A Reforma Do Estado No Brasil As Organizações Sociais de Saúde

Carneiro e Elias.
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A reforma do Estado no Brasil: as organizaes

sociais de sade*
Nivaldo Carneiro Junior**

Paulo Eduardo Elias***
S U M R I O : 1. Introduo; 2. A reforma do aparelho de Estado brasileiro;

3. A reforma no setor de sade; 4. As organizaes sociais como estratgia
de implantao da reforma do aparelho estatal brasileiro; 5. As organiza-
es sociais de sade (OSS): a experincia de So Paulo; 6. O Seconci no
gerenciamento do Hospital Geral de Itapecerica da Serra: uma experincia
local de organizao social de sade; 7. Consideraes finais.
S U M M A R Y : 1. Introduction; 2. Brazilian State reform; 3. Health sector

reform; 4. Social organizations as a strategy for implementing the Brazilian
State reform; 5. Social healthcare organizations: the So Paulo experience;
6. The Seconci administration of the Itapecerica da Serra General Hospital:
a local experience of social healthcare organization; 7. Final remarks.
P A L A V R A S - C H A V E : reforma do Estado; gesto pblica; organizaes

sociais; polticas pblicas; reforma do setor sade.
K E Y W O R D S : State reform; public management; social organizations; pub-

lic policies; health sector reform.
As organizaes sociais (OS) so inovaes institucionais estratgicas na

reforma do aparelho estatal brasileiro, pois possibilitam a redefinio do
papel e do tamanho do Estado atravs da participao da sociedade civil na
prestao de servios sociais. Alm disso, atendem s diretrizes da descen-
tralizao e da desconcentrao expressas no iderio do movimento de
reforma do Estado, que tem assumido diferentes contornos nos diferentes
* Artigo especialmente produzido para este nmero da RAP, recebido em fev. 2003.
** Docente na Faculdade de Medicina do ABC e na Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo e pesquisador do Cedec. E-mail: nicarneirojr@uol.com.br.
*** Docente na Faculdade de Medicina da USP e pesquisador do Cedec. E-mail: pemelias@usp.br.
RAP Rio de Janeiro 37(2):201-26, Mar./Abr. 2003

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202 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias
pases. As OS so consideradas instrumento de mudana do padro de

gesto pblica, ao se firmar um contrato de gesto entre as partes, o que
permite avaliao e controle dos resultados acordados, requisitos da admin-
istrao gerencial. O modelo institucional das OS foi implementado a partir
de 1998. Vrios estados aprovaram e implantaram leis em diferentes reas
sociais, como foi o caso de So Paulo, que criou as organizaes sociais de
sade (OSS). Este artigo se prope a analisar essa iniciativa na perspectiva
da reforma do aparelho estatal na rea da sade, promovendo consider-
aes a respeito de suas potencialidades na gesto pblica da sade.
Brazilian State reform: social healthcare organizations

Social organizations (SOs) are strategic institutional innovations of the Bra-
zilian State reform because they allow the redefinition of the States role
and size through the participation of the civilian society in rendering social
services. They also follow the decentralization guidelines of the State reform
movements ideology, which has taken different shapes in each country. The
SOs are considered a device for changing public management patterns, as
they establish a management contract between both parts, thus allowing
assessment and control over the agreed results, a requirement of managerial
administration. The OS institutional model has been implemented since
1998. Several Brazilian states have approved and enforced legislation on
different social areas. So Paulo, for example, has created social healthcare
organizations (SHOs). This paper analyzes that initiative in the perspective
of the States health sector reform, discussing its potential for public health
management.
1. Introduo
As discusses sobre o contedo do movimento de reforma no mbito da

gesto dizem respeito rearticulao do Estado contemporneo em face das
novas demandas sociais.
Exercendo forte hegemonia sobre o aparelho de Estado brasileiro, a elite
poltica e econmica de carter social conservador tem contribudo para perpe-
trar polticas sociais restritivas, discriminatrias e assistencialistas que, em lti-
ma instncia, resultam na reproduo de desigualdades sociais, na promoo
de uma cidadania regulada e, por conseguinte, no aumento da dependncia aos
programas governamentais da maioria da populao empobrecida (Oliveira,
1999; Cohn, 2000).
Alm dessas questes que determinam o contedo da relao entre Es-
tado e sociedade no Brasil, Fiori (1995) chama a ateno para o grau exces-
sivo de burocratizao do Estado brasileiro, resultante do perodo de ditadura
militar que, ao fechar os canais de participao com a sociedade civil, se viu
A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 203
forada a criar um Executivo forte para o exerccio da gesto, engendrando os

denominados anis burocrticos e a gesto militar-tecnocrtica.
A crise do capitalismo, sua reorganizao e os movimentos reformistas
nos pases centrais, aliados ao fim do regime militar em 1985, impulsionaram a
emergncia de propostas de reforma do Estado brasileiro, encaminhadas pelos
diferentes governos que se sucederam nas ltimas duas dcadas, com o obje-
tivo de adequ-lo s novas exigncias do capital, s demandas sociais e re-
produo da burocracia estatal.
Dependendo da conjuntura poltica e social nas quais esses sucessivos
governos se inseriram, h de fato um padro administrativo nessas
proposies de reforma, exceo do governo Collor, que no esboou medi-
das substanciais e de carter administrativo como os demais, enfatizando to-
somente as polticas de cunho neoliberal (Costa, 1998).
Cohn (2001b) identifica essa caracterstica da reforma do Estado bra-
sileiro como parte de uma tendncia que emerge aps a Constituio de
1988, quando se esvaziou a discusso poltica sobre as novas articulaes im-
plementadas nas relaes Estado/sociedade e privilegiaram-se as temticas
mais tecnocrticas, como gerenciamento, normalizao e avaliao de
servios, entre outras. Para essa autora, esse movimento dissocia a discusso
mais geral sobre justia social, eqidade e democracia nos momentos de for-
mulao e implementao de polticas pblicas.
O atual plano de reforma do Estado brasileiro baseia-se em dois eixos:
o institucional (reforma constitucional e da legislao ordinria); e o de
gesto (novo modelo gerencial da administrao pblica), a seguir apresenta-
dos em suas principais caractersticas.
2. A reforma do aparelho de Estado brasileiro
A proposta atual de reforma foi apresentada durante o primeiro mandato do

governo Fernando Henrique Cardoso, a partir de 1995, quando se esboou o
plano diretor da reforma do aparelho de Estado (Brasil, 1998b).
A proposta do governo privilegiava as incorporaes da lgica de mer-
cado e a precedncia da razo econmica apresentadas como modernizao
tcnico-administrativa para se intervir na crise do Estado brasileiro.1 A
desregulamentao administrativa, principalmente em relao aos contratos
de recursos humanos e diminuio do controle de processos administra-
1
Para Bresser-Pereira, a crise do Estado brasileiro pode ser caracterizada, fundamentalmente,
por ser: econmica, poltica, fiscal e da administrao pblica burocrtica (Bresser-Pereira,
2001).
tivos, e o estabelecimento de contratos de gesto entre governo e setores pri-

vados para a produo de servios nas reas sociais constituem a base da
proposta.
O plano diretor da reforma do aparelho de Estado brasileiro apresenta-
va as seguintes diretrizes (Brasil, 1998a):
t descentralizao e desconcentrao o que implica a destinao de

rgos estatais para o setor pblico no-estatal e/ou para outras instn-
cias de governo;
t distino dos rgos estatais e no-estatais com funes de formular e/ou

executar polticas pblicas;
t implantao de mecanismos para avaliar e controlar os resultados, medi-

ante contrato de gesto a ser firmado entre o aparelho estatal e uma in-
stituio que se responsabilizar pela funo pblica;
t desregulamentao das normas, rotinas e procedimentos atuais da buroc-

racia estatal, particularmente daqueles vinculados compra de materiais e
de contratao de recursos humanos;
t adoo de nova poltica de recursos humanos, que permita a avaliao de

rendimento e de prestao de servios orientados pela satisfao dos
usurios.
As concepes e diretrizes desse plano diretor esto fundamentalmente

apoiadas em duas estratgias: de um lado, o fortalecimento da burocracia no
ncleo estratgico do Estado, dotando-o de maior capacidade de formulao de
polticas e de controle e avaliao sobre a sua implementao. De outro, a
reforma gerencial, voltada para a descentralizao da prestao de servios
pelo Estado e para a aplicao de novas formas de gesto e de controle que
possibilitem uma maior eficincia e qualidade de atendimento ao cidado
(Brasil, 1998a:9).
A concepo das funes do setor pblico fundamentada nessas es-
tratgias e, por conseguinte, em todo plano diretor da reforma est consub-
stanciada na seguinte diviso (Bresser-Pereira, 2001):
t ncleo estratgico instncia de definies e avaliaes das polticas p-

blicas, que compreende o Poder Executivo;
t setor de atividades exclusivas do Estado no qual se exercem os poderes

de Estado (regulao, fiscalizao, arrecadao, polcia, Judicirio, Legis-
lativo, entre outros);
t setor de servios no-exclusivos do Estado compreende atividades con-

sideradas de relevncia para toda a sociedade, como sade e educao,
que exigem participao do Estado para que se mantenham, mas que no
so necessariamente executadas pelo aparelho estatal;
t setor de produo de bens e servios para o mercado atividades de

produo econmica propriamente dita, como siderurgia, telecomuni-
caes, capital financeiro, entre outras, que prescindem da interveno do
Estado para execut-las e/ou financi-las.
No esforo de concretizar a proposta de mudana institucional, o plano

diretor da reforma estabelecia tambm as seguintes metas:
t fortalecer o ncleo estratgico mediante a implementao de poltica de

capacitao tcnica e de plano de cargos para a burocracia desse ncleo;
t criar agncias executivas e reguladoras para o setor de atividades exclusi-

vas do Estado, rgos com autonomia administrativa e regidos por contra-
to de gesto;
t tornar pblicas as atividades no-exclusivas do Estado, mediante a cri-

ao das organizaes sociais, tambm regidas por contrato de gesto;
t privatizar o setor destinado s atividades da produo econmica (Brasil,

1998a).
A reforma administrativa do Estado brasileiro foi definida pela Emen-

da Constitucional n 19, de 4 de junho de 1998, aps longo processo de nego-
ciao e disputa poltica no Congresso Nacional.
A reforma brasileira foi influenciada pela crise no ajuste fiscal do Esta-
do e pela necessidade de diminuir ao mnimo os rgos estatais, repassando
para setores do mercado ou para segmentos da iniciativa privada no-lucrati-
va funes antes desenvolvidas por eles, delegao essa firmada num contrat-
ualismo que se tornou modelo para essa inovao de gesto (Costa & Melo,
1998).
Nesse contexto de inovao institucional e gesto, as agncias executi-
vas e reguladoras e as organizaes sociais aparecem como veculos estratgi-
cos para a implementao dessa reforma. Consideradas rgos apropriados
para exercerem as novas funes no iderio do movimento reformista, con-
templam as perspectivas conceituais de mercado ao incorporar suas lgicas e
mecanismos de trabalho, tais como a autonomia administrativa, a especializa-
o de funes, a administrao de recursos humanos em bases da flexibiliza-
o do trabalho e gerenciamento de resultados, entre outros.
Contudo, h que se verificar a efetividade desse iderio. Numa estrutura

social como a brasileira, dominada por interesses patrimonialistas, corporativis-
tas e discriminatrios, notam-se graus de desagregao e desarticulao dos
movimentos sociais e da sociedade civil em geral. Estas constituem variveis
que, por si mesmas, determinam limites e condicionam alcances para as prti-
cas dessas novas organizaes sociais.
Essas redefinies das novas funes do Estado e da sociedade, apresen-
tadas de forma esquemtica no escopo deste texto, constituem aproximaes
relativamente frgeis, uma vez que na gnese do Estado moderno no h
funes que lhe sejam a priori necessariamente exclusivas, ou seja, definir o
que lhe ou no prprio determinado pela luta poltica que resulta em novas
concepes de Estado, de acordo com o momento histrico (Santos, 1999).
3. A reforma no setor de sade
Caracterizada pela defesa intransigente da necessidade de mudanas nas in-

stituies estatais, principalmente a conteno de custos e o controle de gas-
tos, as reformas resultaram em extino e fuso de rgos prprios e repasse
de suas funes para setores do mercado setor privado ou terceiro setor.
Nessa nova situao, alteraram-se as formulaes das polticas sociais, que
passam a priorizar a execuo de programas assistenciais considerados bsi-
cos, entre eles a ateno bsica em sade e em educao, distribuio de ces-
tas bsicas de alimentos, dirigidos aos segmentos populacionais em situao
de pobreza (Gerschman, 1999; Vergara, 2000).
No caso do setor de sade, essas reformas preconizam a restrio do
Estado como prestador de servios, cingindo-se funo de regulador e
provedor de servios bsicos populao, deixando ao mercado a responsabi-
lidade dos servios mais especializados e de alta complexidade (Elias, 1996).
Na Amrica Latina, essas reformas foram implementadas com mais ou
menos intensidade, de acordo com as estruturas poltica e social dos pases e
o grau de dependncia financeira externa de cada um deles. Contudo, estu-
dos (Almeida, 1996; Infante et al., 2000; Iriart et al., 2000) constatam pon-
tos comuns nessas reformas no setor de sade: foco no consumidor individual
e no mais nas necessidades da populao; qualidade da ateno avaliada
pelo grau de satisfao do cliente; estmulo produo privada de servios de
sade com nfase para o terceiro setor; introduo de parmetros de geren-
ciamento privado na organizao e no planejamento dos servios pblicos de
sade, tais como custo/benefcio e a maximizao de resultados; aumento da
cobertura da ateno primria sade; separao das funes de regulao,
formulao e coordenao do setor pblico; introduo de contrato de gesto
entre os prestadores de servios de sade.
Na rea da sade, a assistncia mdica, principalmente na modalidade

hospitalar, tem sido o foco da ateno das formulaes contidas no movimento
de reforma estatal relacionadas com a discusso sobre regulao, esta como pa-
pel do Estado e a competio como papel do mercado, o que vem resultando
em estratgias de reorganizao na prestao de servio populao.
A reforma sanitria brasileira tem sido analisada por vrios estudiosos
nestes ltimos anos, com diferentes perspectivas tericas e crticas. Nesse con-
texto h hegemonia dos que vem no Estado o principal agente de transfor-
mao da sociedade, traduzindo para o setor de sade a defesa privilegiada do
setor estatal na produo de servios de sade (Elias, 1993; Cohn, 1999).
Emergindo na dcada de 1970, no auge da ditadura militar, a reforma
sanitria brasileira apresenta fortes crticas ao modelo assistencial vigente, tipi-
ficado como privatizante e excludente, sendo-lhe contraposta uma organizao
de servios de carter pblico, estatal e universalizante. Em meados da dcada
seguinte, esse movimento chega ao seu pice com a realizao da VIII Confer-
ncia Nacional de Sade e com a incluso de muitas dessas postulaes na Con-
stituio Federal de 1988. Porm, isso se d num contexto de esgotamento do
modelo de Estado desenvolvimentista, no qual se apiam as concepes de
reforma propugnadas pelo movimento sanitrio (Elias, 1997).
Para o setor de sade brasileiro, a ltima dcada se caracteriza pela de-
scentralizao administrativa e pelo repasse do recurso financeiro, concomi-
tantes manuteno da centralizao das diretrizes e da formulao da
poltica de sade pelo Ministrio da Sade (Elias, 1997). Disso decorre a atu-
ao da instncia federal no financiamento e na negociao das aes de
sade com os municpios, como o caso do programa de sade da famlia.
Isso faz com que se descaracterize o iderio da reforma sanitria, uma vez
que esvazia o contedo poltico da descentralizao, que cede em favor da
implementao da desconcentrao de funes (Gerschman, 2000; Cohn,
2001a).
As tendncias de privilegiar a racionalidade tcnica nas estratgias de
implementao da reforma do setor de sade no Brasil, apontadas nas edies
das normas operacionais do Ministrio da Sade, articulam-se com um movi-
mento mais geral de reforma do Estado, nestes ltimos anos, cuja concepo
economicista e tecnocrata tem sido a tnica da defesa da sada da crise do cap-
italismo e da reconstruo de um novo Estado pela esfera da administrao p-
blica.
Nessa perspectiva, ganham espao no interior das polticas setoriais
temticas mais focais, com estratgias de implementao voltadas para
resolues que otimizem os recursos locais, por meio de projetos especficos
que articulem instituies e comunidades localizadas, rompendo desse modo
com uma viso mais integradora e com grau considervel de problematiza-
o poltica. As novas modalidades de gesto organizao social, autarqui-
as, cooperativas, entre outras tornaram-se um grande tema da atualidade
sob o vis do privilegiamento de mecanismos gerenciais como forma de

gesto dos sistemas locais de sade (Cohn, 2001b; Noronha, 2001).
A discusso sobre modalidades de gesto transformou-se numa das
questes centrais da agenda pblica brasileira, o que reverte a tendncia vi-
gente at ento no Sistema nico de Sade (SUS), centrada no modelo assist-
encial. a partir da segunda metade da dcada de 1990 que se intensifica a
implantao de experincias de novos modelos de gesto de servios, particu-
larmente nos hospitais pblicos, mediante a transferncia desses equipamentos
para agentes privados, organizados em fundaes, cooperativas e instituies
religiosas, entre outras (Elias, 1999; Machado, 1999).
4. As organizaes sociais como estratgia de implantao da

reforma do aparelho estatal brasileiro
As organizaes sociais, OS, so consideradas a estratgia central da refor-

ma, uma vez que esse o modelo que assume a redefinio do tamanho do
Estado e a possibilidade de participao de outros setores da sociedade civil
na prestao de servios sociais e cientficos (Brasil, 1998a).
Isso responde diretriz de descentralizao e desconcentrao reco-
mendada no plano diretor e atende concepo de orientar novas funes do
aparelho estatal setor de servios no-exclusivos do Estado ou seja, a
execuo de atividades antes consideradas de carter estatal passa a ser reali-
zada por instituies sem fins lucrativos.
As organizaes sociais so um modelo de organizao pblica no-es-
tatal destinada a absorver atividades publicizveis mediante qualificao es-
pecfica. Trata-se de uma forma de propriedade pblica no-estatal, instituda
pelas associaes civis sem fins lucrativos, que no so propriedade de nen-
hum indivduo ou grupo e esto orientadas diretamente para o atendimento
do interesse pblico (Brasil, 1998c:13).
As OS pretendem preencher um pretenso espao existente entre o Esta-
do e o mercado que comumente tem sido ocupado por instituies filantrpicas
e por organizaes no-governamentais (ONGs), que integram o grupo de enti-
dades e servios denominado terceiro setor. No entanto, vale salientar que em
grande parte dessas situaes h forte presena do Estado, seja na organizao,
seja na implementao e no financiamento de tais organizaes.
No interior da proposta de reforma, as organizaes sociais so consid-
eradas um instrumento de gesto estratgica na mudana necessria do pa-
dro de gesto pblica, com a possibilidade de se firmar um contrato de
gesto entre as partes, o que permite avaliao e controle dos resultados ante-
riormente acordados, requisitos fundamentais na lgica da reforma gerencial
(Martins, 1998).
Na perspectiva dessa reforma, o mecanismo de controle que define a

lgica do modelo operante na administrao pblica. A nfase est no con-
trole dos resultados, o que fundamenta a denominada administrao geren-
cial que se contrape ao padro hegemnico, cuja nfase est no controle dos
procedimentos administrao burocrtica (Bresser-Pereira, 1998).
O contrato de gesto aparece, ento, como importante ferramenta para
esse modelo, uma vez que ele instrumenta a ao nesse rearranjo das funes
de Estado, nas quais os mecanismos de controle so considerados questes-
chave para a administrao pblica (Hortale & Duprat, 1999).
A qualificao das instituies da sociedade civil como OS se d por lei,
o que possibilita o repasse de equipamentos estatais, de recursos humanos e a
necessria proviso do financiamento para a manuteno dos servios regi-
dos por contrato de gesto.
Os argumentos em defesa das OS so fortemente embasados na crtica
administrativa ao modelo burocrtico de funcionamento do aparelho estatal, o
qual resulta em ineficincia da administrao pblica, corporativismo das cate-
gorias funcionais, manipulao poltica por parte dos governos, morosidade
nos atos administrativos e constrangimento na efetivao de medidas punitivas
por parte das chefias, entre outras.
O modelo institucional das OS foi implementado pelo governo federal
com a Medida Provisria n 1.591, de 26 de outubro de 1997, transformada
na Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998. Naquela oportunidade, estavam em
andamento em mbito federal duas experincias, a Associao de Comuni-
cao Educativa Roquete Pinto, sediada no Rio de Janeiro, abrangendo as
funes da antiga Fundao Roquete Pinto, estatal responsvel por uma rede
nacional de rdio e televiso, e a Associao Brasileira de Tecnologia de Luz
Sncroton, sediada em Campinas, SP, que assumiu as atividades do Labo-
ratrio Nacional de Luz Sncroton, uma instituio de pesquisa (Brasil,
1998b).
Na rea da sade essa iniciativa recebeu importante apoio de setores
privados, como o Sindhosp 2 e a Confederao Nacional de Sade, 3 porm en-
controu intensa oposio nos movimentos populares de sade e nas enti-
dades associativas de profissionais da rea, notadamente dos sindicatos e
conselhos de fiscalizao profissional (Gouveia, 1999).
5. As organizaes sociais de sade (OSS): a experincia de So Paulo
2
Sindicato dos hospitais, clnicas, casas de sade, laboratrios de pesquisas e anlises clnicas,
instituies beneficentes, religiosas e filantrpicas do estado de So Paulo.
3 rgo que rene as principais federaes estaduais de estabelecimentos privados de sade.
Desde a dcada de 1960, no estado de So Paulo, existe a preocupao de

formular novos modelos de gerenciamento para os servios de sade estatais,
visando introduzir mecanismos que flexibilizem a administrao direta e pos-
sibilitem a participao de organizaes no-estatais na gesto pblica. Na
dcada de 1960, isso ocorreu com o Hospital de Base de Bauru; na dcada de
1970, com o Hospital de Divinolndia; na de 1980, com o Hospital Umberto
Primo; e na de 1990, com o Hospital de Cotia, todos em So Paulo (Barata,
1999; Malik, 1991).
Constatadas as diferenas entre as experincias anteriores e a nova pro-
posta de gesto pblica, deve-se assinalar que as foras impulsionadoras de sua
legitimao se fundamentam na atual estrutura de poder presente na Unio e
em alguns dos principais estados brasileiros, isto , a coligao de centro-direi-
ta tendo frente o PSDB e o PFL, e na hegemonia do iderio neoliberal que
postula a reduo do aparato e das funes do Estado.
O marco institucional que instrumentalizou e deu fora poltica ao
movimento de reforma do aparelho de Estado no setor de sade em So Pau-
lo representado pela Lei n 7.835, de 8 de maio de 1992, que disps sobre o
regime de concesses de obras e servio pblicos. No entanto, somente em 16
de maro de 1995, atravs do Decreto n 40.000, foi criado o programa estad-
ual de participao da iniciativa privada na prestao de servios pblicos e
na execuo de obras de infra-estrutura. No ano seguinte foi aprovada a Lei
n 9.361, de 5 de julho de 1996, que estabeleceu o Programa Estadual de
Desestatizao com os objetivos de reordenar a atuao do estado, transferin-
do para o setor privado atividades econmicas e de prestao de servios,
reduzir a dvida pblica e concentrar as aes prioritrias na rea social (So
Paulo, 2000).
No incio da dcada de 1990, mais especificamente no perodo do gov-
erno Collor (coligao liderada pelo PRN e com amplo apoio do PFL), no plano
federal, e do governo Fleury (coligao liderada pelo PMDB), no estado de So
Paulo, firmam-se o iderio e a agenda da reforma do Estado brasileiro, a qual,
ultrapassando o conflito poltico-partidrio, seria implementada com maior am-
plitude pela ento oposio, agora no poder: no plano federal mais tarde o gov-
erno Fernando Henrique Cardoso e, no estadual, o governo Mario Covas,
ambos coligaes partidrias lideradas pelo PSDB com apoio do PFL.
Por decorrncia, as OS apareceram na ao poltica do governo do esta-
do de So Paulo mais recentemente como medidas de gesto estratgica e
modernizao do servio pblico, compreendendo o programa de privatiza-
es, o estmulo demisso voluntria, a adoo do contrato de gesto nas de-
scentralizadas [atividades], o programa de aumento da produtividade e
qualidade, entre outros (Ibaez et al., 2001:393).
No incio de 1998, o Executivo estadual encaminhou Assemblia Legis-
lativa do Estado de So Paulo o Projeto de Lei Complementar n 3/98, que
dispunha sobre a criao de organizaes sociais. Para justificar tal iniciativa,
fazia referncias Medida Provisria n 1.591/97, do governo federal. Inclua,

tambm, mensagem de fomento iniciativa privada para que desenvolvesse
atividades de interesse pblico, enfatizando os servios de sade, embora apre-
sentasse esse modelo de gesto como possibilidade para outras reas sociais
(So Paulo, 1998a).
Esse processo caracterizou-se por importantes debates envolvendo par-
tidos polticos, movimentos sociais de sade, entidades representativas das
categorias profissionais, o Conselho Estadual de Sade e intelectuais da rea.
A principal questo levantada pelos que se opunham proposta referia-
se maneira como o Executivo estadual conduzia a proposta, ao no submet-
la a exame prvio de instncias institucionais consagradas, como o Conselho
Estadual de Sade, em cujas funes legais se encontram as de analisar e emitir
pareceres sobre matrias como o projeto em tela. De modo anlogo, criticou-se
a mudana na forma de relacionamento pblico/privado na gesto de bens es-
tatais sem a garantia de controle pblico.
Foi no mbito do Poder Legislativo, entretanto, que se conduziu a maior
parte da discusso da proposta de implementao das OS no estado de So
Paulo, uma das poucas instncias em que a participao dos segmentos sociais
organizados foi acolhida e favorecida.
O Projeto de Lei Complementar n 3/98 recebeu 93 propostas de emen-
das de deputados estaduais, aps dois meses de discusses nas diferentes
comisses assessoras da Assemblia Legislativa e reunies plenrias, at ser
aprovada a Lei Complementar n 846, de 4 de junho de 1998, um ms aps a
lei federal que dispe sobre esse mesmo assunto (So Paulo, 1998b).
Aps debates e articulaes polticas, a proposta foi aprovada e trans-
formada em lei com modificaes substanciais em relao ao projeto origi-
nal. Entre elas, ressalte-se a incluso de comisso avaliadora, composta por
representantes do Legislativo, do Executivo e por membros do Conselho Es-
tadual de Sade; a delimitao, para a rea da sade, de prestao exclusiva
de servios para usurios do Sistema nico de Sade, uma vez que no pro-
jeto de lei esse aspecto ficava em aberto, possibilitando contemplar modali-
dades de atendimento privado. Tambm se incluiu na lei que as OS s seriam
implementadas para novos equipamentos estaduais de sade (So Paulo,
1998c).4
importante assinalar que esse projeto de lei teve trmite rpido em
razo do interesse do Executivo para sua breve aprovao. Era ano de eleies
majoritrias, e havia cerca de seis hospitais praticamente concludos espera
urgente de inaugurao e funcionamento, num momento de dificuldade do
governo estadual em administrar seus recursos humanos e os equipamentos
prprios sob gesto estatal direta. Portanto, essa nova forma de gesto tam-
bm constituiu um requisito indispensvel para o pronto e exitoso funciona-
mento dos equipamentos, o que certamente renderia importantes dividendos
eleitorais naquele momento.
A partir da publicao da Lei Complementar n 846 (4 de junho de

1998), que dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes so-
ciais e d outras providncias, o Executivo estadual, por intermdio da Secre-
taria de Estado da Sade, agilizou sua operacionalizao com o objetivo de
repassar para agentes privados a responsabilidade pelo funcionamento de al-
guns hospitais gerais localizados no Itaim Paulista, no Jardim Pirajussara e na
Pedreira, no municpio de So Paulo, bem como o hospital localizado em
Itapecerica da Serra, na regio da Grande So Paulo. Posteriormente, mais
dois hospitais foram includos no mesmo processo, um no bairro do Graja, no
municpio de So Paulo, e outro em Carapicuba, na regio da Grande So
Paulo.
Todos esses hospitais eram unidades previstas no Programa Metropoli-
tano de Sade (PMS), convnio assinado em 1984 pela Secretaria de Estado
da Sade e o Banco Mundial, que previa a construo de equipamentos hospi-
talares integrados a unidades bsicas de sade, visando expanso da cober-
tura da assistncia mdica e implementao de novos modelos gerencial e
assistencial (Ibaez et al., 2001).
Graas Resoluo SS-106, de 10 de junho de 1998, fez-se a primeira
convocao pblica para celebrao do contrato de gesto com as entidades
j qualificadas como OSS. Naquele momento tambm foi publicada a minuta
do contrato de gesto e estabelecido prazo para que as OSS manifestassem
seu interesse pelos hospitais indicados e firmassem o instrumento de parce-
ria (So Paulo, 1998d).
Foi tal a rapidez do processo de qualificao de entidades como OSS e
a destinao de hospitais pblicos estaduais para essa forma de gerenciamen-
to que desde o perodo da aprovao da lei at o presente momento um total
de 13 hospitais (localizados em Diadema, Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecetu-
ba, Santo Andr, So Paulo e Sumar) foram repassados atravs dessa modal-
idade de gesto. Ao lado das primeiras, novas instituies se credenciaram,
entre elas a Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e a
Fundao do ABC, e OSS que j gerenciavam um hospital assumiram outro,
como a Casa de Sade Santa Marcelina, que assumiu a gesto do Hospital
Geral de Itaquaquecetuba (So Paulo, 1999b; So Paulo, 2001b).
4
A ttulo de destaque, as mudanas mais significativas foram a incluso dos seguintes itens:
art. 8, Seo III, que se refere ao atendimento exclusivo para usurios do SUS; 3, art. 9,
Seo IV, da instituio de uma comisso de avaliao composta por representantes do Execu-
tivo, do Legislativo, do Conselho Estadual de Sade, com possibilidade da participao de con-
vidados indicados; art. 14, Seo V, que define que os servios de sade em funcionamento no
momento da promulgao dessa lei no sero repassados ao gerenciamento dessas futuras OS;
art. 21, do captulo das disposies finais e transitrias, que exige um prazo de at dois anos
para que as instituies j existentes e qualificadas se adaptem s novas normas estabelecidas
pela lei (So Paulo, 1998d).
O governo do estado apresenta essa nova modalidade de gesto como a

principal estratgia na assistncia hospitalar estadual. Com essa medida, os
novos hospitais oriundos do PMS foram repassados para a iniciativa privada
sem fins lucrativos, configurando a retirada do estado da prestao direta de
servios e, sobretudo, a desonerao com a gesto de recursos humanos sob a
administrao direta.
Definida como prioridade de governo, essa medida acarretou nos lti-
mos dois anos e meio a reorganizao do aparato da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo (SES), com vistas implantao e ao acompanhamento
dessa nova modalidade de gesto, como atesta a criao no mbito da co-
ordenadoria de contratao de servios de sade de grupo tcnico vinculado
ao gabinete do secretrio. Um de seus principais trabalhos constitui o aprimo-
ramento do contrato de gesto, apresentado em sua terceira verso, no qual
foram introduzidos indicadores de avaliao diferenciados para cada tipo de
modalidade tecnoassistencial, isto , hospitais que funcionam sem referncia
restrita, de porta aberta caso da maioria deles na cidade de So Paulo ,
os que funcionam com referncia restrita, isto , de porta fechada, e aque-
les que possuem ambulatrios de especialidades para servir a rede pblica de
servios (So Paulo, 2001d).
Outra inovao foi a incluso de normas para os gastos com recursos
humanos, que no podem exceder 70% do valor global do oramento destina-
do ao hospital.
O aprimoramento dos contratos contempla fundamentalmente dois as-
pectos: as formas de financiamento dos servios produzidos e os indicadores
de avaliao.
Em relao ao financiamento, a primeira verso do contrato de gesto
definia que as OSS receberiam aps o segundo ano de operao um acrsci-
mo correspondente a 50% dos procedimentos mdico-hospitalares realizados
no perodo e faturados pela tabela SUS, alm do oramento global previsto na
vigncia do contrato (So Paulo, 1998d).
A partir de 2001 (So Paulo, 2001a), esse procedimento oramentrio
foi modificado. Estabeleceu-se que 90% do oramento global anual seriam
desembolsados em 12 parcelas iguais, e os 10% restantes, determinados por
valor varivel, seriam ressarcidos de acordo com a avaliao de desempenho
dos indicadores determinados pela SES. Dessa maneira, buscava-se introduzir o
desempenho como fator de contrapartida injeo de recursos pblicos, e,
nesses termos, a OSS poderia no receber integralmente o correspondente ao
total do desembolso.
Estabeleceram-se cinco indicadores de avaliao de resultado: quali-
dade da informao, mdia de permanncia em internao, ateno ao
usurio, existncia de comisses (de pronturio, de bitos e de infeco hos-
pitalar) e farmcia hospitalar.
Certamente tais mudanas qualificam aspectos da assistncia mdica

prestada pelas OSS, ao se exigir que as informaes possibilitem ao gestor
estadual do SUS avaliar o atendimento local, inclusive podendo confrontar o
desempenho da OSS com o perfil epidemiolgico da populao-alvo e o tem-
po de permanncia hospitalar das patologias. Tambm deve ser mencionada
a preocupao com a aferio da satisfao do usurio com o atendimento re-
cebido, postura no-usual no servio pblico em geral.
As OSS passaram a trabalhar com oramento global e a contar com um
acrscimo, caso atendessem aos indicadores de avaliao. Apesar de sua tmida
introduo, este se constitui de fato em um grande diferenciador dessa modali-
dade de gesto em relao aos demais prestadores de servios do SUS, uma vez
que estes ltimos trabalham sob a modalidade de produo, sem qualquer con-
trapartida que no a quantificao dos servios produzidos, ocorrendo na prti-
ca a inviabilidade da adoo do planejamento do cuidado sade, pois a lgica
prevalecente a do subsdio oferta de servios. Ademais, tal procedimento
tambm estimula a lgica mercantil da produo de ato mais bem remunerado,
o que nem sempre se coaduna com as recomendaes tcnicas do cuidado e do
equilbrio social do sistema de sade.
A terceira verso do contrato de gesto est em desenvolvimento e
prev alteraes que estabelecem percentuais de repasse financeiro de acor-
do com o volume de atendimento realizado para cada uma das modalidades
tecnoassistenciais.
A despeito da adoo dos indicadores de avaliao e de financiamento,
ainda no se incorporaram nessa modalidade de gesto mecanismos de artic-
ulao da OSS com a rede de servio local.
Outro aspecto a ser destacado nessa modalidade de gesto refere-se
questo do controle pblico sobre sua atuao, tema que tem gerado debates re-
percutindo a preocupao quanto ao gerenciamento de bens pblicos por enti-
dades privadas, bem como a capacidade de o Estado efetivar o controle que lhe
inerente (Carneiro Junior & Elias, 2000). Contudo, a Lei Complementar n 846/
98 (So Paulo, 1998c) trata dessa matria ao prever que as pessoas jurdicas de
direito privado cujas atividades sejam dirigidas sade e cultura, qualificadas
pelo Poder Executivo como organizaes sociais, sero submetidas ao controle
externo da Assemblia Legislativa, que o exercer com o auxlio do Tribunal de
Contas do Estado, ficando o controle interno a cargo do Poder Executivo.
De sua parte, o Tribunal de Contas do Estado expediu normalizao es-
pecfica que dispe sobre normas a serem observadas por rgos da Secretaria
da Sade, da Fazenda e pelas entidades civis qualificadas como organizaes
sociais nos termos da Lei Complementar de n 846, de 4 de junho de 1998
(So Paulo, 1999a).
A despeito dessa regulamentao dos procedimentos para prestao de

contas do uso de recursos pblicos, persistem, em parlamentares da oposio e
em representantes dos conselhos de sade, as crticas voltadas para a dimen-
so da racionalidade poltica do controle pblico ao se privilegiar a racionali-
dade tcnica nessas normas.
Em conseqncia, o Conselho Estadual de Sade constituiu-se, nesse
perodo, em espao de oposio implementao dessa modalidade de
gesto, tendo o plenrio5 ratificado a posio do Conselho Nacional de Sade
referente ao projeto das OS do governo federal, que expressava preo-
cupaes quanto ao processo de qualificao da OS no mbito exclusivo do
Executivo e a falta de mecanismo de sua subordinao aos gestores municipais
e estaduais (Brasil, 1997b).
Na avaliao da SES, as OSS no s atingiram as metas definidas nos
contratos como houve casos em que elas apresentaram uma produo muito
alm do que fora acordado (So Paulo, 2001c).
A crena em que a soluo da crise da sade reside na diminuio do
aparato administrativo e na reduo de sua capacidade de interveno social,
bem como na delegao da produo de servios sociais e de sade s institu-
ies privadas, carece de boa investigao. Portanto, torna-se indispensvel am-
pliar a investigao sobre essa forma especfica de gesto, de modo a considerar
as caractersticas institucionais das OSS, apontando-se os aspectos relevantes
para uma relao pblico/privado na prestao de servios pblicos de sade
com eficcia social. O estudo das possibilidades de articulao dos diversos se-
tores da sociedade, a reviso do papel do Estado e a gesto social na produo da
esfera pblica tornam-se questes centrais na conduo desses estudos. Como
nos ensina Santos (1999:245): essas transformaes so to profundas que, sob
a mesma designao de Estado, est a emergir uma nova forma de organizao
poltica mais vasta que o Estado, de que o Estado o articulador e que integra
um conjunto hbrido de fluxos, redes e organizaes em que se combinam e in-
terpenetram elementos estatais e no-estatais, nacionais, locais e globais.
6. O Seconci no gerenciamento do Hospital Geral de Itapecerica da

Serra: uma experincia local de organizao social de sade 6
A populao da regio de Itapecerica da Serra era obrigada a buscar atendi-

mento mdico em locais distantes, na Zona Sul da capital paulista. Assim, a
5
Ata da 45 reunio ordinria do Conselho Estadual de Sade de So Paulo, 17 jul. 1997.
6
Um estudo mais amplo dessa experincia encontra-se em Carneiro Junior (2002).
construo de um hospital para a regio tornou-se uma bandeira de luta do

movimento social de sade que, particularmente no municpio de Itapecerica
da Serra, constitua-se por setores da populao e tcnicos de sade, contando
com o apoio de algumas autoridades sanitrias locais. Diante da mobilizao
social, o poder pblico impulsionou os investimentos para instalao da rede de
servios de sade de ateno primria, prontos-socorros e pronto-atendimento,
mas com a pendncia do atendimento hospitalar.
Para dar continuidade a essa mobilizao, entre 1986 e meados de 1988
foi realizada uma pesquisa destinada a levantar as necessidades de sade da
populao, no que referia demanda por um hospital na regio. Esse levanta-
mento, aliado s discusses promovidas junto populao, resultou na opo
por um hospital geral com atendimento prioritrio ao parto e que tambm real-
izasse exames complementares de diagnstico (Movimento Popular de Sade
de Itapecerica da Serra, 1988).
Em 1998, passados 10 anos do incio do movimento, o hospital foi con-
cludo pelo governo do estado e repassado para uma OSS, apesar de o poder
pblico local discordar dessa modalidade de gesto.
Em outubro deste ano, a gerncia do Hospital Geral de Itapecerica da
Serra (HGIS), foi delegada ao Servio Social da Indstria da Construo e do
Mobilirio do Estado de So Paulo (Seconci) (So Paulo, 1998e). O Seconci
reconhecido pela sua larga experincia no setor privado no-lucrativo, e atua
na modalidade de autogesto operando servios ambulatoriais em benefcio
dos trabalhadores da construo civil do estado de So Paulo.
O HGIS, alm de abranger o municpio de Itapecerica da Serra, o mais
populoso da regio, com 129.749 habitantes, referncia para Embu-Guau,
Juquitiba e So Loureno da Serra, totalizando 225.259 habitantes (Fibge,
2000) em sua maioria jovens e em idade economicamente ativa.
De acordo com o ndice de desenvolvimento humano (IDH) para 1991,
esses municpios so classificados no grupo de mdio IDH, e em relao ao in-
dicador paulista de responsabilidade social (IPRS)7 (So Paulo, 2000) esses
municpios se encontram no grupo 2 (economicamente dinmico e baixo
desenvolvimento social), ou seja, aqueles densamente habitados e com cresci-
mento econmico positivo, mas com baixos indicadores de longevidade e es-
colaridade da populao. Pelos indicadores sociais apresentados se revela a
realidade de carncia social da regio, sendo que o grupo 2 do IPRS consid-
7
Indicador social sinttico, elaborado a partir das seguintes variveis agrupadas: riqueza
municipal consumo de energia eltrica residencial, comercial, agrcola e de servios; remu-
nerao mdia dos empregados no mercado formal; renda per capita; longevidade mortali-
dades infantil, perinatal e de adultos entre 15 e 30 anos e acima de 60; escolaridade
percentagem de jovens entre 15 e 24 anos alfabetizados e dos que concluram o ensino funda-
mental e mdio, e percentagem de matrculas no ensino fundamental municipal.
erado (...) o mais preocupante do ponto de vista das polticas pblicas, pois
constituem casos em que o nvel de desenvolvimento econmico no se
traduz em melhoria das condies mdias de vida para o conjunto da popu-
lao (Assemblia Legislativado do Estado de So Paulo, 2002).
De acordo com a norma operacional bsica de 1996 (NOB/96),
Itapecerica da Serra se encontra em gesto plena do sistema municipal, en-
quanto os outros trs municpios esto sob a gesto plena da ateno bsica
(So Paulo, 2002).
A habilitao em gesto plena do sistema municipal requer do municpio
a responsabilidade pelo conjunto de servios de sade pblicos e privados em
seu territrio, ressalvadas as determinaes pactuadas na comisso bipartite
intergestora. J no caso da gesto plena da ateno bsica o municpio trata ap-
enas dos servios bsicos de sade (Brasil, 1997a).
As principais causas de mortalidade nesses municpios so as relacionadas
a doenas do aparelho circulatrio (hipertenso arterial sistmica, enfarto agu-
do do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais) e as causas externas (Seade,
2002). Portanto, o perfil de mortalidade regional exige uma estrutura dos
servios de sade condizente com as das regies metropolitanas brasileiras, ap-
tas a lidar com os agravos e os fatores de risco prevalecentes nessas regies at-
ravs da adoo de modalidades tecnoassistenciais diferenciadas e que
contemplem a articulao entre os nveis de ateno primria, secundria e ter-
ciria.
No entanto, mesmo considerando-se os leitos do HGIS, a regio apre-
senta dficit na cobertura hospitalar, tendo por referncia o ndice de dois lei-
tos por mil habitantes (Brasil, 2001), sendo que Itapecerica da Serra dispe
de 1,4/mil habitantes, enquanto Embu-Guau apresenta o pior indicador,
0,3/mil habitantes.
A capacidade instalada ambulatorial abrange 26 estabelecimentos, dos
quais 17 (65%) so unidades de assistncia bsica de sade e os demais
servios especializados de diagnoses e reabilitao (Ministrio da Sade,
2002).
O HGIS de nvel secundrio, possui 189 leitos abrangendo as reas ge-
rais (pediatria, clnica mdica, ginecologia e obstetrcia, clnica cirrgica), uni-
dades de terapia intensiva (neonatal, peditrica e de adulto) e pronto-socorro
de pediatria e de adultos, dispondo de 15 leitos para observao. Os pacientes
internados contam tambm com suporte nas reas de fisioterapia, fonoaudiolo-
gia, psicologia e servio social.
Na rea ambulatorial o hospital oferece atendimento nas especialidades
de cardiologia, clnica geral, cirurgia (geral, ginecolgica, peditrica, vascular),
gastroenterologia, ginecologia, infectologia, neonatologia, neurologia, obstetr-
cia de alto risco, oftalmologia, ortopedia, pediatria, urologia e fisiatria.
Portanto, trata-se de um equipamento de perfil tecnoassistencial cirr-
gico e de cuidados intensivos, pois 82 (43,4%) de seus leitos so destinados
cirurgia e UTI, e 55 (29,1%) so de ginecologia/obstetrcia que, em muitos

casos, cirrgica. Dada a abrangncia das reas de atendimento, o HGIS se
configura como servio de referncia especializada para o sistema local de
sade.
Vale salientar que desde a inaugurao do HGIS, em 1998, a assistncia
materno-infantil constitui uma das principais diretrizes da conferncia munici-
pal de sade de Itapecerica da Serra, inclusive determinando o perfil de hospi-
tal de referncia materno-infantil (Carneiro Junior, 2002). O HGIS conta com
projeto para parto humanizado e me canguru, tendo recebido prmios por essa
iniciativa do Ministrio da Sade e do Unicef, que lhe atribuiu o ttulo de hospi-
tal amigo da criana.
Assim, O HGIS possui quadro prprio de recursos humanos para as reas
de pediatria, ginecologia, obstetrcia, enfermagem e administrao. As demais
especialidades mdicas e os servios de diagnstico laboratorial e de imagem
so terceirizados.
Os servios do HGIS so de referncia prioritariamente para os munic-
pios de Embu-Guau, Itapecerica da Serra, Juquitiba e So Loureno da Serra.
Todavia, ele oferece 10% de suas vagas do ambulatrio de especialidades para
cidades vizinhas, que fazem parte da DIR V,8 para cobrir dficits de outras re-
gies, dada a conhecida disparidade entre oferta e demanda de servios vi-
gente no SUS. Pela mesma razo, no raro o HGIS atender pacientes de
outros municpios que demandam o pronto-atendimento ou o pronto-socorro.
Isso acarreta a ampliao da abrangncia territorial prevista inicialmente no
planejamento regional e local de sade, com sobrecarga para os equipamentos
e seus profissionais, alm das nefastas repercusses na estruturao de siste-
mas de sade.
Segundo Carneiro Junior (2002), o HGIS apresenta efetiva insero no
sistema local de sade, pois desde a sua implantao ocorre um processo de
negociao envolvendo mais diretamente a gerncia da OSS e os represent-
antes do poder pblico dos municpios de referncia, com a participao dos
respectivos conselhos municipais de sade.
Esse pacto regional consolida o HGIS como referncia secundria para
os sistemas municipais de sade, mesmo nas situaes em que o hospital no
dispe de tecnologia apropriada para o atendimento, como nos casos de neu-
rocirurgia, nos quais ele se responsabiliza pelo atendimento inicial e providen-
cia o adequado encaminhamento para a unidade capacitada a realizar o
8
A diretoria regional de sade, DIR V, uma diviso administrativa da Secretaria de Estado da
Sade, com sede em Osasco, abrangendo 15 municpios da regio metropolitana de So Paulo:
Barueri, Carapicuba, Cotia, Embu, Embu-Guau, Itapecerica da Serra, Itapevi, Jandira, Juquit-
iba, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, So Loureno da Serra, Santana de Parnaba, Taboo da
Serra e Vargem Grande Paulista.
atendimento. Isso se deve ao entendimento conjunto da direo do hospital e

das autoridades municipais de sade de que melhor o hospital receber esses
casos, ao invs das unidades municipais, uma vez que estas possuem ainda
menos condies para tal. Esse tipo de entendimento compe o sistema de
referncia e contra-referncia local, e dele decorrem compromissos entre os
agentes pblicos para garantir a sua operacionalidade, ou seja, da parte do
gestor municipal o investimento na rede assistencial, capacitando-a a resolver
a demanda assistencial que lhe compete segundo seu porte tecnolgico; da
parte dos conselheiros de sade a discusso com a populao sobre a lgica do
sistema e os pressupostos para o atendimento; e, por fim, da parte do HGIS at-
ender s necessidades da assistncia especializada e participar do aprimor-
amento tcnico dos profissionais da rede de servios municipais.
Nesse sentido, a adequada resposta s demandas locais por parte do
HGIS requer uma capacidade gerencial para prover os insumos mdico-hospi-
talares apropriados, um corpo tcnico e operacional relativamente coeso e,
principalmente, comprometido com as diretrizes e a proposta assistencial do
hospital, alm da apropriada modalidade de financiamento do governo estad-
ual.
De acordo com avaliao da SES, as metas estipuladas no contrato de
gesto foram alcanadas, a maioria delas em perodos menores que os previs-
tos, como o caso da mdia mensal de atendimentos ambulatoriais e de pron-
to-socorro, cuja meta foi alcanada sete meses antes do previsto (So Paulo,
2001c).
nesse aspecto que a modalidade de gesto OSS se apresenta como
possibilidade de efetivar a to almejada melhoria no padro da gesto pbli-
ca, sob a perspectiva da reforma do aparelho estatal direcionada para a efic-
cia social. A experincia do HGIS aponta que a autonomia administrativa e
gerencial possibilita resultados satisfatrios na operacionalizao da assistn-
cia mdico-hospitalar, principalmente no que tange s relaes de trabalho,
ao possibilitar a seleo de profissionais mais aderidos misso da institu-
io sob um padro de gesto que requer capacidade tcnica, desempenho
satisfatrio e avaliao do resultado do trabalho (Carneiro Junior, 2002).
7. Consideraes finais
Ao propor a adoo de desenvolvimento das aes pblicas mediante certos

mecanismos utilizados no setor privado, o Estado se apresenta com forte acen-
to gerencial. H a influncia marcante do pensamento economicista e tecnicis-
ta nessa concepo, que tenta imprimir a nova lgica para se desempenhar as
funes estatais. No entanto, essa nova lgica tambm pode significar a
traduo de demandas polticas e sociais sob novos matizes.
No h dvida de que as polticas pblicas devem ser eficazes e que nelas

a burocracia estatal deve se constituir em agente dinamizador, livre de clientelis-
mo, capaz de elaborar mecanismos gerenciais eficientes, estabelecer metas e av-
aliar os resultados. Tambm desejvel propiciar aos agentes sociais a co-
participao responsvel nas aes pblicas, exercendo suas funes em prol do
desenvolvimento social.
Na rea da assistncia sade h importantes instituies filantrpicas
e beneficentes dependentes historicamente dos incentivos do Estado. No en-
tanto, o denominado terceiro setor se apresenta, no geral, muito heterog-
neo e frgil. Portanto, a implementao das diretrizes de reforma do Estado,
reservando-lhe essencialmente o papel de regulao e aos agentes lucrativos
e no-lucrativos a prestao de servios, apresenta-se temerria em face da
realidade brasileira.
Analisando a reforma do setor pblico paulista em perodo recente,
Hahn (1998) afirma que as contingncias do ajuste fiscal implementado a
partir de 1995, em decorrncia da poltica econmica do governo federal, se
constituram em fator mais determinante das propostas de mudanas no
aparelho estatal do que propriamente uma concepo mais estruturada de
reforma do Estado.
Essa concluso corrobora a afirmao de que, no caso brasileiro, no
o iderio de um modelo gerencial de Estado que vem determinando a refor-
ma, mas as condies advindas da precedncia das diretrizes econmicas con-
soantes ao processo de globalizao em curso. Nesse sentido h que se
ampliar a anlise das diversas inovaes institucionais decorrentes ou inspira-
das na reforma do aparelho estatal brasileiro da dcada de 1990, entre elas a
organizao social de sade, para se aprofundarem as repercusses e tendn-
cias na conduo do interesse pblico vis--vis os ganhos em eficcia social
que essas inovaes possam oferecer.
Em relao formulao poltica do modelo gerencial desenvolvido
pelas OSS no estado de So Paulo, emerge o nvel central da Secretaria de Esta-
do da Sade como instncia poltica e tcnica indispensvel para a implemen-
tao e o desenvolvimento dessa nova modalidade de gesto. na esfera
poltica dessa instncia que se definem as entidades a serem qualificadas como
organizaes sociais, enquanto a instncia tcnica estabelece as metas de
produo de servios a serem alcanadas, os indicadores de processo de av-
aliao e o acompanhamento rotineiro do contrato de gesto.
Do ponto de vista jurdico-legal, nada h a obstar ao encaminhamento
poltico orientado pela SES para a desestatizao dos servios de sade, uma
vez que a Lei Complementar n 846/98 garante ao Executivo estadual essa
atribuio e os hospitais repassados so prprios. Todavia, cabe indagar so-
bre a capacidade efetiva desse modo de gesto em promover aes que con-
templem a eqidade no acesso a tais servios.
No caso analisado, envolvendo a experincia do Hospital Geral de

Itapecerica da Serra, aparece como central a ativa participao do poder pblico
local na formulao do sistema de sade da regio para a implementao de um
modelo tecnoassistencial includente, em que a negociao entre a direo do
hospital e os gestores municipais se impe, resultando na hierarquizao do
acesso aos servios nos sistemas local e regional de sade. A persistncia desse
procedimento ao longo do tempo, mesmo com as mudanas polticas nos execu-
tivos municipais, vem garantindo a resposta da OSS s necessidades locais, esta-
belecendo-se uma articulao efetiva entre os servios pblicos municipais e o
HGIS.
Outro aspecto que merece ser assinalado diz respeito situao em
que, mesmo consideradas as posies polticas e ideolgicas contrrias a esse
modelo de gesto promotoras de tenses nas relaes entre os gestores
municipais, o estadual e a prpria direo da OSS , sua adoo resultou
numa estruturao poltica dos municpios envolvidos de modo a garantir os
interesses dos entes municipais no desenvolvimento do projeto assistencial
que, desde o seu incio, teve nos movimentos sociais um elemento proativo.
Do ponto de vista burocrtico, o controle estatal executado mediante
procedimentos usuais para as situaes gerais, isto , o Tribunal de Contas do
Estado de So Paulo se encarrega do controle contbil-financeiro. Assim, re-
strito apenas ao controle contbil em seus aspectos formais, esse aparato no
contempla outras dimenses caras avaliao de uma iniciativa altura dos
desafios contemporneos na rea da sade, tal como a eficcia social desses
equipamentos.
A SES, por seu lado, desempenha outro tipo de controle sobre as OSS,
este mais direcionado s averiguaes dos resultados alcanados para fins de
liberao dos recursos financeiros; de forma reveladora, a SES identificada
pelas gerncias dessas organizaes como a instncia privilegiada de prestao
de contas. Portanto, em relao ao controle pblico evidencia-se a insuficincia
de mecanismos efetivos de participao ampliada da sociedade em relao
poltica de repasse de bens pblicos para instituies no-estatais. Nesse caso,
vale apontar que nem mesmo mecanismos formais consagrados, como o Con-
selho Estadual de Sade e a Comisso de Sade da Assemblia Legislativa, tm
logrado atingir suficincia no controle das OSS.
Duas outras ordens de questes merecem destaque. Uma diz respeito
forma diferenciada do financiamento dessas OSS em relao aos demais pres-
tadores do SUS. Outra se refere gesto dos recursos humanos.
Quanto ao repasse de recursos financeiros para o custeio da prestao dos
servios de sade, Elias (1996) chama a ateno para a forma geral de os modos
de financiamento conformarem as modalidades tecnoassistenciais dos servios
de sade. No caso que prevalece atualmente no SUS isso corresponde ao subs-
dio oferta de servios, atravs do pagamento por procedimentos e pela
produo realizada aos agentes privados e pblicos da assistncia sade, impri-
mindo uma maneira particular de atendimento com privilgio aos procedimen-

tos com maior remunerao, geralmente os de maior complexidade. No entanto,
mesmo tendo por referncia o subsdio oferta de servios, a situao das OSS
mostra-se diferenciada, pois o modelo de gesto garante a autonomia nas ex-
ecues oramentria e administrativa. Tal no ocorre nos prprios servios gov-
ernamentais submetidos modalidade direta de gesto, pois, ao se submeterem
ao procedimento de oramentao, tm a autonomia restrita na execuo finan-
ceira pela vinculao dos gastos aos itens oramentrios previstos. Ademais,
cabe destacar a complexidade do processo oramentrio em instituies como as
hospitalares, que trabalham com processos complexos envolvendo dezenas de
milhares de itens, o que praticamente inviabiliza a adoo de formas de plane-
jamento tradicionais e com pequena flexibilidade na alterao da alocao dos
recursos. Alguns autores (Junqueira, 1992) apontam essa caracterstica como
limitante da ao estatal, justificando-se por ela a prpria ineficincia dos equi-
pamentos nas respostas s necessidades de sade da populao.
A outra questo refere-se autonomia nos processos de contratao, de-
misso e alocao dos recursos humanos. Enquanto a administrao pblica de
tipo burocrtico se constitui pela hierarquia de mando, respaldada nas atri-
buies e competncias dos cargos e principalmente na estabilidade funcional
como forma de garantir a impermeabilidade s influncias poltico-partidrias
dos governantes, a administrao pblica de tipo gerencial, tal como a estabel-
ecida nas OSS, se pauta em outras concepes. No que toca aos recursos hu-
manos, estabelece o contrato de trabalho segundo a lgica das empresas
privadas, nas quais predominam a facilidade em demitir os que no satisfaam
aos critrios estabelecidos pelo servio e a liberdade na contratao segundo os
perfis requeridos pela instituio.
Por fim, no caso da modalidade de gesto vigente nas OSS paulistas
lcito afirmar que o poder pblico mantm preservada a iniciativa na formu-
lao da poltica de sade, mas se transmuta em fomentador na prestao de
servios. Efetivamente se verifica que o poder pblico passa a realizar o atendi-
mento assistencial por intermdio do chamado terceiro setor da sade, no caso
paulista representado pela OSS. No entanto, o financiamento se mantm pbli-
co na sua totalidade e o aparato estatal exerce controle de tipo essencialmente
administrativo sobre as OSS, abrangendo substancialmente os procedimentos
contbeis e os resultados dos servios, ainda que estimados apenas por indica-
dores quantitativos.
Desse modo, a modalidade de gesto de tipo OSS caracteriza-se como
desconcentrao de servios para a esfera no-estatal, tendo sido pragmatica-
mente utilizada como forma de se ampliar os servios margem das regulamen-
taes vinculadas aos gastos com pessoal impostas pela Lei de Responsabilidade
Fiscal e, portanto, constituindo-se em mecanismo de escape ao ajuste fiscal do Es-
tado.
O que sobressai na experincia estudada diz respeito a que a modalidade

de gesto da organizao social de sade no se constitui em fator limitante ao
desenvolvimento das polticas pblicas de sade, mas, pelo contrrio, favorece
em diversos aspectos a eficincia e a eficcia no gerenciamento da produo de
servios de sade. Portanto, a questo central relacionada s OSS encontra-se na
capacidade de o poder pblico fazer valer o interesse geral no estabelecimento
dessa modalidade de gesto, retendo e ampliando os espaos de formulao
poltica, fomentando o desenvolvimento de mecanismos gerenciais e o controle
pblico na gesto e, assim, observando a defesa do interesse pblico em prol da
justia social como meta prioritria de sua interveno.
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A Reforma Do Estado No Brasil As Organizações Sociais de Saúde

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Carneiro e Elias.

fm Page 201 Friday, August 8, 2003 3:14 PM

A reforma do Estado no Brasil: as organizaes

Nivaldo Carneiro Junior**

S U M R I O : 1. Introduo; 2. A reforma do aparelho de Estado brasileiro;

S U M M A R Y : 1. Introduction; 2. Brazilian State reform; 3. Health sector

P A L A V R A S - C H A V E : reforma do Estado; gesto pblica; organizaes

K E Y W O R D S : State reform; public management; social organizations; pub-

As organizaes sociais (OS) so inovaes institucionais estratgicas na

RAP Rio de Janeiro 37(2):201-26, Mar./Abr. 2003

202 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

pases. As OS so consideradas instrumento de mudana do padro de

Brazilian State reform: social healthcare organizations

As discusses sobre o contedo do movimento de reforma no mbito da

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 203

forada a criar um Executivo forte para o exerccio da gesto, engendrando os

2. A reforma do aparelho de Estado brasileiro

A proposta atual de reforma foi apresentada durante o primeiro mandato do

204 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

tivos, e o estabelecimento de contratos de gesto entre governo e setores pri-

t descentralizao e desconcentrao o que implica a destinao de

t distino dos rgos estatais e no-estatais com funes de formular e/ou

t implantao de mecanismos para avaliar e controlar os resultados, medi-

t desregulamentao das normas, rotinas e procedimentos atuais da buroc-

t adoo de nova poltica de recursos humanos, que permita a avaliao de

As concepes e diretrizes desse plano diretor esto fundamentalmente

t ncleo estratgico instncia de definies e avaliaes das polticas p-

t setor de atividades exclusivas do Estado no qual se exercem os poderes

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 205

t setor de servios no-exclusivos do Estado compreende atividades con-

t setor de produo de bens e servios para o mercado atividades de

No esforo de concretizar a proposta de mudana institucional, o plano

t fortalecer o ncleo estratgico mediante a implementao de poltica de

t criar agncias executivas e reguladoras para o setor de atividades exclusi-

t tornar pblicas as atividades no-exclusivas do Estado, mediante a cri-

t privatizar o setor destinado s atividades da produo econmica (Brasil,

A reforma administrativa do Estado brasileiro foi definida pela Emen-

206 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

Contudo, h que se verificar a efetividade desse iderio. Numa estrutura

3. A reforma no setor de sade

Caracterizada pela defesa intransigente da necessidade de mudanas nas in-

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 207

Na rea da sade, a assistncia mdica, principalmente na modalidade

208 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

sob o vis do privilegiamento de mecanismos gerenciais como forma de

4. As organizaes sociais como estratgia de implantao da

As organizaes sociais, OS, so consideradas a estratgia central da refor-

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 209

Na perspectiva dessa reforma, o mecanismo de controle que define a

5. As organizaes sociais de sade (OSS): a experincia de So Paulo

210 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

Desde a dcada de 1960, no estado de So Paulo, existe a preocupao de

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 211

fazia referncias Medida Provisria n 1.591/97, do governo federal. Inclua,

212 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

A partir da publicao da Lei Complementar n 846 (4 de junho de

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 213

O governo do estado apresenta essa nova modalidade de gesto como a

214 Nivaldo Carneiro Junior e Paulo Eduardo Elias

Certamente tais mudanas qualificam aspectos da assistncia mdica

A Reforma do Estado no Brasil: as Organizaes Sociais de Sade 215

A despeito dessa regulamentao dos procedimentos para prestao de

6. O Seconci no gerenciamento do Hospital Geral de Itapecerica da