Unlock-TM - Enfermagem Com Familias

Alexandra Paula Costa Freitas
ENFERMAGEM COM FAMLIAS

Perspectiva dos Enfermeiros de Cuidados de Sade Primrios
da Regio Autnoma da Madeira
Dissertao de Candidatura ao Grau de Mestre em

Cincias de Enfermagem submetida ao
Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar
Orientador:
Professora Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins
Doutorada em Cincias de Enfermagem
Diz-me que instrumentos tu utilizas raramente, frequentemente,

a maior parte das vezes ou nunca para prestar cuidados
e eu te direi que cuidados tu prestas.
Marie-Franoise Collire (1982)
Siglas
CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

DL Decreto-lei
DLR Decreto Legislativo Regional
DR Decreto Regional
DRR Decreto Regulamentar Regional
CS Centros de Sade
CSP Cuidados de Sade Primrios
IAEF Importncia Atribuda Enfermagem com Famlias
ICN International Council of Nurses
OE Ordem dos Enfermeiros
OMS Organizao Mundial de Sade
PEEF - Percepo dos Enfermeiros da Enfermagem com Famlias
PPEF Percepo da Prtica da Enfermagem com Famlias
RAM Regio Autnoma da Madeira
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
UNICEF - United Nations Children's Fund
AGRADECIMENTOS
Queremos, de uma maneira muito sincera, expressar o nosso agradecimento a

todas as pessoas que foram, de igual modo, peas fundamentais na concretizao deste
trabalho.
Professora Doutora Manuela Martins, enquanto minha orientadora, por toda a

colaborao, apoio e clarificao fundamental para a concluso deste trabalho.
minha amiga, Maria Joo Rodrigues, pelo seu afecto, incentivo dirio, opinio
sempre crtica, disponibilidade permanente e suporte no tratamento estatstico dos dados.
Cristina, Marta e Doroteia pela amizade e por toda a colaborao, incentivo,

apoio e dedicao.
Ao Dr. Jos Manuel, pela sua disponibilidade na ajuda do tratamento estatstico

dos dados.
Direco de Enfermagem, Chefes e Supervisoras dos Cuidados de Sade

Primrios da RAM por todo o apoio e disponibilidade demonstradas.
Aos profissionais de enfermagem dos Cuidados de Sade Primrios da RAM pela

sua imprescindvel participao no estudo.
Finalmente, e de forma muito especial, ao meu marido e filhos,

carinho, incentivo e apoio que ao longo destes anos me dispensaram.
O meu sincero obrigado!
por todo o
RESUMO
As famlias tm sido objecto de especial ateno nos ltimos tempos em diversas
reas cientficas. A Enfermagem, no sendo excepo, assumiu a importncia de
promover o Enfermeiro de Famlia, como forma de melhorar a qualidade dos cuidados,
devendo este profissional desenvolver a sua actividade integrado numa equipa
multidisciplinar, dirigindo-se famlia ao longo do seu desenvolvimento necessitando,
para tal, de dispensar muito tempo no seu domiclio.
Deste modo, este estudo, do tipo descritivo e exploratrio, teve como principal
objectivo conhecer a Percepo dos Enfermeiros sobre a Enfermagem com Famlias
(PEEF), em duas dimenses: a Percepo da Prtica da Enfermagem com Famlias (subescala PPEF) e a Importncia Atribuda Enfermagem com Famlias (sub-escala IAEF).
Sendo que os valores
A populao alvo foi o universo dos enfermeiros na prestao directa de cuidados
e/ou na gesto a exercer funes nos Centros de Sade da Regio Autnoma da
Madeira, sendo a populao amostral constituda por 372 sujeitos.
Face aos resultados obtidos, conclui-se que:
Os sujeitos em estudo atribuem nveis mais elevados Importncia de uma
Enfermagem com Famlias ( x IAEF=167.35) comparativamente percepo da
aplicabilidade na prtica desta mesma abordagem ( x PPEF=119.33).
Existe uma correlao estatisticamente significativa e positiva entre as duas subescalas.
Os grupos de enfermeiros com licenciatura e mestrado e enfermeiros
especialistas, chefes e supervisores atribuem maior importncia Enfermagem com
Famlias.
O tipo de formao acadmica sobre famlia usufruda pela populao amostral
tem um efeito estatisticamente significativo nas duas sub-escalas.
Relativamente concepo dos inquiridos sobre Enfermagem de Famlia, apenas
24 dos sujeitos a concebem numa perspectiva idntica do estudo; 75 identificam-na
como uma metodologia de trabalho e 107 como uma das possveis abordagens
alternativas descritas na literatura.
Como factores dificultadores e facilitadores de uma interveno na famlia a
maioria dos inquiridos aponta as caractersticas organizacionais, com destaque para os
recursos humanos, seguidos das caractersticas da formao, onde se distingue a
formao na rea da famlia.
ABSTRACT
In the last years, families have been the main target of different areas of scientific
studies. Nursing is no exception and assumed the importance to promote the Family
Nurse to improve nursing care. To do so this nurse must develop his/her activity as a part
of a multiprofessional team, being the family the main target across his life development
and working in their homes.
Thus, the main goal of this exploratory, descriptive study is to know the Nurses
Perception about Family Nursing (NPFN), in two dimensions: the Perception of Family
Nursing Practice (subscale PFNP) and the Importance Assigned to Family Nursing
(subscale IAFN).
The sample was comprised of 372 nurses in direct care and/or in the management
in the Health Centres of Madeira Island.
Compared with the results we can conclude that:
The nurses attach higher levels at the importance of an approach in Family
( x IAEF=167.35) than its applicability in their practice ( x PPEF=119.33). .
There is positive significant correlation between both subscales.
The group of nurses with a higher level of education (university and masters
degree) and specialized nurses, chiefs and supervisors perceived a greater importance to
the Family Nursing.
The curricular formation on family each individual possesses has a significant
statistic effect in both subscales.
In the Family Nursing definition of the 328 answers given, only 24 individuals have
associated the three context units in survey, 75 mentioned it as a work methodology and
107 as one of the possible approaches in Family Nursing described in the literature.
As barriers and facilitators factors of an intervention in Family, nurses reported the
ones associated with the characteristics of the institution where the human resources are
the most relevant. Then the importance is given to the characteristics of formation, being
the formation in the family area most mentioned.
NDICE
INTRODUO ........................................................................................................... 21
PARTE I ENFERMAGEM COM FAMLIAS: O RENASCER DE UM PARADIGMA

1 - ENFERMAGEM COM FAMLIAS ......................................................................... 27
1.1 - FAMLIAS EVOLUO DE CONCEITOS ........................................... 27
1.1.1 - Famlias Contemporneas Portuguesas ..................................... 37
1.2 - O RENASCER DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM FAMLIAS . 39
1.3 - NVEIS DE INTERVENO EM ENFERMAGEM COM FAMLIAS ........ 55
2 - CONTRIBUTOS PARA UMA EFECTIVA ENFERMAGEM COM FAMLIAS ........ 61
2.1 ESTRUTURAS TERICAS DO MODELO DE CALGARY DE
AVALIAO E INTERVENO FAMILIAR ........................................... 64
2.2 PROCESSOS DE ASSISTNCIA FAMLIA ........................................ 70
3 - CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS: CONTEXTO PARA
A ENFERMAGEM DE SADE FAMILIAR ................................................................ 95
3.1 - PERCURSO DOS CUIDADOS DE SADE
PRIMRIOS EM PORTUGAL ................................................................ 97
3.2 - PERCURSO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS NA RAM ........ 104
PARTE II ANLISE DA PERCEPO DOS ENFERMEIROS SOBRE

A ENFERMAGEM COM FAMLIAS
1 - METODOLOGIA ....................................................................................... 115
1.1 CONCEPTUALIZAO DA INVESTIGAO E OBJECTIVOS ........ 115
1.2 VARIVEIS EM ESTUDO .................................................................. 117
1.3 UNIVERSO E AMOSTRA ................................................................. 118
1.3.1 Caractersticas scio demogrficas e scio profissionais ........ 118
1.4 INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS..................................... 122
|13
1.4.1 Pr-teste ..................................................................................... 123

1.4.2 - Caractersticas Psicomtricas ...................................................... 125
1.5 PROCEDIMENTOS TICOS ................................................................. 137
1.6 TRATAMENTO ESTATSTICO .............................................................. 138
2 ENFERMAGEM COM FAMLIAS PRTICA E IMPORTNCIA ............ 141
3 CONCLUSES.......................................................................................... 155
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 165
ANEXOS
Anexo I Servios de Sade na RAM................................................................ 183
Anexo II Carta dirigida aos juzes para apreciao do instrumento de colheita de
dados .......................................................................................................................... 187
Anexo III Instrumento de colheita de dados .................................................... 191
Anexo IV Pedido de autorizao e consentimento para aplicao do instrumento
de colheita de dados .................................................................................................. 199
Anexo V Agenda da reunio com a Direco de Enfermagem, Supervisoras e
Chefes dos CSP.......................................................................................................... 205
Anexo VI Carta endereada aos Chefes dos Centros de Sade .................... 209
Anexo VII Carta introdutria ao instrumento de colheita de dados ................. 213
Anexo VIII Diferenas das estatsticas, resultantes da anlise das variveis com e
sem outliers................................................................................................................. 217
Anexo IX Distribuio das variveis em estudo .............................................. 221
Anexo X Tabelas das frequncias conjuntas da PPEF e da IAEF ................... 225
|14
NDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Ciclo de Sade e de Doena da Famlia..........................................................53

Figura 2 - Contexto da Enfermagem de Famlia...............................................................54
Figura 3 - Fontes Conceptuais das Teorias de Enfermagem de Famlia ..........................62
Figura 4 - Processo contnuo da comunicao bidirecional na interaco entre a famlia e
o enfermeiro ...................................................................................................75
Figura 5 - Diagrama do Modelo Calgary de Avaliao Familiar........................................77
Figura 6 Genograma.....................................................................................................80
Figura 7 Ecomapa e respectiva simbologia...................................................................82
Figura 8 - O Enfermeiro de Sade Familiar, a Sade Pblica e os Cuidados de Sade
Primrios ........................................................................................................96
Figura 9 - Diagrama da Intercooperao interna entre as Unidades
do Centro de Sade .....................................................................................103
Figura 10 - Diagrama de Estudo ....................................................................................116
|15
NDICE DE QUADROS
Quadro 1 Caractersticas das famlias saudveis ......................................................... 36

Quadro 2 Foco de ateno da Enfermagem com Famlias, denominao e autores que
a recomendam. ........................................................................................... 55
Quadro 3 - Nveis de prtica da Enfermagem de Famlia ................................................ 56
Quadro 4 Exemplos de Escolas de Enfermagem com abordagem Famlia no seu
plano curricular............................................................................................ 58
Quadro 5 - Ideias centrais do ps-modernismo aplicadas famlia. ................................ 65
Quadro 6 - Ideias centrais da teoria dos sistemas aplicadas famlia............................. 65
Quadro 7 - Ideias centrais da ciberntica aplicadas famlia. ......................................... 67
Quadro 8 - Ideias centrais da teoria da comunicao aplicadas famlia........................ 67
Quadro 9 - Ideias centrais da teoria da mudana aplicadas famlia. ............................. 68
Quadro 10 - Ideias centrais da biologia da cognio aplicadas famlia. ........................ 70
Quadro 11 - Ciclo Vital de Duvall relacionado com preocupaes/necessidades em
sade. ......................................................................................................... 84
Quadro 12 Comparao dos itens com correlaes elevadas .................................... 125
Quadro 13 - Valores prprios e varincia explicada da PEEF ....................................... 130
Quadro 14 Estrutura factorial da PEEF ...................................................................... 131
Quadro 15 - Valores prprios e varincia explicada da Prtica e da Importncia .......... 132
Quadro 16 Consistncia interna da PPEF e da IAEF.................................................. 134
Quadro 17 Correlao item-restante da PPEF ........................................................... 135
Quadro 18 Correlao item-restante da IAEF............................................................. 135
Quadro 19 Estabilidade temporal da PPEF e da IAEF................................................ 136
Quadro 20 Teste igualdade de propores nos grupos extremos para a PPEF e a
IAEF.......................................................................................................... 145
|16
Quadro 21 Correlao entre a PPEF e a IAEF............................................................146

Quadro 22 Correlaes das sub-escalas com a idade e o tempo de exerccio nos CSP
..................................................................................................................146
Quadro 23 Diferenas entre as sub-escalas e o sexo, habilitaes acadmicas e
categoria profissional.................................................................................147
Quadro 24 - Diferena entre a PPEF e a IAEF e a formao acadmica sobre famlia..148
Quadro 25 Significao da Enfermagem de Famlia ...................................................150
Quadro 26 - Factores dificultadores de uma Enfermagem com Famlias ......................151
Quadro 27 - Factores facilitadores de uma Enfermagem com Famlias .........................153
|17
NDICE DE TABELAS
Tabela 1 Grupo etrio e sexo ...................................................................................... 119

Tabela 2 Categoria profissional e tempo de exerccio na categoria ............................. 119
Tabela 3- Concelho onde desempenham funes, rea funcional, tempo de exerccio nos
CSP e habilitaes acadmicas...................................................................... 120
Tabela 4 - Formao especializada.............................................................................. 121
Tabela 5 - Formao acadmica com contedos da famlia ......................................... 122
Tabela 6 Mdias e desvios padro da PPEF.............................................................. 142
Tabela 7 Mdias e desvios padro da IAEF ............................................................... 142
Tabela 8 Grupos extremos da PPEF e da IAEF ......................................................... 145
|18
NDICE DE GRFICOS
Grfico 1 Scree Plot dos valores prprios da PEEF ....................................................130

Grfico 2 Respostas alternativas PPEF e IAEF.....................................................144
Grfico 3 - Conceptualizao da Enfermagem de Famlia .............................................150
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Enfermagem com Famlias - Perspectiva dos Enfermeiros de Cuidados de Sade Primrios da RAM
INTRODUO
A Declarao Universal dos Direitos do Homem e a Constituio da Repblica
Portuguesa reconhecem que a famlia constitui uma clula fundamental de valor
inalienvel da sociedade. Esta opinio foi recentemente reforada pela Resoluo do
Conselho de Ministros n 50/2004 - 100 Compromissos para uma Poltica de Famlia.
A famlia, percebida como um sistema e reconhecida como um espao privilegiado
de realizao pessoal e de desenvolvimento moral e social, bem como o meio, por
excelncia, de transmisso de valores potenciadores de sade, de solidariedade, de
justia e de cidadania, impe ao poder poltico a promoo de uma poltica integrada da
famlia, a que a Enfermagem no alheia.
Hanson (2005), refere mesmo que a enfermagem de famlia tem a sua origem na
pr-histria. No entanto, e aps um interregno que correspondeu a uma mentalidade
individualista nas foras sociais e ideolgicas, a Enfermagem retoma actualmente esta
verdade assumindo novas propores com o mpeto alcanado na Conferncia
Interministerial de Munique organizada pela Regio Europeia da OMS, com a temtica O
Enfermeiro de Famlia. Esta, foi um marco histrico para a enfermagem europeia, uma
vez que os Enfermeiros so reconhecidos como um recurso fundamental para a
mudana, nomeadamente no papel que podem desenvolver na interveno na
comunidade, centrada na famlia.
Os cuidados de enfermagem dirigidos famlia foram ainda objecto de uma
recomendao na Conferncia Europeia sobre Cuidados de Enfermagem em 1988.
Passada uma dcada, a OMS, no quadro actual das polticas de sade SADE 21
introduz o conceito de um novo tipo de enfermeiro, o Enfermeiro de Sade Familiar. Esta
Organizao considera que este profissional contribuir para atingir os 21 objectivos
traados nas polticas para o sculo vinte e um, trabalhando no seio de uma equipa
multidisciplinar de profissionais de sade.
A reestruturao dos cuidados de sade e o movimento no sentido de diminuir o
perodo de hospitalizao expandiram e ampliaram a prtica de enfermagem com base
na famlia. O incentivo para cuidados ambulatrios e para uma rede de suporte mais
ampla e flexvel na assistncia a portadores de doenas crnicas, so tambm exemplos
de mudanas que tm exigido a incluso da famlia no plano de cuidados.
|21
Na verdade, o contexto actual de assistncia caracteriza-se pela carncia de

reforar e/ou efectuar algumas mudanas na nossa maneira de pensar e praticar os
cuidados de sade, colocando a famlia e a comunidade no centro da nossa interveno.
Estas demandas levam-nos a reconhecer a importncia do aprofundamento e/ou
aquisio de conhecimentos e habilidades de interveno, a fim de que possamos assistir
as famlias numa perspectiva sistmica, quer para promover a sade, atravs do ensino
de estilos de vida saudveis, quer para promover o autocuidado no sentido de diminuir ou
aliviar os sofrimentos emocionais, fsicos e espirituais (Wright & Leahey, 2002, p. 173) da
doena. Deste modo, exigido aos enfermeiros saberes desenvolvidos em reas
especficas e afins enfermagem, de maneira a incorpor-los numa abordagem de
famlia. S assim poderemos desenvolver uma prtica confivel garantindo a qualidade
dos cuidados prestados.
Face a isto, e porque durante dez anos desenvolvemos a nossa prtica profissional
em meio comunitrio, experimentamos uma certa inquietao quanto ao estdio em que
se encontram os Enfermeiros de Sade Comunitria da Regio Autnoma da Madeira
(RAM), no que concerne aos cuidados de enfermagem com as famlias. Surgem-nos,
assim, as seguintes questes que suportam este estudo:
Qual a percepo dos Enfermeiros sobre a abordagem da Enfermagem
com Famlias?
Que factores scio demogrficos e profissionais influenciam a percepo
dos Enfermeiros sobre a Enfermagem com Famlias?
Qual o significado que os Enfermeiros atribuem Enfermagem de Famlia?
Que factores facilitadores e dificultadores identificam os Enfermeiros para
a prtica da Enfermagem com Famlias?

Ao pretendermos estudar a percepo, percebida como um acto primitivo e
imediato, ou seja, no intelectual e no reflexo, objectivo (Morujo, 1992, p. 54), que esta
populao possui da prtica diria neste paradigma e a importncia que lhe atribui, temos
como finalidade contribuir para uma melhoria dos cuidados de Enfermagem com
Famlias.
Como objectivos especficos deste estudo, pretendemos:
Identificar a percepo da prtica profissional junto das famlias e a
importncia que os enfermeiros atribuem a essa mesma prtica;
Comparar a percepo da prtica profissional junto das famlias e a
importncia que lhe atribuem;
Relacionar as caractersticas scio demogrficas e scio profissionais dos
enfermeiros com a percepo da prtica profissional desenvolvida junto das

famlias e a importncia que atribuem a essa mesma prtica;
|22
Identificar a concepo de Enfermagem de Famlia que os enfermeiros
possuem;
Identificar factores que os enfermeiros consideram dificultadores e
facilitadores de uma prtica profissional junto das famlias;

Face a estes objectivos, julgmos pertinente desenvolver um estudo descritivo e
exploratrio acerca da percepo dos enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios a
exercer funes nos Centros de Sade da RAM sobre a prtica e a importncia atribuda
a uma Enfermagem com Famlias.
Ao identificarmos lacunas existentes na prtica e na importncia que os
enfermeiros atribuem a uma Enfermagem com Famlias podero ser desenvolvidas
estratgias que possam minimiz-las, ou mesmo colmat-las, como forma de aproximar a
teoria prtica desenvolvida por estes profissionais.
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PARTE I
ENFERMAGEM COM FAMLIAS: O RENASCER DE UM PARADIGMA
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1. ENFERMAGEM COM FAMLIAS

A opo pela denominao deste captulo, em substituio de Enfermagem de
Famlia ou mesmo, Enfermagem de Sade Familiar, surge-nos aps uma reflexo da
leitura efectuada obra Os Sete Pecados da Famlia (1998), de Antoine Alamda. O
autor, no seu prlogo, faz uma anlise entre duas expresses: terapia familiar e terapia
com as famlias, considerando que a segunda imprime uma dinmica relacional
completamente diferente (p. 9).
Tambm na rea da enfermagem, vrias tm sido as denominaes atribudas ao
envolvimento das famlias nos cuidados de sade Cuidado Centrado na Famlia,
Enfermagem de Promoo da Sade Familiar, Enfermagem das Famlias, entre outros.
Somos de opinio que estes, e outros debates em torno desta temtica, tm
fundamento, corroborando para que, de uma forma consolidada se obtenha uma maior
unanimidade em torno desta rea e encontremos a melhor terminologia que transmita
claramente a ideia de um relacionamento colaborativo, e no hierrquico, entre os dois
intervenientes em todo este processo. As expresses Enfermagem e Famlias ou
Enfermagem com Famlias parecem transmitir de uma forma mais clara este tipo de
relacionamento, cooperativo teraputico, indispensvel para atingir as metas a que
ambos, enfermeiros e famlias, se propuseram.
Deste modo de todo o interesse explanar alguns conceitos que sero
primordiais para entender a analogia actualmente revigorada e reconhecida entre o
processo de sade/doena, famlia e enfermagem.
1.1 - FAMLIAS EVOLUO DE CONCEITOS

O facto de termos crescido e evoludo no seio de uma famlia levou-nos criao
de uma percepo, muito prpria, sobre a mesma, que se revela insuficiente para uma
abordagem profissional a estes grupos. Na realidade, este factor poder ter um efeito
contrrio pois incitar ao equvoco de transpormos, para as restantes famlias, uma nica
conotao destas unidades. Como tcnicos de sade esta viso reducionista no
favorece a nossa relao com estes grupos, pelo que, tal como nos refere Jones (2004),
|27
a adopo do termo famlias, em substituio de famlia, ser facilitadora de uma

compreenso mais abrangente das mesmas, reconhecendo a diversidade que cada vez
maior nestes grupos, salvaguardando, desta forma, a formulao de juzos de valor
acerca dos mesmos.
Se iniciarmos por nos questionarmos quanto razo da sua existncia e que
propsitos servem, ou seja, que funes tem a famlia? So vrias as perspectivas
encontradas, porm, poderamos simplific-las ao referir Friedman et al (2003) que
consideram a sua funo bsica a satisfao das necessidades dos seus membros e da
sociedade em geral (p. 92).
Em concordncia, Ballard (2005), apresenta-nos uma abordagem das funes
familiares, baseada na complexidade das interaces entre a famlia e outras instituies
sociais, defendendo que as funes das famlias americanas, e que em nosso entender
podero ser adaptadas realidade das famlias portuguesas, devero ser analisadas a
dois nveis, que designa de micro e macronveis (p. 90). Estas duas abordagens
distinguem-se pelas respostas dadas s necessidades internas da famlia, enquanto
unidade, e pelas respostas dadas s expectativas da sociedade.
Assim, ao micronvel, as famlias tm de satisfazer os seguintes pr-requisitos
funcionais:
a adaptao ao meio interno e externo so funes que exigem a aquisio de
recursos, capacidades e motivao Estas, quando no so executadas com

sucesso, colocam os membros da famlia em perigo fsico e levam ruptura da
famlia como um sistema social (p.91);
na realizao de objectivos, devem ser definidos e identificados os meios para
atingi-los, obrigando a um compromisso e motivao de todos os membros da

famlia. Estes objectivos podem ser deduzidos pelas aces dos elementos da
famlia ou,
essas mesmas
aces,
serem
discordantes dos objectivos
ambicionados;
a integrao facilitadora da aquisio da coeso, da solidariedade e da
identidade, possibilitando a manuteno de relaes prximas entre os elementos

da famlia;
na manuteno de padres e o controlo da tenso, intimamente relacionados
com os valores que orientam as actividades familiares, obrigam existncia de

alguma
flexibilidade,
face
situaes
inesperadas
alteraes
correspondentes ao desenvolvimento natural da famlia.

J ao macronvel, a autora descreve as seguintes funes:
a econmica que corresponde aos meios materiais, de sobrevivncia e de
conforto, necessrios para garantir muitas das outras funes inerentes famlia.
|28
Se antigamente a famlia era considerada uma unidade de produo, actualmente

perspectivada mais como uma unidade de consumo;
a de reproduo, antigamente considerada a funo primria das famlias,
como forma de controlar e garantir a manuteno e expanso do grupo familiar.
a socializao dos filhos, que permite a transmisso de uma cultura entre as
geraes e a aquisio e desenvolvimento, por parte da criana, de competncias

sociais e psicolgicas para assumirem o seu lugar na hierarquia social;
a estabilizao de personalidades adultas, intimamente relacionada com a
rea afectiva e da manuteno da personalidade, diz respeito ao papel

desempenhado pela famlia ao assistir emocionalmente os seus membros adultos.
Friedman et al (2003) apresentam-nos uma adaptao da descrio das funes
familiares apresentadas por vrios tericos, agrupando-as em funo afectiva, de
socializao, reprodutiva, econmica e de cuidados de sade.
Por tudo isto, parece-nos vantajoso, seno mesmo imprescindvel, continuar a
elaborar algumas consideraes sobre o que a palavra famlia poder significar, pois,
parecendo uma questo com resposta bvia, esta aufere diferentes refutaes, no s
concordantes com a cultura como tambm resultantes da prtica e da investigao
desenvolvidas em torno deste tema ao longo dos tempos.
Mesmo ao nvel das diferentes disciplinas, tal como nos refere Hanson (2005), a
famlia reproduz imagens divergentes de acordo com os aspectos que so valorizados
nas variadas reas de estudo: na legal dado realce aos laos sanguneos, adopo,
tutela ou casamento; na biolgica, s redes genticas; na sociolgica, aos grupos de
pessoas que vivem juntas; e na psicolgica, aos grupos com fortes laos emocionais.
Mas se isto verdade, no menos verdade que as diferentes definies de
famlia so reflexo de uma sociedade em constante mutao. Na realidade, as famlias
so uma rea de estudo cada vez mais complexa, na qual tem havido um grande
investimento nos ltimos tempos, na medida em que, no podendo viver isoladas do
vasto sistema de que fazem parte, influenciando-se mutuamente, tm acompanhado as
alteraes scio-culturais, modificando a sua estrutura, funo e processo.
Deste modo, seria impensvel analis-las separadamente do sistema maior de
que fazem parte, ou mesmo, da sua histria.
Num estdio em que imperou uma mentalidade individualista nas foras sociais e
ideolgicas, tambm na rea da sade, o indivduo foi eleito como centro de todas as
atenes, relegando a instituio familiar e, principalmente, os aspectos relacionais da
mesma para segundo plano.
|29
Esta constatao facilmente identificvel na definio de Burgess e Locke

(1953), os primeiros tericos da cincia social da famlia, referenciados por Hanson
(2005) e que enaltecem os aspectos legais e de consanguinidade ao referenci-la como
um grupo de pessoas unidas por laos de matrimnio, sangue ou adopo, constituindo
um nico lar; interagindo e comunicando uns com os outros dentro dos seus papis
sociais de marido e mulher, pai e me, filho e filha, irmo e irm; criando e mantendo uma
cultura comum (p. 6).
Esta concepo de famlia foi, durante algum tempo adoptada pela enfermagem.
Actualmente o International Council of Nurses (ICN), para alm de assumir de um
modo mais veemente a famlia como alvo de diagnsticos e intervenes de
enfermagem, interpreta-a como
um grupo com caractersticas especficas: grupo de seres humanos vistos como uma
unidade social ou um todo colectivo, composta por membros ligados atravs da
consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas que so
importantes para o cliente. A unidade social constituda pela famlia como um todo vista
como algo para alm dos indivduos e da sua relao sangunea, de parentesco, relao
emocional ou legal, incluindo pessoas que so importantes para o cliente, que constituem
as partes do grupo. (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, p.171).
Reconhece-se nesta concepo uma maior abertura ao exterior, que Minuchin e

Fishman (2003) reforam ao considerarem as famlias como subsistemas de unidades
mais amplas a famlia extensa, a vizinhana, a sociedade como um todo (p.25).
So ainda valorizados outros aspectos, para alm da consanguinidade e da
unidade de convvio, que tornam os limites de identidade e pertena ao grupo familiar
mais amplos, ostentando uma maior adaptabilidade s famlias contemporneas, ao
aceitar outras formas familiares que no as tradicionais famlia extensa e nuclear,
fortemente relacionadas aos laos biolgicos.
certo que estas famlias, at h pouco consideradas como normativas, tendem a
deixar de ser as predominantes, pelo que, hoje so reconhecidas, com a mesma
viabilidade, uma grande variedade de formas de famlias com caractersticas prprias,
tais como as homossexuais, adoptivas, binucleares, monoparentais, reconstitudas, entre
outras, fundamentadas nos vnculos psicossociolgicos e na estrutura.
Presentemente, esta valorizao da relao e da organizao destas entidades,
principalmente nas cincias da natureza e sociais, muito mais abrangente pois adopta
uma abordagem sistmica versus um pensamento linear existente at ento. Esta
alterao na concepo das famlias teve por base a Teoria Geral dos Sistemas, do
bilogo Von Bertalanffy, apresentada como a teoria geral da organizao das partes em
todos, baseada num conjunto de proposies matemticas sobre as propriedades do
sistema onde o explicava como um complexo de elementos interactivos (Barker, 2000, p.
|30
39), distinguindo ainda um sistema fechado, onde no acontece interaco com o

ambiente envolvente e um sistema aberto, onde estas interaces so contempladas.
Segundo Jones (2004), as caractersticas dos sistemas abertos podem ser
simplificadas em totalidade, feedback e equifinalidade.
A totalidade, tambm denominada de globalidade, tem a ver com o facto de que o
todo diferente da soma das partes. Ou seja, define-se como totalidade o facto de
qualquer sistema, uma vez constitudo, revelar novas propriedades que as suas partes
no apresentavam, resultantes da inter-relao e interdependncia dos comportamentos
de todos os elementos da famlia (Jones, 2004, p. 33).
O feedback, altamente relacionado com a viso de causalidade circular,
importante para assegurar o equilbrio e continuidade do sistema, pressupondo que, para
tal, um sistema ter de ampliar ou inibir os seus padres de resposta informao dos
elementos ou do ambiente.
Por fim, a equifinalidade, corresponde capacidade de os sistemas poderem, em
virtude da sua organizao e diversidade dos elementos, atingir o mesmo objectivo por
vias diversas, revelando uma persistncia nestes objectivos apesar das vrias
perturbaes externas.
A mesma autora descreve, de uma forma muito simples, um sistema como
um grupo de elementos em interaco uns com os outros, ao longo do tempo, de tal forma
que os seus padres circulares de interaco formam um contexto estvel, tanto para o
funcionamento mtuo como para o individual; a interaco com elementos externos
exercer uma influncia mtua proporcional ao grau de abertura do sistema (2004, p. 32).
Nesta abordagem, so notrias as ideias sistmicas de causalidade circular, do

princpio hologramtico e de interaco com o ambiente onde esto includos outros
sistemas, caracterstica de um sistema aberto, com consequentes e constantes trocas
materiais, energticas e de informao. Estes aspectos conduzem-nos necessidade de
clarificar estes conceitos.
A extrapolao da causalidade circular de um sistema mecnico para as
interaces nos sistemas humanos, permitem-nos perceber que o comportamento de um
primeiro indivduo (A) ter repercusses no comportamento de um segundo indivduo (B),
que por sua vez ter reflexo no comportamento seguinte do primeiro (A), podendo esse
comportamento se manter ou se alterar, concordantemente com o comportamento do
segundo indivduo (B).
A ideia de que um sistema pode ser descrito como um subsistema mais vasto ou,
pode, ele prprio, ser subdividido em subsistemas (Jones, 2004, p. 32), arrebatada para
a famlia ao considerarmos que esta faz parte de vrios sistemas mais amplos (famlia
alargada, bairro, comunidade religiosa, ) e composta por vrios indivduos, ou grupos
|31
de indivduos, que funcionam como subsistemas (parental, conjugal, filial, );

subsistemas esses, que por sua vez so constitudos por outros subsistemas (indivduo
composto pelos subsistemas fsico, psicolgico, espiritual, ). Assume-se ento que
cada pessoa faz parte integrante e participa em vrios sistemas e/ou subsistemas.
Somos ento, simultaneamente, um todo e uma parte, levando a reconhecer o princpio
hologramtico, ou seja, que o que adquirimos como conhecimento das partes reaparece
no todo e o que conhecemos sobre as qualidades emergentes do todo, reaparece nas
partes (Alarco, 2000, p. 48).
Desta compreenso da famlia sucede a significao de fronteira ou limite de um
sistema (ou subsistema), correspondente a uma linha imaginria envolvendo os limites
fsicos, emocionais, psicolgicos, espirituais, , que o delimita do seu meio envolvente,
permitindo a sua diferenciao e caracterizao, atravs da identificao dos elementos
que o compem, das suas funes, papis, normas, estatutos e expectativas.
Barker (2000) considera trs tipologias de fronteiras: as impermeveis, que
resultam num forte isolamento, dificultando a comunicao e compreenso mtua; as
altamente permeveis, levando a uma excessiva susceptibilidade a acontecimentos e
mudanas, comprometendo a diferenciao destes subsistemas e, por fim, as
semipermeveis, que permitem a diferenciao dos subsistemas atravs da troca de
alguns aspectos, caracterizando os limites de um sistema aberto que mantm a sua
integridade.
Minuchin (1979) fala-nos destes limites referindo-se a limites rgidos, difusos e
claros, como forma de caracterizar e tipificar as famlias quanto ao tipo de limites
identificados no interior e para o exterior familiar.
Para o autor aos limites rgidos entre os subsistemas familiares, caractersticos de
uma comunicao dificultada, funcionalidade individualista, papis parentais instveis e
proteco familiar diminuda, corresponde um limite difuso com o exterior, uma vez que
os jovens no foram adequadamente socializados e so prematuramente depostos na
vida social. Estes aspectos descrevem as famlias desmembradas.
Por outro lado, s famlias com limites difusos entre os subsistemas que a
compem, correspondem as famlias denominadas de emaranhadas. Estas apresentamse muito fechadas sobre si, ostentando uma reduzida diferenciao entre os seus
membros, subsistemas e at entre geraes. Este movimento centrpeto exagerado,
dificultador da capacidade de adaptao e de autonomia, repercute-se em limites rgidos
estabelecidos com o exterior.
A definio e identificao destes funcionamentos extremos no pretendem
caracterizar a famlia quanto sua qualidade, uma vez que estas se encontram num
continuu entre estes opostos, podendo apresentar ao longo do seu desenvolvimento
|32
perodos de maior emaranhamento ou desmembramento e ainda, coexistir numa mesma

famlia, diferentes limites entre os vrios sistemas ou membros da famlia (Alarco, 2000).
As ideias basilares de um sistema e de um sistema aberto so evidenciadas na
interpretao de famlia de Duhamel (1995), ao consider-la como um sistema
subdividido em subsistemas e ainda um subsistema de um sistema mais vasto,
acarretando a importncia de atender s relaes entre os membros da famlia e desta
com o exterior, considerando a influncia recproca da resultante, aquando de uma
abordagem de enfermagem a estas unidades.
Segundo Barker (2000), e em forma de sntese, as ideias e conceitos que a teoria
dos sistemas trouxe abordagem das famlias, podem ser sintetizadas da seguinte
maneira:
as famlias so sistemas com propriedades que so mais do que a soma das
propriedades das partes;
o funcionamento desses sistemas regulado por determinadas regras gerais;
cada sistema tem uma fronteira cujas propriedades so importantes para a
compreenso da sua forma de funcionamento;
as fronteiras so semipermeveis ;
os sistemas familiares tendem a alcanar estados de relativa mas no de total
estabilidade. O crescimento e evoluo so possveis e, na realidade, habituais. A

mudana pode ocorrer ou ser estimulada de vrias maneiras.
os mecanismos de feedback entre as partes do sistema so importantes para o
funcionamento do sistema;
acontecimentos como o comportamento dos indivduos numa famlia so mais bem
compreendidos como exemplos de uma causalidade circular do que se se considerarem

baseados numa causalidade linear;
tal como outros sistemas abertos, os sistemas familiares parecem ter objectivos;
os sistemas so construdos por subsistemas e so, eles prprios, partes de supra-
sistemas maiores (p. 40 e 41).
Esta nova maneira de pensar a famlia estimulou uma transformao na prtica

das cincias sociais e na investigao. Se at agora era dada nfase ao estudo sobre os
indivduos, em vez da famlia como um todo, actualmente so mais valorizadas as
interaces familiares, quer entre os membros que a compem, quer com os sistemas
exteriores, que incluem pessoas e grupos (amigos, colegas, comunidade) e ainda
contextos (acontecimentos exteriores de que so exemplos a guerra, catstrofes, crises
econmicas).
Perante
tanta
diversidade
de
concepes
de
famlia
ser
importante
mencionarmos Stuart (1991) que conclui existirem cinco atributos para o conceito de
famlia:
|33
a famlia um sistema social ou unidade que se auto-define pelos seus membros e
que no constante, isto , modificaes e desenvolvimentos so inerentes;
os membros podem ser ou no relacionados por nascimento, adopo ou casamento
e podem ou no viver debaixo do mesmo tecto;
a unidade pode ter ou no crianas dependentes;
deve existir compromisso e laos entre os membros, que se desenvolvem ao mesmo
tempo e que tenham noes sobre obrigaes futuras;
a unidade transporta o afecto, a proteco e a socializao dos seus membros
incluindo o providenciamento da primeira fonte para as crianas para aprender os valores

culturais" (pg. 32).
Mas, se todos estes aspectos foram enunciados deve-se ao facto de acreditarmos

que so importantes para perceber como actualmente concebida a famlia ajudandonos na prtica enquanto enfermeiros. Assim, e nesse estatuto, no podemos deixar de
fazer meno a Wright e Leahey que do nfase determinao de que a famlia o que
os seus membros dizem que so, reconhecendo que com esta definio sempre
presente, os enfermeiros podem respeitar as ideias dos membros individuais da famlia
no que diz respeito aos relacionamentos significativos e s experincias de sade e
doena (2002, p. 68).
Toda esta complexidade encontrada na significao de famlia transporta-nos para
uma no menos complexa identificao das famlias consideradas saudveis, ampliada
quando se tenta identificar a fronteira entre a famlia saudvel e a famlia doente. Porm,
e segundo Barker (2000), a adopo destes conceitos til e imprescindvel, para os
profissionais que trabalham com estes grupos.
Friedman et al (2003) consideram a significao de sade familiar ambgua e
abstracta e concordante com a disciplina e perspectiva terica do autor que a interpreta.
Bomar acresce que a definio de sade familiar pode derivar da perspectiva terica, da
perspectiva clnica e da das prprias famlias (2004, p. 64).
Relvas (1999) refere-nos, a ttulo de exemplo que, na rea da psicologia os
tericos que enaltecem a viso sistmica procuram tipificar as famlias quanto sua
estrutura e interaces, para descrever as redundncias observadas entre o
aparecimento da patologia e/ou determinada sintomatologia e o tipo de funcionamento da
famlia (p. 53). Para alm das tipologias familiares j anteriormente mencionadas
(emaranhadas e desmembradas), a autora apresenta as desenvolvidas por Auloos
(1981), baseadas nas tendncias para a estabilidade homeosttica do sistema familiar,
assumindo que esta resulta da tenso entre duas orientaes opostas: a morfognese
(tendncia para a mudana) e a morfostase (tendncia para a manuteno), sendo que o
desequilbrio mais acentuado num dos extremos poder conduzir patologia ou
normalizao (Relvas, 1999).
|34
Outras tipologias resultantes de escalas de avaliao do funcionamento familiar

so tambm frequentemente utilizadas, de onde distinguimos o modelo Circumplexo de
Olson, por ser muito habitual na prtica clnica e na investigao.
Este modelo, que atende fase do ciclo vital da famlia, baseia-se em duas
dimenses centrais: a coeso e a adaptabilidade, e uma terceira considerada menos
central, a comunicao. A primeira alude aos laos emocionais (vnculos) que os
membros da famlia estabelecem entre si, avaliando assim o grau de separao ou
ligao de cada membro sua famlia em quatro categorias: desmembrada, separada,
ligada e muito ligada. J a adaptabilidade, considera a capacidade do sistema familiar
para a mudana, atravs da adaptao da sua estrutura, regras e relaes, perante
situaes imprevistas ou de desenvolvimento, ponderando as categorias, rgida,
estruturada, flexvel e muito flexvel.
Da
combinao
dos
produtos
obtidos
nestas
duas
dimenses,
mais
especificamente das oito categorias, surgem trs tipologias de famlia: extremas, com
valores extremos para as duas dimenses; mdias, com valores mdios para uma
dimenso e equilibradas, com valores mdios para as duas dimenses.
No respeitante dimenso da comunicao, uma vez que se considera que esta
tem uma relao directa com o funcionamento familiar, podemos concluir que quanto
mais elevado for o nvel de comunicao melhor ser o funcionamento familiar e viceversa (Martins, 2002, p. 173).
Tambm na rea da enfermagem, e conforme Friedman et al (2003), os autores
de enfermagem de famlia tendem a utilizar nas suas definies uma perspectiva
sistmica, onde se assume que a sade da famlia difere e ultrapassa a soma do estado
de sade de cada um dos seus membros.
A definio de sade familiar de Hanson um exemplo desta abordagem, pois, o
autor define-a como um estado dinmico de relativa mudana de bem-estar, que inclui os
factores biolgico, psicolgico, espiritual, sociolgico e cultural do sistema familiar (2005,
p. 7).
Do mesmo modo o conceito apresentado por Maukschs (1974), apresenta uma
viso para alm do indivduo, ao considerar a sade familiar como um estado que reflecte
um padro caracterstico da unidade familiar, que desenvolvido e emerge no seio da
famlia, abrangendo o conhecimento, atitudes, valores, comportamentos e atribuio de
tarefas e funes (Bomar, 2004, p. 65).
A anlise destas definies fazem transparecer a existncia de vrias dimenses
na sade familiar. Bomar (2004) aborda algumas dessas dimenses ao apresentar a
perspectiva de Smith (1983), que sugere quatro modelos de sade, defendendo que
podero ser usados em simultneo numa mesma famlia.
|35
Esses modelos so:
Clnico - Ausncia de evidncia de doena fsica, mental ou social, deteriorao ou
disfuno do sistema familiar.
Papel-desempenho - Habilidade do sistema familiar para, de forma efectiva, executar
as funes familiares e realizar as tarefas de desenvolvimento.
Adaptativo - Padres de interaco familiar com o ambiente caracterizados pela
flexibilidade, adaptao eficaz ou habilidade para a mudana e crescimento.
Eudaimonistic- Fornecimento contnuo de recursos, orientao e apoio para atingir o
nvel mximo de bem-estar familiar e potencial ao longo da vida familiar (p. 65).
Anderson e Tomlinson (1992), referenciados pela mesma autora, consideram que

ao abordar a sade familiar necessrio atender a cinco reas da sua vivncia enquanto
sistema: interaco, desenvolvimento, coping, integridade e processos de sade
Poderemos ento entender que a avaliao da sade familiar abrange vrias
dimenses caracterizadoras das famlias saudveis, que por sua vez auferem de outras
designaes, tais como, famlias energizadas, competentes, resilientes, concordantes
com a perspectiva evidenciada pelos seus autores.
Bomar (2004) oferece-nos uma sntese dessas caractersticas, descritas no
quadro que se segue.
Quadro 1 Caractersticas das famlias saudveis.
UNICIDADE
COMPROMISSO
TEMPO JUNTOS
Desenvolvem um sentido de confiana
Partilham rituais e tradies familiares
Ensinam o respeito pelo outro
Desfrutam da mtua da companhia
Exibem sentido de responsabilidade compartilhada
Partilham os tempos livres
Partilham tempo de qualidade

FLEXIBILIDADE
HABILIDADE PARA LIDAR COM O STRESS
BEM-ESTAR ESPIRITUAL
Exibem adaptabilidade
Encaram a crise como um desafio e uma
oportunidade
Demonstram abertura mudana
Encorajam a esperana
Ensinam o respeito pelos outros
Crescem em conjunto na crise
Ensinam valores ticos
Procuram ajuda face aos problemas
Partilham uma crena religiosa
Respeitam a privacidade de cada membro

COMUNICAO
COMUNICAO POSITIVA
APREO E CARINHO
Comunicam e ouvem eficazmente
Cuidam uns dos outros
Fomentam o tempo e a conversa mesa
Apresentam sentido de humor
Partilham sentimentos
Mantm relaes de amizade
Ostentam atitudes desculpabilizadoras
Respeitam a individualidade dos outros membros
Tm capacidade para concordar e discordar
Tm esprito recreativo concordam em discordar
Fonte: Bomar, Perri Jane. (2004). Promoting Health in Families: Applying Research and Theory to
Nursing Practice, p. 66.
|36
com base nestas ideias que se torna necessrio o desenvolvimento e utilizao

de instrumentos que permitam a avaliao do nvel de sade familiar (posteriormente
mencionados), como forma de identificar, no apenas os seus problemas potenciais e/ou
reais, como tambm as competncias que a famlia possui para fazer face aos mesmos,
enquadrando-a no seu desenvolvimento normal ou situao imprevista e na cultura em
que se insere.
1.1.1 - Famlias Contemporneas Portuguesas

Mas se temos vindo a referenciar as alteraes que tm ocorrido ao nvel da
estrutura e organizao familiar, importa, neste momento, percebermos, de modo
sinttico, at que ponto estas alteraes tm ocorrido nas famlias Portuguesas.
Assim, e de acordo com Wall (2003), as alteraes familiares em Portugal,
comparativamente com a Europa, tm se efectivado de forma mais lenta, sendo que at
ao incio da dcada de noventa, comparativamente aos anos sessenta e setenta, as
famlias Portuguesas no apresentavam grandes alteraes ao nvel da sua estrutura.
Porm, na dcada de noventa comeam a surgir alguns indcios de que esta realidade
no se manteria por muito mais tempo.
Aboim (2003), com base nos dados dos censos correspondentes ao perodo
compreendido entre 1991 e 2001, refere que no mbito dos comportamentos conjugais
as alteraes que mais se destacam so o aumento da idade mdia do casamento (nos
homens e nas mulheres), decrscimo da nupcialidade, aumento da coabitao, aumento
dos divrcios e da recomposio familiar. Na rea da fecundidade e parentalidade
evidenciam-se a descida da fecundidade e aumento da idade mdia ao nascimento do
primeiro filho (nos dois gneros). A autora acresce a estes factores a alterao dos
papis femininos e masculinos e o acrscimo da actividade feminina.
Todas estas condies tm resultado em alteraes nos agregados domsticos
(co-residncia e partilha de uma economia comum), ou seja, estes so actualmente mais
pequenos (2,8 indivduos), havendo decrscimo das famlias complexas e um aumento
do nmero de pessoas a viver ss (famlias unipessoais) nas faixas etrias dos 20 aos 29
anos e dos indivduos com mais de 65 anos. As famlias nucleares, embora continuem a
ser a maioria, sofreram um decrscimo, para dar lugar a um aumento das famlias
monoparentais e dos casais sem filhos.
Segundo Guerreiro (2003), os processos e as lgicas que fundamentam as
famlias unipessoais so diferentes, concordantemente com a idade dos indivduos, pelo
que, interessa referir que estas so maioritariamente (51%) constitudas por idosos,
|37
basicamente mulheres vivas. Na populao mais jovem, estes so principalmente

solteiros, embora exista uma percentagem que v experimentado a conjugalidade formal
ou informal, com ou sem co-residncia (p. 48), onde tambm as mulheres surgem em
maior nmero.
No que diz respeito s famlias monoparentais, mantm-se a predominncia desta
tipologia de famlias de mes ss, com tendncia acentuada para uma co-residncia em
agregados domsticos de famlias complexas, podendo esta situao ser resultante de
uma vulnerabilidade econmica e/ou residencial (Wall, 2003, p. 64). Esta tipologia familiar
mais notria nas pessoas solteiras, comparativamente s casadas, separadas ou
divorciadas, factor que poder ser resultante do aumento de nascimentos fora do
casamento.
Ao referenciarmos a populao que vive em casal, a situao de coabitao (sem
estarem legalmente casadas) teve um acrscimo muito superior aos das pessoas
legalmente casadas. Embora tenha havido um acrscimo no nmero de casais com filhos
e sem filhos e esta ltima situao continue a ser menor em relao primeira, foi a que
apresentou uma maior variao entre 1991 e 2001, principalmente nos casais de facto
(coabitantes). De referir ainda que na maioria das famlias recompostas a distribuio,
quanto aos casais casados e coabitantes, mais equitativa (Ferreira, 2003), embora
acontea uma primazia da coabitao (55,9%).
Ferreira (2003, p. 70 e 71) apresenta uma anlise da presena de filhos nas
situaes conjugais, subdividindo as famlias em famlias de um filho, de dois e de trs ou
mais, tendo chegado s seguintes concluses:
as famlias pequenas (casal com um filho) esto ligeiramente mais representadas nos
casais coabitantes (52,5%) e atingem a expresso mais baixa junto dos casais casados
recompostos;
os casais recompostos batem o recorde em termos relativos das famlias numerosas,
alcanando valores em torno de 40%, com uma ligeira supremacia dos que esto
legalmente casados (42,8%);
os casais coabitantes em comparao com o grupo dos casados, esto
significativamente mais representados nas famlias numerosas (16,1% contra 10,2%) e

mantm um ligeiro ascendente de dois pontos percentuais nas famlias de um filho,
sugerindo uma distribuio mais concentrada nos extremos;
os casais casados, em contrapartida, tm uma representao mais forte nas famlias
de dois filhos (39,3%).
Alude ainda que os casais sem filhos tm uma maior expressividade nos grupos
mais jovens e idosos.
|38
No respeitante s famlias complexas (famlias com vrios ncleos familiares),

embora continuem a apresentar uma percentagem elevada, esta tem vindo a diminuir
gradualmente. Esta diminuio mais acentuada na ltima dcada, apresentando ainda
uma complexidade domstica cada vez menor.
Sendo este o quadro actual das famlias Portuguesas, permite-nos perceber
algumas alteraes manifestas nestas unidades, apontando-nos para outras que podero
surgir ou evidenciar-se nos prximos tempos, uma vez que, segundo Wall (2003) as
estruturas domsticas transformam-se muito lentamente, sendo que possvel a leitura
destas mudanas ao longo de vrias dcadas.
Enfermagem importa estar atenta a estudos deste gnero, como forma de
entender melhor as estruturas, organizaes e dinmicas actuais das famlias
possibilitando a sua leitura no contexto cultural e antever algumas dificuldades que
possam advir das mesmas.
1.2 - O RENASCER DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM FAMLIAS

A histria da Enfermagem com Famlias tornou-se mais manifesta na poca de
Nightingale com o reconhecimento de que a sade e a doena evoluem num contexto
familiar, porm, e segundo Hanson (2001), esta tem os seus primrdios nos tempos prhistricos, com o papel assumido pela mulher, no apenas na conservao de um
ambiente limpo e seguro nas suas casas, proporcionando, deste modo, a manuteno da
sade e do bem estar dos seus elementos, como tambm a funo, assumida de modo
natural, para cuidar dos membros da famlia doentes.
Presentemente, e de acordo com o Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros (OE,
2003), no que concerne humanizao dos cuidados, o enfermeiro assume o dever de
dar, quando presta cuidados, ateno pessoa como uma totalidade nica, inserida
numa famlia e numa comunidade (p. 107).
Inferimos ento que o enfermeiro, nas suas intervenes, dever atender sempre
s famlias, tornando-se pois imperioso que obtenha saberes sobre as mesmas.
Mas se no contexto actual no existem muitas interrogaes nesta forma de
perspectivar a enfermagem, ao longo da nossa histria esta realidade nem sempre
existiu. Na verdade, como consequncia de alteraes sociais e da evoluo cientfica e
tecnolgica da medicina, o aspecto curativo assumiu, durante algum tempo, maior
relevncia e a institucionalizao surgiu como resposta s situaes de doena,
preterindo as famlias dos cuidados prestados aos seus membros.
|39
Torna-se ento inevitvel fazer referncia a uma breve abordagem histrica da

enfermagem, no sentido de melhor contextualizarmos esta actual tomada de posio da
Ordem.
Acolhendo ainda que ao longo dos tempos a Enfermagem em Portugal foi-se
adaptando ao contexto social, econmico e poltico do nosso pas e evoluo
tecnolgica e cientfica a nvel nacional e mundial, particularmente, forma como se
perspectivava o ser humano, a sade e a doena (Nunes, 2003), julgmos que nesta
ltima conjectura que melhor entenderemos toda esta evoluo do pensamento e da
actual forma de perspectivar e de estar em enfermagem. Esta abordagem obriga a uma
associao de aspectos relacionados com o ensino e a carreira de enfermagem.
Assim, ao nvel do nosso Pas, poderamos principiar com o ensino formal de
Enfermagem que surge no sculo XIX, com a abertura de vrios cursos de enfermagem,
e posteriormente, de vrias escolas de enfermagem, em que as nicas caractersticas
comuns foram a dependncia e a subordinao mdica (Amendoeira p. 75), a anexao
aos hospitais ou a estabelecimentos de tipo hospitalar (Nunes, 2003, p. 158),
apresentando como objectivo principal o de formar pessoas que contribussem para o
sucesso dos tratamentos mdicos (Vieira, 2008, p. 50). As enfermeiras passam de
consoladoras a auxiliares do mdico, considerando-se que a poca da formalizao do
ensino constitui uma fase intermdia da passagem da enfermagem de um ofcio
profisso (Rosado et al, 2007, p 7).
Para consolidar esta ptica, podemos fazer aluso ao exemplo que Nunes (2003)
nos d, ao fazer uma abordagem s vrias definies de enfermagem apresentadas nos
manuais da poca. A autora apresenta-nos a definio de um manual de 1940 (Manual
de Enfermagem civil e militar de Barbosa e Alves), em que a enfermagem
perspectivada como uma arte que tem como fim coadjuvar a medicina nas suas relaes
com os doentes; a misso dos seus profissionais consiste em vigiar os enfermos e
aplicar-lhes as prescries dos clnicos (p. 189).
Esses manuais escolares, servindo de guias de ensino, foram surgindo com uma
forte componente hospitalar e tcnica, para dar resposta aos planos de estudo que
revelavam uma direco quase nica para o doente hospitalar e onde a nfase era dada
patologia (Nunes, 2003, p. 182).
Ser importante referenciar, no entanto, que alguns destes manuais j faziam
meno importncia de uma interveno de enfermagem para alm dos hospitais.
Nunes (2003) refere-nos que em 1903 surge um manual, resultante da traduo de uma
obra francesa, intitulado Tratamento dos doentes em casa e no hospital Manual para as
famlias e enfermeiras e, em 1940, o manual portugus denominado Enfermagem,
auxiliar do mdico prtico, guia do enfermeiro profissional e da enfermeira domstica, da
|40
autoria de Alberto Costa, cuja segunda edio assume a designao de Enfermagem

(Manual de Estudo).
Se considerarmos o exerccio da enfermagem nesta etapa, para alm de ser
fortemente fundamentado no fazer, era associado vocao, a atributos pessoais, aos
deveres de obedincia, aos de autoridade e ao estatuto feminino (Nunes, 2003)
Ciente deste panorama, o desenvolvimento do ensino de enfermagem no nosso
pas vai se caracterizando pelas necessidades sentidas e desejos de criar planos de
estudo que, para alm de apresentarem um mesmo delineamento, fossem elaborados
com outros fins que no apenas o do trabalho em meio hospitalar e que colaborassem
para uma enfermagem que no se cingisse apenas ao auxlio do mdico, atravs da
conquista de uma autonomia tcnica e administrativa das escolas.
Estes aspectos foram sendo objecto de discusso e de algumas experincias que
iam acontecendo por todo o pas de forma isolada, nomeadamente no que diz respeito
possibilidade das escolas escolherem e alargarem os campos de estgio para alm das
fronteiras hospitalares.
A criao de enfermeiras domicilirias da Misericrdia do Porto, em 1908; das
enfermeiras visitadoras, na dcada de trinta; e mesmo, das brigadas de educao
sanitria da famlia, criadas em Coimbra, em 1951, so alguns exemplos de contributos
para a conquista e valorizao de uma enfermagem que no se cingisse aos hospitais.
Estas prticas vo ajudar a que, gradualmente, se v integrando contedos da Sade
Pblica nos currculos de enfermagem.
Todo este trajecto vai convergindo com a nova ptica do ser humano que, embora
continue a enaltecer a doena ou as situaes desfavorveis, passa a privilegiar o
homem doente e no o rgo doente (Nunes, 2003).
Vrias correntes internacionais foram surgindo e proporcionando novas formas de
entendimento do ser humano. Destaca-se o novo significado que a OMS atribui sade e
a nfase dada sade pblica, nos finais do sculo XIX e incio do sculo XX, que
ampararo uma nova concepo baseada na trilogia homem-famlia-comunidade,
unvoco do ser humano integral e integrado (Nunes, 2003, p. 255).
Mas se inicialmente as ideias subjacentes sade pblica se encontravam
fortemente associadas e circunscritas higiene do meio e ao combate doena, a sua
concepo assume novos contornos em 1953, aquando do primeiro relatrio sobre
Administrao Sanitria da OMS, que a considera como
a cincia e a arte de prevenir as doenas, de prolongar a vida e melhorar a sade e a
eficincia mental e fsica dos indivduos, por meio de esforos organizados da
comunidade, tendo em vista o saneamento do meio ambiente, a luta contra as doenas
que apresentam importncia social, o ensino dos indivduos das regras de higiene
|41
pessoal, a organizao dos servios mdicos e de enfermagem com a finalidade do

diagnstico precoce e do tratamento preventivo das doenas, assim como pr em
execuo as medidas sociais convenientes para assegurar a cada membro da
colectividade um nvel de vida adequado manuteno da sade, por forma que cada
indivduo possa usufruir o seu direito sade e longevidade" (Ferreira, 1971, p.5).
Nesta interpretao torna-se evidente a valorizao que se passa a dar sade,

interveno da enfermagem na comunidade e incluso, nos planos dos cursos de
enfermagem, de contedos especficos desta abordagem. Porm, na prtica, na dcada
de sessenta, apenas duas escolas incluam a cadeira de Sade Pblica no Curso Geral
de Enfermagem (Nunes, 2003, p. 260), muito embora, em Portugal, j no incio desta
dcada se tenha comeado a desenvolver um suporte normativo legal que sustentasse
uma poltica de sade melhor orientada para a valorizao das dimenses promoo e
preveno (Amendoeira, 2006, p. 141).
Na verdade, e focando-nos novamente no ensino, nesta poca ainda no era
possvel encontrar uma homogeneizao do ensino de enfermagem. Embora a
regulamentao dos cursos de enfermagem tivesse o seu incio em 1918, em 1947,
com o Decreto-lei n 36.219 de 10 de Abril que se comeam a criar algumas condies
para atingir alguns dos objectivos propostos, dificultados pelo facto do ensino oficial de
enfermagem depender de trs ministrios, cada um com as suas especificidades. De
referir que neste mesmo ano, se assume a existncia de dois nveis de formao
enfermeira e enfermeira auxiliar, resultante do desenvolvimento dos servios de sade e
como forma de dar resposta necessidade emergente de pessoal. Esta situao
manteve-se at 1975, quando acontece a extino do Curso de Auxiliares, resultante do
movimento iniciado, nos finais da dcada anterior, no sentido de unificar a formao das
auxiliares (na poca constituam a maioria dos prestadores de cuidados), que tem o seu
efeito em 1972, com a criao do Curso de Promoo dos Auxiliares de Enfermagem.
Em 1952 surgem os Decretos-lei n 38884 e n 38885 de 28 de Agosto de 1952,
que sero um forte contributo na autonomizao das escolas em relao aos hospitais
(Amendoeira, 2006, p.167), pois concedem-lhes autonomia tcnica e administrativa,
possibilitando uma organizao definitiva do ensino de enfermagem em todas as escolas,
que seria necessrio para o exerccio profissional, atravs da adequao das habilitaes
de entrada no curso, de contedos especficos e da sua durao.
Passam a subsistir trs cursos distintos o Curso Geral, o Curso de Auxiliares e o
Curso Complementar, que se distinguiam pelas habilitaes necessrias para a sua
frequncia, pela sua durao e pelas funes a que ficavam aptas aps a realizao de
um Exame de Estado.
|42
Entretanto, vrios acontecimentos foram ocorrendo e que contribuiram para uma

nova e mais efectiva reforma na dcada de 60. De mencionar a maior aproximao aos
movimentos internacionais na rea da enfermagem; a elaborao de um relatrio da
Comisso Coordenadora de Enfermagem que caracteriza a enfermagem da altura, na
prtica e no ensino, onde se faz aluso necessidade de formar enfermeiras tambm
para a rea preventiva; a crescente preocupao com as condies de trabalho e
salariais; o desenvolvimento de projectos na rea da sade pblica, como a criao de
estruturas que davam resposta a problemas de sade materno-infantis, sade mental,
sade infantil e visitao domiciliria (Loureno et al, 2007).
Assim, em 1965, com o Decreto-lei n 46 448 de 20 de Julho, acontece a
verdadeira reforma do ensino de enfermagem, defendendo-se que o ensino de
enfermagem dever ser da competncia dos enfermeiros (situao que s vem a
acontecer em 1970), contemplando o Curso de Enfermagem Geral, Cursos de
Especializao de Partos, de Enfermagem Psiquitrica e de Enfermagem de Sade
Publica. Assoma ento uma preocupao crescente para que o plano de estudos passe a
visar uma formao mais equilibrada e polivalente do enfermeiro, com menos peso da
patologia e de outras matrias do domnio das cincias biomdicas e uma orientao da
enfermagem que j no apenas para o hospital mas tambm para o exerccio de
actividades no campo da sade pblica e dos cuidados ambulatrios (Vieira, 2008, p. 66).
Em 1967 publicado o Decreto-lei 48 166, de 27 de Dezembro que reestrutura a

carreira de enfermagem em trs grandes reas, a do Ensino, a da Sade Pblica e a
Hospitalar.
Face a isto, e a partir desta poca, os alunos passam a desenvolver os seus
estgios, no apenas nos hospitais, mas nos servios que a escola julgasse que
contribuiriam para uma melhor aprendizagem.
Contudo, Amendoeira refere que o primeiro plano de estudos em que realmente
sobressai uma filosofia educativa para uma enfermagem das pessoas que dela
necessitam e no uma enfermagem da sade e da doena, aprendida e experimentada
essencialmente no hospital (p.82) nasce em 1977, aquando do primeiro plano de estudos
totalmente construdo, em parceria, por enfermeiros docentes e enfermeiros responsveis
por sindicatos.
Os anos setenta pautaram-se pelo grande contributo do desenvolvimento de um
sistema de sade que valorizou uma forte implementao de servios na rea da
promoo da sade e da preveno da doena a nvel nacional (como abordaremos
posteriormente). A nvel legislativo assumia-se a importncia da enfermagem nestes
servios, passando a ser manifesta a valorizao de um ensino que voltasse a enaltecer
|43
o cuidar no ambiente familiar e para o ambiente familiar dos grupos sociais onde
estivesse inserido (Amendoeira, 2006, p. 295).
Amendoeira (2006, p.167) refere-se ao reconhecimento desta importncia quando
nos transfere para o relatrio de avaliao efectuado ao 3 Curso de Enfermagem que
patenteia a evidncia de que atravs dos estgios levados a efeito em comunidades
locais, foi possvel fazer um trabalho profundo de educao das populaes para a
sade.
Segundo o mesmo autor esta dcada foi importante na autonomia e construo
do grupo profissional, atravs da reafirmao de um
s nvel de formao bsica para a prestao de cuidados gerais, assumir conceitos
unificadores sobre o sujeito de cuidados, os cuidados de enfermagem serem como um
todo, e a concepo de cuidados de enfermagem bsicos ser desenvolvida e executada
pelos prprios enfermeiros (2006, p.372).
Em 1973, o 1 Congresso Nacional de Enfermagem, relevante para que sejam

emanadas algumas ideias que se viriam a concretizar posteriormente. Referimo-nos
integrao do ensino de enfermagem no sistema educativo nacional, a transformao em
ensino superior, j anteriormente anunciada pelo ento Ministrio da Educao Nacional,
e a defesa do estatuto profissional.
Os anos oitenta iniciam-se com a nova reestruturao da carreira (1981), que para
alm de estabelecer uma nica carreira, independentemente da rea onde se
exercessem as funes, define os seus contedos funcionais, onde se vm fortalecidos
os aspectos relacionados com a promoo e educao para a sade e onde se assume o
enfermeiro como gestor operacional do processo de sade das pessoas e das suas
comunidades
(Amendoeira,
2006,
p.297).
Esta
nova
carreira
favoreceu
desenvolvimento dos cursos de especializao, nica forma de progredir na carreira, que

contriburam fortemente para que a investigao fosse enfatizada como metodologia e
estratgia para a sistematizao dos saberes em enfermagem (Amendoeira, 2004, p. 19),
tendo sido introduzida, em 1986, a disciplina de investigao na formao inicial.
ainda nesta dcada, em 1988, que o ensino de enfermagem integrado no
sistema educativo nacional, ao nvel de ensino superior politcnico, aps a publicao da
Lei de Bases do Sistema Educativo em 1986, que compreende o ensino universitrio e o
politcnico, passando os enfermeiros docentes a integrar a carreira dos professores do
Ensino Superior, da tutela do Ministrio da Educao.
A dcada de noventa, tal como a anterior, inicia-se com uma nova alterao
carreira de enfermagem (1991) que volta a alicerar-se nas diferentes reas em que o
enfermeiro actua: prestao de cuidados, gesto e assessoria. Emerge uma nova forma
de avaliao (Avaliao do Desempenho), baseada, tal como o nome indica, no
|44
desempenho, projectos profissionais e planos de aco no decorrer do exerccio

profissional que devero ser descritos num relatrio crtico de actividades.
So
criados
regulamentados
alguns
Cursos
de
Estudos
Superiores
Especializados e surgem os primeiros mestrados em Cincias de Enfermagem, no

Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar e na Universidade Catlica.
ainda nesta dcada que, segundo Amendoeira (2006), surgem dois
instrumentos importantssimos para o desenvolvimento da profisso, bem como a
ilustrao do reconhecimento da sociedade ao mais alto nvel pelos seus representantes
(p. 300). O autor refere-se ao ano de 1996, ano da publicao do Regulamento do
Exerccio Profissional dos Enfermeiros (REPE) e a 1998, aquando da criao da Ordem
dos Enfermeiros, com os respectivos estatutos e Cdigo Deontolgico. Estes eventos
jurdicos vm conferir a verdadeira autonomia da profisso, visto que, passamos a
possuir a capacidade de regulamentar e controlar o exerccio profissional de enfermagem
(Moreira, 2006).
Entretanto, o Decreto-lei n 353/99 de 3 de Setembro, fixa as regras gerais a que
est subordinado o ensino de enfermagem no mbito do ensino superior politcnico (p.
6199), assumindo-se que o Curso de Licenciatura em Enfermagem, com a durao de
quatro anos, assegura
a formao cientfica, tcnica, humana e cultural para a prestao e gesto de cuidados
de enfermagem gerais pessoa ao longo do ciclo vital, famlia, grupos e comunidade,
nos diferentes nveis de preveno, para alm de certificar os enfermeiros para a
participao na gesto dos servios, na formao de enfermeiros e outros profissionais de
sade e para o desenvolvimento da prtica de investigao no seu mbito (p. 6199).
Surge um novo sculo e com ele novos desafios para a profisso de enfermagem,
nomeadamente, no que se refere definio de padres de qualidade dos cuidados de
enfermagem, a novos sistemas de informao e documentao em enfermagem, ao
desenvolvimento de uma linguagem comum classificada internacionalmente (CIPE),
definio das competncias do enfermeiro de cuidados gerais e especializados, a
aplicao e implementao do processo de Bolonha ao ensino de enfermagem, a
implementao e consolidao do enfermeiro de famlia, entre muitos outros.
Torna-se ento evidente que a evoluo dos cuidados de Enfermagem com
Famlias tem sido influenciada por todo este processo de desenvolvimento da profisso
de enfermagem, consequente das realidades polticas, econmicas e sociais que se vo
construindo, numa tentativa de acompanhar as necessidades reais em sade das
populaes.
Exemplo disto o envelhecimento da populao que tem ocorrido na Europa e, de
forma mais especfica, em Portugal, onde, em 1960 as pessoas com mais de sessenta e
|45
cinco
anos
representavam
8%
do
total
da
populao,
duplicando-se
esta
representatividade em 2001 (16%) e projectando-se, para 2050, um aumento para 27,5%.

Associada a esta realidade, e segundo os resultados obtidos no 4 Inqurito
Nacional de Sade de 2005/2006, surge um acrscimo da prevalncia das doenas
crnicas. Por outro lado, e de acordo com o estudo realizado pela Comisso para o
Desenvolvimento dos Cuidados de Sade s Pessoas Idosas e aos Cidados em
Situao de Dependncia, no ano de 2003, 10% dos idosos apresentavam a associao
de duas, ou mais, patologias e dependncia e que cerca de 12% sofrem de alguma forma
de demncia. Sabe-se ainda que esta faixa etria (65 e mais anos) representa 32,3% das
altas hospitalares, 48,7% dos reinternamentos, 53% dos internamentos de mais de vinte
dias, 49,3% dos internamentos de mais de trinta dias e que um quarto das altas
hospitalares deveram-se a patologias crnicas que acarretaro dependncias (Campos,
2008).
Outro factor intimamente relacionado com os anteriores diz respeito s polticas
de sade adoptadas no sentido de reduzir as altas hospitalares tardias nos idosos,
promovendo o seu retorno, o mais prematuramente possvel, ao ambiente onde viveu,
com os objectivos de realar as suas capacidades, aumentar a sua auto-estima e a sua
autonomia. Amplia-se, assim, o nmero de idosos que necessitam de cuidados de sade
no seu domiclio e de famlias que, sofrendo um forte impacto na sua estrutura,
necessitam de auxlio para dar resposta nova situao.
Esta exigncia para uma participao cada vez mais activa das famlias na
sade/doena dos seus membros uma realidade dos nossos tempos, o que pressupe
um aumento do acompanhamento a estas unidades por parte dos profissionais de sade
e consequente obrigao dos enfermeiros repensarem a sua maneira de pensar e
praticar os cuidados de sade, considerando o cuidado centrado na famlia como parte
integrante da prtica de enfermagem.
Em forma de sntese, esta viso urge nos ltimos anos, face s mudanas e
progressos no mbito das famlias, tambm influenciadas por mudanas ainda maiores
na sociedade.
Hanson afirma mesmo que, se tivermos em conta as suas longas tradies e as
novas definies, a Enfermagem de Famlia simultaneamente nova e velha (2005,
p.17), porm, este retorno das famlias participao nos cuidados de sade, segundo
Wright e Leahey, tem sido assumido pela enfermagem, como nunca antes tinha sido
efectivado, ao ser estabelecido com muito mais conhecimento, sofisticao, respeito e
colaborao (2002, p14).
Segundo Bomar (2004), alguns dos factores que mais concorreram para este
retorno foram, para alm da profissionalizao da enfermagem na prtica e na educao,
|46
foram o desenvolvimento das teorias de enfermagem, da investigao de Enfermagem de

Famlia, de instrumentos de avaliao familiar; a evoluo do conceito de promoo de
sade, sade familiar e teorias e conceitos relacionados com a famlia; a evoluo das
disciplinas da cincia social familiar e sade comportamental; a nfase de organizaes
de famlia e de sade; os objectivos de sade de organizaes nacionais e internacionais
e a dinmica natural da sociedade e da poltica pblica.
Esta urgncia, de reconsiderar a famlia como um parceiro nos cuidados de
sade, apreendida por organizaes e entidades com responsabilidades polticas e
civis nesta rea, percepcionando abordagens com horizontes mais amplos e profundos
neste mbito. Como exemplo, temos a Organizao Mundial de Sade que, no quadro
actual das polticas de sade Sade 21 (World Health Organization, 1998), apresenta
como um dos imperativos para atingir as metas a que se propem a absoluta
necessidade de desenvolver o Enfermeiro de Sade de Famlia, como uma fora de
promoo da sade, em toda a regio europeia.
Deste modo, e com o finalidade de suportar as mudanas necessrias para uma
implementao com xito do Enfermeiro de Famlia nos pases que assim o desejassem,
a OMS, em Abril de 2000, fomentou o desenvolvimento de um Estudo Piloto Multinacional
sobre o Enfermeiro de Famlia na Regio Europeia. Este estudo envolve doze pases,
entre os quais se encontra Portugal, com a colaborao da Ordem dos Enfermeiros.
Em 2001, atravs do despacho n 4131/2001 de 26 de Fevereiro do Gabinete do
Secretrio de Estado dos Recursos Humanos e da Modernizao da Sade, criado um
grupo de trabalho composto por Enfermeiros para avaliar em profundidade quais os
cuidados de enfermagem que so actualmente prestados s famlias e em que medida
diferem do modelo preconizado pela OMS (p. 3780).
Este movimento, de integrao das famlias nos cuidados de enfermagem, conta
com vrios marcos histricos cujos contributos e directrizes tm sido primordiais para o
desenvolvimento desta perspectiva de enfermagem a nvel mundial e em Portugal,
atravs da colaborao e parcerias estabelecidas entre vrios pases, advindo da
subsdios para a orientao, progresso e coordenao da Enfermagem com Famlias.
Salientamos, para alm dos anteriormente referidos:
1988 - I International Family Nursing Conference em Calgary no Canad
1995 - Criao do Journal of Family Nursing
1999 - International Family Nursing Research Congress em Tampere na
Finlndia
2000 - Second WHO Ministerial Conference on Nursing and Midwifery in
Europe em Munique na Alemanha
|47
2000 - Conferncia da Ordem dos Enfermeiros - A Cada Famlia o seu
Enfermeiro em Lisboa
2006 Linhas de Aco Prioritria para o Desenvolvimento dos Cuidados de
Sade Primrios em Portugal.

Tal como j anteriormente mencionado, embora permanea alguma discusso em
torno da terminologia a ser adoptada para nos referirmos enfermagem com as famlias,
no que diz respeito sua enunciao no existem grandes discordncias, sendo alguns
autores unnimes (Hanson, 2005; Friedman, 2003; Bomar, 2004 e Wright e Leahey,
2002), ao apontarem que so cuidados de enfermagem prestados a um grupo especfico
a famlia, havendo apenas autores que intensificam aspectos inerentes enfermagem,
mas que consideram ser relevantes para uma abordagem a este grupo.
Seno vejamos. No Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
assume-se que a Enfermagem
a profisso que na rea da sade, tem como objectivo prestar cuidados de enfermagem
ao ser humano, so ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que est
integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem a sade, ajudando-os a
atingir a sua mxima capacidade funcional to rapidamente quanto possvel (OE, 2003,
p.164).
Por seu lado, Hanson considera a enfermagem de cuidados de sade famlia

como o processo de cuidar das necessidades de sade das famlias que esto dentro
do raio de aco da prtica de enfermagem (2005, p.8), devendo contemplar tanto o
indivduo como toda a unidade familiar.
Wright e Leahey especificam esta concepo ao fortalecerem na sua enunciao
que estes cuidados de enfermagem prestados famlia devero ser na sade e na
doena, com especial ateno s respostas da famlia a problemas de sade reais ou
potenciais (1994, p. 2).
Ainda, e para Bomar, a Enfermagem de Famlia concebida como o processo
transformativo que aumenta a capacidade das famlias para alcanar o nvel mais
elevado de bem-estar (2004, p.5).
Hanson (2005) aborda os princpios justificativos da importncia de uma
abordagem de Enfermagem junto das famlias, referindo que:
no contexto da famlia que os comportamentos saudveis e de risco so
aprendidos;
a famlia influenciada quando um ou mais membros tm problemas de
sade;
a sade dos membros influenciada pela famlia e as prticas de sade de
cada indivduo influenciam toda a famlia;
|48
os cuidados de sade so mais eficazes quando dada maior nfase
famlia;
a promoo, manuteno e restaurao da sade das famlias importante
para a sade da sociedade.

Atendendo a este ltimo princpio sentimos necessidade de abordar os trs nveis
de promoo primria, secundria e terciria, que constituem os principais objectivos
da enfermagem de famlia (Friedman et al, 2003, p. 45).
Ao nvel da preveno primria, pretende-se que a famlia mantenha ou promova
a sua sade, prevenindo, consequente, a doena. Estes objectivos podero ser
alcanados atravs de estratgias modificadoras ou intensificadoras de comportamentos
de sade, que segundo Anderson et al (2005), ao referenciarem Clark (1996), podero
incluir a avaliao da sade, educao para a sade, modificao do estilo de vida,
proporcionar um ambiente saudvel e desenvolvimento de capacidades eficazes de
coping (p. 378). Estas medidas, tornam-se importantes, face ao papel que a famlia
assume no estmulo ou desincentivo para os comportamentos de risco e/ou de sade.
A preveno secundria envolve a deteco precoce de problemas na famlia,
diagnstico e tratamento das alteraes/doena. Esta interveno poder ser efectivada
atravs de uma abordagem aos elementos que compem a famlia, efectuando, ou
encaminhando para avaliaes ou rastreios, o que numa perspectiva familiar envolve a
deteco de patologia familiar ou disfuno.
Na preveno terciria, e uma vez que a doena j se encontra instalada,
pretende-se tratar e reabilitar a famlia com patologia diagnosticada, quer de um dos seus
elementos, quer da famlia como um todo, minimizando as consequncias que da
possam advir, permitindo que o indivduo/famlia atinja o mais alto nvel de bem estar
possvel, preservando ou restabelecendo as suas funes.
Considerando-se que uma interveno ao nvel da preveno primria se traduz
em maiores ganhos para a sade das famlias e sociedades em geral, actualmente, e
face nossa realidade, impe-se uma ateno especial ao nvel da preveno
secundria e terciria. Esta realidade, resultante de factores j anteriormente referidos
(envelhecimento da populao, aumento das doenas crnicas, reduo do tempo de
hospitalizao), leva a que os familiares cada vez mais tenham de prestar cuidados e
assistncia aos seus elementos. Esta condio funciona como um factor de stress no
ncleo familiar, uma vez que implica uma alterao do seu padro habitual de
funcionamento (Alarco, 2000).
O maior e menor risco na manuteno da homeostasia familiar, depender dos
recursos internos e externos da famlia. Martins (2003), aludindo a Duvall (1977), aborda
como recursos familiares as experincias anteriores com acontecimentos de natureza
|49
semelhante, o comprometimento para com a famlia, a coeso entre os membros, a

flexibilidade e a capacidade da famlia para utilizar os recursos externos ao seu ncleo (p.
54).
Augusto (1988) prope que, quando estes recursos familiares so manifestamente
pobres e o stress relativamente severo, normalmente resultante de acontecimentos no
normativos, poder-se- desencadear uma crise familiar. Alarco (2000) refere que esta
crise resultante da ameaa percebida pelo sistema familiar face imprevisibilidade que
a mudana compreende.
Face a esta crise, a sua avaliao dever atender essncia e gravidade dos
acontecimentos e problemas desencadeantes da mesma, percepo familiar do
problema, eficcia dos recursos familiares e ao impacto da situao na dinmica e
estrutura familiar (Augusto, 1988).
Do confronto de todos estes factores a famlia poder responder atravs da fuga
mudana, perigando o seu equilbrio, ou modificando-se, mesmo correndo o risco de
crescer sem saber como (Alarco, 2000, p. 94), sendo que a opo por uma destas
atitudes depender da forma como ela percepciona o problema - como uma ameaa ou
como uma oportunidade para crescer.
Estamos ento perante uma famlia que se caracteriza por ser prestadora de
cuidados informais, mas tambm, receptora de cuidados formais, face complexidade
que a primeira situao acarreta.
Uma abordagem a estas famlias implica que o profissional de Enfermagem avalie
a capacidade da famlia para o autocuidado, a motivao e a competncia actual para
lidar com o problema de sade, como forma de identificar as necessidades em cuidados
enfermagem. Estas famlias necessitam ento de muito apoio e orientao, como forma
de promover o autocuidado e de minimizar os sofrimentos emocionais, fsicos e
espirituais da doena (wright & Leahey, 2002).
Deste modo, e no sentido de clarificar a relao complexa e dinmica entre a
sade da famlia e a sade individual dos seus membros, o ICN (2002) inclui os seguintes
princpios bsicos orientadores das intervenes de Enfermagem de Famlia:
dirigir a interveno de enfermagem aos membros da famlia doentes e aos
saudveis;
reconhecer a relao entre os nveis de sade individual e familiar;
reconhecer toda a experincia e vivncia da famlia em termos do processo
sade/doena;
|50
delimitar o contexto scio-cultural da famlia;
aperceber-se dos distintos nveis de sade entre os membros da famlia;
reforar a interaco familiar e a interaco da famlia/equipa de sade;
atender dinmica familiar, incrementando a flexibilidade necessria no plano de
interveno;
definir, em colaborao com a famlia, prioridades na sade familiar (p.11).
Para a sua operacionalidade Barbieri, citada pela OE (2002), prope que a famlia
seja conscientemente envolvida em todo o processo de cuidados unidade familiar ou a
um dos seus elementos; que as necessidades/competncias sejam analisadas no todo
familiar e no de forma isolada em cada um dos seus elementos; que se reconhea o
impacto das crises interpessoais na sade familiar e, finalmente, que toda a relao
profissional que se estabelea realce o esprito colaborativo, sendo o Enfermeiro um
vector para que a famlia encontre as suas prprias solvncias para fazer face aos
problemas identificados.
Deste modo, o enfermeiro de famlia , segundo a mesma autora um promotor de
sade, um preventor, um conselheiro, um colaborador, um formador, um interlocutor
privilegiado das famlias com a equipa de sade, em articulao com outros tipos de
servios (OE, 2002, p.139).
Para que estes papis sejam assumidos, a prtica de Enfermagem com Famlias
dever contemplar, segundo Anderson (2000) a Interaco Familiar que considera o
processo interactivo na famlia, a comunicao, a educao, a intimidade e o suporte
social; o Desenvolvimento ou Transies Desenvolvimentais que compreende o
desenvolvimento familiar, o desenvolvimento individual, o curso do desenvolvimento, o
desenvolvimento marital e o desenvolvimento parental, o Coping abrangendo a gesto de
recursos, a resoluo de problemas, a adaptao ao stress e crises, a Integridade onde o
sentido de pertena, a histria familiar, as fronteiras, a identidade e lealdade, os valores,
os rituais e a espiritualidade esto consideradas e, finalmente, os Processos de Sade
com as crenas sobre sade, o estado de sade dos membros, as prticas de sade, os
estilos de vida e cuidados na sade e na doena.
Sendo assim, posio da Ordem dos Enfermeiros (2002) que a prtica do
enfermeiro de famlia se deve desenvolver no seio de uma equipa multidisciplinar de
profissionais de sade, dirigindo-se aos membros da famlia ou famlia como um todo
ao longo do seu ciclo vital, desenvolvendo actividades aos trs nveis de preveno
(promoo da sade, preveno e deteco precoce da doena, tratamento, reabilitao,
cuidados paliativos), sendo necessrio para tal dispensar muito tempo no seu domiclio.
Esta ltima condio surge diante da indispensabilidade de um conhecimento
integral e realista do meio fsico e social onde a famlia se insere, bem como da vida
familiar, dos seus hbitos e comportamentos, das relaes interpessoais que ocorrem, da
habilidade para se cuidar, das estruturas que influenciam o estado de sade da famlia e
|51
de que forma o fazem, podendo assim detectar atempadamente problemas de sade ou

factores potencialmente geradores dos mesmos.
Destacamos ainda que o domiclio, sendo o meio natural da famlia, confere-lhe
uma sensao de controlo e de segurana facilitando uma comunicao mais fluida e
espontnea, importante para o desenvolvimento de uma relao efectiva entre o
profissional de sade e a famlia.
Na sequncia do exposto, torna-se inevitvel por parte dos enfermeiros a
consolidao de um paradigma terico que valorize no s a relao mas tambm a
reciprocidade entre a doena ou a sade e o funcionamento da famlia, para que a prtica
de enfermagem se torne mais abrangente, centrando a sua ateno nas famlias.
O Ciclo de Sade e de Doena da Famlia (Fig. 1) desenvolvido por Doherty e
Campbell, baseia-se no princpio de que a vida familiar dinmica, pelo que durante o
seu ciclo vital experiencia perodos de sade e de doena e, poder constituir uma ajuda
para esta viso, pois pretende ilustrar as interaces entre a famlia e o sistema de sade
atravs da apresentao de cinco categorias que, no apresentando uma sequncia
unilateral, se interligam e ilustram fases da vida da famlia relacionadas com a sade /
doena. Estas categorias so:
a promoo da sade e reduo do risco, onde se relaciona a famlia com as
crenas e as actividades/comportamentos adoptados pela mesma e que garantem a
manuteno de determinados nveis de sade e bem-estar;
a vulnerabilidade familiar e o incio/recada da doena, onde a ideia fulcral reside
no facto de que o stress familiar pode predispor exacerbao ou recidiva de doena em
elementos da famlia;
a avaliao da famlia sobre a doena, que corresponde ao significado atribudo
pela famlia ao adoecer, ou seja, aos valores e crenas da famlia sobre a doena e o
adoecer que tero impacto na permeabilidade e na procura de cuidados;
a resposta familiar fase aguda, reportando-se a um tempo, normalmente de
desorganizao familiar, resultante da crise que se instaura aps um acontecimento
invulgar e que implica a necessidade de uma reorganizao para a manuteno da
homeostasia familiar e
a adaptao doena e reabilitao correspondente readaptao da famlia
doena a longo prazo e ao papel que desempenha na reabilitao do seu elemento
doente.
Por fim, e abarcando todas estas fases temporais, temos a famlia e o sistema de
sade que equivale deciso da famlia em gerir o problema de sade internamente ou
de procurar qualquer tipo de ajuda exterior para auxili-la nessa gesto.
|52
Figura 1 - Ciclo de Sade e de Doena da Famlia
Fonte: Hanson, Shirley May Harmon. (2005). Enfermagem de Cuidados de Sade Famlia.: uma
introduo, p. 23
De referir ainda que em todas estas reas j existe um corpo de conhecimentos

tericos, de investigao e prtica clnica que fundamentam a importncia e pertinncia
da Enfermagem com Famlias.
Para terminar este sub captulo, ser de todo o interesse voltar a mencionar o ICN
(2002, p.14) pois, esta entidade considera que uma prtica clnica do enfermeiro de
famlia proporciona:
uma viso global e total dos cuidados, situando dentro da unidade familiar a pessoa
que procura ajuda ou cuidados, considerando toda a famlia como centro de ateno
desses cuidados;
o reconhecimento de que a estrutura, os pontos fortes, os pontos dbeis e a dinmica
da famlia podem fazer com que aumente ou diminua o potencial ptimo de sade ou o
cuidado ptimo da doena, logo, com influencia na avaliao e na interveno na famlia;
a estimulao para uma participao significativa dos membros da famlia na
avaliao, adopo de decises e na planificao, assim como nos cuidados;
a mobilizao de um conjunto de recursos e servios que compreende a avaliao, a
formao e a assistncia, onde se inclui igualmente a mobilizao dos recursos de outros

profissionais e prestadores de cuidados nos sectores da sade e da comunidade.
|53
Porm, e salvaguardando alguma ambiguidade que ainda subsiste em torno da

Enfermagem com Famlias, torna-se necessrio a continuidade de uma conjugao de
esforos nesta rea com o intuito de encontrar consensos numa nomenclatura e estrutura
que suporte a juno entre enfermagem e famlias.
1.3 - NVEIS DE INTERVENO EM ENFERMAGEM COM FAMLIAS

Entendendo a Enfermagem com Famlias e o papel do enfermeiro de famlia como
referenciamos, e analisando a figura que se segue, expressiva do modo como os
conceitos indivduo, famlia, enfermagem e sociedade se intersectam uns nos outros,
podemos conceber a sugesto de variados autores de que a famlia poder ser abordada
sob diversas perspectivas.
Figura 2 - Contexto da Enfermagem de Famlia
Fonte: Hanson, Shirley May Harmon. (2005). Enfermagem de cuidados de sade famlia.: uma
introduo. In Hanson, Shirley May Harmon (Ed.). Enfermagem de cuidados de sade
famlia. Teoria, prtica e investigao. p. 8
Mas, tambm neste mbito deparamo-nos com alguma dissemelhana no que

concerne terminologia e definio de cliente na Enfermagem com Famlias conforme
se pode ver no quadro seguinte.
|54
Quadro 2 Foco de ateno da Enfermagem com Famlias, denominao e autores que a

recomendam.
FOCO DE ATENO
Centro na pessoa para a avaliao e interveno

Famlia serve como contexto ao indivduo - como um recurso ou factor
de stress para a sade e doena

A famlia pode participar em diversos graus segundo a situao.
Cuidados prestados a todos os membros da famlia, de forma
individualizada
Famlia vista como a soma dos seus membros
Cada membro da famlia uma unidade e no se insiste nas relaes
com a famlia
A unidade primria para a avaliao e para a prestao de cuidados
toda a famlia, concentrando-se simultaneamente no indivduo e na famlia

A famlia vista como um sistema interactivo todo mais do que a
soma das partes
nfase colocada nas interaces entre os membros da famlia
Os subsistemas familiares so o foco da avaliao e da interveno
DENOMINAO
AUTORES
Hanson
Famlia como contexto
Friedman
ICN
Famlia como cliente

Famlia como soma dos
seus membros
Famlia como sistema
Hanson
Friedman
ICN
Hanson
Friedman
Famlia como cliente

ICN
Subsistema famlia
como cliente
Friedman
ICN
Fonte: Criado a partir de Friedman; Bowden e Jones (2003)
Esta dissemelhana no compromete a legitimidade das diferentes abordagens,

sendo os autores unnimes ao considerarem que em enfermagem todas as perspectivas
so vlidas, pelo que devero ser todas ponderadas quando se trabalha com as famlias,
muito embora alguns deles salvaguardem que na viso sistmica onde a contribuio
da Enfermagem com Famlias evidente.
Acolhemos mesmo a concepo de que, independentemente das diferentes
denominaes e abrangncias das abordagens em enfermagem da famlia encontradas
na bibliografia, elas complementam-se e enriquecem-se, porm, a opo por uma, ou
mais, destas abordagens dever ser concordante com o contexto onde os cuidados de
sade so prestados, as condies familiares e os recursos dos enfermeiros (Hanson,
2005).
O ICN reitera esta opinio ao conceber que o
nvel de servio e a natureza da funo atribuda ao Enfermeiro de Famlia num
determinado contexto depende da influncia de vrios factores onde se incluem: o
objectivo e foco de ateno dos cuidados; o contexto dos cuidados, as prescries
normalizadas;o mbito da prtica, responsabilidade, autoridade e grau de autonomia; a
formao e a estrutura, constituio e financiamento dos servios de sade (2003, p. 7).
|55
Deste modo, poderemos considerar a possibilidade da existncia de variados

nveis de exerccio profissional do enfermeiro de famlia, fortemente relacionados com a
formao que o mesmo possui.
Wright e Leahey (2002), por modo a clarificar esta distino, fazem um paralelo
entre os nveis de prtica e o enfermeiro generalista ou especialista, considerando que,
na sua actuao, o primeiro utiliza mais o conceito de famlia como contexto
(Enfermagem de Famlia) e o segundo de famlia como sistema (Enfermagem dos
sistemas familiares). Ressalvam, no entanto, que estes limites possam estar diludos (p.
28), na medida em que concorrem, no apenas com os conhecimentos que os
cuidadores possuem, mas tambm, com a maneira como pensam a famlia e as
habilidades que desenvolveram. Deste modo, os generalistas podero ser capazes de
intervir simultaneamente a nvel individual e familiar.
Gilliss (1993), referenciado por Hanson (2005), faz uma leitura idntica, ao
considerar que um enfermeiro que veja a famlia como contexto pode ser um enfermeiro
generalista da Enfermagem de Famlia, e um especialista noutra rea qualquer. Assim
como, um enfermeiro que exerce Enfermagem de Famlia especialista nesta rea e
generalista noutras.
Do mesmo modo, Bomar (2004) apresenta-nos uma relao entre os nveis de
prtica e os nveis de preparao do enfermeiro de famlia, que mostramos no quadro
seguinte e que vem reforar a nossa opinio no que diz respeito formao dos
estudantes de enfermagem.
Quadro 3 - Nveis de prtica da Enfermagem de Famlia
NVEL DE
GENERALISTA
PRTICA
ESPECIALISTA
Perito
Especialista
Graduado
EDUCAO
Doutoramento
Mestrado com
Experincia
Acrescida
Eficiente
Especialista
Graduado
Competente
Especialista
Iniciado
Mestrado
Principiante
Experiente
Generalista
Licenciado com
Experincia
Principiante
Generalista
Licenciado
CLIENTE
Todos os nveis
Desenvolvimento da teoria sobre a Enfermagem de
Famlia
Investigao sobre a Enfermagem de Famlia
Todos os nveis
Inicio da Investigao em Enfermagem de Famlia
Individuo no contexto familiar

Enfermagem Interpessoal de Famlia
Unidade Familiar
Parentes
Individuo no contexto familiar
Enfermagem Interpessoal de Famlia (Enfermagem de
sistemas de famlia)
Unidade Familiar
Individuo no contexto Familiar
Fonte: Bomar, Perri J. (2004). Promoting Health in Families Applying Research and Theory to
Nursing Practice. p. 19
|56
Consideramos pois que, em qualquer nvel de ensino de enfermagem, os

currculos devero contemplar uma abordagem famlia, proporcionando aos educandos,
para alm de uma viso da importncia deste grupo no fenmeno sade/doena, a
aquisio de competncias cognitivas e relacionais que os preparem para uma prtica
onde a famlia um elemento essencial nas actividades de promoo da sade,
preveno da doena e reabilitao dos seus membros. ento exigido o
aprofundamento de saberes desenvolvidos em reas afins enfermagem, como a
psicologia, a sociologia ou a terapia familiar, de maneira a incorpor-las numa abordagem
de enfermagem famlia.
Em Portugal, a Ordem dos Enfermeiros, empenhada em dar resposta s novas
polticas de sade, baseadas nas directrizes nacionais e internacionais e em melhorar a
qualidade dos cuidados de enfermagem populao, tem ponderado sobre as novas
exigncias, competncias e desafios impostos aos enfermeiros e em que medida estes
compelem para uma reconfigurao das especialidades em enfermagem actualmente
reconhecidas. Deste modo, surge a possibilidade de criar novas reas coerentes com o
enquadramento conceptual dos cuidados de enfermagem, tendo como eixo estruturante o
alvo de interveno em enfermagem, ou seja, a pessoa, numa etapa do ciclo de vida ou
ao longo desse mesmo ciclo, ou o grupo, onde se incluem a famlia e a comunidade.
Desta reflexo, surge como proposta, ainda em anlise, a criao de uma especializao
em Enfermagem de Sade Familiar, como um imperativo para responder s
necessidades actuais em cuidados de enfermagem da populao, tendo como eixo
organizador os projectos de sade da famlia a vivenciar processos de sade/doena
com vista promoo da sade, preveno e tratamento da doena, readaptao
funcional e reinsero social em todos os contextos de vida (OE, 2007, p. 20).
Contemporaneamente esto a ser apreciadas as competncias que, sendo
acrescidas s j reconhecidas do enfermeiro generalista e tendo em ateno os factores
contextuais e a fase de desenvolvimento da profisso, permitiro a preparao
educacional e o desempenho de funes do enfermeiro de famlia.
Este aspecto ser uma mais valia para uma maior homogeneizao dos planos de
estudo dos cursos de enfermagem pois, embora algumas escolas de enfermagem j
explicitem, no seu plano curricular (ver quadro 4), a abordagem de alguns contedos
tericos e incrementem actividades que possibilitam o desenvolvimento de competncias
para uma interveno junto das famlias difcil, nesta rea, encontrar uma analogia
entre as vrias instituies de ensino, face autonomia tcnica, cientfica e pedaggica
que detm.
|57
Quadro 4 Exemplos de Escolas de Enfermagem com abordagem Famlia no seu plano

curricular.
ESCOLA
ANO
Escola Superior de Enfermagem de

Viana do Castelo
Escola
Superior
Francisco Gentil
de
Enfermagem
Escola Superior de Enfermagem Doutor

Jos Timteo Montalvo Machado
Escola
Superior
de
Enfermagem
Calouste Gulbenkian
Coimbra
Escola Superior de Enfermagem do
Porto
Escola Superior de Enfermagem de So
Jos de Cluny
Escola Superior de Enfermagem da
Madeira
Ponta Delgada
4
1
UNIDADE CURRICULAR
Sade do Individuo, Famlia e Comunidade
Enfermagem de Sade Comunitria e da Famlia

Ensino Clnico de Enfermagem de Sade
Comunitria e Famlia
Cuidados de Enfermagem na Famlia e na
Comunidade
Enfermagem Comunitria I As Famlias como
centro de interveno ao longo do ciclo de vida
Enfermagem Comunitria e Familiar
Processos Familiares e Comunitrios
Enfermagem da Famlia
Enfermagem VII Enfermagem de Famlia
Sociologia e Antropologia da Famlia

Estgio de Cuidados de Enfermagem Famlia
Por outro lado, importa relembrar que o desenvolvimento de uma atitude de

aprendizagem que no se cinja apenas ao currculo escolar mas que seja transversal
sua vida, constitui um desafio actual aos profissionais de sade.
Estreitamente relacionado com o que temos vindo a evidenciar, e explanando
Lansberry e Richards (1992), citados por Wright e Leahey (2002), verificamos que a
distino entre uma prtica de enfermagem que enfatize a famlia como contexto ou
como unidade de cuidados, se encontra fortemente articulada com a maneira como os
enfermeiros pensam acerca da famlia.
ngelo (1999) acresce a esta reflexo que o ensino de enfermagem assume uma
grande responsabilidade na capacidade de desenvolver um pensamento que valorize a
famlia como um domnio da enfermagem. Defende ainda que esta valorizao dever
ser resultante de uma combinao entre a sensibilizao e o conhecimento, uma vez que
a primeira no suficiente para trabalhar com estas unidades, porm, a sensibilizao
para a famlia, que abarca o reconhecimento da famlia como um fenmeno complexo na
sade, predispe para o conhecimento, quer da prpria famlia, quer ao conhecimento
especfico da Enfermagem de Famlia.
Deste modo, podemos entender que uma prestao de cuidados baseada no
paradigma individual e uma formao insuficiente na rea da famlia so factores que
podero ser explicativos de uma abordagem famlia ainda escassa por parte da
enfermagem.
|58
Contudo, outros factores devero ser tidos em conta para compreender este
fenmeno, at porque alguns estudos comprovam que no existe uma relao directa
entre o nvel de conhecimentos adquiridos sobre Enfermagem de Famlia e a sua
aplicabilidade na prtica.
Assim, Hanson (2005) acresce a este factor, outros que considera obstculos a
uma prtica de enfermagem junto das famlias:
escassez de modelos e instrumentos adequados e abrangentes para avaliar a
famlia, bem como de estratgias para uma interveno de enfermagem;
considerao de que o estudo da famlia e da Enfermagem de Famlia faz
parte do senso comum;
apetncia dos alunos para a patologia e para a cura, versus a promoo da
sade e preveno da doena;
prticas clnicas, nos diferentes contextos ainda muito centradas no indivduo;
fortes laos histricos com o modelo biomdico;
sistemas de registos de sade orientados para o indivduo, no se prestando
para uma avaliao familiar;
diagnsticos clnicos mais centrados na doena / indivduo e
dificuldade em acompanhar as famlias devido ao horrio de funcionamento
dos estabelecimentos de sade.

Muitos destes factores encontram-se fortemente relacionados com a histria da
Enfermagem, tornando mais moroso o abandono da viso reducionista da natureza
humana.
Contudo, sabendo que algumas destas condies podero ser mais evidentes em
alguns contextos do que noutros, tem sido feito um esforo por entidades responsveis
pela sade em geral mas, particularmente pela enfermagem, para minimiz-las. Como
exemplos temos o empenho e compromisso expresso da Ordem dos Enfermeiros em
implementar o Enfermeiro de Famlia, um acrscimo da terminologia na Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem que contempla a famlia com consequente
reflexo nos registos de enfermagem, incorporao de contedos tericos sobre a famlia
em algumas escolas de enfermagem aos vrios nveis de formao e uma organizao
dos servios e dos cuidados de enfermagem por modo a facilitar uma abordagem
famlia.
De referir que todos estes aspectos enunciados, constituiro apenas um meio
promotor para o desenvolvimento de algumas caractersticas que devero estar inerentes
ao enfermeiro para uma interveno na famlia, pois, e segundo Wright e Leahey (2002),
mais do que uma alterao estrutural, para que haja efectivamente uma abordagem
|59
famlia impe-se uma alterao na forma como os enfermeiros a contextualizam, e como

percepcionam os problemas de sade/doena.
Este constructo resulta de uma combinao de variados factores relacionados
com a experincia e vivncia pessoal e profissional do enfermeiro, em que assume
relevante considerao a sua formao nestas duas vertentes, e consequente
sensibilizao, motivao e capacidade de, fazendo uso da autonomia que hoje
incontestvel em enfermagem, desenvolver uma prtica diria que valorize a famlia nos
processos de sade/doena.
Uma interveno junto das famlias traduz-se, deste modo, num desafio para os
profissionais de enfermagem na gesto, na prtica, no ensino e na investigao.
|60
2. CONTRIBUTOS PARA UMA EFECTIVA ENFERMAGEM COM FAMLIAS

O desenvolvimento contnuo na rea da enfermagem levou-nos a reconhecer a
importncia de uma avaliao familiar eficaz, bem como a aquisio de conhecimentos e
habilidades de interveno, a fim de os enfermeiros assistirem as famlias numa
perspectiva sistmica.
A investigao na rea da famlia contribuiu fortemente para esta perspectiva. Na
verdade, a partir da dcada de sessenta, os estudos sobre a famlia ganharam um
acrscimo, ocorrendo este incremento na Enfermagem a partir da dcada de oitenta nos
Estados Unidos da Amrica (Bomar, 2004).
Em Portugal, esta emergncia da conscincia e cultura cientfica (Rodrigues,
2004) na Enfermagem com Famlias acontece mais tardiamente, surgindo, a partir dos
finais da dcada de noventa, um forte aumento de estudos que contemplam estas duas
dimenses, sobretudo desenvolvidos em mbito acadmico, quer de mestrados quer de
doutoramentos.
Porm, ser de mencionar que estes estudos assentam fortemente em situaes
em que a patologia j se encontra instalada no seio familiar, sendo ainda escassos os
que contemplam a rea da promoo da sade e da preveno da doena.
Por outro lado, o desenvolvimento das teorias de enfermagem tambm tem
cooperado para que, cada vez mais, se perceba a importncia de uma interveno nas
Famlias que contemple um corpo de conhecimentos especfico, fundamentado em outras
reas cincias afins.
Efectivamente, e tal como referido anteriormente, muitas tm sido as disciplinas
que abordam as famlias sob diversas perspectivas econmica, legislativa, religiosa,
psicolgica, entre outras. A Enfermagem de Famlia, pela sua afinidade, fundamentou-se,
segundo Hanson e Kaakinen (2005) em teorias desenvolvidas em trs grandes
disciplinas: cincias sociais da famlia, terapia familiar e nas cincias de enfermagem
atravs dos seus modelos e teorias, tal como mostra a figura seguinte.
Cada uma destas reas encontra-se em estdios diferentes de desenvolvimento,
sendo, do mesmo modo, distinto o seu contributo para a Enfermagem com Famlias.
|61
Figura 3 - Fontes Conceptuais das Teorias de Enfermagem de Famlia
Modelos /
Teorias de
Enfermagem
Teorias da
Cincia Social
da Famlia
TEORIAS
DE ENFERMAGEM
DE FAMLIA
Teorias da
Terapia Familiar
Fonte: Hanson, Shirley May Harmon e Kaakinen, Joanna Rowe. (2005).Fundamentos tericos para a
Enfermagem de Famlia, p.45
Se por um lado, as cincias sociais da famlia so de todas as mais desenvolvidas

e informativas acerca dos fenmenos da famlia, as teorias de terapia familiar tm um
maior peso para a Enfermagem com Famlias, pois, embora sejam bem mais recentes e
se tenham apoiado nas primeiras, procedem da prtica profissional, tornando-as mais
objectivas e, consequentemente, com maior aplicabilidade na teoria, prtica, investigao
e educao em Enfermagem com Famlias.
No que concerne disciplina de enfermagem a noo de teorias de cuidados de
enfermagem surge em 1978, segundo nos referencia Collire (1999), como uma tomada
de conscincia da necessidade dos conhecimentos para uma boa prtica de
enfermagem.
Nesta sequncia de ideias Meleis (1991), referenciada por Hickman (1995),
interpreta uma teoria de enfermagem como sendo uma conceitualizao articulada e
comunicada da realidade inventada ou descoberta (fenmeno central e relacionamentos)
na enfermagem com a finalidade de descrever, explicar, prever ou prescrever o cuidado
de enfermagem (p12).
As componentes de uma teoria so os conceitos e as proposies, sendo que as
ltimas explicam o relacionamento entre os primeiros. Na nossa disciplina os principais
conceitos so: a pessoa, a sade, o ambiente e a enfermagem, que em conjunto
constituem o metaparadigma da enfermagem.
Desde os anos 60 que se tem dado importncia ao desenvolvimento de modelos
tericos da disciplina, os quais valorizavam um paradigma em que o indivduo era visto
de forma isolada de todo o seu contexto, tendo contribudo pouco para uma viso da
famlia como cliente.
|62
Na realidade, e muito embora existam algumas teorias em enfermagem que

podem ser aplicadas Enfermagem com Famlias, uma vez que expandiram a noo de
cliente para alm do indivduo, incluindo neste grupo as famlias e as comunidades, no
existe nenhuma que seja nica ou caracterstica desta componente da disciplina de
enfermagem, pois, e de acordo com Hanson e Kaakinen (2005), no basta substituir a
palavra indivduo por famlias para compreender os mltiplos processos e dinmicas
destes grupos to complexos.
Exemplos de teorias de enfermagem que so mais ajustveis famlia so as de:
Imogene King desenvolvida em 1981, reformulada para uma viso mais alargada da
famlia em 1987; a de Callista Roy em 1976, que sofreu o mesmo processo em 1981 e a
de Dorothea Orem em 1971, que identifica a famlia como um apoio ao indivduo.
Perante este cenrio e tendo em considerao o estdio em que actualmente nos
encontramos nesta rea torna-se necessrio e urgente um entrecruzar de conhecimentos
entre as diversas disciplinas e os de enfermagem, de modo a serem criadas algumas
bases tericas firmes que proporcionem no s o conhecimento mas tambm a
compreenso conducente melhoria dos cuidados famlia.
Gostaramos de realar a indispensabilidade de integrar saberes de outras
cincias na organizao de conjecturas de enfermagem das famlias, pois, e voltando a
focar a grandiosa complexidade de que se revestem estes grupos, ser impossvel ao
enfermeiro usar apenas uma teoria nas suas intervenes, sob risco de reduzir a sua
capacidade para individualizar e adaptar as suas intervenes quela famlia especfica.
Collire faz referncia a este aspecto expondo que toda a enfermeira que
esclarece as situaes de cuidados de enfermagem, atravs dos contributos de
diferentes conhecimentos, enriquece-os (1999, p. 221).
Tambm Hanson e Kaakinen (2005) advogam esta opinio ao exporem que os
enfermeiros que usem apenas uma abordagem esto essencialmente a limitar as
possibilidades para as famlias (p. 57), pelo que, devero integrar diversas teorias por
modo a adquirirem diferentes maneiras de contextualizar os problemas, alargando a sua
reflexo acerca das intervenes, dando assim lugar a uma prtica de enfermagem
baseada na conceptualizao organizada e realista das famlias (p. 57).
Torna-se ento clara a necessidade de uma abordagem integrada para a
Enfermagem com Famlias.
So disto exemplo o Modelo de Avaliao e Interveno Familiar e Inventrio das
Foras de Presso do Sistema Familiar (Family Assessment Intervention Model and
Family Systems Stressor Strength Inventory, Hanson e Mischke, 1996); o Modelo de
Avaliao da Famlia de Friedman (Friedman Family Assessment Model, Friedman,
1993); o Modelo de Resilincia ao Stress, ajuste e Adaptao Familiar (Resiliency Model
|63
of Family Stress, Adjustment and Adaptation, McCubbin e McCubbin, 1993) e o Modelo

de Calgary de Avaliao e Interveno familiar (Calgary Family Model, Wright e Leahey,
2000).
Neste estudo, optmos por desenvolver este ltimo, uma vez que tem constitudo
um modelo bastante referenciado e adoptado no ensino, na prtica e na investigao em
Enfermagem com Famlias em vrios pases, tendo sido mesmo eleito pela Regio
Autnoma da Madeira como estrutura conceptual orientadora da avaliao e interveno
junto das famlias.
2.1 ESTRUTURAS TERICAS DO MODELO DE CALGARY DE AVALIAO E

INTERVENO FAMILIAR
O Modelo de Calgary de Avaliao e Interveno Familiar foi desenvolvido por
Wright e Leahey, enfermeiras canadianas, professoras de Enfermagem na Universidade
de Calgary, e tem sofrido adaptaes ao longo do tempo, resultantes principalmente, da
prtica clnica e da investigao que as autoras desenvolvem na Unidade de
Desenvolvimento da Famlia da mesma Universidade.
As autoras fundamentam-se em estruturas tericas que, adaptadas famlia, so
sustentculos para uma interveno mais eficiente e eficaz. So elas: o ps-modernismo,
a teoria dos sistemas, a ciberntica, a teoria da comunicao, a teoria da mudana e a
biologia da cognio.
Elegemos apresentar em quadros uma breve referncia a cada um dos
pressupostos apresentados pelas autoras, de forma a auxiliar a leitura e compreenso.
Ps-Modernismo - O ps-modernismo surge como um movimento intelectual
reconhecido nos finais da dcada de 60 e incio da dcada de 70. Assoma como uma
reaco contra as ideias do modernismo, que tentou compreender o mundo atravs da
razo (objectividade). Embora este movimento tenha suscitado algumas crticas, por se
fundamentar essencialmente na subjectividade, influenciou variadas reas, desde as
artes, literatura, arquitectura, cultura, entre outras, e, mais recentemente, a Enfermagem.
|64
Quadro 5 - Ideias centrais do ps-modernismo aplicadas famlia.

PRINCPIOS
IDEIAS CENTRAIS
Explana a multiplicidade como crena, ou seja, de que existe tantos caminhos para perceber
Pluralismo um foco
e experienciar o mundo, quantas pessoas existem para o fazer. No trabalho com as famlias
chave
esta concepo possibilita-nos compreender que existem tantos cursos para entender e
do
ps-
modernismo
experimentar a sade/doena quanto existem famlias a vivenciar a situao de

sade/doena.
O modernismo assume o conhecimento como resultante da aplicao da razo e da
Ps-modernismo
um debate sobre o
conhecimento
cincia, enquanto que para o ps-modernismo o conhecimento algo subjectivo, que cada
um de ns constri com os jogos da nossa linguagem. Para a prtica clnica com as famlias
esta concepo vem exigir uma maior nfase s narrativas e experincias dos membros da
famlia dentro do seu contexto particular, sendo que, a cooperao e a permuta de ideias
entre os enfermeiros e as famlias favorecem o conhecimento e a experincia de ambas.
Fonte: Criado a partir de Wright, L.; Leahey, M. (2002). Enfermeiras e Famlias. Um guia para avaliao e
interveno na famlia.
Teoria Geral dos Sistemas - Esta teoria surge face ao esboroamento da

abordagem analtica que se concentrou no estudo dos elementos em si, dos objectos
enquanto individualidades. A incapacidade desta viso, para descrever e explicar alguns
fenmenos mais complexos, conduziu a uma crise epistemolgica quanto forma como a
cincia estuda e se desenvolve. Passou-se ento a estudar a relao de cada objecto
com outros objectos prximos, nascendo, assim, a ideia da abordagem sistmica, que se
concentra nas interaces entre os elementos. Esta abordagem foi proposta pelo bilogo
Von Bertalanffy e mobilizou muitos intelectuais / cientistas, sendo actualmente uma
referncia fundamental, sobretudo no domnio das cincias da natureza e sociais,
incluindo as terapias familiares.
Quadro 6 - Ideias centrais da teoria dos sistemas aplicadas famlia.
PRINCPIOS
A famlia vista como um sistema
integrado num supra sistema mais
amplo, e que por sua vez formada
por vrios subsistemas.
IDEIAS CENTRAIS
Este conceito ajuda-nos a compreender as famlias como unidades dinmicas,
ou seja, unidades formadas por um conjunto de elementos que interagem, no
s uns com os outros, como tambm com elementos externos famlia,
exercendo influncia recproca com uma intensidade varivel, de acordo com o
grau de abertura do sistema.
|65
A interaco familiar que se estabelece permite, no s, perceber o

A famlia como um todo maior do
que a soma das suas partes.
funcionamento da unidade, como tambm de cada elemento individualmente, na

medida em que, as partes s podem ser entendidas se compreendermos o todo
e vice-versa. Assim, as interaces que se celebram entre os vrios elementos
que compem a famlia tornam reducionista a viso deste conjunto como a
simples soma dos seus elementos.
Toda e qualquer alterao que afecte um membro da famlia afectar todos os
A mudana de um membro afecta a
outros membros, em maior ou menor grau, e consequentemente trar
todos na famlia.
repercusses para o todo familiar. Concludentemente, este aspecto implicar

uma alterao na organizao e funcionamento familiar, de modo a que o seu
equilbrio seja garantido.
A famlia capaz de gerar um

equilbrio
entre
mudana
estabilidade.
A viso sistmica da famlia permite perceb-la como estando em permanente

transformao, face a exigncias internas e/ou externas. Diante de uma
perturbao, acontece uma alterao, a famlia reorganiza-se ou reequilibra para
uma nova posio de equilbrio, diferente da organizao familiar anterior.
A causalidade linear (causa / efeito), embora com alguma utilidade, d uma viso
Os comportamentos dos membros da

famlia so mais bem compreendidos
sob um ponto de vista de uma
causalidade circular e no linear
reducionista dos fenmenos familiares. Por sua vez, a causalidade circular

importante na compreenso da dinmica familiar, pois, segundo esta viso, o
comportamento de um indivduo no s gera um efeito no outro, como tambm o
influencia. Estas concepes permitem uma melhor explorao da situao por
parte dos enfermeiros e uma abordagem que possibilite famlia passar de uma
viso linear das situaes para uma viso mais interactiva, recproca e sistmica.
Ciberntica - Esta teoria, tambm denominada de teoria da comunicao e

controle dos organismos vivos, foi desenvolvida pelo matemtico Wiener na dcada de
40, e est relacionada com a teoria dos sistemas, porquanto estuda a comunicao e o
sistema de controle, auto regulao, dos mesmos. A aplicao deste pensamento tem
sido efectuada com xito em inmeras reas do conhecimento, nomeadamente nas
cincias sociais.
|66
Quadro 7 - Ideias centrais da ciberntica aplicadas famlia.
PRINCPIOS
Os
sistemas
IDEIAS CENTRAIS
familiares
tm
capacidade auto-reguladora.
tendncia dos sistemas manter uma homeostasia, deste modo a famlia

desenvolve ao longo dos tempos a capacidade de auto regulao
(readaptao mudana) e possui autonomia para faz-lo.
Os processos de feedbacck podem

ocorrer simultaneamente nos vrios
nveis de sistemas com as famlias.
Uma viso mais alargada do fenmeno de feedback leva-nos a perceber

que as relaes estabelecidas e os comportamentos adoptados pela famlia
so resultantes de uma complexidade de relaes inter e extra familiares.
Podendo este mecanismo ser positivo ou negativo.
Teoria da Comunicao - Esta teoria formada por um conjunto de ideias gerais

que pensam a comunicao entre indivduos como fenmeno social. So variadas as
disciplinas das cincias humanas que tm contribudo para as suas hipteses e anlise,
tais como a filosofia, a sociologia, a psicologia e a lingustica.
As autoras basearam-se essencialmente na obra de Waltzlawick, Beavin e
Jackson na elaborao dos conceitos que fundamentam este modelo.
Quadro 8 - Ideias centrais da teoria da comunicao aplicadas famlia.
PRINCPIOS
IDEIAS CENTRAIS
Toda a comunicao no
No existe no comunicao. Toda a comunicao no verbal contm um vasto
verbal significativa.
contedo, se for entendida dentro de um contexto de um comportamento no verbal.
Toda a comunicao tem

dois principais canais de
transmisso:
digital
analgico.
A comunicao s pode ser entendida se atendermos comunicao digital (verbal)

e comunicao analgica (no verbal: postura corporal, expresso facial, tom,
msica, pintura, ). A concordncia ou discordncias destes dois tipos de
comunicao devem ser avaliadas e, em caso de discordncia, apreender a mais
relevante.
Entende-se por relacionamento complementar entre duas pessoas quando uma
Um
relacionamento
delas parece estar em posio superior, ou seja, inicia a aco e a outra
dialctico tem vrios graus
acompanha-a. Contrariamente, no relacionamento simtrico, ambas enfatizam a sua
de
igualdade, o que permite a ambas poderem iniciar a aco, criticar a outra e dar
simetria
complementaridade.
conselhos.
Numa famlia, e face a certas situaes e experincias, a coexistncia dos dois tipos
|67
de relacionamentos so apropriados e saudveis, porm, a predominncia de um

destes tipos pode resultar em problemas.
Todas as comunicaes tm
A comunicao permite-nos perceber para alm do contedo (o que est a ser dito)
dois
da mensagem. Qualquer comunicao transmite-nos, tambm, informao que
nveis:
contedo
relacionamento.
define a natureza do relacionamento.
Teoria da Mudana - Aspectos do processo de mudana tm sido estudados

numa variedade de reas cientficas. A mudana, percebida ou no, faz parte integral do
ser humano enquanto indivduo e enquanto grupo, porm, provoca alguma tenso,
ansiedade e at medo, face consequente alterao que da advm. As autoras,
baseadas em inmera literatura, consideram que a mudana na estrutura familiar
tambm acontece como forma de readquirir estabilidade face a situaes externas ou
internas de desequilbrio.
Quadro 9 - Ideias centrais da teoria da mudana aplicadas famlia.
PRINCPIOS
IDEIAS CENTRAIS
Cada membro da famlia desenvolve a sua percepo (verdade, realidade) face a
mudana
depende
da
percepo do problema.
determinado problema, resultante da sua histria interaccional com as pessoas e

gentica. A interveno de enfermagem envolve pois, conhecer e reconhecer estas
diferentes percepes com o objectivo de oferecer outro ponto de vista dos seus
problemas.
Conceito baseado no determinismo estrutural de Maturana e Varela, que adaptada s
A mudana determinada pela
famlias, estabelece que os elementos da famlia lidaro na interaco de acordo com
estrutura.
as suas estruturas internas que descrevem todos os meios de mudana possveis para
aquele indivduo.
O contexto da famlia, em relao aos sistemas mais amplos, pode dificultar, ou
mudana
depende
do
contexto.
mesmo impossibilitar, a mudana na famlia. As intervenes para promover a

mudana na famlia implicam um conhecimento das suas restries e dos seus
recursos contextuais.
mudana
depende
de
objectivos de tratamento codesenvolvidos.
|68
A mudana mais bem sucedida se houver uma real interaco, colaborao, entre
famlias e enfermeiros na objectivao de objectivos realistas e adequados, sendo o
principal papel do enfermeiro ajudar a famlia a encontrar as suas prprias resolues
para os problemas identificados.
A mudana ocorre mais frequentemente atravs da modificao de crenas e de

Somente compreenso no
leva mudana.
comportamentos, do que do simples entendimento do problema. Este conhecimento

implica a necessidade de uma abordagem sistmica, versus a abordagem linear: mais
do que explorar o porqu interessa explorar o que est, no momento, a ser feito para o
problema se manter ou o que poder ser feito para que acontea a mudana.
mudana
no
ocorre
A famlia, como sistema, comporta vrios subsistemas, com caractersticas especficas,
necessariamente de maneira
o que faz com que cada um se modifique com intensidade e ritmo diferentes. Contudo,
igual em todos os membros da
a mudana que se opera num elemento tem influncia na mudana e transformao
famlia.
dos outros elementos.

As famlias possuem capacidades para efectuar e avaliar a mudana, que so
Facilitar
mudana
responsabilidade
do
determinadas pela sua estrutura biopsicossocial e no por outras pessoas. Face a este
enfer-
pressuposto, o papel do enfermeiro no o de resolver os problemas da famlia, mas
meiro
de, em colaborao com elas, facilitar o contexto para a mudana, devendo estas
agradar mais famlia do que ao enfermeiro.
A mudana ocorre atravs de

ajuste ou adaptao entre as
propostas
Este pressuposto surge como clarificao, ou at reforo, de alguns anteriormente

apresentados.
(intervenes)
teraputicas do enfermeiro e as
A reaco de um elemento da famlia ao estmulo (proposta teraputica / interveno)
estruturas
biopsicos-sociais-
sobretudo especificada pela sua estrutura. A compreenso deste desgnio leva a que o
espirituais dos membros da
enfermeiro, face no adeso, tente melhorar a adaptao do elemento da famlia,
famlia.
acautelando, assim, os juzos de valor.
Face a este pressuposto, torna-se, por vezes, difcil especificar o que desencadeou a
A mudana pode ter uma
mudana, podendo ser mesmo resultante da simples colheita de dados da famlia.
infinidade de causas
Mais importante do que perceber o que a desencadeou, o facto de atribuirmos essa

mudana famlia.
Biologia da Cognio - considerada uma ramificao do ps-modernismo e foi

descrita pelos bilogos chilenos Maturana e Varela com o principal objectivo de
compreender e descrever como os seres vivos conhecem o mundo. A compreenso de
que os seres vivos constroem o conhecimento a partir de uma atitude interactiva e no
passiva, tem tido uma expanso expressiva e tem influenciando muitas reas do
pensamento.
|69
Quadro 10 - Ideias centrais da biologia da cognio aplicadas famlia.

PRINCPIOS
Duas
possveis
para
A realidade descrita por uma pessoa no existe independente dela, pois uma
explicao do nosso mundo
reformulao da sua experincia. Consequentemente, a realidade que cada
so
membro da famlia descreve no uma realidade objectiva, mas sim uma
vias
IDEIAS CENTRAIS
objectividade
objectividade entre parnteses.
realidade entre parnteses, pois uma reformulao de sua experincia vivida.
Ns produzimos as nossas
A realidade que percebemos depende da nossa estrutura. Sendo esta individual,
realidades pela interaco com
ento, existem tantas realidades quantas pessoas percebedoras. Os indivduos
o mundo, connosco e com os
encerram a habilidade de formar um significado pessoal, respondendo e
outros, atravs da linguagem.
interagindo uns com os outros e com o mundo.
So estes pressupostos que aliceram o Modelo Calgary de Avaliao da Famlia

(MCAF) e o Modelo Calgary de Interveno na Famlia (MCIF), que sero posteriormente
explanados.
2.2 PROCESSO DE ASSISTNCIA FAMLIA

O processo de Enfermagem , desde h muito, aceite e assumido como um dos
fundamentos dos cuidados de enfermagem, pois confere-lhe uma forma sistemtica e
estruturada de resoluo de problemas. Phaneuf define esta metodologia como sendo
um processo intelectual e deliberado, estruturado segundo etapas logicamente ordenadas,
utilizado para planificar cuidados personalizados visando a melhoria do estado de sade
da pessoa cuidada. Cita ainda que este mtodo dever ser entendido como um processo
em espiral e contnuo no qual as etapas se sucedem, mas onde tambm por vezes se
sobrepem (2001, p.93).
Collire (1999), refere que o processo de cuidados de enfermagem resulta da

interaco entre duas ou mais pessoas, em que todas contribuem com os vrios
elementos que possuem, face a uma situao especfica, com vista a conseguir
determinar a natureza dos cuidados a proporcionar, a razo destes cuidados, os
objectivos e os meios necessrios para os atingir (p. 293). Refere ainda que, face s
caractersticas que o definem, este processo nunca poder constituir objecto de aplicao
sistemtica de conhecimentos nem de aplicao sistemtica de instrumentos (p. 293).
|70
Inicialmente descrito com trs etapas, tendencialmente hoje apresenta-se com

cinco fases: colheita de dados, anlise e interpretao dos dados, planificao, execuo
das intervenes e avaliao.
A OE (2004) enobrece esta metodologia na descrio das competncias do
enfermeiro de cuidados gerais, ao argumentar que estes devem ter idoneidade, no que
respeita prestao de cuidados, para colher dados, plane-los, execut-los e avali-los,
o equivalente s diversas etapas do processo de enfermagem.
Do mesmo modo, o ICN e a Division of Nursing of United States Department of
Health and Human Services (2002), ao identificarem as competncias do Enfermeiro de
Famlia fazem-no aludindo s etapas do processo de enfermagem.
Este facto assenta nos objectivos especficos da sua utilizao que, segundo
Phaneuf (2001) so:
proporcionar um quadro para o planeamento dos cuidados de enfermagem;
responder s efectivas necessidades da pessoa/grupo, atravs da personalizao dos
cuidados;
identificar e maximizar os recursos internos e externos do alvo de cuidados;
planear as intervenes;
coordenar o trabalho da equipa;
garantir a continuidade dos cuidados (p. 95).
Torna-se, ento, incontestvel que esta maneira de prestar cuidados dever ser
utilizada por todos os enfermeiros, em qualquer contexto da prtica e na prestao de
cuidados a indivduos, famlias, grupos ou comunidades, como forma de melhor observar,
analisar e satisfazer as necessidades do alvo de cuidados.
Porm, para que esta metodologia de trabalho garanta os seus objectivos e tenha
um verdadeiro impacto nos cuidados prestados, torna-se condio necessria o seu
registo.
Defrontamo-nos ento com a problemtica dos Registos de Enfermagem que
assumem um valor incalculvel, pois, para alm de terem valor legal e comunicacional
com a restante equipa de sade, fundamentam a existncia da enfermagem.
Efectivamente, os registos reflectem todo o processo de enfermagem, pois reproduzem a
interveno do enfermeiro no desempenho das suas funes ao descreverem as
avaliaes efectuadas, as intervenes planeadas, a progresso dos cuidados prestados,
os resultados conquistados, novos dados que contribuiro para uma reavaliao, a
resposta e comportamento da famlia, entre outros que possam vir a ser considerados
pertinentes.
|71
Du Gas (1984) considera que o registo a comunicao por escrito dos factos
essenciais para manter uma histria continuada das situaes. ento o reflexo da
interveno do enfermeiro no desempenho das suas funes.
Deste modo, torna-se inquestionvel a sua contribuio na qualidade,
continuidade e individualizao dos cuidados; na tomada de deciso (clnica, politica, de
gesto e do prprio utente); na formao; na investigao e na criao de indicadores
fiveis.
A questo dos registos de enfermagem remonta ao tempo de Florence
Nightingale, sua defensora acrrima, continuando porm a ser um assunto de discusso
actual, face ao aumento de informao que temos de registar e comunicar e ainda ao
acrscimo do nmero e da complexidade de problemas e cuidados que temos de
controlar.
Estes factores edificaram novas inquietaes, nomeadamente relacionadas com o
aperfeioamento de uma nomenclatura que minimizasse interpretaes ambguas e que
fosse perceptvel quer entre os enfermeiros, quer entre os vrios profissionais de sade,
possibilitando ainda uma comparao efectiva da prestao de cuidados, ao longo do
tempo, em diferentes contextos e entre naes. Foi face a estas inquietudes que, em
1989, o ICN deliberou, por proposta efectuada pela Associao Americana de
Enfermeiras ao Conselho de Representantes Nacionais, desenvolver uma Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (fenmenos, intervenes e resultados) que
agregasse as variadas classificaes existentes a nvel mundial at ao momento. Desde
ento tm-se sucedido vrias estratgias e actividades para o aperfeioamento de um
vocabulrio e estrutura que descreva a enfermagem, que proporcione uma maior
consistncia na continuidade dos cuidados e que auxilie uma efectiva avaliao da
qualidade dos cuidados prestados.
Surge entretanto outra questo que tem a ver com a informatizao dos dados
como forma de melhor geri-los, considerando-se que proporcionam um uso mais eficaz
dos recursos, melhoram o acesso informao, reduzem custos e facilitam o
desenvolvimento da investigao, resultando em benefcios directos e indirectos para o
cliente (Paiva, 2006).
A Rede de Informao da Sade, desenvolvida e gerida pelo Instituto de Gesto
Informtica e Financeira da Sade j uma realidade em Portugal, possibilitando uma
comunicao em tempo real, dentro das prprias instituies e entre as diferentes
instituies de sade que integram o Ministrio da Sade.
Diante desta realidade surgem algumas reas que necessitam de especial
ateno, nomeadamente, a garantia da proteco de dados e confidencialidade,
adaptao dos trabalhadores da sade utilizao das ferramentas informticas,
|72
necessidade de criar sistemas informticos que sejam concordantes com a rea de

interveno dos diferentes profissionais de sade, entre outras.
Foi com base neste ltimo pressuposto e na necessidade de desenvolver um
modelo de Sistema de Informao em Enfermagem que funcione e que optimize o
tratamento, gesto e organizao da informao que rodeia os processos envolvidos nos
cuidados de enfermagem (Paiva, 2006, p. 49), que surge o Sistema de Apoio Prtica de
Enfermagem (SAPE) primitivamente denominado de ENFIN (Enfermagem/Informtica)
aquando do seu desenvolvido pelo Enfermeiro Abel Paiva, na sua tese de Doutoramento.
O SAPE encontra-se numa base estrutural do sistema de informao da sade
constituda por duas aplicaes: o SIMUS, para os Cuidados de Sade Primrios e o
SONHO, para os cuidados hospitalares. Esta subdiviso levanta questes respeitantes
articulao dos cuidados e partilha de informao entre as instituies, pelo que se tem
vindo a defender que estes deveriam associar-se num s sistema. Por outro lado, toda
esta conjuntura tem suscitado dificuldades decorrentes da indispensabilidade de uma
constante actualizao rpida evoluo tecnolgica, assumindo o Ministrio da Sade,
no Plano Nacional de Sade 2004/2010 que estas aplicaes se encontram actualmente
desadequadas do ponto de vista funcional e tecnolgico (Vol. II, p.138).
Outro obstculo identificado e directamente relacionado com o SAPE relaciona-se
com a necessidade de adapt-lo evoluo e desenvolvimento que a CIPE tem vindo a
sofrer.
Face incapacidade do Ministrio da Sade dar resposta a estas lacunas, por
no possuir servios e recursos humanos suficientes e devidamente qualificados (OE,
2006, p.5), assume-se novas politicas que permitem uma maior autonomia das
Instituies de Sade na aquisio de software clnico, incluindo a vertente de
Enfermagem, correndo-se o risco de existirem aplicaes informticas nas vrias
instituies de sade que
no cumpram minimamente aquilo que so os requisitos exigidos para a produo de
informao em Enfermagem, contribuindo para um prejuzo na qualidade e
continuidade dos cuidados, mas tambm na visibilidade desses mesmos cuidados nos
sistemas de informao com tudo o que isso implica, nomeadamente dificuldades de
gesto, investigao e na tomada de deciso de nvel superior (OE, 2007, p.17).
Preocupada com esta realidade a Ordem dos Enfermeiros produziu um

documento onde apresentava os princpios bsicos da arquitectura e principais requisitos
tcnico-funcionais para o Sistema de Informao em Enfermagem, tendo dado incio a
um processo voluntrio de certificao das aplicaes informticas, com base nessas
normas emanadas, com a finalidade de garantir a utilidade para as organizaes e para a
profisso, dos contedos retirados desses aplicativos (OE, 2007).
|73
Esta Entidade tem vindo a desenvolver vrias medidas relacionadas com esta
temtica, de onde se destacam a elaborao do
Quadro de Referncias para a Construo de Indicadores de Enfermagem, a enunciao
de Objectivos Mnimos para os Cuidados de Sade Primrios e a comunicao do
Sistema de Informao e Documentao de Enfermagem como Suporte Tomada de
Deciso Poltica e como Garantia da Segurana e da Qualidade dos Cuidados (OE, 2007,
p. 18).
Na Regio Autnoma da Madeira, tratando-se de um meio geogrfico mais

pequeno, a realidade um pouco diferente. Uma equipa formada por Informticos e
Enfermeiros est a incrementar uma verso experimental de uma aplicao nica, para
os Cuidados Hospitalares e para os Centros de Sade, estando ainda em fase de estudo
piloto em alguns servios, no sendo possvel a aquisio deste servio junto de outras
entidades. Se por um lado esta situao permite um maior controlo nos objectivos que se
pretendem alcanar com a informatizao dos dados de enfermagem, surgem alguns
problemas que no diferem do todo Nacional, nomeadamente no cumprimento dos
perodos previstos para o desenvolvimento de todo o processo, principalmente nos
Cuidados de Sade Primrios.
Mas se toda esta metodologia cientfica de enfermagem envolve alguma
complexidade e tem constitudo um desafio constante na profisso de enfermagem,
quando alargada para uma abordagem famlia este desafio assume maiores
propores.
Ross (2005), ao referir-se ao processo de enfermagem famlia, sustenta esta
complexidade na multiplicidade de indivduos e na diversidade de relaes existentes
entre os mesmos. Atrevamo-nos ainda a dilat-la face permeabilidade das famlias em
relao ao meio ambiente, ou seja, relativamente s pessoas e grupos com os quais tem
um relacionamento mais ou menos directo.
Esta complexidade refora a necessidade de se constituir um processo
permanente de comunicao bidirecional, onde se estabeleam relaes dialogais,
criativas, crticas e participativas entre o enfermeiro e a famlia, representada na figura
seguinte.
|74
Figura 4 - Processo contnuo da comunicao bidirecional na interaco entre a famlia e o

enfermeiro
Fonte: Ross, Beverly J. (2005). Fundamentos Tericos para a Enfermagem de Famlia. In Hanson,
Shirley May Harmon (Ed.). Enfermagem de cuidados de sade famlia. Teoria, prtica e
investigao, p.167.
O mesmo autor enaltece alguns aspectos na utilizao desta metodologia junto

das famlias que fortalecero esse tipo de comunicao e que passamos a expor.
Na Avaliao / Recolha de Dados da Famlia, considerada como primeira etapa
do processo de enfermagem, o enfermeiro decide que informao recolher, como,
quando e onde, repetindo-se este processo ao longo de toda a relao entre o enfermeiro
e a famlia com o objectivo de proceder a uma actualizao constante do processo de
enfermagem. Esta etapa surge subdividida em duas fases.
Um Estado anterior recolha de dados, onde acontece a edificao de uma
relao com a famlia que facilite uma troca de informao, por vezes sensvel, da forma
mais confortvel possvel, sendo este o princpio necessrio para uma relao de
colaborao e respeito contnuos e mtuos.
|75
A Avaliao / recolha de dados propriamente dita, deve ser concebida num

modelo conceptual e feita a partir de diversas fontes - observao, entrevista,
documentos escritos e consulta de outros profissionais de sade. Nesta etapa devero
ser utilizadas tcnicas de avaliao familiar, por exemplo o Genograma e o Ecomapa,
que permitem uma anlise holstica e integrada do comportamento por parte do
profissional e do cliente. Esta fase surge com o objectivo de determinar a capacidade da
famlia em satisfazer de modo eficaz as necessidades dos seus membros, determinando-se, face s necessidades de cuidados, qual a abordagem de enfermagem que mais se
adequa.
Wright e Leahey (2002) fazem referncia importncia de identificar algumas
directrizes para determinar quais as famlias a serem consideradas para avaliao. Neste
sentido, apontam algumas situaes que tm indicao para uma avaliao familiar,
nomeadamente uma famlia que esteja a vivenciar um sofrimento fsico e/ou espiritual ou
ruptura causados por uma crise familiar ou por um marco de desenvolvimento; famlia
que define um problema como uma questo familiar e existe motivao para a sua
avaliao; famlia que reconhece uma criana ou adolescente como tendo dificuldades ou
que esteja para ser hospitalizada; famlia que esteja a enfrentar situaes srias
suficientes para ameaar a relao dos seus membros.
Mas se existem situaes onde a avaliao da famlia se impe, outras h em que
a consideram contra-indicada, tais como: situaes em que haja comprometimento da
individualizao de um membro pelo facto de se fazer tal avaliao, situaes em que o
contexto da situao familiar permite pouca ou nenhuma influncia, entre outras.
A Anlise dos dados simultaneamente efectuada com a recolha de dados,
onde toda a informao analisada, classificada e comparada. Esta fase apresenta
alguma complexidade, sendo imprescindvel para a identificao das expectativas da
famlia, das suas preocupaes relacionadas com a sade, dos seus pontos fortes e
limitaes, clarificao e confirmao junto da famlia da informao colhida e dos
diagnsticos exactos que determinem um foco para as intervenes de enfermagem.
Mas se anteriormente referimos importncia de um modelo conceptual que
oriente estas etapas do processo de enfermagem, o Modelo de Calgary de Avaliao
Familiar (MCAF) constitui um desses exemplos, uma vez que incorpora diferentes
dimenses interligadas de forma complexa e que se complementam. Assim, a avaliao
familiar
dever
ser
efectuada
em
torno
de
trs
dimenses:
Estrutural,
de
Desenvolvimento e Funcional, contendo, cada uma delas, vrias categorias que, por sua
vez, se fragmentam em subcategorias, conforme ilustrado na figura 5.
As autoras chamam a ateno para o facto de o enfermeiro necessitar de arbitrar
as subcategorias necessrias para explorar, face a cada famlia e em cada momento,
|76
reconhecendo assim que, perante algumas situaes, nem todas as subcategorias

necessitaro de avaliao.
Figura 5 - Diagrama do Modelo Calgary de Avaliao Familiar
Composio famliar
Gnero
Interna
Orientao sexual
Ordem na fratria
Subsistemas
Limites
Estrutural
Externa
Famlia extensa
Sistemas mais amplos
Etnia
Raa
Contexto
Classe social
Religio e espiritualidade
Ambiente
Estdios
Avaliao da Famlia
De desenvolvimento
Tarefas
Vnculos
Instrumental
Actividades de vida diria
Comunicao emocional
Comunicao verbal
Comunicao no verbal
Funcional
Comunicao circular
Soluo de problemas
Expressiva
Papis
Influncia e poder
Crenas
Alianas e unies
Fonte: adaptado de Wright, L.; Leahey, M. (2002). Enfermeiras e Famlias. Um guia para avaliao e
interveno na famlia, p.66.
A Avaliao Estrutural da famlia torna-se indispensvel para o conhecimento de

quem a compe, das relaes intra e extra familiares e do seu contexto. Esta dimenso
|77
incorpora aspectos internos, contextuais e externos que, de modo sucinto, passaremos a

enunciar.
A Estrutura Interna encerra seis subcategorias:
A composio familiar, onde ao tentar identificar os membros que pertencem
famlia, o enfermeiro pode confrontar-se com algumas dificuldades face grande
diversidade de definies atribudas ao termo famlia, tal como anteriormente abordado.
Torna-se ento imperativo que os enfermeiros abonem uma enunciao que lhes permita
reconhecer todas as formas familiares que se lhes apresentem, atribuindo desta forma
maior significado aos laos de pertena que determinam a composio familiar.
Nesta categoria o enfermeiro dever observar e valorizar as alteraes,
permanentes ou temporrias, na composio familiar.
O gnero prende-se com a configurao familiar, social, cultural e religiosa das
questes relacionadas com a masculinidade e feminilidade. A sua avaliao ser uma
mais valia pois permite perceber em que medida as concepes familiares do gnero
influenciam as prprias experincias familiares.
A orientao sexual, onde se pretende identificar as orientaes sexuais dos
elementos que compem a famlia, onde se inclui homo, hetero e bissexuais. Esta, uma
questo que pode trazer dificuldades face discriminao, esteriotopia, falta de
conhecimento e insensibilidade que ainda existe em torno desta temtica.
A ordem de nascimento, a subcategoria que diz respeito avaliao dos filhos,
quanto idade e ao sexo. A sua avaliao torna-se importante uma vez que estes
elementos podero influenciar os padres familiares e, consequentemente, os padres
sociais.
Os subsistemas, pretendem reconhecer os diferentes subsistemas existentes na
famlia, como so definidos (gerao, sexo, interesse, funo ou histria), como
funcionam e as estratgias desenvolvidas por cada elemento em cada subsistema a que
pertence.
Os limites e a sua identificao encontra-se muito relacionada com a subcategoria
anterior, na medida em que corresponde identificao dos limites / fronteiras,
estabelecidos entre os sistemas e subsistemas, cuja funo protege-los e diferencilos, mantendo assim uma homeostasia familiar. O tipo de limites estabelecidos, que
podero ser difusos, rgidos ou permeveis, so facilitadores ou dificultadores do seu
funcionamento.
Por sua vez a Estrutura Externa avalia a relao da famlia com pessoas
externas ao ncleo familiar, tais como a famlia alargada, a escola, o local de trabalho, os
amigos, as instituies de sade, entre outros. Compreende, ento, duas subcategorias:
a famlia extensa e os sistemas mais amplos.
|78
Deste modo, a avaliao da famlia extensa permite identificar o significado que a

famlia atribui sua famlia de origem ou de procriao, assim como famlia da actual
gerao. Este aspecto torna-se importante na medida em que a famlia extensa interfere,
positiva ou negativamente, no funcionamento familiar e pelo papel de suporte que poder
desempenhar junto da famlia em estudo.
Nos sistemas mais amplos incluem-se as instituies sociais mais amplas e as
pessoas com as quais a famlia tem proximidade mais significativa que, como espaos de
socializao e de forma semelhante famlia extensa, interferem na dinmica familiar.
Tambm de forma anloga a sua avaliao permite a identificao de redes sociais de
suporte.
Por fim, e contido na avaliao estrutural temos o Contexto, onde se avaliam as
interaces entre os membros da famlia no contexto das crenas familiares e padres
culturais, a importncia da classe social na definio de estilos de vida e comportamentos
e, ainda, a influncia da religio e espiritualidade na sade da famlia. Esta categoria
incorpora cinco subcategorias, que passamos a descrever.
A etnia: identifica as crenas e valores transmitidos pelas geraes anteriores e
reforadas pela comunidade em que se inserem ou com que se identificam. As
interaces entre os membros da famlia, da famlia com o meio e dos padres face
sade e doena, no mbito das suas crenas, determinam a sua singularidade em
relao s outras famlias.
A avaliao da raa importante visto a identificao do indivduo e da famlia ser
influenciada por esta categoria, sendo que, as atitudes raciais, esteretipos e
discriminao social podem funcionar como foras facilitadoras ou dificultadoras do
funcionamento familiar.
classe social, sobrevm o facto de cada classe social encerrar um conjunto
prprio de valores, estilos de vida e comportamentos com repercusses na interaco
intra familiar e sistemas mais alargados. Interessa perceber que os processos de
sade/doena e o acesso aos cuidados de sade se encontram fortemente relacionados
com esta subcategoria. Para auxiliar nesta avaliao o enfermeiro dever recorrer a
alguns instrumentos com esse fim, como por exemplo ao ndice de Graffar.
A religio e espiritualidade so elementos que influem nos valores, interaco
familiar, hbitos sociais e cuidados de sade da famlia, interessando pois, questionar a
sua influncia nestes domnios.
O ambiente inclui aspectos relacionados com as condies habitacionais; de
acessibilidade escola, a transportes, recreao e aos cuidados de sade, entre outros
que influenciam o funcionamento familiar. Assim, o ambiente pode ser um factor
promotor, ou no, de bem-estar familiar.
|79
Como instrumentos bsicos da Avaliao Estrutural, Interna e Externa, o modelo

destaca o Genograma e o Ecomapa, como sendo de grande utilidade para o enfermeiro e
para a famlia. Podemos mesmo afirmar que se tratam de elementos indispensveis para
qualquer avaliao familiar, independentemente da abordagem que se pretende, pois
permite colher, registar e analisar informao do sistema familiar, ao longo de, pelo
menos, trs geraes, e utiliz-los para planear estratgias de interveno.
O genograma uma representao grfica dos membros da famlia, similar
rvore genealgica, mas mais complexa, pois, a informao que nos fornece vai para
alm da simples representao visual da origem dos indivduos. Representa ainda,
atravs de smbolos mais ou menos normalizados, a estrutura e a dinmica familiar.
As autoras aconselham a sua elaborao no primeiro encontro com a famlia,
porm, parece-nos importante reforar a ideia de que, para alm de poder no ser
pertinente a colheita de todos os dados neste primeiro momento, necessrio proceder a
actualizaes frequentes, sempre que surja informao nova e relevante.
A sua elaborao dever ser resultante de um trabalho conjunto entre a famlia e
o enfermeiro, podendo mesmo servir de instrumento de ensino junto famlia, devendo
ainda fazer parte dos registos de todas as famlias e ser acompanhado por uma legenda
que permita a todos os profissionais de sade interpretarem o seu significado.
Apresentamos um exemplo de genograma e alguma simbologia utilizada para a
elaborao dos mesmos, na figura seguinte.
Figura 6 Genograma
|80
Pessoa
ndice (PI)
Separaes
conjugais
(informar a data)
Divrcio
(informar a
data)
interveno na famlia, (segundo McGoldrick M.& Gerson, 1998), p.86 e 87.
O Ecomapa ou mapa familiar, outra representao grfica que pretende ilustrar

a natureza das relaes entre a unidade familiar e a comunidade, designadamente, com
as estruturas sociais do meio em que habita, ilustrando-nos os padres organizacionais
da famlia e a natureza das suas relaes com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre
as necessidades e os recursos da famlia (Agostinho, 2007, p. 327).
De forma simplificada, o ecomapa utiliza o genograma familiar num crculo central,
crculos exteriores representativos dos diferentes sistemas com papel relevante para a
famlia e linhas que unem esses crculos aos membros da famlia e que representam a
natureza e a qualidade dos vnculos afectivos existentes, tal como se pode ver na figura
|81
que se segue. Por sua vez, estas linhas podem ser acompanhadas por setas que indicam
a direco da corrente de energia e os recursos entre os indivduos e entre a famlia e a
comunidade.
Figura 7 Ecomapa e respectiva simbologia
interveno na famlia, p.93e 98.
|82
Em modo de sntese, o genograma e o ecomapa so instrumentos com grande

impacto visual, que devero ser elaborados em colaborao com a famlia e usados em
diferentes contextos de sade e que, embora apresentem algumas limitaes, ampliam e
facilitam o conhecimento sobre a estrutura familiar e as interaces entre os membros da
famlia, entre a famlia e a famlia alargada e, por fim, entre a famlia e outros sistemas da
comunidade.
Outra das componentes que integram a avaliao a dimenso do

Desenvolvimento, que abraa duas concepes: a de ciclo vital da famlia e a de
desenvolvimento, que em nosso entender se complementam numa efectiva avaliao
familiar.
O ciclo vital da famlia, para Relvas, a sequncia previsvel de transformaes
na organizao familiar, em funo do cumprimento de tarefas bem definidas (2000,
p.16). As autoras do modelo simplificam esta definio enunciando-a como a trajectria
tpica que a maioria das famlias percorre (Wright & Leahey, 2002, p. 95).
A noo de Ciclo Vital da Famlia surge com a teoria do desenvolvimento de
Duvall e Miller, ajustvel s famlias nucleares e onde inicialmente apresentavam quatro
etapas, aumentando-as posteriormente, para oito, com incio no casamento e fecho na
morte do casal. Inerentes a estas etapas existem necessidades e tarefas da famlia que
tm de ser desempenhadas, para satisfao das necessidades biolgicas, psicolgicas,
espirituais e culturais (ver quadro 11).
Segundo Minuchin e Fishman (2003), estas etapas seguem uma progresso de
complexidade crescente, havendo perodos de equilbrio e adaptao, caracterizados
pelo domnio de tarefas e atitudes pertinentes. Coexistem, tambm, perodos de
desequilbrio, que resultam de um salto para um estdio novo e mais complexo, no qual
se desenvolvem novas tarefas e habilidades.
Diante desta abordagem podemos perceber que a eficcia com que so
efectuadas as tarefas de determinada etapa influenciam a realizao das tarefas
inerentes etapa seguinte.
|83
Quadro 11 - Ciclo Vital de Duvall relacionado com preocupaes/necessidades em sade.

ESTDIOS
TAREFAS
Estabelecimento
de
uma
NECESSIDADES DE SADE
relao
conjugal
Casais sem filhos
mutuamente satisfatria.
(do casamento ao
Preparao para a gravidez e para a parentalidade
nascimento do 1
(nascimento do 1 filho).
filho)
Consolidao das novas relaes familiares
Educao e aconselhamento sobre o
planeamento familiar,
Educao e aconselhamento pr natal.
relao harmoniosa com a famlia alargada.

Preparao para a experincia do
nascimento
Transio
para
maternidade
paternidade
Preocupao com a educao dos filhos
Famlias com filhos

pequenos
(do nascimento do 1
filho at idade prescolar, 3 anos)
Adaptao da casa ao bem-estar dos pais e dos
filhos.
Manuteno de uma relao conjugal satisfatria.
Ajuste das tarefas e necessidades desenvolvimentais
dos vrios membros da famlia.

Expanso dos relacionamentos da famlia alargada
adindo os papeis de pais e avs.
Cuidados infantis
Bem-estar do beb
Reconhecimento antecipado e gesto
apropriada de problemas de sade da

criana
Imunizao
Padro
normal de crescimento e
desenvolvimento
Medidas de segurana
Planeamento familiar
Interaco familiar
Comportamentos saudveis sono,
nutrio e exerccio fsico.

Doenas
infecto-contagiosas
na
criana.
Adaptao, como pais, ao desgaste fsico e falta de
Preveno de acidentes e segurana
intimidade.
habitacional.
Famlia com filhos
Socializao da criana.
Relao conjugal
em
Corresponder s necessidades e interesses dos
Relaes
escolar
filhos, estimulando a descoberta de novos horizontes.
familiares
(da idade pr escolar
Adaptao da habitao s necessidades dos
Planeamento familiar
at entrada na
membros da famlia espao, privacidade e
Necessidades
idade
pr-
escola, 6 anos)
entre
segurana.
desenvolvimento
Manuteno de relaes saudveis no interior da
Questes
famlia, com a famlia alargada e com a comunidade.
os
de
subsistemas
crescimento
relacionadas
com
e
a
parentalidade
Negligncia e abuso infantil
Comportamentos saudveis
Problemas de sade na criana viso,
Famlia com filhos

em idade escolar
(da
escola
entrada
na
at
adolescn-cia)
Integrao dos filhos na comunidade escolar.

Encorajamento dos filhos para o sucesso escolar.
Apoio das relaes saudveis de pares.
Manuteno de uma relao conjugal satisfatria.
Reconhecer e dar resposta as necessidades de
sade dos membros da famlia.
audio, fala
Sade oral
Negligencia e abuso infantil
Abuso de substncias
Doenas infecto-contagiosas
Condies crnicas
Problemas comportamentais
|84
Acidentes
Contribuir para o equilbrio entre a liberdade e a
Leses desportivas
emancipao nos adolescentes.
Abuso de droga e lcool
adolescentes
Procura de novas reas de interesse e mesmo
Controle de nascimento
(da sada da escola
carreiras profissionais para alm da educao dos
Gravidez indesejada
ao inicio de estudos
filhos.
Educao sexual
superio-res, 20 anos)
Renovao e concentrao na relao conjugal.
Relao conjugal
Comunicao aberta entre pais e filhos.
Relao adolescente / pais
Famlia
com
Padres de comunicao entre os pais
e os filhos adultos jovens

Assistir
adequadamente
propiciar
rituais
apropriados sada dos filhos procura de trabalho,

Famlia com filhos
para o servio militar, para casarem, etc.
adultos jovens
Expanso do crculo familiar aos jovens adultos
(os filhos saem de
incluindo novos membros por casamento dos filhos.
casa)
Continuidade na renovao e reajustamento da
relao conjugal.
Assistncia aos parentes idosos e doentes do casal.
Problemas associados transio
do papel dos filhos para marido e

mulher
Surgimento de doenas crnicas
Planeamento
familiar
nos
adultos
jovens
Inquietaes com a menopausa
Efeitos
associados
com
prticas
prolongadas de alcoolismo, tabagismo e

erros dietticos
Estilos de vida saudveis
Famlia de meiaidade
(entre a sada do
ltimo
filho
reforma)
Provimento de um ambiente promotor de sade

Fortalecimento da relao conjugal.
Manuteno de relaes satisfatrias e significativas
com as diferentes geraes.
Relao conjugal
Comunicao
com
as
crianas,
noras/genros, netos e pais idosos

Preocupaes enquanto cuidador
Adaptao s alteraes fsicas da
idade
Manuteno de uma vida harmonizada e satisfatria
Reaco positiva situao da reforma ocupao
do tempo, reduo do rendimento econmico,

Manuteno de laos familiares entre as diversas
geraes .
Famlia idosa
Manuteno da relao conjugal.
(da reforma viuvez)
Adaptao viuvez e a viver s.

Reviso da sua vida e integrao, dando sentido
sua vida.
Capacitao para adaptar a sua casa de famlia s
suas necessidades actuais, ou mesmo, se necessrio,
Crescentes limitaes funcionais

Debilidade da mobilidade
Debilidade cognitiva
Doenas crnicas
Diminuio do vigor fsico e funcional
Cuidados de longa durao
Caregiving
Isolamento social
Sofrimento / depresso
de deix-la.
Fonte: adaptado de Agostinho e Rebelo (1988). Famlia: do Conceito aos Meios de Avaliao.
Revista Portuguesa de Clnica Geral. 32, p.14.
Contudo, e muito embora os factos anteriormente referidos sejam tidos como

verdade, perante esta viso de movimento linear da famlia, surgem algumas
desvantagens, uma vez que esta no contempla os eventos imprevisveis nem poder
|85
ser aplicvel s variadas formas e trajectrias das famlia com que hoje lidamos, se no
houver, por parte do profissional, uma viso de bom senso e tolerncia pela diversidade.
Gimeno clarifica esta ideia afirmando que existem acontecimentos singulares
especficos que nalgumas famlias configuram etapas prprias citando ainda a dificuldade
de identificar etapas normativas em famlias no normativas, dada a diversidade de
casos e a sua baixa frequncia de ocorrncia (2001, p. 137)
diante destas lacunas identificadas que as autoras Wright e Leahey privilegiam
a noo de desenvolvimento, que enfatiza a trajectria exclusiva construda por uma
famlia (2002, p. 94) acrescentando o termo transio. Este, para alm de ponderar a
etapa seguinte, considera tambm o contexto e a forma como ocorreu a passagem de
uma etapa para a outra.
Meleis e Trangenstein (1994) apadrinham este conceito ao advogarem que o foco
e o centro da disciplina de enfermagem deveriam ser as transies e no apenas a
mudana. Esta orientao, deve-se ao facto de as autoras considerarem a transio
como sendo um conceito mais complexo do que a mudana, j que a transio o
processo que leva a que esta acontea. Consideram, ainda, a transio como os
processos que ocorrem ao longo do tempo e que tm um sentido de fluxo e de
movimento. Por outro lado, a mudana compreendida como a substituio de uma
coisa por outra, adopo de uma coisa em vez de outra, e tende a ser abrupta.
Concordantes com esta viso, e na tentativa de enfatizar a variabilidade do
desenvolvimento familiar, para alm de abraarem a ideia de que actualmente existe uma
multiplicidade de novas formas familiares, Wright e Leahey sentiram necessidade de
referenciar outros modelos, que pela sua complexidade respondem s realidades
familiares actuais.
Os modelos que propem so: Ciclo Vital da Famlia norte-americana de classe
mdia; Ciclo Vital da Famlia do divrcio e ps divrcio; Ciclo Vital da Famlia de um novo
casamento; Comparao do estdio de Ciclo Vital da Famlia de baixa renda e
profissional e, por fim, o Ciclo Vital da Famlia adoptiva.
Indicam, deste modo, para a avaliao do desenvolvimento familiar (Wright &
Leahey, 2002, p. 98):
o estdio do ciclo vital da famlia que mais se adequa famlia estudada;
o processo emocional de transio, tambm denominado de princpios chave,
equivalentes aos marcos de cada etapa;
as alteraes de segunda ordem, que correspondem s questes j enfrentadas e s
tarefas a serem cumpridas em cada estdio para que ocorra o desenvolvimento e
os vnculos afectivos entre os membros da famlia, representados pelo diagrama de
vnculos, o qual utiliza uma simbologia idntica da avaliao estrutural.
|86
Estas
concepes
permitem
ao
enfermeiro
identificar
estdio
de
desenvolvimento em que a famlia se encontra, as necessidades e tarefas intrnsecas ao

mesmo e o grau de consecuo das mesmas, atendendo sempre aos acontecimentos
singulares especficos de cada famlia, no normativos, geradores de mudanas
importantes. Este conhecimento possibilita, ainda, ajudar as famlias a reconhecer e a
compreender a normalidade da existncia de algum desequilbrio durante os perodos de
transio e auxili-las a gerir a energia mobilizada durante os mesmos para que o
ultrapassem o mais saudavelmente possvel.
Neste sentido o cuidado com as famlias pode ser percebido como um processo
que facilita as transies com sucesso (Meleis & Trangenstein, 1994, p.257).
A terceira e ltima dimenso proposta pelas autoras a Avaliao Funcional que
traduz a forma como os membros da famlia se comportam em relao uns aos outros, ou
seja os padres de interaco.
Esta
dimenso
contm
dois
aspectos
fundamentais:
Funcionamento
Instrumental e o Funcionamento Expressivo.

O Funcionamento Instrumental, de uma forma muito simples, abrange as
actividades da vida diria. A avaliao deste dado importante numa perspectiva de
determinar a capacidade da famlia em dar resposta a estas necessidades,
principalmente, se nos encontrarmos face a um problema de sade num elemento, que o
limite ou impea da realizao destas actividades. Esta condio acarreta a apreciao
de como a famlia geriu, ou poder gerir, toda a situao em prol de uma readaptao.
O Funcionamento Expressivo compreende nove sub categorias e centra-se nas
relaes comunicacionais entre os elementos que compem a famlia, as quais no
devero ser observadas de modo isolado e ocasional, pois as interaces nestas
unidades so contnuas e recorrentes.
Na comunicao emocional importante identificar os sentimentos e emoes
expressas e/ou demonstradas no meio familiar, por modo a valoriz-las ou minimiz-las
perante os acontecimentos vivenciados. As famlias manifestam, de forma singular, um
conjunto amplo de sentimentos e de expresses emocionais, concordantes com os seus
padres culturais.
A comunicao verbal, sendo o tipo de comunicao mais usual e precisa que
utilizamos, no deixa de ser ambgua, uma vez que o sentido das palavras varia com os
indivduos, quer sejam emissores, quer sejam receptores, e a sua interpretao no
dever ser isolada da comunicao analgica. Torna-se ento importante, junto famlia,
prestar ateno s imprecises, s mensagens explcitas e implcitas e clarificao ou
aprofundamento do significado da informao.
|87
Por outro lado, a comunicao no verbal, no sendo to precisa quanto a

linguagem verbal, variando mesmo com o indivduo e com a cultura, fornece-nos dados
reveladores do que a pessoa est a vivenciar interiormente no momento. Engloba as
mensagens no verbais (postura corporal, toque, gestos, ) e para-verbais (tonalidade,
gaguejo, sons guturais, ), que necessitam de uma anlise atenta e perspicaz, de modo
a identificarmos o momento em que ocorrem e a sua congruncia, quer com as diferentes
comunicaes no verbais que podem ocorrer em simultneo, quer com a comunicao
verbal e/ou emocional.
Quanto sub categoria comunicao circular, esta baseia-se na premissa de que
o comportamento de cada indivduo condio e resultado do comportamento de cada
um dos outros, sendo que os resultados finais dependem mais do processo do que das
condies iniciais. Acarreta ento entender o padro da comunicao circular para a
compreenso das interaces que se estabelecem entre os diversos elementos da
famlia.
Uma vez que diz respeito reciprocidade da comunicao entre duas ou mais
pessoas, esta avaliao tem tambm vantagem se for empregue na relao estabelecida
entre a famlia e o enfermeiro.
A soluo de problemas alude capacidade da famlia encontrar uma soluo
eficaz para os seus prprios problemas, fortemente influenciada por vivncias familiares
anteriores. Importa pois conhec-las e detectar o seu padro de resoluo de problemas.
Na sub categoria dos papis, e se entendermos um papel como um procedimento
perseverante face a uma situao especfica, ento, esta sub categoria preocupa-se com
os padres de comportamento caracterstico dos diferentes elementos da famlia. De
mencionar que estes papis no so estticos, sofrendo influncia das provaes e
normas dos outros. necessrio, junto da famlia, compreender como evoluram os seus
papis, que relaes estabelecem com os papis atribudos socialmente e o seu impacto
no funcionamento familiar.
A influncia e poder referem-se habilidade de influir, psicolgica ou
instrumentalmente, nas crenas, atitudes e comportamentos dos vrios elementos da
famlia. relevante identificar quem exerce um determinado poder e sobre quem, que
mecanismos so utilizados nesta influncia (de coao ou punio, de recompensa, de
persuaso, de perito ou legtimo) e em que grau este concorre para o crescimento, ou
no, dos membros da famlia.
Nas crenas esto includas atitudes fundamentais, premissas, valores e
pressupostos adoptados pelos indivduos e famlias e que determinam as opes de vida
e as resolues face a determinado problema, nomeadamente em situaes de sade/
doena.
|88
A avaliao das alianas e unies dever envolver a orientao, equilbrio e

intensidade dos relacionamentos entre os membros da famlia e entre esta e o
enfermeiro. Implica a imprescindibilidade de uma associao com os limites e os vnculos
identificados, na avaliao estrutural e de desenvolvimento.
Toda esta avaliao dever atender no apenas aos problemas da famlia mas
tambm s capacidades que esta possui para fazer face aos mesmos. na confluncia
destas duas vertentes que o enfermeiro e a famlia devero decidir da necessidade, ou
no, de uma interveno de enfermagem.
Dando continuidade s diferentes fases do processo de enfermagem e no
respeitante ao Planeamento dos Cuidados, tal como em qualquer outra etapa, no nos
podemos esquecer de que a famlia tem o direito e o dever de fazer as suas opes e de
tomar as suas decises no que concerne aos seus problemas de sade, pelo que deve
haver o incentivo a escolhas que garantam a aceitao, o apoio e a realizao do tipo de
intervenes implementadas. Face dificuldade da famlia em optar, o papel do
enfermeiro auxiliar a reconhecer alternativas, compreender as consequncias e tomar a
deciso quanto s opes mais aceitveis para ela. Tambm nesta etapa so
consideradas trs sub etapas.
O Estabelecer Prioridades compreende enumerar os problemas de sade
identificados por ordem de prioridade, de acordo com as preferncias da famlia e dos
seus membros e, em conjunto, determinar a orientao dos cuidados.
Na fase de Estabelecer resultados o enfermeiro e a famlia devem especificar
claramente os resultados pretendidos, ou seja, designar em conjunto os resultados
esperados e em que base se os considera alcanados.
Na Criao de Intervenes de Enfermagem as aces devem ser concebidas e
seleccionadas com o objectivo de ajudar a famlia a alcanar o desejado estado de
sade, devendo ter como propsito a mudana de factores que esto a sustentar o
problema de sade.
A quarta etapa do processo de enfermagem a Implementao das intervenes
anteriormente planeadas, onde a famlia novamente dever ser envolvida, atravs de um
trabalho conjunto, implicando nos cuidados, sempre que necessrio, outros elementos ou
profissionais de sade e onde devem ser identificadas novas informaes que possam
determinar um ajustamento ou mudana de planos. Sendo assim, esta etapa pressupe:
Trabalhar com a Famlia de forma conexa para realizar as intervenes planeadas
com a finalidade de atingir os objectivos acordados, em que o papel principal do
enfermeiro apoiar, orientar e interceder pela famlia durante a implementao do plano
de cuidados, considerando a manifestao de novas situaes que possam surgir.
|89
Na Adaptao Famlia necessrio considerar os aspectos culturais da famlia e

satisfazer as suas necessidades.
Voltando a situar-nos no Modelo Calgary, mais precisamente no modelo de
Interveno na Famlia (MCIF), este foi o primeiro no mbito da interveno na prtica de
Enfermagem com Famlias, e surge como complemento do modelo de avaliao,
porquanto permite, que aps uma avaliao abrangente, com indicao para tal, se
possa ponderar a melhor interveno, a qual ter de ser necessariamente facilitadora de
mudana.
ainda de grande utilidade para a enfermagem pois, e segundo a Ordem dos
Enfermeiros,
as intervenes de enfermagem so frequentemente optimizadas se toda a unidade
familiar for tomada por alvo do processo de cuidados, nomeadamente, quando as
intervenes de enfermagem visam a alterao de comportamentos, tendo em vista a
adopo de estilos de vida compatveis com a promoo da sade (2004, p. 5).
Bell e Wright (1995) crem que a interveno de enfermagem s poder ser real
se assentar numa base relacional ao defini-la como
toda a aco ou reaco de uma enfermeira, ou seja, todo o gesto teraputico manifesto
que pe uma enfermeira no quadro da sua relao com um paciente, gesto que tem uma
incidncia sobre o funcionamento de um individuo, duma famlia ou da comunidade cuja
enfermeira dever ser responsvel (p.89).
Esta definio valoriza dois conceitos fundamentais da nossa prtica, enquanto

profisso cuja essncia assenta no cuidar. So eles, o carcter relacional das
intervenes de enfermagem e o efeito ou resultado destas.
Efectivamente, se por um lado, todo o homem constitutivamente relacional,
sendo que o homem s verdadeiramente homem em relao, por outro, no podemos
esquecer que as caractersticas da relao estabelecida entre o cuidador e o cuidando
definiro a eficcia da interveno, devendo deste modo acontecer uma relao
teraputica, para que o sucesso seja alcanado.
O outro domnio abrangido nesta definio o facto de que toda e qualquer aco
implica uma reaco, mesmo que esta reaco seja uma no aco, sendo que a
ausncia de uma reaco j , em si, uma reaco. Transpondo esta ideia para a nossa
a prtica, em qualquer interveno de enfermagem h reciprocidade e, mesmo no
sendo a desejada ou esperada, em circunstncia alguma esta dever ser ignorada.
Wright e Leahey (2002) reforam ainda um conceito subjacente relao
teraputica. As autoras consideram que a postura de enfermagem com as famlias
dever ser a de um relacionamento colaborador, consultivo e no hierrquico, pois s
deste modo se pode operar a tal mudana. Este tipo de relacionamento pressupe uma
|90
interveno interacional, em que o enfermeiro no faz por ou para a famlia, mas com a
famlia. No existe um perito que decide o que convm ao outro, mas sim uma
colaborao e troca de ideias favorecedoras do conhecimento e das experincias nas
diferentes partes intervenientes.
Referenciando Alamda (1998), esta perspectiva vai contra a mar de uma
sociedade que, em nome do bem-estar, vai multiplicando as assistncias, sob pena de
fabricar grandes incapacitados e, modificando as fronteiras da normalidade, dando a
iluso de uma felicidade ideal e de um desenvolvimento sem dores (p. 10). Defende
ainda que, junto da famlia o tcnico de sade dever abandonar o poder megalmano de
curar, tentando compreend-la, no para cur-la, mas para ajud-la a fazer uma leitura
diversificada das suas dificuldades, por modo a colocarem em prtica estratgias de
mudana adequadas.
O envolvimento da famlia constitui, deste modo, uma ferramenta imprescindvel
para optimizar a sua capacidade para a mudana.
O ICN (2002) corrobora esta opinio, ampliando a concepo de que as famlias
desejam participar nos seus cuidados e, ainda, que um consumidor informado procura
um controle cada vez maior sobre os cuidados que lhe so prestados.
Aludindo novamente a Bell e Wright (1995), estas consideram que uma
interveno de enfermagem na famlia s surte efeito se ocorrer uma mudana. Sendo
assim, as intervenes de enfermagem junto famlia tm como objectivo final ajudar o
grupo a atingir o desejado projecto de sade, implicando mudanas de crenas, atitudes
e comportamentos.
Importa realar o termo ajudar visto que o enfermeiro s consegue fazer mudar as
famlias, perante a necessidade de mudana sentida pelas prprias. Em suma, o papel
do enfermeiro ser o de criar um contexto facilitador a essa mudana.
O modelo de Calgary de Interveno na Famlia vem de encontro a esta
concepo na medida em que as intervenes de enfermagem junto das famlias tm
como objectivo promover, melhorar e/ou apoiar o funcionamento familiar nos domnios
cognitivo, afectivo e comportamental, no sentido de induzir a mudana. Salvaguarda
que, independentemente do domnio onde se foca a interveno, a mudana ocorrida
num dos domnios afecta todos os outros.
Assim, as autoras deste modelo (Wright & Leahey, 2002) sugerem-nos algumas
intervenes para mudar estes domnios do funcionamento familiar.
No domnio cognitivo, cujo principal objectivo mudar a forma como a famlia
percebe os problemas de sade e encontra solues para os mesmos, as intervenes
propostas so no sentido de:
|91
elogiar as foras individuais e familiares o aumento da auto-estima permite
visionar o problema noutra perspectiva e, consequentemente, procurar outras

solues para a sua resoluo;
proporcionar novas ideias, informaes/educao e opinies sobre um
problema de sade especfico capacita as famlias para compreender e lidar

melhor com as situaes.
As intervenes no domnio afectivo so projectadas para reduzir ou aumentar as
emoes que podem travar as tentativas de resoluo de problemas da famlia. So elas:
validar ou normalizar as respostas emocionais atenua a sensao de solido
e ajuda os membros da famlia a relacionar um acontecimento resposta

emocional de todos;
estimular as explanaes dos acontecimentos (sade/doena) proporciona
no s a explanao do sofrimento, mas tambm das foras e persistncia da

famlia;
estimular o apoio da famlia atravs da ajuda e estmulo aos membros da
famlia a entenderem as inquietaes e sentimentos dos outros.

No domnio comportamental o propsito o de mudar interaces e
comportamentos entre os membros da famlia. Como intervenes facilitadoras de
mudana neste domnio temos:
estimular os membros da famlia a serem cuidadores o apoio do enfermeiro
auxilia os membros da famlia a se envolverem nos cuidados a um membro da

famlia doente;
incentivar o repouso face ao sentimento de culpa, normalmente sentido pelo
cuidador, o enfermeiro dever aconselhar um projecto de repouso de acordo com

as necessidades e capacidades da famlia, de modo a minimizar o risco da
sobrecarga do cuidador;
planear rituais atravs da sugesto de rituais teraputicos que no foram
identificados pela famlia.

Ainda neste modelo as autoras sugerem, como complemento das intervenes
anteriormente descritas, o uso de perguntas de interveno como factor facilitador de
uma mudana activa e efectiva. Estas questes so de dois tipos: as lineares e as
circulares, que se distinguem pelo seu objectivo.
As perguntas lineares, em que o seu mago a causa e o efeito, so
normalmente usadas para iniciar a explorao dos problemas familiares, uma vez que,
procuram conhecer a percepo e crenas sobre um problema de sade.
Por sua vez, as perguntas circulares tm como propsito revelar a compreenso
da
|92
famlia
sobre
acontecimento
explic-lo,
atravs
da
explorao
dos
relacionamentos ou ligaes entre os seus membros, os acontecimentos, ideias ou

crenas. A sua produtividade maior, comparativamente s questes lineares, visto que,
introduzem novas relaes cognitivas, facilitando diferentes, ou novos, comportamentos
familiares.
ngelo (1999) afirma mesmo que, para alm da maneira como pensamos a
famlia e a sade, a distino entre uma prtica avanada e uma prtica generalista fazse pelas questes que formulamos famlia e/ou aos seus membros.
A ltima etapa do processo de enfermagem, a Avaliao de Resultados, dever
ser um processo contnuo que permanece ao longo da prestao de cuidados e onde se
pretende uma avaliao da eficcia dos mesmos. Pondera duas fases:
A Realizao dos Objectivos, onde esta avaliao dever ser efectuada de acordo
com os objectivos estabelecidos e critrios anteriormente identificados;
A Cessao com a Famlia que se baseia em critrios para terminar a relao
teraputica, nomeadamente, a obteno de ganhos em sade, tais como: a melhoria da
dinmica familiar, o funcionamento familiar, a execuo de objectivos especficos da
interveno e ainda o desejo da famlia em terminar a relao, sendo a auto-suficincia o
resultado final preferido, devendo aquela ser informada do termo da relao.
Toda esta abordagem dever ser entendida como sendo dinmica, sistmica,
interactiva e flexvel tendo subjacente um pensamento crtico e criativo do profissional,
sendo estes ltimos imprescindveis para prevenir um uso indevido dos conhecimentos.
Collire (1999) alerta-nos para este risco ao considerar que, a teoria se torna perigosa de
cada vez que institui em sistema um modelo tipo de comportamento, pelo que os
enfermeiros devero estar atentos a no fazer dos saberes sistemas pr estabelecidos a
aplicar de maneira sistematizada (p. 221).
Esta afirmao impele-nos para aquilo em que acreditamos na abordagem s
famlias, ou seja, no nos podemos distanciar da realidade de que cada famlia nica,
conferindo assim a necessidade de adaptarmos as nossas avaliaes e intervenes,
no famlia, mas quela famlia e naquele momento.
No respeitante aos registos de enfermagem com as famlias, a complexidade
acrescida justificada pelo seu estdio de desenvolvimento, escassez de uma
nomenclatura unificada e abrangente, grande nmero de dados a registar, abarcando os
dados individuais dos seus membros e da famlia, enquanto unidade, entre outros.
Estes factores, acarretando alguma dificuldade na operacionalidade dos registos
em Enfermagem com Famlias, so tambm fundamento da sua importncia. A sua
efectivao, desenvolvimento e aprofundamento sero, no apenas reveladores das
vantagens desta abordagem para as famlias, atravs dos efeitos ou resultados obtidos,
|93
como tambm indicaro, atravs das intervenes de enfermagem descritas, a maneira

como os enfermeiros podero ajud-las.
Deste modo, e atravs de estudos neste mbito, poderemos dar resposta a
algumas necessidades, que segundo Wright e Leahey (1995) so importantes para tornar
a Enfermagem de Famlia cada vez mais profcua. So elas:
definir uma linguagem comum articulada aos cuidados de Enfermagem com
Famlias;
proporcionar uma descrio consolidada dos cuidados de enfermagem
famlia;
obter unanimidade acerca dos cuidados prestados famlia;
estabelecer a utilidade dos cuidados de enfermagem famlia identificados e
especificados.
Na realidade um dos desafios actuais com que os enfermeiros se deparam a
necessidade de definir indicadores que permitam avaliar o exerccio dos cuidados e os
seus resultados. Na nossa prtica, que tem por base a vertente relacional/humana, no
quantificvel, os registos efectuados das nossas intervenes assumem um papel
relevante para colmatar esta lacuna.
Afirma-se ento a necessidade de efectuar registos do tipo narrativo cronolgico
das intervenes de enfermagem junto das famlias, que cumpram com rigor as regras
bsicas da sua elaborao, com especial ateno para que sejam completos, precisos,
claros e autnticos, admitindo um sistema de redaco pr estabelecido.
Wright e Leahey (2002) referem-se ainda importncia de existir um modelo
estruturado para efectuar os registos de enfermagem numa abordagem famlia como
forma de facilitar a relao entre os dados da avaliao, identificao de diagnsticos,
intervenes e consequentes respostas da famlia s mesmas, que resultam num
estimulo para o profissional se manter concentrado em todo o processo evolutivo da sua
abordagem e na mudana do problema identificado.
Os registos electrnicos podero tornar-se facilitadores desta perspectiva, ao
proporcionarem um sistema que d resposta a estas necessidades. Para tal, existe a
necessidade de desenvolver aplicaes que possibilitem uma viso geral da famlia em
questo e de algumas ferramentas que so indispensveis na abordagem a estes
grupos. Evidenciam-se a ficha familiar que permita a sua identificao e o registo de
aspectos relevantes e transversais a todos os seus elementos; programas concordantes
com os instrumentos de avaliao propostos para estes grupos, como os do
funcionamento familiar (por exemplo o modelo circumplexo de Olson, anteriormente
aludido, e o apgar familiar) e a elaborao do genograma e do ecomapa, que, como
vimos anteriormente, so imprescindveis neste paradigma.
|94
3. CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS: CONTEXTO PARA A ENFERMAGEM

COM FAMLIAS
Se atendermos ao contexto que melhor se enquadra para a formao e actuao
do Enfermeiro de Sade Familiar, facilmente percebemos pelo estabelecido na meta 15
da Sade 21, que estas se fazem sob o enquadramento da Sade Pblica e dos
Cuidados de Sade Primrios (CSP). Esta meta estabelece que no ano 2010, as pessoas
na regio devero ter um muito melhor acesso a cuidados de sade familiares e
orientados para os cuidados de sade primrios, suportados por um sistema hospitalar
flexvel e satisfatrio (OE, 2002, p.189). Este documento apela ainda para o facto de o
Enfermeiro de Sade Familiar ser responsvel por um grupo de famlias bem definido.
O papel e as funes do Enfermeiro de Sade Familiar, apresentados pelo ICN
(2002) como princpios bsicos orientadores das intervenes de Enfermagem de
Famlia, anteriormente nomeados, consolidam esta concepo, pois contm elementos
que fazem parte do papel de diversos tipos de enfermeiros comunitrios que actuam em
Cuidados de Sade Primrios em toda a regio da Europa. O que difere no conceito de
Enfermeiro de Sade Familiar da Sade 21 a combinao particular de diversos
elementos, a nfase nica nas famlias e nos domiclios como ambientes onde os
membros da famlia devem, em conjunto, assumir os seus prprios problemas de sade e
criar um conceito de famlia saudvel" (OE, 2002, p.189).
A situao e o papel do novo Enfermeiro de Sade Familiar podem ser
representados como mostra a figura 8.
| 95
Figura 8 - O Enfermeiro de Sade Familiar, a Sade Pblica e os Cuidados de Sade Primrios
SADE PBLICA
CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

MEDICINA
OUTROS
ENFERMAGEM
ENF.
PROFISSIONAIS
OBSTTRICA
SERVIO
SOCIAL
Mdico de Famlia
O ENFERMEIRO
DE
SADE
FAMILIAR
Centro de Sade
Outros Ambientes
de aco para
a sade
Outras
Instituies
Servios
Hospitalares
Outros
Sectores
Enfermeiros
Especialistas
Mdicos
Especialitas
FAMLIAS E INDIVDUOS
Fonte: O Enfermeiro de Sade Familiar sob o "chapu" da sade pblica e dos cuidados de sade
primrios, adaptado da 2 Conferncia da OMS para a Enfermagem e Enfermagem
Obsttrica. Munique, Alemanha, 15 - 17 de Junho de 2000. (Ordem dos Enfermeiros,
2002, p.190).
De fazer meno ao facto de que quando se evocam os cuidados prestados

populao, os termos de enfermagem de sade pblica, enfermagem de sade
comunitria e enfermagem de cuidados de sade primrios so habituais e, muitas
vezes, usados como sinnimos, quer pela referncia ao alvo de cuidados, quer pelo
contexto onde so praticados ou mesmo pela formao que o enfermeiro possui.
Friedman et al (2003) mencionam ainda que poder permanecer alguma confuso
entre a compreenso deste tipo de enfermeiro e o enfermeiro de sade familiar,
elucidando que a diferena se encontra, particularmente, no objectivo final e nas
prioridades estabelecidas nas suas intervenes. Muito embora ambas intervenham no
indivduo, na famlia e na comunidade, o enfermeiro de sade comunitria identifica
| 96
problemas e prope intervenes para as populaes com o objectivo final de manter

e/ou melhorar a sade de uma comunidade, mesmo que para tal necessite,
posteriormente, de atender s famlias. Por outro lado, para o enfermeiro de famlia a
prioridade encontra-se nos problemas identificados como especficos naquela famlia e s
depois se centrar nos problemas de sade comunitrios comuns mesma.
3.1 - PERCURSO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS EM PORTUGAL

A Lei de Bases da Sade Portuguesa (Lei n 48/90, de 24 de Agosto), na Base
XIII referente aos Nveis de Cuidados de Sade, reconhece que os Cuidados de Sade
Primrios so a base de todo o sistema de Sade e devem situar-se junto s
comunidades. Esta assumpo resulta de uma prioridade poltica de Sade Nacional na
rea da Promoo da Sade e a Preveno da Doena.
A nfase nos Cuidados de Sade Primrios resultou de um percurso histrico com
diferentes desenvolvimentos em vrios pontos do globo terrestre, marcado por alguns
avanos e retrocessos, e mesmo, por alguma polmica e incongruncia. O marco
histrico, a nvel mundial, ocorre em 1978, com a Conferncia Internacional de Cuidados
de Sade Primrios de Alma Ata, apadrinhada pela OMS e pela UNICEF. Neste
encontro, em que participaram 134 pases, foi assumido o compromisso de adoptar os
Cuidados de Sade Primrios como estratgia para alcanar a Sade para Todos no ano
2000, perfilhada pelos estados membros da OMS, na 30 Assembleia Mundial da Sade
em 1977.
Este compromisso decorre do facto de a sade, percebida como um completo
bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena ou
enfermidade, ser considerada um direito humano fundamental. Para atingir o mais alto
nvel de sade necessrio um compromisso poltico e o desenvolvimento de uma
cooperao intersectorial. Fica ento assumido o compromisso poltico de canalizar mais
meios tcnicos e financeiros para reas da sade que facilitem a obteno deste nvel.
Esta nova era na histria da Sade pressupe um entendimento da mesma, para
alm de uma preocupao e interesse pessoal para se abrir sobre o colectivo e o poltico
(Honor, 2002, p. 24).
Aludindo a Simes (2004), para alm dos valores da sociedade, as reformas dos
sistemas de sade so influenciadas por factores que podem ser agrupados em:
externos ao sistema de sade mas que funcionam como seu contexto e que
contemplam os aspectos polticos, econmicos e sociais. Exemplo disto o

envelhecimento da populao, com consequente aumento dos gastos em sade;
| 97
indivduos, consumidores de cuidados de sade, com crescentes expectativas e

consequentes reivindicaes dos seus direitos; bem como as modificaes dos
padres de doena que implicam uma reconfigurao dos servios de sade;
internos ao sistema de sade e que decorrem do seu prprio funcionamento,
dos seus recursos, da forma ou do processo como se combinam e dos resultados

na sade da populao. Destacam-se as discrepncias na qualidade e no acesso
aos cuidados de sade e o aumento das despesas globais com a sade.
Referindo-nos a Portugal, a necessidade de efectuar reformas na rea da sade
tambm surge em consequncia destes factores, sendo que o esprito de Alma-Ata, tem
o seu marco histrico na dcada de 70, com o DL n 413/71 de 27 de Setembro, onde
so reorganizados os servios do Ministrio da Sade e Assistncia, numa tentativa de
atribuir uma maior ponderao preveno da doena e promoo da sade. Todavia,
algumas reformas anteriormente empreendidas concorreram para este grande passo na
sade no nosso pas.
Destaca-se, entre outras, a denominada reforma de Ricardo Jorge (promulgada
em 1899, regulamentada em 1901 e com incio de funcionamento em 1903), que, como
nos refere Gonalves Ferreira (1990), constituiu o primrdio de uma reforma sanitria,
assumindo-se, deste modo, a importncia da proteco e melhoria da sade das
comunidades.
Tendo sido esta porm uma reforma importantssima, a condio de sade
sanitria de Portugal continuou insatisfatria, facto que, parafraseando Ferreira (1990), se
ficou a dever disperso de responsabilidades por numerosas entidades e a falta de
interesse destas (p. 338), fazendo com que se fossem sucedendo outras reformas na
tentativa de contrariar esta realidade.
A reforma de 1945, com o DL n 35 108, de 7 de Novembro, surge perante o
reconhecimento de que a situao sanitria em Portugal era insatisfatria e que a
iniciativa privada no era suficiente para dar resposta s necessidades (Biscaia et al,
2006, p.41). Neste diploma, j podemos descortinar alguns termos que podero ser
associados a dois dos nveis de preveno actualmente considerados, na medida em que
se fala de assistncia preventiva, assistncia paliativa e curativa e assistncia
construtiva, e que, segundo Simes (2004) correspondem perspectiva contempornea
da preveno, do tratamento e da reabilitao.
Surge, ento, o supracitado DL n 413/71 de 27 de Setembro, que na opinio de
vrios autores se deveu existncia de servios de sade muito fragmentados e
organizados de forma vertical, no s pela sua desarticulao como tambm por
dependerem de diferentes organizaes Nacionais e Ministrios. Este Decreto tinha
como princpios:
| 98
reconhecimento do direito sade de todos os portugueses, e cabendo ao Estado a
responsabilidade de lhe a assegurar, tendo como limites os que, em cada instante, lhe so
impostos pelos recursos financeiros, humanos e tcnicos das comunidades beneficirias;
politica unitria de sade, da responsabilidade do Ministrio da Sade;
integrao de todas as actividades de sade e assistncia, a nvel local e regional, de
modo a poder tirar-se o melhor rendimento dos recursos humanos e financeiros;
planeamento central e descentralizao na execuo, de modo a permitir a escolha de
prioridades que mais impacto podiam ter na sade das populaes e a dinamizao local
dos servios (Ferreira, 1990, p. 344)
Deste modo, so introduzidas profundas transformaes a nvel conceptual na

rea da sade, assim como profundas alteraes organizacionais.
Ferreira (1990) considera que esta reforma
representou a maior mudana de sempre na estrutura e funcionamento dos servios de
sade portugueses e a abertura definitiva do caminho para um sistema de cuidados de
sade completo com capacidade para inventariar os problemas de sade e da doena no
Pas e procurar-lhes as solues possveis em cada poca, na base da investigao
continuada e do aperfeioamento tcnico das intervenes. (p.460).
Biscaia et al (2006) partilham desta ideia ao considerarem este Decreto um

marco por ter lanado a reforma que estabelece os fundamentos de um Servio Nacional
de Sade e pela criao dos designados Centros de Sade de 1 Gerao (p.43). Este
diploma declara ainda a sade como um Direito de Personalidade.
Considera-se relevante a importncia e a prioridade, assumidas no artigo 3 do
mesmo Decreto, das actividades de promoo da sade e preveno da doena e
proteco e defesa da instituio Famlia. Adita, ainda, no Artigo 4, a necessidade de
atender, no exerccio das actividades de sade e assistncia natureza unitria da
pessoa humana e ao respeito pela sua dignidade e integridade moral e famlia, como
instituio bsica do desenvolvimento integral do homem e primeira responsvel pelo
bem estar dos seus membros.
Evidencia-se, assim, uma mutao do entendimento humano at ento
dominante, atravs do abandono da viso biomdica e tcnica da vida (Honor, 2002, p
29), com prioridade no domnio da reparao e do tratamento, para passar a privilegiar o
domnio da promoo e da preveno da doena, que, por sua vez, encontram maior
conformidade com os Cuidados de Sade Primrios.
Neste contexto os Cuidados de Sade Primrios foram definidos em 1978, em
Alma-Ata como
cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tcnicas prticas, cientificamente
bem fundamentadas e socialmente aceites, colocadas ao alcance universal de indivduos
e famlias na comunidade, atravs da sua plena participao e a um custo que a
| 99
comunidade e o pas possam manter em cada fase do seu desenvolvimento num esprito
de total autoconfiana e autodeterminao (Alma-Ata, 1978)
Biscaia apresenta-nos uma enunciao de Cuidados de Sade Primrios muito

idntica a esta, porm, apoiando-se em variados autores, refora os elementos que
considera fundamentais para este tipo de cuidados: a acessibilidade, a globalidade, a
coordenao, a longitudinalidade, a responsabilizao das entidades prestadoras de
cuidados, a participao comunitria, o enfoque na comunidade, a aplicao de mtodos
epidemiolgicos aos cuidados clnicos dos doentes e a auto-responsabilizao dos
cidados (2006, p.23). Contudo, considera que a definio, mbito, fronteiras e
profissionais dos Cuidados de Sade Primrios foram evoluindo ao longo do tempo e o
seu entendimento varia, ainda, conforme os pases e autores, podendo a sua definio
basear-se em mltiplas perspectivas, tais como, conjunto de actividades desenvolvidas,
nvel de cuidados e/ou filosofia e estratgia para organizar os cuidados de sade,
podendo ainda ser descritos segundo os seus elementos estruturais, de processo e de
resultados (p.21).
Se atendermos significao de Sakellarides, os Cuidados de Sade Primrios
so o tipo de cuidados que acontecem todos os dias e em diferentes contextos, que vo
desde o Ministrio da Sade aos Centros de Sade, passando pelos domiclios, ou seja,
os Cuidados de Sade Primrios acontecem
quando as pessoas comuns aprendem ou fazem alguma coisa de til sua sade e dos
que lhes esto prximos; sempre que comunicam com algum habilitado a ouvi-los e
apoi-los sobre as suas dvidas, medos, fantasias, angstias, preferncias ou
necessidades de sade (2001, p.101).
Os Centros de Sade constituem as infra-estruturas essenciais dos Cuidados de

Sade Primrios tendo, tambm, sofrido algumas alteraes ao longo da sua histria em
Portugal. Podem identificar-se trs linhagens de Centros de Sade, que se distinguem,
no apenas pelas suas caractersticas, como tambm, pelo seu enquadramento histricopoltico (Branco & Ramos, 2001): os Centros de Sade de primeira gerao (DL n
413/71), segunda gerao (DL n 97/83, de 22 de Abril) e terceira gerao (DL n 157/99,
de 10 de Maio).
Os Centros de Sade de Primeira Gerao foram para a sua poca e contexto,
um sucesso notvel (Branco & Ramos, 2001, p.6). A sua concepo teve como
preocupao, para alm da integrao dos servios at ento dispersos, agreg-los de
acordo com a sua perspectiva, de preveno e de sade pblica, orientando-os e
inserindo-os nas comunidades locais.
| 100
Contudo, permaneceu a distino entre dois tipos de prticas, que sendo

contrrias se complementavam para dar resposta s necessidades e expectativas das
populaes:
uma prtica de Sade Comunitria com objectivos de promoo de sade e actuao
programada por valncias ou programas verticais normalizados centralmente e com

preocupaes explcitas de qualidade nos processos;
uma prtica de cuidados imediatos, de resposta procura expressa dos doentes,
traduzida em elevado nmero de consultas, visitas domicilirias e tratamentos de

enfermagem, sem planeamento por objectivos de sade e sem preocupaes explcitas
de natureza qualitativa (Branco & Ramos, 2001, p. 6).
Esta distino revela-se na dissociao entre os denominados Postos de Sade

com uma actuao nas reas de sade materno-infantil, pr-escolar e escolar; profilaxia
das doenas evitveis; saneamento do ambiente, Educao para a Sade e cuidados
mdicos de base; entre outros, e as Caixas de Previdncia, com a competncia dos
cuidados curativos entregues aos postos clnicos dos Servios Mdicos-Sociais.
Entretanto, e face s influncias resultantes do processo de democratizao social
e poltica do pas em 1974, surgem as condies polticas e sociais que permitiram, em
1979, a adopo de um efectivo Servio Nacional de Sade universal, geral e
tendencialmente gratuito. Este, por sua vez, resultou de algumas directrizes enunciadas
na Constituio da Repblica de 1976 que, acrescenta ao facto de todos os indivduos
terem direito proteco da sade e o dever de a defender e promover, a primeira
assegurada pelo Servio Nacional de Sade, atravs da prestao de cuidados gerais a
toda a populao, competindo ao Governo a definio e a coordenao global da poltica
de sade.
Muito embora a criao do Servio Nacional de Sade tenha sido determinada por
alguma fragilidade decorrente das condies polticas, sociais e econmicas, concorreu
para que algumas mudanas se sucedessem e contribussem para a sua expanso e
consolidao (Biscaia et al, p. 46).
So exemplo destas mudanas o aumento notrio na cobertura da populao em
servios de sade, o desenvolvimento de uma estrutura de carreiras para as profisses
da sade carreira de sade pblica, hospitalar e a criao da carreira de clnica geral e
familiar, a fuso dos Servios Mdicos-Sociais das Caixas de Previdncia com os
Centros de Sade, dando origem aos apelidados Centros de Sade Integrados, em 1983,
actualmente denominados de Centros de Sade de segunda gerao, dependentes das
Administraes Regionais de Sade, de base distrital
Decorrente desta nova concepo surge, ainda, em 1984, a nvel central, a
Direco Geral dos Cuidados de Sade Primrios, alterao esta que, segundo Biscaia et
| 101
al (2006, p.44), no corrige a estrutura vertical e paralela existente entre os Cuidados de

Sade Primrios e os Hospitalares.
Este fundamento, associado inviabilidade de uma gesto distncia, a
alteraes scio-culturais e demogrficas e ainda demonstrada insatisfao e
desmotivao dos profissionais, cooperaram para que de novo se repensasse o modelo
dos cuidados, at ento vigente, e consequente orgnica e funcionamento dos Centros
de Sade.
De igual modo, concorreu para esta necessidade, o surgimento em Portugal no
ano de 1996, do documento Sade em Portugal - uma estratgia para o virar do sculo
1998-2000, que estabelece indicaes de actuao em relao a cada etapa do ciclo vital
da famlia, qualidade de vida e determinantes de sade, meio ambiente e problemas
especficos. Fundamenta-se em ganhos em sade, traduzidos em metas quantificadas,
claras, especficas, com um horizonte temporal preciso, e com os objectivos de colocar o
cidado no centro do Sistema Nacional de Sade e de servir de referncia nacional, a
partir da qual necessrio estabelecer prioridades regionais e locais, de acordo com
cada situao especfica (Ministrio da Sade, 2006). Esta nova concepo baseia-se
numa cultura de resultados em sade, transversal a um pensamento estratgico nesta
rea, ou seja, uma orientao organizada da aco na sade como meio de antecipar,
obter e avaliar resultados.
Consequente de todos estes factores, nascem ento os Centros de Sade de
Terceira Gerao, homologados pelo DL n 157/99 de 10 de Maio, que surgem como
pessoas colectivas de direito pblico, integradas no Servio Nacional de Sade e dotadas
de
autonomia
tcnica,
administrativa
financeira,
patrimnio prprio,
sob
superintendncia e tutela do Ministrio da Sade (p. 2425), numa tentativa de colmatar as

lacunas identificadas e de readaptao nova viso da sade.
De aludir que, mormente por questes de ordem poltica, a operacionalizao
destas propostas no foi implementada. Porm, em 2002, com base neste Decreto, a
Direco Geral da Sade lana um documento intitulado Centros de Sade de Terceira
Gerao: Manual para a Mudana. Neste, entre outros aspectos abordados, destacamos,
por ter maior relevncia para o nosso estudo, a estrutura organizacional e modelo de
funcionamento proposto para os Centros de Sade e a implementao de mecanismos
de participao da comunidade.
Assume-se, neste manual, que cada Centro de Sade, ou associao de Centros
de Sade, dever dispor, obrigatoriamente de 4 a 10 Unidades de Sade Familiar (USF),
uma Unidade Operativa de Sade Pblica (UOSP) e uma Unidade de Cuidados na
Comunidade (UCC), sendo que outras unidades funcionais, de diagnstico e tratamento e
especialidades, de internamento ou de urgncia, podero ser includas, de acordo com as
| 102
necessidades identificadas da populao abrangida. De referir que a Unidade Bsica de

Urgncia (UBU), para alm de no ser obrigatria, a rea de influncia poder, ainda,
no coincidir com a do Centro de Sade.
Figura 9 - Diagrama da Intercooperao interna entre as Unidades do Centro de Sade
UBU
USF
UCC
UBU Unidade Bsica de Urgncia

UCC Unidade de Cuidados na
Comunidade
UOSP Unidade Operativa de
Sade Pblica
USF Unidade de Sade Familiar
UOSP
Fonte: Centros de Sade de Terceira Gerao: Manual para a Mudana Direco Geral da Sade
(2002)
No que respeita participao da comunidade, o documento sugere a criao de

um Conselho Consultivo, como estratgia para a obteno de informao sobre as
necessidades de sade sentidas pela comunidade, e assim garantir a satisfao das
necessidades reais e a participao activa na procura de solues para as necessidades
identificadas.
Posteriormente, e com outro Governo, acontece, basicamente com os mesmos
objectivos, a aprovao de outro diploma, o DL n 60/2003 de 1 de Abril, onde se cria a
rede de Cuidados de Sade Primrios e explicita a possibilidade de gesto privada de
alguns servios.
Nova descontinuidade sucede em 2005, com o DL n 88/2005 de 3 de Junho que
revoga o DL n 60/2003 e repristina o DL n 157/99 de 10 de Maio e com a Resoluo do
Conselho de Ministros n 86/2005 de 27 de Abril que cria um grupo tcnico para a
reforma dos Cuidados de Sade Primrios. Este grupo de trabalho surge, em Junho de
2005, com o documento Linhas de Aco Prioritria para o Desenvolvimento dos
Cuidados de Sade Primrios, onde apresenta propostas de medidas em oito reas:
reconfigurao e autonomia dos Centros de Sade; Implementao das Unidades de
Sade Familiar; Reestruturao dos Servios de Sade Pblica; outras dimenses da
| 103
Interveno
na
enquadramento
Comunidade;
e
implementao
desenvolvimento
dos
de
recursos
unidades
humanos;
locais
de
sade;
enquadramento
desenvolvimento do sistema de informao e, por fim, unidade de misso e estrutura do

projecto.
Decorrente deste ltimo tpico nasce, a 12 de Outubro, pela Resoluo do
Conselho de Ministros n 157/2005 de 22 de Setembro, a Unidade de Misso para os
Cuidados de Sade Primrios com a incumbncia de criar os instrumentos legais e
operacionais que permitam a recentragem do sistema de sade portugus nos Cuidados
de Sade Primrios e, ao mesmo tempo, acompanhar o desenvolvimento desta nova
metodologia de organizao dos cuidados. (Ministrio da Sade, 2006, p. 2)
Esta unidade teve a seu cargo a reviso e adaptao do documento elaborado
pelo grupo tcnico para a reforma dos Cuidados de Sade Primrios, que esteve em
apreciao pblica at Setembro de 2005, e elaborou um novo documento em Janeiro de
2006, onde se incorporaram algumas sugestes auferidas e se repensou o cronograma
proposto anteriormente, passando, desta forma, a ser o guio para as alteraes
previstas para os Cuidados de Sade Primrios.
A 16 de Fevereiro, pelo Despacho Normativo n 9/2006 foi fixado o Regulamento
para Lanamento e Implementao das Unidades de Sade Familiar.
Retoma-se, ento, a nvel organizacional e funcional a dinmica proposta por este
Decreto, a qual consiste em unidades operativas baseadas em equipas multiprofissionais
que,
embora
tecnicamente
autnomas
com
incumbncias
especficas,
se
complementam para o cumprimento da misso global do Centro de Sade,

reconhecendo-se as Unidades de Sade Familiar como a primeira linha de um sistema
acessvel, eficiente e equitativo.
3.2 - PERCURSO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS NA REGIO AUTNOMA

DA MADEIRA
O Arquiplago da Madeira, situado no Oceano Atlntico, formado por um

conjunto de quatro ilhas desabitadas e consideradas reservas naturais as Desertas
(trs ilhas) e as Selvagens, e outras duas habitadas a Madeira e o Porto Santo.
A Madeira, a maior ilha do Arquiplago, tem 736 Km2 com uma populao
residente em Dezembro de 2005, por estimativa aos resultados dos Censos de 2001, de
245 197 habitantes, fragmentada em 11 Concelhos, sendo a maior densidade
populacional no Concelho do Funchal (1328,4 Hab/Km2) que tambm a Capital da
Regio.
| 104
O Porto Santo, sendo o concelho mais pequeno da Madeira, tem um territrio de

aproximadamente 42 Km2 e fica situado a nordeste da Ilha da Madeira a uma distncia
aproximada de 40 Km, tendo em 2001 uma populao de 4 474 habitantes dividida por
pequenos ncleos populacionais.
Actualmente a RAM conta com cinquenta e cinco Centros de Sade, agrupados
em trs sub-regies de sade, Zona Oeste (Cmara de Lobos, Ribeira Brava, Ponta do
Sol, Calheta, Porto Moniz e So Vicente), Leste (Santa Cruz, Machico e Santana) e
Centro (Funchal e Porto Santo), por sua vez subdividida em Zona Urbana I, II e III. De
referir que os concelhos de Cmara de Lobos, da Calheta, de Santana, de So Vicente e
do Porto Santo possuem Servios de Internamento (Anexo I).
Mas, nem sempre foi esta a nossa realidade. Pelo facto de a Regio Autnoma da
Madeira (RAM) ser parte integrante do territrio Portugus, a evoluo dos seus
Cuidados de Sade Primrios acompanhou, de um modo geral, o progresso que foi
sucedendo a nvel Nacional. Porm, a especificidade das suas caractersticas
geogrficas, sociais, culturais e econmicas, reconhecidas na Constituio da Repblica
Portuguesa de 1976, fundamentaram todo o processo de Regionalizao nos variados
sectores, nomeadamente no da Sade.
At meados dos anos setenta, o acesso de grande parte dos Madeirenses aos
cuidados de sade eram escassos. Apenas um mdico prestava cuidados em todo o
Norte da Ilha e trs ou quatro clnicos nos concelhos Rurais do Sul. Somente em meados
dos anos sessenta foram inaugurados o Hospital da Calheta e logo depois o Hospital
Concelhio de Santa Cruz. Mesmo no Funchal, existiam apenas duas casas de
internamento para doentes do foro mental, um sanatrio para doentes tuberculosos, e um
Hospital da Misericrdia do Monte, com capacidade para trezentas camas, o que era
insuficiente para dar resposta a todos os habitantes da ilha. Esta situao foi colmatada
em 1978, com a inaugurao do Hospital Central do Funchal.
Para alm dos cuidados que requeriam hospitalizao, a populao contava
apenas com o esforo personalizado e boa vontade de alguns mdicos que exerciam
clnica livre nas zonas de onde normalmente eram naturais e residiam. Como organismos
prestadores de cuidados bsicos existiam catorze Centros Sanitrios da Junta Geral,
vinte e um pequenos postos clnicos das Cmaras Municipais, dezanove servios da
Caixa de Previdncia, vinte e dois dispensrios Materno-Infantis, cinco Casas dos
Pescadores e dezoito Casas do Povo.
Sendo estes organismos insuficientes, tambm na Regio, tal como no
Continente, o problema da disperso e da desconexo dos mesmos foi uma realidade.
Em 1974, aps uma anlise dos recursos existentes, foi identificada a existncia de
servios que, mesmo em alguns casos funcionando em instalaes comuns, eram
| 105
coordenados por diferentes instituies e funcionalmente independentes, tendo ainda

idnticas zonas de influncia e desenvolvimento de aces paralelas.
Nesta altura evidenciava-se a necessidade de implementar medidas que
colmatassem esta ineficincia e que fossem ajustadas realidade Madeirense. Assim,
em 1977, atravs do DL n 426/77 de 13 de Outubro concretizada a passagem de
competncias dos assuntos referentes aos sectores da sade e da segurana social do
Ministrio dos Assuntos Sociais para a Secretaria Regional da Madeira dos Assuntos
Sociais e da Sade. Contemporaneamente criada, pelo DR n 11/77/M de 13 de
Outubro, a Direco Regional de Sade na RAM, que desde logo ficou incumbida de
racionalizar as instituies e servios de sade oficiais existentes na regio, atravs da
sua reorganizao e integrao.
Muito embora esta organizao se tenha revelado desajustada para atingir os
objectivos propostos, apontou para duas linhas de orientao bem definidas. Por um
lado, instituies e servios dirigidos para a medicina preventiva e curativa em regime
ambulatrio, por outro lado, instituies unicamente adstritas medicina curativa com
predomnio do internamento, excepo, pelo seu contexto, dos hospitais concelhios.
Esta conceitualizao deu lugar a que, posteriormente, tambm acontecesse a
segmentao na rea tcnica-administrativa de acordo com a sua afinidade, criando-se
assim o Centro Regional de Sade Pblica, o Centro Hospitalar do Funchal e o Centro
Regional de Segurana Social, que tiveram a sua expresso jurdico-formal atravs do
DR n 3/77/M de 23 de Maro, do DR n 3/78/M de 13 de Fevereiro e do DR 5/78/M de 24
de Fevereiro, respectivamente. De salvaguardar que nos trs Decretos ressalvou-se a
necessidade de desenvolver formas de colaborao e complementaridade das aces
desenvolvidas por cada uma destas Direces.
Todas estas medidas legislativas foram associadas no DRR n 10/79/M de 29 de
Maio, onde estipulada a lei orgnica da Secretaria Regional dos Assuntos Sociais,
posteriormente revista pelo DR n 13/81/M de 23 de Junho que reestrutura a Secretaria
Regional dos Assuntos Sociais dando origem s Direces Regionais de Sade Pblica,
dos Hospitais e da Segurana Social. Neste Diploma faz-se uma clara aluso s
valncias que os Centros de Sade devero compreender e sua distribuio.
Coexistiram ento, de modo a responder s especificidades e necessidades em
cuidados de sade de cada populao, quatro tipos de Centros de Sade os C1, C2,
C3 e C4, que se distinguiam pelas diferentes valncias que encerravam, concordantes
com a situao geogrfica acesso e transportes, distncia do Funchal e com as
caractersticas especficas da populao que abrangia situao scio econmica,
nmero de habitantes, faixa etria, entre outras.
| 106
A tipologia C1 continha todas as valncias de apoio aos diversos grupos etrios.

Existia apenas um Centro de Sade com estas caractersticas, localizado no Funchal,
que ministrava cuidados a toda a populao ou prestava apoio aos Centros de Sade
dispersos pela ilha, em determinadas valncias como o Planeamento Familiar e Sade
Mental.
As restantes tipologias de Centros de Sade encontravam-se dispersas pelas
zonas suburbanas e rurais da ilha. Os C4 detinham as valncias fundamentais aos
cuidados bsicos da populao mais vulnervel sector materno-infantil e a terceira
idade. Aditando a estas valncias o servio de urgncia, surgiam os C3, que, por sua vez,
acrescidos de um servio de internamento, assumiam a tipologia de C2.
Nesta poca, os enfermeiros trabalhavam segundo o mtodo funcional, ou
tarefa, que incide na viso Taylorista do aumento da produtividade atravs da diviso de
tarefas especficas, em que a experincia obtida atravs da repetio da realizao
dessas mesmas tarefas. Este mtodo surge na 2 Guerra Mundial, como resposta ao
aumento do nmero de utentes a necessitar de cuidados, havendo assim a necessidade
de recorrer a profissionais menos qualificados, tornando-se uma forma econmica de
oferecer cuidados.
Esta fragmentao dos cuidados, ou seja, o facto de cada enfermeiro assumir
determinadas
tarefas
que
lhe
so
atribudas,
responsabilizando-se
pela
sua
concretizao a um nmero variado de utentes, leva impossibilidade de uma viso

holstica dos utentes, ou seja, possibilidade de descuido das suas necessidades
globais, a uma hiper valorizao das tcnicas, resultando, em grande parte, numa baixa
satisfao profissional pelo pouco incentivo e desafio nos papis desempenhados,
revertendo-se em cuidados de pouca qualidade.
Sabe-se, contudo, que uma das principais vantagens deste mtodo a sua
eficincia, uma vez que as tarefas so executadas rapidamente sem grande confuso
quanto s responsabilidades.
Embora vrias adaptaes tenham sido efectivadas no sector da sade durante a
dcada de oitenta, apenas na dcada de noventa se imprimiu grandes perspectivas e
alteraes, tal como a nvel Nacional, nos cuidados de sade da RAM, que fizeram
repensar toda a sua orgnica de modo a convergir para o preconizado na nova Lei de
Bases da Sade de 90.
Deste modo em 1991 cria-se, pelo Decreto Legislativo Regional n 21/91/M de 7
de Agosto, o Estatuto do Sistema de Sade da RAM, baseado nas grandes linhas de
orientao:
localizao da sade na rea ampla que a da proteco social, em articulao
com a segurana social;

| 107
ultrapassa-se a sectorizao dos cuidados de sade primrios em relao aos
diferenciados e faz-se nfase nos princpios da indivisibilidade da proteco da sade, da

unidade de organizao e da continuidade tcnica e administrativa dos cuidados de
sade;
chama-se responsabilidade pelos nveis de sade da Regio, alm do Governo
Regional, os municpios, os cidados e os profissionais do sector;
tem-se em conta, na prestao dos cuidados, no apenas a oportunidade e qualidade
dos servios prestados mas a sua humanizao (p. 3927).
luz deste estatuto surge o DRR n 27/92/M de 24 de Setembro, que estabelece

a estrutura orgnica e funcionamento do Servio Regional de Sade da RAM e que, entre
outras medidas, divide a Regio em trs sub-regies de sade como forma de melhorar a
eficincia e o aproveitamento de recursos, atravs de uma maior articulao operacional
dos servios de cuidados de sade primrios.
Posteriormente, e novamente na tentativa de ultrapassar a sectorizao existente
entre os Cuidados de Sade Primrios e os Cuidados de Sade Diferenciados, cria-se
pelo DRR n 6-C/93/M de 25 de Maro uma Direco Regional de Sade, um rgo que
regula, orienta, planeia, avalia e inspecciona as actividades desenvolvidas pelos rgos e
servios que intervm na rea da sade da RAM, quer sejam cuidados diferenciados,
quer sejam primrios.
No respeitante enfermagem, destacamos alguns acontecimentos ocorridos a
nvel Nacional que tiveram impacto nos Cuidados de Sade Primrios a nvel Regional,
principalmente na organizao e dinmica da prestao de cuidados de enfermagem nos
Centros de Sade.
A aprovao da nova carreira de enfermagem, com o DL n 437/91 de 8 de
Novembro, resultante do impacto da integrao da formao em enfermagem no ensino
superior e da necessidade de reestruturar as organizaes de sade, posteriormente
alterada pelos DL n 412/98 de 30 de Dezembro e DL n 411/99 de 15 de Outubro; a
publicao e aprovao do Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
(REPE) no DL n 191/96 de 4 de Setembro, que ao clarificar conceitos e ao caracterizar
os cuidados de enfermagem e especificando as suas competncias, lhes confere uma
maior autonomia na prestao de cuidados, novas responsabilidades, direitos e deveres;
a criao da Ordem dos Enfermeiros pelo DL n 104/98 de 21 de Abril que consolidou a
autonomia da profisso de Enfermagem ao regulamentar e controlar o exerccio
profissional, com a adaptao de um cdigo deontolgico e um estatuto profissional
garantindo a qualidade dos cuidados prestados, ao instituir padres de qualidade.
Alguns destes factores contriburam para que a Consulta de Enfermagem,
entendida pelo Ministrio da Sade como
| 108
uma actividade autnoma com base em metodologia cientfica, que permite ao enfermeiro
formular um diagnstico de enfermagem baseado na identificao dos problemas e sade
em geral e de enfermagem em particular, elaborar e realizar plano de cuidados de acordo
com o grau de dependncia dos utentes em termos de enfermagem, bem como a
avaliao dos cuidados prestados e respectiva reformulao das intervenes de
enfermagem (Departamento dos Recursos Humanos da Sade, 1999, p. 5)
at ento usada de uma forma informal, se assumisse como uma actividade formal e
sistmica nos Cuidados de Sade Primrios, aps formao a todos os enfermeiros
sobre esta prtica. Surge ento na RAM, a partir de Janeiro de 1996, um novo dinamismo
e organizao no trabalho do enfermeiro que converge para uma maior visibilidade dos
cuidados de enfermagem prestados.
Ainda, e de uma forma faseada, implementou-se o mtodo de equipa ou modular,
ou seja, passa-se a formar equipas, de dois ou trs enfermeiros, responsveis por prestar
todos os cuidados de enfermagem necessrios a um certo nmero de populao,
circunscrita a uma rea geogrfica, com o objectivo no s de rentabilizar recursos, mas
tambm de obter um maior conhecimento e desenvolver uma maior proximidade aos
indivduos e famlias da sua rea geogrfica, resultando da uma maior troca de
conhecimentos e a garantia da continuidade dos cuidados prestados.
Outra preocupao nesta dcada foi a enfatizao da assistncia ao domiclio,
ultrapassando uma viso curativa e assumindo uma vertente promocional e preventiva,
bem como de aproximao s famlias;
No entanto, e na procura constante de uma melhoria dos cuidados prestados,
mantm-se ainda algumas preocupaes designadamente com a interligao entre os
servios, os custos da sade, o nvel de satisfao dos utentes e dos prestadores de
cuidados.
A necessidade ainda de acompanhar as mudanas e inovaes que se impem
s sociedades, no duplo sentido da resoluo eficaz dos problemas e antecipao das
respostas, conduziram a uma nova reviso estatutria do Sistema Regional de Sade,
atravs do DLR n 4/2003/M de 7 de Abril, que serviu posteriormente para a reforma do
regime e orgnica do Servio Regional de Sade, atravs do DLR n 9/2003/M de 27 de
Maio e que se modelou pela implementao de novos mtodos de gesto com o
objectivo de promover a competncia, a responsabilizao, a eficcia e a garantia da
melhoria contnua da qualidade e orientao para as necessidades dos seus utentes, na
tentativa de efectivar um atendimento de qualidade, em tempo til, com eficincia e
humanidade.
| 109
Este Diploma adopta as seguintes medidas:
criao de uma unidade funcional de sade denominada Servio Regional de Sade
(SRS), integrada pelos hospitais e pelos centros de sade da Regio;
submisso do SRS a regras privatsticas, prprias de uma gesto de natureza
empresarial, sem retirar ao sector pblico a produo dos correspondentes servios de

sade;
estabelecimento da obrigatoriedade de o SRS respeitar, na sua organizao interna, o
princpio da desconcentrao de competncias, atravs dos respectivos regulamentos

internos e de estruturas operacionais correspondentes a nveis de gesto intermdia,
dispondo da mais ampla autonomia compatvel com a unidade da instituio (p. 3246).
Este novo modelo organizacional veio edificar novos desafios aos gestores da
sade na Regio.
Mais especificamente na enfermagem, e nos Cuidados de Sade Primrios,
surgiram condies para desenvolver novas dinmicas que acreditamos tero, a mdio e
longo prazo, um forte impacto nos cuidados de sade.
At Junho de 2003 a ilha contava apenas com uma enfermeira supervisora na
rea dos Cuidados de Sade Primrios, o que implicava um trabalho arredado da
realidade da prtica pela incapacidade de acompanhar in loco as equipas de modo a
incrementar estratgias que melhorassem os cuidados de enfermagem prestados. A
partir desta data, e aps concurso, os Cuidados de Sade Primrios da Regio passam a
contar com quatro enfermeiras supervisoras, determinando um maior, mais prximo e
mais efectivo acompanhamento das supervisoras s respectivas equipas, um maior
intercmbio e homogeneidade entre as vrias equipas prestadoras de cuidados, entre
estas e a Direco de Enfermagem e o desenvolvimento de trabalhos de investigao
sobre gesto e cuidados em enfermagem.
Tambm
foi
possvel
definirem-se
reas
prioritrias
de
interveno,
nomeadamente a sade infantil, sade materna, sade mental, recolha e tratamento de

resduos, diabetes, reabilitao e, mais recentemente, sade da famlia, que
posteriormente deram origem formao de grupos de trabalhos, com elementos de
referncia nas variadas reas, para a normalizao de procedimentos de interveno.
Acresce uma consolidao no incentivo para a elaborao de planos dirios de
actividades; maior proximidade aos jovens enfermeiros que integram as equipas; maior
efectividade na implementao da CIPE e dos Registos electrnicos, em parceria com a
Ordem dos Enfermeiros; entre outras.
Distinguimos ainda a vontade expressa da actual Direco de Enfermagem dos
Cuidados de Sade Primrios em implementar o Enfermeiro de Famlia.
Para tal, tem sido desenvolvido um trabalho cauteloso, baseado nas directrizes
emanadas pela OMS, ICN e OE; em experincias desenvolvidas noutros pases; na
| 110
realidade da RAM e na ideia de que para alm de uma mudana organizacional e

estrutural dos sistemas prestadores, necessrio repensar o modelo assistencial e,
principalmente, agir na concepo e motivao dos enfermeiros, de modo a evitar riscos
desnecessrios que venham atrasar e dificultar a efectivao desta metodologia.
Sendo assim, desenvolveu-se um trabalho para aferio dos tempos mdios para
as actividades mais frequentes e com maior peso nos Cuidados de Sade Primrios, com
um nmero significativo de frequncia e em simultneo nas zonas rurais e urbanas,
determinando-se que trezentas famlias para cada enfermeiro seria inexequvel para
garantir as condies ptimas de assistncia, atravs de uma filosofia de trabalho muito
prxima das mesmas (no domiclio, na escola, nos grupos da comunidade) j instituda e
que se pretende dar continuidade.
No tendo sido ainda padronizado o rcio ideal Enfermeiro/Famlias tem-se
desenvolvido experincias piloto em alguns Centros de Sade, tendo em conta outros
factores que devero ser ponderados e que tm suscitado algumas questes.
A primeira prende-se, sobretudo, com a importncia da continuidade dos cuidados
famlia. Sendo assim, questionada a vantagem da perspectiva de promovermos o
trabalho em equipa de dois enfermeiros que, sendo cada um deles responsvel por um
certo nmero de famlias, ambos sero detentores de informao suficiente das famlias
adstritas ao colega, como forma de dar resposta pontual, caso seja necessrio. Esta
condio surge face possvel necessidade de alargar o horrio de funcionamento dos
Centros de Sade, necessidade do enfermeiro se actualizar, desenvolver estudos e
trabalhar estatisticamente as intervenes e os resultados que permitam uma melhoria
dos cuidados prestados s famlias.
A segunda contingncia que surge a criao das equipas multidisciplinares, em
que se fundamentam nas Unidades de Sade Familiar. O facto de j existirem listas de
utentes/famlias inscritas num determinado mdico, que no se circunscrevem a uma
determinada rea geogrfica, dificulta a confluncia destes dois profissionais. No
podendo perspectivar os cuidados famlia longe do seu habitat natural e tendo em conta
a gesto dos recursos humanos e materiais, seria inevitvel uma redistribuio das listas
actualmente existentes. Facto que tem sido motivo de alguma reflexo, como forma de
encontrar a melhor resoluo, quer para os profissionais, quer para as prprias famlias.
Todavia, outras medidas tm sido institudas de modo a consolidar nos
enfermeiros a perspectiva familiar na sua abordagem.
Foi elaborado um Manual de Cuidados de Enfermagem Famlia, apresentado
nos finais de 2006 a todos os enfermeiros chefes e especialistas e, posteriormente,
emanado para todos os Centros de Sade da Regio, estando a prever-se formao
nesta rea a todos os enfermeiros da prtica.
| 111
Tem havido o incentivo para que os enfermeiros, dentro da mesma equipa e

preservando uma rea geogrfica, vo determinando as suas famlias atravs da
marcao em agenda prpria e programao do seu trabalho que permita uma maior
continuidade das suas intervenes e uma forma de se identificar o enfermeiro
responsvel pelas mesmas.
Em modo de reflexo final, julgamos que o maior desafio que se coloca
actualmente aos Cuidados de Sade Primrios a efectivao de uma prtica em
equipas que se querem, no apenas multidisciplinares, mas interdisciplinares e
transdisciplinares, de modo a promovermos e potenciarmos o desenvolvimento pessoal,
profissional e organizacional atravs do mximo aproveitamento dos conhecimentos e
competncias de cada profissional (Febro & Biscaia, 2006). Pois, enquanto a
multidisciplinaridade se caracteriza por subsistirem vrias disciplinas / vrias profisses a
trabalhar num mesmo contexto, a interdisciplinaridade pressupe a multidisciplinaridade
acrescida de uma troca de aprendizagem entre as variadas disciplinas / profisses, em
que cada uma aprende das outras, com as outras e sobre as outras (Febro & Biscaia,
2006, p. 92).
Por sua vez a transdisciplinaridade apresenta-se ainda mais complexa uma vez
que implica a existncia da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade, dilatada pela
interaco entre as vrias disciplinas, abolio das suas fronteiras e da relao com
todos os mecanismos de ligao que a organizao estabelece com o exterior,
revertendo-se em conhecimentos novos e integrados.
Esta perspectiva concorrer fortemente para a garantia da qualidade dos
Cuidados de Sade prestados populao.
| 112
PARTE II
ANLISE DA PERCEPO DOS ENFERMEIROS SOBRE A ENFERMAGEM

COM FAMLIAS
| 113
| 114
1 METODOLOGIA
Esta fraco dedicada exclusivamente exposio dos mtodos e das tcnicas
utilizadas no nosso estudo.
Assim, enquadraremos a nossa investigao atravs da sua conceptualizao
com a enunciao das questes de investigao que suportam este estudo, dos
objectivos que se pretendem alcanar e da clarificao da sua finalidade. No seguimento
apresentaremos as consentneas variveis, de estudo e de atributo; a caracterizao da
populao amostral; o instrumento de colheita de dados utilizado, com os aspectos
relativos ao pr-teste e s caractersticas psicomtricas; os procedimentos ticos
indispensveis e efectuados no desenvolvimento deste estudo e, finalmente, o tratamento
estatstico previsto para a anlise dos dados.
1.1 - CONCEPTUALIZAO DA INVESTIGAO E OBJECTIVOS

A nossa experincia da prtica clnica como prestadora directa de cuidados
enquanto generalista, e posteriormente, como especialista em enfermagem comunitria a
exercer funes nos CSP, bem como docente, a leccionar contedos tericos
relacionados com a nossa rea de especialidade e a famlia e a acompanhar as
respectivas prticas clnicas, suscitaram-nos algumas inquietaes que nos estimularam
para o desenvolvimento deste estudo. Foram elas:
Qual a percepo dos Enfermeiros sobre a abordagem da Enfermagem com
Famlias?
Que factores scio demogrficos e profissionais influenciam a percepo dos
Enfermeiros sobre a Enfermagem com Famlias?
Que factores facilitadores e dificultadores identificam os Enfermeiros para a
prtica da Enfermagem com Famlias?

Sendo assim e estando atentas s alteraes que se tm imprimido na prtica
profissional de enfermagem e acreditando que cada vez mais importante que se
desenvolvam parcerias efectivas entre a docncia e a prtica em enfermagem, tivemos
| 115
como principal objectivo neste estudo analisar a percepo dos enfermeiros, a exercer
nos Centros da Sade da RAM, sobre a Enfermagem com Famlias.
De um modo mais especfico pretendeu-se estudar a sua percepo da prtica
diria neste paradigma e a importncia que lhe atribuem, tendo como finalidade contribuir
para uma melhoria dos cuidados de Enfermagem com Famlias.
Como objectivos especficos deste estudo, pretendemos:

possuem;
Identificar
factores
que
os
enfermeiros
consideram
dificultadores
facilitadores de uma prtica profissional junto das famlias.

Diante destes objectivos desenvolvemos um estudo do tipo descritivo e
exploratrio, cujo diagrama de estudo se apresenta ilustrado na figura seguinte.
Figura 10 - Diagrama de Estudo
Percepo da Enfermagem com

Famlias
Caractersticas scio
demogrficas
Idade
Gnero
Importncia
Caractersticas scio
profissionais
Prtica
Tempo de exerccio nos CSP

Habilitaes acadmicas
Categoria profissional
Formao acadmica sobre famlia
Significado atribudo Enfermagem de Famlia

Factores dificultadores e facilitadores para a prtica da
Enfermagem com Famlias
| 116
1.2 VARVEIS EM ESTUDO
A identificao e clarificao das variveis em estudo tornam-se fundamentais

como forma de descrever as caractersticas do atributo a medir (Fortin, 1999).
Assim, e como varivel dependente do nosso estudo, temos a percepo dos
Enfermeiros da Enfermagem com Famlias, que ser avaliada em duas dimenses: a da
prtica e a da importncia atribuda a essa mesma prtica.
A percepo permite ao indivduo conhecer o mundo que o rodeia de uma
maneira global e enredada, pois entendida como todo o processo que permite tornar
consciente tudo o que afecta os sentidos, nomeadamente, os objectos, as pessoas, as
situaes concretas ou os acontecimentos reais e presentes. Segundo Morujo (1992)a
percepo considerada um acto primitivo e imediato, ou seja, no intelectual e no
reflexo, objectivo (p. 54). neste sentido que a percepo constitui o fundamento sobre o
qual incidir o nosso estudo.
Como variveis independentes, para alm do gnero, foram utilizadas para o
estudo:
A Idade que, atendendo aos valores mnimo e mximo encontrados e como
forma de criar classes com intervalos iguais, foi agrupada em trs conjuntos fechados.
O primeiro integrou as idades compreendidas entre os 21 e os 35 anos, o segundo
entre 36 e 50 e o terceiro entre os 51 e 65 anos.
O Tempo de Exerccio nos Cuidados de Sade Primrios, onde se pretende
identificar h quanto tempo os profissionais exercem neste contexto, foi agrupado,

equitativamente, em quatro classes: inferior ou igual a 9 anos, de 10 a 19, de 20 a 29 e
de 30 a 39 anos.
As
Habilitaes
Acadmicas
pretendem
identificar
as
qualificaes
acadmicas do ensino superior que os enfermeiros possuem, apresentando como

opes o bacharelato, a licenciatura, o mestrado e outras. Para efeitos de estudo,
foram agrupadas em bacharelato e Licenciatura/Mestrado.
Categoria Profissional corresponde situao hierrquica ocupada na
profisso, apresentando-se todas as categorias concordantes com a carreira de

enfermagem, ou seja, enfermeiro, enfermeiro graduado, especialista, chefe e
supervisor. Posteriormente, e para efeitos de estudo, foram associadas em dois grupos,
encontrando-se no primeiro os enfermeiros e os enfermeiros graduados e no segundo
os enfermeiros especialistas, chefes e supervisores.
A Formao Acadmica sobre Famlia corresponde ao conjunto de
conhecimentos adquiridos sob a temtica famlia durante a formao acadmica dos

sujeitos, como unidade curricular ou dispersa por vrias disciplinas. Foi solicitado aos
| 117
sujeitos que referissem a que nvel, ou nveis, de formao esses conhecimentos foram
adquiridos. Para efeitos de estudo utilizamos apenas os dados relativos ao facto de
terem usufrudo ou no deste tipo de formao, tendo sido agrupados em nenhuma
formao, formao dispersa, formao em unidade curricular e finalmente em
formao dispersa e formao curricular.
Como forma de caracterizar os sujeitos da amostra utilizamos, para alm das
variveis que tambm foram utilizadas no estudo, as seguintes variveis de atributo:
O Concelho onde exercem funes que foi subdividido nos onze concelhos
que formam a Regio Autnoma da Madeira.
A rea Funcional, que corresponde rea a que os enfermeiros,
predominantemente, dedicam o seu exerccio profissional, sendo operacionalizada em

prestao directa de cuidados, formao, gesto, prestao directa de cuidados e
formao, prestao directa de cuidados e gesto e, finalmente, formao e gesto.
A rea de Especialidade foi tambm contemplada para caracterizao da
amostra, solicitando-se aos sujeitos, que possussem esta formao indicassem a sua
rea especializada de prestao de cuidados.
1.3 UNIVERSO E AMOSTRA
Estabelecemos como populao amostral do nosso estudo todos os enfermeiros

na prestao directa de cuidados e/ou na gesto a exercer funes nos Centros de
Sade da RAM que, na data em que obtivemos os dados, perfaziam um total de 420.
Este dado foi conseguido atravs de contactos formais e informais com a Enfermeira
Directora dos Cuidados de Sade Primrios, com as Enfermeiras Supervisoras e Chefes
dos vrios Centros de Sade.
Obtivemos uma taxa de resposta ao instrumento de colheita de dados de 89,3%
(375 questionrios). Destes, trs foram excludos do estudo por no terem preenchido
mais de 20% do questionrio.
Deste modo a populao em estudo constituda por 372 casos, o que
corresponde a 88,6% do total dos enfermeiros a exercerem funes nos Centros de
Sade da RAM, cuja caracterizao scio demogrfica passamos a expor.
1.3.1 Caractersticas scio demogrficas e scio profissionais
Relativamente s variveis idade e sexo, verifica-se pela tabela 1 que a maioria

da amostra do sexo feminino com 90.3 percentuais, coexistindo dois grupos etrios (21
| 118
- 35 e 36 50) com a mesma representatividade (41.7%). No pertencente ao sexo

masculino, com 9.7%, a maioria encontra-se no grupo etrio 21 35 anos, no se
encontrando nenhum enfermeiro no grupo etrio 51 65.
A idade mnima de 22 anos e a mxima de 65 anos, o que corresponde a uma
amplitude do intervalo de variao de 43 anos. O desvio padro 9.1 relativamente a
uma media de idades de 36.72
Tabela 1 Grupo etrio e sexo
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
21 35
155
41.7
26
36 50
155
41.7
51 - 65
26
7.0
336
90.3
Total
Total
7.0
181
48.7
10
2.7
165
44.3
0.0
26
7.0
36
9.7
372
100.0
Caractersticas mtricas da idade

Mdia
36.72
Moda
30
Mediana
36
Desvio Padro
9.10
Mnimo
22
Mximo
65
Quanto categoria profissional nos enfermeiros graduados que se situa a

maioria da populao (53%), sendo que destes, 6.6% possuem j formao
especializada.
Podemos ainda constatar pela tabela 2 que 14% dos enfermeiros so
especialistas, dos quais 10.5% se encontram nesta categoria h menos de 12 anos.
Tabela 2 Categoria profissional e tempo de exerccio na categoria
Tempo
Categoria
< 12
n
12 - 23
%
24 - 35
%
Total
%
Enfermeiro
98
26.3
98
26.3
Graduado
144
38.7
46
12.4
1.9
197
53.0
Especialista
39
10.5
13
3.5
52
14.0
Chefe
14
3.8
1.6
0.3
21
5.6
4
299
1.1
80.4
0
65
0.0
17.5
0
8
0.0
2.2
4
372
1.1
100.0
Supervisora
Total
| 119
Caractersticas mtricas do tempo na categoria

Mdia
7.26
Moda
Mediana
Desvio Padro
6
6.00
Mnimo
Mximo
33
Pela tabela seguinte verifica-se ainda que a maioria dos enfermeiros

desempenham funes no Concelho do Funchal (33,3%) e nos concelhos mais prximos
(Cmara de Lobos 12.1% e Santa Cruz 10.8%).
Quanto rea funcional exercida, a amostra em estudo constituda
maioritariamente, 84.4%, por enfermeiros que se encontram exclusivamente na prestao
directa de cuidados havendo, contudo, 7.3 % de sujeitos que acumulam prestao de
cuidados directos a funo de formao e 7.0% que exercem, exclusivamente, funes
de gesto.
Relativamente ao tempo de exerccio profissional nos Cuidados de Sade
Primrios, constata-se ainda pela tabela subsequente, que o maior percentual se situa
nos enfermeiros com menos de 10 anos desta prtica (50,3%), variando, este tempo
entre um mximo de 38 anos e os que ainda nem perfizeram 1 ano desta experincia, o
que admite encontros de prticas muito diversificadas. O desvio padro de 8.875
relativamente a uma mdia de 11.36.
No respeitante s habilitaes acadmicas, predominam os enfermeiros com
licenciatura ou equivalente legal (76.6%), havendo uma pequena percentagem de
enfermeiros com Mestrado (1.9%).
Tabela 3- Concelho onde desempenham funes, rea funcional, tempo de exerccio nos CSP e habilitaes
acadmicas
Variveis
Concelho
Funchal
| 120
33.3
Cmara de Lobos
45
12.1
Santa Cruz
40
10.8
Machico
37
9.9
Calheta
24
6.5
So Vicente
22
5.9
Santana
18
4.8
Ribeira Brava
17
4.6
Ponta do Sol
16
4.3
Porto Santo
15
4.0
Porto Moniz
Total
124
14
3.8
372
100.0
rea funcional
Prestao directa de cuidados
314
84.4
0.3
Gesto
26
7.0
Prestao directa de cuidados e formao
27
7.2
0.8
Formao
Prestao directa de cuidados e gesto

Formao e gesto
Total
Tempo de exerccio nos C.S.P.
0.3
372
100.0
187
10 -19
121
32.5
20 - 29
50
13.4
30 - 39
Total
50.3
14
3.8
372
100.0
Bacharelato
80
21.5
Licenciatura
285
76.6
Mestrado
Total
1.9
372
100.0
Fazendo referncia novamente s habilitaes acadmicas, de mencionar que

dos 90 enfermeiros (24.2% do total da amostra) com formao especializada, 32.2%
possuem o curso de especializao em enfermagem comunitria, seguido do de sade
infantil e peditrica, com 16.7%, e do de sade pblica com 15.6%.
Tabela 4 - Formao especializada
Formao especializada
Sade Comunitria
%
32.2
Sade Infantil e Peditrica
15
16.7
Sade Pblica
14
15.6
Sade Materna e Obsttrica
10
11.1
Reabilitao
11
12.2
7.8
Sade Mental e Psiquitrica

Geriartria
Total
n
29
4.4
90
100.0
A formao acadmica com contedos em famlia, como unidade curricular ou

dispersa, foi uma das variveis tidas em considerao, uma vez que poder influenciar a
percepo que possuem da prtica de Enfermagem com Famlias e da importncia que
atribuem mesma.
| 121
Observa-se pela tabela 5, que a maioria dos enfermeiros usufruiu desta formao,
de forma dispersa, no curso de enfermagem (53.0%), seguido da formao especializada
(11.5%), sendo que 6.7% usufruram desta metodologia no Curso de Enfermagem e na
Especialidade (nas duas formaes acadmicas)
Aludindo formao sobre famlia como unidade curricular, tambm no curso de
enfermagem que encontramos o maior percentual (45.7%), seguido da especialidade
(10.3%) e do Complemento de Formao em Enfermagem (9.4%).
Porm, importa referir que 92 (24.7%) destes enfermeiros no usufruram de
nenhuma unidade curricular sobre famlia e 86 (23.1%) no tiveram abordagens tericas
dispersas sobre a mesma temtica na sua formao acadmica. Destes, 29 (7.8%) no
usufruram de qualquer tipo de formao acadmica sobre este assunto.
Tabela 5 - Formao acadmica com contedos da famlia
Unidade curricular
Dispersa
Formao acadmica em famlia

Nenhuma
Curso de Enfermagem
92
24.7
86
23.1
170
45.7
197
53.0
Especialidade
38
10.3
43
11.5
Complemento de formao
35
9.4
13
3.5
0.5
0.0
Mestrado
Curso de enfermagem e especialidade
21
5.6
25
6.7
Curso de enfermagem e complemento de formao
2.4
1.9
Especialidade e complemento de formao
0.8
0.0
Especialidade e Mestrado
0.3
0.0
Curso de enfermagem, especialidade e mestrado
0.3
0.0
Curso de administrao de servio de enfermagem
0.0
0.3
372
100.0
372
100.0
Total
1.4 - INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS
Como instrumento de colheita de dados, inicialmente, e na tentativa de encontrar

um instrumento que medisse o que pretendamos, deparamo-nos com o Family-Centered
Care Questionnaire (FCCQ) de Bruce e Ritchie (1997) baseado no conceito de cuidados
centrados na famlia proposto pela Associao para os Cuidados de Sade Criana, em
1987, modificado em 1992, pelo Comit dos Cuidados Centrados na Famlia do Hospital
Peditrico de Izaak Walton Killiam.
Considerando que este questionrio est fortemente relacionado com os cuidados
criana, em situao de doena aguda ou crnica e face inacessibilidade ou
| 122
desconhecimento de um instrumento adequado investigao a que nos alvitrvamos,

propusemo-nos elaborao de um questionrio. Para tal, basemo-nos no instrumento
de colheita de dados aludido anteriormente, formando proposies que evidenciassem
elementos considerados e preconizados por diversos autores, como essenciais para uma
avaliao e interveno de Enfermagem junto das Famlias, de onde se destacam Wright
e Leahey, complementadas por Hanson, Friedman e Bomar.
Surge assim um questionrio para a avaliao da Percepo dos Enfermeiros da
Enfermagem com Famlias (PEEF) composto por uma primeira parte para caracterizao
da amostra e uma segunda parte com cinquenta e duas (52) enunciaes referentes a
elementos necessrios para uma avaliao e interveno de Enfermagem junto das
Famlias.
Num primeiro agrupamento de cinquenta e dois (52) itens pretendamos identificar
a percepo dos enfermeiros sobre quais destes elementos so includos na sua prtica
diria e com que frequncia, usando para tal uma escala de Likert, com 4 categorias de
intensidade crescente que vai do nunca ao sempre. No segundo conjunto, com o mesmo
nmero de itens do primeiro, e novamente recorrendo a uma escala de Likert, com 4
categorias, tambm de intensidade crescente, que vai do nada importante ao muito
importante, pretendemos identificar que importncia atribuem os enfermeiros a esses
mesmos elementos para que haja, efectivamente, uma prtica de Enfermagem com
Famlias.
Delibermos retirar a posio neutra pois, como nos referem Burns e Grove
(1993) e Polit e Hungler (1998), esta uma forma de evitar o refgio dos respondentes
nesta colocao, impelindo-os para uma tomada de opinio.
No sentido de conhecer a concepo da Enfermagem com Famlias que os
Enfermeiros possuem e dos factores que consideram facilitadores e dificultadores deste
tipo de prtica, foram elaboradas trs questes abertas.
1.4.1 - Pr-teste
O pr-teste uma forma de ensaiar um instrumento de medida antes da sua

efectiva utilizao no estudo que o investigador pretende desenvolver. Segundo Fortin e
Robichaud (2003) esta uma etapa fundamental para a identificao de erros a fim de
proceder sua alterao atempadamente. Para tal o instrumento a ser ensaiado dever
ser preenchido por uma populao de 10 a 30 indivduos representativos do universo,
embora Hill e Hill (2002), considerem que esta amostra dever ser no mnimo de 50
sujeitos.
| 123
Com esta prtica pretende-se verificar se o instrumento de colheita de dados, e

mais especificamente, se o questionrio apresenta:
Uma sequncia lgica,
Questes com sentido, compreensveis e desprovidas de equvocos,
Questes pertinentes para colher a informao pretendida,
Instrues suficientes para o seu preenchimento e
Extenso que no provoque desmotivao no seu preenchimento.
Sendo assim, aps a elaborao do exemplar foi feita uma primeira aplicao (de
39 questionrios) a enfermeiros alunos do Curso de Complemento de Formao da
Escola Superior de Enfermagem do Porto.
Face aos resultados deste pr teste e a algumas sugestes dos colegas que o
preencheram, nomeadamente, o no preenchimento de oito sujeitos segunda parte do
questionrio e o facto de o considerarem longo, foram feitas algumas alteraes,
nomeadamente na estrutura do mesmo, passando a apresentar uma organizao em
colunas - uma referente percepo da prtica e outra importncia atribuda,
fragmentadas nas diferentes dimenses da resposta.
Efectumos ainda, e aps a sua aplicao efectiva, a anlise da correlao de R
de Spearman entre os itens, tendo sido identificadas algumas correlaes mais
elevadas, o que nos imprimiu necessidade de rev-los e confront-los teoricamente,
com o objectivo de identificarmos se estariam a medir a mesma coisa. Aps esta anlise
julgmos pertinente retirar os itens 6, 31, 36 e 48, cujos contedos e valores obtidos nos
respectivos coeficientes de correlao apresentamos no quadro seguinte.
Tal deciso baseou-se nas seguintes anlises:
- Efectivamente, na nossa prtica diria, o diagrama de vnculos familiar, quando
efectuado, realizado junto com o ecomapa familiar;
- A priorizao das necessidades compreende, imperiosamente, no apenas a
sua identificao, como tambm a sua anlise;
- A validao com a famlia das intervenes face aos problemas identificados,
compreende a confirmao das tomadas de deciso que melhor se adaptam s mesmas,
e finalmente
- Se a avaliao efectuada dos resultados obtidos baseada nos objectivos
estabelecidos, inferimos a eficcia dos cuidados prestados.
| 124
Quadro 12 Comparao dos itens com correlaes elevadas
R de Spearman
Item
Contedo do item
Item
Contedo do item
PPEF
constroem
familiar.
30
ecomapa
IAEF
constroem o diagrama de
vnculos familiar.
0.78
0.80
em conjunto com a famlia,

identificam necessidades reais
e/ou potenciais da famlia.
31

analisam as necessidades de
cuidados identificadas.
0.81
0.85
31

analisam as necessidades de
cuidados identificadas.
32

priorizam as necessidades.
0.77
0.77
35

validam as intervenes para
o(s) problema(s) identificados.
36

validam as tomadas de deciso
que melhor se adaptam s
necessidades da famlia.
0.81
0.83
47
avaliam os resultados das

intervenes de acordo com os
objectivos estabelecidos.
48
avaliam os resultados das

intervenes para validar a
eficcia
dos
cuidados
prestados.
0.83
0.84
Deste modo o instrumento de colheita de dados passou a ser composto por

noventa e seis (96) itens, subdivididos em dois grupos de quarenta e oito (48)
proposies para a percepo da prtica de Enfermagem com Famlias e outras
quarenta e oito (48) para a importncia atribuda Enfermagem com Famlias.
1.4.2 - Caractersticas Psicomtricas
As caractersticas psicomtricas de um instrumento de medida baseiam-se em

estudos de validade e de fidedignidade, sendo este um percurso que, no se esgotando
apenas numa anlise, implica sucessivos estudos no sentido de encontrar uma verso
que permita a confiabilidade dos resultados encontrados. Sendo assim, e como forma de
simplificar a nossa exposio, optmos por apresentar apenas as anlises finais de todo
este procedimento.
Estudos de Validade
A validade refere-se preciso com que um instrumento mede o que proposto
medir. Mas, outra forma de definir a validade veiculada por Burns e Grove (2001): a
validade de um instrumento a determinao do grau com que o instrumento reflecte o
constructo abstracto que se encontra em estudo (p. 399). A validade de um instrumento
, assim, uma questo de adaptao entre o constructo e a pontuao verdadeira,
podendo tornar-se mais baixa devido aos erros sistemticos, ou de medida previsveis,
que ocorrem numa determinada direco, superestimando ou subestimando as
| 125
pontuaes verdadeiras. Estes erros podem alterar as pontuaes dos sujeitos de forma
semelhante, tornando os valores no representativos da quantidade que est a ser
medida.
Brinberg e McGrath referidos por Burns e Grove (2001), afirmam que
a validade no um objecto que possa ser obtido com tcnicas. A validade... um
conceito que designa um estado ideal para ser procurado, mas no para ser ganho. ...a
validade tem de ser efectuada com veracidade, fora e respeito....se algum consegue
adquirir uma quantidade suficiente de validade, aplicando as tcnicas adequadas, algum
ganhou o jogo chamado pesquisa (p.399).
Na verdade, a validade, tal como a fidedignidade, no um fenmeno de tudo ou

nada, no se pode dizer que um instrumento tem validade ou no tem validade. Nenhum
instrumento completamente vlido, a validade , no entender de Burns e Grove (2001)
e Nunnally e Bernstein (1994), uma questo de grau. A definio da validade de um
instrumento requer anos de trabalho. Muitos autores equacionam a validade de um
instrumento com o rigor do investigador.
Para Burns e Grove (2001), a validade deve ser avaliada na utilizao de um
instrumento para um grupo especfico ou propsito, uma vez que esta varia com a
amostra e com a situao.
A validade tem sido discutida na literatura como dividida em vrios tipos e, por sua
vez, numa variedade de subtipos, o que a torna muito confusa, principalmente porque
todos eles esto inter-relacionados. Na perspectiva de Nunnally e Bernstein (1994),
vrios autores utilizam diferentes termos para descrever os trs tipos de validade: a
validade preditiva tambm referida como validade emprica, validade estatstica e,
mais frequentemente, como validade relacionada com um critrio; a validade de
contedo pode tambm ser denominada de validade intrnseca, validade circular,
relevncia e representatividade; e, por fim, a validade de constructo pode ser descrita
em termos de validade trao e validade factorial. Na perspectiva de Anastasi (1986)
citada por Nunnally e Bernstein (1994), todos os tipos de validade identificados so
actualmente considerados, como complementares validade de constructo.
Neste estudo recorremos s validaes do contedo e de constructo do
instrumento de colheita de dados.
Validao do contedo
A validade de contedo para Burns e Grove (2001) examina o grau com o qual o
mtodo de mensurao inclui todos os elementos relevantes para o constructo que se
encontra a ser medido (p.400).
| 126
Esta evidncia obtida recorrendo a variadas abordagens com base em diversas

fontes: literatura, populaes relevantes e representativas e peritos no contedo, sendo
que a sua determinao , essencialmente, um processo subjectivo (Portney & Watkins,
1993; Polit & Hungler, 1998), uma vez que no existe um mtodo objectivo ou ndices
estatsticos para a sua avaliao.
A abordagem usada mais frequentemente para a validade de contedo baseia-se
no julgamento de peritos aos enunciados de um instrumento de medida, podendo este
ser nominal ou por consensos. A primeira efectuada por um perito atravs de uma
apreciao da correspondncia entre enunciados e as caractersticas a medir, no
representando verdadeiramente uma prova da validade do contedo de um instrumento
de medida (Fortin & Nadeau, 2003, p. 230).
Por outro lado, a validade por consensos considera um grupo de peritos para a
validade de contedo de um instrumento de medida, a quem so proporcionados
antecipadamente os objectivos do estudo, a amostragem e os itens a serem analisados.
No existe consenso quanto ao nmero de peritos que devero formar o painel, porm,
Burns e Grove (2001) referenciando Lynn, consideram que recomendado a reunio de
cinco peritos, sendo que so aceitveis no mnimo trs, caso no seja possvel encontrar
mais peritos na rea em estudo. Estes indivduos esto obrigados a ter conhecimentos
na rea da investigao, na prtica relacionada com o tema em estudo e num outro
domnio relevante na rea apreciada.
Berk, referenciado por Burns e Grove, recomenda que esta avaliao dever ser
efectuada, numa primeira fase, separadamente e posteriormente levada a discusso em
grupo, voltando a ser analisada de forma individual aps a reviso do instrumento de
medida.
Waltz, Strikland e Lenz (1991) sugerem ainda a utilizao do ndice de validade
de contedo (CVI), desenvolvido por Waltz e Baussell em 1981, que quantifica o grau de
acordo entre os peritos. Para quantificar o ndice devero ser proporcionados os
objectivos da medida e os itens a, pelo menos, dois especialistas, sendo solicitada a sua
avaliao no que diz respeito relevncia de cada item relativamente aos objectivos.
utilizada uma escala de quatro nveis: (1) irrelevante, (2) algo relevante, considerado
como um nvel incapaz para avaliar a relevncia sem que se efectue uma reviso do
item; (3) relevante, mas que necessita de uma pequena alterao e (4) muito relevante e
sucinto. O ndice definido na proporo dos itens avaliados como relevantes e muito
relevantes, baseados na escala de quatro nveis, para todos os avaliadores.
H cerca de trinta anos atrs, fazia-se referncia denominada validade facial,
como sendo o nico tipo de validade contemplada na maioria dos estudos ento
desenvolvidos. Este tipo de validade relacionava-se basicamente com a apresentao e
| 127
aparncia do instrumento, sendo um mtodo mais bsico e menos rigoroso na avaliao

da validade de um teste (Portney & Watkins, 1993; Nunnaly & Bernstein, 1994; Burns &
Grove, 2001). Na verdade este mtodo no possuindo nenhum padro para o seu
julgamento ou determinao subjectivo e cientificamente fraco, pelo que no deve ser
considerado suficiente. Todavia, esta caracterstica de um teste til na sua aceitao
por parte de quem o administra, daqueles que esto a ser avaliados e de quem pretende
utilizar os resultados.
Portney e Watkins (1993) consideram que a validade de contedo e facial so
conceitos semelhantes, uma vez que ambas se baseiam em julgamentos subjectivos e
sugerem que o teste est de acordo com o propsito pretendido.
Porm, apresentam uma importante distino: enquanto que a validade facial
uma forma de validao efectuada aps a construo do instrumento de colheita de
dados, a validade de contedo desenvolve-se no planeamento e construo do teste,
decorrendo de uma completa e apropriada avaliao dos objectivos do teste e do modo
como as componentes das suas partes reflectem a base terica. Neste contexto, a
validade facial complementa a validade de contedo, podendo ser considerada uma sua
componente.
Deste modo, aps a elaborao de cinquenta e duas (52) enunciaes estas
foram submetidas apreciao de um jri de nove elementos com competncia para a
avaliao do contedo do instrumento, pela sua experincia profissional, formao
acadmica e conhecimento cientfico. Na sua composio estavam presentes
Enfermeiros da rea da docncia, da prtica, da gesto e da investigao em
Enfermagem.
Para tal apreciao foi entregue um instrumento de colheita de dados, junto com
uma carta onde solicitvamos uma anlise de cada item de acordo com a sua
pertinncia, relevncia, clareza, ambiguidade, sequncia lgica, sugestes para a
reformulao do item e incluso de outros itens (Anexo II).
Seguidamente, foi agendada uma reunio com este grupo, com o objectivo de
confrontarmos, discutirmos e chegarmos a um consenso acerca das sugestes.
Na discusso foi proposta apenas a alterao da formulao de trs enunciaes
da escala, surgindo, ento, o questionrio a ser aplicado (Anexo III) para a avaliao da
Percepo dos Enfermeiros da Enfermagem com Famlias (PEEF).
Validade de Constructo: Anlise Factorial Exploratria

Para alm da validao pelos juzes, recorremos, para a validao de constructo
da escala, validade factorial atravs da anlise das componentes principais. Este tipo
de anlise est relacionado com a famlia das tcnicas analticas designadas para
| 128
identificar factores ou dimenses que se encontram subjacentes s relaes entre um

conjunto de varveis ou itens de um instrumento, ou seja, tem como propsito agrupar
em factores as variveis que mais fortemente se correlacionam entre si. O pressuposto
bsico desta alegao de que correlaes altas no mesmo factor mostram que os itens
esto a medir algo em comum.
Embora no haja consenso sobre qual dever ser a dimenso ideal, um dos
factores que podero influir no grau de preciso dos factores que resultam desta anlise
prende-se com o tamanho da amostra em estudo. Alguns autores sugerem duzentos
como um nmero razovel, ou uma amostra representativa de sujeitos. Outros apontam
regras simples para ajudar a encontrar uma amostra de tamanho adequado,
nomeadamente a regra proposta por Gorsuch citado por Bryman (1993) que defende um
nmero absoluto de cinco sujeitos por varivel e nunca menos de 100 indivduos por
anlise.
Porm, e segundo o mesmo autor, existe acordo em relao ao facto de que deve
haver mais sujeitos do que variveis em anlise (1993, p.310).
Assim, sujeitmos os 96 itens da escala da Percepo dos Enfermeiros da
Enfermagem com Famlias (PEEF) anlise dos componentes principais onde
obtivemos um Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) indicativo de uma matriz muito boa realizao
da anlise factorial (0.93).
Pela anlise da Total Variance Explained e Reproduced Correlations, surgem
dezasseis valores prprios superiores a 1, conforme se pode ver no quadro seguinte,
pelo que, pelo critrio de Kaiser, deviam ser retidos o mesmo nmero de factores.
Porm, podemos verificar que os dois primeiros factores explicam a maior parte
da varincia (43.656%), sendo que o primeiro explica por si s 26,618% da varincia
total e o segundo 17,038%. Assim, e recorrendo anlise dos grficos da varincia pelo
nmero de componentes (Scree Plot) verificamos pelo grfico 1, que so dois os valores
prprios representados que apresentam um maior afastamento, devendo deste modo ser
retidos dois factores.
| 129
Quadro 13 - Valores prprios e varincia explicada da PEEF
PPEF
Factores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Valores
Prprios
25.553
16.357
3.481
3.206
2.293
2.087
1.939
1.738
1.546
1.412
1.288
1.258
1.211
1.111
1.061
1015
.972
% da Varincia
26.618
17.038
3.626
3.340
2.389
2.174
2.020
1.810
1.610
1.471
1.342
1.311
1.262
1.157
1.105
1.057
1.013
% da Varincia
Acumulada
26.618
43.656
47.282
50.622
53.011
55.185
57.205
59.015
60.625
62.095
63.438
64.748
66.010
67.167
68.272
69.329
70.342
Grfico 1 Scree Plot dos valores prprios da PEEF
Valores prprios
30
25
20
15
10
0
1
7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 83 87 91 95
Factores
A fim de facilitar a interpretao dos resultados da anlise factorial, simplificar a

estrutura factorial e possuir significado psicolgico, efectuaram-se rotaes varimax. O
critrio da rotao pois maximizar a varincia dos primeiros factores, e em
consequncia desta rotao maximizar a saturao de alguns itens. Utilizou-se a rotao
ortogonal, pois esta produz factores que no se relacionam ou que so independentes
uns dos outros.
O quadro seguinte mostra a saturao factorial da soluo rodada ortogonal tipo
varimax, dos cinquenta e seis itens, com dois factores. O primeiro factor composto
| 130
exclusivamente por itens da escala da Importncia Atribuda Enfermagem com Famlias

(IAEF), enquanto que o segundo factor inclui itens que denotam a Percepo da Prtica
da Enfermagem com Famlias (PPEF).
De assinalar que os itens 3, 4 e 5 apresentam na PPEF valores inferiores a .30,
porm, aps uma anlise sobre os seus contedos optmos por mant-los visto
considerarmos que a sua informao a nvel deste estudo seria de todo o interesse.
Quadro 14 Estrutura factorial da PEEF
(Incio)
Factores
I
II
.493
P1
.125
.525
P2
.094
.279
P3
.062
.175
P4
.058
.147
P5
.052
.561
P6
.074
.492
P7
.070
.520
P8
.008
.653
P9
.074
.678
P 10
-.003
.640
P 11
.116
.637
P 12
.045
.609
P 13
.104
.600
P 14
-.018
.641
P 15
.063
.572
P 16
.082
.613
P 17
.092
.569
P 18
.163
.586
P 19
.192
.645
P 20
.065
.705
P 21
.046
.703
P 22
.040
.689
P 23
.067
.646
P 24
.028
.713
P 25
.013
.695
P 26
.093
.591
P 27
-.059
.642
P 28
-.009
.745
P 29
-.021
.721
P 30
.008
.730
P 31
.016
.746
P 32
.027
.701
P 33
.011
.540
P 34
.043
.676
P 35
.012
.630
P 36
.111
.631
P 37
-.003
.596
P 38
.084
.575
P 39
.133
.509
P 40
.135
.630
P 41
.126
.468
P 42
.053
.688
P 43
.050
.663
P 44
-.011
.697
P 45
.048
.542
P 46
-.034
.631
P 47
.073
.602
P 48
.014
Varincia explicada
26.618
Item
(continuao)
Factores
I
II
.527
I1
.182
.628
I2
.080
.651
I3
.014
.626
I4
-.043
.598
I5
-.091
.606
I6
.175
.645
I7
.065
.678
I8
-.008
.673
I9
.090
.689
I 10
.106
.730
I 11
.089
.720
I 12
.145
.762
I 13
.021
.699
I 14
.121
.685
I 15
.043
.636
I 16
.036
.610
I 17
.132
.654
I 18
.184
.700
I 19
.079
.709
I 20
.035
.733
I 21
.112
.703
I 22
.107
.711
I 23
.090
.731
I 24
.119
.733
I 25
.072
.717
I 26
.035
.643
I 27
.107
.697
I 28
-.006
.802
I 29
.061
.785
I 30
.080
.760
I 31
.048
.758
I 32
.017
.741
I 33
.019
.624
I 34
.107
.722
I 35
.081
.708
I 36
.021
.685
I 37
.081
.708
I 38
.087
.729
I 39
.044
.690
I 40
.102
.691
I 41
.065
.670
I 42
-.007
.715
I 43
.082
.764
I 44
.082
.762
I 45
.048
.706
I 46
.051
.723
I 47
.081
.719
I 48
.051
Varincia explicada
17.038
Item
| 131
Posteriormente achmos pertinente sujeitarmos os 48 itens relacionados com a

Percepo da Prtica de Enfermagem com Famlias e com a Importncia Atribuda
Enfermagem com Famlias mesma anlise, tendo obtido um Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)
de 0,962, novamente indicativo de que a matriz adequada realizao da anlise
factorial.
Pela anlise da Total Variance Explained e Reproduced Correlations, surgem,
com valores prprios superiores a 1, para a percepo da prtica nove valores e para a
importncia atribuda seis, pelo que, pelo critrio de Kaiser, no primeiro caso deviam ser
retidos nove factores e no segundo seis, conforme se pode ver no quadro imediato.
Porm, o primeiro factor explica a maior parte da varincia nas duas sub-escalas
(Prtica - 37,698%; Importncia - 49,041%) aspecto corroborado pela anlise dos
grficos da varincia pelo nmero de componentes (Scree Plot) onde se observou uma
considervel descontinuidade da varincia no primeiro factor, em ambas as escalas.
Este facto levou-nos necessidade de efectuarmos rotaes varimax e
posteriormente confrontarmos os factores obtidos com a fundamentao terica, no
tendo encontrado qualquer uniformidade para admitir os factores apontados.
Quadro 15 - Valores prprios e varincia explicada da Prtica e da Importncia
Prtica
Factores
Valores
Prprios
% da
Varincia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18.095
3.100
2.758
1.899
1.554
1.238
1.209
1.036
1.014
.900
37.698
6.457
5.745
3.956
3.237
2.579
2.519
2.159
2.113
37.698
Importncia
% da
Varincia
Acumulada
37.698
44.155
49.900
53.856
57.093
59.672
62.190
64.350
66.463
68.338
Valores
Prprios
% da
Varincia
23.540
2.532
1.659
1.372
1.189
1.126
0.995
-
49.041
5.276
3.456
2.858
2.476
2.347
2.072
-
% da
Varincia
Acumulada
49.041
54.317
57.773
60.631
63.107
65.454
67.526
-
Face ao produto obtido nestas anlises passaremos a considerar neste estudo

duas sub-escalas no questionrio da Percepo dos Enfermeiros da Enfermagem com
Famlias (PEEF): uma referente Percepo da Prtica da Enfermagem com Famlias
(PPEF) e outra relativa Importncia Atribuda Enfermagem com Famlias (IAEF).
| 132
Estudos de Fidedignidade
Anastasi e Urbina (2000), conceituam a fidedignidade ou confiabilidade como a
consistncia das pontuaes obtidas pelas mesmas pessoas quando elas so
reexaminadas com o mesmo teste em diferentes ocasies, ou com conjuntos de itens
equivalentes, ou sob outras variveis condies de avaliao (p.84). Esta autora refere
que a fidedignidade de um teste, num sentido mais amplo, indica a extenso em que as
diferenas individuais nas pontuaes so atribuveis a diferenas verdadeiras nas
caractersticas sob considerao e a extenso com que elas so atribuveis a erros
casuais (p.84).
Na perspectiva de Polit, Beck e Hungler (2001) a fidedignidade pode ser definida de
duas formas: a consistncia com que um instrumento mede um atributo.....quanto menor
a variao produzida por um instrumento em medidas repetidas de um atributo, mais
elevada a sua fidedignidade...Um instrumento fidedigno se as suas medidas reflectem
com preciso as verdadeiras medidas do atributo (p.305).
Deste modo, e na perspectiva de Portney e Watkins (1993), se uma medida no
fidedigna, no se pode confiar nos dados colhidos, nem podem obter-se concluses
justas e adequadas. Os mesmos autores referem que muitos coeficientes de
fidedignidade so baseados em medidas de correlao, as quais reflectem o grau de
associao entre dois conjuntos de dados, ou ainda, a consistncia dentro de duas
distribuies.
Existem variadas formas de medir a fidedignidade. No nosso estudo esta avaliao
foi efectuada atravs da consistncia interna, recorrendo ao coeficiente de alfa de
Cronbach e correlao item-restante e da estabilidade temporal ou coeficiente de
fidedignidade teste-reteste (coeficiente de correlao de R de Spearman).
Consistncia interna
Segundo Portney e Watkins (1993), a consistncia interna ou homogeneidade alude
ao grau com que os itens de um instrumento medem uma caracterstica (p. 62), pelo que
se os itens dum teste forem fidedignos, qualquer varincia nas pontuaes obtidas
dever ser atribuda diferena entre os sujeitos respondentes.
Nunnally e Bernstein (1994) entendem que a consistncia interna estima a
fidedignidade baseada na correlao mdia entre os itens de um instrumento (p.251).
Como consequncia, quando os sujeitos respondem de uma forma consistente aos itens
de um instrumento, diz-se que existe homogeneidade dos itens. Para que os itens de um
instrumento sejam homogneos, devem medir a mesma caracterstica e encontrarem-se
bem formulados, para que no conduzam os sujeitos a responderem numa base no
| 133
relacionada com o contedo. O coeficiente de consistncia interna , ento, um ndice

que informa sobre a homogeneidade do contedo do item e da sua qualidade.
O coeficiente alfa de Cronbach um dos coeficientes mais importantes da
consistncia interna e avalia como se correlacionam entre si os itens de um instrumento,
sendo sensvel a factores de situao da amostra e ao contedo do item.
Portney e Watkins (1993) referem que a consistncia interna pode tambm ser
avaliada atravs de anlises aos itens, ou seja, pode examinar-se como cada item do
teste se correlaciona com cada um dos outros itens e com o instrumento no seu todo. Se
um instrumento fidedigno, as correlaes dos itens devem ser elevadas.
Assim, outra forma comum de se obter informao acerca da consistncia interna
de uma escala atravs da correlao item-restante, a qual, segundo explica Anastasi
(1977), resulta da correlao entre o respectivo item e a soma da pontuao total do
instrumento (sem o respectivo item). Aquela autora refere que a prtica de rejeio de
itens que apresentam baixa correlao com o resultado total, um meio de purificar ou
homogeneizar o teste.
Conforme se pode verificar no que se segue os alfas de Cronbach encontrados

so superiores a 0.9, o que indica uma muito boa consistncia interna.
Quadro 16 Consistncia interna da PPEF e da IAEF.
Sub-escala
Alfa de Cronbach
PPEF
(n = 372)
.963
IAEF
(n = 372)
.979
Nos quadros seguintes podemos observar que, quer na PPEF quer na IAEF,
todos os itens restantes se relacionam positivamente com o global da respectiva subescala e todos so estatisticamente altamente significativos (p < .001), com excepo do
item 5 da sub-escala PPEF que, embora apresente um valor inferior a .20, apresenta uma
correlao muito significativa (p < .01) e no imprime alterao no valor de alfa.
Ao analisarmos o valor do alfa de Cronbach podemos perceber que nas duas subescalas a excluso de qualquer um dos itens no altera substancialmente o valor do
coeficiente alfa (na PPEF varia entre .962 e .963 e na IAEF mantm-se no .977).
| 134
Quadro 17 Correlao item-restante da PPEF

Quadro 18 Correlao item-restante da IAEF
Correlao itemrestante
***
.485
***
.520
***
.292
***
.200
**
.175
***
.550
***
.485
***
.510
***
.635
***
.649
***
.621
***
.616
***
.594
***
.578
***
.625
***
.563
***
.597
***
.551
***
.568
***
.619
***
.677
***
.667
***
.668
***
.619
***
.682
***
.669
***
.562
***
.621
***
.719
***
.688
***
.702
***
.721
***
.676
***
.512
***
.649
***
.609
***
.600
***
.571
***
.560
***
.494
***
.616
***
.455
***
.675
***
.641
***
.679
***
.519
***
.613
***
.584
PPEF
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 19
Item 20
Item 21
Item 22
Item 23
Item 24
Item 25
Item 26
Item 27
Item 28
Item 39
Item 30
Item 31
Item 32
Item 33
Item 34
Item 35
Item 36
Item 37
Item 38
Item 39
Item 40
Item 41
Item 42
Item 43
Item 44
Item 45
Item 46
Item 47
Item 48
***
**
Coeficiente
alfa
.963
.962
.963
.963
.963
.962
.963
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.962
.963
.962
.962
.962
.962
.962
.963
.962
.963
.962
.962
.962
.962
.962
.962
IAEF
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 19
Item 20
Item 21
Item 22
Item 23
Item 24
Item 25
Item 26
Item 27
Item 28
Item 39
Item 30
Item 31
Item 32
Item 33
Item 34
Item 35
Item 36
Item 37
Item 38
Item 39
Item 40
Item 41
Item 42
Item 43
Item 44
Item 45
Item 46
Item 47
Item 48
Correlao itemrestante
***
.529
***
.621
***
.639
***
.608
***
.576
***
.609
***
.639
***
.665
***
.666
***
.683
***
.722
***
.718
***
.748
***
.696
***
.678
***
.624
***
.605
***
.654
***
.689
***
.694
***
.724
***
.692
***
.699
***
.722
***
.718
***
.698
***
.632
***
.676
***
.789
***
.771
***
.743
***
.739
***
.721
***
.613
***
.707
***
.689
***
.669
***
.693
***
.711
***
.675
***
.673
***
.645
***
.701
***
.751
***
.746
***
.688
***
.712
***
.705
Coeficiente
alfa
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
.977
p < .001
p < .01
| 135
Estabilidade Temporal
A estabilidade temporal, usualmente designada por fidedignidade teste-reteste,
segundo Burns e Grove (2001), referente consistncia de medidas repetidas do
mesmo atributo com a utilizao da mesma escala ou instrumento (p. 396). Esta medida
de fidedignidade geralmente usada com medidas tecnolgicas, fsicas e com escalas
de papel e lpis. O uso desta tcnica parte da assuno de que o conceito a ser medido
permanece estvel nos dois tempos de medida e que qualquer alterao na pontuao
consequncia do erro aleatrio (p. 396). Para as medidas de papel e lpis, os autores
recomendam um perodo de duas semanas a um ms entre as duas medies.
Para avaliar a estabilidade de um instrumento, necessrio aplic-lo a um grupo
de indivduos e correlacionar esta aplicao com outra, que se efectua mais tarde,
esperando que a posio relativa ao resultado de cada indivduo se mantenha
relativamente constante. Com este tipo de estimativa da fidedignidade pode determinarse o grau de confiana com que pode ser generalizada a pontuao obtida em
determinado momento, com outra, que o resultado da aplicao do mesmo instrumento
aos mesmos indivduos, noutra ocasio. Assim sendo, uma medida que possui baixa
estabilidade temporal, por definio, no ser uma boa medida para predizer um
comportamento futuro.
Neste estudo, a estabilidade temporal, foi avaliada atravs do clculo do
coeficiente de correlao R de Spearman entre as duas aplicaes: teste e reteste, a 50
sujeitos, com um ms de intervalo (quadro 19). Os coeficientes de correlao na PPEF
(.669) e na IAEF (.626) so semelhantes e revelam uma estabilidade temporal
significativa (p <.001)
Quadro 19 Estabilidade temporal da PPEF e da IAEF
Sub-escala
R de Spearman (r s) p
PPEF
(n = 50)
(r s) = .669; p <.001
IAEF
(n = 50)
(r s) = .626; p <.001
***
***
***
p < .001
Em forma de sntese, face aos ndices de fidedignidade e validade encontrados,

podemos considerar que a utilizao desta escala adequada na segunda fase deste
estudo e que este instrumento de colheita de dados d resposta aos objectivos propostos
no mbito da percepo da prtica diria da Enfermagem com Famlias e da importncia
atribuda a essa mesma prtica.
| 136
1.5 PROCEDIMENTOS TICOS
Na aplicao dos questionrios, cujos processos de elaborao e de evoluo j

foram expostos, efectivmos um conjunto de procedimentos indispensveis ao sucesso
desta etapa do nosso estudo.
Assim, e aps solicitao da autorizao, ao Servio Regional de Sade, E.P.E.,
para a aplicao dos questionrios e obtido o seu consentimento (Anexo IV), esta
entidade informou as nossas intenes aos gestores de todos os Centros de Sade da
R.A.M.
Posteriormente a esta informao efectivada, contactmos pessoalmente com a
Directora de Enfermagem dos Cuidados de Sade Primrios, no sentido de nos
integrarmos numa reunio agendada entre a Direco de Enfermagem, Enfermeiras
Supervisoras e Enfermeiras Chefes dos Centros de Sade. Tivemos como propsito dar
a conhecer o estudo (enquadramento, temtica, objectivos, populao alvo e contributo
do estudo na prtica) e solicitar a colaborao destes elementos para a motivao dos
enfermeiros da prtica para o preenchimento do instrumento de colheita de dados e
reforo no esclarecimento do objectivo geral do trabalho junto dos mesmos (Anexo V).
Depois destas estratgias implementadas, os questionrios foram enviados,
acompanhados de uma carta endereada aos chefes dos Centros de Sade (Anexo VI) e
outra introdutria ao instrumento de colheita de dados, onde todos os intervenientes
neste processo foram informados da imprescindibilidade da sua participao no estudo,
do seu objectivo e finalidade e ainda de que os dados seriam para utilizao exclusiva da
investigao, pelo que seriam armazenados e tratados informaticamente durante o
decurso da pesquisa, sendo destrudos posteriormente. Notificmos igualmente que os
dados no seriam objecto de anlise individualizada e seria garantida a confidencialidade
e o anonimato (Anexo VII). Para reforar esta condio, junto a cada questionrio, foi
enviado um envelope onde o instrumento de colheita de dados, aps o seu
preenchimento, deveria ser colocado, cerrado e entregue ao responsvel pela sua
recolha em cada servio.
Disponibilizmos ainda um contacto telefnico para o esclarecimento de qualquer
dvida que pudesse surgir sobre o estudo.
A participao no estudo foi voluntria garantindo desta forma a opo de no
participao no mesmo.
Os questionrios foram preenchidos durante os meses de Agosto, Setembro e
Outubro de 2006. Este perodo mais alargado teve como finalidade garantir uma maior
participao no estudo, uma vez que coincidiu com uma poca de frias dos
profissionais.
| 137
1.6 - TRATAMENTO ESTATSTICO
No presente estudo foram utilizados vrios tipos de anlise estatstica: anlise

descritiva, anlises relacionadas com a validade e fidedignidade do instrumento de
colheita de dados, j anteriormente abordados, e anlise inferencial, recorrendo para tal
ao SPSS 15.0. Para a anlise da informao obtida nas questes abertas procedeu-se
anlise temtica qualitativa e quantitativa de contedo.
Para o estudo da validade da escala, para alm do estudo da validade do
contedo, atravs da validao pelos juzes, efectumos para a validade de constructo a
anlise factorial exploratria Rotated Component Matrix Varimax.
A fidedignidade do instrumento de colheita de dados foi avaliada, primeiramente,
atravs da consistncia interna, mais especificamente do coeficiente alfa de Cronbach e
da correlao item-restante. Posteriormente, e para a estabilidade temporal, utilizmos a
fidedignidade teste-reteste, com o clculo do coeficiente de correlao R de Spearman
entre as duas aplicaes.
A estatstica descritiva foi utilizada na caracterizao da amostra, sobretudo o
clculo da mdia, mediana, moda e do desvio padro; na anlise das no respostas e na
identificao de outliers.
Na identificao da percepo da prtica e da importncia atribuda
Enfermagem com Famlias ser utilizada a anlise descritiva, designadamente as mdias
e o desvio padro de cada item das sub-escalas complementadas pelas frequncias de
cada item de acordo com as possveis dimenses e o seu total.
O mtodo dos grupos extremos revisto ser usado ainda no relacionamento e no
posicionamento dos sujeitos em trs intervalos mutuamente exclusivos um dos valores
mais baixos, outro dos valores intermdios e, o terceiro, dos valores mais elevados.
Num estudo estatstico a anlise das variveis envolvidas quanto identificao
das observaes aberrantes (outliers) e sua distribuio torna-se fundamental na
eleio das decises mais prudentes para dar continuidade ao mesmo.
Diante deste pressuposto, e aps efectuar o estudo das variveis quantitativas,
obtivemos em todas as variveis outliers moderados, com excepo na varivel tempo na
categoria que apresentava dois outliers severos.
Porm, e depois de efectuada a comparao das estatsticas resultantes da
anlise com e sem as observaes aberrantes (Pestana & Gageiro, p.45), foi nossa
deciso manter os casos, na medida em que estes no produziam alteraes
significativas nos resultados obtidos, mantendo-se ainda os valores das estatsticas de
ordem e a disperso dos dados (confronte Anexo VIII).
| 138
No que diz respeito distribuio dos dados e atravs do teste KolmogorovSmirnov, conclumos que apenas a PPEF apresenta uma distribuio normal.
Atravs do clculo do quociente entre a Skewness e o seu erro padro, as
distribuies das variveis independentes idade, tempo de exerccio nos CSP e tempo na
categoria actual so assimtricas positivas ou enviesadas esquerda, o que indica que
as medidas de tendncia central se aproximam do valor mnimo da distribuio, enquanto
que a IAEF apresenta uma distribuio assimtrica negativa ou enviesada direita,
denunciativa de que as medidas de tendncia central se aproximam do valor mximo da
distribuio. A varivel PPEF apresenta uma distribuio simtrica.
No referente ao achatamento, e recorrendo ao clculo do quociente entre Kurtosis
e o seu erro padro, podemos verificar que as variveis idade, tempo de exerccio nos
CSP e IAEF so mesocrticas, a varivel tempo na categoria actual platicrtica e a
PPEF leptocrtica (observe quadro em Anexo IX).
Assim,
para
analisar
intensidade
de
associao
entre
as
variveis
independentes e as variveis dependentes usar-se-o variados testes no paramtricos,

concordantes com as caractersticas das variveis em anlise, pois, segundo Maroco
(2007), quando as variveis em estudo no verificam os pressupostos dos mtodos
paramtricos, os testes no paramtricos podem ser mais potentes (p.213).
Nas variveis idade e tempo de exerccio nos CSP, recorreremos ao coeficiente
de correlao R de Spearman; nas variveis nominais sexo, habilitaes acadmicas e
categoria profissional empregaremos o teste de U de Mann-Whitney e, para a
comparao de mais de dois grupos independentes, nomeadamente na varivel
formao acadmica com contedos sobre famlia, o teste de Kruskal-Wallis, seguido da
comparao mltipla das mdias das ordens, atravs do teste pos hos LSD de Fisher.
Para a anlise temtica qualitativa e quantitativa de contedo, usada no
tratamento das questes abertas, iremos nos basear no enquadramento terico, como
preconizado por Ghiglione e Matalon (2001), e aps a definio das categorias, ser
analisado o contedo das respostas. Por se tratar de um anlise de contedo temtica,
tomaremos em considerao os princpios preconizados por Bardin (2004), para a
categorizao dos elementos constitutivos das respostas, nomeadamente a excluso
mtua, a homogeneidade, a pertinncia, a objectividade e a fidelidade.
A unidade de registo para Bardin a unidade de significao a codificar e
corresponde ao segmento de contedo a considerar como unidade de base, visando a
categorizao e a contagem frequencial (2004, p. 104). Esta noo largamente utilizada
em anlise temtica. Refere o autor que fazer uma anlise temtica consiste em
descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena ou
| 139
frequncia de apario podem significar alguma coisa para o objectivo analtico escolhido
(1977, p. 105).
Determinaremos tambm as unidades de contexto que, segundo o mesmo autor,
servem de unidades de compreenso para codificar a unidade de registo e correspondem
ao segmento da mensagem, cujas dimenses (superiores s da unidade de registo) so
ptimas para que se possa compreender a significao exacta da unidade de registo
(1977, p. 107).
No presente estudo para a anlise da significao atribuda pelos enfermeiros
Enfermagem de Famlia sero selecionadas trs unidades de contexto concordantes com
a definio de Wright e Leahey (1994, p. 2) prestao de cuidados de enfermagem
famlia, cuidados na sade e na doena e cuidados com nfase nas respostas da famlia.
Achamos ainda pertinente, e face a outras unidades de registo encontradas,
complementar estas unidades de contexto com outras duas que traduziam percepes da
Enfermagem de Famlia importantes, designadamente, cuidados ao longo do ciclo vital e
cuidados segundo uma metodologia de trabalho.
No que concerne s questes relacionadas com a identificao de factores
facilitadores e dificultadores para uma prtica de enfermagem com famlia sero
consideradas quatro unidades de contexto, nomeadamente as caractersticas da
formao, do enfermeiro, da famlia e da instituio.
Por fim, proceder-se- contagem das unidades de registo do tipo aritmtica, a
que Ghiglione e Matalon (2001) designam de unidades de enumerao. Tal como Bardin
(2004), consideraremos que a frequncia com que aparecem as unidades de registo
corresponde importncia atribuda s mesmas.
| 140
2 - ENFERMAGEM COM FAMLIAS PRTICA E IMPORTNCIA
Este captulo pretende descrever e apresentar os resultados obtidos atravs dos

testes estatsticos desenvolvidos para dar resposta s nossas questes de investigao,
que passamos a recapitular:
Famlias?

As respostas a estas questes sero materializadas evocando os objectivos a que
nos propusemos atingir, pelo que, a comunicao dos resultados obtidos atender
sequncia dos mesmos.
Face ao exposto, iniciaremos pelo primeiro objectivo apontado - identificar a
percepo da prtica profissional junto das famlias e a importncia que os
enfermeiros atribuem a essa mesma prtica.
Para tal, principiaremos pela anlise descritiva dos itens das escalas P.P.E.F. e
I.A.E.F., que se torna relevante na identificao dos elementos necessrios a uma
interveno de enfermagem junto das famlias que so menos assduos na prtica diria
dos enfermeiros e aqueles a que a estes profissionais atribuem menor importncia para
esta mesma prtica, como forma de imprimir estratgias que possam colmatar ou
minimizar essas lacunas.
Assim, e atravs da anlise das mdias encontradas para cada item (tabelas 6 e
7) e no respeitante aos elementos que os enfermeiros percepcionam com menor
aplicabilidade na sua prtica diria, distinguem-se a construo do ecomapa (1.27) e do
genograma familiar (1.42), seguidos da utilizao de instrumentos de avaliao familiar
(1.56) e da identificao dos limites existentes entre os subsistemas familiares (1.87).
Quanto importncia atribuda, alguns dos elementos com as mdias mais baixas
| 141
encontradas so coincidentes com os da percepo da prtica e dizem respeito

construo do ecomapa (3.23), identificao dos limites existentes entre os
subsistemas familiares (3.25) e das tarefas / funes inerentes a cada etapa do ciclo vital
da famlia (3.29) e ainda construo do genograma familiar (3.30).
Contrariamente, se considerarmos as enunciaes que apresentam uma mdia
mais elevada, na PPEF encontramos a facilitao do acesso aos recursos da
comunidade que podero ajudar a famlia (3.13), a utilizao das capacidades da famlia
para promover uma melhoria dos cuidados (3.09), a calendarizao, em conjunto com a
famlia, das consultas de enfermagem (3.00) e a identificao dos papis dos elementos
da famlia (2.92). Atendendo IAEF identificmos, com as mdias mais elevadas, a
efectuao dos registos de todos os dados obtidos sobre a famlia (3.67), a utilizao das
capacidades da famlia para promover a melhoria dos cuidados (3.64), o apoio famlia
no sentido de ela prpria encontrar as solues para os problemas identificados (3.63) e
com mdias iguais (3.60) a anlise da percepo dos membros da famlia face aos
problemas de sade e a direco das intervenes de enfermagem aos membros da
famlia saudveis e aos doentes.
Situando-nos nos valores exequveis de serem encontrados nas sub-escalas,
estes variam entre 48 e 192, sendo que na PPEF encontramos o valor mnimo de 48 e o
valor mximo de 184 e na IAEF o valor mnimo de 83 e o mximo de 192. No referente s
mdias encontradas a PPEF apresenta uma mdia de 119.33 com uma mediana de
119.50 e a IAEF uma mdia, mais elevada, de 167.35, com uma mediana de 168.00.
Tabela 6 Mdias e desvios padro da PPEF
Tabela 7 Mdias e desvios padro da IAEF
PPEF
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 19
Item 20
| 142
Mdia
2.38
2.08
1.56
1.42
1.27
2.95
2.10
1.87
2.61
2.61
2.58
2.91
2.35
2.62
2.23
2.37
2.72
2.92
2.81
2.56
Des. Pd.
IAEF
.707
.684
.668
.606
.521
.842
.857
.751
.693
.709
.739
.755
.765
.875
.742
.712
.780
.739
.689
.672
(continua)
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 19
Item 20
Mdia
Des. Pd.
3.50
3.49
3.35
3.30
3.23
3.61
3.34
3.25
3.59
3.56
3.54
3.55
3.44
3.48
3.29
3.33
3.40
3.54
3.48
3.39
.566
.547
.555
.570
.600
.531
.564
.567
.508
.533
.535
.540
.564
.542
.522
.550
.548
.520
.537
.551
(continua)
Item 21
Item 22
Item 23
Item 24
Item 25
Item 26
Item 27
Item 28
Item 39
Item 30
Item 31
Item 32
Item 33
Item 34
Item 35
Item 36
Item 37
Item 38
Item 39
Item 40
Item 41
Item 42
Item 43
Item 44
Item 45
Item 46
Item 47
Item 48
2.87
2.84
2.59
2.74
2.77
2.77
2.70
2.12
2.36
2.51
2.46
2.34
2.40
3.00
2.82
2.68
2.79
2.88
2.80
3.13
3.09
2.01
2.43
2.59
2.23
2.09
2.25
2.20
.699
.696
.756
.663
.688
.655
.854
.791
.726
.803
.731
.752
.750
.884
.743
.714
.831
.781
.730
.717
.704
.789
.754
.770
.766
.767
.707
.782
Item 21
Item 22
Item 23
Item 24
Item 25
Item 26
Item 27
Item 28
Item 39
Item 30
Item 31
Item 32
Item 33
Item 34
Item 35
Item 36
Item 37
Item 38
Item 39
Item 40
Item 41
Item 42
Item 43
Item 44
Item 45
Item 46
Item 47
Item 48
3.60
3.57
3.51
3.53
3.55
3.58
3.67
3.41
3.50
3.55
3.49
3.48
3.51
3.58
3.63
3.41
3.60
3.55
3.43
3.59
3.64
3.53
3.51
3.51
3.45
3.51
3.37
3.40
.506
.517
.511
.516
.514
.494
.476
.544
.522
.520
.516
.521
.516
.511
.504
.534
.518
.554
.548
.497
.491
.526
.527
.516
.530
.532
.551
.533
Caractersticas mtricas da PPEF e da IAEF
PPEF
IAEF
Mdia
119.33
167.35
Moda
126
192
119.50
168.00
21.53
17.79
Mediana
Desvio Padro
Mnimo
48
83
Mximo
184
192
Porm, e segundo Pestana e Gageiro (p.520), as mdias de escalas de avaliao,

ou seja, de variveis ordinais tratadas como quantitativas, apenas nos fornecem a
localizao das distribuies dos vrios itens, pelo que devem ser complementadas pelas
tabelas de frequncia para cada item e pela tabela de frequncias conjunta, para o
agregado dos itens.
Deste modo, e pela anlise destas tabelas apresentadas no Anexo X, podemos
apreender que na percepo da prtica a categoria que apresenta representatividade
para os 48 itens a de algumas vezes (n=7181, x =40.2), enquanto que na importncia
atribuda a categoria que se destaca a de muito importante (n=9045, x =50.7). Esta
situao facilmente visvel no grfico que se segue.
| 143
Grfico 2 Respostas alternativas PPEF e IAEF
Importante
8480
Muito importante
9045
A lgumas vezes
7181
8000
Muitas vezes
6508
6000
4000
2000
Sempre
2113
Nunca
2054
Pouco importante
305
Nada importante
26
1
Categoria
PPEF
IAEF
Ainda na anlise dos resultados obtidos nas sub-escalas recorremos ao mtodo

dos grupos extremos revisto. Este processo, aplicado s variveis contnuas, pretende
agrupar casos em dois grupos extremos de valores da varivel, limitados por dois
valores, designados por cut-off values, considerando ainda o grupo intermdio. Desta
forma surgem trs intervalos mutuamente exclusivos, nomeadamente um com os valores
mais baixos, outro com os valores mais elevados e um terceiro com os valores
intermdios. Este procedimento torna-se relevante no relacionamento de variveis que
pertenam ao mesmo conceito, mas que apresentam escalas com opes de resposta
diferentes.
Pestana e Gageiro (2005), sugerem dois processos distintos para o clculo destes
valores, cuja opo determinada pelas caractersticas dos dados, designadamente da
assimetria e da presena de outliers. Assim consideram uma opo para distribuies
aproximadamente simtricas e sem outliers (valor mdio 0.25 * desvio padro) e outra
para distribuies claramente assimtricas ou sempre que existam outliers (mediana
0.25 *amplitude inter-quartil).
No presente estudo, e face s anlises dos dados anteriormente efectuadas e
apresentadas, optmos pela segunda conjectura.
Face aos valores extremos da PPEF encontrados (112.5 e 126.5), e ao nmero de
respondentes esperado para uma igual distribuio entre os grupos (124), podemos
perceber, pela anlise da tabela 8 e pelo teste do Qui-Quadrado, que a proporo dos
respondentes no igual nos trs conjuntos, diferindo, significativamente (p < .05), as
| 144
frequncias encontradas nos trs grupos do valor esperado para cada um, encontrando-se a maior parte dos sujeitos no grupo extremo inferior (38.4%), seguido do grupo
extremo superior (36.6%).
Idnticos resultados foram obtidos para a IAEF (tabela 8), que apresenta os
valores extremos de 160 e 176, colocando-se, de igual modo a maior parte dos sujeitos
no grupo extremo inferior (38.7) seguido do grupo extremo superior (36.3%).
Tabela 8 Grupos extremos da PPEF e da IAEF
Sub-escala
Grupos extremos
Grupo extremo inferior
( 112.5)
Grupo intermdio
(> 112.5 e < 126.5)
PPEF
Grupo extremo superior

( 126.5)
Total
Grupo extremo inferior
( 160)
Grupo intermdio
(> 160 e < 176)
IAEF
Grupo extremo superior

( 176)
Total
n esperado
Residual
143
38.4
124
19.0
93
25.0
124
-31.0
136
36.6
124
12.0
372
100.0
144
38.7
124
20.0
93
25.0
124
-31.0
135
36.3
124
11.0
372
100.0
Quadro 20 Teste igualdade de propores nos grupos extremos para a PPEF e a IAEF
Sub-escala
Qui-Quadrado
PPEF
(n = 372)
IAEF
(n = 372)
2 (2) = 11.952; p
*
(2) = 11.823; p = .003
= .003
p < .05
Com o propsito de alcanar o segundo objectivo a que nos propusemos com o

desenvolvimento deste estudo, ou seja, comparar a percepo da prtica profissional
junto das famlias e a importncia que lhe atribuem, verificamos se havia associao
entre as duas sub-escalas, atravs do coeficiente de correlao R de Spearman.
Deste modo, e pela observao do quadro 21, podemos perceber que a
correlao entre a PPEF e a IAEF estatisticamente significativa (r s = .138;
= .008),
evoluindo no mesmo sentido.
| 145
Quadro 21 Correlao entre a PPEF e a IAEF

Variveis
R de Spearman
PPEF e IAEF
(n = 372)
*
r s = .138; p = .008
p < .05
A fim de relacionar as caractersticas scio demogrficas e scio

profissionais
dos
enfermeiros
com
percepo
da
prtica
profissional
desenvolvida junto das famlias e a importncia que atribuem a essa mesma

prtica, correspondente ao nosso terceiro objectivo, passamos a apresentar a anlise da
associao entre as variveis independentes e as variveis dependentes.
No que diz respeito idade e ao tempo de exerccio nos Cuidados de Sade
Primrios, atravs dos Coeficientes de correlao de R de Spearman, podemos
observar, pelo 22, que no existe correlao significativa entre estas variveis e as duas
sub-escalas.
Quadro 22 Correlaes das sub-escalas com a idade e o tempo de exerccio nos CSP
Variveis
PPEF
Idade
(n = 372)
IAEF
PPEF
Tempo de exerccio nos

CSP
(n = 372)
IAEF
R de Spearman
r s = -.041; p = .426
r s = .055; p = .290
r s = -.061; p = .242
r s = .055; p = .290
Reportando-nos ao quadro 23, e recorrendo ao teste U de Mann-Whitney,

podemos verificar que na varivel sexo, embora encontremos mdias de ordem mais
elevadas no sexo feminino quer para a prtica, quer para a importncia, no existe uma
diferena significativa nas duas sub-escalas.
J no que respeita s habilitaes acadmicas e categoria profissional,
encontramos uma diferena significativa na Importncia Atribuda Enfermagem com
Famlias (z = -4.093, p < .001; z = -3.980, p < .001), sendo que os enfermeiros com
licenciatura e mestrado ( x
supervisores ( x
Famlias.
| 146
ord
ord
= 198.43) e os enfermeiros especialistas, chefes e
= 225.74) atribuem maior importncia a uma Enfermagem com
Quadro 23 Diferenas entre as sub-escalas e o sexo, habilitaes acadmicas e categoria profissional

Sexo
PPEF
IAEF
Masculino
(n = 36)
Feminino
(n = 336)
Masculino
(n = 36)
Feminino
(n = 336)
PPEF
IAEF
Bacharelato
(n = 80)
Licenciatura e Mestrado
(n = 292)
Bacharelato
(n = 80)
Licenciatura e Mestrado
(n = 292)
Categoria profissional
PPEF
IAEF
Enfermeiros e Enfermeiros graduados

(n = 282)
Enfermeiros especialistas, chefes e supervisores
(n = 90)
Enfermeiros e Enfermeiros graduados
(n = 282)
Enfermeiros especialistas, chefes e supervisores
(n = 90)
***
x ord
Md
170.31
120.00
188.24
114.50
170.08
161.50
187.62
168.00
x ord
Md
190.91
119.50
185.29
119.50
142.94
156.50
198.43
170.00
x ord
Md
190.64
121.00
173.52
113.00
173.98
165.00
225.74
178.00
U de Mann - Whitney
z = -.951; p = .342
z = -.612; p =.540
U de Mann - Whitney
z = -.414; p = .679
***
z = -4.093; p < 001
U de Mann - Whitney
z = -1.315; p = .188
***
z = -3.980; p < .001
p < .001
Na varivel formao acadmica com contedos sobre famlia, podemos concluir

que o tipo de formao tem um efeito estatisticamente significativo na PPEF e na IAEF.
As comparaes post hoc mostram que estas diferenas so consequncia dos sujeitos
que usufruram deste tipo de formao nas duas abordagens: dispersa e como unidade
curricular, onde as mdias de ordem so superiores ( x
ord
PPEF =119.16; x
ord
IAEF =
198.78).
| 147
Quadro 24 - Diferena entre a PPEF e a IAEF e a formao acadmica sobre famlia

Escala
PPEF
IAEF
Formao acadmica
sobre famlia
Nenhuma
(n = 29)
Dispersa
(n = 63)
Curricular
(n = 57)
Dispersa e Curricular
(n = 223)
Nenhuma
(n = 29)
Dispersa
(N = 63)
Curricular
(n = 57)
(n = 223)
x ord
Md
152.95
114.00
160.05
113.00
183.28
117.00
199.16
123.00
148.31
158.00
159.31
161.00
187.94
167.00
198.78
170.00
Kruskal Wallis
= 9.781; p = .021
= 10.622; p =.014
p < 0.5
Escala
PPEF
IAEF
***
Nenhuma
Dispersa
Curricular
Nenhuma
.139
.231
< .001
Dispersa
.748
< .001
Curricular
< .001
Nenhuma
.139
.230
< .001
Dispersa
.748
< .001
Curricular
< .001
***
***
***
***
***
***
p < .001
Face ao quarto objectivo deste estudo, ou seja, a identificao da concepo

de Enfermagem de Famlia que os enfermeiros possuem, basemo-nos na definio
de Wright e Leahey (1994, p.2), formando unidades de contexto concordantes com a
mesma, integrando, no entanto, outras que descrevessem a concepo da Enfermagem
com Famlias para estes enfermeiros.
Das 346 respostas auferidas (93.0%), anulamos 18 (5.2%), uma vez que no
representavam qualquer conceito de Enfermagem de Famlia. Temos como exemplo as
seguintes respostas: construir a mais pequena democracia no corao da sociedade, o
que se pretende e o futuro da enfermagem.
Sendo assim, aps a anlise das restantes 328 respostas (vede quadro 25),
surge a unidade de contexto prestao de cuidados de enfermagem famlia, com o
maior nmero de unidades de enumerao, 262, onde a unidade de registo so os
cuidados de enfermagem famlia obteve 118 unidades de enumerao.
Na unidade de contexto cuidados na sade e na doena, com 161 unidades de
enumerao, as unidades de registo que auferiram de um maior nmero de unidades de
enumerao foram aos elementos da famlia saudveis e doentes (52) seguida da
| 148
unidade de registo promoo da sade, preveno da doena, tratamento e reabilitao,

(44).
Os cuidados com nfase nas respostas da famlia apresentaram 32 unidades
de enumerao, sendo que 20 corresponderam unidade de registo atendendo aos
processos de adaptao da famlia.
De fazer meno que apenas 24 sujeitos associaram, na sua definio de
Enfermagem de Famlia, estas trs unidades de contexto.
Com 38 unidades de enumerao surge a unidade de contexto de cuidados
prestados ao longo do ciclo vital, com as unidades de registo ao longo do ciclo vital
dos membros da famlia, ao longo do ciclo vital da famlia e ao longo do desenvolvimento
familiar, com unidades de enumerao de 15,13 e 10, respectivamente.
De fazer referncia que um grande nmero de enfermeiros (75) refere-se
Enfermagem de Famlia como cuidados segundo uma metodologia de trabalho. As
unidades de registo e respectivas unidades de enumerao encontradas foram
enfermeiro responsvel por um certo nmero de famlias, com 40 unidades de
enumerao; a famlia recebe cuidados sempre do mesmo enfermeiro, com 25 e o
enfermeiro responsvel por todos os membros da famlia, com 10.
De referir ainda que alguns enfermeiros, na sua definio de Enfermagem de
Famlia particularizaram o tipo de abordagem que conceituavam. Assim, 86 enfermeiros
especificaram a abordagem de famlia como contexto, apresentando registos do tipo
implica a incluso da famlia no cuidar do utente (45), v o indivduo inserido seu meio
familiar (30) e olha o indivduo como parte integrante de uma famlia (11). A famlia como
sistema tambm foi aludida por 21 sujeitos, mencionando a famlia mais do que a
soma dos seus membros (15) e atender s relaes / interaces entre os membros da
famlia (6).
Para melhor visualizao, apresentamos estes dados no quadro e no grfico que
se seguem.
| 149
Quadro 25 Significao da Enfermagem de Famlia
Unidades de contexto
Prestao de
cuidados de
enfermagem famlia
Unidades de registo
So os cuidados de enfermagem famlia
a prtica de enfermagem desenvolvida junto das famlias
Proporcionar cuidados de enfermagem famlia
Actividades desempenhadas pelos enfermeiros junto das famlias
Unidades
de
enumerao
118
95
30
19
262
Total
Cuidados na sade e
na doena
Prestao de cuidados aos elementos da famlia saudveis e doentes

Promoo da sade, preveno da doena, tratamento e reabilitao
Cuidados gerais
Problemas reais ou potenciais
Ao longo do percurso de sade / doena
Cuidados prestados famlia em todos os seus processos de vida
52
44
35
15
8
7
161
Total
Cuidados com nfase
nas respostas da
famlia
Atendendo aos processos de adaptao da famlia

Atendendo forma como lidam com as suas foras e problemas
20
7
5
Com realce nas solues da famlia diante de problemas de sade
32
Total
Cuidados ao longo do
ciclo vital
Ao longo do ciclo vital dos membros da famlia

Ao longo do ciclo vital da famlia
Ao longo do desenvolvimento familiar
15
13
10
38
Total
Cuidados segundo
uma metodologia de
trabalho
Enfermeiro responsvel por um certo nmero de famlias

A famlia recebe cuidados sempre do mesmo enfermeiro
Enfermeiro responsvel por todos os membros da famlia
40
25
10
75
Total
Grfico 3 - Conceptualizao da Enfermagem de Famlia
75
38
32
262
161
Prestao de cuidados de enfermagem famlia

Cuidados na sade e na doena
Cuidados com nfase nas respostas da famlia
Cuidados ao longo do ciclo vital
Cuidados segundo uma metodologia de trabalho
Diante do ltimo objectivo alvitrado para este estudo, identificar os factores

reconhecidos pelos enfermeiros como dificultadores e facilitadores de uma prtica
de enfermagem com as famlias, foi solicitado aos sujeitos que referissem trs factores
| 150
para cada uma das situaes, tendo sido efectuada a anlise temtica de contedo das
respostas obtidas, pela agregao dos factores identificados em quatro unidades de
contexto, nomeadamente, os referentes s caractersticas da formao, caractersticas
do enfermeiro, caractersticas da famlia e caractersticas da instituio.
Nos factores dificultadores (atalhe quadro 26) obtivemos 946 unidades de
enumerao, o correspondente a uma mdia de 2,54 respostas por sujeito.
A unidade de contexto que obteve maior nmero de unidades de enumerao
(643) foi a das caractersticas da instituio, onde se destaca a unidade de registo de
recursos humanos insuficientes (299), onde se incluiu a falta de tempo que foi
referenciada por 88 sujeitos, seguida do mtodo de trabalho dos enfermeiros (155).
Posteriormente, predomina a unidade de contexto referente s caractersticas
da formao, com um total de 165 unidades de enumerao, onde a formao
insuficiente no mbito da famlia apresenta 129 unidades de enumerao.
Seguem-se as unidades de contexto caractersticas da famlia, com 90
unidades de enumerao e com a unidade de registo dificuldade de aceitao
abordagem do enfermeiro famlia, a encabe-la com 55 unidades de enumerao.
Finalmente, nas caractersticas do enfermeiro, com 48 unidades de
enumerao, salienta-se a falta de motivao pessoal, com 25 unidades de enumerao.
Quadro 26 - Factores dificultadores de uma Enfermagem com Famlias
Unidades
de
contexto
Caractersticas
da formao
Unidades de registo
Formao insuficiente no mbito da famlia
Formao baseada no paradigma individual
Formao com maior valorizao da cura versus a promoo
Total
Caractersticas
do enfermeiro
Falta de motivao pessoal

Resistncia mudana
No confiana no enfermeiro
Total
Caractersticas da
famlia
Dificuldade de aceitao abordagem do enfermeiro famlia

No colaborao de alguns elementos da famlia
Tipologia das famlias
Total
Caractersticas da
Instituio
Total
Recursos humanos insuficientes

Recursos materiais inadequados
Mtodo de trabalho dos enfermeiros
Resistncia de outros profissionais
Horrio de funcionamento inadequado
Inexistncia do trabalho em equipa
Inexistncia de modelos e instrumentos de avaliao
Diagnsticos de enfermagem mais centrados na doena / indivduo
Falta de estmulo das chefias / hierarquias
Unidades
de
enumerao
129
26
10
165
25
20
3
48
55
19
16
90
299
80
155
3
34
28
16
23
5
643
| 151
Ainda integrado no mesmo objectivo a que nos propusemos, e relativamente aos

factores identificados como facilitadores de uma prtica de enfermagem com as famlias,
conforme quadro seguinte, obtivemos 826 unidades de enumerao, o que se traduz
numa mdia de respostas por sujeito de 2,22.
Os resultados obtidos so idnticos aos encontrados nos factores dificultadores,
alterando-se apenas a posio entre as duas ltimas unidades de contexto
(caractersticas do enfermeiro e caractersticas da famlia), permanecendo as unidades
de registo afins encontradas nos factores dificultadores.
Deste modo, as caractersticas da instituio encabeam o total de unidades de
enumerao (556), apresentando as seguintes unidades de registo com maiores
unidades de enumerao: recursos humanos suficientes 167, e mtodo de trabalho dos
enfermeiros por enfermeiro de famlia 144.
As caractersticas da formao surgem em segunda posio com um total de
unidades de enumerao de 138, onde se destaca a unidade de registo formao na
rea da famlia, com 130 unidades de enumerao.
Nas caractersticas do enfermeiro, com 82 unidades de enumerao, a unidade
de registo que se distingue motivao para a interveno na famlia com 43 unidades
de enumerao.
Por fim surge a unidade de contexto caractersticas da famlia com 50 unidades
de enumerao, em que a unidade de registo mais enunciada foi famlias receptivas, com
27 unidades de enumerao.
| 152
Quadro 27 - Factores facilitadores de uma Enfermagem com Famlias
Unidades
de
contexto
Caractersticas da
Formao
Unidades de registo
Formao na rea da famlia
Existncia de especialistas
Total
Caractersticas do
Enfermeiro
Motivao para a interveno na famlia

Viso holstica dos cuidados de enfermagem
Crena na importncia da famlia nos assuntos de sade
Receptividade mudana
Total
Caractersticas da
Famlia
Famlias receptivas
Confiana das famlias no enfermeiro
Tipologia das famlias
Total
Caractersticas da
Instituio
Recursos humanos suficientes

Recursos materiais adequados
Existncia de modelos e instrumentos de avaliao
Flexibilidade de horrio
Mtodo de trabalho dos enfermeiros por enfermeiro de famlia
Efectividade do trabalho em equipa
Consultas de enfermagem no domiclio
Incluso no processo de planos de cuidados famlia
Existncia de um manual de boas prticas de interveno na famlia
Gesto motivada para esta prtica
Sistema de registos orientados para a famlia
Populao esclarecida
Total
Unidades
de
enumerao
130
8
138
43
20
10
9
82
27
20
3
50
167
40
23
15
144
44
35
22
15
13
32
6
556
Em forma de sinopse, podemos aludir, que a populao amostral deste estudo,

atribu nveis mais elevados importncia de uma Enfermagem com Famlias
comparativamente aos nveis da aplicabilidade na prtica desta mesma abordagem em
enfermagem, sendo que a nveis mais elevados numa das dimenses correspondem
nveis mais elevados na outra dimenso.
Por outro lado, a importncia atribuda enfermagem com famlias influenciada
pelas caractersticas scio profissionais, directa ou indirectamente, relacionadas com a
formao, nomeadamente, os enfermeiros com licenciatura e mestrado; os enfermeiros
especialistas, chefes e supervisores (que obrigam a um nvel de formao mais elevado)
e os enfermeiros que tiveram formao sobre famlia dispersa e como unidade curricular
na sua formao acadmica, percepcionam maior importncia da Enfermagem com
Famlias. De mencionar que estes ltimos, com formao sobre famlia dispersa e como
unidade curricular na sua formao acadmica, tambm percepcionam nveis de prtica
mais elevados relativamente aos enfermeiros que no tiveram qualquer formao nesta
temtica, ou que s a tiveram de forma dispersa ou como unidade curricular na sua
formao acadmica.
| 153
Na compreenso que os sujeitos da amostra tm da Enfermagem de Famlia

podemos detectar que a maioria dos sujeitos compreendem-na como sendo a prestao
de cuidados de enfermagem famlia, e que cerca de metade percepcionam-na como
cuidados na sade e na doena, havendo ainda 75 unidades de enumerao que aludem
Enfermagem com Famlias como uma metodologia de trabalho.
Por fim, a populao amostral em estudo aponta as caractersticas da instituio,
seguidas das da formao, como principais factores facilitadores e dificultadores de uma
prtica de Enfermagem com Famlias.
| 154
3. CONCLUSES
Sendo uma das nossas intenes, nesta etapa do trabalho, concluirmos com uma
sntese dos aspectos abordados ao longo do mesmo que consideramos mais
significativos para a sua compreenso, julgamos que ser mais relevante inici-la, no
com uma definio de famlia, mas sim, com a sua concepo actual nas cincias sociais.
Esta opo baseou-se nos variados conceitos de famlia que subsistem,
concordantes com a perspectiva das diversas reas cientficas que a estudam e com as
alteraes que estas tm sofrido, na sua estrutura e organizao, ao longo dos tempos,
resultantes das alteraes scio culturais que se vo sucedendo.
Sendo assim, a famlia actualmente perspectivada como um sistema, composto
por vrios subsistemas e integrado num sistema mais vasto, em que as interaces,
internas e externas, promotoras de constantes trocas materiais, energticas e de
informao, lhe conferem alguma complexidade, mas, principalmente, concedem-lhe
identidade e tornam-se essenciais na sua compreenso.
Ao abordarmos a sade da famlia podemos perceber que a sua significao
complexa, face s variadas dimenses que devero ser atendidas, necessidade de
integrar a famlia no seu contexto scio cultural e s vrias perspectivas tericas que
podero fundament-la. Podemos, no entanto, afirmar que a Enfermagem assume uma
viso sistmica e tende a perspectiv-la atravs da caracterizao das famlias
saudveis.
Considerando que a sade da famlia contribui para indivduos e sociedades mais
saudveis, torna-se imperioso o desenvolvimento de uma prtica diria de enfermagem
junto destas unidades, aos trs nveis de promoo primria, secundria e terciria.
Este
imperativo
baseia-se
nos
princpios
de
que
indivduo
apreende
os
comportamentos saudveis e de risco no contexto familiar; um problema de sade em um

dos seus membros afecta toda a famlia; a famlia influencia a sade dos seus membros
e que a eficcia dos cuidados de sade maior quando a nfase colocada na famlia
(Hanson, 2005).
Estas constataes obrigam a que o enfermeiro adquira e/ou desenvolva
competncias em vrias reas do saber para abordar as famlias, fundamentadas numa
sensibilizao e motivao para uma prtica diria que valorize esta unidade nos
processos de sade/doena.
| 155
A enfermagem de famlia pode ser ento percebida como os cuidados de

enfermagem prestados famlia, ao longo do ciclo vital, no continuu de sade/doena,
atendendo aos seus projectos de sade, necessidades e competncias, em que o
enfermeiro assume o papel de educador, conselheiro, consultor, coordenador,
investigador, modelo, entre outros.
Vrios acontecimentos tm contribudo para que o retorno das famlias
centralidade dos cuidados de enfermagem seja cada vez mais real e efectuado como um
conjunto de saberes. Destacam-se, para alm das alteraes demogrficas e sociais, o
desenvolvimento do ensino de enfermagem, a sua profissionalizao, o desenvolvimento
da investigao e teorias de enfermagem, a evoluo do conceito de promoo da sade,
o movimento de organizaes nacionais e internacionais e a evoluo de outras cincias,
particularmente da cincia social familiar.
Outros factores tm sido apontados como obstculos a esta abordagem,
nomeadamente a escassez de teorias e modelos conceptuais, especficos da famlia, que
orientem a abordagem de enfermagem. No entanto, o interesse nestes domnios tem
aumentado e vo surgindo adaptaes de algumas teorias, que expandem a sua noo
de cliente para a famlia, e de alguns modelos caractersticos destas unidades.
Exemplo destes o Modelo de Calgary de Avaliao e Interveno Familiar,
desenvolvido por Wright e Leahey, que se baseia no ps-modernismo, nas teorias dos
sistemas, da ciberntica, da comunicao, da mudana e na biologia da cognio. As
autoras deste modelo propem a avaliao das dimenses estruturais, desenvolvimentais
e funcionais da famlia, concordantemente com o momento da avaliao e com a
situao especfica daquela famlia. Sugerem ainda o genograma e o ecomapa como
instrumentos bsicos na avaliao estrutural interna e externa.
Ao nvel da interveno indicam que esta tem como objectivo o funcionamento
familiar nos domnios cognitivo, afectivo e comportamental, sendo que a operao da
mudana num destes domnios tem repercusses em todos os outros.
Este modelo assume-se ento como uma pea fundamental na implementao do
processo de enfermagem famlia, cuja complexidade acrescida face diversidade de
elementos e de interaces que se estabelecem no seio familiar e com o ambiente em
que encontram inseridas.
Associados ao processo surgem os registos de enfermagem, cujas dificuldades
assentam no grande nmero de dados a registar, na insuficincia de uma nomenclatura
caracterstica da abordagem s famlias e na problemtica associada aos registos
electrnicos, que ainda no apresentam uma estrutura que possibilite o registo de alguns
dados elementares especficos da famlia, de onde se destacam o genograma e o
ecomapa, entre outros.
| 156
Finalmente, na contextualizao terica, abordamos o percurso dos Cuidados de

Sade Primrios, em Portugal e na Regio Autnoma da Madeira, como contexto que
melhor se enquadra para a formao e actuao do Enfermeiro de Famlia. Constatou-se
que, muito embora j houvessem movimentos anteriores, s na dcada de setenta se
efectivaram reformas na rea da sade que valorizam a interveno prxima das
comunidades na promoo da sade e na preveno da doena. Reflexo destas
alteraes, por exemplo, a identificao de trs linhagens de Centros de Sade na
nossa histria Centros de Sade de Primeira, Segunda e Terceira Gerao, que se
distinguem pela sua estrutura, orgnica e funcionamento, onde cada vez mais se assume
a importncia da interveno dos profissionais de sade nos ncleos familiares.
Contudo,
embora
nos
ltimos
tempos
se
tenha
verificado
todo
este
desenvolvimento na importncia e no interesse terico em torno da Enfermagem de

Famlia, parece que ainda sobrevm alguma discrepncia entre esta teoria e a prtica
diria implementada por estes profissionais.
Perante esta ideia, julgmos pertinente desenvolver um estudo descritivo e
exploratrio acerca da percepo dos enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios a
exercer funes nos Centros de Sade da RAM sobre a prtica e a importncia atribuda
a uma Enfermagem com Famlias, tendo como perguntas de partida:
Famlias?

Como objectivos especficos pretendeu-se:

possuem;
| 157
Identificar
factores
que
os
enfermeiros
consideram
dificultadores
facilitadores de uma prtica profissional junto das famlias.

Para dar resposta s questes e objectivos alvitrados, crimos uma escala
baseada no Family-Centered Care Questionnaire (FCCQ) e em proposies assumidas
por vrios autores como essenciais a uma abordagem de enfermagem famlia, que
designamos de Percepo dos Enfermeiros da Enfermagem com Famlias (PEEF).
Concluiu-se que o instrumento de colheita de dados apresentado neste estudo,
para alm da facilidade que apresenta na sua administrao, suficientemente
especfico para identificar reas que necessitam de reformulao, ou mesmo,
implementao de novas estratgias, na concretizao de uma interveno de
enfermagem nas famlias.
A validade de contedo do instrumento foi estabelecida por um painel de nove
juzes. A validade factorial encontrada apoia a validade de constructo do instrumento.
Atravs da anlise factorial exploratria, segundo o mtodo das componentes
principais (KMO 0.93), com rotao ortogonal (varimax), resultou uma escala com
noventa e seis (96) itens agrupados em dois factores, bem definidos e independentes
entre si, que se traduzem na Importncia Atribuda Enfermagem com Famlias (IAEF),
com quarenta e oito (48) itens e na Percepo da Prtica da Enfermagem com Famlias
(PPEF), com o mesmo nmero de itens.
Os coeficientes de consistncia interna para cada um dos factores indicam que as
sub-escalas so internamente homogneas e revelam uma forte consistncia interna
entre os itens que a compem. Os coeficientes de alfa de Cronbach, calculados para os
dois factores, atingiram valores muito satisfatrios (PPEF = .963, IAEF = .979).
A estabilidade temporal das duas sub-escalas, obtida pela correlaes de R de
Spearman, significativa (p < .001), apresentando um valor de .669 na PPEF e de .626
na IAEF.
A populao do presente estudo constituda por 372 sujeitos, na sua maioria do
sexo feminino (90.3%). Apresenta mdias de 36.72 anos de idade, de 11.36 anos de
exerccio profissional nos C.S.P. e de 7.26 anos na categoria profissional actual. A
maioria dos enfermeiros encontra-se na categoria profissional de graduado (53.0%),
possui licenciatura (76.6%) e encontra-se na prestao directa de cuidados (84.4%). Dos
enfermeiros com formao especializada (24.2%), a maior representatividade est nos
que possuem o curso de especializao em enfermagem comunitria (32.2%). O
Concelho com maior expressividade onde os enfermeiros desempenham funes o do
Funchal (33.3%).
| 158
Dos enfermeiros inquiridos 53.0% recebeu formao acadmica sobre famlia de

forma dispersa e 45.7% como unidade curricular, no curso de enfermagem, sendo que
7.8% referiram no ter auferido de qualquer contedo sobre esta temtica.
Neste estudo, e referindo-nos nossa primeira questo (qual a percepo dos
Enfermeiros sobre a abordagem da Enfermagem com Famlias?), verificou-se que os
enfermeiros a exercer funes nos CSP da RAM reconhecem a importncia dos
elementos apresentados para o desenvolvimento de uma prtica de Enfermagem com
Famlias, colocando-se maioritariamente na categoria muito importante (n=9045,
x =50.7). Porm, no referente Percepo da Prtica da Enfermagem com Famlias,

identificam-na, principalmente, na posio de algumas vezes (n=7181,
x =40.2),
indicativo de que esses elementos no so colocados em prtica de forma consistente.

Estes resultados so concordantes com os que Bruce e Ritchie (1997)
encontraram, num estudo efectuado junto a cento e vinte e quatro enfermeiros que
prestavam cuidados a crianas com doena crnica, em que as suas prticas dirias
centradas na famlia destes profissionais no eram coincidentes com a importncia que
os mesmos lhes atribuam, sendo que, as mdias encontradas na importncia eram
superiores da prtica.
Este aspecto poder ser indicativo de que, tal como nos refere Friedman (1989),
embora tenha havido, nos ltimos tempos, um progresso significativo no paradigma da
Enfermagem de Famlia, ainda existe uma lacuna entre a teoria e a prtica.
Aferiu-se ainda, e aps recorrer anlise dos grupos extremos revisto, a
existncia de diferena significativa nas duas sub-escalas (PPEF: 2=11.823; IAEF:
2=11.952; p = .003) nas frequncias encontradas entre os trs grupos identificados,

situando-se, quer na PPEF quer na IAEF, a maior parte dos casos, no grupo extremo
inferior, com valores muito prximos do grupo extremo superior.
Observou-se tambm, atravs do coeficiente de correlao R de Spearman, que
as duas sub-escalas evoluem no mesmo sentido e apresentam uma correlao
significativa (r s = .138; p = .008).
Localizando-nos na nossa segunda questo (Que factores scio demogrficos e

profissionais influenciam a percepo dos Enfermeiros sobre a Enfermagem com
Famlias?), encontrmos uma diferena significativa entre as mdias de ordem dos
enfermeiros especialistas, chefes e supervisores e os enfermeiros e enfermeiros
graduados na sub-escala IAEF (z = -3.980; p < .001). Ou seja os enfermeiros
especialistas e gestores identificam uma maior importncia aos elementos apresentados
| 159
para uma efectiva Enfermagem com Famlias do que os enfermeiros e enfermeiros

graduados.
Bruce e Ritchie, no seu estudo, concluram existir uma diferena significativa na
importncia atribuda aos elementos necessrios para os cuidados centrados na famlia,
dos enfermeiros gestores e formadores, relativamente aos enfermeiros prestadores de
cuidados, sendo que os primeiros atribuam maior importncia do que os segundos.
Podemos considerar que os resultados obtidos no nosso estudo so semelhantes, na
medida em que, os enfermeiros especialistas, chefes e supervisores, tal como no estudo
referido, atriburam maior importncia aos elementos apresentados para a enfermagem
com famlia. De relembrar que os enfermeiros especialistas, segundo o Decreto-lei n
437/91, so os responsveis pela formao em servio do pessoal de enfermagem.
Do mesmo modo, nas habilitaes acadmicas, encontrou-se diferena
significativa na IAEF, onde, os enfermeiros com licenciatura e mestrado atribuem maior
importncia aos factores apresentados para a Enfermagem com Famlias, relativamente
aos enfermeiros que possuem bacharelato (z = -4.093; p < .001).
No que concerne formao acadmica com contedos sobre a famlia
conclumos que existe diferena significativa, nas duas sub-escalas (PPEF: 2=9.781, p
= .021; IAEF: 2=10.622; p = .014), entre os enfermeiros que obtiveram esta formao
de forma dispersa e como unidade curricular e os que no obtiveram qualquer formao
nesta rea ou, que s usufruram da mesma, de forma dispersa ou curricular.
Parece ento que a varivel formao adquire significado na forma como os
sujeitos percepcionam a Enfermagem de Famlia.
Estes resultados so coincidentes com o que alguns autores (ngelo, Bomar,
Wright & Leahey, ICN) defendem em relao formao na rea da famlia e da
Enfermagem de Famlia, como podendo ser um agente instigador de uma prtica de
Enfermagem com Famlias, fazendo mesmo a diversidade entre os diferentes nveis de
interveno junto das mesmas.
No entanto, importa relembrar que esses mesmos autores consideram que a
formao, por si s, poder no ser suficiente para a efectivao de uma interveno de
enfermagem na famlia, o que na verdade se confirma nos resultados obtidos em relao
varivel habilitaes acadmicas que influencia significativamente a importncia
atribuda Enfermagem com Famlias, mas no influencia significativamente a prtica
que estes profissionais desenvolvem.
Wright e Leahey so mais peremptrias ao defenderem que o factor mais
importante a forma como os enfermeiros percepcionam a famlia e os problemas de
sade / doena.
| 160
Face pergunta qual o significado que os Enfermeiros atribuem Enfermagem de

Famlia, das 328 respostas obtidas, apenas 24 sujeitos associaram as trs unidades de
contexto consequentes da enunciao de Wright e Leahey. Destas, a unidade de
contexto com mais unidades de enumerao foi a prestao de cuidados de enfermagem
famlia (262) seguida da de cuidados na sade e na doena (161) e dos cuidados com
nfase nas respostas da famlia (32).
Nas unidades de contexto aglomeradas, cuidados ao longo do ciclo vital e
cuidados segundo uma metodologia de trabalho, a primeira obteve 38 unidades de
enumerao e a segunda 75.
Ainda desta anlise, surgiram 86 enfermeiros que caracterizam a Enfermagem de
Famlia como uma abordagem famlia como contexto e 21, famlia como sistema.
Face a estes resultados, poder-se- ponderar sobre a no homogeneidade
encontrada na definio de famlia, no grupo em estudo, tal como variados autores a
nomeiam, particularmente Wright e Leahey. Tal, deve-se ao facto de apenas 24 sujeitos
integrarem na sua definio todas as vertentes que a compem e de alguns sujeitos a
referenciarem como uma metodologia de trabalho ou, ainda, de a especificarem como
uma das possveis abordagens em Enfermagem de Famlia.
Por fim, e perante a questo que factores facilitadores e dificultadores identificam

os Enfermeiros para a prtica da Enfermagem com Famlias, os sujeitos em estudo
identificaram as caractersticas da instituio como sendo o principal factor condicionante
de uma interveno de Enfermagem com Famlias (Dificultadores 643; Facilitadores
556), referenciando maioritariamente o nmero de recursos humanos (Dificultadores
299; Facilitadores 167) e o mtodo de trabalho dos enfermeiros (Dificultadores 155;
Facilitadores 144). Seguem-se as caractersticas da formao (Dificultadores 165;
Facilitadores 138), com a presena de formao na rea da famlia a encabe-las
(Dificultadores 129; Facilitadores 130).
As caractersticas da famlia, assumiram, nos factores identificados como
dificultadores, a terceira posio (90), enquanto que nos facilitadores surge na ltima
(50), com a aceitao da abordagem do enfermeiro famlia a predominar (Dificultadores
55; Facilitadores 27). Quanto s caractersticas do enfermeiro, nos factores
dificultadores, estas so as menos valorizadas (48), surgindo na terceira colocao nos
factores facilitadores, onde, em ambas, prevaleceu a motivao (Dificultadores 25;
Facilitadores 43).
Estes resultados so concordantes com Wright e Leawey ao exporem a falta de
tempo como motivo mais comummente apresentado pelos enfermeiros para no envolver
as famlias na sua prtica diria, aspecto intimamente relacionado com os recursos
| 161
humanos existentes, referenciados pelos sujeitos em estudo como principal factor

dificultador de uma abordagem famlia.
Confrontando, novamente, com os resultados obtidos no estudo de Bruce e
Ritchie, em que o factor pouca formao na rea da famlia surge como principal factor
aludido pelos enfermeiros como dificultador de uma prtica de Enfermagem com
Famlias, no nosso estudo, a insuficiente formao nesta rea surge como segundo factor
dificultador.
Aps esta exposio torna-se importante aludir a algumas limitaes que

identificmos no estudo. A primeira considera a fragilidade do instrumento de colheita de
dados, que muito embora nos estudos efectuados se tenha verificado que apresentava as
condies para dar resposta aos objectivos do nosso estudo, no nos podemos esquecer
que qualquer questionrio para a sua efectiva validao necessita de um longo e
continuado trabalho.
Por outro lado, seria de todo pertinente a incluso dos enfermeiros a exercer
funes nas unidades de cuidados continuados uma vez que, este paradigma
imprescindvel numa abordagem famlia a vivenciar uma situao de doena.
Finalmente, conhecer o significado que os enfermeiros atribuem famlia e a
identificao de factores que consideram ser justificativos para uma abordagem de
enfermagem famlia, permitiria conhecer melhor a sua percepo neste paradigma.
realizao deste trabalho coloca-se uma srie de questes e de problemas que

constituem um ponto de partida para a reflexo e aco a desenvolver para dar resposta
a essas questes e resolver esses problemas. Assim, resta-nos apresentar algumas
sugestes que facilitem a aproximao da prtica de Enfermagem com Famlias
importncia que lhe atribuda:
a divulgao dos resultados deste trabalho junto da populao alvo,
enfermeiros da prtica e da gesto e ainda junto dos enfermeiros da rea de ensino.

Acreditamos ser este um contributo para a anlise e implementao de estratgias que
minimizem a diferena encontrada entre a importncia atribuda Enfermagem de
Famlia e a prtica diria desta abordagem;
o desenvolvimento de unidades curriculares com contedos tericos na rea
da famlia e da Enfermagem de Famlia com o objectivo do estudante desenvolver

competncias cognitivas que lhe permitam abordar estas unidades;
o desenvolvimento de prticas clnicas que permitam ao estudante de
enfermagem, no s a aplicabilidade dos modelos tericos de Enfermagem de Famlia
| 162
abordados mas, principalmente, momentos de reflexo sobre as suas intervenes que

lhe permitam apreender e reconhecer o impacto das mesmas nas famlias;
a formao prevista a ser efectuada a todos os enfermeiros, dever abarcar
contedos que assentem numa funcionalidade aplicativa, que os considerem teis e

necessrios, usufruindo das suas experincias profissionais para promover momentos de
reflexo que lhes permita compreender a Enfermagem de Famlia como complementar da
abordagem individual (e no como antagnica) e o impacto das suas intervenes na
famlia;
realizao de reunies interdisciplinares e multidisciplinares nos Centros de
Sade, como forma de desenvolverem uma aprendizagem cooperativa e activa, atravs

da troca de ideias, do dilogo, da discusso e da crtica, de casos especficos, com o
objectivo de adquirirem novos conhecimentos, desenvolverem competncias e
implementarem na prtica uma efectiva Enfermagem de Famlia. Possibilita a resoluo
de problemas mais complexos de forma eficaz e elaborada;
implementao efectiva do mtodo de trabalho enfermeiro responsvel por um
certo nmero de famlias, como forma de concretizar os conhecimentos e saberes j

adquiridos e incorporar outros;
seria ainda de todo pertinente dar continuidade a este estudo. Consideramos
que aps conhecermos o estdio em que se encontra a Enfermagem com Famlias, um

estudo do tipo investigao-aco reverteria no desenvolvimento dos profissionais e das
famlias.
| 163
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ANEXOS
| 181
| 182
Anexo I Servios de Sade na RAM
| 183
| 184
Dr. Francisco R. Jardim
PORTO MONIZ
PORTO SANTO
Ribeira da Janela
Santa
Achadas da
Cruz
Seixal
Dr. Ral Diniz
So Jorge
Arco de So
Jorge
SO VICENTE
Ponta do Pargo
Ilha
Boaventura
SANTANA
Faj do Penedo
Faj da Ovelha
Faial
Dr. Joo A.
Maurcio dos Santos
Porto da
Cruz
So Roque do Faial
Prazeres
Estreito da Calheta
Jardim do Mar
Santo da Serra
Curral das
Freiras
Arco da Calheta
CALHETA
Canial
Serra dgua
Dr. Tito de
Noronha
MACHICO
H. Marmeleiros
Monte
Romeiras
Madalena do Mar
gua de
Pena
H. Joo d`Almada
Santo Antnio
Tabua
Hospitais
Campanrio
PONTA DO SOL
Est. de Cmara
de Lobos
RIBEIRA BRAVA
Centro de Sade (com todos os Programas de Sade)
Carmo
Quinta Grande
CMARA DE LOBOS
So Roque
Dr.Rui Adriano
Dr.
F. de Freitas
Agostinho
Cardoso
Gaula
C. S. de S. Tiago
H. C. F.
C. D. Criana
SANTA CRUZ
Camacha
Bom Jesus
Canio
Centro de Sade (com Urgncia e Internamento)

FUNCHAL
Centro de Sade (com Urgncia)

Centro de Sade (com Programas de Cuidados Bsicos de Sade)
Unidade de Prestao de Cuidados de Sade Comunidade
Centro de Sade de So Tiago e Tratamento da Toxicodependncia
Centro Dr. Agostinho Cardoso - Tuberculose
Centro de desenvolvimento da Criana
| 185
| 186
Anexo II Carta dirigida aos juzes para apreciao do instrumento de colheita de

dados
| 187
| 188
Exm.(:) Senhor(a) Enf.---
Mudanas sociais ocorridas nos ltimos tempos tm exigido uma maior incluso
das famlias nos cuidados de sade. A Enfermagem no ficou alheia a esta necessidade
pois, pela proximidade fsica e afectiva que desenvolve junto s famlias, a profisso
privilegiada na rea da sade para as compreender no seu prprio contexto,
reconhecendo as suas foras e a sua individualidade.
No podemos todavia, distanciarmo-nos da ideia de que este retorno das famlias
participao nos cuidados de sade dever ser assumido pela enfermagem, com muito
mais conhecimento, sofisticao, respeito e colaborao (Wright e Leahey, 2002, p14).
Partindo deste pressuposto e no mbito do Curso de Mestrado em Cincias de
Enfermagem no Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Universidade do Porto,
interessei-me por desenvolver um estudo acerca, dos aspectos relacionados com a
Enfermagem de Famlia que os Enfermeiros aplicam na sua prtica diria e o grau
de importncia que lhes atribuem. A populao alvo de estudo ser o total dos
Enfermeiros da Regio Autnoma da Madeira, a exercerem funes nos Cuidados de
Sade Primrios.
Para a validade de contedo da escala (em anexo), solicito que me prestigie com
a sua colaborao, dada a sua percia e conhecimento na matria.
Para tal solicito que aps anlise, d o seu parecer acerca dos itens do
questionrio, no que concerne a aspectos tais como: Relevncia, clareza, ambiguidade e
sequncia lgica.
Segundo os aspectos anteriormente referenciados segue-se no final do
questionrio um espao para a sua apreciao, onde poder assinalar a sua opinio e
sugestes para os itens que considerar pertinente uma reformulao ou mesmo
sugestes para a incluso de outros itens.
Item n ______
Crtica: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Sugestes:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Na expectativa de que o meu pedido obtenha de V. Ex. o melhor acolhimento,

agradecemos a sua disponibilidade e colaborao.
___________________________________________
(Alexandra Paula Costa Freitas)
| 189
| 190
Anexo III Instrumento de colheita de dados
| 191
| 192
Para o preenchimento deste questionrio tenha em considerao o seguinte:

1 - Responda individualmente
2 - Responda a todas as perguntas
DADOS BIOGRFICOS E PROFISSIONAIS

1. IDADE: _________
2. SEXO: Feminino ..........
Masculino .............
3. HABILITAES ACADMICAS:
a)
b)
c)
d)
Bacharelato ........................................................................................................
Licenciatura ........................................................................................................
Mestrado ............................................................................................................
Outras .......
... Quais __________________________________________
4. CATEGORIA PROFISSIONAL:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Enfermeira(o) .............................................................................
Enfermeira(o) Graduada(o) .........................................................
Enfermeira(o) Graduada(o) com Especialidade ..........................
Enfermeira(o) Especialista ..........................................................
Enfermeira(o) Chefe ...................................................................
Enfermeira(o) Supervisora .........................................................
5. REA DA ESPECIALIDADE: _____________________________________________________________
6. NMERO DE ANOS COMPLETOS NA CATEGORIA ACTUAL: __________
7. NMERO DE ANOS COMPLETOS NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS: _________
8. CONCELHO ONDE ACTUALMENTE DESEMPENHA AS SUAS FUNES: __________________________
9. REA(S) FUNCIONAIS QUE DESEMPENHA PREDOMINANTEMENTE
a)
b)
c)
d)
Prestao de cuidados ...........................................

Formao ...............................................................
Gesto....................................................................
Outra ...............
......Qual ______________________________________________________
Continua no verso da folha
| 193
10. DURANTE A SUA FORMAO ACADMICA TEVE ALGUMA DISCIPLINA (UNIDADE CURRICULAR) SOBRE
FAMLIA?
Sim ......................
No..................
Se respondeu SIM, indique em que formao:
Curso de Enfermagem ................................................................................
Especialidade...............................................................................................
Outras ..........
Especificar: ______________________________________________________
11. DURANTE A SUA FORMAO ACADMICA TEVE ALGUM CONTEDO SOBRE A FAMLIA DISPERSO
PELAS VRIAS DISCIPLINAS?
Sim ......................
No..................
Se respondeu SIM, indique em que formao:
Curso de Enfermagem ................................................................................
Especialidade...............................................................................................
Outras .................
Especificar: __________________________________________________
12. NA SUA PERSPECTIVA O QUE QUE CONSIDERA SER A ENFERMAGEM DE FAMLIA?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
13. INDIQUE TRS (3) ASPECTOS QUE CONSIDERA DIFICULTADORES DE UMA PRTICA DE ENFERMAGEM
DE FAMLIA.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
14. INDIQUE TRS (3) ASPECTOS QUE CONSIDERA FACILITADORES DE UMA PRTICA DE ENFERMAGEM
DE FAMLIA.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
| 194
PRTICA DIRIA (a): Pense cuidadosamente acerca de cada item e em que medida esses aspectos so includos na PRTICA DIRIA
DOS ENFERMEIROS de cuidados de Sade Primrios. Coloque uma cruz na resposta que melhor se
adequa sua opinio na coluna correspondente PRTICA DIRIA.
IMPORTNCIA (b): Pense cuidadosamente acerca de cada item e em que medida os considera IMPORTANTES para o
desenvolvimento de uma prtica de Enfermagem de Famlia. Coloque uma cruz na resposta que melhor se adequa sua opinio na coluna
da IMPORTNCIA.
1. realizam uma avaliao individual aos membros da famlia

saudveis e aos doentes. ..
..
2. realizam a avaliao individual dos membros da famlia em
..
simultneo com a avaliao de todo o sistema familiar. ......
3. utilizam instrumento(s) de avaliao familiar. ..........................
..
4. constroem o genograma familiar. .
..
5. constroem o ecomapa familiar. ...........
..
6. constroem o diagrama de vnculos familiar. ...
..
7. identificam os membros que compem a famlia. ...................
..
8. identificam os subsistemas que compem a famlia. ..............
..
9. identificam os limites que existem entre os subsistemas

familiares. ................................................
..
10. analisam a interaco entre os membros da famlia. ..............
..
11. analisam o tipo de comunicao estabelecida entre os

membros da famlia. ....................................................
12. identificam os vnculos existentes entre os diferentes

membros da famlia. ........................................................
13. identificam os papis dos elementos na famlia (ex. papel de

me, de dona de casa, ). ....................................................
Muito Importante
Importante
Pouco Importante
Nada Importante
Importncia (b)
Sempre
Muitas vezes
as(os) Enfermeiras(os)
Nunca
Na avaliao / interveno s famlias
Algumas vezes
Prtica Diria (a)
..
..
..
14. analisam em que medida a diferenciao de papis

assumidos pelos diferentes membros da famlia so
compreendidos no contexto familiar. ..........................................
..
15. identificam a etapa do ciclo vital da famlia. .................
..
Continua no verso da folha

| 195
16. identificam as tarefas / funes inerentes etapa do ciclo

vital da famlia........................................................
..
17. identificam pessoas e/ou grupos significativos (ex. amigos,
..
Igreja,) para a famlia. ..............................................
18. identificam o contexto scio cultural da famlia (ex. etnia,

classe social, ). ..............................................
..
19. identificam os factores ambientais que tm significado no

funcionamento da famlia (estado de conservao da
habitao, n e rea de divises da habitao,) ...
20. analisam o conhecimento da famlia acerca dos recursos da

comunidade. ......................................................
..
..
21. identificam as crenas / valores que norteiam a famlia. ........
..
22. avaliam a capacidade da famlia para lidar com os seus
..
problemas. .....................................................
23. analisam a percepo dos membros da famlia face aos

problemas de sade. ................................................
..
24. analisam a histria de sade da famlia. ................................
..
25. identificam a situao de sade dos membros da famlia. .
..
26. identificam os comportamentos da famlia face sade /

doena. .......................................................................................
..
27. identificam as capacidades da famlia para promover a
..
sade dos seus membros. ..............................................
28. efectuam o registo de todos os dados obtidos sobre a

famlia. .
..
29. em conjunto com a famlia, validam a avaliao inicial. ......
..
30. em conjunto com a famlia, identificam necessidades reais

e/ou potenciais da famlia. ..........................................................
..
31. em conjunto com a famlia, analisam as necessidades de
..
cuidados identificadas. ...............................................................
32. em conjunto com a famlia, priorizam as necessidades. ........

33. identificam as foras da famlia para fazer face aos
problemas reais e/ou potenciais identificados. ...........................
34. em conjunto com a famlia, apuram os objectivos a serem

alcanados. .............................................................................
| 196
..
..
..
Muito Importante
Importante
Pouco Importante
Nada Importante
Importncia (b)
Sempre
Muitas vezes
Nunca
Algumas vezes
Prtica Diria (a)
35. em conjunto com a famlia, validam as intervenes para

o(s) problema(s) identificados. ...................................
36. em conjunto com a famlia, validam as tomadas de deciso

que melhor se adaptam s necessidades da famlia. ...............
37. em conjunto com a famlia, determinam a calendarizao

das consultas de enfermagem. ..
38. apoiam a famlia no sentido de ela prpria encontrar as

solues para os problemas identificados. ..
Muito Importante
Pouco
Importante
Importante
Nada Importante
Importncia (b)
Sempre
Muitas vezes
Nunca
Algumas vezes
Prtica Diria (a)
..
..
..
..
39. reconhecem que os membros da famlia individualmente e

o grupo familiar nem sempre alcanam o potencial mximo de
sade simultaneamente. ...........................................................
40. dirigem a sua interveno aos membros da famlia
..
saudveis e aos doentes. .......................................
..
41. empenham-se para promover a mudana na famlia..
..
42. mudam o foco de ateno face alterao do estado de

sade do membro da famlia. ...................................................
43. facilitam o acesso aos recursos da comunidade que

podero ajudar a famlia. ...............................................
44. utilizam as capacidades da famlia para promover uma

melhoria dos cuidados. .............................................................
..
..
..
45. inseridos na equipa multidisciplinar, dinamizam reunies

para discutir aspectos relacionados com as problemticas
familiares. ..................................................................................
46. ...avaliam os resultados das intervenes ao longo de toda a

abordagem famlia. ................................................................
47. avaliam os resultados das intervenes de acordo com os

objectivos estabelecidos. ..........................................................
48. avaliam os resultados das intervenes para validar a

eficcia dos cuidados prestados. ..............................................
49. avaliam os resultados das intervenes em conjunto com a

famlia. ......................................................................................
50. avaliam os resultados das intervenes junto com a equipa

multidisciplinar. .........................................................................
51. avaliam os resultados das intervenes considerando

outro(s) resultado(s) inesperado(s). ..................................
..
..
..
..
..
..
..
52. avaliam os resultados das intervenes utilizando um

mtodo adequado aos objectivos e intervenes em
apreciao. ............................................................................
..
| 197
| 198
Anexo IV Pedido de autorizao e consentimento para a aplicao do instrumento de

colheita de dados
| 199
| 200
Alexandra Paula Costa Freitas

R. Silvestre Quintino de Freitas
Ed. Varandas do Funchal Bl. 3-3 J
9050 097 Funchal
Exm. Sr Presidente do
Conselho de Administrao do
Servio Regional de Sade, E.P.E.
Rua Joo Gago, n 2
9000-071 Funchal
Funchal, 9 de Junho de 2006
Estando, presentemente, a frequentar o Curso de Mestrado em Cincias de

Enfermagem no Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar - Universidade do Porto,
propus-me abordar a problemtica da Enfermagem de Famlia na perspectiva dos
Enfermeiros da prtica dos Cuidados de Sade Primrios da RAM
No sentido de me possibilitar obter informao acerca de aspectos relacionados
com a Enfermagem de Famlia que os Enfermeiros aplicam na sua prtica diria e o
grau de importncia que lhes atribuem, venho solicitar a V. Ex.as. a autorizao para a
aplicao de um questionrio (em anexo) a estes profissionais, no perodo compreendido
entre o ms Julho e Setembro de 2006.
Conscientes das implicaes ticas de um trabalho desta natureza, garantimos a

total confidencialidade.
Na expectativa de que o nosso pedido obtenha de V. Ex.as. o melhor acolhimento

e agradecendo antecipadamente a vossa ateno apresento os meus sinceros
cumprimentos.
Atenciosamente,
________________________________________________
(Alexandra Paula Costa Freitas)
| 201
| 202
| 203
| 204
Anexo V Agenda da reunio efectuada com a Direco de Enfermagem,

supervisoras e Chefes dos CSP
| 205
| 206
REUNIO COM A DIRECO DE ENFERMAGEM, ENFERMEIRAS

SUPERVISORAS E CHEFES DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
Objectivos:
1. Apresentao do estudo Direco de Enfermagem, aos Enfermeiros
Chefes e Supervisores dos Cuidados de Sade Primrios na RAM.
2. Pedido de colaborao para o desenvolvimento do referido estudo atravs
da(o):
a. motivao dos Enfermeiros da prtica para o preenchimento do
instrumento de colheita de dados;
b. motivao para um preenchimento o mais verdadeiro possvel;
c. reforo no esclarecimento do objectivo geral do referido estudo
Aspectos a serem abordados:
1. Enquadramento do estudo: XII Mestrado em Cincias de Enfermagem no
Instituto Superior Abel Salazar Universidade do Porto.
2. Temtica do estudo: Enfermagem de Famlia.
3. Populao alvo do estudo: Total dos Enfermeiros da RAM, a exercerem
funes nos Cuidados de Sade Primrios.
4. Objectivos do estudo:
a. Identificar aspectos relacionados com a Enfermagem de Famlia
que os Enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios da RAM
aplicam na sua prtica diria e o grau de importncia que lhe
atribuem;
b. Identificar crenas facilitadoras para o desenvolvimento da
Enfermagem de Famlia.
5. Contributo do estudo na prtica: Contribuir para um maior apoio, e mais
especfico, aos Enfermeiros na concretizao de uma interveno na famlia.
| 207
| 208
Anexo VI Carta endereada aos Chefes dos Centros de Sade
| 209
| 210
Exm Sr Enfermeira -------------------
De acordo com a informao transmitida na reunio decorrida a 26 de Maio de

2006 no Arquivo Regional, que tive o privilgio de participar, envio os questionrios para
preenchimento pelos Enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios: Enfermeiros
Generalistas, Especialistas e da Gesto a prestar cuidados nos Centros de Sade e nos
Cuidados de Sade Continuados.
Desde j agradeo toda a sua colaborao, imprescindvel na efectivao deste
meu estudo, nomeadamente atravs do seu preenchimento e da(o):
1. motivao dos Enfermeiros da prtica para o preenchimento do questionrio;
2. motivao para o preenchimento individual;
3. motivao para o preenchimento de todos os itens;
4. motivao para um preenchimento o mais verdadeiro possvel e
5. reforo no esclarecimento do objectivo geral do estudo.
Relembro ainda que com este estudo pretendo conhecer a percepo dos
Enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios sobre a aplicabilidade na sua prtica
profissional diria de aspectos relacionados com a Enfermagem de Famlia e o grau de
importncia que atribuem aos mesmos aspectos para o desenvolvimento dessa mesma
prtica, com o intuito de contribuir para um maior apoio, e mais especfico, aos
Enfermeiros na concretizao de uma interveno na famlia.
Entrarei em contacto consigo a partir da segunda semana do ms de Setembro,

para tomar conhecimento do estadio em que se encontra o preenchimento dos
questionrios e combinar uma data para a recolha dos mesmos.
Os questionrios devero ser encerrados no envelope que os acompanha e
entregues a si, ou a quem delegar.
Junto envio a autorizao da Comisso de tica para a aplicao do instrumento

de colheita de dados.
Para esclarecimento de qualquer dvida poder contactar-me para o 96----------.

Com os melhores cumprimentos
______________________________________
(Alexandra Freitas)
| 211
| 212
Anexo VII Carta introdutria ao instrumento de colheita de dados
| 213
| 214
Caro(a) Colega
A melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem junto da comunidade passa

por uma interveno que valorize e reconhea o papel das famlias na sade dos seus
membros e consequentemente da sociedade em geral. Porm, aspectos de ordem
institucional e/ou pessoal podero constituir obstculos implementao do Enfermeiro
de Famlia, tornando-se necessria a sua identificao de modo a posteriormente debellos ou minimiz-los.
Neste sentido, e no mbito do Curso de Mestrado em Cincias de Enfermagem na
Universidade do Porto, estou presentemente a realizar um trabalho de investigao, onde
se pretende conhecer a percepo dos Enfermeiros de Cuidados de Sade
Primrios sobre a aplicabilidade na sua prtica profissional diria de aspectos
relacionados com a Enfermagem de Famlia e o grau de importncia que atribuem
aos mesmos para o desenvolvimento dessa mesma prtica.
Para a concretizao do referido estudo, a sua colaborao no preenchimento de
um questionrio imprescindvel, para posteriormente, com base nos resultados obtidos,
podermos contribuir para um apoio maior e mais especfico aos enfermeiros na
concretizao de uma interveno de enfermagem na famlia. Para tal, prevejo a
apresentao dos resultados finais comunidade de enfermagem.
O questionrio annimo e confidencial, pelo que no dever assinalar qualquer

elemento de identificao pessoal.
Aps o preenchimento do questionrio dever coloc-lo e encerr-lo no envelope
que lhe foi distribudo junto com o mesmo, e posteriormente entreg-lo Sr Enf Chefe.
Os dados sero armazenados e tratados informaticamente durante o decurso da
pesquisa, sendo destrudos posteriormente.
Caso lhe surja qualquer dvida sobre o estudo em questo, no hesite em

contactar-me para a Universidade da Madeira, Escola Superior de Enfermagem da
Madeira para o nmero 291 705 133.
Desde j agradeo o seu precioso contributo.

Com os melhores cumprimentos
________________________________________
(Alexandra Freitas)
| 215
| 216
Anexo VIII Diferenas das estatsticas, resultantes da anlise das variveis com
e sem outliers
| 217
| 218
Diferenas
Mdia
Mdia
aparada a
5%
Erro
amostral
Amplitude
do intervalo
de confiana
Desvio
Padro
C.V.
Variveis
Idade
0.08
0.05
0.00
0.03
0.11
0.27
0.07
0.05
0.00
0.02
0.10
0.40
0.21
0.11
0.02
0.09
0.42
3.45
PPEF
0.07
0.04
0.08
0.28
19.97
1.33
IAEF
0.23
0.07
0.03
0.11
0.53
0.34
Tempo de exerccio nos

C.S.P.
Anos na categoria
profissional actual
| 219
| 220
Anexo IX Distribuio das variveis em estudo
| 221
| 222
Varivel
Kolmogorov-Smirnov
Assimetria
Achatamento
Idade
(n = 372)
0.08
< .001
3.706
- 1.559
Tempo na categoria actual

(n = 372)
0.17
< .001
11.714
10.690
Tempo de exerccio nos C.S.P.

(n = 372)
0.12
< .001
5.769
-1.135
PPEF
(n = 372)
0.03
.200
0.103
2.472
IAEF
(n = 372)
0.09
<.001
- 2.539
- 0.147
| 223
| 224
Anexo IX Tabelas das frequncias conjuntas da PPEF e da IAEF
| 225
| 226
Nunca
Algumas vezes
Muitas vezes
Sempre
PPEF
N
Item 1
22
5.9
214
57.5
109
29.3
27
7.3
Item 2
62
16.7
229
61.6
70
18.8
11
3.0
Item 3
195
52.4
150
40.3
22
5.9
1.3
Item 4
236
63.4
121
32.5
11
3.0
1.1
Item 5
285
76.6
77
20.7
2.2
0.5
Item 6
14
3.8
100
26.9
150
40.3
108
29.0
Item 7
94
25.3
174
46.8
78
21.0
26
7.0
Item 8
124
33.3
183
49.2
56
15.1
2.4
Item 9
10
2.7
159
42.7
168
45.2
35
9.4
Item 10
2.4
168
45.2
155
41.7
40
10.8
Item 11
16
4.3
164
44.1
152
40.9
40
10.9
22.8
Item 12
1.6
105
28.2
176
47.3
85
Item 13
38
10.2
192
51.6
114
30.6
28
7.5
Item 14
34
9.1
139
37.4
135
36.3
64
17.2
Item 15
49
13.2
208
55.9
95
25.5
20
5.4
Item 16
29
7.8
200
53.8
121
32.5
22
5.9
Item 17
17
4.6
130
34.9
167
44.9
58
15.6
Item 18
1.6
99
26.6
185
49.7
82
22.0
Item 19
1.6
113
30.4
200
53.8
53
14.2
Item 20
13
3.5
163
43.8
171
46.0
25
6.7
Item 21
2.4
90
24.2
212
57.0
61
16.4
Item 22
2.2
100
26.9
207
55.6
57
15.3
Item 23
18
4.8
159
42.7
152
40.9
43
11.6
Item 24
1.3
127
34.1
199
53.5
41
11.0
Item 25
1.9
119
32.0
198
53.2
48
12.9
Item 26
1.6
113
30.4
212
57.0
41
11.0
Item 27
14
3.8
167
44.9
109
29.3
82
22.0
Item 28
77
20.7
195
52.4
80
21.5
20
5.4
Item 39
33
8.9
194
52.2
123
33.1
22
5.9
Item 30
32
8.6
159
42.7
140
37.6
41
11.0
Item 31
24
6.5
183
49.2
136
36.6
29
7.8
Item 32
41
11.0
185
49.7
124
33.3
22
5.9
Item 33
33
8.9
186
50.0
126
33.9
27
7.3
Item 34
18
4.8
91
24.5
136
36.6
127
34.1
Item 35
10
2.7
112
30.1
185
49.7
65
17.5
Item 36
14
3.8
132
35.5
186
50.0
40
10.8
Item 37
16
4.3
128
34.4
147
39.5
81
21.8
Item 38
2.4
112
30.1
167
44.9
84
22.6
Item 39
2.4
117
31.5
186
50.0
60
16.1
Item 40
1.3
59
15.9
190
51.1
118
31.7
Item 41
1.1
65
17.5
197
53.0
106
28.5
Item 42
101
27.2
180
48.4
78
21.0
13
3.5
Item 43
35
9.4
167
44.9
145
39.0
25
6.7
Item 44
22
5.9
153
41.1
154
41.4
43
11.6
Item 45
57
15.3
192
51.6
104
28.0
19
5.1
Item 46
76
20.4
205
55.1
73
19.6
18
4.8
Item 47
41
11.0
215
57.8
99
26.6
17
4.6
Item 48
65
17.5
188
50.5
100
26.9
19
5.1
Global
2054
11.5
7181
40.2
6508
36.5
2113
11.8
| 227
IAEF
Nada importante
N
| 228
Pouco importante
N
Importante
N
Muito importante
N
Item 1
0.5
1.9
167
44.9
196
52.7
Item 2
0.3
1.6
175
47.0
190
51.1
Item 3
0.5
2.4
219
58.9
142
38.2
Item 4
0.0
21
5.6
217
58.3
134
36.0
Item 5
0.3
31
8.3
222
59.7
118
31.7
Item 6
0.3
1.3
133
35.8
233
62.6
Item 7
0.0
17
4.6
210
56.5
145
39.0
Item 8
0.3
22
5.9
233
62.6
116
31.2
Item 9
0.0
0.8
146
39.2
223
59.9
Item 10
0.3
1.1
151
40.6
216
58.1
Item 11
0.0
1.9
156
41.9
209
56.2
Item 12
0.3
1.3
154
41.4
212
57.0
Item 13
0.0
13
3.5
181
48.7
178
47.8
Item 14
0.0
2.2
178
47.8
186
50.0
Item 15
0.3
2.4
242
65.1
120
32.3
Item 16
0.0
15
4.0
219
58.9
138
37.1
Item 17
0.0
11
3.0
201
54.0
160
43.0
Item 18
0.0
1.1
164
44.1
204
54.8
Item 19
0.3
1.1
181
48.7
186
50.0
Item 20
0.3
2.4
205
55.1
157
42.2
Item 21
0.3
0.0
145
39.0
226
60.8
Item 22
0.3
0.3
155
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215
57.8
Item 23
0.0
0.5
177
47.6
193
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Item 24
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0.8
169
45.4
200
53.8
Item 25
0.0
0.8
162
43.5
207
55.6
Item 26
0.0
0.0
155
41.7
217
58.3
Item 27
0.0
0.3
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32.3
251
67.5
Item 28
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1.9
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161
43.3
Item 39
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Global
26
0.1
305
1.7
8480
47.5
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50.7
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Alexandra Paula Costa Freitas

ENFERMAGEM COM FAMLIAS

Dissertao de Candidatura ao Grau de Mestre em

Diz-me que instrumentos tu utilizas raramente, frequentemente,

Marie-Franoise Collire (1982)

CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

Queremos, de uma maneira muito sincera, expressar o nosso agradecimento a

Professora Doutora Manuela Martins, enquanto minha orientadora, por toda a

Cristina, Marta e Doroteia pela amizade e por toda a colaborao, incentivo,

Ao Dr. Jos Manuel, pela sua disponibilidade na ajuda do tratamento estatstico

Direco de Enfermagem, Chefes e Supervisoras dos Cuidados de Sade

Aos profissionais de enfermagem dos Cuidados de Sade Primrios da RAM pela

Finalmente, e de forma muito especial, ao meu marido e filhos,

O meu sincero obrigado!

PARTE I ENFERMAGEM COM FAMLIAS: O RENASCER DE UM PARADIGMA

PARTE II ANLISE DA PERCEPO DOS ENFERMEIROS SOBRE

1.4.1 Pr-teste ..................................................................................... 123

Figura 1 - Ciclo de Sade e de Doena da Famlia..........................................................53

Quadro 1 Caractersticas das famlias saudveis ......................................................... 36

Quadro 21 Correlao entre a PPEF e a IAEF............................................................146

Tabela 1 Grupo etrio e sexo ...................................................................................... 119

Grfico 1 Scree Plot dos valores prprios da PEEF ....................................................130

Na verdade, o contexto actual de assistncia caracteriza-se pela carncia de

Qual a percepo dos Enfermeiros sobre a abordagem da Enfermagem

Que factores scio demogrficos e profissionais influenciam a percepo

dos Enfermeiros sobre a Enfermagem com Famlias?

Qual o significado que os Enfermeiros atribuem Enfermagem de Famlia?

Que factores facilitadores e dificultadores identificam os Enfermeiros para

a prtica da Enfermagem com Famlias?

Identificar a percepo da prtica profissional junto das famlias e a

importncia que os enfermeiros atribuem a essa mesma prtica;

Comparar a percepo da prtica profissional junto das famlias e a

importncia que lhe atribuem;

Relacionar as caractersticas scio demogrficas e scio profissionais dos

enfermeiros com a percepo da prtica profissional desenvolvida junto das

Identificar a concepo de Enfermagem de Famlia que os enfermeiros

Identificar factores que os enfermeiros consideram dificultadores e

facilitadores de uma prtica profissional junto das famlias;

ENFERMAGEM COM FAMLIAS: O RENASCER DE UM PARADIGMA

1. ENFERMAGEM COM FAMLIAS

1.1 - FAMLIAS EVOLUO DE CONCEITOS

a adopo do termo famlias, em substituio de famlia, ser facilitadora de uma

a adaptao ao meio interno e externo so funes que exigem a aquisio de

recursos, capacidades e motivao Estas, quando no so executadas com

na realizao de objectivos, devem ser definidos e identificados os meios para

atingi-los, obrigando a um compromisso e motivao de todos os membros da

discordantes dos objectivos

a integrao facilitadora da aquisio da coeso, da solidariedade e da

identidade, possibilitando a manuteno de relaes prximas entre os elementos

na manuteno de padres e o controlo da tenso, intimamente relacionados

com os valores que orientam as actividades familiares, obrigam existncia de

correspondentes ao desenvolvimento natural da famlia.

a econmica que corresponde aos meios materiais, de sobrevivncia e de

Se antigamente a famlia era considerada uma unidade de produo, actualmente

a de reproduo, antigamente considerada a funo primria das famlias,

como forma de controlar e garantir a manuteno e expanso do grupo familiar.

a socializao dos filhos, que permite a transmisso de uma cultura entre as

geraes e a aquisio e desenvolvimento, por parte da criana, de competncias

a estabilizao de personalidades adultas, intimamente relacionada com a

rea afectiva e da manuteno da personalidade, diz respeito ao papel

Esta constatao facilmente identificvel na definio de Burgess e Locke

Reconhece-se nesta concepo uma maior abertura ao exterior, que Minuchin e

39), distinguindo ainda um sistema fechado, onde no acontece interaco com o

Nesta abordagem, so notrias as ideias sistmicas de causalidade circular, do