ARTIGO ARTICLE 749

Estudo de caso de dois acidentes

do trabalho investigados com o mtodo
de rvore de causas

Case report of two work accidents investigated

using the causal tree method

Maria Ceclia Pereira Binder 1

Ildeberto Muniz de Almeida 1

1 Departamento de Sade Abstract In a large company in So Paulo State, two work accidents were investigated using the
Pblica, Faculdade
Causal Tree Method (CTM), leading to the accurate identification of factors related to work orga-
de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual nization as the causal factors for the accidents. These cases pointed to the role of organizational
Paulista. factors, such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs, decisions
Campus de Botucatu Rubio
about the performance of tasks left to unprepared workers, unavailability of proper tools and/or
Jr., Botucatu, SP
18618-000, Brasil. materials, and faulty information distribution within the company. Analysis of the accidents al-
lowed for the presentation and discussion of the method (CTM), its lengthy application, its de-
mands in terms of training, and its potentialities for accident prevention.
Key words Worker Health; Occupational Accidents; Causal Tree Method

Resumo So apresentados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande

porte, investigados com o Mtodo de rvore de Causas ADC, mtodo que permite identificar o
papel desempenhado por fatores gerenciais e de organizao do trabalho no desencadeamento
desses fenmenos. Os casos apresentados revelam a participao, na gnese dos acidentes, de fa-
tores como designao temporria e improvisada de trabalhadores para funes e postos de tra-
balho, execuo de tarefas deixadas iniciativa e ao arbtrio dos trabalhadores, falta de ferra-
mentas e de materiais apropriados execuo de tarefas e falhas na circulao de informaes,
entre outros. So tambm analisadas as indicaes para o uso do mtodo, suas potencialidades
em termos de preveno, bem como as implicaes decorrentes de dificuldades de aplicao, de
necessidades de treinamento e reciclagens e do dispndio elevado de tempo para investigao de
cada acidente.
Palavras-chave Sade do Trabalhador; Acidentes do Trabalho; Mtodo de rvore de Causas

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

750 BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.
Introduo
Na dcada de 80 (1981 a 1990), foram registra-
dos junto Previdncia Social 10.374.247 aci-
dentes do trabalho (AT), dos quais 254.550 re-
sultaram em invalidez e 47.251, em bito (IB-
GE, 1981; 1982; 1983; 1984; 1985; 1986; 1987;
1988; 1989; 1990), valores que apontam para a
necessidade de, entre outras, priorizar as aes
de preveno desses fenmenos pelas institui-
es que se ocupam da sade do trabalhador.
Em que pese a precariedade das informaes
epidemiolgicas disponveis (Alves & Luchesi,
1992; Hirata & Salerno, 1995), os acidentes do
trabalho ainda constituem importante proble-
ma de sade pblica em nosso pas.
Dada a gravidade do problema, assume
grande importncia a deteco a priori de ris-
cos, isto , antes que os acidentes aconteam.
H vrios mtodos desenvolvidos com esta fi-
nalidade, cabendo ressaltar que, para sistemas
de menor complexidade, o mtodo de escolha
constitudo pelas inspees de ambientes e
de condies de trabalho (Monteau & Favaro,
1990b; Monteau, 1992), capazes de identificar
perigos decorrentes, entre outros, de proble-
mas de segurana de mquinas, postos de tra-
balho, lay-out, limpeza, ambiente fsico, pre-
sentes e visveis de maneira permanente
nos ambientes de trabalho.
Por outro lado, se h alguns fatores da orga-
nizao do trabalho e gerenciais identificveis
inspeo, como ritmo intenso, trabalho em
turnos e noturno, seqncia irracional de ope-
raes, existem vrios outros que dificilmente
so evidenciados por inspees, por ocorrerem
de forma eventual e limitada no tempo, como,
por exemplo, designao improvisada de tra-
balhadores para execuo de tarefas, uso de
materiais por vrias equipes sem designao
de responsvel, falta de ferramentas e mate-
riais necessrios execuo de tarefas even-
tuais ou no rotineiras. Tais fatores, medida
em que os problemas mais crticos de insegu-
rana vo sendo superados, adquirem impor-
tncia crescente no desencadeamento de aci-
dentes (Monteau & Pham, 1987; Monteau,
1992), situao em que a investigao a poste-
riori dos acidentes com o Mtodo de rvore de
Causas ADC est indicada, dada a capacida-
de desse mtodo para evidenci-los (Monteau,
1980).
No Brasil, grande parte das investigaes de
acidentes, realizadas por fora de normas le-
gais pela maioria das empresas, ainda baseia-
se na concepo dicotmica de ato inseguro e
de condies inseguras, freqentemente de-
sembocando na atribuio de culpa ao traba-
Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
lhador pelo evento que o vitimou e recomen-
dando medidas de preveno orientadas para
mudanas de comportamento, sabidamente as
mais frgeis (Binder et al., 1994).
Em contradio com essa realidade, a par-
tir de abril de 1994, tem havido iniciativas do
Ministrio do Trabalho no sentido de tornar
obrigatria a investigao de todo e qualquer
acidente do trabalho com o Mtodo de rvore
de Causas, sem considerar: 1) os aspectos tc-
nicos do mtodo, 2) a heterogeneidade quanto
ao grau de segurana das empresas brasileiras
e 3) a necessidade de capacitao de grande
nmero de profissionais para aplicao mini-
mamente adequada do mesmo para mencio-
nar apenas os trs problemas que reputamos
mais relevantes e que, no sendo devidamente
equacionados, podero comprometer os resul-
tados de tais iniciativas. Nesse sentido, cabe
mencionar que os autores dos primeiros estu-
dos de caso com o mtodo ADC, divulgados
entre ns, abandonaram alguns de seus princ-
pios e regras (Lara Duca, 1987; Magrini, 1989;
Ferro, 1996).
A presente comunicao discute a aplica-
o do Mtodo de rvore de Causas (Cuny &
Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983)
com base em duas investigaes de acidentes
do trabalho tpicos, enfocando aspectos como:
a) o carter pedaggico do mtodo, que facilita
a compreenso de fenmenos complexos e
pluricausais como so os acidentes de traba-
lho; b) sua capacidade de identificar aspectos
da organizao do trabalho e gerenciais envol-
vidos na origem de acidentes, dificilmente evi-
denciados por outros mtodos; c) suas poten-
cialidades em termos de preveno de novos
acidentes, partindo da identificao e elimina-
o ou neutralizao dos fatores envolvidos na
ocorrncia do acidente analisado; d) a no-exi-
gncia de conhecimento a priori de processos
de produo e de trabalho (condio desejvel
mas no imprescindvel); e) as necessidades de
treinamento e de reciclagens, bem como o ele-
vado consumo de tempo requeridos para sua
adequada aplicao e, finalmente, f ) suas pos-
sveis contribuies para a superao da prti-
ca de atribuio de culpa ao acidentado pelo
acidente que o vitimou.
O mtodo de rvore de causas ADC
Trata-se de mtodo baseado na Teoria de Siste-
mas, o qual aborda o acidente de trabalho co-
mo fenmeno complexo, pluricausal e revela-
dor de disfuno na empresa, considerada co-
mo um sistema scio-tcnico aberto. Sua apli-

cao exige reconstruo detalhada e com a
maior preciso possvel da histria do aciden-
te, registrando-se apenas fatos, tambm deno-
minados fatores de acidente, sem emisso de
juzos de valor e sem interpretaes, para, re-
trospectivamente, a partir da leso sofrida pelo
acidentado, identificar a rede de fatores que
culminou no AT (Cuny & Krawsky, 1970; Mon-
teau, 1980; Monteau, 1983).
O mtodo utiliza o conceito de variao,
entendida como mudana ocorrida em relao
ao funcionamento habitual do sistema (inds-
tria, oficina etc.), considerada indispensvel
ocorrncia do acidente. Utiliza tambm o con-
ceito de atividade, constituda de quatro com-
ponentes: indivduo (I), considerado em seus
aspectos fsicos e psico-fisiolgicos; tarefa (T),
entendida como a seqncia de operaes exe-
cutadas pelo indivduo e passvel de observa-
o; material (M), representado por mquinas,
instrumentos, ferramentas, matrias-primas e
insumos necessrios ao desenvolvimento do
trabalho; meio de trabalho (MT), entendido
em seus aspectos fsicos e em suas relaes so-
ciais.
Identificados os fatores de acidente varia-
es e fatos habituais do modo mais exausti-
vo possvel, a construo da rvore no seno do mtodo ADC.
o estabelecimento das ligaes lgicas existen-
tes entre esses, realizado retroativamente a
partir da leso. Esse processo permite ampliar
consideravelmente os conhecimentos a respei-
to dos fatores que participaram da ocorrncia
do acidente, pois obriga a pesquisa das causas
das causas, interrompida quando certos fatos,
cronologicamente muito anteriores leso, fo-
ram esquecidos ou quando o investigador ava-
lia que j dispe de quadro suficientemente
coerente e completo do acidente.
Valendo-se dos fatos ou fatores de aciden-
tes especficos e pontuais que compem a r-
vore, possvel identificar fatores mais gerais,
denominados fatores potenciais de acidentes
FPA, cuja presena, como o prprio nome indi-
ca, aumenta o risco de ocorrncia desses fen-
menos (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977;
INRS, 1976; Monteau, 1974). Alm disso, por
constiturem formulao mais geral, elaborada
com base nos fatores de acidente, apresentam
a caracterstica de serem passveis de identifi-
cao em numerosas situaes de trabalho que
no exatamente aquelas a partir das quais fo-
ram elaborados. Sua eliminao ou neutraliza-
o contribui para a preveno de novos aci-
dentes, semelhantes ou no ao investigado.
Alguns fatores potenciais de acidentes j
foram descritos e analisados, podendo ser cita-
dos, entre outros, co-atividade, interferncia
INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR R VORE DE CAUSAS 751
entre tarefas, m circulao de informao na
empresa, utilizao de materiais por vrias
equipes sem definio de responsvel, incom-
patibilidade entre materiais de geraes ou
idades diferentes, utilizao de materiais ina-
dequados ao trabalho em desenvolvimento (fa-
tor denominado catacrese por seus autores) e
resqucios de atividade anterior (Darmon et al.,
1975; INRS, 1976; Faverge, 1977; Monteau,
1974).
Material e mtodos
Com o mtodo ADC (Cuny & Krawsky, 1970;
Monteau, 1980; Monteau, 1983, Binder et al.,
1995), so analisados dois acidentes do traba-
lho tpicos, ocorridos em empresa de grande
porte do Estado de So Paulo.
Ambos acidentes foram investigados pelos
autores, em atividade de vigilncia sanitria de
programa de sade do trabalhador. As investi-
gaes foram realizadas no local de ocorrncia,
entrevistando-se o acidentado, colegas de tra-
balho, chefe imediato e profissionais de segu-
rana do trabalho da empresa. A coleta de in-
formaes foi realizada obedecendo s normas
Foram realizados esquemas e fotografias
dos materiais, das posies de trabalho e das
instalaes em que os acidentes ocorreram.
A partir das rvores obtidas, aplicou-se o
conceito de fator potencial de acidente (Dar-
mon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977;
Monteau, 1974), com elaborao dos respecti-
vos esquemas.
Resultados e discusso
Caso n o 1
Sr. F., 40 anos, ajudante de limpeza da empresa
h 1,5 ano. Sua tarefa, realizada com o auxlio
de um colega, consiste na retirada de tambores
com resduos e sucata em diversos setores da f-
brica, habitualmente executada utilizando-se
carreta tracionada por veculo motorizado (jee-
pinho). Quando da ocorrncia do acidente, o
veculo estava em pane, aguardando conserto,
h um ms. Por esta razo, vinha sendo utiliza-
da uma carreta reserva com as seguintes carac-
tersticas: 2,40 m de comprimento; 1,20 m de
largura; 0,91 m de altura; quatro rodas com
0,20 m de dimetro; peso de cerca de 100 kg (va-
zia) e trao manual. Deixada no ptio, sujeita
a intempries, tal carreta apresentava mau es-
tado de conservao, com diversas equipes fa-
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752 BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.
zendo uso dela, sem designao de responsvel
e com manuteno genericamente atribuda
aos ajudantes de limpeza.
Utilizando diariamente a carreta reserva h
um ms, o Sr. F. e seu colega (Sr. Y), na manh do
acidente, iniciaram sua reparao pela troca
das laterais. Prevendo que, pela ao da chuva,
a carreta poderia deteriorar rapidamente, Sr. F.
havia decidido fixar tiras de plstico rgido na
face superior das laterais, material esse previa-
mente obtido por ele em tambores de lixo e cor-
tado nas dimenses das partes a proteger. No
h prescrio sobre como executar esse tipo de
conserto e tampouco proviso de materiais ne-
cessrios. No possuindo caixa de ferramentas,
o Sr. F. apanha um martelo que encontra no lixo
na manh do dia do acidente.
Durante a jornada, iniciada s 7h, o Sr. F. e
seu colega retiram o lixo at por volta de 16h,
quando essa tarefa, realizada em duplas, in-
terrrompida em virtude da ausncia no supri-
da do Sr. Y., que vai ao dentista.
Alegando no gostar de parecer desocupado,
Sr. F. retoma sozinho a reparao da carreta pe-
la colocao das tiras de plstico na face supe-
rior das laterais. A primeira delas tem dimen-
ses de 240 cm (comprimento) por 3,5 cm (lar-
gura) e 0,3 cm (espessura). Para fix-la, usa pre-
gos tamanho 28 x 24, reaproveitados de emba-
lagens (reaproveitamento praticado com fre-
qncia na empresa).
Aps colocar a tira de plstico sobre a face
superior de uma das bordas laterais, o Sr. F. po-
siciona o primeiro prego em uma das extremi-
dades, segurando-o com o polegar e indicador
esquerdos e firmando o plstico com os demais
dedos e palma da mo. Ao desferir o golpe com
o martelo para completar a operao, Sr. F. est
com o corpo fletido e com o rosto prximo ao
ponto de fixao. Colocado esse primeiro prego,
dirige-se outra extremidade para repetir a
operao, com a dificuldade adicional de ter de
manter tracionada a tira de plstico com a mo
esquerda. Ao ser martelado com fora, esse se-
gundo prego entorta, no penetra no plstico e
lanado em direo ao rosto do Sr. F, chocando-
se com a lente esquerda de seus culos de segu-
rana. A armao e a lente quebram-se e o olho
esquerdo do Sr. F., atingido por seus fragmentos
e pelo prego, sofre perfurao. A lente remanes-
cente (direita) submetida a testes que revelam
estar fora das especificaes em relao resis- Nessas condies, a execuo de uma tarefa
tncia a impactos.
Trata-se de acidente ocorrido durante reali-
zao de atividade eventual de manuteno de de auxiliar cuja substituio no foi realizada
equipamento utilizado para execuo de tarefa
secundria ou anexa, e a Tabela 1 apresenta o
rol de fatos contidos na descrio, reelabora-
Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
dos sob forma de frases curtas, classificados
como variao (s) ou fato habitual (u) e de
acordo com o componente da atividade (Indi-
vduo I, Tarefa T, Material M, Meio de Tra-
balho MT).
A rvore de causas do acidente descrito
apresentada na Figura 1, cuja observao reve-
la a complexidade do acidente, fruto da conju-
gao de numerosos fatores. A rvore com-
posta por 31 fatos, dos quais 17 (54,8%) so va-
riaes e 12 (38,7%), fatos habituais. Acerca de
dois fatos permanecem dvidas quanto a tra-
tar-se de variao ou fato habitual, o que re-
presentado pela figura de um crculo no inte-
rior de um quadrado. Dois fatos listados na Ta-
bela 1, os de nmero 17 e 18, no se encontram
inseridos na rvore, significando que no par-
ticiparam da ocorrncia do acidente.
A leitura da rvore revela que:
o componente indivduo contribui com
apenas dois fatos, um dos quais constitudo
pela leso;
o componente tarefa majoritrio, com 13
variaes e nenhum fato habitual, resultado
esperado visto tratar-se de atividade eventual
de manuteno;
o componente material contribui com dez
fatos, dos quais apenas um constitui variao,
sobre dois pesam dvidas e os sete restantes
so fatos habituais;
o componente meio de trabalho contribui
com cinco fatos, sendo uma variao e quatro
fatos habituais;
das quatro interrogaes existentes na r-
vore, uma apresenta maior importncia: por
que um equipamento de uso rotineiro perma-
nece um ms em pane?
na origem do acidente, esquerda da rvo-
re, observa-se que todos os fatos ou fatores de
acidente foram classificados como pertencen-
tes ao meio de trabalho e ao material, com pre-
dominncia de fatos habituais sobre as varia-
es.
A aplicao do mtodo ADC permite evi-
denciar que condies freqentemente tolera-
das em ambientes de trabalho, tais como pane
no solucionada de equipamento de uso coti-
diano, falta de responsvel pela utilizao e
manuteno de equipamento, inexistncia de
pequenos materiais necessrios execuo de
tarefas esto presentes na origem do acidente.
eventual o conserto do carrinho , deixada ao
arbtrio do trabalhador e realizada na ausncia
pela empresa, desembocou no acidente.
Aplicando-se o conceito de fator potencial
de acidentes, elaborou-se o esquema apresen-
 INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS 753

Tabela 1

Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 1.

Fator de acidente Componente u /s

1. O Sr. F. sofre perfurao ocular (olho esquerdo) I s

2. O Sr. F. no gosta de parecer ocioso I u
3. O prego e fragmentos da lente atingem o olho esquerdo do Sr. F. T s
4. A lente esquerda dos culos de segurana quebra com o impacto T s
5. O prego atinge a lente esquerda dos culos (EPI) do Sr. F. T s
6. O prego projetado em direo ao rosto do Sr. F. T s
7. O rosto do Sr. F. est perto do ponto de fixao do prego T s
8. O prego no perfura o plstico T s
9. O Sr. F. martela o prego com fora T s
10. O Sr. F. segura prego e plstico com a mo esquerda T s
11. O Sr. F. retoma sozinho a atividade de conserto do carrinho T s
12. O Sr. F. fixa uma pea de plstico na borda superior do carrinho T s
13. O Sr. F. est momentaneamente desocupado T s
14. O Sr. F. conserta o carrinho reserva T s
15. A retirada do lixo interrompida T s
16. O Sr. F. utiliza o carrinho reserva h um ms T s
17. Na vspera do AT, o Sr. F. apanha restos de plstico no lixo T s
18. O Sr. F. corta os plsticos no tamanho das bordas do carrinho T s
19. As lentes dos culos (EPI) do Sr. F. esto fora de especificao M u
20. A borda superior do carrinho est a 0,91 m de altura M u
21. O martelo est em mau estado M u
22. O prego j foi utilizado M u
23. O prego grosso M u
24. O plstico resistente M u
25. O carrinho reserva est em mau estado M u
26. O carrinho reserva pesado e manual M u
27. Os recipientes de lixo so pesados M u
28. O carrinho motor est em pane h um ms M s
29. A manuteno do carrinho reserva tarefa do pessoal da limpeza MT u
30. No h responsvel pelo carrinho reserva MT u
31. O carrinho reserva usado por vrias equipes MT u
32. O carrinho reserva fica estacionado ao ar livre MT u
33. O colega do Sr. F. (Sr. Y.) est no dentista MT s

s: variao; u:fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

tado na Figura 2, que revela a participao de-
cisiva de fatores relativos organizao do tra-
balho (FPA 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10 e 12) no AT in-
vestigado.
Alguns dos FPA elaborados a partir desse
acidente j esto descritos na literatura (Dar-
mon et al., 1975; Faverge, 1977; Monteau, 1974):
utilizao de materiais por equipes diferentes
sem designao de responsvel (FPA 2), pane
no solucionada (FPA 5), reparao improvisa-
da (FPA 6) e utilizao de materiais imprprios
ou catacrese (FPA 10). A anlise da rvore e do
esquema de fatores potenciais de acidente re-
vela uma situao geral de execuo de ativida-
de de manuteno extremamente desfavorvel
do ponto de vista da segurana do trabalho, na
qual todas as decises, a comear pela de reali-
zar o conserto, foram tomadas por trabalhado-
res que, alm de tecnicamente despreparados,
no dispunham dos materiais necessrios.
Caso n o 2
Sr. G., 45 anos de idade, admitido como solda-
dor h cinco anos, na ocasio do acidente exer-
cia a funo de serralheiro, pois, h cerca de cin-
co meses o equipamento de solda que operava
estava com defeito, aguardando reparao.
Recentemente, coincidindo com novo plano
econmico do governo, a empresa atravessara

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

754 BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.

Figura 1

rvore de causas caso n o 1.

O martelo est
em mau estado

M T

v
O prego j foi O prego no
usado (reutili- perfura o pls-
zao) tico

O prego
grosso

MT M

O colega do Sr. O plstico

F. Est ausente resistente
T T
v

O Sr. F. martela O prego pro-

o prego com jetado em di-
M T T ?
v

fora reo ao rosto

do Sr. F.
Os recipientes A remoo do O Sr. F. est
de lixo so lixo interrom- momen-
pesados pida taneamente
desocupado

M T
v

O carrinho re- O Sr. F. retoma

serva pesado sozinho a repa-
T
v

e manual rao do carri-

nho, iniciada
pela manh O prego atinge
a lente esquer-
? M T I T
v

da dos culos
de segurana
O Jeepinho O Sr. F. usa o O Sr. F. no Com a mo es- do Sr. F.
est em pane carrinho reserva gosta de pare- querda o Sr. F.
h um ms h um ms cer ocioso segura o plsti-
co e o prego, si-
T T I
v

v
v

multaneamente

? MT T T
v

A lente esquer- O prego e frag- O Sr. F. sofre

da dos culos mentos da lente perfurao
O pessoal da O Sr. F. conser- O Sr. F. fixa uma de segurana atingem o olho ocular
limpeza en- ta o carrinho tira de plstico se quebra com esquerdo do
T
v

carregado da reserva no bordo supe- o impacto do Sr. F.

manuteno do rior do carrinho prego
carrinho reserva O rosto do Sr. F.
est prximo
MT M do ponto de fi- MA
xao do prego
No h O bordo supe- As lentes dos
responsvel rior do carrinho culos de segu-
M
v

pelo carrinho est a 0,91m de rana do Sr. F.

reserva altura esto fora das
O carrinho especificaes
reserva est em quanto re-
MT mau estado sistncia a im-
pactos
O carrinho re-
serva usado
por vrias equi-
pes

MT

O carrinho re-
serva deixado
ao ar livre

I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

 INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS 755

fase de diminuio do nmero de encomendas, Figura 2

dispensando quase duzentos trabalhadores. A
posterior retomada do nvel de produo no Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 1.
foi acompanhada de recontrataes, passando
FPA 3
a empresa a aumentar o nmero de horas-ex-
No especiali-
tras e a deslocar trabalhadores de uma funo zao de postos
FPA 1 e de funes
para outra, de acordo com as necessidades mais
prementes e imediatas. Nessa situao, o Sr. G. No designao
de responsvel
vinha executando tarefas de serralheiro, sem ter pela manuten-
o
FPA 4 FPA 6
recebido treinamento nem instrues sobre os
Material dete- Reparao im-
riscos de sua nova funo.

v
FPA 2 riorado provisada
Na manh da vspera do dia do acidente, o FPA 10
Uso de material
Sr. G. havia sido designado para furar peas que por vrias equi-
Utilizao de
pes sem desig-
tinham forma aproximada de C, com cantos re- nao de res- FPA 5
materiais inade-

v
ponsvel quados: cata-
tos; espessura de 2,5 cm; altura de 9,0 cm; bra- FPA 7 crese
Pane no solu-
cionada de ma-
os do C com 14 cm de comprimento e 10,5 cm terial de uso
Inexistncia de
proviso de pe-
quotidiano
de largura. Para tanto, operava uma furadeira quenos acess-
rios necessrios
de peas, equipamento fixo, com bancada pos- execuo de
tarefas
FPA 11
suidora de mecanismo para fixao de gabari-
to, no qual so posicionadas e presas as peas a EPI inadequado AT

v
serem furadas. Aps algumas horas de uso, esse
FPA 8
equipamento, j antigo e no submetido a ma-
Operador
nutenes preventivas, quebrou, fato que vinha ausente no
substitudo FPA 12
se repetindo cerca de uma vez por ms, h tem-
Tarefa realizada
pos. O Sr. G. passou a utilizar uma furadeira de na ausncia de

chapas para furar as peas. Esta furadeira apre-
sentava como diferenas bsicas em relao de
peas a ausncia de mecanismo de fixao de
gabarito e bancada com dimenses maiores. A
falta desse mecanismo exigia que a furao fos-
se realizada com o trabalhador segurando ma-
nualmente o conjunto gabarito-pea, com peso
de cerca de 7 kg, solto sobre a bancada, de modo
a mant-lo imvel e na posio requerida para
a realizao da tarefa.
No dia seguinte, o Sr. G. dirigiu-se direta-
mente furadeira de chapas para dar prosse-
guimento ao trabalho iniciado na vspera, su-
pondo que a furadeira de peas ainda no tives-
se sido reparada. Na verdade, ela j estava em
condies de uso, pois a pea que se quebrara
havia sido trocada, fato desconhecido tanto pe-
lo Sr. G., como por seu contramestre.
Com a altura da broca regulada e a rotao
ajustada em 400 rpm, o Sr. G. comeou seu tra-
balho. O processo de furao estava sendo reali-
zado em duas etapas: na primeira, com a pea
ajustada ao gabarito, eram feitos os dois pri-
meiros furos nos braos horizontais (pea em
forma de C), com uma broca fina. Na segunda,
com uma broca de 1,3 cm de dimetro, o furo
era ampliado. A primeira etapa j havia sido
executada em vrias peas e o acidente ocorreu
durante a operao de ampliao dos furos da
nona pea. Sentado em frente bancada da fu-
radeira, cuja altura em relao ao solo era de
1,08 m, o Sr. G. mantinha manualmente o con-
junto gabarito-pea posicionado e imvel.
v
auxiliar neces-
FPA 9 srio
Interiorizao de
exigncias de
produtividade
Tendo sido ampliado o furo do brao supe-
rior da pea, a broca comeou a furar o inferior,
atravessando ento, os dois braos do C. Nessa
situao, o gabarito movimentou-se, travando a
mquina, que, destravando-se em seguida, vol-
tou a girar, quebrando a broca e projetando o
conjunto gabarito-pea e a broca na direo do
trabalhador. Este, sentado na cadeira, de frente
para a furadeira, no conseguiu desligar o bo-
to de acionamento localizado no alto e es-
querda , no conseguindo tambm sair a tem-
po de seu posto de trabalho, sendo atingido no
trax e sofrendo contuso da parede torcica e
fratura de duas costelas.
Trata-se de acidente sobrevindo durante
execuo de tarefa principal de atividade de
produo. A Tabela 2 apresenta a relao dos
fatos contidos na descrio, reelaborados sob a
forma de frases curtas, cada uma delas conten-
do apenas um fato, classificado como variao
(s) ou fato habitual (u) e de acordo com o
componente da atividade (I, T, M, MT). A ob-
servao da rvore, apresentada na Figura 3,
revela participao de 35 fatos, do quais 15
(42,9%) so variaes, 12 (31,4%), fatos habi-
tuais e, em relao a nove fatos, persistiram d-

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

756 BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.

Tabela 2

Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 2.

Fator de acidente Componente u /s

1. O Sr. G. sofre contuso torcica e fratura duas costelas I s

2. O Sr. G. ignora riscos de furar peas com furadeira de chapas I u
3. O Sr. G. soldador I u
4. O Sr. G. exerce funo de serralheiro h cerca de cinco meses I u
5. O Sr. G. ignora que a furadeira de peas foi consertada I s
6. O conjunto gabarito-pea atinge o trax do Sr. G. T s
7. O conjunto gabarito-pea lanado frente e direita T s
8. O Sr. G. est na frente do conjunto gabarito-pea T u
9. O Sr. G. trabalha sentado na frente da furadeira T u
10. O conjunto gabarito-pea est solto sobre a bancada T s
11. O Sr. G. usa uma furadeira de chapas para furar peas T s
12. O Sr. G. fura peas T s
13. O conjunto gabarito-pea se movimenta T s
14. A broca atravessa os dois braos da pea T u
15. O Sr. G. mantm conjunto gabarito-pea imvel manualmente T s
16. O brao superior da pea j est furado T u
17. O conjunto gabarito-pea pesa cerca de 7 kg. M u
18. A furadeira trava M s
19. A broca da furadeira quebra M s
20. A broca da furadeira permite acesso de mos M u
21. A furadeira de peas entrou em pane na vspera M s
22. A broca gira a 400 rpm. M u
23. A pea tem forma de M u
24. A furadeira de peas velha e obsoleta M u
25. O equipamento de solda do Sr. G. est quebrado h 5 meses M u
26. A furadeira de peas foi consertada no mesmo dia MT u
27. O contramestre manda o Sr. G. furar peas MT s
28. Eventualmente usa-se furadeira de chapas para furar peas MT s
29. A empresa muda trabalhadores de funo MT u
30. O nmero de encomendas da empresa aumenta MT u
31. O efetivo da empresa est reduzido MT u
32. H reativao da atividade econmica MT u
33. A empresa demite trabalhadores MT u
34. O nmero de encomendas da empresa diminui MT u
35. A empresa monta estruturas a partir de encomendas MT u
36. H diminuio da atividade econmica MT u
s: variao; u:fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

vidas quanto classificao. Um dos fatos lis-
tados na Tabela 2, o de nmero 26, no partici-
pou do acidente e no est inscrito na rvore.
Em relao ao componente da atividade, os
fatos distriburam-se em ordem decrescente:
tarefa 11 fatos (31,4%); meio de trabalho dez
fatos (28,6%); material nove fatos (25,7%) e
indivduo cinco fatos (14,3%). Diferentemen-
te do caso nmero 1, nesse acidente observa-
se um certo equilbrio na distribuio dos fa-
tos entre os diferentes componentes da ativi-
dade.
A leitura e interpretao da rvore (Figura
3) revela que:
o componente indivduo, excluda a leso,
contribui com quatro fatos ou fatores de aci-
dente, dos quais dois referem-se situao do
trabalhador em relao ocupao ser solda-
dor e estar exercendo funo de serralheiro. O
terceiro refere-se ao seu desconhecimento dos
riscos de furar peas com furadeira de chapas e
o quarto, ao seu desconhecimento quanto si-
tuao de uso da furadeira de peas, j conser-
tada;

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

 INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS 757

Figura 3

rvore de causas caso n o 2.

MT T T

v
O contrames- O Sr. G. tra- O Sr. G. est
tre manda o balha senta- na frente do
Sr. G. furar do na frente conjunto ga-
M
peas da furadeira barito/pea
A furadeira
de peas
velha M

v
A furadeira
de peas
quebrou na
M ? vspera
O equipamen-
MT MT to de solda
v

do Sr. G. est I ? MT T T

v
v

v
v
H reativao O nmero de quebrado h
da atividade encomendas meses
H 5 meses o Eventualmen- O Sr. G. usa O gabarito
econmica aumenta Sr. G. exerce te a furadeira furadeira de est solto
MT
MT a funo de de chapas chapas para (no fixado) T

v
v

A empresa serralheiro usada para furar peas1 na bancada

produz a par- furar peas O conjunto
A Empresa
tir de enco- MT MT aloca traba- gabarito/pea
v

mendas atinge o trax

lhadores se- ? I

v
A empresa O efetivo da gundo as ne- do Sr. G.
demite traba- empresa est cessidades
O Sr. G. igno-
MT MT lhadores reduzido ra os riscos
v

de furar peas
H diminui- As encomen- com furadeira
o de ativi- das diminuem de chapas
dade econ-
mica
I ? I
v

v
O Sr. G. O Sr. G. igno-
soldador ra que a fura-
deira de pe- O Sr. G. fra-
as foi con- tura duas cos-
sertada telas e sofre
contuso to-
rcica
M T

v
A broca gira O conjunto
a 400 r.p.m. gabarito/pea
lanado pa-
ra a frente e
para a direita

T T M
v

O Sr. G. man- O conjunto O conjunto

tm gabarito gabarito/pea gabarito/pea
e peas im- se movimenta pesa 7 quilos
veis manual-
mente

O conjunto
gabarito/pea
pesa 7 Kg
? M
v

A furadeira
trava
M

A pea tem M
v

forma de
A broca da
furadeira
quebra

T T
v

O brao su- A broca

perior da pe- atravessa os
a j est fu- dois braos
rado da pea

? ? M
v

A furadeira
destrava (vol-
ta a funcionar)

1 A furadeira de chapas no possui mecanismo de fixao. I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

758 BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.
Figura 4
Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 2.
FPA 2
Encomendas
fora do controle
da empresa
FPA 4
Designao
improvisada de
trabalhadores
v
para postos e
funes
v
FPA 3
FPA 1 FPA 5
Inadequao
Constrangimen- No especiali-
entre efetivo e
tos econmicos zao de postos
v
v
nmero de
externos e funes
encomendas
h uma distribuio equilibrada entre os
componentes tarefa, meio de trabalho e mate-
rial;
na origem do acidente, esquerda da rvo-
re, observa-se ntida predominncia de fatores
classificados como pertencentes aos compo-
nentes meio de trabalho e material.
A anlise do esquema de fatores potenciais
de acidentes (Figura 4) revela que, na origem
remota do acidente, h participao de fatores
gerenciais importantes. Submetida a constran-
gimentos econmicos externos (FPA 1) e pro-
duzindo a partir de encomendas, cujo volume
escapa de seu controle (FPA 2), a empresa
adota a prtica de alocar trabalhadores de for-
ma improvisada para funes e postos de tra-
balho (FPA 4), com o objetivo de resolver os
problemas decorrentes de efetivo insuficiente
em relao s necessidades da produo (FPA
4), prtica que fragiliza a fiabilidade e a segu-
rana do sistema. A tais fatores sobrepe-se a
deciso de manter em operao equipamentos
velhos e obsoletos, sujeitos a panes (FPA 6) e
facilitadores da ocorrncia de incidentes (FPA
10), o que acarreta a utilizao de equipamen-
tos imprprios execuo de determinadas ta-
refas (FPA 9) ou catacrese, segundo denomi-
nao do autor que o descreveu (Faverge, 1977),
compondo uma trade conhecida de fatores
potenciais de acidentes, aos quais somam-se
falhas na circulao de informaes (FPA 8).
Esse caso revela ainda a existncia de equi-
pamento com zona de operao aberta (broca
da furadeira desprotegida), condio identifi-
cvel por meio de inspeo.
Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
FPA 6
Panes
frequentes
FPA 7
FPA 9 FPA 10
Desconhecimen-
to das regras Catacrese Incidente
v
v
da arte
AT
v
FPA 8 FPA 11
M circulao Zona de opera-
de informao o aberta
Esto inscritas na rvore (Figura 3) sete in-
terrogaes, apontando para lacunas de infor-
mao, merecendo destaque: a) Por que um
equipamento para furar chapas , ainda que
eventualmente, utilizado para furao de pe-
as? b) Por que um trabalhador que h cinco
meses est desviado de funo no recebeu
treinamento que o capacitasse execuo de
suas novas tarefas? c) Por que uma indstria de
grande porte mantm em funcionamento um
equipamento velho e obsoleto, sujeito a suces-
sivas panes, quando o preo de um novo irri-
srio em face do porte da empresa?
Ao evidenciar a pluricausalidade e comple-
xidade dos acidentes do trabalho, como pode
ser constatado pelos dois casos apresentados,
a aplicao do Mtodo ADC dificulta culpar as
vtimas, atribuindo-lhes comportamento im-
prudente, negligente, descuidado como fre-
qentemente ocorre em investigaes realiza-
das por cipas de empresas (Binder et al., 1994).
Esses casos ilustram ainda algumas poten-
cialidades do Mtodo ADC e da aplicao do
conceito de Fator Potencial de Acidentes, tais
como:
evidenciar falhas gerenciais e da organiza-
o do trabalho de uma empresa, potencial-
mente desencadeadoras de acidentes, com ba-
se no estudo detalhado de apenas dois casos;
pela revelao de elevado nmero de fato-
res implicados na ocorrncia dos acidentes,
contribuir para a superao da concepo di-
cotmica e pauci-causal desses fenmenos;
aumentar o conhecimento do trabalho e de
seus riscos papel pedaggico do mtodo;

facilitar o dilogo entre diferentes interlo-
cutores, na medida em que apenas fatores pas-
sveis de constatao so inseridos nas rvores,
que, pela facilidade de compreenso, consti-
tuem verdadeiros instrumentos de comunica-
o.
Cabe repetir que a indicao do Mtodo de
rvore de Causas depende do nvel de seguran-
a j atingido pela empresa. Em situaes de
falta de segurana de mquinas e de inadequa-
es evidentes de postos de trabalho, a inspe-
o o mtodo mais indicado para identifica-
o de riscos de acidentes do trabalho com vis-
tas preveno (Monteau & Favaro, 1990a e b;
Monteau, 1992).
Os dois casos apresentados permitem infe-
rir a existncia de duas importantes exigncias
do mtodo que no devem ser negligenciadas
sob pena de deturpao de sua utilizao, com
comprometimento dos resultados obtidos: 1)
necessidade de treinamento de seus aplicado-
res e 2) disponibilidade de tempo para sua apli-
cao.
Embora aparentemente de fcil aplicao,
o mtodo ADC requer disponibilidade de tem-
po, domnio da linguagem escrita e capacidade
de elaborao de raciocnio lgico. Sua im-
plantao em empresas francesas, iniciada em
fins da dcada de 70 e ainda em curso, tem
mostrado que h necessidade de treinamento
e de reciclagens peridicas de seus aplicadores
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INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS 759
e, principalmente, que os resultados em ter-
mos de preveno dependem do envolvimento
da direo das empresas no processo (Pham,
1989).
Em investigaes realizadas por profissio-
nais integrantes de servios externos s empre-
sas, particularmente programas de sade do
trabalhador, a adoo de medidas de preven-
o a partir da identificao de fatores de aci-
dentes cuja eliminao no est prevista nas
normas legais (MT, 1996) depende de deciso
da empresa. Assim, o aproveitamento das po-
tencialidades do mtodo ADC em termos de
preveno fica condicionado existncia de
canais de negociao envolvendo empregados,
empregadores e profissionais de sade e segu-
rana.
Do exposto, cabe questionar as tentativas
do Ministrio do Trabalho de tornar obrigat-
ria a utilizao desse mtodo para investigao
de todo e qualquer acidente, em todas as em-
presas (MT, 1994a e b).
Finalmente, cabe lembrar que, enquanto
manifestao de relaes sociais historicamen-
te determinadas, os acidentes do trabalho
constituem problema cuja resoluo situa-se
no campo da luta poltica. Mtodos de investi-
gao, por mais aperfeioados e por mais bem
aplicados que sejam, constituem ferramentas
auxiliares e limitadas de preveno e controle
desses fenmenos.
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