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Medidas de efeito e associao em epidemiologia

Objetivo central da pesquisa epidemiolgica: identificao de relaes causais

entre exposies (fatores de risco ou proteo) e desfechos (doenas ou medidas

clnicas)

Efeito vs Associao: efeito idia de causa

associao idia de concomitncia

Teoricamente no seria possvel observar diretamente o efeito de uma exposio

porque o mesmo indivduo no pode, simultaneamente, ser exposto e no exposto

Exemplo: toda uma populao exposta a um agente qumico. Ao final de um

determinado perodo de tempo esta populao apresenta incidncia alta de cncer

Poderamos atribuir este resultado ao efeito da exposio?


No, sem antes responder qual seria a incidncia de cncer nesta mesma

populao caso ela no tivesse sido submetida ao agente qumico

Isto , s faz sentido falarmos do efeito da exposio se conhecermos a condio

contrria exposio (no exposio) condio contrafactual

Na prtica, no se dispe de populaes em condies contrafactuais. Como

alternativa, so selecionados dois grupos populacionais, um exposto e outro no, e

contrastadas as taxas de incidncia de doena entre os grupos

A quantificao deste contraste feita atravs de medidas de associao

Medidas da associao entre exposo e desfecho so utilizadas para expressar

quantitativamente estas possveis relaes causais

Para que a medida deste contraste seja vlida os grupos de comparao devem

ser intercambiveis
Medidas absolutas e relativas

As medidas de efeito e associao podem ser absolutas, do tipo diferena, ou

relativas, do tipo razo

Medidas do tipo diferena: medem, em termos absolutos, o excesso de freqncia

da doena no grupo exposto em relao ao grupo no exposto

Refletem o nmero absoluto de casos atribuveis exposio

Se a freqncia de doena igual nos grupos de expostos e no expostos, ento,

a diferena entre elas ser igual a zero (valor nulo), indicando a inexistncia de

associao (se diferente de zero, sugere associao).

Medidas absolutas podem variar de forte associao negativa (poucos expostos

adoecem e muitos no expostos adoecem) a forte associao positiva (muitos

expostos adoecem e poucos no expostos adoecem).


Medidas do tipo razo: medem a fora da associao entre um determinado fator

de exposio e a ocorrncia da doena quantas vezes a ocorrncia da doena

maior no grupo de expostos em relao ao grupo de no expostos

Se as freqncias de doenas entre expostos e no expostos so iguais, ou seja,

no existe associao, as medidas relativas apresentam valor igual a 1 (valor nulo)

Valores maiores que 1 (freqncia de doena maior nos expostos em relao aos

no expostos), sugerem que a exposio seja um fator de risco para doena e

valores entre 0 e 1 (freqncia de doena menor nos expostos em relao aos no

expostos) sugerem fator de proteo.

As medidas de associao relativas so mais utilizadas na pesquisa etiolgica,

enquanto as medidas absolutas so mais utilizadas para o planejamento de aes

em Sade Pblica.
Para situaes mais simples onde os eventos so expressos como categorias

dicotmicas (exposto/no-exposto e doente/no-doente) os dados so

apresentados em uma tabela de contingncia 2 x 2

Tipicamente as linhas representam categorias de exposio e as colunas

categorias da doena

D+ D- total a: doentes expostos


b: no doentes expostos
E+ a b a+b c: doentes no expostos
d: no doentes no expostos
E- c d c+d a+b: expostos
c+d: no expostos
total a+c b+d a+b+c+d a+c: doentes
b+d: no doentes
Medidas de associao em estudos de coorte

Coorte: a condio de exposio dos indivduos conhecida no incio do perodo de

observao e aps o seu trmino, calcula-se a incidncia (risco, ou taxa) da doena.

1. Risco Relativo ou Razo de Risco (RR):


a
O risco (proporo de incidncia) no grupo exposto IE =
a+b
c
O risco no grupo de referncia I_ =
E c+d
a
IE
A razo de riscos ou risco relativo RR = = a+b
I _
c
E
c+d
Exemplo: numa coorte de nascidos vivos deseja-se saber se o aleitamento materno

exclusivo e a escolaridade da me (exposies) esto associados com o risco de

ter diarria (desfecho) nos primeiros trs meses de vida.

Pergunta (1): quantas vezes o risco de diarria maior entre os bebs de mes

com baixa escolaridade (fator de risco) em relao aos de mes com maior

escolaridade?

Suponhamos que o risco relativo (RR) estimado para responder esta pergunta seja

igual a 2 (RR=2). Como o valor do RR diferente e distante da unidade, diz-se

que h uma associao entre exposio e a doena.

Interpretao: o risco de ter diarria entre os bebs de mes com baixa

escolaridade 2 vezes maior do que entre os bebs de mes com maior

escolaridade. Escolaridade est associada a um risco 2 vezes maior de

desenvolver diarria.
Pergunta (2): quantas vezes o risco de diarria menor entre os bebs que

amamentam exclusivamente de leite materno (fator de proteo) em relao aos

que no o fazem?

Suponhamos que o risco relativo (RR) estimado para responder esta pergunta seja

igual a 0.2 (RR=0.2). Como o valor do RR diferente e distante da unidade, diz-

se que h uma associao entre exposio e a doena.

Um RR=0,2 indica que o risco entre os expostos menor do que entre os no

expostos. Ento, pode-se dizer que o fator de risco para diarria no aleitar

exclusivamente de leite materno.

Aleitar exclusivamente no peito diminui o risco de desenvover diarria em 5x (1/RR)

ou em 80%, quando comparado aos que no o fazem


2. Razo de chances ou odds ratio (OR):
a
a + b a
Chance de doena no grupo de expostos Chance D E = =
b b
a+b
c
c + d c
Chance de doena no grupo no exposto Chance D = =
d
_
E d .
c+d

Ento, a razo de chances (OR) de doena em relao a exposio ser:

a
Chance D E b ad
OR = = =
Chance D c bc_
E
d
Ainda que a idia de chance no seja to intuitiva quanto a idia de risco ou taxa, o

OR uma medida de associao legtima que expressa a fora da associao

entre exposio e desfecho e pode ser utilizada como subsdio para a inferncia

causal

Mas o OR tem ainda outros atrativos que o fazem ser uma das medidas de

associao mais utlizadas em epidemiologia:

Pode ser estimado diretamente em estudos caso-controle onde a razo de

risco no , em geral, possvel;

OR tem propriedades estatsticas mais gerais que permitem a aplicao de

tcnicas estatsticas multivariadas

Quando a doena no comum, o OR calculado de um estudo de coorte ou

caso-controle prov uma boa estimativa para a razo de taxa.


Vejamos os exemplos hipotticos 1 e 2 (figura 2), onde foram fixados o tamanho

da coorte e a freqncia de exposio, variando a freqncia da doena.

Exemplo 1 alta freqncia da doena Exemplo 2 baixa freqncia da doena


D+ D- total D+ D- total

E+ 1500 3500 5000 E+ 150 4850 5000

E- 250 4750 5000 E- 25 4975 5000


Total 1750 8250 10000 total 175 9825 10000

1500 150
5000 0.3 5000 0.03
RR1 = = = 6.0 RR2 = = = 6.0
250 0.05 25 0.005
5000 5000
1500 150
0.4286 0.0309
OR1 = 3500 = = 8.14 OR2 = 4850 = = 6.14
250 0.0526 25 0.0503
4750 4975
3. Razo de taxa, razo de densidade de incidncia, taxa relativa (RT)

Se o tempo livre de doena que cada indivduo contribuiu conhecido, ento

pode-se estimar a taxa de incidncia da doena (densidade de incidncia).

Ento, poderamos perguntar: quantas vezes a taxa de incidncia foi maior no

grupo de expostos em relao ao grupo de no expostos?

Neste caso, utilizada uma variao da tabela 2 x 2, onde a unidade de medida

das marginais de exposio pessoa-tempo (PT).

D PT a: doentes expostos
c: doentes no expostos
E+ a PTE+ a+c: doentes
PTE+: pessoa-tempo exposto
E- c PTE-
PTE-: pessoa-tempo no exposto
total a+c PTE+ + PTE- PTE+ + PTE-: pessoa-tempo total
a
A taxa de incidncia entre expostos TE =
PTE

c
A taxa de incidncia entre no expostos T =
_
E PT _
E

a
TE PTE
A razo de taxas ser
RT = =
T _
c
E
PT _
E

Se a doena de interesse de baixa freqncia, as estimativas da RT, RR e OR

sero bem prximas.


4. Risco atribuvel ou diferena de riscos (RA):

O risco atribuvel informa qual o efeito da exposio no excesso de risco de

adoecer no grupo de expostos em relao ao grupo de no expostos

O RA a diferena entre a proporo de incidncia do grupo de expostos em

relao ao grupo no exposto.

A proporo de incidncia no grupo de no expostos estaria representando o risco

de adoecer por outras causas que no a exposio em questo.

Assim, o RA pode ser escrito como segue,

RA = IE+ - IE-

O nome ATRIBUVEL expressa a idia de que, se a exposio fosse eliminada, o

risco observado nesta populao seria aquele que observamos nos no-expostos.

Portanto, este excesso de risco dito atribuvel exposio


5. Risco Atribuvel proporcional (RAP) ou frao etiolgica nos expostos

O risco atribuvel proporcional expressa qual o percentual de doena entre os

expostos que atribuvel exposio:

IE I _

RAP = E
x100
IE
O RAP pode ser expresso em termos do risco relativo e tem como maior vantagem

possibilitar a estimativa de RAP em estudos onde no foi possvel estimar a

incidncia, mas sim o OR. Reescrevendo o RAP em termos de RR, teremos:

IE I I I 1
E
_ _

RAP = E
x100 = E
x100 = 1 x100
IE IE IE RR

Estudo caso-controle tradicional

Imagine um estudo caso-controle tradicional, de base hospitalar, onde o

pesquisador tem um grupo de casos (todos os casos ou uma amostra dos casos

internados pela doena de interesse) e seleciona um grupo de pacientes internados

por outra causa (amostra de pacientes sem a doena de interesse) para mensurar

a freqncia de exposio em cada grupo e contrast-las.

Na tabela 2 x 2 as marginais das colunas, casos (doentes) e controles (no

doentes), correspondem a 2 amostras (uma amostra de controles e uma amostra

ou a totalidade de casos) cuja freqncia foi fixada pelo pesquisador no incio do

estudo.

Admitindo que o desenho seja livre de confudimento e no enviesado, deseja-se

saber se existe associao entre exposio e doena. Entretanto, este desenho de

estudo no permite estimar a incidncia da doena nem a prevalncia da doena.


O que podemos estimar a razo entre doentes e no doentes segundo a

condio de exposio, isto , o odds ratio (OR)

Exemplo: estudo caso-controle onde foram selecionados 117 casos e 871 controles

e buscou-se informao sobre a freqncia de exposio. A estimativa do OR foi

de 1,76, isto , nos indivduos expostos a chance de desenvolver a doena

aproximadamente 1,8 vezes maior do que naqueles que no foram expostos.

caso controle total

E+ 15 67 82
15
E- 102 804 906
OR = 67 = 1.76
Total 117 871 988 102
804
Sendo a doena de baixa freqncia na populao, o OR pode ser uma boa

estimativa do risco relativo num estudo caso-controle tradicional.

Num estudo caso-controle aninhado a uma coorte onde estima-se a taxa de

incidncia e a freqncia de doena no varia nem a proporo da exposio na

populao muda com o tempo, o OR uma boa estimativa da razo de taxa RT,

independente da magnitude da doena.

Medidas de associao absoluta (diferena) no podem ser estimadas diretamente

nos estudos caso-controle tradicional, pois neste desenho no possvel estimar a

incidncia. Entretanto, quando a doena de baixa freqncia (OR um bom

estimador do RR) podemos calcular o risco atribuvel proporcional (RAP).

1
RAP = 1 x100
OR
Estudo seccional
a
PE
Razo de Prevalncia (RP): RP = = a+b
P _
c
E .
c+d
2 fatores que diferenciam a razo de prevalncia do risco relativo so:

o a razo da durao da doena e


o a razo dos complementos da prevalncia (1 prevalncia) da doena entre
expostos e no expostos.

Razo de chances de prevalncia ou prevalence odds ratio (OR):

No h qualquer diferena entre o clculo do OR de casos prevalentes e o OR

apresentado nos estudos anteriores.


Interpretao do OR de prevalncia: quantas vezes maior a chance de estar

doente entre os expostos em relao aos no expostos.

pE a
1 pE ad
OR prev = = b =
p _ c bc
E

1 p d
_
E

Diferena entre prevalncias (DP):

O excesso de casos prevalentes entre os expostos e no expostos pode tambm

ser calculado nos estudos seccionais atravs da diferena entre as prevalncias:

DP = PE P _
E
Medidas de Impacto

Do ponto de vista das aes em Sade Pblica, mais do que estimar a fora de

uma associao, pode ser mais importante estimar o excesso do risco que

atribuvel exposio na populao geral que originou a populao de estudo

medidas de impacto.

O risco atribuvel (RA) e o RA proporcional ou frao etiolgica (RAP) entre os

expostos podem ser medidos em nvel populacional: o risco atribuvel populacional

(RApop) e o RApop proporcional (RAPpop) ou frao etiolgica populacional.

Neste caso, a incidncia entre expostos substituda pela incidncia na populao

geral, que uma mdia ponderada das incidncias no grupo de expostos e no

expostos
Incidncia na populao

I pop = ( I E x p E ) + ( I x p )
_ _
E E
O risco atribuvel populacional estima a proporo do risco de adoecer na

populao total que atribuvel exposio:

RApop = I pop I E
O risco atribuvel proporcional populacional ou frao etiolgica na populao pode

ser expresso como:


I pop I E
RAPpop = x100
I pop
Exemplo: Considere dois estudos, A e B, onde a magnitude da associao entre

exposio e doena igual a 2 (RR=2), mas a freqncia de exposio na

populao 0,1 no estudo A e 0,90 no estudo B.

No estudo A, o RApop ser muito pequeno (Ipop ~ IE-), enquanto que no estudo B, o

RApop ser consideravelmente maior, pois a incidncia na populao se aproxima

da incidncia nos expostos.


Incidncia segundo categoria de exposio e total, Risco

atribuvel entre exposto e populacional em 2 estudos com RR 2

Estudo A: Prevalncia de exposio=0.10

100
Incidncia por 100

80
RA exp
60
RA pop
40
20
0
populao no expostos expostos

Estudo B: Prevalncia de exposio=0.90

100
incidncia por 100

80
RA pop RA exp
60
40
20
0
populao expostos no expostos
Eexposio rara a frao atribuvel na populao pequena.

Exceto se a exposio for uma causa necessria para o

aparecimento da doena.

100

80
RR=8
RApop (%)

60
RR=4
40
RR=2
20
RR=1,2
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
prevalncia de exposio

FRAES DE PREVENO

Frao de preveno entre expostos (FP): a proporo de

casos expostos prevenidos pela exposio 1- RR

Frao de preveno total (FP+): proporo de casos novos

potenciais que foram prevenidos pela exposio na

populao 1 - ( 1 / (pi / RRi))


Regresso logstica

A regresso logstica um mtodo estatstico para estimar a

magnitude da associao (OR) entre exposio e doena (ou

evento) de interesse aps ajustar simultaneamente para o

efeito de outras variveis (confundimento)

Este modelo uma variante da regresso linear mltipla em

que o logartmo neperiano (ln) do odds (chance) de adoecer

(varivel dependente) expresso como uma funo de uma

srie de variveis independentes (fatores de risco).

Os coeficientes obtidos atravs de regresso logstica

indicam o efeito de um fator especfico sobre o logartmo do

odds de adoecer quando todas as outras variveis so

mantidas constantes.

A razo de odds para o fator em questo corresponde ao

anti-logaritimo desse coeficiente e reflete a magnitude da

associao investigada aps controlar por um nmero de

fatores de confundimento simultaneamente.