientes em isolamento
ou portadores de alguma restrio de contato, pacientes
sem condio de se comunicar ou sem familiares/acompanhantes no momento da entrevista.
Ao realizar a entrevista, o pesquisador informou o objetivo do questionrio e garantiu o sigilo das informaes,
solicitando verbalmente o consentimento dos pacientes e
familiares/acompanhantes para participar na entrevista.
Ao final da entrevista, o pesquisador informou ao paciente que a verificao da pulseira se trata de uma ao de
segurana para que o paciente certo receba o tratamento a ele destinado corretamente. Este retorno foi sempre
dado no sentido de educar o paciente a colaborar com
esta ao de segurana, o que tambm preconizado pela
Joint Commission International(4-5).
Os dados foram coletados no perodo de janeiro de 2013
a dezembro de 2014, armazenados no software Microsoft Excel for Windows e transferidos para o sistema informatizado Gesto Estratgica e Operacional Strategic Advisor, no
mdulo Performance Manager, que apresenta todos os indicadores estratgicos e operacionais do hospital. Os dados
so armazenados no indicador denominado Taxa de Adeso
dos Profissionais Verificao da Pulseira de Identificao do
Paciente. Fizeram parte da amostra 6.201 sujeitos, pacientes
internados ou familiares/acompanhantes dos mesmos.
A anlise dos resultados foi realizada atravs de estatstica descritiva, obtendo-se os percentuais no indicador
nos diferentes perodos de coleta dos dados para todo o
hospital. Durante o acompanhamento do indicador, implementaram-se estratgias educativas e aes gerenciais
para melhorar os resultados obtidos.
A primeira estratgia foi uma campanha institucional
educativa, com a produo de um vdeo, de cartazes e folRev Gacha Enferm. 2015 dez;36(4):43-8.

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deres em relao s seis Metas Internacionais de Segurana
do Paciente, propostas pela Joint Commission International,
que ocorreu em abril de 2013.
A segunda ao foi a elaborao de um curso na modalidade de Ensino a Distncia (EaD), que incluiu a apresentao do vdeo produzido no primeiro momento e
que demonstrou todos os processos que envolvem as seis
Metas, bem como procedimentos dos profissionais para a
que as Metas sejam cumpridas, otimizando a segurana do
paciente e a qualidade dos processos. Esta ao ocorreu
em outubro de 2013.
A terceira estratgia foi a elaborao e disponibilizao
de um curso, na modalidade EaD, especfico sobre o processo de identificao, intitulado Identificao Correta do
Paciente Como Medida de Segurana. Este curso foi disponibilizado para todo o pblico-alvo do hospital a partir do
ms de maio de 2014, sendo incorporado na matriz institucional de capacitao. O mesmo elencado como obrigatrio para todos os profissionais de enfermagem, nutrio,
fisioterapia, coletadores e profissionais tcnicos de reas
de exames, que so as categorias profissionais diretamente
envolvidas na prestao dos cuidados que devam envolver a ao de conferir a identificao previamente, como
exemplo, administrao de medicamentos, sangue, dietas
e antes de proceder coletas/execuo de exames.
Nesse curso em EaD, utilizaram-se casos publicados na
mdia e disponveis nas pginas da Internet. Foram selecionados cinco casos sobre: troca de corpos no necrotrio
do hospital; troca de medicaes de pacientes na unidade
de emergncia; bebs trocados em maternidade; troca de
exames de pacientes com nomes semelhantes; troca de
pacientes no momento da transfuso de plaquetas. Estes
casos da mdia foram agrupados e editados para apresentao em formato de vdeo. Utilizou-se o software Flash
Player para a animao, e todos os dados de identificao
das instituies foram apagados, de forma a evitar a exposio, mesmo sendo casos pblicos.
Alm dos casos da mdia, foram apresentados mais quatro casos descritivos, reais ou fictcios, sobre erros relacionados a falhas de identificao. Em sequncia realizou-se uma
reflexo sobre os casos, perguntando aos profissionais se, na
opinio deles, casos semelhantes poderiam ocorrer no hospital. Aps essa etapa, foi includa uma questo de mltipla
escolha sobre qual a principal barreira que deveria ter sido
implementada para evitar que os erros acontecessem.
Da metade at o final do curso, apresentado contedo terico acerca do processo de identificao do paciente, que envolve desde a conferncia da identidade do paciente no momento de admisso do mesmo, confirmao
da identificao e colocao da pulseira com os identificadores e o processo de conferncia dos identificadores,
ressaltando a obrigatoriedade desta conferncia antes de
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proceder aos cuidados de maior risco. A concluso do curso e aprovao do profissional se d por meio de um teste,
onde o profissional responde a trs questes relativas ao
contedo terico apresentado no curso.
A proposta do estudo recebeu parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa da instituio, sob o nmero n
14-0478, respeitando-se as diretrizes estabelecidas na Resoluo n 466/2012, do Conselho Nacional de Sade do
Ministrio da Sade(14).

RESULTADOS
A Figura 1 apresenta o desempenho do indicador institucional, durante o perodo estudado, incluindo a indicao do incio das trs aes educativas desenvolvidas.
Os resultados do indicador demonstraram que, no incio da nova rotina, a adeso dos profissionais era extremamente baixa. No ms de janeiro de 2013, quando a rotina
passou a ser implementada, a adeso era de 42,90%. Nos
meses subsequentes, aumentou para em torno de 50%.
Aps implementao da primeira ao educativa, iniciada em abril de 2013, foi verificada melhora na adeso dos
profissionais ao processo de verificao. No ms maio, observou-se uma adeso ao processo de 72,95%, atingindo um
pico de 81% em junho, sendo este o nico resultado do ano
de 2013 que superou a meta estabelecida, que de 80%.
No ms de agosto a taxa voltou a ter queda, ficando em
torno de 65%. Em novembro de 2013, aps a segunda ao
educativa, observou-se uma adeso de 76% ao processo
de identificao dos pacientes.
No primeiro quadrimestre de 2014, verificou-se que
em mdia o resultado permaneceu em 65% de adeso.
Em maio de 2014, aps a implantao da terceira estratgia educativa, os resultados do indicador passaram a
uma crescente melhoria, at superar a meta estabelecida
de 80%. O curso em EaD atingiu, em dez meses, um total
de 4.719 pessoas, de um pblico total de 6.727 (70,15%),
considerando-se o pblico obrigatrio e no obrigatrio.
Do pblico-alvo, considerando somente os profissionais
de enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem), que totalizam 1851 profissionais, realizaram o
curso de EaD 1675 (90,49%) profissionais de enfermagem.
Nos meses de maio e junho, verificou-se que o resultado do indicador de adeso dos profissionais ao processo
continuava inferior meta estabelecida de 80%, atingindo
o resultado de 70,11% e 74,42%, respectivamente. Gradativamente, medida que os profissionais foram concluindo
o curso, os resultados do indicador passaram a superar a
meta, atingindo o pico de 94,37% em setembro de 2014.
Aps a introduo do curso, a adeso dos profissionais ao
processo permanece superior meta estabelecida.

Estratgias educativas para melhorar a adeso identificao do paciente

100

Incio
3 ao

90

Incio
1 ao

80

81,04 79,63

86,99

Incio
2 ao

83,39

76,04

57,81

60
%

67,84

64,71 65,71
60,7

89,96 88,89
81,38

74,42

72,25
70

94,37

70,4
65,16

70,11
63,3 63,89

52,07 50,21

50
42,9
40
30
20
10
0

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2013
2014

Figura 1 Resultados do indicador Taxa de Adeso ao Uso da Pulseira de Identificao, no ano de 2013 e 2014, Porto Alegre, RS
Fonte: Dados da Pesquisa.

DISCUSSO
As diretrizes de implantao da meta de identificao correta dos pacientes recomendam que as instituies adotem
mtodos uniformes para identificar seus pacientes, como pulseiras identificao, com o mnimo de dois elementos identificadores. Alm disso, deve ser difundido seu uso e assegurada
a verificao das mesmas antes dos procedimentos de maior
risco, principalmente antes da administrao de medicamentos, de sangue e hemocomponentes, coleta de amostras, exames diagnsticos e procedimentos cirrgicos(1,4,6).
Alm de implantar novas rotinas e protocolos para aumentar a segurana dos pacientes internados, importante desenvolver estratgias de apoio educacional e aes
gerenciais de acompanhamento para sustentar prticas
seguras e baseadas em evidncias.
Nesse sentido, entende-se que o envolvimento dos profissionais e o comprometimento dos gestores so fundamentais, pois a utilizao acrtica dos conhecimentos cientficos
ou implementao parcial de protocolos nas instituies de
sade, sem o envolvimento dos profissionais, faz com no se
obtenha a segurana e qualidade almejadas, podendo incorrer em riscos sade dos pacientes e dos profissionais(15).
A anlise e acompanhamento do indicador de adeso
verificao da identificao do paciente demonstrou uma
tendncia de aumento do percentual, passando, ao longo
do perodo estudado, de 42,9% a 57,8% entre janeiro e abril

de 2013, para 81,38% a 94,37% entre setembro e dezembro de 2014. Esse resultado foi obtido mediante esforos
empreendidos de fortalecimento da cultura de segurana
na instituio, o que culminou com a reviso de processos
e adoo de protocolos para prevenir eventos adversos,
entre eles as falhas na identificao de pacientes, as quais
podem levar a erros de administrao de medicamentos e
dietas, exames coletados incorretamente e erros em procedimentos cirrgicos ou hemoterpicos, entre outros.
Estes achados so corroborados por estudos que destacam a importncia da adoo de estratgias de sensibilizao
e educao da equipe, buscando uma implantao de novas
prticas de maneira colaborativa e construtiva, destacando-se
que a participao da enfermagem fundamental para a reduo de falhas na identificao do paciente e para consolidar um atendimento com qualidade e segurana(16-17).
As estratgias educativas so mecanismos centrais para
a difuso e comprometimento com a cultura de segurana, assim como para a introduo de novas prticas e procedimentos que possam se converter em barreiras para as
falhas nos processos(18). Destaca-se que, no ltimo curso
em EaD, voltado especificamente para a identificao do
paciente, optou-se por iniciar a apresentao com a problematizao acerca do que as falhas na identificao do
paciente podem causar, alertando os profissionais de que a
simples conferncia dos identificadores do paciente contidos na pulseira pode evitar uma srie de eventos adversos.
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A recomendao do uso de exemplos realsticos e situaes da prtica cotidiana dos profissionais e estudantes
de sade considerada um princpio educacional essencial para melhorar os resultados de segurana dos pacientes. O uso de fatos reais ajuda a dar significado e favorece a
aprendizagem para melhorar os ambientes de cuidado(19).
importante destacar que, apesar da intensificao de
medidas para a identificao de pacientes, estudo ingls
indica que o uso de pulseiras de identificao amplamente recomendado, mas ainda pouco estudado, as pulseiras
no esto sendo bem usadas em todo o seu potencial para
prevenir eventos adversos aos pacientes, porm o seu uso
na prtica ainda necessita ser investigado(20).

CONCLUSES
A reviso dos processos e implantao de um novo
protocolo, ancorado em estratgias educativas e aes
gerenciais, demonstrou uma gradativa melhora na adeso
dos profissionais verificao da pulseira de identificao
do paciente antes da prestao de cuidados. Esta melhora
na adeso foi verificada justamente quando houve campanhas educativas e de reforo da nova rotina, incluindo um
curso em EaD, onde foi enfatizado para os profissionais que
a adeso uma questo de segurana para o paciente e
para o profissional que presta o cuidado.
As medidas educativas, como forma de reforo da rotina estabelecida para identificao dos pacientes, so
fundamentais para a consolidao das prticas, otimizando a segurana dos pacientes nas instituies de sade.
No que pese relevncia dos resultados apresentados, os
mesmos devem ser considerados levando-se em conta as
limitaes decorrentes de um delineamento descritivo e
transversal em um nico hospital, no possibilitando a generalizao dos achados.
Estudos complementares, para acompanhamento deste
e de outros indicadores, podem indicar fragilidades e oportunidades de melhorias para a segurana dos pacientes.

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Endereo do autor:
Melissa Prade Hemesath
Rua Ramiro Barcelos, 2350, Largo Eduardo Z. Faraco
90035-903 Porto Alegre RS
E-mail: mhemesath@hcpa.edu.br
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Recebido: 17.03.2015
Aprovado: 05.08.2015