Falando sobre

Programa Nacional de Preveno do Cncer

Cncer do Intestino

Orientaes teis ao Usurio

Fatores de Risco e Proteo
GOVERNO FEDERAL

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER

MINISTRIO DA SADE 2003
Capa Cancer.p65 1 11/12/03, 10:48
 Falando sobre
Cncer do Intestino

Orientaes teis ao Usurio

Fatores de Risco e Proteo

Cancer.p65 1 11/12/03, 10:51

 Ministrio da Sade
Humberto Costa

Secretaria de Ateno Sade

Jorge Solla

Instituto Nacional de Cncer

Jamil Haddad

Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Jayme Vital Santos Souza
Angelita Habr-Gama

Colgio Brasileiro de Cirurgies

Jos Wazen da Rocha

Associao Mdica Brasileira

Eleuses Vieira de Paiva

Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

Joaquim Gama-Rodrigues
Paulo Roberto Savassi Rocha

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Flvio Quilici

Sociedade Brasileira de Cancerologia e Oncologia Clnica

Lair Ribeiro
Nise Yamaguchi
Andr Moraes

2 Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn

Flvio Steinwurz

Federao Brasileira de Gastroenterologia

Fernando T. M. Cordeiro

Tiragem: 20.000 exemplares

FICHA CATALOGRFICA

B823f

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer.

Falando sobre cncer do intestino / Instituto Nacional de Cncer, Sociedade Brasileira de
Coloproctologia, Colgio Brasileiro de Cirurgies, Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e
Doena de Crohn, Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva, Sociedade Brasileira de Cancerologia, Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica. -
Rio de Janeiro: INCA, 2003.

36p. : il.

Bibliografia
ISBN 85-7318-088-9

1. Neoplasias intestinais. 2. Preveno e controle. 3. Diagnstico. 4. Terapia.

5. Programas nacionais de sade. 6. Brasil. I. Ttulo.

CDD-616.99434

2003 MINISTRIO DA SADE

permitida a reproduo parcial ou total da obra, desde que citada a fonte.

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 Sumrio
Apresentao .............................................................................. 5
Orientaes teis ao Usurio................................................... 7
Regies Topogrficas do Intestino ............................................ 8
Epidemiologia ............................................................................ 10
Histria Natural ........................................................................ 12
Fatores de Risco e de Proteo .................................................. 14
Rastreamento e Preveno ......................................................... 16
3
Diagnstico Clnico Laboratorial ............................................ 18
Estadiamento .............................................................................. 20
Bases do Tratamento.................................................................. 22
Sndromes Hereditrias do Intestino ........................................ 24
Doena Inflamatria Intestinal e Cncer ................................. 26
Cncer do nus .......................................................................... 28
Estadiamento e Tratamento do Cncer do nus ..................... 30
Leitura Recomendada ................................................................ 33

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 4

Cancer.p65 4 11/12/03, 10:51

 Apresentao
Com o aumento da expectativa de vida do povo brasileiro, as neo-
plasias vm ganhando cada vez maior importncia no perfil de morta-
lidade do pas, ocupando o segundo lugar como causa de bito e
configurando-se como um problema de sade pblica. Neste con-
texto, o cncer do clon e reto, doravante chamado nesta publicao
de cncer do intestino, encontra-se entre os dez primeiros tipos de
cncer mais incidentes no Brasil, tanto no sexo masculino como no
feminino.

No entanto, muitas dessas mortes poderiam ser evitadas. Ao observar-

mos a histria natural do cncer do intestino, verificamos que esta
propicia condies ideais sua preveno e deteco precoce, uma
vez que na maioria das vezes evoluem a partir de leses benignas, os
plipos adenomatosos, aps um perodo de 10 a 15 anos.

Para enfrentar este problema, o Ministrio da Sade desenvolveu a

Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer, cujo objetivo 5
reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer no Brasil por meio
de aes contnuas que levem a conscientizao da populao quanto
aos fatores de risco para o cncer, promovam a deteco precoce dos
cnceres passveis de rastreamento e propiciem o acesso a um trata-
mento eqitativo e de qualidade em todo territrio nacional.

Esta publicao tem como objetivo a divulgao de conhecimentos

e a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do
cncer do intestino, visando o seu efetivo controle.

Instituto Nacional de Cncer

Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Colgio Brasileiro de Cirurgies
Associao Mdica Brasileira
Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Sociedade Brasileira de Cancerologia e Oncologia Clnica
Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn

Cancer.p65 5 11/12/03, 10:51

 6

Cancer.p65 6 11/12/03, 10:51

 Orientaes teis ao usurio

Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene

informaes sobre o cncer do intestino, sua epidemiologia, histria
natural, fatores de risco e de proteo, leses precursoras, mtodos
diagnsticos, bases para abordagens teraputicas e controle. Trata-se,
na verdade, de um instrumento de apoio ao processo de capacitao
e atualizao do profissional de sade, que poder utilizar as infor-
maes aqui apresentadas em todas as situaes necessrias sensibi-
lizao de grupos alvo necessrios ao controle do cncer no pas.

Este manual foi concebido sob a forma de uma seqncia de textos

e imagens, onde o texto referencia a imagem apresentada na pgina
contralateral correspondente. Palestrantes, ao usarem este material, 7
tm toda a liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, poden-
do alternar sua seqncia ou acrescentar imagens, alm de suprimir
ou condensar suas informaes, de modo a mais bem adapt-las s
necessidades do grupo e da instituio aos quais se dirijam. As ima-
gens podem ser usadas sob a forma de diapositivos (slides), transpa-
rncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conve-
niente ao apresentador.

Caso o apresentador queira aprofundar-se em determinados aspectos

poder consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap das p-
ginas, as publicaes recomendadas no final do livrete ou a pgina
do INCA na internet (www.inca.gov.br). De forma alguma este ma-
nual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque
informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.

Cancer.p65 7 11/12/03, 10:51

 Regies Topogrficas do Intestino

flexura esplnica
flexura
heptica
clon transverso

ceco intestino delgado

sigmide
8

sigmide

reto

plexo hemorroidrio
msculo elevador do nus

canal anal linha pectinea

nus

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 O trato digestivo inicia-se na boca, compreen-
dendo o esfago, estmago, intestino delgado,
intestino grosso e terminando no nus.
O intestino delgado, responsvel pela maior
parte da digesto e absoro dos alimentos, ocu-
pa o maior volume da cavidade abdominal, sen-
do preso a um envoltrio chamado mesentrio,
por onde passam artrias, veias e vasos linfticos.
dividido em trs segmentos sendo que o pri-
meiro, chamado duodeno, fixo. A partir da,
torna-se solto, partindo da parte superior esquer-
da (jejuno) at a parte inferior direita da cavida-
de abdominal (leo). O leo termina no intesti-
no grosso formando uma estrutura chamada de
vlvula ileocecal. A juno ileocecal situa-se na
poro inferior lateral direita do abdome.
O intestino grosso, cuja principal funo a
absoro de gua e eletrlitos, possui cerca de
1,5m de comprimento, apresentando-se fixo na
sua quase totalidade e emoldurando o intestino
delgado. formado pelo clon, que situado
no abdome, e pelo reto e nus, localizados na
pelve e perneo.
O clon dividido em segmentos segundo
suas caractersticas. Sua poro inicial, a mais di-
latada, chamada de ceco e onde se encontra
o apndice vermiforme. Subindo junto parede
abdominal direita, em direo ao fgado, encon-
tra-se o segmento chamado de clon ascenden-
te. Depois o intestino grosso atravessa o abdome
at a parede abdominal esquerda, junto ao bao,
com o nome de clon transverso. A partir da,
desce at a parte inferior esquerda, sendo cha-
mado de clon descendente. As junes entre o
clon ascendente e transverso e entre este e o
FONTES:
CAMPOS FGCM, HABR-GAMA A. Embriologia e anatomia cirrgica do clon. In: Pinotti HW, ed. Tratado de Clnica Cirrgica do
Aparelho Digestivo, So Paulo, 1994, Atheneu, volume 2, p. 1059-63.
Cancer.p65 9 11/12/03, 10:51
descendente so chamadas de flexuras heptica
e esplnica, respectivamente. Aps o clon des-
cendente, o intestino grosso torna-se solto e em
forma de S, recebendo o nome de sigmide.
Os ltimos 15 cm do trato digestivo, logo aps
o sigmide, so chamados de reto, sendo subdi-
vidido em trs partes: o reto superior, mdio e
inferior. A poro distal do reto afunilada e co-
nhecida como nus, sendo a linha de transio
designada de linha pectnea. envolvido por um
sistema muscular esfincteriano que tem como
principal funo a continncia de gases e fezes.
H necessidade de se dividir o intestino desta
maneira para que se possa individualizar cada
uma de suas partes com seus conjuntos de art-
rias, veias e drenagem linftica, e assim, explicar
o funcionamento especializado em partes dis-
tintas da digesto e absoro de alimentos. Alm
disso, as doenas que acometem o intestino
9
podem produzir sintomas diversos de acordo
com a sua localizao.
O suprimento sangneo do intestino feito
atravs de artrias e veias prprias para cada seg-
mento. Desta forma possvel ressecar um desses
segmentos sem comprometer a irrigao dos
demais. Os vasos linfticos e linfonodos acom-
panham os sanguneos, sendo responsveis pela
proteo contra as doenas que acometem o
intestino. No cncer do intestino, a retirada do
segmento intestinal onde est o tumor deve ser
realizada juntamente com a retirada dos linfo-
nodos que acompanham os seus vasos sangu-
neos. A sua remoo tem muita importncia no
estadiamento e no tratamento da doena, como
veremos mais tarde.
 Epidemiologia
taxa bruta de mortalidade por 100.000 hab.

10

Sobrevida em cinco anos de pacientes

com cncer do intestino
Estdio A.C. Camargo Erasto Gaertner
I 66,7% 57,1%
II 64,5% 54,3%
III 38,9% 37,7%
IV 0,0% 0,0%
Todos 43,9%

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 A incidncia e mortalidade por cncer de in-
testino tm apresentado, no mundo todo, uma
tendncia ao crescimento, em especial em pases
desenvolvidos e reas urbanas de pases menos
desenvolvidos. No Brasil, com o aumento da
expectativa de vida da populao, as neoplasias
vm ganhando cada vez mais importncia no per-
fil de morbidade e mortalidade.
Ao se analisar a distribuio proporcional da
ocorrncia de casos de cncer na populao bra-
sileira, observa-se que o cncer do Intestino Gros-
so (clon, reto e nus), assim como em outros
pases, encontra-se entre os dez primeiros tipos
de cncer mais incidentes. Para o pas como um
todo, estimativas realizadas a partir dos dados
dos Registros de Cncer de Base Populacional
(RCBP) mostram que o nmero de casos novos
esperados para o ano 2003, entre homens e mu-
lheres , respectivamente, 9.530 e 10.545, que
correspondem a taxas brutas de incidncia de
10,96 por 100.000 homens e 11,73 por 100.000
mulheres. Com relao ao perfil etrio do cncer
de intestino, nota-se um aumento acentuado da
incidncia a partir dos 40 anos em mulheres e
50 anos em homens.
Na anlise da srie histrica dos dados de mor-
talidade, para o perodo compreendido entre 1979
e 2000, observa-se que cncer de intestino apre-
sentou um crescimento mdio anual de 3,5%. As
taxas brutas de mortalidade passaram de 2,44 para
4,12 por 100.000 homens e de 2,80 para 4,29 por
100.000 mulheres, o que representou um aumen-
to de 69 e 66%, respectivamente.
No que diz respeito ao estadiamento clnico,
dados recentemente publicados pelos Registros
Hospitalares de Cncer mostram que at 80%
dos pacientes encontram-se em estdios avana-
dos da doena no momento do diagnstico
(estdios III e IV). A srie histrica do Hospital
do Cncer do Instituto Nacional de Cncer mos-
tra que, dos 2.621 pacientes com cncer de intes-
tino matriculados entre 1983 e 1999, 80,9% en-
contrava-se em estdios avanados. Destes, 30%
apresentou doena em progresso aps o primei-
ro tratamento; e cerca de 15% foi a bito dentro
primeiro ano de diagnstico.
Estudos de sobrevida baseados nos Registros
de Cncer do Hospital A.C. Camargo, em So 11
Paulo (1980-1987) e do Hospital Erasto Gaert-
ner, em Curitiba (1990-1992), mostraram que, a
exemplo do observado em outros pases, quanto
mais avanado o estadio da doena no momento
do diagnstico, menor a chance de sobrevivn-
cia decorridos cinco anos. Assim, conforme apre-
sentado na tabela ao lado, menos de 40% dos
pacientes encontravam-se vivos ao final de cinco
anos de seguimento, enquanto nenhum pacien-
te em estadio IV estava vivo aps esse tempo.

FONTES:
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. Sistema de
Informaes sobre Mortalidade (SIM). Disponvel em:<http://www.datasus.gov.br>.
MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. HOSPITAL DO CNCER I. Registro Hospitalar de Cncer.
FUNDAO ANTONIO PRUDENTE. HOSPITAL A. C. CAMARGO. CENTRO DE PESQUISAS (Brasil). Registro hospitalar de
cncer: estatstica de 1994; Rio de Janeiro: Pro Onco; 1997.
COELHO FRG, KOWALSKI LP, FRANCO ELF, CONTESINE H, ZEFERINO LC. Anlise de sobrevida de uma amostra de 2 mil
casos de cncer tratados no Hospital A. C. Camargo de 1980 a 1987. Acta Oncol Bras 1993;13(1/3):8-16.

Cancer.p65 11 11/12/03, 10:51

 Histria Natural
Seqncia adenoma-cncer
12
Plipo pediculado visto colonoscopia
O intestino grosso a sede mais freqente
de neoplasias primrias no corpo humano. Estas
podem ter carter benigno, os adenomas ou ma-
ligno, os carcinomas (adenocarcinomas). Os ade-
nocarcinomas representam a quase totalidade
dos cnceres colorretais. H mltiplos fatores
envolvidos no seu aparecimento, entre eles os
fatores genticos (hereditrios ou adquiridos).
Acredita-se que agentes cancergenos (fsicos, qu-
micos e biolgicos), principalmente ambientais
e dietticos, provoquem mutaes genticas
Cancer.p65 12
especficas no cido desoxirribonuclico (ADN)
nuclear das clulas do epitlio intestinal, produ-
zindo mutaes, fraturas cromossmicas e outras
alteraes do material gentico.
As alteraes celulares que resultam da exposi-
o da mucosa intestinal aos agentes cancergenos
inicialmente se manifestam por leses inflamat-
rias inespecficas. Se esta agresso intensa e pro-
longada, levar ao desenvolvimento de displa-
sias. Estas podem evoluir desde um grau leve at
intenso e, finalmente, para o carcinoma in situ.
A grande maioria, seno todos os cnceres do
intestino grosso, provm de displasia epitelial
acentuada, acrescida de alteraes na diferencia-
o, crescimento e proliferao celular, que deter-
minam a formao do adenoma (plipo adeno-
matoso) e, subseqentemente, do adenocarci-
noma. A leso morfolgica mais precoce no ade-
nocarcinoma uma cripta longa e dilatada, cha-
mada cripta aberrante.
A seqncia adenoma-cncer representa a
contrapartida morfolgica da carcinognese por
mltiplos passos dirigidas por alteraes genti-
cas. O adenoma ou plipo adenomatoso tem
papel fundamental no desenvolvimento do cn-
cer, sendo reconhecida como sua nica leso pre-
cursora.
11/12/03, 10:51
 Papel do Plipo e Seqncia Plipo
(adenoma)-cncer
O plipo um crescimento anormal dentro
do intestino que se projeta em sua luz (interior
do intestino). Os plipos que continuam acu-
mulando novas clulas e crescendo so denomi-
nados neoplsicos. Quando de origem epitelial,
so chamados de adenomas. Inicialmente muito
pequenos (alguns milmetros), podem crescer e
atingir vrios centmetros. So classificados como
polipides (elevados na superfcie epitelial), pla-
nos, pediculados ou ssseis. Os fatores implica-
dos no seu aparecimento e crescimento so os
mesmos que os do cncer. A maioria cresce lenta-
mente, mantendo-se benignos por longos pero-
dos de tempo antes de se transformarem em cn-
cer. Estima-se que este perodo de transformao
seja de 10 anos. Portanto, quando um plipo
ressecado isto significa que um cncer em poten-
cial foi prevenido.
Representam evidncias indiretas, clnicas e
epidemiolgicas da associao adenoma-cncer:
a prevalncia de carcinomas do intestino
grosso segue a distribuio geogrfica dos
adenomas;
os cnceres ocorrem em faixa etria superior
em aproximadamente cinco anos da ocor-
rncia dos adenomas;
cerca de um tero dos espcimes cirrgicos
de cncer do intestino incluem um ou mais
plipos adenomatosos (freqncia cerca de
seis vezes superior observada em grupos-
controle sem cncer);
focos residuais de adenoma so, no rara-
FONTES:
ADACHI M, RYAN P, COLLOPY B, et al: Adenoma-carcinoma sequence of the large bowel. Aust N Z J Surg 61:409-14, 1991.
WINAWER,SJ: Natural History of Colorectal Cancer. Am J Med. 106(1A):3S-6S, 1999.
Cancer.p65 13
mente, encontrados em espcimes de cncer
do intestino;
o aumento do grau de displasia nos ade-
nomas proporcional ao seu crescimento
e h coincidncia na distribuio topogrfi-
ca entre adenomas e o cncer do intestino.
A mais forte evidncia indireta de que os pli-
pos adenomatosos originam cncer provm do
estudo do National Polyp Study (NPS), con-
duzido nos Estados Unidos. Nesse estudo, 1418
pacientes foram submetidos a colonoscopia e
tiveram todos os plipos encontrados removi-
dos. Aps seguimento de seis anos, observou-
se uma reduo de 76 e 90% na incidncia de
cncer do intestino em relao a trs populaes
de referncia. Quanto ao potencial maligno de
plipos adenomatosos, foi demonstrado no
NPS que o risco de cncer aumenta para um ade-
13
noma com o seu tamanho e quando sua histo-
logia do tipo vilosa. A transformao maligna
de um plipo maior que 1 cm ocorreu em pero-
do mdio de 5,5 anos e de plipos menores,
em cerca de 10 anos, demonstrando a designada
seqncia adenoma-cncer. Estes cnceres foram
detectados por colonoscopia e no pela presena
dos sintomas, o que demonstra, de acordo com
este estudo, a longa evoluo natural do cncer
originado de um adenoma.
Discute-se se, em certo nmero de casos, o
cncer do intestino pode se desenvolver sem pas-
sar pela seqncia adenoma-cncer, isto , o cha-
mado cncer de novo. Nas doenas inflamat-
rias crnicas intestinais provvel que focos pe-
quenos e planos de displasia epitelial possam
desencadear a via histogentica, semelhana do
que ocorre para o cncer gstrico e do esfago.
11/12/03, 10:51
 Fatores de Risco e de Proteo
Estima-se que, em at 75% dos casos, o cncer
de intestino possa ser classificado como espor-
dico, isto , de carter no familiar e resultante
da ao cumulativa de agentes carcingenos mais
ou menos conhecidos sobre a mucosa intestinal.
Entre os fatores relacionados ao seu desenvolvi-
mento, encontram-se, principalmente, a idade
Fatores de risco (sendo a maioria dos casos diagnosticada aps
os 60 anos) e dietas pobres em frutas, verduras
Idade superior a 60 anos
e legumes e ricas em gordura animal (o que pode
Parentes de primeiro grau com cncer do ser responsvel por 66 a 75% dos casos de cncer
intestino de clon e reto. Alm destes, indivduos com
Sndromes genticas (PAF e HNPCC) histria de parentes de primeiro grau com ade-
nomas diagnosticados antes dos 60 anos de
Doena inflamatria crnica do intestino
(colite ulcerativa ou doena de Crohn) idade; histria pessoal pregressa de adenomas
ou cncer de mama, ovrio ou endomtrio; e
Consumo excessivo de bebidas alcolicas e
portadores de colite ulcerativa crnica ou Doena
gordura animal
de Crohn tambm apresentam risco aumentado
14 Tabagismo de desenvolverem cncer do intestino. Cerca de
Obesidade 7% dos casos deste cncer esto associados a
algumas condies hereditrias, como a polipose
adenomatosa familiar (FAP, do ingls: Familial
adenomatous polyposis) e o cncer colorretal
hereditrio sem polipose (HNCCP, do ingls:
Hereditary non-polyposis colorectal cancer).
O baixo nvel de atividade fsica um dos fato-
res mais reconhecidos como associado ao incre-
mento no risco de desenvolvimento do cncer
Fatores de proteo do intestino. Sua prtica regular pode diminuir
o risco de doena em at 50%. O mecanismo
Legumes, verduras e frutas
responsvel por este efeito parece estar relaciona-
Carotenides e fibras do diminuio do tempo de trnsito intestinal,
Atividade fsica minimizando assim o contato de carcingenos
com as clulas do intestino. Algumas hipteses
sustentam ainda que a atividade fsica poderia
alterar os nveis de prostaglandinas, melhorar o
sistema imunolgico e modificar o metabolismo
dos cidos biliares.
No tocante dieta, a gordura animal tem sido
apontada como uma das grandes vils. Existem
evidncias considerveis de que um alto consu-

Cancer.p65 14 11/12/03, 10:51

 mo de carnes vermelhas pode aumentar o risco
de desenvolvimento do cncer de intestino. V-
rios mecanismos tm sido propostos para expli-
car essa associao, como a presena de cidos
graxos especficos contidos nesses alimentos e a
de substncias formadas durante o preparo das
carnes em altas temperaturas como as aminas e
os hidrocarbonetos aromticos. Outros estudos,
por sua vez, tm proposto que altas concentra-
es de ferro na carne vermelha poderiam ser a
causa do maior risco para o desenvolvimento
deste cncer, uma vez que este mineral est envol-
vido na sntese de radicais hidroxila, que podem
causar danos s clulas do intestino.
Ao contrrio, o alto consumo de frutas, verdu-
ras e fibras pode ter um papel protetor no desen-
volvimento do cncer de intestino. Esse efeito
pode ser justificado pelo alto teor de nutrientes
e outras substncias que podem inibir a forma-
o de carcingenos, agir como substratos para
a produo de anticarcingenos, reduzir a capa-
cidade de proliferao de clulas e agir como anti-
oxidantes. O alto consumo desses alimentos
pode ainda aumentar o bolo fecal e diminuir o
tempo de trnsito intestinal e assim, minimizar
o contato entre a mucosa e substncias potencial-
mente carcinognicas.
Uma srie de micro-nutrientes parece estar
associada a um efeito inibitrio no desenvolvi-
mento do cncer do intestino. Entre eles esto
os fenis, selnio, clcio, vitaminas A, C e E, e
carotenos. Estas substncias esto presentes em
pequenas quantidades na gua, cereais, frutas e
FONTES:
COLDITZ, G. et al. Harvard Report on Cancer Prevention. Volume 1. Causes of Human Cancer. Cancer Causes Control
7:1-59 1996.
FUCHS, C. et al. A prospective history and the risk of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 331: 1669-1674. 1994.
WORLD CANCER RESEARCH FUND/AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, nutrition and the prevention
of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Reserach, 1997.
Cancer.p65 15
vegetais. O clcio , talvez, o mais importante
entre estes, uma vez que ajuda a diminuir o efei-
to das gorduras sobre as clulas intestinais. O
consumo de alimentos e multivitamnicos que
contm folato pode contribuir para reduzir o
risco de cncer de intestino, uma vez que a sua
deficincia pode levar a anormalidades na sntese
ou reparo do DNA.
Estudos mostram que o risco no desenvolvi-
mento do cncer do intestino pode ser duas vezes
maior em indivduos que consomem bebidas
alcolicas em excesso. A exposio ao cigarro
tambm pode aumentar o risco de desenvolver
a doena, principalmente em caso de consumo
por longos perodos de tempo.
A obesidade tambm parece aumentar o risco
de desenvolvimento de plipos adenomatosos
e a progresso dos mesmos para malignidade. O 15
acmulo de grande quantidade de gordura
abdominal parece estar associado mais forte-
mente a esse risco. sugerido que a insulina e
outros fatores relacionados ao crescimento sejam
responsveis pela influncia positiva da obesi-
dade no risco de cncer de intestino.
Finalmente, importante reconhecer que me-
didas dietticas e comportamentais podem ter
influncia direta na diminuio do risco para o
desenvolvimento do cncer colorretal. A adoo
de hbitos saudveis de vida, evitando o cigarro
e o lcool, pode causar grande impacto na redu-
o da incidncia desta doena com benefcios
pessoais, sociais e econmicos.
11/12/03, 10:51
 Rastreamento e Preveno
A alta incidncia do cncer do intestino e a
diferena nos resultados do tratamento de acor-
do com o estdio da doena justificam os esfor-
Populao 50 anos Unidade os de diagnstico precoce e de seu rastreamento
Primria em populao considerada de risco para a doen-
a. Por rastreamento entende-se a aplicao de
Pesquisa de sangue
oculto nas fezes provas simples e de fcil execuo na populao,
com o objetivo de selecionar indivduos, que
embora assintomticos, devem submeter-se a
Negativa Positiva
mtodos diagnstico mais especficos e de maior
complexidade para a deteco de adenomas e
de cncer em fase inicial. O objetivo do rastrea-
Repetir aps um ano mento no diagnosticar mais plipos ou mais
leses planas, mas sim, diminuir a incidncia e
mortalidade por cncer do intestino na popula-
o alvo do rastreamento em relao a uma po-
Exame proctolgico
pulao-controle no rastreada.
A histria natural do cncer do intestino pro-
16 Unidade Negativo Positivo
Secundria picia condies ideais sua deteco precoce, uma
vez que a maioria deles evolui a partir de leses
Colonoscopia Orientao do benignas, os plipos adenomatosos, por um pe-
especialista rodo de 10 a 15 anos, existindo, portanto, um
perodo pr-clnico detectvel bastante longo.
Alm disso, a deteco precoce do cncer do intes-
Positiva Negativa tino apresenta a peculiaridade de possibilitar tanto
a preveno da ocorrncia do cncer, ao possi-
bilitar a identificao e retirada dos plipos intes-
com sem
bipsia bipsia tinais, quanto a deteco do cncer em estdios
iniciais, que, adequadamente tratados, podem
elevar a taxa de sobrevida em cinco anos a 90%.
Exame anatomopatolgico Como resultado de avaliaes epidemiolgi-
cas e de gentica molecular, o rastreamento para
cncer do intestino realizado de acordo com a
Positivo para Negativo para
cncer cncer estimativa de risco para a neoplasia de cada po-
pulao:
baixo risco indivduos com idade supe-
rior a 50 anos e sem outros fatores de risco;
Unidade
Tratamento Terciria risco moderado pacientes com histria
familiar de cncer do intestino em um ou
mais parentes de primeiro grau, histria pes-
soal de plipo maior do que um centme-

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 tro ou mltiplos plipos de qualquer tama-
nho e os indivduos com antecedente pes-
soal de cncer do intestino tratado com
inteno curativa;
alto risco indivduos com histria fami-
liar de FAP ou HNPCC, ou com diagnstico
de doena inflamatria intestinal na forma
da pancolite ou colite esquerda.
O protocolo de rastreamento para o cncer
do intestino mais utilizado para populao de
risco baixo e moderado a realizao anual da
pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela
colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos indi-
vduos com resultado positivo. As evidncias
cientficas at o momento apontam para o incio
do rastreamento para o cncer do intestino com
pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos
50 anos de idade.
Pesquisa de Sangue Oculto
nas Fezes
A prova do sangue oculto nas fezes pode ser
realizada por vrios mtodos sendo o mtodo
de colheita das fezes em papel impregnado com
guiaco um dos mais utilizados e testado em
diferentes ensaios clnicos. Os doentes recebem
o envelope e as instrues para a colheita de fe-
zes. indispensvel a restrio do consumo de
carnes na dieta, sendo aconselhvel estimular a
ingesto de alimentos ricos em resduos por trs
dias antes do incio da colheita de fezes e durante
a colheita. O resultado da prova considerado
positivo quando h aparecimento de colorao
azul no papel de filtro impregnado com resina
FONTE:
AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. Colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines
and rationale Update based on new evidence. Gastroenterolgy 2003;124:544-560.
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Annals Internal
Medicine 2002;137:129-131.
Cancer.p65 17
de guiaco contendo a amostra de fezes, aps
colocao do reagente. A mudana de cor resul-
tante da oxidao do guiaco.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes con-
fivel para a deteco de sangramento e no para
diagnstico de cncer gastrointestinal. Resultados
falso-positivos podem ocorrer por perdas sangu-
neas at o momento consideradas fisiolgicas
ou decorrente de leses no neoplsicas, como
angiodisplasias, doena diverticular do clon,
hemorridas ou processos inflamatrios. Resul-
tados falso-negativos tambm podem ocorrer e
esto relacionados ao carter intermitente do san-
gramento das neoplasias. Nos tumores do reto,
a ocorrncia de falsos negativos mais alta, por
ser menor o sangramento e de ser mais curto o
tempo de permanncia das fezes nesta localiza-
o. Por essa razo, importante a associao
do toque retal e da retossigmoidoscopia pes-
17
quisa do sangue oculto, para aumentar a porcen-
tagem de diagnsticos positivos no diagnstico
do cncer do intestino.
Colonoscopia
O exame colonoscpico reservado a pacien-
tes com pesquisa de sangue oculto nas fezes po-
sitiva (e a origem do sangramento no foi detec-
tada pelo toque retal ou retossigmoidoscopia)
e para populao de risco moderado ou alto de
desenvolvimento para cncer do intestino.
A colonoscopia permite examinar todo o c-
lon em mais de 90% dos pacientes, alm de possi-
bilitar a realizao do diagnstico e do tratamen-
to (polipectomia) em uma nica sesso.
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 Diagnstico Clnico Laboratorial
Fibrocolonoscpio
Retossigmoidoscpio rgido
18
Tumor de clon direito visto por videocolonoscopia
Tumor de clon direito Clister opaco
O cncer do intestino pode evoluir de forma
significativa sem o surgimento de sintomas ou
com sintomas pouco especficos ou perceptveis
aos doentes ou profissionais de sade. O diagns-
tico precoce um dos passos essenciais para a
busca da cura. Alguns dos fatores responsveis
pelo enorme retardo no diagnstico do cncer
do intestino e do reto so: a falta de orientao
da populao para importncia do exame proc-
tolgico, as deficincias dos sistemas de sade e
o excesso de pudor, ou at preconceito, dos pa-
cientes com relao aos exames utilizados na in-
vestigao de doenas do intestino grosso. As eta-
pas fundamentais do diagnstico so: anamnese,
exame fsico, exame coloproctologico e biopsia.
A anamnese (histria clnica) tem papel fun-
damental. Permite ao mdico responsvel dire-
cionar seu raciocnio e levantar suspeitas de pos-
sveis grupos de risco para tal doena. Devem
ser bem investigados pacientes com idade supe-
rior a 50 anos, com maus hbitos alimentares,
sedentrios e com queixas inespecficas, como
perda ponderal, alteraes do hbito intestinal,
anemia e fraqueza. Sintomas como fraqueza
decorrente de anemia, diarria ou constipao
costumam ser decorrentes de tumores de clon
direito, enquanto sangramento vivo, tenesmo e
mucorria so mais comuns em tumores de clon
esquerdo e reto. O sangramento retal vivo, acom-
panhado ou no de tenesmo (puxo vontade
de ir ao banheiro e sentir que no houve elimina-
o completa das fezes), perda de muco, suges-
tivo de cncer do reto. O diagnstico diferencial
com hemorrides, fissura anal ou retites inflama-
trias, importante. Faz parte tambm da anam-
nese o interrogatrio sobre antecedentes pes-
soais e familiares, se h referncias ou no de
cncer, plipos ou doenas inflamatrias intesti-
nais. Neste contexto, torna-se importante a de-
teco das Sndromes da Polipose Adenomatosa
Familiar (FAP) e Cncer Colorretal Hereditrio
sem Polipose (HNPCC).
Aps realizao de minuciosa anamnese, se-
gue-se exame fsico geral e coloproctolgico. O

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 exame proctolgico inclui basicamente a inspe-
o do nus e regio anorretoperineal, toque retal
e a retossigmoidoscopia, com realizao de bip-
sia ou no. No tumor de nus pode ser identifi-
cada uma leso ulcerada ou uma tumorao, sen-
do, portanto, o exame fsico fundamental para
o diagnstico. O toque retal exame de extrema
importncia, pois permite detectar 50% dos
tumores situados no reto e canal anal.
A retossigmoidoscopia um exame que
pode ser realizado ambulatorialmente. Costuma
ser indolor, no necessita sedao e exige apenas
a limpeza do canal retal. Pode ser realizada em
posio genupeitoral (posio de Simm). Permi-
te o estudo das caractersticas da mucosa do reto
e do sigmide, como colorao, presena de ede-
ma e de leses, assim como a colheita de secre-
es como sangue e muco para exames, alm de
bipsias de leses suspeitas. O aparelho pode
ser de fibra rgida, mais curto (25 cm) ou flexvel,
mais longo (60 cm).
O enema opaco ou clister opaco foi, durante
muitos anos, o exame padro ouro para investi-
gao de doenas do intestino grosso. Atualmen-
te tem seu uso restrito a um nmero menor e
mais especfico de casos, mas, realizado junto
com a colonoscopia, ainda guarda valiosa impor-
tncia em alguns casos.
A colonoscopia, cujo incio data de 1970, re-
volucionou a propedutica do intestino grosso
e tornou-se, em pouco tempo, o exame com
maior sensibilidade e especificidade para detec-
o de leses inflamatrias, neoplsicas e outras.
Classicamente, sua principal indicao a de
complementar achados radiolgicos duvidosos
e permitir realizao de bipsias em leses no
alcanadas pela retossigmoidoscopia. Entretanto,
atualmente indicada na presena de sintomas,
bem como no seguimento de exames de rastrea-
mento positivos. O exame costuma durar em
FONTE:
ARAUJO SEA, HABR-GAMA A. Tumores colorretais. Diagnstico e tratamento. 5:35-41, 2000.
Cancer.p65 19
mdia 15- 30 minutos e pode ser feito em regime
ambulatorial. Exige para sua realizao adequado
preparo mecnico intestinal, isto , esvaziamento
do contedo intestinal feito antes do exame, e
sedao moderada. Quando a colonoscopia
indicada para casos de hemorragia digestiva baixa
macia, o procedimento realizado com o paci-
ente internado, de modo que a limpeza colnica
seja realizada assim que haja estabilidade hemo-
dinmica.
A sofisticao da aparelhagem de vdeo-colo-
noscopia, a magnificao de imagens, o cresci-
mento de procedimentos teraputicos realizados
simultaneamente exigem profissionais cada vez
mais especializados e competentes.
A bipsia a retirada de um pequeno frag-
mento do tecido que se deseja determinar a na-
tureza, com posterior anlise minuciosa por pa-
tologista. O procedimento costuma causar des- 19
conforto mnimo e pode ser realizado durante a
retossigmoidoscopia (rgida ou flexvel) ou a
colonoscopia.
A colonoscopia virtual um mtodo de utili-
zao mais recente, que tem a vantagem de ser
mais rpido e no requerer sedao, mas seus
resultados ainda no foram suficientemente
comprovados. A ultrassonografia, a tomografia
computadorizada e a ressonncia magntica so
exames cuja utilidade se volta mais para estudo
do estdio da doena, ou seja , do seu grau de
evoluo.
A dosagem srica de marcadores tumorais
como o antgeno carcino-embriognico (CEA),
tem valor principalmente no controle ps-opera-
trio da doena e no para o diagnstico do cn-
cer colorretal, devido sua baixa sensibilidade e
especificidade. Sua elevao pode indicar a pre-
sena de recidiva da doena durante o perodo
de seguimento.
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 Estadiamento
TNM
Tumor Primrio (T) Linfonodos Regionais (N) Metstases Distncia (M)
(TX) Tumor primrio inacessvel (NX) Linfonodos regionais inacessveis (MX) Presena de metstases
distncia no pode ser observada
(TO) Sem evidncia do tumor primrio (NO) Sem evidncia de linfonodos regionais (M0) Sem metstases distncia
(Tis) Carcinoma in situ intraepitelial
ou invaso da lmina prpria
(T1) Tumor invadindo submucosa (N1) Metstases em um at trs linfonodos (M1) Metstases distncia
periclicos ou perirretais
(T2) Tumor invadindo a muscular (N2) Metstases em quatro ou mais
prpria linfonodos periclicos ou perirretais
(T3) Tumor invadindo atravs da (N3) Metstases em Qualquer linfonodo
muscular prpria at subserosa ou ao longo da cadeia vascular principal
nos tecidos periclicos no e/ou metstase no linfonodo apical
peritonizados ou perirretais desta cadeia
(T4) Tumor invadindo diretamente
outros rgos ou estruturas e/ou
perfurando vsceras peritoneais

20 AJCC/UICC Tumor Linfonodos Metstases Dukes Astler

STAGE Primrio Regionais Distncia Coller
Estdio 0 Tis N0 M0
Estdio I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
Estdio II T3 N0 M0 B B2
T4 N0 M0 B B3
Estdio III Qualquer T N1 M0 C C1
Qualquer T N2 M0 C C2
Qualquer T N3 M0 C C3
Estdio IV Qualquer T Qualquer N M1 C D

O prognstico do cncer do intestino est cla-
ramente relacionado ao grau de infiltrao tu-
moral na parede intestinal (categoria T), presen-
a ou ausncia de envolvimento linfonodal
(categoria N), e presena ou ausncia de doena
metasttica (categoria M), ou seja, ao seu estadia-
mento clnico (pr-operatrio) e anatomopato-
lgico (ps-operatrio). Estadiamento o siste-
ma usado para classificar o cncer de acordo com
regras estabelecidas e aceitas universalmente.
Estas regras so importantes para cirurgies, pato-
logistas, radioterapeutas, oncologistas clnicos e
gastroenterologistas, porque permitem que
todos usem a mesma linguagem e se entendam
uns com os outros. O objetivo do estadiamento
tornar possvel a previso da evoluo e prog-
nstico de cada tumor em cada paciente, o que
tem influncia decisiva na adequao do trata-
mento para cada caso em particular.
Para o cncer do intestino, o estadiamento
determinado pela avaliao da extenso de sua
penetrao na espessura da parede intestinal, pela
presena ou ausncia de tumor nos linfonodos
(metstases linfticas) que habitualmente fazem
parte da estrutura anatmica do rgo, ou pela
propagao do tumor para outros rgos (me-
tstases), das quais os mais freqentes so fgado,
pulmo e ossos.

Cancer.p65 20 11/12/03, 10:51

 O estadiamento definitivo envolve informa-
es obtidas pelos resultados dos testes labora-
toriais e radiolgicos pr-operatrios, pelo pato-
logista, atravs do exame histolgico da pea ci-
rrgica retirada, e completado pela avaliao
intra-operatria do cirurgio.
No pr-operatrio a mensurao do antgeno
carcino-embrionrio (CEA) tem importncia
prognstica e serve como parmetro para acom-
panhamento ps-operatrio.
A investigao de eventuais metstases intra-
abdominais e plvicas deve ser feita por meio de
exame ultrassonogrfico (US) ou por tomografia
computadorizada (TC). J a investigao de me-
tstases pulmonares deve ser efetuada por meio
de exame radiolgico simples de trax. A Tomo-
grafia Computadorizada (TC) pode ser solicitada
a critrio clnico.
Como a extenso da resseco colnica est
associada presena de outras eventuais leses,
o exame colonoscpico faz tambm parte da pes-
quisa de eventuais leses sincrnicas.
A infiltrao e extenso do tumor de reto de-
vem ser avaliadas pelo toque retal e, quando pos-
svel, pela ultra-sonografia endorretal, principal-
mente para leses pequenas, com possibilidade
de tratamento local.
No intra-operatrio, a ampla inspeo da ca-
vidade abdominal, por via aberta ou laparosc-
pica, com bipsias das eventuais leses suspeitas
, sem dvida, uma medida recomendvel para
direcionamento do tratamento adjuvante. A
ultra-sonografia intra-operatria, quando dispo-
nvel, est indicada para avaliar a presena de
eventuais metstases hepticas no diagnostica-
das por outros mtodos diagnsticos.
A avaliao da agressividade tumoral e de sua
invasibilidade feita pelo exame anatomopato-
lgico do material ressecado na cirurgia. Vrias
FONTE:
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. Manual for staging cancer. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cancer.p65 21
classificaes foram propostas, sendo mais usada
a originalmente descrita por Dukes e posterior-
mente modificada por Astler-Coller. Atualmente
a classificao proposta pela Unio Internacional
de Combate ao Cncer foi recomendada para uso
geral, que assim descrita:
T traduz a extenso do tumor primrio, seu grau
de penetrao na parede intestinal:
(Tx) - Tumor primrio inacessvel; (T0)
sem evidncia de tumor primrio
(T1) - Tumor invadindo submucosa; (T2)
Tumor invadindo muscular prpria
(T3) - Tumor invadindo at subserosa ou
tecidos periclicos ou perirretais
(T4) - Tumor invadindo diretamente outros
rgos ou estruturas e/ou invadindo
vsceras peritoniais
21
N traduz a presena ou ausncia e extenso das
metstases linfonodais:
(Nx) - Linfonodos regionais inacessveis; (N0)
sem evidncia de linfonodos regionais
(N1) - Metstase em at trs linfonodos peri-
clicos ou perirretais
(N2) - Metstase em quatro ou mais linfono-
dos periclicos ou perirretais
(N3) - Metstase em qualquer linfonodo ao
longo da cadeia vascular e/ou no linfo-
nodo apical desta cadeia
M traduz a presena ou ausncia de metstases
a outros rgos:
(Mx) - Presena de metstases distncia no
pode ser observada
(M0) - Sem metstases distncia; (M1) - Me-
tstases distncia
De acordo com a classificao TNM obtm-
se a classificao dos estdios de 0 a IV.
11/12/03, 10:51
 Bases do Tratamento
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
22
Pea cirrgica do doente operado
de cncer do reto
O cncer do intestino uma doena tratvel
e freqentemente curvel, sendo a cirurgia o seu
tratamento primrio.A recidiva locorregional o
principal problema aps tratamento cirrgico do
cncer retal e, comumente, determina a morte.
J no cncer colnico, o principal problema ps-
cirrgico a metstase sistmica.
Cancer.p65 22
QUIMIOTERAPIA
O tratamento depende principalmente do ta-
manho, localizao e extenso do tumor e da
sade geral do paciente. Os pacientes so fre-
qentemente tratados por uma equipe de espe-
cialistas, que poder ser formada por um gastro-
enterologista, um cirurgio, um oncologista clni-
co e um oncologista radioterapeuta. Variados
tipos de tratamentos so utilizados sendo que
algumas vezes h a combinao de uma ou mais
formas de tratamento.
A cirurgia consiste na retirada do tumor junta-
mente com parte do clon ou reto e os linfono-
dos adjacentes. Os melhores resultados quanto
s possibilidades de cura esto relacionados a
cuidados tcnicos de radicalidade, dentre os
quais, extenso da resseco quanto remoo
de linfonodos, ligaduras vasculares e margens
cirrgicas, resseco completa em monobloco de
rgos ou estruturas vizinhas leso aderidas
ao tumor.
Na maioria dos casos, possvel interligar no-
vamente as pores sadias do clon ou do reto.
Em tumores da poro baixa do reto muitas
vezes necessria a realizao de uma colostomia
temporria ou permanente. Colostomia um
procedimento cirrgico de exteriorizao do c-
lon na parede abdominal (estoma) fornecendo
assim um novo trajeto para a sada do material
fecal (isto , um nus artificial). Aps a realizao
de uma colostomia, o paciente utiliza uma bolsa
especial para a coleta do material fecal. Alguns
11/12/03, 10:51
 pacientes necessitam de uma colostomia tempo-
rria para permitir a cicatrizao da anastomose
aps a realizao da cirurgia. Na atualidade, cerca
de 10% a 20% dos pacientes com cncer do reto
necessitam de colostomia permanente.
Um tratamento cirrgico considerado curati-
vo quando promove a remoo completa do tu-
mor primrio, rgos e estruturas localmente
comprometidas e de metstases identificadas,
observados os preceitos tcnicos oncolgicos.
considerado paliativo quando tem por finalida-
de aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes
que no tenham condies de cura por resseco
(metstases irressecveis distncia ou localmen-
te disseminadas e invaso de estruturas vitais).
Quimioterapia (QT) o uso de drogas anti-
cncer para destruir as clulas tumorais. A qui-
mioterapia pode ser administrada para destruir
qualquer clula cancerosa que possa ter perma-
necido no organismo aps a operao, para con-
trolar o crescimento tumoral ou para aliviar os
sintomas ocasionados pela doena. A quimio-
terapia uma terapia sistmica, o que significa
que as drogas entram na circulao sangnea e
percorrem todo o organismo. A maioria das dro-
gas anticncer administrada por injeo direta
na veia ou atravs de um cateter (porth-a-cath
ou intra-cath). Mais recentemente, algumas dro-
gas anticncer tm sido administradas oralmente
sob forma de comprimidos.
Terapia por radiao ou radioterapia (RT),
envolve o uso de raios-X de alta energia para des-
truir as clulas cancerosas. A radioterapia tem ao
local, atingindo as clulas cancerosas localizadas
apenas nas regies que esto sendo tratadas.
Tanto a radioterapia como a quimioterapia po-
dem ser usadas antes da operao (terapia neo-
adjuvante) para reduo da massa tumoral e
assim facilitar a retirada cirrgica do tumor, ou
aps a cirurgia (terapia adjuvante), para destruir
clulas cancerosas que tenham permanecido na
rea tratada. A radioterapia tambm utilizada
para o alvio de sintomas. A radiao pode ser
Cancer.p65 23
feita atravs de uma mquina externa (radiao
externa) ou de um implante (um pequeno dispo-
sitivo composto por material radioativo) colocado
diretamente no interior ou prximo ao tumor
(radiao interna). Alguns pacientes so subme-
tidos a ambos os tipos de terapia por radiao.
Pacientes em estdio III apresentam indicao
de tratamento adjuvante com quimioterapia a
base de 5 Fluorouracil (5-FU). Para pacientes em
estdio II, o tratamento quimioterpico ainda
controverso, porm estudos indicam uma redu-
o do risco de recidiva com uma vantagem de
2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacien-
tes tratados com terapia adjuvante com 5-FU
quando comparados com grupos controle sem
tratamento. O tratamento para pacientes com
estdio IV baseado em quimioterapia com
objetivo paliativo. considerado padro o uso
do 5-FU combinado ou no com leucovorin, de- 23
monstrando-se aumentos variveis de sobrevida.
O emprego da radioterapia ainda no roti-
neiro para o cncer do clon, devido dificul-
dade em se estabelecer o volume de tratamento
adequado. O reto, por sua localizao, na maior
parte, abaixo da reflexo peritoneal tem no com-
portamento locorregional um importante indica-
dor para radioterapia. Igualmente, as complexas
redes de drenagem venosa e linftica propiciam
disseminao sistmica nos tumores transmurais
justificando o emprego da quimioterapia. Cada
vez mais a teraputica multidisciplinar utilizada,
com tendncia s operaes mais conservadoras.
O cuidado no acompanhamento aps o tra-
tamento do cncer colorretal importante para
assegurar que as alteraes de sade sejam relata-
das e para o diagnstico precoce e tratamento
adequado de recidivas ou novos tumores. As ava-
liaes podero incluir, alm do exame fsico:
colonoscopia, raio-X de trax, testes laboratoriais
e exames radiolgicos como ultra-sonografia e
tomografia. O suporte emocional extremamen-
te importante para promover melhor qualidade
de vida dos doentes.
11/12/03, 10:51
 Sndromes Hereditrias do Intestino
Edema opaco: polipose familiar
24
Critrios de Bethesda para o diagnstico
do HNPCC
Indivduos com cncer com os critrios de Amsterdam
Indivduos com dois tumores relacionados ao HNPCC,
incluindo o cncer do intestino sincrnico e metacr-
nico, ou tumores extra-colnicos (endomtrio, ovrio,
estmago, trato hepatobiliar, intestino delgado, ureter/
pelve renal).
Indivduos portadores de cncer colorretal com um
parente em primeiro grau com cncer colorretal e/ou
tumores extra-colnicos relacionados ao HNPCC e/
ou adenomas colorretais, quando um dos tumores for
diagnosticado antes dos 45 anos e os adenomas antes
dos 40 anos.
Indivduos com cncer colorretal ou adenocarcinoma
do endomtrio diagnosticado antes dos 45 anos.
Indivduos com cncer no clon direito com padro histo-
lgico indiferenciado diagnosticado antes dos 45 anos.
Indivduos com cncer colorretal com padro histolgico
em anel de sinete diagnosticado antes dos 45 anos.
Indivduos com adenomas colorretais diagnosticados
antes dos 40 anos.
Cancer.p65 24
Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
A FAP responsvel por 1% dos casos de cn-
cer do intestino e caracteriza-se pela presena de
mais de 100 plipos adenomatosos no intestino
grosso, e uma doena hereditria autossmica
dominante, com penetrncia prxima a 100%.
transmitida sem preferncia por sexo, e cada fi-
lho de um casal com um dos pais com a doena
tem 50% de possibilidade de ter a doena. cau-
sada por alteraes (delees, inseres ou muta-
es) no gene supressor de tumor APC (do
ingls: Adenomatous Polyposis Coli), localiza-
do no cromossomo 5. As alteraes levam pro-
duo de uma protena APC truncada, que inter-
fere no mecanismo de transformao celular.
Os plipos podem aparecer na puberdade e
causar sintomas entre a terceira e quarta dcadas
de vida. A transformao maligna ocorre em m-
dia a partir dos 35 anos de idade. As principais
manifestaes clnicas extracolnicas associadas
doena so: plipos no trato gastrointestinal,
osteomas de mandbula, leses pigmentadas de
retina, cistos sebceos ou epidrmicos, tumores
desmides.
O tratamento operatrio indicado no incio
da terceira dcada de vida e deve ser diferenciado
de acordo com o tipo de polipose. Quando h
muitos plipos no reto, recomenda-se a retirada
total do reto e do clon, mantendo-se o sistema
esfincteriano, proctocolectomia total com con-
feco de bolsa ileal e anastomose ileoanal por
duplo grampeamento no topo do canal anal,
com preservao da inervao plvica. A muco-
sectomia do canal anal indicada nos casos em
que o canal anal encontra-se carpetado de pli-
pos e, neste caso, a anastomose ileoanal transanal
realizada manualmente. Se houver poucos
plipos no reto, pode-se realizar colectomia total
com anastomose ileorretal, e seguimento rigoro-
so para avaliao do reto remanescente.
11/12/03, 10:51
 Se houver transformao maligna dos pli-
pos, a operao deve ser realizada seguindo os
critrios clssicos da cirurgia oncolgica. impor-
tante o seguimento destes doentes no sentido
de diagnosticar no s os tumores extracolnicos
(tumores desmides) como tambm os plipos
retais. Recomenda-se tambm a excluso de pli-
pos gstricos e duodenais.
Cncer Colorretal Hereditrio
sem Polipose (HNPCC)
O HNPCC uma doena autossmica domi-
nante, sem preferncia por sexo, mas com pene-
trncia ao redor de 80%. No h plipos mlti-
plos no intestino grosso. A principal alterao
relacionada com esta sndrome a mutao dos
genes de reparo do ADN, que deixam de produ-
zir protenas que reconhecem e reparam o ADN
aps erros na replicao. Cerca de 50% dos casos
diagnosticados de HNPCC apresentam mutaes
no gene hMLH1 e 30% no gene hMSH2.
O HNPCC responsvel por 3% a 15% dos
cnceres colorretais e acomete pacientes com ida-
de entre 40-45 anos e o acometimento do clon
direito maior. H tambm associao com tu-
mores da pelve renal e ureter, intestino delgado,
endomtrio, estmago e pncreas.
Os critrios para uniformizar o diagnstico
de HNPCC so:
Amsterdam I trs membros da famlia
com cncer colorretal em duas geraes di-
ferentes, sendo que um deles deve ser
parente em primeiro grau dos outros dois,
e um deles deve ter menos de 50 anos ao
diagnstico.
FONTE:
ROSSI BM, PINHO M. Tumores colorretais hereditrios. In: Rossi BM, Pinho M, editors. Gentica e biologia molecular
para o cirurgio. So Paulo: Lemar; 1999. p.173-200.
Cancer.p65 25
Amsterdam II inclui no diagnstico clni-
co da sndrome os seguintes tumores extra-
colnicos: pelve renal e ureter, intestino
delgado e endomtrio.
Bethesda tem o objetivo de selecionar pa-
cientes suspeitos de HNPCC e candidatos
pesquisa de instabilidade de microssatlites
(MSI) que ocorre em 85-95% dos casos (tes-
te de rastreamento). Quando o teste posi-
tivo est indicado o seqenciamento do ADN
para pesquisa de mutao nos genes hMLH1
e hMSH2 e confirmao da sndrome.
A colectomia total profiltica, com anastomo-
se ileorretal pode ser realizada nos pacientes por-
tadores da predisposio gentica sem cncer no
intestino. Estes, se no operados, devem ter
seguimento com colonoscopias a cada 2 anos,
endoscopia digestiva alta, exames de urina tipo
I e citologia urinria anuais, exames de imagem 25
abdominal e plvica peridicos e investigao
ginecolgica peridica, incluindo a ultrassono-
grafia transvaginal para estudo do endomtrio.
A operao preconizada para os pacientes
com HNPCC e j cncer no clon a colectomia
total com anastomose ileorretal. O seguimento
do reto importante devido ao risco de cncer.
A proctocolectomia total com ou sem bolsa ileal
em J indicada nos tumores localizados prima-
riamente no reto. Nos casos de cncer extraco-
lnico, as cirurgias devem seguir o padro onco-
lgico para o rgo comprometido.
importante que famlias portadoras de
HNPCC recebam orientao e esclarecimento de
equipes multidisciplinares. O conhecimento dos
aspectos genticos e moleculares fundamental
para que a conduta seja a melhor para cada
paciente.
11/12/03, 10:51
 Doena Inflamatria Intestinal
e Cncer

26

Leses pseudopolipides de variados tamanhos e formas.

Paciente portador de RCUI

As doenas inflamatrias intestinais so res-

ponsveis por aproximadamente 1% de todas
as causas de cncer do intestino, mas dada a sua
conhecida predisposio, representam motivo de
preocupao para os acometidos pela doena
inflamatria e para seus mdicos.
O primeiro trabalho da literatura mdica
citando um aumento de ocorrncia de cncer do
intestino em portadores de retocolite ulcerativa
foi publicado h cerca de 70 anos. Aps este pri-

Cancer.p65 26 11/12/03, 10:51

 meiro relato, muitos outros confirmaram esta
tendncia com uma metodologia estatstica mais
precisa, o que possibilitou um melhor acesso ao
risco decorrente desta patologia.
Calcula-se hoje que, na verdade, menos do
que 5% dos doentes com retocolite ulcerativa
desenvolvem cncer. Na doena com mais de 25
anos de durao, o risco da ordem de, aproxi-
madamente, 10%.
Os fatores de risco para desenvolvimento de
cncer na retocolite ulcerativa incluem:
tempo de doena maior do que oito anos;
extenso da doena em pancolite (colite
universal);
presena de colangite esclerosante;
colite universal iniciada antes dos 15 anos
de idade (Nestes casos o aparecimento da
neoplasia observado, em mdia, antes
dos 50 anos de idade);
parentes de 1 grau com cncer do intestino
(apresentam um risco 30 vezes maior do
que o encontrado na populao geral).
O cncer do intestino no paciente com colite
ulcerativa tem idade de aparecimento entre 40 e
50 anos, ou seja, de 10 a 20 anos antes do que a
mdia etria da populao geral. No h reas
de localizao preferencial, ao contrrio da popu-
lao geral, onde 60% dos casos ocorrem na re-
gio retossigmoidiana. A sobrevida em pacientes
que desenvolvem cncer semelhante naqueles
com histria de colite ulcerativa e nos pacientes
sem histria anterior de doena inflamatria, se
a comparao feita com o cncer em estgios
equivalentes.
FONTES:
LEVIN B. Gastrointestinal neoplasia in inflammatory bowel disease. In: Kirsner JB, Shorter RG, eds. Inflammatory Bowel
Disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 461-73.
LENNARD-JONES JE. Prevention of cancer mortality in inflammatory bowel disease. In: Yang PP, Rozen P, Levin B. eds.
Prevention and early detection of colorectal cancer. Philadelphia: B. Saunders, 1996; 218-38.
Cancer.p65 27
O cncer na colite ulcerativa pode aparecer sob
a forma de leso plana, polipide, ou ainda numa
rea de estenose. Na populao geral, a grande
maioria dos casos de cncer surge a partir de pli-
pos, que tambm sofrem fenmenos displsicos.
A displasia na doena inflamatria intestinal
decorrente, provavelmente, dos sucessivos epis-
dios de inflamao e cicatrizao da mucosa intes-
tinal que ocorrem nestas enfermidades.
A histria natural destas leses passa pela se-
guinte seqncia: mucosa normal displasia de
baixo grau displasia de alto grau cncer.
Pacientes com histria de retocolite universal
h mais que oito anos devem ser submetidos
colonoscopia anual, com bipsias seriadas para
exame anatomopatolgico. Os pacientes com
doena limitada ao reto e clon esquerdo po-
dem iniciar esta preveno um pouco mais tarde, 27
aps doze anos de doena.
O prognstico do cncer associado retocolite
ulcerativa excelente, se for detectado antes da
ocorrncia de metstases regionais ou distncia.
O cncer do intestino delgado muito raro e
o mesmo ocorre nos portadores de doena de
Crohn que compromete esta regio. J o cncer
de clon pode ocorrer nos doentes com colite
de Crohn em ndices maiores do que na popula-
o geral, porm em nveis menores do que os
observados na colite ulcerativa. O risco maior
quando a doena inflamatria ocorre por longos
perodos. O cncer pode aparecer tanto em reas
comprometidas pela doena de Crohn quanto em
reas macroscopicamente ss. H descries de
aparecimento de cncer em reas doentes, exclu-
das por meio de bypass (ponte).
11/12/03, 10:51
 Cncer do nus

28

acometem pacientes do sexo feminino em torno

da sexta dcada. Em contraste, os tumores peria-
nais so mais comuns nos homens na proporo
de 4:1 e ocorrem at cinco centmetros da mar-
gem anal.
Nos ltimos anos, a incidncia aumentada
desses tumores no sexo masculino tem relao
direta com o aumento de doenas sexualmente
transmissveis.

Cncer do nus
Os tumores malignos do nus representam
de 1 a 2 % de todos os tumores do clon e 2-
4% dos tumores anorretais. A maioria, cerca de
85%, origina-se no canal anal, sendo do tipo car-
cinoma epidermide. Esses tumores em geral
Etiopatogenia
Algumas consideraes sobre a anatomia do
reto e canal anal so importantes para uma me-
lhor compreenso da etiopatogenia da doena.
O reto distal, proximal ao anel anorretal, cons-
titudo de epitlio mucoso colunar. Um pouco
mais abaixo, ao nvel da linha pectnea encontra-
mos um epitlio de transio que contem ele-
mentos do epitlio colunar e cuboidal. Finalmen-
te, distalmente linha pectnea at a margem anal
encontramos um epitlio escamoso estratificado.

Cancer.p65 28 11/12/03, 10:51

 A margem anal recoberta por um epitlio esca-
moso estratificado queratinizado, coberto por
plos e folculos pilosos.
Quanto histologia dos tumores, existem
vrios subtipos, cujas origens relacionam-se dire-
tamente ao seu local de origem. O carcinoma epi-
dermide ou espinocelular o tipo mais comum
originando-se do epitlio escamoso estratificado
do canal anal superior. O epitlio colunar e
cuboidal prximo linha pectnea e que contm
as colunas de Morgagni do origem aos tumores
transicionais e cloacognicos. As glndulas anais
que se abrem em criptas localizadas ao nvel da
linha denteada podem tambm dar origem aos
raros tumores mucoepidermides e finalmente,
quando o tumor se assemelha ao carcinoma
basocelular da pele conhecido como carcinoma
basalide. Outros tumores mais raros como o
melanoma (0,251% dos tumores anorretais),
o sarcoma e o adenocarcinoma tambm podem
acometer esta regio.
Recentemente, a infeco pelo vrus papiloma
humano (HPV) tem sido apontada como um
dos fatores responsveis pelo aumento da inci-
dncia desses tumores, principalmente os sub-
tipos 16 e 18 deste vrus. A condilomatose, a
gonorria, a infeco pelo herpes vrus tipo I e
pela Chlamydia parecem tambm estar relaciona-
das. Outros fatores associados ao aparecimento
desses tumores seriam: pacientes imunodepri-
midos que se submeteram a transplantes de rim
ou corao; pacientes submetidos quimiote-
rapia; condies precrias de higiene e irritao
FONTES:
RYAN DP, MAYER RJ. Anal carcinoma: histology, staging, epidemiology, treatment.Curr Opin Oncol 2000 Jul;12(4):345-52.
LICITRA L, SPINAZZE S, DOCI R, EVANS TR, TANUM G, DUCREUX M. Cancer of the anal region.Crit Rev Oncol Hematol
2002 Jul;43(1):77-92.
CORREA JHS, CASTRO LS. Carcinoma do Canal Anal. In: Gastro-Oncologia. Ed.: Filho, OS; Alves, JG. Trasso Comunica-
o e Assessoria Ltda.Rio de Janeiro,2002
Cancer.p65 29
crnica do nus. H trabalhos tambm demons-
trando uma ntida associao entre tabagismo e
aumento do risco desses tumores.
Quadro clnico
A maioria dos pacientes apresenta sangramen-
to anal vivo associado dor nesta regio, prece-
dendo o aparecimento de outros sintomas na
maioria das vezes. Desta forma, o exame fsico
fundamental para o diagnstico, permitindo
uma avaliao da extenso da doena e coleta
de material para anlise histolgica. Recentemen-
te Yamagushi e colaboradores descreveram a uti-
lizao do corante ndigo carmim para a identifi-
cao de um carcinoma epidermide in situ,
facilitando a identificao de leses pequenas.
Uma vez estabelecido o diagnstico, deve-se
estadiar a doena. O estadiamento importante, 29
pois influi diretamente na tomada de decises
teraputicas, podendo tambm ajudar a predizer
o prognstico do paciente.
O prognstico dos tumores da margem anal
geralmente favorvel, sendo rara a ocorrncia de
metstases distncia. Por outro lado, os tumores
do canal anal apresentam um comportamento
local mais agressivo, uma vez que podem invadir
a mucosa retal, tecido subcutneo periana, gordu-
ra perirretal, musculatura e rgos vizinhos, po-
dendo tambm enviar metstases para linfonodos
das cadeias mesentricas em 30-50% dos casos.
Os locais mais comuns de metstases distncia
so fgado, pulmo e cavidade abdominal.
11/12/03, 10:51
 Estadiamento e Tratamento do
Cncer do nus

TNM
Tumor Primrio (T)
(TX) Tumor primrio inacessvel
(TO) Sem evidncia de tumor primrio (NO) Ausncia de meststase em
(Tis) Carcinoma in situ
(T1) Tumor com 2 cm ou menos em
sua maior dimenso
(T2) Tumor com 2 cm e at 5 cm em
sua maior dimenso
30 (T3) Tumor com mais de 5 cm em
sua maior dimenso
(T4) Tumor de qualquer dimenso,
que invade rgo(s) adjacente(s)
Linfonodos Regionais (N) Metstases Distncia (M)
(NX) Linfonodos regionais inacessveis (MX) Presena de metstases
no podem ser avaliados distncia no pode ser avaliada
(M0) Ausncias de metstases
linfonodos regionais distncia
(N1) Metstase em linfonodo(s) (M1) Metstases distncia
perirretal(ais)
(N2) Metstase em linfonodo(s) ilaco(s)
interno(s) unilateral(ais) e/ou inguinal(ais)
unilateral(ais)
(N3) Metstase em linfonodos peri-retais
inguinais e/ou ilacos internos bilaterais
e/ou inguinais bilaterais

Grupamento por estdios

Estdio 0 Tis N0 M0
Estdio I T1 N0 M0
Estdio II T2 N0 M0
Estdio IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estdio IIIB T4 N1 M0
Qualquer T N2, N3 M0
Estdio IV Qualquer T Qualquer N M1

Cancer.p65 30 11/12/03, 10:51

 Estadiamento
O estadiamento pode ser realizado atravs de
ultra-sonografia transretal, tomografia ou resso-
nncia magntica de abdome e pelve. A ultra-
sonografia transretal um mtodo simples que
apresenta uma grande sensibilidade e especifici-
dade, com acurcia de at 92% para a deteco
do grau de invaso do tumor atravs das cama-
das do reto e canal anal. A tomografia e resso-
nncia magntica podem fornecer informaes
importantes quanto ao acometimento linfono-
dal e de outros rgos como vias urinrias, bexi-
ga, fgado, prstata.
O sistema de estadiamento mais utilizado foi
desenvolvido em 1987 e adotado pela Union
Internationale Contre l Cncer (UICC) e pela
American Joint Committe on Cancer (AJCC).
Tratamento
Cncer da margem anal
Os pequenos tumores da margem anal (me-
nores que 5 cm), quando superficiais, podem
ser tratados com exciso local ampla, com mar-
gens cirrgicas adequadas, proporcionando n-
dices de sobrevida livre de doena em mais de
80% dos casos.
gir as cadeias inguinais. J os tumores que se apre-
sentam como grandes massas acometendo pla-
nos profundos devem ser manejados como tu-
mores do canal anal.
Cncer do canal anal
Esses tumores eram tratados no passado atra-
vs de cirurgia (amputao abdomino-perineal
do reto e nus) como primeira opo. Aps os
anos 80, com o desenvolvimento de trabalhos
como os de Nigro e colaboradores, sobre a utili-
zao da radioterapia associada a quimioterapia
para o tratamento do cncer do canal anal, temos
observado uma alterao na abordagem desses
tumores.
Desta forma, o tratamento inicial de escolha
atualmente a associao de quimioterapia e
radioterapia segundo o protocolo de Nigro. A 31
resposta completa esse esquema teraputico
pode ser observada em at 90% dos casos, reco-
mendando-se biopsiar a rea previamente aco-
metida aps 6 a 8 semanas.
O tratamento cirrgico atravs da amputao
abdomino-perineal do reto estaria indicado nas
seguintes situaes:
resposta incompleta quimio-radioterapia

Para leses maiores do que 5 cm associa-se leses recorrentes

uma complementao de radioterapia para atin- leses residuais

Fontes:
NIGRO ND,SYDEl HG, CONSIDINE B et al. Combined preoperative radiation and chemotherapy for squamous cell
carcinomaof the anal canal. Cancer, 1983;51:1286.
HABR-GAMA A, DA SILVA E SOUSA JUNIOR AH, NADALIN W, GANSL R, DA SILVA JH, PINOTTI HW. Epidermoid carcinoma
of the anal canal. Results of treatment by combined chemotherapy and radiation therapy.Dis Colon Rectum 1989
Sep;32(9):773-7.
MYERSON RJ, KONG F, Birnbaum EH, FLESHMAN JW, KODNER IJ, PICUS J, RATKIN GA, READ TE, WALZ BJ. Radiation
therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal, clinical and treatment factors associated with outcome.Radiother
Oncol 2001 Oct;61(1):15-22.

Cancer.p65 31 11/12/03, 10:51

32

Cancer.p65 32 11/12/03, 10:51

 Leitura recomendada
AALTONEN LA. Clues to the pathogenesis of familial colorectal
cancer. Science 1999;260:812.
ACKERMAN LV, SPARTT JS, FISCHEL E: Do adenocarcinomatous
polyps become cancer? Gastroenterology 44:905-7, 1963.
ALMEIDA FFN, ARAJO SEA, SANTOS FPS, FRANCO CJC,
SANTOS VR, NAHAS SC, HABR-GAMA A. Colorectal cncer
screening. Rev. Hosp. Clin. Fac. Md. S. Paulo 55 :35-42,2000.
APPLETON GUN, DAVIES PW, et al. Inhibition of intestinal carci-
nogenesis by dietary supplementation with calcium. Br J Surg
74:523-25, 1987.
BEART RW, MOERTEL CG, WIEAND HS, et al.: Adjuvant therapy
for resectable colorectal carcinoma with fluorouracil adminis-
tered by portal vein infusion: a study of the Mayo Clinic and
the North Central Cancer Treatment Group. Archives of
Surgery 1990; 125(7): 897-901.
BOND JH & GILBERTSEN VA. Early detection of colonic carci-
noma by mass screening for occult stool blood: preliminary
report. Gastroenterology 72:5:A-8/1031, 1977.
BYERS T, LEVIN B, ROTHENBERGER D. American Cancer Society
guidelines for screening and surveillance for early detection of
colorectal polyps and cancer: update 1997. American Cancer
Society Detection and Treatment Advisory Group on Colorectal
Cancer. CA Cancer J Clin 47:154-160, 1997.
CASTRO LS, HAMMES R, CORREA JHS. Cirurgia plvica alargada:
anlise de 47 pacientes. Ver Col Br Cir 2001;28 (Supl):319.
CHURCH JM, FAZIO VW, LAVERY IC et al. Quality of life after
prophylactic colectomy and ileorectal anastomosis in patients
with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1996;
39: 1404-8.
COLACCHIO TA, Cancer and Leukemia Group B: Phase III
Randomized Study of Adjuvant Edrecolomab Versus No Adju-
vant Therapy Following Resection in Patients With Stage II
Adenocarcinoma of the Colon (Summary Last Modified 01/
2001), CLB-9581, clinical trial, active, 05/31/1997.
COLDITZ, G. A.; CANNUSCIO, C. C.; FRAZIER, A. L. Physical
activity and reduced risk of colon cancer: implications for
prevention. Cancer Causes and Control 8: 649-667 1997
Estimativas da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil -
2002. Ministrio da Sade/INCA.
FAYNSOD M, VARGAS HI, TOLMOS J, UDANI VM, DAVE S,
ARNELL T, STABILE BE, STAMOS MJ. Patterns of recurrence
in anal canal carcinoma.Arch Surg 2000 Sep;135(9):1090-3;
discussion 1094-5
Cancer.p65 33
FRHMORGEN P & DEMLING L. Deteco precoce do carcino-
ma colorretal com a prova modificada do guaiaco. Rastrea-
mento em 6.007 casos. In: Cncer do estmago e do intestino
grosso. Preveno e deteco. So Paulo, EPU/EDUSP, 1980.
pp.204-8.
GILBERTSEN VA, CHURCH TR & GREWEN FJ. The design of a
study to assess occult blood screening for colon cancer. J.
Chronic Dis. 33:107-114, 1980.
GIOVANNUCCI, E. et al. Multivitamin use, folate, and colon
cancer in women in the Nurses Health Study. Ann. Intern.
Med. 129: 517-524 1998
GIOVANNUCCI, E. et al. Physical activity, obesity, and risk for
colon cancer and adenoma in men. Ann. Intern. Med. 122:
327-334 1995
GIOVANNUCCI, E.; MARTINEZ, M. E. Tobacco, colorectal cancer
and adenomas: a review of the evidence. N. Natl. Cancer
Inst. 88: 1717-1730 1996).
GOELZ SE, VOGELSTEIN B, HAMILTON SR, et al: Hypomen-
thylation of DNA from benign and malignant human colon
33
neoplasms. Science 228:187-90,1985.
HABR-GAMA A, CARAVATTO PPP, ARAJO SEA. Cncer
colorretal: um breve histrico. In: Federao Brasileira de
Gastroenterologia. A Gastroenterologia no Brasil II. So Pau-
lo, 2002, Lemos, p. 255-268.
HABR-GAMA A, DA SILVA E SOUSA JUNIOR AH, NADALIN W,
GANSL R, DA SILVA JH, PINOTTI HW. Epidermoid carcino-
ma of the anal canal. Results of treatment by combined chemo-
therapy and radiation therapy.Dis Colon Rectum 1989
Sep;32(9):773-7
HABR-GAMA A, MOREIRA H, FREITAS IM, GAMA-RODRIGUES
J, PENTEADO JF, ZEITUNE JMR, LEITO OR, ALVES PRA,
BONARDI R, BRENNER S. Rastreamento do cncer colorretal
pela prova do guaiaco modificada: estudo multicntrico no
Brasil. GED 2:30-6, 1983.
HABR-GAMA,A. et al.- Low Rectal Cancer: Impact of Radiation
and Chemotherapy on Surgical Treatment. Dis Colon Rectum
a998; 41(9):1087.
HARDCASTLE JD, CHAMBERLAIN JO, ROBINSON MH et al.
Randomized control trial of fecal-occult blood screening for
colorectal cancer. Lancet 348:1472-77, 1996.
HAVENGA K. Improved survival and local control after total
mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment
of primary rectal cancer: an international analysis of 1411
patients. Eur J Surg Oncol 1999;25:368.
11/12/03, 10:51
 HELFRICH GB, PETRUCCI P & WEBB H. Mass screening for
colorectal cancer. JAMA 238: 1502-3, 1977.
KUNE, G.; KUNE, S.; WATSON, L. Body weight and physical
activity as predictors of colorectal cancer risk. Nutr Cancer 13:
9-17 1990
LYNCH HT, SMYRK T. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
(Lynch Syndrome). An updated review. Cncer 1996; 78:
1149-67.
MANDEL JS, BOND JH, CHURCH TR et al. Reducing mortality
from colorectal cancer by screening for fecal occult blood.
Minnesota colon cancer control study. N Engl J Med 328:1365-
71, 1993.
MARTINEZ, M. E. et al. Leisure-time physical ativity, body size,
and colon cancer in women. J. Natl. Cancer Inst. 89: 848-
955 1997
MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Controle
do cncer uma proposta de integrao ensino-servio. 3 edio.
Rio de Janeiro, 1999.
MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Falando
sobre cncer e seus fatores de risco. 2 edio. Rio de Janeiro,
1997.
MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Falando
sobre tabagismo. 2 edio. Rio de Janeiro, 1997.
MITCHELL SE, MENDENHALL WM, ZLOTECKI RA, CARROLL
34
RR. Squamous cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001 Mar 15;49(4):1007-13
MOERTEL CG, FLEMING TR, MACDONALD JS, et al.: Fluorou-
racil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection
of stage III colon carcinoma: a final report. Annals of Internal
Medicine 1995; 122(5): 321-6.
MUTO T, BUSSEY HJR, MORSON BC: Evolution of cancer of the
colon and rectum. Cancer 36: 2251-70,1975.
MYERSON RJ, KONG F, BIRNBAUM EH, FLESHMAN JW,
KODNER IJ, PICUS J, RATKIN GA, READ TE, WALZ BJ.
Radiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal,
clinical and treatment factors associated with outcome.
Radiother Oncol 2001 Oct;61(1):15-22
NIGRO ND,SYDEL HG, CONSIDINE B et al. Combined preo-
perative radiation and chemotherapy for squamous cell carci-
nomaof the anal canal. Cancer, 1983;51:1286.
NIH CONCENSUS CONFERENCE. Adjuvant therapy for patients
with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264:1444.
OCONNELL MJ, MAILLIARD JA, KAHN MJ, et al.: Controlled
trial of fluorouracil and low-dose leucovorin given for 6 months
as postoperative adjuvant therapy for colon cancer. Journal of
Clinical Oncology 1997; 15: 246-50.
PAHLMAN L. Pre or postoperative radiotherapy in rectal and
rectosigmoid carcinoma. Ann Surg 1993;211:187.
Cancer.p65 34
PAPILLON J, MONTBARBON JF. Epidermoid carcinoma of the
anal canal. A series of 276 cases. Dis Colon Rectum 1987
May;30(5):324-33
QUIRKE P. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to
inadequate surgical resection. Lancet 1986;1:996.
RAMOS JR, PETROSEMOLO RH, VALORY EA, POLANIA FC,
PEANHA R. Abdominoperineal resection: laparoscopic
versus conventional. Surg Laparosc Endosc, 2:148-152, 1997.
REGADAS FSP, REGADAS SMM, RODRIGUES LV, LEO PHS,
RIBEIRO FJC, BEZERRA JB, NOGUEIRA MAA, REGADAS
RP. ndices de recidiva e sobrevida no tratamento do cncer
colorretal comparando os acessos laparoscpico e laparotmico
em cinco anos. Rev. Brs. Colo-proctol 21(3):144-147, 2001.
REIS NETO JA, QUILICI FA, CORDEIRO F, CIQUINI S, REIS JR
JA, KAGOHARA O, SIMES NETO J. Long-term results of
preoperative radiotherapy for cncer of the lower rectum. In:
REIS NETO JA, ed. New Trends in Coloproctology, Rio de
Janeiro, Revinter, 2000, p.401-10.
REX DK, CUMMINGS OW, HELPER DJ, NOWAK TV, MCGILL
JM, CHIAO GZ, GOTTLIEB KT, IKENBERRY SO, GRESS FG,
LEHMAN GA, BORN LJ. Five-year incidence of adenomas
after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk
person. Gastroenterology 111: 1178-81, 1996.
REX DK, JOHNSON DA, LIEBERDAN DA, BURT RW,
SONNENBERG A. Colorectal cancer prevention 2000:
Screening recommendations of the American College of
Gastroenterology. Am J Gastroenterol 95:868-77, 2000.
RIBOLI E, et al. Cancer and polyps of the colorectum and lifetime
consumption of beer and other alcoholic beverages. Am J
Epidemiol 133:157-66 1991.
RODRIGUES-BIGAS MA, VASEN HF, PEKKA-MECKLIN J et al.
Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer
after abdominal colectomy. International Collaborative Group
on HNPCC. Ann Surg 1997; 225: 202-7.
RODRIGUEZ-BIGAS MA, BOLAND CR, HAMILTON SR et al.
A National Cancer Institute workshop on hereditary nonpo-
lyposis colorectal cancer syndrome: meeting highlights and
Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1758-62.
RUBIO C, SHETYE J. JARAMILLO E: Histogenesis of small colonic
adenocarcinomas. J Surg Oncol 56:59-62,1994.
SCHIFFMAN, M. et al. Case-control study of colorectal cancer
and fecal mutagenicity. Cancer Res. 49:3420-3424 1989
SOUZA, JVS. Registro brasileiro de cirurgia laparoscpica colorretal.
Rev. Brs. Colo-proctol, 191:55-6, 1999.
STRYKER SJ, WOLFF BE, CULP CE, et al: Natural history of un-
treated colonic polyps. Gastroenterology 93:1009-13,1987.
TAKAHASHI T., UENO,M., AZEKURA,K. & OHTA,H.- Lateral
Node Dissection and Total Mesorectal Excision for Rectal
Cancer Dis Colon Rectum 2000; 43(10)(suppl.):S59-S68.
11/12/03, 10:51
 TARANTINO D, BERNSTEIN MA. Endoanal ultrasound in the
staging and management of squamous-cell carcinoma of the
anal canal: potential implications of a new ultrasound staging
system.Dis Colon Rectum 2002 Jan;45(1):16-22
VASEN HFA, WATSON P, MECKLIN JP, LYNCH HT. New criteria
for HNPCC proposed by ICG on HNPCC. Gastroenterol
1999;116:1453-6.
VOLGSTEIN B. Genetic alterations during colorectal tumor
development. N Engl J Med 1988; 319:525.
WAYE JD, LEWIS BS, FRANKEL A, et al: Small colon polyps, Am
J Gastroenterol 83:120-2,1988.
WHITTE, E.; SHANNOON, J.; PATTERSON, R. Relationship
between vitamin and calcium supplement use and colon
cancer. Cancer Epidemiol Biomakers. Prev 6: 769-774 1997.
WILMINK AB. Overview of the epidemiology of colorectal cancer.
Dis Colon Rectum 1997;40:483.
WINAWER SJ, ANDREWS M, FLEHINGER B, SHERLOCK P,
SCHOTTENFELD D & MILLER DG. Progress report on
controlled trial of fecal occult blood testing for the detection
of colorectal neoplasia. Cancer 45:2959-2964, 1980.
Cancer.p65 35
WINAWER SJ, ZAUBER AG, HO MN, et al: Prevention of colorectal
cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 329:1977-
81,1993.
WINAWER SJ, ZAUBER AG, NAH HM, OBRIEN MJ, GOTTLIEB
LS, STERNBERG SS, WAYE JD, SCHAPIRO M, BOND JH,
PANISH JF, ACKROYD F, SHIKE M, KURTZ RC, HORNSBY-
LEWIS L, GERDES H, STEWART ET. Prevention of colorectal
cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J M 329:1977-
81, 1993.
WOLMARK N, ROCKETTE H, MAMOUNAS E, et al.: Clinical
trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin,
fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and
levamisole in patients with Dukes B and C carcinoma of the
colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project C-04. Journal of Clinical Oncology 1999; 17(11):
3553-9.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - Diet, Nutrition and the
Prevention of Chronic Diseases: report of a Joint WHO/FAO
Expert Consultation. WHO Technical Report Series; Geneva,
2003.
35
11/12/03, 10:51
 Coordenao de Preveno e Vigilncia
Eduardo Barros Franco coordenador interino

Diviso de Aes de Deteco Precoce

Luiz Claudio Thuler

ELABORAO
Instituto Nacional de Cncer
Beatriz Cordeiro Jardim
Leonaldson Castro
Luiz Claudio Thuler
Marcus Valrio Frohe de Oliveira
Marise Rebelo

Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Angelita Habr Gama
Eleodoro de Almeida
36
Fernando Cordeiro
Joo Carlos Zerbini de Faria
Lucia Camara Castro Oliveira
Joo Aguiar Pupo Neto

Colgio Brasileiro de Cirurgies

Jos Reinan Ramos

Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn

Flvio Steinwurz

Reviso
Jos Humberto Simes Corra

Colaboradores
Srgio Eduardo Alonso Arajo
Carlos Frederico Sparapan Marques
Rodrigo Oliva Perez

Cancer.p65 36 11/12/03, 10:51

 Falando sobre

Programa Nacional de Preveno do Cncer

Cncer do Intestino

Orientaes teis ao Usurio

Fatores de Risco e Proteo
GOVERNO FEDERAL

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER

MINISTRIO DA SADE 2003
Capa Cancer.p65 1 11/12/03, 10:48