Modelo Assist

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
HOSPITAL UNIVERSITRIO
DIRETORIA DE ENFERMAGEM
DOCUMENTOS BSICOS
NOVEMBRO 1980
OBJETIVOS
DA DIRETORIA DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL UNIVERSITRIO
A Diretoria De Enfermagem do Hospital Universitrio da Universidade Federal de
Santa Catarina responsvel pela administrao da atividades de Enfermagem baseada na
filosofia definida tem por objetivos:
I. Na rea Assistencial:
Estabelecer o nvel qualitativo e quantitativo da assistncia de enfermagem a ser

prestado.
Planejar, executar e avaliar a assistncia de enfermagem centrada nas necessidades

individuais e coletivos, de indivduos, famlia e comunidade.
Integrar as aes de enfermagem sob o ponto de vista preventivo, curativo e de

reabilitao.
II. Na rea do Ensino:
Promover condies de treinamento e seleo de todo o pessoal a ser admitido.
Promover condies de reciclagem peridica (Centro de Educao e Pesquisa em

enfermagem (CEPEn) para todo o pessoal.
Promover condies adequadas para o ensino nvel de:

Formao de Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem,
Graduao em Enfermagem,
Ps Graduao em Enfermagem.
Manter e desenvolver um sistema de integrao docente assistencial na rea de

enfermagem.
Criar condies que favoream a constante atualizao de pessoal atravs do curso

e estgios em outras instituies.
III. Na rea de Administrao de Enfermagem
Estabelecer e desenvolver uma poltica, para a rea de Enfermagem levando em

considerao a poltica de pessoal do hospital;
Prover os Recursos Humanos e Materiais necessrios ao desenvolvimento da

assistncia de Enfermagem de acordo com com nvel estabelecido.
Manter e favorecer boa comunicao e relacionamento dentro da enfermagem,
implementando o sistema cooperativo de trabalho;
Manter e favorecer bom comunicao e relacionamento com os demais rgos da
Instituio bem como outros servios de sade;
Avaliar anualmente o desempenho da Diretoria de Enfermagem no Hospital Universitrio
da Universidade Federal de Santa Catarina.
IV. Na rea de Pesquisa.
Realizar e estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas, na rea de
enfermagem e colaborar com pesquisas na rea da sade.
V. Na rea de Extenso:
Programar, desenvolver e avaliar programa de extenso, conforme necessidades
sentidas e expressas pela comunidade ou propostos pela Diretoria de Enfermagem e que
tiveram boa receptividade entre os grupos aos quais se destinam.
FILOSOFIA
DA DIRETORIA DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL UNIVERSITRIO
A Diretoria de Enfermagem do Hospital Universitrio da Universidade Federal de
Santa Catarina acredita que:
1.
Todo ser humano tem direito a vida, liberdade e segurana pessoal, igualdade e
direitos sem distino de qualquer espcie, seja raa, cor,sexo, lngua, religio,
opinio poltica e classe social.
02. A sade uma condio de bem estar do ser humano em que ele est em equilbrio
consigo mesmo e com o meio ambiente.
3. A enfermagem um servio prestado ao homem, e assim a prtica de enfermagem
uma arte e o seu exerccio exige conhecimentos cientficos prprios a serem
consolidados e ampliados.
Na atualidade, a natureza deste servio prestado ao homem o atendimento de suas
necessidades bsicas, sempre visando a independncia do homem desta assistncia,
em situaes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade.
4. A enfermagem, pelas suas caractersticas somente poder ser exercida em equipe,
levando ao compromisso da prtica cooperativa na enfermagem. O enfermeiro como
coordenador da equipe de enfermagem deve implementar este sistema cooperativo,
atravs do exerccio da liderana autntica, em que encontra um equilbrio das aes
expressivas e instrumentais agindo de forma deliberada e no automtica.
SUBSDIO
PARA A ELABORAO DA
FILOSOFIA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO
1.
A Sade uma condio do bem estar do ser humano em que ele esta em equilbrio
consigo mesmo e com meio ambiente;
2.
A Sade, a Educao e os Recursos Econmicos, como componentes do

desenvolvimento social, esto em ntima relao com as condies de vida;
3.
A preocupao fundamental dos servios de sade deve ser o bem estar da

populao em que est inserida e, estes servios e seus profissionais devem lutar por
melhores condies de vida das pessoas;
4.
Os servios de sade devem propiciar assistncia integral ao homem, preventiva,

curativa e de reabilitao, pois a doena um processo com mltiplas causas,
constituindo-se uma intercorrncia do ciclo vital;
5.
A cobertura de sade da populao um trabalho multidisciplinar e a sua realizao

pressupe o trabalho em equipe;
6.
O Hospital uma instituio de sade em que se desenvolvem aes preventivas e

de reabilitao integradas entre si e com a comunidade.
O Hospital Universitrio, organizado com a sistemtica de assistncia progressiva a
instituio mais diferenciada de um sistema regionalizado de sade, desempenhando
relevante papel na coordenao deste sistema pela prtica assistencial mais
avanada.
INTEGRAO DOCENTE ASSISTENCIAL (IDA)

HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UFSC
REA DE ENFERMAGEM
A integrao docente assistencial ser efetiva com a identidade das aes de
assistncia e ensino, onde o processo de ensino e aprendizagem decorrente do
processo assistencial.
A finalidade primordial do Hospital Universitrio a assistencial integral de sade
comunidade com relevncia para o ensino e a pesquisa mas como funes que derivam
do sistema assistencial.
Assim, os profissionais que exercem seu trabalho no Hospital Universitrio esto
voltados para a assistncia, com a preocupao de ensinar assistindo.
A efetiva integrao ocorrer com:
Aes assistenciais idnticas para docentes e no docentes;
Implementaes de um sistema cooperativo no trabalho;
Responsabilidade pela integrao docente assistencial partilhada, pelos rgos da
Diretoria de Enfermagem (DE).
PrRequisitos necessrios a IDA
Planejamento, execuo e avaliao da assistncia, ensino e pesquisa em

enfermagem comum aos profissionais;
Todos assistem e buscam ensinar pelo ato assistencial em si;
Professores e alunos esto num nico sistema assistencial;
Todos os enfermeiros, assistenciais ou docentes sero antes de tudo enfermeiros;
O critrio fundamental para o preenchimento dos cargos de chefia deve ser a
capacidade de liderana;
Todos os enfermeiros devem ser estimulados suas potencialidades de liderana,
ensino e pesquisa;
O aluno ser elemento ativo da equipe assistencial ;
A poltica deve propiciar nveis salariais condizentes e compatveis com a funo sem
diferenas que caractersticas em classes dentro da enfermagem de nvel superior do
Hospital Universitrio;
A contra partida financeira, pela assistncia, ao professor deve ser acompanhada pela
de ensino ao enfermeiro;
Ao nvel de setores haver um diviso equitativa das atividades assistenciais e de
ensino entre o enfermeiro responsvel pela unidade, os docentes e demais
enfermeiros da unidade
A IDA para ser efetiva, deve ser contnua, no havendo soluo de continuidade
durante os perodos de frias escolares.
Estrutura Administrativa da IDA

A Avaliao semestral da IDA em todos os nveis da Diretoria de Enfermagem ser
executada pela comisso de IDA constituda de:
Diretoria
Chefe da Diviso de Pacientes Internos
Chefe da Diviso de pacientes Externos
Chefe do Departamento de Enfermagem
Sub-Chefe do Departamento de Enfermagem
Coordenadora de Curso de Enfermagem.

HOSPITAL UNIVERSITRIO
MTODO DE ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM
Elaborado por: Profa Rosita Saupe

Prof Lidvina Horr
DEZEMBRO 1984
SUMRIO
PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA SEGUNDO WEED
1. IIntroduo
2. Aplicao do Mtodo Cientfico
3. Utilizao do Sistema Cientfico no Sistema de Pronturio orientado para o problema.
4. Componente do Sistema de Pronturio orientado para o problema segundo Weed
4.1. Banco de Dados Iniciais
4.2. Lista de Problemas
4.3. Planos Iniciais
4.4. Prescrio
4.5. Notas de Evoluo
PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DA

UNIVESIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
1.
2.
3.
4.
5.
Introduo
rea Mdica
rea de Enfermagem
Demais reas
Componentes do Pronturio
Histrico da Sade
Lista de problemas
Evoluo
Prescrio
Observao Complementares de Enfermagem
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E/OU REFERENCIADA

ANEXOS
ANEXO 1. LISTA SUGESTO DE VERBOS PARA USAR NA PRESCRIO.
ANEXO 2. ROTEIRO DE HISTRICO DE ENFERMAGEM.
ANEXO 3. ROTEIRO DE OBSERVAES.
PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA SEGUNDO WEED

1. Introduo
Os pronturios tradicionais registram observaes e informaes de acordo com a
fonte que as colhe, tais como o mdico, o consultor, a enfermeira ou o tcnico. A um dado
momento, o mesmo paciente pode ter cinco ou seis fichas separadas. Esse mtodo
confuso e obsoleto, particularmente com o aumento das especialidades mdicas e
profisses ligada sade. (3 : ii).
No sistema orientado para o problema, o paciente tem um pronturio no qual todas as
observaes e dados so correlacionados com seus problemas especficos. Cada
problema e visto em relao a todos os seus outros problemas. ( 3 : ii)
2. Aplicao do Mtodo Cientfico
Embora s recentemente o sistema do pronturio orientado para o problema tenha se
tornado popular, ele se baseia no mtodo cientfico de resoluo de problemas. No
mtodo cientfico, comea-se com um corpo inicial de conhecimentos, contendo atos e
conceitos sobre um determinado assunto, visto a partir de um determinado quadro de
referncia. O corpo de conhecimento representa tudo o que presentemente se sabe ou se
determinou sobre o tema. A partir destas informaes, so desenvolvidas hipteses que
procuram examinar e explicar aspectos importantes a respeito do tema a ser tratado.
(3.2).
No mtodo cientfico, programa-se experimentaes com vrus a refinar ou comprovar
as hipteses. A medida em que cada experimentao realizada, resultados so obtidos e
anotados separadamente para cada hiptese. Se todos os resultados fossem misturados,
a relao de um resultado isolado com uma hiptese em particular no ficaria clara. Neste
ponto, as hipteses, experimentaes e resultados obtidos fornecem conhecimentos cada
vez mais amplos sobre o tema. E assim se completa o ciclo do mtodo cientfico. (3.2),
que esquematizado, tornando-o o mais claro e objetivo.
ESQUEMA DO MTODO CIENTFICO: (3:2)
CORPO DE
HIPTESES
INFORMAES
EXPERIMENTAES
RESULTADOS
3. Utilizao do Mtodo Cientfico no Sistema de Pronturio Orientado para o problema

(3 : 4)
Segundo o mtodo cientfico, o sistema de pronturio orientado para o problema
tem quatro componentes: banco de dados iniciais, lista de problemas, planos e nota de
evoluo, como segue ( 3 : 3 ):
BANCO DE
DADOS
INICIAIS
PLANOS
LISTA
DE
PROBLEMAS
NOTAS
DE
EVOLUO
4. Componentes do Sistema de Pronturio orientado para o Problema, Segundo Weed.
4.1. Banco de Dados Iniciais

O sistema de pronturio orientado para problemas comea com um corpo inicial de
informaes sobre o paciente. Entretanto, para utilizar o sistema de pronturio orientado
para o problema, no h necessidade de dados bsicos iniciais completas. Pode-se
comear a orientar suas anotaes para o problema com as informaes colhidas quando
do preparo do tipo tradicional de anotaes. A informaes colhidas durante a anamnese e
o exame do paciente so os fundamentos para o banco de dados. A partir destas
informaes extrai-se os problemas que requerem ateno. ( 3 : 9 )
Os autores acreditam que o banco de dados, ou seja, o conjunto de
conhecimentos sobre determinado paciente, muda constantemente, e por isso, ser
modificado medida que o caso evolua.
O sistema bsico de pronturio orientado para o problema pode ser utilizado por
uma variedade de hospitais e instituies. Entretanto, aconselhvel que cada hospital ou
instituio defina quais a informaes bsicas necessrias para compor seu banco de
dados iniciais para que os agentes de sade saibam que tipo de informaes colher para
assegurar cuidados mdicos eficientes. (3 : 9).
Quem dever colher os dados?
Em muitas instituies de sade, o mdico faz a coleta de dados diagnsticos
(anamnese, exames fsicos e exames complementares) do paciente. Uma enfermeira
avalia o paciente para obter uma parte das mesmas informaes. Ambos anotam suas
informaes em reas separadas do mesmo pronturio. Com um banco de dados
definidos, dever haver um acordo sobre quem coleta este ou aquele tipo de dados do
paciente. Obviamente, h dados do mdico e da enfermeira, mas h uma extensa
superposta em que ao paciente sero feitas as mesmas perguntas, pelo menos duas
vezes, ou mais, no caso dos internos e os estudantes tambm estarem envolvidos. (3 :
46).
Se for utilizado um formulrio comum para o banco de dados iniciais, o primeiro a
atender o paciente anota no formulrio os dados apropriados e os registra no pronturio
do paciente. Os prximos a atender o paciente vo completando o banco de dados.
O banco de dados de um paciente estar completo quando os procedimentos de
triagem e de coleta de dados bsicos (tais como anamnese, exame fsico e
complementares) forem executados e anotados.(3 : 47).
4.2. Lista de problema
Um problema tudo o que requereu, requer ou poder vir a requerer assistncia
de sade e que afetou ou possa vir a afetar significativamente o bem estar fsico ou
emocional de uma pessoa. (3 : 13).
O banco de dados colhidos na anamnese e no exame fsico do paciente, bem
como por outros recursos auxiliares confiveis, a fonte para delineamento da lista de
problemas. Os dados devem ser revistos pelo mdico primrio (clnico geral) para extrair
todas as condies mdicas, sociais e psiquitricas significativas que esto afetando o
paciente. Essas condies so identificadas como problemas e listados na folha de
problemas colocado no incio do pronturio do paciente. (3 : 13).
Responsabilidade pela Lista de Problemas
A responsabilidade final pelo delineamento, adies ou modificaes da lista de

problema dever ficar com o mdico primrio (clnico geral). Embora seja possvel delegar
esta responsabilidade, a fim de manter tratamento integrado durante um dado perodo de
teraputica, melhor ter somente um mdico responsvel pela lista de problema. De
qualquer maneira, qualquer anotao na lista de problema sujeita a aprovao do
mdico responsvel pelo paciente. (3 : 21).
4.3. Planos Iniciais
Cada problema a ser tratado, requer um plano em separado, exceto quando a
mesma medida a ser tomada serve para dois ou mais problemas. O Plano escrito para
cada problema deve incluir:
1. Nmero e ttulo do problema;
2. As finalidades das medidas, diagnstico, tratamento e educao do paciente;
3. As aes a serem tomadas com respeito a cada finalidade. (3 : 24).
Responsabilidade pelo Plano Inicial
Elaborar um plano para um problema responsabilidade daqueles que vo
orientar os procedimentos de diagnstico e tratamento. A menos que seja delegada a
outrem (por exemplo: consultores, outros mdicos ou uma enfermeira especfica), tal
tarefa de responsabilidade do mdico primrio, ou mdico do pronturio.
Estes planos iniciais devero ser anotados em formulrios de folha de evoluo
que so colocados no pronturio logo aps o Banco de dados Iniciais.
4.4. Prescrio
a operacionalizao diria dos Planos iniciais. orientada para cada problema
identificado.
4.5. Notas de Evoluo
Notas de Evoluo orientadas para o problema so divididas em quatro partes,
comumente designadas pela sigla S.O.A.P. (3 : 29)
Obedecendo a ordem de apresentao de cada letra da sigla significa:
S Dados Subjetivos
O Dados Objetivos
A Anlise de Dados
P Plano de Tratamento.
Os dados subjetivos representam informaes do paciente, familiares e amigos
(por exemplo: o que ele sente, suas relaes e observaes). (3 : 29)
Os dados objetivos representam observaes clnicas e resultados dos exames
complementares dos mdicos e do pessoal para mdico e, os cuidados e tratamentos
significativos registrados a sua administrao. (3 : 29).
A anlise explica os significados dos dados subjetivos. Aqui, o profissional registra

sua opinio sobre como definir o problema num maior grau de preciso, avaliando ao
mesmo tempo a evoluo da conduta adotada e identificando novos problemas. Devem
estar includas as razes para manter, mudar ou abandonar uma conduta. (3 : 29)
O plano abordado do mesmo modo como so feitos os Planos Iniciais. Um
plano representa a deciso para tomar uma conduta especfica baseada em novos dados
a anlise. Trs partes so consideradas no plano:
W/U Coleo de dados adicionais.
Tt
Tratamento
Ed.Pa. Educao do paciente (3 : 29)
As notas de evoluo orientadas para o problema, quando feitas apropriadamente,
devem conter as quatro partes (S.O.A.P.). Naturalmente, no necessrio incluir uma das
partes quando no h informaes adicionais a registrar.(3 : 30).
PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DA

3. Introduo
O nico grupo de trabalho a apresentar CIHUSC Comisso de IImplantao do
Hospital Universitrio de Santa Catarina uma proposta de modelo de pronturio a ser
implantado do Hospital Universitrio foi o Grupo de Enfermagem.
Este grupo, coordenado pela Professora Lidvina Horr, constituiu vrios sub - grupos
de trabalho. O sub grupo encarregado de estudar e apresentar sugestes sobre o
pronturio foi composto pelas Professoras Rosita Saupe. Maria Tereza Leopardi da Rosa
e Mercedes Trentini.
Aps vrias possibilidades de pronturio, o sub grupo optou pelo modelo de
pronturio orientado para o problema, preconizado por Weed e elaborou um documento,
que aps aprovao do Departamento de Enfermagem, foi encaminhado
pela
coordenadora do Grupo de enfermagem ao presidente Da CIHUSC.
O modelo proposto, discutido pelos coordenadores dos grupos de trabalho, foi
aprovado na ntegra e implantado oficialmente desde a fase pr inaugural, nos
ambulatrios e posteriormente nos setores de internao.
rea Mdica
Na rea mdica o pronturio orientado para o problema foi implantado na ntegra,
como Mtodo cientfico de trabalho. As deficincias iniciais, geradas pela inexperincia
quanto ao mesmo, foram e esto gradativamente superadas graas, principalmente, ao
interesse despertado entre os acadmicos, liderana do Professor Othmar Bauer e o
estudo e esprito cientfico do grupo mdico.
rea de Enfermagem
Apesar de termos sido os proponentes do sistema de pronturio, tivemos diversas
dificuldades em atuar no mesmo. Inmeras eram as nossas deficincias e dificuldades.
Mas, realmente, o maior problema era: ficamos perdidos dentro do pronturio orientado
para o problema. O mtodo puro e simples no delimitiva nosso campo de ao, no
especificava o ser o enter da enfermagem, no orientava a procura dos problemas
de enfermagem nem as aes a serem prescritas para a determinao da assistncia de
enfermagem.
Com todos estes questionamentos, achamos por bem parar e estudar o assunto.
No foi difcil detectarmos que precisvamos de uma teoria de enfermagem que
orientasse nossos procedimentos. O difcil foi adequar uma teoria de enfermagem ao
pronturio orientado para o problema.
A opo por tentar-se a teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda de
Aguiar, deciso das docentes de enfermagem na poca atuavam no Hospital Universitrio
(Professora Rosita Saupe, Sub Diretora de Enfermagem, Professora Lidvina Horr, Chefe
da Diviso de Pacientes Internos e Professora Lorena Machado e Silva, Chefe da Diviso
de Paciente Externos) teve somente um fator preponderantes: apesar de conhecerem as
diversas teorias de enfermagem, estas docentes haviam desenvolvido maior segurana
(conhecimentos e habilidades) em relao a esta teoria.
O mtodo, apesar de ter sido implantado desde o incio da abertura (Maio/1980), foi
escrito primeira vez em setembro de 1981 e tem sido estudado e discutido com os
enfermeiros do Hospital Universitrio em muitas oportunidades.
No decorrer de 1984, entretanto, as discusses foram intensificadas com todos os
enfermeiros da Diviso de pacientes Internos, na tentativa de simplificar o mtodo de
assistncia e adequ-la aos padres de enfermagem e a prtica e vice-versa.
Estas discusses foram preparadas e coordenadas pela Comisso designada pela
Portaria n0 015/SDE/84, composta por Lidvina Horr (Presidente), Rosita Saupe, Irmgard B.
Roza, Ernesta S. Rabelo, Elizete Montemezzo, Maria Bernadete Stein, Antnio Schweitzer
e Alda Isabel da Silveira Melo.
Demais reas
As demais reas profissionais que atuam no Hospital Universitrio / Universidade
Federal de Santa Catarina, como Nutrio, Servio Social e Psicologia, ainda tem um
mtodo bem definido. Anotam suas observaes, registram orientaes, mas, talvez
devido ao pequeno nmero destes profissionais, ainda no organizaram um mtodo
especfico.
Componentes do Pronturio
No Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina, os impressos
que compem o pronturio so os abaixo relacionados e destinam-se s finalidades
discriminadas a seguir.
Histrico de Sade
Impresso onde so registrados os dados colhidos sobre o paciente, por qualquer
um dos profissionais de sade. Corresponde ao Banco de Dados Iniciais.
Na rea mdica corresponde a anamnse e na rea de enfermagem, ao histrico
de enfermagem.
Os dados so obtidos atravs de: entrevistas (com o paciente, familiares, amigos);
exame fsico (ausculta, palpao, percusso) e observao (do paciente e do ambiente).
O enfermeiro ou estudante de enfermagem ao preencher o Histrico de Sade,
deve observar as seguintes orientaes:
registrar informaes sobre a situao do paciente e levantar os problemas que

afetam suas necessidades;
utilizar o Roteiro para Histrico de Enfermagem (Anexo 2) que orienta e

sistematiza a coleta de dados adequando-a a uma teoria de enfermagem (Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas da Wanda de Aguiar Horta).
Orientar-se pelos Padres de Enfermagem relacionando ao Mtodo de Assistncia;
Consultar o Roteiro de Observaes (Anexo 3) que se constitui em documentos no

qual os problemas relacionados as Necessidades Humanas Bsicas esto
amplamente apresentados.
Lista de Problemas
Este impresso utilizado somente pelo mtodo assistente do paciente. Os

problemas de enfermagem apresentados pelo paciente no constam na lista, so
sublinhados no histrico e identificados na lista de problema com o nmero 1. Os
problemas mdico so anotados a partir do nmero 2. Cada problema recebe seu nmero
prprio. Se um for solucionado, nenhum outro surgido recebe o nmero daquele que foi
resolvido.
Evoluo
A utilizao deste impresso inicia-se com o Plano Inicial e segue com a Evoluo
Dirio.
O Plano Inicial representa a previso geral das aes destinadas a resolver os
problemas do paciente durante o perodo em que estiver sob orientao e cuidados
profissionais. O mdico assistente elabora o plano inicial para atender os problemas
mdico do paciente e o enfermeiro para atender os problemas de enfermagem.
No que se refere a enfermagem o Plano Inicial e elaborado em termos de: Fazer e
Ajudar, Orientar e Supervisionar, Encaminhar (FAOSE), empregando termos gerais para
designar os cuidados que o paciente deve receber desde sua internao at a alta .
Entretanto, a partir da rediscusso do mtodo, o plano inicial; foi abolido, por opo dos
enfermeiros, a partir de outubro de 1984.
A Evoluo representa a avaliao diria das condies do paciente e sua
resposta as prescries e/ou cuidado de enfermagem ministrados. organizada sob a
forma de SOAP (Dados Subjetivos, objetivos, Anlise, Planos).
Os dados da evoluo so obtidos pelo enfermeiro atravs da visita diria ao
paciente; observao direta; da entrevista com familiares; de informaes obtidas de
outras profissionais; do pronturio; da passagem de planto e/ou das informaes
contidas nas Observaes Complementares de Enfermagem.
Dados subjetivos so as informaes e observaes do paciente (famlia, amigos
ou responsveis) sobre ele mesmo, ou seja: o que o paciente sente, observa e/ou acredita
ser.
Dados objetivos so observaes ou dados mensurveis, obtidos por elementos da
equipe de sade e/ou enfermagem, tais como observaes clnicas (sinais, sintomas)
resultado de exames que requerem aes de enfermagem, resultados da execuo de
cuidados, tratamentos, orientaes, etc.
A anlise explica e interpreta o significado dos dados objetivos e subjetivos. Aqui o
profissional registra a sua opinio sobre como definir o problema num grau de maior
previso. Avalia ao mesmo tempo a evoluo da conduta adotada e a identificao de
novo problemas. Devem estar includa as razes para manter, mudar ou abandonar uma
conduta.
O plano representa a deciso para tomar uma conduta especfica baseada em
novos dados e na anlise.
Enquanto o mdico assistente desenvolveu prescrio e evoluo para cada
problema relacionado na Lista de problema, o enfermeiro prescreve e evolui sobre o
paciente como um todo, sendo todos os problemas de enfermagem includos no nmero
1.
Prescrio
Neste impresso so prescritos diariamente tratamentos e medicamentos pelo

mdico assistente; cuidados de enfermagem pelo enfermeiro; outras prescries pelos
demais profissionais.
A prescrio representa a operacionalizao, obedecendo a uma escala de
prioridade, do que foi previsto mo Plano Inicial, ou seja, a implementao dos Planos
Iniciais, e relaciona-se sempre com os problemas identificados no Histrico ou na
evoluo.
A enfermagem, com a abolio do Plano Inicial (Out/84) elabora a sua prescrio
partindo diretamente dos problemas levantados no Histrico e na Evoluo.
Do ANEXO 1 consta uma Lista sugesto de verbos para serem utilizados na
prescrio de enfermagem.
A operacionalizao do Mtodo de Assistncia de Enfermagem est determinada
em documento prprio denominado: PADRES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES
INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA.
Observaes Complementares de Enfermagem
Neste impresso a enfermagem, principalmente, auxiliares e
enfermagem registram queixas, sinais, sintomas, comportamentos,
resultados da implementao dos cuidados de enfermagem de rotina e
mdicas e de enfermagem.
O registro completo dos problemas apresentados pelo cliente nas
indispensveis para a evoluo diria.
atendentes de
anormalidades,
das prescries
24 horas dados
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E/OU REFERENCIADA

1. HORTA, W. Processo de Enfermagem
So Paulo, E.P.U., 1976.
2. METODOLOGIA DA ASSISTNCIA DE EFERMAGEM, para Diretoria de
Enfermagem do Hospital Universitrio, Mimeografado.
3. PHILIP, G. Bashoow e LESLIE, J. Sandlow. Pronturio Orientado para o
Problema. Chicago, Illinois, 1987. Mimeografado.
ANEXO 1
LISTA SUGESTO DE VERBOS PARA USAR NA PRESCRIO.
FAZER E AJUDAR.
aplicar
banhar
colocar
elevar
escovar
executar
exercitar
lavar
fornecer
limpar
lubrificar
massagear
medir
ministrar
permitir
mobilizar
pesar
acompanhar
ajudar
apoiar
auxiliar
facilitar
favorecer
providenciar
ORIENTAR E SUPERVISIONAR
abordar
debater
discutir
entrevistar
esclarecer
explicar
falar
informar
orientar
palestrar
questionar
transmitir
avaliar
averiguar
confirmar
fiscalizar
inspecionar
investigar
observar
supervisionar
ENCAMINHAR
conduzir
dirigir
encaminhar
levar
REFERNCIA:
PAIM, Lygia. Problema prescrio e planos. Um estilo de Assistncia de
Enfermagem. Braslia. Cadernos Cientficos ABEn, n0 1, 1978. P. 23 - 24.
ANEXO 2
HOSPITAL UNIVERAITRIO
DIVISO DE PACIENTES INTERNOS
ROTEIRO PARA O
HISTRICO DE ENFERMAGEM
E PARA A
VISITA DIRIA AO PACIENTE
Florianpolis, Dezembro de 1984
APRESENTAO
Para facilitar o levantamento de problemas de pacientes relacionados com as
NECESSIDADES HUMANAS BSICAS, elaborou-se em 1980, um roteiro extenso e
completo. Depois de um ano de experincia com o instrumento, sentiu-se a necessidade
de elaborar um roteiro de mais fcil e rpido para o enfermeiro, as coletas de dados.
Foram elaboradas, ento, concomitantemente, dois roteiros denominados,
respectivamente: ROTEIRO DE OBSERVAES Problemas relacionados as
Necessidades Humanas Bsicas e ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS Na
admisso e na visita diria ao paciente
Em 1984 foi constituda uma Comisso com a finalidade de revisar os padres e
Mtodo de Assistncia de Enfermagem. A Comisso apresentou aos Enfermeiros da
Diviso de Pacientes Internos uma proposta de modificao, do Roteiro para coleta de
dados, a qual foi analisada, discutida e finalmente aprovada, aps sofrer algumas
alteraes, passando, o documento, a denominar-se: ROTEIRO PARA O HISTRICO DE
Enfermagem E PARA A VISITA DIRIA AO PACIENTE.
A elaborao de Histrico deve obedecer a determinadas normas que esto
estabelecidas em Padres relacionadas com o Mtodo de Assistncia.
O atual instrumento, apresentado de uma forma ainda mais operacional que o
anterior, constitui-se num excelente roteiro sistematizado com a finalidade de:
facilitar o levantamento dos problemas, relacionados com as necessidades
humanas bsicas, na admisso do paciente, de forma mais rpida e organizada e de
facilitar a complementao das informaes obtidas na admisso e/ou levantar
novos problemas na visita diria ao paciente.
Florianpolis, dezembro de 1984.
LIDVINA HORR
Chefe da Diviso de Pacientes Internos
HU/UFSC
ROTEIRO
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome completo ou sem nome (a colocao do nome opcional, pois o impresso deve
estar identificado com mesmo).
Idade.
Religio.
Procedncia.
Data e hora da chegada no Setor de Internao atravs do ambulatrio, emergncia,
transferncia interna ou encaminhamento externo.
Nvel de conscincia e/ou condio de comunicao verbal.
Para Pediatria, acrescentar:
Apelido (se considerado importante).

Batizado ou no.
Posio na constelao familiar.
PERCEPO E/OU EXPECTATIVA
Queixas, medos, preocupaes, hbitos, vcios, etc...

Conhecimento sobre a sua doena atual.
Experincia(s) anterior(es) com entidade(s) de sade; nmero de internaes.
Abertura para o paciente fazer perguntas.
Para Pediatria, acrescentar:
Mudana de hbito decorrentes de internaes anteriores (indicar as mudana)

Disponibilidade de permanncia ou visita de um familiar.
PROBLEMAS RELACIONADOS COM AS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS

NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
01. Oxigenao
a. Respirao.
b. Tosse.
c. Expectorao.
d. Corisa (para pediatria).
e. Oxigenioterapia.
02. Hidratao
a. Volume.
b. Freqncia.
c. Preferncia.
d. Hbitos relacionados a ingesta. (Para Pediatria).

03. Alimentao
a. Apetite.
b. Intolerncia.
c. Mastigao.
d. Hbitos Alimentares.
e. Dependncia na alimentao.
f. Deglutio e digesto.
g. Tipo de alimentos ingeridos (para pediatria).
04. Eliminao
a. Intestinal.
b. Urinria.
c. Menstrual.
d. Drenagens.
e. Vmitos.
05. Sono e repouso
a. Caractersticas.
b. Hbitos relacionados.
c. Problemas que dificultam.
d. Outros problemas relacionados.
06. Atividades fsicas
a. Exerccios e atividades fsicas praticadas.
b. Problemas que dificultam a realizao de atividades fsicas e alteraes
provocadas pelas mesmas.
c. Mecnica corporal (postura, atividade motora).
Para Pediatria: Desenvolvimento neuro psico motor
d. Locomoo (marcha, musculatura, outros problemas relacionados com a
locomoo).
e. Motilidade (total de vrios segmentos do corpo, parcial, mnima ou incapacidade de
movimentar qualquer segmento).
7.
Integridade fsica
a. Amputao.
b. Deformidade.
c. Prteses.
d. Problemas relacionados ao uso de prtese.
08.Integridade cutneo mucosa

a. Pele.
b. Couro cabeludo.
c. Olhos e plpebras.
d. Ouvidos.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Boca.
Nariz.
Lngua.
Dentes.
Garganta.
nus.
rgos.
Abdomem.
09. Cuidado Corporal

a. Necessidade higinica.
b. Necessidade de tricotomia.
10. Regulaes
Trmica
a. Alteraes
b. Fatores que interferem na regulao.
c. Outros problemas relacionados.
Hormonal
a. Alteraes.
b. Problemas teraputicos relacionados.
c. Outros problemas relacionados.
Neurolgica
a. Nveis de conscincia.
b. Convulses.
c. Crises conversivas.
d. Vertigens.
Hidroeletroltica
a. Sede.
b. Outras manifestaes de perda de lquido.
c. Reteno de lquido.
Vascular
a. Pulso.
b. Presso arterial.
c. Presso venosa central.
Crescimento celular
a. Problemas gerais.
b. Problemas relacionados com a quimioterapia.
c. Problemas relacionados com a radioterapia.
11. Percepo dos rgos dos sentidos.
a. Visual.
b. Auditiva.
c.
d.
e.
f.
Olfativa
Ttil
Gustativa
Dolorosa.
12. Teraputica
a. Condies dos msculos para terapia IM.
b. Condies da rede venosa para terapia EV.
c. Necessidade de teraputica especfica.
13. Sexualidade
a. Problemas relacionados com os rgos genitais.
b. Problemas relacionados com a vida sexual.
14. Segurana Fsica
a. Necessidade de preveno de quedas.
b. Necessidade de isolamento.
c. Necessidade de preveno de fugas.
15. Meio ambiente
Necessidade de medidas especficas relacionadas ao ambiente hospitalar e/ou
residencial.
NECESSIDADE PSICOSOCIAIS E ESPIRITUAIS
16. Segurana emocional.
17. Amor, afeto, ateno.
18. Auto imagem, aceitao, auto estima.
19. Auto realizao.
20. Liberdade, participao.
21. Comunicao.
22. Criatividade.
23. Gregria.
24. Recreao, lazer.
25. Espao.
26. Educao para a sade - aprendizagem
27. Religiosa; tica.
Florianpolis, Dezembro de 1984
ANEXO 3
SUB - DIRETORIA DE ENFERMAGE
DIVISO DE PACIENTES INTERNOS
SETORES DE INTERNAES
ROTEIRO DE OBSERVES
PROBLEMAS RELACIONADOS S
NECESSIDADES HUMANAS BSICAS
Florianpolis, Julho 1981
APRESENTAO
Ao se introduzir o mtodo de assistncia de enfermagem do Hospital Universitrio,
elaborou-se em julho de 1980, um roteiro para coleta de dados pela enfermagem.
Aps um ano, sentiu-se a necessidade de elaborar um roteiro mais operacional
para esta finalidade. Paralelamente, o roteiro existente foi reformulado como aqui se
apresenta sob o ttulo de Roteiro de Observaes.
Fundamenta-se na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas da Dra Wanda de
Aguiar Horta.
Problemas scio econmicos e de habitao sero explorados pelo Servio
Social.
Pretende-se manter entrosamento com outros profissionais da rea, como por
exemplo a nutricionista, para que na medida do possvel, os dados especficos da rea
sejam colhidos pelos mesmos.
Considera-se que as necessidades psicossociais, mais do que as necessidades
psicobiolgicas, esto intimamente relacionadas. Dificilmente um problema afeta apenas
uma necessidade. Procura-se, contudo, agrupar problemas em torno de uma necessidade
para facilitar a coleta de dados.
Pela pouca bibliografia disponvel, e pela ntima relao entre as necessidades
psicossociais, encontrou-se bastante dificuldade na organizao de problemas de acordo
com estas necessidades.
No se pretendeu esgotar, no presente instrumento, todos os problemas
relacionados as necessidades humanas bsicas. Solicita-se que profissionais e alunos
deem a sua colaborao, apresentando sugestes, para as devidas modificaes, ao
fazerem uso do presente roteiro.
Tem como finalidades:
1. Agrupar problemas relacionados com as vrias necessidades humanas
bsicas.
2. Servir de fonte de consulta rpida e acessvel aos profissionais e alunos de
enfermagem.
3. Desenvolver a capacidade de observao.
4. Facilitar o levantamento de problemas na admisso do paciente ou visita
diria.
Profa Lidvina Horr

Chefe da Diviso de pacientes Internos
SUMRIO
APRESENTAO ..........................................................................................
PROBLEMAS RELACIONADOS NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS ............
01. OXIGENAO ...............................................................................................
a. Respirao .............................................................................................
b. Tosse ......................................................................................................
c. Expectorao.........................................................................................
d. Oxigenioterapia ....................................................................................
02. HIDRATAO ................................................................................................
a. Volume dirio ........................................................................................
b. Freqncia .............................................................................................
c. Preferncia.............................................................................................
03. ALIMENTAO .............................................................................................
a. Apetite ...................................................................................................
b. Intolerncias .........................................................................................
c. Mastigao ............................................................................................
d. Hbitos Alimentao ...........................................................................
e. Dependncia na alimentao ............................................................
f. Deglutio e digesto .........................................................................
04. ELIMINAO .................................................................................................
a. Intestinal ...............................................................................................
b. Urinria ..................................................................................................
c. Menstrual ...............................................................................................
d. Drenagens ..............................................................................................
e. Vmitos...................................................................................................
05. SONO E REPOUSO ...........................................................................................
a. Caraterstica ...........................................................................................
b. Hbitos relacionados ............................................................................
c. Problemas que dificultam ...................................................................
d. Outros problemas relacionados .........................................................
06. EXERCCIOS E ATIVIDADES FSICAS
a. Tipo de exerccios e atividades praticadas .........................................
b. Exerccios e atividades que gostaria de prtica ................................
c. Problemas que dificultam ....................................................................
d. Alterao decorrentes ..........................................................................
07. MECNICA CORPORAL ...................................................................................
a. Postura ...................................................................................................
b. Atividade motora .................................................................................
8.
LOCOMOO ..........................................................................................
a. Marcha ............................................................................................
b. Musculatura ....................................................................................
c. Outros problemas relacionados ...................................................
9.
MOTILIDADE ............................................................................................
a. Total .................................................................................................
b. Parcial ...............................................................................................
c. Mnima .............................................................................................
d. Nenhum ..........................................................................................
e. Outros problemas relacionados ...................................................
10. INTEGRIDADE FSICA ...............................................................................

a. Amputaes, excerese ....................................................................
b. Deformidades ..................................................................................
c. Prteses..............................................................................................
d. Problemas relacionados ao uso de prteses ................................
11. INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA ........................................................
a. Pele.......................................................................................................
b. Couro Cabeludo .................................................................................
c. Olhos e plpebras ..............................................................................
d. Ouvido ................................................................................................
e. Nariz ....................................................................................................
f. Boca ....................................................................................................
g. Lngua .................................................................................................
h. Dentes .................................................................................................
i. Garganta .............................................................................................
j. nus ,...................................................................................................
k. rgos genitais ..................................................................................
l. Abdomem ..........................................................................................
12. CUIDADO CORPORAL .................................................................................
a. Necessidades higinicas .....................................................................
b. Unhas ...................................................................................................
c. Tricotomia ..........................................................................................
13. REGULAES ...............................................................................................
Trmica .......................................................................................................
a. Alteraes .............................................................................................
b. Fatores interferem na regulao .....................................................
c. Outros problemas relacionados .........................................................
Hormonal ....................................................................................................
a. Alteraes ..............................................................................................
b. Problemas teraputicos relacionados ................................................
c. Outros problemas relacionados ..........................................................
Neurolgica .............................................................................................
a. Nveis conscincia ................................................................................
b. Convulses ............................................................................................
c. Vertigens ...............................................................................................
Hidroeletroltica .....................................................................................
a. Sede.........................................................................................................
b. Manifestaes de perda de lquidos ..................................................
c. Reteno de lquidos ...........................................................................
Vascular ....................................................................................................
a. Pulso .......................................................................................................
b. Presso arterial .....................................................................................
c. Presso venosa central ........................................................................
Crescimento Celular ..............................................................................
a. Problemas gerais ...................................................................................
b. Problemas relacionados com a quimioterapia .................................
c. Problemas relacionados com a radioterapia ...................................
d. Fase terminal do cncer ......................................................................
14. PERCEPO DOS RGOS DOS SENTIDOS
a. Visual ..........................................................................................................
b. Auditiva ......................................................................................................
c. Olfativa .....................................................................................................
d. Ttil ............................................................................................................
e. Gustativa ...................................................................................................
f. Dolorosa ...................................................................................................
15. TERAPUTICA ...............................................................................................
a. Msculos .................................................................................................
b. Rede venosa ...........................................................................................
c. Drogas .....................................................................................................
d. Outros tratamentos ..............................................................................
16. SEXUALIDADE ..............................................................................................
a. Problemas relacionados com os rgos genitais .............................
b. Problemas relacionados com a vida sexual .......................................
17. SEGURANA FSICA .......................................................................................
a. Preveno de quedas ............................................................................
b. Preveno de acidentes ........................................................................
c. Preveno de disseminao .................................................................
d. Preveno de erros ...............................................................................
18. MEIO AMBIENTE ..............................................................................................
a. Residencial ................................................................................................
b. De trabalho ...............................................................................................
c. Hospitalar .................................................................................................
PROBLEMAS RELACIONADS NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
19. SEGURANA EMOCIONAL ...............................................................................
20. AMOR; AFETO; ATENO ...............................................................................
21. AUTO-IMAGEM; ACEITAO; AUTO ESTIMA ...............................................
22. AUTO REALIZAO .....................................................................................
23. LIBERDADE PARTICIPAO ........................................................................
24. COMUNICAO .............................................................................................
25. CRIATIVIDADE ................................................................................................
26. GREGRIA ......................................................................................................
27. RECREAO; LAZER ......................................................................................
28. ESPAO ..........................................................................................................
29. EDUCAO PARA A SADE - APRENDIZAGEM ............................................
PROBLEMAS RELACIONADOS NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
30. RELIGIOSA; TICA ........................................................................................
BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................
PROBLEMAS RELACIONADOS
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
01. OXIGENAO
a. Respirao
freqncia
- fora dos limites de normalidade (adulto 12 24 bpm)
- bradipnia
- taquipnia
- apnia.
amplitude
- superficial
- profunda
simetria
- assimtrica
ritmo
- anormal
- Cheyne Stokes
- Kussmaul
- Biot
tipo
- costal superior
- diafragmtica
outros problemas
- dificuldade respiratria
dispnia
ortopnia
- respirao artificial
assistida
controlada
sibilante
estertosa
anxia
hipxia
necessidade de exerccios respiratria
freqncia
com ou sem auxlio dispositivos.
alteraes da freqncia e amplitude:
exerccios
exposio ao frio ou calor
hipertermia
alimentao
digesto
emoes
colapso pulmonar
presena de lquido, pus ou inflamao da pleura
presena de lquidos na cavidade abdominal
aumento de CO2
patologia cerebral
dor
diabete - uso de medicamento
b. Tosse
tipo
seca
produtiva
rouca
semelhante a da coqueluche
sibilante
asmtica
histrica
exaustiva
dolorosa
freqncia
contnua
freqente
ocasional
ocasies
subitamente
ao acordar
ao deitar
durante a noite
de madrugada
com a mudana de temperatura
em decbito dorsal
relacionada a tenso emocional
aps ingesta
necessidade de exerccios de tosse
freqncia
c. Expectorao
consistncia e tipo
com mucosidade
gelatinosa
espessa
purulenta
hemoptica
espumosa
cor
ferruginosa
com raias de sangue
esverdeada
amarelada
esbranquiada
quantidade
pequena
moderada
copiosa
odor
ftido
caracterstico
ocasies em que aparece em maior abundncia
aps exerccios de tosse
aps nebulizao
aps drenagem postural
aps tapotagem
aps ingesto de lquidos
aps ingesto de medicamentos expectorantes.
d. Coriza (para Pediatria)
consistncia
freqncia
cor
quantidade
provoca obstruo nasal.
e. Oxigenioterapia
catter de O2
fluxo
contnuo
intermitente
1/m
fixao
troca
irritao nasal
obstruo
umidificao
tenda
fluxo
umidificao
vedao
ventilao
nebulizao
intermitente
contnua
fluxo
quantidade de lquido nebulizante
tamanho das partculas
aspirao das partculas
presena de secrees na oro naso faringe e trquio brnquios.
necessidade de aspirao
freqncia e via de aspirao
cianose da extremidade.
02. HIDRATAO
a. Volume dirio
aumentado
diminudo
b. Freqncia
horrios
nmero de vezes
c. Preferncia
gua, caf, ch, leite, suco, etc....
d. Ver tambm: 04. ELIMINAO: Intestinal, Urinria, Vmitos.
13. REGULAO HIDROELETROLTICA
15. TERAPUTICA.
e. Hbitos relacionados com a ingesta (para Pediatria).
ingere sozinho e ou com auxlio
usa copo, mamadeira, canudo, etc.....
03. ALIMENTAO
a. Apetite
estimulado ou desestimulado pelo odor e observao de alimentos.
perda de apetite (anorexia)
apresenta fome logo aps ter se alimentado (bulimia)
necessidade de se alimentar com freqncia e em pouca quantidade (heperorexia)
alimenta-se em excesso (polifagia)
desejo mrbido de comer determinado alimento ou coisas (malcia ou pica)
relacionados fome ou necessidade de comer
recusa-se a comer
interferncia da dieta, dor, rudos, no apetite e quantidade de alimentos ingeridos
b. Intolerncias
alergia
alimentos que provocam

averso
presena de nuseas e ou vmitos
antes das refeies
aps as refeies
c. Mastigao
ausncia de dentes
prteses
cuidados higinicos
integridade das mesmas
mastigao dolorosa
dificuldades na mastigao
ver tambm: 11. INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA: Boca, Lngua 14.
COMUNICAO.
d. Hbitos alimentares.
qualidade de alimentos ingeridos
variao e freqncia da ingesto de alimentos de vrias qualidades
valores culturais, morais e religiosos relacionados
higiene no preparo do alimentos crus
higiene pessoal antes das refeies
gosta de comer sozinho ou em grupo
alimenta-se normalmente com mamadeira
alimenta-se normalmente de colher, garfo, copo
habitualmente alimenta-se deitado, no colo, sentado
xenofagia.
e. Dependncia na alimentao
parcial
total
f. Deglutio e digesto
disfagia
dispepsia
pirose
disteno abdominal
flatulncia
g. Tipos de alimentos ingeridos (para Pediatria).
04. ELIMINAO
a. Intestinal
quantidade
diminuda
exagerada
freqncia
1 vez ao dia
2 vezes ao dia
mais de 2 vezes (especificar quantas)
incontinncia
obstipao ou dirreia relacionada a tenso nervosa
obstipao (especificar o perodo em dias)
cor
marron (normal para adulto)
acinzentada
avermelhada
esverdeada (cor de bile, cor de abacate)
amarelada
preta
borra de caf
vermelho escuro
vermelho vivo
amarelo ouro
amarelo claro
esbranquiada.
odor
ftido
azedo
putrido
consistncia
lquido
semi lquido
semi pastosa
pastosa
diarria (caracteriz-la)
endurecidas
fecaloma.
composio
com presena de:
mucosidade
corpos estranhos
parasitas
pus
partculas de alimentos
resduos alimentares
com estrias de sangue

outros problemas relacionados
melena
enterorragia
tenesmo
dor de evacuar
hbitos de higiene aps a defecao
presena de vermes
ausncia de controle de esfincteriano
para Pediatria: hbitos (defeca no cho, no bacio, no penico, na privada,
nas fraldas, etc...)
b. Urinria
quantidade
anria
oligria
poliria
quantidade por mico
quantidade nas 24 horas
freqncia
nenhuma vez / 24 horas
uma vez / 24 horas
duas vezes / 24 horas
mais de duas vezes / 24 horas
polaciria
incontinncia (enurese)
reteno urinria.
cor
clara
amarelo ambar
amarelo citrino
amarelo claro
amarelo ouro
castanha
azulada
leitosa
acizentada
de tijolo
preta ou pardo (melamria)
de palha
alaranjada
avermelhada
sem cor (acromatria)
colria
odor
caracterstico
amonical
fecal
de peixe
de palha recm cortada
de ma azeda
de violeta
aspecto e composio
lmpido
turvo
concentrado
com sangue (hematria)
com pus (pirica)
com depsito
outro problemas
bexigoma, globo vesical
dor ao urinar (disrica), ardncia
mices relacionadas a tenso nervosa
nictria
hbitos higinicos relacionados
prurido
ardncia
sangramento
ausncia de controle esfincterianco
hbitos (para Pediatria): urina no bacio no cho, no vaso, no penico, na
fraldas, na cama, etc.......
presena de preservativo ou sonda
jontex
troca de jontex, intermedirio e frasco
aspectos higinicos
colorao do pnis
obstruo, acotovelamento
fixao, vazamento.
sonda
alvio
de demora
troca de sonda, intermedirio e frasco
antissespsia do meato urinrio
vazamento em torno da sonda
coletores de urina
troca
fixao, vazamento
c. Menstrual
menarca
ausncia (comparar com a idade)
incio
problemas psicolgicos relacionados.
menopausa
incio (comparar com a idade)
problemas psico e biolgicos relacionados
ciclo
durao
quantidade do fluxo
intervalo
outros problemas
dismenorria
amenorria
tabs
hbitos higinicos
ver tambm: 11. INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA ORGOS GENITAIS - 16 .
SEXUALIDADE
d. Drenagem (Gstrica, biliar, torcicas, fstulas, de leses, etc)
volume das 24 horas
cor
odor
consistncia
composio
com pus
com gua
com serosidade
com sangue
ar
tipo de aspirao
sinfonagem simples
por suco
aberta
fechada
contnua
intermitente
cuidados especficos com cada drenagem
obstruo, acotovelamento dos drenos
troca de curativo
funcionamento dos equipamento
fixao de sonda
troca de frasco coletor

dor local
dor ao tossir
sangramento
prurido local
eritema
processo alrgico
dispnia
e. Vmitos, regurgitao
quantidade
por vmito, regurgitao
nas 24 horas
frequncia
nmero de vezes
intermitentes
cor
borra de caf
vermelho escuro
vermelho vivo
amarelo claro
esverdeado (cor de bile, cor de abacate)
esbranquiado
odor
cido
inodoro
amnia
azedo
de fezes
composio
aguados
com mucosidade
com alimentos no digeridos
com espuma
com pus
com bile
com sangue (estmago * hematmese; pulmonar *hemoptise)
com colorao de alimentos ou drogas
medicamentos
com resduos
ocasio em que ocorrem
aps a alimentao
ao tossir e expectorar
relacionados:
com a exposio de extremos de temperatura
com a ingesto de medicamentos e ou
alimentos ou choro
a tenso emocional
a inalao de substncia txicas.
vmito a jacto
dor, presso dou distenso:
abdominal
epigstrica
pr cordial
nuseas
diarria
obstipao
hipertermia
mialgia
astenia
05. SONO E REPOUSO
a. Caractersticas:
tranquilo
agitado
profundo
leve
interrompido, acorda durante a noite
insnia
sonambulismo
grita ou chora durante o sono
b. Hbitos relacionadas
deita-se cedo (horrio)
deita-se tarde (horrio)
dorme durante o dia, aps o almoo
levanta-se cedo
dorme m mdia x/horas/dia
dorme s com sonfero
dorme de luz acesa
solicita a presena de algum no quarto para dormir
excesso de sono
dorme de dia e permanece acordado a noite
para Pediatria:
dorme com cheirinho
dorme com bico

tem posio preferida para dormir.
c. Problemas que dificultam
Tipo de colcho
nmero de travesseiros
excesso ou escassez de agasalho
rudos
luz acesa
d. Outros problemas relacionados
acorda durante a noite e deambula pelo setor
acorda durante a noite e permanece no leito
apresenta sililquios
refere:
medo do escuro
insnia, entretanto, constata-se que dorme
sudorese
taquicardia
tremores
enurese
toma postura inadequada durante o sono.
05. EXERCCIO E ATIVIDADES FSICAS
a. Tipo de exerccio e atividades praticadas
provocam movimentos adequados de todo corpo.
exerccio preferidos.
b. Exerccios e atividades que gostaria de praticar durante a internao.
c. Problemas que dificultam
dor a movimentao
falta de motivao, interesse
rigidez de articulaes e musculatura
falta de hbito de exerccio
idade
limitaes pela doena
d. Alteraes decorrente
cansao fcil
taquicardia
dispnia
alterao da colorao da pele
distbios visuais, auditivos

e. Ver tambm 07 MECNICA CORPORAL; 08 LOCLOMOO;
09 MOTILIDADE
07. MECNICA CORPORAL
a. Postural
de p (deficiente)
sentada (deficiente)
deitada (deficiente)
encurvada para frente (sifose)
encurvada pata trs (lordose)
encurvada para o lado (escoliose)
relacionada ao estado emocional
dificultada por deformidade anatmicas e fisiolgicas
relacionada ao tipo de atividade.
b. Atividade motora
coordenada
desordenada
ativa
inconstante
dependncia total ou parcial de outras
maneirismo repetitivo.
limitao ou incapacidade por distrbios psicolgicos
c. Ver tambm: 06 EXERCCIO E ATIVIDADES FSICAS; 08
09 MOTILIDADE
08. LOCOMOO
a. Marcha
lenta
apressada
com movimentao deficiente dos vrios segmentos
com postura incorreta
com pouca flexibilidade
tropeante
vacilante
estereotipada
com movimento repetitivos
desordenada.
LOCOMOO
b. Musculatura
tonus
elasticidade (diminuda, aumentada)
contratilidade (diminuda aumentada)
turgor (diminuda aumentada)
tenso presso (diminuda aumentada)
hipotenia
espessura (diminuda, aumentada)
trepidaes relacionadas a atividade
antecedentes de entorces, distenses, pancadas
problemas relacionados
hipertrofia
miatonia (perda ou diminuio do tonus)
miatrofia (definhamento)
miastenia (fraqueza muscular)
mialgia (dor muscular)
distrofia
atrofia
c. Outros problemas relacionado
edema nos membros inferiores, articulaes
deformidade, pernas, p, dedos:
p eqino
p varo
p valgo
genu-varo
genu-valgo
dor
temperatura das extremidades
dormncia
tremor
paraplegia
hemiplegia
paralisia
parestesia
cianose
ausncia de dedo, ps, membro
umidade aumentada
incapacidade funcional das articulaes
uso de:
cadeira de roda
bengala
aparelho ortopdico
coletes
muletas
membros artificiais
e. Ver tambm:
06
07
09
10
EXERCCIOS E ATIVIDADES FSICAS

MECNICA CORPORAL
MOTILIDADE
INTEGRIDADE FSICA
09. Motilidade
a. Total
capacidade de movimentar livremente todos os segmentos do corpo (cabea,
tronco e membros), tornando-o independente de outra pessoa para atender as
necessidades bsicas dependente da motilidade.
b. Parcial
incapacidade ou limitao de movimentar parte dos segmentos do corpo,
dificultando o atendimento de suas necessidades bsicas.
c. Mnima
movimenta apenas um ou dois segmentos corporais.
d. Nenhuma
incapacidade de movimentar qualquer segmento; as necessidades que
dependem da motilidade precisam ser atendidas por outra pessoa
e. Outros problemas relacionados
dormncia
ausncia de dedos, membros
deformidade
paralisia, parestesia
edema
f. ver tambm:
06
07
09
10
EXERCCIOS E ATIVIDADE FSICAS

MECNICA CORPORAL
LOCOMOO
INTEGRIDADE FSICA
10. INTEGRIDADE FSICA

a. Amputao, excerese
de membros ou parte de membros superiores e inferiores
de seio(s)
de vista(s)
de rgos
b. Deformidade congnitas, anatmicas
c. Prtese
lentes de contato
dentadura, pontes mvel
corretores dentrio
muleta
bengala
andadores
cinta
colete
suspensrio
aparelho ortopdico
olho artificial
seio artificial
membro artificial
uso de cadeira de rodas.
d. Problema relacionados ao uso de prteses
funcionamento da prtese
estado de conservao
conforto no uso
aprendizagem da manuteno
exames mdicos peridicos
fatores psicolgicos
conhecimento dos recursos da comunidade.
e. Ver tambm:
06
07
08
09
EXERCCIOS E ATIVIDADES FSICAS

MECNICA CORPORAL
LOCOMOO
MOTILIDADE.
11. INTEGRIDADE CUTNEO -MUCOSA

a. Pele
caracterstica
elasticidade diminuda
rugosidade
vascularizao
flacidez
consistncia
rigidez
motilidade
umidade
sensibilidade dolorosa
presena de ndulos
temperatura
acne (face)
edema
transpirao
odor da transpirao
spera
seca
oleosa
hidratao
cor:
normal
plida
corada
hiperemiada
ciantica
ictrica
soluo de continuidade
hematoma
equimose
petquia
erupo
seborria
prurido
eritema
urticria
picada
fissura
contuso
queimadura
escriao
deiscncia de sutura
ppula
fstula
crosta
ulcerao, leso, escara:
curativo
cicatrizao
tipo de secreo
aplicao de medicamentos
localizao
edema
dor (localizao)
cicatrizes
deformidade
quelides
protuberncia tteis, visveis, palpveis
manchas
miase
condies de higiene
estrias
presena de tecido adiposo subcutneo
escbiose
dermatite
Ver tambm: 14 PERCEPO
b. Couro cabeludo
miase
tipo de cabelo
higiene
penteado
emaranhado
desalinhado
escasso
com lndias
pediculose
alopcia
ver tambm: 11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: PELE
c. Olhos e plpebras
olhos alteraes
pupilas:
miose
midrase
anisocoria
esclertica amarelada
expresso do olhar
prtese
uso de culos
inflamao
outros problemas relacionada
prurido
secreo
ardor
dor
lacrimosidade
corpos estranhos
esquimoses
plpebras - alteraes
prurido
hiperemia
aspecto de clios
edema palpebral
ptose palpebral
motilidade
secrees (aspecto)
higiene
Ver tambm: 14 PERCEPO VISUAL
d. Ouvidos
alteraes
corpos estranhos
cerumen espesso
sangramento
secrees (caractersticas)
prurido (dermatite)
ver tambm: 14 PERCEPO AUDITIVA
e. Nariz
alteraes
deformidade
obstruo
desvio de septo
presena de corpos estranhos
sangramento
resfriados freqentes
epistaxe
coriza
espirros
tiques nervosos
outros problemas relacionados:
edema
dor
hbitos de higiene
hbitos de assoar
ver tambm:
01 OXIGENAO: Respirao
10 PERCEPO OLFATIIVA
f. BOCA
alteraes
sangramento da mucosa
ulceraes
cor (corada, descorada, hiperemiada)
inflamao (estomatite, aftas, monilase, quelite angular, etc).
sialorria
hipertrofia gengival
rigidez muscular
hlito
ftido
de alimentos
de drogas
alcolico
de amnica
de urina
de sangue
de pus
lbios
fissuras
paralisia
lbio leporino
outras deformidades
edema
dor
ver tambm:
03 ALIMENTAO: MASTIGAO
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: Boca, lngua
14 PERCEPO
24 COMUNICAO
g. Lngua
alterao
fissura
cor
inflamaes
com sangramento
soluo de continuidade (fissuras, ulceraes)
cicatrizes
ressequida
saburrosa
lngua geogrfica
edema
dor
paralisia
ver tambm:
14 PERCEPO GUSTATIVA
24 COMUNICAO
h. Dentes
alteraes
cries
abcessos
ausncia
amolecimento
fraturas
irregularidade na arcada
sensibilidade ao frio e/ou ao calor
cor:
branca
amarelecidos
acinzentados
edema
dor
ver tambm:
03 ALIMENTAAO : Mastigao
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: Boca, Lngua.
10 INTEGRIDADE FSICA
i. Garganta
alteraes
inflamao
placas
hipertrofia das amigdalas
mucosas hiperremiadas
outros problemas relacionadas
dor ao deglutir
secreo (caractersticas)
dor ao falar
ver tambm:
03 ALIMENTAO: Mastigao: deglutio
24 COMUNICAO.
J. nus
alteraes
fissuras
escoriaes
leses, ulceraes
hemorridas
fstulas
prolapso
cistos
flacidez
doenas venreas
incontinncia
obstipao
dor
prurido
ver tambm:
04 ELIMINAO: Intestinal
k. rgos genitais
alteraes
leses, ulceraes
mal formaes
inflamao
dermatites
hrnias
atrofia, hipertrofia
hidrocele
prolapso de tero
fimose
prolapso de bexiga
ausncia de testculo(s)
presena de corpos estranhos na vagina
doena venreas
sangramento
dor
secreo (caracterstica)
prurido
problemas psicolgicos relacionados
ver tambm:
04 ELIMINAO: Menstrual
16 SEXUALIDADE
l. Abdomen
alteraes
disteno
flacidez
rigidez
cicatrizes, quelides, estrias
com adiposidade
presena de hrnias
sensibilidade dolorosa
dor localizada
dor relacionada a causa conhecida
dor relacionada a causa desconhecida
presena de ascite
presena de gases
distribuio
12. CUIDADO CORPORAL
a. Necessidade higinicas
Para Pediatria
freqncia do banho (dirio, semanal, etc)
tipo de banho: rio, banheira, chuveiro, etc ...
dependncia ou independncia nos cuidados higinicos. Se dependente,
especificar quem d ou auxiliar no banho.
banho no leito
banho chuveiro
auxlio no banho
higiene ntima
higiene oral
lavagem da cabea
limpeza do rosto
limpeza das mos
limpeza dos ps
presena de crostas
dermatite.
b. Unhas
compridas e sujas
cncavas
abauladas
onicofagia (hbito de roer unhas)
inflamadas
ulceraes
cianticas
deformaes
c. Tricotomia
barba crescida (corta normalmente)
cabelo crescido e em desalinho
cabelo crescido nas axilas (corta normalmente).
d. Ver tambm:
10 INTEGRIDADE FSICA
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA
13. REGULAES
TRMICA
a. Alteraes da temperatura
colapso (350 340)
colapso lgido (menos 340 )
queda em crise (cai rapidamente)
queda em lise (cai gradativamente)
hipertemia (temperatura elevada acima 34 0)
remitente (oscilao diria)
intermitente (elevada, com oscilaes dirias at baixa do normal)
recorrente (aparece e desaparece com intervalos de dias)
delirante (temperatura elevada com delrios)
febre contnua
hora de verificao
b. Fatores que interferem na regulao
presena de doenas
temperatura ambiente
uso de colcho dgua
quantidade de agasalho
emoes fortes
quantidade de cobertores
alterao no aumento da produo do calor corporal
metabolismo celular
atividade muscular
metabolismo basal
perda de calor
radiao
conduo
convico
evaporao
sudorese moderada
sudorese intensa
sudorese localizada, generalizada
associada ou no ao frio ou calor
associada a determinadas situaes
sudorese com odor
ocorre mais durante o dia e/ou durante a noite
ao clima e umidade atmosfrica

ao uso de drogas
a atividade e exerccios
a dor
a nuseas
a tenso emocional
a dispnia
s eliminaes
c. Outros problemas relacionados
falsificao do resultado pelo paciente
contra indicaes par verificao da temperatura oral
dificuldades respiratrias
resfriados
deficincias do trato respiratrio
espirros e tosse
secura da boca
fissuras orais
inconscincia
semi inconscincia
coma
semi coma
agitao
delrios
idade: crianas, velhos
pacientes psiquitricos, com convulses
aps ingesto de lquidos e/ou alimentos frios, gelados ou quentes
contra indicaes para verificao da temperatura axilar
dermatites
transpirao abundante
aps banho quente ou frio
inflamaes ou patologia que aumentam a temperatura local
contra indicaes para a verificao da temperatura retal
aps cirurgias anais
presena de fecaloma
aps lavagem intestinal
hemorridas, outros problemas patolgicos.
HORMONAL
a. Alteraes
hipoglicemia
hiperglicemia
disfuno da supra renal
problemas relacionados ao crescimento
hipotiroidismo, hipertiroidismo
b. Problemas teraputicos relacionados
uso de insulina
uso de corticides
efeitos colaterais
suspenso brusca das drogas
glicosria
dieta especial.
c. Outros problemas relacionados
desconhecimento da doena, do tratamento
orientao e aprendizagem deficiente
obesidade
infeces
hipertricose
hirsutismo
controle do peso
controle do crescimento
aspectos psicolgicos relacionados
NEUROLGICA
a. Nveis de conscincia
semi consciente
inconsciente
coma
superficial
profundo
semi coma
de viglia
estado de torpor
confuso metal
amnsia
parcial (contnua ou recorrente)
total
hipermnsia
obnubilao
taquipsiquia
desorientao em relao ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas presentes e/ou
passadas, identidade pessoal
pupilas
miose
medrase
anisocoria
b. Convulses
freqncia das crises
contraes clnicas e tnicas
contraes reviramento clnicas dos olhos
durao da ausncia da conscincia
eliminaes involuntrias
estado mental aps a convulso
sons emitidos
movimentos das plpebras
local da ocorrncia
circunstncias do ambiente
conseqncia da queda
c. Crises conversivas: caractersticas
freqncia
d. Vertigens
associados a distrbios
visuais
celebrais
auditivos
gstricos
associados a outros problemas
histeria
epilepsia
ingesto de drogas
inflamaes
situao climtica
fadiga
psicolgicos
HIDROELETROLTICA
a. Sede
polidipsia
acompanhada de poliria
aps ingesto de alimentos salgados
relacionada a situaes climticas
aps desidratao, hemorragia, temperatura elevada, trauma fsico ou mental
acompanhada de sudorese intensa, vmitos
polidipsia sem causa aparente
quantidade de lquidos ingeridos, 24 horas.

b. Manifestaes da perda de lquidos
perda de peso
astenia
oligria
concentrao da urina
sede
hipertemia
vmitos
diarria
sudorese, transpirao
ingesto de diurticos
drenagens
c. Reteno de lquidos
aumento de peso
edema localizado ou generalizado
disteno abdominal
globo vesical
leo vesical
patologias (especificar)
dietas.
d. Ver tambm:
04 ELIMINAO
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA
13 REGULAO TRMICA, VASCULAR
VASCULAR
a. Pulso
freqncia
alm dos limites de normalidade
recm nascidos : 130 a 140 bpm
10 ano de vida: 110 a 130 bpm
20 ano de vida: 100 a 120 bpm
30 a 50 ano de vida 80 a 100 bpm
60 a 11 anos de vida: 70 a 90 bpm
adultos:60 a 90 bpm
variaes de freqncia de acordo com:
estado emocional
esforo fsico
idade
sexo
volume, ritmo
alternante (sucesso regular de uma onde forte e uma fraca)
dicrtico (pulsao dupla na onda ascendente)
bigmico (pulsao dupla)
cheio
filiforme
fraco
arrtmico
fibrilao
resistncia da artria compresso
alta
baixa
velocidade
bradisfigmia
taquisfigmia
estado de parede das artrias
nodosa
esclerosada
sinergismo
assinrgico (diferena de + ou 10 batimento entre
o pulso radial e apical
divergente
convergente
freqncia cardaca
bradicardia
taquicardia
b. Presso Arterial
limites de normalidade
faixa etria:
at 3 anos
at 4 a 5 anos
at 6 a 8 anos
at 9 a 11 anos
at 12 a 14 anos
adultos
fatores que interferem
doenas
idade
sexo
esforo fsico
posio do paciente
estado emocional
fadiga
80/50
85/55
90/60
100/60
110/65
130/90
alterao de presso arterial

hipotenso
hipertenso
c. Presso venosa central
problema relacionados com a insero do catter
secrees
sangramento
refluxo de lquidos
volume extremos
pvc baixar (maior 5 cm H2O)
pvc elevada (maior 12 a 15 cm H2O)
problemas relacionados com a interpretao dos resultados
volume circulante excessivo
volume circulante deficiente
contrabilidade cardaca deficiente
desequilbrio cido bsico eletroltico.
causa pvc elevada
hipervolemia
deficincia da contrabilidade cardaca
taquicardias
tumores de mediastino
causa pvc baixa
perda de lquidos
perda de sangue
problemas relacionados com as causas de erro na determinao
compresso
posicionamento do paciente
uso de ventiladores com presso positiva
obstruo parcial ou total do catter
tosse
esforo fsico
convulso
CRESCIMENTO CELULAR
a. Problemas gerais
aspecto psicolgicos
conhecimento e orientao da doena e tratamento
aspectos fsicos
dor
palidez
perda do peso
auto imagem
amputaes
b. Problemas relacionados com a quimioterapia
anorexia
mal estar
estomatites
erupes cutneas
urticria
ulceraes
febre
alopcia
diarria
fraqueza
distrbios respiratrios
distrbios cardacos
tromboflebites
hipotenso
irritao gstrica
c. Problemas relacionados com a radioterapia
eritema
anorexia
nuseas
vmitos
lassido
palidez
transpirao
d. fase terminal do cncer
aceitao, crises
necessidade de orientao
preparo para a morte
14. PERCEPO DOS RGOS DOS SENTIDOS
VISUAL
a. Acuidade visual
percepo das cores
percepo das imagens
diplopia (viso dupla)
ambliopia (viso fraca)
fotofobia
miopia
cegueira (unilateral, bilateral)
exoftalmia
estrabismo
ptergio
b. Ver tambm:
11. INTEGRIDADE CUTNEO

MUCOSA: Olhos e plpebras
AUDITIVA
a. Acuidade auditiva
surdez (unilateral, bilateral)
surdez (total, parcial)
otalgia
otite
b. Outros problemas relacionadas
zumbido
tontura
lipotmia
nuseas, vmitos
dor
edema
c. Ver tambm: 11
INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: OUVIDOS
OLFATIVA
a. Acuidade olfativa
percepo diminuda
percepo ausente
percepo de odores desagradveis
b. Ver tambm:
01 OXIGENAO: Respirao
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: Nariz
TTIL
a. Sensibilidade ttil
diminuda
aumentada
ausente
espessura da pele (principalmente das mos)

b. Ver tambm:
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: Pele
GUSTATIVA
a. Sensibilidade gustativa
diminuda
ausente
queixas de gostos
doce
salgado
amargo
de peixe
b. Ver tambm:
03 ALIMENTAO: Mastigao
11 INTEGRIDADE CUTNEO MUCOSA: Boca
DOLOROSA
a. Tipos de dor
intermitente
em clica
intensa
espasmdica
superficial
profunda
localizada ou no (especificar)
aguda
latejante
em pontada
tenesmo
masoquismo
sadismo
durao (prolongada, curta)
b. Fatores que a aliviam ou intensificam
frio
calor
presso
posies
c. Fatores relacionados ao aparecimento
exerccios
posies
emoes
alimentao
tosse
d. Expresso da dor
gemidos
gritos
choro
movimentao do corpo
contores do corpo
expresso do rosto
ranger dos dentes
e. Ver tambm:
11 INTEGRIDADE CUTNEO - MUCOSA
15. TERAPUTICA
a. Msculos
atrofiados
edemaciados
com ndulos
dor, rubor, calor, local,
hematomas
observao do rodzio dos locais de aplicao de injees
ver tambm:
8 LOCOMOO: Musculatura
b. Rede venosa
pouco visvel
hipertricose nos Ms Ss
soromas
equimoses
Esclerose
dor, rubor, calor, local
alteraes da coagulao (hemofilia, plaquetopenia)
com fluidoterapia
fragilidade das paredes venosas
necessidade de freqente troca de local
controle da infuso
disseco de veia:
fixao
acotovelamento
gotejamento
obstruo
curativo (secrees)
medicao venosa (rodzio das punes)
c. Drogas
cinco certezas de administrao
efeitos colaterais
aceitao
rejeio (motivos)
nuseas
vmitos
d. Outros tratamentos
fisioterapia
banho de sol
aplicaes quentes, frios
banho teraputico
irradiaes
dilise peritonial
hemodilise
hemoterapia
16. SEXUALIDADE
a. Problema relacionados com os rgos genitais
antecedentes familiares de cncer ginecolgico
cirurgias ginecolgicos
edema
leses
secrees (caracterizar)
ulceraes
distribuio anormal de pelos
mal formaes
inflamaes
dermatites
prurido
sangramento
hipertrofia
atrofia
prolapso de tero e ou de bexiga
ausncia (seio, testculo)
presena de corpos estranhos
tabus
sinais de puberdade precoce

problemas emocionais relacionados
mamas
polimastia
assimetria
alteraes do mamilo
hipertrofia
sensibilidade dolorosa aumentada
ndulos
dermatites
flacidez muscular
gnglios aumentados nas axilas
alteraes da temperatura e colorao
presena de secrees
gravidez
desejada
no desejada
preparo biopsquico da mulher e ou do casal
desconfortos prprios da gravidez
nuseas
vmitos
sialorria
pirose
edema de malolo
turvao e diminuio da viso
diminuio do olfato
diminuio da audio (hipoacusia)
sangramento de gengiva, epistaxe
obstipao, diarria
lombalgia
dispnia, cansao, irritabilidade
modificaes gerais e locais do organismo
aumento da tirede
cloasma
hipertrofia da gengiva
hipertrofia da mucosa nasal
alterao da marcha e postura
alterao de colorao dos genitais
mamas
presena da rede de haller
hiperpigmentao da arola primria
aparecimento da arola secundria
aumento do volume
aumento da temperatura
abdome
lnea negra (hiperpigmentao da lnea alta)
hiperpigmentao de sinais e cicatrizes
diminuio da motilidade intestinal
diminuio da motilidade do estmago
b. Problemas relacionados com a vida sexual
presena de dor e sangramento no ato sexual
frigidez
impotncia
insastifao
tabus
utilizao de anticoncepcionais
tempo de utilizao
intervalo
controle mdico
exames peridicos preventivos do Cncer
nmero de parceiros
nmero de partos
nmeros e tipos de abortos
expotneos
provocados
teraputicos
local dos partos
hospitalar
domiciliar
distcias de parto
cirurgias ginecolgicas
correes
excerese
17. SEGURANA FSICA
a. Preveno de queda
conteno no leito
uso de grades
assoalhos
escorregadios
soltos
iluminao do ambiente
b. Preveno de acidentes
condies de material e equipamentos
cadeira de roda, maca

aparelhos de suco (a vcuo e eltricos)
fios desencapados
instalao eltricas defeituosas
desconhecimento do uso de extintores
c. Preveno de disseminao do uso de extintores
lavagem das mos
desinfeco de material
uso correto de material esterilizado
tcnica correta no desempenho das atividades
desinfeco concorrente, terminal
d. Preveno de erros tcnicos com administrao de:
medicamentos
infuses
aplicaes
outros
e. Para Pediatria: Necessidade de prevenir fugas.
18. MEIO AMBIENTE
a. Residencial
b. de trabalho
OBS.: 01. Estes dados so colhidos pela Assistente Social
02. Ver coleta de dados roteiro Servio Social
c. Hospitalar
limpeza
ordem
ventilao
iluminao
rudos
OBS.: Ver tambm: Roteiro de Superviso.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
19. SEGURANA EMOCIONAL

a. Manifestaes de insegurana
saudades do lar
receio de sofrimento
restrio a liberdade
problemas financeiros
mudana de ambiente
desconhecimento da doena
experincias negativas anteriores
medo das conseqncias da doena
ambivalncia
risos imotivos
b. Ver tambm: 20
AMOR; AFETO; ATENCO
20. AMOR; AFETO; ATENO

a. Manifestaes de carncia
agressividade
ansiedade
agitao
hostilidade
depresso
exibicionismo
negativismo
desconfiana
dependncia
inconstncia
choros freqentes
irritabilidade
provoca situaes de descontentamento e revolta entre os outros
Para Pediatria
a criana relaciona-se bem com a famlia
demonstra sentir falta dos pais, caso no convivacom eles
a criana foi orientada quanto a separao dos pais ao ser hospitalizada
b. Ver tambm:
19 SEGURANA
21 AUTO IMAGEM, ACEITAO; AUTO ESTIMA
21. AUTO IMAGEM; ACEITAO; AUTO ESTIMA

a. Manifestao de desequilbrio
isola-se
demonstra tendncias suicidas
senso de valor pessoal depreciado
no aceita as circunstncias da vida que no podem ser alterada
seqelas
colostomia
cicatrizes
hirsutismo
amputaes
cor
obesidade
presena de odor
demonstra revolta
auto depreciao
acha-se feio
no reconhece seus aspectos positivos
b. Ver tambm:
19 SEGURANA
20 AMOR; AFETO; ATENCO
22 AUTO - REALIZAO
22. AUTO REALIZAO

a. Manifestaes de no realizao
no se sente realizado
em sua vida afetiva
em seu trabalho
como pessoa humana
no possui auto confiana
acredita que seus talentos no so reconhecidos
auto depreciao
b. Ver tambm:
21 AUTO - IMAGEM; ACEITAO; AUTO - ESTIMA
23. LIBERDADE - PARTICIPAO

no participa do plano teraputico e no auto - cuidado
horrios de alimentao
sono e repouso
medicao
curativo
tratamento
limitao da liberdade criada pelas normas e rotinas do hospital no aceitas
limitao da liberdade relacionados aos hbitos e costumes

no participa de atividades propostas no hospital.
Exemplo: parquinho, refeio em conjunto
participao na sociedade - papis que desempenha
na vida familiar
na vida religiosa
na vida comunitria
na vida profissional
na vida hospitalar
b. Ver tambm: 22
AUTO-REALIZAO
24. COMUNICAO
a. Voz e fala
rouquido peridica
rouquido permanente
sensibilidade dolorosa ao falar
afasia
problemas com cordas vocais
traqueostomia
disfasia
bradifasia
hipofasia (dico diminuda)
logorria
mutismo
surdez
murmura as palavras
fala montona
fala chorosa
dominante na conversao
permanece com as pessoas sem se comunicar verbalmente
no sai do quarto
b. Expresso da mensagem
verbal
gestos
olhar
escrito
c. Nacionalidade
no fala o portugus
Para Pediatria
idioma falado (caso no for o portugus)
as palavras mais freqentemente nunca usado no idioma estrangeiro qual o seu

significado
d. A criana curte doces? Quando?
e. Ver tambm:
14
21
PERCEPO AUDITIVVA
AUTO IMAGEM; ACEITAO; AUTO ESTIMA
25. CRIATIVIDADE
aceita sem questionamento
conformismo
no faz perguntas
no d sugestes
no reage ao que feito
b. ver tambm: 23.
PARTICIPAO
26. GREGRIA
a. Isolamento
no gosta de receber visitas
conversa s quando interpelado
no pertence a grupos na comunidade, no trabalho, no hospital
refere no ter amigos
b. Ver tambm:
23
24
PARTICIPAO
COMUNICAO
27. RECREAO: LAZER

a. Preferncias
no tem hobbie
no possui aptides para trabalhos manuais
no gosta de jogos, leitura. Rdio, televiso
no freqenta regularmente o parquinho
Para Pediatria
tipo de brinquedos preferidos
gosta de brincar ao ar livre
brinca socialmente ou sozinha
prefere brincar com adulto ou criana.
b. Atividades programadas no hospital (participao)
28. ESPAO
a. Manifestaes da necessidade
desrespeito a individualidade
falta de privacidade
desrespeito a suas crenas, tabus, tradies
b. Ver Tambm:
21
22
23
AUTO IMAGEM; ACEITAO; AUTO ESTIMA

AUTO - REALIZAO
LIBERDADE, PARTICIPAO
29. EDUCAO PARA A SADE - APRENDIZAGEM

a. Orientao sobre os problemas levantados nas demais Necessidades Humanas
Bsicas
b. Orientao sobre os recursos disponveis na comunidade
Recursos de sade
LBA
INAMPS
FUNRURAL
POSTO DE SADE
FUNRURAL, ETC
FARMCIA:
consulta com farmacuticos
auto estima
Recursos scio culturais
SENAC
MOBRAL
PASTORAL DE SADE
CENTRO-SOCIAL
Presena de lderes na comunidade
c. Exames peridicos da sade (Orientao quanto ansiedade de realizar)
com mdicos
com dentistas
preventivo do cncer
d. Necessidade de orientaes sobre o saneamento bsico:
gua,
lixo,
esgoto,
saneamento bsico,
higiene da habitao
higiene da alimentao, etc ....

e. Para Pediatria:
Imunizao
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
30. RELIGIOSA - TICA

a. Manifestaes da necessidade
solicita a presena do clrico, pastor, outros
sente falta de atividades religiosas no hospital, alm das existentes
sente falta de local para orao
explica sua doena em bases religiosas
b. Compreenso do pessoal do hospital
incompreenso, desrespeito
falta de apoio
ausncia de preocupao
ridicularizao
comentrios depreciativos
desrespeito aos princpios
no observncia de sigilo
Florianpolis 10 de julho de 1981
Professora Lidvina Horr

Diviso de Pacientes Internos
BIBLIOGRAFIA CONSUTADA
01. DANIEL,
Liliana
Felcher.
A enfermagem planejada. So Paulo, 1977.
02. FUEST, Elior V. et alii. Fundamentos de Enfermagem. Rio de janeiro,

Interamerica. 1977.
03. HORTA, Wanda de Aguiar.
1979
Processo de Enfermagem. So Paulo. EPU,
04. KOXIER, B. B. & DUGAZ, B W. Tratado de Enfermaria Prtica. Kozier

Mxico, Interamericana, 1974
05 SANA, Josephine M. & JUDGE, Richard D. Mtodos para el Examen
Fsico en la Prtica de Enfermaria. Colombia, Carvajal, 1977.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Estabelecer o nvel qualitativo e quantitativo da assistncia de enfermagem a ser

Planejar, executar e avaliar a assistncia de enfermagem centrada nas necessidades

Integrar as aes de enfermagem sob o ponto de vista preventivo, curativo e de

Promover condies de treinamento e seleo de todo o pessoal a ser admitido.

Promover condies de reciclagem peridica (Centro de Educao e Pesquisa em

Promover condies adequadas para o ensino nvel de:

Manter e desenvolver um sistema de integrao docente assistencial na rea de

Criar condies que favoream a constante atualizao de pessoal atravs do curso

Estabelecer e desenvolver uma poltica, para a rea de Enfermagem levando em

Prover os Recursos Humanos e Materiais necessrios ao desenvolvimento da

A Sade, a Educao e os Recursos Econmicos, como componentes do

A preocupao fundamental dos servios de sade deve ser o bem estar da

Os servios de sade devem propiciar assistncia integral ao homem, preventiva,

A cobertura de sade da populao um trabalho multidisciplinar e a sua realizao

O Hospital uma instituio de sade em que se desenvolvem aes preventivas e

INTEGRAO DOCENTE ASSISTENCIAL (IDA)

Planejamento, execuo e avaliao da assistncia, ensino e pesquisa em

Estrutura Administrativa da IDA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Elaborado por: Profa Rosita Saupe

PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DA

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E/OU REFERENCIADA

PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA SEGUNDO WEED

ESQUEMA DO MTODO CIENTFICO: (3:2)

3. Utilizao do Mtodo Cientfico no Sistema de Pronturio Orientado para o problema

4. Componentes do Sistema de Pronturio orientado para o Problema, Segundo Weed.

4.1. Banco de Dados Iniciais

A responsabilidade final pelo delineamento, adies ou modificaes da lista de

A anlise explica os significados dos dados subjetivos. Aqui, o profissional registra

PRONTURIO ORIENTADO PARA O PROBLEMA NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DA

registrar informaes sobre a situao do paciente e levantar os problemas que

utilizar o Roteiro para Histrico de Enfermagem (Anexo 2) que orienta e

Orientar-se pelos Padres de Enfermagem relacionando ao Mtodo de Assistncia;

Consultar o Roteiro de Observaes (Anexo 3) que se constitui em documentos no

Este impresso utilizado somente pelo mtodo assistente do paciente. Os

Neste impresso so prescritos diariamente tratamentos e medicamentos pelo

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E/OU REFERENCIADA

Florianpolis, Dezembro de 1984

Florianpolis, dezembro de 1984.

Para Pediatria, acrescentar:

Apelido (se considerado importante).

PERCEPO E/OU EXPECTATIVA

Queixas, medos, preocupaes, hbitos, vcios, etc...

Para Pediatria, acrescentar:

Mudana de hbito decorrentes de internaes anteriores (indicar as mudana)

PROBLEMAS RELACIONADOS COM AS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS

d. Hbitos relacionados a ingesta. (Para Pediatria).

08.Integridade cutneo mucosa

09. Cuidado Corporal

Florianpolis, Julho 1981

Profa Lidvina Horr

10. INTEGRIDADE FSICA ...............................................................................

alimentos que provocam

com estrias de sangue

troca de frasco coletor

dorme com bico

distbios visuais, auditivos

EXERCCIOS E ATIVIDADES FSICAS

EXERCCIOS E ATIVIDADE FSICAS

10. INTEGRIDADE FSICA

EXERCCIOS E ATIVIDADES FSICAS

11. INTEGRIDADE CUTNEO -MUCOSA

ao clima e umidade atmosfrica