ASSOCIAO CAMBORIUENSE DE JUD- ACAJ

MODELO DE TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

_________________________________________________________(nome do
atleta),
______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil),
____________________ (profisso), portador da Cdula de Identidade RG n
_________________, inscrito no CPF/MF. sob n ________________, residente
Rua________________________________, n _______, na cidade de
____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem atravs dos meios
de comunicao, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional
que por ventura a Associao Camboriuense de jud venha necessitar, desde que
no haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor;
folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao;
(IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII)
back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa
para rdio, entre outros).
Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 (dias) vias de
igual teor e forma.

Cambori, ____ de ________________, de 2017.

_______________________________________________________
Nome do atleta ( maior de idade) ou responsvel legal:

RUA: GUARAPARIM 746

TABOLEIRO-CAMBORIU SC
CNPJ: 13.604.619.0001/57
FONE: 97234194