Protocolo Nutricional

Manual de condutas para

pacientes oncolgicos
Sumrio

Prefcio 4
I.Introduo 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico 10
IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia 29
VIII.Estratgias nutricionais 1: 31
Cardpio alternativo: opo diferencial 31
IX.Estratgias nutricionais 2: 32
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional 32
X.Estratgias nutricionais 3: 33
Suplementos nutricionais 33
XI.Estratgias nutricionais 4: 37
Sucos antiemticos 37
XII.Estratgias nutricionais 5: 40
Receitas e recomendaes nutricionais 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educao ao paciente 47
XV.Referncias bibliogrcas 52
 Prefcio

O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens

teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na
perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade
quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente
comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm
em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica,
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.

Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento

aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas
e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura
desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo
assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios
estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados
tambm nos cuidados paliativos.

Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho

de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade
assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes
Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa
bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do
Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma
extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a
melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo Bettarello

Superintendente Mdico

4
I. Introduo

A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes

com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em
estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas.
O cncer uma doena catablica que consome as reservas
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico
pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006;
Sawada, 2006).

A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico.

A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com
maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia
ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005;
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).

A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos

pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como
nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no
paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos
os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar,
alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana,
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco,
2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006;
Garfolo, 2007).

As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria

doena so fatores de risco nutricional importantes para o
comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,

5
 evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar
terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em
quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes
(Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).

A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte

nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para
alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at
mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco,
2005).

6
II. Efeitos adversos da
terapia antineoplsica

1. Escala para classicao do grau de toxicidade gastrintestinal

Stio de Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Grau 0
toxicidade Leve Moderada Grave Inaceitvel
Doloroso
Requer suporte
Eritema ou / edema No consegue
Mucosite Ausente enteral ou
leve dor consegue comer ou beber
parenteral
comer
Requer
Constipao formador de Requer Obstruo ou
Sem Requer evacuao
(pete sem bolo fecal ou o uso de megaclon
mudana manual ou enema
colostomia) alterao da laxantes txico
dieta
> ou = 7 evac ou
Requer cuidado
2a4 4 a 6 evac / incontinncia ou
intensivo
Diarreia Ausente evacuaes / dia ou evac necessidade de
ou colapso
dia noturnas suporte parenteral
hemodinmico
p/ desidratao
Reduo
Ingesto Ingesto no No ingeriu
Nusea Ausente signicante
razovel signicativa nada
da ingesto
Requer NPT
> ou = x / dia ou ou cuidado
Vmitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia
requer hidratao intensivo ou
colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem

como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias
ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos
colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas
(Garfolo, 2002).

Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as

toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na
alimentao e estado nutricional do paciente.

7
 2. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas:

2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados

com a nutrio

rea do corpo irradiada Efeito colateral

Crebro e coluna
Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas
salivares, cavidade nasal e faringe
Pulmo, esfago e mama
Intestino, prstata, tero, reto e pncreas
Nusea e vmitos
Xerostomia, diculdade ou dor para
deglutir, alterao do paladar, dor na
cavidade oral, saliva espessa
Diculdade e dor para deglutir
Inapetncia, nusea, vmito, diarreia,
gases, inchao
Fonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncolgico pode afetar a alimentao

Tratamento Como pode afetar a

oncolgico alimentao
Cirurgia Aumenta a necessidade de
boa nutrio. Pode lenticar a
digesto. Pode comprometer a
capacidade da boca, garganta,
e estmago para funcionar
corretamente. Nutrio
adequada ajuda a cicatrizao e
recuperao.
Sintomas
Se o paciente apresentar baixo
peso ou estiver fraco, deve-se
ser prescrita para antes do
procedimento uma dieta rica em
protena e de alto teor energtico.
Aps a cirurgia, em um primeiro
momento, alguns pacientes
podem no conseguir comer
normalmente. Eles podem receber
nutrientes por meio de sonda ou
de nutrio parenteral.

8
Radioterapia Assim como destri as clulas Radioterapia em regio de cabea,
cancergenas, tambm pode pescoo, peito ou mama pode
afetar clulas saudveis. causar:

xerostomia;
dor na cavidade oral;
odinofagia;
disfagia;
alterao de paladar;
problemas dentrios;

Radioterapia em regio de pelve ou

estomago pode causar:

vmitos
diarreia
cibras
inchao
Quimioterapia Tal como ele destri as clulas 1. nuseas
cancergenas, tambm pode 2. vmitos
afetar o sistema digestivo e 3. inapetncia
causar alterao de apetite. 4. diarreia
5. constipao intestinal
6. mucosite
7. alterao de peso
8. alterao de paladar
Fonte: National Cancer Institute

9
 III. Terapia nutricional nos efeitos
adversos ao tratamento oncolgico

1.Mucosite

A mucosite caracterizada por leso em cavidade oral ou esofgica,

podendo apresentar desde pequenas feridas at leses mais
generalizadas e infectadas (Luo, 2006).

Introduo de mdulo de glutamina.

Dieta sem alimentos cidos.
Dieta com menos sal.
Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.
Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
Dieta sem alimentos de consistncia dura e seca.

1.1.Glutamina

Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at

50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi,
2000).

Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno

de clulas como substrato energtico para a proliferao celular.
Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas
do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida
pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao
das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns
quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).

A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter

a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001;
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).

10
1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente
oncolgico quando:
Diagnosticada mucosite com grau maior que dois.
Pacientes que internarem para realizao de transplante de
medula ssea (iniciar antes do condicionamento).
Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta
toxicidade em mucosa.

2. Diarreia

A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos

secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local
podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).

Controle de ingesto de sacarose.

Controle da ingesto de alimentos gordurosos.
Restrio de lactose.
Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos
Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes
ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou
transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado
clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por
meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em
falso positivo para este exame.
Aumento da ingesto hdrica para reidratao.
Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua de coco.

3. Constipao

A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes

como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona
desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008).

11
 Aumento da ingesto hdrica
Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia)
Incluso de alimentos como:
- gros integrais;
- pipoca;
- frutas (preferencialmente com casca);
- verduras (preferencialmente cruas);
- suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1);
- iogurte com probitico.

4. Nuseas e vmitos

A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam

negativamente e de maneira muito importante na ingesto
alimentar (Ernst, 2000).

Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia.

Evitar alimentos com odor forte.
Preferir alimentos menos quentes.
Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as
refeies.
Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.
Preferir alimentos de mais fcil digesto.
Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais
quentes e abafados.
Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).

5. Xerostomia

A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e

a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005).

12
 Aumento da ingesto hdrica.
Melhor mastigao dos alimentos.
Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.
Uso de balas e chicletes para estimular a salivao.
Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao.
Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e diculdade para deglutir (odinofagia e disfagia)

Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para

deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar.
Nestas situaes recomenda-se:

Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia.

Alterao da consistncia dos alimentos.
Incluso de lquidos com maior densidade energtica.
Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias
Diminuio do uso de sal.
Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias
nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa
conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar
a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros
alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada
com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.

7. Alterao do paladar

As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo

acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos
efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).

13
 Uso de frutas ctricas.
Uso de condimentos e especiarias.
Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a
reduzir o sabor e melhorar a tolerncia.
Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal.

A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina.

Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar.
O zinco componente da gustina e, portanto, sua decincia pode
comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao
de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar
que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao
do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir
benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004).
A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e
11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).

Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por

dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito
adverso do tratamento.

Plurimineral
Poro - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Clcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Mangans 1,94mg
Sdio 8mg Cobre 1,32mg
Potssio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selnio 60mcg
Fsforo 500mg Molibdnio 82mcg
Magnsio 150mg Cromo 82mcg

14
8. Hipovitaminose

comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes

oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer
com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela
diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams,
2004).

8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica:

A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com

sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:

Desnutrio.
Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias.
Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas.
Comprometimento imunolgico.

Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia,

com oferta de:

Plurivitamin
Poro - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sdio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg cido Pantotnico 5mg
Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg cido Flico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg

15
 9. Inapetncia*

Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de

inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos
nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta
a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007;
Ferreira, 2002).

Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas

horas.
Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies.
Introduo de suplementos nutricionais*.
Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena.
Suplementao proteica: Albumina em p.
Suplementao proteica: Quinua.
Suplementao proteica: Caseical.
Suplementao lipdica: Calogen.
Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia).
Suplementao lipdica: Azeite de oliva.

* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncolgico

A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de

muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera
sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades
dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou
aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela
presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de
vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007).
O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades

16
dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria
a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes
um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram
propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG
(European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).

ECOG Zubrod Capacidade funcional

0 Assintomtico
1 Sintomtico, totalmente ambulatorial.
2 Sintomtico, na cama < 50% do dia.
3 Sintomtico, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.

A aplicao desta escala ocorrer a cada 10 dias.

17
 IV. Sistema imunolgico e
contaminao alimentar

1. Comprometimento imunolgico

O tratamento antineoplsico deprime o sistema imunolgico,

diminuindo o nmero de clulas de defesa que atuam combatendo
microrganismos como bactrias, fungos e vrus (Kirshbaum,
1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na
ausncia de clulas de defesa, o organismo ca mais suscetvel a
infeces. Estas podem ser provenientes da ora intestinal, da pele,
do trato respiratrio, genitourinrio e gastrintestinal (Kirshbaum,
1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infeces em pacientes
imunocomprometidos podem reetir negativamente na qualidade
de vida, com impacto signicante na morbidade e mortalidade dos
pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).

O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para

classicao da leucopenia e neutropenia grave, considerando o
sistema imunolgico comprometido, assim como segue abaixo:
(NCI, 1999).

leucopenia: <1000mm3 de leuccitos

neutropenia: <500mm3 de neutrlos

2. Composio do leucograma:

As clulas do sistema imunolgico so vericadas pelo leucograma,

onde se verica a contagem total dos leuccitos (Kirshbaum, 1998;
Schwartzerg, 2006).

Esta contagem contm as seguintes clulas:

Moncitos.
Linfcitos.
Eosinlos.

18
 Baslos.
Neutrlos.

Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os

granulcitos (eusinlos, baslos e neutrlos) de 50 a 60% e os
moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente,
pela reduo dos neutrlos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).

3. Dieta especca para paciente com comprometimento

imunolgico

Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco

infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os
pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel,
2008).

As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um

estudo avaliando 201 centros vericou que 10% dos hospitais no
utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes
neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes,
os autores observaram importantes diferenas entre as restries
(Mank, 2008).

Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem

como as condutas e restries alimentares.

1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico.

2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leuccitos: < 1000mm3
- Neutrlos: <500mm3
3. Condutas e restries alimentares:

19
 Restries alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio
como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas no idneas.
Ovos crus ou mal passados e preparao com estes.
Carnes, salsichas e linguias mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico
esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p,
organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho no fervido.
Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua.
Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja,
jabuticaba).
Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de
casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas.*
gua de coco sem pasteurizao.
Caldo de cana.

* Procedimento adequado para ingesto de frutas

1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou escoriaes.
2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduz o nmero de
bactrias.
3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco
de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com
diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001).
4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

20
 Condutas de higiene com os utenslios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louas.
2. Passar pela mquina de lavar loua (alta temperatura).
3. Borrifar lcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.

Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes

fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

As restries alimentares destinadas aos pacientes neutropnicos

so medidas de segurana adotadas, entretanto, vale lembrar,
que na literatura, no h evidencias concretas sobre a proteo
desta dieta aos pacientes neutropnicos. Portanto, a importncia
destas restries deve ser rediscutida sempre que existirem novas
publicaes acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007;
Gardner, 2008, Mank, 2008).

21
 V. Transplante de Medula ssea

Para a realizao do transplante de medula ssea (TMO)

so utilizados medicamentos em doses muito superiores s
convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes
(INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior
comprometimento imunolgico e, portanto, maiores riscos
infecciosos, sendo necessrios cuidados especcos com a
alimentao (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody,
2006).

As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com

maior importncia e, consequentemente, ocasionando maior
impacto nutricional.

As condutas para tais toxicidades sero as mesmas adotadas para

todos os pacientes em tratamento oncolgico (captulo III).

1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula ssea

Recuperao do estado nutricional no caso do paciente estar

desnutrido.

Introduo de mdulo de glutamina antes de iniciar o

condicionamento para o transplante.

No ingerir nenhum alimento cru durante o perodo do

transplante e enquanto no ocorrer a recuperao dos leuccitos,
incluindo caldo de cana, gua de coco em natura, sucos de polpa,
alimentos crus, leites no pasteurizados e queijos crus.

Aps a recuperao leucocitria e por um perodo de 6 a 12 meses

aps o transplante, os pacientes devero seguir as seguintes
orientaes:

22
- Frutas de casca mdia a grossa podero ser oferecidas
cruas aps higienizao com hipoclorito de sdio**.
Exemplo: laranja, mexerica, melo, melancia, banana, manga,
mamo e ma.

- No consumir alimentos com maior risco de contaminao ou

com maior diculdade para realizar a desinfeco. Exemplo:
brcoli e couve or, mesmo quando cozidos e frutas de casca na
(morango, ameixa, pssego, uva, framboesa, jabuticaba).

- Consumir gua mineral para evitar problemas de puricao que

ocasionalmente ocorrem com os ltros de gua.

- Os alimentos industrializados aps abertos no devem ser

consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens
individuais ou desprezar o restante do alimento aps aberto.

- Frios fatiados em lminas de padarias e mercados. Compr-los em

peas inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vcuo.

- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante

atentar-se para preparaes que contenham em sua composio
a gema ou a clara do ovo crua.

- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante no

consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os
defumados como as salsichas.

- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os

alimentos crus.

- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo:

milho, aspargo, palmito, champignon.

23
 - Preferir pipocas preparadas em microondas.

- Temperos desidratados no devem ser consumidos sem coco.

Exemplo: organo, canela em p, pimenta do reino.

- No consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.

- No consumir salgadinhos de pacotes de marcas no idneas.

- Os saquinhos de chs devem ser fervidos para prepar-los.

- Alimentar-se em mbito familiar ajuda a garantir a qualidade

alimentar e controle microbiolgico dos alimentos ingeridos.
Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver
dvidas quanto competncia higinico sanitria do local.

2. Procedimento adequado para ingesto de frutas

1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou com

escoriaes.
2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover
sujidades aderidas e reduzir o nmero de bactrias.
3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que
indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre
as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser
utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua
(Figueredo, 2001).
4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao
paciente.

Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes

fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

24
VI. Condutas nutricionais
na iodoterapia

A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento

de cncer da tireoide. O iodo administrado na forma lquida,
sendo ingerido por via oral, onde as glndulas da tireoide captam o
iodo. Aps a iodoterapia necessria boa ingesto de lquidos. Esta
indicao ter benefcios:

Na funo intestinal, que aps o procedimento tende a constipao.

No aumento do volume urinrio e, consequentemente, melhor
excreo do iodo.
Auxiliando no controle da reteno do iodo nas glndulas salivares.

Para este ltimo tpico tambm necessrio uso de limo, cujo

efeito estimular a produo de saliva, evitando reteno no iodo
nas glndulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).

1. Assistncia nutricional:

Os pacientes sero visitados pela nutricionista antes do

procedimento.
Aps receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poder
ser realizado via telefone.

2. Dieta especca at o dia da iodoterapia:

Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no perodo de

aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
A dieta sem iodo ser mantida at o dia do procedimento.

3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:

Os pacientes recebero dieta geral sem as restries anteriores.

25
 Estimulao da salivao com limo em todos os horrios de
refeio e limonada no desjejum.
A constipao um efeito adverso da terapia com o iodo. Os
pacientes recebero:
- suco laxativo duas vezes ao dia;
- iogurte com probitico uma vez ao dia.

4. Alimentos permitidos e proibidos at receberem iodoterapia:

No permitidos Permitidos
Sal iodado Sal no iodado
Sal Salgadinho ou batata frita
industrializado
Peixes de gua salgada Peixes de gua doce
Frutos do mar
Peixes
Camaro ou ostras
Algas
Leite Leite em p desnatado
Queijos ou requeijo Manteiga sem sal
Iogurtes
Lacticnios Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Carne defumada ou carne de sol Carnes frescas:
Caldo de carne Vaca
Presunto Aves
Carnes Bacon Sunas
Embutidos
Salsicha
Chucrute
Gema de ovo Clara de ovo
Maionese Tempero sem sal
Ovos e molhos
Molho de soja leo ou azeite
Vinagre

26
 Frutas enlatadas ou em caldas Frutas in natura ou sucos
Frutas Frutas secas salgadas naturais
Frutas secas sem sal
Agrio Alface
Aipo Batata sem casca
Couve de Bruxelas Beterraba
Repolho Brcoli
Enlatados e conservas Cebola
Vegetais Batata com casca Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pes industrializados Po caseiro ou po
Pizza francs
Cereais em caixa Bolacha integral ou
cream cracker
Macarro ou massas
simples
Pes, massas,
Arroz
cereais e gros
Feijo ou lentilha ou
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Doces com gema de ovo Acar ou adoante a
Doces com leite base de aspartame
Doces com chocolate Mel
Doces Corante vermelho Geleia caseira
Gelatina amarela ou
verde
Doce de fruta caseira
Caf instantneo ou caf solvel Caf ltrado
Ch preto Sucos naturais
Bebidas
Ch mate Refrigerantes
Ch verde
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

27
 5. Cardpio para pacientes pr iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:

Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Desjejum Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Mamo
Limo
Arroz branco
Fil de frango grelhado
Suco natural
Almoo Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e tomate (azeite e limo)
Vagem ou espinafre refogado
Limo
Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Lanche
Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Limo
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura saut
Jantar Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limo
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Ceia
Manteiga sem sal
Limo

28
VII. Nvel de assistncia nutricional

Denio de risco nutricional para paciente oncolgico

A classicao do nvel de assistncia para triagem e atendimento

dos pacientes um instrumento utilizado para pacientes com
clnicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste no h
classicao especca para acompanhamento nutricional do
paciente oncolgico. Portanto, baseado no modelo de assistncia
padro e considerando as adversidades e os sintomas que o
paciente com cncer cursa, propusemos um instrumento especco
para acompanhamento nutricional desta populao.

Nvel de Fatores de risco que denem

Retorno nutricional
assistncia o nvel de assistncia
No h assistncia em nvel
primrio para pacientes oncolgicos,
Primrio -
isso porque a prpria patologia de
base j desqualica este nvel.
Paciente oncolgico com boa
ingesto oral, sem antecedentes
Secundrio clnicos e sem alteraes Em at 96 horas
gastrintestinais.
Iodoterapia
Antecedente clnico como nefropatia
e hepatopatia, HAS ou DM
descompensados
Xerostomia
Edema
Tercirio Em at 72 horas
Intolerncia a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianas at 10 anos
Necessidade de terapia nutricional
(oral, enteral ou parenteral)

29
 Distrbio de mastigao ou
deglutio associado a desnutrio
Inapetncia / anorexia
Alterao do paladar (disgeusia) com
impacto na ingesto alimentar
Nuseas e vmitos
Diarreia associada a outros sintomas
de nvel quartenrio ou tercirio
Mucosite oral
Quaternrio Perda de peso (Blackburn, 1977) Dirio
Desnutrio
Sinais de hipovitaminose
Leucopenia associada a outros
sintomas de nvel quartenrio ou
tercirio
Distrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia
com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula ssea

30
VIII. Estratgias nutricionais 1

Cardpio alternativo: opo diferencial

A opo diferencial contm diversas preparaes que

foram desenvolvidas para pacientes que estejam com
inapetncia, alteraes do paladar e com quadro de
nuseas.

Considerando as condutas nutricionais que devem

ser adotadas, idealizamos preparaes diferentes das
refeies usuais e, portanto, so consideradas como um
diferencial.

As preparaes desta opo so compostas por

alimentos que podem ser consumidos em temperaturas
mais frias, minimizando os odores que os alimentos
quentes exalam.

Para a montagem foram considerados os aspetos da

gastronomia hospitalar, resultando em pratos com
aparncia sosticada e mais apetitosa.

As receitas so levemente condimentadas o que implica

em alimentos mais palatveis que podem melhorar
a ingesto alimentar de pacientes com alterao do
paladar.

Quando a situao clnica ou os sintomas secundrios

ao tratamento impactam na ingesto alimentar, a
nutricionista orienta quanto a esta opo e sobre todos
os aspectos da opo diferencial que podem minimizar
as diculdades em alimentar-se (Schiffman, 1996;
Clydesale, 1994).

31
 IX. Estratgias nutricionais 2

Sobremesas moduladas com suplemento nutricional

Pensando em aumentar a oferta de macro e

micronutrientes dos pacientes, suplementamos
a sobremesa de todos os pacientes oncolgicos
que apresentem situao de risco nutricional
como inapetncia ou perda de peso.

A sobremesa ser rotulada como sobremesa

vitaminada e cada preparao receber 18g do
suplemento em p (nutridrink p sem sabor).
O suplemento utilizado isento de lactose, glten e sacarose.

Esta modulao incrementa a sobremesa com:

Energia 83 Kcal Selnio 4,65 mcg
Carboidratos 9.66 g Molibidnio 8,11 mcg
Protenas 3,29 g Cromo 0,57mcg
Gorduras totais 3,10 g Vitamina A 80,00g
Gorduras saturadas 1,44 g Vitamina D 0,58 g
Gorduras trans no contm 0 g Vitamina E 0,99 mg TE
Fibra 0g Vitamina K 4,32 g
Sdio 80.69 mg Vitamina C 8,30 mg
Potssio 121,29 mg Vitamina B1 0,11 mg
Cloreto 100,57 mg Vitamina B2 0,13 mg
Clcio 63,94 mg Niacina 0,74 mg
Ferro 1,27 mg Vitamina B6 0,13 mg
Fsforo 57,54 mg cido flico 21,43 g
Magnsio 18,13mg cido pantotnico 0,44 mg
Iodo 10,71mcg Vitamina B12 0,16 g
Cobre 143,77 mcg g Biotina 2,29 g
Zinco 0,96 mg Colina 29,38 mg
Mangans 0,24 mg

32
X. Estratgias nutricionais 3

Suplementos nutricionais:

Algoritmo
Cardpio de opo para suplemento oral

1. Algoritmo

A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte

nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo
para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter
ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a;
Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo
nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao
desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para
resultados mais ecientes (Woein, 2006).

A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao

de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais
assertiva (Woein, 2006).

O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao

clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento
nutricional dos pacientes.

33
 2. Algoritmo para introduo de terapia nutricional com
suplemento oral em pacientes oncolgicos

Paciente Paciente Paciente acima

eutrco desnutrido do peso

Baixa ingesto Perda de Baixa ingesto Perda de

alimentar (<50%) peso maior alimentar (<50%) peso maior
h mais de 5 dias que 3% h mais de 10 dias que 5%

1 a 2x 2x 1x
por dia por dia por dia

Suplemento oral

34
3. Cardpio de opes para suplementos nutricionais orais

Milk shake de capuccino

Ingredientes:
Forticare de capuccino (125ml)
Sorvete de creme (100g)

Descrio da receita:
Liquidicar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de
creme at car homogneo.

Rendimento: Oferta nutricional

1 copo de 200ml com 400 kcal. Volume 200ml
Energia 400kcal
Protenas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipdios 14,3g

Nutrishake de morango

Ingredientes:
Nutridrink Protein de morango (200ml)
Sorvete de morango (100ml)

Descrio da receita:
Liquidicar o Nutridrink gelado com o sorvete at car
homogneo.

Rendimento:
1 copo de 250ml com 500kcal.

Oferta nutricional
Volume 250ml
Energia 500kcal
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete. Protenas 15,8g
Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete
de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate. Carboidratos 61,7g
Lipdios 19,3g

35
 Mousse de chocolate
Ingredientes:
Nutridrink de chocolate (200ml)
Sorvete de chocolate (100g)
Espessante Nutilis (17g)
Achocolatado em p (20g)

Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at se obter uma massa
cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar.

Rendimento:
1 taa com 475kcal.

DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais Oferta nutricional
doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao Volume 300ml
use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com Energia 475kcal
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p Protenas 14,97g
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas Carboidratos 72,6g
revendedoras dos suplementos nutricionais. Lipdios 14g

Espumone de morango
Ingredientes:
Calogen de morango (60ml)
Sorvete de morango (100g)
Espessante Nutilis(5g)

Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at a obteno de uma
consistncia homognea. Porcionar na taa e levar
para gelar.

Rendimento:
1 taa 170ml com 480kcal.
Oferta nutricional
DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por Volume 170ml
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados. Energia 480kcal
Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas Protenas 2,8g
revendedoras dos suplementos nutricionais. Carboidratos 31,9g
Lipdios 57,1g

36
XI. Estratgias nutricionais 4

Sucos antiemticos

O gengibre tem sido apontado como antiemtico natural. Nossa

proposta no tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar
na conteno dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas
de sucos no cidos, preparados com associao de ingredientes
neutros e refrescantes, sendo includo 1g de gengibre na
composio. As bebidas devem ser ofertadas geladas e
ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO,
1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

37
 Suco de manga
Ingredientes:
Suco de manga industrializado (150ml)
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)

Descrio da receita:
Liquidicar as bebidas com o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 200ml.

DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou
adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.

Suco de frutas vermelhas

Ingredientes:
Suco de uva industrializado (50ml)
Suco de morango industrializado (150ml)
Gengibre (1g)

Descrio da receita:
Misturar os sucos e liquidic-los com o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 200ml.

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabticos utilize o
suco na verso sem acar.

38
 Suco de abacaxi
Ingredientes:
gua de coco (15ml)
Abacaxi (1 fatia)
Hortel (4 folhas)
Gengibre (1g)

Descrio da receita:
Liquidificar a gua de coco gelada com os demais
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 150ml.

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e
adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.

Suco ctrico de limo

Ingredientes:
Suco de laranja lima (150ml)
Suco de limo (10ml)
Hortel (1 folha)
Gengibre (1g)

Descrio da receita:
Misturar os sucos e liquidicar com o gengibre e a
hortel.

Rendimento:
1 copo de 160ml.

DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. Para diabticos utilize
adoante ou experimente-o ao natural.

*Pacientes neutropnicos no recebero sucos com ingredientes in natura e para

este grupo o gengibre ser cozido.

39
 XII. Estratgias nutricionais 5

Receitas e recomendaes para suplementao nutricional

1. Receitas

Receita 1:

Suco laxativo

Ingredientes:
Suco de Laranja (150ml)
Ameixa seca (2 unidades)
Mamo (30g)

Receita 2:

Suco de alvio

Ingredientes:
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)
Bala extra forte - eucalipto
(0,5 unidade)
Suco de soja sabor ma (100ml)

40
2. Recomendaes para suplementao nutricional

Suplemento Recomendao
Mdulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso
Mdulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Mdulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Mdulo simbitico * 6g duas vezes ao dia
Mdulo probitico ** 1g trs vezes ao dia
Mdulo prebitico (bra) 5g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (albumina em p) 10g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementao proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementao lipdica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
20ml quatro vezes ao dia ou
Suplementao lipdica (Calogen)
30ml trs vezes ao dia
Suplementao de sobremesas (Nutridrink P
18g em cada sobremesa
sem sabor)
Nutridrink Protein
Suplementos nutricionais
Forticare
(aplicao conforme algoritimo)
Calogen

* Mdulo simbitico (bras + lactobacilos e bidobactria)

** Mdulo probitico (lactobacilos e bidobactria)

41
 XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes
oncolgicos sob cuidados paliativos

Os cuidados paliativos so denidos pelo cuidado prestado ao

paciente e sua famlia quando a terapia curativa no mais o
objetivo do tratamento. O tratamento oncolgico paliativo tem
objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas
ocasionados pela presena do tumor e consequentemente melhorar
a qualidade de vida dos pacientes (NCI).

O paciente oncolgico sob cuidados paliativos pode ser

acompanhado em trs fases. A fase inicial que assintomtica,
a fase sintomtica, onde a doena encontra-se em estgio mais
avanado e, por m, a fase terminal, onde a expectativa de vida
curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes
com expectativa de vida menor que um ms, so considerados
em fase terminal, enquanto os com mais de trs meses ou no
respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo
(no curativo) (Bachmann, 2003).

Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o

crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente.
J em estgios avanados da doena, a terapia objetiva reduzir
os sintomas ocasionados pela doena e, consequentemente,
conferindo qualidade de vida. Em estgios terminais, o objetivo
proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley,
2008).

A progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de

manter suas atividades dirias. Dentre os sintomas mais relevantes
para o cuidado nutricional esto (Corra, 2007; Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009):

Constipao secundria ao uso de opioides.

Dor.
Hiperglicemia secundria a corticoterapia.

42
 Inapetncia.
Desnutrio.
Xerostomia.

Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar

alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias
a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser
prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade
de vida (Miyashita, 2009).

A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997;

Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais
avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste
estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer
(Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).

Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que

como efeito colateral, causam quadro importante de constipao
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).

Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada

terapia nutricional especca para alvio do quadro (captulo III).

A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas,

sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992;
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).

43
 Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento
curativo, aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados
paliativos (captulo III).

A desnutrio em pacientes oncolgicos mais frequente quando

fazem uso de terapias mais agressivas ou em estgios mais
avanados da doena (Garfolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006).
Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito
como a sndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns
trabalhos de reviso, como uma das complicaes mais frequentes
de pacientes com cncer em estagio avanado (Dewys, 1979;
Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006;
Silva, 2006; Neto, 2007).

A caquexia tem como manifestao inicial, a perda de peso

acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular,
com balano nitrogenado intensamente negativo. Ocorre reduo
progressiva da capacidade funcional, dcit imunolgico,
intolerncia quimioterapia e radioterapia e complicaes
infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).

A desnutrio ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para

discusses sobre introduo de terapia nutricional. Esta deve
ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia
nutricional em pacientes em estgios terminais deve ser avaliada e
seus objetivos devero ser modicados conforme a evoluo clnica
do paciente e a progresso da doena (INCA).

importante considerar que existem situaes onde terapias

agressivas no sero efetivas e podem tornar o tratamento ainda
mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta,
2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, at mesmo,
os riscos do uso de nutrio parenteral devem ser considerados em

44
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de
vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).

Considerando estas questes apresentamos um algoritmo para

auxiliar na deciso de terapia nutricional dos pacientes oncolgicos
sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discusses
e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP;
Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007;
Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).

Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrio

parenteral

Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses

Indicao: Indicao:

Dieta Nutrio Dieta Nutrio

Enteral Parenteral Enteral Parenteral

Possibilidades Avaliar benefcios

de ingesto que a dieta enteral ou
alimentar por
nutrio parenteral
via oral
podem conferir ao
paciente dentro dos
objetivos de terapia
Sim No dos pacientes em
cuidados paliativos

Sem Com Sem

Indicao Indicao Indicao

45
 Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes,
de extrema relevncia lembrar que o objetivo da terapia paliativa
conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto,
estratgias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais
(captulo III) iro melhorar a qualidade de vida e podem conferir
condies para que o paciente alimente-se por via oral.

46
XIV. Educao ao paciente

Material utilizado: folder de orientao nutricional

Os pacientes devem ter conhecimento das estratgias nutricionais

propostas como terapia s adversidades do tratamento oncolgico.
A educao ao paciente auxilia na adeso da conduta nutricional
durante a internao e orienta o paciente sobre quais devem ser as
direes nutricionais quando receber alta hospitalar.

A
ALIMENTOS FUNCIONAIS
Educao alimentar
E

47
 ALIMENTAO SAUDVEL
Educao alimentar

IODOTERAPIA
Orientao nutricional para
pacientes em iodoterapia

48
 HIGIENE ALIMENTAR
Orientaes para boas prticas na
preparao de alimentos em casa

NEUTROPENIA
Orientao nutricional para
pacientes com comprometimento
imunolgico

49
 TMO
Orientao nutricional para
pacientes transplantados de
medula ssea

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientaes dietticas
para controles de sintomas
gastrintestinais

50
OPO DIFERENCIAL
Orientaes das preparaess
alimentares que podem ser
consumidas com melhor
tolerncia

51
 Referncias bibliogrcas

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 Edio
Sociedade Hospital Samaritano

Autoria
Fernanda Rodrigues Alves

Organizao, Elaborao e Edio

Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios

Colaborao
Cristhiano Durso
Mara Ladeira
Tatiana Rubio

Reviso
Assessoria de Pesquisa Cientca
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicao Corporativa

Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.

Publicao
Janeiro de 2010

Diagramao
ID&A Studio e Arte

Realizao
Hospital Samaritano de So Paulo

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 Hospital Samaritano de So Paulo | janeiro de 2010.
Servio de Gastronomia e Nutrio

Rua Conselheiro Brotero, 1486

Higienpolis | 01232 010
So Paulo | SP | Brasil
Tel. 55 11 3821 5300
Fax. 55 11 3824 0070
www.samaritano.org.br