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Abstract
Within the context of the return to
democracy, the new constitution enacted in
1988 transformed health into an individual
right and initiated the process of creating a
public, universal and decentralized health
system, profoundly altering the organization
Carlos Henrique Assuno Paiva of public health in Brazil. This article
Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz (COC)/Fiocruz. discusses the main institutional, political
Av. Brasil, 4036, sala 414 and social aspects of this health reform,
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil along with the changes, the continuities and
cpaiva@coc.fiocruz.br the major initiatives, based on the literature
published by the most widely read authors
in this field of study. Without purporting to
Luiz Antonio Teixeira offer an exhaustive analysis, we discuss how
Pesquisador da COC/Fiocruz. the historiography written by authors who
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were also actors in the process assess its main
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features, along with the genesis of the process
teixeira@coc.fiocruz.br
and the legacy of health reform in Brazil.
Keywords: history of public health; collective
Recebido para publicao em setembro de 2013. health; health reform; Sistema nico de
Aprovado para publicao em janeiro de 2014. Sade (SUS); health policy.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702014000100002
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de mobilizao popular por transformaes polticas e mudanas nas condies sociais. Esse
caldo de cultura daria origem aos primeiros movimentos pelas reformas no campo da sade.
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Sade e redemocratizao
Em 1985, com a eleio indireta do ento senador Tancredo Neves e posse de seu vice,
Jos Sarney em virtude da morte do primeiro , o regime militar encerra-se. Com seu fim,
tambm desfazem-se algumas de suas estruturas polticas autoritrias. Ainda nesse ano
realizam-se eleies diretas para prefeito das capitais; no ano seguinte, o Congresso encarrega-
se de criar uma nova constituio que levasse de volta o pas plena democracia. O processo
de redemocratizao, no entanto, transcorre em meio a uma crise econmica, que leva a
planos econmicos emergenciais que visavam tirar o pas da hiperinflao e fomentar o
crescimento econmico.
Nesse contexto, a grande mobilizao da sociedade pela reforma do sistema de sade
teve como marco a oitava CNS, em 1986. Em seus grupos e assembleias foram discutidas e
aprovadas as principais demandas do movimento sanitarista: fortalecer o setor pblico de
sade, expandir a cobertura a todos os cidados e integrar a medicina previdenciria sade
pblica, constituindo assim um sistema nico.
A oitava CNS foi convocada pela Presidncia da Repblica, por solicitao do ministro
da Sade, em julho de 1985, e realizada a partir de maro do ano seguinte, reunindo
diferentes setores da sociedade. Suas plenrias contaram com a presena de quase cinco mil
participantes, sendo que em torno de mil pessoas eram delegados, indicados por instituies
e organizaes da sociedade.15 Entre os principais temas da Conferncia estavam o dever do
Estado e direito do cidado no tocante sade; a reformulao do sistema nacional de sade;
e o financiamento do setor. Temas especficos, como a hierarquizao dos cuidados mdicos
segundo sua complexidade e especializao, e a participao popular nos servios de sade
tambm foram amplamente discutidos (Paim, 2008).
Esse conjunto de iniciativas sugeria e conformava-se em torno de uma expectativa, de que
o final da ditadura militar corresponderia a um momento de ruptura em que se construiria
uma sociedade e, por extenso, uma sade pblica em novas bases. Tal posio, por exemplo,
foi expressa por Jaime de Oliveira (1988) em Sade em Debate. Pressupunha que as medidas
racionalizadoras da gesto dos servios de sade como a unificao da previdncia e a
ampliao planejada da cobertura fizessem parte ou se confundissem com o iderio da
reforma sanitria brasileira.
Presumia, ainda, a possibilidade de o Estado ser utilizado como o principal agente de
transformao da sociedade, o setor da sade includo. Da, como afirma Escorel, dez anos
depois do trabalho de Oliveira, a reforma sanitria ter sido viabilizada, em parte, graas
capacidade de ocupao de brechas na mquina pblica por quadros progressistas e
comprometidos com a agenda da reforma (Escorel, 1999). O que se convencionou chamar de
Partido Sanitrio representaria, nesses termos, uma configurao poltica em que intelectuais
e quadros progressistas, pretensamente acima das classes sociais, mas a partir e legitimados
pelo Estado, configurariam polticas pblicas que romperiam com o teor e o modus operandi
das polticas sociais brasileiras, rumo a perspectivas, seno idnticas, ento prximas do
estado de bem-estar social.
No entanto, aps a aprovao do SUS e da Lei Orgnica da Sade (1990), profundas
mudanas econmicas, polticas e na esfera pblica viriam a ocorrer. Em meio crise
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econmica do governo Sarney e dos que o sucederam, desfez-se o otimismo de uma rpida
e radical transformao do sistema de sade, ento expresso em nossa carta constitucional.
s dificuldades em colocar em prtica aes transformadoras que entravam em choque com
interesses econmicos de grupos altamente organizados somava-se a complexidade do desafio
representado pela implementao de um sistema nico de sade em um pas com grandes
disparidades regionais.
Se o contexto de crise econmica e democratizao nos anos 1980 havia contribudo para
o debate poltico da sade no perodo de consolidao dos princpios do SUS equidade,
integralidade e universalidade , nos anos 1990 a concretizao desses princpios gerou
tenses contnuas em um momento em que a concepo de Estado mnimo, ditada pelo
neoliberalismo em ascenso na Europa e nos EUA, propunha restringir a ao do Estado na
regulao da vida social. A onda conservadora de reformas no plano poltico, econmico e
social dos vrios pases repercutiria fortemente no Brasil, reforando as tendncias de adoo
de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, na
estabilizao da moeda; privatizao de empresas estatais; adoo de reformas institucionais
fortemente orientadas para a reduo do tamanho e das capacidades do Estado. O SUS
encontraria, nesse contexto, seu estrutural cenrio de crise.
Buscaremos analisar como essas questes foram colocadas e respondidas pelos autores que
elaboraram estudos sobre a reforma. O limitado espao que contamos obrigar-nos- a restringir
nossa anlise a alguns dos autores de acordo com os parmetros observados no incio do
texto , com destaque para as obras de Jairnilson Paim, Silvia Gerschman e Sarah Escorel.
No que tange ao primeiro aspecto, os estudiosos da reforma sanitria travaram um verdadeiro
embate sobre o sentido mais geral do movimento, antes mesmo da criao do Sistema
nico de Sade. Constitur-se-ia o movimento pela sade, no perodo da redemocratizao
(1986-1988), na busca de reforma que lanasse novas bases para a sade no pas e marcasse
o surgimento de um novo projeto que, em perspectiva de mais longo alcance, reformaria o
estado de proteo social, em um contexto de transformaes democrticas? Jaime de Oliveira
(1988) acenava positivamente, afirmando que, a partir de 1986, o movimento sanitrio
havia assumido um carter inovador e uma prtica poltica alternativa, centrada na luta pela
democratizao do Estado e na formulao de um projeto contra-hegemnico direcionado
ampliao da conscincia sanitria e do direito sade, que visava reconstruo da sociedade
em novas bases.
Em sentido oposto, Gasto Wagner de Sousa Campos (1988) observava mais elementos
de continuidade institucional na organizao da sade do final do perodo militar at a
implantao da reforma sanitria. Em sua leitura, as transformaes na sade, no perodo,
caracterizar-se-iam como a continuidade de um mesmo modelo de produo de servios
de sade, sobre novas bases.16 Ao contrrio de outras experincias internacionais, em que
se instituram reformas sociais que envolveram alianas entre diferentes classes sociais
(Esping-Andersen, 1985), sua narrativa acerca da reforma sanitria brasileira sugere um
movimento de uma elite intelectual esclarecida, identificada com ideais progressistas, que,
ao tomar espaos estratgicos do Estado, sobretudo junto ao Poder Executivo, imprimiu
esforos rumo instaurao de polticas sociais que romperiam com o status quo, sem alterar
a estrutura vigente.
Tais perspectivas, contemporneas do desenvolvimento da reforma sanitria, relacionaram-
se s dificuldades e incertezas do processo, em um momento no qual as diferentes apostas no
modelo de sade em construo conformavam a anlise da trajetria do movimento sanitrio.
Seja como for, a busca por mudanas mais profundas no sistema levava elaborao de uma
anlise mais crtica do processo vivido at ento.
Anos mais tarde, quando o Sistema nico de Sade j se havia transformado em realidade,
as vises sobre o movimento e o processo de reformas tomam outros rumos. Separando o
movimento sanitrio do sistema de sade construdo a partir da reforma, Paim (2008) analisa
a reforma em nveis diferenciados, caracterizando o evento simultaneamente como uma ideia,
uma proposta, um projeto, um movimento e um processo.17 Em seu entender, embora o
movimento sanitrio no tenha conseguido empreender a reforma esperada transformando
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tanto as condies de sade como a prpria sociedade , ele contribuiu para a difuso da
noo do direito sade, como parte da cidadania e para a reforma democrtica do Estado.
Caracterizando o evento como um processo multifacetado, Paim (2008) refora a ideia
da permanente construo da reforma. Esse modelo serviu de base para diversas anlises,
entre elas a de Sonia Fleury (2009). Buscando, em suas palavras, observar os dilemas entre
o institudo e o instituinte, ela afirma que a reforma no conseguiu construir um novo
patamar civilizatrio, que implicaria uma profunda mudana poltica e institucional capaz
de transformar a sade em bem pblico. Nesse sentido, a partir da anlise dos problemas e
contradies faz-se necessrio dar continuidade reforma que seria, portanto, um processo
(ainda) inconcluso.
Como vemos, as perspectivas analticas, contemporneas aos primeiros passos do processo
da reforma sanitria, so acrescidas a novas anlises que requalificam o movimento a partir da
distino entre seu carter de proposta (projeto) e sua institucionalidade. Assim, do margem a
uma compreenso do processo que engloba o mpeto transformador que deu vida experincia
social e poltica que lhe marcou os limites.
Em relao questo (2) surgimento, desenvolvimento e organizao do movimento
sanitrio, as interpretaes principais tm como fonte a atuao dos movimentos sociais
organizados.
Ainda em 1987, surgia o trabalho de maior repercusso sobre o tema, a tese de Sarah
Escorel, intitulada Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio, analisando
o movimento da sociedade civil que ps em marcha o processo de reforma dos servios de
sade iniciado na dcada anterior. A narrativa de Escorel, que nos serviu de base para parte do
primeiro segmento deste artigo, transformou-se em livro em 1999 e tornou-se a compreenso
mais disseminada do processo de reforma sanitria brasileira. Revisitada em diversos outros
textos e por ela republicada em vrios artigos e captulos de livros, sua anlise tem o mrito
de articular os movimentos direcionados reforma ao processo de esfacelamento do regime
autoritrio, trabalhando tambm as iniciativas institucionais que serviram de ponta de lana
ao processo de reformas da sade (Escorel, 1999, 2008; Escorel, Nascimento, Edler, 2005).
Para Escorel, os principais esteios da reforma foram o movimento na academia, ou seja, nos
departamentos de medicina preventiva e social, nas escolas de sade pblica, nos programas
de ps-graduao em sade comunitria; o movimento estudantil; os movimentos mdicos
(o Movimento dos Mdicos Residentes e o Movimento de Renovao Mdica); os projetos
institucionais, como o Projeto Montes Claros e o Piass; as instituies da sociedade civil,
como o Cebes, e os espaos institucionais do Estado permeveis ao da esquerda, como o
Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade. Em seu entender, diante da crise da sade,
as aes desses atores e instituies, em um processo de exausto do regime de exceo,
definiram as mudanas nos rumos de nossa sade pblica.
Seguindo os passos da anlise de Escorel, Eleutrio Rodriguez Neto (2003) identifica a
criao do Cebes como marco inicial do movimento sanitrio e base para a inflexo do modelo
assistencial da Previdncia Social. O j citado documento apresentado pelo Cebes/Abrasco
no Simpsio Nacional de Poltica de Sade, realizado pela Comisso de Sade da Cmara dos
Deputados, em 1979, caracterizado pelo autor como o marco para o processo de reforma,
posto que, a seu ver, determinou a paulatina insero das posies dos sanitaristas frente
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Consideraes finais
Podemos depreender, dessa rpida incurso em parte da literatura, que as narrativas em
torno da reforma sanitria no so unvocas e, em alguns casos, so at concorrentes.
Em disputa, partem e constroem quadros bastante dspares sobre a reforma da sade no
Brasil, no que tange seja ao seu sentido, seja ao seu legado. O que chamamos de reforma
sanitria brasileira, a rigor, envolve, portanto, posies e perspectivas bastante distintas
a respeito da organizao setorial da sade, como tambm das relaes desse setor com a
sociedade e da prpria sociedade como um empreendimento e um dado objetivo.
Esses diferentes entendimentos, por vezes doutrinrios, no deixam de repercutir no
modo como a trajetria da reforma compreendida e contada. Mais do que isso: conforma
e legitima parte de suas diferentes formas de conduo, bem como alimenta expectativas e
frustraes vividas pelos mais diferentes atores em nossos dias.
Enfim, o que foi a reforma sanitria brasileira? O que o SUS? Essas esto longe de
representar perguntas bvias ou desprovidas de tenses. De uma forma ou de outra, a
maneira como construmos a experincia pretrita da reforma e do SUS no deixa de
produzir constrangimentos ou mesmo potencializar foco em problemas que no esto dados.
Faz parte do processo poltico de construo da reforma a constituio de um imaginrio e
de um ambiente cognitivo que organiza a atuao dos seus atores e, em uma rica ao de
retroalimentao, do prprio processo poltico da reforma. Sendo assim, a histria da reforma
sanitria brasileira, e de suas diferentes narrativas, no deixa de ser, portanto, a matriz de sua
experincia presente e futura.
AGRADECIMENTO
A Paulo Henrique Rodrigues, pela leitura e pelas sugestes apresentadas verso preliminar deste texto.
NOTAS
1
Na Bolvia e no Brasil, em 1964, golpes de Estado deram incio a ditaduras; a Argentina, dois anos depois
tambm passou por um golpe que alternou o poder entre generais; na Colmbia, em meados da dcada de
1960, o surgimento das Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia-Ejrcito del Pueblo (Farc) e do Ejrcito
de Liberacin Nacional (ELN) revigorou o movimento de guerrilha. Em 1968, o Peru tambm passou por
um golpe, com a instaurao de uma ditadura; no Chile, em 1973, o general Augusto Pinochet derrubou o
governo eleito de Salvador Allende. Sobre os golpes militares na Amrica Latrina e a influncia dos EUA na
regio, ver Bandeira (2005).
2
Em abril de 1964, o ato institucional n.1 (AI-1) conferiu poderes ao Executivo para cassar mandatos e
suspender direitos polticos. No ano seguinte, o AI-2 ampliou os poderes do Executivo, dissolveu os partidos
polticos e sacramentou o mecanismo de eleies presidenciais indiretas, no mbito do Congresso. Em
fevereiro de 1966, o AI-3 determinou a eleio indireta de governadores e a nomeao de prefeitos das capitais
por esses governadores. Em 1967, a nova Constituio deu ainda mais poderes ao Executivo. Por fim, em
1968 foi decretado o AI-5, que deu poderes absolutos ao Executivo e decretou o fechamento do Congresso
por mais de um ano. Sobre o perodo autoritrio no Brasil, ver Castro (1995).
3
Na dcada de 1920, foram criadas entidades civis que constituam fundos com base em contribuies dos
trabalhadores e empregadores de diferentes empresas, destinados ao pagamento de aposentadorias e penses
e, em alguns casos, prestao de assistncia mdica aos associados. No governo de Getlio Vargas, as caixas
de aposentadorias e penses (CAPs) foram incorporadas ao Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio
(MTIC) sob a denominao de Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) e organizadas segundo categorias
profissionais (Oliveira, Teixeira, 1985).
4
Um exemplo dessa diretriz foi a tentativa de privatizao do Instituto Nacional de Cncer (Inca), realizada
pelo ento ministro da Sade, Leonel Miranda, em 1969. Sobre a tentativa frustrada de privatizao do Inca,
ver Teixeira, Porto, Noronha (2012).
5
A aparente contradio entre as propostas governamentais do perodo (expanso da cobertura/privatizao
de parte do sistema) pode ser compreendida a partir da observao de que, naquele momento, as vises sobre
sade identificadas ao pensamento econmico de cunho liberal propugnavam um sistema de perfil residual,
com base na assistncia somente aos desamparados; ou meritocrtico, baseado em seguros-sade com a
participao financeira dos trabalhadores e a venda de servios pelo setor privado (Oliveira, Teixeira, 1985).
6
Ficou clebre o lema de Delfim Neto, ministro da Fazenda nos governos Costa e Silva e Mdici (1967-
1973), explicitado em um discurso de improviso na terceira Conferncia Nacional das Classes Trabalhadoras,
(Conclap): preciso fazer o bolo crescer para depois dividi-lo (A distribuio..., 1972, p.1).
7
Esse perodo tambm vivenciou a chamada crise da hegemonia estadunidense, aberta pela derrota no
Vietn, em 1975 e alimentada por eventos como a Revoluo Iraniana de 1979, que derrubou o x Reza
Pahlevi, aliado dos EUA; e pela Revoluo Sandinista na Nicargua em 1979 (Hobsbawn, 1995). Na Amrica
do Sul, os diversos golpes militares citados na nota nmero 2 contriburam para criar uma atmosfera
antidemocrtica e adversa aos direitos e conquistas sociais.
8
Organismos internacionais direcionados sade, como a Opas, recomendavam o estabelecimento, em
cada ministrio da sade do continente, de unidades especializadas nas metodologias de planejamento e
avaliao de programas, na reunio sistemtica de informaes vitais, sanitrias e hospitalares, assim como
a formao e o treinamento de pessoal para essas atividades especficas. Tal perspectiva tecnocrtica, que se
firmaria no Brasil como tradio, encontraria expresso em alguns personagens da reforma sanitria brasileira
e teria vida longa na maneira como se definiriam as relaes entre a Unio e as demais instncias de gesto
do Sistema nico de Sade (Rivera, Artmann, 2012).
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Tal processo no transcorreu de forma linear. Muitos abalos e revezes o acompanharam; dentre eles
destaca-se o Pacote de Abril, lanado pelo governo Geisel, em 1977, quando, aps uma derrotada tentativa
de reforma do Poder Judicirio, Ernesto Geisel decretou o fechamento do Congresso e editou uma srie de
reformas polticas por decreto (Castro, 1995).
10
De acordo com Escorel (1999), o 2o PND buscava restaurar as j desgastadas bases de legitimidade social
do regime. Outras avaliaes acreditam que ele refletisse o alto grau de patrimonialismo existente no Estado
brasileiro (Aguirre, Sadi, 1997) ou se relacionasse aos condicionantes conjunturais, em especial ao processo
de distenso poltica do perodo (Fonseca, Monteiro, 2008).
11
Para uma viso abrangente dos primeiros anos do movimento sanitrio, ver Escorel (1999) e Paim (2008)
Ver tambm Campos (1988), para o movimento estudantil mdico nesses anos.
12
Segundo Cordeiro (2004), o documento teve como base um texto escrito por Hsio Cordeiro, Jos Luiz
Fiori e Reinaldo Guimares.
13
De acordo com Gerschman (2004, p.173), nesse perodo, a diversidade dos interesses mdicos passa a ser
expressa segundo a insero dos mdicos no mercado de trabalho, diferentemente do perodo anterior, no
qual as entidades mdicas e principalmente o SindMed [Sindicato dos Mdicos] representavam a categoria
enquanto assalariados.
14
Conforme Escorel (2008, p.422-423), a partir de 1984, a estratgia para a implantao das AIS teve por
base os seguintes princpios: integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor pblico; definio de
propostas a partir do perfil epidemiolgico; regionalizao e hierarquizao de todos os servios pblicos e
privados; valorizao das atividades bsicas e garantia de referncia; utilizao prioritria e plena da capacidade
potencial da rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e administrao; planejamento
da cobertura assistencial; desenvolvimento dos recursos humanos e o reconhecimento da legitimidade da
participao dos vrios segmentos sociais em todo o processo.
15
Segundo Paim (2008), a organizao da oitava CNS abrangeu diferentes fases. As primeiras discusses
buscaram definir os objetivos e propostas do evento, sendo realizadas nas instituies de sade dos estados
e municpios. Em seguida, ocorreram as conferncias estaduais e municipais, que unificaram as principais
propostas locais.
16
Nessa linha, o movimento que desaguaria na reforma sanitria teria tornado vitorioso o legado da sade
pblica proveniente dos anos 1950, uma vez que as medidas de racionalizao administrativa das dcadas
seguintes no teriam feito mais do que permitir a extenso da assistncia mdica, por meio de financiamento
estatal, segundo lgica de mercado, a segmentos populacionais antes desassistidos, mantendo, por essa via,
tanto a lgica de funcionamento da economia capitalista quanto, em boa medida, a lgica das instituies
polticas vigentes (Campos, 1988).
17
A ideia se expressaria na percepo, representao e pensamento inicial; proposta como um conjunto
articulado de princpios e proposies polticas; projeto enquanto sntese contraditria de polticas;
movimento como articulao de prticas ideolgicas, polticas e culturais; processo enquanto encadeamento
de atos, em distintos momentos e espaos que realizam prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas
e simblicas (Paim, 2008, p.35).
18
Eleutrio Rodrigues Neto foi um dos fundadores e presidente do Cebes e vice-presidente da Abrasco no
binio 1986-1987. Sua tese de doutoramento foi apresentada, em 1988, ao Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, mas, em virtude de problemas internos
da instituio, no chegou a ser defendida, sendo publicada em 2003 pela editora da Fiocruz, aps ser revista
e atualizada (Rodrigues Neto, 2003).
19
O estudo de Gerschman no se resume anlise dos movimentos sociais na implementao da reforma,
mas tambm discute o processo de transio democrtica e sua relao com as transformaes no campo
da sade e o processo de implementao da reforma na dcada de 1990.
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