V- SNTESE

1- CONCEITO
Entende-se por sntese o conjunto de manobras manuais e instrumentais,
destinadas a unir os tecidos separados, restituindo sua continuidade anatmica e
funcio-nal.
2- NORMAS PARA UMA BOA SUTURA
anti-sepsia e assepsia corretas;

unio de tecidos de mesma natureza, de acordo com os diferentes planos;

hemostasia adequada;

abolio dos espaos mortos;

lbios ou bordas da ferida limpos e sem anfractuosidades;

ausncia de corpos estranhos ou de tecidos desvitalizados;

emprego de suturas e fios adequados, realizados com tcnica apropriada.

Se houvesse um material de sutura ideal, teria que se escolher so-mente o

tamanho apropriado. No existe um material de sutura ideal, porm os que existem
disponveis possuem excelentes propriedades.
3- CARACTERSTICAS DE UM MATERIAL DE
SUTURA IDEAL

4- CLASSIFICAO DAS SUTURAS

Os fios so geralmente classifica-dos em dois grandes grupos: ab-sorvveis e no
absorvveis.

Fios absorvveis: so aqueles que sofrem degradao e rapida-mente

perdem sua tenso de esti-ramento em 60 dias.

Fios no absorvveis: so aque-les que retm a fora de tenso por mais

de 60 dias.
Os fios ainda podem ser classificados como naturais e sintticos. Dentro dos
materiais naturais absorvveis tem-se o categute cirrgico e o colgeno.
Material sinttico absorvvel o cido poligliclico (Dexon), poliglactina 910
(Vycril) e Maxon.

Nas fibras naturais no absorvveis (incluindo os metais), tem-se

a seda, algodo e o tntalo.
Materiais sintticos no absorvveis incluem:

Poliamidas (nilon, caprolactam polimerizado)

Polister

Novafil

Plsticos poliolefino (polipropileno epolietileno)

Polibutester.

5- SUTURAS ABSORVVEIS DE ORIGEM ANIMAL

5.1- Categute
O categute cirrgico ainda o fio mais usado em suturas at agora.

preparado tanto da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da

camada serosa do intestino del-gado de bovinos. Teve seu nome
originariamente dito por ser espichado como uma corda, porm mais tarde
foi mudado para gato jovem (do ingls "kit" e "cat").

um material capilar, multifilamentoso, composto de muitas tiras que so

torcidas em mquinas, polidas de maneira a ter uma superfcie regular e
macia que parecem ser de fio monofilamentoso. tratado com formaldedo e
esterilizado por radiao ionizvel. No pode ser autoclavado, pois o calor
desnatura as protenas e causa perda de tenso.

A absoro do categute aps seu implante obedece a um mecanismo de

duas partes:
 o primeiro a perda da tenso de estiramento resulta na separao
molecular por ao de cidos hidrolticos e atividades colagenoltica;

o segundo, a digesto e absoro so feitos por enzimas proteolticas

que ocorre tardiamente.

Devido a sua composio de colgeno, o categute estimula uma significante

reao tipo corpo es-tranho nos tecidos. O categute possui uma grande
variao na absoro e na perda da tenso superficial, o que o coloca em
posio de inferioridade quando comparado com os fios sintticos
absorvveis.

Uma absoro prematura acontece quando o categute exposto s

secrees cidas (pepsina) do es-tmago, ambiente infectado, ou tecidos
muito vascularizados.
Sua absoro tambm acelerada em pacientes com deficincia protica. A
diferena em dimetro tem pouca influencia no tempo de absoro.
O categute mdio perde ao redor de 33% de sua tenso original aps 7 dias
de implantado e cerca de 67% aps 28 dias.

O categute cirrgico est disponvel na forma simples e cromado.

O tratamento com sais de cromo resulta em um aumento das ligaes

intermoleculares, tendo como resultado o aumento da tenso superficial e a
resistncia a digesto, com decrscimo da reatividade tecidual.
A graduao do categute cromado :

o cromado fraco (tipo B) - perda da tenso ao redor de 10 dias;

o cromado mdio (tipo C) - perda da tenso ao redor de 20 dias;

o cromado extra (tipo D) - perda da tenso ao redor de 40 dias.

O tipo mdio mais usado em Medicina Veterinria.

Comercialmente oferecido nos dimetros de 7-0 (mais fino) a 4 (mais
grosso) e vem veiculado em lcool.
Vantagens - muito bom manuseio, porm quando molhado,
escorrega e enfraquece.
Desvantagens - reao inflamatria que provoca ocasionando a
irregularidade na absoro.

5.2- Colgeno
O colgeno composto de material monofilamentoso e foi introduzido em
1964. feito de tendo flexor de bovino, tratado com formalde-do ou sais
de cromo, ou ambos. Sua natureza no assptica e simplicidade no
processamento so algumas vantagens, se comparado ao categute cirrgico.

As suturas de colgeno so feitas atualmente em dimetros finos e so

usadas quase que exclusiva-mente em cirurgia oftlmica.
6- FIOS DE SUTURA ABSORVVEIS DE ORIGEM
SINTTICA
Esses tipos de suturas foram introduzidos para reduzir a variao na absoro e
conseqente perda de tenso superficial associada aos produtos naturais.

6.1- cido poligliclico (pga) - dexon

um polmero multifilamentoso do cido gliclico (cido hidroxia-ctico) que

foi descrito pela primeira vez em 1970. Seu nome comercial Dexon, nos
tamanhos 7-0 a 3.
O mtodo de absoro de Dexon difere do categute.
O Dexon absorvido por hidrlise no por fagocitose, possivelmente atravs
de esterases. Existe a hiptese suspeita que os produtos de degradao do
PGA so potentes agentes antibacterianos. A absoro est associada com
uma grande reduo do processo inflamatrio se comparado com o
categute.
A absoro completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.

A hidrlise do PGA se processa mais rpida em presena de ambi-ente

alcalino. O Dexon relativa-mente forte e similar a poliglactina 910 e ao
nilon monofilamentoso. Tem maior tenso de estiramento que o categute,
seda e algodo.

A perda da tenso ao redor de 37% nos primeiros 7 dias aps o implante e

80% em dois dias. Ne-nhuma tenso est presente aos 28 dias.
Devido a sua rpida perda da tenso de estiramento, o PGA inferior aos
materiais no absorvveis quando usados em tecidos com cicatrizao
vagarosa como ligamentos, tendes e cpsulas articulares.

Deve-se considerar que o Dexon tem uma tenso de estiramento superior ao

categute durante a fa-se mais crtica da reparao das feridas.

O Dexon pode ser usado em gran-de variedade de procedimentos cirrgicos

bem tolerado no s em feridas limpas mas tambm em situaes de
infeco.

As desvantagens do PGA incluem a tendncia de cortar os tecidos,

principalmente os friveis, menor segurana nos ns que o categute.

A frico pode ser reduzida, umedecendo o fio antes do uso. A se-gurana

dos ns pode ser aumen-tada apertando individualmente cada n.

6.2- Poliglactina 910 - vicryl

uma fibra sinttica, tranada, composta de cido gliclico e lcti-co, em
uma proporo de 9:1. Esta sutura tranada para melhorar o manuseio.
Seu nome comercial Vicryl.

O Vicryl mais hidrofbico e mais resistente hidrlise que o Dexon.

Esta sutura esterilizada pelo xi-do de etileno e disponvel coberta e

descoberta. A cobertura feita com uma mistura de esterato de clcio e um
copolmero dos cidos lactivo e glicolido numa proporo de 65:35.

O mecanismo de absoro o mesmo do Dexon (hidrlise), e ocorre entre

60 e 90 dias aps o implante. mais forte que o PGA em todo tempo do
implante, principalmente de 0 a 35 dias. Esta sutura perde 50% de sua
tenso depois de 14 dias e 80% aps 21 dias.

Sua absoro no depende do di-metro da sutura. mais forte que o

categute, e bem tolerado em muitas condies diferentes em feridas.

No promove nenhuma manifestao vascular aguda aps o implante. As

reaes celulares so predominantemente mono-nucleares e na vizinhana
rea do implante.

6.3- Polidiaxonona (pds)

Esta sutura sinttica monofilamen-tosa um polmero da paradioxanona.
esterilizada pelo xido de etileno, possui grande flexibilidade, maior que o
Dexon, Vicryl ou polipropileno.

Sua degradao atravs da hidrlise, que ocorre em velocidade regular e

de uma maneira previsvel nos tecidos. A perda da tenso de estiramento
menor que do Dexon ou do Vycril. Perde 26% de sua tenso aps duas
semanas, 42% aps 4 semanas e 86% aps 8 semanas.

A absoro mais lenta que o Dexon e o Vicryl. Existe ainda evidncia aos
91 dias e fica total-mente absorvida em 182 dias aps o implante. Os
produtos de degra-dao so excretados primariamente pela urina.
O PDS II um produto novo que possui todas as caractersticas do "velho"
PDS exceto que o tempo de reteno da tenso do estiramento foi
aumentado. Os macrfagos e os fibroblastos so as clulas mais observadas
na absoro.

6.4- Poligliconato - maxon

Esse um fio de sutura recente, produzido a partir de um copolime-ro do
carbonato de glicolideo e trimetilene (GTMC). Seu nome comercial Maxon.
Esta sutura foi feita para ter o desempenho previ-svel de uma sutura
sinttica ab-sorvvel "in vivo" com as caracte-rsticas de manuseio de uma
sutu-ra monofilamentosa.

O Maxon tem uma tenso de esti-ramento inicial superior a do Dexon, Vicryl

e polidiaxanona.

degradado por hidrlise. Retm a tenso de estiramento em 81% ao 14

dias, 59% em 28 dias e 30% em 42 dias.

De uma maneira geral, a meia vida da tenso (tempo em que a tenso

diminui em 50%) das sutu-ras sintticas absorvveis :

o Dexon - 2 semanas

o Vicryl - 2 semanas

o Maxon - 3 semanas

o Polidioxanona - 6 semanas.

7- FIOS NO ABSORVVEIS
De origem natural:

o Seda

o Algodo

o Metais

7.1- Seda
A seda obtida da larva do bicho da seda. Est disponvel na forma torcida
ou tranada. Pode ser tratada por imerso em leo vegetal, cera ou silicone,
a fim de diminuir a capilaridade. Apesar de ser classificada como uma sutura
no absorvvel, ela pode ser absorvida a longo prazo. A seda perde 30% de
sua tenso de estiramento em duas semanas, 50% em um ano e
praticamente toda tenso ao redor de dois anos.

Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurana nos ns.

Desvantagens: maior reao teci-dual que outros materiais no

 absorvveis. Pode servir de "nidus" no sistema urinrio, ou promover
lceras quando na luz de rgos do sistema gastrintestinal.

A cera ou o silicone diminuem a segurana dos ns, e ela fica mais fraca
quando molhada. recomen-dada para unir tecidos em presena da
contaminao.

7.2- Algodo
O algodo possui fibras naturalmente torcidas. Foi introduzido no final da
dcada de 1930.

Vantagens: aumentar sua tenso de estiramento quando molhado.

Outras vantagens incluem uma melhor segurana nos ns que a
seda, perda lenta da tenso de estiramento (50% em 6 meses e 70%
em dois anos).

Desvantagens: provoca uma reao tecidual semelhante da seda,

potencializa infeces, muito capilar e seu manuseio no muito
bom.

7.3- Suturas metlicas

Ao Inoxidvel
Tem sido usado por sculos. atualmente a nica sutura metlica com
alguma aceitao. O ao inoxidvel disponvel do tipo autntico contendo
ferro, cromo, nquel e molibdnio. Est disponvel nas formas
monofilamentosa ou torcida.

Vantagens: no promove reao inflamatria nos tecidos, possui

maior tenso de estiramento de todos os materiais quando
implantado nos tecidos, possui a maior segurana nos ns de todos
os materiais, pode ser autoclavado, e recomendado para tecidos
com cicatrizao lenta. A forma monofilamentosa pode ser usada em
feridas contaminadas e infectadas.
 Desvantagens: tendncia a cortar os tecidos, manuseio pobre
(principalmente para atar os ns), quebra quando torcido muitas
vezes no mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento
dos tecidos contra as pontas no flexveis.

Outras Suturas Metlicas

O tntalo, o alumnio e a prata tm sido usados como material de su-
tura, porm sem grande aceitao em cirurgia. O tntalo por ser um
metal puro, tem sido usado como sutura e como malha para repara-
o de hrnias. Atualmente, o alumnio, prata e ouro so usados para
prteses.

8- FIOS DE SUTURA NO ABSORVVEIS

SINTTICOS

8.1- Poliamidas
Nilon O nilon um termoplstico que contm aminas e derivado
do cido adipico. Encontra-se disponvel na forma de sutura mono e
multifilamentosa. Aps sua implantao, perde ao redor de 30% de
sua tenso de estiramento em dois anos (o monofilamentoso). O
nilon multifilamentoso perde toda sua tenso ao redor de 6 meses.
A perda desta tenso est associada a degradao qumica do nilon,
e h suspeita que os produtos de degradao so agentes
antibacterianos potentes.

Vantagens: biologicamente inerte no capilar na forma

monofilamentosa e possui uma tenso de estiramento similar
a do polipropileno. Possui grande aplicao como material de
sutura. A incidncia de infeco em tecidos contaminados
contendo nilon monofilamentoso mais baixa do que
qualquer outro material de sutura no absorvvel, com
exceo do prolipropileno. Possui mnima diferena
microscpica quanto a reao tecidual se comparado ao ao
inoxidvel. Pode ser usado em qualquer tecido, porm no
recomendado para cavidade serosa ou sinovial, devido a
irritao pela frico de suas pontas.

Desvantagens: pobre manuseio e pouca segurana nos ns.

Possui memria que a tendncia de reverter a sua
configurao original. A segurana dos ns pode ser
melhorada, dando-se 4 ou 5 ns, o que prolonga o tempo de
realizao da sutura.

Caprolactam
uma sutura de poliamida multifilamentosa, torcida, da fam-lia do
nilon. Foi introduzida em Veterinria ao redor de 1940 e est
disponvel somente em dimetro grande, podendo ser esterilizado por
autoclave. A esterilizao qumica no su-ficiente.
Quando comparado ao nilon, o caprolactam tem uma tenso de
estiramento maior, porm quando molhado perde ao redor de 20%
da tenso. Promove mais reao inflamatria quando usado em
suturas de pele, que a de um grampo de ao inoxidvel.
Polister
uma sutura multifilamentosa, disponvel em forma simples e
coberta, com polibutilato, teflon e silicone. Foi introduzida no final da
dcada de 50.

Vantagens: muito forte - a sutura no metlica mais forte

que e-xiste. As de pequeno dimetro promovem grande
tenso de esti-ramento inicial, com pequena perda aps a
implantao. Oferece um bom suporte para tecidos de lenta
cicatrizao.

Desvantagens: manuseio limitado, grande coeficiente de

frico (a cobertura geralmente diminui este coeficiente),
pobre segurana dos ns (recomenda-se 5 ns aperta-dos),
a mais reativa das suturas sintticas (reao comparvel do
categute). Seu uso em feridas contaminadas tem sido
associada com infeco local persistente e reao tecidual
exagerada.

Poliolefina
Este material induz pequena reao nos tecidos e hidrofbica. Seus
dois representantes disponveis so o polipropileno e o polietileno.

a) Polipropileno
Sutura introduzida em 1961 e um polmero do propileno, um
derivado do gs propano. Disponvel na cor azul e natural.
 Vantagens: grande segurana nos ns (melhor do que
qualquer outro material monofilamentoso, no sinttico
no metlico), retm sua tenso de estiramento aps a
implantao nos tecidos, no en-fraquecido pelas
enzimas teciduais e por isso usado em sutura car-
diovascular. Devido a sua grande flexibilidade,
recomendado para uso em tecidos que tenham
capacidade de elongao, como pele e msculo
cardaco. Possui tambm o menor efeito potencial de
transformar uma ferida contaminada em infectada.
(grande resistncia infeco bacteriana).

Desvantagens: o fio torna-se escorregadio.

b) Polietileno
uma sutura monofilamentosa com excelente tenso de
estiramento, porm com muito pouca tenso nos ns. Pode
ser autoclavado sem perda considervel de tenso. O
polietileno semelhante ao polipropileno com reao a
mnima reatividade tecidual e sua resistncia a contaminao
bacte-riana.
A maior desvantagem pouca segurana dos ns.

Polibutester
o nico copolmero que flexvel. monofilamentoso e possui o
nome comercial de Novafil. Seu manuseio considerado melhor que
o nilon e polipropileno, enquanto sua tenso e segurana dos ns
so semelhantes.
Quando tantos tipos de suturas esto disponveis, a seleo
apropriada pode ser difcil.
O material de sutura deve ser escolhido na base de suas
propriedades biolgicas conhecidas e da situao clnica presente no
momento.
Deve-se considerar tambm que determinado material superior a
outros em diferentes tipos e ambientes de feridas.

8.2 - Princpios a serem observados na

escolha de um material de sutura
as suturas devem ser to ou mais fortes do que os tecidos
normais atravs dos quais so colocadas;

a pele e a fscia so os tecidos mais fortes, sendo que o

estmago, intestino e bexiga urinria so os mais fracos;

as suturas no so necessrias aps a ferida ter cicatrizado;

as feridas viscerais cicatrizam rapidamente, mantendo a ten-

so entre 14 e 21 dias, sendo que as suturas absorvveis so
mais adequadas para estes tecidos.

a fscia e a pele cicatrizam com mais vagar, sendo as suturas

no absorvveis as mais indicadas;
 suturas monofilamentosas su-portam mais contaminao do
que as suturas multifilamentosas;

suturas sintticas so superio-res s suturas naturais;

cido poligliclico, poliglactina 910, polidioxanona, nilon

monofilamentoso e polipropileno tm a menor incidncia de
infeco quando usado em tecidos contaminados.

as condies mecnicas das su-turas devem ser similares a

dos tecidos a serem unidos.

9- SELEO DO TAMANHO DE SUTURA

APROPRIADO
A seleo da sutura apropriada envolve a escolha do tipo e tamanho certos.
As suturas so medidas em sistema mtrico ou USP.
O menor tamanho 10-0 (0000000000) e o maior 7.
Os fios de ao inoxidvel so classificados de acordo com a recomendao
de Brown e Sharp (B&S), sendo que a medida 41 equivale a 7-0 e a medida
18 equivale a 7.

10- SELEO DE AGULHAS

Os fatores importantes a serem considerados na seleo das agu-lhas so as
caractersticas dos tecidos a serem suturados, a ferida e as agulhas
propriamente ditas.
Existem duas categorias de agulhas cirrgicas; com fundo falso (no
fechado) e com fundo verdadeiro (fechado).
As agulhas cirrgicas so feitas de ao inoxidvel e so compostas pelo
fundo, corpo e ponta.

O dimetro das agulhas um fator importante a ser

considerado:

o deve ser comprida o suficiente para abranger os dois lados da

inciso;

o dimetro muito grande resulta em maior trauma tecidual;

o as agulhas que tiverem proporo entre o dimetro e comprimento

superior a 1:8, tendem a quebrar ou entortar facilmente;

o formato varia de acordo com o tecido a ser suturado.

Existem as formas mais comuns de agulhas que so as retas, meia curva e

partes de crculo (3/8, 1/2, 3/4, etc...).
As agulhas mais retas so usadas em tecidos prximos a superfcie e nos
intestinos. As agulhas curvas so mais convenientes para feridas pequenas
ou profundas ou em cavidades.

O tipo da ponta tambm deve ser considerado na escolha das

agulhas:
 o as agulhas no traumticas so arredondadas e sem bordas e
geralmente so usadas para rgos parenquimatosos, tecido adiposo
e msculo.

o as agulhas traumticas so cortantes e indicadas para tecidos com

maior resistncia como tecido fibroso e pele.

o As agulhas devem fazer um orifcio grande o suficiente para permitir

somente a passagem do material de sutura e serem grandes o
suficiente e com formato adequado para permitir a execuo das
suturas de maneira rpida e precisa.

11- ADESIVOS
O grupo de material que tem sido usados mais comumente como adesivos
teciduais so os cianoacri-latos. Os monmeros do cianoacrilato so
convertidos do estado lquido ao slido por polimerizao, um processo que
catalisado por pequenas quantidades de gua presente na superfcie dos
tecidos. Esta operao leva cerca de 60 segundos, dependendo da espessura
dos tecidos, do filme e da umidade presente.

A toxicidade tecidual tem sido um problema com os cianoacrilatos,

principalmente com o metil e propil cianoacrilato.

O isobutil Noctil e os anlogos fluorados parecem ter um potencial clnico

maior.

Outro problema que tem sido associado com o uso de cianocrilato o

aparecimento de granulomas e grande potencial de contaminao quando
usados em feridas infectadas, retardamento na cicatrizao e fraca
aderncia aos tecidos.

Os adesivos teciduais tm sido usados efetivamente em situaes

experimentais e clnicas, como em cirurgia oral, anastomose intesti-nal,
lceras de crnea, controle de hemorragia na superfcie de rgos
parenquimatosos, anastomose microvascular e transplantes de pele.