(MODELO DE DECLARAO) DECLARAO

Eu, __________________________________________________________________, inscrito(a) no Conselho Regional de Medicina de ______________ sob o n ________________ e no CPF/MF n _____________________, declaro, sob as penas da lei, estar dispensado(a) da reteno de 11% (onze por cento) e/ou 20% (vinte por cento), conforme determina a Lei n 10.666, de 08 de maio de 2003 e a Instruo Normativa n 89, de 11 de junho de 2003, do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, uma vez que j sofro reteno mensal pelo teto mximo de contribuio, conforme cpia reprogrfica autenticada (anexa) do comprovante. Declaro que a reteno mensal ser efetuada pela empresa ........................................ inscrita no CNPJ ....................................... Informo que a reteno disposta nesta declarao perdurar pelos

meses.................................................................................................................................... ...........................do corrente ano ; sendo que, posteriormente renovarei este documento. Declaro, ainda, que, ocorrendo qualquer alterao na contribuio, bem como ausncia de recolhimento, estarei comunicando essa cooperativa em tempo hbil para providncias, bem como estarei disponibilizando at a data do pagamento mensal o comprovante de reteno. Afirmo estar ciente de sou responsvel pela complementao da contribuio at o limite mximo, na hiptese de, por qualquer razo, deixar de receber remunerao ou esta for inferior indicada nesta declarao (art. 24, 1 / INSS / 89/2003). Estou ciente, que as conseqncias pela no comunicao prevista no pargrafo anterior sero de minha inteira responsabilidade, facultando cooperativa a proceder a reteno prevista. So Paulo, ____ de __________________ de _______.

Nome Completo e Assinatura

(OBS: Dever ser reconhecida a firma / Carimbo do CRM)