PERMISSO PARA SERVIOS DE ESCAVAO

GERNCIA:
REA:
ATIVIDADE:
TIPOS DE ESCAVAO:

) TALUDADA

) PROTEGIDA

) MISTA

NOME DO LDER DA
FRENTE SERVIO

VALIDADE DESTA PERMISSO (12 ho

_____/_____/_____ DE _____:_____h AT _____/_____/_

Informaes Gerais:

Tamanho da escavao Projetada / Trincheira / Penetrao de solo: ______ m de comprimento por ______ m de
Quais so os tipos de solo a ser encontrados:
ITEM

DESCRIO

O projeto da escavao/desenhos esto anexados e aprovado por responsvel legalmente habilitad

contemplando: inclinao de talude, acessos, interferncias, escoramentos e rebaixamento do len
tipos de solo, etc?

Utilizado equipamento para identificao de interferncias no subsolo? (Dispensa a aprovao dos

bombeamento se a relao entre distncia e interferncia for o dobro da profundidade).

A localizao da escavao proposta est com todos os mapas de interferncias subterrn

profundidade de eventuais interferncias?

Realizado anlise de risco APR e AST?

Os empregados envolvidos na escavao esto autorizados no crach?

Adotadas as medidas de controle para o risco de rompimento de tubulao?

Adotadas as medidas de controle para o risco de rompimento de fiao eltrica?

Os empregados envolvidos na escavao esto portanto os EPI's necessrios para atividade?

Adotado medidas de controle para escavao em rea classificada?

10

Realizado a delimitao da rea com cerquite a uma distncia mnima profundidade para escava

11

Realizado a delimitao da rea com barreira rgida para escavao com profundidade superior a 1

12

Nos locais de escavao acima de 1,20 m de profundidade existe escadas de acesso para evacua

13

Construdo passarelas para passagem de veculos sobre a escavao conforme procedimento?

14

Construdo passarelas para circulao de pessoas sobre a escavao conforme procedimento?

15

Realizado a iluminao do local?

16

Retirado os materiais com risco de queda ou desmoronamento prximos a escavao?

17

Foi verificado trfego, vibrao e estrutura perto do local de trabalho?

18

Foi realizada a sinalizao do local da escavao?

19

Foi estabelecido um procedimento de emergncia com abrangncia a resgate de vtimas?

20

Instalado o sistema de ventilao com a vazo requerida para escavaes?

21

Equipamentos e ferramentas esto inspecionados e em condies de segurana?

22

Foi analisado se o nmero de trabalhadores compatvel com o espao de trabalho?

23

Foram colocados escoramentos nos taludes das escavaes?

24
25
26
27

O material retirado da escavao com profundidade superior a 4 mt est sendo armazenado

segurana superior a metade da profundidade escavada e que assegure a estabilidade dos taludes
O material retirado da escavao com profundidade inferior a 4 mt est sendo armazenado a um
da borda da escavao?
Se houver necessidade de adentar no interior da escavao que esteja acumulando gua, as
acumulo de gua no interior da escavao foram adotadas?
Foi adotado medidas para controle dos trabalhos em espao confinado a partir de 1,5 m?

ANTES DO SERVIO
NOME DO COMPETENTE EM ESCAVAO

NOME DO RESPONSVEL

____/_____/____ ASS:______________ REG:_____________ TEL:__________

____/_____/____ ASS:_________

ASSINATURA DO COMPETENTE ESCAVAO DA ELTRICA

ASSINATURA DO COMPET

____/_____/____ ASS:______________ REG:_____________ TEL:__________

____/_____/____ ASS:_________

APS O TERMINO DO SERVIO (TODAS AS PESSOA

NOME DO COMPETENTE EM ESCAVAO:
_____/_____/_____

ASS: _______________________

NOME DO RESPONSVEL

PSSMA-FORM-KBM-106
ITEM: K 5.25
REVISO: 04
DATA: 05/04/2016

DE ESCAVAO
DEPARTAMENTO:
CONTRATADA:

STA

ASS:______________ REG:_______________ TEL:______________________

DESTA PERMISSO (12 horas)

_:_____h AT _____/_____/_____ AS _____:_____h

nformaes Gerais:

primento por ______ m de largura por______ metros de profundidade

SIM

vel legalmente habilitado nesta permisso

s e rebaixamento do lenol dgua, classificao

spensa a aprovao dos profissionais da eltrica e

rofundidade).

interferncias subterrneas demarcando o local e

o?

trica?

ios para atividade?

rofundidade para escavao at 1,20 m?

profundidade superior a 1,20 m?

de acesso para evacuao em caso de emergncia?

orme procedimento?

orme procedimento?

escavao?

NO

N/A

OBSERVAO

gate de vtimas?

urana?

e trabalho?

est sendo armazenado a uma distncia mnima de

estabilidade dos taludes?
sendo armazenado a uma distncia mnima de 2 mt

a acumulando gua, as medidas de controle contra

artir de 1,5 m?

NTES DO SERVIO

OME DO RESPONSVEL PELA REA

_/_____/____ ASS:______________________ REG:______________ TEL:___________________

SINATURA DO COMPETENTE ESCAVAO DA MECNICA

_/_____/____ ASS:______________________ REG:______________ TEL:___________________

O (TODAS AS PESSOAS FORAM RETIRADAS)

OME DO RESPONSVEL PELA REA:

_____/_____/_____

ASS: _______________________

RELAO DE EMPREGADOS TREINADOS QUE EXECUTAM TRABALHO

GERNCIA:

DEPARTAMENTO:

ATIVIDADE:
INCIO DA ATIVIDADE: ____/____/_______

TRMINO DA ATIVIDADE:____/____/_

Ns abaixo assinados fomos treinados e entendemos os procedimentos estabelecidos para entrada, exec
1 SEMANA:
2 SEMANA:
3 SEMANA:
4 SEMANA:
as condies
e recomendaes determinadas
no procedimento.
____/____/_____

Ass:
REGISTRO
N Resp:_______________
(Kinross)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

____/____/_____

____/____/_____

____/____/_____

Ass:

Ass:

Ass:

NOME
COMPLETO LEGVEL
FUNOResp:_______________
Resp:_______________
Resp:_______________

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

OS QUE EXECUTAM TRABALHO EM ESCAVAO E FUNDAO

REA:

TRMINO DA ATIVIDADE:____/____/_______

CONTRATADA:

entos estabelecidos para entrada, execuo do trabalho em escavao e fundao seguiremos

4 SEMANA:
____/____/_____

5 SEMANA:
____/____/_____

Ass:
Ass:
Resp:_______________ ASSINATURA
Resp:_______________

DATA