COLITIS ULCERATIVA: CARACTERSTICAS MACROSCPICAS A UC

uma doena da mucosa que geralmente envolve o reto e se estende proximalmente

para envolver todo ou parte do clon. Cerca de 40-50% dos doentes tm doena
limitada ao recto e rectosigmoide, 30-40% tm doena que se estende para alm do
sigmide mas no envolve todo o clon e 20% tm uma colite total. A disseminao
proximal ocorre em continuidade sem reas de mucosa no comprometida. Quando
o clon inteiro est envolvido, a inflamao estende 2-3 cm para o leo terminal em
10-20% dos pacientes. As alteraes endoscpicas da ilease de retrolavagem so
superficiais e leves e tm pouco significado clnico. Embora as variaes na
atividade macroscpica possam sugerir reas de salto, as bipsias da mucosa de
aparncia normal so geralmente anormais. Assim, importante obter bipsias
mltiplas de mucosa aparentemente no envolvida, quer proximal ou distal, durante
a endoscopia. Uma advertncia que a terapia mdica eficaz pode mudar a
aparncia da mucosa de tal forma que reas de salto ou todo o clon pode ser
microscopicamente normal.
Com inflamao leve, a mucosa eritematosa e tem uma superfcie granular
fina que se assemelha a lixa. Em uma doena mais grave, a mucosa hemorrgica,
edematosa e ulcerada (Fig. 351-3). Na doena de longa data, plipos inflamatrios
(pseudopolps) podem estar presentes como resultado da regenerao epitelial. A
mucosa pode parecer normal na remisso, mas em pacientes com muitos anos de
doena parece atrfica e sem traos, e todo o clon se estreita e encurta. Os
pacientes com doena fulminante podem desenvolver uma colite txica ou
megaclon onde a parede do intestino se esvai e a mucosa gravemente ulcerada;
Isso pode levar perfurao.
Sinais e Sintomas Os principais sintomas da UC so diarria, sangramento
retal, tenesmo, passagem de muco e clicas dor abdominal. A gravidade dos
sintomas est correlacionada com a extenso da doena. Embora UC pode
apresentar aguda, os sintomas geralmente tm estado presentes por semanas a
meses. Ocasionalmente, diarria e sangramento so to intermitentes e leves que o
paciente no procura atendimento mdico.
Os pacientes com proctite geralmente passam sangue fresco ou muco
manchado de sangue, misturado com fezes ou estriado na superfcie de um fezes
normal ou duro. Eles tambm tm tenesmo, ou urgncia com um sentimento de
evacuao incompleta, mas raramente tm dor abdominal. Com proctite ou
proctosigmoidite, o trnsito proximal diminui, o que
Pode ser responsvel pela constipao comumente observada em pacientes
com doena distal
Quando a doena se estende alm do reto, o sangue geralmente misturado
com fezes ou diarria grosseiramente sangrenta pode ser observado. A motilidade
colnica alterada pela inflamao com trnsito rpido atravs do intestino
inflamado. Quando a doena grave, os pacientes passar um lquido fezes
contendo sangue, pus e matria fecal. A diarria frequentemente noturna e / ou
ps-prandial. Embora a dor severa no seja um sintoma proeminente, alguns
pacientes com doena ativa podem experimentar desconforto abdominal inferior
vago ou clicas abdominais centrais. Clicas severas e dor abdominal podem
ocorrer com ataques graves da doena. Outros sintomas em doena moderada a
grave incluem anorexia, nuseas, vmitos, febre e perda de peso.
Sinais fsicos de proctite incluem um canal anal concurso e sangue no exame
retal. Com a doena mais extensa, os pacientes tm sensibilidade palpao
diretamente sobre o clon. Pacientes com colite txica tm dor intensa e
sangramento, e aqueles com megaclon tm timpania heptica. Ambos podem
apresentar sinais de peritonite se ocorrer uma perfurao. A classificao da
atividade da doena mostrada na Tabela 351-4.

Caractersticas laboratoriais, endoscpicas e radiogrficas A doena

ativa pode estar associada a um aumento nos reagentes de fase aguda (protena C-
reativa [PCR]), contagem de plaquetas e taxa de sedimentao de eritrcitos (ESR)
e diminuio da hemoglobina. A lactoferrina fecal um marcador altamente sensvel
e especfico para a deteco de inflamao intestinal. Os nveis de calprotectina
fecal se correlacionam bem com a inflamao histolgica, predizem recadas e
detectam a pouchite. Tanto a lactoferrina fecal como a calprotectina esto a tornar-
se parte integrante da gesto da DII e so frequentemente utilizadas para excluir a
inflamao activa em relao aos sintomas de aumento do intestino irritvel ou de
sobrecrescimento bacteriano. Em doentes gravemente doentes, o nvel de albumina
srica cair rapidamente. A leucocitose pode estar presente, mas no um
indicador especfico da atividade da doena. Proctitis ou proctosigmoiditis raramente
causa um aumento na PCR. O diagnstico baseia-se na histria do paciente;
Sintomas clnicos; Exame negativo de fezes para bactrias, toxina de C. difficile e
vulos e parasitas; Aparncia sigmoidoscpica (ver Fig. 345-4A); E histologia de
espcimes de bipsia retal ou colnica. A sigmoidoscopia usada para avaliar a
atividade da doena e geralmente realizada antes do tratamento. Se o doente no
estiver a ter um surto agudo, a colonoscopia utilizada para avaliar a extenso da
doena ea actividade (Fig. 351-7). Doena endoscopicamente leve caracterizada
por eritema, diminuio do padro vascular e friabilidade leve. A doena moderada
caracteriza-se por marcado eritema, ausncia de padro vascular, friabilidade e
eroses, e doena grave por sangramento espontneo e ulceraes. As
caractersticas histolgicas mudam mais lentamente do que as caractersticas
clnicas, mas tambm podem ser usadas para avaliar a atividade da doena. A
alterao radiolgica mais precoce da UC observada no enema de brio de
contraste nico uma granularidade fina da mucosa. Com a severidade crescente, a
mucosa torna-se espessada, e as lceras superficiais so vistas. Ulceraes
profundas podem aparecer como lceras de "boto de colarinho", que indicam que a
ulcerao penetrou na mucosa. As dobras de Haustral podem ser normais na
doena suave, mas como a atividade progride tornam-se edematous e thickened.
Perda de haustration pode ocorrer, especialmente em pacientes com doena de
longa data. Alm disso, o clon torna-se encurtado e estreitado. Os plipos no clon
podem ser plipos ps-inflamatrios ou pseudopolticos, plipos adenomatosos ou
carcinoma. A tomografia computadorizada (TAC) ou a ressonncia magntica (RM)
no so to teis como a endoscopia ao fazer o diagnstico de UC, mas os achados
tpicos incluem espessamento mural leve (<1,5 cm), densidade de parede no
homognea, ausncia de espessamento do intestino delgado Gordura perirectal e
presacral, aparncia do reto visada e adenopatia.
 Complicaes Apenas 15% dos pacientes com UC apresentam inicialmente
doena catastrfica. Hemorragia macia ocorre com ataques graves de doena em
1% dos pacientes, e tratamento para a doena geralmente pra o sangramento. No
entanto, se um paciente necessitar 6-8 unidades de sangue dentro de 24-48 h,
colectomy indicado. Megacolon txico definido como um clon transversal ou
direito com um dimetro> 6 cm, com perda de haustration em pacientes com
ataques graves de UC. Ocorre em cerca de 5% dos ataques e pode ser
desencadeada por anormalidades eletrolticas e narcticos. Cerca de 50% das
dilataes agudas sero resolvidas com o tratamento mdico sozinho, mas a
colectomia urgente necessria para aqueles que no melhoram. A perfurao a
mais perigosa das complicaes locais, e os sinais fsicos de peritonite podem no
ser bvios, especialmente se o paciente estiver recebendo glicocorticides. Embora
a perfurao seja rara, a taxa de mortalidade por perfurao que complica um
megacolon txico de cerca de 15%. Alm disso, os pacientes podem desenvolver
uma colite txica e tais ulceraes graves que o intestino pode perfurar sem primeiro
dilatar. As estenoses ocorrem em 5-10% dos pacientes e so sempre uma
preocupao na CU devido possibilidade de neoplasia subjacente. Embora as
estenoses benignas possam se formar a partir da inflamao e fibrose da UC, as
estenoses que so intransitveis com o colonoscpio devem ser presumidas
malignas at que seja comprovado o contrrio. A estenose que impede a passagem
do colonoscope uma indicao para a cirurgia. Os pacientes com UC
ocasionalmente desenvolvem fissuras anais, abscessos perianais ou hemorridas,
mas a ocorrncia de leses perianais extensas deve sugerir CD
Sndrome de Cushing hipertenso A sndrome de Cushing est relacionada
ao excesso de produo de cortisol devido ao excesso de secreo de ACTH (de
um tumor pituitrio ou de um tumor ectpico) ou produo adrenal de cortisol
independente da ACTH. A hipertenso ocorre em 75-80% dos pacientes com
sndrome de Cushing. O mecanismo da hipertenso pode estar relacionado
estimulao de receptores de mineralocorticides por cortisol e aumento da
secreo de outros esterides adrenais. Se suspeita clinicamente com base em
caractersticas fenotpicas, em doentes que no tomam glicocorticides exgenos,
pode ser efectuado um rastreio laboratorial com medio das taxas de excreo de
24 horas de cortisol livre de urina ou de um teste de supresso de dexametasona
durante a noite. O cortisol salivar noturno tambm um teste de rastreio sensvel e
conveniente. necessria mais avaliao para confirmar o diagnstico e identificar a
etiologia especfica da sndrome de Cushing. A terapia apropriada depende da
etiologia.

Caractersticas Clnicas da Sndrome de Cushing

De acordo com as aes pleiotrpicas do cortisol, o espectro clnico da sndrome de Cushing
amplo, e estabelecer um diagnstico baseado na apresentao clnica por si s muitas vezes
pode ser difcil, pois nenhum dos sinais e sintomas so patognomnicos da sndrome. A
Tabela 1 resume as variadas caractersticas clnicas da sndrome de Cushing.
O ganho de peso um dos achados clnicos mais comuns e requer claramente overeating-
cortisol induz hiperfagia ( Tabela 1 ) ( 251 ). No entanto, a obesidade no especfica da
sndrome de Cushing e tem significativa sobreposio clnica naqueles com e sem a sndrome
( 18 ). Alguns dos sinais que melhor distinguem a sndrome de Cushing da obesidade incluem
fraqueza muscular proximal, contuses simples e estrias violceas maiores que 1 cm de
largura ( 175 ). Retardo de crescimento, juntamente com ganho de peso progressivo uma
marca registrada da sndrome de Cushing em crianas ( 95 ). Glucocorticides agem
diretamente sobre ossos longos em crianas para prender o desenvolvimento da cartilagem
epifisria. Alm disso, a supresso da secreo e da aco da hormona do crescimento conduz
a um crescimento somtico embotado ( Fig. 2 ) ( 139 , 245 ).

Figura 2
Os mecanismos das diminuies de crescimento induzidas por glucocorticide (GC) em
crianas e supresso da hormona do crescimento (GH) em adultos. GHRH hormona de
libertao de hormona de crescimento, IGF1 factor de crescimento semelhante a insulina
1; GnRH hormnio liberador de gonadotropina, LH ...
O excesso de glicocorticides tem um efeito catablico no msculo esqueltico com aumento
da atividade das proteinases miofibrilares e diminuio da captao e converso de
aminocidos em protenas. Esse balano negativo de nitrognio est associado ao aumento da
perda de protena, atrofia de fibras musculares tipo II e fraqueza muscular significativa com
envolvimento predominante dos msculos da cintura plvica (157,219). Efeitos catablicos
semelhantes tambm ocorrem na epiderme e no tecido conjuntivo subjacente.Este
adelgaamento da pele leva ao desenvolvimento de estrias violceas, bruelability fcil, e uma
aparncia plethoric do rosto.
Diminuio da densidade mineral ssea, osteoporose e fracturas de fragilidade relacionadas
foram relatadas em 60% e 80% dos pacientes com excesso de glicocorticides. A patognese
dessa perda ssea multifatorial. Os GR esto presentes tanto em osteoblastos quanto em
osteoclastos. O excesso de glicocorticides compromete a diferenciao osteoblstica e
aumenta a apoptose dos osteoblastos e osteoclastos ( 273 ). O aumento da produo do
ativador do receptor do ligando beta NF-kappa (RANKL), que aumenta a osteoclastognese e
diminui a osteoprotegrina, um receptor de chamariz para RANKL que atua para diminuir a
diferenciao osteoclstica, leva ao aumento da reabsoro ssea osteoclstica ( 108 ). O
hipercortisolismo suprime a concentrao de gonadotropina e hormnio de crescimento ( Fig.
2 ), contribuindo ainda mais para a diminuio da massa ssea. Foi relatada diminuio da
reabsoro intestinal e tubular do clcio e da hipercalciria normocalcmica relacionada em
at 85% dos pacientes com sndrome de Cushing ( 67 ). No entanto, a sua importncia no
desenvolvimento de perda ssea induzida por glucocorticides no completamente
clara. Recentemente, nveis mais elevados de esclerostina, um antagonista extracelular da via
de sinalizao Wingless / -catenina (Wnt), foram observados em pacientes com sndrome de
Cushing em comparao com indivduos saudveis ( 22 ). Entretanto, resultados
contraditrios foram encontrados em outro estudo ( 266 ). Portanto, o papel da esclerostina na
patognese da perda ssea na sndrome de Cushing precisa de mais estudo.
Distrbios psiquitricos esto presentes em at 85% dos pacientes com sndrome de
Cushing. Depresso e irritabilidade so as manifestaes mais comuns (51-86%); Outros
incluem labilidade emocional, mania, parania, psicose aguda, ansiedade e ataques de pnico
( 61 , 105 , 241 ). Os glucocorticides medeiam seus efeitos sobre o crebro por meio de GR e
MR. GRs so distribudos amplamente no sistema nervoso central enquanto MRs so
expressos altamente nas reas do crebro lmbico, como o hipocampo. As RMs no crebro
tm maior afinidade pelos glicocorticides do que os GRs e esto quase completamente
ocupadas com os nveis basais de corticosterides. Por outro lado, os GRs so ativados
quando os nveis de cortisol so maiores, como no pico do ritmo circadiano, durante o
estresse e na sndrome de Cushing ( 49 ). As diferenas nos efeitos neuropsiquitricos entre os
glicocorticides endgenos e exgenos podem ser devidas, pelo menos em parte, ao fato de
que a maioria dos glicocorticides exgenos no se ligam sensivelmente RM no crebro.
A hipercortisolemia est associada a uma diminuio do volume cerebral aparente,
particularmente do hipocampo, e a um comprometimento relacionado aprendizagem,
cognio e memria de curto prazo ( 27 , 240 ). O mecanismo subjacente atrofia estrutural
no totalmente compreendido, mas pensa-se que inclui a atrofia reversvel dos processos
dendrticos, inibio da neurognese e aumento da susceptibilidade leso celular e morte
devido a nveis aumentados de neurotransmissores excitatrios de aminocidos como o
glutamato.
O excesso crnico de glicocorticides est associado a dislipidemia e intolerncia
glicose. Aumento da gliconeognese heptica, resistncia insulina perifrica e supresso
direta da liberao de insulina contribuem para o desenvolvimento de tolerncia glicose
prejudicada em 30% e 60% dos pacientes e diabetes manifesta em 20% e 50% dos
pacientes. Esta incidncia relatada provavelmente uma subestimao, pois muitos pacientes
com glicemia de jejum normal podem ter intolerncia glicose subjacente e nem todos os
pacientes so submetidos a testes de tolerncia glicose. A dislipidemia observada em
pacientes com sndrome de Cushing semelhante sndrome metablica com aumento da
lipoprotena de baixa densidade (VLDL) e lipoprotena de baixa densidade (LDL) e
diminuio dos nveis de lipoprotenas de alta densidade. Acredita-se que isso esteja
relacionado ao efeito direto e indireto do cortisol para aumentar a liplise, sntese de VLDL,
acmulo de gordura no fgado e resistncia insulina perifrica ( 14 ).
Alm da dislipidemia e intolerncia glicose, a hipertenso (relacionada re-regulao do
sistema renina-angiotensina e os efeitos mineralocorticides do cortisol descritos
anteriormente) ( 232 ) e um estado hipercoagulvel [relacionado ao aumento da sntese de
fatores de coagulao como o fibrinognio, bem como o ativador do plasminognio Inibidor
do tipo 1, um inibidor do sistema fibrinoltico ( 265 )] levam a um aumento adicional no risco
cardiovascular que pode no retornar linha de base, mesmo aps a remisso de
hipercortisolemia.