Simpsio: Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1

Captulo I

Condutas no paciente com

insuf icincia car
insuficincia daca inter
cardaca nado em
internado
enfer
enfer marias de medicina inter
ermarias na
interna
Management of the inpatient with heart failure in
an internal medicine ward

Luis F. Joaquim1,2, Gustavo J. Volpe1,3, Alexandre B. de Figueiredo1,4, Julio C. Moriguti5

RESUMO
A crescente prevalncia da Insuficincia Cardaca na populao, e a constante m-aderncia aos trata-
mentos propostos em nvel ambulatorial, fazem com que o quadro de descompensao desta doena
esteja entre as recordistas em nmero de internaes, causando grande impacto na sade pblica do
Brasil. O propsito deste estudo o de estabelecer um protocolo de condutas a ser aplicado em
pacientes com Insuficincia Cardaca internados em enfermaria de Clnica Mdica Geral, como o Hos-
pital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brasil), com o objetivo de garantir a recuperao de um quadro de
descompensao recente, assim como reorientar o paciente quanto importncia da aderncia ao
tratamento institudo. Para tanto, sero propostas a utilizao e otimizao de ferramentas farmacolgicas,
alm de reintroduo de medidas no-farmacolgicas, de modo que se reduza o tempo de internao,
o nmero de recorrncias, e favorea o melhor seguimento ambulatorial destes pacientes.

Palavras-chave: Insuficincia Cardaca. Quartos de Pacientes. Tratamento Clnico.

1. Introduo cmaras1,2,3. Em geral, as manifestaes clnicas po-

Insuficincia cardaca (IC) definida como a
incapacidade da bomba cardaca em satisfazer a de-
manda metablica dos tecidos quando em condies
de volemia e/ou retorno venoso adequado, ou faz-lo
custa de elevadas presses de enchimento de suas
dero estar associadas tanto aos sintomas congestivos
(congesto pulmonar e edema de membros inferio-
res), quanto aos sintomas de baixo dbito cardaco (fa-
diga muscular, disfuno renal), embora os pacientes
comumente procurem o servio mdico com a queixa
de dispneia secundria perda progressiva da tole-

1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Esta- Correspondncia:

dual de Ribeiro Preto. Luis Fernando Joaquim
2 Mestre em Fisiologia Cardiovascular pela rea de Fisiologia da Hospital Estadual de Ribeiro Preto
FMRP-USP. Avenida Independncia, 4750
3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 14026-160 - Ribeiro Preto/SP
4 Mestre em Clnica Mdica pela rea de Clnica Mdica da FMRP- Telefone: 16-3602-7100
USP. e-mail: ljoaquim1973@bol.com.br
5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica
Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106

Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna. http://www.fmrp.usp.br/revista

rncia ao esforo fsico1,2,3. Existem, ainda, circuns-
tncias em que a volemia e o dbito cardaco esto
adequados, mas o indivduo apresenta queixas suges-
tivas de IC devido inadequao da funo cardaca
s demandas metablicas teciduais, como acontece
em casos de hipertireoidismo, anemia, fstulas arterio-
venosas, entre outros, correspondendo IC de alto
dbito1,3.
A IC pode ser considerada como sistlica, quan-
do secundria menor frao de ejeo ventricular
devido a um dficit de contrao miocrdica, ou como
de frao de ejeo preservada (antes conhecida
como diastlica), secundria a certo grau de disfun-
o no relaxamento ventricular 1,3,4. A IC sistlica
corresponde a cerca de 60% dos casos, e pode estar
associada miocardiopatia de diversas etiologias
(isqumica, alcolica, chagsica, entre outras) ou
cardiomiopatia dilatada2. Enquanto isso, a IC com fra-
o de ejeo preservada se associa a uma srie de
fatores epidemiolgicos, como idade maior que 65 anos,
sexo feminino, hipertenso arterial, hipertrofia concn-
trica do ventrculo esquerdo (VE), obesidade e, em
menor proporo, ao diabetes e doena isqumica
do corao5. digno de nota que pacientes com o
diagnstico prvio de IC sistlica podem desenvolver,
em certo momento da evoluo natural de sua doen-
a, disfuno diastlica significativa do VE, o que leva
piora sintomtica e da qualidade de vida, alm de
reduzir a expectativa de vida3.
Em nvel ambulatorial, os pacientes tm sido
classificados quanto ao estadiamento da IC e o grau
de limitao funcional imposta pela doena nas ativi-
dades do cotidiano1, 4. A classificao em estgios da
doena (A a D), conforme estabelecido pela American
College of Cardiology (ACC) e American Heart
Association (AHA) em 2005 (Tabela 1), objetiva acom-
panhar o desenvolvimento e a progresso da IC desde
pacientes assintomticos, mas com significativos fato-
res de risco para IC e/ou alteraes estruturais card-
acas, at aqueles com quadros mais graves da doen-
a, visando a escolha da melhor estratgia preventiva,
teraputica e de seguimento ambulatorial1,2,3,4. Por
outro lado, a alocao dos pacientes em classes funci-
onais, proposta pela New York Heart Association
(NYHA) (Tabela 2), visa estabelecer parmetros cl-
nicos para fins de prognstico e seguimento clnico,
permitindo-se avaliar a aderncia ao tratamento e a
resposta clnica teraputica farmacolgica2. De acor-
do com este sistema de classificao, o paciente po-
der mudar de classe funcional conforme houver re-
gresso ou progresso de sua doena, como resposta
sua aderncia ao tratamento proposto, embora este
tipo de avaliao esteja sempre sujeita interpretao
subjetiva do profissional que o acompanha2.
A crescente prevalncia da IC acompanha,
atualmente, o envelhecimento da populao brasilei-
ra. Considerada uma das principais causas de inter-
nao hospitalar de rotina ou emergncia no momen-
to, a IC se tornou um distrbio de significativa morbi-
mortalidade aos pacientes, com grande impacto nos
custos para a sade pblica1,3. O cuidadoso manejo
clnico ambulatorial permite adequado controle a lon-
go-prazo dos sintomas da doena, mantendo-se o pa-
ciente funcionalmente ativo e com bom nvel de quali-
dade de vida. Excluindo-se a m aderncia ao trata-
mento, responsvel pela grande maioria dos quadros

Tabela 1
Classificao da IC em estgios (A a D), conforme proposto pela American College of Cardiology (ACC) e
American Heart Association (AHA) em 2005 (citado na referncia 2)
Estgio Sintomas de IC Descrio
A Ausentes Pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de IC 1
B Ausentes Pacientes com alteraes estruturais cardacas que predispem IC 2

C Presentes Pacientes com sintomas atuais ou pregressos de IC associados a alteraes

estruturais cardacas
D Presentes Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento clnico otimizado 3
1
Doena arterial coronariana, hipertenso arterial, diabetes mellitus.
2
Disfuno e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo, alteraes geomtricas das cmaras cardacas.
3
Elegveis para estratgias avanadas de tratamento, como drogas vasoativas, ultra-filtrao, suporte circulatrio mec-
nico, transplante cardaco, entre outros, ou at cuidados paliativos.

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Tabela 2
Classificao do grau de limitao funcional dos pacientes com IC de acordo com a New York Heart Association
(NYHA).
Classe Funcional Descrio
I Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico que limitariam at indivduos normais
II Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico encontrados nas atividades do cotidiano
III Sintomas ocorrem aos pequenos esforos
IV Sintomas ocorrem aos mnimos esforos ou mesmo durante o repouso

de descompensao da IC, outras causas da piora cl-
nica devem sempre ser investigadas. Aps o perodo
crtico de descompensao, no tendo havido causa
orgnica para a mesma, pacientes com IC podem per-
manecer internados em hospitais de mdia complexi-
dade para receber orientaes e ter suas medicaes
reajustadas, a fim de que retornem classe funcional
ao qual pertenciam.
O presente estudo tem como objetivo atualizar
os protocolos do Hospital Estadual de Ribeiro Preto
(HERP), um hospital de nvel secundrio, a fim de
que sejam revistas as orientaes do paciente sobre
as medidas no-farmacolgicas, alm de otimizadas
as medicaes para o controle da IC, com o propsito
do mesmo retornar ao ambulatrio especializado com
controle mais adequado de sua doena. Para tanto,
recomendaes recentemente publicadas em consenso
nacional1 e internacionais2,4 sero discutidas e adap-
tadas ao protocolo proposto, no sendo abordados os
dispositivos utilizados para o controle de arritmias ou
ressincronizao cardaca, visto no serem de reali-
zao em enfermarias de mdia complexidade. Em-
bora hoje se reconhea a importncia da IC com fra-
o de ejeo normal, este captulo ter como foco
apenas o manejo clnico da IC sistlica. Alm disso,
detalhes acerca do quadro clnico, investigao com-
plementar e diagnstico diferencial da IC so ampla-
mente abordados em livros texto3,6, de modo que so-
mente aspectos relativos ao manejo clnico sero dis-
cutidos no presente texto.
2. Manejo clnico e multidisciplinar
do paciente com IC
Os principais objetivos do tratamento da IC so
o alvio dos sintomas, a melhora na qualidade de vida
e na sobrevida do paciente, e a preveno da progres-
so da doena7. Em todos os estgios da IC, as medi-
das no-farmacolgicas correspondem base do tra-
tamento, sem as quais o controle dos fatores de risco,
e o uso de medicaes para o controle dos sintomas,
tendem a se tornar ineficazes e o paciente a progredir
em sua doena. Neste contexto, a abordagem multi-
disciplinar, com a participao ativa de profissionais
das reas de Nutrio, Farmcia Hospitalar, Fisiote-
rapia, Psicologia, Assistncia Social e Terapia Ocupa-
cional, deve ser considerada como essencial para se
ter sucesso no manejo clnico de todo paciente com
IC. Com isso, orientaes acerca da dieta mais apro-
priada, uso correto das medicaes, exerccios fsicos
e respiratrios regulares, e atividades de lazer, alm
de adequada abordagem de distrbios psicossociais,
incluindo o envolvimento de todos os seus familiares
mais prximos, devem constituir o cerne da aderncia
do paciente ao tratamento crnico de sua doena. Sem
isso, at o uso de medicamentos de ltima gerao e
de alta tecnologia pode se tornar obsoleto e ineficaz
para o paciente.
2.1 Medidas no-farmacolgicas
Dentre as medidas no-farmacolgicas estabe-
lecidas, a dieta com restrio de sal de vital impor-
tncia para a diminuio da reteno hdrica, a qual se
constitui em uma das principais caractersticas do pa-
ciente com IC. A intensidade da restrio de sdio
poder depender do estgio da doena, mas geralmente
varia de 1 a 2 g de sal por refeio. Pacientes hiper-
tensos j se beneficiaro da dieta hipossdica ofereci-
da em condies de IC, e aqueles com insuficincia
renal crnica podero requerer restrio ainda maior
de sal.
Quanto restrio hdrica, recomenda-se a in-
gesto de lquidos em, no mximo, 1000 a 1500 mL/
dia para aqueles pacientes com ganho significativo de

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com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
peso e que esto hiponatrmicos (sdio srico abaixo
de 130 mEq/L) e/ou refratrios ao uso de diurticos1,8.
Alm disso, consensos mdicos tm orientado a me-
dida diria do peso corporal do paciente, em nvel do-
miciliar, a fim de se permitir o uso de doses menores e
mais seguras dos diurticos, alm de reduzir a fre-
qncia de exacerbaes dos sintomas congestivos e
o nmero de internaes no setor de emergncia dos
hospitais1,2.
A terapia diettica poder tambm ser adequa-
da aos diversos fatores de risco associados (p. ex.
hipogordurosa, com baixo teor de acar de absoro
rpida), mas especial ateno dever ser dada ao ris-
co de desnutrio em si, o qual existe principalmente
nos pacientes com IC em fase terminal1.
Hbitos considerados como de risco para o sis-
tema cardiovascular (tabagismo, etilismo, drogadio,
abuso de medicamentos) devero ser abordados du-
rante a internao, tendo-se, como alternativa, a pos-
sibilidade de encaminhamento do paciente para servi-
os especializados no tratamento a longo-prazo de cada
distrbio. Ainda assim, suporte psicolgico adequado
poder ser oferecido ao paciente e aos seus familia-
res ainda durante a internao corrente.
Estudos apontam para significativa piora na
qualidade de vida e no prognstico dos pacientes com
IC que mantm certo grau de sedentarismo, embora
apresentem boa aderncia dieta e ao tratamento
medicamentoso otimizado2,8. Desta forma, atividade
fsica programada, sob a superviso mdica ou de um
profissional fisioterapeuta, deveria ser oferecida com
o objetivo de se manter o condicionamento fsico (exer-
ccios aerbicos) e adequada massa muscular (exer-
ccios isomtricos)9,10.
O consenso publicado pela ACC/AHA em 2009
refora a orientao de que todos os pacientes com
sinais e/ou sintomas de IC deveriam receber imuniza-
es anti-influenza e anti-pneumococo2. Sendo assim,
todo paciente com o diagnstico de IC admitido na
enfermaria do HERP deveria ter sua carteira de vaci-
nao checada, e receber as respectivas atualizaes
das vacinas em atraso.
Finalmente, considerando-se que significativa
parcela dos pacientes com IC admitidos no HERP
apresentam baixas condies socioeconmicas e cul-
turais, um servio de Assistncia Social atuante tor-
na-se imprescindvel, de modo que os mesmos tenham
o devido acesso a medicaes de alto custo e aos ser-
vios especializados disponveis no Sistema nico de
Sade, entre outros benefcios.
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2.2 Controle de fatores de risco e doenas
associadas IC
Pacientes com IC no estgio A e B (Tabela 1)
so considerados de grande risco para o desenvolvi-
mento de doena sintomtica, o que torna essencial a
pronta identificao de tais situaes nos indivduos
admitidos na enfermaria do HERP, e no apenas na-
queles com suspeita ou diagnstico j confirmado de
IC. Nestes casos, as orientaes ao paciente e o con-
trole dos fatores de risco cardiovasculares devero
fazer parte da abordagem de rotina durante as inter-
naes.
Desta forma, pacientes hipertensos deveriam
ser mantidos com a presso arterial nos menores n-
veis possveis, especialmente aqueles que tambm so
diabticos2,8, e como no incomum a associao de
outras comorbidades (coronariopatia, diabetes, in-
suficincia renal crnica), o esquema teraputico para
o controle pressrico deveria respeitar as principais
indicaes e contraindicaes para as respectivas
doenas2.
O diabetes mellitus tambm aumenta o risco de
desenvolvimento de IC e, inclusive, determina pior
prognstico nos pacientes que j tm diagnstico es-
tabelecido. Por esse motivo, o controle rigoroso dos
nveis glicmicos o objetivo a ser alcanado em to-
dos os casos admitidos na enfermaria do HERP, de-
vendo-se considerar o incio de insulinoterapia naque-
les indivduos que se encontram em dose mxima dos
hipoglicemiantes orais disponveis na rede pblica de
sade, ou que tenham contraindicaes absolutas para
os mesmos (p.ex., pacientes renais crnicos)2.
Outros fatores de risco cardiovascular, como
obesidade, uso do tabaco, etilismo crnico, uso de dro-
gas psicoativas (p. ex. cocana, anfetaminas), e dis-
trbios como sndrome metablica e coronariopatia,
merecem tambm abordagem destacada durante
eventual internao na enfermaria do HERP. Nestes
casos, orientaes multidisciplinares e medidas
farmacolgicas preventivas (AAS, hipolipemiantes,
adesivos de nicotina), devero ser oferecidas desde a
admisso do paciente, e uma programao de Alta
Hospitalar dever ser instituda para que o paciente
possa ter continuidade do tratamento em sua cidade
de origem.
2.3 Arsenal farmacolgico e suas indicaes
medida que o paciente adquire leso estrutu-
ral cardaca, a escolha da teraputica medicamentosa
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106 Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
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depender no apenas do estadiamento em que ele se
encontra (estgios B a D - Tabela 1), mas tambm da
classe funcional na escala do NYHA (Tabela 2), com
ajustes nas doses conforme piora nesta lti-
ma1,2,4,7,11,12. Assim, pacientes assintomticos sero
beneficiados com o uso de medicamentos que bloque-
iem o eixo neuro-hormonal, com efeito inibitrio sobre
o remodelamento adverso dos ventrculos7. Por outro
lado, pacientes que se tornam sintomticos podem
apresentar quadro congestivo sistmico e/ou pulmo-
nar, e se beneficiaro tambm com diurticos e
inotrpicos positivos7. A seguir, sero revisados os prin-
cipais conceitos e aplicaes do arsenal farmacolgi-
co utilizado no manejo clnico da IC. Os frmacos de
cada classe a seguir, suas respectivas doses iniciais e
mximas, entre outros detalhes, esto descritos na
Tabela 3.
2.3.1 Drogas que interferem no remodelamento
miocrdico
Inibidores da Enzima Conversora de Angioten-
sina
Os medicamentos que inibem a enzima conver-
sora de angiotensina I em angiotensina II (IECA) de-
monstram vrios benefcios no tratamento da IC, agindo
no alvio dos sintomas, na melhora da classe funcional
e na sensao de bem-estar dos pacientes. Alm dis-
so, o IECA pode reduzir o risco de hospitalizao e
morte, o que implica em melhora significativa no prog-
nstico, independentemente da presena de doena
coronariana. Deste modo, o IECA dever ser prescri-
to para todos os casos de IC devido a uma disfuno
sistlica do VE, a menos que haja alguma contraindi-
cao ou intolerncia por parte do paciente1,2,4,7,12.

Tabela 3
Frmacos mais usados no Brasil para manejo da IC crnica, e respectivas posologia, doses iniciais e mximas
(ou alvo) 1
Droga Dose Inicial (mg) Dose Alvo ou Mxima (mg) Frequncia (vezes/dia)
Inibidores da ECA/BRAs
Captopril 6,25 50 3
Enalapril 2,5 20 2
Losartan 25 50-100 1
Valsartan 40 320 2
Beta-bloqueadores
Bisoprolol 1,25 10 1
Carvedilol 3,125 50 se P< 85 Kg; 100 se P> 85 Kg 2
Nebivolol 1,25 10 1
Succinato metoprolol 12,5 200 1
Inibidores Aldosterona
Amilorida 2,5 20 * 1
Espironolactona 25 50 * 1
Diurticos de Ala
Bumetanida 0,5-2 10 * Varivel
Furosemida 20 240 * Varivel
Diurticos Tiazdicos
Hidroclorotiazida 25 100 * 1
Metolazona 2,5 10 * 1
Demais medicaes
Digoxina 0,125-0,25 # #
Amlodipina 2,5 10 1
* doses mximas
# dose mxima e freqncia variveis, podendo-se utilizar doses em dias alternados
P = peso (kg)
ECA = enzima de converso da angiotensina; BRA = bloqueadores dos receptores de angiotensina

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Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
Na prtica clnica, h poucas diferenas entre
os vrios IECA no que diz respeito aos seus efeitos
sobre os sintomas ou a sobrevida do paciente. Apesar
de seu efeito vasodilatador ser importante na reduo
da ps-carga no quadro de IC, considera-se que a prin-
cipal ao do IECA seja a de bloquear os efeitos dele-
trios do sistema renina-angiotensina-aldosterona no
remodelamento do tecido cardaco1,2,7. Por este moti-
vo, sempre que possvel, o IECA deveria ser prescrito
em todos os pacientes com IC no estgio C e D, pre-
ferencialmente associado droga bloqueadora beta-
adrenrgica, mesmo que a dose mxima desta ltima
ainda no tenha sido atingida2.
A teraputica com o IECA dever ter incio com
doses baixas, seguindo-se incremento na dose a cada
3-5 dias conforme a tolerncia do paciente1,2,7. Cerca
de 1-2 semanas aps a introduo do IECA, o pacien-
te dever ser avaliado quanto a possveis efeitos ad-
versos, como hipotenso (inclusive de carter
postural), piora da funo renal e hipercalemia; rea-
es adversas muito graves, como angioedema e fa-
lncia renal, so raras e exigem a sua suspenso ime-
diata2. A meta do tratamento com o IECA dever ser
o de atingir as doses teraputicas preconizadas por
estudos multicntricos (trials), desde que bem tole-
radas pelo paciente e sem efeitos adversos significati-
vos. Se houver hipotenso arterial, piora da funo
renal ou hipercalemia, desde que sem risco de morte
para o paciente, a dose diria do IECA dever ser
reajustada para baixo, mas sem suspend-lo, visto que
a sua retirada abrupta poder deteriorar o quadro cl-
nico do paciente2,7.
Pacientes que ainda estejam em fase de com-
pensao de quadro congestivo podero perder tran-
sitoriamente os efeitos benficos do IECA devido
acentuada reteno hdrica. Neste caso, torna-se im-
portante a otimizao da terapia com diurticos antes
da introduo do IECA, embora possa ser necessria
a reduo do diurtico prescrito no momento exato do
incio do IECA, para que se previna uma eventual hi-
potenso sintomtica7. Por outro lado, em pacientes
com instabilidade hemodinmica, a manuteno do
IECA poder prejudicar a resposta natriurtica dos
diurticos e diminuir a resposta pressora de vasocons-
tritores arteriolares, de modo que a medicao dever
ser suspensa, e retornada to logo o paciente tenha o
quadro clnico completamente estabilizado2.
Quanto aos efeitos adversos do IECA, hipo-
tenso e tontura so os mais comuns, principalmente
nos primeiros dias de incio da teraputica. Desde que
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Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
http://www.fmrp.usp.br/revista
o episdio de hipotenso no ocorra com sintomas
posturais acentuados, piora da funo renal ou snco-
pe, o IECA poder ser mantido nas mesmas doses, e
outras medicaes anti-hipertensivas (incluindo diu-
rticos) devero ter suas doses reajustadas ou seus
horrios de administrao alterados2.
A introduo do IECA poder levar a uma pio-
ra significativa da funo renal, medida pelos nveis
de creatinina e uria sricas. Neste caso, desde que o
paciente no tenha estenose bilateral das artrias re-
nais, o consenso norte-americano mais recente2 esta-
belece que as doses diurticas devam ser reduzidas, e
que um grau de azotemia leve a moderado pode ser
tolerado, mesmo que no seja possvel o ajuste no diur-
tico, objetivando-se a manuteno do IECA. Por ou-
tro lado, se hipercalemia progressiva se desenvolver,
com riscos para distrbio de conduo cardaco, o
IECA dever ser suspenso e substitudo por outros
vasodilatadores2.
Cerca de 10% dos pacientes que iniciam o uso
do IECA podero se queixar, dentro dos primeiros
meses da terapia, de tosse seca. Este quadro geral-
mente desaparece em at 2 semanas aps a suspen-
so do IECA, mas preconiza-se esta conduta apenas
se o paciente estiver sofrendo agravos na sua quali-
dade de vida, visto o enorme benefcio da medicao
para o manejo da IC2.
As contraindicaes ao uso do IECA so: hipo-
tenso arterial com presso sistlica abaixo de 80
mmHg, nveis acentuados de creatinina sricos (>3
mg/dL), hipercalemia acima de 5,5 mEq/L, angioede-
ma prvio, e estenose bilateral de artrias renais1,2,4.
Antagonistas dos Receptores de Angiotensina
II (ARA-II)
Pacientes que no conseguem tolerar o IECA,
devido tosse associada a esta medicao ou a epi-
sdio prvio de angioedema, podem se beneficiar com
a introduo de droga bloqueadora do receptor AT1
da angiotensina II (losartan, valsartan, candesartan,
irbesartan, olmesartan). Por no inibir a enzima con-
versora de angiotensina, esta classe de medicamen-
tos no promove o acmulo de cininas, as quais so
consideradas parte essencial na etiologia da tosse ou
do angioedema nos pacientes em uso de IECA2,7.
Os consensos apontam que o ARA-II apresen-
ta praticamente os mesmos benefcios que o IECA no
controle do remodelamento cardaco, o que significa
reduo nos ndices de hospitalizao e mortalidade2,7.
Apesar disso, considera-se hoje que parte dos efeitos
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do IECA no quadro de IC crnica seja devido hiper-
produo de cininas, e no apenas ao bloqueio da pro-
duo de angiotensina II, de modo que cada vez mais
se preconiza o uso concomitante do ARA-II com o
IECA no manejo de pacientes com IC2,7. Alm disso,
o efeito adicional do ARA-II pode ser explicado pela
presena de um escape parcial da inibio da enzima
que acontece em pacientes em uso crnico do IECA,
os quais apresentam nveis significativos de angioten-
sina II circulante apesar do uso regular do IECA2,7.
O ARA-II habitualmente bem tolerado pelo
paciente, e as doses iniciais devem ser as menores
possveis, com aumento gradual at que a dose plena
da medicao seja atingida. As complicaes associ-
adas ao ARA-II so semelhantes quelas observadas
com o IECA (hipotenso arterial sintomtica, altera-
o na funo renal e hipercalemia), de modo que os
mesmos cuidados descritos acima para o IECA de-
vem ser aplicados quando do incio do ARA-II2,7.
Beta-bloqueadores
As drogas com ao bloqueadora dos recepto-
res beta-adrenrgicos constituem um dos pilares no
manejo do paciente com IC, principalmente aqueles
com FE reduzida. Os beta-bloqueadores, como so
denominados, diminuem os efeitos deletrios do siste-
ma adrenrgico sobre o tecido e o funcionamento car-
dacos, prevenindo e/ou reduzindo o remodelamento
cardaco, as arritmias, e a influncia de outros eixos
neuro-hormonais sobre o corao1,2,7,8. Quando pres-
critos juntamente com o IECA ou BRA, os beta-blo-
queadores melhoram a qualidade de vida e a sobrevi-
da dos pacientes, sejam eles sintomticos ou no, com
ou sem doena arterial coronariana ou diabetes melli-
tus, considerando-se ambos os sexos e as diversas
etnias2,7.
De toda a gama de beta-bloqueadores dispon-
veis no mercado, apenas 3 deles so atualmente apro-
vados para o uso em pacientes com IC: carvedilol13,
succinato de metoprolol e bisoprolol2. O succinato de
metoprolol caracteristicamente proporciona uma libe-
rao mais lenta e contnua do sal, quando comparado
com o tartarato de metoprolol, o que poderia explicar
o seu maior benefcio no tratamento de manuteno
da IC2; entretanto, no Brasil, apenas o tartarato de
metoprolol atualmente liberado para pacientes
conveniados do Sistema nico de Sade (SUS).
Assim como os IECAs, os beta-bloqueadores
devem ser iniciados em baixas doses, com pequenos
incrementos realizados a cada 7-14 dias, de modo a
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
se atingir a dose efetiva registrada nos estudos multi-
cntricos ou, pelo menos, aquela que for tolerada pelo
paciente1,2,7. Este aumento gradual importante para
que no haja deteriorao do quadro clnico do paci-
ente na fase inicial do tratamento da IC, em que a
sbita inibio do sistema adrenrgico poderia acar-
retar significativa instabilidade hemodinmica7. Ape-
sar disso, deve-se alertar o paciente de que os sinto-
mas associados IC podem piorar nos primeiros dias
da introduo do beta-bloqueador (em at 15% dos
casos)1,7, e que os resultados clnicos podero demo-
rar at 2-3 meses para acontecer, fatos que no de-
vem em hiptese alguma levar a uma interrupo no
tratamento com o beta-bloqueador2.
O consenso recentemente publicado pela ACC/
AHA2 preconiza que os mdicos devem orientar seus
pacientes a monitorizar um possvel ganho de peso
durante a fase de introduo do beta-bloqueador, que
pode ocorrer devido ao aumento na reteno hdrica.
Neste caso, os pacientes devem ser orientados a au-
mentar a dose dos diurticos at a resoluo do qua-
dro congestivo, o que geralmente melhora a tolern-
cia ao beta-bloqueador. Mesmo em casos de descom-
pensao da IC, recomenda-se que no se suspenda
abruptamente o beta-bloqueador, devendo-se otimizar
a terapia diurtica com doses endovenosas, a no ser
que haja hipotenso e/ou sinais de hipoperfuso peri-
frica, quando se recomenda a reduo pela metade,
ou mesmo a suspenso, do bloqueador beta-adrenr-
gico2. Porm, se na fase inicial do tratamento surgir
hipotenso arterial com sinais de hipoperfuso perif-
rica, bloqueios de alto grau na conduo cardaca, ou
sinais de broncoespasmo grave, o beta-bloqueador
dever ser prontamente suspenso2.
O beta-bloqueador deve ser prescrito para to-
dos os pacientes com IC sistlica, podendo ser intro-
duzido quando os mesmos esto em fase inicial do
tratamento com IECA, desde que no estejam
congestos ou hipotensos, ou ainda internados em Uni-
dade de Terapia Intensiva recebendo drogas vasoati-
vas2,7. Conforme discutido acima, pacientes com qua-
dro de reteno hdrica devem ser tratados primeira-
mente com diurticos e, somente aps compensao
do quadro congestivo pulmonar e/ou sistmico, iniciar
terapia com o beta-bloqueador, mantendo-se ainda o
uso do diurtico2. Da mesma forma, pacientes com
hipotenso sustentada, ou necessidade de suporte in-
tensivo, devem receber teraputica apropriada, e so-
mente depois ser reavaliados para elegibilidade ao beta-
bloqueador2,7.
99
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
Estudos multicntricos tm demonstrado que a
terapia beta-bloqueadora bem tolerada pela maioria
dos pacientes com IC, independentemente de comor-
bidades como diabetes mellitus, DPOC ou doena
vascular perifrica7. Assim, h uma tendncia para se
liberar o tratamento a pacientes com diagnstico co-
nhecido de DPOC, desde que os mesmos no tenham
um quadro grave de hiperreatividade brnquica2. Ape-
sar disso, contraindicaes absolutas ao uso de beta-
bloqueadores ainda existem, e consistem em
bradicardia sintomtica, bloqueios atrioventriculares de
alto grau, asma ou DPOC grave1,2.
As doses utilizadas dos beta-bloqueadores no
manejo da IC esto disponveis na Tabela 3. digno
de nota que o nebivolol um beta1-bloqueador adre-
nrgico bastante cardiosseletivo com efeito vasodila-
tador perifrico mediado pela inibio da enzima NO
sintetase endotelial (eNOS), diferentemente do
carvedilol, que induz o mesmo efeito mas por meio da
inibio 1-adrenrgica14,15. Por agir sobre a eNOS,
o nebivolol apresenta propriedades antioxidantes, re-
verte disfunes endoteliais, e induz down-
regulation em processos inflamatrios, estresse oxi-
dativo e proliferao de clulas musculares lisas, to-
das averiguadas em modelos experimentais, mas com
potencial benefcio clnico que poder futuramente
superar ao dos demais medicamentos desta classe14,15.
Antagonistas da Aldosterona
Aldosterona, produzida principalmente nas gln-
dulas supra-renais, mas tambm em clulas endoteli-
ais no tecido cardaco, aps estimulao pela angio-
tensina-II, tem como principal mecanismo de ao o
efeito mineralocorticide de reteno de sdio e es-
poliao de potssio16. Tal efeito acontece nos tbulos
contorcidos distais e coletores dos rins, no clon, e
nas glndulas sudorparas e salivares, e funciona es-
sencialmente como adaptao do organismo a situa-
es de privao de sal7,16. Entretanto, em situaes
como a IC, o baixo dbito cardaco se constitui em
estmulo para maior avidez ao sal, de modo que no
apenas a produo de renina e angiotensina II, mas
tambm a de aldosterona est aumentada16.
A elevao srica de todos os hormnios do
sistema renina-angiotensina-aldosterona um dos prin-
cipais mecanismos envolvidos no estado de hipervole-
mia, vasoconstrico perifrica e fibrose intracardaca
em pacientes com IC2,16. Como discutido acima, o uso
contnuo do IECA leva ao escape da produo de an-
giotensina II e, por conseguinte, ativao da aldos-
100
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
http://www.fmrp.usp.br/revista
terona, de modo que um bloqueio da via final do siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona poderia resultar
em efeito benfico adicional na IC1.
O estudo multicntrico RALES (Randomized
Aldactone Evaluation Study), publicado em 1999, foi
o primeiro a demonstrar que a inibio do efeito mine-
ralocorticide da aldosterona com espironolactona (25
a 50 mg/dia) tinha impacto significativo no apenas na
reduo da mortalidade e do nmero de internaes,
mas tambm na melhora sintomtica de pacientes com
IC sistlica em classes funcionais III e IV, e que j
faziam uso de IECA, diurtico de ala e digoxina7. O
efeito em longo prazo sobre a mortalidade poderia estar
associado reduo na reteno de sdio e no remo-
delamento miocrdico, ambas as funes conhecidas
da aldosterona2,7,16.
Embora estudos multicntricos subseqentes
tenham mostrado os mesmos benefcios com outros
inibidores da aldosterona7, a espironolactona se man-
tm como o principal agente desta classe de frma-
cos utilizada no Brasil. Ela est formalmente indicada
para o tratamento de pacientes com IC em classes
funcionais III e IV, em doses nicas dirias de 12,5 a
25 mg, desde que no haja histrico de insuficincia
renal crnica (creatinina > 2,0 mg% ou depurao de
creatinina <30 mL/min) ou hipercalemia prvia, e que
os valores de potssio srico no estejam acima de
5,0 mEq/L no incio do tratamento2.
O maior risco associado ao uso dos inibidores
da aldosterona, diurticos poupadores de potssio,
o de hipercalemia potencialmente grave. Deste modo,
aps a introduo da espironolactona, o prescritor de-
ver se preocupar com os seguintes fatos: 1) h inibi-
o da excreo de potssio pela prpria medicao;
2) geralmente, h concomitante uso do IECA e BRA,
medicaes associadas ao risco aumentado de hiper-
calemia; e 3) inibidores da aldosterona, embora consi-
derados diurticos fracos, podem potencializar a ao
dos demais diurticos e levar ao estado de depleo
volmica, reduzindo ainda mais a excreo de pots-
sio pela piora na funo renal2. Assim, recomenda-se
que se suspenda eventual reposio de potssio que
esteja prescrita, e se avalie a dose diria de furosemida,
antes da introduo da espironolactona na teraputica
do paciente com IC. Caso o paciente esteja em uso
de IECA e de BRA juntos, recomenda-se a suspen-
so de um destes frmacos, em vista da potencializao
do risco de hipercalemia2.
Aps os cuidados acima, recomenda-se a mo-
nitorizao dos nveis sricos de potssio aps 3 e 7
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
http://www.fmrp.usp.br/revista
dias da introduo da espironolactona, seguidos por
medidas mensais durante os 3 primeiros meses e, de-
pois, a cada 3 meses de tratamento2. A introduo de
IECA ou BRA, ou o aumento na dose destes medica-
mentos, implicar em novo ciclo de monitorizao da
calemia do paciente. A medicao dever ter a sua
dose reduzida pela metade, ou ainda poder ser
suspensa em definitivo, caso nveis deletrios de
calemia sejam identificados durante este processo2.
digno de nota que um dos efeitos adversos
mais comumente associados ao uso da espironolacto-
na a ginecomastia, muitas vezes dolorosa e poten-
cial causa da suspenso do tratamento. A substituio
da espironolactona pela eplerenona (25 a 50 mg/dia),
inibidor da aldosterona de classe mais recente, poder
reduzir significativamente este efeito2.
2.3.2 Diurticos de Ala e Tiazdicos
Diurticos de ala, como furosemida, bumeta-
nida e torsemida, so elementos essenciais na tera-
putica de pacientes com IC e que apresentam sobre-
carga de volume ou histrico de reteno hdrica. Eles
atuam inibindo o co-transportador Na+-K+-2Cl- da ala
ascendente de Henle, levando a significativa espolia-
o eletroltica e de gua livre2,7. Preconiza-se o uso
do diurtico de ala todas as vezes que o paciente apre-
sente congesto pulmonar e/ou sistmica, podendo-se
manter a medicao aps a recuperao completa do
quadro se o indivduo tiver histrico de reteno hdrica,
programando-se a otimizao das doses de IECA e
beta-bloqueador e a introduo, ou no, da espirono-
lactona e do digitlico2,7. Caso contrrio, o diurtico
dever ser suspenso e reintroduzido apenas se recidi-
va do quadro congestivo, com o paciente fazendo o
controle de seu peso dirio de maneira rigorosa2.
Furosemida o diurtico de ala mais utilizado
em nosso meio, tendo biodisponibilidade oral de 40 a
80%, e meia-vida bastante curta (menos que 6 horas),
o que eventualmente demanda doses frequentes em
24 horas para a sua maior eficcia7. Em situaes de
descompensao dos sintomas congestivos, doses
parenterais de furosemida so preferencialmente pres-
critas, pois proporcionam recuperao mais rpida do
paciente. Outras situaes em que a via parenteral
preferida em relao oral so os quadros de anasar-
ca e choque circulatrio, em que a absoro oral da
furosemida se encontra comprometida por acentuado
edema e reduo da perfuso das alas intestinais,
respectivamente, com as doses endovenosas sendo
prescritas de forma intermitente ou em bomba de in-
fuso contnua.2
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
Como os diurticos de ala atuam inibindo o
cotransportador Na+-K+-2Cl- da ala ascendente de
Henle, seu uso crnico pode levar a distrbios
eletrolticos como hipocalemia, hiponatremia e hipo-
magnesemia 7. Especial ateno deve ser dada
hipocalemia refratria s reposies orais ou
parenterais de KCl, em vista da possibilidade de hipo-
magnesemia ou alcalose metablica concomitantes7.
Alguns destes distrbios predispem o paciente a ar-
ritmias cardacas, principalmente se ele estiver em uso
de frmacos como amiodarona, lidocana ou quinidina;
por isso mesmo, os nveis sricos de potssio devem
ser mantidos entre 4 e 5 mEq/L em pacientes com IC
e que estejam em terapia diurtica7.
Durante a terapia com diurticos de ala, o pa-
ciente poder apresentar hipotenso arterial e/ou pio-
ra da funo renal. Neste caso, desde que o paciente
se mantenha assintomtico durante o episdio hipo-
tensivo e o aumento nas escrias nitrogenadas per-
manea em nveis aceitveis, o uso dos diurticos no
dever ser interrompido e nem a dose dever ser re-
duzida, priorizando-se a resoluo do estado congesti-
vo do paciente2. Alm disso, ateno especial dever
ser dada otimizao da teraputica vasodilatadora e
recirculao do edema presente nos membros infe-
riores do paciente. A prioridade em se resolver o qua-
dro congestivo do paciente se faz na tentativa de se
melhorar a absoro dos frmacos prescritos por via
oral, o que levaria a maior eficcia dos vasodilatado-
res e medicamentos que melhoram a sobrevida do pa-
ciente (IECA, beta-bloqueador e espironolactona).2
Eventualmente, o paciente com IC em uso cr-
nico de diurtico de ala pode se tornar resistente
ao desta classe de medicamentos. Esta resistncia
pode ser um fenmeno multifatorial e se caracterizar
pela diminuio da resposta diurtica e natriurtica
mesmo com doses moderadas de furosemida7. Neste
caso, os potenciais fatores envolvidos so os seguin-
tes: 1) diminuio da resposta intrnseca da natriurese
aps certa dose do diurtico, mesmo por via parenteral
(efeito braking); 2) contrao do volume intravas-
cular causada pelo uso excessivo do diurtico, levan-
do reduo da presso de perfuso renal e da taxa
de filtrao glomerular; 3) piora progressiva da fun-
o renal por outras causas (comorbidades, uso de
drogas como anti-inflamatrios no-esteroidais);
4) menor biodisponibilidade do diurtico por via oral
(em nvel ambulatorial) em situaes de congesto sis-
tmica; 5) m-aderncia teraputica diurtica; 6) oti-
mizao das drogas vasodilatadoras em pacientes com
estenose de artria renal suspeita ou confirmada, o
101
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
que geralmente leva piora na perfuso renal; 7) de-
senvolvimento da sndrome cardiorrenal, de etiologia
ainda desconhecida7.
Ainda que o paciente com IC apresente indci-
os de resistncia aos diurticos de ala, uma estrat-
gia que se tem mostrado eficaz em aumentar o volu-
me urinrio a associao de altas doses de um diur-
tico tiazdico ao esquema teraputico. Desta forma,
hidroclorotiazida pode ser adicionada em doses ni-
cas dirias de 50 a 100 mg, devendo-se monitorizar
cuidadosamente a resposta diurtica e o peso em je-
jum, assim como a funo renal e a natremia do paci-
ente7. Outra maneira de se superar a resistncia ao
uso dos diurticos de ala a administrao da dose
diria prescrita via bomba de infuso contnua, fazen-
do-se a injeo em bolus de 20 a 40 mg, seguida pela
infuso contnua de 5 a 10 mg/hora7.
2.3.3 Digitlicos
Glicosdeos cardacos so frmacos que atuam
inibindo a bomba Na+-K+-ATPase presente nas mem-
branas celulares de todas as clulas. Antigamente,
postulava-se que seu nico mecanismo de ao nas
clulas cardacas era o de aumentar os nveis intrace-
lulares de clcio, determinando efeito inotrpico posi-
tivo. Entretanto, estudos recentes identificaram que
os digitlicos no apenas exercem efeito inotrpico
cardaco, mas tambm que a sua ao sobre a bomba
Na+-K+-ATPase leva ao aumento do tnus vagal so-
bre o sistema de conduo cardaco, determinando
menor atividade do n sinusal e tambm importante
efeito cronotrpico negativo2,7. Alm disso, seu me-
canismo de ao nos tbulos renais leva menor rea-
bsoro tubular de sdio e, por conseguinte, a redu-
o significativa na secreo de renina pelos rins, o
que seria benfico para o paciente com IC que carac-
teristicamente tem reteno de sdio e estimulao
dos eixos neuro-hormonais, incluindo o sistema renina-
angiotensina-aldosterona2,7.
Dos digitlicos disponveis, o mais utilizado no
manejo a longo prazo de pacientes com IC a digoxina.
Estudos multicntricos tm sugerido que a introduo
da digoxina no esquema teraputico da IC no altera
a mortalidade, embora induza significativa melhora na
qualidade de vida do paciente, com reduo nos sinto-
mas, aumento na tolerncia s atividades fsicas, e
menor nmero de internaes hospitalares2,7. Apesar
disso, o uso regular da digoxina tem se mantido impor-
tante tema de discusses entre os especialistas da rea,
que buscam inseri-la no aparato farmacolgico ambu-
latorial da IC.
102
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
http://www.fmrp.usp.br/revista
Atualmente, a digoxina tem sido considerada
medicao com uso reservado para pacientes com IC
que apresentem falha teraputica aps otimizao das
drogas que melhoram a sobrevida, como IECA, beta-
bloqueador e aldosterona, assim como naqueles que
j estejam em uso de doses moderadas de diurticos2.
Por outro lado, se algum paciente estiver em uso ape-
nas de digoxina, recomenda-se que no se interrompa
a sua prescrio e se associe as medicaes que efe-
tivamente bloquearo os eixos neuro-hormonais, como
IECA e beta-bloqueador, respeitando-se as respecti-
vas contraindicaes2.
A diretriz brasileira para o manejo de IC esta-
belece indicao formal da digoxina (recomendao
classe I) em pacientes com IC sistlica e que apre-
sentem fibrilao atrial com elevada resposta
ventricular, desde que as demais medicaes j este-
jam com suas doses otimizadas1. Por outro lado, a di-
retriz norteamericana considera que as medicaes
beta-bloqueadoras so as que melhor controlam a res-
posta ventricular de frequncia cardaca, e o uso con-
comitante de digoxina em pacientes beta-bloqueados
poderia incorrer em risco elevado de arritmias carda-
cas, de modo que, mesmo para tais circunstncias, a
recomendao atual foi rebaixada para classe IIa (vide
textos das diretrizes citadas para compreenso das
Classes de Recomendao atualmente em uso)2. Sen-
do assim, torna-se plausvel a utilizao dos digitlicos
nos quadros de descompensao da IC em que os
beta-bloqueadores esto formalmente contraindicados.
Definindo-se o paciente como elegvel para o
tratamento com digoxina, a medicao deveria ser
prescrita em doses nicas dirias de 0,125 a 0,250 mg.
A dose de ataque, antigamente considerada como ne-
cessria para impregnao do paciente, no mais
preconizada pelas diretrizes atuais2. Alm disso, a dose
diria deve ser reduzida, ou at feita em dias interca-
lados, se situaes de risco para intoxicao digitlica
estiverem presentes, como idade avanada do paci-
ente, deteriorao da funo renal, massa corporal
reduzida, ou uso concomitante de frmacos que
interagem com a digoxina (p. ex. claritromicina,
eritromicina, amiodarona, itraconazol, ciclosporina,
verapamil e quinidina)2. Para fins de controle da tera-
pia digitlica, nveis sricos de digoxina devero ser
obtidos rotineiramente nas situaes supracitadas ou
em casos de suspeita de intoxicao, objetivando-se
nveis sricos entre 0,5 e 1,0 ng/mL2.
Sinais de intoxicao digitlica incluem sintomas
gastrointestinais (nuseas, vmitos, hiporexia), queixas
neurolgicas (confuso mental, distrbios visuais) e
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
http://www.fmrp.usp.br/revista
arritmias cardacas (extrassistolias, ritmos de reentra-
da, bloqueios de conduo)2. Pacientes com sintomas
de intoxicao e sinais de arritmia cardaca, com po-
tencial risco de deteriorao clnica, devero ser con-
duzidos para a sala de urgncia ou Centro de Terapia
Intensiva, monitorizados e, se necessrio, receber su-
porte avanado de vida. Se houver algum distrbio
eletroltico, como hipocalemia e/ou hipomagnesemia,
este dever ser revertido o mais rapidamente poss-
vel, em virtude do risco de grave arritmia cardaca2.
2.3.4. Opes para Teraputica de Substituio
Pacientes com IC e intolerantes ao IECA, ou
com alguma contraindicao ao uso de IECA ou
BRA, beneficiam-se das propriedades vasodilata-
doras venosa e arteriolar da combinao de dinitrato
de isossorbida e hidralazina. Em baixas doses (at 30
mg/dia), o dinitrato de isossorbida tem efeito prepon-
derantemente venodilatador, reduzindo a pr-carga
cardaca e os sintomas da IC1,2. Por outro lado, a hi-
dralazina vasodilatadora arteriolar exclusiva, tendo
ao sobre a ps-carga ao corao. Resultados in-
conclusivos dos estudos multicntricos disponveis
geram ainda dvidas quanto aos benefcios desta com-
binao de frmacos sobre a mortalidade na IC, visto
que ambos so considerados apenas como vasodila-
tadores e, sem o efeito sobre o eixo neuro-hormonal,
no teriam qualquer ao sobre o remodelamento car-
daco1,2,7.
As diretrizes nacional e internacional para o
manejo de IC recomendam o uso da combinao de
dinitrato de isossorbida e hidralazina para todos os
pacientes com intolerncia ao IECA ou contraindica-
o ao IECA e/ou BRA (classe de recomendao I)1,2.
Alm disso, benefcio adicional desta associao pode
ser visto em pacientes afro-americanos, principalmente
se eles se mantm sintomticos apesar do uso
otimizado de IECA/BRA e beta-bloqueador (classe
de recomendao IIa)1,2. De qualquer modo, ao se
optar pela introduo de isossorbida (10 mg, 3 vezes
ao dia) e hidralazina (12,5 mg, 3-4 vezes ao dia), deve-
se iniciar com doses baixas e fazer o ajuste nas res-
pectivas doses conforme a resposta do paciente.
O dinitrato de isossorbida dever ser adminis-
trado em doses assimtricas, com pausas de mais de
10 horas durante a noite, a fim de se evitar o mecanis-
mo de taquifilaxia. digno de nota que a hidralazina
reduz as chances de taquifilaxia quando em uso con-
comitante com o nitrato2. Alm disso, a hidralazina
tem efeito vasodilatador adicional durante a fase de
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
compensao de quadro congestivo pulmonar e/ou
sistmico, podendo ser utilizada em associao ao
IECA, propiciando melhor perfuso renal neste con-
texto clnico. Os principais efeitos colaterais dos ni-
tratos so cefalia e hipotenso arterial, e da
hidralazina so hipotenso e taquicardia, este ltimo
podendo ser bastante deletrio ao paciente, principal-
mente se ele no estiver em uso de beta-bloqueador2.
2.3.5. Bloqueadores de Canal de Clcio
Drogas bloqueadoras dos canais de clcio po-
dem deprimir significativamente a fora de contrao
do miocrdio, principalmente quando em associao
com beta-bloqueador, de modo que so formalmente
contra-indicados no manejo da IC sistlica (classe de
recomendao III)1,2. Alm disso, estes agentes po-
dem elevar o risco de arritmias cardacas deletrias
ao paciente2. Entretanto, os bloqueadores de canais
de clcio considerados como vasosseletivos (p. ex.
amlodipina, fenlodipina) no possuem efeito inotrpico
negativo, de modo que podem ser utilizados eventual-
mente como coadjuvantes no controle pressrico de
pacientes com IC, sem afetar o prognstico da doen-
a2. Neste caso, a amlodipina a medicao mais
utilizada no Brasil, sendo prescrita em doses nicas
dirias de 5 a 10 mg (Tabela 3).
2.3.6. Medicamentos a serem evitados em pa-
cientes com IC
Alguns medicamentos podem piorar os sinto-
mas da IC, alm de exercer efeitos deletrios no teci-
do cardaco e renal, e devem ser evitados ou suspensos,
caso os pacientes estiverem em uso regular. Estas
classes de frmacos so as seguintes: 1) anti-inflama-
trios no-esteroidais, que podem causar reteno de
sdio e gua, vasoconstrico perifrica, desequilbrio
de fatores vasoconstrictores coronarianos, e compro-
metimento da funo renal; 2) agentes anti-arrtmicos,
que podem exercer significativo efeito pr-arrtmico e
depressor do miocrdio (exceo feita amiodarona);
e 3) bloqueadores dos canais de clcio (vide acima).
3. Descompensaes da IC na en-
fermaria
Os quadros de descompensao de IC geral-
mente se devem a fatores que causam, de alguma
maneira, aumento na pr-carga, diminuio da con-
tratilidade ou aumento na ps-carga cardaca17. Estes
eventos podem levar tanto ao aumento na presso
103
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna. http://www.fmrp.usp.br/revista

capilar pulmonar como reduo no dbito cardaco, 4. Protocolo de tratamento propos-

ou a ambos, determinando os denominados perfis
hemodinmicos do paciente17. Independentemente da
causa da descompensao da IC, o perfil clnico/
hemodinmico do paciente permitir ao mdico sele-
cionar a teraputica (vasodilatadora e/ou diurtica)
mais adequada situao encontrada, aps o atendi-
mento de suporte j ter sido iniciado, conforme os prin-
cpios preconizados no Suporte Avanado de Vida em
Cardiologia (SAVC).
Eventualmente, pacientes com IC admitidos na
enfermaria do HERP podero apresentar, em algum
momento, quadro de descompensao dos sintomas
congestivos, cursando ou no com baixo dbito card-
aco. Caber ao mdico plantonista o atendimento de
emergncia inicial, a conduta teraputica apropriada
e a investigao diagnstica, devendo o paciente ser
encaminhado imediatamente ao Servio de Emergn-
cia em casos de sintomas de baixo dbito cardaco
associados aos de congesto (perfil hemodinmico C
- vide referncia 17).
A identificao e o manejo dos diferentes per-
fis clnicos de descompensao cardaca esto deta-
lhados em outros textos de referncia17,18, e no se
constituem no objetivo do presente estudo.
to e concluso
A figura 1 apresenta o protocolo de admisso e
manejo para todo paciente com diagnstico de IC in-
ternado na enfermaria do HERP. Conforme discutido
acima, o objetivo da equipe multidisciplinar o de ori-
entar o paciente quanto aderncia aos tratamentos
no-farmacolgico e farmacolgico. Quanto ao trata-
mento medicamentoso, a equipe mdica dever
reavaliar o esquema teraputico em uso, suspenden-
do as medicaes deletrias e realizando ajustes nas
doses de frmacos que tm impacto tanto na com-
pensao de quadros agudos, quanto na mortalidade a
longo prazo. Alm disso, a aderncia s medicaes
pode ser abordada pela equipe de Farmacuticos do
HERP, visto que grande parcela dos pacientes atendi-
dos pelo Sistema nico de Sade proveniente de
condies scio-culturais desfavorveis e, geralmen-
te, tm dificuldades na compreenso das receitas
mdicas. Por fim, ao se aproximar o momento de Alta
Hospitalar, os pacientes com IC devero ser referen-
ciados para os devidos servios de Cardiologia, ga-
rantindo a continuidade do trabalho desenvolvido no
HERP.

ABSTRACT
The increasing prevalence in heart failure and associated nonadherence of patients to the proposed
ambulatory-treatment regimen cause the decompensate clinical picture to be the cornerstone of the high
incidence of hospitalization found in such disorder, which brings a greater impact in public health. The
purpose of the present study is to establish a protocol to be applied to heart failure inpatients at an
internal medicine ward, such as the Hospital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brazil), in order to guaran-
tee complete recovery from acute decompensated heart failure, as well as to reassure that patients
understand the importance of following the proposed treatment protocols. Accordingly, pharmacological
therapy and nonpharmacological strategies will be either reintroduced or optimized, in order to reduce
the period of hospitalization, rate of infirmary readmission, and also to favor a better ambulatory follow-up
of these patients.

Key words: Heart Failure. Patients Rooms. Clinical Management.

104
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106 Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
http://www.fmrp.usp.br/revista com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.

PACIENTE ADMITIDO NO HERP

IC descompensada perfil B
Recuperao ps-descompensao

Anamnese e exame fsico Iniciar abordagem multidisciplinar

Identificar comorbidades associadas MANEJO
Fisioterapia respiratria
Raios-X de trax e ECG ESPECIFICO DA Orientao nutricional
Exames laboratoriais: Na+, K+, ca2+, INSUFICIENCIA Avaliao psicolgica
total Mg2+, creatinina, uria, glicemia, CARDIACA Assistncia farmacutica
hemograma completo, urina tipo I Terapia ocupacional
Servio de assistncia social

Tratar infeces Manejo da IC conforme Necessidade de suporte O2? Outras medidas:

Pneumonias quadro clinico - laborato- Cateter nasal Dietoterapia
Infeces urinarias rial - ajustar dose, Mascara facial com Medidas posturais (se
Infeces cutneas suspender ou introduzir: reservatrio toleradas)
Outras infeces IECA/BRA Ventilao no-invasiva Solicitar interconsulta
-bloqueador (BIPAP) especializada (quando
Espironolactona Intubao orotraqueal necessrio)
Diurticos de ala e/ou Necessidade de
tiazidicos anticoagulao
Digoxina

CONTROLE ADEQUADO DA IC PIORA CLINICO-LABORATORIAL

Programa a Alta Hospitalar Nova descompensao da IC - procurar causa (IAM?

Orientaes finais TEP? Infeco? Distrbio eletroltico? Insuficincia renal?
Receita medica Se piorar a funo renal reajustar ou suspender
IECA/BRA, -bloqueador e diurticos, avaliar necessidade
Agendar retorno ambulatorial especializado
de dilise
Encaminhar ao servio de emergncia medica?

Figura 1: Manejo do paciente internado com Insuficincia Cardaca.

105
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
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