Revista Brasileira de Reumatologia

rgo Oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia

(Brazilian Journal of Rheumatology)
Official Organ of Brazilian Society of Rheumatology
PUBLICAO BIMESTRAL

Editores
Francisco Airton Castro da Rocha, Fortaleza, CE, Brasil
Ricardo Machado Xavier, Porto Alegre, RS, Brasil

Co-editores
Elosa S. D. O. Bonf, So Paulo, SP, Brasil
Hilton Seda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Joo Carlos T. Brenol, Porto Alegre, RS, Brasil

Conselho Editorial (Editorial Board)

Acir Rachid, Curitiba, PR, Brasil Lilian Tereza Lavras Costallat, Campinas, SP, Brasil
Adil Muhib Samara, Campinas, SP, Brasil Lus Eduardo Coelho Andrade, So Paulo, SP, Brasil
Ari Stiel Radu, So Paulo, SP, Brasil Luis Javier Jara Quezada, Cidade do Mxico, Mxico
Bernardo Pons Estel, Rosario, Argentina Luiz Fernando de Souza Passos, Manaus, AM, Brasil
Carlos Alberto von Mhlen, Porto Alegre, RS, Brasil Maria Odete E. Hilrio, So Paulo, SP, Brasil
Cludia Goldenstein Schainberg, So Paulo, SP, Brasil Mario Cardiel, Morelia, Mxico
Cludio Arnaldo Len, So Paulo, SP, Brasil
Mario Garcia-Carrasco, Puebla, Mxico
Claudio Galarza-Maldonado, Cuenca, Equador
Mrio Viana de Queiroz, Lisboa, Portugal
Clvis Artur Almeida da Silva, So Paulo, SP, Brasil
Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, So Paulo, SP, Brasil Marta Maria das Chagas Medeiros, Fortaleza, CE, Brasil
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Durval Kraychete, Salvador, BA, Brasil Milton Helfeinstein Jr., So Paulo, SP, Brasil
Eduardo de Souza Meireles, So Paulo, SP, Brasil Mittermayer B. Santiago, Salvador, BA, Brasil
Eduardo Ferreira Borba Neto, So Paulo, SP, Brasil Munther Khamashta, Londres, Reino Unido
Emlia Inoue Sato, So Paulo, SP, Brasil Natalino H. Yoshinari, So Paulo, SP, Brasil
Fernanda Rodrigues de Lima, So Paulo, SP, Brasil Nlzio Antnio da Silva, Goinia, GO, Brasil
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Gilberto Santos Novaes, So Paulo, SP, Brasil Rina Dalva P. N. Giorgi, So Paulo, SP, Brasil
Jamil Natour, So Paulo, SP, Brasil
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Secretaria Editorial
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Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel
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Editor de arte: Maurcio Domingues Assistente comercial: Karina
Cardoso Coordenador geral: Alexandre Costa Coordenadora
editorial: Angela Viel Diagramador: Eduardo Vargas Sales
Revisores: Antonio Palma e Renata Del Nero Produtores grficos:
Fabio Rangel e Tiago Manga Cd. da publicao: 7321.05.08
Tiragem: 2.000 exemplares
Captao de Recursos e Distribuio: SBR
A Revista Brasileira de Reumatologia
indexada nas bases de dados LILACS e SciELO.
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 Sociedade Brasileira de Reumatologia
Brazilian Society of Rheumatology
Diretoria Executiva para o binio 2006 - 2008
Presidente: Maria Luiza R. Andrade Machado (SP) Membros:
Fernando Neubarth (RS) Plnio Jos do Amaral (SP) Lcia Maria Henrique da Mota (DF)
Secretria Geral: Wilson Francisco Lapa (RS) Paulo Louzada Jr. (SP)
Maria Amazile Ferreira Toscano (SC) Roger A. Levy (RJ)
1 Secretria:
Solange Maria Toffoli (RS) Assessoria de Comunicao Social Comisso de tica e Defesa Profissional
2 Secretria: Coordenador: Coordenadores:
Adelma Mortari Wolff (RS) Jorge Renato Dib (RS) Jos Marques Filho (SP)
Tesoureiro: Membros: Jos Tupinamb Souza Vasconcelos (PI)
Roberto Calil (RS) Jos Eduardo Gonalves (CE) Membros:
Vice-Tesoureiro: Lauredo Ventura Bandeira (SP) Adriana Maria Kakehasi (MG)
Joo Luiz Amadori Holtz (RS) Maria Aparecida Madeiro (AL) Joo Manoel Cardoso Martins (PR)
Diretor Cientfico: Coordenador de Informtica: Jos Roberto Pereira Santos (ES)
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro (RJ) Werner Tadeu Muller (SP) Ronaldo Baptista (RJ)
Presidente eleita:
Ida Maria Magalhes Laurindo (SP) Assessoria de Documentao e Registro Histrico Comisso de Ensino e Educao Continuada
Coordenador: Presidente:
Representantes junto PANLAR: Henrique Josef (SP) Rina Dalva Neubarth Giorgi (SP)
Antonio Carlos Ximenes (GO) Membros: Membros:
Mauro Keiserman (RS) Acir Rachid (PR) ngela L. B. Pinto Duarte (PE)
Representante junto ao CIAR: Acio Brito (RS) Branca Dias Batista de Souza (SP)
Acir Rachid Filho (PR) Adil Muhib Samara (SP) Cesar Emile Baaklini (SP)
Representante junto ao ILAR: Aloysio Joo Fellet (MG) Cludia Tereza Lobato Borges (SP)
Emlia Inoue Sato (SP) Geraldo Gomes de Freitas (PE) Maria de Ftima L. da Cunha Sauma (PA)
Representante junto ao ACR: Geraldo W. S. Gonalves (CE) Maria Jos Pereira Vilar (RN)
Elosa S. D. O. Bonf (SP) Hilton Seda (RJ) Roberto Acayaba de Toledo (SP)
Representante junto OMS:
Thelma Larocca Skare (PR)
Wiliam Habib Chahade (SP) Assessoria de Economia da Sade
Representantes junto ao MS: Coordenadores: Comisso de Ttulo de Especialista
Helenice Alves T. Gonalves (DF) Marcos Bosi Ferraz (SP) Presidente:
Gustavo de Paiva Costa (DF) Srgio Candido Kowalski (PR)
Representantes junto AMB: Nlzio Antonio da Silva (GO)
Umberto Lopes de Oliveira Filho (RS) Membros:
Eduardo de Souza Meirelles (SP)
Maurcio Levy Neto (SP) Charles Lubianca Kohem (RS)
Assessoria de Procedimentos, Relaes com Cristina Costa Duarte Lanna (MG)
Moacyr Roberto Cuce Nobre (SP) Convnios e Seguros de Sade
Conselho consultivo editorial da AMB: Dawton Yukito Torigoe (SP)
Coordenador: Elisa Marins das Neves de Albuquerque (RJ)
Wagner Felipe de Souza Weidebach (SP) Antonio Scafuto Scotton (MG)
Representante de relaes entre especialidades: Jozlia Rego (GO)
Membros: Maria de Ftima Carneiro de Menezes (PE)
Mrio Newton Leito de Azevedo (RJ)
Cssia Bossi Semmelmann (SP) Nafice Costa Arajo (SP)
Representante junto ao ACP:
Joo Adalberto Marasca (RS) Rafael de Oliveira Fraga (MG)
Morton Scheinberg (SP)
Jos Eyorand C. B. de Andrade (CE)
Representante junto Identidade Luso-Brasileira:
Jos Mrio Corassa (ES) Comisso de Recertificao
Mrio Viana de Queiroz (Portugal)
Luiz Roberto de Fraga Brusch (RS) Coordenadores:
Mara S. L. G. de Pinho (SC) Jos Carlos Mansur Szajubok (SP)
Fundo de Auxlio Pesquisa e Ensino em Reumatologia Marcus Ivanovith Fernandes (PB) Jaime Baio (SC)
Presidente: Paulo Domingos Parisi Jr. (SP) Washington Alves Bianchi (RJ)
Wiliam Habib Chahade (SP) Rita Nely Vilar Furtado (SP)
Membros:
Assessoria de Relaes com Grupos de Pacientes Comisso de Epidemiologia e Controle de Doenas
Adil Muhib Samara (SP)
Coordenadora: Reumticas
Antonio Carlos Ximenes (GO)
Elizabeth Andrade Tavares (SE) Presidente:
Fernando Neubarth (RS)
Membros: David Csar Titton (PR)
Flamarion Gomes Dutra (RJ)
Ana Maria Camargo Gallo (SC) Membros:
Hilton Seda (RJ)
Cludia Valria Pereira (SP) Abel Pereira de Souza Jr. (SP)
Joo Carlos T. Brenol (RS)
Eliana Martins Spina (SP) Helena Lcia Alves Pereira (AM)
Nlzio Antonio da Silva (GO)
Elzia Fernandes Lima (MA) Hellen Mary da Silveira Carvalho (DF)
Rubem Lederman (RJ)
Lcia Maria Gonalves Macedo (DF) Marlia Barreto Gameiro Silva (PR)
Ida Maria Magalhes Laurindo (SP)
Maria de Ftima F. Dantas (RN) Marta Maria das Chagas Medeiros (CE)
Nazira Mahayri (SP)
Revista Brasileira de Reumatologia Assessoria de Gesto/Demanda de Consultrios Udson Piazza (SC)
Editores: Coordenador: Zoraida Sachetto (SP)
Ricardo Machado Xavier (RS) Georges Basile Christopoulos (AL)
Francisco Airton da Rocha (CE) Membros: Comisso de Doenas Endmicas e Infecciosas
Co-Editores: Ana Maria Coutinho de Lima (RN) Presidente:
Elosa S. D. O. Bonf (SP) Antonio Eudimilson Vieira (MG) Joaquim Jaguaribe Nava Ribeiro (RJ)
Hilton Seda (RJ) Eliana Almeida de Oliveira (RS) Membros:
Joo Carlos T. Brenol (RS) Enio Ribeiro Reis (MG) Ana Maria Pereira (ES)
Francesco Serricella (RJ) Izaias Pereira da Costa (MS)
Boletim SBR Joo Jos N. Cavalheiro (RS) Jos Carlos de Almeida Pernambuco (SP)
Coordenao Editorial: Marco Aurlio de F. Machado (SP) Jos Fernando Verztman (RJ)
Diretoria Executiva da SBR Maria Aparecida Scottini (SC) Luiz Srgio Guedes-Barbosa (MT)
Editores Associados: Assessoria de Estudos de Auto-Imunidade Marcelo Pimenta (GO)
Georges Basile Christopoulos (AL) Coordenador: Natalino H. Yoshinari (SP)
Joo Manoel Cardoso Martins (PR) Flvio Calil Petean (SP) Sandra Lcia Euzbio Ribeiro (AM)
Comisso de Artrite Reumatide
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Manoel Barros Brtolo (SP)
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Claiton Viegas Brenol (RS)
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Francisco Aires Correa de Lima (DF)
Ins Guimares Silveira (RS)
Ivanio Alves Pereira (SC)
Marco Antonio Rocha Loures (PR)
Max Victor Carioca de Freitas (CE)
Milton da Silveira Pedreira Neto (BA)
Sonia Maria Alvarenga Anti (SP)
Comisso de Reumatologia Peditrica
Presidente: Vera Lcia Szejnfeld (SP)
Clvis Artur Almeida da Silva (SP)
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Ana Jlia Pantoja de Moraes (PA)
Blanca Elena Rios Gomes Bica (RJ)
Cludio Arnaldo Len (SP)
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Lcia Maria Campos (SP)
Margarida de Ftima F. Carvalho (PR)
Maria Odete Esteves Hilrio (SP)
Maria Mercedes Picarelli (RS)
Maria Vitria de Pdua Quintero (MG)
Tereza Cristina Vicente Robazzi (BA)
Comisso de Lpus Eritematoso Sistmico
Presidente:
Eduardo Ferreira Borba Neto (SP)
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Adriana Fontes Zimmermann (SC)
Cristiane Kayser Veiga da Silva (SP)
Elosa S. D. O. Bonf (SP)
Emlia Inoue Sato (SP)
Lillian T. L. Costallat (SP)
Joo Carlos T. Brenol (RS)
Luiz Carlos Latorre (SP)
Nlzio Antonio da Silva (GO)
Paulo Madureira de Pdua (MG)
Comisso de Vasculopatias
Presidente:
Henrique Luiz Staub (RS)
Membros:
Bris Afonso Cruz (MG)
Domingos Svio Nunes de Lima (AM)
Isdio Calich (SP)
Marcus Franck (RS)
Mauro Goldfarb (RJ)
Mittermayer B. Santiago (BA)
Sandra Regina Fernandes (SP)
Comisso de Espondiloartropatias
Presidente:
Percival Degrava Sampaio-Barros (SP)
Membros:
Antonio Carlos Ximenes (GO)
Clio Roberto Gonalves (SP)
Eduardo de Souza Meirelles (SP)
Marco Antonio Parreiras de Carvalho (MG)
Mauro W. Keiserman (RS)
Nocy Honorato Leite (RJ)
Rubens Bonfiglioli (SP)
Valderlio Feij Azevedo (PR)
Walber Pinto Vieira (CE)
Comisso de Osteoartrose
Presidente:
Ibsen Bellini Coimbra (SP)
Membros:
Antonio Carlos dos Santos Novaes (SP)
Cludia Diniz Lopes Marques (PE)
Elda Matilde Hirose Pastor (SP)
Francisco Airton Castro da Rocha (CE)
Mario Luiz Cardoso Pucinelli (SP)
Reno Martins Coelho (RJ)
Ricardo Fuller (SP)
Roberto Bernd (SP)
Comisso de Doenas Osteometablicas e
Osteoporose
Presidente:
Tatiana F. Tourinho (RS)
Membros:
Ana Patrcia de Paula (DF)
Cristiano A. de F. Zerbini (SP)
Elaine de Azevedo (SP)
Jaime Sanson Danowski (RJ)
Joo Francisco Marques Neto (SP)
Jos Alexandre Mendona (SP)
Jos Carlos Amaral Filho (MT)
Marcelo de Medeiros Pinheiro (SP)
Pedro Weingrill (SC)
Comisso de Atividade Fsica, Preveno e
Reabilitao
Presidente:
Jos Eduardo Martinez (SP)
Membros:
Alfredo Bezerra de Souza (PB)
Fernanda Rodrigues Lima (SP)
Jamil Natour (SP)
Marcos Aurlio Ogando de Oliveira (SP) Sociedade Alagoana de Reumatologia
Martim Fbio Jennings Simes (SP)
Valria Valim Cristo (ES)
Wiliams Willrich (SC)
Comisso de Dor, Fibromialgia e Outras Sndromes
Dolorosas de Partes Moles
Presidente: Sociedade de Reumatologia de Braslia
Roberto E. Heymann (SP)
Membros:
Daniel Feldman Pollak (SP)
Eduardo dos Santos Paiva (PR)
Jos Roberto Provenza (SP)
Las Verderame Lage (SP)
Marcelo Cruz Rezende (MS)
Marcos Renato de Assis (DF)
Maria Lcia L. Lopes (RS)
Rejane Leal da Costa Arajo (SC)
Comisso de Coluna Vertebral
Presidente: Sociedade Mineira de Reumatologia
Slvio Figueira Antonio (SP)
Membros:
Antonio Carlos Althoff (SC)
Antonio Cleyton M. Ribeiro (CE)
Ari Stiel Radu (SP)
Carlos Appel da Silva (RS)
Fernando R.Vasconcellos (SE)
Geraldo E. M. Furtado (RN)
Hamid Alexandre Cecin (MG)
Jos Knoplich (SP)
Comisso de Reumatologia Ocupacional e Relaes
Trabalhistas
Presidente:
Milton Helfenstein Jr. (SP)
Membros:
Antonio Techy (PR)
Csar Augusto Favaro Siena (SP)
Jorge Kuromoto (PR)
Marco Aurlio Goldenfum (RS)
Projeto Pronuclear
Coordenadores:
Luis Eduardo Coelho Andrade (SP)
Rozana Mesquita Ciconelli (SP)
Projeto Esclerose Sistmica - GEPRO
Coordenadores:
Percival Degrava Sampaio-Barros (SP)
Luis Eduardo Coelho Andrade (SP)
Cludia Tereza Lobato Borges (SP)
Orientao e Apoio a Eventos
Coordenadores:
Jos Roberto Provenza (SP)
Joo Carlos T. Brenol (RS)
Roberto Calil (RS)
Presidente da SBR
Presidente do Evento
Eventos:
Jornada Norte-Nordeste
Jos Eduardo Gonalves (CE)
Jornada Centro-Oeste
Jos Carlos Amaral (MT)
Jornada Cone-Sul e Brasileira
Joo Elias Moura Jr. (SC)
Jornada Rio-So Paulo
Ari Stiel Radu (SP)
Congresso Brasileiro
Georges Basile Christopoulos (AL)
Congresso Cone Sul-Internacional
Sebastio Cezar Radominski (PR)
REGIONAIS SBR
Maria Aparecida Celestino Madeiro
Sociedade Amazonense de Reumatologia
Domingos Svio N. de Lima
Sociedade Baiana de Reumatologia
Cristiane de Carvalho Cardozo Hernandz
Licia Maria H. Mota
Sociedade Catarinense de Reumatologia
Antonio Carlos Althoff
Sociedade Cearense de Reumatologia
Francisco Jose Fernandes Vieira
Sociedade Goiana de Reumatologia
Marcelo Pimenta
Sociedade Maranhense de Reumatologia
Jose Mauro Carneiro Fernandes
Sociedade Mato-Grossense de Reumatologia
Jose Carlos Amaral Filho
Eduardo Jos do Rosrio e Souza
Sociedade Paulista de Reumatologia
Jos Carlos Mansur Szajubok
Sociedade Paraense de Reumatologia
Jos Ronaldo Matos Carneiro
Sociedade Paraibana de Reumatologia
Marcus Ivanovith Fernandes
Sociedade Paranaense de Reumatologia
Acir Rachid Filho
Sociedade Pernambucana de Reumatologia
Aderson Pessoa Luna Filho
Sociedade Piauiense de Reumatologia
ngela Maria Freitas Paiva
Sociedade de Reumatologia do Esprito Santo
Jos Roberto Pereira Santos
Sociedade de Reumatologia do Mato Grosso do Sul
Izaias Pereira da Costa
Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro
Roger Abramino Levy
Sociedade de Reumatologia do Rio Grande do Norte
Fernando Luiz de Arajo Silva Filho
Sociedade de Reumatologia do Rio Grande do Sul
Solange Maria Toffoli
Sociedade Sergipana de Reumatologia
Jos Caetano Macieira
Conselho Fiscal:
Fernando de Souza Cavalcanti (PE)
Caio Moreira (MG)
Sebastio Cezar Radominski (PR)
Revista
Brasileira de
Reumatologia
rgo Oficial da
Sociedade Brasileira Volume 48
de Reumatologia Suplemento 1
Maro/Abril de 2008

Editorial / Editorial
1 A propsito da reviso das Diretrizes sobre Lombalgias e Lombociatalgias e a propriedade de dar nome a
achados relevantes
Fernando Neubarth
Artigos Originais / Original Articles
2 Diretrizes Lombalgias e Lombociatalgias Atualizao 2008
(Em Processamento o Grau de Recomendao e a Fora de Evidncia pelo Editor-Mdico e pela Comisso de Diretrizes da AMB/CFM)
Hamid Alexandre Cecin, Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho, Mario Augusto Taricco,
Antonio Carlos Ximenes, Marcelo Henrique Nogueira Barbosa
3 Diretrizes I
Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar
Hamid Alexandre Cecin
8 Diretrizes II
Diagnstico clnico
Hamid Alexandre Cecin
13 Diretrizes III E IV
Diagnstico complementar
Marcelo Henrique Nogueira Barbosa
15 Tratamento conservador Generalidades
Hamid Alexandre Cecin
16 Tratamento conservador Medicamentoso
Hamid Alexandre Cecin, Antonio Carlos Ximenes
20 Tratamento cirrgico
Tarcsio Eloy Barros Filho, Mario Augusto Taricco
21 Reabilitao
Hamid Alexandre Cecin
Editorial
Editorial
A propsito da reviso das Diretrizes sobre Lombalgias
e Lombociatalgias e a propriedade de dar
nome a achados relevantes
A
s queixas relacionadas a problemas de coluna
vertebral, principalmente da regio lombar,
constituem motivo de consultas cotidianas e
freqentes. O reumatologista, enquanto mdico
clnico do aparelho locomotor, necessita manter-se perma-
nentemente atualizado e alerta, cumprindo seu papel para
que se concretize um bom diagnstico e um tratamento
adequado, evitando conseqncias que vo desde dificul-
dades para simples atividades da vida diria at problemas
no trabalho, com seqelas econmicas e sociais. No so
raros os pacientes que recorrem ao reumatologista, aps
um ou mais episdios que levaram a uma, talvez bem
intencionada, mas equivocada interveno cirrgica. As
espondiloartropatias soro-negativas so um exemplo bem
conhecido dessa verdade.
com muita satisfao, portanto, que, em Suplemen-
to Especial de nossa Revista Brasileira de Reumatologia,
apresentamos o texto das Diretrizes sobre Lombalgias e
Lombociatalgias, organizado sob a coordenao do pro-
fessor Hamid Alexandre Cecin e que conta com a opinio
segura de representantes de especialidades que contribuem
para o melhor entendimento e conduta na presena desses
problemas. A todos o nosso agradecimento.
Mas eu no poderia deixar passar a oportunidade, uma
obrigao at, para atentar a um detalhe peculiar e histrico.
H no bojo dessas Diretrizes, mais precisamente na Diretriz
II, em Diagnstico Clnico Exame Fsico, a descrio de
um assim denominado, sinal X. Esse sinal, uma conjugao
simultnea da flexo da coluna lombar com a manobra de
Valsalva, citado a, j fora apresentado no XXI Congresso
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 1, mar/abr, 2008
Brasileiro de Reumatologia, em 1996, e, em um estudo a
ser publicado, em 66 pacientes com lombociatalgia aguda,
apresenta uma prevalncia de positividade de 95,5% nas
hrnias discais agudas (22 confirmadas pela tomografia
axial computadorizada e 44 pela ressonncia magntica). O
sinal de Lsegue, na mesma amostra, foi positivo em 81,9%.
Em trabalho experimental publicado em 1999, autores
estrangeiros (Wilke HJ, Peter Neef, Caimi M, Hoogland
T, Claes LE. New In vivo measurements of pressures in the
intervertebral disc in daily life. Spine. 1999;24(8):755-62),
comprovaram os fundamentos biomecnicos do sinal.
O sinal X, nada mais do que uma descoberta baseada
na observao clnica de um experiente colega, o professor
Hamid Alexandre Cecin, responsvel pela organizao
dessa reviso de Diretrizes e por muitos outros trabalhos
dedicados ao ensino da reumatologia em nosso pas. Com
representatividade circunstancial, enquanto presidente
da Sociedade Brasileira de Reumatologia, mas a perene
convico de que contribuies dessa natureza devem ser
valorizadas por sua importncia ao conhecimento da arte
mdica, sugiro que passe a ser denominado, a partir dessa
publicao, como Sinal de Cecin. Estou convicto de
que um gesto como esse no tem valor de decreto, nem
a inteno de premiar vaidades, apenas o reconhecimento
do mrito de um brasileiro, como ns.
Um grande abrao a todos,
Fernando Neubarth
Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia
 Diretrizes
Guidelines

Diretrizes Lombalgias e Lombociatalgias Atualizao 2008

(Em Processamento o Grau de Recomendao e a Fora de Evidncia pelo
Editor-Mdico e pela Comisso de Diretrizes da AMB/CFM)

Sociedade Brasileira de Reumatologia

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Colgio Brasileiro de Radiologia
Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao
Sociedade Brasileira de Patologia Vertebral

Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia: Fernando Neubarth (2006-2008)

Presidente da Comisso de Coluna Vertebral: Slvio Figueira Antonio (2006-2008)
Coordenador e Editor-Mdico: Hamid Alexandre Cecin (Atualizao 2008)

Autores Atualizao 2008

Hamid Alexandre Cecin(1), Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho(2), Mario Augusto Taricco(3),
Antonio Carlos Ximenes(4), Marcelo Henrique Nogueira Barbosa(5)

Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Diagnstico clnico: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Diagnstico complementar: Marcelo Henrique Nogueira Barbosa (FMRP-USP)
Tratamento conservador Generalidades: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Tratamento conservador Medicamentoso: Hamid Alexandre Cecin (UFTM) e
Antonio Carlos Ximenes (UNIRG)
Tratamento cirrgico: Tarcsio Eloy Barros Filho (FMUSP) e
Mario Augusto Taricco (FMUSP)
Reabilitao: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)

Elaborao Diretriz Original: 6 de junho de 2002

Coordenador e Editor-Mdico: Hamid Alexandre Cecin
Autoria Diretriz 2002: Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS, Fernandes AR, Appel C, Maaneiro CH, Ribeiro CH, Gomes C, Meirelles ES,
Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Faanha F FAM, Furtado GE, Carneiro F GS, Cecin HA, Defino HL, Carrete Jr.
H, Natour J, Marques Neto JF, Amaral F JC, Provenza JR, Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M, Taricco MA, Brotto MWI,
Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski SC, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros F TE, Viana U,
Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar
informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade
e ao estado clnico de cada paciente.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro. Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
2. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Presidente da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
3. Professor-Associado da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Coordenador do Grupo de Coluna
da Diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); Professor de Reumatologia da Universidade Regional do Gurupi.
5. Professor Doutor da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP-USP).

2 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

Diretrizes
Guidelines

Diretriz I
Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar
Hamid Alexandre Cecin(1)

RESUMO
O autor prope que a atual denominao, da Diretriz da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina (AMB/CFM),
lombalgias e lombociatalgias seja mudada para doenas da coluna vertebral lombar. A literatura mdica assim cunhou esta sndrome
dolorosa em razo de um erro histrico de metodologia, quando alguns pesquisadores da dcada de 60 do sculo passado, e mesmo al-
guns at hoje, alegavam que em apenas 15% dos casos seria possvel se chegar ao diagnstico causal especfico. Na realidade, esse equvoco
histrico sofreu um forte abalo. Um acurado exame clnico associado tecnologia de exames complementares e uma correta correlao
entre ambos permitem chegar a um diagnstico causal especfico em 90% dos pacientes. O autor salienta que interrogaes simples, mas
cruciais, feitas aos pacientes, so essenciais para a deteco de sinais de alerta nas lombalgias e lombociatalgias, e podem fazer que
causas especficas venham tona. E, assinala o autor, que a acurcia do diagnstico final de tais doenas, causadoras dos referidos sinais
[causas especficas], depende do conhecimento pelo mdico dos valores preditivos, dos riscos relativo e absoluto, da sensibilidade e da
especificidade das diversas variveis implicadas na abordagem diagnstica. Na leitura desta Diretriz I e das outras trs subseqentes, nas
quais so nominadas as inmeras causas da dor lombar, poder se constatar que a denominao proposta justificada e factvel.

Palavras-chave: lombalgias e lombociatalgias, causas especficas, valor preditivo.

Fundamentos A assertiva, acima citada, de que apenas 15% teriam

do diagnstico
Por que doenas da coluna lombar e
no lombalgias e lombociatalgias
Lombalgias e lombociatalgias, inespecficas ou idiop-
ticas, ou a low back pain, da terminologia anglo-saxnica
corrente, termos enraizados na prtica mdica, so prejudi-
ciais por serem, meramente, sindrmicos. So nocivos para
o paciente, porque no induzem mdicos no-especialistas
a procurar um diagnstico etiolgico especfico. Dizer que
em apenas 15%(1) pode-se chegar a uma causa especfica para
a dor lombar um equvoco, pois sinaliza, para o paciente,
que o mdico tem dvidas sobre sua doena e, conseqen-
temente, sobre os resultados esperados do seu tratamento.
Em muitos casos, doenas mais ou menos graves esto por
trs de uma banal dor lombar. Os pacientes sempre esperam
por um diagnstico mais especfico; a maioria deles no se
satisfaz apenas com o rtulo lombalgia inespecfica ou
idioptica; uma receita de analgsico, AINH e sesses de
fisioterapia(2-5).
Por essa razo, e para fugir da desinformao que tais
termos veiculam, seria melhor que se falasse em Doenas
da Coluna Vertebral Lombar.
uma causa especfica data de estudos da dcada de 1960,
que tinham falhas graves de metodologia. Nessa poca fo-
ram avaliados 1.920 casos de dor lombar em um subrbio
de Londres, Inglaterra. Nessa amostra encontraram-se cau-
sas especficas para apenas 245 pacientes, ou seja, 12,76%.
Desde aquela data, com raras excees, as estatsticas
basearam-se em amostras populacionais heterogneas que
violam os dogmas bsicos desta cincia e viciam, inten-
cionalmente ou no, os resultados da teraputica.
Tratar de lombalgias e ciatalgias sem atentar para as
verdadeiras causas e esperar meses tratando sintomas para
ver o que acontece, uma das 85% das doenas que se diz
no terem causa pode ser um tumor benigno ou maligno,
infeco, fratura ou metstase da coluna vertebral lombar ,
um verdadeiro desastre para o paciente. Causas especficas
existem; basta procur-las(6).
A dor lombar constitui uma causa freqente de morbi-
dade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefalia
na escala dos distrbios dolorosos que afetam o homem.
Dois teros das pessoas a tero pelo menos uma vez em
suas vidas, sendo as suas causas as que levam a um alto
ndice de absentesmo, afastamento e/ou aposentadoria
pela Previdncia Social.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 3

 Cecin
Em pesquisas feitas com pessoas abaixo dos 50 anos de
idade acometidas de dor lombar, em 85% delas foi possvel
se chegar a uma causa, fazendo uma minuciosa histria cl-
nica e um acurado exame fsico. Por que isto no possvel
acima dos 50, quando nitidamente perceptvel o enve-
lhecimento da populao e maiores so as possibilidades
de doenas de pior evoluo?(7)
Uma das grandes dificuldades no estudo e na abordagem
das lombalgias e lombociatalgias no a inexistncia de
agentes etiolgicos especficos, mas sim de outros fatores,
como a aplicao de uma correta e fidedigna correlao
entre os achados clnicos e os de imagem(8). Para que isso
seja factvel e possvel, algumas interrogaes e proble-
mas cruciais devem ser levantados, e, posteriormente,
solucionados:
Quais so as interrogaes/problemas?
1. Existe algum comprometimento neurolgico?
2. Qual o stio anatmico que a fonte da dor?
3. H alguma evidncia de comprometimento sist-
mico extra ou intra-raquidiano (sinais de alerta
vermelhos)?
4. Existem problemas psicossociais que possam ser
detectados (sinais de alerta amarelos amplificando
ou prolongando o quadro doloroso)?
As interrogaes podem ser respondidas e, por conse-
qncia, as suas respectivas solues, se levados em conta
os seguintes dados da anamnese e exame fsico:
A. O comprometimento neurolgico pode ser facil-
mente perceptvel pela marcha, pelo equilbrio,
pela sensibilidade, pelos reflexos musculotendneos
e por manobras semiticas e sinais de compresso
radicular. Essas manobras e sinais sero detalhados
na Diretriz sobre o diagnstico clnico.
B. A dor lombar, que piora com a flexo da coluna,
pode ter origem nos discos herniados, degenerados
e/ou lesados; e quando piora com a extenso da
coluna, a referida dor pode ser devida artrose, ao
estreitamento do canal sseo e a outras afeces das
articulaes zigapofisrias.
C. Os sinais de alerta vermelhos podem ser detec-
tados por uma acurada anamnese e um cuidadoso
exame fsico; tais sinais indicam, provavelmente,
tumores, infeces, afeces metablicas, gine-
colgicas, endcrinas, vasculares ou dos sistemas
digestrio, urinrio e genital(9).
4 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
D. Os problemas psicossociais que se manifestam
pelos sinais de alerta amarelos so detectveis
em pessoas com histria atual e/ou pregressa de
ansiedade, depresso, litgios, conflitos trabalhistas
e previdencirios(9).
Ao se afirmar que em 85% dos casos se trata apenas e
exclusivamente do rtulo lombalgia ou lombociatalgia,
e se procura justificar estas sndromes por estes e tantos
outros rtulos (lumbago, citica, reumatismo na coluna),
pode-se deixar o paciente merc de doenas incapacitan-
tes, graves e at mesmo mortais (rotura de aneurisma de
aorta) que, diagnosticadas a tempo, poderiam ser tratadas
e at mesmo curadas.
No que concerne fidedigna correlao entre a clni-
ca e os achados de imagem, rtulos diagnsticos como
osteoartrose, discopatia, protruso discal, hrnias discais,
osteoartrite, osteofitose degenerativa (uma redundncia
semntica), sndrome facetria, espondiloartrose ou osteo
condrose, tais denominaes deixam de s-lo [rtulos],
quando se conhecem os valores preditivos de determinado
sintoma, sinal ou achado de imagem(9).
Explicando melhor: imagem de hrnia de disco deve
corresponder a quadro clnico de hrnia de disco. Para evitar
equvocos dessa natureza, o mdico precisa ter em mente o
conhecimento do valor preditivo de exames complementa-
res e das variveis da histria e do exame fsico.
O valor preditivo a capacidade que tm algumas
determinadas variveis da histria, do exame fsico e/ou
complementar, de predizer quo especficas (especificidade)
ou sensveis (sensibilidade) elas so, e quais so os seus
nveis de significncia estatstica nos estudos comparativos
para se chegar ao diagnstico final(10).
Dessa forma, a caracterizao etiolgica faz da sndrome
dolorosa lombar um processo eminentemente clnico, em
que os exames complementares devem ser solicitados e
valorizados em conformidade com os seus valores predi-
tivos positivos e/ou negativos. A sua solicitao implica a
existncia de uma hiptese clnica, anteriormente levantada.
Os exames complementares, na maioria das vezes, servem
to-somente para confirm-la.
Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombocia-
talgias e citicas decorrentes de mais de uma centena de
causas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos,
subagudas e crnicas(11).
As dores lombares, ciatalgias e citicas podem ser prim-
rias da coluna vertebral, das vrtebras, de seus ligamentos
e articulaes, da medula espinhal e razes nervosas, ou
 Diretriz I: Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar
secundrias e/ou decorrentes de rgos contguos a ela ou
dela distantes, com ou sem envolvimento neurolgico(12).
Da, mais pertinente que a denominao sindrmica de
lombalgias e lombociatalgias a proposta atual de doenas
da coluna vertebral lombar.
Diagnstico
Para se chegar ao diagnstico especfico causal, o racio-
cnio clnico tem como instrumento principal o valor predi-
tivo. Para tal, preciso conhecer o que um falso-positivo
[pacientes sem doena e resultado do teste positivo (aboli-
o de reflexo e sem hrnia de disco)], verdadeiro-positivo
[pacientes com doena + resultado do teste positivo (aboli-
o de reflexo e hrnia de disco)], falso-negativo [pacientes
com doena e resultado do teste negativo (reflexo normal
e com hrnia de disco)] e verdadeiro-negativo [pacientes
sem doena + resultado do teste negativo (reflexo normal
e sem hrnia de disco)].
O reconhecimento das variveis implicadas (sintomas,
sinais e achados do exame fsico), a sua distribuio nas
curvas de freqncia e outros aspectos estudados em
Epidemiologia, constituem desafio para o especialista.
O tratamento das doenas da coluna vertebral depende
desses conhecimentos. Para tanto, o seu arsenal de doutri-
na e prtica mdicas sobre o tema em questo precisa ser
amplo e ele [especialista] deve utiliz-lo corretamente, sem
tendenciosidades e com a preciso cientfica que a medicina
baseada em evidncias requer.
Etiopatogenia
Causas mecnico-degenerativas
As doenas mais freqentes da coluna lombar so as
de natureza mecnico-degenerativa. Sua produo tem
origem em alteraes das estruturas anatmicas, desvios
biomecnicos e distrbios vasculares do segmento lombar,
ou na interao destes trs fatores.
Lombalgia mecnica comum
A lombalgia mecnica comum, antes denominada lom-
balgia inespecfica ou idioptica, a forma anatomoclnica
inicial de apresentao e a mais prevalente das doenas
de base mecnico-degenerativa. Nessas causas mecnico-
degenerativas, os conhecimentos disponveis baseiam-se
em modelo terico que o da unidade anatomofuncional
(UAF). Essa considerada a menor unidade de movimento
do segmento lombar, composta por um par de vrtebras
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
justapostas, duas articulaes sinoviais, as zigapofseas (ou
zigapofisrias), o seu correspondente complexo disco-
ligamentar e a sua respectiva inervao. Quando ocorre
um desequilbrio mecnico, decorrente dos mais variados
fatores - principalmente aqueles que afetam os postulados
da 1a Lei de Newton, tal desequilbrio, ao prejudicar a
eficincia biomecnica da unidade anatomofuncional, d
incio s alteraes patolgicas que levam ao fenmeno
doloroso(8,13,14).
Outras doenas que podem causar
um desequilbrio mecnico
Spina bifida occulta;
Distenso muscular e/ou ligamentar;
Anomalias da transio lombossacral;
Encurtamento de membros (> 1,5 mm);
Alteraes do ngulo lombossacral;
Atopia da primeira vrtebra sacra;
Escolioses discretas/moderadas;
Degenerao com espessamento do ligamento
amarelo;
Instabilidade vertebral: ntero-listeses e retrolisteses;
Espondillise;
Espondilolisteses;
Artrose zigapofsea;
Ps planos, valgos e cavos;
Hrnia de disco;
Discopatia degenerativa crnica;
Canal estreito artrsico com ou sem claudicao
neurognica intermitente;
Megapfise transversa (sndrome de Bartoletti);
Fraturas traumticas;
Fraturas patolgicas (devido a cncer primrio e/ou
metasttico, mieloma mltiplo);
Escolioses e cifoses graves(15).
Doenas sem a participao inicial
do fator mecnico
Inflamatrias
As espondiloartropatias soronegativas (espondilite anqui-
losante, sacroiliites indiferenciadas, doena de Reiter, sacroilii-
tes indiferenciadas, artropatia psorisica, espondiloartropatias
associadas doena inflamatria intestinal) so entidades que
comprometem no apenas a coluna vertebral, mas tambm
bacia, enteses e outras estruturas orgnicas. Essas [espondilo-
artropatias] caracterizam-se por dor lombar matinal, rigidez
vertebral, poliartrite assimtrica mais de membros inferiores
5
 Cecin
do que superiores e entesites (inflamao das inseres li-
gamentares no osso), como a calcaneodinia. s vezes, como
na espondilite anquilosante, a dor lombar baixa, ou mais
localizada nas ndegas, e irradia-se para as coxas, de forma
alternada(16,17). Outras vezes, esses sintomas so acompanha-
dos ou precedidos de dor nas articulaes do esterno, bila-
teralmente, e diminuio da expansibilidade torcica, devido
ao comprometimento das juntas costovertebrais.
Infecciosas
Espondilodiscites, abscesso peridural e intradural. A trade
febre alta, dor com rigidez vertebral e hemossedimentao
elevada o pilar do diagnstico clnico nas espondilodiscites
infecciosas por bactrias comuns. Na tuberculose vertebral,
tambm uma espondilodiscite infecciosa, os sinais e sintomas
mais freqentes so febrcula ou febre, suores noturnos, abs-
cessos frios paravertebrais, velocidade de hemossedimentao
alta e cavidades intra-somticas nos corpos vertebrais. Em
pacientes com lombalgia crnica, esses achados devem ser
considerados relevantes(18).
Neoplsicas
Linfomas e leucemias, carcinoma metasttico, tumores
intra-espinhais, tumores primrios das vrtebras, tumores
retroperitoneais, doena de Paget.
Por doenas das vsceras
Prostatite, calculose renal, endometriose, pielonefrite,
abscesso perineal, aneurisma de aorta, pancreatite, doen-
as do estmago e intestinos, doena inflamatria plvica,
colecistite, fibrose retroperitoneal(15).
Metablicas
As mais prevalentes so osteoporose, osteomalacia e
hiperparatireoidismo, que cursam com baixa massa ssea.
Freqentemente apresentam vrias formas e graus de fratu-
ras sseas nos corpos vertebrais, determinando, na maioria
das vezes, transtornos biomecnicos nas unidades anato-
mofuncionais. O simples fato de se encontrar diminuio
de massa ssea, pela densitometria ou por qualquer outro
mtodo, no significa que a dor lombar seja proveniente
dessa diminuio(19,20).
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6 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Para que a osteoporose seja considerada responsvel
pela lombalgia e/ou dorsalgia, so necessrios os seguintes
critrios:
Dor ssea grave, localizada, associada a espasmo
muscular.
Cifose progressiva assintomtica.
Exame fsico pobre.
Ausncia de dor radicular e anormalidades neuro-
lgicas.
Convm lembrar que se deve sempre investigar as causas
secundrias osteoporose, como mieloma mltiplo, mets-
tases tumorais e outras. A osteoporose, por si s, no di, e
sim as alteraes mecnico-posturais dela decorrentes.
Associadas a transtornos psicossomticos
Distrbios emocionais podem levar dor lombar ou
agravar as queixas resultantes de outras causas orgnicas
preexistentes. A anamnese fundamental para identificar
o fator psicognico, comprovadamente importante, nas
formas crnicas de dor lombar(21).
Fibromialgia e sndrome miofascial
A fibromialgia e a sndrome miofascial so causas fre-
qentes de dor lombar. Ambas no tm um claro substrato
anatomopatolgico que as confirme, mas existem evidncias
de contraturas musculares e hipxia tissular. Uma das caracte-
rsticas da fibromialgia, entre outros achados, a presena de
pontos dolorosos, alguns deles na regio lombar. Nas sndro-
mes miofasciais, a dor desencadeada pela digitopresso de
pontos-gatilho e sentida em estruturas distantes deles(22,23).
Ultimamente, a existncia de fibromialgia tem sido questio-
nada, pelo prprio autor dessa denominao (Frederick Wolf)
e outros, como uma entidade nosolgica distinta(24).
A adequada avaliao dos pacientes portadores de lombal-
gias e lombociatalgias deve pressupor uma interao entre os
achados clnicos e aqueles revelados pelos exames complementares
(laboratoriais e de imagem), cuja solicitao deve suceder cri-
teriosa coleta de histria e realizao de exame fsico completo. A
avaliao isolada de achados de imagem , portanto, destituda
de valor, conduzindo, muitas vezes, a concluses errneas(25).
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7
 Diretrizes
Guidelines

Diretriz II
Diagnstico clnico
Hamid Alexandre Cecin(1)

Resumo
O autor discute a fisiopatologia dos sintomas causados pelas principais doenas da coluna lombar, a relao entre repouso, atividade,
intensidade, ritmo circadiano, queixas sistmicas de origem raquidiana ou extra-raquidiana, o processo doloroso lombar e sua irradiao.
Em seguida, descreve o mecanismo dos achados do exame fsico, principalmente os relacionados com a alterao dos movimentos fisiolgi-
cos (flexo e extenso), os decorrentes da compresso das razes nervosas do plexo lombossacral, os sinais no-orgnicos nas lombalgias
psicossomticas e os sinais de alerta naquelas lombalgias de evoluo atpica (com mais de quatro semanas de durao) acompanhadas
de queixas sistmicas decorrentes de tumores, infeces e/ou fraturas. Chama-se a ateno para os sinais de alerta amarelos, muito
prevalentes nas lombalgias crnicas, em que a existncia de fatores psicossociais desfavorveis (ansiedade, depresso, somatizao, litgios,
insatisfao) esto presentes.

Palavras-chave: lombalgias; doenas da coluna lombar; exame clnico; fisiopatologia; sinais de alerta; sinais no-orgnicos.

Diagnstico clnico I: anamnese
Os elementos da anamnese e sua fisiopatologia que
norteiam o raciocnio diagnstico quanto a:
Intensidade, horrio de aparecimento
e outras caractersticas da dor
Lombalgia mecnica comum
Na lombalgia mecnica comum (a forma mais prevalen-
te, erroneamente chamada de inespecfica e/ou idioptica),
a dor, na maioria dos casos, se limita regio lombar e/ou
ndegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer
subitamente pela manh e apresentar-se acompanhada de
escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia
de trs a quatro dias. Aps esse tempo, o paciente volta
completa normalidade, com ou sem tratamento.
Hrnia de disco
Na hrnia de disco, a dor surge quando se realiza um
esforo de flexo da coluna lombar. Quando este feito
durante o dia, o material nuclear impelido para trs,
em sentido ntero-posterior, atravs das fibras do anel
fibroso, mas por este ainda contido. Nesse momento,
pode ainda no aparecer a dor lombar ou a ciatalgia. No
entanto, durante a noite, em razo de uma maior embe-
bio aquosa do ncleo pulposo, e conseqente elevao
da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando
ento incio, durante as primeiras horas do dia seguinte,
sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com
irradiao da dor para um ou outro membro inferior e
com a constatao de manobras semiticas indicativas de
compresso radicular. A dor se exacerba com os esforos
de flexo, principalmente quando os joelhos esto em
extenso total(1). Dor intensa que se irradia apenas para as
ndegas e coxas pode ser, tambm, devida compresso
radicular das razes L4, L3 ou L2. Embora seja uma situa
o rara, algumas localizaes de hrnias discais podem
estar associadas dor escrotal devido compresso intra-
espinhal de uma raiz do nervo sacral, sem a presena de
nenhum outro sinal ou sintoma clssico(2). A presena de
citica um indicador de alto valor preditivo para hrnia
de disco (sensibilidade de 0,95; especificidade de 0,88;
valor preditivo positivo de 7,9 e valor preditivo negativo
de 0,06)(3,4). Outro sinal altamente especfico de hrnia
de disco o sinal de Lasgue contralateral, que quando
positivo tem a alta especificidade de 0,4, porm com
baixa sensibilidade.
Osteoma osteide
No osteoma osteide, a dor desencadeada pela libe-
rao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a
madrugada. Os pacientes queixam-se de dor nesse perodo,
ou no comeo do dia(5). O alvio da dor, por cido acetil-
saliclico e AINHs (antiinflamatrios no-hormonais)
altamente sugestivo dessa condio neoplsica.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

8 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Estreitamento artrsico do canal raquidiano
No estreitamento artrsico do canal raquidiano, a dor
lombar, s vezes, noturna; outras vezes, a ela se asso-
cia ciatalgia uni ou bilateral intensa (sensibilidade 0,65,
especificidade 0,67, valor preditivo positivo 2,0 e valor
preditivo negativo 0,52), que melhora ao sentar-se (sensi-
bilidade 0,52; especificidade 0,83; valor preditivo positivo
3,1; valor preditivo negativo 0,58). Pode ser acompanha-
da de dor na panturrilha e de claudicao neurognica
intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar
(sensibilidade 0,71; especificidade 0,30; valor preditivo
positivo 1,0; valor preditivo negativo 0,97), principal-
mente, ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a
diferencia da claudicao vascular, que piora ladeira acima.
O sinal de Lasgue negativo, enquanto na hrnia discal
pode ser positivo. A manobra de Romberg positiva (sen-
sibilidade 0,39; especificidade 0,91; valor preditivo positivo
4,3; valor preditivo negativo 0,67). A extenso da coluna
lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor(6).
Espondiloartropatias soronegativas
Nas espondiloartropatias soronegativas, que so do-
enas reumticas inflamatrias, a exacerbao matinal dos
sintomas uma caracterstica diferencial; aqui, a fisiopato-
genia da dor influenciada pelo ritmo circadiano da secre-
o do cortisol e pela predominncia do sistema nervoso
autnomo simptico, durante este perodo do dia(7). Na
espondilite anquilosante (EA), a sacroiliite , geralmente,
bilateral, s vezes unilateral, um dos critrios que conso-
lidam o diagnstico. Em outras espondiloartropatias e na
sacroiliite indiferenciada, ela pode ser unilateral. Na EA, a
dor pode ter uma caracterstica especial: uma pseudociatal-
gia alternante. Nessa doena, que corresponde a 0,3% a 5%
dos casos de dor lombar, um conjunto de seis informaes,
prestadas pelo paciente, de extrema importncia para o
diagnstico, a saber: lombalgia de carter insidioso que
piora pela manh; durao igual ou maior que trs meses;
incio antes dos 40 anos de idade (existem casos de incio
tardio, acima dos 50) e, rigidez matinal da coluna lombar,
que acorda o paciente durante a segunda parte da noite
e melhora da dor com atividade fsica(8,9). A identificao
deste conjunto de dados apresenta sensibilidade de 95%
e 85% de especificidade(10,11). Nesse grupo de doenas
[espondiloartropatias], o diagnstico precoce extrema-
mente importante e desejvel; nem sempre os sintomas e
sinais anteriormente descritos aparecem daquela forma.
Nesses casos, antes deles, [o sintomas] so comuns as
entesites (inflamao de tendes e ligamentos nos stios
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretriz II: Diagnstico clnico
de insero nos ossos) dos membros inferiores, a dor
esternal, a uvete anterior aguda, regurgitao artica e a
fibrose periapical pulmonar. Podem preceder a sacroiliite
em oito a dez anos(12).
Relao existente entre a dor e a
atividade corporal ou repouso
Dor matinal, que aparece aos primeiros movimentos
do dia, de poucos minutos de durao, acompanhada de
rigidez vertebral, tambm de curta durao e que piora
com o movimento corporal ao longo do dia, ou aquela
desencadeada por longos perodos de permanncia em p,
pode ser causada por alteraes mecnicas ou degenera-
tivas. Quando a durao e a limitao dos movimentos
ultrapassam esses limites pode haver superposio de
processo inflamatrio ao processo degenerativo das arti-
culaes zigapofseas(13,14).
Associao da dor com queixas sistmicas
Quando houver comprometimento sistmico a dor
lombar, geralmente, tem comeo gradual e progressivo,
com inexplicvel perda de peso, durao maior que um
ms, distribuio simtrica ou alternante, sem relao com
o movimento e sem melhora com o repouso, podendo ser
acompanhada de rigidez matinal de durao superior a 30
minutos(15,16). A dor noturna, que no deixa o paciente
dormir ou que o acorda freqentemente, pode ser oca-
sionada por cncer. Mas no exclusiva dele. Condies
no-malignas, como estreitamento artrsico de canal,
espondiloartropatias, espondilodiscites e hrnias discais po-
dem, tambm, causar esse tipo de dor. Como fato isolado, a
dor noturna no significa, obrigatoriamente, a presena de
malignidade(17). Nessa situao, o conhecimento dos sinais
de alerta [ver mais adiante] assume papel fundamental na
confeco do diagnstico etiolgico.
Tipo de irradiao da dor:
distribuio dermatomrica ou no
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa,
no ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia
crural(18). A irradiao da dor ou a sua localizao nas
ndegas e a pseudociatalgia dor que no ultrapassa os
joelhos so caractersticas da EA(19,20).
Dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana
A dor de origem extra-raquidiana no tem relao com
os movimentos da coluna, podendo aparecer mesmo em
repouso. Nessa situao, devem ser lembradas a calculose
renal, a colecistite calculosa, a endometriose, a prostatite,
9
 Cecin
o aneurisma de aorta abdominal, os processos expansi-
vos abdominais retroperitoneais, a doena inflamatria
plvica crnica, a pielonefrite, os abscessos perirrenais,
a pancreatite e outros. Algumas vezes o aneurisma de
aorta abdominal pode simular hrnia de disco e o reco-
nhecimento deste fato [aneurisma] pode salvar a vida do
paciente. Essas condies patolgicas so responsveis
por 2% das lombalgias e lombociatalgias(21). Incontinncia
fecal, urinria, disfuno da bexiga e/ou dficit motor
progressivo devem chamar a ateno do clnico para a
sndrome da cauda eqina. Reteno urinria pode ocorrer
nessa situao em um de 10.000 casos e este sintoma tem
sensibilidade de 90%(22).
Diagnstico Clnico II: Exame Fsico
Elementos do exame fsico e sua
fisiopatologia no raciocnio diagnstico
Flexo e extenso da coluna lombar
O aumento da presso intradiscal durante a flexo da
coluna lombar impele o disco para trs, no sentido ntero-
posterior, piorando a dor na hrnia de disco. H melhora
ao deitar, posio em que a presso intradiscal vai quase
a zero. No estreitamento artrsico do canal raquidiano, a
dor piora com a extenso(23).
Manobra de Valsalva
Na compresso radicular, a manobra provoca exacer-
bao da dor ou irradiao at o p, o que no acontecia
anteriormente sua execuo(24).
Sinal X (Manobra de Valsalva sensibilizada
por momentos de fora)
a conjugao da manobra de Valsalva com a flexo da
coluna lombar anteriormente a sua execuo. Cecin HA, em
estudo controlado (ainda no publicado) de 66 pacientes
com lombociatalgia aguda, constatou a prevalncia de 95,5%
de positividade do novo sinal clnico nas hrnias discais
agudas (22 confirmadas pela TC e 44 pela RM). O sinal de
Lasgue na mesma amostra foi positivo em 81,9%.
Como pesquisar o sinal
Pede-se para o paciente ficar em p. Em seguida, solicita-
se que flexione a coluna lombar at um ngulo em que
seja possvel suportar a dor. No primeiro instante em que
esta tiver iniciada a sua irradiao, pedimos que ele tussa
10
ou espirre. O espirro pode ser provocado cheirando um
pouco de pimenta ou rap (o espirro aumenta, muito mais
do que a tosse, a presso do lquido cefalorraquidiano).
O sinal considerado positivo se houver acentuao da dor
no trajeto dermatomrico do nervo citico, muito mais in-
tensa do que aquela sentida com a simples flexo. A flexo
da coluna lombar causa aumento dos momentos de fora
sobre a unidade anatomofuncional e, por conseqncia,
sobre o disco intervertebral e estruturas intra-raquidianas.
A conjugao desses momentos de fora com a j eleva-
da presso intra-raquidiana provocada pela manobra de
Valsalva, aumenta, ainda mais, a presso sobre a(s) raiz(es)
e a cauda eqina.
Manobra de Lasgue
geralmente considerada positiva quando a dor se
irradia para o trajeto do dermtomo das razes L5 e S1,
exacerbando-se assim que a elevao do membro inferior
fizer um ngulo de 35 a 70 com o plano horizontal. Sua
positividade a 60 comprova a compresso radicular(25).
um sinal com 80% de sensibilidade e 40% de especificidade;
valor preditivo positivo de 1,3 e valor preditivo negativo de
0,50(3,4). So condies bsicas para uma boa interpretao
dos resultados dessa manobra: a) que o paciente esteja
em decbito supino completo (deitado em cama rgida
e sem travesseiro debaixo do pescoo); b) com uma das
mos, o examinador imobiliza o ilaco homolateral do
paciente, enquanto a outra mo levanta o membro inferior
afetado, segurando-o na altura do tornozelo. A manobra,
geralmente, considerada positiva se houver irradiao da
dor no trajeto dos dermtomos de L5 ou S1, ou se a dor
j existente nesse trajeto apresentar exacerbao quando
o MI (membro inferior) fizer um ngulo que vai de 5
a 60 com o plano horizontal. A positividade do sinal
de Lasgue, na maioria das vezes, prova inequvoca de
compresso radicular. Em hrnias extrusas ou volumosas, a
manobra pode ser positiva abaixo de 35 e/ou acima dos
5, apenas. Quando h apenas dor lombar, sem irradiao,
e o ngulo do membro inferior afetado estiver acima dos
70 com o plano horizontal, a prova considerada nega-
tiva e isso pode ser indicativo da inexistncia de processo
compressivo radicular (por exemplo, nas hrnias centrais).
O sinal de Lasgue cruzado contralateral (levantar o MI
que no est doendo), quando presente, altamente es-
pecfico de compresso radicular por hrnia de disco: 88%
de especificidade (intervalo de confiana de 86% a 90%,
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

porm com sensibilidade muito baixa, de 29 a 34%). Outro
sinal complementar, no diagnstico das hrnias discais
com comprometimento neurolgico grave da raiz L5 a
perda de fora na flexoextenso do hlux(26,27).
Manobra de Romberg
considerada anormal se o movimento compensatrio
do corpo for necessrio para manter os ps fixos no mesmo
lugar e encostados um no outro. Este sinal costuma ser
positivo na estenose do canal(6). O valor preditivo deste sinal
: sensibilidade, 0,39; especificidade, 0,91; valor preditivo
positivo 4,3 e valor preditivo negativo 0,67.
Sinal das pontas de De Sze
Quando o paciente no consegue andar com um dos
calcanhares: compresso da raiz L5; com uma das pontas
dos ps: compresso da raiz S1(28).
Sinal do arco de corda (MacNab)
Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de
Lasgue, at que a dor aparea; nesse momento, faz-se uma
flexo do joelho. Havendo reduo e/ou desaparecimento
da dor, o sinal considerado positivo para o diagnstico
de hrnia discal(29).
Sinais no-orgnicos de lombalgias
psicossomticas (sinais de Wadell)
Estes sinais so usados para deteco de dor de causa
no-orgnica. Porm, com os avanos no conhecimento
dos mecanismos da dor, principalmente nas de origem
neuroptica, alguns autores tm questionado a validade
de tais sinais. So eles:
Sensibilidade dolorosa, superficial ou de distribuio
no-anatmica.
Simulao de dor lombar, ao se fazer compresso
axial no topo do crnio do paciente.
A rotao passiva da pelve e ombros no mesmo plano,
evitando movimentar a coluna, provocaria dor.
Sensao de dor ao menor toque na pele (sndrome
do no-me-toques).
Discrepncias no sinal de Lasgue, quando pesqui-
sado sentado ou deitado.
Distrbios regionais (hiperestesia em bota) ou fra-
queza generalizada.
Reaes faciais desproporcionais, verbalizao exa-
gerada e tremor durante o exame.
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretriz II: Diagnstico clnico
No que se refere dor neuroptica e em face de con-
trovrsias suscitadas sobre a existncia destes sinais de
Wadell, novas pesquisas so necessrias sobre a natureza
da dor lombar neuroptica, pois outros autores acreditam
que os pacientes, nos quais estes sinais esto presentes,
sejam falsos-positivos de outras condies em que existe
um real e palpvel mecanismo de dor neuroptica(30-32).
A existncia de fatores psicossociais desfavorveis, tais
como ansiedade, depresso, somatizao, insatisfao no
trabalho, aposentadoria, afastamento do trabalho pela
previdncia, ganhos secundrios e litgios de qualquer
natureza, um preditor de resultados negativos no diag-
nstico e tratamento da dor lombar(33,34).
Sinais de alerta
So sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que
podem ser devidos a outras enfermidades sistmicas que
no lombalgia aguda mecnica comum(35).
De tumor ou infeco
Idade acima de 50 ou abaixo de 20; histria de cncer
(razo de verossimilhana positiva, 14,7); sintomas como
febre, calafrios, perda de peso (razo de verossimilhana
positiva, 2,7), sem outra explicao convincente; infeco
bacteriana recente, dependentes qumicos, imunodeprimi-
dos; dor com piora noturna; dor com piora em decbito
dorsal(36).
De fratura
Trauma maior.
Trauma menor em idosos ou osteoporticos e em
usurios de corticosterides.
De sndrome de cauda eqina
Anestesia em sela.
Disfuno de bexiga.
Dficit neurolgico progressivo ou grave em mem-
bros inferiores(37).
Qualquer suspeita destes sinais de alerta deve ser
investigada por acurado exame fsico dos diversos siste-
mas, como tambm por exames complementares. Nesse
aspecto, a solicitao de hemossedimentao, eletroforese
de protenas, PSA (antgeno prosttico especfico), como
triagem inicial, pode ser til(37).
11
 Cecin
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Reumatol 44(6): 419-25, 2004. (*)Trabalho realizado sob a
coordenadoria e edio mdica de Cecin HA.
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes
Guidelines

Diretrizes III E IV
Diagnstico complementar
Marcelo Henrique Nogueira Barbosa(1)

Resumo
O autor discute a fisiopatologia das alteraes anatmicas decorrentes das doenas mais comuns da coluna vertebral lombar,
passveis de serem detectadas pelos mtodos de imagem, a nomenclatura utilizada atualmente para designar tais alteraes,
as diferentes indicaes das radiografias convencionais, ressonncia magntica e tomografia axial computadorizada, alm das
indicaes da densitometria e eletroneuromiografia.

Palavras-chave: Doenas da coluna lombar. Lombalgias e lombociatalgias. Ressonncia magntica. Tomografia axial computadorizada.
Densitometria. Eletroneuromiografia.

Nas lombalgias mecnico-degenerativas, h importante manifestar-se como um foco de hipersinal perifri-

participao do disco intervertebral, em que as alteraes
patolgicas recebem a denominao genrica de discopatias.
Por sua vez, a discopatia degenerativa um termo que englo-
ba desidratao, fissuras e rupturas do disco intervertebral.
So preditores fatores de risco para o desenvolvimento
e a progresso da degenerao do disco a falta de exerc-
cios e/ou da prtica de esportes, trabalho noturno, como
tambm a existncia prvia de herniao discal e o grau de
sua extenso. Outros aspectos da degenerao discal so a
fibrose, a reduo do espao intervertebral, os abaulamentos
discais, os ostefitos e a esclerose dos plats vertebrais.
A discopatia degenerativa crnica tambm chamada
osteocondrose intervertebral e, alm daquelas modificaes
estruturais do disco, causa alteraes reativas no corpo
vertebral, os ostefitos.
A espondilose deformante compromete, essencialmente,
o anel fibroso e as apfises do corpo vertebral, de onde,
anterior e lateralmente, emergem ostefitos marginais.
Nessa situao, a altura do disco normal ou discretamente
diminuda. A ocorrncia de alteraes estruturais na disco-
patia degenerativa se d nesta seqncia:
desidratao: originada por diminuio da quan-
tidade de gua no ncleo pulposo e alteraes na
proporo dos nveis de proteoglicanos;
fissuras/rupturas: apresentam-se de forma con-
cntrica (fissuras) e radial (rupturas) e podem
co, nas seqncias ponderadas em T2 obtidas pela
ressonncia magntica. A separao entre as fibras
do anel fibroso, a avulso delas de sua insero nos
corpos vertebrais ou a sua ruptura so diferentes es-
pectros de uma mesma leso. Esta leso decorrente
de vrios fatores, e no necessariamente originada
apenas por traumas;
aquelas modificaes estruturais mencionadas
podem ou no alterar os contornos do disco inter-
vertebral. Quando o fazem de uma forma global,
tm-se os abaulamentos (ou bulging); se de forma
focal, tm-se as hrnias.
Os abaulamentos podem ser:
simtricos;
assimtricos.
As hrnias discais podem ser:
protrusas: quando a base de implantao sobre o
disco de origem mais larga do que qualquer outro
dimetro;
extrusas: quando a base de implantao sobre o
disco de origem menor que algum dos seus outros
dimetros. O material extruso, mais distal, liga-se
base do disco-me por um estreito pescoo de
material discal. Quando houver perda do contato

1. Professor Doutor da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP-USP).
Endereo para correspondncia: Marcelo H N Barbosa. Rua Waldice Marcel, 325, Jardim Canad, 14024-320, Ribeiro Preto, SP, e-mail: marcello@fmrp.usp.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 13

 Barbosa
do fragmento herniado com o disco-me, ficando
este fragmento solto no espao peridural, d-se o
nome de hrnia extrusa seqestrada.
A distino entre abaulamentos, hrnias protrusas e
extrusas seqestradas importante. Abaulamentos e hrnias
protrusas podem no causar sintomas em 30% a 60% das
pessoas. As extrusas so assintomticas em apenas 1%.
Em relao integridade do ligamento longitudinal
posterior da coluna, as hrnias extrusas podem ser contidas e
no-contidas, apresentando ou no migrao craniocaudal.
Elas tambm devem ser descritas no plano transversal, po-
dendo ser caracterizadas como pstero-medianas, pstero-
laterais, foraminais e extraforaminais.
Alteraes osteocartilaginosas:
face intervertebral ou plat ver-
tebral e articulaes zigapofseas
ou zigapofisrias
As leses osteocartilaginosas do plat (ou face inter-
vertebral), das articulaes zigapofisrias e as capsuloli-
gamentares levam a uma ruptura da cartilagem e do osso
subcondral, acompanhadas de leses, na maioria das vezes,
superficiais, alm de neoformao ssea.
As modificaes reacionais da medula ssea adjacentes
ao disco consistem de substituio da medula hematopoi
tica por tecido fibroso vascularizado. Essas modificaes,
ressonncia magntica, podero ser caracterizadas por
hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realce na fase ps-
contraste, indicando edema no nvel do osso subcondral
(Modic tipo I).
Com a evoluo do processo, haver regresso do qua-
dro inflamatrio e substituio da medula hematopoitica
por medula amarela (gordurosa), que, na ressonncia mag-
ntica, ser identificada por aumento do sinal em T1, ligeiro
aumento em T2 e ausncia de realce (Modic tipo II).
Na fase tardia desse processo, ter-se- predomnio de
esclerose ssea (tecido fibrtico e neoformao ssea), que
ser caracterizada por aumento da densidade radiografia
e na tomografia computadorizada e por reas de hipossinal
em T1 e T2, sem realce na ressonncia magntica (Modic
tipo III).
Em pacientes com quadro de lombalgia mecnica co-
mum aguda, as radiografias simples so dispensveis, prin-
cipalmente em adultos jovens. Nas situaes de recorrncia
ou persistncia do quadro clnico, alm da quarta semana
14
do incio da sintomatologia, so indicadas as radiografias
simples nas incidncias de frente e perfil.
As radiografias simples dinmicas geralmente no so
utilizadas na referida lombalgia mecnica comum aguda,
mas, nos casos crnicos, podem auxiliar na sua elucidao
fisiopatolgica.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magn-
tica tm indicao naquelas lombalgias e ciatalgias agudas
que tenham evoluo atpica e nas de evoluo insatisfa-
tria, cujas causas no tenham sido determinadas aps seis
semanas de tratamento clnico.
A prevalncia de alteraes degenerativas em exames de
imagem de indivduos assintomticos grande e, portanto,
os achados de imagem no devem ser valorizados isolada-
mente. Quando houver indicao clnica de tratamento
cirrgico, a ressonncia magntica ser necessria para o
planejamento do procedimento.
A tomografia computadorizada um mtodo planar,
segmentar, que permite boa avaliao dos desarranjos discais,
das alteraes degenerativas das faces intervertebrais (plats
vertebrais) e das articulaes zigapofisrias. Tambm avalia
o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais.
A sua boa resoluo espacial permite melhor definio dos
contornos sseos. A ressonncia magntica mtodo multi-
planar que no utiliza radiao ionizante e com amplo campo
de viso. Permite boa avaliao dos desarranjos discais e das
alteraes degenerativas. particularmente til na anlise do
contedo do canal vertebral, incluindo cone medular, razes
da cauda eqina e medula ssea(1).
A eletroneuromiografia no est indicada como exame
de rotina nas lombalgias agudas e crnicas e nas lombocia-
talgias agudas. o nico mtodo que produz informaes
sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a
compor a relevncia clnica. Entretanto, fundamental
no diagnstico diferencial das outras doenas do sistema
nervoso perifrico que possam mimetizar um quadro de
compresso radicular(2,3).
A densitometria ssea no est indicada nas lombalgias
mecnicas ou no, agudas ou no, como mtodo de inves-
tigao inicial, podendo ser til naqueles casos em que o
exame de raios X simples mostre a presena de deformidade
vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiolgica. Nesse
aspecto, o simples achado de perda de massa ssea revelado
por este exame no indica que a osteoporose justifique a
dor lombar. O mdico deve estar alerta tambm para as
vrias situaes clnicas de osteoporose secundria, nas quais
o exame pode ser indicado, como no uso prolongado de
corticosterides, hiperparatireoidismo etc.(4).
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes
Guidelines

Tratamento conservador
Generalidades
Hamid Alexandre Cecin(1)

Resumo
O autor alerta para as tendenciosidades de alguns relatos da literatura, quando comparam resultados de pesquisas feitas por mdicos
que tm contato direto com o paciente e outros realizados por pesquisadores epidemiologistas, que no lidam com pacientes. Pode
no haver coincidncia nos resultados de uns e outros, porque os resultados obtidos por pesquisadores no afeitos prtica clnica
podem conter vieses devido heterogeneidade da amostra, uma vez que, sob o rtulo de lombalgia, se inclui uma centena de causas.
Da, tirar concluses sobre eficcia de procedimentos iguais para tratamento de diferentes doenas uma temeridade. Em seguida,
enfatiza a necessidade de se chegar a um diagnstico especfico causal, informando o paciente sobre a fisiopatologia, a evoluo, o
prognstico e as modalidades de tratamento a serem utilizados. O autor recomenda dizer ao paciente que frmacos, meios fsicos e
quaisquer outros procedimentos s podem ser considerados eficazes se porventura atuarem em e/ou bloquearem etapas da histria
natural das doenas da coluna vertebral. A indicao de tratamento cirrgico, exceo de situaes emergenciais, s deve acontecer
aps a realizao de adequado tratamento conservador.

As muitas modalidades de tratamento, os inmeros
procedimentos, as frmulas milagrosas, os diferentes frma-
cos, a chamada medicina alternativa, a extensa literatura,
especializada ou no e as informaes da Internet fazem
desta Diretriz uma ferramenta para dissipar dvidas sobre
condutas e procedimentos, em face das suspeitas que pai-
ram sobre a qualidade metodolgica de pesquisas e ensaios
clnicos sobre to importante matria: o tratamento das
doenas da coluna vertebral lombar.
Urge alertar os colegas sobre possveis tendenciosi-
dades dos artigos e pesquisas produzidos, tanto pelos
que exercem a prtica mdica (clnicos, reumatologistas,
ortopedistas, neurocirurgies, fisiatras) quanto por pes-
quisadores epidemiologistas e outros que no tm contato
direto com os pacientes. Os primeiros, aqueles que avaliam
diretamente e in loco o resultado das diversas intervenes,
que se sabe terem interesse pessoal em tais intervenes e
procedimentos especficos, valorizam os seus resultados
e criticam aqueles outros. Presumivelmente, eles, os que
exercem a prtica mdica, no utilizariam aqueles proce-
dimentos em seus pacientes se no tivessem certeza de
sua eficcia, exceto se outros interesses menos nobres
estivessem em jogo.
Entretanto, muitas dessas revises sistemticas sobre
lombalgias, realizadas por pesquisadores que no exercem
a prtica clnica e analisam tratamentos que pesquisaram,
apresentam, tambm, palpveis e notrias tendenciosida-
des em suas concluses positivas a respeito de evidncias
cientficas de alguma interveno. Do mesmo modo, isso
acontece quando refutam as mesmas tendenciosidades, se
porventura so realmente eficazes, quando analisadas sob
a perspectiva da experincia e do exerccio cotidiano da
medicina.
Um exemplo deste antagonismo a utilizao, de longa
data, de corticosterides nas hrnias discais, fato consagrado
na prtica clnica pela eficcia dos resultados, eficcia esta
refutada em vrios ensaios de pesquisadores no-clnicos,
epidemiologistas e outros.
Os atuais conhecimentos sobre a fisiopatologia da hrnia
de disco em que mediadores da inflamao esto presentes
no tecido herniado explicam o porqu dos bons resultados
obtidos com os corticosterides e mostram que, tambm, a
verdade pode estar com quem v, escuta, examina e d alta
para o doente. Isso aponta o fato de que o conhecimento
tambm pode advir da prtica clnica cotidiana.
Enquanto os clnicos tendem a valorizar a experincia
pessoal sobre a eficcia de determinada interveno, os
pesquisadores (muitos dos quais epidemiologistas) tendem
a ser excessivamente pessimistas no que se refere a esses
mesmos tratamentos, para os quais, na sua perspectiva, h
poucas, baixas ou conflitantes evidncias sobre a eficcia.
O primun non noscere, que permeou a histria da medici-
na, precisa ser visto com cautela de ambos os lados. Aqui
mesmo em cincia vale o adgio latino in mdio virtus
(a virtude est no meio). Ou seja, nenhum ponto de vista
o ideal(5,6).

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 15

 Diretrizes
Guidelines
Tratamento conservador
Medicamentoso
Hamid Alexandre Cecin(1), Antonio Carlos Ximenes(2)
Antes da prescrio de qualquer medida teraputica,
fundamental ter em mente, como j foi reiteradamente
enfatizado nas Diretrizes anteriores, que imperativo se
chegar ao diagnstico das causas da dor lombar, uma vez
que, para cada uma das doenas da coluna vertebral, existe
um tipo de tratamento especfico.
A informao sobre a origem e as causas da dor lombar
decisiva e crucial para a adeso dos pacientes ao tratamento.
Entretanto, a desinformao, os mitos e as crendices propa-
lados pela mdia leiga ou por literatura cientfica que no
correspondam realidade fisiopatolgica do que se passa
em suas colunas so fatores de pior evoluo e prognstico.
Dessa forma, o mdico dando informaes adequadas e,
em linguajar acessvel , pode tornar o tratamento mais
eficaz. Diagnstico de lombalgia inespecfica ou idioptica,
sndrome facetria ou lombalgia no satisfaz quem quer
saber mais sobre sua doena. Dizer aos pacientes que sua
doena no tem cura outro desastre.
Dessa forma, informaes sobre as causas, a fisiopatolo-
gia e o prognstico so preditores de melhores resultados
tanto nos casos agudos quanto nos crnicos. Isso impor-
tante para pacientes e mdicos, pois se isso no acontecer,
sinaliza, para os primeiros, que se trata de algo mais que
uma simples lombalgia mecnica comum ou lumbago. Nas
lombalgias e ciatalgias, atpicas e crnicas, em que fatores de
risco psicossociais estejam ausentes(7,8), a no-procura por
sinais de alerta vermelhos, como linfomas, metstases e
infeces, pode causar danos irreparveis aos pacientes.
Sobre os exames complementares (de imagem, sangue e
outros), deve-se dizer aos pacientes que eles so necessrios
apenas em casos especiais (longa evoluo, presena de al-
teraes neurolgicas e/ou os referidos sinais de alerta).
Nesta ltima situao, havendo suspeita de tumor, infeco
ou fratura, a solicitao de exames complementares deve ser
imediata(9-11). Quando a qualidade dos exames complemen-
tares no corresponder ao quadro clnico, preciso discutir
o caso com os responsveis por sua execuo.
1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
2. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); Professor de Reumatologia da Universidade Regional do Gurupi.
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br
Endereo para correspondncia: Antonio Carlos Ximenes. Rua 120, 389, Setor Sul, 74085-450, Goinia, GO, e-mail: aximenes@terra.com.br
16
Nos casos em que no haja dvida alguma, como nas
causas mecnico-degenerativas, os clnicos e os especialistas
devem prover seus pacientes com informaes baseadas em
evidncias cientficas e recomendar que permaneam em
atividade. Passada a fase aguda, dar-lhes instrues sobre
postura, e alert-los que, havendo uma evoluo atpica da
dor lombar e ciatalgia (mais de 30 dias de durao), fatores
de risco psicossociais podem estar presentes. Nessa situao,
o mdico deve ser novamente procurado(12).
Tambm h de se considerar que, na patognese das
doenas da coluna vertebral, alm dos aspectos biolgicos
e mecnicos j discutidos, existe extensa gama de variveis
psicolgicas e sociais que com eles interage. Dessa forma e,
principalmente nas lombalgias crnicas, sejam orgnicas ou
psicossomticas, a incapacidade e a doena que as geraram
no podem ser conceituadas sob o estrito ngulo de viso
de uma abordagem teraputica puramente organicista.
A identificao dos sinais de alerta amarelos (de-
presso, ansiedade, litgios, demandas trabalhistas), a sua
adequada abordagem e a eficcia dos resultados obtidos
tm sido negligenciada. A maioria dos estudos rando-
mizados sobre os procedimentos teraputicos utilizados,
quando comparados com tratamentos ativos controles,
apresenta resultados conflitantes. Os referidos estudos
tm uma qualidade metodolgica que deixa a desejar,
porque incorrem, como sempre, no equvoco de analisar
populaes heterogneas, sob a genrica denominao de
lombalgia, sem atentar para o diagnstico diferencial de
mais de uma centena de causas(13). Nessa hora, os pacientes,
em desespero, apelam para tratamentos no-convencionais
sem comprovao cientfica que, na condio de placebos,
podem at aliviar a dor, mas no atuam na histria natural
dessas centenas de causas.
Repouso
O repouso eficaz tanto nas lombalgias quanto nas lom-
bociatalgias e citicas das doenas mecnico-degenerativas
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

agudas. No pode ser muito prolongado, pois a inatividade
tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomo-
tor. Assim que a atividade e a deambulao forem possveis,
o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve
ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais
rapidamente possvel. Esse aconselhamento resulta retorno
mais rpido ao trabalho, pouca ou nenhuma limitao fun-
cional a longo prazo e menor taxa de recorrncia(14,15).
O posicionamento em repouso, principalmente nas
hrnias discais, geralmente feito com o corpo em dec-
bito supino, com joelhos fletidos e ps apoiados sobre o
leito e/ou com flexo das pernas em um ngulo de 90
com as coxas e um mesmo ngulo destas com a bacia,
objetivando retificar a lordose da coluna lombar (posio
de Zassirchon)(6). Nessas posies, o repouso reduz, de
forma expressiva, a presso sobre os discos intervertebrais
e a musculatura paravertebral lombar(16). A sua durao
varivel, dependendo do tipo da doena e da intensidade da
dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mximo,
de cinco a seis dias(17). Nos casos em que a dor continua
intensa, os movimentos e a deambulao difceis, ele pode
ser prolongado, pois cada caso individual(18).
A literatura mdica sobre a matria, por colocar todas
as causas de dor lombar sob a genrica denominao de
lombalgia inespecfica, a low back pain (LBP) da fala
anglo-americana, tem apregoado que o repouso seja desne-
cessrio, seno at mesmo prejudicial. Nem mesmo a com-
provao experimental por Wilke et al.(16) e Nachemson(17),
de que o repouso reduz a presso intradiscal afastou esse
mito, que ainda alguns equvocos da medicina baseada em
evidncia apregoa.
Felizmente, alguns autores alertam para esses equvo-
cos: resultados das revises sistemticas da literatura sobre
o repouso so questionadas porque os diferentes tipos e
causas de dor lombar e citica foram e so, ainda que 9,5% tinham cistos sinoviais facetrios, a maioria dos
hoje considerados como se fossem uma s entidade no-
solgica e no terem etiologias especficas.
Nesse contexto, felizmente, at o respeitado Instituto
Cochrane (Cochrane Library) reviu suas posies sobre
lombalgia inespecfica ou LBP, ao reconhecer que o em-
prego de regras diferentes sobre intervenes na LBP para
determinar nveis de evidncias pode levar a diferentes
concluses sobre os efeitos do tratamento. Assim, o Insti-
tuto Cochrane, ao atualizar as suas revises, atentou para
essas negligncias e/ou omisses (grifo nosso) na sua mais
recente reviso(19).
Na esteira dessa argumentao, outro autor adverte que
as referidas revises sistemticas sobre este tema constituem
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes III e IV
armadilhas em que se constata a baixa qualidade das pes-
quisas (trials), e que h necessidade de outras de melhor
qualidade que permitam revises mais conclusivas(20).
Os desencontros na literatura so evidentes, como se
pode comprovar mais adiante, quando abordaremos os pro-
cedimentos de reabilitao. Nesse aspecto, so prementes
a necessidade de diagnstico especfico causal e a abolio
dos termos genricos de lombalgia e lombociatalgia.
A complexidade deste tema, o repouso, muito grande.
Para exemplificar: no se podem tirar concluses como
j vrios autores admitem quando diferentes condies
patolgicas so analisadas como se fossem uma nica en-
tidade nosolgica. Isso porque a anlise estatstica que d
suporte a tais concluses, considerando uma nica varivel
e uma s causa (lombalgia e ciatalgia), quando dezenas,
seno centenas de variveis, estejam em jogo, de um
reducionismo prejudicial.
Considerar, por exemplo, a dor originria das articu-
laes zigapofisrias como sendo nica e exclusivamente
decorrente da osteoartrose ou osteoartrite para os de fala
anglo-saxnica, um erro. Muitas outras condies pato-
lgicas, que no a osteoartrite, podem afetar articulaes
zigapofisrias e ser a origem da dor, a saber: espondilite
anquilosante, artrite reumatide, inflamao sinovial de ou-
tras etiologias, cisto sinovial intrafacetrio, encarceramento
sinovial, condromalcea das facetas, condrocalcinose,
hipertrofia assimtrica das facetas com estreitamento do
recesso lateral, calcificao, sinovite vilonodular, infeces
agudas e crnicas, encarceramento meniscide e leses
devido a traumas(21).
Em uma reviso retrospectiva, analisando 303 pa-
cientes consecutivos com dor lombar (low back pain) por
ressonncia magntica, Doyle e Merrilees observaram
quais localizada posteriormente(22). E os outros 90,5%,
quais doenas teriam? Para todos estaria indicado ou no
o repouso?
Diante de tantas evidncias, uma interrogao lana-
da: como se pode falar da eficcia ou no de determinado
procedimento (como o repouso), se est ou no indicado,
se no se sabe a doena que provocou a dor lombar? Ser
que, para um paciente com espondilodiscite bacteriana e
sepse, espondilite anquilosante em fase aguda e fase aguda
de um linfoma com leso do corpo vertebral e fratura, no
estaria indicado o repouso? Claro que sim. Como se pode
continuar banalizando uma dor que tem como causa mais
de uma centena de doenas diferentes?
17
 Cecin, Ximenes
Tratamento medicamentoso
Depois desta longa, mas necessria, introduo, pode-
mos dizer que o tratamento medicamentoso, em primeira
etapa, deve ser centrado no controle sintomtico da dor
para propiciar a recuperao funcional, o mais rapidamente
possvel(23). A sua eficcia se restringe s causas mecnico-
degenerativas, e, mesmo assim, em fase inicial. Em segunda
etapa, mandatrio que sejam procuradas causas especficas,
como neoplasias, fraturas, doenas metablicas, doenas
infecciosas, inflamatrias e outras.
Analgsicos
Acetaminofen
O acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4
a 6 vezes ao dia, eficaz na dor de intensidade discreta, e
, relativamente, de baixo custo. Em uma escala analgica
visual de 100 pontos, a sua eficcia, na dor de grande inten-
sidade, menor que 10 pontos. O risco da utilizao desse
medicamento considerado baixo, mas deve ser utilizado
com cautela em hepatopatas e pacientes em uso conco-
mitante de antiinflamatrios no-hormonais (AINHs)(24).
menos eficaz do que os AINHs(25,26).
Dipirona
A dipirona utilizada com freqncia no nosso meio,
na dose de 500 mg, at 4 vezes ao dia(27). A sua atividade
analgsica tem o respaldo da prtica mdica.
Opiides
Os opiides no so recomendados na lombalgia cr-
nica, pelo risco da dependncia qumica quando utilizados
por tempo prolongado. So uma opo no tratamento da
lombalgias e ciatalgias agudas graves que no responderam
aos AINHs. Se em alguns dias os opiides no mostraram
eficcia no controle da dor, deve-se considerar a possibi-
lidade de outras alternativas de tratamento e reavaliar o
diagnstico causal. O risco de efeitos colaterais deve ser
pesado em relao aos eventuais benefcios(28,29).
O fosfato de codena na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes
ao dia, tem como principais efeitos adversos sonolncia,
dficit de ateno e constipao intestinal(30). O cloridrato
de tramadol usado na dose de 100 a 400 mg dirios e
apresenta os mesmos efeitos colaterais descritos.
Antiinflamatrios no-hormonais
Os antiinflamatrios no-hormonais (AINHs), na
prtica clnica, so os medicamentos mais empregados.
18
Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, tm
efeitos analgsicos e antiinflamatrios(23,31). Todas as classes
de antiinflamatrios podem ser teis no tratamento das
lombalgias, desde que usadas com precauo em pacientes
de risco, como os idosos, principalmente em relao aos j
bem conhecidos efeitos sobre o tubo digestivo e os rins.
Os efeitos adversos desses medicamentos podem causar
srios problemas para o paciente, devendo-se considerar na
sua escolha a tolerabilidade e a segurana, assim como a
interao com outros medicamentos(32). No h diferena
entre os AINHs inibidores da COX-1 (ciclooxigenase 1) e
os inibidores seletivos COX-2 (ciclooxigenase 2) quanto
eficcia analgsica e antiinflamatria, exceto a comodidade
posolgica e melhor segurana destes ltimos quanto aos
efeitos colaterais em relao ao sistema digestrio.
H de se advertir sobre a associao entre a utilizao
dos inibidores seletivos da COX-2 e o risco aumentado
de infarto do miocrdio(33). Embora os AINHs inibidores
da COX-2 constituam avano quanto a menor risco de
efeitos lesivos sobre o sistema digestrio, devem ser usados
com cautela em pacientes com distrbios da coagulao,
alteraes hemodinmicas, renais ou cardiovasculares. Em
que pesem os poucos efeitos colaterais sobre o trato gas-
trintestinal, so contra-indicados na lcera pptica ativa e
nos sangramentos gastrintestinais. Ainda sobre os AINHs: a
utilizao habitual de inibidores de bomba de prtons, para
combater efeitos gstricos adversos, pode causar problemas
de alto risco, como miopatias subagudas, hipergastrinemia,
que pode causar crescimento de tumores gastrintestinais,
alm de alterar a biodisponibilidade do cetaconazol, steres
de ampicilina e sais de ferro (34).
O cido acetilsaliclico no recomendado no trata-
mento dessas condies pela grande toxicidade nas doses
analgsicas habituais(35).
Corticosterides
Os resultados dos estudos controlados e randomizados so-
bre a eficcia dos corticosterides na lombalgia aguda mecni-
ca e/ou nas no-mecnicas, seja por via parenteral ou epidural,
so conflitantes(36). Em geral, no so recomendados, exceto na
osteoartrose zigapofisria, quando houver claras evidncias de
processo inflamatrio detectado pela ressonncia magntica.
Alis, essa condio patolgica mais prevalente do que se
imagina, depois do advento da ressonncia magntica.
Na hrnia discal aguda, a utilizao dos corticosterides,
que era antigamente emprica, mas comprovada na prtica
mdica, hoje tem comprovao experimental e lgica. A
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

degenerao do disco intervertebral, que pode preceder
a herniao est associada a fatores hereditrios e a outros
fatores de risco mecnico, como a compresso radicular pelo
disco herniado. A compresso radicular, em virtude de o
material herniado estar fora de seu habitat anatmico natural,
desencadeia processo inflamatrio, com liberao de media-
dores inflamatrios, como fosfolipase A, prostaglandina E2,
interleucina-1 e TNF-alfa, com leso axonal e das clulas de
Schwann e isquemia da raiz nervosa(37-41).
Dessa forma, a experincia clnica positiva sobre sua
eficcia, antes emprica, tem agora o respaldo das pesquisas
experimentais e da fisiopatologia do processo patolgico j
delineado o que, cientificamente, referenda a sua utiliza-
o por ser a inibio do referido processo inflamatrio
mais completa e eficaz do que com AINHs(31).
Os ensaios clnicos da literatura, randomizados e
controlados, ditos conflitantes em relao ineficcia
dos corticosterides nas hrnias discais, so de qualidade
metodolgica criticvel. Em um deles, a dosagem usada,
apenas um nico blus de 500 mg de metilpredinisolona
por injeo IV, no permite que se faa qualquer concluso
sobre resultados. O prprio autor do referido estudo(31)
adverte que tal trabalho insuficiente para se poder che-
gar a concluses definitivas, e arremata que o tratamento
deveria ser mais longo e outros parmetros deveriam ser
analisados. evidente que um nico blus de 500 mg
de metilpredinisolona no vai resolver um quadro agudo
de hrnia extrusa.
Especificamente na hrnia discal, em que a compresso
radicular acompanhada de inflamao, a utilizao de
glicocorticides pode oferecer vantagens adicionais que
os AINHs no conseguem proporcionar. Doses maiores
so necessrias, principalmente nos casos de comprome-
timento neurolgico grave. A infiltrao epidural com
glicocorticides(42), anestsicos(43) e opiides uma opo
no manejo da dor radicular aguda aps falha com o trata-
mento conservador(44-47).
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes III e IV
Relaxantes musculares
Os relaxantes musculares, como carisoprodol e ci-
clobenzaprina, so tambm uma opo no tratamento,
a curto prazo, da lombalgia aguda mecnica comum,
demonstrando eficcia superior ao placebo. Seu uso, em
associao com outros analgsicos e antiinflamatrios, traz
benefcios adicionais no alvio da dor(48). Complicaes
potenciais incluem sonolncia, tontura e constipao
intestinal. No h contundentes evidncias de que haja
diferenas entre os diversos relaxantes musculares no que
concerne sua eficcia e segurana(49-51). A sua utilizao
prolongada no recomendada.
Benzodiazepnicos e antidepressivos
Os benzodiazepnicos no parecem teis e no esto
indicados na lombalgia mecnica aguda comum(52). Os
antidepressivos no so recomendados na lombalgia me-
cnica aguda. Os antidepressivos tricclicos so uma opo
nas lombalgias crnicas, mesmo quando no associadas
depresso(51,53). Quanto a outras classes de antidepressivos,
como os inibidores seletivos da recaptao da serotonina
e serotonina-noradrenalina (duloxetina e venflaxina), no
h provas de sua eficcia e, por isso, tais medicamentos
no esto indicados.
Vale a pena lembrar que a depresso um sintoma que
acompanha pacientes com lombalgia crnica com aqueles
fatores de risco psicossociais, j citados anteriormente, e
que precisam ser avaliados e tratados de forma apropriada.
No h fortes evidncias de que a gabapentina (exceto
nos casos de citica), os benzodiazepnicos, a capsaicina e
outros medicamentos sejam eficazes a longo prazo, porque
no agem na histria natural da doena(54-56).
Calcitonina
A calcitonina recomendada apenas nos casos de fratura
osteoportica recente com componente doloroso e nas
dores sseas das metstases e doena de Paget(57).
19
 Diretrizes
Guidelines

Tratamento cirrgico
Tarcsio Eloy Barros Filho(1), Mario Augusto Taricco(2)

A lombalgia mecnica comum sempre de tratamento
conservador. Se resistente e existindo evidente substrato
clinicopatolgico para essa evoluo atpica, podem ser
realizadas infiltraes nas discopatias (Modic tipos I, II ou
III), infiltrao de pontos dolorosos, infiltrao perifacetria,
denervao facetria e artrodese do segmento vertebral(58).
O tratamento cirrgico da hrnia discal est indicado
nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de
trs semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hipe-
rlgica e nas outras de menor intensidade, apenas para os
pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado
tratamento clnico. Considerando que possa haver precipi-
tao e abusos na indicao de cirurgia para hrnia discal,
importante que haja concordncia entre o quadro clnico de
compresso radicular e os achados nos exames de imagem,
tomando-se cuidado com a possibilidade de existirem diag-
nsticos diferenciais que possam simular essa doena.
Nesses casos, discute-se o tempo que se deve aguardar
para indicar o tratamento cirrgico. Alguns autores(59) co-
locam que os melhores resultados so os casos operados
nos dois primeiros meses de sintoma, perodo em que
tambm pode haver melhora espontnea. Nygaard et al.(60)
encontraram piores resultados nos pacientes operados com
mais de oito meses de dor irradiada. Sorensen et al.(61) ob-
tiveram dados que sugerem que pacientes submetidos com
mais de 16 meses de sintomas tm resultado preditivo pior.
Baseando-se na literatura, propem-se indicar tratamento
cirrgico para hrnia de disco lombar nos pacientes com
mais de trs meses com dor irradiada e evitar que os sinto-
mas passem dos 12 meses. O importante que nos casos
de dor irradiada sem dficit neurolgico no h urgncia
na indicao do tratamento cirrgico.
Na sndrome da cauda eqina (alterao de esfncter,
potncia sexual e paresia dos membros inferiores), a cirurgia
est indicada em carter emergencial, como tambm nas
lombalgias infecciosas (espondilodiscites) com evoluo
desfavorvel(62,63).
A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita
em carter individual, caso a caso, na sndrome da cauda
eqina (paresia de membros inferiores, disfuno urinria
e sexual), na claudicao neurognica intermitente incapa-
citante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no
responda a tratamento conservador(64,65).
A cirurgia tambm est indicada na espondilolise, com
espondilolistese e espondilolistese degenerativa, com dor
lombar que no melhore com tratamento clnico; escor-
regamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assin-
tomtico); lombociatalgia e claudicao neurognica em
razo de canal estreito que no responderam ao protocolo
de tratamento conservador(66).

1. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Presidente da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
2. Professor-Associado da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Coordenador do Grupo de Coluna
da Diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Endereo para correspondncia: Tarcsio Eloy Barros Filho. Rua Edma Jafet, 50, 2o and., cj.21, Bela Vista, 01308-050, So Paulo, SP, e-mail: pebarros@netpoint.com br
Endereo para correspondncia: Mario Augusto Taricco. Rua Manoel de Nbrega, 489, ap.211, 04001-083, So Paulo, SP, e-mail: taricco@terra.com.br

20 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

Diretrizes
Guidelines
Reabilitao
Hamid Alexandre Cecin1
Evidncias cientficas nas lombalgias:
existem ou no?
A heterogeneidade das pesquisas e relatos publicados
at hoje, a elevada prevalncia das doenas de coluna
lombar na populao em geral, as suas mltiplas causas, as
discordncias entre os especialistas da rea e os diferentes
enfoques que muitos autores do ao tema lombalgias e
ciatalgias e citicas levaram, em 2008, 28 eminentes espe-
cialistas do mundo inteiro, reunidos em um frum para
discutir o assunto, a afirmarem ser impossvel validar com-
paraes ou sumarizar resultados provenientes de mltiplas
investigaes sobre lombar. Dessa forma, tirar concluses
sobre reabilitao nas lombalgias sem atentar para essas
caractersticas (como heterogeneidade e mltiplas causas)
sofismar, pois as premissas de tais concluses no so
verdadeiras. O resultado do frum dos 28 especialistas(67)
valida nossa proposta de que, em vez de lombalgias e lom-
bociatalgias, se deva falar em doenas da coluna vertebral
lombar, tratamento e reabilitao especficas para cada
uma delas.
No apenas as amostras populacionais heterogneas,
mas tambm a qualidade dos ensaios clnicos randomiza-
dos, realizados nas ltimas dcadas sobre as intervenes
e procedimentos, continuam pobres; no melhoraram.
possvel que se faam outros [ensaios] que permitam con-
cluses seguras sobre a sua utilidade no tratamento da dor
lombar. Uma das causas dessas falhas a no-identificao
dos subgrupos (causas especficas), as falhas na randomi-
zao e a utilizao simultnea de vrias modalidades de
tratamento(68-72).
Informaes aos pacientes
A educao e o esclarecimento dos pacientes, como j
enfatizado, so fundamentais para a aderncia ao processo de
reabilitao(71). O paciente que sabe qual a estrutura anat-
mica acometida e quais so os fatores que podem lhe causar
danos obter melhores resultados do que aquele que efetua
o tratamento sem a menor explicao de seu mdico.
1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Fisiatra titulado pela SBMFR/AMB.
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Meios fsicos de tratamento so meros
coadjuvantes na reabilitao
Calor e gelo
Os meios fsicos de tratamento (frio e calor nas diversas
modalidades) so meros coadjuvantes no processo de rea-
bilitao. No atuam sobre a histria natural das doenas
causadoras das sndromes dolorosas lombares. A eficcia
dos muitos procedimentos continua ainda incerta. Nas fases
iniciais, no h fortes evidncias de que gelo, calor em suas
diversas modalidades, rteses e colches duros ou de dureza
mediana produzam algum resultado que modifique a his-
tria natural das doenas da coluna lombar. Alguns podem
ser utilizados como procedimentos coadjuvantes(73-75).
Ondas curtas, ultra-som, TENS (Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation), infravermelho,
microondas, laser
Quanto a esses meios fsicos (ondas curtas, ultra-som,
infravermelho, microondas, laser, trao etc.) faltam evi-
dncias que comprovem seus benefcios para pacientes
lomblgicos de qualquer etiologia(73).
rteses
As rteses so dispositivos usados para manter as arti-
culaes em repouso, no caso as articulaes zigapofisrias,
estabilizar segmentos da coluna instveis e com grande
mobilidade (como ocorre em alguns tipos de lombalgias)
e prevenir colapsos de vrtebras, como na osteoporose. No
caso das lombalgias agudas, esses dispositivos, ao elevarem
a presso intra-abdominal, criam um cilindro semi-rgido
ao redor da coluna lombar, o qual, ao diminuir o estresse
raqudeo, alivia a dor e provoca relaxamento muscular(76).
Nas lombalgias subagudas ou crnicas por discartrose
(discopatia degenerativa associada artrose zigapofisria),
ou por qualquer outra causa mecnico-degenerativa, usual
mente, no so indicados o repouso prolongado nem a
imobilizao(2). No entanto, em apenas uma condio, a
indicao de imobilizao imperativa: quando o paciente
21
 Cecin
apresenta instabilidade da coluna lombar, manifestada por
posio antlgica. Nesses casos, pode-se usar uma rtese
lombossacral. Nas lombalgias mecnico-posturais no est
indicado o colete gessado.
Acupuntura
No existem evidncias cientficas que comprovem o
benefcio da acupuntura em pacientes lomblgicos, porque
os resultados das pesquisas no so controlados para os
muitos vieses e tendenciosidades em razo do tamanho da
amostra, ao desenho do estudo e ao uso de placebos(31).
Nos lomblgicos crnicos, sem sinais de alerta verme-
lhos e que apresentem fatores de risco psicossociais, parece
que existem algumas evidncias de que a acupuntura traga
alguns benefcios, mas apenas para alvio da dor e melhora
da funo, imediatamente aps as sesses e no seguimento
a curto prazo, quando comparados com outros que no
fizeram acupuntura. No entanto, ao se comparar a acu-
puntura com placebo (falsa acupuntura), no h evidncias
conclusivas sobre sua eficcia. Estudos so necessrios para
se demonstrar se seus benefcios no vo alm do efeito-
placebo. A acupuntura no est isenta de efeitos colaterais,
como hematomas, cansao, sonolncia, vertigem, delrios,
sangramentos, hepatites, pneumotrax e septicemia(77).
Exerccios
Os exerccios aerbicos e de fortalecimento da muscu-
latura paravertebral so comprovadamente eficazes(78).
A eficcia dos exerccios aerbicos se deve ao aumento do
consumo de oxignio decorrente da atividade fsica aerbica.
o disco intervertebral uma estrutura no vasculari-
zada, que recebe os seus nutrientes por difuso passiva. o
fenmeno doloroso vertebral est diretamente relacionado
com nveis de oxignio, quantidade de ons de hidrognio e
pH do tecido discal. Quanto menor a concentrao de O2,
maior a concentrao de H+ e, conseqentemente, menor
ser o pH discal, e, portanto, mais intensa ser a dor(17,79).
Compreende-se o porqu de os exerccios de fortaleci-
mento dos msculos vertebrais (flexo, extenso, abdomi-
nais) e os aerbicos, ao melhorarem a nutrio do disco por
aumentarem a difuso passiva de O2, diminuindo a concen-
trao de H+ levariam diminuio da dor nos processos pacientes com dor lombar crnica.
patolgicos mecnico-degenerativos da coluna-lombar.
So ainda fortes os argumentos de que os exerccios
aerbicos, ao melhorarem a circulao sangnea das juntas musculares, sseas (com ou sem fratura), ligamentares,
(as articulaes zigapofisrias, no caso da coluna lombar), a
fora muscular e a resistncia, e por terem um efeito positivo
22
sobre a fora tnsil dos tendes na interface ligamentoosso,
aumentariam a capacidade da coluna vertebral de resistir s
agresses e aos microtraumas repetitivos do dia-a-dia(78).
Outra prova que embasa esse argumento um estudo rea-
lizado em pacientes do sexo feminino portadores de discopatia
degenerativa crnica, sem comprometimento radicular, que,
submetidas a teste de esforo em esteira rolante, quando com-
paradas com controles marcados quanto a sexo, idade, altura,
peso e escolaridade sem discopatia, mostraram preparo aerbi-
co menor com significante reduo do VO2 mximo (consumo
mximo de oxignio). Essa reduo pode ser um fator causal
do processo degenerativo discal(80). Tal fato comprova que,
realmente, os exerccios aerbicos ao aumentarem o VO2 de-
sempenham papel importante no tratamento da dor. Tambm
melhoram a funo dos constituintes anatmicos implicados
nas doenas mecnico-degenerativas da coluna lombar.
Dos aerbicos, caminhada, natao e corrida so de
eficcia comprovada em algumas das causas mecnico-
degenerativas. So os menos agressivos para as estruturas
do aparelho locomotor(78,81-83).
Dos resultados conflitantes de 43 estudos randomizados
e controlados revistos pelo Instituto Cochrane sobre os
exerccios na dor lombar crnica, sem especificar as causas
desta dor (grifo do autor), 18 mostraram resultados positi-
vos, e destes apenas seis indicaram diferenas clinicamente
importantes e estatisticamente significativas em relao
dor; apenas quatro deles mostraram diferenas estatistica-
mente significativas quanto funo. A crtica que se faz a
essa concluso no terem sido relatados, na metodologia,
quais os tipos de exerccios e as causas de dor lombar crnica
dos pacientes pesquisados na amostra(84).
As Diretrizes europias para o tratamento da dor lombar
crnica inespecfica (termo imprprio, como j citado ante-
riormente) relatam que os exerccios de estabilizao, os de
Mackenzie e outros regimes, que so habitualmente feitos de
forma inadequada, precisam de mais pesquisas para determinar
com mais preciso sua intensidade, durao e freqncia.
Evidncias atuais sugerem que os exerccios de forta-
lecimento dos msculos extensores lombares praticados
isoladamnete, ou com outros procedimentos associados,
so mais eficazes do que os exerccios passivos para melho-
rar a dor, a incapacidade e outros resultados relatados por
A prtica de tais exerccios no est isenta de riscos:
atividade intensa com grande carga pode provocar leses
tendneas, roturas do anel fibroso e hrnias discais, alm
de fatdicos eventos cardiovasculares(85).
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008

Terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental tambm tem se
mostrado efetiva no tratamento de pacientes com lombalgia
crnica e deve ser aplicada para que o paciente aprenda a
entender e controlar sua dor. Entretanto, como existem v-
rios mtodos de terapia cognitivo-comportamental, o valor
relativo deles precisa ser mais bem avaliado para identificar
subgrupos de pacientes que poderiam se beneficiar desse
tipo de tratamento(86).
Manipulao
A manipulao somente deve ser realizada em casos
especficos, agudos e por mdicos capacitados(87,88).
Trao
Evidncias de pouca eficcia da trao na lombalgia
mecnica aguda foram relatadas em recentes estudos
controlados(17,23,88,89).
Outros procedimentos de reabilitao carecem de
comprovao cientfica
Escolas de coluna
Quanto s Escolas de Coluna, existem moderadas evidn-
cias nas lombalgias relacionadas a problemas ocupacionais(90).
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Diretrizes III e IV
Existem algumas evidncias de benefcios para pacientes com
lombalgia crnica, principalmente quando as atividades so
realizadas no ambiente de trabalho(36).
Estes e outros mtodos de tratamento, sem uma convin-
cente comprovao cientfica e que no atuem na histria
natural da doena, no promovem cura; muitos deles, se
o diagnstico especfico causal no tenha sido feito, no
tm qualquer ao benfica, exceto um efeito placebo(6,91).
Podem representar perda de tempo e prejuzo financeiro,
quando no riscos sade dos pacientes. Nesse aspecto,
sempre bom lembrar o preceito de Loeb citado pelo gran-
de mestre Jairo Ramos (Atualizao teraputica, 1973):
no faa ao paciente aquilo que no gostaria que
fizessem com voc mesmo;
se o que est fazendo til e eficaz, continue a
faz-lo; no seja um terapeuta nervoso;
se o que est fazendo no surtiu efeito, saiba
abandon-lo no momento oportuno (diramos: no
seja um terapeuta teimoso);
se no souber o que deve ser feito, nada faa;
muitas doenas iatrognicas (e acrescentaramos
procedimentos invasivos ou no) so provocadas
pelo mdico que usa drogas poderosas (diramos:
procedimentos inteis) apenas com o propsito de
fazer alguma coisa.
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