1.

Um paciente de 41 anos apresenta, h 60 dias, quadro de febre diria sem horrio definido, associado a
perda de peso de 10kg no perodo. Apresenta, ainda, tosse seca h 3 semanas, sem dispneia, e h 2
semanas iniciou quadro de vesculas pelo corpo, esparsas e no agrupadas, as quais no apresentam
prurido nem dor e se rompem formando pequenas lceras posteriormente, conforme as Figuras a
seguir:

As leses iniciam-se como ppulas evoluindo para pequenas lceras, sem sangramento, e esto
presentes nos membros (superiores e inferiores), no tronco, no dorso e na face. O exame fsico
demonstra, ainda: descorado (++/4), aciantico, eupneico e febril (38,5C); AR com MV presente, sem
rudos adventcios; ACV com RCR a 2 tempos, sem sopros; abdome com RHA presentes; fgado a 3cm do
rebordo costal direito e bao no palpvel e indolor palpao. Exames iniciais: hemograma com Hb =
9,8, Ht = 29, leucograma com 3.200 leuccitos (89% de neutrfilos, 6% de linfcitos, 3% de eosinfilos,
2% de basfilos) e plaquetas = 210.000. E, mais: ureia = 35, creatinina = 0,9, Na = 145, K = 3,8, PCR =
21,2 (normal at 0,5), ALT = 15, AST = 25 e DHL = 300 (normal at 400); anti-HCV no reagente; anti-HBs
no reagente; anti-HBc IgG reagente; anti-HBc IgM no reagente; HBsAg reagente; HBeAg no
reagente; anti-HBe no reagente, alm de teste rpido para HIV positivo por 2 metodologias diferentes
(Bio-Manguinhos e Rapid Check). O paciente apresentava, tambm, alteraes inespecficas na
radiografia de trax, e foi realizada uma tomografia, que, em um dos cortes, mostra as alteraes a
seguir apontadas pelas setas:
a) Considerando as leses iniciais de pele, cite 5 causas provveis para o quadro de pele, associadas s
informaes dadas at o momento. Comente para cada causa o tratamento proposto.
As leses de pele demonstram vesculas com rompimento sem secreo purulenta. Alm disso, no so
organizadas por dermtomo nem em reas especficas. Considere, ainda, que existe uma provvel
imunodepresso associada, a infeco pelo HIV. Portanto, devem ser lembradas doenas oportunistas
mais frequentemente associadas ao HIV com queda de imunidade:
- Herpes-simples: no HIV, as leses so disseminadas, com apresentao diferente da de um paciente
imunocompetente. O diagnstico seria essencialmente por bipsia da leso;
- Citomegalovrus: o vrus mais frequentemente relacionado a infeces generalizadas no paciente com
HIV. Alm da bipsia (que faz o diagnstico definitivo), pode ser solicitada PCR (reao de cadeia da
polimerase) para citomegalovrus no sangue;
- Tuberculose: apresentao muito frequente em pele em pacientes; imunocomprometidos, ainda mais
quando se associa a imagens granulomatosas no pulmo como demonstrado na tomografia. Diagnstico
novamente por bipsia da leso;
- Histoplasmose: leso fngica frequente em paciente HIV positivo que tambm se correlacionaria com
leses pulmonares na tomografia. O diagnstico pode ser feito por bipsia e por sorologia no sangue;
- Criptococose: o perfil muito parecido com as infeces anteriores na pele. Entretanto, pode levar a
leses pulmonares associadas. O diagnstico feito por sorologia e lavado brnquico, alm da bipsia de
pele.

b) Avaliando os dados apresentados at o momento, algum diagnstico j pode ser confirmado?

Existem vrias hipteses para o quadro clnico apresentado. Entretanto, os diagnsticos que podem ser
confirmados so:
- Hepatite B crnica: confirmada, pois o paciente apresenta HBsAg positivo (marcador de superfcie), anti-
HBc IgG positivo (se fosse aguda, seria anti-HBc IgM) e anti-HBs negativo (se fosse curado, estaria
positivo);
- HIV: a presena de 2 testes rpidos com metodologias mais especficas (como as apresentadas) j define
infeco pelo HIV (portaria do Ministrio da Sade), sem necessidade de ELISA ou western blot.

c) Que sequncia voc proporia para o diagnstico?

Avaliando o quadro clnico, temos um paciente com diagnstico recente de HIV, com quadro pulmonar,
perda de peso e leses em pele. Apresenta leucopenia, anemia e linfopenia, o que indica provvel baixa
contagem de linfcitos T CD4. A investigao deve ser feita pelos diagnsticos mais provveis que podem
levar a todo esse padro.
- Investigao do quadro pulmonar: deve ser feita com broncoscopia e possvel lavado broncoalveolar
com bipsia transbrnquica. No lavado, deve ser solicitada cultura de fungos e bactrias;
- Pesquisa de antgenos: pela alta prevalncia de infeces virais associadas ao HIV, especialmente o
citomegalovrus, este deve ser pesquisado. Para o citomegalovrus, a reao de cadeia de polimerase
(PCR) o melhor exame para diagnstico. As sorologias podem vir negativas, e a pesquisa direta do vrus
com o PCR o melhor exame. Ainda na investigao de antgenos, as sorologias para fungos no sangue
incluem a pesquisa de antgeno de criptococo, a sorologia para paracoccidioidomicose e a de
histoplasmose.
Como a tuberculose pode ser causadora de todos esses sintomas, a pesquisa de PPD pode ajudar no
diagnstico de contato prvio com o bacilo da tuberculose. A hemocultura para micobactrias (alm das
hemoculturas normais para bactrias aerbias e anaerbias) tambm ajuda no diagnstico.
A bipsia de leso de pele um procedimento razoavelmente simples e que pode levar ao diagnstico,
alm de ser o principal mecanismo para diagnstico das leses de pele. Deve ser enviado material para
avaliao por anatomopatolgico (em formol) e, ainda, macerado em soro fisiolgico para cultura de
micobactrias e fungos, alm da pesquisa direta desses micro-organismos no material.

d) Existe alguma recomendao de tratamento com os dados que voc tem? Quais sero, se existirem?
A despeito dos quadros de pele e pulmonar, o protocolo de tratamento para pacientes HIV publicado em
dezembro de 2013 recomenda a utilizao de antirretrovirais para todos com diagnstico, independente
do valor de linfcitos T CD4.
Como o modelo atual de um protocolo e no mais de uma recomendao, o uso dos antirretrovirais
deve ser feito de acordo com a opo oferecida no protocolo. Quaisquer desvios de prescrio devem ser
justificados. O esquema obrigatrio para uso inicial o de tenofovir, lamivudina e efavirenz.
De qualquer forma, para o paciente, como existe anemia, no poderia ser utilizada zidovudina. Ainda
considerando o paciente, o uso de tenofovir com lamivudina ajuda no tratamento tambm da hepatite B,
pois essas drogas tm ao contra o HBV.
O tratamento das leses de pele e pulmonares devem, preferencialmente, esperar o resultados dos
exames solicitados, principalmente o da bipsia de pele, que deve ser rpido. Caso haja descompensao
clnica, o tratamento deve ser guiado para os diagnsticos levantados mais prevalentes: citomegalovrus,
fungos e tuberculose.

e) No ambiente hospitalar, que tipo de precauo o paciente deve receber: padro, contato, gotculas
ou aerossis? Explique.
O paciente est em investigao de tuberculose. Isso significa que a preocupao com transmisso de
tuberculose deve acontecer. A precauo inicial com aerossis, at o resultado de baciloscopias
negativas no escarro e/ou no lavado broncoalveolar. Apesar de o herpes-simples ser uma hiptese para
as leses de pele, o isolamento de contato no necessrio, pelo baixo risco de transmisso desse tipo de
leso.
2. Uma mulher de 53 anos, chagsica, d entrada no pronto-socorro com quadro sbito de palpitaes
e intenso mal-estar. Apresenta-se dispneica, plida e com sudorese fria e pegajosa. Enchimento capilar
lentificado. Refere que vai desmaiar. PA = 73x45mmHg, FC = 190bpm, FR = 32irpm, SatO2 = 89%.

a) Qual o diagnstico sindrmico?

Trata-se de um quadro de taquicardia instvel, caracterizado pela ocorrncia de taquicardia aguda com o
paciente instvel hemodinamicamente.

b) Como abordar essa situao?

Trata-se de uma situao crtica e emergencial, com risco imediato de morte. O reconhecimento precoce
dessa situao por meio da anamnese e do exame clnico fundamental para a abordagem teraputica
adequada. Desta forma, a abordagem inicial de um quadro de taquicardia deve seguir o algoritmo a
seguir, cuja prioridade reconhecer os sinais clnicos de instabilidade.
Deve-se lembrar que as taquicardias passam a ter importncia clnica, com risco de instabilizar o paciente,
quando a frequncia cardaca maior do que 150bpm.

Taquicardia

Pelo menos 1 dos critrios presentes?

- Alterao aguda do sensrio;
- Dor precordial tipo isqumica (anginosa);
- Intenso desconforto respiratrio (congesto pulmonar);
- Hipotenso sintomtica/sinais de choque;
- Insuficincia cardaca descompensada.

No Sim

Estvel Instvel

MOV + tratamento direcionado

c) Foram providenciados monitor, oxignio e acesso venoso perifrico (MOV). Identifique o ritmo
presente no monitor.
Trata-se de um ritmo regular com QRS largo. Para essa apresentao, a arritmia mais frequente a
taquicardia ventricular monomrfica.

d) Qual o tratamento direcionado para esse caso?

O tratamento deve ser institudo o mais rapidamente possvel, com o objetivo de abortar a morte sbita
dessa paciente, por meio da reverso da arritmia, que o fator causal da instabilidade. Nesse contexto,
cardioverso eltrica (choque sincronizado) deve ser realizada imediatamente, iniciando-se com 100J
bifsicos ou 200J monofsicos. Sedao deve ser realizada sempre que possvel, mas no deve retardar a
terapia eltrica no caso de o paciente cursar com rpida deteriorao do quadro.
3. Uma menina de 13 anos passa em consulta em pronto atendimento por conta de leses em mos.
Refere prurido com lceras de incio h cerca de 1 semana, em ambas as mos. Ao ser examinada pelo
mdico, este nota que tambm tem leses em ps, ainda no visualizadas pela paciente. Direcionando
o questionrio, o mdico pergunta sobre o incio da vida sexual, e a menina informa que a sexarca
ocorreu h 6 meses. Nunca foi a uma ginecologista. Desde a sexarca, j teve 2 parceiros sexuais
diferentes, todos sem uso de preservativos. As leses das mos so semelhantes s mostradas na
seguinte Figura:

Como no posto de atendimento esto disponveis testes rpidos para HIV, hepatites B e C e sfilis, a
paciente submetida a esses testes, com os seguintes resultados:
- Teste para rpido HIV: negativo;
- Testes rpidos para hepatites B e C: negativos;
- Teste rpido para sfilis: positivo.
Atualmente a paciente no apresenta namorado, nem parceiro fixo.

a) O exame de teste rpido positivo para sfilis fecha o diagnstico para a doena?
O exame de teste rpido para sfilis no pode ser usado como ferramenta que determine o diagnstico
dessa doena. Ele amplamente utilizado atualmente no Brasil (campanha do Ministrio da Sade para
Centros de Testagem e Aconselhamento CTAs), mas ele serve como um teste de triagem apenas.
Uma leso de mo como a mostrada fortemente suspeita de sfilis secundria. Entretanto, se o teste
rpido fosse negativo, a leso provavelmente no seria sfilis.
Esse teste tem especificidade relativamente baixa, mas sensibilidade alta. Isso significa que ele feito
para no deixar escapar positivos (se resultar negativo, negativo mesmo). Entretanto, um teste rpido
para sfilis positivo pode ser falso positivo, e um exame de avaliao (treponmico e no treponmico)
deve ser feito em seguida, para confirmao.
O que se pode dizer para a paciente em questo que ela provavelmente tem sfilis, pelas leses nas
mos e nos ps e pelo teste rpido positivo, mas os outros exames devero ser realizados, como as
sorologias, com testes no treponmicos, como o VDRL, e treponmicos, como o FTA-ABS.

b) Confirmando o diagnstico, qual o tratamento proposto para a paciente?

O melhor tratamento para sfilis o uso de penicilina benzatina. No caso da sfilis secundria, o
tratamento ser feito com penicilina benzatina 2.400.000U/sem, por 2 semanas.

c) Que recomendao voc daria para a paciente com relao sade da mulher?
Essa paciente dever passar em consulta com ginecologista, para orientaes de educao sexual (trata-
se de uma criana de 13 anos), alm da realizao de exame de citologia onctica do clon cervical
(Papanicolaou). Essa avaliao ginecolgica servir, tambm, para observar leses ulceradas vulvares
(como so indolores e na parte interna da vulva, no so vistas pela mulher) e avaliar riscos de outras
DSTs, alm da avaliao do HPV.

d) Voc recomendaria alguma vacina a essa paciente, na preveno de doenas sexualmente

transmissveis? Lembre-se que ela de comunidade carente e no ter condies de comprar ou pagar
clnicas particulares de vacinao.
A paciente deve, ainda, ser testada para anti-HBs. Ainda que toda criana seja vacinada atualmente no 1
ano de vida para hepatite B, algumas pessoas no fazem proteo vacinal (vista pelo anti-HBs). Se isso
acontecer, outra vacinao deve ser feita. Como a vacina contra hepatite B disponvel na rede pblica, a
paciente no ter nenhum custo com a vacinao.
A outra vacina do momento que diretamente pode mudar o perfil dessas adolescentes com vida sexual
precoce a vacina contra o HPV. A partir de 2014, a vacina quadrivalente (que protege contra os vrus do
HPV que mais frequentemente causam verrugas genitais e cncer de colo de tero) est disponvel na
rede pblica, sendo feita em 2 doses com intervalo de 6 meses entre elas.
A partir de 2016, meninas entre 9 e 13 anos so o alvo da vacinao, e essa paciente seria elegvel para a
vacina, independente do resultado do Papanicolaou (ainda que houvesse j uma infeco por um dos
vrus do HPV no exame ginecolgico, a vacina protegeria contra os outros subtipos).
4. Um paciente, 6 anos, previamente hgido, chega ao consultrio com histria de leses na face e no
corpo h 7 dias. Nega prurido e casos na famlia, porm um amigo na escola tem leses semelhantes.
Ao exame: BEG, corado, hidratado, anictrico, aciantico.
- PA = 90x60mmHg;
- FC = 84bpm;
- Ap Resp = MV +, sem RA;
- Ap CV = BRNF, sem sopros;
- TGI = plano, flcido, RHA+, indolor, sem visceromegalias e massas palpveis, DB negativo;
- MMII = pulsos presentes, sem edema.
Ao exame dermatolgico, foram encontradas as seguintes leses:

a) Descreva as leses encontradas na face.

So ppulas e placas eritematocrostosas bem delimitadas, de contornos irregulares, exulceradas,
exsudativas e com crostas melicricas encimadas.

b) Qual o diagnstico?
Trata-se de um impetigo crostoso. Quadro muito comum em crianas, tendo alta contagiosidade tanto
para o prprio indivduo, como para familiares e outras crianas que convivem com o paciente.

c) Qual o agente etiolgico?

Normalmente so bactrias Gram positivas, sendo os estreptococos do grupo A os mais relacionados
forma crostosa, enquanto nos quadros bolhosos os estafilococos so os mais frequentes.

d) Qual o tratamento?
No caso de leses extensas e disseminadas, devemos priorizar o tratamento com antibiticos orais que
tenham coberturas para tais agentes; as mais utilizadas so as cefalosporinas de 1 gerao, como
cefalexina. Limpeza local com sabonetes antisspticos fundamental. Nos casos localizados, podemos
utilizar antibiticos tpicos como a mupirocina.

e) Cite uma complicao dessa doena.

Por se tratar de uma infeco por estreptococo do grupo A, no podemos esquecer uma grave
complicao renal que a GNDA (glomerulonefrite difusa aguda), que costuma se manifestar
agudamente como uma sndrome nefrtica (edema, hipertenso e oligria).
5. Uma mulher de 64 anos procura auxlio mdico por queixa de tosse produtiva com expectorao
amarelada, mal-estar generalizado e febre de at 38,5C h 3 dias. Nega dor torcica ou febre; nega
queixas nasais. Sem comorbidades. Ex-tabagista, com carga de 15 anos/mao, cessou h 5 anos.
Ao exame, est confortvel, com PA = 130x70mmHg, FC = 84bpm, Tax = 36,9C, SatO 2 = 96% em ar
ambiente; estado geral regular, eupneica; o som vesicular simtrico, com estertores grossos em tero
inferior do hemitrax direito. O ritmo cardaco regular em 2 tempos, sem sopros.
Exames: Hb = 13,4g/dL; Ht = 41%; leuccitos = 12.900/mm3 (neutrfilos = 83%; linfcitos = 2%); ureia =
36g/dL; creatinina = 0,8g/dL; Na = 139mEq/L; K = 4,2mEq/L.
Uma tomografia de trax foi realizada e demonstrou a imagem a seguir:

a) Qual a principal hiptese diagnstica?

Pneumonia.
A paciente apresenta sndrome respiratria febril aguda, com crepitaes ao exame clnico e imagem
compatvel com consolidao em lobo inferior direito.

b) Optou-se por tratamento domiciliar com antimicrobianos. Qual sua opo teraputica?
As recomendaes teraputicas para pneumonia comunitria so o uso de macroldeo (azitromicina ou
claritromicina) ou quinolona respiratria (levofloxacino ou moxifloxacino); o tempo de tratamento
proposto de 7 dias, podendo ser menor com azitromicina e gemifloxacino, por 5 dias.

c) Optou-se por usar moxifloxacino, por 7 dias. A paciente retorna aps a ltima dose do
antimicrobiano referindo melhora importante, com tnue tosse seca residual. Questiona sobre a
necessidade de repetir exames para confirmar a cura da infeco. Qual sua orientao?
Repetir o exame de imagem em 40 a 60 dias.
H recomendao consensual de monitorizar exames de imagem em pacientes com diagnstico
presuntivo de pneumonia com intuito de definir a natureza infecciosa da alterao de imagem e, assim,
afastar outras possibilidades diagnsticas, principalmente neoplasias. Anteriormente, a recomendao
era universal; atualmente, alguns grupos tm optado por recomendar apenas em indivduos com fatores
de risco para neoplasia, principalmente tabagismo e idade acima de 50 anos.

d) A tomografia de trax foi repetida aps 60 dias e mostrou a seguinte imagem. Qual sua conduta?

Bipsia pulmonar cirrgica.

Como houve manuteno da imagem, a leso deve ser abordada cirurgicamente para o diagnstico
definitivo. Sem dvida, a principal hiptese a ser afastada neoplasia; a neoplasia que mais
frequentemente se manifesta com imagem similar a consolidao do subtipo adenocarcinoma (que foi
confirmado no presente caso). Outra possibilidade, mais remota, seria de infeco granulomatosa.