Implementao da Reforma Sanitria: a formao

de uma poltica 1
Health Reform Implementation and Policy Formation 1
Telma Maria Gonalves Menicucci
Doutora em Cincias Humanas: Sociologia e Poltica
Professor/pesquisador da Fundao Joo Pinheiro
Email: telma.menicucci@fjp.mg.gov.br
1 O artigo extrado da tese de doutorado da autora cujo ttulo
: Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil:
atores, processos e trajetria, defendida na UFMG em 2003 e
contemplada com Meno Honrosa no concurso CNPq-ANPOCS
de obras cientficas e Teses Universitrias em Cincias Sociais,
Edio 2004. Verso preliminar foi apresentada como Texto para
Discusso n. 19 da Escola de Governo da Fundao Joo Pinheiro
em outubro de 2005.

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Resumo
Este artigo procura interpretar o processo de implementao da reforma do sistema de sade ocorrida na
dcada de 1990. A implantao de uma poltica dotada de autonomia e envolve decises, alm de ser um
processo de adaptao em funo das mudanas do
contexto, portanto, sua implementao exige deciso
e iniciativa governamental, e instrumentos para efetiv-la, entre os quais a disponibilidade de recursos
financeiros e o suporte poltico organizado, particularmente, por parte dos grupos sociais afetados positivamente. O processo de implementao da reforma
da poltica de sade no simplesmente a traduo
concreta de decises, mas um processo ainda de formulao da poltica de sade. Durante esse processo,
tiveram grande importncia no apenas os efeitos do
contexto poltico-econmico de ajustes e a reconfigurao da agenda pblica, mas principalmente os efeitos de feedback das polticas de sade anteriores, que
se traduziram na ausncia de suporte poltico, no
subfinanciamento e na incapacidade de publicizao
da rede de servios, os quais funcionaram como constrangimentos implementao completa da reforma
nos termos de seus formuladores. Dentro desses limites, foram tomadas decises cruciais que redefiniram
a reforma, sendo as mais significativas o estabelecimento do marco regulatrio da assistncia privada,
que explicita a segmentao e derruba formalmente
as pretenses universalistas, e as relacionada ao financiamento, que ainda configurava objeto de disputa. O resultado foi a consolidao de um sistema de
sade dual pblico e privado.
Palavras-chave: Poltica de sade; Implementao;
Suporte poltico; Financiamento; Efeitos de feedback.

Abstract

Introduo

This paper analyses the process of implementation of

the health system reform in the 1990s. The starting
point is the proposition that policy implementation
is endowed with autonomy and involves decisions,
apart from being a process of adaptation to changes
in context; implementation requires governmental
decision and initiative and tools to make it effective,
among them the availability of financial resources
and organized political support, especially from those
groups that benefit more directly. The process of
implementation of the health system reform was not
simply a concrete translation of decisions, but also a
process of health policy design. In it, the effects not
only of adjustments in the political and economic contexts and of the reconfiguration of the public agenda,
but mainly the feedback effects of previous health
policies could be felt. The latter translated themselves
into the absence of political support, underfinancing
and the incapacity to create a public network of services. They acted as constraints to the full implementation of the reform, as it was conceived by its formulators. Within these limits, crucial decisions were
made, which redefined the reform, the most important
being, on the one hand, the creation of a regulatory
framework for private assistance that made the segmentation explicit, formally abandoning any universalistic intent, and, on the other hand, those related
to financing, which still are an object of dispute. The
result is the consolidation of a dualistic health system
- public and private.
Keywords: Health Policy; Implementation; Political
Support; Financing; Feedback Effects.

A literatura mais recente no campo da anlise de polticas pblicas tem chamado a ateno sobre a centralidade dos problemas de implementao, questionando a viso clssica de que a implementao uma das
fases do ciclo das polticas pblicas, as quais executam as atividades necessrias para obteno de metas definidas no processo de formulao. De acordo
com essa perspectiva, problemas na implementao
so considerados desvios de rota, sem que seja problematizada sua prpria formulao. A crtica a essa
viso linear tem chamado a ateno sobre o aspecto
processual do ciclo das polticas e sobre os efeitos
retroalimentadores da implementao sobre a prpria
formulao, de tal forma que o processo de formao
de uma poltica se d a partir da interao entre formulao, implementao e avaliao (Pressman e
Wildavisky, 1984; Lipsky, 1980, Lindblon, 1980; Barros e Melo, 2000; Molina, 2002; Grindle e Thomas,
1991; Meny e Thoenig, 1992).
Dado o carter autnomo do processo de implementao, no h uma relao direta entre o contedo das decises, que configuraram uma determinada
poltica pblica, e os resultados da implementao,
que podem ser diferentes da concepo original. Seu
sucesso est associado capacidade de obteno de
convergncia entre os agentes implementadores em
torno dos objetivos da poltica e, particularmente, do
suporte poltico dos afetados por ela. Alm de ser um
processo de adaptao, em funo das mudanas do
contexto, a implementao envolve decises e, nesse
sentido, um processo que pode criar novas polticas.
Este artigo procura interpretar o processo de implementao da reforma do sistema de sade ocorrida
na dcada de 1990, quando se colocou a tarefa de
transformar em realidade os dispositivos formais/legais, definidos na Constituio de 1988, que, como se
sabe, trouxe importantes inovaes no campo da sade, ao consagrar o direito sade e ao definir princpios e diretrizes para orientar a poltica setorial, os
quais, formalmente, alteraram significativamente o
padro anterior, ao garantir o acesso universal, igualitrio e gratuito s aes e aos servios de sade, considerados o objetivo fundamental da reforma da poltica de sade.

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Algumas anlises identificam o fracasso do Sistema nico de Sade (SUS), expresso institucional da
poltica de sade, na medida que sua implementao
se deu paralelamente expanso e consolidao do
sistema privado (ou supletivo) de assistncia sade.
Esse processo foi algumas vezes visto como um efeito
inesperado do processo de expanso de cobertura da
assistncia pblica, configurando uma universalizao excludente (Faveret Filho e Oliveira, 1990; Mendes, 1993, 1996, 2001; e Draibe, 1999). A maioria dos
estudos sobre a implementao do SUS d nfase
questo do financiamento como ponto de estrangulamento na medida que o subfinanciamento do sistema
de sade no estaria garantindo a implantao dos
princpios constitucionais, que deveriam garantir tanto a universalizao do acesso quanto ampliao da
rede prestadora, esta ltima condio para a primeira. Na medida que a implantao do SUS coincide com
uma conjuntura de crise e reformas econmicas, os
efeitos das polticas de ajuste dos anos 1990 e o contexto nacional e internacional de reordenamento do
papel do Estado e de crtica s polticas universalistas
tendem a ser vistos como responsveis pelos estrangulamentos no processo de implementao da poltica constitucionalmente definida e justificariam tanto
o subfinanciamento quanto os incentivos privatizao. Nesse ltimo caso, o estabelecimento da poltica regulatria voltada para o segmento privado de
assistncia sade, ocorrido paralelamente ao processo de implementao do SUS, sinalizaria um redirecionamento das atribuies pblicas no sentido de
privatizao, refletindo a inflexo da agenda da sade, justificvel nos termos do debate internacional,
que passou a enfatizar polticas voltadas para o mercado, levando a uma convergncia entre pases (Laurell, 1995; Eibenschutz, 1995; Almeida, 1995, 1997;
Viana, 1997).
Sem negar esses constrangimentos financeiros,
polticos e ideolgicos, necessrio interpretar o processo de implementao da reforma do sistema de sade, problematizando essas explicaes, relativizando
a influncia das variveis contextuais, que levaram
configurao de uma nova agenda, e enfatizando os
efeitos institucionais de dependncia da trajetria da
poltica de sade prvia, particularmente, seus efeitos polticos. O ponto de partida para a construo do
argumento defendido neste artigo que, mais do que

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uma mera traduo prtica de decises, a implantao da reforma configurou-se, de fato, como um processo de formulao da poltica de sade, cujo resultado seria a consolidao de um sistema hbrido
pblico e privado , apesar da definio legal de um
sistema nico, pblico, universal e gratuito. Nessa
perspectiva, a implementao envolve decises que
podem redirecionar a poltica definida formalmente, e nesse processo a questo da viabilidade poltica
crucial, pois a sustentao poltica e a legitimidade da poltica so variveis fundamentais para a implementao.
Para a anlise do processo de implementao da
reforma da poltica de sade, parte-se do argumento
de que a implantao de uma poltica exige deciso e
iniciativa governamental, e instrumentos para efetiv-la, entre os quais a disponibilidade de recursos financeiros e suporte poltico organizado, particularmente, por parte dos grupos sociais afetados positivamente pela poltica. Foram analisadas as possibilidades de atendimento dessas exigncias para a
implantao do SUS, interpretando-as a partir da confluncia dos efeitos da trajetria da poltica de sade
com fatores conjunturais de natureza econmica e poltica, em contexto de reformas econmicas e desfavorvel ampliao da atuao do Estado e de polticas universalistas. Os efeitos de feedback da configurao prvia de uma determinada estrutura institucional para a assistncia sade manifestam-se de
vrias maneiras, afetando a disposio e a capacidade
governamental e conformando as preferncias e a interpretao da realidade dos atores que poderiam dar
suporte poltico mais ativo implantao da reforma.
Expressando a trajetria da poltica de sade e
seus efeitos institucionais, a implantao da reforma
foi um processo cheio de contradies, pois, ao mesmo tempo que o SUS de fato se institucionalizou e se
tornou uma realidade, contando inclusive com o apoio
de novos atores constitudos a partir dele, sua implantao se fez em condies precrias e de forma incompleta, desvirtuando a concepo de seus formuladores.
Na acomodao entre as definies legais, que deveriam ser implantadas, e o legado institucional anterior, configurou-se a poltica de sade atual.
Este artigo estruturado da seguinte forma: em
primeiro lugar, so analisadas as condies polticas
de implementao da reforma da poltica de sade nos

anos 1990, considerando os efeitos institucionais das

polticas prvias, reforados pela conjuntura de reconfigurao da agenda nacional e internacional; em segundo lugar, analisada a questo do financiamento
do SUS, qualificando a justificativa de ausncia de
recursos, vista aqui como expresso da ausncia de
uma disposio uniforme no mbito governamental
de implementao da reforma e no apenas como uma
limitao de recursos, o que pressuporia uma disposio efetiva de materializar a assistncia sade universal; em terceiro lugar, so analisados outros legados das polticas prvias sobre a capacidade governamental, o perfil dos usurios e os efeitos cognitivos,
considerando seus efeitos sobre a sustentabilidade
poltica do SUS e, particularmente, sobre a configurao da rede prestadora de servios; por fim, so sintetizadas as principais concluses.

As Condies Polticas de
Implementao da Reforma
O contexto poltico nacional e internacional de implantao do SUS no se mostrou favorvel. A configurao conservadora dos governos que se sucederam
no perodo da transio democrtica estava em perfeita sintonia com o ambiente internacional, marcado pela rediscusso do papel do Estado, e se traduzia
em propostas de novos modelos de polticas sociais.
A partir do questionamento da universalizao de direitos, proliferaram propostas de focalizao do gasto pblico nos setores mais pobres da populao, deixando para o mercado a produo de servios sociais
destinados aos setores mais favorecidos. Ao processo
de democratizao seguiram-se os de ajuste e de estabilizao econmica, acompanhados das reformas
estruturais, em sentido inverso ampliao das atribuies governamentais e dos direitos sociais recmconsagrados na Constituio, em sintonia com o receiturio internacional. Como destacou Draibe (1995,
p.219), antes que se implementassem as diretrizes da
agenda de reforma social da transio democrtica,
desenhava-se outra agenda de reformas.
A conjuntura de crise fiscal, com suas conseqncias sobre o financiamento dos servios pblicos, associada ao fortalecimento de posies conservadoras
e voltadas para o mercado, colocou constrangimentos
implantao do SUS, limitando a possibilidade de

ampliao dos servios de sade, necessria para garantir a universalizao efetiva. Para os gasto pblico isso funcionou como freio objetivo e ideolgico
para a atuao redistributiva do Estado.
A regulamentao do texto constitucional foi retardada, existindo setores contrrios implementao do SUS dentro do prprio governo, alm de divergncias intra-burocrticas sob a forma de sua operacionalizao. A aprovao da Lei Orgnica da Sade
ocorreu dois anos depois da promulgao da Constituio e, apenas em 1992, o Executivo deu incio ao
processo de operacionalizao do SUS. Na sua regulamentao, por meio de uma Norma Operacional, foram estabelecidos mecanismos que contrariavam dispositivos constitucionais, apontando a resistncia
reforma no mbito burocrtico (Carvalho, in Goulart,
1996; Gerschman, 1995, entre outros).
A reforma fora resultado da ao poltica decorrente da emergncia e da organizao de novos sujeitos polticos, que, se aproveitando de uma conjuntura
favorvel de democratizao, foram bem-sucedidos no
processo de transformao de uma comunidade epistmica, organizada em torno de uma concepo de
sade, em um grupo de ao poltica, capaz de definir
um objetivo institucional. Para isso, aglutinaram aliados e interesses, como membros da academia, movimento mdico, movimento popular, parlamentares,
etc. A heterogeneidade na composio e nos posicionamentos polticos desse movimento sanitrio evidenciou-se na implantao da reforma, quando se atualizaram as divergncias de interesses, que durante o
movimento pela redemocratizao do pas tinham
sido escamoteados em funo da agregao em torno
da retomada do regime democrtico e da reforma sanitria, enquanto projeto tico de carter coletivo. Particularmente, acirram-se as divergncias partidrias
em decorrncia do fortalecimento e da diversificao
das identidades partidrias, propiciados pela democratizao e aprofundaram-se o corporativismo entre
o movimento mdico que se distanciava do projeto bsico da reforma sanitria no momento crucial de sua
implementao (Gerschman, 1995). O movimento popular em sade (MOPS), por sua vez, no foi capaz de
garantir o apoio dos usurios dos servios de sade.
Contribuiu para isso no apenas sua fraca mobilizao poltica, mas a prpria caracterstica da reforma,
que fez com que os seus benefcios fossem muito

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dispersos e s perceptveis a longo prazo pelo conjunto

da populao, o que fez com que os responsveis pela
reforma no pudessem contar com o apoio mobilizado do pblico alvo da poltica de sade.
Como expresso de seu enfraquecimento, aps a
aprovao da Lei Orgnica da Sade, o movimento
sanitrio no teve mais uma atuao contnua e regular na legislao infraconstitucional, afastando-se
do debate parlamentar (Rodrigues Neto, 1997).
Acresce-se a isso o fato de alguns atores, apesar
de garantirem o apoio formal reforma sanitria, no
se constiturem de fato seus apoiadores efetivos, mergulhados nas contradies entre a postura ideolgica igualitria e a defesa de seus interesses corporativos. Entre esses, destacou-se o movimento sindical
mais combativo, cujas categorias, em grande parte,
cobertas por planos privados de sade, no mbito das
empresas e instituies pblicas como efeito das polticas anteriores, no eram diretamente beneficiadas
com a implantao do SUS e, nessa medida, no tinham incentivos concretos para apoiar de forma mais
efetiva o sistema pblico.
A proposta de um sistema de sade igualitrio
chocou-se com o legado histrico de uma sociedade
marcada pela diferenciao e pela segmentao no
prprio campo da ateno sade, no qual o processo de incluso se deu pela incorporao de segmentos privilegiados dos trabalhadores assalariados.
Como destaca Mendes (2001), as reformas sanitrias possuem um forte componente ideolgico e expressam valores solidaristas vigentes, que, grosso
modo, opem-se a valores individualistas e auto-interessados. No caso brasileiro, a reforma foi de inspirao claramente solidarista, mas no se pode dizer que esses valores eram generalizados tanto na
elite governante como na sociedade organizada. Ao
contrrio, como herana de polticas anteriores, tinham se desenvolvido prticas e, conseqentemente, valores pouco solidaristas e no se constitura
uma demanda de ateno universal entre os segmentos organizados dos trabalhadores. A origem da assistncia sade, calcada na diferenciao, primeiro no mbito da assistncia pblica atravs dos Institutos de Aposentadoria e Penso at os anos 1960
e, posteriormente, a partir da distino entre trabalhadores cobertos por planos privados no mbito das
empresas, tambm como resultado de incentivos go-

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vernamentais, e os cobertos pela assistncia pblica,

no favoreceu a constituio de uma identidade coletiva e de valores que enfatizassem a solidariedade e o igualitarismo que pudessem dar suporte
reforma, que, pelo seu carter redistributivo, demandaria coalizes mais amplas. Concomitante implementao da reforma a demanda por assistncia
mdica diferenciada da pblica transformou-se em
item da agenda de negociao coletiva de diversas
categorias de trabalhadores, constituindo-se um
veto implcito ao modelo pblico e universal e fortalecendo a assistncia diferenciada prestada pelas
empresas (Costa, 1995).
O projeto de ruptura no padro de interveno estatal na rea da sade e a concretizao da agenda
redistributiva e universalista confrontaram-se com o
desenho histrico da cidadania regulada, ao mesmo
tempo que no existia um projeto nacional de desenvolvimento que tomasse a questo da desigualdade e
da excluso como o cerne da questo democrtica
Fleury (1997, p.34)
Embora a postura oficial do movimento sindical
mais combativo, representado pela Central nica dos
Trabalhadores, seja a de defesa do sistema pblico e
de direitos igualitrios, na prtica, isso no se traduz
em mobilizao efetiva pela concretizao dos princpios do SUS. A discusso da sade no cotidiano dos
sindicatos tem se centrado nas questes da sade do
trabalhador, vinculadas s condies de trabalho e aos
benefcios previdencirios, que passaram a consumir
muito das energias do movimento sindical, diante da
sua vulnerabilidade e do acmulo de perdas com o
aumento do desemprego desde os anos 1990. Pela participao nos fruns colegiados da estrutura do SUS,
as lideranas do movimento sindical integram-se ao
SUS, mas a questo no parece ter atingido a categoria como um todo, demonstrando contradio entre
os interesses imediatos e a orientao poltico-ideolgica de defesa das aes pblicas de cunho universalista. Cada vez mais desenvolve-se o que uma liderana sindical chamou de cultura de planos de sade,
que se tornou uma demanda dos trabalhadores e que
dificilmente encontra resistncia das empresas
(Sintel, 2002).
Esse paradoxo se evidencia mais expressiva por
se tratar de atores encarregados da operacionalizao
da assistncia mdica pblica, nas entidades repre-

sentativas dos servidores pblicos das instituies

previdencirias, que so cobertos pela GEAP, o maior
plano de sade na modalidade de autogesto do pas e
um dos mais antigos. Apesar da defesa radical de um
sistema nico e pblico nos fruns formais da categoria, na prtica, os beneficirios da GEAP sempre defenderam duramente o que consideravam direitos adquiridos de uma assistncia mdica diferenciada e de
maior qualidade (GEAP, 1990; Menicucci, 1987 2).
A descentralizao tem provocado o surgimento
de novos apoiadores do SUS no nvel das prefeituras e
das instncias colegiadas, que se organizaram a partir de definies legais no sentido de incluir a participao da sociedade na gesto do SUS. Esse processo
de constituio de novos sujeitos na arena da sade
muito recente para que possa surtir resultados que
alterem a dinmica poltica para reforar o SUS em
detrimento do processo de segmentao das clientelas decorrente do fortalecimento do setor privado a
partir dos anos 1960 e, de forma acentuada, nas dcadas seguintes. Ainda nessa arena local, funcionrios
das prefeituras e membros dos conselhos de sade,
em muitos casos, tambm esto cobertos por planos
de sade coletivos, assumindo freqentemente posies corporativas (Fundao Joo Pinheiro, 1998).

O Financiamento do SUS como

Forma de Inviabilizao Sistmica
A operacionalizao da reforma da poltica de sade
implicava transformaes poltico-institucionais e
organizacionais de grande envergadura, sendo o grande esforo inicial promover a descentralizao. Para
o alcance dos objetivos finalsticos da reforma, o financiamento um recurso imprescindvel, envolvendo no apenas o volume, mas a forma de repasse dos
recursos do governo federal para estados e municpios, uma vez que a descentralizao se fez na dependncia dos recursos federais, principais responsveis
pelo financiamento das aes de sade: cerca de 80%
at o final da dcada de 1980 e 70% na dcada de 1990
(MS/Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, 2001:5); reduzindo-se recentemente para 52% (MS/
SCTIE-DES, apud Conasems, 2004).

A questo do financiamento tornou-se o calcanhar de Aquiles para a efetivao da reforma, pois

no foi garantido maior aporte de recursos necessrios para efetivar a universalizao de cobertura e a
realizao dos investimentos necessrios ampliao
da rede pblica de servios. A ausncia de fontes estveis de financiamento, os constantes atrasos nos
repasses da Unio para estados e municpios levou a
uma degradao da qualidade dos servios bastante
acentuada nos primeiros anos do SUS.
s deficincias do financiamento tm sido creditadas as principais dificuldades para a implantao
do SUS. Em um contexto de programas de estabilizao e de ajuste fiscal, caracterizado por cortes nas
despesas pblicas, particularmente, nos gastos sociais, tornou-se sedutor atribuir a esse panorama geral
a deficincia de recursos para a viabilizao do SUS.
Reconhecendo esses constrangimentos, cabe indagar em que medida havia de fato a inteno governamental de implantar os dispositivos formais da poltica de sade, mas que seria inviabilizada pelas limitaes financeiras. O argumento desenvolvido neste
artigo que mesmo no negada no discurso, nem mesmo tendo sido objeto de uma reduo programtica, a
ateno sade universal e igualitria foi objeto de
veto implcito e de inviabilizao sistmica, por analogia com a noo de reduo sistmica das polticas
do estado de bem-estar, utilizada por Pierson (1994).
Com essa expresso, Pierson refere-se s estratgias
indiretas para a reduo de polticas cujas conseqncias so sentidas apenas em longo prazo e que parecem ter sido muito mais importantes nas tentativas de desmantelamento do Estado de bem-estar do
que nos esforos de reduo programtica explcita
dos programas sociais.
A ausncia de mecanismos efetivos e estveis para
o financiamento do SUS funcionou como um mecanismo indireto para a reduo de seu alcance e efetividade mesmo que no discurso dominante, em geral, no
so questionados os fundamentos bsicos do SUS.
Algumas tentativas de mudanas estruturais no SUS,
relacionadas aos princpios da universalidade e da
integrao da ateno, partiram do governo federal,
mas no lograriam apoio para serem encaminhadas,

2 MENICUCCI, Telma M. G. Assistncia patronal: a negao da previdncia social no seu prprio seio. Belo Horiozonte: Departamento
de Sociologia e Antropologia da FAFICH-UFMG, 1987.

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006 77

como a PEC 32, que propunha alterar o artigo 196 da

Constituio e que visava estabelecer limites ao direito sade e restringir o dever do Estado na proviso
das condies para seu exerccio (Barros, 1998).
Com o panorama poltico, normativo e institucional descrito, no razovel supor que houvesse, de fato,
a inteno de reverter as caractersticas do modelo de
ateno sade. Dado o custo poltico de uma reduo
programtica das propostas do SUS, em um quadro de
consolidao da democracia, a estratgia indireta de
inviabilizao sistmica, no garantindo o aporte de
recursos necessrios operacionalizao do SUS, parece consistente. A descrio da trajetria do financiamento feita a seguir esclarece este argumento.
Ao definir um oramento especfico para a Seguridade Social, que, alm da Sade, inclui a Previdncia
e a Assistncia, a Constituio buscou assegurar fontes para seu financiamento, mas s restries oramentrias, somou-se o desvio de recursos da seguridade
social por diferentes mecanismos, como: sonegao ou
inadimplncia por parte das empresas; utilizao de
recursos da seguridade social para cobrir despesas do
oramento fiscal ou de outros Ministrios; e reteno
de recursos do seu oramento. Em funo das perdas
decorrentes do novo federalismo fiscal, aps a Constituio de 1988, que transferiu recursos para estados e municpios, a Unio passou a disputar os recursos das contribuies sociais que representam mais
da metade da sua receita tributria.
A prpria configurao institucional da destinao de recursos para o segmento sade tornou-o fragilizado diante do segmento previdencirio da Seguridade Social e do Executivo Federal, na medida que no
era o arrecadador de nenhuma de suas receitas e no
foram definidas vinculaes explcitas para a sade
dentre as diversas fontes que compem o oramento
da seguridade. A partir de 1988, houve um crescimento acentuado dos valores arrecadados pela Seguridade
Social, mas que no se refletiu na mesma proporo
no segmento sade, o qual se caracterizou por grande instabilidade na alocao de recursos federais (Fundao Joo Pinheiro, 1999; Lucchesi, 1996).
Sob a alegao de que tinham designao exclusiva para o pagamento dos benefcios previdencirios
(aposentadorias e penses), a partir de maio de 1993,
o Ministrio da Previdncia Social suspendeu
unilateralmente o repasse dos recursos sobre a folha

78 Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006

de pagamento para o custeio das aes de sade. Nesse

mesmo ano, o presidente da Repblica vetou o artigo
da Lei de Diretrizes Oramentrias, que destinava 30%
dos recursos do Oramento da Seguridade Social para
a sade, conforme previsto nas disposies transitrias
da CF, sob a alegao de ser contrrio ao interesse nacional.
Outras fontes do Oramento da Seguridade Social,
como a contribuio sobre o Lucro Lquido e a Contribuio do Financiamento Social, alm de disputados
por outras reas do governo, enfrentaram questionamento jurdico no meio empresarial no incio dos anos
1990, cuja conseqncia foi a indisponibilidade desses recursos por algum tempo. A crise gerada nesse
momento provocou uma discusso sobre a necessidade de novas e estveis fontes de financiamento para a
sade. Mesmo supondo que a efetivao da reforma
sanitria nos termos propostos por seus idealizadores
no figurasse na agenda concreta de aes e escolhas,
o mau funcionamento do sistema de sade pblico
passou a ser uma das faces mais vulnerveis da poltica social do governo. Apesar dos avanos expressivos em termos de cobertura, da realizao de servios, dos ganhos nos indicadores de sade e da maior
racionalidade e eficincia na gesto dos recursos propiciadas pela descentralizao e incorporao do controle democrtico por meio do modelo de gesto participativa que fez parte da reforma, os problemas do
SUS ganharam muita visibilidade e passaram a ser
denunciados em diferentes perspectivas.
A partir de um diagnstico da crise, centrado no
financiamento, na segunda metade da dcada de 1990,
as evidncias e as crticas sobre insuficincia e irregularidade dos recursos destinados ao SUS ganharam
maior visibilidade e propostas alternativas entraram
na agenda pblica. Sob forte presso do ento ministro da Sade, Adib Jatene, para a criao de uma fonte
adicional de recursos para financiamento do SUS, que
redundou em sua demisso por incompatibilizao
com a rea econmica do governo, e contando com fortes resistncias tanto no Congresso quanto nos diferentes segmentos sociais a serem afetados, foi instituda, em 1996, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), mediante a Emenda
Constitucional n. 12/1996 que, na sua primeira verso, definia que a receita proveniente dessa arrecadao deveria ser destinada integralmente para o finan-

ciamento das aes e dos servios de sade. Sua aprovao ocorreu sem mobilizao social ampla. Ao contrrio, grupos de presso ligados ao empresariado,
mdia e a outros posicionaram-se contrrios ao vigor
(Goulart, 1996). A oposio era previsvel, uma vez que,
ao ser uma nova tributao a incidir sobre as movimentaes bancrias, atingiria exatamente os setores que, na sua maioria, no se constituam em usurios do SUS a estimativa de que a CPMF atingisse
aproximadamente 18% da populao, apenas a parcela que mantm contas na rede bancria nacional. Considerando que cerca de 25% da populao coberta
por planos de sade privados e que essa cobertura tem
uma relao com nveis de renda e qualidade do emprego (PNAD, 1998), razovel supor que exista uma
sobreposio entre esses dois grupos.
Entretanto, a nova fonte, que deveria constituir um
recurso supletivo, tornou-se substitutivo, na medida
que passaram a ser desviados recursos de outras fontes do oramento da Seguridade Social, que em grande parte se destinavam ao setor sade, como o Cofins
e a Contribuio Social sobre o Lucro de Pessoas Jurdicas. Em 1996, a execuo oramentria do Ministrio da Sade foi de 14,4 bilhes de reais, sem a CPMF.
Em 1997, esse oramento passou a ser de 20,5 bilhes
de reais, com uma estimativa de arrecadao inicial de
aproximadamente 5,3 bilhes de reais da CPMF. Todavia, a arrecadao da CPMF no ano de 1997 foi de 6,7
bilhes, valor 1,4 de bilho superior ao inicialmente
previsto. Soma-se a este fato o contingenciamento de
1,7 bilho no oramento do Ministrio da Sade, que
executou apenas 18,8 bilhes em 1997. Isso significa
que, em 1997, a sade teve 3,1 bilhes de reais a menos,
sendo 1,4 bilho de excesso de arrecadao da CPMF e
1,7 bilho de corte no oramento aprovado no Congresso Nacional (Fundao Joo Pinheiro, 1999, p.129).
A ausncia de fluxos regulares de recursos para a
sade gerou um movimento nacional, conhecido como
Movimento SOS SUS, em torno da vinculao de recursos para o setor. Contando com a resistncia da
rea econmica do governo, a proposta s se constituiu norma legal com a aprovao da Emenda Constitucional n. 29/2000, que garantia recursos mnimos
para o financiamento do SUS, sob a forma de vinculao de recursos oramentrios dos diversos nveis de
governo. Aps sete anos de tramitao de vrias PECs,
a discusso s avanou no Congresso a partir de 1998,

aps obter o apoio explcito do presidente da Repblica e por presso do ento ministro da Sade, Jos Serra, oriundo da rea econmica e pertencente ao partido do presidente, que exerceu o papel de policy advocate da Emenda.
A mobilizao pela obteno de recursos para o
financiamento do SUS envolveu principalmente os
gestores municipais e estaduais, os Conselhos de Sade dos trs nveis de governo, os conselhos de secretrios de sade e as entidades representativas de prestadores de servios e de profissionais de sade, atores
que, direta ou indiretamente, seriam beneficiados pela
EC, embora por diferentes razes: os gestores, por estarem premidos pela demanda de servios e pela escassez de recursos, e os prestadores de servio, insatisfeitos com a remunerao de seus servios pelo Poder Pblico, vendo nessa PEC uma possibilidade de
aumentar seus rendimentos pela garantia de maior
estabilidade no financiamento da sade. No Congresso, contou-se com o apoio da Frente Parlamentar
de Sade, de carter informal e multipartidria, alm
de outras entidades, como a CNBB e o Frum de Trabalhadores.
Com a presso do chefe do Executivo, quando era
muito criticado por ter negligenciado as questes sociais, e sob a conduo do presidente da Cmara, foi
realizado um acordo suprapartidrio para aprovar, em
tramitao acelerada, tal como queria o ministro da
Sade e com modificaes consensuadas entre lideranas partidrias e governo, a PEC n. 82/95, do deputado Carlos Mosconi, do partido governista. Apesar da existncia de divergncias entre ministros e
forte resistncia de governadores, por significar a vinculao de recursos em um quadro de difcil situao
financeira dos estados, a PEC foi aprovada, com encaminhamento unnime de todos os partidos. Veja depoimento colhido em entrevista com Rafael Guerra
(2002), mdico, deputado federal integrante da Frente Parlamentar da Sade:
Fomos ao Presidente do Congresso, ao Presidente da
Cmara, ao Ministro da Sade, ao Ministro do Planejamento, ao Secretrio da Casa Civil, ao Secretrio
Geral da Presidncia, ao Jos Serra (...) e a movimentao foi se ampliando, com a participao da Pastoral da Igreja, da Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e os outros Conselhos de
Especialidades, o Conass (Conselho dos Secretrios

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006 79

Estaduais de Sade), o Conasems (Conselho Nacional

de Secretrios Estaduais de Sade). Houve audincias pblicas, passeatas, reunies com bancadas dos
partidos (...) Isso durou quase um ano. Ao final, depois de todas as resistncias do Ministrio da Fazenda e do Ministrio do Planejamento que eram contra
as vinculaes oramentrias, por engessar o oramento e impedir o Ministro do Planejamento de tomar
decises sobre as prioridades do Governo , depois de
vencer todos os problemas, de discutir exaustivamente o assunto, o Presidente da Republica apoiou a votao da emenda constitucional, com a condio de que
ela implicasse tambm o financiamento pelos Estados e Municpios.
Embora a EC 29 no tenha sido proposta diretamente pelo Executivo, ele no deixou de definir a agenda tanto no contedo substantivo quanto no ritmo de
sua aprovao. A emenda sofreu as alteraes propostas pelo Executivo que conseguiu definir uma descentralizao dos encargos financeiros com sade e preservar a Unio de uma vinculao mais explcita de
recursos para a sade. Substantivamente, apenas para
os estados, municpios e Distrito Federal foi estabelecida uma vinculao de recursos oramentrios, mediante a destinao de um percentual definido dos
seus oramentos para o custeio das aes de sade a
ser atingido de forma gradual. Para a Unio, a EC 29/
2000 definiu provisoriamente uma ampliao percentual dos gastos absolutos efetuados pela Unio no ano
anterior e remeteu para uma Lei Complementar a definio dos percentuais mnimos a serem alocados na
sade. Com esse adiamento, a definio dos encargos
federais com sade foi deixada ao sabor da conjuntura poltica, mantendo-se, em certa medida, a vulnerabilidade do oramento da sade, na medida em que os
recursos federais ainda eram majoritrios para o custeio das aes de sade.
A mudana de postura do Executivo federal, ao
passar a defender a aprovao da vinculao de recursos para a sade, no sugere uma inteno de ampliar
os gastos federais para o custeio do sistema de sade.
Ao contrrio, evidencia, em primeiro lugar, o propsito de deslocar a questo do financiamento da sade
do nvel federal para as instncias subnacionais de
governo, forando-as a ampliar sua participao no
gasto em sade e, em segundo lugar, a inteno de desvincular da sade os recursos da CPMF, o que exigi-

80 Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006

ria como contrapartida o estabelecimento de nova fonte de custeio para o setor. A tentativa de tramitao
acelerada da EC coincide com a aproximao do trmino da vigncia da CPMF, aprovada inicialmente
para ser provisria e destinada sade, mas que, de
fato, tornara-se uma importante fonte de receitas para
o governo federal. Prorrogada, por meio da EC 21/1999,
os recursos decorrentes da arrecadao da CPMF passaram a ser direcionados para o custeio da Previdncia Social, deixando legalmente de ter a destinao
exclusiva para a sade, que justificara sua criao. As
intenes do governo federal transparecem em depoimento do ministro da Sade em audincia pblica
realizada em maio de 1998, durante os trabalhos da
Comisso Especial constituda para proferir parecer
PEC 29, conforme estabelece a legislao, realizada
antes da alterao da CPMF:
(...) alm da necessidade de um mnimo Nacional [para
financiamento do SUS], seria muito importante um
mnimo federal para que tivssemos propores entre
Unio, Estados e Municpios... A CPMF no uma receita especfica da sade. Alis, o Congresso Nacional no a aprovou como tal. O Congresso aprovou uma
receita da Seguridade Social. Portanto, a CPMF, hoje,
est financiando dficit da Previdncia.
Essa mudana foi mais um veto implcito ao setor
sade, ao mesmo tempo que, por meio de um jogo de
contradies, defendia-se e conseguia-se, aparentemente, a aprovao de mais recursos para a sade. A
desconfiana sobre a inteno do governo de solucionar o problema de financiamento do SUS foi claramente expressa por parte dos parlamentares oposicionistas e at os da base governista durante a tramitao
da PEC Sade. Essa desconfiana baseava-se em um
conjunto de aes em sentido contrrio, como os constantes contingenciamentos do oramento da sade, a
utilizao dos recursos arrecadados com a CPMF fora
do setor sade e a reteno de recursos da seguridade
social para o Fundo de Estabilizao Fiscal. Alm disso, outras decises governamentais no sugeriam
uma postura de fortalecimento do setor pblico, como:
a regulamentao dos planos e seguros de sade,
concomitantemente discusso da vinculao de recursos para o financiamento do SUS, que apontou o
interesse de alavancar o crescimento do mercado privado de assistncia sade; a abertura de hospitais
pblicos, particularmente os universitrios, para cli-

entelas privadas via convnios como forma de arrecadar recursos adicionais e que tinha como conseqncia a restrio de vagas para pacientes do SUS; e a proposta de transformar os hospitais pblicos em organizaes sociais juridicamente privadas, a fim de
torn-los mais eficientes e auto-sustentveis.
A forma de cumprimento da EC 29 sugere a falta
de empenho governamental para solucionar o problema do subfinanciamento do SUS. Uma forma de frear
o aumento de recursos da Unio para o sistema de sade pblico deu-se mediante conflito intraburocrtico
entre diferentes interpretaes da legislao. Se, no
caso da vinculao dos recursos estaduais e municipais a legislao foi auto-aplicvel, para os recursos
da Unio, exerccios 2001/2004, perodo de transio
at a definio de Lei Complementar, a implementao foi polmica. No momento de implantao da
reforma, Embora o texto legal no sugerisse dvidas
sobre a forma de clculo dos recursos mnimos a serem aplicados pela Unio, houve um choque entre duas
interpretaes jurdicas. Por um lado, coincidiam as
interpretaes da Procuradoria Geral da Fazenda Nacional/Ministrio da Fazenda, apoiada por parecer da
Advocacia Geral da Unio e, por outro, a interpretao
da Consultoria Jurdica e da Subsecretaria de Planejamento e Oramento do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Sade e do Tribunal de Contas da
Unio, defendida pela chamada Bancada da Sade
no Congresso Nacional. A controvrsia est centrada
principalmente na base de clculo a ser utilizada para
os valores sobre os quais a Unio dever aplicar os
aumentos anuais dos recursos aplicados na sade.
A divergncia intraburocrtica relativa interpretao da forma de aplicao da emenda constitucional
na definio concreta dos montantes a serem alocados
pelo governo federal aponta para a inexistncia de um
projeto global de governo para a concretizao do SUS,
explicitada pela divergncia entre as agncias encarregadas da poltica econmica e da sade. Na prtica,
o governo tem adotado como referncia para a fixao
dos tetos oramentrios para o setor sade a interpretao da Procuradoria Geral da Fazenda Nacional e da
Advocacia Geral da Unio, deciso que se traduz em
prejuzos para o setor. Um documento do Conasems
(2004) apontou o valor de R$ 1,8 bilho como diferena
acumulada no no-cumprimento, por parte do governo
federal da EC 29, nos anos de 2001, 2002 e 2003, ado-

tando a interpretao do TCU. A transferncia de parte

da responsabilidade do custeio da sade para as instncias subnacionais de governo vem ocorrendo de
forma acentuada para os municpios que, em grande
parte, desde o ano de 2000 j vm cumprindo o previsto na EC 29 (SIOPS). Grande parte dos estados no
est cumprindo as determinaes da emenda, em funo da falta de disponibilidade de recursos, em uma
conjuntura caracterizada pelo endividamento e pelo
alto comprometimento das suas receitas.
Tudo indica que os aportes adicionais de recursos,
esperados a partir da EC 29, no tm sido significativos a ponto de reverter o quadro de subfinanciamento
do SUS, particularmente, para garantir recursos para
investimentos ponto frgil do sistema. Est tambm
na dependncia da Lei Complementar a definio das
formas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual e municipal. Em 2004, terminou o perodo de transio
previsto na EC 29 e comeou a tramitar um Projeto de
Lei que a regulamenta. O projeto prev a aplicao de,
no mnimo, 10% das receitas correntes da Unio, o que
significaria um aumento do montante que vem sendo
aplicado. A julgar pelo debate recente durante a tramitao da proposta de Reforma Tributria, ocasio
em que os estados tentaram alterar as vinculaes de
receita, parece pouco provvel que essa vinculao
tambm de recursos da Unio seja aprovada dessa forma. Isso mostra que a participao dos entes federados no financiamento do SUS continua sendo contestada. Caso essas questes no sejam resolvidas, a EC
29 corre o risco de ser mais uma definio meramente formal para a viabilizao dos princpios constitucionais relativos sade, persistindo a sua inviabilizao sistmica.

Constrangimentos Institucionais:
efeitos de feedback sobre a rede de
servios e perfil dos usurios, e
efeitos cognitivos
Em funo de sua prpria natureza, a efetivao da
poltica de sade implica a existncia de uma rede
prestadora de servios. As caractersticas e a evoluo dessa rede evidenciam que as conseqncias das
decises governamentais anteriores constituem en-

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006 81

traves de natureza estrutural efetivao dos dispositivos constitucionais. As polticas estabelecidas a

partir dos anos 1960 forneceram incentivos e recursos que facilitaram a expanso da rede prestadora privada, o que teve como seu principal efeito a consolidao de uma forte dependncia do setor privado para
a realizao de procedimentos de maior complexidade. A opo do passado pela compra de servios, principalmente hospitalares, tendeu a ser readotada, na
medida que no se desenvolveram capacidades estatais para uma opo diferente. A forte penetrao dos
interesses dos prestadores privados nas instituies
governamentais, atravs dos anis burocrticos da
Previdncia Social, garantiu que esses interesses fossem protegidos, e no se desenvolveu uma ao reguladora eficiente para garantir a preservao do interesse pblico na compra de servios.
A universalizao da assistncia e a definio da
sade como relevncia pblica, que caracterizaram a
reforma do final dos anos 1980, no foram acompanhadas da efetiva publicizao da rede prestadora, seja pela expanso da rede estatal em nveis e na diversidade exigidos seja pela incorporao da rede privada de acordo com critrios pblicos. Ao longo das duas
ltimas dcadas, ocorreu a ampliao da rede pblica,
principalmente, ambulatorial, que cresceu aproximadamente 80%, aps 1988, bem mais do que o crescimento dos estabelecimentos com internao, que tiveram uma expanso de aproximadamente 42% (AMS/
IBGE, 1988, 1989, 1990, 1992, 1999, 2002)3. Essa
expanso mostra o esforo efetivo para a universalizao da assistncia, a partir da garantia de acesso
ateno primria e pode tambm ser relacionada ao
aprofundamento do processo de descentralizao, gerando maior presso sobre os governos locais para o
atendimento das demandas de assistncia, sendo esse
tipo de ateno prescindvel de investimentos de maior
vulto, inacessveis a esses governos. A expanso da rede hospitalar apenas pontual, e no h indcios de que
a situao possa se alterar, tanto em funo da limitao de recursos destinados a investimentos como por
no ser considerada questo na agenda pblica.
O legado dessa escolha do passado gerou, na atualidade, a necessidade de regulao governamental

mais forte para, de fato, publicizar a rede privada disponvel para o SUS, fazendo valer o interesse pblico
em funo do imperativo legal de garantir o acesso
universal. As limitaes para uma regulao mais efetiva so grandes e incluem dificuldades operativas do
sistema pblico para definir sua demanda, negociar
servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em uma relao que
ainda no tem regras definidas nem desenvolveu a capacidade reguladora entre os gestores pblicos. As
restries polticas so tambm significativas na medida que o setor privado, com forte tradio de autoregulao ou de regulao governamental, limitada
definio de preos e controle da produo dos servios e impe fortes resistncias. A resistncia dos prestadores, a falta de atuao concertada dos agentes
pblicos para uma regulao mais rigorosa e efetiva
das relaes com a rede privada e a repetio inercial
dos padres de regulao anterior caracterizam a persistncia de uma relao ainda bastante frgil, que
garanta a regularidade na prestao pelo sistema pblico dos servios de sade de maior complexidade,
para os quais grande a dependncia da rede privada.
Essas resistncias so favorecidas pelo formato
dual da assistncia sade, constituda por essa mistura de privado e pblico, pois aos prestadores de servios existe a alternativa do mercado de planos de sade, que permite prescindir do SUS. A trajetria da assistncia sade no Brasil levou ao desenvolvimento
de um mercado de servios de sade com vrios agentes privados tanto para a demanda como para a produo de servios. Nesse mercado, o setor pblico acabou se tornando mais um, embora maior, agente comprador de servios, na medida em que no se configurou uma assistncia pblica de fato universal, mas um
modelo hbrido. Embora a natureza jurdica dos estabelecimentos hospitalares no impea por si s a
publicizao da rede ou dos servios contratados, a
configurao institucional do sistema de sade coloca constrangimentos para que se consiga fazer prevalecer o interesse pblico sobre o privado. A implantao do contrato de direito pblico na relao com o
setor privado, definido na Constituio, ainda no se
tornou realidade nacional ou geral. Mesmo com sua

3 PEQUISA de Assistncia Mdica Sanitria - AMS/IBGE. Anos: 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987,
1988, 1989, 1990, 1992,1999.

82 Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006

existncia no h alterao significativa na relao

governoprestador privado, que ainda ocorre com uma
priorizao da lgica privada da oferta, e no a lgica
da demanda ou das necessidades da populao. A falta de controle sobre o setor privado expressa-se tambm na persistncia de mecanismos para garantir o
acesso a atendimentos hospitalares, que fogem s regras universalistas do SUS, e favorecem o atendimento de segmentos privilegiados da populao, caracterizando uma forma perversa de interpenetrao entre o sistema pblico e o privado.
Como outro efeito de feedback da poltica de sade, sugerido a partir de pesquisa qualitativa com uma
amostra de pessoas (Menicucci, 2003), a trajetria
dual da assistncia e a experincia com os seus dois
formatos tm efeitos cognitivos sobre os usurios e
no apenas sobre os gestores, ao influenciar a percepo e conformar as imagens sobre o sistema de sade. Embora existam diferenas acentuadas entre a
avaliao dos servios de sade efetivamente utilizados e a opinio sobre eles, a imagem geral sobre o sistema pblico, construda a partir da comparao com
o privado, bastante negativa. A falta de sintonia entre as avaliaes sobre a qualidade dos servios pblicos utilizados, na sua maioria bastante positivas,
e as opinies expressas sobre eles apontam para a fora de representaes construdas e alimentadas sobre o caos da sade no Brasil, entendendo-se, por
isso, a partir de uma reduo sumria, os servios
prestados pelo SUS.
Expresses das restries ao acesso so as queixas
reiteradas sobre filas e demora no atendimento, elementos que acabam caracterizando o sistema pblico,
em contraponto imagem explicitada a respeito do
sistema privado, cujas principais qualidades identificadas so exatamente a comodidade e a presteza do
atendimento.
A diferena entre a imagem e a realidade do atendimento expressa-se de forma mais aguda entre aqueles que no so usurios do sistema pblico, que, em
geral, so os que tm a pior opinio sobre ele, o que
a justificativa para a insero no sistema privado para
quem tenha condies para isso. Por sua vez, as opinies sobre os planos privados no so muito positivas, pois recebem crticas quanto ao seu carter lucrativo em detrimento da preocupao assistencial, o que
se traduz em restries de cobertura e preos muitos

altos. A insero na assistncia privada aparece no

como uma opo pelo mercado, mas como uma necessidade diante da baixa qualidade da assistncia pblica, e o desejo da maioria dos entrevistados. A
ambigidade jurdico-institucional da assistncia
sade do pas acaba, assim, por se reproduzir no discurso da populao, tambm crivado de ambigidades.
Essa anlise das imagens e das opinies sobre a
assistncia pblica e privada, embora seja extrada
de uma amostra no representativa, sem condies
de generalizao, sugere a hiptese de que essa percepo dos dois sistemas assistenciais tenha como
conseqncia o baixo apoio fornecido pela populao
ao sistema pblico, mesmo que no nvel formal reproduzam a noo consagrada na Constituio, ao
reafirmarem que a prestao de servios de sade
um direito que deveria ser garantido pelo Poder Pblico ao cidado. logicamente plausvel supor que
a contrapartida do fraco apoio ao sistema pblico
seja o reforo do privado, se no como integrado ao
iderio da assistncia, mas a partir de uma descrena no pblico. Atuaria, tambm, como alternativa supostamente realista, ou mais adequada do ponto
de vista da relao meios/fins, mas que, de fato, traduz as imagens construdas a partir da insero no
sistema privado, e no necessariamente como decorrncia da utilizao do sistema pblico, o que nunca
foi uma realidade para uma expressiva parcela da populao que transitou da medicina liberal para os
planos privados.
Expresso e consolidao dessa dualidade, bem
como do volume e importncia que o segmento privado assumiu, concomitantemente s mudanas institucionais no sentido de implantao do SUS, na dcada
de 90 ganhou relevo o debate envolvendo diferentes
atores, tanto governamentais quanto da sociedade civil, sobre a regulamentao da assistncia mdica
supletiva. Esse debate culminou com a promulgao
da Lei 9665, em 6/1998, que dispe sobre os planos
privados de assistncia sade. Em vez de um indicativo simplista de fracasso do SUS, a regulamentao mostra que se tratou de colocar sob o controle
governamental atividades que j estavam suficientemente institucionalizadas, de forma que o dispositivo constitucional que garantiu a assistncia pblica
a todos por si s no desmoronaria. A regulamentao
no far nada mais do que completar o processo de

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006 83

consolidao do sistema de sade dual do pas, confrontando a lgica da assistncia mdica como uma
mercadoria ou um produto lgica do SUS, baseada
na noo de direito de cidadania, formalizando as conseqncias de processos e de decises anteriores e,
principalmente, o arranjo dual.

Concluses
O processo de implementao da reforma da poltica
de sade definida na CF 1988 teve incio na dcada de
1990 e simplesmente a traduo concreta de decises, mas um processo ainda de formulao da poltica de sade. Neste sentido, refletem no apenas os
efeitos do contexto poltico-econmico de ajustes e a
reconfigurao da agenda pblica, mas principalmente os efeitos de feedback das polticas de sade anteriores, que se traduziram na ausncia de suporte poltico, no subfinanciamento e na incapacidade de
publicizao da rede de servios, os quais funcionaram como constrangimentos implementao completa da reforma da poltica de sade nos termos de
seus formuladores. Dentro desses limites, foram tomadas decises cruciais que redefiniram a reforma,
sendo as mais significativas, o estabelecimento do
marco regulatrio da assistncia privada, que explicita a segmentao e derruba formalmente as pretenses universalistas, e, as relativas ao financiamento,
que ainda so objeto de disputa.
No momento de implantao da reforma, a falta
de suporte poltico efetivo de categorias sociais relevantes, seja por sua atuao no setor sade, ou seja,
por sua maior capacidade de mobilizao, pode ser
visto como um efeito da trajetria da poltica de sade, que teve como resultado a configurao de um sistema dual, pblico e privado, que segmentou os usurios a partir de sua insero em cada um deles. Como
umas das conseqncias dessa segmentao, constituram-se preferncias e representaes sobre o pblico e o privado pouco favorveis ao SUS.
O movimento sanitrio, mentor principal da mudana, no se constituiu como grupo de interesse, mas
como conjunto de pessoas e instituies que em um
momento singular de refundao democrtica, partilharam um conjunto de valores ticos e de propostas
polticas e tcnicas com o objetivo de democratizao
do sistema de sade. Essa identidade foi forjada na

84 Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006

conjuntura autoritria, que permitiu a minimizao

dos interesses particularistas, mas mostrou sua fragilidade e descontinuidade no momento de implantao da reforma sanitria, quando as alianas mais
amplas no lograram se sustentar. Aps a redemocratizao, as diferentes clivagens explicitaram-se e no
se conseguiu mais uma homogeneidade de propostas,
tanto pelas fraturas ideolgicas internas do movimento sanitrio e do movimento popular quanto pela retomada das questes meramente corporativas de atores que se tinham aglutinado ao movimento, particularmente, os profissionais mdicos e os trabalhadores e os sindicatos com maior nvel de organizao e
maior poder de barganha. Esses, embora mantivessem
o apoio ideolgico ao SUS, no perodo de implementao, de fato no tinham muitos incentivos para uma
transformao publicista da assistncia sade que,
pelo menos em curto prazo, lhes traria perdas objetivas, na medida em que, na sua maioria, deveriam estar vinculados a planos de sade empresariais, a essa
altura institucionalizados e constituindo-se, muitas
vezes, em objeto de negociao coletiva.
Por sua vez, os provveis usurios do SUS, os segmentos excludos da assistncia privada, seja pela
menor renda ou pela forma de insero mais precria
no mercado de trabalho, no demonstraram capacidade de mobilizao que pudesse dar sustentao
reforma, que, por suas caractersticas redistributivas,
demandaria coalizes mais amplas, particularmente
em uma situao institucionalizada de diferenciaes
e privilgios.
Essa falta de suporte refletiu na ausncia de uma
demanda universalista entre os trabalhadores e as categorias profissionais que traduzisse a existncia de
uma identidade coletiva e o desenvolvimento de valores solidaristas que pudessem se expressar no apoio
efetivo proposta do SUS. Nada disso foi favorecido
pela trajetria de expanso dos direitos sociais no
pas, entre eles a assistncia sade. Esta, ao contrrio, se deu com base em um modelo meritocrtico, desenvolveu-se favorecendo as demandas corporativas
no mbito das instituies previdencirias e, aps o
surgimento e desenvolvimento da assistncia empresarial, tornou-se um benefcio particularizado, dependendo da forma de insero no mercado de trabalho.
O veto implcito implantao da reforma em sua
completa acepo no veio dos segmentos favoreci-

dos pela assistncia privada. Por meio de mecanismos

indiretos, particularmente, a indefinio e a ausncia
de fontes estveis de financiamento, o prprio governo no garantiu a viabilizao dos objetivos da reforma. A aprovao da EC 29/2000, que teoricamente vincula recursos dos trs nveis de governo para a sade,
no demonstra que a questo ter uma soluo satisfatria. Como a principal fonte de recursos para custeio da assistncia pblica de origem federal, as divergncias relativas base de clculo para a definio
da contribuio da Unio tm se traduzido em alocao de recursos aqum do esperado com a aprovao
da EC. A transferncia dos encargos financeiros para
as unidades subnacionais de governo sugere o menor
comprometimento do governo federal com o financiamento do SUS, caracterizando um processo de inviabilizao sistmica, mesmo que no se manifestem
propostas explcitas de reduo programtica do escopo do SUS. Por sua vez, o descumprimento da EC 29
por muitos estados sugere que as aes de sade ainda no se tornaram uma prioridade.
A conjuntura econmico-financeira no foi favorvel implantao do SUS, que, para sua efetivao,
necessitaria de uma ampliao de recursos proporcional expanso da clientela e de suas atribuies, o
que no foi propiciado pela situao de recesso econmica. Entretanto, isso no significa que o problema seja apenas a falta da capacidade de implementao, particularmente, financeira, pois isso pressupe que existiria, o objetivo estatal de implantao dos
dispositivos constitucionais, ou seja, um sistema pblico de carter universal e igualitrio. Ao que tudo
indica, um projeto publicista para a sade no se constituiu como objetivo governamental. Os princpios do
SUS conseguiram ser definidos como poltica de governo em funo de uma conjuntura privilegiada, caracterizada pela redemocratizao, mas sua implantao ocorreu em um quadro poltico dominado por
foras polticas conservadoras e em contexto marcado pela perda de apoio e legitimidade de polticas sociais universalistas e pela valorizao do mercado em
detrimento da ampliao da esfera de atuao do Poder Pblico.
Outros efeitos da trajetria da poltica de sade
impuseram constrangimentos objetivos na consolidao de um sistema de sade de fato nico. Se a ausncia de uma rede de servios coloca limitaes formais,

os costumes e os cdigos de conduta, desenvolvidos no

contexto de experincias com o sistema dual, oferecem
limitaes informais, podendo ser impenetrveis a mudanas no sentido de unificao da assistncia sade.
De algum modo, as escolhas do passado naturalizamse e conformam a preferncia por servios privados.
Entretanto, apesar das restries, o SUS foi se institucionalizando, inclusive pelo reconhecimento pblico do direito sade. Nesse processo, outros atores
se constituram e passaram a disputar espao na arena da sade, particularmente os gestores municipais
e estaduais e os conselhos paritrios, formados nos
trs nveis de governo como exigncia da legislao.
Alm desses, dada a importncia do SUS como o principal comprador de servios de sade, ele (o SUS) consegue apoio, pelo menos nas questes relativas ao financiamento, dos prestadores privados e dos profissionais de sade, cujos interesses so diretamente afetados pela poltica de sade. Esse apoio cheio de
ambigidades, na medida que dispensado da mesma maneira ao segmento privado uma vez que os segmentos pblico e privado partilham, em grande parte,
a mesma rede de servios.
Duas lgicas operam no processo de implementao da poltica de sade: uma publicista, que visa viabilizar o SUS, processo que de certa forma se tornou
irreversvel, e outra privatista, que visa ampliar a cobertura por planos e seguros de sade, constituindo,
ou consolidando dois segmentos diferenciados, que
se traduzem em duas estruturas institucionais. Os
dois processos confluem e conformam a poltica de
sade vigente, em um movimento ainda em formao
e que aponta para vrios desfechos possveis. As decises dos implementadores no contexto econmico, poltico e institucional em que operam apontam para a
distncia entre a concepo dos formuladores iniciais da reforma e sua implementao, que tem sido, de
fato, a consolidao de um sistema de sade dual.

Entrevistas
1. Rafael Guerra, mdico, Deputado Federal pelo PSDBMG, em 26/5/2002.
2. Ruth de Lourdes da Conceio Costa. Diretora de
Sade do SINTEL e membro do Coletivo de Sade
Intersindical da CUT/MG, em dezembro de 2002.
3. 90 moradores de Belo Horizonte, em junho de 2002.

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago 2006 85

Referncias
ALMEIDA, Clia Maria de. As reformas sanitrias dos
anos 80: crise ou transio? 1995. Tese (Doutorado) Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, 1995.
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Recebido em: 24/02/2006

Aprovado em: 06/06/2006

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