FORMULRIO PADRO DE AUTORIZAO DE VIAGEM

INTERNACIONAL

PARA CRIANAS OU ADOLESCENTES Res.: 131/2011-CNJ Vlida at 31 / dezembro / 2013

Eu, Fabio Makhoul, portador(a) da Cdula de Identidade/Passaporte n. 10.792.990 expedida(o) pela

Secretaria de Segurana Publica de So Paulo , data de expedio 24/03/99, residente Rua Professor
Filadelfo de Azevedo, 564, na cidade de So Paulo, UF:SP, Tel de contato: (11) 3884-7367, na qualidade de
PAI e Lucimara Aparecida de Souza Ferreira Makhoul , portador(a) da Cdula de Identidade n.
13.453.544-3, expedida(o) pela SSP/SP,, data de expedio 19/07/07, residente Rua Professor
Filadelfo de Azevedo, 564, na cidade de So Paulo, UF:SP, Tel de contato: (11) 3884-7367, na qualidade de
ME, AUTORIZO(AMOS) que o(a) menor Henrique Ferreira Makhoul , nascido(a) em 13/07/1995, sexo:
masc., natural de Alagoas, Passaporte FD 861095, expedido(a) pelo Departamento de Polcia Federal
(DPF), em xx/xx/xx ao exterior, na companhia da (ME) Lucimara Aparecida de Souza Ferreira
Makhoul, portador(a) da Cdula de Identidade n. 13.453.544-3, expedida(o) pela SSP/SP,, data de
expedio 19/07/07, residente Rua Professor Filadelfo de Azevedo, 564, na cidade de So Paulo,
UF:SP. Observao: Salvo se expressamente consignado, este documento no constitui autorizao para
fixao de residncia permanente no exterior.

Local/Data: So Paulo, 08 de abril de 2013

Assinatura(s): 1)

2)