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Diretriz de Fibrilao Atrial
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Coordenador
Jorge Ilha Guimares (RS)
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Diretriz de
Fibrilao Atrial
Histria da Fibrilao Atrial

A mais antiga referncia fibrilao atrial (FA) creditada a um imperador chins, que viveu entre 1696 a 1598 AC,
o mdico Huang Ti Nei Ching Su Wen3. Muito mais tarde, no
sculo XV, a FA passou a ter conotao mais cientfica, sendo conhecida como palpitaes revoltosas, depois delirium cordis ou pulsus irregularis perpetuus. Parece que a
primeira citao mdica foi de William Harvey que, em 1628,
em seu livro De Motu Cordis, ao descrever que os batimentos cardacos originavam-se na aurcula direita, mencionou que os animais, antes de morrerem, apresentavam batimentos irregulares e ineficazes nas aurculas. O francs
Jean Baptiste De Snac, em 1749, descreveu as palpitaes
duradouras (pulsus irregularis perpetuus), atualmente conhecidas como FA paroxstica. Esse autor tambm apresentou as relaes entre estenose mitral e FA. Lannec, em
1819, relatou que apenas a palpao do pulso era insuficiente para diagnosticar FA e que a ausculta cardaca era necessria porque a intermisso nos batimentos cardacos,
poderia manifestar-se sem o correspondente pulso3.
As antigas documentaes grficas de FA surgiram
com o desenvolvimento do esfigmgrafo que, adaptado a um
polgrafo, registrava as movimentaes das veias. Assim,
parece que os primeiros registros de pulsos em humanos com
FA, atravs desse instrumento, foram obtidos por Marey em
1863, em pacientes com estenose mitral. Vulpian, em 1874, deu
o nome de mouvement fibrillaire s caractersticas oscilaes do ritmo de FA documentadas em ces.
Em humanos, os primeiros registros simultneos de pulsos arteriais, venosos e de batimentos cardacos so atribudos a James Mackenzie, em 1894, que demonstrou pulso irregular em casos de estenose mitral grave sem qualquer sinal de
atividade atrial, auricular paralysis, nos registros venosos.
Em 1906, Einthoven publicou o traado eletrocardiogrfico de um caso de pulsus inaequalis et irregularis, em
que complexos QRS com morfologia normal ocorriam irregularmente, sob interferncia, e no permitia a identificao
de atividade eltrica 4. Esse traado foi obtido por meio de
um galvanmetro, desenvolvido por Einthoven, que pesava 270kg e utilizava 1,5km de fiao, o que motivou a denominao de tlcardiogramme. Em 1909, Sir Thomas Lewis5
provou que ondas eletrocardiogrficas irregulares, observadas na distole, ocorriam somente na presena de fibrilao das aurculas.
Essas descries originais embasaram o estgio atual
de conhecimentos acerca dos aspectos clnicos e eletrocardiogrficos que envolvem a FA e, por isso, merecem ser
enaltecidas continuamente por sua contribuio pioneira.
Aspectos Epidemiolgicos.
Tipos e Classificao
A FA a arritmia sustentada mais freqente na prtica
clnica, responsvel por aproximadamente um tero das hospitalizaes por distrbios do ritmo cardaco. A prevalncia da
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Arq Bras Cardiol

volume 81, (suplemento VI), 2003
FA de 0,4% na populao geral; aumenta com o avano da

idade e, a partir dos 50 anos, duplica a cada dcada. Em aproximadamente 30% dos casos, a FA pode ocorrer na ausncia de
cardiopatia (FA solitria), ou sem nenhuma doena (FA idioptica)6 Sabe-se, tambm, que a FA muito mais freqente na
presena de doena do n sinusal (sndrome bradi-taqui),
sndrome de Wolff-Parkinson-White e de taquicardias por
reentrada nodal atrioventrentricular (AV).
A real incidncia de FA no Brasil ainda no conhecida. Entretanto, estima-se que seja mais freqente em homens do que em mulheres, na proporo de 2:1.
Por outro lado, o flutter atrial bem menos comum do
que a FA, especialmente como apresentao crnica. Neste
caso, quase sempre est associado cardiopatia estrutural
e/ou doena pulmonar obstrutiva crnica grave. Os episdios de flutter atrial agudo so geralmente transitrios e,
com freqncia, revertem para FA ou ritmo sinusal. A forma
crnica do flutter atrial incomum, e sua prevalncia no
referida porque invariavelmente descrita em associao
com a FA.
As situaes que mais freqentemente se associam
ao flutter atrial so: doena pulmonar obstrutiva crnica, e o
ps-operatrio (imediato e tardio) de fechamento de comunicao interatrial e correo de anomalia de Ebstein.
O prognstico atual do flutter atrial bom porque o
tratamento atravs da ablao por radiofreqncia tem demonstrado alta eficcia. Alguns estudos7,8 sugerem risco
aumentado de fenmeno tromboemblico, semelhante ao
da FA crnica, especialmente quando o flutter atrial est associado cardiopatia estrutural, com disfuno sistlica.
No se sabe, na verdade, se este risco aumentado deve-se
exclusivamente ao flutter atrial ou coexistncia de FA.
Os critrios classificatrios relativos s apresentaes da fibrilao e do flutter atrial so absolutamente distintos. Assim, sero separadamente abordados:
Fibrilao atrial - Durante os ltimos anos, inmeros
tipos de classificao foram sugeridos: etiolgica (primria
ou secundria); cuja importncia se deve, especificamente,
s clssicas apresentaes idioptica e reumtica (fig.
1); sintomatolgica (sintomtica ou silenciosa); - de acordo
com a resposta ventricular (alta, adequada ou baixa); aspecto eletrocardiogrfico (fina ou grosseira); eletrofisiolgica
(Ex. Koningstipo I, II e III); conforme o modo de incio (adrenrgica ou vagal-dependente); de acordo com a resposta
ablao por RF; e pelo padro temporal (aguda, paroxstica
ou crnica). Esta ltima parece ser a mais adequada porque
tem implicaes teraputicas muito claras.
A verso atual foi proposta por Camm (fig. 2), que excluiu o subgrupo aguda e estabeleceu os seguintes critrios: a) FA inicial - Primeira deteco, sintomtica ou no,
da arritmia, desde que a durao seja superior a 30s (forma
sustentada). Neste critrio incluem-se, ainda, casos de FA
com incio desconhecido e histria clnica de primeiro episdio; b) FA crnica - em que se documenta a recorrncia
da arritmia, podendo se apresentar de 3 formas distintas:
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1) paroxstica: episdios com durao de at 7 dias. Geralmente so autolimitados e freqentemente revertem espontaneamente a ritmo sinusal; 2) persistente: episdios com
durao superior a 7 dias. Neste caso, a interrupo da FA
geralmente exige cardioverso eltrica e/ou farmacolgica. O
limite de 7 dias, embora arbitrrio, define um perodo no qual a
reverso espontnea pouco provvel e a reverso farmacolgica raramente ocorre. importante salientar que essa
pode ser a primeira apresentao clnica da arritmia ou pode
ser precedida por episdios recorrentes, tornando difcil,
muitas vezes, o diagnstico diferencial com a FA inicial;
3) permanente: casos em que a arritmia est documentada h
algum tempo e que a cardioverso, farmacolgica ou eltrica,
ineficaz na reverso a ritmo sinusal. Incluem-se tambm,
nessa apresentao: I- casos de recorrncia de FA at 24h
ps-cardioverso eltrica (CVE) otimizada; II-FA de longa durao, em que a CVE est contra-indicada ou no aceita
pelo paciente, o que alguns preferem denominar FA permanente decidida.
Flutter atrial - A tradicional classificao do flutter
atrial leva em considerao o aspecto eletrocardiogrfico
das ondas f. Assim, o flutter atrial dito comum ou tpico
quando a freqncia atrial mdia de 300 bpm, as ondas so
predominantemente negativas nas derivaes DII, DIII e
aVF e o aspecto morfolgico de um serrilhado. O flutter
FA - CLASSIFICAO
Etiolgica
PRIMRIA
Idioptica, esssencial,
solitria ou criptognica
Familiar / gentica
SECUNDRIA
Insuf. Coronariana
HAS
Tireotoxicose
Cardiopatia Reumtica
Pericardite
DPOC
Miocardiopatias
Outras
Fig. 1 - Classificao etiolgica da FA.
FA CLASSIFICAO
PADRO
TEMPORAL
DA FA
1 EPISDIO =
INICIAL
PAROXSTICA
RECORRENTE
CRNICA
PERSISTENTE
PERMANENTE
Fig. 2 - Classificao conforme o padro temporal proposta por Camm9.
atrial incomum ou atpico, por outro lado, geralmente apresenta freqncia atrial mais rpida, as ondas atriais so menos uniformes, positivas em DII, DIII e aVF e nem sempre
pode ser reconhecido ao ECG. Esta classificao tem merecido crticas, especialmente de eletrofisiologistas, porque
os dois tipos podem ter o mesmo mecanismo eletrofisiolgico: uma macro-reentrada cujo substrato anatmico envolve o istmo cavo-tricuspdeo (ICT). Assim, recentemente foi
proposta uma nova classificao para flutter atrial, que
inclui 5 apresentaes: 1) flutter atrial tpico (ECG tpico,
com rotao anti-horria pelo ICT); 2) flutter atrial tpico reverso (ECG atpico, com rotao horria pelo ICT); 3) flutter
atrial tipo lower loop (em torno da veia cava inferior); 4)
flutter atrial incisional (ao redor de cicatrizes, ex.: CIA operada) e 5) taquicardia macrorreentrante atrial esquerda (flutter
de trio esquerdo). Esses trs ltimos tipos so ditos incomuns ou atpicos. Esta classificao limitada, uma vez que
os achados clnicos e eletrocardiogrficos no permitem
100% de acurcia diagnstica. Assim, na prtica, ainda
mais simples classificar o flutter atrial apenas pelo aspecto
eletrocardiogrfico.
Bases Anatmicas e Mecanismo

Eletrofisiolgico da FA
1- Patologia e remodelamento atrial
Wijffels e cols10, em estudo experimental realizado em
coraes de cabras, demonstraram os efeitos da induo laboratorial da FA atravs de estimulao atrial rpida. Os autores observaram que, quanto maior o nmero de reindues da FA, maior o tempo de durao da arritmia. A FA de
durao cada vez mais longa est associada ao encurtamento progressivo do perodo refratrio efetivo atrial, possivelmente relacionado reduo dos canais de ons clcio do
tipo L. Este fenmeno foi denominado de remodelamento
eletrofisiolgico e alguns estudos sugerem que pode ser
inibido pelo uso de bloqueadores de clcio.
Ao lado desse remodelamento eletrofisiolgico, sugere-se que a FA seja responsvel por remodelamento contrtil e estrutural, os quais envolvem respectivamente modificaes da complacncia atrial e reduo da conexina 40
(fig.3). O substrato anatomopatolgico dessas alteraes
constitudo por: hipertrofia das fibras musculares (achado
principal); justaposio de tecido normal com fibras doentes, o que poderia explicar a caracterstica heterogeneidade
do perodo refratrio atrial; alteraes compatveis com miocardite (FA isolada), sugerindo provvel componente inflamatrio na patognese da arritmia; e fibrose intersticial extensa, o que pode explicar a ocorrncia freqente de FA
sustentada em casos de insuficincia cardaca.
Por outro lado, na ausncia de cardiopatia, nveis sricos de anticorpos antimiosina de cadeias pesadas foram
detectados na FA paroxstica, sugerindo o papel de mecanismos auto-imunes na gnese da arritmia.
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Mltiplos Circuitos
de Reentrada
Taquicardia Focal
FA
Remodelamento
Eletrofisiolgico
Perodo
Refratrio
Velocidade de
Conduo
Comprimento
de Onda
Deflagradores (trigger)
Remodelamento
Contrtil
Complacncia
Remodelamento
Estrutural
Sntese de
Conexina 40
Dimenso do trio
Velocidade de
Conduo
Distenso
Fibrose
Comprimento
de Onda
Vias de
Conduo
Fig. 3 - Diagrama demonstrativo dos aspectos fisiopatolgicos que envolvem o remodelamento atrial (eletrofisiolgico, contrtil e estrutural) da FA.
2 - Mecanismos eletrofisiolgicos da FA
Duas teorias so aceitas, atualmente, para explicar os
mecanismos eletrofisiolgicos envolvidos na FA: a da ativao focal e a das mltiplas ondas de reentrada.
A teoria da ativao focal surgiu com os estudos de
Scherf e cols11, que demonstraram que a aplicao tpica de
aconitina no trio originava taquicardia atrial rpida, que
por sua vez, induzia a FA. Recentemente, Haissaguere e
cols12 demonstraram que a presena de extenses do tecido
endomiocrdico do trio esquerdo nos stios das veias
pulmonares favorece o surgimento de focos ectpicos rpidos capazes de deflagrar a FA. Tambm foi demonstrado
que, alm das veias pulmonares, os focos ectpicos indutores da FA podem ser encontrados no ligamento de Marshall, veias cavas e crista terminalis.
A teoria das mltiplas ondas de reentrada, proposta
por Moe e cols13 sugere que vrios circuitos de reentrada
atrial so responsveis pela ocorrncia da FA. Os autores
observaram tambm que, para a sustentao da arritmia,
preciso que uma rea mnima de tecido atrial esteja envolvida, a qual denominada massa crtica, o que explicaria a
maior ocorrncia da FA em doenas que provocam a distenso ou hipertrofia do tecido atrial.
Maiores conhecimentos foram recentemente agregados atravs das publicaes de Allessie e cols14, que analisaram a seqncia de ativao na FA com o uso de mapeamento de mltiplos eletrodos e demonstraram que estmulos prematuros com bloqueio unidirecional ocorrem pela
presena de conduo anisotrpica atrial ou pelas prprias
caractersticas heterogneas da refratariedade atrial.
Sabe-se tambm que as caractersticas do circuito reentrante dependem dos valores do perodo refratrio e da
6
velocidade de conduo do impulso, e que o produto desses valores define o comprimento de onda. Assim, a ativao atrial com um grande comprimento de onda pode gerar
um nico circuito macro-reentrante (ex.: flutter atrial), enquanto que a presena de comprimento de onda mais curto
favorece a ocorrncia de vrios e pequenos circuitos de reentrada, caso tpico da FA.
Sumariamente, a anlise crtica dos achados de Scherf
e Moe11,13 sugere que as duas teorias se completam. A presena de focos ectpicos, nicos ou mltiplos, ocasiona,
em condies especiais, alteraes da refratariedade e da
velocidade de conduo do tecido atrial e favorecem a gnese dos circuitos reentrantes.
Investigao do Paciente com FA

O diagnstico de FA muito fcil; exige apenas a documentao eletrocardiogrfica. Est comumente associada cardiopatia oro-valvar (principalmente mitral), isqumica ou hipertensiva, sobretudo na presena de hipertrofia
ventricular esquerda.
As condies mrbidas no-cardiovasculares que
mais freqentemente se associam FA so: ingesto excessiva de lcool ou cafena, hipertireoidismo, embolia pulmonar e doena pulmonar crnica. A abordagem diagnstica
da FA envolve:
1 - Investigao basal (mnima)
Inclui os procedimentos mnimos necessrios para o
diagnstico.
Avaliao clnica - Aproximadamente 60% dos casos
de FA so diagnosticados por meio da histria clnica e do
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exame fsico. A anamnese dirigida, em geral, permite distinguir as apresentaes clnicas, sobretudo as paroxsticas
das permanentes.
As manifestaes clnicas so muito variveis. FA
isolada, em geral, assintomtica, o que impossibilita a caracterizao clnica do episdio como inicial ou crnico. Por
outro lado, situaes graves como edema agudo dos pulmes podem ocorrer na presena de estenose mitral e morte
sbita, apesar de rara, pode acometer pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White. Os casos crnicos se caracterizam, na sua grande maioria, pela histria de episdios
paroxsticos recorrentes e pela presena de cardiopatia estrutural. Os achados cardiovasculares associados mais comuns so: hipertenso arterial sistmica, valvopatias reumticas, cardiopatia isqumica e insuficincia cardaca congestiva. Estes, em geral, pioram a qualidade de vida e aumentam
as taxas de internaes.
Os exames que conduzem ao diagnstico de FA so:
Eletrocardiograma de repouso (ECG) - o exame essencial para o diagnstico da FA. Pacientes com a forma
paroxstica ou persistente, freqentemente apresentam durante ritmo sinusal, ao ECG, onda P com aspecto bimodal,
caracterizando aumento da durao ou amplitude da despolarizao atrial. Em alguns casos, durante ritmo de FA, distingue-se atividade atrial com variao de forma, amplitude
e polaridade. A origem dessas atividades pode ser a regio
atrial direita (crista terminalis, adjacncias da veia cava inferior e seio coronariano), ou esquerda (veias pulmonares).
Por vezes, possvel documentar o incio do episdio atravs da despolarizao precoce atrial ou da taquicardia
atrial. O ECG pode, s vezes, manifestar apenas uma linha de
base com inmeras ondas f sem qualquer atividade eltrica
normal dos trios, caracterizando a FA fina. A alternncia
de ciclos ou aumento abrupto da FC durante a instalao da
FA pode provocar complexos QRS com aberrncia de conduo. Diferentes graus de QRS aberrante e freqncia cardaca muito elevada em pacientes jovens, sempre devem levantar suspeitas de sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Radiografia do trax - O estudo radiolgico do trax
particularmente importante para a avaliao da circulao
pulmonar e as dimenses do trio esquerdo, caracterizando
a importncia clnica das doenas valvares.
Ecocardiograma transtorcico (ETT) - considerado
exame obrigatrio na investigao clnica de qualquer paciente com histria de FA. capaz de avaliar a estrutura anatmica e funcional dos trios e septo interatrial, a anatomia e
funo das valvas cardacas, em particular a mitral e a funo
sistlica do ventrculo esquerdo. A sensibilidade do ETT
para a avaliao de trombos intracavitrios em pacientes
com FA estimada entre 33 e 72%15-17 exames clnico
laboratoriais.
Essa avaliao til para a determinao de distrbios hidroeletrolticos, principalmente nos pacientes em uso crnico
de diurticos, sendo rotineira a determinao dos nveis dos
ons sdio, potssio e magnsio. A avaliao da funo tireoidiana deve ser sempre realizada, devido freqente associao, sobretudo da FA recorrente com doenas da tireide.
2 - Investigao complementar
Inclui os procedimentos necessrios para complementao diagnstica em situaes especficas.
Holter 24h - O ECG contnuo de 24h pode contribuir
muito na avaliao dos sintomas e na documentao do incio e trmino dos episdios de FA. Tambm permite a anlise da frequncia ventricular mdia, que tem importncia teraputica (taquicardiomiopatia) e o diagnstico da sndrome bradi-taqui.
Ecocardiograma transesofgico (ETE) - O ETE tem
demonstrado muitas vantagens sobre o ETT, na avaliao
de pacientes com FA. A sensibilidade estimada do ETE,
para a documentao de trombos intracavitrios, tem sido
estimada entre 97 a 100% enquanto que a especificidade
varia entre 98 e 100%18-20.
Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR) - A
medida da durao total da onda P, por meio do registro do
ECGAR, apresenta importncia diagnstica do grau de distenso da cmara atrial, com sensibilidade de 80%, especificidade de 93% e valor preditivo de 92% 21.
Estudo eletrofisiolgico (EEF) - til no esclarecimento diagnstico de pacientes com relato de palpitaes nodocumentadas, podendo, ainda, afastar a presena de outras arritmias, comprovar a presena de sndrome de WPW
ou de taquicardia supraventricular, que facilmente degenera
para FA.
Prognstico de Pacientes com FATromboembolismo e Fatores de Risco

A taxa de mortalidade em pacientes com FA est associada presena de cardiopatia estrutural. Os achados
de ensaios que incluram pacientes com insuficincia cardaca (IC) avanada e FA revelam taxas de mortalidade controversas: o estudo SOLVD22 demonstrou ndice de mortalidade estimado em 34% nos pacientes com FA vs 24%, com ritmo sinusal, enquanto o estudo V-Heft23 no revelou diferenas entre esses subgrupos. Por outro lado, em pacientes
com IC classe funcional I ou II, a presena de FA no determinante de maior mortalidade.
O prognstico da FA est intimamente relacionado a
marcadores de risco, cujo reconhecimento implica na orientao teraputica profiltica das complicaes, aumentando a
sobrevida e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Os eventos tromboemblicos so responsveis por
taxas de mortalidade de 50% a 100% mais elevadas em pacientes com FA, em relao a indivduos normais24.
A FA considerada a condio clnica isolada de maior
risco relativo para a ocorrncia de acidente vascular cerebral
(AVC). Comparada a outros fatores, no estudo de Framingham25 foi demonstrado que a ocorrncia de AVC aumenta 2
vezes na presena de doena aterosclertica coronariana, 3
vezes na de hipertenso arterial, 4 vezes na de IC e quase 5
vezes, na presena de FA. A combinao desses fatores,
assim como o avano da idade, torna esses riscos ainda
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maiores. Na faixa etria de 50 a 59 anos, de 1,5% ao ano; na

faixa de 80 a 89 anos, de 23,5%.
Numa anlise multivariada, que incluiu vrios estudos
multicntricos em portadores de FA26, foram considerados
fatores de risco preditores de AVC: idade, histria de hipertenso arterial, diabetes e evento tromboemblico prvio.
Pacientes com menos de 65 anos e sem esses fatores apresentam incidncia de AVC de apenas 1% / ano.
O estudo SPAF- Stroke Prevention of Atrial Fibrillation27,28 demonstrou que o risco de AVC est associado
coexistncia dos seguintes fatores de risco: presso arterial
sistlica > 160 mmHg, insuficincia cardaca recente, idade
> 75 anos, evento tromboemblico prvio, frao de encurtamento sistlico do VE < 25% e trio esquerdo com dimetro > 2,5 cm/ m2 ( 4,5cm). Tambm foram considerados
marcadores: contraste espontneo ou trombo no trio esquerdo e placas aterosclerticas complexas na aorta
torcica, ao ECO transesofgico. Esse exame, entretanto,
no tem valor preditivo para risco de AVC estabelecido, por
falta de maiores evidncias cientficas.
Com relao ao flutter atrial, pouco se conhece sobre a
incidncia de tromboembolismo. Seidl e cols29 concluram
que a taxa de eventos tromboemblicos em pacientes referidos para tratamento de flutter atrial de 1,8% ao ano. A
anlise univariada revelou que: cardiopatia isqumica, funo ventricular esquerda deprimida, hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus so fatores de risco para a ocorrncia de flutter atrial. Entretanto, por anlise multivariada,
foi demonstrado que a hipertenso arterial sistmica o
nico fator independente preditor de risco de tromboembolismo. Vrios estudos tm demonstrado risco de 10 a 20 %
para a instalao de FA aps ablao com sucesso do istmo
cavo-tricuspdeo para tratamento do flutter atrial. Avalian-
do dados do Medicare, dentre 749.988 pacientes seguidos

por oito anos, Biblo e cols8 demonstraram que o flutter atrial
aumenta o risco de AVC e, a concomitncia de episdios de
FA torna esse risco ainda maior.
O impacto da anticoagulao sobre o prognstico de
pacientes com FA e flutter atrial ser discutido adiante.
Teraputica da FA
A teraputica da FA deve ser discutida levando em considerao o tipo de interveno. A teraputica no-invasiva
inclui restaurao do ritmo sinusal, controle de freqncia,
preveno das recorrncias e anticoagulao. A teraputica
invasiva discutir o papel da ablao por cateter, do tratamento cirrgico e da estimulao cardaca artificial.
1 - Teraputica no-invasiva
Para facilitar o acompanhamento dos procedimentos
discutidos a seguir, as figuras 4, 5 e 6 incluem os diagramas
de condutas teraputicas, conforme a apresentao clnica
da FA.
A - Restaurao do ritmo sinusal
Durante as primeiras 12, 24 e 48h de hospitalizao, os
ndices de reverso espontnea para RS so respectivamente estimados em: 34 a 45%, 55 a 87% e 76 a 92%. Por outro
lado, nos episdios de FA com mais de 7 dias de durao, a
reverso espontnea pouco freqente. Os fatores clnicos
de predio para a reverso espontnea da FA so a ausncia de doena cardaca estrutural, idade < 60 anos e durao
do episdio inferior a 24h30,31.
Controle de Freqncia Cardaca

FA > 100 bpm em repouso?
sim
no
Disfuno de VE?
FE 40%?
no
* Controle da FC
Bloq. de Ca, -bloq, Digitlicos ou
Amiodarona
Controle adequado da FC
sim
* Controle da FC
Digitlicos ou Amiodarona
* Drogas administradas IV ou VO, podendo haver associao de drogas caso necessrio; Cautela no uso de bloq. Ca e -Bloq: em
pacientes idosos; Cautela na utilizao destas drogas nas suspeita de Sndrome e Bradi-Taqui.
FC - freqncia cardaca, VE - ventrculo esquerdo
Fig. 4 - Diagrama de abordagem da teraputica na FA crnica estvel, considerando o controle da freqncia cardaca.
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Cardioverso
no
FA > 48 HORAS?
sim
CV com ETE
CV CONVENCIONAL
Heparina (PTT 1,5-2 X vlr basal)
ETE
S/ trombo
C/ trombo
ACO 3 sem s (RNI 2-3)
CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacolgica***

ACO - anticoagulao oral; CV - cardioverso; CVE - cardioverso eltrica; ETE - ecocardiograma transesofgico
** Choque Bifsico reduz em 30% a 50% a energia e o nmero de tentativas
*** Drogas administradas IV ou VO, ou associaes, se necessrio; Cautela no uso de bloq. Ca e -Bloq. nos idosos;
Cautela na administrao, sob suspeita de Sndrome e Bradi-Taqui
Fig. 5 - Diagrama de abordagem da teraputica na FA crnica estvel, considerando a cardioverso eltrica ou farmacolgica.
Os procedimentos teraputicos realizados na reverso da FA para ritmo sinusal so:

Cardioverso farmacolgica - A cardioverso farmacolgica mais eficaz na FA inicial com durao inferior a 7
dias ou crnica paroxstica e, apesar de ser menos eficiente
que a cardioverso eltrica, mais simples, principalmente
porque evita o inconveniente da anestesia geral.Os estudos
demonstram que ao final das primeiras 48h do tratamento da
FA paroxstica, as drogas antiarrtmicas apresentam pouca
superioridade em relao ao placebo, devido ao alto ndice
de reverso espontnea. A vantagem, entretanto, que alguns frmacos so capazes de abreviar o tempo de reverso
da FA, em relao ao placebo.
Recente estudo metanaltico32 avaliou 91 ensaios randomizados controlados (8.563 pacientes) e demonstrou que antiarrtmicos de classe IA, IC e III so significantivamente mais
eficazes, em relao ao placebo, na reverso de FA. No houve, entretanto, diferenas com relao mortalidade e no foi
possvel analisar os efeitos adversos comparativos das drogas antiarrtmicas, por falta de informaes consistentes.
Os frmacos de primeira escolha para reverso da FA
inicial ou paroxstica so a propafenona e a amiodarona.

Outras drogas, com menor grau de recomendao, so a
quinidina e a procainamida. (tab. I). Os frmacos das classes
IA e IC devem ser evitados nos pacientes com disfuno
ventricular e, nesses casos; a droga de escolha a amiodarona, em funo do satisfatrio ndice de reverso e segurana33,34. Tambm para os casos de FA persistente, a droga
de escolha para a reverso a amiodarona. A propafenona,
a quinidina e a procainamida, so alternativas com menor
grau de recomendao. A digoxina e o sotalol no devem
ser utilizados (tab. I).
A importncia dos principais frmacos na cardioverso da FA, assim como suas propriedades especficas sero
apresentadas a seguir.
Amiodarona - O papel da amiodarona na reverso da
FA com durao inferior a 7 dias foi avaliado por 2 metanlises recentemente publicadas33,34, que demonstraram maior
eficcia da droga em relao ao placebo. Comparada aos antiarrtmicos da classe IC, a amiodarona mostrou-se menos
eficaz nas primeiras 8h do incio do tratamento, mas igualouse a essas drogas ao final de 24h.
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GERAL
no
FA > 100 bpm em repouso?

sim
Disfuno de VE?
FE 40%?
sim
no
* Controle da FC
* Controle da FC
Bloq. de Ca, -bloq,
no
FA > 48 HORAS?
Deciso de CV
sim
sim
Iniciar ACO
no
Deciso de CV
Controle da FC
ACO
no
sim
CV com ETE
CV CONVENCIONAL
Heparina (PTT 1,5-2 X vlr basal)
ETE
C/ trombo
S/ trombo
CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacolgica***
FA
RS
CVE 200 - 360 J (caso no tenha sido realizada previamente)
FA
RS
Dose manuteno AA
Manter ACO (RNI 2-3) + Controle de FC
Considerar: CVE interna; Maze; Abl N AV + MP;

Abl V. Pulmonares
AA - antiarrtmicos; Abl - ablao por cateter; ACO - anticoagulao oral; CV - cardioverso; CVE - cardioverso eltrica;
ETE - ecocardiograma transesofgico; FC - freqncia cardaca; MP - marcapasso; RS - ritmo sinusal; VE - ventrculo esquerdo
* Cautela na utilizao de frmacos para cardioverso em pacientes com disfuno de VE, idosos e Sndrome Bradi-Taqui
** Choque Bifsico reduz em 30% a 50% a energia e o nmero de tentativas
*** Drogas administradas IV ou VO, ou associaes, se necessrio; Cautela no uso de bloq. Ca e -Bloq. nos idosos;
Cautela na administrao, sob suspeita de Sndrome Bradi-Taqui
Fig. 6 - Cronograma de abordagem diagnstica e teraputica da FA crnica estvel.
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Arq Bras Cardiol

Tabela I - Recomendaes de frmacos para a cardioverso qumica de

FA, considerando sua durao
Durao da FA
Frmaco
Via administrao
Propafenona
Amiodarona
Quinidina
Procainamida
Sotalol
Digoxina
Antiarrtmico do
grupo I na
presena de FA
VO, IV
IV
VO
VO
IV
VO, IV
VO, IV
VO, IV
< 7 dias
Recomendao
N. Evidncia
I-A
I-A
IIb - B
IIb - B
IIb - C
III - A
III - A
III - C
> 7 dias
Recomendao
N. Evidncia
IIb - B
I-A
IIa - B
IIb - B
IIb - C
III - A
III - C
III - C
A via de administrao mais usual da amiodarona, na reverso de FA, a intravenosa. Recomenda-se uma infuso
inicial de 5 a 7 mg/kg em 30 a 60min e, em seguida, 1,2 a 1,8 g/
dia em infuso contnua at o total de 10g. Por via oral, sob
monitorizao em ambiente hospitalar, deve-se utilizar entre
1,2 e 1,8 g/dia, at o total de 10g e, sob administrao ambulatorial, a dose recomendada de 600 a 800 mg/dia, at atingir
10g. A utilizao da amiodarona em administrao de ataque
(nica), mostrou eficcia apenas na dose de 30 mg/kg.
Os efeitos adversos imediatos da amiodarona mais comuns so: bradicardia, hipotenso, distrbio visual, nuseas, constipao intestinal e flebite (administrao IV).
Diversos estudos demonstraram que a amiodarona
tambm uma droga segura quando administrada em pacientes com cardiopatia estrutural e disfuno ventricular
importante.
Propafenona - A propafenona muito eficaz na reverso de FA inicial ou paroxstica tanto por via oral (450 ou 600
mg) quanto por IV (2mg/Kg), mas tem eficcia reduzida nos
casos de FA persistente. Achados documentados, recentemente, atravs de uma metanlise35 e um estudo de reviso31.
Esses estudos indicaram ainda que a propafenona deve ser
utilizada apenas em pacientes sem cardiopatia estrutural e
que no recomendvel nas seguintes situaes: idade > 80
anos, IC classe funcional (NYHA) > II, frao de ejeo de VE
< 40%, presso arterial sistlica < 95 mmHg, FA com resposta
ventricular espontnea < 70 bpm, durao do QRS > 0,11s,
evidncias de BAV avanado, disfuno do n sinusal, hipocalemia e associao com outros antiarrtmicos31.
A taxa de efeitos adversos da propafenona baixa, a
saber: transformao da FA em flutter atrial com conduo
atrioventricular 1:1 mal tolerada (risco grave - 0,3%); hipotenso arterial transitria (2,5%), bradiarritmias transitrias
(1%), bito (0,1%) e flutter atrial com conduo AV 2:1.
(4, 5, 17, 28-41).
Quinidina - A quinidina um frmaco comprovadamente eficaz na reverso da FA e ritmo sinusal. Alguns estudos demonstraram que sua eficcia semelhante da amiodarona e superior da propafenona na FA crnica persistente e sotalol. Particularmente na reverso da FA inicial ou
paroxstica, a eficcia da quinidina inferior da propafenona oral. Seu uso, entretanto, tem sido desestimulado pelo
risco de pr-arritmia (torsades de pointes), que geralmente

ocorre na primeira semana ps-incio da administrao e em
pacientes com cardiopatia estrutural.
Procainamida - Poucos estudos testaram a eficcia da
procainamida na reverso da FA e seus achados no foram
convincentes no sentido de recomendar sua administrao
rotineira.
Sotalol - Uma reviso sistemtica36 de estudos que
testaram o uso do sotalol na reverso da FA no demonstrou eficcia superior ao placebo e quinidina. O ndice de
reverso para RS variou de 4% a 49% e, portanto, no h
evidncias cientficas para recomendar sua administrao.
Cardioverso eltrica (CVE) - considerado o mtodo
de escolha na reverso de FA para ritmo sinusal nos idosos e/
ou nas seguintes situaes especficas: instabilidade
hemodinmica, disfuno ventricular grave e FA de longa
durao. Isto porque, alm de ser mais eficiente que a cardioverso qumica, nessas situaes a administrao de frmacos para a reverso a ritmo sinusal acompanhada de maiores
riscos de complicaes. O sucesso da CVE para reverso de
FA estimado entre 70% e 90% e depende das caractersticas
clnicas das casusticas, assim como dos critrios de sucesso
teraputico estabelecidos em cada estudo37.
Vrios fatores, como a cardiopatia de base, idade, durao da FA, conformao torcica, entre outros, podem interferir no sucesso do procedimento. Em anlise multivariada,
os nicos fatores independentes de predio de sucesso
foram a presena de flutter atrial, o tempo de durao da FA
e pacientes jovens. Preditores independentes de insucesso
foram trio esquerdo aumentado, presena de cardiopatia
estrutural e cardiomegalia37.
A CVE pode ser realizada por meio de choque externo
(CVE transtorcica) ou interno (CVE interna), com o paciente em jejum e sob anestesia geral. O choque deve ser sincronizado com o QRS, para evitar a ocorrncia de fibrilao
ventricular. A energia inicial preconizada para reverso da
FA de 200J (no flutter atrial, recomenda-se iniciar com 50J).
Caso no se obtenha sucesso, a energia deve ser aumentada de 100 em 100 J at atingir 360J.
Estudos recentes demonstraram que a taxa de sucesso de reverso para ritmo sinusal, na CVE transtorcica, influenciada pelos seguintes fatores: 1) posicionamento ntero-posterior das ps do cardioversor sobre o trax, superior
ao o ntero-lateral; 2) choque de onda bifsica, superior ao
de onda monofsica, exigindo menor nmero de tentativas e
da quantidade de energia; 3) administrao de antiarrtmicos, como amiodarona e propafenona, prvia ao procedimento, que tambm reduz as taxas de recorrncias precoces
ps-CVE.
A CVE interna opo eficaz, com taxas de sucesso prximos a 100%, em pacientes refratrios CVE externa. Entretanto, trata-se de procedimento invasivo e complexo, que
exige treinamento especfico e, portanto, pouco indicado.
Recomendaes para CVE e farmacolgica da FA.
Classe I - 1) CVE imediata nos casos de FA com alta
resposta ventricular, associados a IAM e angina ou com
11
instabilidade hemodinmica importante (edema agudo de

pulmo, choque, IC descompensada, hipotenso grave),
que no respondam prontamente a manobras farmacolgicas (NE=D); 2) CVE em pacientes com FA sem instabilidade
hemodinmica, porm altamente sintomticos (NE=C).
Classe II a - 1) Cardioverso, eltrica ou farmacolgica, para abreviar a restaurao do ritmo sinusal em pacientes com primeiro episdio de FA (NE=C); 2) CVE em pacientes com FA persistente, com poucas chances de recorrncia
(NE=C); 3) CVE repetidas, em pacientes com FA recorrente
que no tenham recebido antiarrtmicos aps cardioverso
com sucesso. (NE=C); 4) cardioverso farmacolgica ambulatorial com administrao de amiodarona ou propafenona,
para reverso de FA paroxstica ou persistente, quando
houver segurana para utilizao da droga (NE=C).
Classe IIb - Cardioverso qumica em pacientes com
FA persistente, com pouca possibilidade de recorrncia.
(NE=C).
Classe III - 1) CVE em pacientes com alternncia de ritmo sinusal e FA em curtos perodos de tempo. (NE=C); 2)
CVE em pacientes com recorrncia precoce da FA ps-reverso para ritmo sinusal, apesar de teraputica adequada
para preveno de recorrncia. (NE=C).
Anticoagulao para restaurao do ritmo sinusal - A
ocorrncia de tromboembolismo em pacientes com FA submetidos cardioverso, sem anticoagulao prvia, estimada entre 1% a 7%38. As taxas se reduzem a menos de 1%
sob anticoagulao, com RNI entre 2 e 3, durante 3 semanas
pr-cardioverso e 4 semanas aps, uma vez que os mecanismos trombognicos pr e ps-cardioverso da FA so
distintos. Aps 48h em FA, a estase sangunea intra-atrial,
conseqente ausncia de contrao efetiva, favorece
formao de trombos. Nesse caso a anticoagulao oral,
antes do procedimento, por 3 semanas, com RNI entre 2 e 3,
estabiliza o trombo na cavidade e impede a formao de
novos trombos. Por outro lado, a prpria cardioverso (farmacolgica ou eltrica) provoca atordoamento atrial por 4
semanas e conseqentemente estase atrial, responsvel
por formao de novos trombos. Da a necessidade de se
manter, sempre, a anticoagulao (RNI entre 2 e 3)durante
esse perodo ps-cardioverso, independente do resultado
do ECO transesofgico, e do tipo de cardioverso.
A durao da anticoagulao pr-cardioverso entretanto, pode ser abreviada, na ausncia de trombo intracavitrio, ao ECO transesofgico. Isto porque foi comprovado
que a heparinizao plena, at atingir TTPA 2 vezes o basal,
em geral obtido em menos de 24h, permite a imediata cardioverso39. A anticoagulao oral por 4 semanas deve sempre
ser mantida, com RNI entre 2 e 3.
Na cardioverso do flutter atrial, deve-se seguir as
mesmas recomendaes para a FA, pois, apesar do menor
risco de tromboembolismo, fatores trombognicos semelhantes aos da FA e a ocorrncia de fenmenos tromboemblicos ps cardioverso tm sido descritos40.
As discusses acima deixam claro que a indicao de
anticoagulao na FA de durao superior a 48h est bem
12
Arq Bras Cardiol

estabelecida. Entretanto, nos casos de FA estveis com

menos de 48h de durao, a necessidade de anticoagulao
para cardioverso ainda no est bem estudada e a deciso
deve ser individualizada, conforme a presena de fatores de
risco para tromboembolismo. Quando o quadro for de alto
risco, recomenda-se a administrao prvia de heparina e, se
necessria, a introduo do anticoagulante oral, no momento da cardioverso. Nos casos de FA com instabilidade hemodinmica, IAM ou angina de peito, recomenda-se a heparinizao imediata e posterior avaliao da necessidade de
manuteno do anticoagulante oral.
Recomendaes para preveno de tromboembolismo
em pacientes com FA submetidos a cardioverso.
Classe I - 1) Introduo de anticoagulao, independente do mtodo de cardioverso, eltrico ou farmacolgico
(NE=B); 2) anticoagulao oral por 4 semanas, com RNI entre 2 e 3, pr-cardioverso de FA com durao superior a 48h
ou desconhecida. (NE=B); 3) dispensa de anticoagulao
oral prvia em casos de CVE por FA de incio recente, associada a IAM e angina ou com instabilidade hemodinmica
(choque ou edema agudo de pulmo), com introduo imediata de heparina IV em bolus, seguida da infuso contnua
com ajuste da dose, at atingir valor de 2 vezes o TTPA
basal. (NE=C). Concomitantemente, anticoagulao oral,
com RNI entre 2 e 3, por 4 semanas ps-cardioverso
(NE=C). A heparina de baixo peso molecular tem valor incerto (NE=C); 4) realizao de ECO transesofgico, como alternativa anticoagulao pr-cardioverso. Conforme resultado, considerar:
Ausncia de trombos - usar heparina IV em bolus, seguida de infuso contnua com ajuste da dose at atingir valor de
2 vezes o TTPA basal (NE=B). Em seguida, iniciar anticoagulao oral por 4 semanas, suspendendo infuso de heparina
apenas ao atingir RNI entre 2 e 3 (NE= B). Heparina de baixo
peso molecular no alternativa duvidosa (NE=B).
Presena de trombos - anticoagulao oral, com RNI
entre 2 e 3, por 3 a 4 semanas pr-cardioverso(NE=B);
5) anticoagulao de pacientes com flutter atrial deve obedecer aos mesmos critrios estabelecidos para pacientes
com FA (NE=C). Classe IIb - 1) realizao de ECO transesofgico para cardioverso de FA com durao inferior a 48 h
(NE= C); 2) anticoagulao em FA com durao inferior a
48h (NE=C). Classe III - Cardioverso farmacolgica ou eltrica, em pacientes com FA estvel e com durao superior a
48 h, sem anticoagulao prvia (NE=B).
B - Manuteno do ritmo sinusal ps-cardioverso da FA
(Preveno das recorrncias)
O ritmo sinusal ps-reverso da FA pode ser mantido
com o uso de frmacos que provocam prolongamento da
durao do perodo refratrio efetivo ou aumento do limiar
de FA41.
O tempo de instalao da FA um fator importante a
ser considerado no comportamento clnico de pacientes
ps-reverso a ritmo sinusal. Assim, nos casos em que a
durao da FA superior a 1 ano, a probabilidade de recor-
Arq Bras Cardiol

rncia muito maior que nos pacientes em que o tempo de

instalao da FA inferior a 3 meses. Esse comportamento
sugere que o prolongamento da durao da arritmia incrementa as chances de modificaes anatmicas atriais, favorecendo o substrato eletrofisiolgico da FA. Tecidos de
trios dilatados, que apresentam padres do tipo resposta
lenta (baixa amplitude do potencial de ao), sofrem mais
efeitos do verapamil do que dos frmacos do grupo I, particularmente a procainamida. Estes achados indicam que as
caractersticas do potencial de ao do micito atrial representam fator importante de influncia na resposta ao tratamento antiarrtmico da FA.
A presena de cardiopatia aumenta a probabilidade de
recorrncias da FA ps-reverso e, embora as dimenses
isoladas do AE no representem fator de influncia, seu aumento progressivo tambm incrementa a chance de recorrncias. Por isso, a preveno deve sempre incluir o tratamento da cardiopatia de base.
De maneira geral, a maioria dos medicamentos falha na
preveno das recorrncias em pacientes com FA crnica
com durao superior a um ano, mas, certamente, a taxa de
recorrncias maior quando nenhum antiarrtmico administrado ps-reverso a ritmo sinusal. O sucesso teraputico deve ser determinado pela reduo da taxa de recorrncias e no pela abolio das crises. Para assegurar a manuteno do ritmo sinusal, os antiarrtmicos devem ser administrados na dose teraputica mxima tolerada. A indicao
desses frmacos deve obedecer a rigorosos critrios clnicos, levando em considerao os riscos dos efeitos adversos, sobretudo na presena de disfuno ventricular, isquemia miocrdica, intervalo QT longo e arritmia ventricular
complexa (tab. II).
No caso da FA inicial sem qualquer fator desencadeante identificado, no h necessidade de medicao a longo
prazo. Em pacientes sem fatores de risco, o uso do antiarrtmico pode estar indicado no mnimo, por 30 dias. A determinao deste perodo emprica, mas corresponde ao tempo
Tabela II - Caractersticas dos frmacos utilizados para manuteno

do ritmo sinusal ps-cardioverso da FA
Frmaco
Dose diria
Efeitos adversos potenciais
Amiodarona
100-400 mg
Fotossensibilidade, toxicidade
pulmonar, polineuropatia,
bradicardia, toxicidade heptica,
disfuno ireoideana
Disopiramida
400-750 mg
Torsades de pointes, glaucoma,

reteno urinria, boca seca
Propafenona
450-900 mg
Taquicardia ventricular,
insuficincia cardaca,
facilitao da conduo nodal
(reverso a flutter atrial)
Sotalol
240-320 mg
Torsades de pointes, insuficincia

cardaca, bradicardia,
exacerbao de DPOC
Quinidina
600-800 mg
Torsades de pointes, distrbio

gastrointestinal, acelerao da
conduo nodal
de maiores taxas de recorrncias. Na presena de sncope,

edema agudo de pulmo, estenose mitral, insuficincia cardaca, extra-sstololia atrial freqente e outros, deve-se administrar antiarrtmicos a longo prazo. Os frmacos mais utilizados so propafenona, sotalol, disopiramida, quinidina ou
amiodarona.
A propafenona, nico frmaco do grupo IC disponvel
no Brasil, deve ser evitado em pacientes com disfuno ventricular ou insuficncia cardaca. Sua eficcia dose-dependente; comparvel a do sotalol e disopiramida, porm superior quinidina.
O uso da quinidina est associado ao maior risco de
efeitos adversos, sobretudo pr-arritmia. Estudo metanaltico demonstrou que,embora seja mais eficaz que o placebo,
a mortalidade dos pacientes em uso de quinidina significativamente maior (2,9% vs 0,8%)42. A eficcia da quinidina na
presena de recorrncia de FA parece ser inferior ao da propafenona, mas similar ao sotalol.
A disopiramida um frmaco eficaz para preveno de
recorrncias tanto quanto a propafenona. Seu uso limitado
pelos efeitos colaterais e est contra-indicada em pacientes
com insuficincia cardaca ou hipertrofia prosttica.
O sotalol eficaz e seguro para a preveno de recorrncias de FA, nas doses de 80 a 160 mg, duas vezes ao dia.
to eficaz quanto a propafenona na manuteno do ritmo sinusal, e tambm deve ser evitado em pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal.
A amiodarona parece ser o agente antiarrtmico mais
eficaz para preveno de recorrncias de FA. A avaliao de
um subgrupo de casos do estudo CTAF43, distribuiu aleatoriamente 403 pacientes para comparar a eficcia da amiodarona (grupo I) e propafenona ou sotalol (grupo II), na manuteno do ritmo sinusal. Aps seguimento mdio de 16 meses, a amiodarona foi superior aos outros agentes, demonstrando recorrncia de 35% no grupo I vs 63% no grupo II.
O estudo de Gold e cols44.incluiu 68 pacientes com FA
persistente ou paroxstica e demonstrou, em seguimento
mdio de 21 meses, eficcia de at 79% da amiodarona na
preveno de recorrncias. O menor ndice de sucesso
(57%) foi observado em pacientes com FA com durao superior a 1 ano.
Entretanto, o uso crnico da amiodarona est associado aos efeitos adversos, que esto estimados em at 35%
dos casos, e obrigam a suspenso em at 10%. Por isso, a
amiodarona deve ser reservada aos casos de falha de outros
antiarrtmicos.
O digital est associado ao aumento do risco de recorrncias de FA, devido ao seu efeito colinrgico, reduo da
durao do perodo refratrio efetivo atrial e, conseqentemente, do comprimento de onda do impulso atrial.
O verapamil e o diltiazem diminuem o acmulo de clcio intracelular, fator importante na gense do remodelamento eletrofisiolgico atrial, que tende a perpetuar a FA. Estudos clnicos45 recentes tm superado os resultados de estudos experimentais, sugerindo que verapamil e diltiazem devam ser cada vez mais incorporados ao esquema de preveno das recorrncias de FA.
13
Arq Bras Cardiol

As tabelas III e IV incluem os efeitos adversos e os tipos de pr-arritmias que envolvem todos os frmacos acima
referidos.
Recomendaes para manuteno do ritmo sinusal
Classe I - 1) teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal de pacientes muito sintomticos, considerando essencialmente a segurana proporcionada pelo
frmaco (NE=B); 2) teraputica dos precipitantes e reversveis antes de iniciar o tratamento antiarrtmico (NE=C).
Classe II a - 1) teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal para prevenir taquicardiomiopatia
relacionada a FA (NE=C); 2) teraputica antiarrtmica, acompanhada de episdios raros e bem tolerados de FA, no indi-
Tabela III - Fatores que predispem pr-arritmia ventricular pelos

frmacos antiarrtmicos
Frmacos dos grupos IA e III
Frmacos do grupo IC
Intervalo QT longo (QTc>460 ms)

Sndrome do QT longo
Doena cardaca estrutural
Diminuio funo ventricular*
Hipocalemia/hipomagnesemia
Sexo feminino
Disfuno renal*
Bradicardia*
Doena sinusal induzida por
droga ou bloqueio AV
Reverso qumica de FA
Ectopia ventricular causando
ciclos curto-longo
Aumento rpido da dose
Altas doses (sotalol);
acmulo de frmacos*
QRS largo (> 120 ms)

Histria de taquicardia ventricular
Doena cardaca estrutural
Diminuio funo ventricular*
Associao de frmacos*
Diurticos
Outros agentes que prolongam QT
Frmacos no antiarrtmicos
Histria de pr-arritmia
Resposta ventricular rpida

1. Durante esforo
2. Durante conduo AV rpida
C - Controle da freqncia cardaca na FA e no flutter atrial
Aumento rpido da dose

Altas doses (sotalol);
acmulo de frmacos*
Associao de frmacos*
1. Inotrpicos negativos
Excessivo alargamento
do QRS (> 150%)
Aps incio de um frmaco

Prolongamento excessivo do QT
*Algumas destas condies podem surgir aps incio do tratamento antiarrtmico.
Tabela IV - Tipos de pr-arritmia e frmacos utilizados pscardioverso da FA ou flutter atrial ao ritmo sinusal
Pr-arritmia ventricular
Frmaco (grupo)
Torsades de pointes
TV sustendada monomrfica
TV polimrfica sustentada/FV
IA e III
IC
IA, IC e III
Pr-arritmia atrial
Provocao de recorrncias
Converso da FA em flutter atrial
Aumento do limiar de desfibrilao
Frmaco (grupo)
IA, IC e III
IC
IC
Alteraes da conduo ou da formao do impulso

Acelerao da freqncia ventricular durante FA
Acelerao da cunduo em via acessria
Frmaco (grupo)
IA e IC
Digital, verapamil
ou diltiazem
Praticamente todos
Disfuno sinusal, bloqueio atrioventricular
14
cam, necessariamente, insucesso teraputico (NE=C); 3) teraputica farmacolgica ambulatorial pode ser realizada em
pacientes selecionados (NE=C).
Classe II b - 1) teraputica farmacolgica para manter
ritmo sinusal em pacientes assintomticos, para preveno
do remodelamento atrial (NE=C); 2) teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal, para preveno de
tromboembolismo ou IC em pacientes selecionados (NE=C);
3) teraputica farmacolgica combinada de antiarrtmicos
para manuteno de ritmo sinusal, em casos de falha da monoterapia (NE=C); 4) associao de antagonista de clcio ao
antiarrtmico, para reduzir risco de recorrncia e impedir remodelamento eletrofisiolgico atrial (NE=B); 5) teraputica farmacolgica por 30 dias, para manuteno do ritmo sinusal
aps primeiro episdio sintomtico de FA; (NE=D); 6) Teraputica farmacolgica crnica, aps o primeiro episdio de
FA revertida a ritmo sinusal, em pacientes com alto risco de
recorrncias, tais como estenose mitral, hipertireoidismo,
miocardiopatia e hipertenso arterial (NE=D).
Classe III - 1) teraputica farmacolgica, para manuteno de ritmo sinusal em pacientes com predisposio
especifica pr-arritmia (NE=A); 2) teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal em pacientes com
doena sinusal ou do ndulo atrioventricular, na ausncia
de marcapasso definitivo (NE=C); 3) teraputica com antiarrtmicoantiarrtmico de classe I, para manter ritmo sinusal em
pacientes com disfuno ventricular ou infarto prvio.
De um modo geral, a estratgia de controle da freqncia cardaca em pacientes com FA deve ser sempre considerada, porque vrios estudos demonstraram que, independente da sintomatologia, a tendncia ao desenvolvimento da taquicardiomiopatia considervel. Entretanto,
sua indicao imperiosa quando a cardioverso (eltrica
ou farmacolgica) no bem sucedida ou contra-indicada.
A opo por controle da freqncia pode tambm ocorrer
por deciso mdica, considerando-se as caractersticas clnicas de cada caso. Nesse sentido, para pacientes com mais
de 60 anos, as evidncias cientficas atuais so de que as estratgias de controle de freqncia ou reverso para ritmo
sinusal, em seguimento a longo prazo, no diferem com relao s taxas de eventos clnicos.
Para o controle da FC, deve-se utilizar frmacos com
aes especficas sobre o NAV, como betabloqueador e inibidor dos canais de clcio (verapamil e diltiazem), bem como
digitlicos e amiodarona, levando sempre em considerao
a presena ou no de ICC. importante ressaltar que, em pacientes com sndrome de WPW que desenvolvem FA,
quando a cardioverso no possvel ou est indisponvel,
deve-se utilizar frmacos com ao depressora especficas
sobre a conduo da via anmala, como propafenona, amiodarona ou procainamida. Devido gravidade desta situao, deve-se preferir adminstrar essas drogas por via intravenosa. Nesses casos, est contra-indicado o uso de depressores da conduo AV como adenosina, betabloqueadores, inibidores dos canais de clcio e digitlicos.
Arq Bras Cardiol

Nos casos de refratariedade ao uso de drogas para

controle da FA, est indicada a modificao ou ablao por
cateter do NAV com radiofreqncia, seguida de implante
de marcapasso definitivo46.
As recomendaes para o uso de frmacos no controle da FA, conforme a apresentao clnica, encontram-se
nas tabelas V, VI e VII.
D - Anticoagulao na FA
De um modo geral, as evidncias atuais so de que o tratamento anticoagulante em pacientes com FA, independente
da apresentao clnica, reduzem em cerca de 65% a 80% a
incidncia de AVC (tab. VIII) Os principais estudos a esse
respeito47,49 demonstraram especificamente que: 1) o risco
anual de AVC de 4,5 % nos grupos controles (placebo) e de
1,4% nos grupos com warfarin; 2) warfarin reduz em 84% o
risco de AVC nas mulheres e em 60% nos homens; o cido
acetil saliclico (AAS), na dose de 325 mg/dia, reduz em 44%
nos pacientes com idade < 75 anos; 3) warfarin reduz em 33%
a mortalidade total (P=0,01) e em 48% os eventos combinados
AVC, embolia sistmica e bitos (P<0,001), sendo que o AAS,
na dose de 75 mg, no demonstra diferenas; 4) o risco anual
de hemorragias maiores de 1,0% para o grupo controle, 1,0%

para o AAS e 1,3% para o warfarin.
A preveno antitrombtica primria em pacientes
com FA no-valvar foi avaliada no estudo metanaltico de
Hart e cols39, que reuniu os 6 principais ensaios randomizados, comparando warfarin com o placebo. A reduo de risco de AVC foi de 68%, mas provocou aumento da taxa de
quadros hemorrgicos (fig. 7).
Com relao aos pacientes com FA e AVC prvio (preveno secundria), o estudo European Atrial Fibrillation Trial50 comparando o uso de AAS (330 mg / dia), placebo e warfarin, demonstrou que: 1) a taxa anual de eventos
de 8% no grupo warfarin versus 17% do grupo placebo; 2)
a reduo de risco de eventos emblicos no grupo warfarin versus AAS de 40%; 3) a reduo de risco de AVC isolado no grupo warfarin versus placebo de 33%.
importante destacar que a idade mdia da casustica
desses estudos foi 69 anos. Os pacientes muito idosos foram excludos devido ao risco maior de hemorragias.
Tabela VIII - Principais ensaios sobre preveno primria de eventos

tromboemblicos na FA
Estudo
Tabela V - Recomendaes para uso de frmacos, por via intravenosa,

para controle da freqncia cardaca na FA paroxstica, conforme a
presena ou no de ICC
FA paroxstica
Frmaco
Betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de Ca++
Digitlicos
Amiodarona
Com ICC
Classe
NE
IIb
IIb
I
IIa
Sem ICC
Classe
NE
B
C
B
C
I
I
IIb
IIb
B
B
B
C
Tabela VI - Recomendaes para uso de frmacos por via intravenosa,

em carter de excepcionalidade, para controle da freqncia cardaca
na FA paroxstica em pacientes com sndrome de pr-excitao
FA paroxstica + pr-excitao
Classe
Propafenona
Amiodarona
Procainamida
Beta-bloqueadores
Digitlicos
Adenosina
NE
Ia
IIa
IIa
III
III
III
III
C
C
C
C
C
C
C
Afasak
Spaf
Cafa
Spinaf
Spaf II
Droga
Tratamento
Reduo de
risco de AVC em
relao ao grupo
controle (%)
Aspirina
75 mg/dia
Warfarin
Aspirina
Warfarin
Warfarin
Warfarin
Warfarin
Aspirina
INR 2,8 4,2

325 mg/dia
INR 2,0 3,5
INR 2,0 a 3,0
INR 1,4 a 2,8
INR 2,0 a 4,5
325 mg/dia
Sem Reduo
Significativa
64
42
67
37
78
50
Reduo da
prevalncia entre
os dois grupos
(% ao Ano)
2,0 x 5,5
3,6 x 6,3
2,3 x 7,4
3,5 x 5,2
0,9 x 4,3
AFASAK I
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
p<0,001
TODOS (6)
100% 50%
Tabela VII - Recomendaes para uso de frmacos por via intravenosa
para controle da freqncia cardaca na FA permanente,conforme a
presena de ICC
FA permanente
Frmaco
Betabloqueadores
Digitlicos
Amiodarona
Com ICC
Classe
NE
IIa
IIb
I
IIa
C
C
B
C
Sem ICC
Classe
NE
I
I
I
IIb
B
B
B
C
warfarin melhor
-50% -100%
placebo melhor
AFASAK - Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulant Therapy Study48.

BAATAF - Boston Area Anticoagulant Trial for Atrial Fibrillation56.
CAFA - Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation47.
SPAF - Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study27.
SPINAF - Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study57.
EAFT - European Atrial Fibrillation Tria49.
Fig. 7 - Preveno primria de AVC em pacientes com FA no-valvar. Metanlise dos

principais estudos randomizados, comparando warfarin e placebo (modificado de
Hart RG e cols,; Ann Intern Med 1999; 131:492-501).
15
O estudo SPAF II28, entretanto, fixou-se especificamente na populao > de 75 anos, comparando AAS e warfarin. A incidncia de eventos hemorrgicos maiores foi de
4,2% com warfarin (RNI mdio 2,6) vs 1,6% com AAS
(P=0,02). Por outro lado, nessa faixa etria, valores de
RNI<2,0 reduzem a taxa de eventos hemorrgicos, mas no
so eficazes na preveno de eventos emblicos51 e por
isso recomenda-se que pacientes sem contra-indicao para
anticoagulante oral devam manter RNI entre 2,0 e 2,5.
Esquemas teraputicos, isolados ou combinados com
baixas doses de warfarin no demonstraram eficcia. O estudo SPAF III52, comparando warfarin, ajustado para RNI
entre 2.0 e 3.0, com: AAS (300 mg/dia) isolado, warfarin
(1,25 mg) isolado e warfarin (1,25 mg) + AAS (300 mg/dia),
observou as respectivas taxas anuais de eventos emblicos: 2,8%; 3.6%; 5,8% e 7,2%, A interrupo da teraputica
e o RNI abaixo de 2,0 associaram-se maior incidncia de
eventos emblicos. Hylek e cols.51 tambm observaram que
a incidncia de infarto cerebral aumenta com RNI abaixo de
2,0. Esses achados permitiram concluir, definitivamente,
que, para obter o melhor resultado da anticoagulao, devese manter o RNI entre 2,0 e 3,0.
Pacientes com FA paroxstica parecem estar sob o
mesmo risco de eventos tromboemblicos que formas persistentes. A anlise de subgrupos do SPAF53 comparou a
incidncia de AVC em 460 pacientes com FA intermitente vs
1552 com FA persistente, tratados com AAS (325 mg) e foi
observada incidncia anual de eventos semelhante (3,2% x
3,3%). Na FA paroxstica, a incidncia de AVC foi de 7,8% ao
ano, na presena de pelo menos 1 dos seguintes fatores de
risco independentes: idade avanada (RR= 2,1 por dcada,
P<0,001), hipertenso (RR=3,4, P=0,003) e AVC prvio
(RR=4,1, P=0,01). Esses achados foram semelhantes aos de
pacientes com FA persistente, considerando-se os mesmos fatores de risco, e por isso, recomendando que os esquemas de anticoagulao fossem idnticos.
importante destacar tambm que a manuteno da
anticoagulao, sobretudo em pacientes com fatores de risco associados, deve ser feita por tempo indefinido, independentemente da escolha da estratgia. Isto por que o estudo AFFIRM54, que comparou as estratgias teraputicas
de controle do ritmo vs o controle da freqncia cardaca em
pacientes idosos (m=69a), demonstrou que, em ambos os
grupos, a maioria dos eventos emblicos ocorre por interrupo do warfarin ou na presena de RNI abaixo da faixa
teraputica. Ademais, mesmo no grupo de pacientes considerado sob controle de ritmo, ocorreram episdios assintomticos de FA paroxstica.
Pacientes com crises tireotxicas e FA tambm apresentam incidncia elevada de fenmenos tromboemblicos,
por isso recomenda-se o uso de anticoagulante oral (RNI 2,0
a 3,0) at que o hipertiroidismo seja tratado. Se a FA persistir
aps controle, devem ser aplicados os critrios para anticoagulao anteriormente mencionados.
Com relao ao flutter atrial, estudos mais recentes
tm demonstrado ocorrncia de eventos tromboemblicos,
tanto durante a arritmia, quanto ps-reverso a ritmo sinu16
Arq Bras Cardiol

sal Irani e cols40 demonstraram que, dentre 47 pacientes

com flutter atrial no submetidos anticoagulao, 34 %
apresentavam contraste espontneo ou trombo ao ETE realizado pr-cardioverso e, dentre os que reverteram a ritmo
sinusal, 28% no apresentavam atividade mecnica atrial.
Assim, para pacientes com flutter atrial recomenda-se anticoagulao, utilizando-se os mesmos critrios indicados
para FA.
Para se obter os efeitos desejados com a anticoagulao, extremamente importante uma monitorizao rigorosa,
peridica e confivel do RNI. No incio, este exame deve ser
realizado semanalmente e, aps a estabilizao dos resultados, a cada 30 dias. Entretanto, importante salientar que os
estudos que revelam os efeitos benficos do warfarin foram realizados em pases desenvolvidos, onde a avaliao
laboratorial bastante confivel. Sabe-se que, em nosso
meio, muitas vezes as condies so desfavorveis e, assim, quando a monitorizao do RNI no for factvel por motivos tcnicos, sociais, econmicos ou psquicos, deve-se
dar preferncia ao uso de AAS, na dose de 325 mg / dia.
Os inconvenientes que envolvem os atuais anticoagulantes tm estimulado a pesquisa clnica para o uso de opes
que no provoquem os riscos elevados de sangramento e a
necessidade de monitorao plasmtica freqente atribudos
ao warfarin, mas que produzam efeitos antitrombticos pelo
menos semelhantes aos dessa droga. Nesse sentido, o uso
dos agentes antiplaquetrios ticlopidina e clopidogrel no
demonstrou evidncias clnicas suficientes para substituir a
anticoagulao com warfarin. Por outro lado, as perspectivas para o uso de agente antitrombnico de ao direta por
via oral, ximelagatran, so extremamente auspiciosas, no
sentido de reproduzir os efeitos satisfatrios do warfarin e
reduzir efeitos adversos, sobretudo eventos hemorrgicos.
A srie de estudos SPORTIF (III e V)55 j recrutou cerca de 7000 pacientes com FA no-valvar, comparando aleatoriamente warfarin com ximelagatran. Os resultados preliminares, apresentados no Congresso do American College
of Cardiology (maio de 2003) demonstraram reduo de risco de AVC emblico e hemorrgico para o grupo ximelagatran em relao ao warfarin.
As recomendaes para anticoagulao na FA, conforme apresentao clnica, esto includas nas tabelas IX,
X e XI.
2 - Teraputica invasiva da FA
A - Ablao por cateter
Durante muitos anos e at h pouco tempo, a principal
indicao da ablao por cateter na FA envolvia apenas pacientes com resposta ventricular rpida refratria ao tratamento clnico, submetidos ablao do ndulo AV seguida
de implante de marcapasso definitivo. Com esse procedimento, apesar de melhora sintomtica e da funo ventricular, a FA permanecia, e com ela todas as co-morbidades relacionadas sua persistncia. Por isso, a ablao do ndulo
AV, analisada criticamente nos ltimos anos, tem sido
Arq Bras Cardiol

Tabela IX - Fatores de risco para eventos tromboemblico: insuficincia cardaca, frao de ejeo < 35%, hipertenso arterial, diabetes,
tireotoxicose, evento tromboemblico prvio
Caractersticas clnicas
Recomendao
Nvel de Evidncia
No tratar ou dar
AAS 325 mg / dia
Anticoagulante oral
(RNI 2,0 a 3,0)
Idade entre 60 e 75
anos e sem nenhum
fator de risco*
AAS 325 mg / dia
Pacientes com estenose

mitral, prteses biolgica
ou mecnica, evento
tromboemblico prvio ou
trombo atrial persistente
Anticoagulante oral
(RNI 2,5 a 3,5)
Pacientes de baixo risco

ou com contra-indicao
para anticoagulao oral
AAS 325 mg / dia
Idade < 60 anos, sem

cardiopatia ou fatores
de risco para evento
tromboemblico*
Idade > 75 anos ou
com 1 ou mais
fatores de risco*
AAS = cido acetil saliclico.
Tabela X - Recomendaes e caractersticas clnicas para

anticoagulao na FA
Caractersticas Clnicas
Recomendao
Nvel de
Evidncia
Pacientes com flutter atrial
Mesma recomendao da FA
Pacientes com FA paroxstica
Mesma recomendao de FA
persistente e permanente
Pacientes sem possibilidade

de monitorizao laboratorial
confivel do RNI
AAS 325 mg / dia
AAS = cido acetilsaliclico.
Tabela XI - Fatores de risco para eventos tromboemblico: insuficincia cardaca, frao de ejeo < 35%, hipertenso arterial, diabetes,
tireotoxicose, evento tromboemblico prvio
Caractersticas clnicas
Recomendao
Nvel de Evidncia
Idade < 60 anos e

nenhum fator de risco
para evento emblico
Anticoagulante oral
Pacientes com fatores

de risco para eventos
emblicos*
Mini doses fixas de

warfarin = AS ou
manter o RNI < 2,0
AAS = cido acetil saliclico.
postergada para os casos de falha da ablao da FA propriamente dita, ou quando a presena de co-morbidades contra-indica o procedimento.
Por outro lado, nos casos em que a FA secundria a
outras arritmias cardacas, como s taquicardias da sndrome de Wolff-Parkinson-White, taquicardia por reentrada
nodal, ao flutter atrial ou alguns tipos de taquicardia atrial
automtica, a ablao do circuito primrio costuma ser o tratamento definitivo. Estes casos so excepcionais, porm
sempre devem ser considerados.
Estima-se, atualmente, que a grande maioria dos pacientes com FA tem o mecanismo originado por focos ectpicos localizados nos prolongamentos musculares que penetram nas veias pulmonares. Com essa prerrogativa, Haissaguerre e cols.12 propuseram, inicialmente, a ablao do
foco ectpico no interior das veias pulmonares, mas, apesar
dos resultados iniciais animadores, observou-se que a tcnica no permitia localizar todos os focos responsveis pela
FA, alm de provocar ndices de estenose das veias pulmonares que variavam de 2 a 28%58, uma vez que a juno entre as veias pulmonares e o trio esquerdo mais complexa
do que se pensava, do ponto de vista anatmico-funcional,
sugerindo que os stios envolvidos no mecanismo da FA
incluem tambm reas de fibroses e desarranjo muscular
que podem causar conduo lenta e facilitar as condies
para o mecanismo reentrante. Nesta regio tambm esto localizadas clulas do tipo nodais com propriedades automticas e abundante inervao autonmica que podem contribuir para o incio e perpetuao da FA.
Em vista disso, a estratgia atual para ablao da FA o
isolamento eltrico das veias pulmonares em relao ao trio
esquerdo. Nesse sentido, duas tcnicas esto em uso clnico:
1) tcnica proposta por Haissaguerre e col59, que utiliza o registro eletrofisiolgico convencional, por meio de duas punes transeptais, introduz-se um cateter circular multipolar,
no interior da veia pulmonar a ser isolada, que dirige aplicaes de RF nos segmentos de entrada das fibras atriais aderidas veia. Por esse motivo o procedimento tambm denominado ablao segmentar54; 2) tcnica proposta por Pappone e cols.60, que usa o sistema eletro-anatmico com reconstruo tridimensional do trio esquerdo e dos stios das veias
pulmonares. O procedimento realizado com mltiplas aplicaes de radiofreqncia ao redor das quatro veias pulmonares e denominado ablao circunferencial das veias pulmonares. A estratgia realizar o isolamento das veias pulmonares utilizando-se as referncias anatmicas fornecidas
pelo Sistema Carto, que exige apenas uma puno transeptal
e reduz a exposio radiografia, tanto para a equipe mdica
como para o paciente. Ademais, recentemente, foi demonstrado que esta tcnica proporciona reduo da mortalidade,
morbidade e melhora da qualidade de vida, em relao aos
pacientes em uso de antiarrtmicos.
A taxa de controle clnico de pacientes com FA paroxstica, proporcionada pela aplicao destas duas tcnicas,
varia de 70 a 85%, sendo que em 10% a 50% dos casos a administrao de antiarrtmicos mantida. O risco de estenose
de veias pulmonares inferior a 1%.
importante destacar que esses resultados tm melhorado progressivamente, graas ao incremento de novos procedimentos, dentre os quais destacam-se: 1) uso da angiografia de veias pulmonares, do ecocardiograma transesofgico e intracardaco, com o intuito de melhor avaliar a anatomia
das veias pulmonares para isolamento; 2) aplicao de leses
lineares e isolamento de reas mais extensas do trio esquer17
do, por meio de sistemas de navegao tri-dimensional. Estes

so capazes de mapear as regies com cicatrizes, com baixa
voltagem, identificar rotas de propagao eltrica de mltiplos circuitos, assim como marcar os pontos de aplicao
prvia de RF, identificando eventuais falhas de ablao anterior. Procedimentos que proporcionam reduo das taxas de
recorrncias, sobretudo em pacientes com FA de durao
prolongada e trio esquerdo dilatado.
Recomendaes de ablao para pacientes com FA
FA deflagrada por outra taquicardia - Ablao dos circuitos primrios de pacientes com sndrome de WPW, taquicardia por reentrada nodal, flutter atrial e taquicardia
atrial focal (I NE:B).
Isolamento das veias pulmonares - 1) FA paroxstica
assintomtica sem cardiopatia estrutural ou disfuno sinusal, com resposta ventricular rpida no-responsiva a, pelo
menos, duas drogas antiarrtmicas (incluindo amiodarona):
(IIa-NE=C); 2) FA paroxstica ou persistente sem cardiopatia
estrutural, assintomtica, de difcil controle clnico, evoluindo com disfuno ventricular esquerda secundria arritmia: (II a NE=D); 3) FA persistente ou permanente sintomtica sem cardiopatia estrutural ou disfuno sinusal no-responsiva a pelo menos duas drogas antiarrtmicas (incluindo
amiodarona): (II b NE=C); 4) FA controlada com drogas
antiarrtmicas: (III NE=D).
Ablao do nAV e implante de marcapasso definitivo 1) FA paroxstica, persistente ou permanente com resposta
ventricular rpida no controlada com tratamento farmacolgico e no-farmacolgico: (I NE=A); 2) em pacientes idosos ou
com co-morbidades (I-NE=B);
Ablao do circuito do flutter atrial - 1) Flutter atrial
comum (relacionado ao istmo veia cava inferior - anel da valva tricspide). Tcnica convencional: (I - NE=B); Tcnica
com mapeamento eletroanatmico (I - NE=B). 1) Flutter atrial
atpico (no-relacionado ao istmo veia cava inferior - anel da
valva tricspide). Tcnica convencional: (IIb NE=C); Tcnica com mapeamento eletroanatmico (I -NE=B).
Ablao do n AV e implante de marcapasso em pacientes com flutter atrial - 1) Flutter atrial com resposta
ventricular rpida ou com baixo dbito, no controlado
com drogas anti-arritmicas ou com tratamento no farmacolgico (I - NE=A); 2) Flutter atrial controlado com drogas
antiarrtmicas ou com possibilidade de ablao curativa da
arritmia (III - NE=D).
B - Tratamento cirrgico da FA
A abordagem cirrgica da FA iniciou-se em 1991 com a
proposta de Cox e cols61 que, com base em mapeamento da
arritmia em animais e humanos, desenvolveram um procedimento denominado cirurgia do labirinto, Maze, na lngua
inglesa, com o objetivo de eliminar a arritmia, manter a funo sinusal e a conduo AV, assim como de restaurar a contrao atrial. A tcnica consiste em realizar diversas incises cirrgicas em ambos os trios de modo a constituir um
verdadeiro labirinto, alm de extirpar os apndices atriais e
18
Arq Bras Cardiol

isolar, eletricamente, as veias pulmonares. As incises formam barreiras eltricas que impedem a propagao das frentes de onda reentrantes da FA e compartimentalizam o miocrdio atrial, impedindo a perpetuao da arritmia. As incises, ainda, direcionam o impulso sinusal para todas as partes do miocrdio atrial, incluindo o n AV, de modo a manter
sua funo contrtil. O isolamento das veias pulmonares
tem a finalidade de prevenir o inicio da FA, discriminando
focos arritmognicos potenciais, dentro ou prximo s veias
pulmonares, em relao ao tecido atrial restante e as regies
com perodo refratrio mais curto.
As publicaes mais recentes de Cox e cols.61, inclundo modificaes da tcnica inicialmente proposta (CoxMaze III), demonstraram controle da FA em cerca de 90%
dos casos.
A associao de valvulopatia mitral e FA foi documentada h vrias dcadas e estima-se que, atualmente, mais de
50% dos pacientes com disfuno valvar grave apresentam
FA. Brodell e cols62 corroboraram esses achados, demonstrando que a prevalncia de FA crnica em pacientes submetidos abordagem cirrgica valvar mitral de cerca de 50%.
Tambm foi observado que, aproximadamente 75% dos portadores de FA crnica no momento da abordagem cirrgica da
valva mitral, permanecem com a arritmia no ps- operatrio.
A associao de correo de valvopatia mitral com cirurgia de Cox praticamente no compromete os resultados
da cirurgia do labirinto isolada. As sries recentes demonstram taxas de sucesso variando entre 70% e 90% com
ndice de mortalidade entre 1% e 2%. As complicaes mais
comuns so inerentes s prprias condies cirrgicas e incluem reteno hdrica, disfuno do n sinusal e perda da
contrao atrial transitria ou permanente.
A cirurgia do labirinto demorada e requer um padro de incises atriais complexo, extensas suturas, provoca perda sangnea significativa e tempo de circulao extracorprea prolongado. Porm, at o momento, considerada a abordagem cirrgica para FA melhor avaliada, com relatos da experincia, a longo prazo, de diversos Centros.
Entretanto, procedimentos modificados esto sendo desenvolvidos com o objetivo de diminuir o tempo cirrgico e
as complicaes ps-operatrias.
As propostas de diferentes grupos envolvem, invariavelmente, a simplificao da tcnica e, recentemente, Sueda
e cols.63 desenvolveram uma tcnica de abordagem especifica da regio posterior do AE para o tratamento de pacientes
com valvulopatia mitral e FA crnica. Aps 6 meses de seguimento, 78% dos casos no apresentavam FA, sendo que
61% tinham recuperado a contratilidade atrial esquerda. Os
resultados, a longo prazo, demonstraram uma proporo
atuarial de eliminao de FA de 74%, em 3 anos.
Gaita e cols.64, Williams e cols.65, Tuinenburg e cols.66 e
Kalil e cols67 tambm desenvolveram cirurgias direcionadas
regio posterior do AE, isolando as veias pulmonares com
crioablao, com radiofreqncia ou com incises cirrgicas, obtendo manuteno de ritmo sinusal, a mdio prazo,
em 70% a 90% dos pacientes.
Os achados acima referidos e as perspectivas emer-
Arq Bras Cardiol

gentes de aperfeioamento das tcnicas sugerem que, a

exemplo do sucesso dos procedimentos cirrgicos para FA
crnica valvar em portadores de cardiopatia isqumica ou
congnita, com FA sintomtica no momento do tratamento
cirrgico, tambm deve-se considerar a abordagem concomitante da arritmia.
Recomendaes para tratamento cirrgico da FA
Classe I - Nenhuma;
Classe IIa - Pacientes com valvulopatia mitral e FA
que tm indicao de correo cirrgica da valvulopatia
(NE= B);
Classe IIb - Pacientes com FA que necessitam cirurgia
cardaca por outra causa (NE= B);
Classe IIb - Pacientes com FA sintomtica refratrios
ao tratamento clnico ou ablao por cateter (NE= B);
Classe III - Pacientes com FA assintomtica ou oligossintomtica sem indicao de cirurgia cardaca (NE=B).
C - Estimulao cardaca artificial
O papel da estimulao cardaca artificial na teraputica e preveno da FA est relacionado regularizao do
ritmo e ao controle da freqncia cardaca. Na FA permanente com baixa freqncia ventricular adquirida ou induzida (por frmacos ou ablao), a estimulao ventricular
convencional ou multisstio (insuficincia cardaca refratria) provoca regularizao do intervalo R-R e da freqncia
cardaca46.
Na FA recorrente (paroxstica ou persistente), associada ou no disfuno do n sinusal, a estimulao atrial
convencional ou multisstio tem demonstrando evidncias
de reduo de recorrncia e da instalao da forma clnica
permanente68. Alm disso, serve de suporte para o uso de
antiarrtmicos com maior segurana, por correo da bradicardia. Tambm foram desenvolvidos algoritmos especficos para a preveno da FA recorrente como: overpace, que
possibilita a estimulao atrial constante, elevando a freqncia sempre que for detectada uma ativao atrial espontnea, overdrive, que permite inibir taquiarritmias atriais
por estimulao em alta freqncia e a regulao da freqncia ventricular, que ajusta o intervalo de estimulao
ventricular de acordo com o ciclo espontneo pregresso,
eliminando variaes rpidas do intervalo RR.
Ademais, vrios recursos diagnsticos incorporados
aos marcapassos convencionais ou com a finalidade especfica de otimizar o diagnstico e a teraputica dos pacientes com FA podem ser utilizados como alternativas de programao. Assim, podem ser disponibilizados: 1) sensores
para adaptao de freqncia de estimulao, que corrigem
a insuficincia cronotrpica; 2) mudana automtica de
modo, que permite a identificao automtica da FA; 3) mudana automtica para modo VVI e rate smoothing, que impede as oscilaes bruscas de freqncia ocasionadas pelas arritmias atriais transitrias; 4) registro e armazenamento
do eletrocardiograma intracavitrio, ou histogramas de freqncia cardaca atrial; 5) transmisso remota de eventos
por telefonia celular, que podem auxiliar no controle das recorrncias e na otimizao de antiarrtimicos.
Por outro lado, estudos recentes tm demonstrado resultados ainda no convincentes sobre o papel dos cardiodesfibriladores atriais.
Recomendaes para o uso de marcapasso cardaco artificial permanente
Classe I - 1) FA permanente com resposta ventricular
elevada, em pacientes submetidos ablao da juno AVtipo de estimulao: MP VVI-R (NE=A); 2) FA paroxstica
refratria, com resposta ventricular elevada, em pacientes
submetidos ablao da juno AV- tipo de estimulao:
MP DDD-R com mudana automtica de modo (NE=A);
3) FA permanente com bradiarritmia persistente ou intermitente, que agrava ou pode ser reconhecida como causa de
insuficincia cardaca - tipo de estimulao: VVI-R ou VVI-R
com ressincronizao (NE=B);
Classe II a - 1) FA paroxstica, associada disfuno
sinusal adquirida ou induzida por drogas necessrias e insubstituveis - tipo de estimulao: MP DDD-R com mudana automtica de modo e overpace (NE=B); 2) FA permanente com BAV em pacientes com cardiomiopatia dilatada e
ICC classe III e IV NYHA refratria ao tratamento clnico,
BRE (QRS > 130ms); DDFVE > 55mm e FE < 35% - tipo de estimulao: MP VVI-R com ressincronizao ventricular
(NE=B); 3) FA recorrente (paroxstica e persistente) com
BAV, em pacientes com cardiomiopatia dilatada e ICC classe
III e IV NYHA refratria ao tratamento clnico, BRE (QRS >
130ms), DDFVE > 55mm e FE < 35% - tipo de estimulao:
MP DDD-R com ressincronizao ventricular e mudana
automtica de modo (NE=B).
Classe II b - 1) FA paroxstica refratria a tratamento
clnico, sem outra alternativa teraputica, com relao direta
e documentada de bradicardia precedendo os episdios de
arritmia - tipo de estimulao: com conduo AV normal: MP
AAI-R com overpace. Com conduo AV comprometida:
MP DDD-R com mudana automtica de modo e overpace
(NE=C); 2) FA paroxstica em pacientes com distrbios da
conduo interatrial ou intra-atrial - tipo de estimulao:
MP DDD-R com ressincronizao atrial: biatrial ou bifocal
atrial direita (NE=C).
FA Ps-Cirurgia Cardaca
A prevalncia da FA ps-cirurgia cardaca estimada
entre 11% e 40% para pacientes submetidos revascularizao do miocrdio, 40% e 50% para correes valvares e em
at 60% para associaes desses dois procedimentos69.
Ocorre mais freqentemente entre o 1o e o 5o ps-operatrio,
com pico de incidncia no 2o dia. Na maioria dos pacientes,
a FA ps operatria bem tolerada e autolimitada, e, em cerca de 98% dos casos, ocorre reverso a ritmo sinusal em at
oito semanas ps-cirurgia. Pode ocorrer, entretanto, instabilidade hemodinmica, particularmente quando h disfuno diastlica do ventrculo esquerdo. Est associada a risco duas vezes maior de AVC69, assim como ao aumento da
19
morbidade e do custo do tratamento, graas ao maior tempo

de hospitalizao e s complicaes associadas. O tempo
de permanncia de pacientes que desenvolvem FA aumenta, em mdia, de dois a quatro dias em relao aos que permanecem em ritmo sinusal. A FA a principal causa de readmisso hospitalar ps-alta de cirurgia cardaca70.
Os achados clnicos mais comumente associados ao
risco de ocorrncia de FA ps-operatria esto na tabela
XII69,71-73.
Vrios achados clnicos foram descritos na patognese da FA ps-operatria (tab. XIII), entretanto no existem
dados consensuais a esse respeito.
A fisiopatologia da FA no ps-operatrio de cirurgia
cardaca envolve mltiplos fatores como: idade do paciente,
alteraes cardacas degenerativas pr-existentes, disperso
da refratariedade atrial, alteraes da velocidade de conduo
atrial e do potencial transmembrana atrial, assim como a hipocalemia ao prolongar a fase 3 da despolarizao, aumentar
o automatismo e diminuir a velocidade de conduo.
Por outro lado, Aranki e cols.71 descreveram os fatores
independentes preditivos de ocorrncia de FA no ps-operatrio: idade avanada; sexo masculino; hipertenso arterial sistmica; pneumonia no ps-operatrio; ventilao mecnica prolongada (>24h); uso de balo intra-artico e retorno ao ambiente de terapia intensiva.
Com relao ao tratamento da FA instalada no psoperatrio de cirurgia cardaca, as regras bsicas so similares aos casos no-cirrgicos. Assim, em termos gerais, recomenda-se: 1) na presena de instabilidade hemodinmica,
imediata cardioverso eltrica; 2) - nas outras condies,
Tabela XII - Fatores predisponentes de FA ps-operatria

Fatores predisponentes de FA ps-operatria
Idade avanada
Doena valvar (estenose mitral)
Aumento do tamanho atrial
Cardiomegalia
Hipotermia durante circulao extracorprea e
proteo durante a anxia miocrdica
Tempo prolongado de circulao extracorprea
Cirurgia cardaca prvia
Tnus adrenrgico elevado no ps-operatrio
Ausncia ou retirada de -bloqueador
Doena pulmonar crnica obstrutiva
Insuficincia renal crnica
Distrbios eletrolticos: hipocalemia ou hipomagnesemia
Arritmias atriais prvias
Pericardite
Revascularizao da artria coronria direita
Tabela XIII - Fatores provveis na patognese da FA ps-operatria

Fatores provveis na patognese da FA ps-operatria
Pericardite
Leso atrial pelo manuseio e canulao
Aumento atrial agudo por aumento de presso ou sobrecarga de volume
Proteo miocrdica inadequada
Infarto ou isquemia atrial
Estado hiperadrenrgico
Complicaes pulmonares
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controle da freqncia ou cardioverso farmacolgica, que

devem-se basear na susceptibilidade do paciente aos efeitos colaterais pr-arrtmicos; 3) - anticoagulao sempre que
possvel, considerando as circunstncias momentneas e
as co-morbidades que aumentam as chances de complicaes hemorrgicas.
Com relao preveno de FA ps-operatria, o uso
de betabloqueadores, sotalol e amiodarona tem sido muito
estudado, principalmente na revascularizao do miocrdio
em pacientes com frao de ejeo do ventrculo esquerdo
entre 43% a 68%. Um estudo meta-anlitico74 de 27 ensaios,
que avaliaram o papel do betabloqueador no ps-operatrio
de cirurgia cardaca, incluiu 3840 pacientes e demonstrou
que a incidncia de FA foi de 33% no grupo betabloqueador vs 19% no grupo controle (OR = 0,39; intervalo de confiana de 95%: 0,28 a 0,52). A anlise de estudos que avaliaram o uso do sotalol na preveno da FA, incluindo 1294
pacientes, demonstrou taxa de ocorrncia de FA de 17% no
grupo sotalol vs 37% no grupo controle (OR = 0,35; intervalo de confiana de 95%: 0,26 a 0.49). O uso de amiodarona foi
avaliado atravs de 9 estudos que incluram 1384 pacientes.
A amiodarona reduziu a taxa de ocorrncia de FA, em relao
ao controle, de 37% para 22,5% (OR = 0,48; intervalo de confiana de 95%: 0,37 a 0,61). Sotalol e outros betabloqueadores foram comparados diretamente em quatro estudos que
incluram 900 pacientes. A taxa de ocorrncia de FA foi de
22% no grupo dos betabloqueadores vs 12% no grupo sotalol (OR = 0,50; intervalo de confiana de 95%: 0,34 a 0,74).
Por outro lado, a estimulao cardaca temporria
para preveno de FA ps-operatria, tambm tem sido
avaliada. Dez estudos analisaram os efeitos do marcapasso,
utilizando eletrodos temporrios epimiocrdicos no psoperatrio de cirurgia cardaca, na maioria revascularizao
miocrdica. Foram comparadas as tcnicas de estimulao
do trio direito, trio esquerdo e ambos (simultaneamente)
com o grupo controle (convencional com FE:35-40). As trs
tcnicas avaliadas diminuram a incidncia de FA em relao
ao controle: biatrial - N:744, OR = 0,46 (IC-95%: 0,30 a 0,71);
trio direito n: 581, OR = 0,68 (IC-95%: 0,39 a 1,19); e trio
esquerdo- N:148, OR = 0,57 (IC- 95%: 0,28 a 1,16).
Recomendaes para pacientes com FA no ps-operatrio
de cirurgia cardaca
Classe I - 1) Administrao de betabloqueador oral,
com incio entre 3 a 5 dias antes de cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgia valvar, associada ou no, para
preveno de FA, a menos que ocorra contra-indicao.
(NE=A); 2) administrao de bloqueadores do n A-V para
controle de FC, em pacientes que desenvolvem FA psoperatria. (NE=B).
Classe IIa - 1) administrao de sotalol ou amiodarona
profiltica para pacientes com risco aumentado de ocorrncia de FA ps-operatria. (NE=B); 2) cardioverso farmacolgica ou cardioverso eltrica, em pacientes com FA psoperatria, como recomendado para casos no-cirrgicos.
(NE=B); 3) administrao de antiarrtmicos para pacientes
com FA ps-operatria recorrente ou refratria, para manu-
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teno do ritmo sinusal, como recomendado para casos

no-cirrgicos. (NE=B); 4) preveno do tromboembolismo
para pacientes com FA ps-operatria (completadas 48 h),
como recomendado para casos no-cirrgicos. (NE=B).
FA em Situaes Especficas
Algumas condies especificas, relacionadas idade,
cardiopatia de base, tipo nosolgico ou caracterstica clnica
de pacientes com FA merecem abordagem parte, a saber:
Crianas e adultos jovens - Em crianas e jovens com
corao normal, a FA muito rara. A prevalncia de arritmias
cardacas significativas de 22,5 para cada 100.000 consultas de pacientes com idade <18 anos, em Emergncia e, dentre esses, a FA representa menos de 5%75. A presena de
taquiarritmias atriais mais comum, apenas, entre crianas
com cardiopatia congnita, em seguimento tardio de cirurgia de Fontan.
Com relao ao mecanismo desencadeante, a maioria
dos casos de FA em crianas e jovens com corao normal
parece ser secundria a outras arritmias, como taquiarritmias
por feixe anmalo (mesmo oculto), flutter atrial istmo-dependente ou focos extrasistlicos em veias pulmonares76. O
prognstico desses pacientes bom, com baixo risco de
eventos tromboemblicos. Com relao teraputica, a
amiodarona muito eficaz na cardioverso, mas dose-dependente e provoca muitos efeitos adversos; a propafenona e a flecainida so as drogas mais utilizada na manuteno
do ritmo sinusal e a ablao por RF proporciona resultados
muito bons.
Atletas - A FA considerada a causa mais comum de
palpitaes prolongadas em atletas; cuja incidncia comprovadamente superior em relao a no-atletas da mesma
idade77,78. Cerca de 0,2% dos atletas de elite apresentam FA
paroxstica, entretanto, ela parece ser causa de 25 a 40% dos
episdios de palpitao de longa durao. Pode ocorrer durante treino, competio, recuperao ou mesmo repouso e,
eventualmente, levar interrupo da carreira.
O mecanismo fisiopatolgico parece estar relacionado
desregulao neuro-humoral com incremento do tnus
vagal ou ao uso de esterides anabolizantes e costuma ser
facilmente reproduzida por estimulao atrial.
O prognstico destes casos costuma ser muito favorvel; a arritmia freqentemente desaparece aps-a interrupo de atividade fsica por tempo determinado.
A abordagem diagnstica segue os mesmos critrios
gerais anteriormente descritos, com maior nfase para o teste ergomtrico, que pode revelar os limites mximos de atividade fsica desencadeadores da FA78.
Com relao teraputica, como algumas modalidades
esportivas impedem o uso de betabloqueador e o digitlico,
apresenta importante reduo de ao sobre a conduo
AV durante atividade esportiva, o controle da freqncia
pode ser difcil. As drogas mais comumente utilizadas para
manuteno do ritmo so propafenona e flecainida. Por outro lado, na presena de doena cardaca estrutural ou fato-
res de risco para eventos emblicos, pode ser necessria a

anticoagulao plena, o que desqualifica o atleta para participao em esportes de contato fsico.
Como alternativa teraputica, a ablao por radiofreqncia pode curar uma srie de taquiarritmias atriais desencadeadoras de FA, incluindo as formas focais. Aps sua realizao com sucesso, a retomada das atividades esportivas pode
ocorrer aps 3 a 6 meses de seguimento sem sintomas78,79.
Idosos - Sabe-se que a incidncia de FA dobra a cada
dcada de vida, depois dos 60 anos de idade. A prevalncia
de aproximadamente 2,3% > 40 anos, 5,9% > 65 anos e 10%
> 80 anos de idade. Aproximadamente 1/3 dos pacientes
apresentam FA paroxstica, e 2/3 FA permanente 80. Foi demonstrado, tambm, que: a presena de FA em idosos est
francamente associada ao risco aumentado de sncopes e
AVC***; a gravidade do quadro est relacionada presena de outras doenas e, nos idosos, cerca de 60% dos casos
esto associados s seguintes morbidades: valvulopatias
(8%), hipertenso arterial sistmica (16%) e cardiopatia
isqumica (12%); o hipertireoidismo se associa presena
de FA em at 24% dos casos. Freqentemente manifesta
sintomas inespecficos, como depresso, perda de apetite,
cansao, emagrecimento e diarria e, por isso, recomendase sistematicamente a dosagem de TSH em idosos com FA.
A abordagem teraputica do idoso com FA segue, em
linhas gerais, as mesmas regras estabelecidas para adultos
jovens, com a ressalva de que o uso dos antiarrtmicos em
idosos deve ser muito mais criterioso, pois porque esses,
freqentemente, apresentam: doenas associadas, alteraes cognitivas e propenso a disfunes renais ou hepticas81. Antiarrtmicos da classe I manifestam taxas mais elevadas de efeitos pro-arrtmicos em idosos e a cardioverso
eltrica para ritmo sinusal, demonstra resultados imediatos
e a curto prazo iguais aos observados em adultos jovens.
Recomendaes gerais para abordagem do idoso com
FA devem incluir tambm ressalvas especificas anticoagulao, relacionadas prpria idade: idade >60 anos sem
fatores de risco-AAS 325mg/d; idade> 60anos com fatores
de risco- anticoagulao plena (RNI:2-3); opcional: associar
AAS 81 -162mg/d; idade> 70 anos: anticoagulao plena
(RNI: 2)
Cardiomiopatia hipertrfica - A incidncia de FA em
CMH estimada entre 10 a 25%, e os fatores que mais influenciam a sua ocorrncia so: idade, dimenses do trio
esquerdo e presena de insuficincia cardaca. Esta disfuno miocrdica, cuja principal caracterstica fisiopatolgica
a reduo da complacncia do VE, na presena de FA paroxstica, em geral, manifesta importantes alteraes hemodinmicas e sintomas muito limitantes. importante destacar
que no existem ensaios clnicos bem delineados ou randomizados a respeito da teraputica da FA em CMH, como farmacolgica, estimulao artificial (marcapasso atrial e desfibrilador implantvel) e ablao por cateter (focal e da juno
AV). Assim, as recomendaes para abordagem da FA na
CMH seguem as regras gerais descritas para outras cardiopatias, com algumas incluses especficas.
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Recomendaes para reverso da FA paroxstica na CMH

Classe I - pacientes com instabilidade hemodinmica
ou refratrios medicao antiarrtmica devem ser submetidos cardioverso eltrica (NE= C); 2) pacientes com estabilidade hemodinmica devem ser submetidos administrao de: amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina,
procainamida ou sotalol (NE= C) e anticoagulao com
manuteno do RNI entre 2 e 3 (NE= B).
Classe IIb - Implante de desfibrilador atrial (NE= D).
Classe III - Nenhuma
Recomendaes para controle da freqncia cardaca em
pacientes com CMH e FA Permanente:
Classe I - 1) administrao de beta-bloqueador, verapamil, diltiazem, amiodarona ou sotalol. (NE= C); 2) ablao do
ndulo AV, em casos de refratariedade a drogas
Classe IIa - ablao do ndulo AV e implante de
marcapasso definitivo (NE=C).
Classe III - administrao de digitlicos NE=C).
Recomendaes para manuteno do ritmo sinusal em
pacientes com CMH e FA paroxstica:
Classe I - Nenhuma
Classe IIa - 1) administrao de propafenona, disopiramida e amiodarona (NE=C); 2) implante de marcapasso, na
presena de FA claramente relacionada bradicardia documentada. (NE=C).
Classe IIb - 1) implante de desfibrilador atrial. (NE=D);
2) ressincronizao atrial, na presena de distrbios da conduo interatrial (NE=D); 3) ablao de veias pulmonares
ou cirurgia de Cox (NE=D).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW) - FA
paroxstica uma arritmia comum nos pacientes com sndrome de SWPW e pode ser observada em at 1/3 deles82.
Sugere-se que, nesses casos, a ocorrncia de FA deve-se ao
aumento da vulnerabilidade atrial, acompanhada por alteraes hemodinmicas durante os episdios de taquicardia
por reentrada atrioventricular ou por anormalidade atrial
intrnseca. Na vigncia da FA, os impulsos atriais so conduzidos de forma rpida pela via anmala, podendo induzir
fibrilao ventricular (FV) e morte sbita, cuja ocorrncia,
entretanto, baixa (0,6% ao ano) 83. Os pacientes com
SWPW considerados de risco para essas complicaes so
os que apresentam: perodo refratrio curto da via anmala
(<250ms), intervalo R-R curto durante FA com complexos
QRS pr-excitados ou mltiplas vias.
importante destacar que o tratamento ablativo da
SWPW reduz sensivelmente a recorrncia de FA a longo
prazo, sugerindo a participao importante da via anmala
na gnese dessa arritmia. Por isso, a ablao por cateter
considerada alternativa teraputica primria para esses pacientes, sobretudo na presena de sncope ou FA.
Assim, fica claro que as recomendaes para a abordagem de pacientes com sndrome de WPW e FA devem se
basear na gravidade da doena e na apresentao clnica da
arritmia:
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Recomendaes para pacientes com sndrome de WPW e

FA paroxstica:
Classe I - 1) cardioverso eltrica imediata (preveno
de FV) nos casos de FC rpida e instabilidade hemodinmica. (NE=B); 2) ablao por cateter da via anmala em pacientes com FC elevada e sncopes ou perodo refratrio efetivo
da via anmala curto (=270ms) (NE=B); 3) administrao de
propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosa
para restaurar o ritmo sinusal, nos casos de complexo QRS
largo(=120ms), na ausncia de instabilidade hemodinmica.
(N=C); 4) excepcionalmente, administrao de medicao
intravenosa (propafenona, amiodarona, procainamida), nos
casos de FA com complexos QRS pr-excitados e instabilidade hemodinmica, quando a cardioverso eltrica indisponvel (NE=D).
Classe IIb - 1) procainamida, disopiramida ou amiodarona endovenosa em pacientes hemodinamicamente estveis, com FA com complexos QRS pr-excitados. (NE=B).
Classe III - 1) administrao de adenosina, beta-bloqueador, digitlico, diltiazem ou verapamil (NE=B).
Consideraes Finais e Direes Futuras

Conforme expresso no inicio desta Diretriz, a FA no
somente a arritmia mais freqente em clnica, mas tambm a
de mais fcil diagnstico e a de mais difcil tratamento, devido a mecanismos, substratos e apresentao clnica heterognea. O cardiologista clnico e o clnico geral podem encontrar dificuldades em definir escolhas teraputicas apropriadas e modernas, apenas por no poder acompanhar a
grande quantidade de dados oferecidos pela mdia cientfica. Assim, este documento, resultado no apenas da sntese da literatura disponvel, mas tambm de uma ampla discusso e adaptao realidade brasileira realizada por especialistas, pretende auxiliar os colegas que lidam com FA a
tratar melhor seus pacientes, fazendo escolhas teraputicas
mais apropriadas. Estas diretrizes no pretendem indicar a
deciso a ser tomada, mas oferecer ao clnico o espectro de
decises possveis e as evidncias atuais que, considerando as caractersticas clnicas dos pacientes, assim como
seus valores e expectativas, serviro de base para sua prpria deciso.
Alm disso, as recomendaes expressas neste documento podem facilitar o relacionamento com os diferentes
organismos de Sade Pblica.
A quantidade de situaes clnicas em que a FA se
apresenta como desafio teraputico, bem como a diversidade de opes teraputicas, , em parte, uma prova de que
ainda estamos longe do tratamento ideal: eficiente, seguro e
de baixo custo para a maioria dos casos, a fim de permitir
que um contingente cada vez maior de mdicos possa
aplic-los aos seus pacientes.
A partir da posio atual, podemos antecipar, com
ponderada convico, possveis caminhos: alguns imediatos e outros mais distantes. A julgar pelo interesse da comunidade de especialistas, as tcnicas de ablao esto entre
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os primeiros e devero receber um nmero considervel de

propostas que envolve cateteres e fontes de energia mais
apropriadas. Propostas que, certamente, tornar-se-o de
mais fcil manuseio e, provavelmente, podero oferecer a
cura para os casos bem selecionados. Ademais, o desenvolvimento tecnolgico aumentar o interesse por estas
tcnicas e o nmero de eletrofisiologistas dedicados ao procedimento de ablao de FA.
Por outro lado, a industria farmacutica poder tambm nos surpreender com a introduo de novo medicamento, capaz de atuar sobre o remodelamento atrial e interferir, eficazmente, na ocorrncia e sustentao da FA. Entretanto, at o momento, no temos conhecimento, de qualquer produto em desenvolvimento com tais caractersticas.
Ainda com relao aos frmacos, nossas expectativas ime-
diatas se concentram na aprovao para uso clnico da droga ximelagatran, um inibidor direto da trombina, de uso
oral, que, segundo este documento, parece ser to efetivo
como o cumadin, na preveno do tromboembolismo, a mais
grave comorbidade da FA, sem os inconvenientes conhecidos desse medicamento.
Finalmente, para um futuro no to prximo, talvez a
engenharia gentica oferea-nos outra opo teraputica.
Pesquisadores franceses e chineses identificaram um gene
(KCNQ1) que controla os movimentos de potssio atravs
da membrana celular, que poderia explicar a ocorrncia de
FA em algumas famlias estudadas. Este novo conhecimento das bases moleculares da FA poder nos conduzir ao diagnstico pr-sintomtico dessa arritmia e ao desenvolvimento de novas e auspiciosas teraputicas.
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Bases Anatmicas e Mecanismo

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Investigao do Paciente com FA

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Prognstico de Pacientes com FATromboembolismo e Fatores de Risco

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maiores. Na faixa etria de 50 a 59 anos, de 1,5% ao ano; na

do dados do Medicare, dentre 749.988 pacientes seguidos

Controle de Freqncia Cardaca

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ACO 3 sem s (RNI 2-3)

CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacolgica***

Os procedimentos teraputicos realizados na reverso da FA para ritmo sinusal so:

inicial ou paroxstica so a propafenona e a amiodarona.

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FA > 100 bpm em repouso?

Heparina (PTT 1,5-2 X vlr basal)

ACO 3 sem s (RNI 2-3)

CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacolgica***

CVE 200 - 360 J (caso no tenha sido realizada previamente)

Manter ACO (RNI 2-3) + Controle de FC

Considerar: CVE interna; Maze; Abl N AV + MP;

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Tabela I - Recomendaes de frmacos para a cardioverso qumica de

risco de pr-arritmia (torsades de pointes), que geralmente

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instabilidade hemodinmica importante (edema agudo de

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estabelecida. Entretanto, nos casos de FA estveis com

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rncia muito maior que nos pacientes em que o tempo de

Tabela II - Caractersticas dos frmacos utilizados para manuteno

Efeitos adversos potenciais

Torsades de pointes, glaucoma,

Torsades de pointes, insuficincia

Torsades de pointes, distrbio

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de maiores taxas de recorrncias. Na presena de sncope,

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Tabela III - Fatores que predispem pr-arritmia ventricular pelos

Intervalo QT longo (QTc>460 ms)

QRS largo (> 120 ms)

Resposta ventricular rpida

C - Controle da freqncia cardaca na FA e no flutter atrial

Aumento rpido da dose

Aps incio de um frmaco

Alteraes da conduo ou da formao do impulso

Disfuno sinusal, bloqueio atrioventricular

CVE 200 - 360 J OU CV Farmacolgica*

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