PROGRAMA SAÚDE INTEGRAL

TERMO DE ACOMPANHAMENTO ADMISSIONAL

Tendo como referência a Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001, eu,

_______________________________________________________________________________,
Portador do RG nº ______________________________, beneficiário admitido no Programa Saúde
Integral, na data abaixo assinalada, residente e domiciliado(a) nesta Capital, na (Endereço)
______________________________________________________________________,
Bairro _________________________________ Fone (0.....) ______________________________
Declaro minha adesão voluntária ao Projeto Saúde Integral, bem como solicito o meu
acompanhamento voluntário para atendimento no Projeto supra citado.

Motivo da admissão ao programa:

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Médico responsável pelo Programa Saúde Integral ____________

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CRM ________________

CPF: ________________________________

Assinatura do MÉDICO: ___________________________________________________________

Data da Admissão: _____/ _____/ _______.

Assinatura do BENEFICIÁRIO: _____________________________________________________

Testemunhas: Testemunhas:

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Nome: Nome: