TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOTOMIA

INTRODUO

A traqueotomia a realizao de uma abertura cirrgica na poro cervical da traqueia para ventilao.A
comunicao da traqueia com o meio externo permite uma reduo de 10 a 50% no espao morto anatmico, o
que reduz a resistncia e aumenta a complacncia pulmonar, favorecendo pacientes com reserva pulmonar re-
duzida. uma medida extremamente necessria em muitos casos, alm de ser uma via area mais segura, mais
fcil de ser retirada e recolocada do que a cnula de intubao orotraqueal e no aumenta a incidncia de pneu-
monias.
As desvantagens desse procedimento incluem o comprometimento do mecanismo de tosse e da umidifica-
o do ar inspirado, o que reduz a limpeza broncopulmonar e a alterao da composio dos gases alveolares,
devido ausncia do fechamento da glote e da presso expiratria final positiva.

INDICAES

As principais indicaes da traqueotomia so:

o Obstruo de vias areas superiores.
o Intubao orotraqueal prolongada (para reduzir risco de estenose subgltica).
o Edema devido a queimaduras, infeces ou anafilaxia.
o Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringolgicas.
o Facilitar aspirao de secrees de vias respiratrias baixas.
o SAHOS.
o Reduzir o espao morto durante a ventilao para facilitar desmame de ventilador.

O estabelecimento de uma via area efetiva essencial no suporte vida, no existindo contraindicao ab-
soluta. Uma contraindicao relativa a presena de carcinoma larngeo, em que a manipulao do tumor duran-
te a traqueotomia pode levar a uma incidncia aumentada de recorrncia tumoral na regio do estoma, optando-
se ento por uma cirurgia definitiva desde que o estadiamento da neoplasia assim o permita. O mesmo princpio
adotado para papilomatose larngea. A traqueotomia no est indicada para tratamento da aspirao, uma vez
que esse procedimento causa alteraes que aumentam o grau de aspirao.
O aumento das aspiraes se deve ao fato de a traqueotomia causar disfagia por fixar anteriormente o com-
plexo larngeo, alm de haver diminuio da sensibilidade larngea e diferena na mobilidade das pregas vocais
pelo desvio do fluxo de ar inspirado.
No que diz respeito obstruo de vias areas superiores, tal diagnstico deve ser suspeitado quando o pa-
ciente apresentar dispnia, estridor expiratrio, inspiratrio ou bifsico, alterao de voz, dor, tosse, reduo ou
ausncia de sons respiratrios e, em fases mais tardias, instabilidade hemodinmica e queda do nvel de consci-
ncia. A obstruo pode ser decorrente de anomalias congnitas, corpo estranho em vias areas superiores,
trauma cervical, neoplasias ou paralisia bilateral de pregas vocais.

ANATOMIA

A laringe formada por trs grandes cartilagens: epiglote, tireide e

cricide, situando-se as aritenides na borda pstero-superior da cartila-
gem cricide.O limite superior da traqueia a borda inferior da cartilagem
cricide, que recobre parcialmente o primeiro anel traqueal, e o limite
inferior est no nvel da carina. A traqueia formada por anis cartilagi-
nosos semicirculares em sua poro anterior e lateral (variando entre 18
a 22 anis), sendo a regio posterior e os espaos entre os anis forma-
dos por tecido membranoso. A hiperextenso cervical, principalmente em
pessoas jovens e no obesas, deixa cerca de 50% da extenso total da
traqueia acessvel na regio anterior do pescoo, enquanto que em pes-
soas idosas, obesas e cifticas, a cartilagem cricide encontra-se no n-
vel da frcula esternal, tornando o acesso traqueia mais difcil.
Os nervos larngeos recorrentes e as veias tireideas inferiores situ-
Fonte: Moore, K. L., Anatomia Orientada para a Clnica
am-se no sulco formado entre a traqueia e o esfago estando em posio
vulnervel durante a disseco da regio. O nervo larngeo recorrente
entra na laringe passando profundamente borda inferior do msculo constritor inferior da faringe, dividindo-se
em ramos anterior e posterior.
O tronco braquioceflico cruza da esquerda para a direita anteriormente traqueia no nvel da abertura tor-
cica superior, situando-se posteriormente ao esterno. Os grandes vasos cervicais (artrias cartidas e veias jugu-
lares internas) tambm podem ser lesados durante o procedimento, principalmente em crianas e pacientes obe-
sos. As veias jugulares anteriores, apesar de no serem estruturas paratraqueais, tambm podem ser lesadas
durante o acesso traqueia e so fontes de sangramento local.
A glndula tireide situa-se anteriormente traqueia, com um lobo de cada lado e o istmo cruzando essa es-
trutura aproximadamente na altura do segundo e terceiro anis traqueais, havendo, entretanto, grande variao
no nvel de cruzamento do istmo. Este tecido extremamente vascularizado e deve ser dissecado e ligado cui-
dadosamente durante a cirurgia.

Fonte: Atlas de Anatomia Humana Frank H. Netter 2 edio

AVALIAO DO PACIENTE

Em pacientes nos quais ser realizada uma traqueotomia eletiva, deve-se avaliar a hematimetria e as provas
de coagulao, visto que o sangramento uma complicao temida durante e aps o procedimento. Um nvel de
hemoglobina de 10 g/dl aceitvel para uma cirurgia eletiva. Quanto ao uso de medicamentos, drogas antipla-
quetrias devem ser suspensas 10 dias antes da cirurgia e jejum deve ser prescrito 8 horas antes da cirurgia.
Em pacientes candidatos cirurgia eletiva, a regio laringotraqueal pode ser avaliada atravs de diversas
tcnicas de imagem, destacando-se a radiografia cervical simples, esofagografia, para deteco de compresso
extrnseca ou invaso do esfago, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. A broncoscopia e a
laringoscopia direta, alm de fornecerem viso direta das estruturas acometidas, tambm possibilitam a realiza-
o de bipsias.

TRAQUEOTOMIA ELETIVA EM ADULTOS

A traqueotomia pode ser eletiva ou de urgncia, sendo que a tcnica cirrgica possui variao entre as
mesmas. Em uma situao de emergncia, a operao realizada quando a intubao orotraqueal no poss-
vel ou no bem sucedida.
Antes da cirurgia, uma cnula traqueal adequada deve ser escolhida. As cnulas mais usadas em nosso
meio so as metlicas (Jackson), plsticas (Portex, Shiley), silicone e nylon. As cnulas variam em relao ao
seu dimetro interno, ngulo de curvatura, mecanismos de fechamento, nmero de cuffs, fenestraes, dentre
outros. As cnulas contm um guia em seu interior, um pouco mais longo que a cnula e de ponta romba, que
servem como um condutor no momento da introduo na traqueia. As cnulas metlicas so constitudas de uma
cnula externa e uma interna, essa ltima podendo ser retirada e lavada, o que constitui um importante fator para
a manuteno da higiene local.
Com relao ao comprimento, importante que a cnula no seja muito curta, pois pode causar leso da pa-
rede posterior da traqueia com conseqente ulcerao e obstruo, nem muito longa, o que pode levar eroso
da parede anterior da traqueia e acometimento do tronco braquioceflico. Quanto ao dimetro, a cnula deve ter
aproximadamente 75% do dimetro da traqueia (como valores aproximados, podemos ter cnula Portex n 7 pa-
ra mulheres e n 8 para homens).
Os cuffs devem ser insuflados com ar. Os que causam menos leso traqueal so aqueles que proporcionam
baixa presso com grande volume de insuflao, alterando pouco a irrigao da mucosa da traqueia, e acarretam
menos estenose de traqueia do que as cnulas de baixo volume e alta presso. O cuff deve ser insuflado quando
se conecta a cnula a um dispositivo de ventilao assistida ou controlada. importante manter o cuff insuflado
no ps-operatrio imediato para evitar aspirao de secrees e mesmo eventuais sangramentos. Quando o in-
dividuo no necessita de mecanismos artificiais de ventilao, o cuff deve permanecer vazio, atentando-se para o
fato de no haver proteo contra a aspirao de secrees para o interior da rvore traqueobrnquica. As cnu-
las possuem asas laterais perfuradas que servem para sua fixao, com cadaro ao redor do pescoo.
O paciente posicionado em decbito dorsal com um coxim
abaixo dos ombros para hiperextender o pescoo e tracionar a
traqueia do trax. Os pontos de referncia anatmicos so pal-
pados (cartilagens tireide e cricide e frcula esternal), reali-
zando-se infiltrao local com lidocana 2% associada adre-
nalina 1:200.000, com objetivo de vasoconstrico. Ento
realizada a inciso horizontal da pele na metade da distncia
entre a proeminncia larngea e a frcula esternal. Faz-se a
disseco do tecido celular subcutneo e das estruturas pr-
tireoidianas no sentido vertical, afasta-se a musculatura infrahi-
idea lateralmente procurando permanecer sempre na linha
mdia, o que evita maiores sangramentos e leso de estruturas
Fonte: www.medstudents.com.br paratraqueais, ao mesmo tempo em que se faz a hemostasia,
evitando a leso ou fazendo a ligadura das veias jugulares anteriores.
Ao se identificar o istmo da glndula tireide, na altura dos 2 e 3 anis traqueais, deve-se afast-lo superior
ou inferiormente, ou ento fazer a resseco do mesmo. Alguns cirurgies alegam que a resseco do istmo da
tireide diminui o risco de deslocamento da cnula durante a deglutio e diminuem a presso da cnula na pa-
rede anterior da traqueia. Um estudo prospectivo demonstrou que eletrocauterizao do istmo da tireide era to
segura quanto a sutura e ligadura das extremidades. Depois desse tempo cirrgico, a traqueia facilmente iden-
tificada, devendo-se realizar a disseco da fscia pr-traqueal. A palpao da cartilagem cricide deve orientar
a localizao dos anis traqueais e o levantamento ntero-superior da cartilagem cricide com gancho melhora
consideravelmente a exposio da traqueia.
Antes da inciso dos anis traqueais, deve-se checar a integridade do cuff da cnula de traqueotomia e avi-
sar o anestesista para que se prepare para a retirada da cnula de intubao orotraqueal, no caso de procedi-
mento sob anestesia geral. A injeo de anestsico tpico na traqueia pode ajudar a reduzir o reflexo de tosse se
o paciente estiver acordado. H controvrsias com relao melhor inciso na traqueia, sendo a mais segura um
flap em "U" invertido constitudo pelo 2 e 3 anis traqueais. Alternativas incluem inciso nica, inciso horizon-
tal em "H" envolvendo o 2 e 3 anis traqueais, resseco da poro anterior de um anel traqueal ou punch tra-
queal. A retirada de parte do anel traqueal pode ser utilizada em pacientes que ficaro com a traqueotomia inde-
finidamente, visto que esse tipo de abertura traqueal leva a um maior risco de estenose.
Aps a abertura da traqueia, deve-se inserir rapidamente a cnula lubrificada, aps a visualizao da ponta
da cnula orotraqueal, evitando inseri-Ia com a ponta virada para baixo, pelo risco de desenvolvimento de falso
trajeto. Durante este procedimento, deve-se realizar hemostasia rigorosa da regio, para minimizar ao mximo a
entrada de sangue na rvore traqueobrnquica. A cnula orotraqueal e os afastadores devem permanecer em
posio at que a equipe de anestesia assegure a ventilao adequada do paciente pela traqueotomia. Aps a
colocao da cnula, deve ser dado um ponto de reparo entre o flap traqueal e o tecido celular subcutneo (pon-
to de Bjrk), o que facilita o pronto acesso traqueia no caso de decanulao acidental, pois o ponto fecha o
espao pr-traqueal. Uma srie de casos demonstrou que ponto de Bjrk no est associado a uma maior inci-
dncia de fstula traqueocutnea, estenose traqueal ou cicatriz esteticamente inaceitvel.
 Fonte: www.medstudents.com.br
Aps reviso da hemostasia, fecha-se a pele incisada, evitando-se o fechamento da inciso prximo a cnu-
la. A sutura da inciso pode predispor a enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumotrax e infeco. O
curativo com gaze sob as asas laterais da cnula e a fixao desta com cadaro ao redor do pescoo encerra o
procedimento.

TRAQUEOTOMIA DE EMERGNCIA

Partindo-se do princpio que a anxia pode levar a morte em 4 a 5 minutos, a traqueotomia de emergncia
deve ser realizada em 2 a 3 minutos. O procedimento deve ser evitado e geralmente necessrio devido ma-
nipulao inadvertida de uma via area tnue, mas prvia.
Com o paciente em decbito dorsal, a mo esquerda do cirurgio palpa e estabiliza a laringe e estende o
pescoo, caso no haja Contraindicaes. A inciso feita em sentido vertical, na linha mdia, com um compri-
mento grande o suficiente para assegurar o acesso traqueia o mais rapidamente possvel. A cricide identifi-
cada atravs da palpao, e se possvel um gancho alocado em sua borda inferior, para tracionar a laringe em
sentido superior e facilitar o acesso traqueia. As estruturas pr-tireoideanas so incisadas tambm em sentido
longitudinal, podendo ou no o istmo da tireide ser dividido neste procedimento. A inciso vertical estendida
para a traqueia, tornando possvel a insero da cnula na traqueia. Uma vez que uma via area prvia tenha
sido conseguida, pode-se fazer a reviso da hemostasia e outros procedimentos para o trmino da cirurgia.

CRICOTIREOTOMIA

A cricotireotomia deve ser realizada nos casos em que outros meios para
garantir uma via area definitiva tenham falhado. Na maioria dos casos a cricoti-
reotomia prefervel em comparao traqueotomia de emergncia. A principal
vantagem deve-se ao fato da membrana cricotireidea ser prxima da superfcie
cutnea, desta maneira menor disseco necessria, evitando leses de es-
truturas mediastinais, parede posterior da traqueia e esfago. A grande limitao
o risco de leso da laringe subgltica, estando mais associada ao tempo de
permanncia da cnula. O procedimento contra-indicado em crianas menores
de 12 anos, infeco da laringe, trauma larngeo e tumores larngeos.
Deve-se palpar a cartilagem tireide e deslizar o dedo at o espao cricoti-
reide, sendo realizada uma inciso diretamente pela membrana cricotireidea.
Uma vez que o espao subgltico acessado, o cabo do bisturi inserido na
inciso e girado verticalmente, abrindo a inciso e permitindo a introduo da
cnula.
Se a manuteno da via area necessria por mais de 3 a 5 dias, a cricoti-
reotomia deve ser convertida para traqueotomia afim de se evitar estenose sub-
gltica e larngea. Durante a converso, as cartilagens devem ser exploradas
para possveis fraturas ocorridas no procedimento inicial e corrigidas, assim co-
mo os tecidos de granulaes na cricotireotomia.

Fonte: www.medstudents.com.br
 TRAQUEOTOMIA ELETIVA EM CRIANAS

Anatomicamente, h importantes diferenas entre a criana e o adulto. Nas crianas, a extenso do pescoo
faz com que os grandes vasos (especialmente a veia inominada esquerda), o timo e os pices pulmonares sejam
mais inseridos dentro da regio cervical. A traqueia mais mole e pode ser difcil de ser palpada. A laringe rela-
tivamente mais alta na regio cervical do que em adultos e a cartilagem cricide a estrutura mais proeminente
na linha mediana.
A criana colocada em uma posio similar a do adulto, e uma inciso horizontal de 1 a 2 cm feita na pe-
le na metade da distncia entre a cartilagem tireidea e a frcula esternal. As estruturas pr-tireoideanas so
dissecadas como no adulto e uma inciso vertical feita na traqueia, dando-se dois pontos laterais linha mdia
como reparo da traqueia no caso de decanulao.
O ponto de Bjrk e a retirada de parte de anis traqueais so contra-indicados em crianas devido ao alto
risco de estenose traqueal e fstula traqueocutnea.
Atualmente, a traqueotomia peditrica mais realizada em doenas crnicas que em infeces agudas, o
que aumentou a durao das traqueostomias e diminuio da taxa de decanulao.
A incidncia de complicaes da traqueotomia peditrica maior que em adultos. A obstruo da cnula foi
a complicao ps-operatria precoce mais comum e o tecido de granulao foi a complicao tardia mais co-
mum. A durao da traqueotomia foi o fator mais importante no ndice de complicaes tardias.

TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA

Esta modalidade preferencialmente realizada beira do leito, principalmente em UTl. Anestsico local com
adrenalina injetado abaixo do nvel da cartilagem cricide e nos tecidos mais profundos, e uma inciso de 1 cm
feita horizontalmente na pele. Respeitando a linha mdia, uma agulha inserida a 45 com a pele pela inciso,
at que seja aspirado ar da traqueia. O fio guia passado atravs da agulha, e um pequeno dilatador passado,
sendo trocado por um dilatador maior e aps isso o fio guia retirado (tcnica de Seldinger). Dilatadores suces-
sivamente maiores so passados atravs da abertura da pele, at que haja espao suficiente para a passagem
da cnula de traqueotomia, que ento ligada ao dispositivo de ventilao. Todo o procedimento realizado
sobre viso direta da traqueia atravs de um broncoscpio, assegurando que a cnula seja inserida no nvel do
2 e 3 anis traqueais.
Contraindicaes absolutas incluem situaes de emergncia, crianas, pacientes que no estejam intuba-
dos, massa cervical mediana. Contraindicaes relativas incluem necessidade de presso final positiva maior
que 20 cm H20 e coagulopatia. Como se trata de um procedimento eletivo os critrios para realizao so mais
seletivos. Os pacientes devem apresentar cricide e anis traqueais palpveis, capacidade de extenso cervical
e facilidade de reintubao.
Uma crtica importante ao mtodo a possibilidade de converso da traqueotomia percutnea para o mto-
do convencional, sendo necessrio treinamento cirrgico para tal, o que no ocorre com parte dos profissionais
que realizam a tcnica percutnea.

PS-OPERATRIO

O manejo adequado do paciente no ps-operatrio imediato fundamental. O paciente deve permanecer

monitorizado em unidades de tratamento intensivo ou intermedirio. Aps a cirurgia, deve ser pedida obrigatori-
amente uma radiografia de trax devido ao risco de pneumotrax e pneumomediastino, alm de se poder obser-
var a posio da ponta da cnula.
Antibiticos podem ser prescritos no ps-operatrio, habitualmente uma cefalosporina de primeira gerao,
apesar de parte significativa dos pacientes j receber antibioticoterapia prvia devido aos problemas de base,
no necessitando, portanto de antibiticos relacionados exclusivamente com a cirurgia.
A aspirao frequente da traqueia importante devido grande quantidade de secreo produzida na tra-
queia aps a cirurgia, tomando-se o cuidado de evitar leso direta da traqueia pela sonda de aspirao. A nebuli-
zao contnua com oxignio e o uso de agentes mucolticos ajudam a fluidificar as secrees, evitando a forma-
o de plugs que podem levar insuficincia respiratria e morte. O aparecimento de enfisema subcutneo tam-
bm deve ser observado.
Se o paciente evoluir bem, o cuff da cnula deve ser desinsuflado em 24 horas, e em 48 horas a cnula de
plstico deve ser trocada pela metlica, com alta hospitalar somente se o paciente estiver com a cnula metlica
ou de silicone (cnulas sem cuff).
Logo aps o cuff ter sido desinsuflado, o paciente deve ser encorajado a falar, ocluindo a cnula com o dedo
ou atravs de cnulas com vlvulas e, assim que possvel, iniciar a ingesto oral da dieta.
 COMPLICAES

Uma meta-anlise demonstrou que o ndice de complicaes da traqueotomia varia de 5 a 40% e a taxa de
mortalidade de 2%. As complicaes podem ser classificadas em:

Complicaes intraoperatrias

O sangramento intra-operatrio pode ser devido leso da glndula tireide ou de vasos sanguneos no li-
gados ou cauterizados. Para o controle do sangramento podem ser colocadas compressas frias ao redor da inci-
so, sendo feita a visualizao da quantidade do sangramento atravs da troca frequente do curativo. Se este
no for controlado adequadamente, uma reavaliao cirrgica deve ser realizada. Hemorragia fatal pode ocorrer
por leso da artria inominada de trajeto alto.
Tambm podem ocorrer pneumotrax e pneumomediastino, devido a leso direta das cpulas pleurais e de
altas presses respiratrias negativas em pacientes acordados, respectivamente. Aps ser feito o diagnstico,
geralmente por radiografia torcica, procedimento adequado deve ser feito, seja drenagem ou cirurgia. A incidn-
cia de pneumotrax aps traqueostomia varia de O a 4% em adultos e 10 a 17% em crianas.
Leses de estruturas paratraqueais, como os nervos larngeos recorrentes, os grandes vasos e o esfago,
so mais comuns em crianas devido a diferenas na estrutura da traqueia.
Raramente pode ocorrer perda do controle da via area por anatomia distorcida ou tcnica cirrgica inade-
quada.

Complicaes Precoces

No ps-operatrio precoce tambm pode haver sangramento devido tosse excessiva e elevao da pres-
so arterial, ou causado por traquete difusa, ulcerao da parede traqueal, aspirao inadequada, dentre outros.
A obstruo por muco ressecado pode ser evitada pelos cuidados com a traqueotomia como limpeza da c-
nula interna, umidificao, irrigao e aspirao frequente.
A traqueobronquite ocorre devido alterao da depurao mucociliar da traqueia, pela perda das funes
de umidificao e aquecimento do ar desempenhadas pelas fossas nasais e reduo da fora e eficcia da tosse.
A celulite pode ser evitada se a inciso tiver espao suficiente para drenagem sendo o tratamento feito com
antibiticos e abertura da ferida cirrgica para facilitar a drenagem.
O enfisema subcutneo resulta de sutura muito hermtica da inciso ou de falso trajeto da cnula para o es-
pao pr-traqueal, podendo evoluir para pneumotrax ou pneumomediastino.
comum a formao de tecido de granulao peritraqueostoma.
Decanulao pode sobrevir movimentao do paciente e pode se manifestar como insuficincia respirat-
ria. A recolocao da cnula aps decanulao precoce pode ser difcil devido posio pstero-inferior da tra-
queia, podendo ocasionar falso trajeto.
Edema pulmonar ps-obstrutivo, geralmente resultado da resoluo sbita de obstruo pulmonar, abor-
dado com ventilao assistida com presso expiratria final positiva.
Menos comuns so a atelectasia pulmonar, no caso de intubao seletiva de um dos brnquios e apnia de-
vido perda do drive respiratrio gerado pelo estado de hipxia nos retentores crnicos de CO2.

Complicaes Tardias

Sangramentos tardios, aps 48 horas da cirurgia, podem ser causados por fstula traqueo-inominada, (entre
a traqueia e o tronco braquioceflico), que ocorre devido a uma traqueostomia muito baixa, cnula muito grande,
cuff com alta presso, movimentos da cnula e infeco local. Metade dos pacientes com sangramento significa-
tivo aps 48 horas da cirurgia tm esta fistula. A ocorrncia desta complicao de aproximadamente 0,6% das
traqueotomias, com mortalidade de cerca de 80%. O sangramento abundante pode ser precedido de um peque-
no sangramento sentinela, o que pode justificar uma investigao endoscpica. No caso de sangramento impor-
tante, deve-se hiperinsuflar o cuff ou inserir um tubo endotraqueal abaixo do local de sangramento para proteger
as vias areas, ao mesmo tempo em que se comprime o tronco braquioceflico contra o esterno. Se isto no for
suficiente para conter o sangramento o paciente candidato a uma esternotomia para avaliao do quadro e
ligadura das extremidades do vaso.
A traqueomalcia geralmente causada por uma cnula muito pequena e a troca geralmente resolve o pro-
blema.
A estenose traqueal causada por leso da cartilagem cricide, por leso direta da parede traqueal causada
pelo procedimento cirrgico ou por leso da mucosa causada pelo cuff. Dessa forma, deve-se manter a presso
do cuff menor que 25 cm H20, nvel a partir do qual os capilares submucosos so ocludos. O quadro clnico de
desconforto respiratrio subagudo semanas aps a retirada da cnula. O tratamento cirrgico, atravs de res-
seco, ou debridamento e colocao de stent. A estenose pode ser prevenida pela diminuio do tamanho da
traqueotomia, controle do risco de infeco, evitando-se a movimentao da cnula, tratando o refluxo gastro-
esofgico quando pertinente e controlando da presso do cuff. O cuff com baixa presso pode levar a aspirao
de secreo colonizada predispondo a pneumonias hospitalares.
A fstula traqueo-esofgica pode levar a aspirao e pneumonite qumica, geralmente causada pela combi-
nao de alta presso do cuff com sondas nasogstricas rgidas que erodem a parede posterior da traqueia. Ge-
ralmente de tratamento cirrgico e ocorre em menos de 1% dos pacientes.
A fstula traqueocutnea ocorre devido a epitelizao do trajeto da pele at a traqueia, costuma ter tratamen-
to cirrgico.
O tecido de granulao ocorre na regio do estoma ou na regio da ponta da cnula, sendo causa de hemor-
ragias, obstruo e estenose da traqueia. O tratamento feito por resseco ou cauterizao. Estudos sugerem
que a troca frequente e regular das cnulas de traqueostomia no ps-operatrio pode reduzir a incidncia desta
complicao.
A impossibilidade de decanulao pode ser causada por paralisia de pregas vocais, leso da estrutura larn-
gea, ansiedade. Avaliao endoscpica completa da regio laringo-traqueo-brnquica pode ajudar na resoluo
do problema.

EVOLUO E PROGNSTICO

A traqueotomia pode ser usada por um perodo indefinido de tempo, sendo sua retirada dependente princi-
palmente da causa de base que levou sua realizao. Apesar da morbidade relacionada ao uso da traqueoto-
mia, o paciente pode ter uma qualidade de vida satisfatria, principalmente quando tem apoio familiar e da equi-
pe da sade responsvel por seu tratamento.
A retirada ou a reduo do nmero da cnula devem ser feitas to logo o paciente tenha a funo respirat-
ria recuperada ou melhorada. Aps a cnula ser removida, o estoma pode fechar espontaneamente ou necessi-
tar de uma cirurgia para seu fechamento.
Os princpios da cirurgia para fechamento do traqueostoma so:
1. Reaproximao dos planos individuais do pescoo para melhorar o contorno e liberar a cicatriz;
2. Preenchimento do dficit tecidual;
3. Exciso de cicatrizes hipertrficas ou quelides;
4. Fechamento horizontal da ferida, simples ou atravs da rotao de retalhos(zetaplastia, por exem-
plo).
Alguns tipos de reconstruo cirrgica de acordo com o tipo de cicatriz so relacionados na tabela 1 abaixo:

Tabela 1: Problemas e Solues no tratamento de cicatrizes de traqueotomia

Problema Soluo
Retrao traqueal Reaproximao dos planos profundos
Enxertos
Depresso cicatricial De-epitelizao da cicatriz com avano subcu-
tneo
Flaps musculares
Enxertos
Orientao vertical da Zetaplastia
cicatriz
Cicatriz hipertrfica Exciso da cicatriz/ de-epitelizao
Infiltraes seriadas
Perda tecidual importante Zetaplastia
T-plastia
Flaps de pele
Fonte: Grant: Laryngoscope, Volume 117(12).December 2007.2107-2109

O prognstico dos pacientes submetidos traqueotomia, quando relacionado exclusivamente ao procedi-

mento cirrgico, bom, inclusive em pacientes peditricos, nos quais as causas de morte ps traqueotomia esto
mais relacionadas com a doena de base do que com o procedimento cirrgico propriamente dito.
 BIBLIOGRAFIA
1. Bailey, B. J. et aI, Head and Neck Surgery: Otolaryngology, 2 ed., vol. 1, 1993, J. B. Lippincott Company.
2. Birolini, D. et al, Cirurgia de Emergncia, 1 ed, 2001, Editora Atheneu.
3. Carron, J. D. et aI, Pediatric Tracheotomy: Changing Indications and Outcomes, Laryngoscope 2000; 110: 1099-
1104.
4. Goffi, P. S. et al, Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia, 4 ed, 2001, Editora
Atheneu.
5. Lor, J. M. et al, An Atlas of Head and Neck Surgery, 3 ed., 1988, W.B. Saunders Company.
6. Massick, D. D. et al, Bedside Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A Prospective Randomized Trial Comparing
Open Surgical Tracheostomy With Endoscopically Guided Percutaneous Dilational Tracheotomy, Laryngoscope 2001; 111
:494-500.
7. Miniti, A. et al, Otorrinolaringologia clnica e cirrgica, 1 ed., 1993, Editora Atheneu.
8. Moore, K. L., Anatomia Orientada para a Clnica, 3 ed, 1994, Editora Guanabara-Koogan.
9. Morgan, C. E., Dixon, S., Tracheostomy, Emedicine, 2002.
10. Morris, P. J., Wood, W.C., Oxford Textbook of Surgery, 2000, Oxford University Press.
11. Putz, R., Pabst, R., Sobotta Atlas de Anatomia Humana, 21 ed., 2000, Editora Guanabara-Koogan.
12. Weissler, M. C., Pillsbury III, H. C., Complications of Head and Neck Surgery, 1 ed., 1995, Thieme Medical
Publishers.
13. Yaremchuk, K., Regular Tracheostomy Tube Changes to Prevent Formation of Granulation Tissue, Laryngoscope
113 (1): 1-10; Jan 2003.
14. Malata C. M., Foo I. T., Simpson K. H., An audit of Bjork flap tracheostomies in head and neck plastic surgery. Br J
Oral Maxillofac Surg 34:42-46, 1996.
15. Calhoun K. H., Weiss RL, Sacott B. Management of the thyroid isthmus in tracheostomy: A prospective and retros-
pective surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 111:450-452, 1994.
16. Scurry Jr WC, McGinn JD. Operative tracheotomy. Operative Techniques in Otolaryngology 18:85-89, 2007.
17. Katos MG, Goldenberg D. Emergency cricothyrotomy. Operative Techniques in Otolaryngology 18:110-114, 2007.
18. Carr MM. Pediatric tracheotomy. Operative Teehniques in Otolaryngology 18: 127-133, 2007.
19. Bhatti NI. Percutaneous dilatational tracheotomy: Ciaglia method. Operative Teehniques in Otolaryngology 18:90-94,
2007.
20. Park SS, Goldenberg D. Percutaneous tracheotomy: Griggs teehnique. Operative Techniques in Otolaryngology
18:95-98, 2007.
21. Goldenberg D. Ari EG, Golz A, et al: Tracheotomy complications: A retrospective study of 1130 cases. Otolaringol
Head Neck Surg 123: 495-500, 2000.
22. Wujtewicz MA, Sawicka W, Sein Anand J, Owczuk R, Wujtewicz M, Puchalski W, Bukowska A. Chodorowski Z.
Monitoring of tracheal tube cuff pressure in patients treated in intensive therapy unit and intensive care units. Przegl Lek
61(4):353-5, 2004.
23. Bartels H. Tracheotomy and tracheostomy techniques. Chirurg 76(5):507-14, 2005.
24. Patel A. Swan P, Dunning J. Does a percutaneous tracheostomy have a lower incidence of complications compared
to an open surgical technique? Interact Cardiovasc Thorac Surg 4(6):563-8, 2005.
25. Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope
117(3):447-54,2007.
26. Terra RM, Fernandez A, Bammann RH, Castro AC, lshy A, Junqueira JJ. Open bedside tracheostomy: routine pro-
cedure for patients under prolonged mechanical ventilation. Clinics62(4):427-32, 2007.
27. Grover A, Robbins J, Bendick P, Gibson M, Villalba M. Open versus percutaneous dilatational tracheostomy: efficacy
and cost analysis. Am Surg 67(4):297-301,2001.
28. Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dilational tracheostomy or conventional surgical tracheosto-
my? Crit Care Med 28(5):1399-402, 2003.
29. Rao BK, Pande R, Shanna SC, Ray S, Lakshmi B, Singh VK, Gupta RK, Suri S. Percutaneous tracheostomy. Ann
Card Anaesth 6(1): 19-26,2003.
30. Terk AR, Leder SB, Burrel MI. Hyoid bone and laryngeal movement dependent upon presence of a tracheotomy
tube. Dysphagia 22(2):89-93,2007.
31. Linstedt, Ulf MD, PhD; Langenheim, Kay Ulrich MD; Braun, Jan Peter MD An Unusual Bleeding-Related Complica-
tion Following Percutaneous Dilatational Tracheostomy. Anesthesia & Analgesia. 106(4):1330, April 2008.
32. Grant, Nazaneen MD; Davison, Steven P. DDS, MD Management of the Post-Tracheostomy Scar. Laryngoscope.
117(12):210