Manuela Gonalo

1. RASTREIO DO CANCRO DA MAMA

A incidncia do cancro da mama tem vindo
a aumentar entre ns. Ocorrem, em mdia,
mais de 4.500 novos casos por ano (4.972
no Continente em 2005, correspondendo
a uma taxa de incidncia padronizada de
75/100.000 mulheres), o que equivale a mais
de 13 novos casos por dia. No nosso pas
causa de morte de, aproximadamente, 1.600
mulheres/ano1. Calcula-se que 1 em cada 10
mulheres portuguesas desenvolva cancro
da mama ao longo da vida.
O nico exame imagiolgico que mostra
utilidade no rastreio organizado do cancro
da mama, dirigido a massas populacionais,
a mamografia. O programa de rastreio de
cancro da mama em Portugal implementado pela Liga Portuguesa contra o cancro,
tendo-se iniciado na Regio Centro em
1990, alargando-se posteriormente ao restante territrio. Integra no rastreio mulheres
com idades entre os 45-69 anos, convidadas,
atravs de carta, a realizar uma mamografia
cada 2 anos.
O principal objectivo do rastreio detectar
cancros em fases mais precoces, com melhor prognstico. Os programas de rastreio
permitiram, de acordo com a maioria dos
estudos, reduzir a mortalidade por cancro da mama, na ordem dos 20-30%2-5. H
controvrsia sobre o efeito excessivo do
diagnstico e tratamento de alguns cancros
detectados em rastreio, uma vez que muitos
dos carcinomas in situ diagnosticados no
iriam ser fatais6!

Sabe-se que a mamografia no detecta todos os cancros da mama. Tem uma sensibilidade inferior em mamas muito densas (em
mamas com mais de 75% de tecido fibroglandular tem sensibilidade da ordem dos
30-48%) e pelo contrrio sensibilidade alta
em mamas com constituio predominantemente adiposa (97-98%)2. Por outro lado,
o cancro da mama pode ter diferentes formas de apresentao, algumas delas atpicas
e que dificultam a sua deteco. H ainda a
considerar erros de percepo durante a leitura, pelo que a maioria dos programas de
rastreio utilizam um sistema de dupla leitura cega, em que dois radiologistas fazem a
leitura sistemtica de todas as mamografias,
de forma independente, seguida de interpretao dos casos discordantes, quer por
um nico radiologista que no participou
na leitura anterior, quer por todos os radiologistas do programa. H programas de deteco auxiliada por computador (CAD) para
maximizar a sensibilidade da mamografia na
deteco do cancro da mama, assinalando
imagens que merecem maior ateno pelo
radiologista. Verifica-se globalmente que
estes sistemas tm grande sensibilidade na
deteco de microcalcificaes, sendo contudo inferiores na deteco de outro tipo de
leses. Paralelamente assinalam inmeras
supostas alteraes que mais no so que
variantes normais2.
A tomossntese uma nova tcnica que, com
dose ligeiramente superior da mamografia,
obtm vrios cortes tomogrficos da mama,
resolvendo o problema da sobreposio de

413

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

45 (Parte 2) Imagiologia da mama

Patologia maligna

cirurgia conservadora, tentando excluir focos adicionais, particularmente nos tumores

com maior tendncia para multifocalidade.
Permite boa avaliao da extenso do tumor, designadamente parede torcica e da
invaso cutnea. Est igualmente indicada
na avaliao da resposta tumoral quimioterapia e no estudo da mama perante uma
suspeita de cancro oculto. Aps a cirurgia,
pode ter indicao na tentativa de detectar
tumor residual e no diagnstico diferencial
entre fibrose e recidiva. uma tcnica valiosa no estudo da mama reconstruda (no
estudo de prteses e na deteco de recidiva tumoral). As principais limitaes da RM
prendem-se com a especificidade relativamente baixa (especialmente nas mulheres
pr-menopusicas), menor disponibilidade
e alto custo, e falta de equipamentos com
possibilidade de tcnicas de interveno
orientadas por RM2,7.
2.1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU

2. IMAGIOLOGIA DIAGNSTICA
No diagnstico de patologia mamria a
mamografia e a ecografia so os exames de
primeira linha, permitindo o diagnstico da
maioria das situaes. A ecografia tem-se
desenvolvido nos ltimos anos, com aparecimento de sondas de alta frequncia que
permitem imagens de alta definio, sendo
de particular utilidade no estudo de mamas
com elevada densidade. Permite caracterizao de leses identificadas na mamografia, muitas vezes detecta focos tumorais
adicionais e leses ocultas na mamografia.
O Doppler ajuda a caracterizar algumas leses e mais recentemente a elastografia parece ganhar importante papel no estudo das
leses mamrias, permitindo, segundo vrios estudos, diminuir o nmero de biopsias.
A RM, pela alta sensibilidade, tem indicaes
crescentes no estudo de patologia maligna
da mama, nomeadamente no estudo properatrio de doentes com indicao para

414

O carcinoma ductal in situ (CDIS) habitualmente uma leso infraclnica, detectada em

exames de rastreio. responsvel por 2040% dos cancros da mama detectados em
rastreio, atravs da mamografia (sensibilidade de 70-80%)2,6.
Traduz-se geralmente por microcalcificaes
isoladas, as quais podem apresentar diferentes aspectos morfolgicos (Fig. 1). As lineares e ramificadas (vermiculares), tipicamente malignas, esto associadas a carcinomas
de alto grau do tipo comedo. As polimorfas
(probabilidade de malignidade de 25-40%)
podem expressar CDIS de qualquer grau. As
amorfas (malignas em cerca de 20%) surgem
sobretudo em CDIS de baixo grau. As punctiformes so mais frequentes no subtipo cribiforme. As calcificaes vermiculares e polimorfas, fortemente associadas a malignidade, devero ser sempre sujeitas a biopsia. O
problema de orientao prende-se com as
microcalcificaes de preocupao intermdia, j que a maioria benigna.
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

tecido mamrio. Parece aumentar a deteco

de cancro da mama em mamas com densidade moderada a alta.
A ecografia no uma tcnica adequada
para rastreio. altamente dependente do
operador, contudo recentemente desenvolveram-se sistemas automatizados em que
feito um varrimento automtico de toda a
mama, com anlise diferida das imagens, reduzindo grandemente esta dependncia. A
ecografia dever complementar o estudo de
alguns casos chamados para a consulta de
aferio do rastreio. Sabe-se, contudo, que
a ecografia aumenta os falsos positivos, aumentando a deteco de leses adicionais
benignas que exigiro biopsia4,5.
Apesar da grande sensibilidade da ressonncia magntica (RM) no h evidncia
que tenha utilidade no rastreio de cancro
da mama, a no ser numa populao de alto
risco, designadamente as portadoras de mutao BRCA1 e BRCA27.

Figura 1. Mamografia. A: calcificaes vermiculares CDIS. B: calcificaes polimorfas CDI. C: calcificaes

polimorfas CDIS.

A distribuio das microcalcificaes outro

elemento fundamental na sua apreciao. A
distribuio linear, de acordo com a rvore
ductal, a mais sugestiva de carcinoma, seguida da distribuio segmentar ou em pequenos focos. J a distribuio regional tem
apenas um grau de suspeio intermdia.
Apesar destas distribuies preferenciais a
morfologia e distribuio das microcalcificaes no fidedigna para predizer o grau ou
o subtipo de CDIS.
O CDIS pode tambm apresentar-se como
uma massa, especialmente o carcinoma papilar, desenvolvido numa cavidade qustica.
A ecografia tem uma sensibilidade limitada
no estudo do CDIS. Pode apresentar-se como
um ducto dilatado, com contedo hipoecognico, por vezes com margens indistintas e
com calcificaes, ou por vezes surge como
uma massa hipoecognica, que no caso do
carcinoma papilar est geralmente no interior de um quisto, podendo ento o Doppler
demonstrar alguma vascularizao do componente slido.
Apesar de vrias sries mostrarem baixa
sensibilidade da RM na deteco do CDIS,
estudos mais recentes apontam para sensibilidade mais alta (73-95%), mas a RM particularmente til para avaliar a extenso do
CDIS, j que a mamografia a subestima em
cerca de 15-20%2,11.
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

O CDIS habitualmente apenas visvel nas

sequncias com contraste onde tipicamente
surge como uma rea de realce de distribuio linear/ductal ou segmentar, ou menos
frequentemente como foco ou realce regional. O estudo cintico (avaliao da intensidade do realce do contraste nos primeiros
minutos de injeco) tem pouco interesse
no CDIS, j que frequentemente apresentam
curvas com realce lento e progressivo (mais
caractersticas de patologia benigna)2,9,10.
2.2. CARCINOMA INVASIVO
Os cancros da mama podem apresentar diferentes formas de apresentao, que reflectem diferentes tipos histolgicos. De seguida sero referidos os principais aspectos do
carcinoma ductal invasivo sem outra especificao (NOS) (o mais frequente), algumas
formas de carcinomas circunscritos, o carcinoma lobular e o carcinoma inflamatrio.
2.2.1. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
Classicamente, na mamografia apresenta-se
como uma massa redonda ou oval, densa,
com margens espiculadas, sendo a forma de
apresentao de 70% dos carcinomas ductais invasivos (CDI) NOS, especialmente os
de menor grau histolgico (Fig. 2).

415

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 2. CDI NOS. A: mamografia: massa espiculada. B: ecografia: massa hipoecognica irregular com maior dimetro anteroposterior.

A margem espiculada o elemento semiolgico associado a maior probabilidade de

malignidade. A microlobulao do contorno
da massa assim como a margem indistinta,
frequentemente presentes, so tambm aspectos que sugerem malignidade. A distoro arquitectural e a assimetria de densidade, especialmente quando de aparecimento
recente ou em crescimento, comparativamente com exames anteriores, so tambm
frequentes formas de apresentao do CDI.
As microcalcificaes, embora frequentes,
esto sobretudo associadas a outras alteraes (j que quando ocorrem isoladamente
so mais favorveis a CDIS). As leses nodulares (ovais ou arredondadas), apesar de poderem ser tambm formas de apresentao
do CDI NOS, so mais frequentes nos tipos
especiais de CDI. Associadamente pode verificar-se espessamento e retraco cutnea
e do mamilo2,11 (Figs. 3-5).
Na ecografia mais frequente a massa arredondada, caracteristicamente com dimetro
anteroposterior idntico ou superior ao dimetro transversal da leso (ao contrrio do
que caracteristicamente se verifica nos n-

416

dulos benignos), de limites pelo menos parcialmente mal definidos, irregulares e muitas
vezes com halo hiperecognico (correspondente espiculao visvel na mamografia).
tambm caracterstica a atenuao posterior que estes tumores condicionam. Contudo, os tumores mais indiferenciados (G3)
apresentam-se frequentemente, pelo contrrio, como ndulos globosos, bem circunscritos, em que comum o reforo posterior,
muitas vezes simulando patologia benigna.
No Doppler caracterstica a hipervascularizao com vrios vasos penetrando na leso.
A mamografia e ecografia associadas tm
sensibilidade da ordem dos 90% no diagnstico do CDI, mostrando frequentemente
a ecografia focos adicionais de tumor no
identificados na mamografia, especialmente
em mamas densas.
A RM tem sensibilidade alta na deteco do
CDI, com a maioria das sries a reportar sensibilidade superior a 90%, embora com especificidade inferior (50-70%)7,11. Na RM frequentemente os tumores apenas se tornam aparentes nas sequncias com contraste, 90% dos
CDI NOS surgem como uma massa de forma
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 3. CDI. A: mamografia: ndulo com cerca de 1 cm, mal definido. B: ecografia: ndulo globoso heterogneo
de limite posterior mal definido.

Figura 4. A e B: mamografia com vrios fibroadenomas calcificados e rea extensa de calcificaes vermiculares e
polimorfas numa rea de densidade aumentada. C: ecografia: rea nodular hipoecognica irregular com numerosas
calcificaes internas. CDI.

irregular, com margem lobulada, irregular ou

espiculada, com realce interno heterogneo
ou em anel, sendo o realce rpido e intenso
com posterior reduo do realce: washout
(curva mais associada a malignidade). Quando grande o componente fibrtico o realce
pode ser pouco intenso e de forma mais lenta. Na espectroscopia por RM pode haver um
pico elevado de colina, tal como sucede em
outros tumores2,7,9,10,12 (Fig. 6).
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

A RM o exame ideal para avaliar a extenso

correcta do tumor (frequentemente superior
esperada pelas outras tcnicas) e aquele
que mostra melhor concordncia com o tamanho da leso no estudo histolgico, sendo tambm superior s outras tcnicas na
deteco de doena multifocal/multicntrica. A RM tem contudo falsos positivos, pelo
que fundamental comprovar a natureza
maligna (biopsia)7.

417

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 5. CDI. Mamografia. A: incidncia oblqua. B: incidncia crnio-caudal: distoro arquitectural pouco perceptvel. C: ampliao com compresso focada: distoro arquitectural mais aparente. D: ecografia: leso hipoecognica
de forma irregular, mal definida e com atenuao posterior em algumas reas. E: radiografia da pea operatria onde
a leso, referenciada com arpo, mais evidente.

tar-se como calcificaes isoladas, distoro

arquitectural, assimetria ou massa lobulada.
Na ecografia geralmente uma massa irregular, hipoecognica, com orientao vertical, com margem espiculada ou indistinta,
tipicamente com atenuao posterior. Na
RM geralmente surge como massa irregular
espiculada, com realce rpido inicial com lavagem ou com curva em planalto. Contudo,
como so por vezes pouco vascularizados o
realce pode ser lento e pouco intenso e portanto no serem visveis (falsos negativos)2.
2.2.2. CANCROS CIRCUNSCRITOS
Figura 6. CDI, RM: massa globosa, de contorno irregular, com intenso realce heterogneo.

O carcinoma tubular um tipo especial de

CDI, bem diferenciado, que habitualmente
se manifesta como pequena massa espiculada na mamografia, de crescimento lento,
por vezes estvel durante anos. Em cerca de
metade dos casos pode apresentar microcalcificaes essencialmente de tipo amorfo ou
polimorfas. Mais raramente pode manifes-

418

O CDI NOS apresenta-se como massa circunscrita, sem calcificaes, em menos de

10% dos casos, correspondendo geralmente
a tumores de alto grau histolgico (G3). Os
trs tipos especiais de CDI: carcinoma medular, carcinoma mucinoso e carcinoma papilar
so geralmente circunscritos. O tumor filide maligno, em 5-25% dos casos, apresentase tambm como uma massa circunscrita,
assim como o carcinoma metaplsico. Os
cancros circunscritos tm muitas vezes, esCaptulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

apresentam reforo posterior (Fig. 7). No Doppler so geralmente hipervasculares. Na RM

apresentam-se como massas circunscritas, caracteristicamente com hipersinal em T2 devido
grande quantidade de mucina. Geralmente
realam aps contraste, podendo apresentar
diferentes tipos de curva de realce, sendo frequente o realce lento, que pode dificultar a
deteco nas sequncias com contraste.
O carcinoma papilar apresenta-se habitualmente como massa slida circunscrita, ou um
quisto complexo. Frequentemente so carcinomas in situ, mais frequentemente intraqusticos, por vezes invasivos (coexistindo os dois
componentes). Na mamografia geralmente
uma massa densa, redonda, oval ou lobulada,
na maioria dos casos circunscrita, podendo ser
parcialmente indistinta, mas a espiculao
rara. So frequentes as massas mltiplas, no
mesmo quadrante. Pode acompanhar-se de
calcificaes que geralmente so amorfas ou
polimorfas. Na ecografia uma massa slida
ou qustica complexa com massa intraqustica
ou ndulos murais, com projeces papilares
e septos (vacularizados em estudo Doppler),
frequentemente com componente lquido heterogneo de natureza hemtica (Fig. 8). Habitualmente condiciona reforo posterior. Na RM
traduz-se por massa regular heterognea, com

Figura 7. Carcinoma mucinoso. A: mamografia: ndulo lobulado, parcialmente circunscrito. B: ecografia: ndulo
ovalado, lobulado, com ecogenicidade idntica da gordura adjacente.

(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

419

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

pecialmente numa fase inicial, caractersticas

indistinguveis de ndulos benignos6,11,14.
O carcinoma medular apresenta-se tipicamente como massa oval ou redonda, lobulada,
parcialmente bem delimitada, por vezes com
margem parcialmente indistinta e raramente
com calcificaes. Na ecografia surge mais frequentemente como ndulo hipoecognico, redondo/oval, lobulado, geralmente circunscrito
embora possa ser parcialmente mal definido.
Podem tambm ter cavidades qusticas internas por necrose e frequentemente tm grande
reforo posterior. Na RM so tambm ndulos
ovais, geralmente lobulados que realam de
forma heterognea e que podem apresentar
reas de necrose e cintica com curvas com
realce sugestivas de malignidade10.
O carcinoma mucinoso caracteriza-se tambm por massa redonda/oval, lobulada, densa, parcialmente circunscrita, frequentemente
microlobulada. As calcificaes, apesar de no
serem frequentes, podem ocorrer sobretudo
do tipo amorfo ou punctiformes. Na ecografia
so redondos/ovais por vezes mais irregulares,
microlobulados, pelo menos parcialmente circunscritos e caracteristicamente isoecognicos com a gordura, o que torna a sua deteco
muito difcil na ecografia, especialmente quando de pequeno tamanho. Frequentemente

Figura 8. Carcinoma papilar. A: mamografia: ndulo bem delimitado. B: ecografia quisto com contedo heterogneo e rea slida, de limite bem definido, com reforo posterior.

realce da parede, e frequentemente por massa

intraqustica com realce.
O carcinoma metaplsico um tumor raro
que inclui um grupo heterogneo de tumores em que h simultaneamente diferenciao epitelial e mesenquimatosa. Traduz-se
geralmente por massas de grandes dimenses, palpveis, de crescimento rpido,
parcialmente circunscritas, podendo ter diferentes densidades, com possibilidade de
calcificaes variadas, de morfologia por vezes atpica (calcificao de matriz condride
e at ossificao). Na ecografia so massas
parcialmente circunscritas de ecogenicidade varivel consoante o principal componente, predominantemente hipoecognicas, por vezes com extensas calcificaes e
reas qusticas, frequentemente com reforo
posterior. As calcificaes vermiculares e polimorfas, frequentes no CDI, so menos frequentes no carcinoma metaplsico. Na RM
habitualmente uma massa com realce rpido e intenso, sobretudo perifrico2,14.
2.2.3. CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
Representa cerca de 10-15% dos cancros da
mama. Pode ter manifestaes muito subtis

420

na mamografia, o que se deve ao seu padro

de crescimento infiltrativo, em que o tumor
gradualmente substitui o tecido fibroglandular, sem condicionar reaco desmoplsica.
Na mamografia surge mais frequentemente
como rea de assimetria focal em crescimento (por comparao com exames prvios),
muitas vezes apenas perceptvel numa incidncia. Pode tambm apresentar-se como
distoro arquitectural isolada ou como massa espiculada. As calcificaes so relativamente raras neste tumor (1-11%)2,7,10,13.
A mamografia tem globalmente sensibilidade baixa na deteco do carcinoma lobular invasivo (CLI) (34-72%). Para alm disso,
quando o detecta, frequentemente subestima a sua extenso em mais de dois teros
dos doentes. Frequentemente so multifocais/multicntricos e est tambm aumentada a incidncia de cancro na mama contralateral. So habitualmente maiores que os CDI
na altura do diagnstico, frequentemente
detectados na avaliao clnica como massa
palpvel, como retraco da mama ou retraco cutnea (Fig. 9).
A ecografia apresenta valores superiores na
sua deteco, com sensibilidade da ordem
dos 88%. Frequentemente detecta CLI subtis
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

ou mesmo ocultos na mamografia. Apresenta-se sobretudo como massa hipoecognica

irregular com atenuao posterior, por vezes
como distoro arquitectural. A hipoecogenicidade pode ser acentuada com reforo
posterior, simulando um quisto. Mas tambm a ecografia frequentemente subestima
a extenso do tumor.
Na RM a maioria aparece como massa irregular. Contudo, em cerca de 20% dos casos,
no h verdadeira massa mas antes um realce assimtrico. Os CLI que condicionam
infiltrao difusa podem condicionar apenas
realce lento e pouco intenso, sem washout,
dificultando o diagnstico. Apesar da RM
poder ter falsos negativos, o exame que
tem maior sensibilidade e que melhor avalia
a verdadeira dimenso do CLI2,10 (Fig. 10).

para a etiologia maligna do processo inflamatrio, como sejam microcalcificaes,

distores, ndulos ou assimetrias focais
(Fig. 11). Na ecografia, para alm das alteraes inflamatrias, com edema acentuado,
tambm possvel, em algumas situaes,
detectar massas ocultas na mamografia. No
Doppler, semelhana de outros processos
inflamatrios, verifica-se aumento global da
vascularizao. Na RM, nas sequncias antes
do contraste, destacam-se os sinais de edema com marcado espessamento cutneo.
Com contraste h geralmente realce intenso e rpido, regional ou difuso da mama, por
vezes com massa irregular e realce cutneo
em reas focais, mas muitas vezes o cancro
subjacente no visvel. Nem sempre a RM
til na diferenciao entre cancro inflamatrio e mastite.

2.2.4. CARCINOMA INFLAMATRIO

Caracteriza-se na mamografia por assimetria mamria global com aumento difuso da
densidade mamria e espessamento cutneo e trabecular que confere s imagens da
mama um aspecto reticulado. Em associao
pode haver outras alteraes que orientem
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

2.3. DOENAS HEMATOLGICAS

(LINFOMA E LEUCEMIA)
Geralmente a mama atingida secundariamente pela doena sistmica. Contudo, especialmente no linfoma, pode a mama ser
atingida de forma primria.

421

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 9. CLI. Mamografia bilateral: retraco da mama esquerda em consequncia de extensa infiltrao tumoral.

Figura 11. Carcinoma inflamatrio. Mamografia bilateral com aumento global da densidade da mama esquerda
com marcado espessamento dos tegumentos, especialmente da regio areolar e evidente distoro arquitectural na
regio central. De notar tambm a presena de uma adenopatia densa na axila esquerda, na incidncia oblqua.

As leses mamrias podem ter diferentes

apresentaes, desde assimetrias focais
at mesmo ndulos (solitrios/mltiplos)
mais ou menos circunscritos, caracteristicamente sem espiculao ou calcificaes. Pode tambm ocorrer na mama de
forma difusa, com aumento global da
densidade, com espessamento trabecular
e da pele. Na ecografia geralmente correspondem a leses hipoecognicas que
podem variar desde circunscritas at mal
definidas, ou ter textura mais heterog-

422

nea com reas de diferentes ecogenicidades misturadas (Fig. 12).

Na RM as leses mamrias sofrem usualmente realce rpido.
Em especial nas formas secundrias, frequente a existncia de adenopatias axilares
mltiplas (uni ou bilaterais) arredondadas,
densas na mamografia e acentuadamente hipoecognicas na ecografia. Em consequncia da obstruo linftica que condicionam,
pode verificar-se aumento global da mama
por edema com espessamento cutneo.
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 10. CLI. RM: vrios focos tumorais (na mamografia e ecografia apenas era visvel a leso mais volumosa).

Figura 12. Linfoma. A: mamografia ndulo mal definido nos quadrantes externos da mama esquerda. B: ecografia:
ndulo acentuadamente hipoecognico, lobulado.

2.4. METSTASES
As metstases mamrias apresentam-se habitualmente como um ou vrios ndulos,
com morfologia arredondada, bem circunscritos, raramente com calcificaes, slidos
na ecografia, hipoecognicos (Fig. 13). Na
RM so massas habitualmente com realce
rpido, por vezes em alvo.
A mama mais frequentemente atingida
por via hematognica, sendo o principal tumor primrio o melanoma. Podem tambm
provocar metstases mamrias os tumores
do pulmo, ovrio, rim, sarcomas de tecidos
moles, entre outros menos frequentes.

3. INTERVENO
A galactografia consiste na cateterizao de
um ducto, injeco de produto de contraste
iodado e posterior realizao de duas incidncias mamogrficas (crnio-caudal e perfil). Est indicada em situaes de corrimento mamilar uniporo, essencialmente de tipo
hemtico, serohemtico ou seroso. A grande
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

maioria das situaes so condicionadas por

patologia benigna, contudo subjacente ao
corrimento mamilar, especialmente hemtico, pode tambm estar uma causa maligna.
Especialmente o CDIS pode ter, como nica
expresso, corrimento mamilar. Os carcinomas invasivos, embora possam produzir
corrimento mamilar, expressam geralmente
outras alteraes. Apresentam-se na galactografia mais frequentemente como defeitos
de repleo e irregularidade do contorno
do ducto, geralmente dilatado, encarcerao, distoro e at por vezes amputao do
mesmo. A galactografia permite a localizao
precisa da leso intraductal (Figs. 14 e 15).
um exame invasivo que exige a cateterizao
do ducto afectado, procedimento que pode
ser difcil e demorado e doloroso para a doente. Tem sensibilidade aceitvel na deteco
de patologia ductal e especificidade baixa j
que no h sinais especficos que permitam a
diferenciao entre patologia benigna e maligna15,16. Mais recentemente, tcnicas de RM
permitem tambm o estudo dos galactforos
de forma no invasiva, globalmente com resultados idnticos, reduzindo grandemente

423

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 14. Galactografia: CDIS numa doente com corrimento hemtico uniporo (mamografia e ecografia normais):
dilatao de ductos com vrias imagens de subtrao e amputao de ductos.

424

Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 13. Metstases de melanoma: mamografia e ecografia: mltiplos ndulos regulares, slidos hipoecognicos,
bem delimitados.

a necessidade de execuo de galactografia.

Alm disso, a possibilidade de fuso com imagens de RM mamria (com contraste ev) permitem uma melhor apreciao da verdadeira
dimenso das leses16.
A citologia e biopsia devem ser executadas
com controlo imagiolgico, j que aumenta a
sua eficcia. Sempre que possvel utiliza-se a
ecografia, exame mais cmodo, mais econmico, mais rpido, que no utiliza radiaes
ionizantes e permite acompanhar a agulha
na recolha do tecido durante todo o procedimento (Fig. 16). Quando a leso no visvel
na ecografia poder recorrer-se estereotaxia,
desde que a leso seja visvel na mamografia.
Se a leso apenas for visvel na RM ter de ser
usada esta tcnica para guiar o procedimento.
A citologia aspirativa com agulha fina (FNAC)
est indicada em leses nodulares. Usam-se
agulhas de 25 a 22 G. A acuidade aumenta
com a experincia do citopatologista e com
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

a sua presena no decurso da recolha de material. As amostras insuficientes so mais frequentes quando o procedimento orientado
por estereotaxia (23-39%) do que por ecografia (10-15%). A acuidade global de 77%
nos procedimentos ecoguiados e de 58% nos
guiados por estereotaxia8. Pode haver resultados falsos positivos.
A biopsia globalmente tem acuidade de
97,5% e no tem falsos positivos. Permite
distino entre carcinoma in situ e invasivo
e estudo dos receptores. Usa preferencialmente agulhas de 16 a 14 G (microbiopsia),
no havendo aparente benefcio em usar
agulhas de calibre superior em leses que
se manifestam como massas2. Nas microcalcificaes til a obteno de fragmentos
maiores, geralmente com agulhas de 10-11
G preferencialmente com sistema de vcuo
que permite recolha de fragmentos de maiores dimenses e consequentemente maior

425

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 15. Galactografia: CDI numa doente com corrimento hemtico: ducto dilatado e obstrudo. H microcalcificaes associadas.

Figura 16. Biopsia ecoguiada de ndulo. A: agulha de biopsia encostada leso antes do disparo. B: durante a
colheita de material.

aproximao diagnstica, tanto mais que em

cerca de 35% dos casos de microcalcificaes
coexiste patologia benigna e maligna associadas. Neste caso tambm fundamental o
estudo radiolgico dos fragmentos retirados
para nos certificarmos que a colheita incluiu
calcificaes (Fig. 17). Quando as calcificaes so visveis na ecografia a probabilidade
de serem malignas maior, devendo a biopsia ser orientada para a componente visvel
na ecografia, onde maior a probabilidade
de haver componente invasivo8.
Sempre que haja a possibilidade da leso ser
removida durante o procedimento deve ser
colocado um clip metlico que facilitar posterior localizao da leso (Fig. 18). Tambm
aps a realizao de biopsias por RM deve
ser colocado um clip para a leso poder ser
localizada na mamografia. Em doentes com
tumores localmente avanados, antes de
iniciarem quimioterapia neoadjuvante deve
tambm ser colocado um clip para marcao
do tumor pois, caso se verifique uma boa
resposta, ele pode tornar-se imperceptvel.
No caso da biopsia percutnea no ser possvel ou no ser conclusiva, pode haver necessidade de recorrer biopsia cirrgica, que no
caso de se tratar de leso infraclnica dever
ser marcada com arpo, orientado por imagiologia. Depois do arpo colocado, feita
marcao cutnea (com lpis drmico) da localizao da leso para orientao do cirur-

426

gio e so feitas duas incidncias mamogrficas (crnio-caudal e perfil) que permitem

confirmar a marcao da leso e verificar o
trajecto do arpo na mama (Fig. 19).
O arpo tambm imprescindvel na localizao pr-operatria de tumores infraclnicos. Depois da cirurgia dever ser feita
radiografia/ecografia da pea operatria
para confirmar a exciso da leso, o que
particularmente importante no caso de se
tratar de microcalcificaes. Sempre que a
leso se estenda at margem da pea, isto
deve ser comunicado ao cirurgio para possvel alargamento da margem, contudo no
possvel o radiologista pronunciar-se sobre
a negatividade das margens.

4. ESTUDO DA AXILA
A mamografia apenas mostra gnglios axilares do nvel I. Os gnglios normais aparecem
como ndulos de morfologia ovalada, reniformes, bem delimitados com cortical fina e
centro com densidade de gordura. Apesar
de poder mostrar gnglios patolgicos (globosos, densos, com espessamento cortical e
com reduo ou at perda da gordura central e por vezes com microcalcificaes), no
adequada para o estudo da axila, apresentando uma sensibilidade baixa na deteco
de adenopatias metastticas.
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 17. A: biopsia por estereotaxia de microcalcificaes. B: radiografia dos fragmentos retirados com agulha 11
G e sistema de vcuo com numerosas microcalcificaes. Estudo histolgico: CDIS.

Figura 18. A: colocao de clip metlico em foco de microcalcificaes aps a biopsia. B: exciso deste foco, orientada com arpo.

A ecografia o exame mais adequado para

estudo da axila, apresentando sensibilidade
da ordem dos 56-72% e especificidade de
70-90% na deteco de metstases axilares
de cancro da mama2. O tamanho no tem
qualquer relao com invaso j que gnglios normais com 3-4 cm so frequentes e
muitas vezes so detectadas metstases infracentimtricas.
(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

Os gnglios normais tm, semelhana

da mamografia, morfologia ovalada com
cortical fina, hipoecognica e centro hiperreflectivo. Em Doppler apresentam vascularizao com ramificao a partir do hilo,
e geralmente os vasos so escassamente
visveis na cortical. Espessamentos ligeiros
e uniformes so mais frequentemente reaccionais.

427

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 19. A: ecografia de pequeno CDI com 3 mm j com biopsia. B: arpo atravessando a leso na ecografia. C
e D: mamografia depois do arpo colocado, atravessando a leso. E: radiografia da pea operatria confirmando a
exciso do tumor e referenciao da leso com uma agulha para o servio de anatomia patolgica.

Os gnglios metastticos podem apresentar

espessamento cortical, mais frequentemente
assimtrico, em reas focais, por vezes mesmo com aspecto nodular, reduo marcada
ou at obliterao do centro hiperecognico, e pode o gnglio perder a sua morfologia
habitual tornando-se mais globoso. Quando
a cpsula ganglionar ultrapassada podem
apresentar irregularidade do contorno por
vezes mesmo com evidncia de massa hipoecognica com crescimento extraganglionar (Fig. 20). No Doppler h frequentemente
fluxo detectvel de forma mais exuberante
nas pores perifricas do gnglio por vezes
com vasos transcapsulares e distribuio
anrquica da vascularizao (especialmente
nos gnglios maciamente metastizados).
Na RM os gnglios patolgicos podem apresentar aspectos idnticos aos referidos com
as outras tcnicas (espessamento cortical,

428

obliterao do hilo), contudo a RM tem pouco poder discriminativo benigno/maligno e

consequentemente pouco valor na caracterizao dos gnglios axilares neste contexto.
O estudo da axila por ecografia deve ser
sistematicamente efectuado perante um
cancro da mama, designadamente antes da
cirurgia uma vez que o conhecimento duma
axila positiva vem inviabilizar a execuo
da tcnica do gnglio sentinela e obriga ao
esvaziamento axilar. Perante uma ecografia axilar suspeita ou duvidosa, impe-se a
confirmao que pode ser feita atravs de
citologia (FNAC) ecoguiada ou microbiopsia
(Fig. 21). A citologia tem grande acuidade no
estudo destes gnglios, devendo o citopatologista estar presente na altura da colheita
para de imediato avaliar da qualidade do
material e eventual necessidade de repetio das colheitas.
Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

Figura 20. Aspectos de gnglios metastticos na ecografia. A: gnglio infracentimtrico com normal morfologia mas
com perda do centro hiperreflectivo. B: gnglio com espessamento global da cortical e centro hiperecognico reduzido a uma fina linha. C: gnglio mais globoso, de limite anterior indefinido e com massa hipoecognica procidente
para alm do gnglio traduzindo crescimento extracapsular. D: ndulo metasttico na periferia de um gnglio que
na poro restante tem caractersticas normais.

Bibliografia

Figura 21. FNAC de um gnglio metasttico que apresenta ligeiro espessamento uniforme da cortical. A
ponta da agulha visvel como um ponto branco na
cortical hipoecognica.

(Parte 2) - Imagiologia da mama Patologia maligna

1. Registo Oncolgico Nacional. Novembro 2009.

2. Berg W, Birdwell R. Diagnostic Imaging Breast. Salt
Lake City: Amirsys 2006.
3. Tabr L. Teaching course in diagnostic breast imaging.
Mutimodality approach in the detection and diagnosis
of occult breast cancer. Mammogaphy Education,Inc.
Oslo: 2007.
4. Smith R, Duffy S, Gabe R, Tabar L, Yen A, Chen T. The
randomized trials of breast cancer screening: what
have we learned? Radiol Clin N Am. 2004;42:793-806.
5. Berg W. Supplemental screening sonography ind ense
breasts. Radiol Clin N Am. 2004;42:845-51.
6. Feig S. Adverse effects of screening mammography.
Radiol Clin N Am. 2004;42:807-19.
7. Lee C. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin N Am. 2004;42:919-34.
8. Berg W. Image-guided breast biopsy and management
of high-risk lesions. Radiol Clin N Am. 2004;42:935-46.
9. Morris EA. Breast imaging lexicon updated. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14:293-303.

429

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

430

14. Yang WT, Hennessy B, Broglio K, et al. Imaging differences in metaplastic and invasive ductal carcinomas of
the breast. AJR. 2007;189:1288-93.
15. Carvalho MJ, Dias M, Gonalo M, Fernandes G, Rodrigues V, De Oliveira CF. What is the diagnostic value of
nipple discharge cytology and galactography in detecting duct pathology? Eur J Gynaec Oncol. 2009;XXX(5).
16. Hirose M, Nobusawa H, Gokan T. MR ductography:
comparison with conventional ductography as a diagnostic method in patients with nipple discharge. Radiographics. 2007;27(Suppl):183-96.

Captulo 45

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010

10. Kuhl CK. Concepts for differential diagnosis in breast MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am.
2006;14:305-28.
11. Jackson V. Diagnostic mammography. Radiol Clin N
Am. 2004;42:853-70.
12. Schnall M, Orel S. Breast MR imaging in the diagnostic setting. Magn Reson Imaging Clin N Am.
2006;14:329-37.
13. Liberman L. Breast MR imaging in assessing extent of disease. Magn Reson Imaging Clin N Am.
2006;14:339-49.