Cocos gram + *estafilococos /estrepitococos /enterococos

I - Staphylococcus spp.
As bactrias Gram-positivas, especialmente os cocos, esto entre os microrganismos mais
freqentemente isolados de amostras biolgicas humanas em laboratrios de microbiologia.
A famlia Micrococcaceae inclui quatro gneros:
Planococcus;
Micrococcus;
Stomatococcus;
Staphylococcus.
O gnero Staphylococcus composto de 37 espcies, 17 delas podem ser isoladas de
amostras biolgicas humanas (Quadro 1).
Os estafilococos so geralmente encontrados na pele e mucosas do homem e de outros
animais. Muitas espcies so isoladas de partes especficas do corpo humano ou de certos
animais, por exemplo: S. auricularis encontrado como parte da microbiota humana do conduto
auditivo e S. hyicuscausando dermatite infecciosa em sunos. Os estafilococos so cocos
Gram-positivos, podem se apresentar isolados ou aos pares, em cadeias curtas ou agrupados.
O aspecto macroscpico da colnia em meio slido, presena de pigmento e hemlise em gar
sangue de carneiro so caractersticas auxiliares na identificao destes microrganismos. So
imveis, anaerbios facultativos, no formadores de esporos e produtores de catalase.
Rotineiramente, o teste da catalase utilizado para diferenciar os estafilococos (catalase
positiva) dos estreptococos (catalase negativa). Entretanto, existem relatos na literatura
de Staphylococcus aureus catalase negativa relacionados a processos infecciosos, embora
raros, descritos em vrios pases, inclusive no Brasil. A catalase constitui um mecanismo de
defesa para a bactria contra clulas fagocitrias, porm no um fator essencial para a
sobrevivncia do S. aureus.
A identificao da espcie de estafilococos baseada em uma variedade de caractersticas
fenotpicas convencionais. As espcies mais importantes do ponto de vista clnico podem ser
identificadas com algumas provas especficas, como pigmentao da colnia, estafilocoagulase, fator clumping ou fator de agregao, prova da desoxiribonuclease, resistncia
novobiocina, fermentao do manitol, entre outras. A habilidade de coagular o plasma continua
sendo o critrio mais aceito e utilizado para identificar estafilococos patognicos associados
com infeces agudas, em geral, S. aureus em humanos e animais e S. intermedius e S.
hyicus em animais.
A acurcia dos sistemas comerciais disponveis (Vitek, MicroScan, Phoenix, API StaphIdent-System, Staph-Zym, API-Staph-Trac, Minitek e outros) para identificao das
espcies de estafilococos varia consideravelmente entre os estudos publicados. Atualmente,
mtodos de identificao por reao de cadeia de polimerase (PCR) so utilizados, apesar de
no estarem disponveis para a maioria dos laboratrios de rotina.
A identificao em nvel de espcie no grupo dos estafilococos coagulase negativa no
realizada rotineiramente no laboratrio clnico devido s dificuldades metodolgicas e alto
custo, sendo sua importncia relacionada principalmente com dados epidemiolgicos e
suspeita de resistncia aos glicopeptdeos. Situao especial ocorre com o S. lugdunensis, que
est associado com endocardite grave e alta mortalidade; neste caso, a identificao da
espcie fundamental para a interpretao do teste de disco difuso para sensibilidade
oxacilina, que diferente daquela preconizada para os outros estafilococos coagulase
negativa.

2. Importncia clnica
Os estafilococos esto entre os agentes mais freqentemente relacionados a enfermidades humanas. Os processos infecciosos mais comuns
incluem:

Pneumonias;

Bacteremias;

Infeces de pele e tecidos moles;

Infeces relacionadas ao uso de prteses e cateteres venosos;

Meningites.

A colonizao pode ser transitria ou persistente e pode se prolongar por longos perodos. Em algumas populaes especficas, como usurios
de drogas endovenosas, pacientes portadores de diabetes mellitus, pacientes em uso de cateteres venosos de longa permanncia e trabalhadores
da rea da sade, este microrganismo mais freqentemente encontrado como colonizante. Estes patgenos apresentam grande facilidade em se
disseminar nos ambientes intra e inter-hospitalares, pela facilidade de sobreviver no meio ambiente.
O grupo conhecido como estafilococos coagulase negativa freqentemente era considerado como contaminante no material clnico; entretanto,
nos ltimos quinze a vinte anos houve um aumento na incidncia de infeces de corrente sangunea por estes agentes e correlacionadas com
aumento da mortalidade e morbidade. A espcie coagulase negativa mais freqentemente isolada o Staphylococcus epidermidis, geralmente
associadas ao uso de materiais protticos e cateteres e so mais prevalentes em pacientes imunodeprimidos. A segunda espcie mais prevalente
o Staphylococcus haemolyticus relacionada a endocardites, sepse, peritonite, entre outros quadros infecciosos. A espcie S.
saprophyticus merece meno especial por ser um patgeno bem documentado e a segunda causa mais freqente de cistites em mulheres
jovens.
Nos ltimos vinte anos, devido ao aumento da prevalncia de infeces causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase
negativa resistentes oxacilina, elevou-se o uso de glicopeptdeos, em especial a vancomicina. O primeiro relato de resistncia vancomicina
emStaphylococcus coagulase negativa ocorreu em 1979, mas sem grande repercusso devido baixa correlao com infeces clnicas. Para S.
aureus, o primeiro relato com resistncia intermediria vancomicina (VISA ou GISA) foi em 1997 no Japo; desde ento vrios casos foram
relatados no mundo inteiro, inclusive no Brasil. Em todos estes casos os pacientes fizeram uso prolongado de vancomicina com presena de subpopulaes resistentes denominado VISA heterogneo.
Este fenmeno ocorre tambm in vitro, j que os glicopeptdeos exercem uma presso seletiva que favorece o aparecimento de clones
resistentes. Mais recentemente (2002), foram descritos nos Estados Unidos os primeiros casos de infeco por Staphylococcus aureus resistentes
vancomicina (VRSA) obtida a partir da aquisio, por plasmdeo, do gene vanA de enterococos resistente vancomicina. No Brasil, h
descrio apenas de casos isolados com sensibilidade intermediria vancomicina.
Recentemente, vrios relatos de infeces de pele e tecidos moles relacionadas a cepas de S. aureus resistentes meticilina adquiridos na
comunidade, denominados (CA-MRSA), demonstraram caractersticas diferentes dos isolados de S. aureus resistentes meticilina adquiridos no
hospital (HA-MRSA). CA-MRSA apresenta-se mais sensvel a vrias classes de antimicrobianos, principalmente aos no -lactmicos. Isto pode
ser explicado pelo fato da resistncia oxacilina estar relacionada ao cassete cromossmico IV (SCCmec), que menor que os encontrados nos
isolados hospitalares (HA-MRSA), que so os SCCmec tipos I, II ou III.
Outro ponto a presena da toxina Panton Valentine Leucocidine (PVL) nos CA-MRSA, que capaz de induzir a destruio de leuccitos
humanos e causar grande dano tecidual, sendo considerado um fator de virulncia relacionada com infeces de pele, tecidos moles e pneumonia
necrotizante grave.
3. Isolamento

A identificao dos estafilococos baseia-se na morfologia apresentada no Gram

obtido, preferencialmente, em meios lquidos, onde apresenta forma de cocos
isolados, aos pares ou agrupados em forma de cachos de uva, com 0,5 a 1,0
m de dimetro, como pode ser observado na Figura 1.

A identificao inicial presuntiva parte de uma placa de gar sangue de

carneiro, que deve ser incubada em 5% de tenso de CO2 (mtodo da vela ou
estufa de CO2 ).

Figura 1 - Colorao de Gram: cocos isolados, aos pares e agrupados

As espcies de Micrococcus e de Staphylococcus produzem colnias caractersticas em gar sangue de carneiro. Os micrococos em geral
crescem mais lentamente, e com freqncia so necessrias 48 h de incubao antes que a morfologia tpica das colnias possa ser diferenciada.

Aps este perodo, as colnias de micrococos tm de 1,0 a 2,0 mm de dimetro, so opacas, marcadamente convexas com borda contnua e
algumas cepas produzem pigmento amarelado, rosado, alaranjado ou bronzeado, outras esbranquiadas ou branco-osso.
As colnias de estafilococos so geralmente de crescimento mais rpido, com 1,0 a 2,0 mm de dimetro aps 24 h de incubao, so usualmente
lisas, butirosas e convexas, com borda contnua e colorao branco-porcelana ou cinzas, conforme observado na Figura 2.
As colnias de S. aureus podem ter pigmento amarelo ou amarelo-alaranjado, podendo apresentar hemlise. A colorao amarelada no S.
aureusaparece mais pronunciada aps incubao de 72 h em temperatura ambiente.

O teste mais importante na identificao dos estafilococos a prova da

coagulase, que divide os estafilococos em duas categorias:

Staphylococcus coagulase negativa (SCN);

Staphylococcus aureus.

Figura 2 - Colnias de Staphylococcus coagulase negativa

4. Identificao
Este item tem como objetivo a instruo para realizao dos principais testes manuais para identificao da famlia Micrococcaceae. Porm,
mtodos automatizados citados anteriormente tambm podem ser utilizados.

Prova da catalase

Finalidade:

Verificar a presena da enzima catalase que decompe H2O2 em gua e O2 e, desta forma, distinguir os grupos estafilococos e estreptococos.
Procedimento:

Com ala bacteriolgica, retirar uma colnia do meio de cultura (preferencialmente no retirar colnias crescidas em gar sangue porque os
fragmentos podem se misturar com as colnias e produzir um resultado falso-positivo). Colocar a colnia sobre uma lmina de vidro e adicionar
uma gota de H2O2 a 3%.
Leitura:

Observar a formao de bolhas.

Interpretao:

Formao de bolhas indica ser a famlia Microccocaceae (Ex.: Staphylococcus spp., Micrococcus spp., Planococcus spp.,
Stomatococcus spp.);

Sem formao de bolhas indica ser a famlia Streptococcacea (Ex.: Enterococcus spp., Streptococcus spp., Aerococcus spp.,
Gemella spp., Leuconostoc spp., Lactococcus spp.)

Prova da coagulase

A Em tubo

Finalidade:

Verificar se o microrganismo possui a coagulase (ou fator aglutinante) livre e ligada, que, reagindo com um fator plasmtico, forma um complexo
que atua no fibrinognio do plasma formando a fibrina.

Procedimento:

Colocar 0,5 mL de plasma em tubo de ensaio;

Adicionar uma alada de colnia diretamente no plasma de coelho com EDTA;

Incubar por 4 h a 352C em estufa ou banho-maria; caso no haja formao de cogulo, incubar por 24 h.

Leitura:

Formao de cogulo observada pela inclinao suave.

Interpretao:

Formao de cogulo inteira ou parcial, identifica Staphylococcus aureus;

No h formao de cogulo, identifica Staphylococcus coagulase negativa.

B - Em lmina

Finalidade:

Verificar se o microrganismo possui a coagulase (ou fator aglutinante) ligada na superfcie da parede celular, que reagindo com o fibrinognio do
plasma, causa a coagulao do mesmo.

Procedimento:

Colocar 2 gotas de salina em uma lmina;

Emulsionar uma colnia isolada a ser testada;

Colocar uma gota de plasma e misturar.

No se recomenda realizar o teste a partir de um gar com grande concentrao de sal como, por exemplo, o gar manitol.

Leitura:

Formao de grumos em 10 segundos.

Interpretao:

Formao de cogulo ou grumos, identifica Staphylococcus aureus;

No h formao de cogulo ou grumos, identifica Staphylococcus coagulase negativa.

Teste da DNase com HCl 1N

Finalidade:

Verificar se o microrganismo possui a enzima desoxiribonuclease, a qual degrada o cido nuclico (DNA).

Procedimento:

Fazer um inculo denso de forma circular em uma pequena parte do meio;

Incubar a 352C por 18 - 24 h. (A placa pode ser inoculada com vrias cepas);

Decorrido o perodo de incubao, no momento da leitura colocar o HCl 1N de maneira que cubra as colnias, aguardar 30
segundos.

Leitura:

Formao de um halo transparente ao redor do crescimento bacteriano.

Interpretao:

Formao de halo transparente, identifica Staphylococcus aureus;

Ausncia de formao de halo transparente, identifica Staphylococcus coagulase negativa, conforme observado na Figura 3.

Figura 3 - Teste de DNase com HCl 1N

Os estafilococos so os microrganismos isolados com maior freqncia nos laboratrios clnicos, principalmente os coagulase-negativa; portanto,
decises quanto ao custo-benefcio de at onde chegar com a identificao so muito importantes.
O mtodo convencional trabalhoso, requer muito tempo para realizao e no adequado para ser implantado como procedimento de rotina nos
laboratrios clnicos.
A identificao completa at espcies, utilizando-se um sistema comercial ou procedimento manual de referncia, deve ser reservada para
isolados clinicamente significativos, hemoculturas, cateter endovenoso, amostras de stios estreis ou quando o mesmo estafilococo coagulasenegativa for isolado repetidas vezes. A deciso de realizar a identificao mais detalhada deve ser tomada considerando cada caso e com a
participao do laboratrio e dos mdicos assistentes.
5. Armazenamento
A manuteno de microrganismos aps seu isolamento no laboratrio importante tanto para testes complementares como para futuros estudos
epidemiolgicos, educacionais, pesquisa clnica ou encaminhamento para laboratrios de referncia nacionais e internacionais, mas deve ser feito
com critrios pr-definidos, evitando-se armazenamento inteis.
importante que o mtodo de estocagem permita conservao das caractersticas genotpica e fenotpicas de cada microrganismo.
Os estafilococos podem ser estocados em glicerol ou skim milk, em freezer em temperatura -70 a -96C por mais de 5 anos, em congelador a
-20C por 1 a 3 anos.
Recomenda-se documentar o histrico da cepa com os dados importantes, tais como:

Data do isolado;

Stio;

Nome do paciente;

Principais resistncias encontradas.

6. Resistncia

Resistncia penicilina
A resistncia dos estafilococos penicilina comeou a ser descrita poucos anos aps o advento e uso de penicilina e est relacionada produo
de uma enzima predominantemente extracelular denominada penicilinase. Na dcada de 1950, esta ocorrncia era freqente nos isolados
nosocomiais limitando o uso da penicilina na prtica clnica. Esta enzima sintetizada pelos estafilococos aps exposio aos beta-lactmicos,
que hidrolisa o anel beta-lactmico e inativa o antimicrobiano. Esta enzima codificada pelo gene blaZ, sendo regulada por dois genes
regulatrios: blaR1 (antirrepressor) e blaI (repressor).
Resistncia oxacilina
O principal mecanismo de resistncia est relacionado alterao do stio de ao dos beta-lactmicos, ou seja, alterao das protenas
ligadoras de penicilinas denominadas PBPs. As PBPs so enzimas importantes na sntese da parede bacteriana. A presena de enzima alterada,
denominada PBP2a ou PBP2, leva a baixa afinidade da oxacilina pelo local de ligao na parede celular da bactria com conseqente inatividade.
Estas alteraes so codificadas pelo gene mecA, que faz parte de um elemento gentico mvel encontrado em todos os isolados com este tipo
de resistncia, denominado cassete estafiloccico do cromossomo mec (SCCmec). Este elemento genmico composto pelo complexo do
gene mec, que codifica resistncia oxacilina, e pelo complexo do gene ccr, que codifica recombinases responsveis pela sua mobilidade e
podem conter outros genes de resistncia para outros agentes antimicrobianos.
A deteco laboratorial desta resistncia denominada clssica pode ser prejudicada se as condies do teste no forem rigorosamente
padronizadas. Os pontos crticos mais importantes so: tempo de incubao de 24 horas, temperatura de incubao de 30 a 35C e ajustes do
meio de cultura com a adio de cloreto de sdio a 4%. A expresso da resistncia clssica tambm pode apresentar variao entre homognea
(todas as colnias expressam resistncia) e heterognea (apenas parte das colnias expressam resistncia), desta maneira dificultando a
interpretao do teste de sensibilidade.
A oxacilina a droga representante deste grupo por ser a mais resistente degradao e a mais sensvel para deteco de heterorresistncia.
Dentro desta classe de drogas, temos tambm:

Meticilina;

Nafcilina;

Cloxacilina;

Dicloxacilina.

Quando um isolado for resistente oxacilina, deve ser considerado resistente a todas as drogas desta classe.
Staphylococcus aureus resistente oxacilina denominado de ORSA (oxacillin resistant S. aureus) ou MRSA (methicillin resistant S. aureus).
Trs mecanismos podem estar envolvidos na resistncia oxacilina, sendo que as caractersticas fenotpicas so distintas e apresentadas
no Quadro 4.

Resistncia aos glicopeptdeos

A resistncia aos glicopeptdeos pode ser expressa por dois diferentes fentipos:

VISA (S. aureus com resistncia intermediria vancomicina);

VRSA (S. aureus resistente vancomicina).

Os mtodos laboratoriais mais utilizados, disco difuso e automao, no so

capazes de detectar esta resistncia.
So recomendados testes de triagem com gar Brain Heart Infusion (BHI) acrescido de 6 g/mL de vancomicina e 4% de NaCl e mtodos
quantitativos com determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) por microdiluio em caldo, diluio em gar ou Etest. Os isolados
suspeitos devem ser enviados para laboratrios de referncia, sendo importante conservar a bactria original sem muitos repiques e rpido
congelamento. Nestes casos, a retirada da presso seletiva do antimicrobiano em repiques sucessivos em meios de cultura sem antimicrobiano
levar a diminuio da CIM com insucesso nos testes confirmatrios posteriores.
VISA ou GISA (Glycopeptide Intermediate S. aureus):
A ao do glicopeptdeo inibir a sntese da parede bacteriana (peptideoglicano) por interao com seu precursor D-alanil-D-alanina. O fentipo
VISA est relacionado com o espessamento da parede bacteriana, impossibilitando a ao do glicopeptdeo devido captura de suas molculas
que ficam retidas na parede bacteriana e comprometem a eficcia teraputica deste agente. Semelhante oxacilina, apresenta estgio inicial de
resistncia, denominado heterorresistncia, com presena de sub-populaes resistentes para este antimicrobiano. O significado clnico dos
isolados com heterorresistncia ainda no est comprovado. Os isolados so considerados sensveis, intermedirios ou resistentes aos
glicopeptdeos conforme os pontos de corte estabelecidos pelo Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), que a referncia adotada no Brasil,
sendo divulgada e disponibilizada pela ANVISA a partir de 2005.
O mecanismo de resistncia est relacionado as caractersticas especficas de crescimento e multiplicao bacteriana. Dentre estas
caractersticas, temos:

Aumento da produo de monmeros de murena (precursores do peptideoglicano);

Maior quantidade de resduos livres de D-alanil-D-alanina ou debris da parede bacteriana liberados para o meio extra-celular;

Elevada atividade autoltica;

Aumento da produo e expresso da PBP2a.

A maioria dos isolados VISA descritos no mundo possui alteraes na estrutura da parede celular, que apresenta-se espessa e irregular quando
analisada pela microscopia eletrnica.
VRSA ou GRSA (Glycopeptide resistant S. aureus):
Estes isolados apresentam resistncia completa aos glicopeptdeos. O mecanismo deste fentipo de resistncia est relacionado aquisio por
conjugao, pelo S. aureus, de um plasmdeo ou transposon carreador do gene vanA proveniente do Enterococcus faecalis, resistente aos
glicopeptdeos. Felizmente este evento raro, porm medidas para deteco desta resistncia devem ser implantadas pelos laboratrios de
microbiologia.
Resistncia aos macroldeos, lincosaminas e estreptogramina B (MLSB)
Estas classes de antimicrobianos, apesar de diferentes, apresentam mecanismo de ao similar, atuando na ligao do ribossomo e inibio da
sntese protica. A resistncia do S. aureus a estes agentes est relacionada a trs mecanismos:

Modificaes no alvo de ligao no ribossomo codificado pelo gene ermA ou ermC conferindo resistncia cruzada aos macroldeos,
lincosamidas e estreptogramina B (fentipo MLSB);

Efluxo ativo codificado pelo gene mrsA que confere resistncia aos macroldeos e estreptogramina B;

Inativao da droga.

A resistncia MLSB pode ser constitutiva ou induzvel, dependendo da exposio aos macroldeos. Na expresso constitutiva, a resistncia
eritromicina e clindamicina detectada no antibiograma. Na forma induzvel, pode apresentar resistncia eritromicina e falsa sensibilidade
clindamicina. A deteco da resistncia induzvel pode se feita pelo chamado D-teste, pelo mtodo de disco aproximao. Descrio dos fentipos
de resistncia e resultados do D-teste est apresentada no Quadro 5.

III - Streptococcus spp.

1. Introduo
As bactrias do gnero Streptococcus so capazes de causar diversas doenas nos seres humanos. Dentre as mais freqentes esto as infeces
do trato respiratrio, pele e tecidos moles, endocardites, sepse e meningites. Streptococcus pneumoniae, o pneumococo, um dos agentes que
mais freqentemente causam doenas invasivas graves, como meningite e bacteremia.
Os estreptococos, da famlia Streptococcaceae so caracterizados como cocos Gram-positivos, anaerbios facultativos, no produtores de
catalase e de citocromo-oxidase. Os estreptococos com relevncia clnica so homofermentadores, sendo o cido ltico o produto final da
fermentao da glicose. Podem produzir hemolisinas, e os tipos de reao hemoltica em meio slido contendo 5% de sangue de carneiro,
descritos a seguir, tm sido utilizados na classificao de estreptococos.
Os estreptococos requerem meios ricos para o crescimento in vitro e algumas cepas dependem do CO2 para o seu isolamento a partir de material
clnico (isolamento primrio). Em meios de cultura slidos, as colnias de S. pneumoniae so lisas, pequenas, brilhantes, cncavas, podendo
exibir uma zona de depresso central causada por uma autlise parcial das clulas bacterianas. Se o meio de cultura contiver sangue,
principalmente de carneiro, as colnias sero circundadas por um halo esverdeado de hemlise parcial ou hemlise alfa.

Figura 15 - -hemlise

Figura 16 - -hemlise

Figura 17 -

-hemlise

Pneumococos no possuem a enzima catalase a autlise pode ser aumentada pela adio de sais biliares ao meio de cultura. Como so lisados
facilmente por detergentes fracos, como a bile, desoxicolato de sdio e optoquina, esta caracterstica til para distingui-los de outras bactrias.
As colnias de Streptococcus -hemolticos dos grupos A, C e G so relativamente grandes quando comparadas com as colnias pontuais de
outras cepas -hemolticas (grupo S.milleri). Eventualmente colnias do S. pyogenes podem ser mucides.
Quanto s caractersticas das clulas, os pneumococos so Gram-positivos, com morfologia de diplococos lanceolados, ou seja, com as
extremidades em ponta de lana ou em chama de vela. Medem 0,5 a 1,25 m de dimetro e dispem-se aos pares (diplococos), em razo de sua
diviso em apenas um plano, ou em cadeias curtas. So imveis (sem flagelos), no formam esporos e podem possuir cpsula, o seu principal
fator de patogenicidade. Podem perder a caracterstica de Gram-positivos quando o cultivo ultrapassa a fase logartmica, perodo mais ativo do
crescimento bacteriano.
A cpsula de polissacardeo que envolve externamente o pneumococo seu constituinte mais importante, sob vrios aspectos. O polissacardeo
capsular (PS) um determinante essencial para a antigenicidade do pneumococo, e sua diversidade bioqumica induz respostas imunolgicas
especficas, nas quais se baseia a classificao dos pneumococos em tipos. A diversidade antignica do PS de S. pneumoniae responsvel pela
diferenciao desta nica espcie em pelo menos 91 sorotipos.
A cpsula o principal fator de virulncia destas bactrias, protegendo-as da fagocitose e do reconhecimento pelo sistema imunolgico, assim
permitindo a sua sobrevivncia, multiplicao e disseminao para vrios rgos. A virulncia e o poder de invaso do pneumococo variam entre
os sorotipos e entre cepas de um mesmo sorotipo, dependendo da quantidade de PS produzido. Apesar do grande nmero de sorotipos, cerca de
23 deles so os responsveis pela maioria das doenas pneumoccicas em todo o mundo.

2. Importncia clnica
A quantidade desta bactria na nasofaringe geralmente limitada pela competio com os outros componentes da microbiota local e pelos
mecanismos inespecficos de defesa do hospedeiro, como movimento muco-ciliar, tosse, coriza e reflexo epiglotal, os quais previnem a penetrao
do pneumococo atravs do epitlio do sistema respiratrio superior. De modo geral, a aquisio do pneumococo na nasofaringe comea logo aps
o nascimento, atinge a taxa mxima nas crianas de pr-escola e diminui com o avanar da idade. Praticamente todas as pessoas j foram
colonizadas por esta bactria em algum estgio da vida. A taxa de isolamento de pneumococos da nasofaringe de indivduos saudveis, isto
a taxa de portadores, varia de 20% a 40% e o estado de portador mais freqente nos meses de inverno.
A pneumonia a mais freqente das doenas pneumoccicas, sendo considerada uma das doenas mais incidentes e graves que acometem o
homem. Atinge todas as faixas etrias, principalmente crianas e idosos.
A bacteremia pneumoccica pode ocorrer em associao com uma simples faringite ou sepse fulminante, com prpura e hemorragia da adrenal
(sndrome de Waterhouse-Friderichsen). a manifestao clnica mais freqente em crianas, que pode evoluir para meningite, principalmente
entre aquelas menores de dois anos de idade. Na maioria dos adultos com bacteremia pneumoccica h associao com pneumonia.
A meningite pneumoccica a complicao mais comum decorrente de sinusite, mastoidite, otite ou pneumonia. A meningite pneumoccica
atinge percentuais bastante elevados de letalidade (acima de 30%) alm de causar seqelas graves.
A otite mdia aguda est associada grande morbidade em crianas menores de cinco anos, incluindo perda auditiva. Nos Estados Unidos da
Amrica, a causa mais freqente das consultas peditricas.
Menos freqentemente o pneumococo causa artrite sptica e peritonite. Geralmente migra para a articulao durante a bacteremia de foco
pulmonar, de meninges e de endocardite bacteriana, ou para a cavidade peritoneal em associao com hepatopatias.
s vacinas j existentes (23-valente no conjugada e 7-valente conjugada) tm como antgeno os sorotipos, 23 e 7 sorotipos, respectivamente, que
mais freqentemente causam doena. Como a distribuio destes sorotipos varia entre as regies geogrficas, faixas etrias e ao longo do tempo,
muito importante sob o ponto de vista epidemiolgico que se conheam os sorotipos prevalentes.
Os estudos de avaliao da vacina conjugada indicam que protege contra doena pneumoccica invasiva causada pelos sorotipos componentes
da vacina. Alm da proteo, reduz a taxa de colonizao ou de portadores, inclusive em outras faixas etrias, diminuindo assim a disseminao
da bactria e induzindo imunidade coletiva ou imunidade de rebanho.

3. Isolamento
Em doenas invasivas, o S. pneumoniae pode ser isolado de diferentes lquidos normalmente estreis, como lquido cefalorraquidiano (LCR),
sangue, lquidos pleural, asctico e sinovial, e em secrees de abscessos, entre outros. Os meios de cultura apropriados so essenciais para o
sucesso do isolamento e caracterizao dos pneumococos e esto citados a seguir.

de cultura

Base para os meios de cultura:

As bases recomendadas para o isolamento e subseqente cultivo do pneumococo so meios complexos, como Meller-Hinton (MH),
Columbia, Trypticase Soy (TS), Brain Heart Infusion (BHI),Blood Agar Base (BAB). Quando slidos, contm gar. Devem ser acrescidos de 5%
ou 10% de sangue desfibrinado estril de carneiro, coelho ou cavalo.

gar chocolate:

Este meio rico e suporta as exigncias nutritivas para o isolamento de S. pneumoniae, quando incubado em atmosfera de 5 - 7% CO2.
Acrescenta-se base aquecida a 80 - 85C, 10% de sangue, freqentemente de cavalo. Distribuir em tubos ou frascos inclinado ou em placas
de Petri. Semear na sua superfcie. Tambm usado para conservao das bactrias por tempo curto, em torno de uma semana. Pode ser
utilizado para o transporte, para o envio a outro laboratrio, de preferncia inclinado em frasco tipo penicilina bem vedado.

Meio para hemocultura:

Caldo preparado com TS ou BHI acrescido de 0,025% de sulfonato de polianetol de sdico (SPS), um inibidor qumico e tambm anticoagulante.
O frasco peditrico de hemocultura deve conter 20 mL e o de adulto, 50 mL do meio. A diluio do sangue no caldo e a adio de SPS
geralmente bastam para neutralizar as propriedades bactericidas do sangue. Comercialmente, h vrios meios de cultura para hemocultura,
inclusive para os sistemas de monitorizao contnua automatizados, e a boa qualidade essencial. A cada novo lote ou marca, como para
todos os meios, deve-se proceder a um controle de qualidade.

gar sangue:

Acrescentar o sangue base morna (45 - 50C) e distribuir em placas. Para a observao da hemlise e alguns testes de identificao de S.
pneumoniae, a recomendao que o sangue seja de carneiro em Blood Agar Base.

Leite desnatado a 10 - 20% em gua:

Para estocar cepas a -20C ou -70C ou para liofiliz-las.

gar Meller-Hinton sangue de carneiro a 5%:

Recomendado para realizao dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos por difuso em discos, mtodo de Bauer-Kirby, devido boa
reprodutibilidade dos resultados e baixa concentrao de inibidores de sulfonamidas, trimetoprim, tetraciclina, timidina e timina.

Caldo Meller-Hinton com ajuste de ctions e 2,5 a 5% de sangue lisado de cavalo:

Caldo recomendado para os testes de suscetibilidade aos antimicrobianos pelo mtodo da concentrao inibitria mnima, (CIM), pela boa
reprodutibilidade dos resultados e baixa concentrao de inibidores de sulfonamidas, trimetoprim, tetraciclina, timidina e timina. A concentrao
final de Ca++ 20 - 25 mg/L e de Mg++, 10 a 12,5 mg/L.
A - Procedimentos para cultura de lquor (LCR)
A coleta do LCR deve ser feita em hospital por pessoal especializado e antes de se iniciar o tratamento com antimicrobianos. Deve ser colhido com
assepsia em dois tubos limpos e estreis, bem vedados com tampa de borracha ou tubo de rosca. Um tubo destina-se aos exames
microbiolgicos e o outro citoqumica, sendo de preferncia o segundo tubo coletado encaminhado para setor de microbiologia. A amostra clnica
deve ser encaminhada imediatamente ao laboratrio, ou no prazo mximo de 3 h, sempre em temperatura ambiente. Para o transporte,
acondicion-la bem, seguindo as normas vigentes de biossegurana. Nunca refrigerar o LCR quando este se destinar cultura. Ver guia para
coleta de exames para o diagnstico das meningites (Quadro 7).
Exame direto do LCR

Preparar esfregao do LCR em lmina de vidro e cor-lo pelo Gram;

A presena de diplococos Gram-positivos (DGP) com as extremidades livres lanceoladas (em formato chama de vela) ou em
pequenas cadeias sugestiva de pneumococo;

Liberar o laudo da bacterioscopia o mais rpido possvel; no aguardar o resultado da cultura.

Cultura do LCR

Semear aproximadamente cinco gotas do LCR em meio de gar chocolate, de preferncia em tubo (meio inclinado). Se o LCR tiver
sido centrifugado, ressuspender o sedimento previamente com 0,5 mL de meio de cultura;

Incubar por 24 h a 352C em condies de 5 a 7% de CO2. No havendo estufa com CO2 incubar em jarra com vela;

A cultura de S. pneumoniae em gar chocolate cinza esverdeada, com visvel descolorao do meio, que se torna esverdeado na
rea do crescimento;

Caso no haja crescimento bacteriano aps 24 h de incubao, incubar por mais um dia antes de liberar o laudo de cultura negativa.

3. Isolamento
B - Procedimento para cultura de sangue
Geralmente recomendam-se 2 a 3 coletas de sangue em perodos diferentes, sendo que a primeira amostra deve ser colhida antes da
administrao de antimicrobianos. Em crianas, o nmero de amostras colhidas fica a critrio mdico. O sangue deve ser coletado antes do pico
febril, isto , durante a ascenso da febre, quando o nmero de bactrias viveis no sangue maior.
Coleta:

Desinfetar a tampa de borracha do frasco de hemocultura com lcool 70% antes da inoculao do sangue;

Realizar anti-sepsia do local da puno com lcool 70% para evitar a contaminao do sangue com microrganismos da microbiota da
pele;

O volume de sangue a coletar depende da idade do paciente. Se for criana, colhe-se 3 a 5 mL; se adulto, de 20 a 30 mL nas 24 h;
em 2 ou 3 punes podendo ser coletadas no mesmo momento e locais das punes diferentes;

Inocular imediatamente no frasco para hemocultura, homogeneizar;

Enviar ao laboratrio imediatamente, identificado adequadamente e incluindo a hora de coleta.

Procedimentos para cultura de lquido pleural

A coleta de lquido pleural um procedimento invasivo e deve ser realizada somente com indicao mdica, por pessoal
especializado, em ambiente hospitalar.

O fluido pleural pode ser semeado em gar chocolate ou gar sangue, seguindo os procedimentos adotados na coleta e cultura de
sangue. Tambm pode ser adotado o sistema usado para hemocultivo, por ser mais sensvel que a cultura direta. Neste caso, inocular
o frasco e proceder exatamente conforme as recomendaes da hemocultura.

D - Coleta de outros materiais

Durante a coleta de qualquer amostra clnica, no permitir a contaminao com a microbiota presente em mucosa ou pele.

Materiais como secreo de traquia e escarro no devem ser usados no diagnstico de pneumonia, considerando que o S.
pneumoniae pode colonizar a nasofaringe. Coleta de secreo de ouvido mdio invasiva e contra-indicada, salvo avaliaes
especiais. Secreo de nasofaringe utilizada para identificao de portadores.

O isolamento de S. agalactiae do trato gastrointestinal e genital de gestantes uma importante ferramenta para a preveno de
infeco neonatal. Oswab vaginal e retal deve ser coletado entre a 35 e 37 semana de gestao e inoculado em meio seletivo. O
recomendado pelo CDC a utilizao do caldo de Todd-Hewitt contendo 10 g de colistina e 15 g de cido nalidxico por mL ou 8 g
de gentamicina e 15 g de cido nalidxico por mL. Este meio dever ser incubado a temperatura ambiente por 18 a 24 h e, aps este
perodo, semeado em gar sangue. Incubar por 48 h a 352C em atmosfera com 5% de CO2 , realizando uma primeira leitura aps
24 h de incubao.

4. Identificao
A identificao do pneumococo isolado em cultura baseada na morfologia bacteriana e colorao de Gram, caractersticas do crescimento e
reao hemoltica em placas de gar sangue de carneiro a 5%, ausncia de catalase e lise em presena de optoquina e de desoxicolato de sdio.
A partir do crescimento em gar chocolate, primo isolamento ou amostra transportada a outro laboratrio:

Semear em gar sangue de carneiro 5% para obteno de colnias isoladas;

Efetuar picadas na superfcie do meio para observar a hemlise sensvel ao oxignio;

Incubar a 352C por 18 - 24 h;

Observar as caractersticas do crescimento: as colnias devem ser lisas, pequenas, brilhantes, acinzentadas, elevadas, podendo
apresentar concavidade central, rodeadas por halo de hemlise parcial, com aspecto esverdeado. Um esfregao corado pelo Gram
dever confirmar as caractersticas de diplococos com pontas em forma de lana, Gram-positivos;

Figura 18 - Colnias de S. pneumoniae

Repicar colnia bem isolada para gar chocolate 10% e incubar a 352C por 18 - 24 horas;

Preparar esfregao e cor-lo pelo Gram para verificar a pureza da cultura;

Proceder s provas de identificao (optoquina e solubilidade em bile). A prova da catalase deve ser feita para caracterizar o gnero.

Deteco direta de Streptococcus -hemolticos

A deteco direta de antgenos estreptoccicos tem sido utilizada para identificao de Streptococcus do grupo A em amostras de orofaringe. A
sensibilidade do teste depende no apenas do mtodo utilizado, mas tambm da quantidade de Streptococcus spp. presente na amostra. Este
teste apresenta excelente especificidade, apesar de raramente detectar a presena de outros Streptococcus do grupo A que no o S.
pyogenes, isto , um teste falso positivo.
A amostra coletada atravs de um swab e inoculada em uma soluo de extrao. Aps um pequeno perodo de incubao, a suspenso de
antgenos detectada por mtodos de aglutinao, enzima imunoensaios ou outros mtodos. Falso negativo podem ocorrer em amostras
contendo pequenas quantidades de Streptococcus spp., portanto testes negativos devem ser seguidos de cultura microbiolgica.
Testes rpidos para deteco de antgenos de Streptococcus do grupo B em amostras do trato urogenital tambm esto disponveis
comercialmente, porm no apresentam a sensibilidade necessria para a deteco de baixos nveis de colonizao e no so recomendados
para a pesquisa destes agentes em gestantes.

dentificao sorolgica
Permite identificar os sorotipos de pneumococo. Sua importncia exclusivamente epidemiolgica e no clnica. Por essa razo, deve ser
realizada apenas nos laboratrios de referncia, conforme recomendao mundial. O mtodo clssico chama-se reao de Neufeld ou
de Quellung. Consiste na reao entre a bactria na fase log do crescimento e anti-soros especficos para as diferentes cpsulas do pneumococo.
Como existem muitos sorotipos, so feitos pools de anti-soros para uma triagem inicial, em um sistema semelhante a um tabuleiro de xadrez. Por
este mtodo, se o resultado for sorogrupo(s), utilizam-se soros adicionais especficos at se identificar o sorotipo.

A reao visualizada em microscpio tico, com leo de imerso e aumento de 1000X, aps se adicionar a um pequeno esfregao da cultura em
lmina de vidro, uma gota do anti-soro e uma gota de soluo de azul de metileno a 0,3%. Aps cobrir com lamnula, observar a presena de
bactrias com cpsulas aumentadas, com refringncia modificada, como resultado da reao entre o PS e o anti-soro especfico. A visualizao
exige preparo do tcnico. Devem ser usados anti-soros produzidos pelo Statens Serum Institute, Copenhague, Dinamarca.
5. Armazenamento
O S. pneumoniae uma bactria sensvel s condies ambientais, portanto necessrio tomar cuidado quanto sua conservao e ao
transporte entre laboratrios. A melhor forma de se garantir a viabilidade durante um perodo curto de armazenamento (em torno de uma semana)
o crescimento em gar chocolate inclinado em tubos com tampa de rosca em temperatura ambiente. O pneumococo no sobrevive bem em
meios lquidos e em meio de isolamento primrio, sobrevive somente por 3 a 5 dias. O melhor modo de se manter a bactria por perodo
prolongado liofiliz-la ou congel-la.

Resistncia
Streptococcus pneumoniae
O S. pneumoniae no produz a enzima -lactamase. A resistncia do pneumococo penicilina resultante de alteraes qumicas nos stios da
parede celular, aos quais se ligam os beta-lactmicos. Os alvos especficos da ao da penicilina so protenas (Penicillin Binding Proteins, PBPs)
que catalisam o estgio terminal da sntese de peptideoglicano, constituinte vital da parede celular. Os pneumococos possuem seis PBPs
imunologicamente distintas. A diminuio da afinidade das PBPs penicilina pode envolver alterao em uma nica PBP ou em diferentes PBPs
ao mesmo tempo, levando a uma resistncia que se caracteriza por ser aditiva ou progressiva. Alto nvel de resistncia requer alterao de muitos
determinantes genticos, o que suporta a teoria de eventos mltiplos de transformao sobre uma srie de mutaes pontuais.

As alteraes dos alvos de atuao da penicilina so resultantes de mutaes cromossmicas, as quais se disseminam rapidamente pelo
processo de transformao gentica intra e interespecfica. O pneumococo uma bactria naturalmente transformvel, permitindo a disseminao
dos genes de resistncia sem a necessidade de vetor ou contato fsico.
A resistncia do pneumococo a outros -lactmicos est diretamente correlacionada com o nvel de resistncia penicilina. Esta resistncia
cruzada entre as diferentes drogas desta classe de antimicrobianos, inclusive s celalosporinas de terceira gerao, motivo de grande
preocupao em sade pblica.
Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos so realizados em gar Meller-Hinton com sangue de carneiro a 5% para a difuso em disco e
caldo Meller-Hinton com ajuste de ctions e 2,5% a 5% de hemolisado de cavalo 10% para os testes de concentrao inibitria mnima. Devem
seguir rigorosamente a metodologia e os critrios padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS), que publica
atualizaes anuais do assunto.
Streptococcus -hemolticos
No h descrio de cepas de Streptococcus -hemolticos resistentes aos antimicrobianos -lactmicos ou vancomicina. Entretanto, assim
como S. pneumoniae, cepas de Streptococcus -hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar-se resistentes clindamicina. Esta
resistncia pode ser induzvel ou constitutiva. A resistncia induzvel codificada pelo gene erm, resultando na metilao da poro 23S do RNAr,
fentipo conhecido como MLSB (macroldeos, lincosamina e estreptogramina b) e a resistncia constitutiva ocorre pela presena do gene mef,
atravs de um mecanismo de efluxo.

II - Enterococcus spp.
1. Introduo
Enterococcus, desde 1984 passou a constituir um gnero e, juntamente com
os Streptococcus, Lactococcus, Vagococcus, Abiotrophia, Globicatella eLeuconostoc, faz parte do grupo dos cocos Gram-positivos agrupados em
cadeia, anaerbios facultativos e catalase negativa.
Estes microrganismos caracterizam-se tambm pela capacidade de crescimento a 10C e 45C e em pH 9,6. Sobrevivem na concentrao de
6,5% de NaCl, a 60C por 30 minutos e tambm fazem hidrlise da esculina na presena de 40% de sais de bile. Alm destas caractersticas,
diferenciam-se dos demais gneros pela hidrlise da pirrolidonil--naftilamida (PYR), que ocorre na maior parte das espcies e tambm da
leucina--naftilamida (LAP).
2. Importncia clnica
Os enterococos, alm de serem amplamente distribudos na natureza, fazem parte da microbiota normal do ser humano, principalmente do trato
gastrointestinal. Podem ser isolados em indivduos saudveis em outras localizaes como pele, regio peri-anal, via hpato-biliar e em secrees
de orofaringe e vaginal.
Dentre as espcies descritas, os E. faecalis e E. faecium so os mais associados a manifestaes clnicas. Outras espcies como E.
gallinarum, E. casseliflavus, E. durans e E. avium so clinicamente de menor importncia.
A associao deste gnero com endocardite bacteriana classicamente conhecida. Por outro lado, denota-se atualmente o isolamento destas
bactrias, em diversos stios, causando infeces relacionadas assistncia sade, como:

Infeces do trato urinrio (ITU);

Infeces da corrente sangunea (ICS);

Infeces de stio cirrgico e intra-abdominais.

No trato urinrio, alm de infeco, podem representar colonizao ou bacteriria assintomtica.

3. Isolamento
Os mtodos habitualmente padronizados para coleta de sangue, urina, amostras cirrgicas e de outros stios so adequados na suspeita da
existncia de enterococos.
Pelo fato de serem relativamente resistentes s condies ambientais, no existem recomendaes especficas para o transporte destas
amostras.
As diferentes espcies de enterococos multiplicam-se bem em gar Meller-Hinton acrescidos ou no de sangue, ou ainda com outras bases
comoBrain Heart Infusion (BHI) e outros meios enriquecidos. O gar azida um exemplo de meio enriquecido bastante utilizado para o isolamento
destas bactrias, principalmente quando existe a possibilidade da amostra conter concomitantemente bacilo Gram-negativo.
Em gar sangue, as colnias, aps 24 h de crescimento, tm aproximadamente 1 a 2 mm de dimetro. Aproximadamente um tero
dos Enterococcus faecalis apresentam-se com beta-hemlise em gar contendo sangue humano, coelho ou cavalo, mas so no-hemolticas em
sangue de carneiro. As outras espcies so usualmente no-hemolticas.
A temperatura adequada de crescimento de 352C e, apesar de algumas cepas crescerem melhor em concentraes aumentadas de CO 2 no
existe necessidade de atmosfera especial. O uso de meios cromognicos uma opo, uma vez que pode haver liberao do resultado com mais
agilidade e ainda permite maior facilidade de isolamento em amostras no puras.
Quando se pretende identificar portadores de Enterococcus spp. resistentes vancomicina (VRE), as amostras indicadas so aquelas obtidas
atravs de coleta de swab anal, swab peri-anal (mtodo de triagem recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ou
fezes. A sensibilidade, do mtodo, est relacionada com a densidade de microrganismos encontrados nas fezes.
Comercialmente em nosso meio, temos tambm o VREBAC (PROBAC do Brasil), Figura 4 que um laminocultivo que apresenta na face mais
larga meio de azida com aztreonam (10 g/mL), polimixina-B (75 g/mL) e anfotericina-B (10 g/mL); a face posterior composta de uma lmina
que possui gar azida com aztreonam, polimixina-B e anfotericina-B nas mesmas concentraes anteriores acrescido de vancomicina (6 g/mL) e
outra lmina que incorpora estes mesmos antimicrobianos em meio cromognico (Chromagar Orientation).
Na Figura 5, observa-se o laminocultivo com crescimento bacteriano em meio cromognico. O enterococo isolado, se apresenta na colorao azul
e a suplementao com antimicrobiano, permite confirmar tratar-se de VRE.

Figura 4 - Laminocultivo para isolamento de VRE

Figura 5 - Laminocultivo com crescimento de VRE

em meio cromognico

4. Identificao
O diagnstico do gnero Enterococcus spp., bem como das diferentes espcies, pode ser feito em diversos nveis de complexidade.
Apesar de no haver caractersticas fenotpicas que diferenciem totalmente o gnero Enterococcus de outros gneros relacionados, a presena de
cocos Gram-positivos dispostos aos pares ou em cadeias, catalase negativa com prova de PYR positiva, crescimento em caldo de NaCl a 6,5% e
hidrlise da esculina so provas presentes na maioria das espcies do gnero Enterococcus. Com provas de PYR (Figura 6), hidrlise da esculina
positiva (Figura 7) e crescimento em caldo de NaCl a 6,5% (Figura 8), so provas presentes na maioria das espcies do gnero Enterococcus.

Figura 6 - PYR

Figura 7 - Bile-esculina

Figura 8 - Prova de crescimento em meio com NaCl

6,5%

A produo de cido a partir de metil-a-D-glucopiranosdeo (MGP) auxilia na diferenciao do E. faecium, E. gallinarum e E. casseliflavus.
Considerando que para fins de controle e preveno de infeces, as espcies de E. faecium e E. faecalis necessitam rapidamente ser

distinguidas deE. gallinarum e E. casseliflavus, a fermentao da xilose outro teste de valor. Apesar de todos os enterococos fermentarem a
xilose, pelo fato de os E. gallinarum possurem a enzima pr-formada, a reao para esta espcie ocorre com maior rapidez, permitindo leitura em
duas horas.

Do ponto de vista prtico, o nico problema que estas provas no so

comercialmente disponveis no Brasil.

Alguns testes comerciais, baseados em caractersticas bioqumicas, tm

utilizao para o diagnstico e identificao das espcies dos
enterococos como o API 20 STREP (bioMrieux), o sistema BD
BBL Crystal (Becton Dickinson Cockeysville) e identificao de
enterococos (PROBAC do Brasil). Como observado na Figura 14.

Figura 14 - Enterococcus faecium, arginina+, arabinose+, sorbitol-, motilidade- e

manitol+

Os mtodos automatizados tambm so usualmente utilizados para a identificao e deteco rpida da resistncia antimicrobiana dos
enterococos. Dentre os mais utilizados destacam-se o Vitek system e Vitek (bioMerieux), MicroScan (Siemens) e Phoenix (BD).
O desempenho dos mtodos automatizados vem sendo constantemente observado, incluindo diversas alteraes nos painis e cartes, alm de
adaptaes no software. A acurcia tem-se mostrado melhor para E. faecalis, oferecendo maior dificuldade para E. faecium e outras espcies.
Para deteco de resistncia, podem ser utilizados os mtodos manuais qualitativos (disco-difuso) e quantitativos com micro ou macrodiluio.
Do ponto de vista de rotina diria no laboratrio de microbiologia, uma opo a metodologia epsilomtrica do E-test (AB Biodisk, Solna,
Sweden).
A concordncia de deteco de resistncia vancomicina pelos mtodos automatizados melhor para o fentipo VanA, a exemplo de outras
metodologias.
Por fim, as metodologias moleculares tambm so utilizadas tanto para diagnstico de VRE direto da amostra, bem como para caracterizao
genotpica da bactria
Resistncia
A resistncia antimicrobiana apresentada pelo Enterococcus pode ser classificada em intrnseca ou adquirida. A resistncia intrnseca,
naturalmente presente no cromossomo da maioria ou em uma das espcies de Enterococcus, tem como principal exemplo a classe de
aminoglicosdeos e -lactmicos. As cefalosporinas so um grupo de antimicrobianos -lactmicos que no tm ao sobre
os Enterococcus, devido produo de protenas ligadoras de penicilina de baixa afinidade a estes antimicrobianos (PBP5). Outra forma mais rara
atravs da produo de lactamases, cuja produo constitutiva, de baixo nvel e inculo dependente, ao contrrio do observado no
gnero Staphylococcus.
Portanto, a associao de um aminoglicosdeo com -lactmico deve ser realizada para tratamento de infeces graves (endocardite, meningite)
quando no h indicao de resistncia de alto nvel no antibiograma.
A resistncia gentamicina e estreptomicina ocorre por diferentes mecanismos, sendo necessrio testar ambas as drogas no antibiograma. A
resistncia gentamicina ocorre pela presena da enzima 2 - fosfotransferase - 61 - acetiltransferase que confere resistncia tambm
tobramicina, amicacina, netilmicina e kanamicina. Portanto, a gentamicina preditora de resistncia para os aminoglicosdeos exceto para
estreptomicina. A resistncia a este antimicrobiano conferida pela presena da enzima estreptomicina adeniltransferase, sendo que esta cepa
mantm sensibilidade gentamicina.
De particular interesse teraputico e epidemiolgico a resistncia aos glicopeptdeos. Os primeiros relatos de cepas de Enterococcus resistentes
vancomicina (VRE) ocorreram na Inglaterra e Frana, em 1988.
As cepas de VRE so classificadas em 6 gentipos e fentipos, sendo trs deles de maior freqncia: o fentipo VanA, associado a alto nvel de
resistncia induzvel tanto vancomicina (CIM 64 g/mL) quanto teicoplanina (CIM 16 g/mL), codificada pelo gene vanA; o fentipo VanB,

associado a variveis nveis de resistncia (moderado a alto) induzvel apenas vancomicina, codificado pelo gene vanB; e o fentipo VanC,
associado a baixo nvel de resistncia no-induzvel vancomicina, codificado pelo gene vanC.
Os fentipos VanA e VanB so os mais relevantes clinicamente e freqentemente associados com cepas de E. faecium e E. faecalis, enquanto que
o fentipo VanC uma caracterstica intrnseca do E. gallinarum e E. casseliflavus. A induo de resistncia nos fentipos VanA e VanB pode
ocorrer pelos prprios glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina, avoparcina e ristocetina), como por agentes no-glicopeptdeos como a
bacitracina e a polimixina B. Os demais fentipos de VRE ocorrem raramente e so determinados pelos genes recentemente
descobertos: vanD, vanE e vanG.
A expresso destes genes leva sntese de precursores de peptideoglicanos (principal componente da membrana celular) com terminao em DAla-D-lactato (vanA e vanB) ou D-Ala-D-Ser (vanC) ao invs do D-Ala-D-Ala, levando a uma menor afinidade do alvo pela molcula de
vancomicina e prejudicando a ao antimicrobiana desta droga. Estes genes esto presentes em elementos genticos mveis e podem ser
adquiridos por outras espcies de Enterococcus ou diferentes gneros de bactrias, como descrito para o Staphylococcus aureus resistente
vancomicina (VRSA).
O gene vanA j havia sido transferido in vitro para outros microrganismos Gram-positivos, incluindo S. aureus. Apesar de cepas
de Staphylococcus haemolyticus resistentes vancomicina j terem sido isoladas, a primeira infeco documentada por Staphylococcus
aureus resistente vancomicina (VRSA), com CIM de 128 g/mL, foi somente relatada em junho de 2002. Tratava-se de um paciente diabtico,
portador de doena renal crnica, no qual o agente foi isolado de um swab de inciso de cateter e da ponta do cateter.
A emergncia de VRE ocorreu de forma repentina nos Estados Unidos e como um grande problema de sade pblica. Segundo dados do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), esta resistncia aumentou de 0,3% em 1989, para 7,9% em 1993; neste mesmo perodo em Unidades
de Terapia Intensiva, a variao foi de menos de 1% para 13,6%. Atualmente, esto sendo reportadas taxas de 25,9% para isolados de
hemocultura.
O primeiro VRE no Brasil, e provavelmente tambm na Amrica do Sul, foi isolado em uma criana com anemia aplstica, em agosto de 1996, em
Curitiba. Esta cepa foi identificada como Enterococcus faecium e caracterizada por apresentar um elemento de resistncia divergente do
gene vanD. Apresentava alto nvel de resistncia vancomicina (CIM 256 g/mL), porm com sensibilidade teicoplanina (CIM 4 g/mL). Neste
perodo, em So Paulo, foi isolado em lquor um Enterococcus faecium com fentipo VanA.
De particular interesse teraputico e epidemiolgico a resistncia aos glicopeptdeos. Os primeiros relatos de cepas de Enterococcus resistentes
vancomicina (VRE) ocorreram na Inglaterra e Frana, em 1988.
As cepas de VRE so classificadas em 6 gentipos e fentipos, sendo trs deles de maior freqncia: o fentipo VanA, associado a alto nvel de
resistncia induzvel tanto vancomicina (CIM 64 g/mL) quanto teicoplanina (CIM 16 g/mL), codificada pelo gene vanA; o fentipo VanB,
associado a variveis nveis de resistncia (moderado a alto) induzvel apenas vancomicina, codificado pelo gene vanB; e o fentipo VanC,
associado a baixo nvel de resistncia no-induzvel vancomicina, codificado pelo gene vanC.
Os fentipos VanA e VanB so os mais relevantes clinicamente e freqentemente associados com cepas de E. faecium e E. faecalis, enquanto que
o fentipo VanC uma caracterstica intrnseca do E. gallinarum e E. casseliflavus. A induo de resistncia nos fentipos VanA e VanB pode
ocorrer pelos prprios glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina, avoparcina e ristocetina), como por agentes no-glicopeptdeos como a
bacitracina e a polimixina B. Os demais fentipos de VRE ocorrem raramente e so determinados pelos genes recentemente
descobertos: vanD, vanE e vanG.
A expresso destes genes leva sntese de precursores de peptideoglicanos (principal componente da membrana celular) com terminao em DAla-D-lactato (vanA e vanB) ou D-Ala-D-Ser (vanC) ao invs do D-Ala-D-Ala, levando a uma menor afinidade do alvo pela molcula de
vancomicina e prejudicando a ao antimicrobiana desta droga. Estes genes esto presentes em elementos genticos mveis e podem ser
adquiridos por outras espcies de Enterococcus ou diferentes gneros de bactrias, como descrito para o Staphylococcus aureus resistente
vancomicina (VRSA).
O gene vanA j havia sido transferido in vitro para outros microrganismos Gram-positivos, incluindo S. aureus. Apesar de cepas
de Staphylococcus haemolyticus resistentes vancomicina j terem sido isoladas, a primeira infeco documentada por Staphylococcus
aureus resistente vancomicina (VRSA), com CIM de 128 g/mL, foi somente relatada em junho de 2002. Tratava-se de um paciente diabtico,
portador de doena renal crnica, no qual o agente foi isolado de um swab de inciso de cateter e da ponta do cateter.
A emergncia de VRE ocorreu de forma repentina nos Estados Unidos e como um grande problema de sade pblica. Segundo dados do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), esta resistncia aumentou de 0,3% em 1989, para 7,9% em 1993; neste mesmo perodo em Unidades
de Terapia Intensiva, a variao foi de menos de 1% para 13,6%. Atualmente, esto sendo reportadas taxas de 25,9% para isolados de
hemocultura.
O primeiro VRE no Brasil, e provavelmente tambm na Amrica do Sul, foi isolado em uma criana com anemia aplstica, em agosto de 1996, em
Curitiba. Esta cepa foi identificada como Enterococcus faecium e caracterizada por apresentar um elemento de resistncia divergente do
gene vanD. Apresentava alto nvel de resistncia vancomicina (CIM 256 g/mL), porm com sensibilidade teicoplanina (CIM 4 g/mL). Neste
perodo, em So Paulo, foi isolado em lquor um Enterococcus faecium com fentipo VanA.
importante ressaltar que cepas de VRE no so rotineiramente isoladas na maioria dos centros mdicos de nosso pas, e a preveno e o
controle da sua disseminao so as armas mais importantes para venc-las. Portanto, necessrio que o laboratrio de microbiologia esteja
atento e capacitado para detect-las.

IV - Referncias consultadas
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