PERMISSO PARA TRABALHO EM ALTURA

N. DA PERMISSO :___/2017 SEG. DO TRABALHO

OBRA : Data:____/____/____ Incio ____:____hs Fim:_____:_____hs

Plataforma Elevatria Cadeira Suspensa Escada

Andaime Telhado

Localizao do Servio: Requer Observador: SIM NO

Descrio da Atividade:

Mo de Obra: Interna Externa N. de Pessoas _______

Lista de Verificao - Pessoas e Equipamento de Proteo Individual - EPIS

Capacete com Jugular Cabo guia (ao) Talabarte Simples

Calado de Segurana Trava Quedas 8mm e 12mm (ao) Talabarte Duplo Y

culos de Segurana Trava Quedas 8mm e 12mm (corda) Ponto de conexo talabarte

Protetor Auditivo Absorvedor de energia Mosquetes encaixa rpido

Luva de Segurana Mosqueto Rosca

Cabo guia (corda) Cinto de Segurana Paraquedista

Os EPIs foram pessoalmente verificados e esto em boas condies para realizao do trabalho

Lista de Verificao - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NO N/A

Existem instrues claras para execuo do trabalho em altura?
O trabalhador treinado e esta autorizado a realizar o servio?
A rea ao redor do trabalho est bem isolada, identificada e seca, evitando passagem
de pessoas e veculos?
A proximidade dos pontos de energia (eltrica, mecnica, pneumtica, trmica etc) foi
analisada?
A base de apoio para escadas, andaime, rampa, plataformas, etc., possui condies
adequadas?
Os meios de acesso elevados possuem resistncia suficiente para aguentar a carga de
trabalho a qual estariam sujeitos?
Os meios de acesso elevados apresentam condies adequadas para uso?

O ponto onde o talabarte do cinto de segurana est preso resistente e seguro?

Existe rede de proteo quando h o risco de queda de objetos?

Existem cabos de ao para colocao de talabarte do cinto de segurana?

Os cabos de ao utilizados possuem bitolas adequadas para a atividade que ser
utilizado?
As placas de advertncia esto ntidas?
Os cabos eltricos visveis esto em boas condies, existem protees para evitar
contato?
Todos os colaboradores esto de acordo para a execuo do servio?

Lista de Verificao - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NO N/A

A equipe foi treinada para o trabalho, esta consciente do risco e possuem ASO com
aptido para a atividades?
Existem nmero suficiente de EPI's para todos os executantes do trabalho?

Os distanciamentos recomendados esto sendo seguidos?

Existe ponto de conexo para o cinto de segurana que est independente da
estrutura?
Existe cabo guia para colocao de talabarte?
Energias perigosas que estejam relacionadas com o servio foram desligadas ou esto
protegidas por anteparos?
O local designado para o Monitor do servio seguro e permite que o mesmo
acompanhe o servio por todo o tempo?
Os equipamentos de resgate e emergncia esto disponveis?

O local classificado como Espao Confinado?

Haver trabalho a quente no local?

Todos os campos preenchidos pelo executante foram checados e esto atendendo as
normas de seguridade, conforme assinalado?

Servidores/Trabalhadores que participaro da Tarefa

NOME VISTO PA NOME VISTO PA

Nome Encarregado: Nome Responsvel pela emisso da PT:

Assinatura: Assinatura:

Encerramento do Servio Data _____/_____/_____ Hora: _____:_____

Nome Encarregado: Nome Responsvel da PT:

Assinatura: Assinatura:

OCORRNCIAS A REGISTRAR: