FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI)

Nome do Trabalhador:__________________________________________________________________
Local de Trabalho:____________________________ Funo:_________________________________
Data de Admisso:___________________________ CTPS/Srie:_____________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservao dos equipamentos de proteo individual constantes nesta
ficha-controle. Assumo tambm a responsabilidade de devolv-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por
ocasio de eventual resciso de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Tambm estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito
ao desconto do valor em meu salrio, conforme pargrafo nico do art. 158 da CLT. Tambm me comprometo a utiliz-los de
forma correta e de acordo com as instrues de treinamento referentes ao uso correto, guarda, conservao e higienizao dos
EPI, recebidas na presente data, fornecidas por profissional Tcnico de Segurana do Trabalho. Tambm estou ciente que a no
utilizao dos mesmos em minhas atividades profissionais, ato faltoso e passvel de punies legais e disciplinares de acordo
com a Consolidao das leis do Trabalho (CLT) Captulo V Seo I Art. 158o. c/c Norma Regulamentadora (NR) - NR-1
e NR-6, alnea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. n 3.214/78 e artigo 191, itens I e II da CLT e smula n. 80 do TST.
Alm do referido treinamento, declaro ter recebido orientaes sobre os danos da exposio ao rudo intenso,
comprometendo--me a requisitar a reposio dos EPI, caso haja necessidade, ou com a periodicidade normal requerida.

Jundia, _____ de ___________________ de 200__.

Assinatura

Data
QTDE Tipo de E.P.I./N C.A. Assinatura
Entrega