SRIE ANS - 4

Evoluo e Desafios da
Regulao do Setor
de Sade Suplementar

Rio de Janeiro-RJ
Evoluo e Desafios da Regulao
do Setor de Sade Suplementar

Subsdios ao Frum
de Sade Suplementar

Srie ANS n 4

Rio de Janeiro
2003
 2003. Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie ANS, n4
Tiragem: 5.000 exemplares
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Luiz Incio Lula da Silva

Presidente da Repblica

Humberto Srgio Costa Lima

Ministro de Estado da Sade

Januario Montone
Diretor-Presidente / Diretor de Gesto (DIGES)

Joo Luis Barroca de Andra

Diretor de Normas e Habilitao de Produtos (DIPRO)

Jos Lencio de Andrade Feitosa

Diretor de Desenvolvimento Setorial (DIDES)

Maria Stella Gregori

Diretora de Fiscalizao (DIFIS)

Solange Beatriz Palheiro Mendes

Diretora de Normas e Habilitao de Operadoras (DIOPE)

Catalogao na fonte
FICHA CATALOGRFICA

Montone, Januario
Evoluo e Desafios da Regulao do Setor de Sade
Suplementar / Januario Montone, Agncia Nacional de Sade
Suplementar (Brasil). - Rio de Janeiro: ANS, 2003.
72 p.: tabs. - (Srie ANS, 4)
ISBN - 85-334-0730-0
1. Sade Suplementar. 2. Regulao. 3. Legislao.
4. Ressarcimento ao SUS. I. Ttulo. II. Srie.

CDD 362.1
 Sumrio

I - HISTRICO E EVOLUO DO MODELO ....................................................................7

A Lei 9.656/98 - O debate na Cmara dos Deputados ...............................................7

A Lei 9.656/98 e a MP 1.665/98 - O debate no Senado ........................................... 10

A unificao da regulao e a criao da ANS ........................................................ 14

II - EVOLUO DA REGULAO ................................................................................ 18

1. Cobertura assistencial e condies de acesso .......................................................... 18

2. Condies de ingresso, operao e sada do setor.................................................... 23

3. Regulao de preo.............................................................................................. 27

4. Fiscalizao e efetividade da regulao .................................................................. 32

5. Comunicao e informao ................................................................................... 39

6. Ressarcimento ao SUS ......................................................................................... 44

III - DESAFIOS DA REGULAO ................................................................................ 48

Desafios estratgicos ............................................................................................... 48

Desafios conjunturais.......................................................................................50
anexo - planos de sade, mudanas e limites (artigo publicado no jornal do brasil,
edio do dia 10/07/2003) ...............................................................................52
 Lista de ilustraes
FIGURAS

1 - Sistema de regulao bipartite .................................................................. 11

2 - Caractersticas do setor antes e depois da regulamentao ............................. 13
3 - Unificao da regulao e criao da ANS ......................................................15
4 - Distribuio do grau de cobertura por unidade da federao .......................... 23
5 - Diferena entre as regras para reajuste anual dos planos individuais e coletivos 28
6 - Modelo clssico de gerenciamento .............................................................. 30
7 - Impactos da regulao sobre o modelo clssico de gerenciamento................... 31
8 - Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta ............................................. 33

TABELAS

1 - Atual formao do quadro de RH da ANS .................................................... 17

2 - Quantidade de beneficirios segundo tipo de contratao e vigncia do plano ... 21
3 - Projeo da evoluo das garantias financeiras das operadoras de planos de sade
( exceo das seguradoras especializadas em sade) .................................. 25
4 - Evoluo das garantias financeiras das operadoras classificadas na modalidade de
seguradoras especializadas em sade ......................................................... 26
5 - Planos de Recuperao aprovados pela ANS ................................................ 34
6 - Operadoras em regime especial at agosto/2003 ......................................... 35
7 - Operadoras cujas carteiras foram alienadas ................................................. 36
8 - Aes de fiscalizao ................................................................................ 37
9 - Metas do Programa Olho Vivo para 2003 ..................................................... 38
10 - Grau de satisfao do consumidor com seu plano de sade .......................... 43
11 - Grau de conhecimento dos usurios sobre seus direitos bsicos .................... 43
12 - ndice em % de conhecimento sobre a ANS ............................................... 44
13 - Impacto da recusa de ressarcimento ao SUS ............................................... 46
GRFICOS

1 - Distribuio dos beneficirios por poca de contratao ....................................... 20

2 - Distribuio dos beneficirios por tipo e poca de contratao ............................... 20
3 - Distribuio dos beneficirios de planos novos por tipo de contratao do plano ...... 22
4 - Evoluo dos registros no cadastro de operadoras ............................................... 24
5 - Comparao dos ndices de reajuste aplicados pela ANS com as taxas de inflao
medidas pela FGV e pelo DIEESE ...................................................................... 29
6 - Infraes por tipo de plano Programa Olho Vivo ............................................... 38
7 - Disque ANS - reclamaes e informaes ............................................................ 40
8 - Temas das solicitaes de informao ao Disque ANS - 2001 a 2003 ..................... 41
9 - Temas das reclamaes ao Disque ANS - 2001 a 2003 .......................................... 41
10 - Distribuio dos valores cobrados e pagos relativos ao ressarcimento ao SUS ....... 45
I - HISTRICO E EVOLUO DO MODELO

Misso Institucional1

A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico

na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais -
inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores - e
contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no pas.

A criao da ANS, no incio do ano 2000, marcou a atual etapa da regulamentao de

um setor que, a partir dos anos 60, transformou-se numa relevante atividade
econmica na rea da sade.

Essa etapa caracterizou-se pela unificao da regulao e da fiscalizao numa agncia

reguladora nica, vinculada ao Ministrio da Sade atravs de Contrato de Gesto,
com as polticas e diretrizes setoriais fixadas pelo CONSU - Conselho de Sade
Suplementar, tambm vinculado estrutura do Ministrio da Sade e composto pelos
Ministros da Sade, da Fazenda, do Planejamento e Oramento e da Justia, que o
preside.

O marco legal da regulao formado pelo conjunto da Lei 9.656/98, de 03/06/98

com a MP 2.177- 44 (originalmente MP 1.665, de 05/06/98), alm da Lei 9.961/00,
que criou a ANS e da Lei 10.185/01, que instituiu a figura da seguradora especializada
de sade.

A Lei 9.656/98 - O debate na Cmara dos Deputados

Recepcionada pela Constituio de 88, a atividade privada na rea da sade foi

condicionada regulamentao especfica, mas esta apenas comeou a materializar-se
em meados dos anos 90. Enquanto a construo do marco legal do SUS surgiu j em
1990, foi apenas em 1997 que o Congresso, atravs da Cmara dos Deputados,
aprovou uma primeira verso da Lei de Regulamentao dos Planos de Sade.

Texto de subsidio ao Frum de Sade Suplementar, coordenado pelo Ministrio da Sade, pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar e pelo Conselho Nacional de Sade, de 25 a 27 de junho de 2003, em
Braslia, DF.

7
O projeto de lei aprovado pela Cmara dos Deputados ao final de 1997 mostrou
claramente as dificuldades dessa regulamentao a posteriori, que teria que agir sobre
uma atividade que j atingia mais de 30 milhes de brasileiros profundamente
descontentes com os servios recebidos, atravs de centenas de empresas dos mais
diversos tipos e sobre o qual pouco se sabia de fato.

O embate culminou com a renncia da Comisso Especial, formada na Cmara para

tentar unificar as dezenas de projetos sobre o assunto, j que o projeto do deputado
Pinheiro Landim, relator da comisso, foi considerado inaceitvel. Para evitar que o
governo editasse uma medida provisria, as lideranas parlamentares constituram
uma nova comisso que se encarregou de elaborar um projeto alternativo, finalmente
aprovado em outubro de 97.

Seu foco principal estava numa forte regulao da atividade econmica, inclusive das
garantias contratuais, adotando instrumentos mais flexveis e indutores na regulao
da assistncia.

Na dimenso econmico-financeira da regulao, definia as condies de ingresso, de

operao e de sada do setor e exigia a constituio de reservas e garantias. Pretendia
dar segurana ao consumidor, garantindo o cumprimento dos contratos e a capacidade
econmico-financeira das operadoras para cumpri-los, alm de assegurar a
transparncia e a competitividade no setor.

Na dimenso da assistncia sade, optava pela induo. Estabelecia o Plano

Referncia, que no admitia qualquer tipo de excluso ou de exceo de cobertura.
Era claro e especfico: exigia a cobertura de todas as doenas listadas na CID -
Classificao Internacional de Doenas. As operadoras seriam obrigadas a oferecer o
Plano Referncia aos consumidores que, por sua opo, poderiam adquirir um plano
com cobertura inferior deste, portanto, com excluses de cobertura assistencial.

Argumentava-se que: 1) a operadora teria que demonstrar sua capacidade de

produzir servios integrais de assistncia sade; 2) tornaria mais claro ao
consumidor as excluses de cobertura de seu contrato; 3) permitiria a comparao de
preo entre as vrias operadoras a partir de um produto padro; e 4) permitiria maior
avaliao do consumidor quanto ao preo do produto com coberturas reduzidas em
relao ao produto com cobertura assistencial integral.

8
O modelo criado estabeleceu, ainda, que a regulao seria operada a partir da
Superintendncia de Seguros Privados SUSEP, com suas diretrizes definidas
pelo Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP. O rgo regulador bsico era
o conjunto formado pela SUSEP e pelo CNSP, porque a base conceitual do modelo era
a da regulao da atividade econmica, atribuio do Ministrio da Fazenda. O papel
do Ministrio da Sade era quase apenas de assessoramento.

9
A Lei 9.656/98 e a MP 1.665/98 - O debate no Senado

Ao ser debatido no Senado, durante o primeiro semestre de 1998, o projeto de

regulamentao sofreu duas alteraes fundamentais: a) o fortalecimento do plo
assistencial da regulao e b) o conseqente fortalecimento do papel do Ministrio da
Sade no processo.

O principal instrumento para fortalecer o plo assistencial foi a transformao do

Plano Referncia em um plano obrigatrio. O Plano Referncia, como conceito de
plano de assistncia integral sade, deixou de ser de OFERECIMENTO obrigatrio e
passou a ser o NICO modelo de plano aprovado para a comercializao.

Foi proibida a comercializao de qualquer plano de sade com reduo ou excluso de

coberturas assistenciais. Mesmo a permisso de comercializao de planos exclusivamente
ambulatoriais ou hospitalares no abdicava da cobertura integral no segmento.

Tambm foram reforadas ou criadas regras muito fortes de proteo ao

consumidor, como o controle dos reajustes de preo, inclusive por faixa etria, a
proibio da seleo de risco e a do rompimento unilateral do contrato com os usurios
de planos individuais.

Foi nesse contexto que emergiu do Senado o sistema de regulao bipartite (figura 1): a
regulao da atividade econmica na esfera do Ministrio da Fazenda e a da atividade de
produo dos servios de sade, da assistncia sade, no Ministrio da Sade.

10
 Figura 1 - Sistema de regulao bipartite

Todas as atividades regulatrias referentes s operadoras, inclusive sua autorizao de

funcionamento, o controle econmico-financeiro e os reajustes de preos continuaram
a ser atribuies da SUSEP e do CNSP. Ao Ministrio da Sade, por meio da
Secretaria de Assistncia Sade/Departamento de Sade Suplementar
(DESAS) e do ento criado CONSU - Conselho de Sade Suplementar, coube
assumir a regulao da atividade de produo da assistncia sade, inclusive a
autorizao para comercializao do produto e toda a fiscalizao relativa a essa rea.

Tambm foi instituda a Cmara de Sade Suplementar - CSS, com ampla participao
dos agentes do setor e da sociedade, como rgo consultivo permanente na
regulao da assistncia sade.

As alteraes definidas pelo Senado acabaram por ser viabilizadas atravs de uma
medida provisria, como opo poltica, negociada por todos os atores envolvidos no
processo naquele momento. Caso o Senado promovesse alteraes na Lei, o projeto
teria que ser novamente remetido Cmara, o que prolongaria a discusso e adiaria
sua aprovao.

Em resumo: 1) a Lei 9.656/98 foi promulgada conforme texto aprovado na Cmara,

no dia 03 de junho de 1998; 2) em 5 de junho, foi editada a Medida Provisria 1.665

11
alterando a Lei, exatamente como havia sido negociada no Senado. O marco legal da
regulao passou a ser, portanto, o conjunto formado pela Lei 9.656/98 e
pela MP 1.665/98, reeditada quase que mensalmente at agosto de 2001 (por fora
da legislao vigente), tomando atualmente a numerao MP 2.177- 44.

O marco regulatrio aprovado em junho de 1998 entrou em vigor, efetivamente, em

janeiro de 1999. Durante este intervalo, foram editadas, pelo CONSU, vrias
resolues necessrias para viabilizar as exigncias da legislao.

A existncia e o funcionamento do setor de sade suplementar, ressalte-se, sem

controle h pelo menos 30 anos, exigiu a regulamentao de diversos dispositivos
legais. Tudo, ou quase tudo, carecia de definio, principalmente na dimenso da
assistncia sade, absolutamente indita.

12
 Figura 2 Caractersticas do setor antes e depois da regulamentao

Uma anlise, mesmo que superficial, das mudanas evidencia o desafio da

regulamentao (figura 2). Das empresas que antes se organizavam livremente para
atuar no setor, submetendo-se unicamente legislao do tipo societrio escolhido, foi
exigido o cumprimento de medidas especficas, desde o registro de funcionamento, at
a constituio de garantia financeira. A regulamentao determinou a sujeio das
operadoras a processos de interveno e de liquidao.

Aps a regulamentao, foi limitada a liberdade de definio do produto a ser

oferecido, do pblico a quem oferecer, das condies de operao e de preo: o
produto obrigatrio est definido por lei e so proibidas a seleo de risco e a excluso
indiscriminada de usurios pela no-renovao ou rompimento do contrato.

Era necessrio que todas essas exigncias legais fossem materializadas em resolues
das esferas competentes, sob pena de transformar a legislao em uma carta de
intenes. Alm disso, o marco legal (Lei 9.656/98 e MP 1.665/98) foi fortemente
questionado no Judicirio em pelo menos trs pontos fundamentais: 1) sua

13
retroatividade, mesmo que bastante limitada, aos contratos anteriores Lei; 2) o
ressarcimento ao SUS; 3) sua abrangncia sobre as seguradoras.

Destes, apenas a questo das seguradoras foi completamente equacionada, com a

edio de MP especfica, convertida na Lei 10.185/01. Ainda esto aguardando
julgamento no STF (Supremo Tribunal Federal) as Aes Diretas de
Inconstitucionalidade - ADINs referentes aos outros dois pontos.

Aos contratos antigos, o grande ponto crtico da legislao, foram garantidos alguns
dos direitos da nova regulamentao: a) proibio de limites de consultas e suspenso
de internao, inclusive em UTI; b) proibio de rompimento unilateral para os
contratos individuais; c) controle dos reajustes para os contratos individuais. Em
adio, os usurios de planos antigos passaram a se beneficiar do maior controle sobre
as operadoras.

Tambm foi estabelecido um prazo para a migrao de todos os contratos antigos para
as novas regras: dezembro de 1999. A resistncia do mercado fixao dos preos
dos planos novos e o questionamento da retroatividade inviabilizaram a cobrana do
cumprimento desse dispositivo da legislao, que foi revogado. Os usurios
mantiveram o direito de permanecer com seu plano antigo por tempo indeterminado e
o de exigir a adaptao - a qualquer tempo - para um contrato novo.

Naturalmente, tais alteraes comprometeram diversos aspectos da legislao e da

regulao, cujo melhor funcionamento pressupunha a garantia de cobertura integral a
todos os usurios. Ainda hoje, no quinto ano de vigncia da legislao, conta-se com
64,1% dos usurios de posse de contratos antigos (grfico 1), que trazem grandes
restries de cobertura assistencial, principalmente nos planos individuais, 25,7% do
total (grfico 2).

A unificao da regulao e a criao da ANS

A legislao que entrou em vigor em 1999 e o modelo bipartite de regulao

comearam a demonstrar os seus limites. A amplitude da tarefa e o ineditismo do
processo, aliados separao da regulamentao e fiscalizao econmico-financeira
da regulamentao e fiscalizao da produo dos servios de assistncia sade,
dificultaram a coordenao e impediram a unidade estratgica, necessria ao processo

14
de regulao. Os problemas de efetividade da advindos foram habilmente explorados
por uma parcela do mercado.

Uma terceira etapa do processo teve incio no final de 1999 para corrigir tal deficincia
do modelo: todas as atribuies de regulao do setor foram reunidas no Ministrio da
Sade (figura 3).

Figura 3 - Unificao da regulao e criao da ANS

O Conselho de Sade Suplementar - CONSU foi transformado em Conselho Ministerial,

integrado inicialmente por cinco (hoje 4) Ministros de Estado, includos o da Sade e o
da Fazenda. A Cmara de Sade Suplementar CSS teve as suas atribuies
ampliadas, passando a manifestar-se, tambm, sobre o aspecto econmico-financeiro
da regulao.

O marco referencial dessa reviso do modelo de regulao , sem dvida, a criao da

Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS (Lei n. 9.961/00), que assume todas
as atribuies de regulao do setor de sade suplementar.

Como agncia reguladora, a ANS incorporou ao processo as vantagens desse novo

modelo de organizao do Estado: maior poder de atuao; autonomia poltica,
autonomia administrativa e financeira, expressas por uma arrecadao prpria;
decises em Diretoria Colegiada, cujos membros tm mandatos definidos em lei e no

15
coincidentes; e, por ltimo, o poder legal dado s agncias reguladoras para a
efetivao de suas resolues.

O modelo de agncia reguladora definido para a ANS, o mesmo projetado para a

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA (a outra agncia reguladora da rea
da sade) difere em diversos aspectos daquele adotado para as agncias da rea de
infra-estrutura (ANATEL, ANEEL e ANP): permite maior interao com o Ministrio ao
qual so vinculadas, sendo as nicas cuja Diretoria Colegiada tem sua atuao
subordinada ao Contrato de Gesto e cujo descumprimento injustificado pode
determinar a exonerao dos dirigentes.

O Contrato de Gesto negociado entre a ANS e o Ministrio da Sade, aprovado pelo

CONSU e acompanhado por Comisso de Acompanhamento especfica, integrada
tambm pelo Ministrio do Planejamento e Oramento - MPO. Por sua vez, a definio
de diretrizes e polticas setoriais foi claramente atribuda ao CONSU.

A implantao da ANS teve que superar dois pontos crticos: 1) a ausncia de

informaes estruturadas sobre o setor; 2) a inexistncia de quadro de pessoal
prprio.

Diferentemente das agncias da rea de infra-estrutura, a ANS no regularia uma

atividade antes realizada por organizaes estatais que foram privatizadas. Nestes
setores, o Estado detinha toda a informao de produo e toda a tecnologia de
regulao anterior. A ANATEL, em certo sentido, sucede a TELEBRAS, assim como a
ANEEL sucede a ELETROBRAS. Mesmo a ANP herda os sistemas de informao e a
tecnologia regulatria da PETROBRAS.

A ANS foi criada para regular uma atividade privada: a) j existente; b) extremamente
complexa; c) num setor essencial, que a sade; d) que nunca havia sido objeto de
regulao do Estado.

Igualmente crtica foi, e , a questo dos recursos humanos. A ANS no sucede

nenhum rgo j existente e a difere, inclusive, da ANVISA, que foi constituda a
partir da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. No h
quadros formados no Estado para a tarefa de regulao do setor de sade
suplementar, o que faz da ANS a maior prejudicada com a suspenso da contratao
do seu quadro de pessoal em funo da ADIN impetrada no Supremo Tribunal Federal

16
- STF contra o modelo de contratao especificado na Lei 9.986/00 que previa o
regime de emprego pblico na gesto dos recursos humanos.

A liminar concedida pelo STF suspendeu o quadro de carreiras das agncias e impede
que a ANS constitua seu quadro de pessoal. Mesmo a contratao de trabalhadores
temporrios, prevista em lei, teve sua implantao prejudicada no caso da ANS
porque: 1 ) a lei eleitoral impediu a sua realizao em 2000; 2) foi objeto, como em
todas as agncias, de inmeros processos de entidades sindicais de servidores,
contrrios contratao temporria (tabela 1).

Tabela 1 - Atual formao do quadro de recursos humanos da ANS

A Diretoria Colegiada da ANS e seu corpo de funcionrios tm um enorme orgulho do

trabalho realizado nestes quase quatro anos, durante os quais foram superados
diversos obstculos. Ainda que falhas possam ser apontadas a posteriori, a agncia se
transformou em realidade e garantiu que a regulamentao dos planos de sade no
fosse marcada pelo antigo estigma das leis que no pegam.

17
II - EVOLUO DA REGULAO

A regulamentao do setor de sade suplementar compe um sistema, mas sua

evoluo pode ser melhor analisada em seis dimenses capazes de expressar as aes
normativas e fiscalizadoras para garantir o cumprimento da legislao:

1. Cobertura assistencial e condies de acesso;

2. Condies de ingresso, operao e sada do setor;

3. Regulao de preo;

4. Fiscalizao e efetividade da regulao;

5. Comunicao e informao;

6. Ressarcimento ao SUS.

1. Cobertura assistencial e condies de acesso

Configura-se como dimenso essencial e, talvez, a mais desafiadora da regulao

devido sua importncia e absoluto ineditismo. No havia paradigma nacional ou
internacional de regulao do setor privado de sade com as caractersticas adotadas
pela nossa legislao: cobertura assistencial integral, proibio de seleo de risco,
limite de 24 meses para alegao de doena e leso preexistente com fixao de
conceito jurdico para sua definio e proibio de rompimento unilateral do contrato
individual ou familiar.

Parte importante dessa regulao foi estabelecida entre 1998 e 1999, pelo CONSU,
com base nas propostas elaboradas pelo DESAS/MS, no modelo bipartite de gesto. A
ANS complementou a estruturao normativa e introduziu aperfeioamentos derivados
do maior conhecimento do setor, adquirido ao longo do prprio processo.

18
Pontos de destaque na regulamentao da ANS:

Plano de Referncia

Registro de Produtos

Rol de Procedimentos Mdicos

Rol de Procedimentos Odontolgicos

Urgncia e Emergncia

Coordenador de Informaes Mdicas

Regulamentao do acesso nos casos de Doena e Leso Preexistente:

- CPT - Cobertura Parcial Temporria

- Agravo

- Rol de Procedimentos de Alta Complexidade

- Declarao de Sade

Note-se que o impacto dessa regulamentao, exceto quanto ao Coordenador de

Informaes Mdicas, deu-se apenas sobre os planos novos, aqueles contratados a
partir de janeiro de 1999, posto que nos contratos antigos prevalece a cobertura
assistencial constante do contrato.

Os grficos a seguir demonstram a distribuio dos usurios, inclusive quanto ao tipo

de contrato e sua condio de anteriores ou posteriores regulamentao. Verifica-
se que 64,1% dos usurios ainda esto ligados a contratos antigos, portanto, com
potenciais problemas de excluso de coberturas essenciais (grfico 1).

19
 Grfico 1 Distribuio dos beneficirios por poca de contratao

O grupo mais vulnervel, sem dvida, so os 25,7% de usurios de planos individuais

antigos, onde as excluses de cobertura so maiores (grfico 2 e tabela 2).

Grfico 2 - Distribuio dos beneficirios por tipo e poca de contratao

20
 Tabela 2 Quantidade de beneficirios segundo tipo de contratao e vigncia do plano

Em relao distribuio dos beneficirios de planos novos, registra-se uma crescente

expanso de planos coletivos em detrimento dos planos individuais (grfico 3).

21
 Grfico 3 - Distribuio dos beneficirios de planos novos por tipo de contratao do plano

Registram-se as maiores taxas de cobertura em seis estados: toda a Regio Sudeste

(So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Esprito Santo) e em dois estados da Regio
Sul - Paran e Santa Catarina (figura 4).

22
 Figura 4 - Distribuio do grau de cobertura por unidade da federao

2. Condies de ingresso, operao e sada do setor

A ANS foi responsvel por toda a regulamentao das condies de ingresso,

funcionamento e sada de operao do setor de sade suplementar. Embora houvesse
paradigmas nacionais e internacionais, foi especificamente construda para o setor, em
razo do enorme desafio de estabelecer os mecanismos de transio para uma atividade
j existente e sem prvia regulamentao, considerado o seu impacto sobre o setor.

Nesse aspecto da regulao, as normas no diferenciam as empresas que j

operavam antes da regulamentao das que foram constitudas posteriormente. A Lei
atinge o conjunto de empresas e delegou ao rgo regulador (ANS) a fixao dos
mecanismos de transio.

Um exemplo a publicao de balanos exigida pela legislao e que obrigou a ANS a

estabelecer um Plano de Contas Padro, sem o qual no seria possvel comparar, com

23
transparncia, a situao econmico-financeira das operadoras, independente da sua
forma de organizao.

Pontos de destaque na regulamentao da ANS:

Registro de operadoras

No incio do processo houve uma grande quantidade de registros, mas, desde 2002, a
solicitao de novos registros de operadoras se estabilizou (grfico 4).

Grfico 4 Evoluo dos registros no cadastro de operadoras

Plano de Contas Padro e Publicao de Balanos

Uma das aes regulatrias da ANS foi instituir um Plano de Contas Padro para as
operadoras, trazendo uniformidade no tratamento contbil das operaes do setor.

Para maior transparncia da situao das operadoras, em conformidade com o

estabelecido na Lei 9.656/98 e na Resoluo Normativa 27, a ANS d publicidade das
demonstraes contbeis das operadoras de pequeno porte - aquelas com menos de
20.000 beneficirios. As demais devem public-las no Dirio Oficial da Unio ou do

24
Estado, conforme o lugar em que esteja situada a sede da companhia, e em outro
jornal de grande circulao editado na localidade em que se situa a sede da operadora.

Garantias e Provises Tcnicas

Foram definidas regras para a constituio de garantias financeiras pelas operadoras:

proviso de risco, capital mnimo e ndice de Giro Operacional. Por ser um mercado com
regulamentao recente, para as operadoras de modalidades distintas das seguradoras
especializadas em sade, a ANS definiu metas anuais de garantias financeiras, com
horizonte de 6 anos para alcanar-se a totalidade das mesmas (tabela 3).

Tabela 3 Projeo da evoluo das garantias financeiras das operadoras de planos de sade
( exceo das seguradoras especializadas em sade)

As seguradoras, por terem uma atividade anteriormente regulada pela SUSEP, j se

encontram com cem por cento das provises garantidas (tabela 4).

O acompanhamento do nvel adequado das garantias financeiras traz maior segurana

aos beneficirios da continuidade da prestao de servios nos planos contratados.

25
 Tabela 4 - Evoluo das garantias financeiras para operadoras classificadas na modalidade de
seguradoras especializadas em sade

Regulamentao das Seguradoras Especializadas em Sade

A Lei 10.185/01 determinou que as sociedades seguradoras que comercializam

seguros-sade constituam estatuto social especfico, vedando sua atuao em
quaisquer outros ramos de atividade ou modalidades. Subordina-as s normas e
fiscalizao da ANS terminativamente, permanecendo as mesmas sujeitas s normas
sobre aplicao dos ativos garantidores das provises tcnicas expedidas pelo
Conselho Monetrio Nacional.

Transferncia de Carteira

Resoluo da ANS prev que poder ocorrer operao voluntria de transferncia de

carteira entre operadoras, mantendo-se integralmente as condies dos contratos
vigentes, inclusive quanto data de aniversrio do reajuste da contraprestao
pecuniria e vedado o estabelecimento de carncia adicional.

No caso da identificao pela ANS de risco para a continuidade da assistncia sade

por uma operadora ou na vigncia de Regime de Direo Fiscal e/ou Direo Tcnica,
poder ser determinada a alienao compulsria da carteira. Da mesma forma que na
transferncia voluntria, a alienao compulsria da carteira dever manter as
condies do contrato sem restries de direitos ou prejuzos para os beneficirios.

Transferncia de Controle (acionrio/societrio)

26
No processo de monitoramento do mercado, as transferncias de controle societrio
devem ser previamente aprovadas pela ANS, antes de a operadora dar entrada na
Junta Comercial.

Regimes Especiais (Direo Fiscal e Tcnica, Liquidao Extrajudicial) e falncia

(Mais detalhes no Captulo II item 4 Fiscalizao e efetividade da regulao instrumentos e

indicadores da fiscalizao indireta)

Cancelamento de Registro

O cancelamento de registro provisrio ocorre por determinao da ANS, geralmente a

partir das aes de fiscalizao indireta, ou por solicitao da operadora. Para solicitar
o cancelamento, a operadora tem que demonstrar que no est comercializando
planos, que no tem beneficirios e que no possui dbitos com prestadores.

3. Regulao de preo

O modelo de controle de preos estabelecido pela legislao indireto e inversamente

proporcional competitividade e mobilidade do usurio.

Diferentemente dos setores regulados que operam em regime de concesso e de

tarifao, no setor de sade suplementar livre a determinao do preo de venda dos
planos. A regulamentao estabelece, apenas, a necessidade de registro de uma nota
tcnica atuarial que define, na verdade, o custo do plano a ser oferecido, impede sua
comercializao abaixo desse patamar e garante sua operacionalidade.

Tambm esto estabelecidas as exigncias para fixao de preos diferenciados por

faixa etria. So admitidas sete faixas etrias, com intervalos de 10 anos - exceto
quanto primeira, de 0 a 17 anos - e fixada uma variao mxima de seis vezes entre
o preo desta e o da ltima faixa. Ademais, probe a variao de preos para usurios
com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano.

Essa regulamentao aplicvel apenas aos planos novos. Para os usurios de planos
antigos prevalecem as clusulas contratuais, exceto para usurios com mais de 60
anos de idade e mais de 10 anos de plano, para os quais garantida a diluio, em
dez anos, da variao de preo por faixa etria constante do contrato.

27
Quanto aos reajustes anuais e s revises para reequilbrio econmico-financeiro
(revises tcnicas), o tratamento diferenciado para contratos coletivos e individuais,
mas no entre contratos antigos ou novos.

Os reajustes e revises para reequilbrio econmico-financeiro dos contratos coletivos

so livremente negociados pelas partes e apenas monitorados ou acompanhados pela
ANS (figura 5). Essa menor interferncia se deve maior capacidade de negociao
dos contratantes (empresas e entidades), fruto do grande volume de beneficirios
cobertos e da impossibilidade de exigncia de carncia.

Figura 5 Diferena entre as regras para reajuste anual dos planos individuais e coletivos

Os reajustes dos planos individuais e familiares so controlados pela ANS, que fixa, em
conjunto com os Ministrios da Sade e da Fazenda, a poltica anual a ser adotada - o
percentual mximo permitido -, para posterior aprovao caso a caso, at o limite
estabelecido. Desde o ano 2000, foram fixados tetos mximos para os reajustes,
calculados pela mdia ponderada dos reajustes coletivos livremente negociados e
informados ANS.

A interveno da agncia garante aos usurios dos planos individuais a vantagem

obtida pelos contratantes de planos coletivos. O ndice mximo acumulado nesses 4
anos, 32,79%, est abaixo dos principais ndices de inflao IGP-M acumulado de
65,50%, no mesmo perodo (grfico 5).

28
 Grfico 5 Comparao dos ndices de reajuste aplicados pela ANS
com as taxas de inflao medidas pela FGV e pelo DIEESE

As revises para reequilbrio econmico-financeiro (revises tcnicas) dos

contratos individuais e familiares so tambm controladas pela ANS. Para os
planos novos, a agncia no admite a reviso tcnica, considerando que foram
comercializados e tiveram seus preos determinados em conformidade com a
atual legislao e considerando, ainda, que eventuais desequilbrios so um risco
a ser assumido pela operadora.

Para os planos antigos, a agncia admite a reviso tcnica, pois so produtos

formatados antes da regulamentao, num modelo diferente do atual e sobre o qual as
operadoras no tm qualquer capacidade de gerenciamento, at porque seu
rompimento unilateral proibido.

Os preos dos planos antigos foram calculados com base no contexto do setor antes da
Lei 9.656/98: preo de venda livre, reajustes anuais automticos e indexados (em
geral pelo IGP-M), clusulas de reequilbrio econmico-financeiro com aplicao
automtica a critrio da operadora, periodicidade anual dos contratos e
possibilidade de no-renovao e de rompimento a qualquer tempo (figura 6).

29
 Figura 6 Modelo clssico de gerenciamento

A Lei 9.656/98 no garantiu aos planos antigos a cobertura assistencial integral dos
planos novos, mas os impactou nas condies gerais do contrato: os reajustes anuais e
as revises tcnicas so controlados pela ANS, os contratos passaram a ser renovados
automaticamente e seu rompimento por parte da operadora foi proibido (figura 7).

30
 Figura 7 Impactos da regulao sobre o modelo clssico de gerenciamento

No caso desses contratos, o desequilbrio no pode ser caracterizado como risco do

empreendedor e deve ser admitido pela regulao. O processo de reviso tcnica, no
entanto, s aceito para planos com ndice de utilizao acima da mdia do mercado e
da mdia da totalidade da carteira de planos antigos da prpria operadora, limitando-
se recomposio do equilbrio das despesas mdico-assistenciais.

A reviso tcnica no leva, necessariamente, a uma reviso da mensalidade. A critrio

do usurio, podem ser adotadas no mnimo trs medidas de reequilbrio: 1) reviso
da mensalidade no ndice autorizado pela ANS; 2) introduo de mecanismo de co-
participao, com reviso da mensalidade em ndice inferior ao da 1 opo; e 3)
alterao da rede assistencial sem qualquer reviso do valor das mensalidades.

31
4. Fiscalizao e efetividade da regulao

A fiscalizao uma ao central da ANS e se desenvolve de duas formas: a

fiscalizao direta e a fiscalizao indireta.

A fiscalizao direta exercida pela apurao de denncias e representaes

(Programa Cidadania Ativa) e por diligncias nas operadoras - preventivas e
programadas (Programa Olho Vivo). Sendo a ANS uma das nicas instituies a
publicar as multas em 1 instncia no Dirio Oficial da Unio, para maior transparncia
e orientao dos consumidores, a fiscalizao direta tem grande visibilidade e seu
resultado , por vezes, utilizado para avaliar a efetividade da regulamentao. uma
avaliao equivocada, pois a ao do rgo regulador nesta esfera est condicionada
aos ritos de formao de processo para posterior cobrana judicial e ao cumprimento
de extensa legislao, externa regulamentao do setor.

A aplicao das multas contra a operadora infratora busca inibir sua repetio, mas,
no sendo uma instncia do Poder Judicirio, a ANS no tem instrumentos para
garantir a reparao do dano individual. Essa reparao deve ser buscada na esfera
judicial. Significa que uma denncia ANS de recusa de atendimento por parte de um
usurio vai gerar, aps o devido processo, multa pecuniria e a reincidncia
caracterizar uma insubmisso que permite a interveno da agncia. Em casos
extremos, pode a ANS optar pela liquidao extrajudicial da operadora. A reparao do
dano individual ao usurio denunciante, no entanto, s pode ser buscada e obtida no
Poder Judicirio.

A fiscalizao indireta exercida atravs do acompanhamento e do monitoramento das

operadoras, com base nos dados fornecidos aos sistemas de informaes peridicas -
assistenciais, econmico-financeiras e cadastrais - e no cruzamento sistemtico das
informaes disponveis, inclusive a incidncia de reclamaes e as multas aplicadas.

Os instrumentos de ao da fiscalizao indireta e dos atos dela decorrentes esto na

esfera da regulamentao do setor e, em geral, produzem impacto protetor sobre
todos os usurios da operadora.

32
4.1. INSTRUMENTOS E INDICADORES DA FISCALIZAO INDIRETA

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Operadoras com alta incidncia de denncias e multas relativas a infraes de

condies contratuais devem firmar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
(TCAC), comprometendo-se a corrigir falhas contratuais, inclusive de forma (falta de
clareza das clusulas). Os TCACs j firmados beneficiaram mais de 7 milhes (figura 8)
de usurios e a multa, em caso de descumprimento, de R$ 1 milho.

Figura 8 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCAC

Planos de Recuperao

A ANS pode exigir que a operadora apresente um Plano de Recuperao capaz de

reequilibrar sua operao no caso de a anlise do desempenho econmico-financeiro
indicar essa necessidade de ajuste. Os planos so submetidos agncia para anlise,
aprovao e acompanhamento. Entre outras medidas de saneamento administrativo e
financeiro, pode haver necessidade de um aporte de capital por parte dos
controladores da operadora.

Os dados da tabela 5 revelam que os Planos de Recuperao em andamento j

implicaram um aporte de 177 milhes de reais, estando ainda previsto o aporte de
cerca de 62 milhes de reais.

33
 Tabela 5 - Planos de Recuperao aprovados pela ANS

Regimes Especiais - Direo Fiscal, Direo Tcnica e Liquidao Extrajudicial

A Direo Fiscal ou Tcnica da operadora pode ser determinada quando a ANS constata
irregularidades graves, como a no-aprovao ou descumprimento de plano de
recuperao. A partir da sua instalao, a administrao da operadora passa a ser
acompanhada e controlada por representante designado pela agncia. Na Direo
Fiscal, tambm os bens dos controladores ficam indisponveis. Esta forma de
interferncia pode levar, ainda, ao cancelamento de registro da operadora (nos casos
em que no h usurios ou dbitos com prestadores).

A interveno encerrada quando a operadora demonstra condies de recuperao.

Nos casos em que a incapacidade de recuperao da operadora fica evidenciada,
decretada sua liquidao extrajudicial, que pode ser transformada em falncia por
solicitao da ANS.

34
 Tabela 6 Operadoras em regime especial at agosto/2003

Alienao Compulsria de Carteira e Leilo

Para tentar garantir a continuidade de atendimento aos usurios, a ANS pode

determinar a Alienao Compulsria da Carteira, num prazo de 30 dias, prorrogveis
por igual perodo. A transferncia deve ser feita garantindo todos os direitos dos
usurios. A alienao tem sido determinada para as operadoras em regime de Direo
Fiscal e que no demonstram capacidade de recuperao. No se efetivando a
alienao compulsria, a prpria agncia determina o leilo da carteira, buscando
operadoras que mantenham as condies contratuais dos usurios por um perodo
mnimo de 30 dias e lhes ofeream ingresso em seus planos sem carncias.

35
 Tabela 7 Operadoras cujas carteiras foram alienadas

INSTRUMENTOS E INDICADORES DA FISCALIZAO DIRETA

Fiscalizao Reativa - Programa Cidadania Ativa

O programa consiste na apurao de denncias, a maioria recebida pelo Disque ANS e de

representaes das Diretorias da agncia, relativas ao descumprimento de
regulamentao especfica: no fornecimento de cadastro de beneficirios, no
encaminhamento das informaes assistenciais (SIP) ou contbeis (DIOPS), entre outras.

Os processos so analisados em 1 instncia pela Diretoria de Fiscalizao, que pode

decidir pela aplicao de multa pecuniria. As decises so publicadas no Dirio Oficial
da Unio, podendo as operadoras recorrer em 2 e ltima instncia administrativa
Diretoria Colegiada, responsvel pelas decises. Os recursos so apreciados pela
Diretoria de Fiscalizao que os encaminha Diretoria Colegiada, com sugesto de
manuteno ou reviso da sua prpria deciso.

O julgamento pela Diretoria Colegiada precedido de avaliao da Procuradoria

Jurdica da agncia e de anlise do diretor designado como relator do recurso. Na
hiptese de o relatrio ser pelo no-provimento do recurso, o processo vai a deciso
do colegiado atravs de Circuito Deliberativo, em que cada diretor analisa e registra no
prprio processo o seu voto. Caso contrrio - o Diretor Relator opta pelo provimento
do recurso - o processo vai a deciso do colegiado em reunio da Diretoria Colegiada.

36
 Tabela 8 Aes de fiscalizao

Fiscalizao Programada - Programa Olho Vivo

As operadoras submetidas s aes de fiscalizao programada so selecionadas com

base na anlise de indicadores especficos que levam em considerao o nmero de
usurios, a rea de atuao e o ndice de reclamaes, entre outros.

As eventuais infraes legislao geram autuaes e Termos de Compromisso de

Ajuste de Conduta. No grfico 6, constata-se que o maior nmero de infraes por tipo
de plano refere-se aos individuais, com 84%.

37
 Grfico 6 Infraes por tipo de plano Programa Olho Vivo

Para 2003, a meta fiscalizar 300 operadoras (tabela 9).

Tabela 9 Metas do Programa Olho Vivo para 2003: fiscalizar 300 operadoras

38
5. Comunicao e informao

A informao a base do processo de regulao e sua disponibilizao aos agentes do

setor, principalmente aos contratantes, usurios e sociedade em geral de vital
importncia.

Nesse sentido, notvel o avano obtido desde a regulamentao do setor. O Estado e

a sociedade dispem, hoje, de um conjunto importante de informaes sistematizadas
que possibilitam a construo do conhecimento do setor. Alm de permitir aos usurios
do setor melhores escolhas e maior garantia de cumprimento do contrato, permite aos
agentes pblicos a definio e o aperfeioamento de polticas setoriais.

So destaques na construo de sistemas de informao e na comunicao com os

usurios e a sociedade:

Disque ANS - (0800 701 9656)

Sistema de atendimento nacional e gratuito, para informao e denncias, que j

efetuou mais de 100 mil atendimentos.

39
Grfico 7 - Disque ANS - reclamaes e informaes

40
Grfico 8 Temas das solicitaes de informao ao Disque ANS - 2001 a 2003

Grfico 9 Temas das reclamaes ao Disque ANS - 2001 a 2003

41
Site ANS (www.ans.gov.br)

Disponibiliza toda a legislao, a regulamentao e as informaes sobre o setor, alm

de sistemas especiais de orientao ao consumidor, como as autorizaes de reajuste,
o ndice de reclamaes e o balano das operadoras.

ndice de Reclamaes

O ndice relaciona as reclamaes ao Disque ANS com indcios de irregularidade com o

nmero de usurios da operadora. Atualizado mensalmente e disponvel no site da
agncia, um indicador da qualidade de atendimento das operadoras apresentado em
trs grupos, para melhor orientao dos consumidores: operadoras com at 10 mil
clientes, com mais de 10 mil e at 50 mil e aquelas com mais de 50 mil clientes.

Sistema de Consulta aos Reajustes

Disponvel no site e atravs do Disque ANS para consulta pelo consumidor das
autorizaes de reajuste concedidas pela agncia.

Sistemas de Arrecadao, Cadastro de Beneficirios, Ressarcimento, Sistemas

de Informaes Peridicas (DIOPS, FIP, SIP), Reajuste e Reviso Tcnica

Para agilizar o cumprimento das normas, a ANS elegeu a internet como meio
privilegiado de interlocuo com as operadoras. Toda troca de informao realizada
por este meio.

Regulamentao da Publicidade de Operadoras

As operadoras so obrigadas a divulgar seu nmero de registro na ANS em todas as

peas e painis de publicidade comercial ou institucional.

Pesquisa anual de avaliao de grau de conhecimento e de satisfao

Pesquisas tm sido utilizadas pela ANS para identificao do grau de conhecimento

do usurio de planos privados de assistncia sade sobre os seus direitos e a
satisfao quanto assistncia recebida (tabela 10). As pesquisas so exigncias
do Contrato de Gesto.

42
 Tabela 10 Grau de satisfao do consumidor com seu plano de sade

A tabela 11 destaca alguns aspectos da pesquisa sobre o grau de conhecimento do

usurio sobre seus direitos. A concluso principal indica o crescimento do nvel de
informao dos usurios.

Tabela 11 Grau de conhecimento dos usurios sobre seus direitos bsicos

43
A pesquisa realizada em 2002 apontou um aumento na taxa de conhecimento sobre a
ANS pelos usurios de planos de sade. Em 2001, 12% da populao de beneficirios
conheciam a ANS, taxa que subiu para 17% em 2002 (tabela 12).

Tabela 12 ndice em % de conhecimento sobre a ANS

6. Ressarcimento ao SUS

A legislao estabelece que devem ser ressarcidos pela operadora, em valores

superiores queles pagos pelo Sistema nico de Sade (SUS), os atendimentos feitos
pelo SUS a usurios de planos privados de assistncia sade - procedimentos com
cobertura prevista nos respectivos contratos.

Nos contratos novos, as excluses ao ressarcimento esto limitadas ao perodo de

carncia, cobertura parcial temporria, rea de abrangncia do contrato e
segmentao (ambulatorial ou hospitalar). Nos contratos antigos, as excluses ao
ressarcimento abrangem as prprias excluses de cobertura dos contratos anteriores
Lei 9.656/98 que ainda esto em vigor.

O ressarcimento cobrado com base na TUNEP - Tabela nica Nacional de

Equivalncia de Procedimentos - com valores, em mdia, uma vez e meia superiores
Tabela SUS. Destes valores, o Fundo Nacional de Sade reembolsado no
montante pago pelo SUS e o prestador de servio do SUS recebe a diferena entre a
TUNEP e a Tabela SUS.

44
O processamento feito sem qualquer envolvimento direto ou indireto do usurio de
plano privado que foi atendido pelo SUS: a ANS, com o apoio do DATASUS
Departamento de Informtica do SUS , compara o cadastro de beneficirios de planos
de sade com as AIHs Autorizaes de Internao Hospitalar processadas para
pagamento pelo SUS, identifica os usurios atendidos e informa as operadoras sobre o
valor a ser ressarcido.

O grfico 10, a seguir, demonstra o crescimento da capacidade de identificao e

cobrana por parte da ANS dos procedimentos a serem ressarcidos:

Grfico 10 Distribuio dos valores cobrados e pagos relativos ao ressarcimento ao SUS

A tabela 13 apresenta o impacto da recusa de pagamento e das aes judiciais sobre o

total cobrado para ressarcimento ao SUS:

a) A inscrio na dvida ativa um processo com rito prprio que exige a

comprovao, perante o Judicirio, de que o crdito garantido. A ANS tem
encontrado dificuldade para a inscrio das operadoras em dbito porque faltam
documentos aos processos que se perderam no perodo em que a sistemtica de
ressarcimento era descentralizada para municpios e estados da federao;

45
b) Um conjunto de liminares suspendendo cobranas do ressarcimento impede a
cobrana dos Avisos de Beneficirios Identificados (ABI) j emitidos (R$ 40.328 mil) e
emisso de novas cobranas a tais operadoras (R$ 94.382 mil). Ou seja, a
identificao feita (ABI), mas a cobrana no emitida, o que explica a diferena nos
totais do grfico 10 e na tabela 13.

Tabela 13 Impacto da recusa de ressarcimento ao SUS

Atualmente, a efetividade do ressarcimento est comprometida por um conjunto de fatores:

Falta de informaes completas nas AIHs, com a ocorrncia de homnimos e falhas

no preenchimento dos campos relativos a procedimentos e valores, o que impede a
correta identificao do usurio e do motivo da internao e, portanto, a cobrana
respectiva operadora;

Cerca de 19% de operadoras ativas (443) que no fornecem seus cadastros de

beneficirios, em descumprimento sistemtico da legislao ou amparadas por
medidas judiciais;

46
 123 operadoras obtiveram liminares judiciais contra a cobrana do ressarcimento. O
montante financeiro envolvido neste processo (R$ 134.710 mil) representa 43% do
valor passvel de cobrana. ( conveniente lembrar que o ressarcimento ao SUS
objeto de uma ADIN ainda no julgada pelo STF);

Elevado nmero de operadoras que no pagam os valores cobrados e que esto em

processo de inscrio na dvida ativa da Unio.

47
III - DESAFIOS DA REGULAO

Um dos objetivos do Frum da Sade Suplementar organizado pela ANS sob a

coordenao do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade ser o de
ampliar a capacidade de avaliao da regulamentao, para identificar os pontos fortes
a serem maximizados e os pontos fracos a serem superados. A regulamentao do
setor de sade suplementar produziu parte considervel dos efeitos desejados pela
sociedade que exigiu seu controle pelo aparelho do Estado.

A ANS tornou-se, em pouco mais de 3 anos, um ator reconhecido do setor: a mudana

da agenda de discusso o maior exemplo disso.

A seguir, algumas consideraes sobre parte dessa nova agenda do setor:

Desafios estratgicos

1. Ampliao da cobertura assistencial dos planos antigos - migrao dos

contratos antigos para contratos regulados - A imensa maioria dos problemas
apontados no setor de sade suplementar, hoje, est ligada a usurios de planos
antigos, principalmente os 25,7% de usurios de planos individuais antigos. A no-
extenso a esses usurios da cobertura assistencial integral garantida aos contratos
novos a origem da maior parte das denncias e reclamaes - desde a excluso de
doenas e leses preexistentes, at os reajustes abusivos por faixa etria.

Nos contratos novos, enfrentam-se problemas de descumprimento da legislao. Essa

situao exige o cumprimento irrestrito da Lei, o que vem sendo obtido e, certamente,
pode ser melhorado. Nos contratos antigos, o problema sistmico, pois prevalece o
estabelecido nos contratos, sendo a regulamentao pela Lei 9.656/98 de pouca efetividade na
garantia dos direitos desses beneficirios. Na prtica, isso real at para as clusulas abusivas, pois
s o Judicirio pode declar-las como tal no caso concreto.

2. Repactuao da relao Operadoras x Prestadores (mdicos, laboratrios,

clnicas e hospitais) - A sistemtica atualmente adotada, de pagamento exclusivamente
por procedimento, tem acirrado as tenses entre operadoras e prestadores. Tambm o
fato de que esta relao transformou-se, na prtica, no nico ponto de gerenciamento das

48
operadoras no submetido regulao, fez com que se transferissem para ela os muitos
abusos antes praticados na relao operadora e consumidores.

3. Mobilidade dos consumidores de planos individuais (portabilidade da

carncia) - O desenvolvimento de mecanismos que permitam ao consumidor maior
mobilidade no sistema seria fator fundamental de controle de qualidade e de preo,
pela competitividade. A maior restrio ao aprofundamento desse debate o fato de
que 70% dos usurios de planos individuais esto em planos antigos, sem qualquer
padro de comparao possvel de cobertura assistencial.

4. Resseguro/Co-seguro - A maior disseminao de mecanismos de resseguro

(operao pela qual o segurador, com o fito de diminuir sua responsabilidade na
aceitao de um risco considerado excessivo ou perigoso, cede a outro segurador uma
parte da responsabilidade e do prmio recebido) e co-seguro (diviso de um risco
segurado entre vrios seguradores, ficando cada um deles responsvel direto por uma
quota-parte determinada do valor total do seguro) poderia reduzir, significativamente,
os custos dos planos e aumentar a viabilidade das operadoras de menor porte.

5. Integrao ao SUS - necessrio aprofundar a discusso quanto aos prestadores e

incorporao tecnolgica, alm de ampliar a discusso sobre o ressarcimento ao SUS.

6. Assistncia Farmacutica A parcela significativa dos usurios de planos,

principalmente coletivos, que no dispe de recursos para aquisio dos medicamentos
prescritos seria favorecida no caso da introduo desse benefcio cuja discusso,
sistmica, deve avanar.

7. Garantia de continuidade de atendimento - Esgotados os mecanismos da

regulamentao - alienao compulsria e leilo - no h instrumentos na legislao
que garantam a continuidade do atendimento aos usurios de operadoras liquidadas
extrajudicialmente.

8. Segurana Jurdica - H duas Aes Indiretas de Inconstitucionalidade (ADIN)

ainda sem julgamento no STF, ambas de grande impacto sobre a regulao. Uma se
refere ao ressarcimento ao SUS. A outra, talvez de maior impacto, refere-se
extenso de direitos da legislao atual aos contratos antigos: controle dos reajustes,
proibio de rompimento unilateral, proibio de limite de consultas e de suspenso de
internao, inclusive em UTI.

49
9. Previsibilidade e segurana regulatria - Toda a base jurdica do atual modelo
regulatrio, inclusive a exigncia de cobertura assistencial integral, est prevista na MP
2177-44. Essa MP no tem prazo para converso em lei e sua no- converso fator de
instabilidade no marco regulador. Tambm importante concluir o processo de reviso
do modelo das agncias reguladoras, fator decisivo em todos os setores regulados.

10. Preocupao com a transparncia das aes - Desenvolver instrumentos

slidos de avaliao do agente regulador, ampliar o conhecimento dos consumidores
sobre seus direitos e aumentar a taxa de conhecimento da ANS so alguns dos
desafios nesse campo.

Desafios conjunturais

1. Coibir falsos planos de sade cartes-desconto - necessrio concluir a

ao iniciada para coibir os sistemas de carto de desconto. Quanto s operadoras, a
ao neste momento de fiscalizao para garantir o cumprimento da regulamentao
que as probe de operar esse tipo de sistema. A preocupao maior com as empresas
que atuam margem do sistema e oferecem um produto sem qualquer garantia real
de assistncia sade.

2. Agilizar a aplicao de multas - necessrio rever a legislao atual, para

permitir maior agilidade nos processos de punio das empresas que operam em
setores regulados. As agncias reguladoras atuam sobre um nmero limitado e
conhecido de operadoras, o que permitiria que meios de comunicao mais rpidos
fossem reconhecidos como vlidos na esfera do Judicirio, sem prejuzo do direito de
defesa. A atual precariedade dos quadros de recursos humanos impacta
negativamente todas as atividades das agncias, mas certamente na rea de
fiscalizao direta que elas mais comprometem a efetividade das aes. importante
que se defina o quadro de carreiras da agncias.

3. Coibir falsa coletivizao de planos individuais - Crescem as denncias

relativas ao crescimento de uma falsa coletivizao de contratos, para fugir s regras
mais rgidas dos contratos individuais quanto proibio de rompimento e controle
de reajustes.

50
4. Concluir saneamento do mercado - Ampliar as aes contra as operadoras que
se mantm margem da regulamentao, buscando, inclusive, parceria com o
Ministrio Pblico e o CADE Conselho Administrativo de Defesa Econmica.

51
ANEXO
PLANOS DE SADE, MUDANAS E LIMITES

A convocao, pelo Ministrio da Sade, do Frum da Sade Suplementar, a acesa

polmica sobre as agncias reguladoras e a CPI instalada pela Cmara ampliaram um
debate que seria quase obrigatrio quando a Lei dos Planos de Sade (Lei 9.656/98)
completa seu quinto ano e a ANS entra em seu quarto ano de funcionamento.

A regulamentao brasileira, alm de recente, contm dispositivos inovadores, como

proibir a seleo de risco. Foi elaborada sob forte presso da opinio pblica, gerou um
grande embate poltico no Congresso e sofreu os efeitos da desinformao sobre o
setor. Tratava-se de atividade no regulada e, portanto, sem informaes especficas
quanto sua amplitude e seu modus operandi.

Reflexo disso foi a opo inicial por um modelo bipartite de regulao, onde o
Ministrio da Fazenda atuava na regulao e fiscalizao econmico-financeira e o da
Sade na assistncia sade. Somente ao final de 1999 que a regulao foi
unificada, no mbito da Sade, e decidiu-se pela criao de uma agncia reguladora do
setor, a ANS.

Vivemos outros tempos. A sociedade e o Estado conhecem o setor e suas

peculiaridades. Os principais problemas apontados pelos consumidores em 1997
excluses de doenas e tratamentos, carncias e reajustes abusivos foram
equacionados e resolvidos. Hoje s podem ser comercializados planos com cobertura
assistencial integral, as carncias foram significativamente reduzidas e os reajustes
so controlados ou monitorados pela ANS.

O alto ndice de planos anteriores regulamentao e a desinformao ainda podem

sustentar uma falsa agenda, como se nada houvesse mudado, mas evidente que
estamos diante de uma nova agenda, de aperfeioamento e de evoluo, a partir do
prprio impacto da regulamentao na realidade do setor.

essencial definir os limites dessa nova agenda, reafirmando os princpios bsicos da

regulamentao, resultantes de amplo debate e embate dos atores sociais e que

Artigo de Janurio Montone, originalmente publicado no Jornal do Brasil de 10/07/2003

52
demonstraram claramente sua relevncia e efetividade. Considero que esses princpios
bsicos so: a) a ateno integral sade como cobertura assistencial obrigatria; b)
o Ministrio da Sade como condutor principal da regulao; c) a regulao nica para
todos os segmentos operadores (seguradoras especializadas em sade, medicina de
grupo, cooperativas e autogestes); d) a desindexao como princpio e o controle de
preos inversamente proporcional competitividade e liberdade de escolha do
consumidor; e) a exigncia de garantias e provises; e f) o controle do ingresso, da
operao e da sada do setor.

Aqui o que se deve discutir so processos de transio, como, por exemplo, o que
fazer nas regies brasileiras que no possuem capacidade instalada para prestao de
servios de alta complexidade. Mas a cobertura assistencial integral uma conquista
que no admite retrocesso. O mesmo se aplica aos instrumentos para a manuteno
do equilbrio econmico-financeiro do setor, que necessitam ajustar-se aos prprios
impactos da regulamentao e condio geral da economia, mas a reindexao dos
reajustes seria outro retrocesso.

A nova agenda da regulamentao dos planos de sade exige o enfrentamento dos

desafios em grande parte decorrentes da efetividade obtida nessa etapa inicial.
Tentarei resumir aqui os 10 pontos que considero mais relevantes.

1. Ampliar a cobertura assistencial dos planos antigos, que ainda so 64% do total.
Para esses usurios, ainda prevalece a cobertura assistencial definida nos contratos e a
eles se refere a maioria dos problemas denunciados, principalmente quanto s doenas
e leses preexistentes e aos reajustes abusivos por faixa etria.

2. Coibir os abusos na relao entre operadoras e prestadores (mdicos, laboratrios,

clnicas e hospitais), que se transformou, na prtica, no nico espao no submetido
regulao e fez com que para ele se transferissem muitas das prticas abusivas de
controle de custos.

3. Ampliar a mobilidade dos consumidores de planos individuais. A possibilidade de

mudar de plano sem cumprir novas carncias seria fator fundamental de controle de
qualidade e de preo atravs da maior competitividade.

4. Atualizar a discusso sobre o ressarcimento ao SUS, que, alm de no ter a

relevncia que se imaginava, enfrenta srios problemas jurdicos.

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5. Implantar a assistncia farmacutica associada aos planos de sade.

6. Garantir a continuidade de atendimento aos usurios de operadoras liquidadas

extrajudicialmente cujas carteiras no tenham sido transferidas.

7. Reduzir a insegurana jurdica no setor. H duas ADINs ainda sem julgamento no

STF, ambas de grande impacto. Referem-se ao ressarcimento do SUS e extenso de
novos direitos aos contratos antigos, como a proibio de suspenso de internao em
UTI. Alm disso, parte substancial do atual modelo est definido na Medida Provisria
2.177-44, que, em conjunto com a Lei 9.656/98, forma o marco legal do setor.

8. Coibir os falsos planos de sade, como os cartes de desconto, concluindo as aes

em andamento, principalmente a aprovao de projeto de lei proibindo a
comercializao desses produtos.

9. Concluir o processo j iniciado de saneamento do mercado, ampliando as aes, em

parceria com o Ministrio Pblico e o CADE, contra as operadoras que insistem em
permanecer margem da lei, e regulamentar as atividades dos corretores de planos
de sade.

10. Desenvolver instrumentos slidos de avaliao do agente regulador e incorporar as

campanhas publicitrias institucionais como um valor da regulao, ampliando o
conhecimento dos consumidores sobre seus direitos.

Muitos dos temas dessa nova agenda sequer eram previsveis nos debates da
regulamentao travados em 1997/1998. Outros ficaram submersos diante da evidente
prioridade de iniciar o processo de regulamentar e fiscalizar adequadamente um setor
que, alm de sua relevncia como atividade econmica, trata de um bem essencial, a
sade, e atende a mais de 35 milhes de brasileiros. hora de enfrent-los.

Januario Montone Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar

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