Avaliao das falhas no uso de medicamentos em um hospital-escola

Contexto: Erros de medicao podem ocorrer em qualquer uma das trs etapas do
processo de uso de medicao: na prescrio, na dispensao e na administrao. O
objetivo deste determinar a incidncia, o tipo e a importncia clnica dos erros de
administrao de medicamentos e identificar fatores de risco.

Mtodos: Estudo prospectivo baseado em tcnica de observao disfarada em quatro

alas de um hospital de Paris, Frana (800 leitos). Um farmacutico acompanhou as
enfermeiras e observou a preparao e a administrao de medicamentos para todos os
pacientes durante as trs rondas de medicao por ala durante seis dias. Os principais
resultados foram a coleta da quantidade , tipo e importncia clnica dos erros bem como
os fatores de risco associados. A taxa de erro da administrao de medicamente foi
calculada e sem erros de tempo errados. A relao entre a ocorrncia de erros e
potenciais fatores de risco Utilizando modelos de regresso logstica com efeitos
aleatrios.
Resultados: Vinte e oito enfermeiros responsveis por 108 pacientes foram
observados. Entre 1501 oportunidades de erro, 415 administraes (430 erros) com um
ou mais erros foram detectados (27,6%). Houve 312 erros de tempo, dez ocorreram
simultaneamente com outro tipo de erro, resultando numa taxa de erro sem erro de
tempo errado de 7,5% (113/1501). Os medicamentos mais freqentemente
administradas foram as drogas cardiovasculares (425/1501, 28,3%). Os maiores riscos
de erro em relao a administrao de frmaco foram para frmacos dermatolgicos.
Nenhum erro potencialmente fatal foi testemunhado e 6% dos erros foram classificados
como tendo um impacto srio ou significativo sobre os pacientes (principalmente
omisso). Em anlises multivarias, a ocorrncia de erros foi associada via de
administrao do remdio, a classificao de medicamento (ATC) e a quantidade de
pacientes sob o cuidado da enfermeira.
Concluso: Os erros de administrao de medicamentos so freqentes. E a
identificao de seus determinantes contribui para aplicar intervenes planejadas.
Palavras-chave: Cuidados hospitalares, Erros de medicao, Observao direta

Contexto: Desde o lanamento do relatrio Errar humano, as questes relacionadas

a segurana do paciente aumentaram significativamente. Erros de medicao podem
ocorrer em qualquer uma das trs etapas do processo de uso de medicao: na
prescrio, na dispensao e na administrao. So numerosos os trabalhos a respeito
dos erros de medicao, distribuio, prescrio. A avaliao e a melhoria do processo
de administrao do medicamentos so elementos-chave na segurana do paciente.
Uma reviso dos erros de administrao detectados pela tcnica de observao
revelaram limitaes metodolgicas em estudos: falta de padronizao na definio de
tipos de erro e taxa de erro, falta de informao sobre o mtodo de seleo dos
enfermeiros observados e quantidade de enfermeiros observados, o nvel de experincia
dos enfermeiros, e o nmero de pacientes ou informaes sobre as tcnica de
observao .
Para superar os limites descritos acima, buscamos avaliar a frequncia, tipo, potencial
significado clnico bem como os fatores determinantes de erros de administrao de
remdios detectados pela observao direta no atendimento a pacientes adultos.

Mtodos
Configurao
O estudo foi realizado em quatro enfermarias de adultos (90 leitos) em um hospital-
escola de Paris, Frana (800 leitos): nas alas de enfermagem da imunologia-cardiologia,
nefrologia, vascular e cirrgica. Esses quatro alas so as nicas para as quais as doses
de medicamento eram preparadas diariamente pela farmcia. As prescries eram
realizadas por mdicos, usando o sistema mdico computadorizado para realizao de
pedidos (DxCare, Medasys). A farmcia do hospital validava os pedidos e entregava os
medicamentos prescritos para cada ala, em dose unitria. Se necessrio, os enfermeiros
obtinham os medicamentos de forma segura nos Armrios de medicao (Omnicell
Inc.) disponveis em cada ala. Cada enfermeira era responsvel por 6 a 8 pacientes.

Design de estudo
A observao direta disfarada foi utilizada para a avaliao de erros de administrao
de frmacos, por ser a abordagem que traz resultados mais eficientes, objetivos e
confiveis do que relatrios espontneos ou verificao de quadro de pacientes. As
enfermeiras-chefes e mdicos eram Informados sobre os objetivos da pesquisa e os
enfermeiras que eram observadas recebiam a informao de que se estava avaliando o
processo de.Utilizamos um nico observador, para evitar problemas de variabilidade das
observaes. No incio da observao, cada enfermeira dava o consentimento, tendo a
opo de se recusar a ser observada. O observador era um clnico e recebeu
treinamento de um ms comum mdico chefe antes de iniciar os estudos.
Para cada ronda de observao e ala, a ordem de observao das enfermeiras era
aleatria. Os pacientes no eram selecionados. O observador acompanhava as
enfermeiras selecionadas durante o preparo e administrao do medicamento. A
pesquisa foi realizada por seis dias consecutivos por ala (incluindo sbado), para trs
rondas de medicao por dia (8:00, 12:00, 18:00). Os registros das observaes eram
comparados imediatamente com prescries dos mdicos. Como o observador s via a
prescrio aps a administrao da droga, ele era incapaz de evitar alguns erros. Mas se
estivesse ciente de um potencial erro iminente, poderia intervir.
Medicamentos de emergncia, nutrio parenteral e medicamentos prescritos como
indispensveis, no foram observados por no seguirem o processo de de dose unitria
descrito acima. As enfermeiras no-permanentes na foram Includas no estudo.
Foram coletados os seguintes dados: caractersticas da enfermeira (idade, sexo, anos de
experincia e anos de experincia na unidade); Relao enfermeiro-paciente; carga de
trabalho (nmero de pacientes sob os cuidados de cada enfermeira, incluindo pacientes
que foram admitidos naquele dia) e nmero de interrupes durante a sesso de
administrao do medicamento, e caractersticas dos medicamentos (classificao
Anatmica Teraputico Qumica) , unidade de preparo de dose pela farmcia, via, forma
farmacutica, dose e horrio de administrao do medicamento).
O estudo no foi considerado como pesquisa, mas como cuidado de rotina. Fazia parte
de uma auditoria para melhoria da qualidade e foi considerado isento de aprovao
tica. Todos os dados foram estudados anonimamente

Resultados
O principal resultado avaliado foi a taxa de erro. Taxa de erro sem erros de horrio, tipos
de erros, gravidade dos erros e fatores de risco tambm foram avaliados.

Erros
Para superar os limites encontrados na reviso que realizamos, padronizamos o erro da
administrao do frmaco utilizando o mesmo denominador (ver abaixo) e os tipos de
erros definidos pela Sociedade Americana de Farmacuticos do Sistema de Sade
(ASHP).
Os erros de administrao de medicamentos foram classificados nas nove categorias da
ASHP: erro de omisso (falha na administrao de uma prescrio), erro de horrio
(administrar medicamento com uma hora antes ou depois da hora especificada),erro de
medicamento dado a paciente incorreto, droga no autorizada, erro de dose, erro de
forma de aplicao, erro de preparao (erro de diluio ou reconstituio, misturando
medicamentos que so fisicamente incompatveis ou com embalagens incompatveis),
erro de via de aplicao (diferente da via preconizada), erro de validade (drogas
vencidas ou mal acondicionadas) e outros erros de medicao (no listados
anteriormente). A taxa de erro foi calculada usando o modelo de Oportunidades Totais
para Erros (TOE, em ingls), o qual a soma de todas as doses prescritas mais todas as
doses no prescritas oferecidas. A taxa de erro foi ento calculada como o nmero de
administraes com um ou mais erros dividida pelo TOE e multiplicado por 100. Ns
tambm calculamos a taxa de erro sem os erros de horrio, uma vez que esse tipo de
erro um problema muito debatido. Alguns autores tm recomendado que estudos
sobre erro de medicao deveraim ser reportados tanto com ou sem erro de horrio.
Para drogas injetveis, uma administrao de medicamento e solvente (?)
corresponderia a uma oportunidade de erro. Qualquer administrao poderia ser objeto
de diversas categorias de erro, ento seria possvel que a soma dos tipos de erros fosse
maior que o nmero total de erros. Mas um erro s poderia ser classificado em uma
categoria de erro.
Um grupo de experts composto por mdicos, trs enfermeiras-chefes e dois
farmacuticos avaliava a severidade de cada erro de forma annima de acordo com uma
escala de trs categorias: sem impacto clnico, impacto clinico srio ou significativo e
impacto de risco de vida para o paciente.

Anlise Estatstica
Variaes de categoria eram reportadas quanto freqncia (porcentagem) e variaes
numricas eram reportadas como medianas (mnimo e mximo). O ndice de erro de
administrao de medicamento era calculado como ou seu erro na hora da aplicao.
Ns investigamos a relao entre a ocorrncia de erros (taxa de erro e taxa de erro sem
erro de horrio) e potenciais fatores de risco (caractersticas da enfermeira e
medicamento), usando modelo regresso logstica com efeitos randmicos
(interceptao) para fazer mltiplas observaes para o mesmo paciente e mesma
enfermeira no registro. Todos os fatores de risco foram analisados sob uma variao e
multivariaes. O modelo final foi obtido removendo todos os fatores no at 5%. Os
resultados foram expressos como razes de probalidade, como intervalos de 95%. Os
dados foram analisados com o sistema SAS.
RESULTADOS
Participantes do Estudo
A observao direta disfarada foi realizada durante 72 rondas de medicao. Todas as
enfermeiras concordaram em participar. A tabela 1 lista as caractersticas das
enfermeira. Havia 28 enfermeiras (todas mulheres): seis na ala de imunologia e
cardiologia, sete nas alas de nefrologia e de cirurgia cardiovascular e oito na ala
vascular. Metade das enfermeiras foram observadas pelo menos 2 vezes (Min: 1, Max: 6
perodos de observao). As rondas de medicao duravam em mdia de 1 a 2 horas
(Min: 15min, Max: 2h45min). Durante o perodo de estudos, 108 pacientes estavam sob
os cuidados da enfermeiras observadas. Foi feita a observao em mdia de 6 pacientes
por ronda de medicao (Min:2, Max: 9)

Caractersticas das Enfermeiras

Enfermeiras
Idade, media
Mulheres
Anos de experincia,mdia
Anos na unidade, mdia
Trabalho tempo integral

Taxa de Erros

No total, nos registamos 1501 TOE. Pelo meno, um erro foi detectado em 415 dos 1501
TOE (taxa de erro = 27,6%), com 430 erros identificados no total. Para 13
administraes, 2 erros foram observador e para uma adminsitrao, 3 erros foram
observados. Para 14 adminsitraes com mais de um erro, 10 incluam um erro de
horrio (detalhes no rodap da Tabela 2). Aps a excluso dos 312 erros de horrio, 113
das 1501 administraes (TOE) incorreram em erro (415-312 + 10) o que corresponde a
uma percentual de 7,5%, desconsiderando erros de horrio.

Tipos de Erros

Erros de horrio foram o principal tipo de erros observado (n=312, 72,6%), seguidos por
erros de omisso (n=60, 14%), e erros de medicao no prescrita (n=16,3,7%). Houve
10 erros (2,3%) do tipo outro erro de medicao correspondendo a administrao de
hormnios de tireide com comida, quando essa medicao deveria ser oferecida com
paciente em jejum. Erros de dose, erros de forma de dosagem, erros de preparao e
erros de tcnica de administrao de medicamentos foram raros (n=8 para cada tipo,
1,9%). No houve erro de medicamento vencido (ver arquivo adicional 1)

Classificao do medicamento

O tipo de medicamento e a taxa de erro de acordo com a classificao de

medicamentos (ATC) so descritos na Tabela 2 e arquivo adicional 1. Os medicamentos
mais freqentemente adminstratos foram remdio cardiovasculares (425 /1501, 28,3%)
C na classificao ATC), medicao para o sistema nervoso central (279/1501, 18,6%)
N na classificao ATC, seguidos pelos medicamentos grastrointestinais (270/1501, 18%)
A na classificao ATC).

Mais da metade dos medicamentos dermatolgicos administrados (D na classificao

ATC) e medicamentos para rgos sensoriais (S na classificao ATC) tiveram um erro
mas eram raramente prescritos (0,5% e 0,7% respectivamente). O medicamentos mais
frequentemente adminstrado (C, N e A) tiveram taxas de erro de 20,5%, 33,7% e 31, 8%
respectivamente.

A administrao ou omisso de 182 medicamentos diferentes foram incorretas. Os 10

primeiros medicamentos foram via oral: acetaminofeno (37% tiveram erro de
administrao), esomeprazol (37%), acido acetilsaliclico (22%), furosemida oral (9%),
bisoprolol (28%), atorvastatina (9%), heparina clcica (32%), tramadol oral (22%),
anlodipino (16%) e cloreto de potssio por via oral (31%).

Severidade dos Erros

O observador interveio trs vezes para prevenir a ocorrncia de erros: correpondente a
cinco medicamentos administrados para o paciente errado, um ganciclovir administrado
com a dose errada (100 mg ao invs de 300mg) e um medicamento acido de
amoxicilina com clavulanato quase administrado no lugar da amoxicilina prescrita.
Nenhum dano ao paciente foi verificado.
Os especialistas classificaram 406 (94%) dos 430 erros como no tendo nenhum
impacto clnico no paciente e 24 (6%) como tendo impactos srios ou significativos. A
maioria desses erros foram omisses. Nenhum erro causador de risco de morte foi
observado.
Fatores de risco para erros
As anlises por meio de regresso logstica univarivel indicaram que a ocorrncia de
erros estava significativamente relacionada via de administrao, classificao ATC do
medicamento e nmero de pacientes sob os cuidados de uma enfermeira (Tabela 3). No
houve tendncia significativa para aumento da ocorrncia de erros em funo do
aumento da idade da enfermeira (no traduzido). No foram encontrados efeitos
significativos em relao a unidade clnica, dia da semana, ronda de medicamento,
unidade-dose de preparao pela farmcia, interrupes e nmero de pacientes sendo
medicados. A retirada pelas enfermeira do medicamento das cabines de medicao
segura no foram associadas a erros. Nas anlise de multivariveis (Tabela 3), os
mesmos trs fatores foram associados com a ocorrncia de erros. O risco de erro foi
maior para administrao por injeo (OR versus via oral) e com enfermeiras com
nmero grande de pacientes sob seu cuidado. Os maiores riscos de erros na
administrao de medicamentos foram detectados nos medicamentos dermatolgicos
(D na classificao ATC) e medicamentos para orgos sensorias (S na classificao ATC),
mas os intervalos de confiana (no entendi) foram maiores devido aos tamanhos
pequenos. O risco de erro foi significativamente maior para medicamentos do sistema
respiratrio, sistema hormonal, medicamentos anti-infecciosos, sistema nervoso central
e sistema gastrointestinal do que para o sistema cardiovascular, administrados com
mais freqncia. Anlises dos fatores de risco para incorrncia em erros de tempo
destacaram os mesmos fatores. Como a freqncia para evento era mais rara
(113/1501), o medicamento ATC (14 NVEIS) no pode ser avaliado como um fator de
risco considerando o modelo de efeitos randmicos. O medicamento ATC foi muito mais
significativo na anlise univariada. A anlise multivariada (sem a classificao ATC)
indicou que o risco de erros (sem considerar o erro de horrio) foi maior para
administrao por injeo, tendendo a diminuir com o aumento da idade da enfermeira
e surpreendentemente houve tendncia pouco significativa para o decrscimo do risco
de erro (excludos os erros de horrio) com o aumento do nmero de pacientes
atendidos por uma enfermeira.

Discusso

Os erros de administrao de medicamentos foram comuns nas alas estudadas. Um

percentual de erro de 27,6% foi detectado, diminuindo para 7,5% quando erros de
horrio foram retirados. A maior parte do erros (94%) foram insuficientes para causar
danos graves, mas 6% foram srios. Por extrapolao para todo o hospital (800leitos),
um percentual de 6% de erros srios poderia significar mais de 200 erros como este
mensalmente. Os fatores associados aos erros foram erros de via de administrao de
remdios, classificao de medicamentos ATC e nmero de pacientes sob cuidados de
uma enfermeira. A preparao de dose unitria pela farmcia no foi associada com a
maior ocorrncia de erros do que a retirada do medicamento da cabine de
medicamentos.

Na literatura, h muita heterogeneidade em relao s metodologias, levando a

heterogeneidade nos resultados. Na sistemtica que utilizamos, erros de horrio
seguidos por erros de omisso so os tipos de erros mais freqentes relatados. Alm
disso, o percentual de erro sem considerar os erros de horrio alcanam de 1% a 48%.
Em estudos anteriores em duas unidades para adultos (unidade geritrica e unidade de
cirurgia torcico-cardiovascular), os percentuais de erro alcanaram 14,9% com erros de
horrio e 11% sem erros de horrio. O percentual total de erros em nosso estudo foi
maior do que no estudo de Chua et al (11,4% em um unidade de hematologia para
adultos), mas os percentuais de erros sem os erros de horrio foram similiares aos
resultados apresentados aqui (8,7%).

Ns no encontramos associao entre a unidade, o dia de observao e as rondas de

medicao. Como em nosso estudo, Prot et al encontraram uma associao entre erros e
classificao de medicamentos pela ATC. Chua et al mostraram uma associao entre
erros e via de administrao injetvel comparados com via oral. Finalmente, a
sobrecarga de trabalho das enfermeiras foi um fator de risco para os erros de
administrao de medicamento conforme trabalho de Tissot et al no qual erros de
administrao de injetveis no foi associados com erros.

Ns escolhemos utilizar a tcnica de observao disfarada no nosso estudo. O perodo

de observao foi relativamente longo. Ns usamos um observador nico treinado
especificamente para este estudo. Para superar os limites encontrados em nossa
reviso, ns
Padronizamos a taxa de erros de administrao de medicamento usando o mesmo
denominador (TOE) e os mesmo tipos de erro (classificao ASHP). Ns relatamos o
nmero de administrao de remdio com um ou mais erros de forma a calcular uma
taxa de erro excluindo os mesmo tipo de erros. Finalmente as caractersticas do hospital
estiveram presentes (pas, tipos de unidades, sistema de entrega, caractersticas das
enfermeiras observadas. Nosso estudo apresenta uma srie de limitaes. Primeiro,
tratou-se de um estudo de um nico ponto.
A observao consome bastante tempo e pode no entanto ser conduzida por vrios
longos perodos. Ns no observamos as enfermeiras aos domingos, e por isso, a
aplicabilidade dos resultados dos estudos desconhecida. Tambm possvel que as
enfermeiras tenham mudado seu comportamento quando o observadas porque elas
foram avisadas que seriam observadas para identificar problemas no processo de uso de
medicamentos. Ns no observamos as enfermeiras temporrias uma vez qe seu
consentimento no podia ser conseguido. De quaquer forma,elas representam somente
10% de todas as enfermeiras. Medicamentos com alto risco como remdios para
quimioterapia eram prescritos raramente,embora um erro de tal tipo foi detectado.

Diferentes intervenes foram propostas para melhorar o processo de administrao de

medicamentos. Este estudo mostra que essas intervenes poderiam ser adaptadas
para o contexto local e os tipos de erros observados. Por exemplo, a introduo do uso
do cdigo de barras bem como a conscientizao das enfermeiras poderiam reduzir
alguns erros como omisses e erros de horrio (os dois mais freqentes erros
encontrados em nosso estudo). Tcnicas erradas de administrao de medicamentos
incluindo medicamentos injetveis poderia diminuir com o treinamento e
conscientizao das enfermeiras em relao aos medicamentos injetveis.

Conclusion
Medication safety issues are an important element of the
medication use process in hospitals. Drug administration
errors are frequent. Standardization of drug administration
error rate using the same denominator (TOE) and
types of errors remains essential for further studies.

Concluso

As questes relacionadas segurana da medicao so um elemento importante do

processo de medicao nos hospitais. Os erros de administrao de medicamentos so
freqentes. A padronizao do percentual de erros de medicao usando um mesmo
denominador (TOE) e os tipos de erro parecem ser essenciais para estudos futuros